!' !$()L P!I#) Jl )*ahanda No +, ) #edan -.//, 0lp: %.+/& ,,, /1/,- 2 ,,, /1/,1 %3unting& 4ax : %.+/& ,.. /1/,/ eb : wwwro*alprima6om 7mail : 6onta6t8ro*alprima6om
No
Indikator IGD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
4$!# P7NIL)I)N INDI")0$! #909 9NI0 "7!J) IN'0)L)'I G))0 D)!9!)0 !'!$()L P!I#) #7D)N
10
11 11
12 12
13 13
14 14
Tanggal 15 15 16 16 17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
Bu
25 25
UMLAH PASIEN BARU HARIAN
1.
Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
2.
Jam buka Pelayanan Gawat Darurat (24 Jam)
Pemberi Pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang 3. masi berlaku !"#$PPGD$G%"#$&"#
4.
Ketersediaan 'im Penanggulangan !enana
5.
aktu 'anggap Pelayanan D*kter di +GD ( ≤, menit)
7. Kematian Pasien <24 jam 'idak adanya Pasien yang
8. diaruskan membayar uang muka NB: Laporan wajib diserahkan maximal tanggal 5 setiap bulan oleh PJ!uangan kepada "omite P#"P Dilaporkan $leh:
Dilaporkan "etua "omite
%
&
dr)ndi !aga Ginting
dr)ndi !aga Ginting
lan : 0ahun -./+
26 27 28 29 30 31
epada:
P#"P
Total
"ed %PD&; 'pPD
!' !$()L P!I#) Jl )*ahanda No +, ) #ed an -.//, 0lp: %.+/& ,,, /1/,- 2 ,,, /1/,1 %3unt ing& 4ax : %.+/& ,.. /1/,/ eb : w wwro*alprima6om 7mail : 6onta6t8ro*alprima6om
No
Indikator #utu !awat Inap
JUMLAH PASIEN BARU HARIAN 1.
Pemberi Pelayanan di -awat +nap
2.
D*kter penanggung Jawab pasien rawat inap
3.
Ketersediaan Pelayanan -awat +nap
Jam isite D*kter #pesialis (3567 2666 ib) 4.
Jam isite D*kter #pesialis di luar jam visite Kejadian +nfeksi Pasa .perasi 5.
Jumla pasien *perasi 6.
Kejadian +nfeksi /*s*k*mial
7.
'idak adanya kejadian pasien jatu yang berakibat keaatan$kematian
8.
Kematian Pasien 0 41 jam
1
2
3
4
5
6
7
8
4$!# P7NG9#P9L)N D)0) INDI")0$! #909 9NI0 "7 IN'0)L)'I !))0 IN)P !'!$()L P!I#) #7D)
9
10
11
12
13
14
Tanggal 15 16 17
18
19
20
21
22
23
9. 10.
No
Kejadian Pulang Paksa Pasien Pulang
Indikator #utu !awat Inap
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
-awat inap '! a Penegakan diagn*sis '! melalui pemeriksaan mikr*sk*pis '! 11.
