RETENSIO PLASENTA
DEFINISI :
Suatu keadaan dimana plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir.
5
ETIOLOGI
Penyebab terjadinya retensio plasenta diantaranya yaitu :
Plasenta belum lepas dari dinding uterus
Plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan
5
Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan. Jika lepas sebagian terjadi perdarahan dan merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Faktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta :
Kelainan dari uterus sendiri, yaitu : Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhessiva),
Kelainan dari plasenta, misalnya : Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi khorialis menembus desidua sampai miometrium – sampai dibawah peritoneum (plasenta akreta-perkreta)
Kesalahan manajemen kala III persalinan, seperti : manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta dapat menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik, pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya juga dapat menyebabkan serviks kontraksi (pembentukan constriction ring) dan menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).
8
DIAGNOSIS dan MANAGEMEN
Perdarahan Sebelum lahirnya plasenta
Perdarahan dalam kala III persalinan biasanya disebabkan karena retensio plasenta. Meskipun demikian pasien juga dapat berdarah karena adanya robekan jaan lahir. Ketika terjadi perdarahan dan plasenta masih didalam uterus hal pertama yang dilakukan adalah berusaha untuk mengeluarkan plasentadengan tarikan ringan dengan penekanan pada uterus dengan menekan
1
abdomen. Bila berhasil, uterus harus tetap ditekan dan diberikan oksitosin intravena. Kompresi bimanual harus tetap dilakukan hingga uterus berkontraksi dengan baik.
Gambar 1. Kompresi Bimanual
Retensio Plasenta karena kontraksi serviks
Retensio plasenta karena kontraksi serviks hampir selalu terjadi pada persalinan preterm. Serviks akan menutup hingga hanya terbuka 2 jari. Pada situasi ini tidak dianjurkan untuk melakukan pengeluaran plasenta dengan tarikan pada tali plasenta, tekanan pada abdomen maupun pemberian oksitosin. Hal yang lebih baik dilakukan adalah dengan memberikan nitrogliserin untuk merelaksasi serviks sehingga dapat dilakukan manual plasenta. Nitrogliserin merupakan vasodilator kuat, hipotensor dan relaksan otot miometrium. Pemberian dosis rendah intra vena membuat relaksasi uterus tanpa mempengaruhi tekanan darah. Meskipun demikian, obat ini sebaiknya tidak digunakan pada pasien syok dan tekanan darah rendah. Sebelum memasukkan nitrogliserin sebaikknya diberikan cairan intravena berupa kristaloid sebanyak 500-1000 cc, Kemudian 500 micro gram intravena. Kurang lebih 60-120
2
detik setelah nitrogliserin dimasukkan, serviks akan relaksasi sehingga tangan operator dapat masuk kedalam kavum uteri.
10
Retensio Plasenta karena Perlekatan plasenta yang abnormal
Terdapat beberapa derajat kuatnya perlekatan plasenta ke dinding uterus. Pada kebanyakan kasus plasenta dapat lepas dari dinding uterus tanpa kesulitan. Pada beberapa kasus plasenta melekat erat pada dinding uterus sehingga plasenta sulit lepas dari dinding uterus sehingga memerlukan tindakan berupa manual plasenta dan perdarahan menjadi sangat banyak. Kondisi ini disebut plasenta akreta dan kebanyakan berakhir dengan histerektomi. Plasenta akreta menunjukkan angka kematian 4 kali lebih tinggi dari plasenta yang dapat lahir normal yang merupakan indikasi histerektomi. Pada plasenta akreta, perlekatan villi plasenta langsung pada miometrium, yang mengakibatkan pelepasan yang tidak sempurna pada saat persalinan. Komplikasi yang signifikan dari plasenta akreta adalah perdarahan post partum. Berdasarkan penelitian oleh Resnik, angka kejadian plasenta akreta meningkat dan dokter diharapkan waspada akan kondisi ini, terutama pada wanita yang memiliki riwayat seksio sesaria sebelumnya atau berbagai penyebab parut pada uterus.
