Hiv Pada Ibu Hamil

BAB I PENDAHULUAN

Jumlah Jumlah wanita wanita pender penderita ita AIDS AIDS di dunia dunia terus terus bertam bertambah bah,, khusus khususnya nya pada pada usia usia reproduksi. Sekitar 80% penderita AIDS anak-anak mengalami infeksi perinatal dari ibunya. Laporan CDC ( Central for Disease Control ) Amerika memaparkan bahwa seroprevalensi HIV pada ibu prenatal adalah 0,0% - 1,7%, pada saat persalinan 0,4% 2,3% dan 9,4 – 29,6% pada ibu hamil yang biasa menggunakan narkotika intravena. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa kehamilan dapat memperberat kondisi klinik  wanita dengan infeksi HIV. Sebaliknya, risiko tentang hasil kehamilan pada penderita infeksi HIV masih merupakan tanda Tanya. Transmisi vertical virus AIDS dari ibu kepada kepada janinn janinnya ya telah telah banyak banyak terbukt terbukti, i, akan akan tetapi tetapi belum belum jelas jelas diketah diketahui, ui, kapan kapan trans transmi misi si peri perina nata tall terse tersebu butt terja terjadi di.. Pene Peneli liti tian an di Amer Amerik ikaa Seri Serika katt dan dan Erop Eropaa menunj menunjukk ukkan an bahwa bahwa risiko risiko transmisi transmisi perina perinatal tal pada pada ibu hamil hamil adalah adalah 20 – 40%. 40%. Transm Transmisi isi dapat dapat terjadi terjadi melalu melaluii plasen plasenta, ta, perluk perlukaan aan dalam dalam proses proses persal persalina inan n atau melalui ASI. Walaupun demikian WHO menganjurkan agar ibu dengan HIV (+) tetap menyusui bayinya mengingat manfaat ASI yang lebih besar dibandingkan dengan risiko penularan HIV. 1 Infeksi oleh virus penyebab defisiensi imun merupakan masalah yang relatif   baru, terutama pada anak. Masalah ini pertama kali dilaporkan di Amerika pada tahun 1982 sebagai suatu sindrom defisiensi imun makin meningkat secara relatif cepat disertai disertai angka kematian yang mencemaska mencemaskan, n, maka dilakukanlah dilakukanlah pengamatan pengamatan dan  penelitian yang intensif sehingga akhirnya penyebab defisiensi imun ini ditemukan. Penyebab defisiensi imun ini adalah suatu virus yang kemudian dikenal dengan nama

human immunodeficiency virus tipe-1 (HIV-1), pada tahun 1985. Pada pengamatan selanjutnya, ternyata bahwa infeksi HIV-1 ini dapat menimbulkan rentangan gejala yang yang sang sangat at luas luas,, yait yaitu u dari dari tanp tanpaa geja gejala la hing hingga ga geja gejala la yang yang sang sangat at berat berat dan dan   pro progr gres esif, if, dan dan umum umumny nyaa bera berakh khir ir deng dengan an kema kemati tian an.. Denga Dengan n meni mening ngka katt dan dan menyebarnya kasus defisiensi imun oleh virus ini pada orang dewasa secara cepat di seluruh dunia, apabila kasus tersebut tidak mendapat perhatian dan penanganan yang memadai, dalam waktu dekat diperkirakan jumlah kasus defisiensi imun pada anak   juga akan meningkat. 2 Secara keseluruhan, infeksi pada wanita meningkat, dan proporsi wanita dan gadis remaja yang terinfeksi meningkat tiga kali lipat dari 7 menjadi 23 persen dari 1

tahun 1985 sampai 1998. Sejak saat itu, prevalensi penyakit yang mematikan ini meningkat di seluruh dunia hampir secara geometris. Di Amerika Serikat sampai tahun 1998, Fauci (1999) menyebut sekitar 650.000 sampai 900.000 orang terinfeksi dan hampir setengah juta meninggal. meninggal. Pada tahun 1994, kematian kematian akibat infeksi HIV menjadi penyebab utama kematian pada orang berusia 25 sampai 44 tahun. Seperti diperk diperkirak irakan, an, infeks infeksii perina perinatal tal juga juga mening meningkat kat.. Sampai Sampai tahun tahun 1993, 1993, Centers Centers for 

  Disease Control and Prevention memperkirakan bahwa di Amerika Serikat 15.000 anak terinfeksi HIV lahir dari wanita positif HIV.3

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

HIV/AIDS adalah suatu sindrom defisiensi imun yang ditandai oleh adanya infeksi oportunistik dan atau keganasan yang tidak disebabkan oleh defisiensi imun primer  atau sekund sekunder er atau atau infeks infeksii kongen kongenita itall melain melainkan kan oleh oleh human immunodeficiency immunodeficiency

virus.2Kausa sindrom imunodefisiensi ini adalah retrovirus DNA yaitu HIV-1 dan HIV-2.3

2.2. Etiologi

Penyebab dari virus ini adalah dari retrovirus golongan retroviridae, genus lenti virus. Terdiri dari HIV-1 dan HIV-2. Dimana HIV-1 memiliki 10 subtipe yang diberi dari kode A sampai sampai J. Dan subtype subtype yang paling ganas di seluruh dunia adalah grup HIV1.4

2.3. Cara Penularan

Kita masih belum mengetahui secara persis bagaimana HIV menular dari ibu-ke-bayi.  Namun, kebanyakan penularan terjadi saat persalinan (waktu bayinya lahir). Selain itu,, bay itu bayii yan yang g dis disus usui ui ole oleh h ibu terinfek terinfeksi si HIV dapat juga tert tertula ularr HIV HIV.. Hal ini ditunjukkan dalam gambar berikut:12

Ada beberapa faktor risiko yang meningkatkan kemungkinan bayi terinfeksi HIV. Yang paling mempengaruhi adalah viral load (jumlah virus yang ada di dalam darah) 3

ibunya. Oleh karena itu, salah satu tujuan utama terapi adalah mencapai viral load yang tidak dapat terdeteksi – seperti juga ART untuk siapa pun terinfeksi HIV. Viral load penting pada waktu melahirkan. Seperti ditunjukkan pada gambar, penularan dapat terjadi dalam kandungan. Hal ini dapat disebabkan oleh kerusakan pada   plasenta, yang seharusnya melindungi janin dari infeksi HIV. Kerusakan tersebut dapat memungkinkan darah ibu mengalir pada janin. Kerusakan pada plasenta dapat disebabkan oleh penyakit lain pada ibu, terutama malaria dan TB. 12

 Namun risiko penularan lebih tinggi pada saat persalinan, karena bayi tersentuh oleh darah dan cairan vagina ibu waktu melalui saluran kelahiran. Jelas, jangka waktu antara saat pecah ketuban dan bayi lahir juga merupakan salah satu f aktor risiko untuk   penularan. Juga intervensi untuk membantu persalinan yang dapat melukai bayi, misalnya vakum, dapat meningkatkan risiko. Karena air susu ibu (ASI) dari ibu terinfeksi HIV mengandung HIV, juga ada risiko penularan HIV melalui menyusui.

Faktor risiko lain termasuk kelahiran premature (bayi lahir terlalu dini) dan kekurangan perawatan HIV sebelum melahirkan. Sebenarnya semua faktor risiko menunjukkan satu hal: yang terpenting adalah mengawasi kesehatan ibu.