-awat inap '! b 'erlaksananya kegiatan penatatan dan pelap*ran '! di -uma #akit
Petunjuk Pengumpulan Data:
/* 89 Di isi dengan tanda eklist jika pemberi pelayaanan adala D*kter #pesialis dan Perawat :in9D5 /* 29 Di isi dengan jumla pasien yang mempunyai DPJP setiap ari /* 59 Di isi dengan tanda eklist /* 49 Di isi dengan ;Jumla d*kter spesialis yang visite tepat waktu; dan ;jumla d*kter visite di luar jam; /* ,9 Di isi dengan ;Jumla pasien yang mengalami infeksi pasa *perasi; dan ;jumla pasien *perasi; /* 9 Di isi dengan ;jumla pasin yang mengalami infeksi pasa *perasi; /* 39 Di isi dengan ;jumla pasien yang terjatu mengakibatkan aat$kematian; /* 19 Di isi dengan ;jumla pasien yang meninggal 041 jam di rawat inap; /* =9 Di isi dengan ;jumla pasien P&P#; /* 869 Di isi dengan ;jumla pasien pulang setiap ari; /*9889a9 Di isi dengan ;Jumla pasien baru rawat inap yang di diagn*sa '! dengan pemeriksaan !'&; /*9889b9 Di isi dengan ;Jumla pasien baru rawat inap yang di diagn*sa '! dengan pemeriksaan !'& yang di atat;
11
12
13
14
Tanggal 15 16 17
18
19
20
21
22
23
NB : Laporan wajib di serahkan maximal tanggal 5 setiap bulan oleh PJ!uangan kepada "omite P#"P
Dilaporkan $leh:
Di "
(
)
%
Nama : PJ!awat Inap
dr)ndi !
J)
24
Bulan :
25
26
27
28
29
30 31
0ahun -./+
Total
Total !"#"t$
Total %&$'a#"
24
25
26
27
28
29
30 3 1
Total
Laporkan "epada : tua "omite P#"P & aga Ginting #"ed %PD&; 'pPD
!' !$()L P!I#) Jl )*ahanda No +, ) #edan -.//, 0lp: %.+/& ,,, /1/,- 2 ,,, /1/,1 %3unting& 4ax : %.+/& ,.. /1/,/ eb : wwwro*alprima6om 7mail : 6onta6t8ro*alprima6om No
Indikator #utu Jalan
4$!# P7NIL)I)N INDI")0$! #909 9NI0 "7!J) !))0 J)L)N !'!$()L P!I#) #7D)N
!
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
J9#L)3 P)'I7N 3)!I)N
89
D*kter Pemberi Pelayanan di P*liklinik #pesialis
2
Ketersediaan Pelayanan
59
Jam !uka Pelayanan (35672866 +!)
49
aktu 'unggu di -awat Jalan (<6 :enit)
-awat Jalan '! a Penegakan diagn*sis '! melalui pemeriksaan mikr*sk*pis '! , b 'erlaksananya kegiatan penatatan dan pelap*ran '! di -#
NB : Laporan wajib di serahkan maximal tanggal 5 s etiap bulan oleh PJ!uangan kepada "omite P#"P
Dilaporkan $leh: %
&
12
13
14
Tanggal 15 16 17
18
19
20
21
IN'0)L
22
23
dr)ndi !a
'I
24
Bulan :
0ahun -./+
25
31
26
ilaporkan "epada: etua "omite P#"P
27
28
29
30
Total
a Ginting #"ed %PD&; 'pPD
!' !$()L P!I#) Jl )*ahanda No +, ) #edan -.//, 0lp: %.+/& ,,, /1/,- 2 ,,, /1/,1 %3unting& 4ax : %.+/& ,.. /1/,/ eb : ww wro*alprima6om 7mail : 6onta6t8ro*alprima6om No
In(")ato' M*t* IBS
4$!# P7NIL)I)N INDI")0$! #909 9NI0 "7!J) IN'0)L)'I B7D)3 '7N0!)L !'!$()L P!I#) #7D)N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Tanggal 15 16 17
18
19
20
21
22
23
24
JUMLAH PASIEN HARIAN 1. aktu 'unggu .perasi elektif 2.
Kejadian kematian dimeja *perasi
3.
'idak adanya kejadian *perasi sala sisi
4.
'idak adanya kejadian *perasi sala *rang
5.
