1
BAB I PENDAHULUAN A. LAT LATAR BELA BELAKAN KANG G Reka Rekam m medi mediss adal adalah ah reka rekama man n atau atau cata catata tan n meng mengen enai ai siap siapa, a, apa, apa,
mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan, yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperoleh serta memuat informasi yang cukup untuk mengid mengidenti entifik fikasi asi pasien, pasien, memben membenark arkan an diagno diagnosis sis dan pengob pengobatan atan serta serta merekan hasilnya (Huffman, 1994). okter okter,, perawat perawat,, dan pelaya pelayan n kesehat kesehatan an lain lain memerlu memerlukan kan inform informasi asi medis untuk mengobati pasien dimana diperlukan unit rekam medis yang berperan dalam mengolah dan mengelola berkas rekam medis pasien yang nantiny nantinyaa akan akan bertang bertanggun gung g !awab !awab pada pada pelapo pelaporan ran.. Rekam Rekam medis medis sendir sendirii berfungsi sebagai garis komunikasi diantara pemberi layanan. okumentasi dalam rekam medis !uga berperan dalam perlindungan terhadap kepentingan hukum pasien, pelayanan kesehatan, dan fasilitas layanan kesehatan. Rekam medis penting dalam aspek keuangan fasilitas kesehatan karena merupakan bukti dalam penagihan biaya. "emakaian lain rekam medis adalah sebagai data riset kedokteran, kedokteran, pendidikan pendidikan pelayanan pelayanan kesehatan, kesehatan, penelitian penelitian kesehatan kesehatan masyarakat, dan re#iew terhadap mutu pelayanan. $arena keberadaan rekam medis yang sangat penting, maka diharapkan semua tenaga kesehatan mengetahui gambaran umum mana!emen pelayanan rekam medis. B. TUJUAN 1. %u!uan &m &mum %u!uan umum dilaksanakannya "raktek $er!a 'apangan adalah untuk
mengetahui mengetahui dan men!elaskan men!elaskan penyelegaraan penyelegaraan pelayanan pelayanan rekam medis di rumah sakit.
. %u!uan !uan khus khusus us %u!uan khusus dilaksanakannya "raktek $er!a 'apangan adalah * a. +en!elaskan se!arah perkembangan rekam medis
dan
pengorganisasiannya b. +enyebutkan tu!uan dan fungsi pelayanan rekam medis di rumah sakit guna menun!ang kelancaran pelayanan pasien
2
c. +engid +engident entifik ifikasi asi dan men!elas men!elaskan kan sistem sistem dan subsistem subsistem rekam rekam medis medis yang meliputi * 1) Registras rasi ) "enomoran ) "enamaan d. +engidenti +engidentifikasi fikasi !enis !enis peralatan peralatan yang yang digunak digunakan an di unit unit rekam rekam medis medis e. +engidenti +engidentifikasi fikasi isi isi rekam rekam medis medis rawat rawat !alan, !alan, rawat rawat inap, inap, dan -.
1.
C. MANF MANFA AAT agi agi mah mahas asis iswa wa yan yang g men men!a !ala lank nkan an "ra "rakt ktek ek $er $er!a !a 'ap 'apan anga gan n a. apat apat mempero memperoleh leh penget pengetahu ahuan an terkait terkait tugas tugas / tugas tugas perekam perekam medis medis
dalam dunia ker!a, b. apat mengetahui gambaran umum tentang mana!emen pelayaan nstalasi 0atatan +edis di R&" r. ard!ito 2ogyakarta, 2ogyakarta, c. ap apat mener enerap apka kan n teo teori yang ang tela telah h diper ipero oleh leh dala dalam m kegia egiata tan n perkuliahan, d. apat apat memperol memperoleh eh pengetah pengetahuan uan baru selain selain yang didapat didapat dari kegiatan kegiatan perkuliahan, e. +enamb +enambah ah peng pengalam alaman an prak praktek tek ker! ker!aa nyata. nyata. . agi agi piha pihak k rum rumah ah sakit sakit a. +end +endap apat at masu masuka kan n meng mengen enai ai keses kesesua uaia ian n pelay pelayan anan an keseh kesehat atan an yang yang diberikan menurut prosedur tetap rekam medis yang berlaku, b. ahan penelitian dan pertimbangan dalam melakukan praktek ker!a lapangan berikutnya untuk mahasiswa.
.
agi in instansi pe pendidikan a. apa apatt meng menget etah ahui ui kema kemamp mpua uan n maha mahasi siswa swa dalam dalam mene menerap rapka kan n ilmu ilmu yang didapat selama perkuliahan, b. +empererat hubungan instansi pendidikan dengan rumah sakit, c. +enc +encip ipta taka kan n maha mahasis siswa wa yang yang hand handal, al, cerdas cerdas,, mamp mampu u bers bersain aing, g, dan dan berpengalaman dalam menghadapi dunia ker!a. D. RUAN RUANG G LING LINGKU KUP P 1. Ruan Ruang g ling lingku kup p wakt waktu u "$' 1 dilaksanakan pada tanggal 3 anuari / 9 5ebruari 61 . Ruan Ruang g link linkup up tem tempa patt "$' diselenggarakan diselenggarakan di nstalasi nstalasi 0atatan +edik R&" r. ard!ito ard!ito !alan
$esehatan 7o. 1 2ogyakarta . Ruan Ruang g ling lingku kup p mate materi ri +ateri yang diterapkan dalam praktek ker!a lapangan 1 meliputi * a. +en!elaskan se!arah perkembangan rekam medis pengorganisasiannya.
dan
2
c. +engid +engident entifik ifikasi asi dan men!elas men!elaskan kan sistem sistem dan subsistem subsistem rekam rekam medis medis yang meliputi * 1) Registras rasi ) "enomoran ) "enamaan d. +engidenti +engidentifikasi fikasi !enis !enis peralatan peralatan yang yang digunak digunakan an di unit unit rekam rekam medis medis e. +engidenti +engidentifikasi fikasi isi isi rekam rekam medis medis rawat rawat !alan, !alan, rawat rawat inap, inap, dan -.
1.
C. MANF MANFA AAT agi agi mah mahas asis iswa wa yan yang g men men!a !ala lank nkan an "ra "rakt ktek ek $er $er!a !a 'ap 'apan anga gan n a. apat apat mempero memperoleh leh penget pengetahu ahuan an terkait terkait tugas tugas / tugas tugas perekam perekam medis medis
dalam dunia ker!a, b. apat mengetahui gambaran umum tentang mana!emen pelayaan nstalasi 0atatan +edis di R&" r. ard!ito 2ogyakarta, 2ogyakarta, c. ap apat mener enerap apka kan n teo teori yang ang tela telah h diper ipero oleh leh dala dalam m kegia egiata tan n perkuliahan, d. apat apat memperol memperoleh eh pengetah pengetahuan uan baru selain selain yang didapat didapat dari kegiatan kegiatan perkuliahan, e. +enamb +enambah ah peng pengalam alaman an prak praktek tek ker! ker!aa nyata. nyata. . agi agi piha pihak k rum rumah ah sakit sakit a. +end +endap apat at masu masuka kan n meng mengen enai ai keses kesesua uaia ian n pelay pelayan anan an keseh kesehat atan an yang yang diberikan menurut prosedur tetap rekam medis yang berlaku, b. ahan penelitian dan pertimbangan dalam melakukan praktek ker!a lapangan berikutnya untuk mahasiswa.
.
agi in instansi pe pendidikan a. apa apatt meng menget etah ahui ui kema kemamp mpua uan n maha mahasi siswa swa dalam dalam mene menerap rapka kan n ilmu ilmu yang didapat selama perkuliahan, b. +empererat hubungan instansi pendidikan dengan rumah sakit, c. +enc +encip ipta taka kan n maha mahasis siswa wa yang yang hand handal, al, cerdas cerdas,, mamp mampu u bers bersain aing, g, dan dan berpengalaman dalam menghadapi dunia ker!a. D. RUAN RUANG G LING LINGKU KUP P 1. Ruan Ruang g ling lingku kup p wakt waktu u "$' 1 dilaksanakan pada tanggal 3 anuari / 9 5ebruari 61 . Ruan Ruang g link linkup up tem tempa patt "$' diselenggarakan diselenggarakan di nstalasi nstalasi 0atatan +edik R&" r. ard!ito ard!ito !alan
$esehatan 7o. 1 2ogyakarta . Ruan Ruang g ling lingku kup p mate materi ri +ateri yang diterapkan dalam praktek ker!a lapangan 1 meliputi * a. +en!elaskan se!arah perkembangan rekam medis pengorganisasiannya.
dan
3
b. +enyebutkan tu!uan dan fungsi f ungsi pelayanan rekam medis di rumah sakit guna menun!ang kelancaran pelayanan pasien c. +engid +engidenti entifik fikasi asi dan men!ela men!elaskan skan sistem sistem dan subsist subsistem em rekam medis medis yang meliputi * 1) Registras rasi ) "enomoran ran ) "enamaan d. +engidentif +engidentifikasi ikasi !enis !enis peralatan peralatan yang yang digunak digunakan an di unit unit rekam rekam medis medis e. +engidentif +engidentifikasi ikasi isi isi rekam rekam medis medis rawat rawat !alan, !alan, rawat inap, dan -. -. E. GAM GAMBARA BARAN N UMUM UMUM erdas erdasark arkan an profil profil rumah rumah sakit sakit r. r. ard!i ard!ito to 2ogyakar gyakarta ta tahun tahun 616 616
rumah sakit r. ard!ito 2ogyakarta merupakan Rumah akit &mum "usat yang yang didi didiri rika kan n pada pada tangg tanggal al 1 uni uni 1984 1984 deng dengan an $ +enk +enkes es R 7o. 7o. 1:$a:.;:84 sebagai R& tipe "endidikan. %anggal 3 5ebruari 193 R&" r. ard!ito dibuka secara resmi oleh "residen oeharto. R&" r. ard!ito berada di alan $esehatan 7o. 1, 2ogyakarta. 2ogyakarta. etelah dikeluarkannya $ +enkes +enkes 7omor 7omor 1184:+< 1184:+<7$<: 7$<:$:=: $:=:664 664 tanggal 13 >ktober >ktober 664 R&" r. ard!ito mengalami perubahan dari tipe pendidikan men!adi tipe ? pendidikan. R&" r. ard!ito 2ogyakarta memiliki #isi, misi, maksud dan tu!uan, motto, filosogi, serta arah, yaitu * 1. ;isi +en!adi salah satu rumah sakit unggulan dalam pelayanan, pendidikan, dan dan pene penelit litia ian n di bida bidang ng kese keseha hatan tan di kawa kawasan san ?sia sia %engga nggara ra yang yang bertumpu pada kemandirian. .