Perdarahan setelah Plasenta lahir
Perdarahan setelah plasenta lahir biasanya disebabkan atonia uteri. Tidak jarang juga disebabkan karena adanya sisa plasenta, robekan jalan lahir, inversi uteri, ruptur uteri dan juga gangguan sitem koagulasi. Hal pertama yang dilakukan pada perdarahan setelah plasenta lahir adalah penekanan bimanual vaginal dan abdominal, hal ini dapat mengurangi perdarahan. Kemudian dipasang satu atau dua infus dan diberikan infu oksitosin (30 IU dalam 1000 cc RL) Bila penekanan uterus dan infus oksitosin tidak berhasil, pasien diperiksa dengan USG untuk memeriksa sisa jaringan yang masih tertinggal atau dengan tangan memeriksa adanya robekan uterus.
3
1,5
PENATALAKSANAAN
Inspeksi plasenta segera setelah bayi lahir. jika ada plasenta yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan khususnya jika kita menghadapi perdarahan post partum lanjut. Jika plasenta belum lahir, harus diusahakan mengeluarkannya. Dapat dicoba dulu parasat Crede, tetapi saat ini tidak digunakan lagi karena memungkinkan terjadinya inversio uteri. Tekanan yang keras akan menyebabkan perlukaan pada otot uterus dan rasa nyeri keras dengan kemungkinan syok. Cara lain untuk membantu pengeluaran plasenta adalah cara Brandt, yaitu salah satu tangan penolong memegang tali pusat dekat vulva. Tangan yang lain diletakkan pada dinding perut diatas simfisis sehingga permukaan palmar jari-jari tangan terletak dipermukaan depan rahim, kira-kira pada perbatasan segmen bawah dan badan rahim. Dengan melakukan penekanan kearah atas belakang, maka badan rahim terangkat. Apabila plasenta telah lepas maka tali pusat tidak tertarik keatas. Kemudian tekanan diatas simfisis diarahkan kebawah belakang, ke arah vulva. Pada saat ini dilakukan tarikan ringan pada tali pusat untuk membantu megeluarkan plasenta. Tetapi kita tidak dapat mencegah plasenta tidak dapat dilahirkan seluruhnya melainkan sebagian masih harus dikeluarkan dengan tangan. Pengeluaran plasenta dengan tangan kini dianggap cara yang paling baik. Tehnik ini kita kenal sebagai plasenta manual.
Indikasi Plasenta manual
Perdarahan pada kala III persalinan kurang lebih 500 cc
Retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir
Setelah persalinan yang sulit seperti forceps, vakum, perforasi dilakukan eksplorasi jalan lahir.
Tali pusat putus
3
Tehnik Plasenta Manual
Sebelum dikerjakan penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus Ringer Laktat. Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva, lakukan desinfeksi pada genitalia eksterna begitu pula tangan dan lengan bawah si penolong (setelah menggunakan sarung tangan). Kemudian labia dibeberkan dan tangan kanan 4
masuk secara obstetris ke dalam vagina. Tangan luar menahan fundus uteri. Tangan dalam sekarang menyusun tali pusat yang sedapat-dapatnya diregangkan oleh asisten. Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi ke pinggir plasenta dan sedapat-dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas. Kemudian dengan sisi tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan ialah antara bagian plasenta yang sudah terlepas dengan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rahim. Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan perlahan-lahan ditarik keluar.
5
6
PENANGANAN RETENSIO PLASENTA
Skema 2. Penanganan Retensio Plasenta
6
BAB III STATUS PASIEN I.
IDENTIFIKASI A. Identitas Pasien
Nama
: Ny. S
Tanggal Lahir
: 13 April 1977
Umur
: 34 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Menikah
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Agama
: Islam
Alamat
: KHT Sengkawang CST PT. THGP
Tanggal masuk RS
: 5 April 2011
B. Identitas Suami
Nama
: Tn. K
Umur
: 36 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
7
II.
ANAMNESIS Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 14 Januari 2013
Keluhan Utama :
Ari-ari belum lahir sejak 3 jam SMRS.
