Guia de Evaluación del Habla. Practica Nível III
GUÍA TÉCNICA DE MANEJO FONOAUDIOLOGICO PARA
LA EVALUACIÓN DEL HABLA
SUPERVISORES: MIGUEL VARGAS GARCÍA ELIZABETH ZULUAGA CASTRO
FONOAUDIOLOGOS EN FORMACIÓN ANGELICA MARIA BRITO ROJAS MARIA BELEN FUENTES YAÑEZ LEIDY CONTRERAS PARADA LEYDA YILIBETH CORONADO VANEGAS YADIRA AYMARA GUARIN PEÑA
UNIVERSIDAD DE PAMPLONA FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGIA PRACTICA NIVEL III 2013
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ÍNDICE
INTRODUCCION .............................................. ........................................................................ ................................................... ............................ ... 3 OBJETIVOS .................................................. ........................................................................... ................................................... ................................. ....... 4 OBJETIVO GENERAL: ............................................... ......................................................................... ......................................... ............... 4 OBJETIVOS ESPECIFICOS:................................................ ......................................................................... ............................ ... 4
JUSTIFICACION ............................................... ......................................................................... ................................................... ............................ ... 5 PROCEDIMIENTO ................................................ .......................................................................... .................................................. ........................ 6 AREA: H ABLA.................................................. ............................................................................ ................................................... ............................ ... 6 EVALUACIÓN FONOLÓGICA DEL HABLA INFANTIL .................................... .................................... 6 PROTOCOLO MBGR ............................ ..................................................... ................................................... ................................. ....... 9 EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA DISFAGIA................................................ ..................................................... ..... 14 EXAMEN MOTOR DEL HABLA................................................ ...................................................................... ...................... 17
FLUJOGRAMA ................................................. ........................................................................... ................................................... ........................... 23 GLOSARIO ............................................... ........................................................................ ................................................... ................................... ......... 24 BIBLIOGRAFIA ................................................ .......................................................................... ................................................... ........................... 27
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INTRODUCCION
La discapacidad según la OMS es toda restricción o ausencia de la capacidad de realizar una actividad dentro del margen que se considera normal para cualquier ser humano. En la discapacidad podemos encontrar: el déficit motor, cognitivo y los trastornos generalizados del desarrollo (TGD). Por lo tanto es preciso tener en cuenta las características de cada sujeto visualizadas de forma integral abarcando todos los aspectos en los cuales se desarrolla desde el nivel socio-cultural, psicoafectivo, educativo y familiar, ya que los mismos actuaran como facilitadores o barreras dado el caso. Entendiendo el ser humano como el resultado del proceso histórico – biológico y social, es labor del fonoaudiólogo la evaluación de alteraciones estructurales o funcionales de la región orofacial, siendo necesaria la creación de una guía de manejo para la evaluación de los infantes con algún tipo de déficit motor. Esta guía de manejo será aplicadas por los estudiantes de VIII semestre a la población en situación de discapacidad pertenecientes al Instituto La Esperanza, se ejecutará la aplicación de estas basadas en las necesidades evidenciadas en los individuos, partiendo de la revisión de la historia clínica se determinara la evaluación pertinente que indique el estado de los mecanismos implicados en el proceso motor del habla y la deglución, de igual forma la postura postura corporal, los
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cuales son fundamentales en los diferentes ámbitos en los que se desarrolla la persona.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Proponer parámetros de evaluación en el manejo de usuarios en situación de discapacidad discapacidad a través través de la aplicación de protocolos de habla.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Especificar cada uno de los protocolos pertinentes para la evaluación del habla en la población en situación de Discapacidad.
Mencionar los aspectos de evaluación de cada protocolo y la metodología de los mismos.
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JUSTIFICACION
La ejecución de esta guía busca identificar cuáles son los protocolos apropiados para aplicar en la población del instituto la esperanza que se encuentran en situación de discapacidad, dichos protocolos estarán divididos por aspectos en el área de habla, priorizando la identificación del estado de los mecanismos de la deglución y los proceso motores básicos del habla, sin observar las capacidades en otras esferas de la vida, tanto a nivel social, cognitivo y motor. Siendo guía útil y sencilla para el terapeuta e información pertinente para el abordaje del usuario con déficit motor ya que en ella se definen las pruebas a tener en cuenta durante la intervención en el habla y sus características a evaluar, materiales, métodos de aplicación para aclarar de manera específica y acorde a las capacidades del usuario y su adecuada ejecución.
