Electrocardiografía y presión arterial Laura Romero, Lina Duque, Carlos Mantilla, María Luisa Llanos, Paola Revelo Universidad Autónoma de Occidente Cali - Valle
Abstract
El electrocardiograma es el registro grafico de las variaciones de potencial eléctrico de la actividad del corazón (fibras miocárdicas), en un tiempo determinado. Estas variaciones se captan con los electrodos a nivel de la superficie de la piel, y a través de los conductores llega al electrocardiógrafo que mide las potenciales de acción del corazón y lo registra.
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I ndex ndex T erms ECG,
Bipolares: cada una tiene dos electrodos que registran de manera simultánea las fuerzas eléctricas del corazón que fluyen hacia 2 extremidades: di actividad eléctrica entre brazo derecho y el izquierdo. di i entre brazo derecho y pierna izquierda izquierda diii entre pierna izquierda y brazo izquierdo •
• •
derivaciones, frecuencía cardíaco,
ciclo eléctrico
I.
INTRODUCCIÓN
Un electrocardiograma (ECG o EKG) es un procedimiento que registra la actividad eléctrica del corazón. Se utiliza para medir el ritmo y la regularidad de los latidos, así como el tamaño y posición de las aurículas y ventrículos, cualquier daño al corazón y los efectos que sobre él tienen las drogas. El ECG es frecuentemente usado en el diagnóstico de las enfermedades cardiacas congénitas de los niños. El electrocardiograma normal del neonato presenta algunas diferencias respecto al del adulto.
Fig. 2 Derivaciones bipolares
Monopolares de los miembros (avr, avf, avl) calibración 1cm=1mv entonces se agregaba una a (aumentada) a (aumentada) v (unipolar) l (izquierda) r (derecha) f (pierna) • • •
Derivaciones: - bipolar de extremidades: di dii diii (3) unipolar de extremidades: avr avl avf (3) unipolar del tórax: v1 v2 v3 v4 v5 v6 (6) total: 12 derivaciones
Fig. 1 Derivaciones
Fig. 3 Derivaciones precordiales o torácicas: Derivaciones del plano horizontal o sagital: v1-v6
Las derivaciones precordiales deben señalarse en los casos de ECG seriados a fin de observar siempre desde el mismo punto de vista eléctrico
Ciclo eléctrico ( P - QRS - T), verificando su eje, duracion, amplitud y forma de cada deflexion:
Derivaciones precordiales: v1: 4º espacio intercostal derecho, línea para esternal derecha. v2: 4º espacio intercostal izquierdo, línea para esternal izquierda v3: simétrico entre v2 y v4. v4: 5º espacio intercostal izquierdo, línea medio clavicular. v5: 5º espacio intercostal izquierdo, línea anterior axilar. v6: 5º espacio intercostal izquierdo, línea axilar media. –
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Fig. 5 Esquema de trazado de papel de registro electrocardiográfico, evidenciando la correspondência entre tempo (s), actividad eléctrica (ondas, intervalos y segmentos – trazado) y la amplitude (mv). La figura representa um trazado a 50 mm/s (velocidad) y 1 mm equivalente a 1 mV 1ª. Identificacion de la onda P, del complejo QRS y la relacion entre ambas. Fi.g 4 Conexiones para la toma del ECG
2ª. Análisis de la onda P: El cambio de terminales del brazo derecho con el brazo izquierdo: produce inversión de las ondas (p, qrs, t negativos) en d i El cambio de terminales entre el brazo derecho y la pierna izquierda produce una onda p invertida en todas las derivaciones bipolares de las extremidades Ritmo
La onda P representa la despolarizacion de las auriculas, siendo que la primera mitad representa la despolarizacion de la auricula derecha, mientras que la segunda es la despolarizacion de la auricula izquierda. Forma: Es redondeada, generalmente monofásica. Puede ser positiva, negativa, entallada y bifásica
Debemos hacer una inspeccion general del trazado obtenido y observar si existe un ritmo sinusal normal o algún tipo de arritmia. El termino arritmia engloba alteraciones del automatismo y de la conduccion cardíaca. Frecuencia La frecuencia cardíaca esta dada por el número de latidos por minuto.
Fig. 6 Tipos de onda P
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3ª: Medida del intervalo P-R; El intervalo P-R representa el tiempo requerido para el pasaje del impulso del nodo sinusal hasta la despolarizacion de los ventrículos, durante este intervalo el impulso ira a recorrer las auriculas (haces internodales), el nodo auriculo-ventricular, el Haz de Hiss y las fibras de Purkinje.
