asuhan keperawatan alergi ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1. Pengkajian (data subjektif dan data objektif) 1.1. Data dasar, meliputi : a. Identitas pasien (nama, jenis kelamin, umur, status perkawinan, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat, diagnose medis, sumber biaya, dan sumber informasi) b. Identitas penanggung jawab (nama, jenis kelamin, umur, status perkawinan, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat, dan hubungan den gan pasien) 1.2. Riwayat keperawatan, meliputi : a. Riwayat kesehatan sekarang Mengkaji data subjektif yaitu data yang didapatkan dari klien, meliputi: a) Alasan masuk rumah sakit : Pasien mengeluh nyeri perut, sesak nafas, demam, bibirnya bengkak, timbul kemerahan pada kulit, mual muntah, dan terasa gatal. b) Keluhan utama 1. Pasien mengeluh sesak nafas 2. Pasien mengeluh bibirnya bengkak 3. Pasien mengaku tidak ada nafsu makan, mual dan muntah 4. Pasien mengeluh nyeri di bagian perut 5. Pasien mengeluh gatal- gatal dan timbul kemerahan di sekujur tubuhnya 6. Pasien mengeluh diare 7. Pasien mengeluh demam c) Kronologis keluhan Pasien mengeluh nyeri perut, sesak nafas, demam, bibirnya bengkak, timbul kemerahan pada kulit, mual muntah dan terasa gatal tertahankan lagi sehingga pasien dibawa ke rumah sakit. b. Riwayat kesehatan masa lalu Mengkaji apakah sebelumnya pasien pernah mengalami sakit yang sama atau yang berhubungan dengan penyakit yang saat ini di derita. Misalnya, sebelumnya pasien mengatakan pernah mengalami nyeri perut, sesak nafas, demam, bibirnya bengkak, timbul kemerahan pada kulit, mual muntah, dan terasa gatal dan pernah menjalani perawatan di RS atau pengobatan tertentu. c. Riwayat kesehatan keluarga Mengkaji apakah dalam keluarga pasien ada/ tidak yang mengalami penyakit yang sama d. Riwayat Psikososial dan spiritual Mengkaji orang terdekat dengan pasien, interaksi dalam keluarga, dampak penyakit pasien terhadap keluarga, masalah yang mempengaruhi pasien, mekanisme koping terhadap stress, persepsi pasien terhadap penyakitnya, tugas perkembangan menurut usia saat ini, dan system nilai kepercayaan. a) Dikaji berdasarkan 14 kebutuhan dasar menurut Virginia Handerson, yaitu : 1. Bernafas Dikaji apakah pasien mengalami gangguan pernafasan, sesak, atau batuk, serta ukur respirasi rate. 2. Makan
Dikaji apakah klien menghabiskan persi makan yang telah disediakan RS, apakah pasien mengalami mual atau muntah ataupun kedua-duanya. 3. Minum Dikaji kebiasaan minum pasien sebelum dan saat berada di RS, apakah ada perubahan (lebih banyak minum atau lebih sedikit dari biasanya) 4. Eliminasi (BAB/ BAK) Dikaji pola buang air kecil dan buang air besar. 5. Gerak dan aktifitas Dikaji apakah pasien mengalami gangguan /keluhan dalam melakukan aktivitasnya saat menderita suatu penyakit (dalam hal ini adalah setelah didiagnosa mengalami alergi) atau saat menjalani perawatan di RS. 6. Rasa nyaman Dikaji kondisi pasien yang berhubungan dengan gejala-gejala penyakitnya, misalnya pasien merasa nyeri di perut bagian kanan atas (dikaji dengan PQRST : faktor penyebabnya, kualitas/kuantitasnya, lokasi, lamanya dan skala nyeri) 7. Kebersihan diri Dikaji kebersihan pasien saat dirawat di RS 8. Rasa aman Dikaji apakah pasien merasa cemas akan setiap tindakan keperawatan yang diberikan kepadanya, dan apakah pasien merasa lebih aman saat ditemani keluarganya selama di RS 9. Social dan komunikasi Dikaji bagaimana interaksi pasien terhadap keluarga, petugas RS dan lingkungan sekitar (termasuk terhadap pasien lainnya) 10. Pengetahuan Dikaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya yang diderita saat ini dan terapi yang akan diberikan untuk kesembuhannya 11. Rekreasi Dikaji apakah pasien memiliki hobi ataupun kegiatan lain yang ia senangi 12. Spiritual Dikaji bagaimana pendapat pasien tentang penyakitnya, apakah pasien menerima penyakitnya adalah karena murni oleh penyakit medis ataupun sebaliknya 1.3. Pemeriksaan fisik 1.3.1. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum Tingkat kesadaran GCS b. Tanda-tanda vital c. Keadaan fisik d. Kepala dan leher e. Dada f. Payudara dan ketiak g. Abdomen h. Genitalia i. Integument j. Ekstremitas k. Pemeriksaan neurologis