4

Beberapa pokok kunci: •

Status HIV bayi dipengaruhi oleh kesehatan ibunya

•

Status HIV bayi tidak dipengaruhi sama sekali oleh status HIV ayahnya

•

Status HIV bayi tidak dipengaruhi oleh status HIV anak lain dari ibu

2.4. Patofisiologi

Untuk dapat terinfeksi HIV diperlukan reseptor spesifik pada sel pejamu yaitu molekul CD4. Molekul CD4 ini mempunyai afinitas yang sangat besar terhadap HIV, terutama terhadap molekul glikoprotein (gp120) dari selubung virus. Di antara sel tubuh yang memiliki molekul CD4, sel limfosit-T memiliki molekul CD4 paling  banyak. Oleh karena itu, infeksi HIV dimulai dengan penempelan virus pada limfositT. Setelah penempelan, terjadi diskontinuitas dari membran sel limfosit-T sehingga seluruh komponen virus harus masuk ke dalam sitoplasma sel limfosit-T, kecuali selubungnya. Selanjutnya, RNA dari virus mengalami transkripsi menjadi seuntai DNA dengan bantuan enzim reverse transcriptase. Akibat aktivitas enzim RNA-ase H, RNA yang asli dihancurkan sedang seuntai DNA yang terbentuk mengalami  polimerisasi menjadi dua untai DNA dengan bantuan enzim polimerase. DNA yang terbentuk ini kemudian pindah dari sitoplasma ke dalam inti sel limfosit-T dan menyisip ke dalam DNA sel pejamu dengan bantuan enzim integrase, disebut sebagai  provirus. Provirus yang terbentuk ini tinggal dalam keadaan laten atau dalam keadaan replikasi yang sangat lambat, tergantung pada aktivitas dan deferensiasi sel pejamu (T-CD4) yang diinfeksinya, sampai kelak terjadi suatu stimulasi yang dapat memicu dan mamacu terjadinya replikasi dengan kecepatan tinggi. 2 Stimulasi yang dapat memicu dan memacu terjadinya replikasi (atau ekspresi virus, yaitu pembentukan protein atau mRNA virus yang utuh) yang cepat ini masih  belum jelas, walaupun umumnya diduga dapat terjadi oleh karena bahan mitogen atau antigen yang mungkin bekerja melalui sitokin, baik yang terdapat sebelum maupun sesudah terjadinya infeksi HIV. Tidak semua sitokin dapat memacu replikasi virus oleh karena sebagian sitokin malah dapat menghambat replikasi. Sitokin yang dapat memacu adalah sitokin yang umumnya ikut serta mengatur respons imun, seperti misalnya interleukin (IL) 1,3,6, tumor necrosis factor  α dan β, interferon gamma,

  granulocyte-macrophage

colony-stimulating

factor  dan

macrophage

colony-

5

  stimulating factor. Yang bersifat menghambat adalah interleukin-4, transforming   growth factor β, interferon α dan β.2 Hal lain yang dapat memicu replikasi HIV adalah adanya ko-faktor yang terdiri dari infeksi oleh virus DNA seperti virus Epstein-Barr, cytomegalovirus , virus hepatitis B, virus herpes simplex, human herpesvirus 6 , dan human T-cell 

lymphotrophic virus tipe 1 atau oleh kuman seperti mikoplasma. Oleh karena sitokin dapat dibentuk dan bekerja lokal di dalam jaringan tanpa masuk ke dalam sirkulasi, maka konsentrasinya di dalam serum tidak harus meningkat untuk dapat menimbulkan pengaruh pada replikasi atau ekspresi HIV di dalam jaringan. Oleh karena itu, pada keadaan adanya gangguan imunologik-pun, di dalam jaringan (terutama di dalam kelenjar limfe) tetap dapat terjadi replikasi atau ekspresi virus.2 Hipotesis yang berkembang hingga saat ini sehubungan dengan organ limfoid dapat dipaparkan sebagai berikut: setelah HIV masuk ke dalam tubuh baik melalui sirkulasi atau melalui mukosa, HIV pertama-tama dibawa ke dalam kelenjar limfe regional. Di sini terjadi replikasi virus yang kemudian menimbulkan viremia dan infeksi jaringan limfoid yang lain (multipel) yang dapat menimbulkan limfadenopati subklinis.2 Sementara itu, sel limfosit-B yang terdapat di dalam sentrum germinativum  jaringan limfoid juga memberikan respon imun yang spesifik terhadap HIV. Hal ini yang mengakibatkan limfadenopati yang nyata akibat hiperplasia atau proliferasi folikular yang ditandai oleh meningkatnya sel dendrit folikular di dalam sentrum germinativum dan sel limfosit T-CD4. Akumulasi sel limfosit T-CD4 yang meningkat di dalam jaringan limfoid ini selain akibat proliferasi in situ tersebut, juga berasal dari migrasi limfosit dari luar. Migrasi sel T-CD4 dari luar inilah yang mengakibatkan  penurunan sel T-CD4 di dalam sirkulasi secara tiba-tiba yang merupakan gejala yang khas dari sindrom infeksi HIV akut. Di samping itu, sel limfosit-B menghasilkan  berbagai sitokin yang dapat mengaktifkan dan sekaligus memudahkan infeksi sel TCD4.2 Pada fase awal dan tengah penyakit, ikatan partikel HIV, antibodi dan komplemen terkumpul di dalam jaring-jaring sel dendritik folikular. Sel dendritik  folikular ini, pada respons imun yang normal berfungsi menjerat antigen yang terdapat di lingkungan sentrum germinativum dan menyajikannya kepada sel imun yang kompeten yaitu sel T-CD4 yang akhirnya mengalami aktivasi dan infeksi. Seperti telah dikemukakan, HIV di dalam sel T-CD4 dapat tinggal laten untuk waktu 6

yang panjang sebelum kemudian mengalami replikasi kembali akibat berbagai stimulasi. Pada fase yang lebih lanjut, dengan demikian, tidak lagi ditemukan partikel HIV yang bebas oleh karena semuanya terdapat di dalam sel. Hal lain yang dapat diamati adalah dengan progresivitas penyakit terjadilah degenerasi sel dendrit folikular sehingga hilanglah kemampuan organ limfoid untuk menjerat partikel HIV yang berakibat meningkatnya HIV di dalam sirkulasi. Hal ini sudah tentu meningkatkan penyebaran HIV ke dalam berbagai organ tubuh. 2 Selanjutnya, perlu dikemukakan bahwa infeksi HIV pada sel limfosit T-CD4 tidak saja berakhir dengan replikasi virus tetapi juga berakibat perubahan fungsi sel TCD4 dan sitolisis, hingga populasinya berkurang. Mekanisme disfungsi (perubahan fungsi dan penurunan jumlah) sel limfosit T-CD4 ini diduga berlangsung sebagai yang tertera sebagai berikut:2 •

Pengaruh sitopatik langsung HIV ( single-cell killing )

•

Pembentukan sinsitium

•

Respon imun spesifik 

•

Limfosit-T sitolitik yang spesifik untuk HIV

•

Sitotoksisitas selular akibat adanya antibodi

•

Sel killer  alami

•

Apoptosis (kematian yang terprogram)

•

Mekanisme autoimun

•

Anergi yang disebabkan oleh pengiriman isyarat yang tidak sempurna yang diakibatkan oleh interaksi molekul gp 120-CD4

•

Gangguan fungsi ( perturbation ) subkelompok sel-T akibat adanya suatu super  antigen

2.5. Klasifikasi

7

HIV merupakan virus RNA, termasuk famili retroviridae dan genus lentivirus. HIV dibagi menjadi dua tipe, yaitu HIV-1 dan HIV-2 (virologi) . HIV-1 dibagi lagi menjadi 3 grup, dan 10 subtipe (clade) . (Gambar 1) Sebanyak 90% dari infeksi HIV yang terjadi di dunia ini berasal dari HIV-1 Clade B.5

HIV-1 berdiameter kira-kira 100-150 nm, terdiri dari membrane lipid, protein

envelope gp-120, protein transmembran gp-41, protein matriks (p17), kapsid (p24) dan nukleokapsid (p7). (Gb.2) Di dalam kapsid terdapat dua kopi genom RNA rantai tunggal dan enzim-enzim yang diperlukan saat virus bereplikasi dalam sel pejamu

(reverse transcriptase, integrase, dan protease) . RNA rantai tunggal HIV berisi gen yang mengkode rangkaian protein structural (gag, pol, dan env) dan protein non struktural atau dikenal sebagai regulator  [tat, rev, nef, vpr, vpu (atau vpx di HIV-2) dan vif].5 Klasifikasi Infeksi HIV/AIDS