2 cuadros gdes 10mm y es igual a 1 mv.
Conteo de fc en papel de ECG: contar cuantos cuadros grandes hay entre r y r (necesita ritmo regular) 1 cuadro 300 2 cuadros 150 3 cuadros 100 4 cuadros 75 5 cuadros 60 6 cuadros 50 7 cuadros 43 8 cuadros 37 9 cuadros 33 10 cuadros 30 • • • •
4ª: Análisis del complejo QRS;
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El complejo QRS corresponde a la despolarizacion de los ventrículos, para que asi ocurra la contraccion ventricular; donde Q es la primera deflexion negativa, R es la primera deflexion positiva y S es la segunda deflexion negativa. 5ª: Observacion del segmento ST; Representa el intervalo entre el final de la despolarizacion de los ventrículos (QRS) hasta el inicio de la repolarizacion de los mismos (T). Puede estar en el nivel de la linea de base o presentar infradesniveles y supradesniveles . 6ª: Análisis de la onda T; Es la repolarizacion ventricular, correspondiendo a la fase final de la sístole ventricular. Puede ser positiva, negativa, bifásica o entallada. 7ª: Medida del intervalo QT Es el intervalo mensurado desde el início del QRS, hasta el final de la onda T. Comprende la despolarizacion y la repolarizacion ventricular y representa a la sístole ventricular.
• • •
Cambios en la velocidad: Se aumenta a 50 mm/s en frecuencias rápidas a fi n de poder identificar las caracteristicas morfologicas del complejo de manera mas precisa Cambios en la estandarización: complejo demasiado pequeño (obesidad), se aumenta complejo demasiado grande (hipertrofias) se disminuye Indicaciones y usos: 1. Pre operatorio 2. Dolor precordial 3. Arritmias 4. Estado de las cavidades (indirecto) 5. Alteraciones del trazado de origen farmacológico 6. Control seriado en protocolo trombolisis
II.
MATERIALES Y PROCEDIMIENTO
Para la realización del ECG: En papel milimetrado 1. En cuanto a velocidad: -
el papel corre a dos velocidades 50mm/s y 25mm/s, la que más usamos es 25mm/s horizontal mide tiempo vertical mide voltaje un cuadro chico es igual a 0.04 seg un cuadro gde. es igual a .20seg cinco cuadros gdes es igual a 1seg.
MATERIALES:
Para la realización de un ECG necesitamos: Electrocardiógrafo: consta de un galvanómetro, un sistema de amplificación y otro de registro en papel milimetrado.
En cuanto a amplitud: -
1cuadro chico de altura tiene 1mm 1 cuadro gde. 5mm
Fig. 6 Electrocardiógrafo
Electrodos, que son los conductores que ponen
Gel o pasta conductora
en comunicación los polos de un electrolito con el circuito.
Fig. 9. Gel conductora
El papel del registro es milimetrado de forma que dos barras gruesas equivalen a un tiempo de 0,20 seg.estando este periodo a su vez, dividido en períodos más cortos de 0,04 seg.
Fig. 7. Electrodos
Fig. 8. Sistemas de conexión al electrocardiografo A través de los electrodos situados en el tórax, brazos y piernas se puede obtener después de amplificarlos, un registro de estas descargas eléctricas (que están transmitidas por los tejidos corporales desde el corazón hasta la piel) este registro se conoce con el nombre de ECG. La aguja del galvanómetro sólo se desplaza hacia arriba y hacia abajo. Cuando la corriente eléctrica que esta registrando un electrodo va en la misma dirección, lo que se registra en el ECG es una onda positiva; si lo que esta registrando el electrodo es una corriente eléctrica que se alej a de el, lo que se obtendrá en el registro es una onda negativa, por el trazado que origina la aguja del galvanómetro al desplazarse hacia abajo. La mayoría de los electrocardiógrafos actuales tienen un alto grado de automatización, presentando en general buena calidad de registro. Lo mas habitual es que la calibración del aparato se haga a 10mm=1mv y la velocidad del papel a 25 mm/seg.; así como la inscripción mas corriente se hace por chorro de tinta.
Fig. 10. Papel milimetrado para hacer el registro de datos del ECG
Para obtener un trazado electrocardiográfico adecuado es necesario registrar al menos 5 segundos por derivación y una tira larga entre 30 y 60 segundos en la D2,pues es la derivación donde la onda P y el complejo QRS puede ser bien observado. 2.