+isi a. +emb +ember erik ikan an pela pelay yanan anan kese keseha hata tan n yang yang pari paripu purn rna, a, berm bermut utu, u, dan dan ter!ang ter!angkau kau oleh oleh semua semua lapisan lapisan masyarak masyarakat at yang yang berori berorienta entasi si pada pada kesel keselam amata atan n pasie pasien n dan dan kepu kepuasa asan n pelan pelangg ggan an mela melalu luii pemb pembin inaa akuntabilitas kosporasi dan profesi b. +elaksanakan pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan untuk menghasilkan + yang berkualitas c. +eny +enyele eleng ngga garak rakan an pene penelit litia ian n dan dan peng pengem emban banga gan n "%< "%<$ $>$ >$$< $< yang berwawasan global d. +ening +eningkat katkan kan kese!ah kese!ahter teraan aan kary karyawan awan e. +eni +ening ngka katk tkan an pend pendap apat atan an deng dengan an pema pemanf nfaat aatan an sumb sumber er daya daya untu untuk k menun!ang kemandirian rumah sakit. . +aks +aksud ud dan dan tu! tu!ua uan n
4
a. %ersel rselen engg ggar aran any ya
pela pelay yanan anan kese keseha hata tan n
yang yang akun akunta tabe bell
deng dengan an
paradigma sehat yang bermutu prima, paripurna, ter!angkau dan men!alankan fungsi sebagai pusat ru!ukan di wilayahnya. b. %erselenggaranya %erselenggaranya pendidikan dan pelatihan yang
mampu
menghasilkan menghasilkan sumber daya manusia yang profesional, profesional, kompeten, kompeten, dan berkualitas. c. %ersel erselen engg ggara arany nyaa pene peneli litia tian n dan dan peng pengem emba bang ngan an ilmu ilmu kedo kedokt kter eran an klinik dan ilmu kesehatan lain sehingga men!adi suatu pusat penelitian
B.
kesehatan yang terkemuka. d. %erwu!u %erwu!udny dnyaa kese!ahter kese!ahteraan aan karyawan karyawan yang memadai. memadai. e. %erwu! erwu!udn udnya ya kema kemandi ndiria rian n rumah rumah sakit. sakit. 4. +otto @+itra %erpercaya +enu!u ehatA 5ilosofi Rumah Rumah sakit sakit yang yang member memberika ikan n pelaya pelayanan nan medik, medik, ru!uka ru!ukan n medik medik dan kesehatan serta tempat pendidikan, pelatihan, dan pengembangan medik dan dan non non medi medik k yang yang diin diinteg tegras rasik ikan an dalam dalam pelay pelayana anan n deng dengan an tu!u tu!uan an meningkatkan dera!at kesehatan yang optimal bagi masyarakat melalui penerapan @-ood 0oorporate -o#ernanceA.
.
?rah ermutu, unggul, terkemuka dan pelayanan, pendidikan, dan penelitian secara terintegrasi dan akuntabel. enis pelayanan yang tersedia di R&" r. ard!ito 2ogyakarta 2ogyakarta meliputi * a. "elayanan "elayanan rawat rawat !alan * 1) "oli "olikl klin inik ik +ata +ata ) "oli "olikl klin inik ik %H% %H% ) "oli "olikl klin inik ik "ulmon "ulmonol olog ogii 4) "oli "olikl klin inik ik nkologi, %horaD, "lastik, dan ?nak 18) "oliklinik edah >rthopedi dan %raumatologi 13) "oliklinik "oliklinik edah araf
5
19) "oliklinik edah +ulut 6) "oliklinik ?nastesi 1) "oliklinik 7%?") ) $linik "sikologi ) &nit "erlindungan $ekerasan %erhadap "erempuan dan ?nak 4) ekar ?rum b. nstalasi gawat darurat c. "elayanan rawat inap 1) nstalasi Rawat nap 1 ) nstalasi Rawat nap (nstalasi $esehatan ?nak) ) Rawat nap (;") 4) Rawat nap 4 (%eratai) B) Rawat nap B (0endrawasih) ) ntermediet 0are (+0:-) 8) nstalasi +aternal "erinatal (+") 3) nstalasi Rawat ntensif ?nak (R? dan 'uka akar) "0& 9) nstalasi Rawat ntensif (R) : ewasa (0&) 16) nstalasi Rawat antung d. "elayanan penun!ang 1) nstalasi edah entral () ) nstalasi Hemodialisis ) nstalasi 'aboratorium $linik 4) nstalasi "atologi ?natomi B) nstalasi ?nastesi dan Reanimasi ) nstalasi Radiologi 8) nstalasi -iCi 3) nstalasi $edokteran (5orensik) 9) nstalasi 5armasi 16) nstalasi 0atatan +edik 11) nstalasi "elayanan terilisasi ?lat $esehatan di Rumah akit 1) nstalasi Rehabilitasi +edik 1) &nit "elayanan %ranfusi arah 14) "elayanan ?mbulance %abel 1. Performance R&" r. ard!ito tahun 663E61, bisa diketahui * ndikator 7
663
669
616
611
61
6
o. 1 4 B 8
>R ?;'> %> %> 7R -R umlah
86.98 .88 .8B .33 B 8B 36,183
8.18 8.68 8.14 .B 49 86 33,98
8B.1 8.16 9.11 .B B4 8 1B,1B4
8. 8.16 9.38 .63 B.8 8.4 4B,B
84.4 8. 3.B1 . B 8 13,3
1,4
,41
B,8
,B6
,B3
4,946
B.31
3,41
3,89
3,64
$un!ungan 3
Rawat alan umlah $un!ungan
9
Rawat arurat umlah "asien Rawat nap
umber * "rofil R&" r. ard!ito 2ogyakarta tahun 616
7
BAB II HASIL A. Sejarah Perkembangan Rekam Me!" RSUP Dr. Sarj!#$ %$g&akar#a "ada awal pendirian rumah sakit &ni#ersitas -ad!ah +ada yang terpisah
di enam lokasi yang berbeda, telah ada rekam medis yang dipergunakan untuk
mendokumentasikan pelayanan
kesehatan yang masih
berupa
lembaranElembaran yang disimpan oleh masingEmasing rumah sakit tersebut (esentralisasi). istem penomoran yang digunakan saat itu adalah sistem penomoran
&nit,
dengan
cara
pengelolaan
sentralisasi
dan
sistem
penyimpanan menurut nomor rekam medis yaitu sistem angka akhir atau Terminal Digit Filing System. "ada tahun 198, poliklinikEpoliklinik yang berada di enam rumah sakit mulai dikumpulkan men!adi satu dan rekam medis tersebut disimpan oleh masingEmasing poliklinik. %ahun 193, Rumah akit &mum "usat r. ard!ito mulai terbentuk ub agian Rekam +edis sebagai tempat pengelolaan dan penyimpanan rekam medis. 0ara pengelolaan rekam medis mengalami perubahan yang sebelumnya disimpan oleh masingEmasing poliklinik pada saat itu mulai disatukan di ub agian Rekam +edis. %ahun 193B, mulai dilakukan pembaharuan nomor pasien, yaitu nomor pasien dimulai dari urutan 66 66 61 dengan menggunakan sistem penomoran unit numbering system. "engelolaan rekam medis mulai dilakukan secara sentralisasi. %ahun 1994 di Rumah akit &mum "usat r ard!ito mulai menggunakan komputer untuk memperlancar pelayanan. elan!utnya mulai tahun 661, mulai ada !aringan komputer yang terintegrasi untuk seluruh bagian rumah sakit. an pada bulan ?pril 66 ub agian Rekam +edis berubah men!adi nstalasi Rekam +edis yang dikepalai oleh seorang dokter. elan!utnya nstalasi Rekam +edis berubah men!adi nstalasi 0atatan +edis. "ada tahun 664, nstalasi 0atatan +edis telah melakukan pemindahan tempat penyimpanan berkas rekam medis yang masih aktif. elan!utnya untuk pengembangan komputerisasi rekam medis, mulai pertengahan tahun 66B terbentuk +R yang mengintegrasikan seluruh pelayanan rumah sakit dalam suatu !aringan komputer +R. "ada tahun 663, nstalasi 0atatan +edik melakukan pindahan ruangan kembali ke basement gedung rawat !alan
8
blok , dengan perpindahan ini maka seluruh aktifitas pelayanan rekam medis dipusatkan di gedung basement rawat !alan blok . irektur &tama irektorat +edik dan $eperawatan
irektorat + dan "endidikan
irektorat $euangan
irektorat &mum dan >perasional
$epala nstalasi 0atatan +edis "enanggung awab 'ogistik dan $euangan "elaksana 'ogistik dan ?%$ $epala "engolahan ata
"enanggung awab ?dministrasi dan + "elaksana ?dministrasi %ata &saha
$epala Rekam +edis "asien
"elaksana istribusi erkas Rekam +edis "elaksana "enyimpanan dan "engembalian erkas Rekam +edis "elaksana "enyusutan erkas R+ naktif "elaksana "enataan erkas "elaksana "elayanan urat $eterangan Rekam +edis Rawat nap "elaksana Registrasi "asien "elaksana "engolahan ata "elaksana "enggabungan erkas R+ dan "elaporan Rawat nap ke erkas &tama -ambar 1. truktur organisasi "elaksana nstalasi 0atatan +edis R&" r. ard!ito "elayanan "emin!aman erkas "elaksana Register $anker "elaksana koding dan ndeks "enyakit
R+ untuk "enelitian dan $eperluan 'ain 2ogyakarta i R&" r. ard!ito 2ogyakarta, nstalasi 0atatan +edis tidak berada langsung di bawah irektur &tama, melainkan di bawah irektorat + dan "endidikan. eluruh kegiatan yang berkaitan dengan rekam medis R&" r. ard!ito 2ogyakarta diker!akan oleh nstalasi 0atatan +edis itu sendiri. . T'j'an an F'ng"! Pe(a&anan Rekam Me!" RSUP Dr. Sarj!#$ %$g&akar#a eperti halnya dengan semua rumah sakit yang ada, R&" r. ard!ito
2ogyakarta pun memiliki tu!uan dan fungsi pelayanan rekam medis yang dilaksanakan. %u!uan dan fungsi pelayan rekam medis di R&" r. ard!ito 2ogyakarta adalah * 1. +en!amin data setiap pasien yang tercatat dengan baik, . menghasilkan rekam medis yang lengkap dan akurat, . menghasilkan statistik kesehatan yang akurat,
9
4. melayani penelitian untuk meningkatkan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan, dan B. mengelola rekam medis sesuai dengan aturan yang telah ditentukan.
).
C. S!"#em an S'b S!"#em Rekam Me!" RSUP Dr. Sarj!#$ %$g&akar#a S!"#em *ener!maan *a"!en ra+a# ja(an a. "asien baru 2ang dimaksud dengan penerimaan pasien baru rawat !alan
adalah tata cara melakukan registrasi pasien baru di ruang penerimaan pasien rawat !alan. an yang dimaksud pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali berkun!ung ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan kesehatan atau konsultasi. +enurut prosedur tetap R&" r. ard!ito nomor 6B.B.61..61 tahun 616, kebi!akan penerimaan pasien baru rawat !alan, yaitu * 1. "enerimaan pasien baru rawat !alan dilakukan di %empat "endaftaran "asien (%"") pasien baru di ruang pendaftaran pasien rawat !alan. . am pendaftaran pasien untuk pasien baru di R&" r. ard!ito 2ogyakarta pada hari enin sampai dengan $amis mulai pukul 68.6E14.66 sedangkan hari umat mulai pukul 68.6E1.66. . ata sosial pasien harus lengkap sesuai identitas pasien. 4. atu pasien hanya memiliki satu nomor rekam medis yang diperoleh pada saat pertama kali pasien tersebut berobat di R&" r. ard!ito 2ogyakarta. b.
"asien lama 2ang dimaksud dengan penerimaan pasien lama rawat !alan adalah tata cara melakukan registrasi pasien lama di Ruang "endaftaran Rawat alan. an yang dimaksud dengan pasien lama:ulang adalah pasien yang pernah berkun!ung ke R&" r. ard!ito 2ogyakarta untuk berobat. +enurut prosedur tetap R&" r. ard!ito nomor 6B.B.61..6 tahun 616, kebi!akan penerimaan lama rawat !alan, yaitu* 1. "enerimaan pasien lama rawat !alan dilakukan di %empat "endaftaran "asien (%"") pasien lama di ruang pendaftaran pasien rawat !alan. . am pendaftaran pasien untuk pasien baru di R&" r. ard!ito pada hari enin sampai dengan $amis mulai pukul 68.6E14.66 sedangkan hari umat mulai pukul 68.6E1.66.
