Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada An “L” dengan AML di ruang 7B anak RS Dr. Saiful anwar Malang
Oleh : ZAKY S A NIM. 0810720078
JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2012
LEMBAR PENGESAHAN Laporan pendahuluan adan asuhan keperawatan pada an “L” dengan AML di ruang 7B Anak RSU Dr. Saiful Anwar
MALANG
Mahasiswa
Pembimbing Klinik
Pembimbing Akademik
____________________
_____________________
LAPORAN PENDAHULUAN AKUT MIEOBLASTIK LEUKEMIA 1. DEFINISI AML Leukemia akut baik granulositik atau mielositik merupakan jenis leukemia yang banyak terjadi 2
pada orang dewasa. Manifestasi klinis berkaitan dengan berkurangnya atau tidak adanya sel hematopoietik (Clarkson, 1983). 2. ETIOLOGI AML Penyebab leukemia sampai sekarang belum jelas, tapi beberapa faktor diduga menjadi penyebab, antara lain : 1) Genetik (1) Keturunan 1. Adanya Penyimpangan Kromosom Insidensi leukemia meningkat pada penderita kelainan kongenital, diantaranya pada sindroma Down, sindroma Bloom, Fanconi’s Anemia, sindroma Wiskott-Aldrich, sindroma Ellis van Creveld, sindroma Kleinfelter, D-Trisomy sindrome, sindroma von Reckinghausen, dan neurofibromatosis (Wiernik, 1985; Wilson, 1991). Kelainan-kelainan kongenital ini dikaitkan erat dengan adanya perubahan informasi gen, misal pada kromosom 21 atau C-group Trisomy, atau pola kromosom yang tidak stabil, seperti pada aneuploidy. 2. Saudara kandung Dilaporkan adanya resiko leukemia akut yang tinggi pada kembar identik dimana kasuskasus leukemia akut terjadi pada tahun pertama kelahiran. Hal ini berlaku juga pada keluarga dengan insidensi leukemia yang sangat tinggi (Wiernik,1985). (2) Faktor Lingkungan Beberapa faktor lingkungan di ketahui dapat menyebabkan kerusakan kromosom dapatan, misal : radiasi, bahan kimia, dan obat-obatan yang dihubungkan dengan insiden yang meningkat pada leukemia akut, khususnya ANLL (Wiernik,1985; Wilson, 1991). 2) Virus Dalam banyak percobaan telah didapatkan fakta bahwa RNA virus menyebabkan leukemia pada hewan termasuk primata. Penelitian pada manusia menemukan adanya RNA dependent DNA polimerase pada selsel leukemia tapi tidak ditemukan pada sel-sel normal dan enzim ini berasal dari virus tipe C yang merupakan virus RNA yang menyebabkan leukemia pada hewan. (Wiernik, 1985). Salah satu virus yang terbukti dapat menyebabkan leukemia pada manusia adalah Human T-Cell Leukemia . Jenis leukemia yang ditimbulkan adalah Acute T- Cell Leukemia. Virus ini ditemukan oleh Takatsuki dkk (Kumala, 1999). 3) Bahan Kimia dan Obat-obatan 3
1) Bahan Kimia Paparan kromis dari bahan kimia (misal : benzen) dihubungkan dengan peningkatan insidensi leukemia akut, misal pada tukang sepatu yang sering terpapar benzen. (Wiernik,1985; Wilson, 1991) Selain benzen beberapa bahan lain dihubungkan dengan resiko tinggi dari AML, antara lain : produk – produk minyak, cat , ethylene oxide, herbisida, pestisida, dan ladang elektromagnetik (Fauci, et. al, 1998). 2) Obat-obatan Obat-obatan anti neoplastik (misal : alkilator dan inhibitor topoisomere II) dapat mengakibatkan penyimpangan kromosom yang menyebabkan AML. Kloramfenikol, fenilbutazon, dan methoxypsoralen dilaporkan menyebabkan kegagalan sumsum tulang yang lambat laun menjadi AML (Fauci, et. al, 1998). 4) Radiasi Hubungan yang erat antara radiasi dan leukemia (ANLL) ditemukan pada pasien-pasien anxylosing spondilitis yang mendapat terapi radiasi, dan pada kasus lain seperti peningkatan insidensi leukemia pada penduduk Jepang yang selamat dari ledakan bom atom. Peningkatan resiko leukemia ditemui juga pada pasien yang mendapat terapi radiasi misal : pembesaran thymic, para pekerja yang terekspos radiasi dan para radiologis . 5) Leukemia Sekunder Leukemia yang terjadi setelah perawatan atas penyakit malignansi lain disebut Secondary Acute Leukemia ( SAL ) atau treatment related leukemia. Termasuk diantaranya penyakit Hodgin, limphoma, myeloma, dan kanker payudara. Hal ini disebabkan karena obat-obatan yang digunakan termasuk golongan imunosupresif selain menyebabkan dapat menyebabkan kerusakan DNA . 3. KLASIFIKASI AML Berdasarkan klasifikasi French American British (FAB) AML terbagi menjadi 8 tipe : -
Mo ( Acute Undifferentiated Leukemia ) Merupakan bentuk paling tidak matang dari AML, yang juga disebut sebagai AML dengan diferensiasi minimal.
-
M1 ( Acute Myeloid Leukemia tanpa maturasi ) 4
Merupakan leukemia mieloblastik klasik yang terjadi hampir seperempat dari kasus AML. Pada AML jenis ini terdapat gambaran azurophilic granules dan Auer rods. Dan sel leukemik dibedakan menjadi 2 tipe, tipe 1 tanpa granula dan tipe 2 dengan granula, dimana tipe 1 dominan di M1. -
M2 ( Akut Myeloid Leukemia ) Sel leukemik pada M2 memperlihatkan kematangan yang secara morfologi berbeda, dengan jumlah granulosit dari promielosit yang berubah menjadi granulosit matang berjumlah lebih dari 10 %. Jumlah sel leukemik antara 30–90 %. Tapi lebih dari 50 % dari jumlah sel-sel sumsum tulang di M2 adalah mielosit dan promielosit.