Adapun klasifikasi HIV/AIDS berdasarkan stadium WHO (2003) ialah : 6 1) Stadium 1 : asimtomatik, limfadenopati generalisata 2) Stadium 2 •

Berat badan turun < 10 %

•

Manifestasi mukokutan minor (dermatitis seboroik, prurigo, infeksi

 jamur, kuku, ulkus oral rectum, cheilitis angularis) •

Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir 

•

Infeksi saluran nafas atas rekuren

8

3) Stadium 3 •

Berat badan turun > 10 %

•

Diare yang tidak diketahui penyebab, > 1 bulan

•

Demam berkepanjangan (intermitten atau konstan), > 1 bulan

•

Kandidiasis oral

•

Oral hairy leucoplakia

•

Tuberculosis paru

•

Infeksi bakteri baru (pneumonia, piomiositis)

4) Stadium 4 •

HIV wasting syndrome

•

Pneumonia Pneumocystis carinii

•

Toksoplama serebral

•

Kriptosporodiosis dengan diare > 1 bulan

•

Sitomegalovirus pada organ selain hati, limpa, atau kelenjar getah

 bening (misalnya retinitis CMV) •

•

Infeksi herpes simpleks, mukokutan (> 1 bulan) atau viseral

 Progressive multifocal leucoencephalopathy

•

Mikosis endemic diseminata

•

Kandidiasis esofagus, trakea, dan bronkus

•

Mikobakteriosis atipik, diseminata atau paru

•

Septikemia salmonela non-tifosa

•

Tuberkulosis ekstrapulmoner 

•

Limfoma

•

Sarkoma Kaposi

•

Ensefalopati HIV

9

2.6. Faktor Risiko

Ada dua faktor utama untuk menjelaskan faktor risiko penularan HIV dari ibu ke  bayi: 2.6.1. Faktor ibu dan bayi

a. Faktor ibu Faktor yang paling utama mempengaruhi risiko penularan HIV dari ibu ke bayi adalah kadar HIV (viral load ) di darah ibu pada menjelang ataupun saat persalinan dan kadar  HIV di air susu ibu ketika ibu menyusui bayinya. Umumnya, satu atau dua minggu setelah seseorang terinfeksi HIV, kadar HIV akan cepat sekali bertambah di tubuh seseorang.7 Risiko penularan akan lebih besar jika ibu memiliki kadar HIV yang tinggi   pada menjelang ataupun saat persalinan. Status kesehatan dan gizi ibu juga mempengaruhi risiko penularan HIV dari ibu ke bayi. Ibu dengan sel CD4 yang rendah mempunyai risiko penularan yang lebih besar, terlebih jika jumlah CD4 kurang dari 200. 7 Jika ibu memiliki berat badan yang rendah selama kehamilan serta kekurangan vitamin dan mineral, maka risiko terkena berbagai penyakit infeksi juga meningkat. Biasanya, jika ibu menderita infeksi menular seksual atau infeksi reproduksi lainnya maupun malaria, maka kadar HIV akan meningkat. 7 Risiko penularan HIV melalui pemberian ASI akan bertambah jika terdapat kadar  CD4 yang kurang dari 200 serta adanya masalah pada ibu seperti mastitis, abses, luka di puting payudara. Risiko penularan HIV pasca persalinan menjadi meningkat bila ibu terinfeksi HIV ketika sedang masa menyusui bayinya. 7  b. Faktor bayi - bayi yang lahir prematur dan memiliki berat badan lahir rendah, - melalui ASI yang diberikan pada usia enam bulan pertama bayi, - bayi yang meminum ASI dan memiliki luka di mulutnya 7 2.6.2. Faktor cara penularan

- menular saat persalinan melalui percampuran darah ibu dan darah bayi, - bayi menelan darah ataupun lendir ibu, - persalinan yang berlangsung lama, - ketuban pecah lebih dari 4 jam

10

- penggunaan elektrode pada kepala janin, penggunaan vakum atau forceps, dan tindakan episiotomi - bayi yang lebih banyak mengonsumsi makanan campuran daripada ASI

Tabel 1 Faktor yang meningkatkan risiko penularan HIV dari ibu ke bayi Masa kehamilan Masa persalinan Masa menyusui Ibu baru terifeksi HIV Ibu baru terinfeksi HIV Ibu baru terinfeksi HIV Ibu memiliki infeksi virus, Ibu mengalami pecah Ibu memberikan ASI

 bakteri, parasit

ketuban lebih dari 4 jam

dalam periode yang lama

memiliki

sebelum persalinan infeksi Terdapat tindakan medis Ibu memberikan makanan

menular seksual

yang dapat meningkatkan campuran (mixed feeding )

Ibu

kontak dengan darah ibu untuk bayi atau

cairan

tubuh

(sepert

ibu

penggunaan

elktrode pada kepala janin,   penggunaan vakum atau Ibu menderita kekurangan gizi

forceps, dan episiotomi Bayi merupakan janin Ibu memiliki masalah pada pertama

dari

suatu  payudara, seperti mastitis,

kehamilan ganda (karena abses,

luka

di

puting

lebih dekat dengan leher   payudara rahim/serviks) Ibu

memiliki Bayi

memiliki

luka

di

korioamniositis (dan IMS mulut yang

tak

diobati

atau

infeksi lainnya)

2.7. Manifestasi Klinik 

1. Gejala Konstitusi8 Sering disebut sebagai AIDS related complex, dimana penderita mengalami paling sedikit 2 gejala kelinis yang menetap yaitu: a.

Demam terus menerus >37,5°C

 b.

Kehilangan berat badan 10% atau lebih

11

c.

Radang kelenjar getah bening yang meliputi 2 atau lebih kelenjar getah bening di luar daerah inguinal

d.

Diare yang tidak dapat dijelaskan sebabnya

e.

Berkeringat banyak pada malam hari yang terus menerus

2. Gejala Neurologis8 Gejala neurologis yang beranekaragam seperti kelemahan otot, kesulitan berbicara, gangguan keseimbangan, disorientasi, halusinasi, mudah lupa, psikosis, dan sampai koma (gejala radang otak)

3. Gejala infeksi oportunistik 8 Gejala infeksi oportunistik merupakan kondisi dimana daya tahan tubuh penderita sudah sangat lemah sehingga tidak mampu melawan infeksi bahkan terhadap patogen yang normal pada tubuh manusia. Infeksi yang paling sering ditemukan ,yaitu: a.

  Pneumocystic carinii pneumonia (PCP), infeksi yang paling banyak yang disebabkan protozoa yang masuk kedalam paru dan berkembang sangat pesat menjadi pneumonia, gejala yang ditimbulkan batuk kering, demam dan sesak.

b.

Tuberkulosis , disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis

c.

Toksoplasmosis , gejalanya berupa sakit kepala, demam, sampai kejang dan koma.

d.

Infeksi mukokutan, seperti herpes simpleks, herpes zoster dan kandidiasi adalah yang paling sering ditemukan.

