LAPORAN PENDAHULUAN ACUTE MIELOBLASTIK LEUKIMIA
1. Defi Defin nisi isi AML Leukemia myeloid akut atau Acute atau Acute Myeloblastic Leukemia (AML) Leukemia (AML) sering juga dikenal dengan istilah Acute Myelogenous Leukemia atau Acute Granulocytic Leukemia merupakan
penyakit keganasan yang ditandai dengan diferensiasi dan proliferasi abnormal sel indu induk k hema hemato topo poeti etik k yang yang bers bersifa ifatt siste sistemi mik k dan dan secar secaraa mali malign gnan an mela melaku kuka kan n transformasi sehingga menyebabkan penekanan dan penggantian komponen sumsum kebanyakan kasus AML, tubuh memproduksi memproduksi terlalu terlalu tulang belakang yang normal. Pada kebanyakan banyak sel darah putih yang disebut myeloblas yang masih bersifat imatur. el!sel darah yang imatur ini tidak sebaik sel darah putih yang telah matur dalam mela"an adanya infeksi. Pada
AML, mielosit (yang (yang dalam keadaan normal berkembang menjadi granulosit ) berubah menjad menjadii ganas ganas dan dengan dengan segera segera akan akan mengga menggantik ntikan an sel!sel sel!sel normal normal di sumsum sumsum tulang. #,$ 2. Kla Klasifi sifika kasi si
AML terbagi atas berbagai macam subtipe. %al ini berdasarkan morfologi, diferensiasi dan maturasi sel leukemia yang dominan dalam sumsum tulang, serta penelitian sitokimia. Mengetahui subtipe AML sangat penting, karena dapat membantu dalam memberikan terapi yang terbaik. &
'lasifikasi AML yang sering digunakan adalah klasifikasi yang dibuat oleh French American British (A (A)) yang mengklasifikasik mengklasifikasikan an leukemia leukemia mieloid mieloid akut menjadi * subtipe yaitu sebagai berikut
*!+
-
+
Subi!e Menu"u #AB
Na'a La)i'
$#"en%& A'e"i%an B"iis&(
$ * Kasus(
M
Leukimia Mieloblastik diferensiasi Minimal (/0)
M+
Leukimia Mieloblastik Akut tanpa maturasi (+$!10)
M
Leukimia Mieloblastik Akut dengan maturasi granulositik ($!/10)
M/
Leukimia Promielositik Akut
M#
Leukimia Mielomonositik Akut (10)
M#2o
Akut
Leukimia Mielomonositik eosinofil abnormal ($!+10)
($!+10)
Akut
M$
Leukimia Monositik Akut (!30)
M&
2ritroleukimia (/!$0)
M*
Leukimia Megakariositik Akut
4abel +. 'lasifikasi AML menurut A
*
dengan
dengan
(/!+0)
Gambar +. Gambaran %asil MA pada AML +. E!i,e'i-l-i
'ejadian AML berbeda dari satu negara dengan negara lainnya, hal ini berkaitan dengan cara diagnosis dan pelaporannya. AML mengenai semua kelompok usia, tetapi kejadiannya meningkat dengan bertambahnya usia. AML merupakan 10 kasus leukemia pada anak. ekitar +1.111 anak menderita AML setiap tahunnya di seluruh dunia. AML pada anak berjumlah kira!kira +$0 dari leukimia, dengan insidensi yang tetap dari lahir sampai umur +1 tahun, meningkat sedikit pada masa remaja. 5i Amerika setiap tahunnya sekitar ,# per +11.111 penduduk atau sekitar $11 sampai &11 orang berusia kurang dari + tahun menderita leukemia mielositik akut dan insiden ini meningkat sejalan dengan umur, puncaknya +,& per +11.111 penduduk de"asa yang berumur &$ tahun atau lebih.