1.4. Pemeriksaan penunjang 1.4.1. Uji kulit : sebagai pemeriksaan penyaring (misalnya dengan allergen hirup tungau, kapuk, debu rumah, bulu kucing, tepung sari rumput, atau allergen makanan seperti susu, telur, kacang, ikan) 1.4.2. Darah tepi : bila eosinofilia 5% atau 500/ml condong pada alergi. Hitung leukosit 5000/ml disertai neutropenia 3% sering ditemukan pada alergi makanan 1.4.3. IgE total dan spesifik : harga normal IgE total adalah 1000u/l sampai umur 20 tahun. Kadar IgE lebih dari 30u/ml pada umumnya menunjukkan bahwa penderita adalah atopi, atau mengalami infeksi parasit atau keadaan depresi imun seluler 1.4.4. Tes intradermal nilainya terbatas, berbahaya 1.4.5. Tes hemaglutinin dan antibodi presipitat tidak sensitive 1.4.6. Biopsi usus : sekunder dan sesudah dirangsang dengan makanan food chalenge didapatkan inflamasi / atrofi mukosa usus, peningkatan limfosit intraepitelial dan IgM. IgE ( dengan mikroskop imunofluoresen ) 1.4.7. Pemeriksaan/ tes D Xylose, proktosigmoidoskopi dan biopsi usus. 1.4.8. Diit coba buta ganda ( Double blind food chalenge ) untuk diagnosa pasti 1.5. Analisa data 1.5.1. Data subjektif a. Sesak nafas b. Mual, muntah c. Meringis, gelisah d. Terdapat nyeri pada bagian perut e. Gatal- gatal f. Batuk 1.5.2. Data objektif a. Penggunaan O2 b. Adanya kemerahan pada kulit c. Terlihat pucat d. Pembengkakan pada bibir o e. Demam (suhu tubuh diatas 37,5 C ) B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Analisa data No Symptom Etiologi Problem 1 2. Rumusan diagnose a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan terpajan allergen b. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi c.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan infalamasi dermal,intrademal sekunder
d. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebih e. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi ( allergen,ex: makanan)
C. RENCANA KEPERAWATAN Tgl/jam Diagnose Tujuan/kriteria kep. hasil Pola nafas Setelah diberikan
Rencana tindakan Kaji frekuensi,
Rasional Kecepatan
tidak efektif
asuhan keperawatan selama …x 15 menit. Diharapkan pasien menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman rentang normal. kriteria hasil : Frekuensi pernafasan pasien nolmal (16-20 kali/ menit) Pasien tidak merasa sesak Pasien tidak tampak memakai alat bantu pernafasan Tidak terdapat tanda-tanda sianosis
kedalaman pernafasan dan ekspansi paru. Catat upaya pernafasan, termasuk penggunaan otot bantu/ pelebaran masal. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas adventisius seperti krekels, mengi, gesekan pleura. Tinggi kepala dan bantu mengubah posisi. Bangunkan pasien turun dari tempat tidur dan ambulansi sesegera mungkin. Observasi pola batuk dan karakter secret. Berikan oksigen tambahan. Berikan humidifikasi tambahan, mis: nebulizer ultrasonic.
biasanya meningkat. Dispenea dan terjadi peningkatan kerja nafas. Kedalaman pernafasan berfariasi tergantung derajat gagal nafas. Ekspansi dada terbatas yang berhubungan dengan atelektasis atau nyeri dada pleuritik. bunyi napas menurun/ tak ada bila jalan napas obstruksi sekunder terhadap pendarahan, bekuan/ kolaps jalan napas kecil (atelektasis). Ronci dan mengi menyertai obstruksi jalan napas/ kegagalan pernapasan. duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernapasan. Pengubahan posisi dan ambulansi meningkatkan pengisian udara
Hipertermi
setelah diberikan askep selama ….x24 jam diharapkan suhu tubuh pasien menurun kriteria hasil : suhu tubuh pasien kembali normal (36,5 oC -37,5 oC) Bibir pasien tidak bengkak lagi
segmen paru berbeda sehingga memperbaiki difusi gas. kongesti alveolar mengakibatkan batuk kering atau iritasi. Sputum berdarah dapat diakibatkan oleh kerusakan jaringan atau antikoagulan berlebihan. memaksimalkan bernapas dan menurunkan kerja napas. memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu pengenceran secret untuk memudahkan pembersihan Pantau suhu Suhu 38,9 pasien ( derajat 41,1C dan pola menunjukkan Pantau suhu proses penyakit lingkungan, infeksius akut batasi atau Suhu tambahkan linen ruangan/jumlah tempat tidur selimut harus sesuai indikasi diubah untuk Berikan mempertahanka kompres mandi n mendekati hangat; hindari normal penggunaan Dapat alcohol membantu mengurangi demam
Kerusakan integritas kulit
Kekuranga n volume cairan