10
"asien datang %"" rawat !alan pembayaran poliklinik
&a
#!ak Rawat inap
%"" rawat inap
farmasi -ambar 4. ?lur pasien rawat !alan R&" r. ard!ito 2ogyakarta "asien pulang
"asien datang %"" rawat !alan
&a
#!ak pasien baru
ibuatkan rekam medis baru
filing distribusi poliklinik Rawat inap #!ak
&a
bangsal
-ambar . ?lur berkas rekam medis rawat !alan R&" r. ard!ito 2ogyakarta filing ,. S!"#em *ener!maan *a"!en ga+a# ar'ra# "asien gawat darurat yaitu pasien yang datang dalam keadaan
gawat atau darurat ke nstalasi -awat arurat baik !am ker!a maupun di luar !am ker!a. edangkan yang dimaksud dengan system penerimaan
11
pasien gawat darurat adalah tata cara melakukan registrasi pasien gawat darurat di ruang pendaftaran pasien nstalasi -awat arurat (-). +enurut prosedur tetap R&" r. ard!ito nomor 6B.B.61..6 tahun 616, prosedur pendaftaran pasien gawat darurat, yaitu * 1. "asien atau keluarga pasien dimintai kartu identitas pasien . Registrasi dilakukan pasien atau keluarga pasien yang datang ke - . erkas rekam medis yang baru dibuat untuk pasien baru sesuai identitas 4. B. . 8. 3. 9.
yang diperoleh. "emberian gelang identifikasi 'abel identitas pasien dicetak %racer dibuat untuk pasien lama yang datang lewat - erkas rekam medis diambil di ruang penyimpanan rekam medis %racer diselipkan pada tempat rekam medis yang diambil. %anggal kun!ungan pasien ditulis pada lembar kun!ungan di berkas rekam medis. +enurut prosedur tetap R&" r. ard!ito nomor 6B.B.61..6
tahun 616, bila pasien akan rawat inap, maka * 1. "etugas %"" - konfirmasi ketersediaan tempat tidur ke bangsal perawatan lewat telepon. . "endaftaran dilakukan dengan memasukkan nomor rekam medis pasien . 4. B. . 8. 3.
pada komputer dan dicetak pada formulir yang sudah ditentukan. iagnosis yang masuk dimasukkan kpada aplikasi +R erkas rekam medis pasien rawat inap disiapkan sesuai dengan unitnya. 'abel identitas pasien dicetak "emberian gelang identifikasi 'aporan kegiatan - dibuat pada setiap periode !am ker!a. 'aporan !umlah pasien yang datang ke - dicetak pada sensus harian, lengkap dengan diagnosisnya. +enurut prosedur tetap R&" r. ard!ito nomor 6B.B.61..6
tahun 616, langkahElangkah untuk pasien meninggal atau Death On rri!e (>?), yaitu * 1. "etugas instalasi catatan medis melakukan registrasi di %"" - . "etugas instalasi catatan medis membuat catatan medis sesuai dengan identitas pasien . okter melakukan pemeriksaan 4. okter mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam berkas catatan medis B. urat keterangan kematian dibuat oleh dokter instalasi kedokteran forensik apabila pasien datang pada !am ker!a (!am 68.6 / 1B.4B) . urat keterangan kematian dibuat oleh dokter - apabila pasien datang setelah !am ker!a (!am 1B.4B / 68.6)
12
+enurut prosedur tetap R&" r. ard!ito nomor 6B.B.61..6 tahun 616, kebi!akan yang berlaku untuk penerimaan pasien gawat darurat, yaitu * a. Faktu pendaftaran di - adalah 4 !am b. "elayanan di - yaitu pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya c. "endaftaran di - dibagi dalam tiga shift * 1) "agi pada pukul 68.6 / 14.66 (petugas orang) ) iang pada pukul 14.66 / 1.66 (petugas orang) ) +alam pada pukul 1.66 / 68.6 (petugas orang) 1) ub sistem penamaan istem penamaan berkas rekam medis pasien adalah berdasarkan kartu identitas sosial yang penulisan namanya menggunakan huruf kapital tanpa tanda baca. "enulisan nama pasien diikuti dengan singkatan yang menun!ukkan status pasien. ingkatan ini ditulis di belakang nama pasien. 0ontoh* 7ama lengkap * +uhammad ?hmad itulis * +&H?++? ?H+? R ) ub sistem penomoran ub sistem penomoran rekam medis di R&" r. ard!ito 2ogyakarta menggunakan sub sistem nomor unit ( unit numbering system). "ada sistem ini setiap pasien baru yang berkun!ung ke R&" r. ard!ito akan mendapatkan satu nomor rekam medis atau berkas rekam medis ketika pasien tersebut pertama kali datang dan tercatat sebagai pasien di R&" r. ard!ito 2ogyakarta. $elebihan pada sistem nomor unit adalah informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan yang diberikan berada dalam satu berkas rekam medis. $ekurangannya adalah untuk pelayanan pasien lama akan lebih lama karena pasien lama akan dicarikan berkas rekam medisnya yang lama setelah ketemu baru pasien akan mendapatkan pelayanannya. ) ndeks utama pasien ndeks utama pasien adalah indeks yang berisi data pokok mengenai identitas pasien untuk mengidentifikasikan semua pasien yang pernah berobat. R&" r. ard!ito 2ogyakarta tidak menggunakan kartu indeks utama pasien ($&") se!ak tahun 199 karena sudah menggunakan sistem komputerisasi. 4) istribusi rekam medis
13
"endistribusian berkas gawat darurat dimulai dari %"" gawat darurat. ika pasien merupakan pasien baru maka dari petugas %"" akan membuatkan nomor catatan medis baru kemudian diambilkan map beserta status inti yang baru dan dokter mengambil berkas tersebut sebelum menu!u ke ruang perawatan setelah itu petugas khusus distribusi mengantarkan berkas tersebut ke ruang nstalasi 0atatan +edis yang selan!utnya diserahkan ke petugas filing. edangkan untuk pasien lama ketika di %"", petugas %"" akan menginput data kun!ung berobat di nomor rekam medis yang lama dan memberikan status baru. ika dokter membutuhkan riwayat penyakit pasien, petugas nstalasi 0atatan +edis mengambil ke filing kemudian diantarkan ke dokter tersebut. etelah status baru diisi, status dikembalikan ke ruang nstalasi 0atatan +edis untuk diproses. ika pasien tersebut dirawat inap setelah dari - maka berkas dari - akan diserahkan petugas distibusi ke bangsal perawatan. etelah itu !ika pasien dibolehkan pulang, maka berkas rekam medis dikembalikan ke ruang nstalasi 0atatan +edis untuk di assembling" co#ing , dan in#eksing . an selan!utnya akan dikembalikan ke bagian filing .
%"" rawat darurat &a #!ak "asien baru
-
?lur %"" rawat
filing -ambar 4.- ?lur pasien gawat darurat R&" r. ard!ito 2ogyakarta "asien pulang
%"" rawat darurat #!ak "asien baru
&a
ibuatkan rekam medis baru
filing - #!ak rawat inap filing
&a
alur %"" rawat assembling co#ing
14
in#e$ing -ambar B. ?lur berkas rekam medis gawat darurat R&" r. ard!ito filing 2ogyakarta -. S!"#em *ener!maan *a"!en ra+a# !na* "asien rawat inap adalah pasien yang dinyatakan oleh dokter yang
memeriksa baik di poliklinik maupun di nstalasi -awat arurat (-) untuk dirawat inap di R&" r.ard!ito 2ogyakarta. +enurut prosedur tetap R&" r. ard!ito nomor 6B.B.61..64 tahun 616, prosedur penerimaan pasien rawat inap, yaitu * a. "etugas poliklinik melakukan konfirmasi ketersediaan tempat tidur atau bangsal perawatan lewat telepon. b. "asien yang akan masuk perawatan rawat inap didaftar dengan formulir yang telah ditentukan dan dengan entri data sosial pada komputer (+R) sistem informasi mana!emen rumah sakit. c. "en!elasan tentang hak dan kewa!iban pasien selama men!alani rawat inap di R&" R ard!ito 2ogyakarta kepada pasien atau keluarga. d. "asien atau keluarga menandatangani surat pernyataan (Consent ) yang e. f. g. h.
telah disediaakan. iagnosa yang masuk dan aplikasi +R. 'abel data sosial pasien dicetak. "emberian gelang identifikasi. Check out (program komputer) dilakukan untuk pasien yang pulang perawatan dan belum dilakukan check out oleh petugas bangsal
perawatan. i. aminan biaya perawatan pada aplikasi +R dimasukan. !. Register pasien rawat inap dicetak. k. ibuat surat yang bertuliskan @boleh meninggalkan ruanganA, setelah pasien menyelesaikan administrasi di kassa perincian. l. nformasi diberikan pada keluarga pasien yang menengok. m. %embusan berkasEberkas pasien yang masuk dan pulang perawatan dikumpulkan untuk checking urusan sensus harian rawat inap. n. 'aporan setiap periode !am ker!a dibuat. +enurut prosedur tetap R&" r. ard!ito nomor 6B.B.61..64 tahun 616, kebi!akanEkebi!akan penerimaan pasien rawat inap, meliputi * 1) &ntuk pelayanan pendaftaran dibagi men!adi dua shift *
15
a. "agi, !am 8.6 / 1.66 ( orang) b. iang, !am 16.66 / 13.66 (1 orang) ) &ntuk pasien - pendaftaran dilakukan petugas %"" - (4 !am)
"asien dari poliklinik
"asien dari - %"" rawat inap bangsal kassa
"asien -ambar . ?lur pasien rawat inap R&" r. pulang ard!ito 2ogyakarta
%"" rawat inap
bangsal #!ak &a assembling lengkap
co#ing in#e$ing -ambar 8. ?lur berkas rekam medis rawat inap R&" r. ard!ito 2ogyakarta filing . S!"#em *en&!m*anan an *engamb!(an rekam me!" a. "enyimpanan dan pengembalian rekam medis "engelolaan berkas rekam medis di R&" r. ard!ito 2ogyakarta adalah sentralisasi dengan artian berkas rekam medis baik rawat !alan maupun rawat inap disimpan dalam satu kesatuan (map atau folder) dan ditempat atau ruang yang sama. &ntuk memudahkan penyimpanan maka diberikan kode warna pada berkas rekam medis berdasarkan dua digit terakhir nomor rekam medis. ?dapun kode warna tersebut adalah* 1) ?ngka 6 * warna ungu ) ?ngka 1 * warna orange ) ?ngka * warna hi!au tua 4) ?ngka * warna biru muda B) ?ngka 4 * warna merah muda ) ?ngka B * warna coklat
16
8) ?ngka * warna hi!au muda 3) ?ngka 3 * warna kuning 9) ?ngka 9 * warna merah tua Tracer yang digunakan pada berkas rekam medis berupa lembaran keras dengan warna yang berbeda/beda sesuai fungsinya. 'embaran keras yang berwarna hi!au digunakan untuk rawat !alan, lembaran keras berwarna orange digunakan untuk penelitian dan lembaran keras berwarna hitam untuk gabung antara rawat inap dengan rawat !alan. +enurut prosedur tetap
R&" r. ard!ito nomor
6B.B.61..6B tahun 616, prosedur penyimpanan berkas rekam medis R&" r. ard!ito 2ogyakarta, yaitu* 1) +enerima berkas rekam medis dari poliklinik ) erkas rekam medis yang diterima kemudian dicek dengan data komputer, pengecekan dilakukan antara berkas rekam medis yang keluar dengan !umlah rekam medis yang dikembalikan. ) erkas rekam medis kemudian disortir menurut kelompok nomor. 4) etelah disortir, disimpan dalam rak file dengan sistem terminal #igit filing . B) ampul yang rusak diganti dan lembaran yang lepas diperbaiki. +enurut
prosedur tetap
R&" r. ard!ito nomor
6B.B.61..6B tahun 616, sedangkan prosedur pengambilan berkas rekam medis R&" r. ard!ito 2ogyakarta adalah * 1. "enerimaan tracer dari pendaftaran pasien lama . Tracer yang diterima kemudian disortir menurut kelompok nomor . erkas rekam medis diambil sesuai nomor rekam medis yang tertera pada tracer dan diganti hanya dengan tracer. 4. %anggal dan klinik yang ditu!u ditulis pada lembaran berkas rekam medis. B. erkas rekam medis yang sudah ditemukan dikirim ke urusan distribusi rekam medis. b. ub sistem pemilahan rekam medis in aktif erdasarkan hasil pengamatan serta wawancara dengan petugas di bagian pemilahan berkas rekam medis in aktif (penyusutan) "$'
17
1 di R&" r. ard!ito 2ogyakarta pada tanggal 6 anuari / B 5ebruari 61 memperoleh hasil bahwa tata cara pemilahan berkas rekam medis R&" r. ard!ito 2ogyakarta adalah* 1) +engambil berkas rekam medis dari rak file untuk kemudian dibawa ke me!a penyusutan ) erkas rekam medis dipilah dengan cara memilih berkas rekam medis yang dinyatakan tidak aktif atau non aktif, berkas yang dinyatakan tidak aktif apabila berkas tersebut lebih dari B tahun terhitung dari kun!ungan terakhir ) agi berkas rekam medis yang masih aktif disimpan kembali di rak yang masih aktif , sedangkan berkas rekam medis yang tidak aktif disimpan di tempat pemilahan berkas rekam medis. 4) erkas rekam medis inaktif yang harus disimpan antara lain* a. 0% can b. "atologi anatomi c. +ylografi d. urat kelahiran e. 'aporan kematian f. urat ringkasan setelah pasien keluar dari rumah sakit g. 'aporan operasi:tindakan R&" r. ard!ito 2ogyakarta belum pernah melakukan pemusnahan berkas rekam medis.
a.