4. Gejala tumor, yang paling sering ditemukan adalah Sarcoma kaposis dan Limfoma maligna non-Hodgkin, dimana ditemukan bercak merah coklat, ungu atau biru yang awalnya beberapa millimeter menjadi beberapa sentimeter (pada Sarkoma kaposis) dan ditemukan massa yang membesar dan menyebar secara progresif dan melibatkan ektranodal disertai demam dan penurunan berat badan. 8

2.8. Diagnosis infeksi HIV pada bayi

Tidak mudah menegakkan diagnosis infeksi HIV pada bayi yang lahir dari ibu HIV  positif. Tantangan untuk diagnosis adalah: 9 1. Penularan HIV dapat terjadi selama kehamilan, terutama trimester ketiga, selama   proses persalinan dan selama masa menyusui. Meskipun diketahui selama 12

kehamilan bayi mungkin tertular HIV, belum ada penelitian yang memeriksa bayi di dalam kandungan untuk deteksi infeksi HIV. Selain itu juga terdapat masa   jendela setelah seseorang terinfeksi HIV yang dapat berlangsung hingga enam  bulan. 2. Antibodi terhadap HIV dari ibu ditransfer melalui plasenta selama kehamilan. Jadi, semua bayi yang lahir dari ibu yang positif HIV akan positif pula bila diperiksa antibodi HIV dalam tubuhnya. Dikenal berbagai teknik pemeriksaan antibodi yang terkenal dan dilakukan di Indonesia, yaitu ELISA, aglutinasi , dan dot-blot 

immunobinding assay. Pemeriksaan antibodi ini dilakukan dengan diagnostik pasti  bila antibodi HIV positif pada tiga reagen yang berbeda. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis adalah yang dapt menemukan virus atau partikelnya dalam tubuh seorang  bayi. Meskipun beberapa tes dapat mendeteksi HIV di tubuh bayi pada usia dini, tes tersebut (seperti tes PCR) belum secara luas tersedia di Indonesia. 9

2.9. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan serologi HIV Berdasarkan pengamatan atas penderita AIDS secara terus menerus selama sakitnya maka dapat dibuat suatu hipotesa mengenai lama dan relatif konsentrasi antigen (HIV) dan antibodi dalam darah penderita. Gambaran parameter serologi infeksi HIV–1 tampak pada Grafik 1, dan dapat dipakai sebagai patokan dalam menginterpretasi hasil  pemeriksaan serologi HIV.

10

Grafik 1. Parameter Serologi Infeksi 11IV–1 Konsentrasi Relatif 

13

Pada bulan pertama setelah terjadi infeksi, dalam darah   penderita masih ditemukan virus HIV (viremia pertama). Pemeriksaan untuk isolasi HIV pada periode ini sangat jarang berhasil, karena sulit mengetahui kapan infeksi terjadi, lagi  pula viremia hanya berlangsung sebentar, sekitar 2 bulan. Pada akhir bulan ke 2 tubuh mulai membentuk antibodi terhadap envelope dan disusul dengan pembentukan antibodi terhadap core (inti). Pada saat itu pemeriksaan antibodi HIV mulai menjadi   positif untuk jangka waktu lama, kecuali pada antibodi terhadap core yang dapat menurun setelah beberapa tahun kemudian, tergantung dari frekuensi infeksi ulang. Ini berarti  bahwa selama paling sedikit 2 bulan penderita tampak sehat dan dalam darahnya antibodi HIV tidak terdeteksi oleh  pemeriksaan serologi; periode ini disebut

window period. Setelah 5–10 tahun HIV mulai ditemukan dalam darah untuk kedua kalinya (viremia kedua), di samping itu juga ditemukan antibodi terhadap envelope. Tampak bahwa antibodi terhadap envelope selalu dapat ditemukan dalam darah dibanding dengan antibodi terhadap core.10 Pemeriksaan antibodi HIV paling banyak menggunakan metoda ELISA/EIA

(enzyme linked immunoadsorbent assay). ELISA pada mulanya digunakan untuk  skrening darah donor  dan pemeriksan darah kelompok risiko tinggi/tersangka AIDS. Pemeriksaan ELISA harus menunjukkan hasil positif 2 kali (reaktif) dari 3 test  yang  dilakukan, kemudian dilanjutkan dengan   pemeriksaan konfirmasi yang biasanya dengan memakai metoda Western Blot. Test'konfirmasi lain yang jarang dipakai lagi adalah RIPA (Radioimmunoprecipitation Assay), IFA (Immunofluorescence Antibody

Technique).Berbagai macam test konfirmasi tersebut tidak lebih sensitif dari ELISA, sulit dikerjakan, mahal, lama dan masih dapat memberi hasil tidak benar, false

 positive, false negative, indeterminate. Penggabungan test 14

ELISA yang sangat sensitif dan Western Blot  yang sangat spesifik mutlak dilakukan untuk menentukan apakah seseorang positif AIDS. 10 Enzym immunoassay (EIA) digunakan sebagai uji penapis antibodi HIV. Uji   penapis yang positif memiliki sensitivitas lebih dari 99,5 persen. Uji positif  dikonfirmasi dengan western blot  atau immunofluorescence assay (IFA). Walaupun sangat positif, western blot kurang sensitif dibandingkan dengan immunoassay, karena untuk memberi hasil positif diperlukan lebih banyak antibodi. Dengan demikian immunofluorescence assay dapat digunakan untuk memastikan sampel yang  positif-EIA tetapi hasil western blot-nya meragukan. Menurut Center for Diseases

and Prevention (1998 B ) antibodi dapat dideteksi pada 95% pasien dalam waktu 6  bulan setelah infeksi, dan karenanya pemeriksaan antibodi tidak dapat menyingkirkan infeksi yang terjadi lebih dini. Untuk infeksi HIV primer akut, diperlukan identifikasi antigen inti P24 atau RNA Virus. Hasil konfirmasi yang positif-palsu jarang terjadi dan pada satu penelitian terhadap hampir 300.000 donor darah, dengan menggunakan   biakan virus, tidak terdeteksi adanya hasil positif-palsu wester blot (Center for 

 Diseases and Prevention (1995)). Hasil western blot yang meragukan dapat terjadi karena faktor-faktor yang mencakup: 3 1. Individu baru terinfeksi, sehingga sedang mengalamni serokonversi 2. Penyakit HIV stadium akhir  3. Bayi yang terpajan secara perinatal dan sedang mengalami serokonversi 4. Reaksi nonspesifik pada wanita tidak terinfeksi yang sedang atau pernah hamil.

Pemeriksaan ELISA/EIA10

ELISA dari berbagai macam kit  yang ada di pasaran mempunyai cara kerja hampir sama. Pada dasarnya, diambil virus HIV yang ditumbuhkan pada biakan sel, kemudian dirusak dan dilekatkan pada biji-biji polistiren atau sumur  microplate. Serum atau plasma yang akan diperiksa, diinkubasikan dengan antigen tersebut selama 30 menit sampai 2 jam kemudian dicuci. Ella terdapat IgG (immunoglobulin G) yang menempel pada biji-biji atau sumur  microplate tadi maka akan terjadi reaksi  pengikatan antigen dan antibodi. Antibodi anti-IgG tersebut terlebih dulu sudah diberi label dengan enzim (alkali fosfatase, horseradish peroxidase) sehingga setelah kelebihan enzim dicuci habis maka enzim yang tinggal akan bereaksi sesuai dengankadar IgG yang ada, kemudian akan berwarna bila ditambah dengan suatu 15

substrat. Sekarang ada test EIA yang menggunakan ikatan dari heavy dan light chain dari  Human Immunoglobulin sehingga reaksi dengan antibodi dapat lebih spesifik, yaitu mampu mendeteksi IgM maupun IgG. Pada setiap tes selalu diikutkan kontrol positif dan negatif untuk dipakai sebagai pedoman, sehingga kadardi atas cut-off  value atau di atasabsorbance level  spesimen akan dinyatakan positif. Biasanya lama pemeriksaan adalah 4 jam. Pemeriksaan ELISA hanya menunjukkan suatu infeksi HIV di masa lampau. Tes ELISA mulai menunjukkan hasil positif pada bulan ke 2–3 masa sakit. Selama fase   permulaan penyakit (fase akut) dalam darah penderita dapat ditemukan virus HIV/partikel HIV dan penurunan jumlah sel T4 (Gratik). Setelah beberapa hari terkena infeksi AIDS, IgM dapat dideteksi, kemudian setelah 3 bulan IgG mulai ditemukan. Pada fase berikutnya yaitu pada waktu gejala major AIDS menghilang (karena sebagian besar HIV telah masuk ke dalam sel tubuh) HIV sudah tidak dapat ditemukan lagi dari peredaran darah dan jumlah Sel T4 akan kembali ke normal. Hasil pemeriksan ELISA harus diinterpretasi dengan hati-hati, karena tergantung dari fase penyakit. Pada umumnya, hasil akan positifpada lase timbul gejalapertama AIDS (AIDS  phase) dan sebagian kecil akan negatif pada fase dini AIDS

