LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT MENINGITIS TANGGAL: TANGGAL: 26 APRIL 2017
DISUSUN OLEH: FAROH NINGRUM WIDIASTUTIK NIM: 16.14901.002
PRODI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYA MU HAMMADIYAH H TANGERANG TANGERANG TAHUN TAHUN AKADEMIK 2017 2 017
LAPORAN PENDAHULUAN
1
MENINGITIS 1.1 DEFINIS DEFINISII
Meningitis adalah radang pada meningen (membran yang mengelilingi otak dan medula spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri atau organ-organ jamur (Smelt (Smeltzer zer,, 2007) 2007) Mening Meningiti itiss merupak merupakan an in!eks in!eksii akut dari dari mening meninges, es, biasany biasanyaa diti ditimb mbul ulkan kan oleh oleh sala salah h satu satu dari dari mikr mikroo oorg rgani anism smee pneum pneumok okok ok,, Meni Mening ngoko okok, k, Sta!il Sta!ilokok okok,, Strept Streptokok okok,, "emophi "emophilus lus in!lue in!luenza nza dan bahan bahan asepti aseptiss (virus (virus)) (#ong, (#ong, 2000) Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen, $airan serebrospinal dan spinal $olumn yang menyebabkan proses in!eksi pada sistem sara! pusat (Suriadi % &ita, 20'')
1.2 ANATOMI ANATOMI FISIOLOGI
2
MENINGITIS 1.1 DEFINIS DEFINISII
Meningitis adalah radang pada meningen (membran yang mengelilingi otak dan medula spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri atau organ-organ jamur (Smelt (Smeltzer zer,, 2007) 2007) Mening Meningiti itiss merupak merupakan an in!eks in!eksii akut dari dari mening meninges, es, biasany biasanyaa diti ditimb mbul ulkan kan oleh oleh sala salah h satu satu dari dari mikr mikroo oorg rgani anism smee pneum pneumok okok ok,, Meni Mening ngoko okok, k, Sta!il Sta!ilokok okok,, Strept Streptokok okok,, "emophi "emophilus lus in!lue in!luenza nza dan bahan bahan asepti aseptiss (virus (virus)) (#ong, (#ong, 2000) Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen, $airan serebrospinal dan spinal $olumn yang menyebabkan proses in!eksi pada sistem sara! pusat (Suriadi % &ita, 20'')
1.2 ANATOMI ANATOMI FISIOLOGI
2
tak nda mengendalikan mengendalikan semua !ungsi tubuh nda tak merupakan pusat dari keseluruhan tubuh nda *ika otak nda sehat, maka akan mendorong kesehatan tubuh tubuh serta serta menunj menunjang ang kesehat kesehatan an mental mental nda nda Sebalik Sebaliknya, nya, apabil apabilaa otak otak nda nda terganggu, maka kesehatan tubuh dan mental nda bisa ikut terganggu Seandainya jantung atau paru-paru nda berhenti bekerja selama beberapa menit, nda masih bisa bertahan hidup +amun jika otak nda berhenti bekerja selama selama satu detik saja, maka tubuh nda mati mati tulah tulah mengapa mengapa otak disebut sebagai organ yang paling penting dari seluruh organ di tubuh manusia Selai Selain n pali paling ng pent pentin ing, g, otak otak juga juga meru merupa paka kan n orga organ n yang yang pali paling ng rumi rumit t Membaha Membahass tentan tentang g anatom anatomii dan !ungsi !ungsi otak otak se$ara se$ara detail detail bisa bisa memakan memakan aktu aktu berhari-hari leh karena itu disini kita akan membahas anatomi dan !ungsi otak se$ara garis besarnya saja sekedar membuat nda paham bagian-bagian dan !ungsi otak nda sendiri Seperti terlihat pada gambar di atas, otak dibagi menjadi empat bagian, yaitu. ' /ere /erebr brum um (ta (tak k es esar ar)) 2 /ere /erebel bellu lum m (t (tak ak 1e$ 1e$il il)) rai rains nste tem m (a (ata tang ng ta tak) k) 3 #imbi$ #imbi$ System System (Siste (Sistem m #imb #imbik) ik)