Preparación del material necesario para hacer un EKG:
Antes de llevar a cabo cualquier técnica hay que tener preparado el material que se va a emplear, y estar seguros de conocer el aparato que vamos a usar. Equipos: Electrocardiógrafo. Electrodos. Material conductor alcohol/agua jabonosa/pasta conductora. Papel milimetrado. Gasas o pañuelos de papel. Sistemas de fijación Elementos de limipeza
Espacio físico: Sábana o toalla. Bolígrafo. Camilla. Privacidad Temperatura
III. PROCEDIMIENTO Rutina en la realización del proceso de un EC
Rutina en la realización del proceso de un ECG Antes de realizar el procedimiento se deben de garantizar las siguientes condiciones para el paciente: Explicación del procedimiento Paciente en decúbito supino Cómodo Abrigado Privacidad Torso descubierto Zona distal de EESS y EEII descubiertas Sin elementos metálicos Posteriormente se procede con el siguiente proceso: Colocación correcta de los electrodos de forma que la superficie de contacto sea lo más amplia posible, interponiendo entre la piel y el electrodo una solución conductora. La piel debe ser frotada ligeramente con alcohol y rasurada allá donde el vello sea excesivo. Debe observarse la estabilidad de la línea base .Si la línea base no es estable dificultará la interpretación de los cambios en el segmento ST e incluso podrá distorsionar la valoración de la onda T.
Fig. 11 Formas de onda obtenidas en un ECG normal
Deben evitarse las interferencias producidas por contracción del músculo esquelético, para ello el paciente deberá estar en reposo, relajado, y en una habitación en donde la temperatura sea agradable.
Se han de evitar las interferencias de corriente alterna. Debe comprobarse la señal de calibración y velocidad del papel. La calibración estándar (N) es la de 1mV=10mm. A veces, por estrategia diagnóstica es conveniente realizar registros 2N (1mV=20mm) para reducir ondas de gran calibre que puedan exceder los límites del propio papel de registro. La velocidad estándar es la de 25mm/seg. Siempre que esta velocidad se modifica para mejorar el diagnostico debe se señalado en el informe final.
A la hora de realizar un electrocardiograma hay que seguir los siguientes pasos: Procurar que el paciente esté lo más relajado posible y que la temperatura de la habitación sea agradable (el temblor muscular puede interferir la señal eléctrica). Retirar los objetos metálicos, como cadena si los lleva, ya que los metales son conductores eléctricos y el contacto con ellos puede alterar el registro. Descubrir el tórax, y acostar el paciente en la camilla en decúbito supino, teniendo al descubierto las muñecas y tobillos, donde se va a colocar los electrodos, cubriéndole el tórax con una sábana o una toalla. Limpiar con una gasa impregnada en alcohol la zona interior de sus muñecas y de sus tobillos (con el fin de disminuir la grasa de la piel y facilitar la conducción eléctrica). Poner gel conductora en la superficie del electrodo que entrará en contacto con la piel (si no se dispone de pasta, se puede emplear alcohol o suero fisiológico). Colocar los cuatro electrodos periféricos en muñecas y tobillos. Los electrodos deben aplicarse en superficies carnosas, evitando las prominencias óseas, las superficies articulares y las zonas de vermix abundante Si hay una extremidad escayolada se coloca el electrodo sobre la zona de la piel más proximal al yeso. Conectar cada uno de los cables a su electrodo periférico correspondiente (el extremo de cada cable está rotulado con las siglas y el código de color de identificación). Descubrir el tórax del paciente hasta aproximadamente el séptimo espacio intercostal, limpiando con una gasa impregnada en suero fisiológico las zonas donde se va a colocar los electrodos torácicos (con ello se disminuye la grasa de la piel y se facilita la conducción eléctrica).
Identificar y ordenar cada uno de los cables de las derivaciones precordiales, pues esto facilitará su colocación posterior (el extremo de cada cable está rotulado con las siglas y el código de color de identificación). Asegurarse de que cada cable está conectado a un electrodo precordial, aunque también se pueden colocar primero los electrodos en el tórax del paciente y luego conectar los cables. Aplicar la pasta conductora en el electrodo y colocar cada uno de ellos en el área torácica correspondiente: V1. Cuarto espacio intercostal derecho, o junto al esternón. V2.Cuarto espacio intercostal izquierdo, o junto al esternón. V3. En un lugar equidistante entre V2 y o V4 (a mitad del camino de la línea que une ambas derivaciones). V4. Quinto espacio intercostal izquierdo, o en la línea medio clavicular. V5. Quinto espacio intercostal izquierdo, o en la línea axilar anterior. V6.Quinto espacio intercostal izquierdo, o en la línea axilar media.