/. S!"#em *eng$(ahan rekam me!" "erakitan rekam medis (assembling ) ssembling berarti merakit. %etapi untuk kegiatan assembling"
berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidaklah hanya sekedar merakit atau mengurut satu halaman ke halaman yang lain sesuai dengan aturan yang berlaku. "engurutan halaman ini dimulai dari berkas rekam medis rawat darurat, rawat !alan, dan rawat inap. $egiatan
assembling termasuk
!uga
mengecek
kelengkapan
pengisian berkas rekam medis dan formulir yang harus ada pada berkas rekam medis. +enurut prosedur
tetap
R&"
r.
ard!ito
nomor
6B.B.61..11 tahun 616, prosedur assembling di R&" r. ard!ito 2ogyakarta adalah* 1. "etugas menerima pengembalian berkas rekam medis dari instalasi rawat inap
18
. "etugas mencatat di buku pengembalian berkas rekam medis kemudian dilakukan kegiatan assembling . +enyusun
berkas
rekam
medis
sekaligus
memeriksa
kelengkapannya 4. erkas yang telah diteliti secara lengkap kemudian diletakkan di rak sortir yang selan!utnya dilakukan pengkodean &rutan lembar perakitan berkas rekam medis di R&" r. ard!ito 2ogyakarta, sebagai berikut* a. Ringkasan masuk keluar b. Ringkasan setelah pasien penderita keluar rumah sakit 1) laporan kematian c. "engantar rawat inap 1) ru!ukan d. nti 1) ?namnesis, ) pemeriksaan !asmani e. Hasil pemeriksaan laboratorium f. Hasil pemeriksaan <$- dan lainElain g. Rencana pengolahan dan catatan perkembangan h. Rekaman asuhan keperawatan i.
'embar konsultasi dan !awaban 1) lan!utan lembar klinik ) konsultasi giCi ) tindakan medik dan terapi
!.
Rekam medis harian
k. "emberian informasi kedokteran l.
"ersetu!uanEpersetu!uan
m. 0atatan praEpasca bedah n. 'aporan operasi atau tindakan 1) catatan anamnase ) monitoring pacu atau reco!ery room o. Ringkasan perawatan dan pengobatan
19
p. Rekaman penerimaan orientasi dan informasi pasien baru G. aftar (obat) pengobatan orang sakit r. 'embar monitoring pasien selama transportasi internal s. langko monitoring kegiatan rawat inap t. b.
'embar grafik
?nalisis kuantitatif rekam medis erdasarkan hasil wawancara yang dilakukan tanggal 8 5ebruari 61 dengan super#isor rumah sakit pada kegiatan "$' 1 di R&" r. ard!ito 2ogyakarta, analisis $uantitatif rekam medis merupakan salah
satu
kegiatan
yang
berada
pada
perakitan
(assembling% yang berfungsi menganalisis kelengkapan berkas rekam medis. ?da 4 indikator, diantaranya * 1. dentifikasi . ?utentifikasi . 'aporan "enting 4. "endokumentasian etelah dilakukan assembling, berkas yang lengkap kemudian nomor rekam medisnya dicatat di buku kemudian diberikan kepada petugas co#ing. &ntuk data yang tidak lengkap di!adikan satu pada rak yang berbeda, dokter akan dipanggil untuk melengkapi data yang c.
tidak lengkap tersebut. "engkodean (co#ing ) $oding adalah pemberian kode diagnosis penyakit atau operasi atau tindakan berdasar klasifikasi penyakit yang berlaku (0E16) dan 0 90+. +enurut
"rosedur
%etap
R&"
r.
ard!ito
7omor
6B.B.6B..68 tahun 616, $egiatan koding di R&" r. ard!ito 2ogyakarta adalah* 1. +embaca diagnosis penyakit dan tindakan yang ditulis oleh dokter . +encari kode penyakit dengan melihat buku 0E16 #olume atau menggunakan 0E16 yang tersedia dalam aplikasi komputer dan buku 0 9 0+ untuk tindakan kedokteran . +emberi kode penyakit atau tindakan sesuai buku 0E16 dan 0 9 0+ pada setiap berkas rekam medis pasien pulang
20
perawatan yang dikembalikan dari bangsal perawatan sesuai dengan diagnosis yang ditulis oleh dokter 4. +enghubungi dokter yang merawat pasien tersebut, apabila d.
diagnosis yang tertulis tidak !elas ndeks penyakit (in#e$ing ) &n#e$ing penyakit atau operasi adalah memasukkan kode penyakit atau operasi dari pasien yang berobat di rumah sakit, ke dalam media penyimpanan (komputer) sesuai dengan data base pasien. +enurut
"rosedur
%etap
R&"
r.
ard!ito
7omor
6B.B.6B..68 tahun 616, $egiatan in#e$ing di R&" r. ard!ito 2ogyakarta* 1. nput nomor rekam medis pasien sesuai dengan nomor rekam medis yang ada di indeks . +encocokkan identitas pasien yang muncul pada layar monitor dengan identitas yang tertulis dalam rekam medis . +emilih tanggal kun!ungan pasien sesuai dengan data yang akan diinput 4. +emasukkan (entry) kode penyakit ke dalam komputer B. +emperhatikan diagnosis yang muncul pada layar monitor dengan yang tertulis dalam rekam medis apabila pasien dilakukan tindakan medis. . +encari kode tindakan berdasarkan buku 0 9 0+ 8. nput data tindakan sesuai dengan tindakan yang ditulis dokter pada rekam medis 3. +emastikan bahwa kode penyakit dan kode tindakan telah sesuai dengan diagnosis dan tindakan yang tertulis dalam rekam medis 9. +enyimpan data e. "enggabungan rekam medis +enurut hasil pengamatan dan wawancara dengan petugas bagian penggabungan rekam medis tanggal 3 anuari / 1 5ebruari 61 pada kegiatan "$' 1 di R&" r. ard!ito 2ogyakarta, kegiatan penggabungan dilakukan dengan menyatukan berkas rawat inap dengan berkas rawat !alan. 'angkahElangkah untuk melakukan penggabungan rekam medis adalah*
21
1. +embuat tracer sesuai dengan nomor rekam medis dan nama pasien . +encari berkas rekam medis di bagian filing . +enggabungakan berkas rekam medis rawat inap yang telah di assembling ke berkas rekam medis rawat !alan 4. erkas rawat inap diletakkan di belakang berkas rawat !alan B. etelah selesai dipindahkan, selan!utnya menuliskan nama dan nomor rekam medis serta tanggal masuk dan keluar pasien pada buku catatan penggabungan . +engembalikan berkas rekam medis pada tempat semula. 0. S!"#em Pe(a*$ran a. ensus harian rawat !alan +enurut hasil wawancara dengan super#isor rumah sakit tanggal 8
5ebruari 61 pada kegiatan "$' 1 di R&" r. ard!ito 2ogyakarta, sensus harian rawat !alan merupakan sensus yang dibuat oleh poliklinik yang berisi tentang banyaknya kun!ungan pasien pada poliklinik tersebut dalam kurun waktu mulai pukul 68.66 sampai dengan pukul 1.66. +elalui sensus harian rawat !alan, bisa diketahui banyaknya kun!ungan yang ada di masingEmasing poliklinik R&" r. ard!ito 2ogyakarta setiap harinya. b. ensus harian rawat inap ensus harian rawat inap merupakan sensus yang dibuat oleh perawat bangsal, menggambarkan keadaan pukul 66.66 sampai dengan pukul 4.66, yang berisi data pasien masuk, keluar, pindahan, dipindahkan, meninggal, !umlah tempat tidur, diagnosis, dan dokter yang merawat. +enurut "rosedur %etap R&" r. ard!ito 7omor 6B.B.61..6 tahun 616, $egiatan sensus harian rawat inap adalah* 1. +enerima sensus harian pasien rawat inap dari masingEmasing bangsal perawatan . +enerima tembusan ringkasan riwayat masuk dan keluar dari tempat penerimaan pasien rawat inap . +enerima surat pulang pasienEpasien yang keluar dan meninggal dari bangsal perawatan
22
4. +engolah sensus harian dan mengadakan cross check antara sensus harian dengan tembusan yang diterima baik ringkasan riwayat masuk dan keluar maupun surat pulang perawatan B. +engecek atau menulis buku register pasien masuk per masingE masing unit perawatan . +embubuhi tanggal pulang atau meninggal pasienEpasien yang keluar pada buku register untuk masingEmasing bangsal perawatan 8. +enghitung pasien meninggal 3. +enghitung !umlah hari perawatan 9. +enghitung !umlah lamanya pasien dirawat 16. +embuat rekapitulasi di formulir R" untuk tiap unit 11. +enyerahkan hasil rekapan R" ke urusan data c. "elaporan +enurut hasil pengamatan dan wawancara dengan petugas bagian pelaporan tanggal 1 / 8 5ebruari 61 pada kegiatan "$' 1 di R&" r. ard!ito 2ogyakarta, kegiatan pelaporan di R&" r. ard!ito 2ogyakarta terbagi men!adi dua, yaitu* 1) nternal 'aporan ini memuat segala kegiatan di rumah sakit. "embuatan laporan ini bersumber pada sensus harian dan laporan ini berupa laporan bulanan yang berisikan >R, '>, %>, %>, -R dan 7R. 'aporan internal berisi semua kegiatan di rumah sakit, di antaranya* a. "asien masuk rumah sakit b. "asien keluar rumah sakit c. "asien meninggal di rumah sakit d. 'amanya pasien di rawat e. Hari perawatan pasien f. "resentase pemakaian tempat tidur (>R) g. $egiatan pembedahan dan tindakan medis h. $egiatan rawat !alan )
23
c. ata kegiatan pelayanan rumah sakit (R' ) d. ata morbiditas atau mortalitas (R' 4) e. ata kun!ungan rawat !alan, rawat inap, dan data 16 besar penyakit (R' B) 1. S!"#em Me!2$ Lega( a. urat keterangan medis +enurut standar prosedur operasional R&" r. ard!ito 2ogyakarta