(Pre AIDS phase). Beberapa hal tentang kebaikan test ELISA adalah nilai sensitivitas yang tinggi: 98,1% – 100%, Western Blot  memberi nilai spesifik 99,6% – 100%. Walaupun  begitu,   predictive value hasil test positif tergantung dari prevalensi HIV di masyarakat. Pada kelompokpenderita AIDS  ,predictive positive value adalah 100% sedangkan pada donor darah dapat antara 5% – 100%. Predictive value dari hasil negatif ELISA pada masyarakat sekitar 99,99% sampai 76,9% pada kelompok risiko tinggi. Di samping keunggulan,  beberapa kendala path test ELISA yang perlu diperhatikan adalah: 1. Pemeriksaan ELISA hanya mendeteksi antibodi, bukan antigen (akhir-akhir ini sudah ditemukan test ELISA untuk antigen). Oleh karena itu test uji baru akan  positif bila penderita telah mengalami serokonversi yang lamanya 2–3 bulan sejak  terinfeksi

HIV, bahkan ada

yang 5 bulan

atau lebih

(pada

keadaan

immunocompromised). Kasus dengan infeksi HIV laten dapat temp negatif selama 34 bulan.

16

2. Pemeriksaan ELISA hanya terhadap antigen jenis IgG. Pen-Cermin Dunia

  Kedokteran No. 75, 1992 15 derita AIDS pada taraf permulaan hanya mengandung IgM, sehingga tidak akan terdeteksi. Perubahan dari IgM ke IgG membutuhkan waktu sampai 41 minggu. 3. Pada umumnya pemeriksaan ELISA ditujukan untuk HIV– 1. Bila test ini digunakan pada penderita HIV-2, nilai positifnya hanya 24%. Tetapi HIV–2  paling banyak ditemukan hanya di Afrika. 4. Masalah  false positive  pada test ELISA. Hasil ini sering ditemukan pada keadaan   positif lemah, jarang ditemukan pada positif kuat. Hal ini disebabkan karena morfologi HIV hasil biakan jaringan yang digunakan dalam test kemurniannya  berbeda dengan HIV di alam. Oleh karena itu test ELISA harus dikorfirmasi dengan test lain. Tes ELISA mempunyai sensitifitas dan spesifisitas cukup tinggi walaupun hasil negatif tesini tidak dapat menjamin bahwa seseorang bebas 100%dari HIV1terutama pada kelompok resiko tinggi. Akhir-akhir ini test ELISA telah menggunakan recombinant antigen yang sangat spesifik terhadap envelope dan core. Antibodi terhadap envelope ditemukan  pada setiap penderita HIV stadium apa saja (Graf k). Sedangkan antibodi terhadap   p24

(proten

dari core)   bila

positif

berarti

penderita

sedang

mengalami

kemunduran/deteriorasi.

Pemeriksaan Western Blot 10

Pemeriksaan Western Blot  cukup sulit, mahal, interpretasinya membutuhkan  pengalaman dan lama pemeriksaan sekitar 24 jam. Cara kerja test Western Blot  yaitu dengan meletakkan HIV murni pada   polyacrylamide gel  yang diberi anus elektroforesis sehingga terurai menurut berat protein yang berbeda-beda, kemudian dipindahkan ke nitrocellulose. Nitrocellulose ini diinkubasikan dengan serum   penderita. Antibodi HIV dideteksi dengan memberikan antlbodi anti-human yang  sudah dikonjugasi dengan enzim  yang  menghasilkan wama bila diberi suatu substrat. Test ini dilakukan bersama dengan suatu bahan dengan profil berat molekul standar, kontrol positif dan negatif. Gambaran band  dari bermacam-macam protein envelope dan core dapat mengidentifikasi macam antigen HIV. Antibodi terhadap protein core HIV (gag) misalnya p24 dan protein  precursor  (p25) timbul pada stadium awal kemudian menurun  pada saat penderita mengalami deteriorasi. Antibodi terhadap envelope (env)  penghasil gen (gp160) dan  precursor17

nya (gp120) dan protein transmembran (gp4l) selalu ditemukan  pada penderita AIDS  pada stadium apa saja. Beberapa protein lainnya yang sering ditemukan adalah: p3 I,  p51, p66, p14, p27, lebih jarang ditemukan p23, p15, p9, p7. Secara singkat dapat dikatakan bahwa bila serum mengandung antibodi HIV yang lengkap maka Western blot  akan memberi gambaran profil berbagai macam

band  protein dari HIV antigen cetakannya. Definisi hasil pemeriksaan Western Blot  menurut profit dari  band protein dapat bermacam-macam, pada umumnya adalah: 1. Positif: a. Envelope : gp4l, gpl2O, gp160.  b. Salah satu dari band : p 15, p 17, p24, p31, gp4l, p51, p55, p66. 2. Negatif : Bila tidak ditemukan band  protein. 3. Indeterminate Bila ditemukan band    protein yang tidak sesuai dengan profil positif. Hasil

indeterminate diberikan setelah ditest secara duplo dan penderita diberitahu untuk  diulang setelah 2–3 bulan. Hal ini mungkin karena infeksi masih terlalu dini sehingga yang ditemukan hanya sebagian dari core antigen (p17, p24, p55). Akhir-akhir ini hasil positif diberikan bila ditemukan paling tidak p24, p31 dan salah satu dari gp41 atau gpl60. Dengan makin ketatnya !criteria Western Blot  maka spesifisitas menjadi tinggi, dan sensitifitas turun dari 100% dapat menjadi hanya 56% karena hanya 60%  penderita AIDS mempunyai p24, dan 83% mempunyai p31. Sebaliknya cara ini dapat menurunkan angka   false positive   pada kelompok risiko tinggi, yang biasanya ditemukan sebesar 1 di antara 200.000 test padahal test tersebut sudah didahului dengan test ELISA. Besar   false negative Western Blot  belum diketahui secara pasti, tapi tentu tidak  not. False negative dapat terjadi karena kadar antibodi HIV rendah, atau hanya timbul band  protein p24 dan p34 saja (yaitu pada kasus dengan infeksi HIV–2).  False negative   biasanya rendah pada kelompok masyarakat tetapi dapat tinggi pada kelompok risiko tinggi. Cara mengatasi kendala tadi adalah dengan menggunakan recombinant HIV  yang lebih murni.

Pemeriksaan Penunjang HIV AIDS lainnya:

11

1. Foto Thoraks 2. Pemeriksaan Fisik  18

• Penampilan umum tampak sakit sedang, berat • Tanda vital • Kulit terdapat rush, steven jhonson • Mata merah, icterik, gangguan penglihatan • Leher: pembesaran KGB • Telinga dan hidung; sinusitis berdengung • Rongga mulut: candidiasis • Paru: sesak, efusi pleura, otot bantu • Jantung: pembesaran jantung • Abdomen: ascites, distensi abdomen, pembesaran hepar  • Genetalia dan rectum: herpes • Neurologi: kejang, gangguan memori, neuropati. 3. Mantoux test 4. Pemeriksaan Laboratorium Darah (Kadar CD4, Hepatitis, Paps Smear, Toxoplasma, Virus load)

2.10. Penatalaksanaan Dapatkah perempuan terinfeksi HIV hamil/memiliki anak?

Kita semua berhak untuk menikah dan mendapatkan keturunan. Menjadi HIVpositif  tidak mengurangi hak kita. Namun jelas tanggung jawab kita juga lebih besar. Kita   pasti ingin supaya anak kita tidak terinfeksi HIV, dan ada beberapa cara untuk  mengurangi risiko ini. Selain itu, kita pasti ingin tetap sehat agar dapat membesarkan anak kita. Cara terbaik untuk memastikan bahwa bayi kita tidak terinfeksi dan kita tetap sehat adalah dengan memakai terapi antiretroviral (ART). Perempuan terinfeksi HIV di seluruh dunia sudah memakai obat antiretroviral (ARV) secara aman waktu hamil lebih dari sepuluh tahun. ART sudah berdampak besar pada kesehatan  perempuan terinfeksi HIV dan anaknya. Oleh karena ini, banyak dari mereka yang diberi semangat untuk mempertimbangkan mendapatkan anak. 12 Penatalaksanaan selama kehamilan