Fig. 10. Conexiones de las derivaciones
Fig. 7. Formas de onda obtenidas en un ECG normal
Seleccionar la velocidad estándar (25 mm/segundo). Pulsaremos el botón “auto”, según el modelo del aparato. Seleccionar y registrar las derivaciones durante al menos 6 segundos cada una de ellas (los 6 segundos proporcionan un tiempo óptimo para detectar posibles alteraciones del ritmo y de la conducción), observando la calidad del trazado; si la calidad no es adecuada, se repite el trazado correspondiente. Al finalizar el registro se apagar el equipo, retirar los electrodos y limpiar la piel del paciente. Recogeremos y limpiaremos el material, desconectando las clavijas, limpiando cada electrodo con una gasa empapada en alcohol y procurando dejar los cables de los electrodos recogidos y desenredados.
Consideraciones al procedimiento: Las líneas verticales del cuerpo que necesitamos conocer para la colocación de los electrodos precordiales son las siguientes: Línea medio clavicular o mamilar . Se traza tirando una vertical desde el punto medio de la clavícula. Línea axilar anterior. Se traza tirando una vertical a partir del sitio donde, estando elevado el brazo, hace prominencia el músculo pectoral mayor y forma el límite anterior de la cavidad axilar. Línea axilar media. Es la que pasa por el centro de la cavidad axilar. Línea axilar posterior. Se traza en dirección vertical tomando como punto de partida el sitio donde el músculo dorsal ancho de la espalda forma el límite posterior de la cavidad axilar cuando el brazo se eleva.
IV.
ANÁLISIS Y RESULTADOS
Datos mínimos necesarios para poder interpretar un EKG: Nombre y apellidos del paciente: Carlos Mantilla Sexo: Masculino Edad: 20 años Fecha de realización de ECG: Calibración: Si Velocidad del papel. (si queremos analizar arritmias rápidas calibraremos el electrocardiógrafo a 50mm/seg. Artefactos. Patología de base ( si la sabemos): Ninguna La medicación que esta tomando el paciente: Ninguna Si hay clínica o no en el momento de la realización: No Si hay EKG previos (para comparar): No
DERIVACIONES FRONTAL
A continuación se presentan las gráficas obtenidas durante la toma del ECG
DE
MIEMBROS,
PLANO
Fig. 12. Derivaciones de miembros (plano frontal)
Fig. 11. Resultados del ECG Paciente: Carlos Mantilla Edad: 20 años
Análisis 1. Describa brevemente las ondas que se observan en las derivadas del plano frontal y en el plano transversal de un electrocardiograma normal. Plano frontal: I, II, II Bipolares +/aVR, aVL, aVF Monopolares + Una derivación bipolar registra la actividad del área comprendida entre 2 electrodos. Plano horizontal: V1, V2, V3, V4, V5, V6
En la imagen se representan las derivaciones de mie mbros, es decir, aquellas que se emplean con el objetivo de captar el espectro eléctrico del corazón en el plano frontal. Observe como en este tipo de derivaciones se suelen distinguir dos subgrupos: las derivaciones unipolares (señalizadas en verde), las cuales captan el potencial eléctrico del brazo derecho (aVR), brazo izquierdo(aVL) y pierna izquierda (aVF); y las derivaciones bipolares (señalizadas en rojo) que logran captar la diferencia de potencial que se produce entre: el brazo izquierdo y el derecho (D1); el brazo derecho y la pierna izquierda (D2); y el brazo izquierdo y la pierna izquierda (D3). En la imagen es posible observar también que según la ubicación u orientación del electrodo explorador o positivo (señalizado en verde en el caso de las derivaciones unipolares y en rojo en el caso de las bipolares: a) las derivaciones D1, D2 y D3 se pueden representar en el tórax a nivel de la axila izquierda, el hipocondrio izquierdo y el hipocondrio derecho respectivamente; b) las derivaciones aVR, aVL y aVF se pueden representar en el tórax a nivel del hombro derecho, hombro izquierdo y epigastrio respectivamente. También, en relación con la representación torácica de las diferentes derivaciones de miembros podemos deducir el nivel topográfico lo siguiente: a. las derivaciones aVL y D1 exploran la superficie lateral izquierda del corazón, en particular la cara lateral del ventrículo izquierdo. b. las derivaciones D2, D3 y aVF exploran la superficie inferior o cara diafragmática del corazón
DERIVACIONES PRECORDIALES
Fig. 13 Derivaciones precordiales (situación) En la imagen se muestra donde se han d e colocar los electrodos correspondientes a las diferentes derivaciones precordiales. Observe como el ángulo de Louis (prominencia física resultante de la unión del manubrio con el cuerpo del esternón) se puede emplear como referencia para identificar correctamente los espacios intercostales: V1: 4to espacio intercostal a la derecha del esternón. V2: 4to espacio intercostal a la izquierda del esternón. V3: Entre la derivación V2 y V4. V4: 5to espacio intercostal a nivel de la línea media clavicular (LMC) V5: A la misma altura que V4, pero a nivel de la línea axilar anterior. V6: A la misma altura que V5, pero a nivel de la línea axilar media.