Keluhan Tambahan & Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Palembang BARI dengan keluhan ari-ari belum lahir sejak 10 jam SMRS. Pasien telah melahirkan di klinik Bidan May pada jam 04. 15 pagi hari yang sama tetapi ari-ari belum lahir setelah melahirkan. Pasien mengatakan banyak darah merah segar keluar setelah melahirkan. Di klinik Bidan tersebut, pasien dicoba untuk dikeluarkan plasenta tetapi tidak bisa lalu dirujuk ke RSOB. Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah, pusing, lemas tetapi tidak mual dan tidak muntah.
Riwayat Haid / Keluarga Berencana
Haid pertama kali umur
: 13 tahun
Siklus haid
: teratur, 28 hari / bulan
Durasi & banyaknya haid
: 5-7 hari, 2-3 kali ganti softex
Hari pertama haid terakhir
: 5 April 2012, lamanya 5 hari, banyaknya 2-3 kali ganti softex.
Taksiran persalinan
: 12 April 2013
KB
: Tidak ada riwayat menggunakan kontrasepsi
8
Riwayat Antenatal Care
Pemeriksaan kehamilan di praktek bidan oleh bidan, teratur setiap bulan. Selama pemeriksaan pasien tidak ada keluhan dan kelainan. Pasien pernah USG, dan pada pemeriksaan USG tersebut pasien dinyatakan kondisi janin baik dengan presentasi kepala.
Riwayat Perkawinan & Kehamilan
Pasien kawin baru 1 kali ini. Lama menikah dengan suami sekarang 2 tahun. Anak : 1. Perempuan, 10 tahun, lahir pervaginam di bidan di RSUD BARI, berat badan lahir : 3000 gram dengan riwayat KPSW. meninggal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat asma (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes mellitus (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit ginjal (-)
Riwayat menjalani operasi (-)
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat Diabetes mellitus (-)
Riwayat asma (+) / ibu pasien
9
Namun setelah 3 hari dirawat bayi
III.
PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pertama kali pada tanggal 15 Januari 2012
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah
: 130/70 mmHg
Nadi
: 100 x/menit, reguler, cukup, simetris kanan kiri
Suhu
: 36,8 °C
Pernapasan
: 28 x/menit, teratur
Kulit
: Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor normal, kelembaban normal, pucat
Kepala dan Leher
Kepala
: Normosefali, ubun-ubun normal, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, pucat
Mata
: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Hidung
: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung /-, sekret -/-,
Mulut
: Bibir merah muda, kering (-), sianosis (-), trismus (-), halitosis (-)
Lidah
: Tidak dinilai
Tonsil
: Tidak dinilai
Tenggorokan
: Tidak dinilai
Leher
: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal
10
Thorax
Paru Inspeksi
: Bentuk dada normal, simetris, pulsasi abnormal (-), gerak pernapasan simetris, irama cepat, tipe abdomino-thorakal, retraksi (-)
Palpasi
: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi
: Sonor di semua lapang paru
Auskultasi
: Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis teraba, thrill (-)
Perkusi
: Redup
Auskultasi
: S ISII reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: Datar
Palpasi
: Teraba supel, nyeri tekan di seluruh kuadran abdomen
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Ekstremitas
: Akral dingin, edema (-), sianosis (-), pucat, CRT lebih 2 detik
PEMERIKSAAN OBSTETRIK Status Lokalis Abdomen
1. Inspeksi
: tampak datar, striae gravidarum (+), linea nigra (+), terlihat tali pusat berukuran 5 cm di depan vagina diklem dengan forcep.
2. Palpasi tekan
: Kontraksi (-), TFU teraba 2 jari di bawah seluruh abdomen 11
pusar,
nyeri
3. Auskultasi
: tidak dilakukan
Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher)
Teraba tali pusat keluar dari ostium uteri externa, stolcel +, portio terbuka sedikit
Pemeriksaan Pelvimetri
Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
IV.
