LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 1 : KEPATUHAN DOKTER DALAM MELAKSANAKAN KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN S-BAR
RUANG/INSTALASI
: .......................................... ................................................................ ........................................ ..................
BULAN
: .......................................... ................................................................ ........................................ ..................
No
Tanggal
No. RM
Konsultasi dokter umum kepada spesialis dengan metode S-BAR Ya Tidak
Penanggung Jawab Data : .............................................................. .................................................................................... .......................... .... 1
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 2 : ANGKA DEKUBITUS
RUANG/INSTALASI
: .......................................... ................................................................ ........................................ ..................
BULAN
: .......................................... ................................................................ ........................................ ..................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, umur, jenis kelamin)
:
Dekubitus Diagnosa
Ya
Tidak
Ket
Penanggung Jawab Data : .............................................................. .................................................................................... .......................... ....
2
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 2 : ANGKA DEKUBITUS
RUANG/INSTALASI
: .......................................... ................................................................ ........................................ ..................
BULAN
: .......................................... ................................................................ ........................................ ..................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, umur, jenis kelamin)
:
Dekubitus Diagnosa
Ya
Tidak
Ket
Penanggung Jawab Data : .............................................................. .................................................................................... .......................... ....
2
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 3 : KEPATUHAN PERAWAT DALAM MELAKSANAKAN KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN S-BAR
RUANG/INSTALASI
: .......................................... ................................................................ ........................................ ..................
BULAN
: .......................................... ................................................................ ........................................ ..................
No
Tanggal
No. RM
:
Konsultasi Perawat kepada dokter dengan metode S-BAR Ya Tidak
Penanggung Jawab Data : .............................................................. .................................................................................... .......................... ....
3
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 4 : KEPAYUHAN BIDAN DALAM MELAKSANAKAN KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN S-BAR
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
:
Konsultasi Bidan kepada dokter dengan metode S-BAR Ya Tidak
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................
4
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 5 : KEMATIAN PASIEN < 24 JAM DI IGD
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur, Jenis Kelamin)
Diagnosa
Jam Pasien Masuk IGD
Jam Pasien Meninggal Di IGD
: Waktu Tenggang pasien datang sampai meninggal
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................
5
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 6 : PELAKSANAAN TRIAGE DI IGD
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Paien (Nama, Umur, Jenis kelamin)
Diagnosa Masuk
Triage Hijau
Kuning
Merah
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 6
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 7 : RESPONTIME PELAYANAN DOKTER < 5’
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Identitas Pasien (Nama, Umur, Jenis Kelamin)
Tanggal
No. RM
Diagnosa
Jam Pasien Masuk IGD
Jam Pasien Diperiksa oleh dokter
Tenggang Waktu Pelayanan dokter
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 7
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 8 : WAKTU TUNGGU DI RAWAT JALAN POLI UMUM
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur, Jenis Kelamin)
Diagnosa
Jam pasien datang/ mendaftar di Poli Umum
Jam pasien diperiksa di Poli Umum
Waktu Tenggang
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 8
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 9 : WAKTU TUNGGU DI RAWAT JALAN POLI SPESIALIS
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur, Jenis Kelamin)
Diagnosa
Jam pasien datang/ mendaftar di Poli Spesialis
Jam pasien diperiksa di Poli Spesialis
Waktu Tenggang
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 9
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 10 : PERTOLONGAN PERSALINAN MELALUI SC
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur)
Status Kehamilan
Status Persalinan
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 10
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 11 : ANGKA KEMATIAN IBU KARENA EKLAMSIA
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama,Umur)
Status Kehamilan
Status Persalinan
Penyebab Kematian
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 11
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 12 : ANGKA KEMATIAN IBU KARENA PERDARAHAN
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama,Umur)
Status Kehamilan
Status Persalinan
Penyebab Kematian
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 12