6ayasan nkologi Anak
7ndonesia menyatakan, setiap tahun ditemukan &$1 kasus leukemia di seluruh 7ndonesia, +$1 kasus di antaranya terdapat di 8akarta dan sekitar /90 menderita jenis AML.++!+# ekitar 910 anak di ba"ah usia tahun dengan AML biasanya menderita AML subtipe M# atau M$. ubtipe M* umumnya diderita anak berusia di ba"ah / tahun, /
terutama dengan indrom 5o"n. Penelitian sitogenetik mengidentifikasi adanya keabnormalan kromosom pada sel darah di sumsum tulang terdapat lebih dari *10 anak yang baru didiagnosis LMA. 'eabnormalan itu terletak pada t (9:+), t (+$:+*), in;ersi +&, translokasi pita ++</, dan trisomi 9. + /. Ei-l-i
Penyebab leukemia masih belum diketahui secara pasti hingga kini. +#!+9 Menurut hasil penelitian, orang dengan faktor risiko tertentu lebih meningkatkan risiko timbulnya penyakit leukemia. aktor risiko tersebut adalah +$!1•
Ra,iasi ,-sis ini - =adiasi dengan dosis sangat tinggi, seperti "aktu bom atom
di 8epang pada masa perang dunia ke! menyebabkan peningkatan insiden penyakit ini. 4erapi medis yang menggunakan radiasi juga merupakan sumber radiasi dosis tinggi. edangkan radiasi untuk diagnostik (misalnya rontgen), dosisnya jauh lebih rendah dan tidak berhubungan dengan peningkatan kejadian leukemia. •
Pa0anan e"&a,a! )a ki'ia e"enu - ben>ene, formaldehida, pestisida Oba -baan - golongan alkilasi (sitostatika), kloramfenikol, fenilbuta>on,
heksaklorosiklokeksan •
Ke'-e"a!i - Pasien kanker jenis lain yang mendapat kemoterapi tertentu dapat
menderita leukemia di kemudian hari. Misalnya kemoterapi jenis alkylating agents. ?amun pemberian kemoterapi jenis tersebut tetap boleh diberikan dengan pertimbangan rasio manfaat!risikonya. •
#ak-" kelua"a eneik - pada kembar identik bila salah satu menderita AML
maka kembarannya berisiko menderita leukemia pula dalam $ tahun, dan insiden
#
leukemia pada saudara kandung meningkat # kali bila salah satu saudaranya menderita AML. •
Sin,"-' D-3n - indrom 5o"n dan berbagai kelainan genetik lainnya yang
disebabkan oleh kelainan kromosom dapat meningkatkan ris iko kanker. •
K-n,isi !e"inaal - penyakit ginjal pada ibu, penggunaan suplementasi oksigen,
asfiksia post partum, berat badan lahir @#$11 gram, dan hipertensi saat hamil dan ibu hamil yang mengkonsumsi alkohol. •
Human
T-Cell
Leukemia
Virus-1
(%4L!+). irus tersebut menyebabkan
leukemia T-cell yang jarang ditemukan. 8enis ;irus lainnya yang dapat menimbulkan leukemia adalah retro;irus dan ;irus leukemia feline. •
Sin,"-'a 'iel-,is!lasik - sindroma mielodisplastik adalah suatu kelainan
pembentukkan
sel
darah
yang
ditandai
berkurangnya
kepadatan
sel
(hiposelularitas) pada sumsum tulang. Penyakit ini sering didefinisikan sebagai pre!leukemia. rang dengan kelainan ini berisiko tinggi untuk berkembang menjadi leukemia. 4. Pa-fisi-l-i
AML merupakan penyakit dengan transformasi maligna dan perluasan klon! klon sel!sel hematopoetik yang terhambat pada tingkat diferensiasi dan tidak bisa berkembang menjadi bentuk yang lebih matang. el darah berasal dari sel induk hematopoesis pluripoten yang kemudian berdiferensiasi menjadi induk limfoid dan induk mieloid (non limfoid) multipoten. el induk limfoid akan membentuk sel 4 dan sel , sel induk mieloid akan berdiferensiasi menjadi sel eritrosit, granulosit! monosit dan megakariosit. Pada setiap stadium diferensiasi dapat terjadi perubahan menjadi suatu klon leukemik yang belum diketahui penyebabnya. ila hal ini terjadi $
maturasi dapat terganggu, sehingga jumlah sel muda akan meningkat dan menekan pembentukan sel darah normal dalam sumsum tulang. el leukemik tersebut dapat masuk kedalam sirkulasi darah yang kemudian menginfiltrasi organ tubuh sehingga menyebabkan gangguan metabolisme sel dan fungsi organ.+ AML merupakan neoplasma uniklonal yang menyerang rangkaian mieloid dan berasal dari transformasi sel progenitor hematopoetik. ifat alami neoplastik sel yang mengalami transformasi yang sebenarnya telah digambarkan melalui studi molekular tetapi defek kritis bersifat intrinsik dan dapat diturunkan melalui progeni sel. 5efek kualitatif dan kuantitatif pada semua garis sel mieloid, yang berproliferasi pada gaya tak terkontrol dan menggantikan sel normal.