nomor 6B.B.6..18 tahun 616, surat keterangan medis adalah surat yang dibuat dan ditanda tangani oleh staf medis fungsional dan atau tim medis yang berisi sebagian dan atau seluruhnya tentang informasi medis dan tindakan medis pasien rawat inap maupun rawat !alan, atas permintaan tertulis dari* pasien, ahli waris pasien, institusi pemerintah, dana atau swasta. urat keterangan medis ini dapat digunakan untuk keperluan * 1. klaim asuransi, . pengobatan lan!utan, . hukum, 4. duplikat dan atau turunan keterangan lahir, B. duplikat dan atau turunan keterangan kematian, . pendelegasian informasi medis adalah bersifat rahasia, maka apabila ada pihak tertentu memintanya untuk berbagai kepentingan maka pasien dan atau ahli waris pasien membuat pernyataan atau surat kuasa bahwa tidak berkeberatan informasi medisnya disampaikan kepada pihak lain di atas materai yang cukup. 8. Ralat data sosial pasien ata sosial pasien adalah data sosial pasien masuk rawat !alan dan atau rawat inap didapat informasinya dari pasien dan atau pengantar pasien, apabila dikemudian hari data sosial yang sudah masuk terdapat kekeliruan dan diminta untuk disesuaikan maka pemohon melengkapi persyaratan sesuai dengan ketentuan. ?lur untuk mendapatkan surat keterangan medis adalah* a. "asien atau keluarga pasien yang mewakili, pihak asuransi atau pihak kepolisian datang ke nstalasi 0atatan +edis di bagian surat keterangan medis dengan membawa syarat yang telah ditentukan. ?pabila pasien rawat inap harus disertakan dengan surat pulang
24
yang bertu!uan untuk mengetahui siapa nama dokter yang memeriksa dan merawat pasien. b. "etugas surat keterangan medis memproses pembuatan resume penyakit dan tindakan sesuai dengan berkas rekam medis yang sesuai dengan permintaan pasien. c. "etugas surat keterangan medis mencari dokter yang merawat untuk meminta tanda tangan sebagai bukti persetu!uan. d. "etugas surat keterangan medis memproses surat pengantar yang di!adwalkan di %& rawat !alan. e. etelah surat dinyatakan boleh diambil oleh pemohon, maka pemohon boleh mengambilnya. yaratEsyarat untuk mendapatkan duplikat surat kematian dan kelahiran yang hilang harus membawa berkas, yakni* a. urat keterangan kehilangan dari kepolisian b. 5oto kopi identitas $%" atau + c. 5oto kopi surat nikah kedua orang tua !ika ingin surat duplikasi kelahiran anak d. ?pabila tidak menggunakan surat pengantar maka sebaiknya mengisi surat permohonan atau mengisi surat kuasa dan disertakan dengan materai Rp 666,66 yarat untuk klaim asuransi sebagai berikut* a. 5oto kopi identitas $%" atau + b. ika tanpa surat pengantar dari kantor asuransi harus mengisi surat permohonan c. ika kasus kecelakaan harus diseratai dengan surat keterangan dari kepolisian d. ika pemohon adalah orang tua harus disertakan foto kopi akta kelahiran e. ika pemohon adalah suami istri maka disertakan surat nikah f. 5oto kopi perincian biaya selama dirawat di rumah sakit yang diklaimkan. b. "elayanan #isum et repertum ;isum et repertum adalah pelayanan permohonan #isum atas permintaan yang dilakukan oleh penyidik (kepolisian ndonesia) dan sipil yang ditun!uk oleh &ndangEundang. ;isum et repertum dilayani oleh panitia forensic klinik. erdasarkan hasil wawancara tanggal 8 5ebruari 61 dengan super#isor rumah sakit pada kegiatan "$' 1 di R&" r. ard!ito
25
2ogyakarta, tata cara pembuatan #isum et repertum adalah sebagai berikut* 1) "ermohonan pembuatan #isum et repertum ke rumah sakit ) Rumah sakit berkoordinasi dengan panitia forensik klinik dan nstalasi 0atatan +edis untuk disiapkan rekam medis sebagai dasar membuat #isum et repertum ) "anitia forensik klinik melakukan identifikasi terhadap tenaga medis yang merawat pasien 4) %enaga medis yang merawat pasien diundang untuk melakukan penyusunan #isum et repertum sesuai dengan dokumentasi dalam rekam medis B) $etua tim medis menandatangani #isum et repertum ) ;isum et repertum diambil pemohon D. Jen!" Pera(a#an %ang D!g'nakan ! Un!# rekam Me!" RSUP Dr. Sarj!#$ %$g&akar#a %abel . enis peralatan unit rekam medis R&" r. ard!ito 2ogyakarta
agian 1
%"" Rawat alan
%"" Rawat nap
%"" -awat arurat
4
5ile
$ondisi aik Rusak 1 1 pack 1
"eralatan
umlah
$omputer "rinter +icrofon %elepon "en!epit kertas +esin pencetak
1 1 pack 1
kartu berobat $omputer uku register 'emari berkas "rinter +esin pencetak
1 4 1
1 4 1
label $omputer uku register 'emari berkas "rinter +esin pencetak
1 1 1
1 1 1
B6 B6 1
BB6 B6 1
label %racer Rak %roli %elepon
166
$et.
pecah
26
$omputer +esin pencetak
B
?ssembling
-abung
8
+orbiditas
3
"enyusutan
9
ensus harian
16 11
"elaporan urat keterangan
tracer +e!a "erporatur Rak Remo#al +e!a remo#al uku gabung %racer "erporatur +e!a $omputer "rinter +e!a %roli tapless "erporatur %ali raffia uku penyusutan +e!a +ap $omputer +e!a $omputer $omputer +e!a Rak
1
1
B B B 1 46 1 8 8 1 1 1 gulung 1
B B B 1 46 1 8 8 1 1 1 gulung 1
1
1
1 1 1
1 1 1
medis E. I"! Rekam Me!" Ra+a# Ja(an3 Ra+a# Ina*3 an UGD 1. si rekam medis rawat !alan a. 'embar daftar masalah atau diagnosa b. 'embar poliklinik c. Ringkasan riwayat klinik d. 'embar penempelan hasil penginderaan e. 'embar penempelan hasil pemeriksaan laboratorium f. rekam asuhan keperawatan rawat !alan . si rekam medis rawat inap a. 'embar ringkasan riwayat masuk dan keluar b. 'embar anamnase dan pemeriksaan c. 'embar pemeriksaan khusus d. 'embar pengobatan dan catatan perkembangan e. 'embar konsultasi dan !awaban f. 'embar persetu!uan tindakan medis
27
g. h. i. !. k. l. m. n. o. . si a. b. c. d. e. f. g. h. i. !.
'embar persetu!uan tindakan medis anastesia 'embar laporan operasi : tindakan 'embar catatan anastesia 'embar rekaman asuhan keperawatan praEpasca operasi lembar pelaksanaan pemberian obat lembar monitoring "acu lembar penempelan hasil pemeriksaan laboratorium lembar penempelan hasil penginderaan lembar grafik rekam medis - 'embar R 'embar daftar masalah atau diagnosa 'embar poliklinik 'embar penempelan hasil pemeriksaan laboratorium 'embar penempelan hasil penginderaan 'embar catatan keperawatan R $artu pendaftaran pasien manual tatus R "engantar rawat inap R 5ormulir tindakan medis dan terapi
BAB III PEMBAHASAN A. Sejarah Perkembangan In"#a(a"! Ca#a#an Me!" RSUP Dr. Sarj!#$ %$g&akar#a
%ahap perbaikan sistem rekam medis di R&" r. ard!ito 2ogyakarta digunakan untuk memperbaiki system rekam medis yang ada
28
dengan cara mengumpulkan dan menyimpan berkas rekam medis sebaik mungkin. %ahapEtahap tersebut adalah sebagai berikut* ). %ahun 198, R&" r. ard!ito 2ogyakarta melakukan pengelolaan rekam
medis di masingEmasing poliklinik yakni dengan memberikan format, warna dan isi yang berbeda antara poliklinik satu dengan yang lainnya. ,. %ahun 193, R&" r. ard!ito 2ogyakarta, unit rekam medis merupakan
tempat pengelolaan rekam medis yang lebih tersentralisasi. 7amun antara berkas rawat !alan dan rawat inap masih terpisah. -. %ahun193B, unit rekam medis melakukan pembaharuan nomor pasien
yang menggunakan sistem penomoran unit. . %ahun 1994, mulai menggunakan komputer yaitu data pasien dientri di
dalam computer, tetapi pendaftarannya masih manual. /. %ahun 199, mulai menggunakan $&" (kartu indeks untuk pasien) yang
sistem pengunaannya menggunakan komputer dan dibuat 'ocal rea (et)ork ('?7). 0. %ahun 666E661, telah dibuat sistem !aringan yang mencakup semua
bagian rekam medis. 1. %ahun 66, nstalasi Rekam +edis berubah men!adi nstalasi 0atatan
+edis yang mempunyai #isi men!adi nstalasi 0atatan +edis unggulan untuk wilayah aerah stimewa 2ogyakarta dan awa %engah bagian selatan. &ntuk mewu!udkan #isi tersebut, nstalasi 0atatan +edis memiliki misi * a. +emberikan pelayanan pasien di bidang rekam medis secara tepat dan
akurat sebagai bagian dari pelaksanaan tertib administrasi dalam rangka menun!ang sistem mana!emen rumah sakit. b. enantiasa men!aga kerahasiaan rekam medis dari pihakEpihak yang
tidak berkepentingan. 2. +eningkatkan profesionalisme di bidang rekam medis dengan
mengikuti pertemuanEpertemuan ilmiah baik ditingkat regional, nasional, maupun internasional.
29
4. %ahun 664, nstalasi 0atatan +edis berupaya untuk mempercepat
pelayanan rekam medis bagi pasien lama yang berkun!ung kembali dengan cara melakukan pemindahan tempat berkas rekam medis yang masih aktif. 5. %ahun 66B, nstalasi 0atatan +edis membentuk sistem informasi rekam
medis (R+) dalam suatu !aringan komputer sistem informasi rumah sakit (R).
B. T'j'an an F'ng"! Pe(a&anan Rekam Me!" ! RSUP Dr. Sarj!#$ %$g&akar#a +enurut epartemen $esehatan R (1998), tu!uan dan fungsi pelayanan
rekam medis adalah sebagai berikut* 1. ?spek administrasi sinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung !awab sebagai tenaga medis dan paramedik dalam mencapai tu!uan pelayanan kesehatan. . ?spek legal sinya menyangkut adanya !aminan kepastian hokum atas dasar keadilan dalam rangka usaha penegakan hukum serta menyediakan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. . ?spek finansial sinya menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan untuk menilai biaya yang dikeluarkan.