-
M3 ( Acute Promyelocitic Leukemia ) Sel leukemia pada M3 kebanyakan adalah promielosit dengan granulasi berat, stain mieloperoksidase + yang kuat. Nukleus bervariasi dalam bentuk maupun ukuran, kadangkadang berlobul . Sitoplasma mengandung granula besar, dan beberapa promielosit mengandung granula berbentuk seperti debu. Adanya Disseminated Intravaskular Coagulation (DIC) dihubungkan dengan granula-granula abnormal ini .
-
M4 ( Acute Myelomonocytic Leukemia ) Terlihat 2 (dua) type sel, yakni granulositik dan monositik, serta sel-sel leukemik lebih dari 30 % dari sel yang bukan eritroit. M4 mirip dengan M1, dibedakan dengan cara 20% dari sel yang bukan eritroit adalah sel pada jalur monositik, dengan tahapan maturasi yang berbedabeda. Jumlah monosit pada darah tepi lebih dari 5000 /uL. Tanda lain dari M4 adalah peningkatan proporsi dari eosinofil di sumsum tulang, lebih dari 5% darisel yang bukan eritroit, disebut dengan M4 dengan eoshinophilia. Pasien–pasien dengan AML type M4 mempunyai respon terhadap kemoterapi-induksi standar.
-
M5 ( Acute Monocytic Leukemia ) Pada M5 terdapat lebih dari 80% dari sel yang bukan eritroit adalah monoblas, promonosit, dan monosit. Terbagi menjadi dua, M5a dimana sel monosit dominan adalah monoblas, sedang pada M5b adalah promonosit dan monosit. M5a jarang terjadi dan hasil perawatannya cukup baik.
-
M6 ( Erythroleukemia ) Sumsum tulang terdiri lebih dari 50% eritroblas dengan derajat berbeda dari gambaran morfologi Bizzare. Eritroblas ini mempunyai gambaran morfologi abnormal berupa bentuk multinukleat yang raksasa. Perubahan megaloblastik ini terkait dengan maturasi yang tidak 5
sejalan antara nukleus dan sitoplasma . M6 disebut Myelodisplastic Syndrome ( MDS ) jika sel leukemik kurang dari 30% dari sel yang bukan eritroit . M6 jarang terjadi dan biasanya kambuhan terhadap kemoterapi-induksi standar. -
M7 ( Acute Megakaryocytic Leukemia ) Beberapa sel tampak berbentuk promegakariosit/megakariosit. ( Yoshida, 1998; Wetzler dan Bloomfield, 1998 ).
4. MANIFESTASI KLINIS AML Gejala klinis yang paling sering dijumpai adalah : -
Anemia : pucat, mudah lelah, kadang-kadang sesak nafas.
-
Leukopenia (karena penurunan fungsi) : infeksi lokal atau umum (sepsis) dengan gejala panas badan (Demam) dan penurunan keadaan umum.
-
Trombositopeni : Perdarahan kulit, mukosa dan tempat- tempat lain. Akibat infiltrasi ke organ lain :
-
Nyeri tulang.
-
Pembesaran kelenjar getah bening.
-
Hepatomegali dan splenomegali (Pedoman Diagnosis Dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Fakultas Kedokteran Unair & RSUD dr Soetomo Surabaya,1994). Gejala lain seperti Purpura, epistaksis ( sering ), hematoma, infeksi oropharingeal, pembesaran nodus limfatikus, lemah ( weakness ), faringitis, gejala mirip flu ( flu like syndrome ) yang merupakan manifestasi klinis awal, limfadenopati, ikterus kejang sampai koma (Cawson 1982; De Vita Jr,1985, Archida, 1987, Lister, 1990, Rubin,1992). 5. PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS MEDIS LEUKEMIA AKUT Penegakan diagnosa leukemia akut dilakukan dengan berdasarkan pada anamnesa, pemeriksaan klinis, pemeriksaan darah dan pemeriksaan sumsum tulang pada beberapa kasus. Pada pemeriksaan darah, sel darah putih menunjukkan adanya kenaikan jumlah, penurunan jumlah, maupun normal. Pemeriksaan trombosit menunjukkan penurunan jumlah. Pemeriksaan hemoglobin menunjukkan penurunan nilai Adanya sel leukemik sejumlah 5 % cukup untuk mendiagnosa kelainan darah sebagai leukemia, tapi sering dipakai nilai yang mencapai 25 % atau lebih 6
Pemeriksaan dengan pewarnaan Sudan Black, PAS, dan mieloperoksidase untuk pembedaan AML dan ALL. Hapusan darah : normokrom, normositer, hampir selalu dijumpai blastosit abnormal. Sumsum tulang hiperseluler, hampir selalu penuh dengan blastosit abnormal, sistem hemopoitik normal terdesak. (Pedoman Diagnosis Dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Fakultas Kedokteran Unair & RSUD dr Soetomo Surabaya,1994). 6. PENATALAKSANAN MEDIS Perbaiki keadaan umum : -
Anemia : transfusi sel darah merak padat (PRC) 10 ml/kg BB/dosis, hingga Hb 12 g/dl.
-
Perdarahan hebat : transfusi darah sesuai jumlah yang hilang, bila perlu dapat diberi transfusi trombosit (biasanya diperlukan bila jumlah trombosit < 10.000/mm3).
-
Infeksi sekunder : bila dapat lakukan biakan kuman (dari bisul, air kemih, darah, cairan serebro spinal) dan segera mulai dengan antibiotika spektrum luas/dosis tinggi, sesuai dengan dugaan kuman penyebab.
-
Status gizi perlu diperhatikan/diperbaiki. Pengobatan sfesifik :
Protokol untuk AML : Untuk jenis AML, protokol yang dipakai bervariasi, terdiri dari bermacam-macam kombinasi obat, seperti : Sitosin arabinosid + daunomisin + 6 tioguanin. Prednison + vinkristin + metotreksat + merkaptopurin. 7. KOMPLIKASI Penyulit yang paling sering didapatkan adalah :
Perdarahan.