1. C!"!#$ %O&'( )*'!+
/erebr /erebrum um adalah adalah bagian bagian terbes terbesar ar dari dari otak otak manusia manusia yang yang juga juga disebu disebutt dengan nama /erebral /orte4, 5orebrain atau tak 6epan /erebrum merupakan
3
bagian otak yang membedakan manusia dengan binatang /erebrum membuat manusia memiliki kemampuan berpikir, analisa, logika, bahasa, kesadaran, peren$anaan, memori dan kemampuan visual 1e$erdasan intelektual atau nda juga ditentukan oleh kualitas bagian ini /erebrum se$ara terbagi menjadi 3 (empat) bagian yang disebut #obus agian lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan yang menyerupai parit disebut sul$us 1eempat #obus tersebut masing-masing adalah. #obus 5rontal, #obus 8arietal, #obus $$ipital dan #obus 9emporal •
L,"#* F!,-&' merupakan bagian lobus yang ada dipaling depan dari tak esar
#obus ini berhubungan dengan kemampuan membuat alasan, kemampuan gerak, kognisi, peren$anaan, penyelesaian masalah, memberi penilaian, kreativitas, kontrol perasaan, kontrol perilaku seksual dan kemampuan bahasa se$ara umum •
L,"#* P'!/&' berada di tengah, berhubungan dengan proses sensor perasaan
seperti tekanan, sentuhan dan rasa sakit •
L,"#* T$,!' berada di bagian baah berhubungan dengan kemampuan
pendengaran, pemaknaan in!ormasi dan bahasa dalam bentuk suara •
L,"#* O//&' ada di bagian paling belakang, berhubungan dengan rangsangan
visual yang memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi terhadap objek yang ditangkap oleh retina mata
pabila diuraikan lebih detail, setiap lobus masih bisa dibagi menjadi beberapa area yang punya !ungsi masing-masing, seperti terlihat pada gambar di baah ini
4
Selain dibagi menjadi 3 lobus, $erebrum (otak besar) juga bisa dibagi menjadi dua belahan, yaitu belahan otak kanan dan belahan otak kiri 1edua belahan itu terhubung oleh kabel-kabel saraf di bagian baahnya Se$ara umum, belahan otak kanan mengontrol sisi kiri tubuh, dan belahan otak kiri mengontrol sisi kanan tubuh tak kanan terlibat dalam kreativitas dan kemampuan artistik Sedangkan otak kiri untuk logika dan berpikir rasional Mengenai !ungsi tak 1anan dan tak 1iri sudah kami bahas pada halaman tersendiri
2. C!"#$ %O&'( K/+
tak 1e$il atau /erebellum terletak di bagian belakang kepala, dekat dengan ujung leher bagian atas /erebellum mengontrol banyak !ungsi otomatis otak, diantaranya. mengatur sikap atau posisi tubuh, mengkontrol keseimbangan, koordinasi otot dan gerakan tubuh tak 1e$il juga menyimpan dan melaksanakan serangkaian gerakan otomatis yang dipelajari seperti gerakan mengendarai mobil, gerakan tangan saat menulis, gerakan mengun$i pintu dan sebagainya *ika terjadi $edera pada otak ke$il, dapat mengakibatkan gangguan pada sikap dan koordinasi gerak otot :erakan menjadi tidak terkoordinasi, misalnya orang tersebut tidak mampu memasukkan makanan ke dalam mulutnya atau tidak mampu mengan$ingkan baju
5
. )!'/-*&$ %)'&'-3 O&'(+