'idak adanya kejadian sala tindakan pada *perasi
'idak adanya kejadian 6. tertinggalnya benda asing$lain pada tubu setela *perasi
7
K*mplikasi &nastesi karena *verd*sis> reaksi anastesi> dan sala penempatan anastesi end*traeal tube
NB : Laporan wajib di serahkan maximal tanggal 5 setiap bulan oleh PJ!uangan kepada "omite P#"P
Dilapo
Dilaporkan $leh:
"etua %
&
dr)ndi !aga Gin
Bulan :
25
26
kan "epada: omite P#"P
27
28
29
30
0ahun -./+
31
Total
ting #"ed %PD&; 'pPD
!' !$()L P!I#) Jl )*ahanda No +, ) #edan -.//, 0lp: %.+/& ,,, /1/,- 2 ,,, /1/,1 %3unting& 4ax : %.+/& ,.. /1/,/ eb : wwwro*alprima6om 7mail : 6onta6t8ro*alprima6om
No
Indikator #utu !adiologi
4$!# P7NIL)I)N I NDI")0$! #909 9NI0 "7!J) IN'0)L)'I !)DI$L$GI !'!$()L P!I#) #7D)N
Tanggal 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
J9#L)3 P)'I7N 3)!I)N
1.
aktu tunggu asil pelayanan t*ra? f*t* (<5 Jam)
2. Pelaksana ekspertisi
3.
Kejadian kegagalan pelayanan -*ntgen
NB : Laporan wajib di serahkan maximal tanggal 5 setiap bulan oleh PJ!uangan kepada "omite P#"P
Dilaporkan $leh: % Nama :
& % dr)ndi !a
Bulan :
24
25
26
27
28
ilaporkan "epada: etua "omite P#"P & ga Ginting #"ed %PD&; 'pPD
29
0ahun -./+
30
31
Total
!' !$()L P!I#) Jl )*ahanda No +, ) #edan -.//, 0lp: %.+/& ,,, /1/,- 2 ,,, /1/,1 %3unting& 4ax : %.+/& ,.. /1/,/ eb : wwwro*alprima6om 7mail : 6onta6t8ro*alprima6om No
Indikator #utu Labolatorium
4$!# P7NIL)I)N INDI")0$! #909 9NI0 "7!J) IN'0)L)'I L)B$!)0$!I9# !'!$()L P!I#) #7D)N
Tanggal 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
J9#L)3 P)'I7N 3)!I)N
89
aktu tunggu asil pelayanan lab*lat*rium
2
Pelaksana ekspertisi
59
'idak adanya kesalaan pemberian asil pemeriksaan lab*lat*rium
NB : Laporan wajib di serahkan maximal tanggal 5 setiap bulan oleh PJ!uangan kepada "omite P#"P
Dilaporkan $leh: % Nama :
& % dr )ndi !a
Bulan : -./+
24
25
26
27
28
ilaporkan "epada: etua "omite P#"P & a Ginting #"ed %PD&; 'pPD
29
30
0ahun
31
Total
!' !$()L P!I#) Jl )*ahanda No +, ) #edan -.//, 0lp: %.+/& ,,, /1/,- 2 ,,, /1/,1 %3unting& 4ax : %.+/& ,.. /1/,/ eb : wwwro*alprima6om 7mail : 6onta6t8ro*alprima6om
4$!# P7NIL)I)N INDI")0$! #909 9NI0 "7!J) IN'0)L)'I 4)!#)'I !'!$()L P!I#) #7D)N
Tanggal No
Indikator #utu 4armasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
JUMLAH PASIEN HARIAN 1
aktu tunggu pelayanan a9 aktu tunggu pelayanan *bat jadi b9 aktu tunggu pelayanan raikan
2
'idak adanya kejadian kesalaan pemberian *bat
3
Penulisan -esep sesuai f*rmularium
NB : Laporan wajib di serahkan maximal tanggal 5 setiap bulan oleh PJ!uangan kepada "omite P#"P
Dilaporkan $leh: % Nama :
& % dr)ndi !a
Bulan : -./+
0ahun
Total 24
25
26
27
28
ilaporkan "epada: etua "omite P#"P & a Ginting #"ed %PD&; 'pPD
29
30
31
!' !$()L P!I#) Jl )*ahanda No +, ) #edan -.//, 0lp: %.+/& ,,, /1/,- 2 ,,, /1/,1 %3unting& 4ax : %.+/& ,.. /1/,/ eb : wwwro*alprima6om 7mail : 6onta6t8ro*alprima6om No
Indikator #utu !ehabilitasi #edik
4$!# P7NIL)I)N INDI")0$! #909 9NI0 "7!J) IN'0)L)'I !73)BILI0)'I #7DI" !'!$()L P!I#) #7D)N
Bula
0anggal /
-
1
<
5
+
=
,
>
/.