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PROCEDIMIENTO
AREA: Habla El habla es el proceso motor más complejo del ser humano ya que requiere del control, la coordinación neuromuscular más fina de todo el cuerpo, debido a la fuerza en la contracción muscular, la velocidad del movimiento, el grado y la precisión para la articulación y la integración neurológica en la realización de los movimientos voluntarios e involuntarios, que no intervienen exclusivamente en la producción del habla, como expresión del lenguaje, sino en la fonación resonancia, prosodia, la respiración y la biomecánica de la deglución en cada una de sus fases. A continuación se encontrar algunos protocolos que permitirán evaluar este proceso:
EVALUACIÓN FONOLÓGICA DEL HABLA INFANTIL
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Autor: Laura Bosch Galceran. Profesora Titular del Departamento de Psicología Básica, Facultad de Psicología Universidad de Barcelona.
Objetivo: Proporcionar al logopeda recursos para la evaluación de los trastornos fonológicos basándose en una detallada caracterización de los patrones del habla que, junto con los datos normativos para los niveles de edad, puede facilitar el diagnostico y sugerir objetivos de intervención con prioridad.
Normas de aplicación: la prueba elaborada para la evaluación del desarrollo fonológico consta de 32 palabras mayoritariamente sustantivos (exceptuando tres adjetivos relativos al color y un numeral). Los criterios seguidos para la selección de las palabras fueron: o
Conseguir un número limitado de ítems léxicos, que estén incluidos todos los fonemas consonánticos de la lengua castellana, en más de una posición silábica y en distinta ubicación dentro de una palabra, respetando las restricciones fonotácticas de la lengua.
o
Utilizar palabras pertenecientes al vocabulario infantil, tributarias de ser representadas gráficamente.
o
Lograr que la estructura de las palabras sea representativa de la variedad existente en castellano, esto es, un predominio de bisílabas llanas, algunas agudas, algunas palabras trisílabas y un monosílabo.
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o
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En total se proponen para el análisis 62 elementos fonéticos que se hablan distribuidos en 32 palabras que fueron seleccionadas de un vocabulario básico infantil.
Perfiles normativos por edad: estos intentan servir de base para la evaluación de alteraciones fonológicas y del habla en la población infantil ya que reproducen los patrones de realización esperados para cada nivel de edad. A los 7 años debería haberse completado satisfactoriamente todo el proceso, así que cualquier patrón de alteración deberá considerarse indicador de alguna anomalía fonético articulatoria o fonológica.
Población: niños en edades comprendidas entre los 3 y los 6 años y 11 meses.
Enfoque: lingüístico
Metodología: la consigna para cada niño era del tipo “explícame que ves aquí, en esta lamina, ¿qué está ocurriendo?, en caso de que, tras la respuesta del niño, no hubieran aparecido las respuestas esperadas, se instaba con preguntas dirigidas a que el niño produjera dichas palabras. La imitación diferida era un tercer tipo de recurso posible que podía utilizarse ante la imposibilidad de obtener las palabras de forma espontanea.
Materiales: hojas de registro, 12 láminas ilustrativas las cuales son:
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o
Cara, jabón y peine
o
Gorro, bufanda, chaqueta y fuego
o
Lápiz, libro y bolso
o
Barco, cielo y estrella
o
Taza, blanco y negro
o
Plancha
o
Niño, diente y espada
o
Clase y silla
o
Piedra y cristal
o
Autobús, globo, rojo y tres
o
Leche y tambor
o
Fruta y mosca
Duración de la aplicación: 10 y 30 minutos
PROTOCOLO MBGR MBGR (Marchesan, Berrentin-Felix, Genaro, Rehder) AUTORAS: MBGR
Flores Genaro Katia ,
Giedre Berretín-Felix,
Maria Ines Beltrati Cornacchioni Rehder
Irene Queiroz Marchesan
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OBJETIVO:
Permite al Fonoaudiólogo evaluar, diagnosticar y establecer el pronóstico en motricidad Orofacial.