atang otak (brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang belakang agian otak ini mengatur !ungsi dasar manusia termasuk pernapasan, denyut jantung, mengatur suhu tubuh, mengatur proses pen$ernaan, dan merupakan sumber insting dasar manusia yaitu fight or flight (laan atau lari) saat datangnya bahaya atang otak dijumpai juga pada hean seperti kadal dan buaya leh karena itu, batang otak sering juga disebut dengan ,&'( !&/ tak reptil mengatur ;perasaan teritorial< sebagai insting primiti! /ontohnya anda akan merasa tidak nyaman atau teran$am ketika orang yang tidak nda kenal terlalu dekat dengan anda atang tak terdiri dari tiga bagian, yaitu. •
M*-',- atau tak 9engah (disebut juga Mid rain) adalah bagian
teratas dari batang otak yang menghubungkan tak esar dan tak 1e$il tak tengah ber!ungsi dalam hal mengontrol respon penglihatan, gerakan mata, pembesaran pupil mata, mengatur gerakan tubuh dan pendengaran •
M5#' ,",-3'&' adalah titik aal sara! tulang belakang dari sebelah kiri
badan menuju bagian kanan badan, begitu juga sebaliknya Medulla mengontrol !unsi otomatis otak, seperti detak jantung, sirkulasi darah, perna!asan, dan pen$ernaan •
P,-* merupakan stasiun peman$ar yang mengirimkan data ke pusat otak
bersama dengan !ormasi reti$ular 8ons yang menentukan apakah kita terjaga atau tertidur
6
C'&'&'-: 1elompok tertentu mengklaim baha tak 9engah berhubungan dengan
kemampuan supranatural seperti melihat dengan mata tertutup 1laim ini ditentang oleh para ilmuan dan para dokter sara! karena tidak terbukti dan tidak ada dasar ilmiahnya
4. L/$"/ S*&$ %S/*&$ L/$"/(+
Sistem limbik terletak di bagian tengah otak, membungkus batang otak ibarat kerah baju #imbik berasal dari bahasa latin yang berarti kerah agian otak ini sama dimiliki juga oleh hean mamalia sehingga sering disebut dengan otak mamalia 1omponen limbik antara lain hipotalamus, thalamus, amigdala, hipo$ampus dan korteks limbik Sistem limbik ber!ungsi menghasilkan perasaan, mengatur produksi hormon, memelihara homeostasis, rasa haus, rasa lapar, dorongan seks, pusat rasa senang, metabolisme dan juga memori jangka panjang agian terpenting dari #imbik Sistem adalah "ipotalamus yang salah satu !ungsinya adalah bagian memutuskan mana yang perlu mendapat perhatian dan mana yang tidak Misalnya nda lebih memperhatikan anak nda sendiri dibanding dengan anak orang yang tidak nda kenal Mengapa= 1arena nda punya hubungan emosional yang kuat dengan anak nda egitu juga, ketika nda memben$i seseorang, nda malah sering memperhatikan atau mengingatkan "al ini terjadi karena nda punya hubungan emosional dengan orang yang nda ben$i
Sistem limbik menyimpan banyak in!ormasi yang tak tersentuh oleh indera 6ialah yang lazim disebut sebagai otak emosi atau tempat bersemayamnya rasa $inta dan kejujuran /arl :ustav *ung menyebutnya sebagai >lam aah Sadar> atau
7
ketidaksadaran kolekti!, yang diujudkan dalam perilaku baik seperti menolong orang dan perilaku tulus lainnya #e6ou4 mengistilahkan sistem limbik ini sebagai tempat duduk bagi semua na!su manusia, tempat bermuaranya $inta, penghargaan dan kejujuran (Suriadi dan &ita, 20'')
1. ETIOLOGI
Meningitis disebabkan oleh berbagai ma$am organisme, tetapi kebanyakan pasien dengan meningitis mempunyai !aktor predisposisi seperti !raktur tulang tengkorak, in!eksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang Seperti disebutkan diatas baha meningitis itu disebabkan oleh virus dan bakteri, maka meningitis dibagi menjadi dua bagian besar yaitu . meningitis purulenta dan meningitis serosa '. M-/-3/&/* )'(&!/
akteri
?