Sepsis.
7
Konsep asuhan keperawatan pada pasien AML
1. PENGKAJIAN Faktor-faktor apa yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan anak a.
Faktor Keturunan
; yaitu faktor gen yang diturunkan dari kedua orang tuanya.
b.
Faktor Hormonal
; banyak hormon yang berpengaruh terhadap pertumbuhan dan
perkembangan anak, namun yang paling berperan adalah Growth Hormon (GH). c.
Faktor Gizi ; Setiap sel memerlukan makanan atau gizi yang baik. Untuk mencapai tumbuh kembang yang baik dibutuhkan gizi yang baik.
d.
Faktor Lingkungan; Terdiri dari lingkungan fisik, lingkungan biologi dan lingkungan psikososial.
e.
Tahap perkembangan anak menurut Teori Psikososial Erik Erikson. Erikson mengemukakan bahwa dalam tahap-tahap perkembangan manusia mengalami 8 fase yang saling terkait dan berkesinambungan TUGAS PERKEMBANAGAN
Bayi (0 - 1 tahun)
BILA TUGAS PERMKEMBANGAN TIDAK TERCAPAI Tidak percaya
Rasa percaya mencapai harapan, Dapat menghadapi frustrasi dalam jumlah kecil Mengenal ibu sebagai orang lain dan berbeda dari diri sendiri. Usia bermain (1 - 3 Tahun)
Malu dan ragu-ragu
Perasaan otonomi. Mencapai keinginan Memulai kekuatan baru Menerima kenyataan dan prinsip kesetiaan Usia pra sekolah ( 3 - 6 Tahun)
Rasa bersalah.
Perasaan inisiatif mencapai tujuan 8
Menyatakan diri sendiri dan lingkungan Membedakan jenis kelamin. Usia sekolah ( 6 - 12 Tahun)
Rasa rendah diri
Perasaan berprestasi Dapat menerima dan melaksanakan tugas dari orang tua dan guru Remaja ( 12 tahun lebih)
Difusi identitas
Rasa identitas Mencapai
kesetiaan
yang
menuju
pada
pemahaman heteroseksual. Memilih pekerjaan Mencapai keutuhan kepribadian Remaja akhir dan dewasa muda
Isolasi
Rasa keintiman dan solidaritas Memperoleh cinta. Mampu berbuat hubungan dengan lawan jenis. Belajar menjadi kreatif dan produktif. Dewasa
Absorpsi diri dan stagnasi
Perasaan keturunan Memperoleh perhatian. Belajar
keterampilan
efektif
dalam
berkomunikasi dan merawat anak Menggantungkan
minat
aktifitas
keturunan Dewasa akhir
pada keputusasaan
Perasaan integritas Mencapai kebijaksanaan
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan 9
sekunder 2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan Kehilangan berlebihan, mis ; muntah, perdarahan 3. Nyeri ( akut ) berhubungan dengan agen fiscal ; pembesaran organ / nodus limfe, sumsum tulang yang dikmas dengan sel leukaemia. 3. INTERVENSI KEPERAWATAN Dx 1 : Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan sekunder Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam tidak terjadi infeksi Kriteria hasil :
Suhu normal 36,5-37,5 ° C
Tanda-tanda inflamasi (tumor, rubor, kolor, dolor, funtio lesa) tidak terjadi Pasien tidak gelisah
Rencana tindakan : 1. Tempatkan anak pada ruang khusus. Batasi pengunjung sesuai indikasi. Rasional : Melindungi anak dari sumber potensial patogen / infeksi. 2. Berikan protocol untuk mencuci tangan yang baik untuk semua staf petugas. Rasional : Mencegah kontaminasi silang / menurunkan risiko infeksi. 3. Awasi suhu. Perhatikan hubungan antara peningkatan suhu dan pengobatan chemoterapi. Observasi demam sehubungan dengan tachicardi, hiertensi. Rasional : Hipertermi lanjut terjadi pada beberapa tipe infeksi dan demam terjadi pada kebanyakan pasien leukaemia. 4. Dorong sering mengubah posisi, napas dalam, batuk. Rasional : Mencegah statis secret pernapasan, menurunkan resiko atelektasisi/ pneumonia. 5. Inspeksi membran mukosa mulut. Bersihkan mulut secara periodic. Gunakan sikat gigi halus untuk perawatan mulut. Rasional : Rongga mulut adalah medium yang baik untuk pertumbuhan organisme patogen. 6. Awasi pemeriksaan laboratorium : WBC, darah lengkap Rasional : Penurunan jumlah WBC normal / matur dapat diakibatkan oleh proses penyakit atau kemoterapi. 7. Berikan obat sesuai indikasi, misalnya Antibiotik 10
Rasional : Dapat diberikan secara profilaksis atau mengobati infeksi secara khusus. Dx : 2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan berlebihan, mis ; muntah, perdarahan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam cairan dalam tubuh seimbang Kriteria hasil Volume
cairan tubuh adekuat dehidrasi tidak ada mual muntah berkurang sampai normal haluaran urine normal dan stabil
Rencana Tindakan : 1. Awasi masukan dan pengeluaran. Hitung pengeluaran tak kasat mata dan keseimbangan cairan. Perhatikan penurunan urine pada pemasukan adekuat. Ukur berat jenis urine dan pH Urine. Rasional : Penurunan sirkulasi sekunder terhadap sel darah merah dan pencetusnya pada tubulus ginjal dan / atau terjadinya batu ginjal (sehubungan dengan peningkatan kadar asam urat) dapat menimbulkan retensi urine atau gagal ginjal. 2. Timbang BB tiap minggu. Rasional : Mengukur keadekuatan penggantian cairan sesuai fungsi ginjal. Pemasukan lebih dari keluaran dapat mengindikasikan memperburuk / obstruksi ginjal. 3. Awasi Tekanan Darah dan frekuensi jantung. Rasional : Perubahan dapat menunjukkan efek hipovolemik (perdarahan/dehidrasi). 4. Inspeksi kulit / membran mukosa untuk petike, area ekimotik, perhatikan perdarahan gusi, darah warna karat atau samar pada feces atau urine; perdarahan lanjut dari sisi tusukan invesif. Rasional : Supresi sumsum dan produksi trombosit menempatkan pasien pada resiko perdarahan spntan tak terkontrol. 5. Evaluasi turgor kulit, pengiisian kapiler dan kondisi umum membran mukosa. Rasional : Indikator langsung status cairan / dehidrasi. 6. Berikan diet halus. Rasional : Dapat membantu menurunkan iritasi gusi. 7. Berikan cairan IV sesuai indikasi. Rasional : Mempertahankan keseimbangan cairan / elektrolit pada tak adanya pemasukan melalui oral; menurunkan risiko komplikasi ginjal. 11