Hemoglobin
: 7,0 g/dl
Leukosit
: 240, 000 ribu
Hematokrit
: 17%
Trombosit
: 180, 000 ribu
Golongan darah
:O
DAFTAR MASALAH Anamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD Palembang BARI dengan keluhan ari-ari belum lahir sejak 10 jam SMRS. Pasien telah melahirkan di klinik Bidan May pada jam 04. 15 pagi hari yang sama tetapi ari-ari belum lahir setelah melahirkan. Pasien mengatakan banyak darah merah segar keluar setelah melahirkan. Di klinik Bidan tersebut, pasien dicoba untuk dikeluarkan plasenta tetapi tidak bisa lalu dirujuk ke RSOB. Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah, pusing, lemas tetapi tidak mual dan tidak muntah. Hari pertama haid terakhir adalah 5 April 2012,
taksiran persalinan 12
Januari 2012, riwayat antenatal rutin di bidan dan sudah menikah 2 tahun menikah. Riwayat kehamilan: P2A0. 12
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah pasien normal, nadi 100 x/menit, pernapasan 28 x/ menit, akral dingin, pucat dan konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan obstetrik, abdomen tampak datar, linea nigra (+), striae gravidarum (+) dan keluar tali pusat kira-kira sepanjang 5 cm dari vagina yang telah diklem dengan forcep. Pada palpasi, teraba tinggi fundus uteri adalah 2 jari di bawah pusar dan nyeri tekan di seluruh kuadran abdomen. Pada pemeriksaan vagina toucher, didapatkan tali pusat yang keluar dari ostium uteri externa, stolcel dan portio serviks yang terbuka sedikit.
Pemeriksaan Laboratorium
Ditemukan anemia.
V.
DIAGNOSIS KERJA P2 A0 H post partum dengan retensio plasenta 10 jam SMRS Anemia ec perdarahan post partum ec retensio plasenta.
VI.
PENATALAKSANAAN Rencana Diagnostik:
Observasi tanda vital, keadaan umum, perdarahan pervaginam dan jumlah urin.
Rencana Terapi:
Oksigen 5 liter/menit dengan kanul oksigen
IVFD 2 line: 20 i.u Oxytocin drip 12 tetes/ menit dalam cairan RL 500 cc : NaCl 0,9% 20 tetes/ menit + Rencana transfusi 2 kolf Whole Blood (cc)
Memasang kateter urin
Pro manual plasenta dan kuretase 13
Manual Plasenta -
Melakukan tindakan plasenta saat dilakukan transfusi kolf WB yang kedua. Diharapkan dengan tranfusi 700 cc whole blood, anemia pasien dapat teratasi hingga tahap optimal Hb lebih dari 8.0 g/dL. Ini adalah untuk memperbaiki kontraksi uterus dan mempersiapkan pasien untuk kehilangan lebih banyak darah saat dan pasca tindakan melahirkan plasenta. Dilanjutkan dengan tranfusi kolf yang ketiga.
-
Melahirkan plasenta dengan teknik perengangan tali pusat. Apabila plasenta telah lahir, diperiksa apakah plasenta lengkap. ( kotiledon dan selaput ketuban lengkap). Dieksplorasi untuk memastikan tiada sisa plasenta atau selaput ketuban.
-
Jika plasenta tidak berjaya lahir dengan teknik ini, dilakukan manual plasenta. Sebelumnya dipastikan dahulu apakah portio serviks terbuka. Jika masih tertutup, teknik manual plasenta tidak dapat dilakukan. Pasien diberikan nitrogliserin dosis rendah untuk relaksasi serviks supaya portio terbuka dan tangan bisa dimasukkan ke dalam uterus.
-
Sebelum dikerjakan penderita disiapkan pada posisi litotomi. Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva, lakukan desinfeksi pada genitalia eksterna begitu pula tangan dan lengan bawah si penolong (setelah menggunakan sarung tangan). Kemudian labia dibeberkan dan tangan kanan masuk secara obstetris ke dalam vagina. Tangan luar menahan fundus uteri. Tangan dalam sekarang menyusun tali pusat yang sedapat-dapatnya diregangkan oleh asisten. Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi ke pinggir plasenta dan sedapat-dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas. Kemudian dengan sisi tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan ialah antara bagian plasenta yang sudah terlepas dengan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rahim. Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan perlahan-lahan ditarik keluar. Diperiksa apakah plasenta dilahirkan lengkap. Lalu plasenta lahir lengkap, berat kurang lebih 450 cc, ukuran 14 x 20 cm. 14
-
Jika Perdarahan masih aktif, dilakukan massase uterus. Jika tidak berhasil, palpasi bimanual untuk kompresi uterus sehingga perdarahan berhenti. Atau bisa juga dilakukan tampon kondom kateter untuk kompresi. Dimasukkan 200-300 cc aqua steril ke dalam tampon kateter untuk kompresi pembuluh darah uterus.
