Formulario Allianz Siniestro

Denuncia de Siniestro

Allianz Automóviles Frente

Líneas Personales

Anexo I Póliza Nº

1. Fecha del Siniestro / Estado del tiempo Fecha Hora Diurno 2. Lugar del Siniestro Localidad País Intersección de / Entre Ruta Nº km Cruce tren. Barrera: Semaforo. Funciona? Tipo de Calzada Denuncia Policial Nº Testigo

Siniestro Nº

Nocturno

Seco

SI

Granizo

Nieve

Nº

y nacional provincial. Cruce con ruta Nº Señalizado? NO Cruce señalizado? SI NO Estado de barrera NO Intermitente. Color Estado Calzada Comisaria / Juzgado Teléfono

3. Datos del conductor del vehículo asegurado Nombre y Apellido Edad Tipo y Nº documento Domicilio Localidad Provincia Estado Civil Ocupación Exámen de alcholemia: SI NO Se negó SI NO Registro Nº Conductor habitual del vehículo? SI (continua en el punto 5) NO Es el propio asegurado? 4. Datos del asegurado Nombre y Apellido o Razón Social Tipo y Nº de documento Domicilio Localidad

Niebla

Provincia

Calle SI

Lluvia

Género: Teléfono País

NO

F

M

C.P. Fecha de Nacimiento

Vencimiento Relación con el asegurado

Teléfono Provincia

SI

País

C.P.

Form. 04-1027

4. Datos del vehículo asegurado Marca Modelo Tipo Dominio Color Año Nº Motor Nº Chasis Uso del vehículo: particular comercial o carga taxi o remis transporte público serv. de urgencia fuerzas de seguridad Cobertura afectada: robo: parcial total incendio: parcial total daño: parcial total Detalle los daños del vehículo: 6. Detalles del otro vehículo (1) Propietario Género: F M Tipo y Nº documento Teléfono Domicilio C.P. Localidad Provincia País Marca Modelo Tipo Dominio Color Año Nº Motor Nº Chasis serv. de urgencia fuerzas de seguridad Uso del vehículo: particular comercial o carga taxi o remis transporte público Cobertura afectada: robo: parcial total incendio: parcial total daño: parcial total Detalle los daños del vehículo: Asegurado en: Póliza Nº SI (ir al punto 8) NO SI NO Exámen de alcoholemia: Se negó. El conductor es el propietario? Conductor Género: F M Estado Civil Fecha de Nacimiento Tipo y Nº de documento C.P. Localidad Teléfono Domicilio País Conductor habitual del vehículo? SI NO Provincia Vencimiento: Registro Nº El Asegurado no puede reconocer su responsabilidad, ni celebrar transacción, sin anuencia escrita del Asegurador (Clausula 7 de las Condiciones Generales de la Póliza Art. 110 Ley de Seguros Nº 17.418)

Allianz Argentina Compañía de Seguros S.A. San Martín 550 • (C1004AAL) Buenos Aires • Tel.: (54 11)4320-3800/1 Fax: (54 11)4320-3802/3 • www.allianz.com.ar

DENUNCIA DEL SINIESTRO: El Asegurado Comunicar al Asegurador del Siniestro dentro de los tres días de conocerlo, bajo pena de perder el derecho a ser indemnizado; (Clausulas 4 y 23 de las condiciones Generales de la Póliza - Arts. 46, 47 y 115 - Ley de Seguros Nº 17.418)

Aseguradora

Dorso

Anexo I

7. Detalle del otro vehículo (2) Propietario Género: F M Tipo y Nº documento Teléfono Domicilio C.P. Localidad Provincia País Marca Modelo Tipo Dominio Color Año Nº Motor Nº Chasis serv. de urgencia fuerzas de seguridad Uso del vehículo: particular comercial o carga taxi o remis transporte público Cobertura afectada: robo: parcial total incendio: parcial total daño: parcial total Detalle los daños del vehículo: Asegurado en: Póliza Nº SI (ir al punto 8) NO SI NO Exámen de alcoholemia: Se negó. El conductor es el propietario? Conductor Género: F M Tipo y Nº de documento Estado Civil Fecha de Nacimiento Domicilio C.P. Localidad Teléfono Provincia País Conductor habitual del vehículo? SI NO Registro Nº Vencimiento: 8. Daños materiales a cosas Propietario Tipo y Nº documento Domicilio Localidad

Género: Teléfono Provincia

F

M

C.P.

País

Detalle los daños del vehículo: 9. Características del siniestro Tipo de accidente: En Autopista Colisión con:

Frontal Incendio En Calle

Peatón

CROQUIS

Posterior Explosión En Avenida

Vehículo

Lateral En cadena Daño con la Carga En Curva

Transp. público

Vuelco

En Pendiente Edificio

Desplazamineto

En Túnel Columna

Sobre Puente Animal

Inmersión Otro:

Otro:

Detalles del siniestro

N O

E S

10. Datos del denunciante Es el conductor o asegurado? Nombre y Apellido Tipo y Nº de documento Domicilio Localidad

SI (continuar en el punto11) Teléfono Provincia

NO (completar la información que sigue) Género: F M C.P.

País

Form. 04-1027

11. Inspección Lugar Fecha

Tel.: Hora

Taller

12. Los datos y demás referencias que se consigan tienen carácter de declaración jurada Lugar Firma

Fecha

Hora Aclaración

Allianz Argentina Compañía de Seguros S.A. San Martín 550 • (C1004AAL) Buenos Aires • Tel.: (54 11)4320-3800/1 Fax: (54 11)4320-3802/3 • www.allianz.com.ar