19

Konseling merupakan keharusan bagi wanita positif-HIV. Hal ini sebaiknya dilakukan  pada awal kehamilan, dan apabila ia memilih untuk melanjutkan kehamilannya, perlu diberikan konseling berkelanjutan. Perkembangan penatalaksanaan selama kehamilan mengikuti kemajuan-kemajuan dalam pengobatan individu non hamil dengan HIV. Konsekuensi penyakit yang tidak diobati sangat merugikan, terjadi pergeseran dari fokus yang semata-mata untuk melindugi janin menjadi pendekatan yang lebih  berimbang berupa pengobatan ibu dan janinnya. 13 Banyak terjadi kemajuan dalam pengobatan HIV. Sejumlah penelitian membuktikan bahwa kombinasi analog nukleosida-zidovudin, zalsitabin, atau lamivudin- yang diberikan bersama dengan suatu inhibitor protease-indinavir, ritonavir, atau sakuinavir- sangat efektif untuk menekan kadar RNA HIV. Pada pasien HIV yang diberi kemoterp triple, angka kelansungan hidup jangka panjang meningkat dan morbiditas berkurang. 13

Center for Disease Control and Prevention (1998) menganjurkan untuk  menawarkan terapi antiretrovirus (ARV) kombinasi pada wanita hamil. Petunjuk ini diperbarui oleh   Perinatal HIV Guidelines Working Group (2000,2001). Working Group merekomendasikan pemeriksaan hitung CD4+ limfosit T dan kadar RNA HIV kurang lebih tiap trimester, atau sekitar setiap 3 sampai 4 bulan. Hasil pemeriksaan ini dipakai untuk mengambil keputusan untuk memulai terapi ARV, mengubah terapi, menentukan rute pelahiran, atau memulai profilaksis untuk pneumoni a Pneumocystis

carinii .13 Bahkan dengan pengobatan, penyulit non-infeksi menigkat pada para wanita dan bayi. Wanita hamil yang diterapi dua inhibitor transcriptase mengalami efek  merugikan dan sering terjadi pelahiran preterm. 13 Pada ibu juga dilakukan pemeriksaan untuk penyakit menular seksual lain dan tuberculosis (TB). Pasien diberi vaksininasi untuk hepatiis B, influenza, dan mungkin   juga infeksi pneumokokus. Apabila hitung CD4+ kurang dari 200 /ul, dianjurkan  pemberian profilaksis primer P.carinii. Pneumonia diterapi dengan pentamidin atau sulfametoksazol-trimetoprin oral atau intravena. Infeksi oportunistik simtomatik lain yang mungkin timbul adalah toksoplasmosis, herpes, dan kandidiasis. 13 Seksio Sesarea

  European Collaborative Study Group (1994) melaporkan bahwa seksio sesarea elektif dapat mengurangi risiko penularan vertikal sekitar 50 %. Apabila dianalisis berdasarkan terapi ARV, tidak terdapat perbedaan yang bermakna dalam 20

angka penularan pada wanita yang mendapat zidovudin dan menjalani seksio sesarea versus per vaginam. 13

  Internasional Perinatal HIV Group (1999) baru-baru ini melaporkan  penularan HIV vertikal secara bermakna menurun menjadi kurang dari separuh apabia saksio sesarea dibandingkan dengan cara pelahiran lain. Apabila pada masa prenatal, intrapartum, dan neonatal juga diberikan terapi ARV dan dilakukan seksio sesarea, kemungkinan penularan vertikal akan berkurang sebesar 87 % disbanding dengan cara  pelahiran lain dan tanpa terapi ARV. 13 Berdasarkan

temuan

ini,   American

College

of

Obstetricians

and 

Gynecologists (2000) menyimpulkan bahwa seksio sesarea terencana harus dianjurkan  bagi wanita terinfeksi HIV dengan jumlah RNA HIV-1 lebih dari 1000 salinan/ml. Hal ini dilakukan tanpa memandang apakah pasien sedang atau belum mendapat terapi ARV. Persalinan terencana dapat dilakukan sebelum 38 minggu untuk  mengurangi kemungkinan pecahnya selaput ketuban. 13 Penulis-penulis lain mengungkapkan kekhawatiran morbiditas mungkin meningkat secara bermakna pada wanita terinfeksi HIV yang menjalani seksio sesarea. Mereka menyimpulkan bahwa terapi ARV kombinasi dapat menurunkan resiko penularan vertikal sampai serendah 2 %. Morris,dkk tidak melaporkan adanya  penularan perinatal pada 76 wanita yang mendapat terapi ARV sangat aktif ( High

active antiretroviral therapy, HAART ).13

2.11. Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Bayi

Program untuk mencegah terjadinya penularan HIV dari ibu ke bayi, dilaksanakan secara komprehensif dengan menggunakan empat prong, yaitu: - Prong 1 : Mencegah terjadinya penularan HIV pada perempuan usia reproduktif; - Prong 2 : Mencegah kehamilan yang tidak direncanakan pada ibu HIV positif; - Prong 3 : Mencegah terjadinya penularan HIV dari ibu hamil HIV positif ke bayi yang dikandungnya; - Prong 4 : Memberikan dukungan psikologis, sosial dan perawatan kepada ibu HIV  positif beserta bayi dan keluarganya. Pada daerah dengan prevalensi HIV yang rendah, diimplementasikan Prong 1 dan

Prong

2.

Pada

daerah

dengan

prevalensi

HIV

yang

terkonsentrasi,

diimplementasikan semua prong. Ke-empat prong secara nasional dikoordinir dan

21

dijalankan oleh pemerintah, serta dapat dilaksanakan institusi kesehatan swasta dan lembaga swadaya masyarakat.14 Pedoman baru dari WHO mengenai pencegahan penularan dari ibu-ke-bayi (  preventing

mother-to-child

transmission/PMTCT)

berpotensi

meningkatkan

ketahanan hidup anak dan kesehatan ibu, mengurangi risiko ( mother-to-child 

transmission /MTCT) hingga 5% atau lebih rendah serta secara jelas memberantas infeksi HIV pediatrik.15 Pedoman itu memberikan perubahan yang bermakna pada beberapa tindakan di berbagai bidang. Anjuran kunci adalah: -

ART untuk semua ibu hamil yang HIV-positif dengan jumlah CD4 di bawah 350 atau penyakit WHO stadium 3 atau penyakit HIV stadium 4, tidak menunda mulai  pengobatan dengan tulang punggung AZT dan 3TC atau tenofovir dan dengan 3TC atau FTC.

-

Penyediaan antiretroviral profilaksis yang lebih lama untuk ibu hamil yang HIV positif yang membutuhkan ART untuk kesehatan ibu.

-

Apabila ibu menerima ART untuk kesehatan ibu, bayi harus menerima profilaksis nevirapine selama enam minggu setelah lahir apabila ibunya menyusui, dan  profilaksis dengan nevirapine atau AZT selama enam minggu apabila ibu tidak  menyusui.

-

Untuk pertama kalinya ada cukup bukti bagi WHO untuk mendukung pemberian ART kepada ibu atau bayi selama masa menyusui, dengan anjuran bahwa menyusui dan profilaksis harus dilanjutkan hingga bayi berusia 12 bulan apabila status bayi adalah HIV-negatif atau tidak diketahui.