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 13 : ANGKA KEMATIAN IBU KARENA SEPSIS
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama,Umur)
Status Kehamilan
Status Persalinan
Penyebab Kematian
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 13
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 14 : RESPONTIME PELAYANAN OBSGYN CITO < 1 JAM
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur)
Jam Pasien Datang
Jam Pasien Dilayani
Waktu Tenggang
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 14
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 15: RESPONTIME PELAYANAN PERSALINAN DENGAN PENYULIT <1 JAM
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur)
Jam ditegakkanya diagosa pasien dengan persalinan penyulit
Jam selesai persalinan
Waktu tenggang
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 15
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 16 : WAKTU TUNGGU PELAYANAN SC ELEKTIF < 24 JAM
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: .................................................................................. Jam
Identitas No
Tanggal
No. RM
Pasien
Status
(Nama,
Kehamilan
Umur)
ditegakkannya
Jam
diagnosa pasien
dilakukannya
persalinan
SC elektif
Waktu tenggang
dengan SC
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 16
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 17 : WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF < 24 JAM
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: .................................................................................. Identitas
Jam
Pasien No
Tanggal
No. RM
(Nama, Umur, Jenis Kelamin)
Diagnosa
Ditegakannya pasien perlu Operasi
Jam dilakukannya Operasi
Waktu tenggang
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 17
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 18 : PENGISIAN MARKING SITE BEDAH
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama, Umur, Jenis Kelamin)
Diagnosa
Jenis Operasi
Jenis Penandaan
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 18
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 19 : KEJADIAN KEMATIAN DI MEJA OPERASI
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur, Jenis Kelamin)
Diagnosa
Jenis Operasi
Penyebab Kematian
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 19
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 20 : INSIDEN TERTINGGALNYA BENDA ASING PADA TUBUH PASIEN SETELAH OPERASI
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur, jenis Kelamin)
Diagnosa
Jenis Operasi
Tertinggalnya Benda Asing didalam tubuh pasien setelah operasi
Ya
Ket
Tidak
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 20
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 21 : KOMPLIKASI ANASTHESI KARENA OVERDOSIS, REAKSI ANASTHESI DAN SALAH PENEMPATAN ANASTHESI ENDOTRACHEALTUBE
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin)
Tanggal
No. RM
Diagnosa
Jenis Operasi
Jenis Anasthesi
Komplikasi
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 21
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 22 : TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH SISI
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Jenis Operasi
Lokasi Operasi
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 22
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 23 : TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH ORANG
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Jenis Operasi
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 23
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 24 : TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH TINDAKAN
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Jenis Operasi
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 24
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 25 : PENGISIAN CECK IN, TIME OUT, CHECK OUT
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin)
Pengisian Check In
Pengisian Time Out
Pengisian Check Out
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................
25
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 26 : KEJADIAN PULANG PAKSA
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin)
Diagnosa
Status Pasien Pulang/ Keluar RS
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 26
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 27 : PEMBERIAN KONSELING ROKOK PADA PASIEN JANTUNG
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin)
Diagnosa
Riwayat Perokok
Jenis Konseling
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 27
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 28 : PEMBERIAN KONSELING ROKOK PADA PASIEN PNEUMONA
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin)
Diagnosa
Riwayat Perokok
Jenis Konseling
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 28
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 29 : PASIEN AMI >18 TAHUN YANG MANDAPAT ASPIRIN < 24 JAM SEJAK PASIEN TIBA DI RS
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin)
Diagnosa
Jam Pasien Masuk RS
Jam pasien mendapatkan pengobatan
Jenis Obat yang dinerikan
Dosis
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 29
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 30 : PERESEPAN ASPIRIN PADA PASIEN AMI YANG AKAN PULANG
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin)
Diagnosa
Status Pasien Pulang/Keluar RS
Obat yang diresepkan pulang
Dosis
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 30
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 31 : RATA-RATA PASIEN KEMBALI KE PERAWATAN INTENSIF DENGAN KASUS YANG SAMA< 72 JAM
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal / Jam Masuk
No. RM
Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin)
Diagnosa
Tanggal/ Jam Keluar
Keterangan
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................