4. ?spek riset sinya menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai bahan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi bidang kesehatan. B. ?spek edukasi sinya menyakut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. nformasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi di bidang profesi si pemakai. . ?spek dokumentasi sinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung!awaban dan laporan
30
R&" r.ard!ito 2ogyakarta telah melakukan tu!uan dan fungsi pelayanan kesehatan sesuai dengan ?'5R<. C. S!"#em an S'b S!"#em Rekam Me!" ! RSUP Dr. Sarj!#$ %$g&akar#a ). S!"#em *ener!maan *a"!en ra+a# ja(an +enurut Huffman (1994) pelayanan rawat !alan adalah pelayanan
yang diberikan kepada pasien yang tidak mendapatkan pelayanan rawat inap di fasilitas pelayanan kesehatan. a. "asien aru "asien aru di R&" r. ard!ito 2ogyakarta adalah pasien yang baru pertama kali berkun!ung ke R&" r. ard!ito 2ogyakarta untuk berobat atau konsultasi. +enurut R&" r ard!ito2ogyakarta, prosedur pelayanan pasien baru yaitu* a. +enyiapkan berkas dan nomor rekam medis untuk pendaftaran, b. +ewawancarai pasien atau keluarga pasien guna mendapatkan identitas pasien untuk dibuatkan kartu berobat pasien, c. +elayani pendaftaran pasien baru dengan memasukkan data sosial pasien ke dalam komputer, d. +emberi pen!elasan secukupnya kepada pasien atau keluarga pasien, e. +enun!ukkan prosesEproses selan!utnya kepada pasien arah ke klinik yang akan dikun!ungi oleh pasien. ecara keseluruhan R&". r
ard!ito
2ogyakarta
telah
melaksanakan prosedur tetap tersebut. "ada awalnya petugas akan memasukkan data sosial pasien ke dalam komputer. $emudian nomor rekam medis akan terbentuk secara otomatis. i %"" Rawat alan, pasien baru dibuatkan kwitansi pembayaran dan Ringkasan Riwayat $linik akan tercetak langsung di bagian distribusi, setelah pasien melakukan transaksi pembayaran, pasien dapat berkun!ung ke poliklinik yang ditu!u. etiap pasien baru R&" r. ard!ito 2ogyakarta akan menerima kartu pasien. b. "asien 'ama "asien lama di R&" r. ard!ito 2ogyakarta adalah pasien yang pernah berkun!ung atau berobat ke R&" r. ard!ito 2ogyakarta. "rosedur pelayanan penerimaan pasien lama yaitu* a. +endaftar pasien yang akan berobat ulang di pendaftaran pasien lama dengan mengentri nomor rekam medis pasien ke dalam komputer,
31
b. +encarikan nomor rekam medis pasien di komputer, bagi pasien yang tidak membawa kartu pasien, c. +emberi pen!elasan pasien yang akan berkun!ung ulang ke rumah sakit. ?lur pasien berobat rawat !alan dimulai dari pasien datang ke bagian tempat penerimaan pasien rawat !alan terlebih dahulu untuk mendaftar ke klinik dan melakukan pembayaran. etelah berkas disiapkan oleh petugas, pasien menu!u ke poliklinik sesuai dengan keluhan yang dialami. %enaga medis akan menetapkan diagnosis untuk pasien. ika pasien dinyatakan di rawat inap maka pasien tersebut harus menu!u tempat penerimaan pasien rawat inap. 7amun !ika pasien dii!inkan pulang, maka pasien dapat menu!u ke bagian farmasi untuk memesan obat. etelah obat diberikan maka pasien dii!inkan untuk pulang. ?lur berkas rekam medis pasien berobat rawat !alan dimulai dari tempat penerimaan pasien rawat !alan. &ntuk pasien lama akan didaftarkan dan diambilkan berkas rekam medis di bagian filing . "etugas distribusi mengantarkan berkas rekam medis ke poliklinik yang ditu!u. ika
pasien
telah
di!inkan
pulang,
berkas rekam medis akan
dikembalikan ke bagian filing oleh petugas distribusi. &ntuk pasien baru akan dibuatkan berkas rekam medis di tempat penerimaan pasien rawat !alan. etelah itu berkas dibawa ke poliklinik oleh petugas distribusi. $emudian !ika pasien sudah diperiksa dan dii!inkan pulang, berkas rekam medis dibawa ke bagian filing untuk disimpan. "ada kenyataannya, pasien lama di R&" r. ard!ito telah melaksanakan prosedur yang ada. "asien lama sudah memiliki kartu berobat pada awal berobat ke R&" r. ard!ito, sehingga ketika berkun!ung ke R&" r. ard!ito pasien hanya menyerahkan kartu kemudian petugas akan mengentri di computer, setelah melakukan transaksi pembayaran pendaftaran, pasien dapat langsung berkun!ung ke poliklinik yang ditu!u. ,. S!"#em *ener!maan *a"!en ra+a# ar'ra# +enurut "rosedur %etap R&" r. ard!ito 2ogyakarta nomor
6B.B.61..6, pasien gawat darurat merupakan pasien yang datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama 4 !am
32
pelayanan, disini pasien di tolong lebih dahulu kemudian menyelesaikan administrasinya. "asien yang diterima di pelayanan rawat darurat dapat berasal dari ru!ukan fasilitas pelayanan kesehatan atau pasien datang sendiri. "asien ru!ukan adalah pasien yang dikirim atau di ambil dari fasilitas pelayanan kesehatan yang lain untuk dirawat di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut dengan disertai surat permintaan merawat dari fasilitas pelayanan kesehatan yang meminta meru!uk pasien. edangkan yang dimaksud pasien datang sendiri adalah pasien yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan tanpa adanya surat pengantar dari fasilitas pelayanan kesehatan
yang
lain.
adi,
R&" r. ard!ito 2ogyakarta telah
melaksanakan sesuai "rosedur tersebut. 'angkahE langkah di %"" - menurut prosedur tetap R& r.ard!ito 2ogyakarta nomor 6B.B.61..6, yakni* 1. "etugas mewawancarai dan mendaftar pasien bila pasien dalam keadaan memungkinkan, bila tidak, maka dapat diwakilkan oleh keluarganya yang mengantar. ni berlaku pada pasien baru dan pasien lama. . agi pasien baru maka petugas akan memberikan nomor rekam medis baru sesuai identitas pasien. . agi pasien lama maka petugas akan tetap mengentri data pasien kemudian !ika dokter mambutuhkan berkas rekam medis, maka diambilkan di bagian filling . a. ubsistem "enamaan +enurut epkes R (1998) "enamaan pasien yaitu dengan huruf kapital di huruf awal nama pasien dan huruf setelah itu adalah huruf kecil. $emudian untuk !abatan pasien dipisahkan dengan tanda koma. i R&" r. ard!ito penamaan yang digunakan, misalnya * 1) 7ama 'engakap * ?hmad ?nggriawan itulis * ?H+? ?7--R?F?7 R ) ika "asien adalah bayi yang belum diberi nama maka * 7ama 'engkap * +isalnya bayi ibu ri Fedari itulis * R F<?R 2 72 ) 7ama 'engkap * "rof. r. Rad!iman ard!ono itulis * R?+?7 ?R>7>, "R>5. R. adi, R&" r. ard!ito sudah melaksanakan prosedur penamaan sesuai dengan epkes (1998). b. ubsistem "enomoran
33
"enomoran pada rekam medis di R&". r ard!ito adalah nomor yang dibuat oleh nstalasi 0atatan +edik R&" r. ard!ito yang digunakan oleh setiap pasien yang berkun!ung ke R&" r. ard!ito untuk mendapatkan pelayanan medis dan telah terdaftar sebagai pasien di R&" r. ard!ito. +enurut Hatta (669) ada tiga sistem pemberian nomor masuk, yaitu * 1. erial 7umbering ystem ( "emberian nomor cara seri) . &nit 7umbering ystem ("emberian nomor cara unit) . erial &nit 7umbering ystem ("emberian nomor cara seri unit) ub sistem penomoran rekam medis di R&" r. ard!ito menggunakan sub sistem nomor cara unit (unit numbering system). "ada sistem ini setiap pasien yang berkun!ung ke R&" r. ard!ito akan mendapatkan satu nomor rekam medis atau berkas rekam medis ketika pasien tersebut pertama kali datang dan tercatat sebagai pasien di R&" r. ard!ito. $elebihan pada sistem nomor unit adalah informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan yang diberikan berada dalam satu berkas rekam medis. $ekurangannya adalah untuk pelayanan pasien lama akan lebih lama karena pasien lama akan dicarikan berkas rekam medisnya yang lama setelah ketemu baru pasien akan mendapatkan pelayanannya. c. ub sistem ndeks &tama "asien ndeks &tama "asien sering disebut dengan $&" yang berarti ndeks yang berisi data pokok mengenai identitas pasien untuk mengidentifikasikan semua pasien yang pernah berobat. ndeks &tama "asien di R&" r. sard!ito 2ogyakarta sekarang sudah menggunakan sistem komputerisasi se!ak tahun 199, sehingga tidak menggunakan $artu dentitas &tama "asien. adi, untuk mengisi identitas pasien dilakukan secara komputerisasi dengan menginput identitas pasien ke dalam komputer. d. ub sistem istribusi Rekam +edis +enurut "rosedur %etap R&" r. ard!ito 7omor 6B.B.61.. tahun 616 istribusi rekam medis adalah pendistribusian berkas rekam medis dari tempat penyimpanan rekam medis aktif ke poliklinik untuk pasien yang berkun!ung ke nstalasi Rawat alan
34
"rosedur "endistribusian rekam medis di nstalasi Rawat alan, yakni * 1. +encetak tracer pasien lama yang teregistrasi dalam kun!ungan ke . . 4. B. .
nstalasi Rawat alan. +enyobek tracer yang telah tercetak. +emasukkan tracer ke dalam kantong tracer. +engirim tracer ke petugas penyimpanan rekam medis aktif. +enerima rekam medis dari petugas penyimpanan rekam medis aktif. +emasukkan (entri) nomor R+ pasien yang berkun!ung ke ke dalam
komputer distribusi. 8. +emisahkan (mensortir)
rekam
medis
untuk
masingEmasing
poliklinik. 3. +enulis dalam buku ekspedisi untuk masingEmasing poliklinik. 9. +endistribusikan rekam medis ke poliklinik. 16. +engambil rekam medis pasien yang dikonsulkan ke poliklinik lain. 11. +endistribusikan rekam medis pasien ke poliklinik konsulen. 1. +enanyakan dan mencatat, pasien yang rekam medisnya belum didistribusikan ke poliklinik. etelah pelayanan Rawat alan selesai a. +engambil rekam medis dari poliklinik. b. +emasukkan 7o. R+ dalam komputer distribusi rekam medis yang diambil:dikembalikan dari poliklinik. c. +engirim rekam medis ke petugas penyimpanan rekam medis aktif. ?lur pasien gawat darurat dimulai dari pasien atau keluarga datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat. ika pasien lama, berkas rekam medis diambil di bagian filing kemudian dibawa ke instalasi gawat darurat. ika pasien baru, berkas rekam medis dibuatkan di tempat penerimaan pasien lalu pasien dibawa ke instalasi gawat darurat. etelah ditangani dan dibolehkan untuk pulang, maka pasien menu!u kassa untuk melakukan pembayaran dan kemudian pasien boleh pulang. 7amun !ika pasien harus di rawat inap, maka pasien menu!u tempat penerimaan pasien rawat inap. etelah mendapatkan informasi tempat rawat inap, pasien menu!u bangsal. ika diperbolehkan
pulang,
pasien menu!u kassa
untuk
melakukan
pembayaran biaya selama rawat inap dan meminta surat keterangan pulang untuk kemudian diserahkan ke perawat bangsal. ika semua proses dan surat keterangan pulang sudah diproses maka pasien dapat pulang.