setelah diberikan Lihat kulit, Kulit berisiko askep selama adanya edema, karena gangguan ….x24 jam area sirkulasinya sirkulasi perifer diharapkan pasien terganggu atau Edema tidak akan pigmentasi interstisial dan mengalami Hindari obat gangguan kerusakan intramaskular sirkulasi integritas kulit memperlambat lebih parah absorpsi obat kriteria hasil : dan predisposisi untuk kerusakan Tidak terdapat kulit kemerahan,bentol bentol dan odema Tidak terdapat tanda-tanda urtikaria,pruritus dan angioderma Kerusakan integritas kulit berkurang setelah diberikan Ukur dan pantau peningkatan askep selama TTV, contoh suhu atau ….x24 jam peningakatan memanjangnya diharapkan suhu/ demam demam kekurangan memanjang, meningkatkan volume cairan takikardia, laju metabolic pada pasien dapat hipotensi dan kehilangan teratasi ortostatik cairan melalui kriteria hasil : Kaji turgor kulit, evaporasi. TD Pasien tidak kelembaban ortostatik mengalami diare membrane berubah dan lagi mukosa (bibir, peningkatan Pasien tidak lidah) takikardia mengalami mual Monitor intake menunjukkan dan muntah dan output kekurangan Tidak terdapat cairan cairan sistemik tanda-tanda Beri obat sesuai indicator dehidrasi indikasi langsung Turgor kulit misalnya keadekuatan kembali normal antipiretik, volume cairan, antiemetic meskipun Berikan cairan membrane tambahan IV mukosa mulut sesuai keperluan mungkin kering karena napas mulut dan
Nyeri akut
Setelah dilakukan Ukur TTV tindakan Kaji tingkat keperawatan nyeri (PQRST) selama …x 24 jam Berikan posisi diharapkan nyeri yang nyaman pasien teratasi sesuai dengan kriteria hasil : kebutuhan Pasien Ciptakan menyatakan dan suasana yang menunjukkan tenang nyerinya hilang Bantu pasien Wajah tidak melakukan meringis teknik relaksasi Skala nyeri 0 Observasi Hasil pengukuran gejala-gejala TTV dalam batas yang normal, TTV berhubungan, normal yaitu : seperti dyspnea, Tekanan mual muntah, darah : palpitasi, 140-90/90-60 keinginan mmHg berkemih Kolaborasi Nadi dengan dokter : 60-100 dalam kali/menit pemberian analgesik Pernapasan
oksigen mengetahui keseimbangan cairan berguna menurunkan kehilangan cairan pada adanya penurunan masukan/ banyak kehilangan, penggunaan parenteral dapat memperbaiki atau mencegah kekurangan untuk mengetahui kondisi umum pasien Untuk mengetahui faktor pencetus nyeri memberikan rasa nyaman kepada pasien membantu pasien lebih relaks membantu dalam penurunan persepsi/respon nyeri. Memberikan kontrol situasi meningkatkan perilaku positif tanda-tanda tersebut menunjukkan gejala nyeri yang dialami
: 16-20 kali/menit Suhu : Oral (36,10 37,5 C), Rektal 0 (36,7-38,1 C), Axilla (35,50 36,4 C)
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tgl/jam No. dx. Kep. Tindakan keperawatan E. EVALUASI Nama : ……………………….. Umur : ………………………... Hari/tgl/jam No. Dx. Kep.
pasien Analgesik dapat meredakan nyeri yang dirasakan oleh pasien
Respon pasien/ hasil
Paraf
No Regristasi No Kamar : Catatan perkembangan/ evaluasi S : pasien mengeluh tidak sesak lagi O : pasien bernafas normal (16-24 x/menit),tidak terdapat tanda-tanda sianosis,pasien tidak mengalami gangguan pola nafas,pasien tidak tampak menggunakan alat bantu pernapasan A : tujuan tercapai P : Pertahankan kondisi pasien S : Pasien mengatakan kulitnya sudah tidak merah-merah lagi O : kerusakan integritas kulit pada pasien berkurang,tanda-tanda angioderma,pruritus dan urtikaria sudah mulai berkurang,kulit pasien tidak terdapat kemerahan A : Tujuan tercapai P : Pertahankan kondisi pasien S : Pasien mengatakan kulitnya sudah tidak merah-merah lagi O : kerusakan integritas kulit pada pasien berkurang,tanda-tanda angioderma,pruritus dan urtikaria sudah mulai berkurang,kulit pasien tidak terdapat kemerahan A : tujuan tercapai sebagian P : lanjutkan intervensi ( no 1 dan 2) S : pasien mengatakan tidak merasa
mual,muntah dan mencret lagi O : intake & output pasien seimbang,TTV dalam batas normal(TD : 120/80140/90,Suhu aksila: 36,5 oC o 37,5 C,Frekuensi pernapasan : 16-24 x / menit,Nadi: 60-100x/menit),tidak terdapat tanda-tanda sianosis,turgor kulit kembali normal A : tujuan tercapai P : Pertahankan kondisi pasien S : pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang O : wajah pasien tampak tenang dan tidak meringis A : tujuan tercapai P : Pertahankan kondisi pasien
DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 volume 3 , Jakarta:EGC Martha craft-rosernberg & Kelly smith, 2010, Nanda Diagnosa Keperawatan, digna pustaka, yogyakarta