APLICACIÓN: El protocolo consiste en la observación clínica de la postura, el análisis morfológico e intra-oral evaluación de la movilidad, el tono y la sensibilidad orofacial, más allá de las funciones de la respiración, la masticación, la deglución y el habla. Los datos obtenidos durante el examen previsto hacer también posible identificar el origen del problema, la dirección del proceso terapéutico
El protocolo MBGR incluye: identificación, las quejas, los antecedentes familiares y las complicaciones, el desarrollo motor y dificultades, problemas de salud respiratoria, y los tratamientos, aspectos de la nutrición de la lactancia materna para suministrar corriente, así como masticar, tragar, hábitos orales y también los aspectos relacionados con la comunicación, el habla, habla, la audición, y la educación. También cubre el examen miofuncional que implica: la postura de la cabeza y los hombros, las medidas de la cara, el movimiento mandibular y oclusión, análisis facial, examen intraoral implica mejillas, la lengua, el paladar, las amígdalas, los dientes y la oclusión, la movilidad, el tono y dolor a la palpación, además de respirar masticación, la deglución, el habla y la voz. En este protocolo se propone también la documentación que se celebrará, con la participación como sesión de fotos para su posterior análisis. Por último, se presenta un
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resumen de los aspectos evaluados y se espera los resultados y conseguido.
POBLACION DIRIGIDA: Todo tipo de población
ENFOQUE: Neurofisiológico METODOLOGIA: Se utilizan en el área de motricidad orofacial, el protocolo se realiza con la participación activa del paciente, el cual evalúa: 1. Postura Corporal Se le indica al paciente que se coloque en un plano recto donde se observa la cabeza y hombros de forma lateral-frontal, de esta manera especificar si presenta alguna característica particular en estas. 2. Medidas de la cara, movimiento mandibular y oclusión Se le dice al paciente que se le tomaran unas medidas en la cara, en el movimiento mandibular y oclusión utilizando un instrumento llamado parquímetro, por lo tanto este debe estar sentado, quieto para realizar cado uno de estos ítems. 3. Examen extra oral Este apartado se divide en dos:
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Análisis facial numérico: se realiza una comparación sobre las medida tomadas
del tercio tercio inferior del lado lado derecho e izquierdo izquierdo de la cara,
observando si hay semejanzas o asimetría.
Análisis facial subjetivo: Patrón frontal: se realiza realiza la la palpación de los los músculos de la cara y se observan las estructuras orofaciales en reposo y movimiento de cada una de
ellas, el usuario debe estar sentado; los resultados obtenidos se
registran en el formato. 4. Examen intra oral En este ítems se observan los labios, mejillas, lengua, paladar, amígdalas, dientes y oclusión en reposo, además se
indica si presentan alguna
alteración, si están ausentes o en normalidad.
5. Movilidad Se le dice al paciente que realice una serie de ejercicios con: los labios, la lengua, las mejillas, velo palatino y la mandíbula en donde el evaluador observara si lo realiza normal, con dificultad o no lo realiza.
6. Dolor a la palpación El evaluador debe indicarle al paciente que se le palpara cada uno de los músculos que se utilizan en la ejecución de los movimientos orofaciales tales
como:
temporal
anterior,
masetero
superficial,
trapecio,
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esternocleidomastoideo
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y la articulación temporomandibular (ATM)
registrando si está ausente o presente en el lado derecho e izquierdo.
7. Funciones orales Este ítem evalúa la respiración, masticación, deglución, habla y voz, se contara con unos materiales específicos (alimentos), el paciente realiza estos procesos con tranquilidad y de esta manera se observa cómo se ejecutan estos procesos.
Los datos obtenidos durante el examen previsto hace también posible identificar el origen del problema, la dirección del proceso terapéutico.
MATERIALES: paquímetro
lápiz
formato
guantes
galleta
zanahoria
pan (sema)
agua
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EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA DISFAGIA
Autor : Ana Maria Furkin y Cilia Silviano Santini Adaptada en el II periodo del 2009 por los estudiantes de practica hospitalar.