Mycobacterium
tuberculosa,
Diplococcus
pneumoniae
(pneumokok), Neisseria meningitis (meningokok), Streptococus haemolyticuss, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Peuomonas aeruginosa! akteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah haemo!ilus in!luenza, +ersseria,6iplokokus pnemonia, Sterptokokus group , Stapilokokus urens, @s$heri$ia $olli, 1lebsiela dan 8seudomonas 9ubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan terjadinya peradangan dengan adanya neutro!il, monosit dan lim!osit /airan eksudat yang terdiri dari bakteri, !ibrin dan lekosit terbentuk di ruangan subarah$noid ini akan terkumpul di dalam $airan otak sehingga dapat menyebabkan lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal 6an pengumpulan $airan ini akan menyebabkan peningkatan intrakranial "al ini akan menyebabkan jaringan otak akan mengalami in!ark
". M-/-3/&/* V/!#*
8
9ipe dari meningitis ini sering disebut aseptik meningitis ni biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti? gondok, herpez simplek dan herpez zoster @ksudat yang biasanya terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur $airan otak 8eradangan terjadi pada seluruh koteks $erebri dan lapisan otak Mekanisme atau respon dari jaringan otak terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat (Suriadi dan &ita, 20'')
1.4 KLASIFIKASI
Meningitis dibagi menjadi 2 golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada $airan otak, yaitu . ' Meningitis serosa adalah radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai $airan otak yang jernih 8enyebab terseringnya adalah Mycobacterium tuberculosa 8enyebab lainnya lues, "irus, #o$oplasma gonhii dan %icketsia 2 Meningitis purulenta adalah radang bernanah arakhnoid dan piameter yang meliputi otak dan medula spinalis 8enyebabnya antara lain . Diplococcus pneumoniae (pneumokok), Neisseria meningitis (meningokok), Streptococus haemolyticuss, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Peuomonas aeruginosa (Suariadi dan &ita, 20'')
1. PATOFISIOLOGI
tak dilapisi oleh tiga lapisan, yaitu . duramater, ara$hnoid, dan piamater /airan otak dihasilkan di dalam pleksus $horoid ventrikel bergerak A mengalir melalui sub ara$hnoid dalam sistem ventrikuler dan seluruh otak dan sumsum tulang belakang, direabsorbsi melalui villi ara$hnoid yang berstruktur seperti jari-jari di dalam lapisan subara$hnoid rganisme (virus A bakteri) yang dapat menyebabkan meningitis, memasuki $airan otak melaui aliran darah di dalam pembuluh darah otak Meningitis bakteri dimulai sebagai in!eksi dari oroaring dan diikuti dengan septikemia, yang menyebar
9
ke meningen otak dan medula spinalis bagian atas/airan hidung (sekret hidung) atau sekret telinga yang disebabkan oleh !raktur tulang tengkorak dapat menyebabkan meningitis karena hubungan langsung antara $airan otak dengan lingkungan (dunia luar), mikroorganisme yang masuk dapat berjalan ke $airan otak melalui ruangan subara$hnoid danya
mikroorganisme yang patologis merupakan penyebab
peradangan pada piamater, ara$hnoid, $airan otak dan ventrikel @ksudat yang dibentuk akan menyebar, baik ke kranial maupun ke sara! spinal yang dapat menyebabkan
kemunduran
neurologis
selanjutnya,
dan
eksudat
ini
dapat