35
?lur berkas gawat darurat dimulai dari pasien datang ke bagian tempat penerimaan gawat darurat. ika pasien merupakan pasien baru, maka pasien akan dibuatan berkas rekam medis di tempat penerimaan pasien gawat darurat yang kemudian berkas akan
dibawa ke instalasi gawat darurat.
etelah itu !ika pasien dibolehkan pulang, maka berkas rekam medis filing . 7amun !ika pasien harus dirawat inap, maka berkas rekam medis dibawa ke tempat penerimaan pasien rawat inap. etelah proses penerimaan pasien rawat inap selesai berkas rekam medis dibawa ke bangsal tempat pasien menginap. ebelum berkas rekam medis dikembalikan ke unit berkas rekam medis, berkas dilengkapi dan dipastikan tidak ada yang tercecer. etelah itu berkas dikembalikan ke unit berkas rekam medis melalui bagian assembling . erkas yang masih belum lengkap dikembalikan ke bangsal untuk dilengkapi. ika sudah lengkap kemudian berkas dibawa ke bagian ko#ing" in#e$ing lalu disimpan ke bagian filing. . -. S!"#em Pener!maan Ra+a# Ina* "enerimaan pasien rawat inap adalah penerimaan pasien untuk
mendapatkan pelayanan lan!utan setelah mendapatkan surat pengantar dirawat dari pihak yang berwenang. alam hal ini pihak yang memberi surat pengantar adalah dokter dari klinik atau pelayanan rawat darurat di fasilitas pelayanan kesehatan yang lain. "asien rawat inap di R&" r. ard!ito 2ogyakarta adalah pasien yang dinyatakan oleh dokter yang memeriksa baik di poliklinik maupun R untuk dirawat inap di R&" r. ard!ito 2ogyakarta. +enurut "rosedur %etap di R&" r. ard!ito 2ogyakarta, prosedur pelayanan %"" Rawat nap yaitu * a.+endaftar pasien yang akan masuk perawatan dengan form yang telah ditentukan dengan entri data sosial pada komputer. b. +emberikan pen!elasan kepada pasien:keluarga tentang hak dan kewa!iban pasien 2ogyakarta. c."asien atau
selama men!alani rawat inap di R&" r. ard!ito
keluarga
pasien
diminta
menandatandatangani
surat
pernyataan (consent) yang telah disediakan. d. +enulis diagnose masuk pada lembar RR+$ e.+enulis check out (program komputer) untuk pasien yang pulang perawatan
36
f. +emberikan pen!elasan kepada keluarga pasien yang akan mengurus surat keterangan tidak mampu. g. +eneliti kelengkapan berkas pasien yang mengurus surat keterangan tidak mampu. h. +encetak register pasien rawat inap. i. +embuat surat boleh meninggalkan
ruangan,
setelah
pasien
menyelesaikan administrasi di bagian keuangan. !. +emberi informasi pada keluarga pasien yang akan menengok, k. +engumpulkan tembusan berkasEberkas pasien yang masuk dan pulang perawatan untuk mengecek urusan sensus harian rawat inap, l. +embuat laporan setiap periode !am ker!a. "ada kenyataannya pelayanan yang di!alankan adalah sebagai berikut * 1. "asien dari poliklinik yang disarankan melakukan rawat inap akan mendapatkan surat dari dokter yang memeriksa.urat tersebut ditu!ukan untuk bagian %"" Rawat nap dan digunakan untuk mencari kamar rawat inap. . $emudian petugas akan mencarikan kamar rawat inap yang sesuai. ika kamar rawat inap sudah didapatkan, pasien atau keluarga pasien kembali ke poliklinik untuk meminta surat pengantar. "etugas %"" Rawat nap membuatkan Rekam +edis rawat nap yang berisi * 1.1 Ringkasan Riwayat +asuk dan $eluar R. 1. urat pernyataan pertanggung!awaban biaya yang ditanda tangani oleh keluarga pasien selaku penanggung!awab. 1. $artu %unggu 1.4 -elang "asien 1.B 'abel:status 1. 'embar $egiatan 1.8 $artu $endali 1.3 Rincian iaya 1.9 erkas Rekam +edis sesuai dengan penyakitnya . "etugas membuatkan surat keluar untuk pasien yang akan keluar dari rawat inap. 4. +emberikan hak dan kewa!iban pasien B. +emberikan informasi kepada pengun!ung:keluarga pasien yang bertanya tentang dimana kamar pasien yang akan dikun!ungi "roses pencarian kamar yang kosong dilakukan dengan menghubungi bagianEbagian bangsal di R&" r. ard!ito 2ogyakarta melalui telepon. ?lur pasien rawat inap dimulai dari pasien datang dari poliklinik atau gawat darurat menu!u tempat penerimaan pasien rawat inap. etelah
37
mendapatkan informasi tempat rawat inap, pasien menu!u bangsal. ika diperbolehkan pulang, pasien menu!u kassa untuk melakukan pembayaran biaya selama rawat inap dan meminta surat keterangan pulang untuk kemudian diserahkan ke perawat bangsal. ika semua proses dan surat keterangan pulang sudah diproses maka pasien dapat pulang. ?lur berkas rawat inap dimulai dari tempat penerimaan pasien rawat inap. etelah proses penerimaan pasien rawat inap selesai berkas rekam medis dibawa ke bangsal tempat pasien menginap. ebelum berkas rekam medis dikembalikan ke unit berkas rekam medis, berkas dilengkapi dan dipastikan tidak ada yang tercecer. etelah itu berkas dikembalikan ke unit berkas rekam medis melalui bagian assembling . erkas yang masih belum lengkap dikembalikan ke bangsal untuk dilengkapi. ika sudah lengkap kemudian berkas dibawa ke bagian co#ing" in#e$ing lalu disimpan ke bagian filing . "roses penerimaan pasien rawat inap di R&" r. ard!ito 2ogyakarta telah di!alani sesuai dengan prosedur tetap yang telah ditentukan. Hanya sa!a pasien harus menunggu terlalu lama untuk mendapatkan kamar rawat inap karena terbatasnya !umlah kamar dan banyaknya pasien yang masuk. .
S!"#em Pen&!m*anan an Pengamb!(an Rekam Me!" a. ub istem "enyimpanan dan pengambilan ubsistem "enyimpanan Rekam +edis di R&" r. ard!ito
2ogyakarta menggunakan sistem sentralisasi yang berarti bahwa antara berkas rekam medis pasien rawat !alan rawat darurat dan rawat inap berada dalam satu folder tempat penyimpanan. ?da 4 macam !enis sistem penyimpanan berkas, diantaranya * 1. ?lphabetik, . 7umerik, . $ronologis, 4. ub!ek (kasus), B. Filayah. R&" r. ard!ito 2ogyakarta menggunakan sistem penyimpanan berkas numerik Terminal Digit Filing yaitu dengan memperhatikan angka angka akhir. istem dimulai dari angka 66E66E66E66 sampai angka 99E99E99E99. "enyimpanan berkas rekam medis di R&" r. ard!ito 2ogyakarta memuat terlalu banyak berkas sehingga mengalami kesulitan ketika memasukkan dan mengeluarkan berkas.
38
"engambilan erkas Rekam +edis di R&" r. ard!ito 2ogyakarta diawali dengan tercetaknya tracer kemudian tracer tersebut dimasukkan ke dalam map tracer sesuai dengan kepentingan tracer tersebut diambil. erkas yang diambil tidak dibatasi !umlahnya, namun !uga tidak boleh kelebihan karena dapat men!adi beban ker!a bagi petugasnya. "engambilan berkas Rekam +edis di R&" r. ard!ito sudah sesuai dengan "rosedur %etap yang ditentukan. b. ub istem "emilahan erkas Rekam +edis naktif +enurut "rosedur %etap R&" r. ard!ito 2ogyakarta 7omor 6B.4.61..9 tahun 616, rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila lima tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. &ntuk itu rekam medis inaktif dikatakan penyusutan disimpan di ruang khusus di basement R&" r. ard!ito 2ogyakarta. "enyusutan rekam medis aktif ke inaktif dilaksanakan tiap hari. 'angkah "emilahan Rekam +edis naktif meliputi * a. +enentukan kelompok nomor rekam medis yang akan disusut. b. +engambil berkas rekam medis dari rak penyimpanan. c. +elakukan pemilahan berkas rekam medis dengan membuka dan melihat masingEmasing formulir rekam medis untuk memperoleh data kun!ungan terakhir pasien yang bersangkutan. d. ?pabila ditemukan kun!ungan terakhir pasien tersebut lebih dari lima tahun (terhitung dari kun!ungan terakhir sampai dengan saat pemilahan), maka berkas rekam medis tersebut dinyatakan inaktif. e. 7omor rekam medis berkas yang dinyatakan inaktif, ditulis dalam buku monitor f. erkas rekam medis inaktif diurutkan berdasarkan nomor rekam medis g. erkas rekam medis inaktif, diikat menurut kelompok angka akhir (dua digit terakhir) h. erkas rekam medis inaktif dipindahkan dari ruang penyimpanan. erkas rekam medis aktif, selan!utnya disimpan dalam rak penyimpanan rekam medis inaktif dengan sistem penyimpanan i.
terminal #igit filling system. ?pabila ditemukan kun!ungan terakhir pasien tersebut kurang dari lima tahun ( terhitung dari kun!ungan terakhir sampai dengan saat
39
dilakukan pemilahan), maka berkas rekam medis tersebut dinyatakan !.
aktif. erkas rekam medis aktif diurutkan kembali berdasarkan nomor
rekam medis. k. erkas rekam medis aktif disimpan kembali dalam rak penyimpanan rekam medis aktif. "ada dasarnya di R&" r. ard!ito 2ogyakarta telah melaksanakan kegiatan pemilahan rekam medis inaktif sesuai dengan "rosedur %etap. "elaksanaan pemilahan berkas rekam medis inaktif !uga telah dilakukan setiap hari oleh petugasnya.
/.
S!"#em Peng$(ahan Rekam Me!" a. "erakitan rekam medis (assembling ) i bagian assembling R&" r. ard!ito 2ogyakarta, cara
pengurutan berkas rekam medis sudah sesuai dengan prosedur tetap yang nerlaku di R&" r. ard!ito 2ogyakarta. $ecermatan, kecepatan, dan kerapian penataan berkas yang dilakukan petugas sudah benar sehingga rak yang terbatas tersebut dapat diantisipasi tidak terisi berkas kosong. b. ?nalisis kualintatif rekam medis +enurut Huffman (1994) analisis kuantitatif adalah re#iew bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pendokumentasian berkas rekam medis. Hasil dari analisis ini adalah daftar kekurangan yang bisa dilengkapi oleh penyedia asuhan kesehatan. ?nalisis kuantitatif !uga bisa di!adikan tolak ukur mutu berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan. $omponen dasar analisis kuantitatif mancakup re#iew catatan medic untuk* 1. +engoreksi identifikasi pasien pada setiap formulir ?nalisis kuantitatif biasanya dimulai dengan memeriksa setiap halaman catatan medis, untuk identifikasi pasien (paling kurang nama dan nomor catatan medis). $alau suatu halaman tidak memiliki identifikasi, halaman ini harus dire#iew untuk memastikan
40
apakah ia milik pasien yang catatan medisnya sedang dianalisis dan identifikasinya dicatat. . $ehadiran semua laporan yang perlu %erdapat laporanElaporan tertentu yang umumnya ada pada catatan medis fasilitas tertentu. 'aporan lain yang diperlukan tergantung pada per!alanan penyakit pasien di rumah sakit. . ?uthentifikasi yang diharuskan pada semua entri ?nalisis kuantitatif !uga memastikan bahwa suatu entri diauthentifikasi. ?uthentifikasi bisa berupa tanda tangan, stempel karet yang hanya dipegang oleh pemilik, initial (singkatan nama) kalau bisa diidentifikasi, atau kode akses komputer, dan harus memiliki
gelar
professional
(dokter, R7,
dan
sebagainya)
penulisnya. 4. "raktek pencatatan yang baik (epkes 1999) adalah penetapan atau penentuan penggunaan nomor, huruf, atau kombinasi huruf angka untuk mewakili komponen data terkait. $oding diagnosis harus
41
dilaksanakan sesuai aturan system koding 0 16 yang akurat dan tepat waktu. +eskipun petugas koding di R&" r. ard!ito 2ogyakarta sudah
melakukan
pengkodean
secara
!elas
dan
teliti
dalam
menger!akan tugasnya tetapi masih sering ter!adi kesalahan dalam kegiatan pengkodean penyakit dikarenakan diagnose yang tidak !elas sehingga menyulitkan petugas koding dalam menentukan kode penyakit. d. ndeks penyakit (in#e$ing ) +enurut Huffman (1994) indeks penyakit berisi daftar penyakit dan kondisi sesuai dengan system klasifikasi atau pengkodean yang digunakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan. e. "enggabungan rekam medis %u!uan dari sistem penggabungan adalah untuk menggabungkan berkas rekam medis rawat inap dan rawat !alan. istem penggabungan yang dilakukan di R&" r.ard!ito 2ogyakarta sudah sesuai dengan prosedur penyelenggaraan rekam medis yang ada. 0.