Objetivo: descartar o identificar un tipo de disfagia
1. Anamnesis: tiene por objetivo informar al evaluador sobre la etiología de la disfagia en estudio.
2. Valoración anatómica de los órganos que intervienen en la deglución: su objetivo es poder determinar si la dificultad deglutoria se puede relacionar con la anatomía o la funcionalidad en sus órganos.
3. Valoración funcional de la deglución : objetivo detectar posibles alteraciones en las fases oral y faríngea, así mismo seleccionar el volumen y la viscosidad del bolo que sea seguro y eficaz para el paciente.
Población dirigida: pacientes con alteración en su proceso deglutorio Enfoque: neurofisiológico
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Normas de aplicación: Este protocolo se ha estructurado en tres grandes apartados o fases: 1. Anamnesis o interrogatorio; 2. Valoración anatómica de los órganos que intervienen en la deglución; 3. Valoración funcional de la deglución. primera parte se pide pide al usuario o acudiente los datos de de Metodología: En la primera identificación que se plantean. Nombre, Edad, teléfono y diagnostico.
Se debe
preguntar sobre la descripción detallada los síntomas evidenciados del motivo de consulta y precisar en tiempo y frecuencia con que se presentan, de igual manera se debe tener presente si ha asistido a terapia fonoaudiológica y que antecedentes se han presentado.
PARTE 2 En esta segunda parte se especifica qué qué tipo de reflejos tiene conservados y cuales alterados, ya que de ellos depende la seguridad de vida del paciente y el proceso que realiza al llevara a cabo la deglución teniendo en cuenta la coordinación de sus movimientos, sensibilidad intra- extra bucal, características físicas en la ejecución del proceso, y las cualidades de la voz al realizar sus producciones.
PARTE 3
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En este apartado se tiene en cuenta la exploración funcional de la deglución proporcionando diferentes consistencias alimenticias teniendo como objetivo detectar posibles alteraciones en las fases oral y faríngea, así mismo seleccionar el volumen y la viscosidad del bolo que sea seguro y eficaz para el paciente. El ítem de observaciones permite registrar algunos puntos que se hayan modificado o no evaluado durante la aplicación del protocolo, así como conductas relevantes del usuario que puedan ayudar a la claridad o direccionalidad del tratamiento.
Hipótesis diagnostica de deglución: Terminada la evaluación se hace necesario realizar un diagnóstico descriptivo donde se relaten las características y dificultades que presenta el usuario en las fases de la deglución para determinar las conductas a seguir esperando que estas sean las más favorables.
Conducta a seguir Este espacio se utiliza para el registro de remisiones, recomendaciones, procedimientos que requiere el usuario.
Materiales:
Guantes
Espátula o linterna oral
Estetoscopio
Consistencias: pudín, liquido espeso, sólido y liquido
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Volumen medido: 1 ml, 3 ml, 5 ml y 10 ml.
Estos materiales tienen poca importancia cuando son comparados con el potencial de observación y raciocinio clínico del evaluador.
EXAMEN MOTOR DEL HABLA Autor: Darley, Aronson y Brown Objetivo: Determinar la localización en el sistema nervioso de la lesión que provoca el trastorno del habla y los signos neurológicos agregados. Normas de Aplicación: El Examen Motor del Habla, está dividido en dos partes, el primero es el test de fuerza y coordinación muscular durante la ejecución de actividades no habladas y el segundo, al escuchar el habla del paciente se describirá y analizaráel habla para la correlación de sus anomalías acústicas con el resto de los hallazgos neurológicos.
Población: Personas con secuelas de eventos neurológicos. Enfoque: Neurofisiológico. Metodología: Dentro del Primer test La evaluación del mecanismo del Habla durante actividades no habladas, tiene como objetivo evaluar la fuerza, coordinación, precisión, alcance del movimiento, constituido por los ítems:
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MUSCULATURA FACIAL EN REPOSO: Se le pide al paciente, sentado de manera cómoda que relaje su cara todo lo posible, y se observa si existe asimetrías manifiestas de las comisuras de la boca, si existe aplanamiento del pliegue nasolabial. Dicha asimetría puede ser signo de debilidad muscular unilateral del parte inferior de la cara. La debilidad de los labios se revela por la separación excesiva del mismo cuando se hallan en reposo.