menyebabkan sumbatan aliran normal $airan otak dan dapat menyebabkan hydro$ephalus 5aktor predisposisi men$akup in!eksi jalan na!as bagian atas, otitis media, mastoiditis, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain, prosedur bedah sara! baru, trauma kepala dan pengaruh imunologis Saluran vena yang melalui naso!aring posterior, telinga bagian tengah dan saluran mastoid menuju otak dan dekat saluran vena-vena meningen? semuanya ini penghubung yang menyokong perkembangan bakterirganisme masuk ke dalam aliran darah dan menyebabkan reaksi radang di dalam meningen dan di baah korteks, yang dapat menyebabkan trombus dan penurunan aliran darah serebral *aringan serebral mengalami gangguan metabolisme akibat eksudat meningen, vaskulitis dan hipoper!usi @ksudat purulen dapat menyebar sampai dasar otak dan medula spinalis &adang juga menyebar ke dinding membran ventrikel serebral Meningitis bakteri dihubungkan dengan perubahan !isiologis intrakranial, yang terdiri dari peningkatan permeabilitas pada darah, daerah pertahanan otak (barier oak), edema serebral dan peningkatan 91 8ada in!eksi akut pasien meninggal akibat toksin bakteri sebelum terjadi meningitis n!eksi terbanyak dari pasien ini dengan kerusakan adrenal, kolaps sirkulasi dan dihubungkan dengan meluasnya hemoragi (pada sindromBaterhouse5rideri$hssen) sebagai akibat terjadinya kerusakan endotel dan nekrosis pembuluh darah yang disebabkan oleh meningokokus (Suariadi dan &ita, 20'')
10
11
1.6 MANIFESTASI KLINIS
:ejala meningitis diakibatkan dari in!eksi dan peningkatan 91 . ' Sakit kepala dan demam (gejala aal yang sering) 2 8erubahan pada tingkat kesadaran dapat terjadi letargik, tidak responsi!, dan koma ritasi meningen mengakibatkan sejumlah tanda sbb . (a) &igiditas nukal ( kaku leher ) Cpaya untuk !leksi kepala mengalami kesukaran karena adanya spasme otot-otot leher(b) 9anda kernik positip. ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadan !leksi kearah abdomen, kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna ($) 9anda brudzinki . bila leher pasien di !leksikan maka dihasilkan !leksi lutut dan pinggul ila dilakukan !leksi pasi! pada ekstremitas baah pada salah satu sisi maka gerakan yang sama terlihat peda sisi ektremita yang berlaanan 3 Mengalami !oto !obia, atau sensiti! yang berlebihan pada $ahaya D 1ejang akibat area !okal kortikal yang peka dan peningkatan 91 akibat eksudat purulen dan edema serebral dengan tanda-tanda perubahan karakteristik tanda-tanda vital(melebarnya tekanan pulsa dan bradikardi), perna!asan tidak teratur, sakit kepala, muntah dan penurunan tingkat kesadaran E danya ruam merupakan $iri menyolok pada meningitis meningokokal 7 n!eksi !ulminating dengan tanda-tanda septikimia . demam tinggi tiba-tiba mun$ul, lesi purpura yang menyebar, syok dan tanda koagulopati intravaskuler diseminata (Suriadi dan &ita, 20'')
1.7 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
12
8emeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis adalah analisa $airan otak ($airan serebrospinal) dari !ungsi lumbal #umbal punksi tidak bisa dikerjakan pada pasien dengan peningkatan tekanan tintra kranial nalisa $airan otak diperiksa untuk jumlah sel, protein, dan konsentrasi glukosa 8emeriksaan darah ini terutama jumlah sel darah merah yang biasanya meningkat diatas nilai normal
8ada
Meningitis bakterial terjadi tekanan meningkat, $airan keruhAberkabut, jumlah sel darah putih dan protein meningkat glukosa meningkat, kultur positip terhadap beberapa jenis bakteri Sedangkan pada meningitis virus terjadi tekanan bervariasi, $airan /SS biasanya jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein biasanya normal, kultur biasanya negati!, kultur virus biasanya dengan prosedur khusus Serum elektrolit dan serum glukosa dinilai untuk mengidenti!ikasi adanya ketidakseimbangan
elektrolit
terutama
hiponatremi
1adar
glukosa
darah
dibandingkan dengan kadar glukosa $airan otak +ormalnya kadar glukosa $airan otak adalah 2A dari nilai serum glukosa dan pada pasien meningitis kadar glukosa $airan otaknya menurun dari nilai normal M&A /9-S$an dapat membantu dalam melokalisasi lesi, melihat ukuranAletak ventrikel? hematom daerah serebral, hemoragik atau tumor /9-S$an dilakukan untuk menentukan adanya edema $erebral atau penyakit sara! lainnya "asilnya biasanya normal, ke$uali pada penyakit yang sudah sangat parah 1. #6" serum . meningkat (meningitis bakteri) 2. Sel darah putih . sedikit meningkat dengan peningkatan neutro!il (in!eksi