31
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 32 : TERLAYANINYA PASIEN MASUK HCU
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Identitas Pasien (Nama, Umur, Jenis Kelamin)
Diagnosa
Jam Pesan Kamar HCU
Jam Masuk HCU
Keterangan
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 32
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 33 : KEMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500 GR- 2500 GR
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin)
BB Bayi
Status bayi
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 33
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 34 : KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
No RM
Identitas Pasien (nama.TTL,jenis kemalin,alamat) TL
L
Anamnesis & Pemeriksaan Fisik
TTL TL
L
TL
L
Diagnosa TL
L
Terapi TL
L
TTD TL
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 34
L
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 35 :WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN REKAM MEDIK PELAYANAN RAWAT JALAN
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Alur
Penyimpanan
Tenaga
Keterangan
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 35
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 36 : WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN REKAM MEDIK PELAYANAN RAWAT INAP
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 36
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 37 : KELENGKAPAN INFORMED CONSENT SETELAH MENDAPATKAN INFORMASI YANG JELAS
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: .................................................................................. Identitas Pasien
No
Tanggal
No. RM
(nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Pemberian
Informed
Informasi
Consent
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 37
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 38 : KETEPATAN WAKTU PENYUSUNAN LAPORAN 1,2,3,4,5
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 38
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 39 : TERSEDIANYA LAPORAN DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSA KLINIS
RUANG/INSTALASI
: .......................................... ................................................................ ........................................ ..................
BULAN
: .......................................... ................................................................ ........................................ ..................
No
Tanggal
No. RM
Penanggung Jawab Data : .............................................................. .................................................................................... .......................... .... 39
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 40 : KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DENGAN SISTEM UDD
RUANG/INSTALASI
: .......................................... ................................................................ ........................................ ..................
BULAN
: .......................................... ................................................................ ........................................ .................. Kesalahan Pembaerian
Identitas Pasien No
Tanggal
No. RM
(nama,umur,jenis kelamin)
Obat
Diagnosa
Nama Obat
Dosis
Penanggung Jawab Data : .............................................................. .................................................................................... .......................... .... 40
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 41 : WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT JADI <15 MENIT
RUANG/INSTALASI
: .......................................... ................................................................ ........................................ ..................
BULAN
: .......................................... ................................................................ ........................................ ..................
No
Tanggal
No. RM
Jam Masuk Resep
Jenis Obat
Jam Obat Diserahkan ke Pasien
Masa Tenggang
Penanggung Jawab Data : .............................................................. .................................................................................... .......................... .... 41
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 42 : WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT RACIKAN < 30 MENIT
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Jam Masuk Resep
Jenis Obat
Jam Obat Diserahkan ke Pasien
Masa Tenggang
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 42
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 43 :TIDAK ADANYA KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: .................................................................................. Kesalahan Pembaerian
Identitas Pasien No
Tanggal
No. RM
(nama,umur,jenis kelamin)
Obat
Diagnosa
Nama Obat
Dosis
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 43
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 44 : KEJADIAN STOK OBAT ESSENSIAL KOSONG
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Nama Obat
Jumlah Obat Masuk
Jumlah Obat Keluar
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 44
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 45 : TIDAK ADANYA KESALAHAN PEMBERIAN HASIL PEMERIKSAAN LABOATURIUM
No
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
Tanggal
No. RM
Jenis Pemeriksaan
Jam
Petugas
Jam
Petugas
Petugas
Diambil
Pengambil
Penyerahan
Penyerahan
Penerima
Sampel
Sampel
Hasil Lab
Sampel
Hasil Lab
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 45
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 46 : ANGKA KEJADIAN REJECT HASIL RONTGEN
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Jenis Rontgen
Hasil Rontgen
Keterangan
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 46
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 47 : TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN DIET
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Nama Pasien
Diagnosa
Umur
Jenis Diet
Waktu Pemberian
Keterangan
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 47
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 48 : KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN KEPADA PASIEN
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Nama Pasien
Diagnosa
Umur
Jenis Diet
Waktu Pemberian
Keterangan
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 48
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 49 : SISA MAKANAN TIDAK TERMAKAN OLEH PASIEN
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Nama Pasien
Diagnosa
Umur
Jenis Diet
Waktu Pemberian
Keterangan
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 49
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 50 : PERSENTASE KETEPATAN WAKTU PELAYANAN KONSULTASI GIZI DI INSTALASI RAWAT INAP
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Jenis Diet
Penjelasan mengenai gizi
waktu
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 50
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 51 : COST RECOVERY