-

Apabila ibu dan bayi adalah HIV-positif, menyusui harus didorong untuk paling sedikit dua tahun hidup, sesuai dengan anjuran bagi populasi umum. 15 Untuk mencegah penularan pada bayi, yang paling penting adalah mencegah

 penularan pada ibunya dulu. Harus ditekankan bahwa bayi hanya dapat tertular oleh ibunya. Jadi bila ibunya HIV-negatif, maka bayi juga tidak terinfeksi HIV. Status HIV ayah tidak mempengaruhi status HIV bayi. 16 Hal ini dapat dijelaskan karena sperma ayah yang menderita HIV tidak  mengandung virus, yang mengandung virus adalah air mani. Oleh sebab itu, telur ibu tidak dapat ditularkan sperma. Jelas, bila perempuan tidak terinfeksi, dan melakukan hubungan seks dengan laki-laki tanpa kondom dalam upaya buat anak, ada risiko si  perempuan tertular. Dan bila perempuan terinfeksi pada waktu tersebut, dia sendiri 22

dapat menularkan virus pada bayi. Tetapi laki-laki tidak dapat langsung menularkan  janin atau bayi. Hal ini menekankan pentingnya kita menghindari infeksi HIV pada  perempuan.16 Tetapi untuk ibu yang sudah terinfeksi, kehamilan yang tidak diinginkan harus dicegah. Bila kehamilan terjadi, harus ada usaha mengurangi viral load ibu di bawah 1.000 agar bayi tidak tertular dalam kandungan, mengurangi risiko kontak cairan ibunya dengan bayi waktu lahir agar penularan tidak terjadi waktu itu, dan hindari menyusui untuk mencegah penularan melalui ASI. Dengan semua upaya ini, kemungkinan si bayi terinfeksi dapat dikurangi jauh di bawah 8%. 16 Jelas yang paling baik adalah mencegah penularan pada perempuan. Hal ini membutuhkan peningkatan pada program pencegahan, termasuk penyuluhan,   pemberdayaan perempuan, penyediaan informasi dan kondom, harm reduction , dan hindari transfusi darah yang tidak benar-benar dibutuhkan. 16 Untuk mencegah kehamilan yang tidak diinginkan, program tidak jauh  berbeda dengan pencegahan infeksi HIV. ODHA perempuan yang memakai obat antiretroviral harus sadar bahwa kondom satu-satunya alat KB yang efektif. Dalam hal ini, mungkin kondom perempuan adalah satu sarana yang penting. 16

PMTCT dengan antiretroviral penuh

Untuk mengurangi viral load ibu, cara terbaik adalah dengan memakai terapi antiretroviral penuh sebelum menjadi hamil. Ini akan mencegah penularan pada janin. Terapi antiretroviral dapat diberikan walaupun tidak memenuhi kriteria untuk mulai terapi antiretroviral; setelah melahirkan bisa berhenti lagi bila masih tidak  dibutuhkan.16 Pedoman baru dari WHO melonggarkan kriteria terapi antiretroviral untuk    perempuan hamil. WHO mengusulkan perempuan hamil dengan penyakit stadium klinis 3 dan CD4 di bawah 350 ditawarkan ART (antiretroviral therapy). Jelas bila CD4 di bawah 200, atau mengalami penyakit stadium klinis 4, sebaiknya si  perempuan memakai ART. 16  Namun ada sedikit keraguan dengan rejimen yang sebaiknya diberikan pada  perempuan. Perempuan hamil tidak boleh diberikan efavirenz pada triwulan pertama. 23

Selain itu, ada masalah dengan pemberian nevirapine pada perempuan dengan CD4 yang masih tinggi: efek samping ruam dan hepatotoksisitas (keracunan hati) lebih mungkin dialami oleh perempuan dengan di atas 250. Jadi dibutuhkan pemantauan yang lebih ketat, sedikitnya pada beberapa minggu pertama, bila nevirapine diberikan  pada perempuan dengan CD4 di atas 250. 16

PMTCT – mulai dini

 Namun sering kali si ibu baru tahu dirinya terinfeksi setelah dia hamil. Mungkin ARV tidak terjangkau. Seperti dibahas, ibu hamil tidak boleh memakai efavirenz pada triwulan pertama, tetapi mungkin nevirapine menimbulkan efek samping. Bila dia  pakai terapi TB (tuberculosis), diusulkan dihindari nevirapine, walaupun boleh tetap dipakai NNRTI (non nucleoside reverse transcriptase inhibitor) ini bila tidak ada  pilihan lain. Dan apa dampak bila ART diberikan pada perempuan tetapi tidak pada suami yang terinfeksi juga? Apakah si perempuan akan kasih obatnya pada suami, atau lebih buruk lagi, obatnya dibagi dengan dia? Bila menghadapi beberapa masalah ini, atau si perempuan tetap tidak memenuhi kriteria untuk mulai ART penuh, sebaiknya dia ditawarkan protokol yang berikut 16: Ibu: AZT dari minggu 28  NVP dosis tunggal + AZT + 3TC saat melahirkan AZT + 3TC diteruskan selama 7 hari Bayi: NVP dosis tunggal + AZT segara setelah lahir  AZT diteruskan selama 7 hari AZT dan 3TC diteruskan setelah melahirkan untuk mencegah timbulnya resistansi pada nevirapine, karena walaupun hanya satu pil diberikan waktu  persalinan, tingkat nevirapine dapat tetap tinggi dalam darah untuk beberapa hari, jadi serupa dengan monoterapi dengan nevirapine. Hal yang serupa pada bayi dicegah dengan pemberian AZT setelah dosis tunggal nevirapine. 16 Sekali lagi, protokol ini membutuhkan diagnosis dan perawatan agak dini, dan obat harus tersedia. Bila ibu diberikan AZT untuk kurang dari empat minggu sebelum melahirkan, AZT pada bayi sebaiknya diteruskan selama empat minggu, bukan tujuh hari.16

PMTCT – mulai lambat

24

Bila baru dapat mulai pengobatan waktu persalinan, protokol yang dapat dipakai seperti berikut16: Ibu: NVP dosis tunggal + AZT + 3TC saat melahirkan AZT + 3TC diteruskan selama 7 hari Bayi:NVP dosis tunggal + AZT segara setelah lahir  AZT diteruskan selama 4 minggu Makanan bayi

Sampai 10% bayi dari ibu HIV-positif tertular melalui menyusui, tetapi jauh lebih sedikit bila disusui secara eksklusif. Sebaliknya lebih dari 3% bayi di Indonesia meninggal akibat infeksi bakteri, yang sering disebabkan oleh makanan atau botol yang tidak bersih. Ada juga yang diberi pengganti ASI (PASI) dengan jumlah yang kurang sehingga bayi meninggal karena malnutrisi. ASI memberi semuanya yang dibutuhkan oleh bayi untuk tumbuh dan melawan infeksi. Jadi sering kali bayi lebih  berisiko bila diberi PASI daripada ASI dari ibu HIV-positif. Oleh karena itu usulan sekarang adalah agar bayi diberi ASI eksklusif untuk enam bulan pertama, kemudian disapih mendadak, kecuali bila dapat dipastikan bahwa PASI secara eksklusif dapat diberi dengan cara AFASS 16: A

=  Affordable (terjangkau)

F

=  Feasible (praktis)

A

=  Acceptable (diterima oleh lingkungan)

S

=

Safe (aman)

S

=

Sustainable (kesinambungan) Itu berarti tidak boleh disusui sama sekali. Ada banyak masalah: mahalnya

harga susu formula, sehingga sering bayi tidak diberi cukup; kalau bayi menangis, ibu didesak

untuk

menyusuinya;

ibu

yang

tidak

menyusui

dianggap

kurang

memperhatikan bayi, atau melawan dengan asas; air yang dipakai tidak bersih, atau campuran tidak disimpan secara aman; dan apakah PASI dapat diberi terus-menerus. 16 ASI eksklusif berarti bayi hanya diberi ASI dari saat lahir tanpa makanan atau minuman lain, termasuk air. ASI adalah sangat halus, mudah diserap oleh perut/usus. Makanan lain lebih keras sehingga lapisan perut/usus membuka agar diserap, membiarkan HIV dalam ASI menembus dan masuk darah bayi. Jadi risiko penularan tertinggi bila bayi diberi ASI yang mengandung HIV, bersamaan dengan makanan lain. Harus ada kesepakatan sebelum melahirkan antara ibu, ayah dan petugas medis 25

agar bayi langsung disusui setelah lahir, sebelum diberi makanan/minuman lain. Setelah enam bulan, sebaiknya disapih secara mendadak (berhenti total menyusui). 16

