LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN NY. AR. DENGAN DX.MEDIS POST KISTEKTOMI (KISTA (KISTA OVARIUM) DIRUANG KANDUNGAN RSUD DR. SUTOMO SURABAYA Tanggal masuk Ruang/kelas Pengkajian tanggal
: 15 Juni 2002 : UPI Kandungan : 18 – 6 - 2002
1. IDENTITAS 1. Nama pasien Bpk.Teguh 2. Umur 3. Suku/ bangsa Indo 4. Agama 5. Pendidikan 6. Pekerjaan Peg.Swasta 7. Alamat 8. Status
Jam masuk : 09.00 WIB Kamar No : UPI Jam : 09.00 WIB
: Ny. S
Nama Suami
:
: 34 th : Jawa / Indo
Umur : 37 th Suku/ bangsa :Jawa /
: Islam : SMP : URT
Agama Pendidikan Pekerjaan
: Islam : SMA :
: Jl.Rungkut Tengah Masjid No.23 F Surabaya : Kawin ( Sudah 9 tahun tapi belum memiliki anak )
2. ST STAT ATUS US KES KESEH EHAT ATAN AN SAA SAAT T INI INI
1. Alasan kunjungan ke rumah sakit : Karena perut bawah membesar sejak 3 bulan yang lalu dan tiap haid dirasakan nyeri. 2. Keluhan utama saat ini : ( saat dikaji ) yaitu nyeri luka operasi hari ke I 3. Timbul Timbulnya nya keluhan keluhan : ( V ) bertah bertahap, ap, ( ) mendad mendadak ak 4. Fakto Faktorr yang yang mem mempe perb rber erat at : 5. Upaya Upaya yang yang dilak dilakuka ukan n untuk untuk meng mengata atasi si : 6. Diagno Diagnosa sa medik medik : Post Post Kist Kistekt ektomi omi hari hari I 7. Tanggal Tanggal operas operasii : 17 Juni Juni 2002 2002 Jam, Jam, 10.00 10.00 3. RIWA RIWAYA YAT T KEPER KEPERAW AWAT ATAN AN
1. RIWA RIWAYA YAT T OBS OBSTE TETR TRII : a. Riwa Riwaya yatt mens menstr trua uasi si : Menar narche : umu umur 15 tahu , Sik Siklus : 28 hari ari, ter teraatur Banyaknya : 1 – 3 cc tiap kali Lamanya : 4 – 6 hari HPHT : 17 17 – 05 – 2002 , Keluhan : saat menstrusi dirasakan nyeri.
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : P.0 - - - - 0 Anak ke No
Kehamilan Umur kehamilan
Tahun
Persalinan
Penyulit
Jenis
Penolong
Komplikasi nifas Penyulit
Laserasi -
Infeksi
Perdarahan
Anak Jenis kelamin
BB
pj
-
c. Genogram : d. Type keluarga : Keluarga Inti Keluarga suami
Keluarga isteri
5
2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA : Melaksanakan KB : Belum pernah Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Masalah yang terjadi :
3. RIWAYAT KESEHATAN : Penyakit yang pernah dialami ibu : Sakit kepala dan batuyk-batuk ringan Pengobatan yang didapat : Membeli obat bebas di kios-kios / toko obat Riwayat penyakit keluarga ( ) Penyakit Diabetes Mellitus ( ) Penyakit jantung ( ) Penyakit hipertensi ( ) Penyakit lainnya : tidak ada
4. RIWAYAT LINGKUNGAN : - Kebersihan : Kebersihan lingkungan rumah cukup bersih, got-got dan saluran airnya lancar. - Bahaya : Tidak terdapat hal-hal yang membahayakan. 5. ASPEK PSIKOSOSIAL : a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : ibu agak cemas dengan penyakit yang diderita ini, apalagi setelah mendengar ada tumor dan dioperasi, Klien
2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA : Melaksanakan KB : Belum pernah Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Masalah yang terjadi :
3. RIWAYAT KESEHATAN : Penyakit yang pernah dialami ibu : Sakit kepala dan batuyk-batuk ringan Pengobatan yang didapat : Membeli obat bebas di kios-kios / toko obat Riwayat penyakit keluarga ( ) Penyakit Diabetes Mellitus ( ) Penyakit jantung ( ) Penyakit hipertensi ( ) Penyakit lainnya : tidak ada