//
/-
/1
/<
/5
/+
/=
/,
/>
-.
-/
--
-1
-<
J9#L)3 P)'I7N 3)!I)N
89
Kejadian Dr*p .ut pasien teradap pelayanan -eabilitasi :edik yang direnanakan
2
Pelaksana %kspertisi
5
'idak adanya kejadian kesalaan tindakan reabilitasi medik
NB : Laporan wajib di serahkan maximal tanggal 5 setiap bulan oleh PJ!uangan kepada "omite P#"P
Dilaporkan $leh:
Dilapo "etua
% Nama :
& % dr)ndi !aga Gin
n :
0ahun -./+
TOTAL -5
-+
-=
-,
kan "epada: omite P#"P & ting #"ed %PD&; 'pPD
->
1.
1/
!' !$()L P!I#) Jl )*ahanda No +, ) #edan -.//, 0lp: %.+/& ,,, /1/,- 2 ,,, /1/,1 %3unting& 4ax : %.+/& ,.. /1/,/ eb : wwwro*alprima6om 7mail : 6onta6t8ro*alprima6om
4$!# P7NIL)I)N INDI")0$! #909 9NI0 "7!J) IN'0)L)'I "7BID)N)N !'!$()L P!I#) #7D)N
0anggal No
Indikator #utu Instalasi "ebidanan J9#L)3 P)'I7N 3)!I)N
8
Kejadian kematian ibu karena persalinan Pemberi pelayanan persalinan n*rmal (D*kter #p9.G>D*kter umum terlati &P/>dan !idan ) Pemberi pelayanan persalinan n*rmal *le Dokter Sp.OG
2 Pemberi pelayanan persalinan n*rmal *le Dokter umum terlatih APN Pemberi pelayanan persalinan n*rmal *le bidan
5
Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit ('im P./%K yang terlati)9
4
Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan *perasi (D*kter #p9.G> D*kter #p9&> D*kter #p9&n)
,
Kemampuan menangani !!"- 8,667 2,66 gr
Pert*l*ngan persalinan melalui #eksi* @esaria Jumla persalinan n*rmal
/
-
1
<
5
+
=
,
>
/.
//
/-
/1
/<
/5
/+
/=
/,
/>
-.
-/
--
No
Indikator #utu Instalasi "ebidanan
3
Keluarga !erenana
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Tanggal 15 16 17
18
19
20
21
22
a9 Presentase K!(asekt*mi A 'ubekt*mi yang dilakukan *le tenaga k*mpeten dr9#p9.G> dr9#p9!> dr>#p9B> dr9Bmum terlati b9 Presentase peserta K! mantap yang mendapat k*nseling K! mantap bidan terlati 1
Jumla pasien pulang
NB : Laporan wajib di serahkan maximal tanggal 5 setiap bulan oleh PJ!uangan kepada "omite P#"P
Dilaporkan $leh: % Nama :
& % dr)
Bulan :
-1
-<
-5
-+
-=
-,
->
0ahun -./+
1.
