FORM FORMAT ATO O DE DE IN INVEST VESTIIGACI GACION ON DE INC INCID IDEN ENTE TES S 4 ACCI ACCIDE DEN NTES TES DE DE TRA TRA PARA EMPRESAS AFILIADAS A ARL"SURA RESOLUCION 1%01 DE 200 V9;< ACCIDENTE ??????? ACCIDENTE ??????? ACCIDENTE GRAVE _______ FEC&A EN QUE SE ENVA LA INVESTIGACIÓN A LA ARL7
ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE ________ FEC&A EN QUE SE ENVA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA7
?2$? > ?0$? > ?2017? MM8DD8AA
???02?? > ??10?? > ??2017 ???? MM8DD8AA
COORDINADOR DELEGADO: DELEGADO: '@ON MARTINE6
INCIDE
CARGO: CARGO: 'EFE SEGURIDAD SOC
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO
CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO
CAFESALUD
EPSS03
SU SURA
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO
PORVENIR
CÓD SEGURO SOCIAL
SI
NO
CUÁL -
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA TIPO DE VINCULADOR LABORAL:
(1) EMPLEADOR
(2) CONTRATANTE
(3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIA
SEDE PRINCIPAL NOMBRE DE LA LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
CÓDIGO
OBRAS DE INGENIERÍA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
ECIVILES CONSTRUCCIONES S.A.S
NI
CC
NMERO
CE
N!U
DIRECCIÓN
PA
820.025.7
TEL"FONO
CALLE 72 7! " 3#
#3$821%
CORREO ELECTRÓNICO
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
[email protected]
BOGOT& D.C.
BOGOT& D.C.
CENTRO DE TRABA'O DONDE LABORA EL TRABA'ADOR SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL# NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO DIRECCIÓN
SI
SÓLO EN CASO NEGATIVO NEGATIVO DILIGENCI DILIGENCIAR AR LAS SIGUIENTE SIGUIENTE TRABAJO7 CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO TEL"FONO
NO
OBRAS DE INGENIERÍA
REPRESA 'ULIO GARAVITO ()* 30 V+! B-/ " T!
320%5%%7#5
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
CUNDINAMARCA
PUERTO BO4AC&
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA UE SE ACCIDENTÓ TIPO DE VINCULACIÓN:
(1) PLANTA
(2) MI MISIÓN
(3) COOPERADO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
MARTINE6
D I A6
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
CC
CE
($) ESTUDIANTE O APRENDIZ
NMERO
N!U
TI
PA
(%) IN INDEPENDIENTE
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO N
'OSE
ALFREDO
FEC&A DE NACIMIENTO
2 2
51,#10,$33
SE'
0 5
1 $ # 0
DIRECCIÓN
TEL"FONO
CALLE 187 5 " 87
%5#8$75
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
BOGOT& D.C.
BOGOT& D.C. SOLDADOR 4 OICORTADOR
OCUPACIÓN &ABITUAL
FEC&A DE INGRESO A LA EMPRESA
0 1
0 8
ZONA U
CÓDIGO OCUPACIÓN &ABITUAL
7212
SALARIO U &ONORARIOS (MENSUAL)
2
0 1 7 1120.000
CARGO R
ASISTENTE DE SOLDA
TIEMPO DE OCUPACIÓN &ABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE JORNADA DE TRABAJO &ABITUAL (1) DIURNA
(2) NOCTURNA
(3) MI'TO
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE FEC&A DEL ACCIDENTE
2 5
0 $
JORNADA EN QUE SUCEDE (1) NORMAL
( 2 ) E ' TR A
TOTAL TIEMPO LABORADO
&ORA DEL ACCIDENTE
2 0
(-23 &RS)
1 7
1 1
DA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
0 0
ESTABA REALIZANDO SU LABOR &ABITUAL# (1) SI
(2) NO
CUÁL#
(D*+*,./*0 +4 . /04 .,05*64)
TIPO DE ACCIDENTE
LU MA
MI
JU
VI
PREVIO AL ACCIDENTE CAUSÓ CAUSÓ LA MUERTE MUERTE AL TRABAJ TRABAJAD ADOR# OR# (1) SI
(1) VIOLENCIA