4. RIWAYAT LINGKUNGAN : - Kebersihan : Kebersihan lingkungan rumah cukup bersih, got-got dan saluran airnya lancar. - Bahaya : Tidak terdapat hal-hal yang membahayakan. 5. ASPEK PSIKOSOSIAL : a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : ibu agak cemas dengan penyakit yang diderita ini, apalagi setelah mendengar ada tumor dan dioperasi, Klien sering menanyakan tentang penyakitnya, klien mengeluh daerah operasi dirasakan nyeri. b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari Ya, ibu selalu memikirkan tentan keadaannya sejak ada gejala pembengkakan pada perut bawahnya dan ibu takut bekerja yang berat-berat. c. Harapan yang ibu inginkan : Ingin segera sembuh dari penyakitnya d. Ibu tinggal dengan siapa : suaminya e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : Suaminya f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Cukup baik g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( v ) ya, ( ) tidak 6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS : a. Pola Nutrisi Frekwensi makan : ..3. x sehari Nafsu makan : ( v ) baik, ( ) tidak nafsu, alasan ...... Jenis makanan rumah : Nasi , ikan , lauk pauk, sayuran Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : tiadak didapatkan
b. Pola eliminasi : B A K
-
Frekwensi : 5 – 7 kali Warna : Jernih Keluhan saat BAK : tidak ada keluhan BAB Frekwensi : 1 kali Warna : kuning coklat Bau : khas Konsistensi : padat Keluhan : tak ada keluhan
c. Pola personal hygiene Mandi - Frekwensi : 2 x /hari - Sabun : ( v ) ya, ( ) tidak Oral hygiene Frekwensi : 2..x /hari - Waktu : pagi dan sore, menggunakan odol Cuci rambut Frekwensi : 2...x / seminggu, menggunakan shampo
d. Pola istirahat dan tidur Lama tidur : 8 – 10 jam/hari Kebiasaan sebelum tidur : Keluhan :tak ada keluhan yang berarti
e. Pola aktifitas dan latihan Kegiatan dalam pekerjaan : ADL agak was-was karena ada benjolan pada perut bawahnya. Waktu bekerja : Tidak tentu, Olah raga : ( ) ya, ( x ) tidak Kegiatan waktu luang : Nonton TV, Istirahat / tidur Keluhan dalam beraktifitas : Saat haid dirasakan nyeri
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Merokok : Tidak Miniman keras : Tidak Ketergantungan obat : Tidak
7. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos metis Tekanan darah : 110 / 70 MmHg Nadi : 72 x/menit Respirasi : 20 kali / menit Suhu : 36,6 C
°
Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan : Kepala : Bentuk Keluhan :
7
Mata :
Kelopak mata : Tidak terdapat udema. Gerakan mata : Simetris Konjungtiva : Tidak terlihat anemia Sclera mata : Tidak tampak ikterus Pupil : Normal Akomodasi : Lainnya : Tak terdapat kelainan
Hidung :
Reaksi alergi : Tidak ada allergi Sinus : Normal Lainnya :
Mulut dan Tenggorokan : Gigi geligi : Masih utuh ( Belum ada yang tanggal ) Kesulitan menelan : tak ada keluhan Lainnya : tak ada
Dada dan Axilla Mammae : membesar ( v ) ya ( ) tidak Areolla mammae : warna hitam kecoklatan Papila mammae : Menonjol keluar Colostrum : Tidak ada
Pernafasan
Jalan nafas : Tidak ada hambatan Suara nafas . : Apnea Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak Lainnya sebutkan :
Sirkulasi jantung Kecepatan denyut apical : 72 x/menit Irama : Teratur Kelainan bunyi jantung : Tidak terdengar suara jantung tambahan Sakit dada : Tak ada keluhan
Abdomen
Mengecil : Linea dan striae : Tidak terlihat Luka bekas operasi : ada, sepanjang 13 cm dengan 12 jahitan Kontraksi Usus : baik ( sudah flatus ) Lainnya sebutkan :
Genitourinary Perineum
: baik, tak ada keluhan
8
Vesika Urinaria : Urine tambung 500 cc per 5 jam Lainnyasebutkan :
Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal) Turgor kulit : baik Warna kulit : Sawo matang Kontraktur pada persendian ekstrimitas : tidak ada kontraktur Kesulitan dalam pergerakan : Masih bergerak diatas tempat tidur karena ada luka operasi hari I
d. Data Penunjang 1) Laboratorium : Hasil Laboratorium tanggal : 17 – 6 2002 HB = 11 gram% 2) Hasil Operasi : Kistektomi, kista coklat 1) USG kesimpulannya : uterus membesar diffus. 2) Rontgen :3) Terapi yang didapat : tanggal 13 – 5 – 2002 = o o o o o
Alinamin injeksi IV = 3 X 1 Ampul Novalgin injeksi IV = 3 X 1 Ampul Vit C injeksi IV = 3 X 1 Ampul Ampicillin injeksi 4 X 1 Ampul Infus RL ; D 5 % = 2 ; 3
9