/
el!sel leukemik tertimbun di dalam sumsum tulang, menghancurkan dan menggantikan
sel!sel
yang
menghasilkan
sel
darah
yang
normal.
el kanker ini kemudian dilepaskan ke dalam aliran darah dan berpindah ke organ lainnya, dimana mereka melanjutkan pertumbuhannya dan membelah diri. Mereka bisa membentuk tumor kecil (kloroma) di dalam atau tepat diba"ah kulit dan bisa menyebabkan meningitis, anemia, gagal hati, gagal ginjal dan kerusakan organ lainnya.$ 'ematian pada penderita leukemia akut pada umumnya diakibatkan penekanan sumsum tulang yang cepat dan hebat, akan tetapi dapat pula disebabkan oleh infiltrasi sel leukemik tersebut ke organ tubuh penderita. &
&
5. 6e0ala Klinis
Gejala pertama biasanya terjadi karena sumsum tulang gagal menghasilkan sel darah yang normal dalam jumlah yang memadai. Gejala pasien leukemia be;ariasi tergantung dari jumlah sel abnormal dan tempat berkumpulnya sel abnormal tersebut. Adapun gejala!gejala umum yang dapat ditemukan pada pasien AML antara lain
+,$,&
-
a. 'elemahan adan dan Malaise Merupakan keluhan yang sangat sering diketemukan oleh pasien, rata!rata mengeluhkan keadaan ini sudah berlangsung dalam beberapa bulan. ekitar 31 0 mengeluhkan kelemahan badan dan malaise "aktu pertama kali ke dokter. =ata!rata didapati keluhan ini timbul beberapa bulan sebelum simptom lain atau diagnosis AML dapat ditegakkan. Gejala ini disebabkan anemia, sehingga beratnya gejala kelemahan badan ini sebanding dengan anemia.
b. ebris ebris merupakan keluhan pertama bagi +$!1 0 penderita. eterusnya febris juga didapatkan pada *$ 0 penderita yang pasti mengidap AML. Bmumnya demam ini timbul karena infeksi bakteri akibat granulositopenia atau netropenia. Pada "aktu febris juga didapatkan gejala keringat malam, pusing, mual dan tanda!tanda infeksi lain.
c. Perdarahan imptom lain yang sering disebabkan adalah fenomena perdarahan, dimana penderita mengeluh sering mudah gusi berdarah, lebam, petechiae, epitaksis, purpura
*
dan lain!lain. eratnya keluhan perdarahan berhubungan erat dengan beratnya trombositopenia. *
d. Penurunan berat badan Penurunan berat badan didapatkan pada $1 0 penderita tetapi penurunan berat badan ini tidak begitu hebat dan jarang merupakan keluhan utama. Penurunan berat badan juga sering bersama!sama gejala anoreksia akibat malaise atau kelemahan badan.
e. ?yeri tulang ?yeri tulang dan sendi didapatkan pada 1 0 penderita AML. =asa nyeri ini disebabkan oleh infiltrasi sel!sel leukemik dalam jaringan tulang atau sendi yang mengakibatkan terjadi infark tulang.
edangkan tanda!tanda yang didapatkan pada pemeriksaan fisik pasien AML+/a. 'epucatan, takikardi, murmur Pada pemeriksaan fisik, simptom yang jelas dilihat pada penderita adalah pucat karena adanya anemia. Pada keadaan anemia yang berat, bisa didapatkan simptom kaardiorespirasi seperti sesak nafas, takikardia, palpitasi, murmur, sinkope dan angina.
b. Pembesaran organ!organ Calaupun jarang didapatkan dibandingkan ALL, pembesaran massa abnomen atau limfonodi bisa terjadi akibat infiltrasi sel!sel leukemik pada penderita AML. 9
plenomegali lebih sering didapatkan daripada hepatomegali. %epatomegali jarang memberikan gejala begitu juga splenomegali kecuali jika terjadi infark.