(2) TRÁNSITO
DEPAR DEPARTAM TAMENT ENTO O DEL DEL ACCID ACCIDENT ENTEE
FEC&A DE LA MUERTE DD8MM8AA __ 8 __ 8 __
(2) NO
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE7
BO4AC&
(3) DEPORTIVO
MUNICIPIO DEL ACCIDENTE
(
ZONA D
PUERTO BO4AC& (2) FUERA DE LA EMPRESA
(1) DENTRO DE LA EMPRESA
IND INDIUE IUE CU L SIT SITIO IO (I< I< 99 99 <<=
($) RECREATIVO O CULTURAL
TIPO TIPO DE LES LESII N (M (MARUE RUE CON UNA UNA CU L O CU LES LES
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS
(1) FRACTURA
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN
(2) LU'ACIÓN
() ENV AGUDA
(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS ($) CORREDORES O PASILLOS
(2%) TORCEDURA ESGUINCE DESGARRO MUSCULAR &ERNIA O LACERACIÓN DE MSCULO O TENDÓN SIN &ERIDA
(9) EFE OTRO RE
(%) ESCALERAS
(3) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO
(91) ASF
(:) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VE&ICULAR
($) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (E;/+<*. 4 =>?*?0 ?+ 4@4)
(92) EFE
() OFICINAS
($1) &ERIDA
(93) EFE
(9) OTRAS ÁREAS COMUNES
(%) TRAUMA SUPERFICIAL (I./+
() LES
() OTRO! (E=/**<)
(%%) GOLPE CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
6ONA POSTERIOR REPRESA (EN CONSTRUCCIÓN PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:
(1) CABEZA
() OTR
(:) QUEMADURA AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON U SE LESIONÓ EL TRABA'ADOR
(1!12) OJO
MECANISMO O F (1) CADA DE PERSON (2) CADA DE OBJETO
(2) CUELLO
(1) MÁQUINAS 8O EQUIPOS
(3) PISADAS C&OQUE
(3) TRONCO (I./+
?<+0 =*.0+ =>+6*)
(2) MEDIOS DE TRANSPORTE
($) ATRAPAMIENTOS
(3) APARATOS
(3!32) TÓRA'
(3!3:) &ERRAMIENTAS IMPLEMENTOS O UTENSILIOS
(%) SOBREESFUERZO MOVIMIENTO
(3!33) ABDOMEN
($) MATERIALES O SUSTANCIAS
($) MIEMBROS SUPERIORES
($!$) RADIACIONES
($!$:) MANOS (%) MIEMBROS INFERIORES
(%) AMBIENTE DE TRABAJO (I./+
(%!%:) PIES
(:) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS
(9) E'POSICIÓN O NOCI NOCIVA VAS S RADI RADIAC ACIO ION N
(:) UBICACIONES MLTIPLES
(:!:1) ANIMALES (V*64 4 =4?
() OTRO! (E=/**<
() LESIONES GENERALES U OTRAS
() AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS
IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE! QU" LO ORIGINO O CAUSÓ (R=4.?0 0 +0 =,<.50 <> =04 /<.?4 ?.? /4 H =4 <>)
E !!! ;9 9!! ;9H<;! 9 9!<! ;9 ! H<-! ; *!J9 9 !!. L! H<-! ;9 99! <!! ! 5 *9; 9 !! 9 ;9 !K<*!!*99. E !! ;9 <! ;9 !!*<, ! ; 99*9; 9 9<= 9;! (!;, +9! 9 H<!, !;, !; 9 9<=, -!9; 9 !!!. E <<99 9 ! 9 *!J9 ;!, ! 9!<! 9 9, ! H<-! !9, 9 9!<! *H<*<9 9H<; 9! ! 9 !!*< 9</ ! 9! 9 <*! 9 9 ! 9;!! ; !!!9;, 9 <-! *!9! ; -9!; 9;9 99*9 ! ! !! 9 ; *<9*; <9<9;. A 9;! ;;
(:) E'POSICIÓN O E'TREMA () E'POSICIÓN O CO
PERSONAS UE PRESENCIARON EL ACCIDENTE &UBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE#
SI
NO
APELLIDOS NOMBRES NOMBRES COMPLETOS
DOCUME
DANIEL UICANO CARGO
CC
N: 1
INGENIERO ESTRUCTURAL DECLARACIÓN7 E;!! -!! 9 9; ;
FIRM APELLIDOS NOMBRES NOMBRES COMPLETOS
DOCUME
'AMES DAVID RORIGUE6 CARGO
CC
N: 1
MAESTRO DE OBRA DECLARACIÓN7 M9 9!! 9 9 9 !!, ;9H<;! ! 9!<= 9 !! ! ! H<-! -9= 9 * 9= ! 9 !!*< 9 ;9 9!! ; !!!9;, 9/; -!; -!; 9 ! +9! 9 H<!. R/<!*99 + ! !K<
FIRM
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME INFORME (R99;9!9 D9 D9
9H<! ! !+!.
