Konsep Asuhan Keperawatan
A.
Pengkajian
1.
Biodata Klien
2.
Riwayat Penyakit Jenis infeksi sering memberikan petunjuk pertama karena sifat kelainan imun.Umur kronologis pasien juga mempengaruhi imunokompetens.Respon imun sangat tertekan pada orang yang sangat muda karena belum berkembangnya kelenjar timus.Pada lansia, atropi kelenjar timus dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi.Banyak penyakit kronik yang berhubungan dengan melemahnya fungsi imun. Diabetes meilitus, anemia aplastik, kanker adalah beberapa penyakit yang kronis, keberadaan penyakit seperti ini harus dianggap sebagai factor penunjang saat mengkaji status imunokompetens pasien. Berikut bentuk kelainan hospes dan penyakit serta terapi yang berhubungan dengan kelainan hospes :
a.
Kerusakan respon imun seluler (Limfosit T ) Terapi radiasi, defisiensi nutrisi, penuaan, aplasia timik, limfoma, kortikosteroid, globulin anti limfosit, disfungsi timik congenital.
b. Kerusakan imunitas humoral (Antibodi) Limfositik leukemia kronis, mieloma, hipogamaglobulemia congenital, protein liosing enteropati (peradangan usus)
2.
Pemeriksaan Fisik (Objektif) dan Keluhan (Subyektif)
a)
Aktifitas / Istirahat -
Gejala : Mudah lelah,intoleran activity,progresi malaise,perubahan pola tidur.
-
Tanda : Kelemahan otot, menurunnya massa otot, respon fisiologi aktifitas ( Perubahan TD, frekuensi Jantun dan pernafasan ).
b)
Sirkulasi
-
Gejala : Penyembuhan yang lambat (anemia), perdarahan lama pada cedera.
-
Tanda : Perubahan TD postural,menurunnya volume nadi perifer, pucat / sianosis, perpanjangan pengisian kapiler.
c)
Integritas dan Ego -
Gejala : Stress berhubungan dengan kehilangan,mengkuatirkan penampilan, mengingkari doagnosa, putus asa,dan sebagainya.
d)
Tanda : Mengingkari,cemas,depresi,takut,menarik diri, marah. Eliminasi
-
Gejala : Diare intermitten, terus menerus, sering dengan atau tanpa kram abdominal, nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi
-
Tanda : Feces encer dengan atau tanpa mucus atau darah, diare pekat dan sering, nyeri tekan abdominal, lesi atau abses rectal, perianal, perubahan jumlah, warna dan karakteristik urine.
e)
Makanan / Cairan -
Gejala : Anoreksia, mual muntah, disfagia
-
Tanda : Turgor kulit buruk, lesi rongga mulut, kesehatan gigi dan gusi yang buruk, edema
f)
Hygiene -
Gejala : Tidak dapat menyelesaikan AKS
-
Tanda : Penampilan tidak rapi, kurang perawatan diri.
g)
Neurosensoro -
Gejala : Pusing, sakit kepala, perubahan status mental,kerusakan status indera,kelemahan otot,tremor,perubahan penglihatan.
-
Tanda : Perubahan status mental, ide paranoid, ansietas, refleks tidak normal,tremor,kejang,hemiparesis,kejang.
h)
Nyeri / Kenyamanan -
Gejala : Nyeri umum / local, rasa terbakar, sakit kepala,nyeri dada pleuritis.
-
Tanda : Bengkak sendi, nyeri kelenjar,nyeri tekan,penurunan rentan gerak,pincang.
i)
Pernafasan
-
Gejala : ISK sering atau menetap, napas pendek progresif, batuk, sesak pada dada.
-
Tanda : Takipnea, distress pernapasan, perubahan bunyi napas, adanya sputum.
j)
Keamanan -
Gejala
:
Riwayat
jatuh,
terbakar,pingsan,luka,transfuse
darah,penyakit defisiensi imun, demam berulang,berkeringat malam. -
Tanda : Perubahan integritas kulit,luka perianal / abses, timbulnya nodul, pelebaran kelenjar limfe, menurunya kekuatan umum, tekanan umum.
k)
Seksualitas -
Gejala : Riwayat berprilaku seks dengan resiko tinggi, menurunnya libido, penggunaan pil pencegah kehamilan.
l)
Tanda : Kehamilan,herpes genetalia. Interaksi Sosial
-
Gejala : Masalah yang ditimbulkan oleh diagnosis, isolasi, kesepian, adanya trauma AIDS.
