PEMERINTAH KOTA BATU D I N A S K E S E H ATAN UPTD PUSKESMAS JUNREJO JL. PRONOYUDHO NO. 30 DADAPREJO KEC. JUNREJO KOTA BATU 65321 Telp. (0341) 464900 | e-Mail :
[email protected] /
[email protected]
REKAM MEDIS KLIEN RAWAT JALAN
NO. REKAM MEDIS
PENGKAJIAN AWAL Nama Lengkap
:
Tanggal Lahir
:
L / P*
RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Penyakit Dahulu
:
Riwayat Pengobatan Terdahulu
:
Riwayat Penyakit di Keluarga
:
Nama Petugas
:
Tanggal Periksa
:
ALERGI
:
PEMERIKSAAN FISIK
MASALAH
Kesadaran
:_____________
GCS
:____________
hipotermi
Tekanan Darah
:_______mmHg
Frekuensi Nadi
:________x/mnt
hipertermi
Frekuensi Napas
:_______x/mnt
Suhu Tubuh
: febris / afebris*
Sistem Pernapasan a. Keluhan
sesak
nyeri
batuk
b. Irama Napas
regular
irregular
c. Suara Napas
ronchi
wheezing
vesikuler
bronchovesikuler
Sistem Kardiovaskular
Gangguan pola napas Gangguan pertukaran gas Ketidakefektifan jalan napas Gangguan tidur
a. Nyeri dada
ya
tidak
Nyeri
b. Suara Jantung
normal
tidak normal
c. CRT
< 3 detik
> 3 detik
d. JVP
normal
meningkat
ya
tidak
Penurunan Curah Jantung Gangguan Perfusi Jaringan Intoleransi Aktifitas
Sistem Persyarafan a. Keluhan pusing b. Kesadaran
c. Pupil
composmentis
somnolent
apatis
Sopor
isokor
anisokor
Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral Resiko TIK meningkat
coma Resiko Cedera
d. Sklera
ikterik
Non ikterik
e. Kaku Kuduk
ya
tidak
f. Kelumpuhan
ya
tidak
g. Gangguan Persepsi Sensorik Sistem Ekskresi a. Keluhan
ya
perdarahan
tidak
Kencing menetes Oliguria
Anuri
Disuri
Retensi uri
Gross Hematuria
Nokturia
Incontinensia uri
Kateter
Cystostomi
Poliuria
Gangguan komunikasi verbal Keterbatasan mobilitas fisik Gangguan persepsi sensorik Perubahan Pola Eliminasi Incontinensia uri / alvi Pola BAB / BAK Resiko terjadinya Retensio uri
b. Produksi urin
:_________cc/hr
BAK : ____________x / hr
Resiko Infeksi
c. Warna
:_____________
Bau : _______________________
Nyeri
Sistem Pencernaan a. Mulut
Nyeri telan
Nyeri rongga mulut
b. Abdomen
Nyeri tekan
Distensi
Ascites
Pembengkakan ________
c. BAB
:________x / hr
Konsistensi
Keras
d. Diet Frekuensi
Padat
Lunak Lunak
________x / hr
Cair
Darah
Hitam
Gangguan Menelan Diare Kekurangan / Kelebihan Cairan Kekurangan / Kelebihan Nutrisi Resiko Keganasan
Cair Jumlah_______Kal,
Sistem Muskuloskeletal (tulang-otot-integumen) a. Pergerakan Sendi b. Akral
bebas
terbatas
peradangan
luka______________
Gangguan mobilitas Gangguan integritas kulit Gangguan citra tubuh Kurangnya perawatan diri Nyeri
hangat
panas
deformitas
nyeri____________
_______________
e. Kekuatan Otot
kuat
lemah
_______________
f. Turgor
baik
buruk
dingin
c. Patah tulang di _____________________________ d. Eksternal Fiksasi di _____________________________
Sistem Reproduksi Laki-laki
:Penis_________ Scrotum_________ Testis________
Perempuan
:Vagina_______
Pendarahan ___________
Payudara______
Siklus Haid : Teratur / Tidak teratur
Perubahan pola seksual Pendarahan Gangguan Konsepsi Gangguan rasa nyaman
Data Psikologis, Sosiologis, dan Spritual a. Psikologis
takut
rendah diri
Cemas
sedih
marah
Gangguan interaksi sosial Menarik diri
gelisah b. Sosiologis c. Spiritual
menarik diri perlu dibantu
Komunikasi baik Lain-lain_________________
Hambatan Diri Jika ada :
Bahasa
Tuna rungu
Budaya
Tuna wicara
Cacat fisik
Tuna netra
Data Pemeriksaan Penunjang / Laboratorium yang Penting
Keterbatasan dalam inspirasi