bakteri) . @lektrolit darah . bnormal 4. @S&A#@6 . meningkat pada meningitis . 1ultur darahA hidungA tenggorokanA urine . dapat mengindikasikan daerah pusat in!eksi atau mengindikasikan tipe penyebab in!eksi 6. &onsen dadaAkepalaA sinus ? mungkin ada indikasi sumber in!eksi intra kranial (Suriadi dan &ita, 20'') 1.8 KOMPLIKASI :
' "idrose!alus obstrukti!, 2 Meningo$o$$# Septi$emia (mengingo$emia) 13
Sindrome ater-!rideri$hen (septik syok, 6/,perdarahan adrenal bilateral) 3 S6" ( Syndrome nappropriate ntidiureti$ hormone ) D @!usi subdural E 1ejang 7 @dema dan herniasi serebral F /erebral palsy G :angguan mental:angguan belajar '0 ttention de!i$it disorder (Suaridi dan &ita, 20'') 1.9 PENGO)ATAN
8engobatan biasanya diberikan antibiotik yang paling sesuai . 1. 8ini$ilin : diberikan pada meningitis yang disebabkan oleh organisme
pneumo$$o$$i, meningo$$o$$i dan strepto$o$$i Sedangkan pada meningitis yan
disebabka
oleh
organism
mi$robaterium
tuber$ulosis
diberikan
streptomi$yn, +" dan 8S 2. :entami$yn diberikan pada meningitis yang disebabkan oleh organisme klebsiella, 8seudomonas dan 8roleus . /hlorampenikol diberikan pada meningitis yang disebabkan oleh organisme haemo!ilus dan n!luenza (Suriadi dan &ita, 20'')
ASUHAN KEPERAWATAN 2.1 PENGKAIAN :
' &ioata klien!! 2 %i'ayat kesehatan yang lalu ( (a) pakah pernah menderita penyait S8 dan 9/= (b) pakah pernah jatuh atau trauma kepala= ($) 8ernahkah operasi daerah kepala= %i'ayat kesehatan sekarang 14
3 )kti*itas . :ejala . 8erasaan tidak enak (malaise) 9anda . ataksia, kelumpuhan, gerakan involunter D Sirkulasi . :ejala . danya riayat kardiopatologi . endokarditis dan 8*1 9anda . tekanan darah meningkat, nadi menurun, dan tekanan nadi berat, taikardi, disritmia E Eliminasi, tanda . nkontinensi dan atau retensi 7 Makanan+cairan, :ejala . 1ehilangan na!su makan, sulit menelan 9anda . anoreksia, muntah, turgor kulit jelek dan membran mukosa kering F Higiene, 9anda . 1etergantungan terhadap semua kebutuhan peraatan diri G Neurosensori, :ejala . Sakit kepala, parestesia, terasa kaku pada persara!an yang terkena, kehilangan sensasi, hiperalgesia, kejang, diplopia, !oto!obia, ketulian dan halusinasi pen$iuman 9anda . letargi sampai kebingungan berat hingga koma, delusi dan halusinasi, kehilangan memori, a!asia,anisokor, nistagmus,ptosis, kejang umumAlokal, hemiparese, tanda brudzinki positi! dan atau kernig positi!, rigiditas nukal, babinski positi!,re!lek abdominal menurun dan re!lek kremastetik hilang pada laki-laki '0 Nyeri+keamanan, :ejala . sakit kepala(berdenyut hebat, !rontal) 9anda . gelisah, menangis '' Pernafasan, :ejala . riayat in!eksi sinus atau paru 9anda . peningkatan kerja perna!asan
2.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN ') ersihan jalan na!as tidak e!ekti! bAd dis!ungsi neuromuskuler 2) 8ola na!as tidak e!ekti! bAd dis!ungsi neuromuskuler ) 1etidake!ekti!an per!usi jaringan bAd penurunan aliran darah vena arteri 3) "ipertermi bAd proses penyakit D) 6e!isit volume $airan bAd kehilangan $airan se$ara akti!, kurangnya intake
$airan E) 1elebihan volume $airan bAd sekresi 6" yang tidak proporsional 7) &esiko injury bAd kejang tonik klonik, disorientasi F) 1etidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh bAd mual, muntah, anoreksia G) /emas bAd perubahan status kesehatan ("erdtman, 20'D-20'7)
15
2. INTERVENSI KEPERAWATAN
N ,
'
D/'3-,*' (!''&'-
ersihan jalan na!as tidak e!ekti! bAd dis!ungsi neuromuskuler
6e!inisi . 1etidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran perna!asan untuk mempertahankan kebersihan jalan na!as
+/ .