MUSCULATURA FACIAL DURANTE EL MOVIMIENTO VOLUNTARIO: Se le pide al paciente que abra los labios en una sonrisa y el examinador observa si ambas comisuras se elevan o si un lado lo hace en menor grado que el otro, lo que indica debilidad de ese lado.
MUSCULATURA MANDIBULAR EN REPOSO: El examinador observara si el maxilar inferir se desciende más de lo normal, lo que indica posible flacidez de los músculos que lo elevan.
MUCULATURA
MANDIBULAR
DURANTE
EL
MOVIMIENTO
VOLUNTARIO: Si el maxilar inferior se desvía hacia un lado cuando se le pide al paciente que abra bien la boca, hay motivos para sospechar una debilidad de la musculatura del lado hacia el cual se desvía la mandíbula. La incapacidad de moverla en forma voluntaria hacia la derecha, hacia la izquierda o hacia abajo, permitirá sospechar flacidez bilateral de la musculatura maxilar responsable de esas acciones.
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MUSCULATURA DE LA LENGUA EN REPOSO: Se observa su tamaño, si presenta fisuras, arrugas, y la ubicación de estas.
MUSCULATURA DE LA LENGUA DURANTE EL MOVIMIENTO VOLUNTARIO: El examinador pide al paciente que saque la lengua al máximo posible con el fin de determinar el alcance y la potencia de la misma. Cuando se presenta debilidad con debilidad bilateral de la lengua no puede hacerlo o lo hacen en grado mínimo. Con debilidad unilateral, la lengua se desvía hacia el lado de la debilidad muscular, es posible controlar la fuerza de protrusión de la lengua haciendo que el paciente resista el intento del examinador de apretarla con el bajalenguas mientras el intenta sacarla.
MUSCULATURA PALATOFARINGEA EN REPOSO: Solo es posible obtener datos limitados acerca del grado de elevación y retracción (oclusión palatofaringea) del paladar blando con el examen externo (peroral) por la dificultad para visualizar estas estructuras, sus movimientos y los puntos críticos de contacto que participan de la oclusión palatofaringea. Se inicia al paciente que abra la boca al máximo posible y que relaje la lengua sobre el piso de la boca, con el bajalenguas se deprime con suavidad la cara dorsal de la lengua y se observa los arcos palatinos en su posición de reposo. Se debe observar la existencia de hendiduras del paladar, fisuras submocosas o uvula bífida.
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MUSCULATURA PALATOFARINGEA DURANTE EL MOVIMIENTO VOLUNTARIO:
Es posible que que el movimiento se produzca junto una
actividad asociada cuando se dice /Ah/, Se observar si durante el movimiento si se presenta descenso asimétrico y determinar a que dirección uvula se desplaza. Cuando se presenta la debilidad debilidad palatina bilateral, la producción vocal se hace en ausencia o con reducción del movimiento del paladar blando en forma bilateral.
MUSCULATURA PALATOFARINGEA DURANTE EL MOVIMIENTO REFLEJO: La estimulación del reflejo nauseoso es un método importante para controlar la integridad neuromuscular del paladar blando en cuanto a reflejos, si bien muchos sujetos normales tienen unos reflejos nauseosos relativamente insensibles o hiperactivos. Cuando se toca la pared posterior de la faringe con el borde de un bajalenguas, el paladar blando se eleva en forma refleja y se produce el movimiento medial de las paredes faríngeas.
Dentro del segundo Test encontramos como finalidad analizar el sistema fonadorrespiratorio, el palatofaringeo y el articulador de manera independiente y en simultáneo.
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SISTEMA FONADOR-RESPIRATORIO: Se le pide al paciente que inspire de modo profundo y que prolongue la vocal “a” el mayor tiempo posible y
con la mayor constancia y claridad.