Advokasi

Saat ini di Indonesia, jarang kita dapat bertemu dengan dokter kandungan atau dokter  anak yang berpengetahuan mengenai HIV, masalah perempuan dengan HIV, dan   bagaimana mencegah penularan HIV dari ibu-ke-bayi. Dengan semakin banyak   perempuan terinfeksi HIV, sudah waktunya setiap Pokja (Kelompok kerja) AIDS di rumah sakit rujukan AIDS melibatkan dokter kandungan dan dokter anak. 16

BAB III KESIMPULAN

HIV/AIDS adalah suatu sindrom defisiensi imun yang ditandai oleh adanya infeksi oportunistik dan atau keganasan yang tidak disebabkan oleh defisiensi imun primer  atau sekunder atau infeksi kongenital melainkan oleh human immunodeficiency

virus.Penyebab dari virus ini adalah dari retrovirus golongan retroviridae, genus lenti virus.Terdiri dari HIV-1 dan HIV-2. Kita masih belum mengetahui secara persis bagaimana HIV menular dari ibuke-bayi. Namun, kebanyakan penularan terjadi saat persalinan (waktu bayinya lahir). Selain itu, bayi yang disusui oleh ibu terinfeksi HIV dapat juga tertular HIV. Ada  beberapa faktor risiko yang meningkatkan kemungkinan bayi terinfeksi HIV. Yang   paling mempengaruhi adalah viral load (jumlah virus yang ada di dalam darah) ibunya.   Namun risiko penularan lebih tinggi pada saat persalinan, karena bayi 26

tersentuh oleh darah dan cairan vagina ibu waktu melalui saluran kelahiran. Jelas,   jangka waktu antara saat pecah ketuban dan bayi lahir juga merupakan salah satu faktor risiko untuk penularan. Juga intervensi untuk membantu persalinan yang dapat melukai bayi, misalnya vakum, dapat meningkatkan risiko. Karena air susu ibu (ASI) dari ibu terinfeksi HIV mengandung HIV, juga ada risiko penularan HIV melalui menyusui. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis adalah yang dapt menemukan virus atau partikelnya dalam tubuh seorang  bayi. Meskipun beberapa tes dapat mendeteksi HIV di tubuh bayi pada usia dini, tes tersebut (seperti tes PCR) belum secara luas tersedia di Indonesia. Adapun   pemeriksaan

penunjang

yang dilakukan

adalah

pemeriksaan serologi HIV.

Pemeriksaan antibodi HIV paling banyak menggunakan metoda ELISA/EIA (enzyme

linked immunoadsorbent assay). Pemeriksaan ELISA harus menunjukkan hasil positif  2 kali (reaktif) dari 3 test yang  dilakukan, kemudian dilanjutkan dengan  pemeriksaan konfirmasi yang biasanya dengan memakai metoda Western Blot . ELISA yang sangat sensitif dan Western Blot  yang sangat spesifik mutlak dilakukan untuk menentukan apakah seseorang positif AIDS. Kita semua berhak untuk menikah dan mendapatkan keturunan. Menjadi HIVpositif tidak mengurangi hak kita. Namun jelas tanggung jawab kita juga lebih  besar. Kita pasti ingin supaya anak kita tidak terinfeksi HIV, dan ada beberapa cara untuk mengurangi risiko ini. Selain itu, kita pasti ingin tetap sehat agar dapat membesarkan anak kita. Cara terbaik untuk memastikan bahwa bayi kita tidak  terinfeksi dan kita tetap sehat adalah dengan memakai terapi antiretroviral (ART). Perempuan terinfeksi HIV di seluruh dunia sudah memakai obat antiretroviral (ARV) secara aman waktu hamil lebih dari sepuluh tahun. ART sudah berdampak besar pada kesehatan perempuan terinfeksi HIV dan anaknya. Oleh karena ini, banyak dari mereka yang diberi semangat untuk mempertimbangkan mendapatkan anak 

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro H, Saifuddin A B, Rachimhadhi T. Penyakit Menular. Dalam: Wiknjosastro H, Saifuddin A B, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo d/a Bagian Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006. 556. 2. Soedarmo S S, Garna H, Hadinegoro S R, Satari H I. Human Imunodeficiency Virus. Dalam: Soedarmo S S, Garna H, Hadinegoro S R, Satari H I. Buku Ajar  Infeksi & Pediatri Tropis. Edisi ke-2. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2008. 243 – 247. 3.

Cunningham F G, Gant N F, Leveno K J, Gilstrap L C, Hauth J C, Wenstrom, K D. Penyakit Menular Seksual. Dalam: Cunningham F G, Gant N F, Leveno K J, Gilstrap L C, Hauth J C, Wenstrom, K D. Obstetri Williams. Jakarta: EGC. 2006. 1677 – 1678.

4. Anonim. Etiologi HIV/AIDS. Dalam Petunjuk penting AIDS. Cetakan I. Jakarta: EGC. 1996. 28

5.

Phangkawira E, Samsi K M K. Vaksin HIV: Harapan atau Khayalan?. Cermin Dunia Kedokteran. 170:.36; 4, 2009.

6.

Sundaru H, Djauzi S, Mahdi D, Sukmana N, Renggaris I, Karyadi TH. Infeksi HIV/AIDS. Dalam: Rani AA, Soegondo S, Nazir AU, Wijaya IP, Nafrialdi, Mansjoer A (eds). Panduan pelayanan medik perhimpunan dokter spesialis  penyakit dalam Indonesia. PB PAPDI, Jakarta;2006: 287.

7. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat. Faktor risiko penularan HIV dari ibu ke bayi. Dalam: Pratomo H. et al. (eds). Pedoman pencegahan penularan HIV dari ibu dan bayi. Jakarta: Departemen Kesehatan RI, 2006; 13-16. 8. Samsuridjal D. Gejala-gejala infeksi HIV/AIDS. Dalam kumpulan Artikel dan Makalah untuk Pelatihan Penatalaksanaan HIV/AIDS di RS provinsi sumatera Utara. Medan; 2002. 9. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat. Informasi umum. Dalam: Pratomo H. et al. (eds). Pedoman pencegahan  penularan HIV dari ibu dan bayi. Jakarta: Departemen Kesehatan RI, 2006; 10-12. 10. Lubis,

Imran. Pemeriksaan Laboratorium untuk HIV, dalam AIDS pada Cermin Dunia Kedokteran No.75, 1992. Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan R.I., Jakarta.

11. Isselbacher, J Kurt. dkk. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Harrison. Editor: Ahmad H. Asdie. Volume 4, Edisi 13. Jakarta: EGC, 2000. 12. Green WC. Latar belakang dan masalah umum. Dalam: Green WC (eds). HIV, kehamilan, dan kesehatan perempuan. Yayasan spiritia, Jakarta;2009:4-6. 13. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom, KD. Penyakit menular seksual. Dalam: Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom, KD. Obstetri Williams. EGC, Jakarta; 2006: 1680-1681. 14. Jaringan pencegahan HIV dari ibu ke anak. Kebijakan PMTCT Indonesia: PMTCT.net; 2008. h.1. 15. Anonim.

Pedoman pencegahan penularan HIV dari ibu ke bayi terbaru dari WHO. 2006. Diunduh dari: http://marhendraputra.co.cc/info-sehat/329-pedoman-pencegahan penularanhiv-dari-ibu-ke-bayi-terbaru-dari-who-.html [Diakses tanggal 14 Februari 2011].

16. Yayasan

Spiritia. Pencegahan penularan dari ibu-ke-bayi. (PMTCT). 2008. Diunduh dari: http://spiritia.or.id/cst/showart.php?cst=mtct [Diakses tanggal 14 Februari 2011].

29