-
3.
Tanda : Perubahan interaksi.
Pemeriksaan Diagnostik
a)
Tes Laboratorium Telah dikembangkan sejumlah tes diagnostic yang sebagian masih bersifat penelitian. Tes dan pemeriksaan laboratorium digunakan untuk mendiagnosis Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan memantau perkembangan
penyakit
serta
responnya
terhadap
terapi
Human
Immunodeficiency Virus (HIV)
-
Serologis Tes antibody serum Skrining Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan ELISA. Hasil tes positif, tapi bukan merupakan diagnosa
-
Tes blot western
Mengkonfirmasi diagnosa Human Immunodeficiency Virus (HIV) -
Sel T limfosit Penurunan jumlah total
-
Sel T4 helper Indikator system imun (jumlah <200>
-
T8 ( sel supresor sitopatik ) Rasio terbalik ( 2 : 1 ) atau lebih besar dari sel suppressor pada sel helper ( T8 ke T4 ) mengindikasikan supresi imun.
-
P24 ( Protein pembungkus HIV) Peningkatan nilai kuantitatif protein mengidentifikasi progresi infeksi
-
Kadar Ig Meningkat, terutama Ig A, Ig G, Ig M yang normal atau mendekati normal
-
Reaksi rantai polimerase Mendeteksi DNA virus dalam jumlah sedikit pada infeksi sel perifer monoseluler.
-
Tes PHS Kapsul hepatitis B dan antibody, sifilis, CMV mungkin positif
Neurologis
-
EEG, MRI, CT Scan otak, EMG (pemeriksaan saraf)
-
Tes Lainnya
-
Sinar X dada
-
Menyatakan perkembangan filtrasi interstisial dari PCP tahap lanjut atau adanya komplikasi lain
-
Tes Fungsi Pulmonal
-
Deteksi awal pneumonia interstisial
-
Skan Gallium Ambilan difusi pulmonal terjadi pada PCP dan bentuk pneumonia lainnya.
-
Biopsis
-
Diagnosa lain dari sarcoma Kaposi
-
Bronkoskopi / pencucian trakeobronkial Dilakukan dengan biopsy pada waktu PCP ataupun dugaan kerusakan paru-paru
Tes Antibodi Jika seseorang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus
(HIV), maka system imun akan bereaksi dengan memproduksi antibody terhadap virus tersebut. Antibody terbentuk dalam 3 – 12 minggu setelah infeksi, atau bisa sampai 6 – 12 bulan.Hal ini menjelaskan mengapa orang yang terinfeksi awalnya tidak memperlihatkan hasil tes positif.Tapi antibody ternyata tidak efektif, kemampuan mendeteksi antibody
Human
Immunodeficiency
Virus
(HIV)
dalam
darah
memungkinkan skrining produk darah dan memudahkan evaluasi diagnostic. Pada tahun 1985 Food and Drug Administration (FDA) memberi lisensi tentang uji kadar Human Immunodeficiency Virus (HIV) bagi semua pendonor darah atau plasma. Tes tersebut, yaitu :
-
Tes Enzym – Linked Immunosorbent Assay ( ELISA) Mengidentifikasi antibody yang secara spesifik ditujukan kepada virus Human Immunodeficiency Virus (HIV).ELISA tidak menegakan diagnosa AIDS tapi hanya menunjukkan bahwa seseorang
terinfeksi
atau
pernah
terinfeksi
Human
Immunodeficiency Virus (HIV).Orang yang dalam darahnya terdapat antibody Human Immunodeficiency Virus (HIV) disebut seropositif. -
Western Blot Assay Mengenali antibody Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan memastikan seropositifitas Human Immunodeficiency Virus (HIV)
-
Indirect Immunoflouresence Pengganti pemeriksaan western blot untuk memastikan seropositifitas.
-
Radio Immuno Precipitation Assay ( RIPA ) Mendeteksi protein dari pada antibody.