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Jumlah
Tarif
Efiesiensi
pasien
biaya
baiaya
Keterangan
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 51
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 52 : KETEPATAN WAKTU PENYUSUNAN LAPORAN KEUANGAN
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 52
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 53 : KECEPATAN WAKTU PEMBERIAN INFORMASI TENTANG TAGIHAN PASIEN RAWAT INAP
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Status Pembayaran
Tgl masuk
Penjelasan Pembiayaan
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 53
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 54 : KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN IMBALAN (INTENSIF) SESUAI KESEPAKATAN WAKTU
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Nama Karyawan
Pekerjaan
Jabatan
Gaji Pokok
Intensif
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 54
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 55 : KETEPATAN WAKTU PEMBAYARAN PIUTANG PASIEN KE RS
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: .................................................................................. Identitas Pasien
No
Tanggal
No. RM
(nama,umur,jenis
Diagnosa
Status
Ket
kelamin)
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 55
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 56 : PERSENTASE KEHADIRAN ABSENSI KERJA
No
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
Tanggal
Nama Karyawan
Jumlah Pekerjaan
Jabatan
Hari Kerja
Ket Izin
Cuti
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 56
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 57 : PERSENTASE KEHADIRAN LSI
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Hari/Tanggal
Kegiatan
Jumlah Peserta
Ket
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 57
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 58 : PERSENTASE KEHADIRAN KEJIAN SENIN-JUMAT
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Hari/Tanggal
Kelompok
Jumlah
Kegiatan
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 58
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 59 : KETEPATAN WAKTU PENGUSULAN KENAIKAN PANGKAT
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Nama Karyawan
Pekerjaan
Jabatan
Awal Bekerja di RS
Masa Kerja
Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 59
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 60 : KETEPATAN WAKTU PENGURUSAN KENAIKAN GAJI BERKALA
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Nama Karyawan
Pekerjaan
Jabatan
Awal Bekerja di RS
Masa Kerja
Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 60
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 61 : ANGKA KEPUASAN PEGAWAI BERDASARKAN SURVEY KEPUASAN PEGAWAI
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Nama Karyawan
Pekerjaan
Jabatan
Masa Kerja
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 61
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 62 : TINDAKAN LANJUT PENYELESAIAN HASIL PERTEMUAN TINGKAT DIREKTUR
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Anggota
Tema Pertemuan
Hasil Pertemuan
Rencana Tindak Lanjut
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 62
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 63 : KETEPATAN WAKTU PENGUMPULAN LAPORAN AKUNTABILITAS KINERJA
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 63
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 64 : PEMBERI PELAYANAN KEGAWATDARURATAN YANG BERSERTIFIKASI YANG MASIH BERLAKU
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Nma Karyawan
Pendidikan
Sertifikat Pelatihan
Jenis Pelatihan
Masa Berlaku
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 64
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 65 : SURVEY KEPUASAN PELANGGAN IGD
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. Responden
Jumlah Jawaban Ya
Persentase (%)
Ket
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 65
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 66 : SURVEY KEPUASAN PELANGGAN IRJ
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. Responden
Jumlah Jawaban Ya
Persentase (%)
Ket
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 66
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 67 : SURVEY KEPUASAN PELANGGAN IRI
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. Responden
Jumlah Jawaban Ya
Persentase (%)
Ket
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 67
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 68 : SURVEY KEPUASAN PELANGGAN IKO
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. Responden
Jumlah Jawaban Ya
Persentase (%)
Ket
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 68
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 69 : SURVEY KEPUASAN PEANGGAN IKB
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. Responden
Jumlah Jawaban Ya
Persentase (%)
Ket
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 69
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 70 : SURVEY KEPUASAN PEANGGAN HCU
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. Responden
Jumlah Jawaban Ya
Persentase (%)
Ket
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 70
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 71 : SURVEY KEPUASAN PEANGGAN PERINATOLOGI
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. Responden
Jumlah Jawaban Ya
Persentase (%)
Ket
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 71
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 72 : SURVEY KEPUASAN PELANGGAN RADIOLOGI
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. Responden
Jumlah Jawaban Ya
Persentase (%)
Ket
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 72
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 73 : SURVEY KEPUASAN PELANGGAN FARMASI
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. Responden
Jumlah Jawaban Ya
Persentase (%)
Ket
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 73
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 74 : SURVEY KEPUASAN PELANGGAN LABORATURIUM
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. Responden
Jumlah Jawaban Ya
Persentase (%)
Ket
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 74
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 75 : KECEPATAN WAKTU MENANGGAPI KERUSAKAN ALAT
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Nama Alat
Status
Tgl Rusak
Tgl Diperbaiki
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 75
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 76 : PERSENTASE JUMLAH ALAT YANG LOLOS UJI KALIBRASI
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Nama Alat
Uji Kalibrasi
Status Lolos
Tidak lolos
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 76
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 77 : KETEPATAN WAKTU PEMELIHARAAN ALAT
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Nama Alat
Jumlah
Status
Jadwal Kalibrasi
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 77
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 78 : PERSENTASE SDM DI UNIT KERJA SAAT JAGA MALAM