Fig. 14 ECG con derivaciones normales
2. Averigüe y describa brevemente cuales son las características técnicas y de calibración del equipo para tomar un electrocardiograma. Las condiciones técnicas para la toma de un electrocardiograma incluyen las condiciones adecuadas del paciente durante el registro del ECG, el adecuado funcionamiento del equipo y las condiciones ambientales
necesarias para el registro. Todo esto anteriormente en el procedimiento realizado.
explicado
Comúnmente se utiliza el sistema de “autocalibración” del electrocardiógrafo, este solo es un ajuste del equipo que permitirá una disminución en el error que arrojen los resultados. Para una correcta realización del registro del electrocardiograma se debe realizar un correcto proceso de calibración, es decir comparar contra patrón periódicamente, ya sea realizado a través de medida directa o indirecta. Utilizando patrones de calibración trazables y con los certificados vigentes y especificaciones técnicas. Utilizando un proceso como el descrito en el documento Estructura de un procedimiento para la calibración de electrocardiógrafos, Scientia et Technica Año XVI, No 45, Agosto de 2010. Universidad Tecnológica de Pereira. ISSN 0122-1701. [Ver Anexo 1]
3. Explique brevemente que es una derivación y de que factores depende el valor del potencial eléctrico medido en una derivación. Las derivaciones electrocardiográficas son circuitos eléctricos configurados para poder captar el espectro eléctrico del corazón en la superficie del cuerpo. Las derivaciones electrocardiográficas son circuitos eléctricos configurados para poder captar el espectro eléctrico del corazón en la superficie del cuerpo. Por lo general se emplean 12 derivaciones para el registro del electrocardiograma: seis de miembros y seis precordiales. Las primeras son derivaciones en las que los electrodos se colocan en los miembros del paciente para así poder registrar aquellos eventos eléctricos que se producen en el plano frontal. Las segundas son derivaciones en las que los electrodos se colocan en el precordio del paciente con el fin de registrar aquellos eventos eléctricos que se producen en el plano horizontal. Las derivaciones de miembros a su vez se clasifican en dos grupos: bipolares y unipolares. Las derivaciones bipolares, llamadas también derivaciones "standars", son aquellas derivaciones que registran la diferencia de potencial existente entre dos miembros, por ello en cada miembro se coloca un electrodo de polaridad opuesta (positivo o negativo). Las derivaciones unipolares, por el contrario, son derivaciones que registran solamente el potencial eléctrico que se genera en un miembro. En este tipo de derivaciones el circuito eléctrico implica también dos electrodos, pero solo uno de ellos (el electrodo explorador o positivo) va a ostentar polaridad. El otro electrodo, a los efectos prácticos, representa una terminal neutra dado que está diseñado para recibir cargas eléctricas de tres miembros, cargas que a la postre se anulan entre sí.
4. Analice el electrocardiograma basal de reposo obtenido durante la práctica. Ritmo, frecuencia, vector de despolarización ventricular, mida los intervalos y segmentos del ECG, mida la amplitud y duración de las ondas obtenidas. Intervalos PP P PQ QRS QT QTC
(ms) 658 92 134 82 338 417
Tabla 1 Intervalos de las ondas en ms
Eje
mV
P 60° P (II) 0,23 QRS 78° S(V1) -0,57 T 17° R(V5) 1,09 Tabla 2. Resultados de los ejes, las ondas P, S y R. Frecuencia cardiaca: 91/min (normal, se encuentra en el rango de los 50 a 100 latidos/min) Se presenta una inversión de la onda T en la derivación III pero no es de importancia, ya que no compromete la derivación I ni la aVS, en las cuales no se observa dicha negativización.