c. 'elainan kulit dan hipertrofi gusi 5eposit sel leukemik pada kulit sering terjadi pada subtipe AML tertentu, misalnya leukemia monoblastik (A M $) dan leukemia mielomonosit (A M #). 'elainan kulit yang didapatkan berbentuk lesi kulit, "arna ros atau populer ungu, multiple dan general, dan biasanya dalam jumlah sedikit. %ipertrofi gusi akibat infiltrasi sel!sel leukemia dan bisa dilihat pada +$ 0 penderita ;arian M$b, $1 0 M$a dan $1 0 M #. ?amun hanya didapatkan sekitar $ 0 pada subtipe AML yang lain. 9
7. Dian-sis
5iagnosis AML dapat ditegakkan melalui pemeriksaan darah rutin, sediaan darah tepi dan dibuktikan aspirasi sumsum tulang belakang,
pemeriksaan
immnunophenotype, karyotype, atau dengan Polymerase Chain Reaction (PD=). *,3,/1 Aspirasi sumsum tulang belakang (Bone Marro Aspiration! merupakan syarat mutlak untuk menegakkan diagnosa definitif dan menentukan jenis leukemia akut. /+!/ Pemeriksaan immunophenotypic sangat penting untuk mendiagnosis acute megakaryoblastic leukemia (AML'), leukemia myeloid dengan diferensiasi minimal dan leukemia myeloidElimpoid (mi"e#, biphenotype!. 'eabnormalan genetik pada pasien AML terlihat dalam tabel berikut -//
3
+1
4abel . 'eabnormalan Genetik pada erbagai ubtipe AML 8. Te"a!i
Penatalaksanaan pasien AML adalah berupa terapi suportif, simptomatis dan kausatif. 4erapi suportif dilakukan untuk menjaga balance cairan melalui infus dan menaikkan kadar %b pasien melalu tranfusi. Pada AML, terapi suportif tidak menunjukkan hasil yang memuaskan. edangkan terapi simptomatis diberikan untuk meringankan gejala klnis yang muncul seperti pemberian penurun panas. 6ang paling penting adalah terapi kausatif, dimana tujuannya adalah menghancurkan sel!sel leukemik dalam tubuh pasien AML. 4erapi kausatif yang dilakukan yaitu kemoterapi. /#,/$
Penatalaksanaan terapi AML pada anak telah digunakan sejak tahun +3*1an. Angka Fi$e years sur$i$al meningkat dari kurang dari $0 pada tahun +3*1 menjadi #/0 sekarang ini. %al ini merupakan manfaat dari pengobatan intensif, gabungan dari transplantasi stem sel sebagai terapi primer dan adanya pera"atan suportif.+
Anak yang menderita AML memerlukan terapi intensif dengan menekan produksi sumsum tulang dan pera"atan di rumah sakit. 4erapi yang pertama kali dilakukan adalah
menangani
keadaan seperti
demam,
infeksi, perdarahan,
leukositosis dan sindrom tumor lisis. 'emajuan terapi juga ditentukan oleh penggunaan antibiotik spektrum luas segera dan transfusi trombosit sebagai profilaksis juga memegang peranan penting dalam upaya sur;i;al. +
erdasarkan terapi yang sesuai protokol, penderita AML pada anak dapat mengalami angka remisi total sebesar *$!310. Pada beberapa pasien yang tidak
++
berhasil mengalami remisi, setengah populasinya akan mengalami leukemia resistan dan separuhnya lagi akan meninggal akibat komplikasi penyakit tersebut atau akibat efek samping pengobatan itu sendiri. 4erapi AML merupakan kombinasi antara cytarabine dan daunorubicin. iasanya regimen terapi untuk anak digunakan cytarabine dan anthracyclin yang dikombinasikan dengan agen lain seperti etoposide dan atau thioguanine. Anthracycline yang paling ban yak digunakan untuk terapi AML pada anak adalah daunorubicin.