B.
Diagnosa Keperawatan
1.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunosupresi, malnutrisi dan pola hidup yang beresiko.
2.
Resiko tinggi penularan infeksi pada bayi berhubungan dengan adanya kontak darah dengan bayi sekunder terhadap proses melahirkan.
3.
Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan output cairan berlebih sekunder terhadap diare
4.
Intolerans aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen, malnutrisi, kelelahan.
5.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya absorbsi zat gizi.
6.
Tidak efektif koping keluarga berhubungan dengan cemas tentang keadaan yang orang dicintai.
C.
Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa 1
hasil bebas
Rasional
1.
1.
Untuk pengobatan dini
2.
Mencegah
Resiko
tinggi Pasien
infeksi
infeksi
berhubungan
dilakukan
dengan
keperawatan
selama 2.
imunosupresi,
3×24
dengan
malnutrisi
akan
Intervensi
setelah
tanda-tanda
tindakan
jam
infeksi baru.
beresiko.
Tidak
ada
luka
-
Pemeriksaan leukosit
Cuci 3.
normal
Mencegah bertambahnya infeksi
meberikan tindakan.
100, S=36-37)
rumah sakit.
tangan sebelum
normal
N=60-
kuman
patogen yang diperoleh di
setiap
invasif.
(TD=110/70, RR=16-24,
oleh
pasien
tindakan
Tanda vital dalam batas
terpapar
aseptik
pada
atau eksudat. -
gunakan teknik
dan kriteria hasil:
pola hidup yang -
Monitor
3.
4.
Anjurkan pasien
metoda 5.
mencegah terpapar
Meyakinkan
diagnosis
akurat dan pengobatan Mempertahankan kadar darah yang terapeutik
(6000-10000)
terhadap lingkungan yang patogen. 4.
Kumpulkan spesimen untuk tes lab sesuai order.
5.
Atur pemberian antiinfeksi sesuai order
2
Resiko infeksi
tinggi Infeksi
HIV
tidak 1.
(kontak ditransmisikan
Anjurkan pasien
setelah
berhubungan
tindakan keperawatan
lainnya metode
dengan
infeksi
selama 3×24
mencegah
HIV,
adanya
dengan kriteria hasil:
transmisi
-
dan
jam
kontak pasien dan
orang
atau
pasien)
infeksi
dilakukan
1.
tim kesehatan tidak
patogen
yang
terpapar HIV
lainnya.
ditransmisikan.
-
Tidak
terinfeksi 2.
mau
penting
dan
dan
keluarga
memerlukan
informasikan ini
2. HIV
Mencegah
transimisi
infeksi HIV ke orang lain
kuman
nonopportunisitik dapat
Pasien
Gunakan
patogen lain seperti
darah
dan
TBC.
cairan
tubuh
precaution bial merawat pasien. Gunakan masker
bila
perlu.
3
Resiko defisit cairan
tinggi Defisit volume cairan 1. volume dapat teratasi setelah dilakukan
tindakan
Kaji konsistensi dan frekuensi fese
1.
Mendeteksi darah dalam feses
adanya
berhubungan
keperawatan
selama
s dan adanya 2.
dengan
1×24
dengan
darah.
cairan
output
jam
berlebih criteria hasil:
2.
sekunder
-
perut lunak
terhadap diare
-
tidak tegang
-
feses lunak, warna 3.
Auskultasi
3.
Mengurangi
Atur
agen
antimotilitas dan
motilitas
usus, yang
pelan,
emperburuk
kram perut hilang,
mumnya
dengan diare
bunyi usus
normal -
Hipermotiliti
pada intestinal 4.
psilium
perforasi
Untuk
menghilangkan
distensi
(Metamucil) sesuai order 4.
Berikan ointment
A
dan D, vaselin atau zinc oside
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 2006. Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC
Doengoes, Marilynn, dkk, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan ; Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3, alih bahasa : I Made Kariasa dan Ni Made S, EGC, Jakarta
Kuswayan.
2009. Apa
itu
HIV/AIDS?.http://www.kswann.com/WhatisHIVAIDS.pdf.