5. Describa y explique brevemente el efecto que observa en el ECG en respuesta al ejercicio agudo realizado por el voluntario. Cuando se realiza ejercicio agudo realizado por el voluntario siempre se observa una taquicardia sinusal, este no es un trastorno primario del corazón sino que se manifiesta como respuesta fisiológica a estímulos diversos como el estrés, la fiebre, reducción del volumen sanguíneo, ansiedad, ejercicio, hipotensión arterial o la insuficiencia cardíaca congestiva. La taquicardia sinusal es uno de los trastornos del ritmo cardíaco caracterizado por una frecuencia de impulsos cardíacos aumentado originándose del nodo sinusal que es el marcapasos natural del corazón, y definida con una frecuencia cardíaca mayor de 100 latidos por minuto en un adulto promedio (cuando la frecuencia normal es de 60-100 lpm en adultos) aunque rara vez supera los 200 lpm. Por lo general, la taquicardia sinusal comienza y termina gradualmente, en contraste con taquicardias supraventriculares, las cuales aparecen de manera gradual y pueden terminar de forma brusca
6. Describa y explique brevemente el efecto que observaría en el ECG en respuesta a un masaje sobre el seno carotideo. Cuando se realiza un masaje carotideo sobre el seno carotideo se espera una bradicardia sinusal, es decir una disminución en la frecuencia cardíaca normalmente de menos de 60 latidos por minuto. El masaje carotideo no se puede realizar en personas de edad debido a que pueden presentar placas de ateromas (colesterol) en las carotideas, ya que se pueden despegar y viajar por vía sanguínea y generar taponamientos arteriales.
7. Describa y explique brevemente el efecto que observa en el ECG en respuesta a la inspiración y espiración profundas realizadas por el voluntario. En la inspiración se presenta bradicardia, es decir una disminución en la frecuencia cardíaca, mientras que en la espiración profunda hay un menor número de complejos QRS por lo que se encuentran más espaciados, además se pueden auscultar cambios en los tonos de los ruidos cardíacos. En la inspiración los ruidos cardiacos son de mayor intensidad comparados con los tonos cuando se re
V.
CONCLUSIONES
Luego de realizado el procedimiento de toma y análisis del ECG, se observa un ECG normal, no presenta ningún tipo de patología. Hay posibles factores relacionados con el paciente que pudieron influir de una u otra manera, así no se presenten notablemente: vello temblor muscular ansiedad frio calor excesivo (sudoracion) En cuanto a factores que pudieron haber influido durante el procedimiento se encuentran, factores relacionados con los equipos: estado de los terminales estado de los cables de conducción Todo ser vivo posee carga eléctrica, lo que se traduce en resistencia natural. Las células descamativas aumentan la resistencia eléctrica y entorpecen el registro La secreción grasa natural de la piel debe ser limpiada para disminuir la resistencia (algodón con alcohol) Problemas relacionados a la posicion de los electrodos: tension de la sujeccion de l as derivaciones de las extremidades cantidad de gel (electrodo unico) estado de la piel (lesiones, ausencia de apendices corporales) temblor muscular – – – – –
– –
VI.
BIBLIOGRAFÍA
Ardiles Galvez, Eric. Técnica para tomar un ECG. Unidad de paciente crítico. Clínica sanatorio alemán. Magdaleno Mateos, Fernanda. Cap 56 Electrocardiograma. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres, España. Disponible en [http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion4/capitu lo56/capitulo56.htm] Análisis del electrocardiograma. Disponible en [http://www.cladead.com/cursos/MVETE/MVETE000005/analisis_ecg2.htm] Eric, Ardiles Galvez. Técnica para tomar un ECG. Unidad de paciente crítico. Clínica sanatorio alemán. Disponible en [http://www.slideshare.net/guestc13c61/tecnica-paratomar-un-ecg] Orrego Toro, Luciano. Electrocardiograma. Disponible en [http://www.monografias.com/trabajos54/electrocardiograma/electro-cardiograma2.shtml] Taquicardia sinusal. Disponible en [http://es.wikipedia.org/wiki/Taquicardia_sinusal]