,
APELLIDOS NOMBRES COMPLETOS
DOCUME
CAROLINA 'E'N CARGO
CC
INGENIERA RESIDENTE FIRMA
N4! FEC
CAROLINA 'E'N
2 7 V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, 'EFE INMEDIATO 4 COMIT PARITA E+ 0//*?.5 .4 /0< ,0.? ?04 5! VI. DIBU'O O FOTOS (COLOCAR AC& EN FORMATO '.P.G. O ANEAR
VII. DISEO ESUEM&TICO DEL &RBOL DE CAUSAS (COLOUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANE
VIII. RESUMEN DE CAUSAS 4 CONCLUSIONES (L!; !;!; 9!!; 9 9 ! !!; 9 ;; 9;9
CONDICIÓN SUBESTANDAR
CAUSAS BASICAS
ACTOS SUBESTANDAR
FACTORES DE TRABAJO FACTO S9H<;<= <9!-; 9<<99; M! 99* R<!,* M9<<9; > 9H!!<= <!9!! 9 ! ! P!<! I! M! ; 9 ;
I. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO UE EL EVENTO NO SE REPITA TIPO DE CONTROL
9 ! ! !
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEG N LISTA PRIORI6ADA DE CAUSAS
FUENTE
E;< 9<*<! 9 -! 9 !! G
9 9
MEDIO
PERSONA
FEC@A E'ECUCION DD>MM>AA
VERIFICACION DD>MM>AA
EFECTIVIDA LA MEDID
; ; ; ;
. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN NOMBRE
CARGO REP! COPASO RADAMEL FALCAO (N/0*4) CARLOS BACCA
JEFE INMEDIATO (N/0*4)
SO NESTOR PEERMAN COORDINADOR (N/0*4)
DANIELA OSPINA
PERSONAL ENCARGADO DEL DISEO DE NORMAS PROCESOS 8O MANTENIMIENTO
DEPARTAMENTO MUNICIPIO
FEC@A DD>MM>AA
DIRECCION
BOGOTÁ D!C!
BOGOTÁ D!C!
CALLE 3 1$-2
829821
BOGOTÁ D!C!
BOGOTÁ D!C!
CALLE 1 2 -
829821
BOGOTÁ D!C!
BOGOTÁ D!C!
CARRERA 21A 1% - $1
829821
BOGOTÁ D!C!
BOGOTÁ D!C!
ARRERA 12C - 3:
829821
BOGOTÁ D!C!
BOGOTÁ D!C!
CALLE 2 0 - 3:
82821
(N/0*4)
REPRESENTANTE SEBASTIÁN CURREA DE LA EMPRESA BOTERO USUARIA O CLIENTE (S* 0=+*/0) REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA 4 DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
CARLOS VALDERRAMA PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL
MARIO EPES
LICENCIA NO
9:3
:19:%:$ EPEDIDA POR ECI
FIRMA 4 DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
MARIO A! EPES D! (9!$3!1
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD E CLUSIVA DE LA EMPRESA. @ACE RESPONSABLE POR LOS DATOS UE ALLÍ APARECEN. FEC@A DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN 4 SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MI TRABA'O (ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARL MM 10 > DD 03 > AA 17
A'O 7 2 " 20>12>2013 TE
IAL CÓDIGO ARL
1%"28 IGO AFP O SEGURO SOCIAL
230301 DO
%52020 3 FA'
7028505 ZONA U
R
CÓDIGO CASILLAS SOBRE CENTRO DE
%52020 FA'
ZONA U
R
CÓDIGO (%)
MBRE
M
F
FA'
URA
1 5 ($) TURNOS
SA
CÓDIGO
DO
0 1
) PROPIOS DEL TRABAJO
NDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE U R
ENENAMIENTO O INTO'ICACIÓN ALERGIA TO DEL TIEMPO DEL CLIMA U LACIONADO CON EL AMBIENTE 'IA TO DE LA ELECTRICIDAD TO NOCIVO DE LA RADIACIÓN ONES MLTIPLES O! (E=/**<)
RMA DEL ACCIDENTE AS S O GOLPES ESFUERZO E'CESIVO O FALSO CONTACTO CON TEMPERATURA NTACTO CON LA ELECTRICIDAD CONTACTO CON SUSTANCIAS S O SALPICADURAS )
EN CASO AFIRMATIVO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN7
NTO DE IDENTIDAD
CE
N!U
TI
PA
.020.%8$.#7%
: DANIEL E. NTO DE IDENTIDAD
CE
N!U
TI
.02#.5#2.$$#
: 'AMES10R.
9-!
PA
NTO DE IDENTIDAD
CE
N!U
TI
PA
1,020,810,328 A DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE
0 $ 2 0 1 7 IO *4. ,0/*0 <
R
; !*;
ES PERSONALES 9 ;9H<;<
AREA O PERSONA
RESPONSABLE DE VERIFICACION DE LA EMPRESA
@ORA FIRMA ?? >?? DOC IDENTIF
237
J!S!C!B
)
LA ARL"SURA NO SE ISTERIO DEL