Lamongan, 10 Desember 2010. 13.00 WIB (access online)
Yati, Ida. 2010. AIDS pada ibu hamil . http://www.docstoc.com/docs/. Lamongan, 10 Desember 2010. 13.10 WIB (access online)
Administrator. 2010. Pencegahan dan Penatalaksanaan Infeksi HIV (AIDS) pada kehamilan. http://www.mkb-online.org/. Lamongan, 10 Desember 2010. 13.30 WIB (access online)
Asuhan Keperawatan KASUS Pekan lalu Ny. Lana usia 32 tahun melahirkan anak pertamanya di RSUD Tarakan. Para tenaga kesehatan di RSUD tersebut tidak mengetahui pasien tersebut menderita HIV – AIDS,karena Ny.Lana datang melahikan ke VK-RSUD Tarakan sudah dalam pembukaan 7cm dan tidak membawa buku kontrol kehamilan,hanya membawa kartu sehat Joko W. Bayi Ny. Lana sudah dilakukan IMD pula. Tenaga kesehatan baru mengetahui bahwa pasien mengidap HIV-AIDS sejak sebelum hamil,setelah petugas LSM datang ke RSUD Tarakan pihak RS mengatakan walaupun ibunya mengidap HIV-AIDS,belum tentu anaknya juga terkena HIV-AIDS,persalinannya cepat dan tergantung viral laodnya. Saat ini tenaga kesehatan disana dihadapkan kepada dilema dalam pemberian ASI ekslusif pada bayi Ny.Lana karena ada sumber yang menyatakan jangan diberikan dan ada yang menganjurkan (seperti WHO),asalkan ekslusif dan payudara ibu dan mulut bayi aman dari lecet dan perlukaan karena sel-sel B dalam ASI dapat menghasilkan antibody penawar HIVAIDS,dengan syarat ibu rutin minum obat antiretroviral. Setelah dilakukan pengkajian mendalam riwayat saat hamil,Ny.Lena tidak boleh diberikan obat golongsn kuinolon dan tetraskilin,tetapi mendapatkan obat golongan sefalosporin (sefriaxon 250mg IV dosis tunggal). Sejak hamil sampai menyusui merupakan waktu-waktu penularan dengan frekuensi berbeda. Seorang ners harus mengetahui PMCTC of HIV-AIDS dan management laktasi. 1. Data fokus
Data Subjektif Klien mengatakan ; 1. Klien mengatankan melahirkan anak pertamanya Data Tambahan; 1. biasanya pasien mengeluh nyeri pada bagian perut 2. mual,muntah 3. aktivitas dibantu 4. tidak nafsu makan
Data Objektif 1. Ny.Lana datang melahikan ke VKRSUD
Tarakan
sudah
dalam
pembukaan 7cm 2. mendapatkan
obat
golongan
sefalosporin (sefriaxon 250mg IV dosis tunggal) 3. Ny. Lana sudah dilakukan IMD Data Tambahan; 1. klien melahirkan normal 2. skala nyeri 8 3. makan 2x sehari
4. makan habis1/2 porsi 5. tampak lemah
2DS;
Perubahan nutrisi kurang dari
1. mual,muntah
gangguan pencernaan
kebutuhan tubuh
DO; 1. makan 2x sehari 2. makan
habis1/2
porsi
Kelemahan
DS;
1. aktivitas dibantu 2. tidak nafsu makan 3. biasanya
pasien
mengeluh nyeri pada bagian perut 4. mual,muntah
DO; 1. makan 2x sehari 2. makan
habis1/2
porsi 3. tampak lemah
defisiensi nutrisi
Data
Masalah
DS;
Risiko infeksi
Etiologi
peningkatan
kerentanan
Klien mengatakan ;
sekuder terhadap perlemahan
biasanya pasien mengeluh
sistem imun.
nyeri pada bagian perut DO; 1. mendapatkan
obat
golongan sefalosporin (sefriaxon 250mg IV dosis tunggal) 2. klien
melahirkan
normal 3. klien
melahirkan
normal 4. skala nyeri 8
3.Diagnosa
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d dengan gangguan pencernaan 2.Kelemahan b.d defisiensi nutrisi
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan sekuder terhadap perlemahan sistem imun. 4.Intervensi
Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa 1.