-
Diperiksa lagi apakah terdapat penyebab lain perdarahan masih tidak berhenti. Contohnya terdapat trauma pada serviks atau vagina atau kontraksi yang masih belum baik. Jika terdapat laserasi, luka dijahit dan jika kontraksi masih belum baik, dicoba dulu dengan massase uterus, pemberian oksitosin, methylergometrin dan misoprostol.
Pada pasien didapatkan sisa plasenta, lalu direncanakan kuretasae - Kosongkan kandung kemih - Pasien tidur telentang dengan posisi litotomi dan pasien dalam keadaan narkose umum - Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah vulva, vagina dan sekitarnya - Pasang sims bawah lalu sims atas, tampak portio, jepit portio dengan tenakulum di jam 11, sims atas dilepas dan sims bawah dipegang oleh asisten. - Lakukan sondase uterus dengan alat sonde panjang kavum uteri 10 cm, dengan arah
anteflexi.
- Keluarkan jaringan dengan sendok kuret paling besar yang mungkin masuk lubang portio - Lakukan kuret secara tajam dan sistematis, mulai dari jam 12 searah jarum jam, dari angka genap lalu ganjil, - Keluar jaringan sebanyak ± 30 g, darah ± 50 cc - Setelah kesan : bersih (tampak gelembung-gelembung dan suara kerokan), kuret selesai dilakukan - Tenakulum dilepas, spekulum bawah dilepas. - Dilakukan kembali tindakan aseptik dan antiseptik pada vagina pasien - Observasi keadaan umum dan tanda tanda vital : TD, nadi dan frekuensi nafas
15
Rencana Terapi Medikamentosa
Cefotaxime injeksi 2x1 gr IV
Metronidazole 3x500 mg IV
Asam Mefenamat 3x 500 mg tab
B. Comp 3 x 1 tab
Rencana Edukasi:
Informasikan kepada keluarga dan pasien tentang kemungkinan terjadi perdarahan hebat setelah melahirkan plasenta
Intervensi informed consent untuk tindakan melahirkan plasenta
VII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
16
FOLLOW UP
6 April 2011
S: nyeri perut berkurang, lemas -. pusing -, perdarahan -, belum BAB, BAK +, O: TD: 120/80 mmHg N: 72 x/menit S: 36,5 oC P: 18 x/ menit
Status generalis Kepala: CA +/+, tidak pucat Abdomen : datar, supel, nyeri tekan -, BU + normal Ekstremitas: akral hangat, pucat –
Status obstetrik Payudara: bengkak -, nyeri tekan -, ASI + Abdomen: datar, strias gravidarum +, line grissea +, supel, nyeri tekan -, TFU teraba 1 jari bawah pusar Genitalia: edema -, luka -, terpasang tampon kateter, tertampung 50 cc darah merah segar di urine bag, terpasang kateter dengan 1600 cc urine warna kuning jernih dalam urine bag. A: P3A0H3 nifas hari ke 1 post kuretase ec retensio plasenta hari ke 1
P: Cefotaxime injeksi 3 x 1 gr IV Amoxicillin tab 3 x 500 mg p.o Methylergometrin tab 3x1 tab p.o Misoprostol tab 2 x 1 tab p.o Asam mefenamat tab 3 x 500 mg p.o Edukasi pompa ASI untuk bayi di rumah
17
7 April 2011
S: nyeri perut -, lemas -. pusing -, perdarahan -, BAB +, BAK +, O: TD: 130/90 mmHg N: 90 x/menit S: 37,0 oC P: 20 x/ menit Status generalis Kepala: CA -/-, tidak pucat Abdomen : datar, supel, nyeri tekan -, BU + normal Ekstremitas: akral hangat, pucat –
Status obstetrik Payudara: bengkak -, nyeri tekan -, ASI + Abdomen: datar, strias gravidarum +, line grissea +, supel, nyeri tekan -, TFU teraba 1 jari bawah pusar Genitalia: edema -, luka -, tampon kateter dan kateter sudah dilepas, lochia + di pembalut.