8. Berikan sel darah Merah, trombosit atau factor pembekuan. Raional : Memperbaiki jumlah sel darah merah dan kapasitas O2 untuk memperbaiki anemia. Berguna mencegah / mengobati perdarahan. Dx 3 :Nyeri ( akut ) berhubungan dengan agen fiscal ; pembesaran organ / nodus limfe, sumsum tulang yang dikmas dengan sel leukaemia. Tujuan :setelah dilakukan tindakan keperawatan 30 menit nyeri berkurang sampai hilang Kriteria Hasil :
Skala nyeri berkurang (1-10) Pasien tidak mengeluh kesakitam Pasien bisa istirahat dengan tenang
Rencana Tindakan : 1. Awasi tanda-tanda vital, perhatikan petunjuk nonverbal,rewel, cengeng, gelisah. Rasional : Dapat membantu mengevaluasi pernyatan verbal dan ketidakefektifan intervensi. 2. Berikan lingkungan yang tenang dan kurangi rangsangan stress. Rasional : Meingkatkan istirahat. 3. Tempatkan pada posisi nyaman dan sokong sendi, ekstremitas denganan bantal. Rasional : Menurunkan ketidak nyamanan tulang/ sensi. 4. Ubah posisi secara periodic dan berikan latihan rentang gerak lembut. Rasional : Memperbaiki sirkulasi jaringan dan mobilisasi sendi. 5. Berikan tindakan ketidaknyamanan; mis : pijatan, kompres. Rasional : Meminimalkan kebutuhan atau meningkatkan efek obat. 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic Rasional : membantu penyembuhan klien
12
DAFTAR PUSTAKA Carpenito, Lynda Juall. (2000.). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta. Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta. Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung. Mansjoer, Arif & Suprohaita. (2000). Kapita Slekta Kedokteran Jilid II. Fakultas Kedokteran UI : Media Aescullapius. Jakarta. Matondang, Corry S. (2000) Diagnosis Fisis Pada Anak. Edisi ke 2, PT. Sagung Seto. Jakarta. Ngastiyah (1997). Perawatan Anak Sakit. Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta. Soetjiningsih. (1995). Tumbuh Kembang Anak. Penerbit buku Kedokteran EGC, Jakarta. Sumijati M.E, dkk, (2000). Asuhan Keperawatan Pada Kasus Penyakit Yang Lazim Terjadi Pada Anak. PERKANI. Surabaya.
13
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK “A” DENGAN ACUTE MYELOBLASTIC LEUKEMIA DI RUANG HND
RSU DR SAIFUL ANWAR MALANG
Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik : R. HND Anak
NIM
Tgl Praktik
:
: 18-Juni- 2012
I. PENGKAJIAN A. Identitas Klien
Tgl.MRS :29 juni 2012
Nama
: An. A
Usia
: 4,5th
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Ponggok- Blitar
Tgl Pengkajian :18 Juni 2012 Sumber informasi :Orangtua
B. Status Kesehatan Saat Ini
Keluarga yang bisa dihubungi
Ayah : Tn. K Ibu : Ny. M
1. Keluhan saat MRS : perut membesar, pucat, lebam-lebam di kaki dan nyeri sendi diikuti dengan panas, batuk, pilek dan penurunan nafsu makan 2. Keluhan saat Pengkajian : mual-muntah,sariawan, nyeri sendi dan panas 3. Riwayat Penyakit Sekarang : pas Ibu klien mengatakan anaknya sakit panas, muntah, kembung ± 1 bulan, lalu diperiksakan ke dokter atau pelayanan kesehatan, makin hari gak kunjung sembuh, dan perutnya makin besar, nyeri sendi dan penurunan .
nafsu makan lalu pasien dibawa ke RS Mardi Waluyo-Blitar pada tgl 2505-2012 dengan keluhan perut membesar, pucat, dan nyeri sendi diikuti dengan panas, batuk, pilek dan penurunan nafsu makan, di Mardi waluyo di diagnosa Anemia. Pasien lalu dirujuk ke RSSA pada tgl 29-05-2012 dan kemudian MRS di 7B ruang hematologi selama 4 hari untuk melakukan
terapi kemoterapi. Saat kemoterapi pasien muntah-muntah dan tidak mau 4. Diagnosa Medis : makan serta diare bercampur darah (berwarna kehitaman) pasien lalu AML dipindah ke HND sampai sekarang. Saat dilakukan pengkajian orang tua Pneumoni Febrile neurotropenia mengatakan klien muntahnya sudah berkurang tapi masih nyeri sendi dan sariawan. Klien dipuasakan karena direncanakan untuk usg abdomen C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU besok. Klien tampak lemah dan terpaang IVFD, NGT dan O2 via NC 2 lpm. 1. Penyakit yang pernah dialami : Klien kadang terlihat merengek kesakitan sambil menunjuk ke kaki (persendian
kaki)
dan
batuk
serta
mengeluarkan
dahak
(sputum)
2.
Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami masalah kesehatan yg serius sebelumnya, anaknya hanya sakit batuk pilek. Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk Kecelakaan Lahir/Persalinan, Bila pernah: Jenis dan Waktu, siapa Penolong kelahirannya.) : Pasien lahir pada tanggal 17 desember 2008 dengan persalinan normal, penolong Bidan, dengan berat badan lahir 2600 gram
3. 4.