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: .................................................................................. Petugas
No
Tanggal Pagi
Siang
Malam
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 78
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 79 : PERSENTASE TIDAK TERTAMPUNGNYA KENDARAAN DI AREA PARKIR
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Jumlah Motor
Jumlah Mobil
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 79
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 80 : TIDAK ADANYA KEJADIAN LINEN HILANG
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Nama linen
Jumlah
Status
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 80
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 81 : KETEPATAN WAKTU PENYEDIAAN LINEN UNTUK RUANG RAWAT INAP
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Nama Linen
Jumlah Linen Bersih
Status
Ket
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 81
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 82 : BAKU MUTU LIMBAH CAIR
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 82
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 83 : TINGKAT KEPATUHAN PENGISIAN SIM OLEH PETUGAS
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: .................................................................................. Status SIM
No
Tanggal
Petugas
No.RM
Nama Pasien Lengkap
Tidak Lengkap
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 83
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 84 : PERSENTASE ANGGOTA TIM PPI YANG TERLATIH
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Nama Anggota
Jenis Pelatihan
Waktu Pelatihan
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 84
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 85 : KEGIATAN DAN PELAPORAN INFEKSI NOSOKOMIAL DI RUMAH SAKIT
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: .................................................................................. Jenis Infeksi
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
INOS
ISK
Infeksi Jarum Suntik
ILO
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 85
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 86 : ANGKA KEJADIAN ISK
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: .................................................................................. Jenis Infeksi
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
INOS
ISK
Infeksi Jarum Suntik
ILO
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 86
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 87 : ANGKA KEJADIAN INFEKSI JARUM INFUS
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: .................................................................................. Jenis Infeksi
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
INOS
ISK
Infeksi Jarum Suntik
ILO
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................
87
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 88 : ANGKA KEJADIAN ILO
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: .................................................................................. Jenis Infeksi
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
INOS
ISK
Infeksi Jarum Suntik
ILO
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................
88
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 89 : SURVEY KEPATUHAN HAND HYGIENE
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. Responden
Jumlah Jawaban Ya
Persentase (%)
Ket
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 89
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 90 : TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH YANG BERAKIBAT KECACATAN/ KEMATIAN
No
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Alasan pasien jatuh
Akibat
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................
90
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 91 : ANGKA KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG IDENTITAS
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
Pemasangan gelang Resiko
Diagnosa Identitas
jatuh
Alergi
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 91
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 92 : ANGKA KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG RESIKO JATUH
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
Pemasangan gelang Resiko
Diagnosa Identitas
jatuh
Alergi
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 92
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 93 : ANGKA KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG ALERGI
RUANG/INSTALASI
: ..................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
Pemasangan gelang Resiko
Diagnosa Identitas
jatuh
Alergi
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................ 93
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 94 : ANGKA KEPATUHAN PELAKSANAAN ASSESMENT RESIKO JATUH
RUANG/INSTALASI
: .......................................... ................................................................ ........................................ ..................
BULAN
: .......................................... ................................................................ ........................................ ..................
No
Tanggal
No. RM
Identitas pasien (nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Kesadaran
Kekuatan otot
Ket
Penanggung Jawab Data : .............................................................. .................................................................................... .......................... ....
94
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 95 : INSIDEN KESALAHAN TRANSFUSI
RUANG/INSTALASI
: .......................................... ................................................................ ........................................ ..................
BULAN
: .......................................... ................................................................ ........................................ ..................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Gol Darah
Jenis Darah yang dibutuhkan
Efek
Penanggung Jawab Data : .............................................................. .................................................................................... .......................... ....
95
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 96 : PERSENTASE ANGKA KESEMBUHAN PASIEN TBC
RUANG/INSTALASI
: .......................................... ................................................................ ........................................ ..................
BULAN
: .......................................... ................................................................ ........................................ ..................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
Lama dirawat
Status Keluar pasien
Riwayat Hospitalisasi dengan kasus sama
Penanggung Jawab Data : .............................................................. .................................................................................... .......................... .... 96