Laboratorium 7/4/2011 Hb: 8,6 g/dl Ht: 24,7% Leukosit: 229,000 ribu Trombosit: 171,000 ribu
A: P3A0H3 nifas hari ke 2 dengan post kuretase ec retensio plasenta hari ke 2 P: Amoxicillin tab 3 x 500 mg p.o Methylergometrin tab 3x1 tab p.o Misoprostol tab 2 x 1 tab p.o Asam mefenamat tab 3 x 500 mg p.o Hemafort tab 1x1 tab p.o Edukasi pompa ASI untuk bayi di rumah Rencana pulang dan nasihat pulang : bedrest di rumah, tidak melakukan kerja berat, menyusui bayi
18
BAB IV PEMBAHASAN
Pasien Ny. M, usia 38 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan utama ari-ari belum lahir. Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang ditegakkanlah diagnosis pasien ini yaitu P1A 0 + Retensio Plasenta + Anemia
Penegakkan Diagnosis a. Anamnesis Teori
Kasus
Plasenta belum lahir setengah jam
Anak lahir spontan dan setelah
setelah janin lahir
setengah
jam
plasenta
tidak
lahir Plasenta belum lepas dari dinding uterus dapat karena :
Pasien merasa lemas
a.Kontraksi uterus kurang kuat untuk
melepaskan
plasenta
(plasenta adhesive) b.Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis
menembus
desidua
sampai miometrium – sampai dibawah peritoneum (plasenta akreta – perkreta)
Penegakan diagnosis pada pasien dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan obstetrik dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesis diperoleh adanya amenorhea, perdarahan pervaginam, perut yang membesar seperti pada kehamilan Hal ini sesuai dengan teori dimana dikatakan bahwa tanda dan gejala mola hidatidosa adalah amenorhea, perdarahan pervaginam, adanya besarnya uterus tidak sesuai usia kehamilan, dan tidak ditemukan tanda kehamilan pasti seperti ballottement dan detak jantung anak.
19
Perdarahan pervaginam sering terjadi sebagai komplikasi dari mola hidatidosa yang terlambat didiagnosis, dimana telah terjadi ekspulsi jaringan menyerupai buah anggur secara spontan. Keluarnya gelembung mola merupakan diagnosis yang paling tepat. Namun bila kita menunggu sampai gelembung mola keluar biasanya sudah terlambat karena pengeluaran gelembung umumnya disertai perdarahan yang banyak dan keadaan umum pasien menurun. Prevalensi perdarahan sebelumnya dilaporkan muncul pada 97 % kasus, sekarang hanya didapatkan pada 84% kasus dengan derajat bervariasi dari flek hingga perdarahan masif selama trimester pertama. Perdarahan dapat terjadi selama beberapa minggu atau bulan secara intermiten. Akibat perdarahan, maka anemia defisiensi besi dan anemia delusional akibat hipervolemia seringkali terjadi pada beberapa kasus mola yang besar. Jaringan mola dapat terpisah dari desidua dan mengganggu pembuluh darah maternal, yang akan mendistensi cavum endometrium dikarenakan kumpulan darah. Anemia didapatkan pada setengah dari kasus, namun sekarang hanya 8% kasus saja terdapat anemia.
b. Pemeriksaan Fisik Teori
Kasus
Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak
ditemukan
di
dalam
kontraksi: kurang baik
kanalis
servikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus
Tinggi fundus uteri : 15 cm,
Periksa
Dalam:
tampak
perdarahan tidak aktif dan tali pusat dengan panjang 7 cm, pembukaan 2 cm, porsio tebal lunak.