Operasi (Jenis dan Waktu) :tidak pernah Penyakit kronis/akut :Kronis:-
5.
Imunisasi :keluarga mengatakan imunisasi klien lengkap (BCG, hepatitis B, campak, DPT, polio)
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1.
Penyakit yang pernah diderita keluarga: Keluarga mengatakan bahwa dalam keluarganya (neneknya) ada yang menderita kencing manis dan hipertensi. Keluarga hanya pernah
sakit
batuk,
pilek
dan
panas
yang
sembuh
dengan
diberikan obat di warung. 2.
Lingkungan rumah dan komunitas: Pasien tinggal di daerah ponggok yang jauh dari pabrik, dekat dengan kandang ayam. Lingkungan sekitar dan keadaan rumah cukup bersih dan medapat cahaya matahari yang cukup serta ventilasi yang baik.
3.
Perilaku yang mempengaruhi kesehatan: Keluarga pasien jarang berobat ke pelayanan kesehatan ketika ada anggota keluarga yang sakit. Biasanya diobati seadanya dahulu dan jika sudah lama tidak sembuh-sembuh baru dibawa ke dokter, bidan, ataupun puskesmas.
4.
Persepsi keluarga terhadap penyakit anak: Keluarga sudah mengetahui tentang penyakit anaknya, keluarga menyerahkan semua pada tenaga kesehatan asalkan anaknya cepat sembuh.
E. POLA NUTRISI-METABOLIK
Item Jenis
diet/makanan/
Komposisi menu Frekuensi/pola Porsi/jumlah Pantangan Nafsu makan Peningkatan/Penurunan
Deskripsi di Rumah di Rumah Sakit Nasi, sayur, tahu, Diit cair tempe, daging 3x sehari Makan habis 1/2 porsi Mengurangi makanan
Tiap 3 jam 15-20cc -
yang mengandung MSG Menurun Menurun
Menurun Menurun
BB 6 bulan terakhir Sukar menelan
Tidak
D5-1/2 NS
Ya
F. POLA ELIMINASI Deskripsi
Item
di Rumah
BAB
2-3 hr sekali
1 hr 2-3 kali
Lembek Kuning kecoklatan
Cair Kekuningan bercampur
-
darah sedikit -
4-5 kali/hari
± 285cc
Cair Kuning jernih/bau khas -
Cair Kuning jernih/bau khas -
Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi BAK Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi
di Rumah Sakit
. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
BB saat ini
: 13 kg
BBI % BBI BB saat pertama masuk RS
: 15 kg : 85% : 14 kg
BB lahir
: 2600 gr
LK
: 44,5cm
TB
: 100 cm
LLA
: 15,5 cm
Pengkajian Perkembangan DDST Klien
berusia
4
tahun
5
bulan,
banyak
tugas
perkembangan
sudah dapat dilewati klien Motorik kasar Klien sudah dapat berjalan dengan baik,bisa mengangkat dengan 1 kaki Bahasa Klien sudah bisa menyusun kata-kata Adaptif-motorik halus Klien sudah bisa menyusun menara dan bisa mencoret-coret Personal sosial Klien sudah bisa memakai baju dan membantu dirumah
Tahap Perkembangan psikososial (erickson): Tahap Perkembangan Psikosexual(freud): Usia pra sekolah ( 3 - 6 Tahun) Pasien
sudah
mampu
mengungkapkan
perasaannya
pada
saat
mengeluh kesakitan , sudah bisa embedakan jenis kelamin lakilaki dan perempuan, H.
GENOGRAM Keterangan : ::perempuan
H.
1.
PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan Umum : lemah Kesadaran : composmentis GCS : 456 TD : 100/70 mmHg Nadi : 100x/menit Suhu : 37,9 oc RR : 28x/menit Kepala: Normal, rambut tipis, warna kemerahan, masaa (-), lesi (-)
2.
Mata : Simetris, ikterus (-), anemis (-), edema palpebra (-),
3.
Hidung:
Bentuk normal, simetris, lesi (-), warna sama dengan wajah, tidak
ada
pengeluaran
sekret,
tidak
ada
pernapasan
cuping
hidung, terpasang NGT, menggunakan nasal kanul 4.
Mulut dan Tenggorokan: Mukosa bibir kering,stomatitis (+) lidah berwarna putih, gigi kotor, hipersalifa (+)
5.
Telinga: Simetris, tidak terdapat lesi, tidak ada pengeluaran sekret
6.
Leher: Warna
kulit
merata,
trakhea
berada
ditengah,
tidak
ada
pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran tiroid. 7.
Dada
Bentuk thorak Palpasi Vocal fremitus Perkusi Suara Nafas o Bronkial
Inspeksi normal, simetris, tidak ada retraksi dada Pergerakan dada simetris antara dextra dan sinistra,tak teraba massa, ktrepitasi (-) Tidak ada Sonor Auskultasi Paru Deskripsi Normal, simetris pada
paru
o Bronkovesikuler
kanan & kiri Normal, simetris
pada
paru
o Vesikuler
kanan & kiri Normal, simetris
pada
paru
Suara Ucapan o Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni Suara Tambahan o Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Friction Batuk dengan sputum/tidak
kanan & kiri Dextra Dextra Rh (+)
Sinistra Sinistra Rh (+)
Weezing (-) Wh (-) (+)sputum
Batuk
putih
kehijauan Pemeriksaaan Jantung Inspeksi dan Palpasi Prekordium Area Aorta-Pulmonum Tidak ada pulsasi Area tricuspid-Ventrikel Tidak ada pulsasi kanan Letak Ictus Cordis
Ictus
cordis
tidak
terlihat,
tapi
teraba pulsasi (+)
Batas jantung Suara Bunyi Jantung Bunyi Jantung Bunyi Jantung Bunyi Jantung Keluhan
I II III IV
(+) (+) (-) (-)
Perkusi Apek , basal Dullness Auskultasi tunggal tunggal tidak ada tidak ada tidak ada (sulit di evaluasi)
8.