SISTEMAS COMBINADOS: Se pedirá al paciente que aspire en forma profunda y repita los sonidos /pa/ /ta/ y /ka/ de manera más prolongada y constate posible. La lentitud de la frecuencia del movimiento alternado es un índice importante de anomalía neuromuscular y en todo externo, una frecuencia demasiada rápida puede ser patológica. Puede existir disritmia o la arritmia en las silabas. Lo normal es un espaciamiento uniforme en las silabas; el ritmo anormal en el movimiento alternado se manifiesta se manifiesta por espaciamientos con intervalos desiguales.
TEST DEL MECANISMO MOTOR DEL HABLA POR MEDIO DEL ESFUERZO: Se solicita al paciente que comience a contar de manera enérgica a una velocidad aproximada de 2 números/seg y que continúe por lo menos hasta 200. El deterioro audible de la fonación, resonancia, articulación o la combinación de estas, pueden indicar la presencia de la enfermedad neuromuscular (Miastenia Graves).
HABLA CONTEXTUAL: Se recomienda el uso repetido del mismo pasaje para poder reconocer las variedades de la alteración motriz del habla que
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se produce con el mismo contenido verbal. Un medio útil para poder obtener el habla espontanea es pedir al paciente que relate antecedentes de su problema, hacerle describir una lámina o hablar de un tema que le interese. Se recomienda grabar el habla contextual con el fin determinar el tipo.
TEST PARA DETECTAR PARA MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS: La falta movimientos de la musculatura de los labios, lengua, maxilar inferior y faringe, a pesar de existir una potencia muscular normal o anormalmente intacta, puede indicar apraxia de la musculatura periférica para el habla, denominada apraxia oral. Cuando existe una incapacidad para realizar movimientos voluntario ya que el paciente ha perdido el conocimiento de cómo realizarlo.
TEST PARA DETERMINACION DE LA APRAXIA DEL HABLA: Puede existir cuando hay sustituciones, omisiones o adiciones de fonemas, vacilaciones o bloqueos de los fonemas semejantes a la tartamudez. La incapacidad para iniciar la fonación en el nivel laríngeo puede indicar apraxia para la fonación y la apraxia muy grave para el habla pueden ausencia de voz.
Materiales: Linterna, balalenguas, grabadora.
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FLUJOGRAMA
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GLOSARIO
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Reflejos Patológicos: Evidencian disfunción neurológica o daño en sistema de la neurona motriz superior al estar presente fuera del tiempo.
Reflejo de Babinski: Más certero de los reflejos patológicos, se obtiene el paciente en posición de supinación o por lo menos con el miembro inferior en expansión.
Fonología: Rama de la lingüística que estudia los sistemas fónicos de las lenguas.
Frontalización: sustitución del rasgo velar por uno coronal o labial. Generalmente la /k/ y la /g/ se convierten en /t/ y /d/.
Posteriorización: proceso inverso por el cual el rasgo coronal es reemplazado por uno velar .
Insonorización: perdida del rasgo sonoro en las oclusivas sonoras. B, d y g se convierten en p, t y k.
Oclusivización: perdida del rasgo fricativo. Fricatización: proceso inverso por el cual el rasgo fricativo se incorpora a una obstruyente y esta deja de ser oclusiva.
Desafricación: perdida de la oclusiva que precede a la fricativa en la consonante fricativa.
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Procesos estructurales: se caracterizan por reducir de alguna manera la complejidad estructural de la la palabra.
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BIBLIOGRAFIA
Webb W, Adler R, Neurología para el logopeda. Qta Ed. Barcelona, España: MASSON; 2010.
Bosch Galceran L, Evaluación Fonológica del Habla Infantil. Barcelona, España: MASSON; 2004
Darley F, Aronson A, Brown J. Alteraciones Motrices del Habla. Buenos Aires, Argentina: PANAMERICANA S.A; 1978.
Flores K, Berretin-Felix G, Beltrati , Queiroz Marchesan I, AVALIAÇÃO MIOFUNCIONAL OROFACIAL –PROTOCOLO MBGR. Rev. CEFAC. 2009 Abr-Jun; 11(2):237-255.
Silva Goncalves Roberta, Disfagia Neurogénica Em Adultos: Uma Propost Para Avaliacao Clinica, DISFAGIAS OROFAÍNGEAS/ Capítulo 3, pág. 39, 2ª Ed. 20