Konjungtiva anemis (+/+)
Berdasarkan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan, didapatkan beberapa tanda yang mendukung diagnosis mola hidatidosa itu sendiri yaitu ukuran uterus yang membesar, dan pada pemeriksaan tekanan darah tinggi adanya preeklamsia. Selain itu berdasarkan hasil pemeriksaan darah diperoleh bahwa kadar hemoglobin pasien adalah 9,0 mg/dl yang didukung oleh konjungtiva yang anemis akibat perdarahan pervaginam. Hal tersebut sudah sesuai dengan teori. 20
Pemeriksaan Penunjang Teori -
Kasus Darah Rutin
Hemoglobin
: 8,0 gr %
Hematokrit
: 23,4%
Trombosit
: 260.000 / mm3
Bleeding Time : 3 menit
Clotting Time : 10 menit
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan sebelum evakuasi mola ialah pemeriksaan laboratorium darah lengkap dan USG. Pada kasus ini pemeriksaan penunjang tersebut sudah dilakukan dan sesuai dengan standar. Pada pemeriksaan USG menunjukkan adanya mola hidatidosa. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan setelah dilakukan kuretase ialah pemeriksaan histologi dari jaringan hasil kuret, pemeriksaan β hCG secara kuantitatif dan pemeriksaan foto thoraks. Pada pemeriksaan β hCG secara kuantitatif dimana kadar yang lebih dari 100.000 mIU/ml biasanya diakibatkan oleh mola, sedangkan kehamilan normal kadarnya < 60.000 mIU/ml. Selain itu pemeriksaan β hCG serum dilakukan untuk memperkuat diagnosis dan mengetahui apakah mola berisiko tinggi atau rendah, dimana ini sangat menentukan penatalaksanaan maupun prognosis pasien. hasil histopatologi tampak di beberapa tempat, vili yang edema dengan sel trofoblas yang tidak begitu berproliferasi, sedangkan di tempat lain masih tampak vili yang normal. Namun perlu diingat bahwa hasil pemeriksaan PA tidak mampu memperkirakan terjadinya koriokarsinoma yang timbul setelah mola hidatidosa. Kemudian pada literature lainnya dikatakan bahwa keganasan pada pemeriksaan specimen kuretase tidak menyingkirkan adanya mola invasive karena diagnosis histologik mola invasive hanya bisa didapat setelah pemeriksaan specimen histerektomi.
d. Komplikasi
21
Teori
Kasus
-
Perdarahan
-
-
Preeklampsia
-
Hipertiroidisme
-
Tirotoksikosis. Dapat diduga bila :
perdarahan pervaginam
a. Nadi
-
istirahat
kali/menit
≥
tanpa
100
adanya
tekanan
darah
umur kehamilan 20 minggu -
Pemeriksaan hormon tiroid : tidak dilakukan
-
< 7 gr/dl atau demam
Didapatkan
pasien 150/90 mmHg sebelum
sebab yang jelas seperti Hb
b. Besar uterus > 20 minggu -
Pada pasien ini terdapat adanya
Pemeriksaan nadi istirahat : < 100 x/menit
Komplikasi lanjut ialah terjadinya tumor
trofoblas
pascamola
maupun
gestasional perdarahan
yang mengancam
Pada pasien ini telah terjadi komplikasi berupa preeklamsia dimana tekanan darah pasien 150/90 mmHg sebelum usia kehamilan 20 mnggu. Preeklampsia pada mola hidatidosa berbeda dengan kehamilan nonmola, preeklampsia pada mola hidatidosa sudah terjadi pada trimester pertama kehamilan. Adapun pada pasien tidak di lakukan pemeriksaan hormon tyroid sehingga adanya tirotoksikosis tidak diketahui. Pada pasien datang dengan keluhan adanya perdarahan pervaginam,
dimana
perdarahan
pervaginam
merupakan
salah
molahidatidosa.
e. Penatalaksanaan Teori -
Kasus
Retensio plasenta tanpa perdarahan masih dapat menunggu . Sementara itu kandung kemih dikosongkan, masase uterus dan suntikan oksitosin (i.v. atau i.m. atau melalui infus).