Punggung: Tidak terdapat iritasi pada daerah punggung 9. Mamae dan Axila: Tidak ada benjolan/massa dan nyeri 10. Abdomen Inspeksi Ο Lesi (-) Ο Scar (-) Ο Massa (-) Ο Distensi (+) Auskultas
Ο Asites (-) Peristalstik
i Palpasi Perkusi Lain-lain
Ο Pembesaran Hati (+) dan Limpa (-) Ο timpani (-)
20 x/menit
11. Genetalia Pengkajia
Data/Gejala
Deskripsi
n Inspeksi
Ο Lesi(-)
Palpasi
Ο Massa Ο Distensi Nyeri tekan
Ο Scar
Tidak
Ο Tidak Ada o Ada Ο Tidak Ada
ada
lesi,
scar,
massa
dan
distensi Tidak ada nyeri tekan
Ο Ada Keluhan Lain-lain
Tidak ada keluhan
12 Ekstremitas Ο Lesi Atas
Ο Scar Ο Kontraktur Ο Deformitas Ο Edema Ο Nyeri
Ο Clubbing finger Tidak ada lesi,
scar,
kontraktur,
nyeri dan clubbing finger Terpasang infus pada tangan kiri
deformitas
edema,
Ο Lesi Bawah
Tidak
Ο Scar Ο Kontraktur Ο Deformitas Ο Edema Ο Nyeri ada
lesi,
scar,
kontraktur,
deformitas
edema,
nyeri dan clubbing finger Kekuatan Otot
Ο Ekstremitas Atas : lesi (-), edema (-),tonus otot 5/5 Ο Ekstremitas Bawah : lesi (-), edema (-),tonus otot 5/5
13.METABOLISME/INTEGUMEN Kulit Warna
: Pucat (-), Sianotik (-), Abu-abu (-), Ikterik(-)
Suhu
: normal, 37,1oc
akral hangat
Turgor
: baik, CRT < 2 detik
Edema
: Tidak ada
Memar
: Tidak ada
Kemerahan
: Tidak ada
Pruritus
: tidak ada
14. NEUROSENSORI 1) Reaksi pupil terhadap cahaya Saat pupil (kanan dan kiri) mengecil/meiosis (isokor) 2) Reflek-reflek a. Menghisap (+) b. Menoleh (+) c. Menggenggam (+) d. Kejang (-)
diberi
cahaya
maka
pupil
e. Babinsky (+) f. Patella (+)
15. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lain-lain) Hasil Lab saat pengkajian Sumsum tulang Selularitas hiperseluler Rasio M:E 100:1 Eritropoisis aktivitas menurun Granulopoisis aktivitas sangat Megakoriopoisis Kesimpulan
:
meningkat
terdiri
dari
myeloblast ± 80% aktivitas sangat menurun
Dari
gambaran
darah
tepi
dan
sumsum
tulang
menunjukkan suatu Acute Myeoloblastic Leukemia with maturation (AML, M2)
KIMIA KLINIK Pemeriksaan ginjal As. Urat 1,7 Elektrolit Calsium 8,3 Phosphor 3,3 Elektrolit serum Na 132 K 4,45 Clor 112 Hematologi tanggal 15 juni 2012 Hb 11,70 Erit 4,24 Leuko 1,02 Trombosit 11 Hitung jenis Eosinofil 3,9% Basofil 0,0 Neutrofil 18,7 Limfosit 63,7 Monosit 10,8
(2,6) (7,6-11,6) (136-145) (3,5-5,6) (98-106) (11,4-15,1) (4.0-5,0) (4,7-11,3) (142-424) (0-4) (0-1) (51-67) (25-33) (2-5)
Foto thorax -
Hepatomegali : hepar = 1/3 – 1/3 Lien = tidak ada pembesaran 16. TERAPI tanggal 18 juni 2012 02 nasal canul 2 lpm IVFD D 12,5% (+) Nacl 3% 20 cc; Injeksi Aminosteril 60% Ceftriaxone 2x750 mg Ranitidine 1x15 mg Fluconazole 1x40 mg
kcl 7,4% 4 cc : 20
Per oral:
Sucrlatfat 2x3 cc Lactulosa 3x4 cc Colistin 2x450 10 10 Neomisin 4x 100g Zn s04 1x20 mg Condistatin 3x0,3cc Oralit 130cc/diare
Nebul PZ + forbiven/6jam ANALISIS DAN SINTESIS DATA
NO
DATA
ETIOLOGI
PROBLEM
1.
DS:ibu klien mengatakan
Stem cell
Resiko perdarahan
kalau buang air besar keluar darah
Sel blas
DO: Stomatitis
(mieloblast) pada
area
bibir (+) Trombosit : 11
Proliferasi SDP imatur
CRT < 2
Hematopoesis terganggu Trombositopenia Resiko perdarahan
2.
DS: keluraga mengatakan klien keskitan
terkadang dan
masih
nyeri sendi DO:
k/u lemah kesadaran composmentis skala nyeri 2-4 grimace (+) pasien tampak merengek kesekitan sambil menunjuk kaki TTV: TD : 100/70 mmHg N : 100x/menit S : 37,9oc RR : 28x/menit 3.
Stem cell
DS: keluarga mengatakan anak mual muntah, nafsu
Nyeri
akut
berhubungan
Sel blas(mieloblast) Proliferasi SDP imatur
dengan
pembesaran kelenjar limfe, sekunder anti
efek pemberian leukemic
agents
Akumulasi sel infilrasi tulang
Stem cell
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Proliferasi SDP
makan menurun DO:
imature
berhubungan
dengan
penurunan
makan, stomatitis Bibir kering Stomatitis (+) Akumulasi sel Hipersaliva (+) Hepatomegali (+) Hematomegali BB saat MRS 14 kg BB sekarang 13 Kg IMT : 13% Menekan rongga Lemak subkutan tipis abdomen Mual(+) Muntah(+) Penurunan nafsu Turgor < 2 detik
makan Nutrisi
kurang
dari kebutuhan 4.