hasil
Rasional
Perubahan nutrisi kurang
setelah dilakukan tindakan
1.Monitor kemampuan
dari
tubuh
keperawatan selama 2x24 jam
mengunyah dan menelan.
dengan
intake kalori dan protein yang
2.Monitor BB, intake dan
adekuat dengan kriteria hasil;
ouput
1.mual dan muntah dikontrol
3.Atur antiemetik sesuai
2. makan TKTP,
order
3. serum albumin dan protein
4.Rencanakan diet dengan
dalam batas n ormal,
pasien dan orang penting
4. bb normal.
lainnya.
Kelemahan b.d defisiensi
Setelah dilakukan tindakan
1.Kaji faktor yang
nutrisi
keperawatan selama 2x24 jam
menyebabkan kelelahan
kebutuhan
berhubungan
gangguan pencernaan.
2.
Intervensi
klien mampu meminimalisir kelelahan, dengan kriteria hasil;
2.kurangi ketidaknyamanan
1. menjaga daya tahan tubuh,
fisik
2.mempertahankan nutrisi yang adekuat dengan bantuan ibu.
3.tingkatkan tirah baring
4.monitor pola dan jumlah tidur
5.monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
6.kolaborasi denga ahli gizi pemberian untuk makanan yang ideal bagi klien
3.
Resiko
tinggi Pasien
infeksi
infeksi
berhubungan
dilakukan
dengan
keperawatan
selama 2.
peningkatan
3×24
dengan
kerentanan
kriteria hasil:
sekuder terhadap perlemahan sistem imun.
akan
bebas
1.
setelah
Tidak
infeksi baru.
teknik
luka
normal
3.
rumah sakit.
Cuci 3.
Mencegah bertambahnya infeksi
metoda 5.
mencegah
normal
terpapar
(6000-10000)
terhadap lingkungan yang patogen. 4.
Kumpulkan spesimen untuk tes lab sesuai order.
5.
4.
Anjurkan pasien
Pemeriksaan leukosit
kuman
patogen yang diperoleh di
setiap
tindakan. N=60-
oleh
pasien
meberikan
100, S=36-37) -
aseptik
tangan sebelum
(TD=110/70, RR=16-24,
Mencegah terpapar
invasif.
Tanda vital dalam batas
2.
tindakan
atau eksudat. -
Untuk pengobatan dini
gunakan
pada
ada
1.
tanda-tanda
tindakan
jam
Monitor
Atur pemberian antiinfeksi sesuai order
Meyakinkan
diagnosis
akurat dan pengobatan Mempertahankan kadar darah yang terapeutik
2
Perubahan nutrisi setelah dilakukan
1.Monitor
1.Intake menurun
kurang
tindakan keperawatan
kemampuan
dihubungkan dengan nyeri
kebutuhan tubuh
selama 2x24 jam
mengunyah dan
tenggorokan dan mulut
berhubungan
intake kalori dan
menelan.
dari
dengan gangguan protein yang adekuat
2.Monitor BB,
pencernaan.
dengan kriteria hasil;
intake dan ouput
1.mual dan muntah
3.Atur antiemetik
dikontrol
sesuai order
2. makan TKTP,
4.Rencanakan diet
4Meyakinkan bahwa
3. serum albumin dan
dengan pasien dan
makanan sesuai dengan
protein dalam batas n
orang penting
keinginan pasien
ormal,
lainnya.
4. bb normal. 3.
Kelemahan
b.d
defisiensi nutrisi
Setelah dilakukan
1.Kaji faktor yang
tindakan keperawatan
menyebabkan
selama 2x24 jam
kelelahan
klien mampu meminimalisir
2.kurangi
kelelahan, dengan
ketidaknyamanan
kriteria hasil;
fisik
1. menjaga daya tahan tubuh,
3.tingkatkan tirah
2.mempertahankan
baring
nutrisi yang adekuat dengan bantuan ibu.
4.monitor pola dan jumlah tidur
5.monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
6.kolaborasi denga ahli gizi pemberian
2.Menentukan data dasar
3.Mengurangi muntah
untuk makanan yang ideal bagi klien