S!"#em *e(a*$ran a. ensus harian +enurut
Huffman
(1994)
sensus
harian
dilakukan
untuk
mengetahui !umlah layanan yang diberikan kepada pasien selama 4 !am. ata sensus ini merupakan data yang harus dikumpulkan setiap hari dan merupaka akti#itas pasien untuk selama 4 !am periode waktu lapor. %ermasuk pada pasien yang masuk dan keluar pada 4 !am sebelumnya. ata sensus harian meliputi pasien masuk, pasien keluar, pindahan, dipindahkan, dan meninggal . "ada dasarnya proses kegiatan sensus harian di R&" r. ard!ito 2ogyakarta sudah sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan di R&" r. ard!ito 2ogyakarta 7omor 6B.B.61..6 tahun 616. 7amun, pada urusan sensus rawat inap di R&" r. ard!ito 2ogyakarta ada beberapa hal yang dapat mengakibatkan keterlambatan dalam pembuatan rekapitulasi pasien rawat inap, adapun yang mengakibatkan keterlambatan tersebut adalah *
42
1) ari bangsal terlambat membuat sensus harian sehingga untuk pengolahan selan!utnya !uga terlambat. ) ari bangsal sensus harian diberikan ke bagian %"" rawat inap. b. "elaporan $ewa!iban pembuatan laporan di rumah sakit R&" r. ard!ito 2ogyakarta tergambar dari dataEdata istem "elaporan Rumah akit ("R) yang dilaporkan ke inas $esehatan setempat. umber data pelaporan di rumah sakit berasal dari sensus harian rawat !alan, sensus harian rawat inap, register masingEmasing unit pelayanan, dan berkas rekam medis. umber data yang telah dikumpulkan di rumah sakit akan diproses men!adi laporan internal dan eksternal rumah sakit. ?dapun laporan internal dan eksternal rumah sakit R&" r. ard!ito, yaitu* 1) 'aporan internal rumah sakit digunakan untuk kepentingan rumah sakit yang bertu!uan untuk mendapatkan gambaran tentang suatu keadaan dan masalah yang ter!adi di rumah sakit. ) 'aporan eksternal rumah sakit digunakan untuk kepentingan epartemen $esehatan R yang ditu!ukan kepada epartemen kesehatan R, $antor Filayah epartemen $esehatan, dan inas $esehatan . 2ogyakarta. $egiatan pelaporan di R&" r. ard!ito 2ogyakarta telah melaksanakan pelaporan dengan baik sesuai fungsi dari laporan rumah sakit yaitu sebagai dasar dalam pembuatan perencanaan, alat control, dan bahan e#aluasi bagi rumah sakit. 1.
S!"#em Me!2$ (ega( a. urat $eterangan +edis +enurut Huffman (1994) pembuatan suratEsurat yang berhubungan
dengan medico legal dibuat di unit rekam medis. urat keterangan medis dibuat berdasarkan berkas rekam medis pasien. erkas rekam medis merupakan catatan kronologi yang tidak dapat disanksikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, serta pengobatan seorang pasien selama mendapat pelayanan di rumah sakit. urat keterangan medis di R&" r. ard!ito 2ogyakarta berisikan tentang informasi medis dan tindakan medis mulai dari pasien masuk hingga keluar dari R&" r. ard!ito 2ogyakarta. urat tersebut dibuat
43
oleh dokter atau petugas urat $eterangan +edis yang ada di nstalasi 0atatan +edis. "rosedur pembuatan surat keterangan medis di R&" r. ard!ito sudah sesuai dengan prosedur tetap yang berlaku yaitu melayani pembuatan surat kelahiran, surat kematian, surat pengantar medis, surat keterangan kesehatan, dan lain sebagainya. b. "elayanan #isum et repertum +enurut epartemen $esehatan R (1998) surat keterangan medis di pengadilan sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan. ;isum et repertum merupakan contoh surat keterangan medis yang dibuat untuk keperluan pengadilan. yarat pembuatan #isum et repertum harus dengan disertakan surat pengantar dari kepolisian. "rosedur kegiatan pelayan #isum et repertum di R&" r. ard!ito 2ogyakarta sudah sesuai dengan prosedur tetap yang berlaku di R&" r. ard!ito 2ogyakarta. D. Jen!" Pera(a#an %ang D!g'nakan ! Rekam Me!" RSUP Dr. Sarj!#$ %$g&akar#a 1. %"" Rawat alan "eralatan yang digunakan dalam %"" Rawat alan sudah memadai baik
dari segi computer maupun printer sehingga kegiatan %%" rawat !alan ber!alan dengan lancar . %"" Rawat nap "eralatan yang terdapat dalam kegiatan %"" rawat inap sudah memadai. . %"" -awat arurat "eralatan yang terdapat dalam %"" rawat darurat beberapa belum memadai yaitu alat komunikasi (telepon). 4. Filing ebenarnya peralatan yang ada di bagian filing belum memenuhi kebutuhanEkebutuhan yang menyangkut kegiatan filing karena ada masalah yang ditemukan di R&" r. ard!ito 2ogyakarta mengenai kekurangan rak yang tersedia. $arena keterbatasan rak yang ada menyebabkan masih ada sebagian mapEmap yang berserakan sehingga menimbulkan kesan kurang rapi. tu ter!adi karena kondisi !umlah rak yang dibutuhkan tidak sebanding dengan !umlah mapEmap yang berisi berkas pasien. 7amun petugas filing bisa sedikit mengantisipasi keterbatasan rak penyimpanan dengan cara memasukkan dengan paksa
44
statusEstatus tersebut sehingga status tetap bisa ditempatkan secara urut di dalam rak
penyimpanan
meskipun berantakan. %erkadang
karena
dipaksakan itu menyebabkan map sobek pada u!ungnya. an ketika hendak mengambil satu status membuat beberapa status !atuh berantakan. a. %er!adi kesalahan penaruhan berkas di rak karena kurangnya ketelitian petugas filing dalam menaruh berkas sesui urutan map atau nomor catatan medis pasien. b. ebagian berkas tercecer karena letak map yang memungkinkan berkas untuk !atuh. c. itemukan map yang berbeda dengan nomor catatan medis yang sama d. $etidakpastian tempat filing yang sudah tiga kali ini tempat filing dipindahkan ke berbagai ruangan. an rencana lagi filing akan dipindah lagi setelah ruang filing selesai dibangun. eharusnya filing ditempatkan di ruang yang tetap dengan kapasitas ruangan yang besar sehingga cukup untuk menyimpan mapEmap untuk selamanya. ekaligus rak penyimpanan disediakan lebih, agar semua map tersebut dapat disimpan layak sehingga tetap akan tertata rapi. B. ssembling "eralatan dalam kegiatan assembling sudah memadai dan sudah mendukung kelancaran kegiatan pengecekan dan pengurutan berkas r ekam medis tersebut sehingga berkasEberkas rekam medis yang didapat dari rawat inap maupun poli tidak menumpuk pada rakErak yang tersedia dengan !umlah yang terbatas. . "enggabungan i R&" r. ard!ito, "eralatan dalam kegiatan gabungan sudah memadai mengenai rak sudah cukup untuk menyimpan berkasEberkas dari rawat !alan dan rawat inap. ehingga berkas tertata rapi.
8. +orbiditas "eralatan dalam kegiatan koding sudah memadai tidak ada peralatan yang kurang. ehingga proses pengkodean di R&" r.ad!ito ber!alan lancar . 3. "enyusutan "ada bagian penyusutan di R&" r. ard!ito 2ogyakarta peralatan yang belum memadai adalah !umlah rak penyimpanan berkas setelah disusut. umlah rak yang ada tidak sebanding dengan banyaknya berkas yang
45
disusut. ni ter!adi karena ruang penyimpanan penyusutan berkas !uga terbatas. 9. ensus harian "eralatan dalam kegiatan sensus harian dan bulanan sudah memadai. 16. "elaporan "eralatan dalam kegiatan pelaporan sudah memadai. 11. urat keterangan medis "eralatan dalam kegiatan pelayanan surat keterangan medis sudah memadai. E. I"! Berka" Rekam Me!" Ra+a# Ja(an3 Ra+a# Dar'ra#3 an Ra+a# Ina* RSUP Dr. Sarj!#$ %$g&akar#a 1. si berkas rawat !alan "ada pasal bab "ermenkes 7o* 9:+<7$<:"
yang mengatur tentang !enis dan isi rekam medis menyatakan bahwa, isi rekam medis untuk pasien rawat !alan pada sarana pelayanan kesehatan sekurangEkurangnya memuat* a. identitas pasien b. tanggal dan waktu c. hasil anamnesis, mencakup sekurangEkurangnya keluhan danriwayat d. e. f. g. h. i. !.
penyakit hasil emeriksaan fisik dan penun!ang medik diagnosis rencana penatalaksanaan pengobatan dan:atau tindakan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan persetu!uan tindakan bila perlu edangkan menurut buku @"edoman +ana!emen nformasi
$esehatan i arana "elayanan $esehatanA yang ditulis oleh -emala R.Hatta pada dasarnya isi rekam medis pada rawat !alan di sarana pelayanan kesehatan setidaknya meliputi (-emala R.Hatta,663)* 1. dentitas demografi pasien . aftar masalah . aftar medikasi 4. nformasi mengenai kondisi pasien B. Riwayat medis . 'aporan pemeriksaan fisik 8. ata imunisasi dan laporan tentang #aksinasi 3. 0atatan perkembangan secara kronologis 9. "erintah dokter
46
isamping isi rekam medis rawat !alan seperti diatas disarankan pula memuat beberapa informasi yaitu* 1. nformasi tindak lan!ut dari tenaga kesehatan kepada pasien. . 'embar lan!utan yang dapat digunakan untuk mencatat setiap kun!ungan. . 0atatan pembatalan per!an!ian oleh pasien. 4. 0atatan yang membahas soal kontak telepon antara tenaga pelayan kesehatan dan pasien. si Rekam medis rawat !alan di R&" R ard!ito telah memenuhi seluruh aspek peraturan dalam pasal bab "ermenkes 7o* 9:+<7$<:"
Hasil anamnesis sekurangEkurangnya keluhan dan riwayat penyakit) Hasil "emeriksaan fisik dan penun!ang medis iagnosis Rencana penatalaksanaan
47
g. h. i. !.
"engobatan dan atau tindakan "ersetu!uan tindakan bila perlu 0atatan obsser#asi klinis dan hasil pengobatan Ringkasan pulang (discharge summary) k. 7ama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan l.
m.
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan "elayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu
dan &ntuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. si Rekam medis rawat inap di R&" R ard!ito telah memenuhi seluruh aspek peraturan dan data yang akan diisikan telam sesuai seperti dalam pasal bab "ermenkes 7o* 9:+<7$<:"
48
b. c. d. e.
$ondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan dentitas pengantar pasien %anggal dan waktu Hasil anamnesis, mencakup sekurangEkurangnya keluhan dan riwayat
f. g. h. i.
penyakit Hasil "emeriksaan fisik dan penun!ang medis iagnosis "engobatan dan:atau tindakan Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
!.
darurat dan rencana tindak lan!ut 7ama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan k. arana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan l.
ke sarana pelayanan kesehatan lain dan "elayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. si Rekam medis pasien gawat darurat di R&" R ard!ito telah
memenuhi seluruh aspek peraturan dan data yang harus dicantumkan seperti dalam pasal bab "ermenkes 7o* 9:+<7$<:"
BAB I6 PENUTUP A. Ke"!m*'(an 1. ub agian Rekam +edis di R&" r. ard!ito 2ogyakarta terbentuk
pada tanggal 3 5ebruari 193 bertepatan dengan diresmikannya R&" r. ard!ito. . %u!uan dan 5ungsi "elayanan Rekam +edis di R&" r. ard!ito 2ogyakarta udah sesuai dengan "rosedur %etap R&" r. ard!ito 2ogyakarta tahun 616.