DS: keluarga mengatakan anaknya dan
Stem cell
masih lemah
hanya
berbaring
di tempat tidur saja
Intoleransi akivitas
Proliferasi SDP terganggu
DO:
k/u lemah kes : compos mentis px bedrest kebutuhan harian dibantu keluarga sepenuhnya tonus otot 5/5/5/5 aktivitas di tempat tidur
5.
nafsu
DS
:
suhu sering
ibu
mengatakan
tubuh naik
anaknya
terganggu O2 dalam darah berkurang
Proliferasi SDP immature
dan
kadang terasa panas DO:
hematopoesis
Mekanisme imun terganggu
S
: 37,9oc
Resiko infeksi
6.
Leukosit : 1,02 (N : 4,7-11,3) Neutrofil 18,7 Limfosit 63,7 Monosit 10,8
DS:
Resiko infeksi
ibu
klien
mengatakan
anaknya
mual,
muntah
dan
diare
7.
Mual-muntah (+) mukosa bibir kering pecahpecah hipersalifasi (+) BAb 2x warna hijau mulai ada ampas. BAK 285 cc Turgor kulit normal
DS:
ibu
klien
mengatakan
anaknya
batuk
Proliferasi SDP
Akumulasi sel Hematomegali Menekan rongga abdomen mual muntah
Stem cell Mieloblas
DO:
Resiko kehilangan volume cairan
imature
DO:
Stem cell
Sekret (+) Warna sputum putih
kehijauan Ronchi(+) Wheezing(-) RR: 28x/menit
:
agak
Proliferasi SDP imature Mekanisme imun terganggu
Tidak efektifnya bersihan jalan nafas
Daftar prioritas masalah keperawatan: 1. Tidak
efektifnya
bersihan
jalan
nafas
berhubungan
dengan
peningkatan produksi sekret, sekret kental 2. Resiko perdarahan b.d trombositopeni 3. Nyeri akut berhubungan dengan pembesaran kelenjar limfe, efek sekunder pemberian anti leukemic agents 4. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual-muntah, stomatitis 5. Resiko kehilangan volume cairan berhubungan dengan diare 6. Intoleransi aktivitas b.d intake nutrisi tidak adekuat, perjalanan proses penyakit 7. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tubuh inadekuat
INTERVENSI 1 DX.KEP Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret, sekret kental Tujuan: setelah dilakukan perawatan 2x24 jam bersihan jalan klien dapat teratasi
Kriteria hasil : Tidak ada sputum Batuk yang efektif dan mengeluarkan sekret Intervensi
Rasional
1. kaji / pantau frekuensi1.Tachipneu biasanya ada pada beberapa derajat dapat ditemukan pada pernafasan. Catat rasio penerimaan atau selama inspirasi dan ekspirasi
2. Auskultasi dan catat nafas
bunyi adanya
stress/proses infeksi akut. Pernafasn melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang dibanding inspirasi nafas 2.Derajat spasme bronkus terjadi bunyi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat atau tidak dimanifestasikan adanya bunyi nafas untuk3.Mengetahui keefektifan batuk
3. Bantu tindakan efektifan upaya batuk
4. Kolaborasi dengan tim medis dlm pemberian nebulizer
INTERVENSI 2 DX.KEP Nyeri akut berhubungan dengan pembesaran sekunder pemberian anti leukemic agents
kelenjar
limfe,
efek
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24jam diharapkan nyeri berkurang atau teradaptasi Kriteria hasil : 1. Skala nyeri berkurang (1-10) 2. Melaporkan nyeri berkurang atau hilang 3. Memperlihatkan perilaku positif dalam mengatasi nyeri 4. Pasien merasa tenang 5. Pasien tidak merintih kesakitan
Intervensi
Rasional
1. Kaji tingkat nyeri, gunakan 4.Berguna
mengkaji kebutuhan intervensi , bisa berindikasi perkembangan komplikasi 5.Berguna dalam validasi verbal dan mengevaluasi keefektifan Monitor vital signs, catat intervensi reaksi non verbal 6.Meningkatkan kemampuan istrahat dan memperkuat kemampuan koping Ciptakan lingkungan yang 7. Menurunkan gangguan pada tulang dan tenang dan kurangi stimulus sendi 8. Penggunaan persepsi pribadi untuk Berikan posisi yang nyaman mengatasi nyeri dapat membantu klien memiliki koping yang lebih Evaluasi mekanisme koping efektif klien 9.Membantu mngurangi nyeri dengan Kolaborasi dengan dokter blokade mediator nyeri dalam pemberian : Analgetik skala 1 – 10
2. 3. 4. 5. 6.
INTERVENSI 3 DX.KEP Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan nafsu makan, stomatitis
TUJUAN: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam nutrisi klien dapat terpenuhi Kriteria hasil BB meningkat Mual, muntah (-) Porsi makan habis Nafsu makan meningkat Intervensi
Rasional
1. Kaji kemampuan klien dalam Faktor-faktor menelan, secret
batuk
dan
adanya
2. Auskultasi
bowel sounds, amati penurunan atau hiperaktivitas suara bpowell
3. Timbang berat badan sesuai indikasi 4. Berikan makanan dengan cara meninggikan kepala 5. Pertahankan lingkungan tenang dan anjurkan keluarga atau orang terdekat untuk memberikan makanan pada klien
tersebut menentukan kemampuan menelan klien dan klien harus dilindungi dari resiko aspirasi Fungsi gastro intestinal tergantung pula pada kerusakan otak, bowelll sounds menentukan respon feeding atau terjadinya komplikasi misalnya illeus Untuk megevaluasi efektifitas dari asupan makanan Menurunkan resiko regurgitasi atau aspirasi Membuat klien merasa aman sehingga asupan dapat dipertahankan
INTERVENSI 4 DX.KEP Resiko kehilangan volume cairan berhubungan dengan diare,muntah Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam cairan dalam tubuh seimbang Kriteria hasil Volume cairan tubuh adekuat dehidrasi tidak ada mual muntah berkurang sampai normal haluaran urine normal dan stabil Intervensi
1. Obervasi
intake dan cairan maupun makanan
Rasional oupu1. Penurunan sirkulasi sekunder terhadap sel darah merah dan pencetusnya pada tubulus ginjal
2. 3.