-
Perasat Crede
-
Perasat Brandt
22
satu
komplikasi
dari
-
Manual Plasenta
Penatalaksanaan pada kasus ini ialah dengan memperbaiki keadaan umum dan melakukan evakuasi mola dengan kuretase yang sudah dilakukan sebanyak 1 kali. Perbaikan keadaan umum yang dilakukan ialah dengan memberikan IVFD RL dan transfusi hingga Hb mencapai ≥ 10 mg/dl. Kuretase yang telah dilakukan adalah untuk mengeluarkan jaringan mola. Kerokan perlu dilakukan secara hati-hati karena adanya bahaya perforasi. Sebelum tindakan kuret sebaiknya disediakan darah untuk menjaga apabila terjadi perdarahan yang banyak dan hal ini telah dilakukan pada kasus dimana sebelum kuret telah disiapkan darah PRC sebanyak 2 kolf. Tujuh sampai sepuluh hari sesudahnya dilakukan kerokan ulangan agar ada kepastian bahwa uterus sudah benar-benar kosong dan untuk memeriksa tingkat proliferasi sisa-sisa trofoblas dan mengetahui ada tidaknya infiltrasi jaringan mola ke miometrium. Pada pasien kuretase ke-2 direncanakan dilakukan seminggu setelah kuretase pertama. Selain itu penatalaksanaan terhadap komplikasi berupa preeklamsia adalah nifedipe 2x 10 mg. Setelah evakuasi mola maka tetap harus dilakukan pemeriksaan lanjutan dimana kadar hCG pasien harus tetap dimonitor perminggu atau per 2 minggu sampai kadarnya normal 3 minggu berturut-turut, kemudian diikuti perbulan sampai kadarnya normal atau tak terdeteksi (< 5 mIU/ml) sampai 6 bulan berturut-turut.
f. Prognosis Teori -
Sebagian besar dari pasien mola akan
-
Fakta
sehat
kembali
setelah
-
Prognosis pada pasien ini masih bersifat
dubia.
Karena
jaringannya dikeluarkan, tetapi
pemeriksaan β hCG kualitatif
ada sekelompok wanita yang
maupun
kemudian menderita keganasan
evakuasi mola hidatidosa belum
yakni koriokarsinoma
diketahui hasilnya.
Apabila
dalam
pemeriksaan
lanjutan diperoleh bahwa kadar hCG preevakuasi < 100.000 mIU/ml, besar uterus < 20 23
kuantitatif
setelah
minggu dan tidak ditemukan kista
teka
diameter
>
lutein 6
cm
dengan maka
prognosis pasien baik.
Prognosis pada pasien ini adalah dubia karena hasil pemeriksaan β hCG kualitatif maupun kuantitatif setelah evakuasi mola hidatidosa belum diketahui.
24
BAB V KESIMPULAN
1. Retensio plasenta adalah apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir. 2.
Insiden perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta dilaporkan berkisar 16-17%.
3. Etiologi retensio plasenta, yaitu: 1). Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena kontraksi uterus kurang kuat atau plasenta melekat erat erat pada dinding uterus, 2). Plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan. 4. Diagnosis retensio plasenta apabila plasenta tidak lepas secara spontan setelah setengah jam setelah bayi lahir dan pada pemeriksaan pervaginam plasenta menempel di dalam uterus. 5. Diagnosis banding retensio plasenta adalah plasenta akreta. 6. Penanganan retensio plasenta yang terbaik adalah dengan manual plasenta. 7. Pencegahan dilakukan dengan manajemen aktif kala III.
DAFTAR PUSTAKA 25
1. Cunningham, F.Gary, Norman F. Gant, et all. Williams Obstetrics international edition. 21 st edition. Page 619-663. 2. Wainscott, Michael P. Pregnancy, Postpartum Hemorrhage. http://www.eMedicine.com . May 30, 2006 3. Smith, John R , Barbara G. Brennan. Postpartum Hemorrhage. http://www.eMedicine.com . June 13, 2006 4. ALARM International. Hemorrhage in Pregnancy. 2
nd
edition. Page 49-53.
5. Wiknjosastro, Hanifa, Abdul Bari Saifudin, Triatmojo Rachimhadhi. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo.Jakarta. 2002 6. www. General Java Online. Maternal & Neonatal Health. OBSTETRIC &
NEONATAL
EMERGENCY. 2003 7. http://www.pregnancyinfo.net . PostPartum Hemorrhage. 8. Arias, Fernando. Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery. 2nd edition. Mosby Year Book.1993 9. htpp://www.WHO.int. Managing Complication in Pregnancy and Childbirth. 10. Walling, D. Anne. American Academy Family of Physician. Risk of Hemorrhage and scarring in placenta accreta. August 1999
26