1
erbagai penelitian mengungkapkan bah"a
=egimen Dytosine arabinase, 5aunorubicin, F 2toposide (A52) lebih memberikan hasil yang memuaskan daripada regimen 5aunorubisin, Dytosine arabinase F 4hioguanine (5A4). /&
4abel /. 5osis 'emoterapi
+
4antangan paling besar dalam terapi AML pada anak adalah untuk memperpanjang durasi remisi inisial dengan kemoterapi atau transplantasi sumsum tulang. Pada prakteknya, kebanyakan pasien yang diterapi dengan kemoterapi intensif setelah remisi dicapai karena hanya sebagian subset yang cocok dengan donor keluarga.+
etelah
tercapai
remisi,
diberikan
kemoterapi
tambahan (kemoterapi
konsolidasi) beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kemoterapi induksi. 'emoterapi konsolidasi jangka pendek telah membuktikan bah"a terapi dosis tinggi dan A%CT (Autologous %tem Cell Transplantation! cukup efektif. /& Pencangkokan tulang bisa dilakukan pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap pengobatan dan pada penderita usia muda yang pada a"alnya memberikan respon terhadap pengobatan./* Pada AML terapi rumatan tidak menunjukkan hasil yang memuaskan. Pasien dengan keganasan memiki kondisi dan kelemahan, yang apabila diberikan kemoterapi dapat terjadi efek samping yang tidak diinginkan ( untolerable si#e e&&ect!. ebelum memberikan kemoterapi perlu pertimbangan sebagai berikut +#+. Menggunakan kriteria 'astern Cooperati$e ncology )roup ('C)! yaitu
. /. #. $. &. *. 9.
status penampilan 8umlah lekosit H /111Eml 8umlah trombosit H+1.1111Eul Dadangan sumsum tulang masih adekuat misal %b @ +1 Dreatinin Dlearence diatas &1 mlEmenit (dalam # jam) ilirubin I mgEdl ,G4 dan GP4 dalam batas normal 2lektrolit dalam batas normal. Mengingat toksisitas obat!obat sitostatika sebaiknya tidak diberikan pada usia diatas *1 tahun.
+/
'emoterapi pada AML sering menimbulkan efek samping yang ber;ariasi tiap indi;idu antara lain rambut rontok, mulut kering, luka pada mulut (stomatitis), susah atau sakit menelan (esophagitis), mual, muntah, diare, konstipasi, kelelahan, pendarahan, lebih mudah terkena infeksi, infertilitas, hilangnya nafsu makan, dan kerusakan hati./9 Pasien AML hanya memberikan respon terhadap obat tertentu dan pengobatan seringkali membuat penderita lebih sakit sebelum mereka membaik. Penderita menjadi lebih sakit karena pengobatan menekan akti;itias sumsum tulang, sehingga jumlah sel darah putih semakin sedikit (terutama granulosit) dan hal ini menyebabkan penderita mudah mengalami infeksi. /3 9. P"-n-sis
Lo"enberg et al mengelompokkan prognosis pasien AML menjadi / kelompok berdasarkan temuan klinis dan laboratoris yaitu baik ( &a$orable), menengah (interme#iate) dan buruk (un&a$orable!. 'elompok dengan prognosis baik meliputi pasien usia I &1 tahun atau @ tahun, kelainan kromosomal minimal, infiltrasi sel blas multiorgan minimal, kadar leukosit I 1.111Emm /, respon yang baik terhadap kemoterapi induksi, tidak resisten terhadap multi#rug therapy, tidak ditemukan leukemia ekstramedullar dan leukemia sekunder. Angka harapan hidup tahun kedepan (* years sur$i$al rate) bagi kelompok ini adalah $1!9$0
3
edangkan kelompok dengan prognosis buruk meliputi pasien usia @ &1 tahun atau I tahun, ditemukan dua atau lebih kelainan kromosomal, infiltrasi sel blas pada banyak organ, kadar leukosit @ 1.111Emm /, respon yang buruk terhadap kemoterapi induksi, resisten terhadap multi#rug therapy, serta ditemukannya leukemia ekstramedullar dan leukemia sekunder.++,3 Angka harapan hidup tahun kedepan (* years sur$i$al rate) bagi kelompok ini adalah +1!10. & edangkan +#
kelompok dengan prognosis menengah adalah peralihan dari baik dan buruk dan mencakup faktor!faktor lain yang tidak termasuk dalam kelompok prognosis baik maupun buruk dengan angka harapan hidup tahun kedepan ( * years sur$i$al rate) sekitar #1!$10 .3
4abel #. Prognosis AML // +$
+&