4. 5.
dan / atau terjadinya batu ginjal (sehubungan dengan peningkatan kadar asam urat) dapat menimbulkan retensi urine atau Timbang BB tiap hari. gagal ginjal. 2. Mengukur keadekuatan penggantian cairan sesuai fungsi ginjal. Inspeksi kulit / membran Pemasukan lebih dari keluaran mukosa untuk petike, area dapat mengindikasikan memperburuk ekimotik, perhatikan / obstruksi ginjal. perdarahan gusi, 3. Perdarahan spntan tak terkontrol. Evaluasi turgor kulit, 4. Indikator langsung status cairan / pengiisian kapiler dan dehidrasi kondisi umum membran mukosa. 5. Dapat membantu menurunkan iritasi Kolaborasi dengan ahli gizi gusi. untuk diet halus.
IMPLEMENTASI TGL,JAM DX.KEP TINDAKAN KEPERAWATAN 18 juni Nyeri akut1. Mengevaluasi tingkat nyeri dan 2012 berhubunga intensitas nyeri n dengan2. Mengukur TTV, mengamati dan pembesaran mencatat reaksi verbal (keluhan kelenjar subjektif) dan non limfe, verbal(grimace) efek 3. Memberikan lingkungan yang tenang sekunder (membatasi jumlah pengunjung) pemberian dan mengurangi stimulus anti 4. Memberikan posisi yang nyaman leukemic (miring ke kiri) agents
Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubunga n dengan mualmuntah, stomatitis
1. Mengkaji 2. 3. 4. 5. 1.
Resiko kehilangan volume 2. cairan 3. berhubunga 4. n dengan diare
kemampuan klien dalam menelan, mencatat adanya batuk dan produksi secret Mengauskultasi abdomen dan mencatat frekuensi bising usus Mengobservasi kondisi pasien dan mencatat adanya muntah Menganjurkan keluarga memberikan asupan nutrisi D5-1/2NS, Kolaborasi : diit cair Mengobservasi tetesan cairan infuse Mencatat produksi bak Mencatat adanya diare dan muntah Mengobservasi adanya mukosa kering, penurunan turgor kulit
PARAF
EVALUASI TGL
JAM
DX.K EP
CATATAN
19 /0 6/ 12
08. 00
1
S: ibu klien mengatakan anaknya masih batuk O: Sekret (+) Warna sputum : putih agak kehijauan Ronchi (+) Wheezing RR: 30x/menit A : Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1-4
19 ju ni 20 12
07. 00
2
S : keluraga mengatakan klien terkadang keskitan dan masih nyeri sendi o :
k/u lemah
kesadaran composmentis skala nyeri 2-4 grimace (+) pasien tampak merengek kesekitan sambil menunjuk kaki TTV: TD : 100/70 mmHg N : 100x/menit S : 37,9oc RR : 30x/menit A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6
3
S :keluarga mengatakan anak mual muntah, nafsu makan menurun
O :
Bibir kering Stomatitis (+) Hipersaliva (+) BB saat MRS 14 kg BB sekarang 13 Kg IMT : 13% Lemak subkutan tipis Mual(+)
PARAF
Muntah(+)
A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5 4
S: ibu klien mengatakan anaknya mual, muntah dan diare O: Mual-muntah (+) mukosa bibir kering pecah-pecah hipersalifasi (+) BAb 2x warna hijau mulai ada ampas. BAK 285 cc Turgor kulit normal
A: Masalah teratasi sebagia P: lanjutkan intervensi 20 /0 6/ 12
08. 00
1
2
S: ibu klien mengatakan anaknya masih batuk, dan sekretnya sulit keluar O: Sekret (+) Warna sputum : putih agak kehijauan Ronchi (+) Wheezing RR: 26x/menit A : Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi S : keluraga mengatakan klien terkadang keskitan dan masih nyeri sendi o :
k/u lemah
kesadaran composmentis skala nyeri 2-4 grimace (+) pasien tampak merengek kesekitan sambil menunjuk kaki TTV: TD : 100/70 mmHg N : 100x/menit S : 37,9oc RR : 26x/menit A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6
3
S :keluarga mengatakan anak mual muntah, nafsu makan menurun
O : Bibir kering
Stomatitis (+) Hipersaliva (+) BB saat MRS 14 kg BB sekarang 13 Kg IMT : 13% Lemak subkutan tipis Mual(+) Muntah(+)
A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5 4
S: ibu klien mengatakan anaknya mual, muntah dan diare berkurang O: Mual-muntah (+) mukosa bibir kering pecah-pecah hipersalifasi (+) BAb 2x warna hijau ada ampas. Turgor kulit normal
A: masalah teratasi sebagian P: kanjutkan intervensi 21 /0 6/ 12
08. 00
1
S: ibu klien mengatakan anaknya masih batuk tapi sudah berkurang O: Sekret (+) Warna sputum : putih agak kehijauan Ronchi (-) Wheezing (-) RR: 26x/menit A : Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1-4
2
S : keluraga mengatakan klien terkadang keskitan dan masih nyeri sendi o :
k/u lemah
kesadaran composmentis skala nyeri 2-4 grimace (+) pasien tampak merengek sambil menunjuk kaki TTV: TD : 100/70 mmHg N : 100x/menit S : 37,9oc RR : 26x/menit A : masalah teratasi sebagian
kesekitan
P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6
3
S :keluarga mengatakan anak mual muntah berkurang,
O :
Bibir kering Stomatitis (+) Hipersaliva (+) BB saat MRS 14 kg BB sekarang 13 Kg IMT : 13% Lemak subkutan tipis Mual(+) Muntah(+)
A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5 4
S: ibu klien mengatakan anaknya mual, muntah berkurang dan sudah tidak diare DO: Mual-muntah 1x/hari mukosa bibir kering pecah-pecah hipersalifasi (+) BAb 3x warna kuning kehijauan ada ampas. Turgor kulit normal