1/
TOTAL
23
24
25
26
27
28
Dilaporkan "epada: "etua "omite P#"P & di !aga Ginting #"ed %PD&; 'pPD
29
30
31
Total
!' !$()L P!I#) Jl )*ahanda No +, ) #edan -.//, 0lp: %.+/& ,,, /1/,- 2 ,,, /1/,1 %3unting& 4ax : %.+/& ,.. /1/,/ eb : wwwro*alprima6om 7mail : 6onta6t8ro*alprima6om No
Indikator #utu !ehabilitasi #edik
4$!# P7NIL)I)N INDI")0$! #909 9NI0 "7!J) IN'7N0I?7 @)!7 9NI0 %I@9& #7DI" !'!$()L P!I#) #7D)N
Bula
0anggal /
-
1
<
5
+
=
,
>
/.
//
/-
/1
/<
/5
/+
/=
/,
/>
-.
-/
--
-1
-<
J9#L)3 P)'I7N 3)!I)N
89
-ata7rata pasien yang kembali keperawatan insentif dengan kasus nyang sama < 32 jam
2
Pemberi pelayanan unit insentif
NB : Laporan wajib di serahkan maximal tanggal 5 setiap bulan oleh PJ!uangan kepada "omite P#"P
Dilaporkan $leh:
Dilapo "etua
% Nama :
& % dr)ndi !aga Gin
n :
0ahun -./+
TOTAL -5
-+
-=
-,
kan "epada: omite P#"P & ting #"ed %PD&; 'pPD
->
1.
1/
!' !$()L P!I#) Jl )*ahanda No +, ) #edan -.//, 0lp: %.+/& ,,, /1/,- 2 ,,, /1/,1 %3unting& 4ax : %.+/& ,.. /1/,/ eb : wwwro*alprima6om 7mail : 6onta6t8ro*alprima6om No
Indikator #utu Gudang 4armasi J9#L)3 4)"09! 3)!I)N
1.
Kesesuaian /&:& *bat$alat keseatan yang dipesan dengan *bat$alatkeseatan yang diterima
2
Kesesuaian CB/G#+ *bat$alat keseatan yang dipesan dengan *bat$alatkeseatan yang diterima
3
Kesesuaian #P%#+C+K&#+ *bat$alat keseatan yang dipesan dengan *bat$alatkeseatan yang diterima
4
Kesesuaian JB:"& *bat$alat keseatan yang dipesan dengan *bat$alatkeseatan yang diterima
5
Kesesuaian &-G& *bat$alat keseatan yang dipesan dengan *bat$alatkeseatan yang diterima
4$!# P7NIL)I)N INDI")0$! #909 9NI0 "7!J) G9D)NG 4)!#)'I #7DI" !'!$()L P!I#) #7D)N
0anggal /
-
1
<
5
+
=
,
>
/.
//
/-
/1
/<
/5
/+
/=
/,
/>
-.
-/
--
-1
Bulan :
0ahun -./+
TOTAL -<
-5
-+
-=
-,
->
1.
1/
!' !$()L P!I#) Jl )*ahanda No +, ) #edan -.//, 0lp: %.+/& ,,, /1/,- 2 ,,, /1/,1 %3unting& 4ax : %.+/& ,.. /1/,/ eb : wwwro*alprima6om 7mail : 6onta6t8ro*alprima6om
4$!# P7NIL)I)N INDI")0$! #909 9NI0 "7!J) P7L)()N)N )#B9L)N@7 !'!$()L P!I#) #7D)N
Tanggal No
89
Indikator #utu Pela*anan )mbulan6e
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
aktu pelayanan ambulane$kereta jenaEa Keepatan memberikan pelayanan ambulane$kereta jenaEa di -# (<56 :enit)
2 Keepatan memberikan pelayanan ambulane$kereta jenaEa di -# (056 :enit)
-esp*ntime pelayanan ambulane *le masyarakat yang membutukan (<6 :enit) 5 -esp*ntime pelayanan ambulane *le masyarakat yang membutukan (06 menit)
NB : Laporan wajib di serahkan maximal tanggal 5 setiap bulan oleh PJ9nit kepada "omite P#"P
Dilaporkan $leh:
D "
% Nama :
& % d r )n di !a