o
o
na!as (rales, heezing) 1esulitan
o o
NIC :
&espiratory status
iray su$tion
o
. Hentilation &espiratory status
I
o
. iray paten$y spiration /ontrol
1riteria "asil . o
1arakteristik . 6ispneu, 8enurunan suara na!as rthopneu /yanosis 1elainan suara
%NIC+
o
atasan
o
I-&!<-*/
T#;#'- 5'- K!/&!/' H'*/ %NOC+
o
Mendemonstrasika
8astikan kebutuhan oral A tra$heal su$tioning
I uskultasi suara na!as sebelum dan sesudah su$tioning I
n!ormasikan pada klien dan keluarga tentang su$tioning
n batuk e!ekti! dan suara na!as I Minta klien na!as yang bersih, tidak dalam sebelum ada sianosis dan su$tion dilakukan dyspneu (mampu mengeluarkan I erikan 2 dengan sputum, mampu menggunakan nasal berna!as dengan untuk mem!asilitasi mudah, tidak ada suksion nasotrakeal pursed lips) Menunjukkan I :unakan alat yang steril sitiap jalan na!as yang melakukan tindakan paten (klien tidak merasa ter$ekik, I njurkan pasien untuk irama na!as, istirahat dan napas !rekuensi dalam setelah kateter perna!asan dalam dikeluarkan dari
16
o
o o o o
berbi$ara atuk, tidak e!ekoti! atau tidak ada Mata melebar 8roduksi sputum :elisah 8erubahan !rekuensi dan irama na!as
o
5aktor-!aktor yang
o
o
o
berhubungan. #ingkungan . merokok, menghirup asap rokok, perokok pasi!-81, in!eksi 5isiologis . dis!ungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan na!as, asma bstruksi jalan na!as . spasme jalan na!as, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan na!as buatan, sekresi bronkus, adanya
o
rentang normal, nasotrakeal tidak ada suara I Monitor status oksigen na!as abnormal) pasien Mampu mengidenti!ikasik I jarkan keluarga an dan men$egah bagaimana $ara !a$tor yang dapat melakukan suksion menghambat jalan I "entikan suksion dan na!as berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi 2, dll iray Management o
uka
jalan
na!as,
o
guanakan teknik $hin li!t atau ja thrust bila perlu 8osisikan pasien
o
untuk memaksimalkan ventilasi denti!ikasi pasien
o
perlunya pemasangan alat jalan na!as buatan 8asang mayo bila
o
perlu #akukan !isioterapi
o
dada jika perlu 1eluarkan sekret
o
dengan batuk atau su$tion uskultasi suara
17
eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan na!as
o
na!as, $atat adanya suara tambahan #akukan su$tion
o
pada mayo erikan
o
bronkodilator bila perlu erikan pelembab
o
udara 1assa basah +a/l #embab tur intake untuk
o
$airan mengoptimalkan keseimbangan Monitor respirasi dan status 2
2
8ola na!as tidak e!ekti! bAd dis!ungsi neuromuskuler
NOC :
v &espiratory status . Hentilation
NIC :
A/!' M'-'3$-& uka jalan na!as, o
v &espiratory status . iray paten$y o
guanakan teknik $hin li!t atau ja thrust bila perlu 8osisikan pasien
o
untuk memaksimalkan ventilasi denti!ikasi pasien
v Hital sign Status K!/&!/' H'*/ :
v Mendemonstrasikan batuk e!ekti! dan suara na!as yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
perlunya pemasangan alat jalan na!as buatan
18
mengeluarkan sputum, mampu berna!as dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan jalan na!as yang paten (klien tidak merasa ter$ekik, irama na!as, !rekuensi perna!asan dalam rentang normal, tidak ada suara na!as abnormal) v 9anda 9anda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, perna!asan)
o
8asang mayo
bila
o
perlu #akukan !isioterapi
o
dada jika perlu 1eluarkan sekret
o
dengan batuk atau su$tion uskultasi suara
o
na!as, $atat adanya suara tambahan #akukan su$tion
o
pada mayo 1olaborasikan
o
pemberian bronkodilator bila perlu erikan pelembab
o
udara 1assa basah +a/l #embab tur intake untuk
o
$airan mengoptimalkan keseimbangan Monitor respirasi dan status 2
O=3- T!'
v
ersihkan mulut, hidung dan se$ret trakea
v
8ertahankan jalan na!as yang paten
v
tur peralatan oksigenasi
19
v Monitor aliran oksigen v
8ertahankan pasien
posisi
v
nservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
v
Monitor adanya ke$emasan pasien terhadap oksigenasi
V/&' */3- M,-/&,!/-3
Monitor 96, nadi, suhu, dan && /atat !luktuasi darah
adanya tekanan
Monitor HS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri uskultasi 96 pada kedua lengan dan bandingkan Monitor 96, nadi, &&, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor !rekuensi
20
1etidake!ekti!an per!usi jaringan bAd penurunan aliran darah vena arteri
NOC :
/ir$ulation status 9issue 8re!usion . $erebral K!/&!/' H'*/ :
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan .
dan pernapasan
irama
Monitor paru
suara
Monitor pernapasan abnormal
pola
Monitor suhu, arna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis peri!er Monitor adanya $ushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) denti!ikasi penyebab dari perubahan vital sign
P!/!' S-*'&/,M'-'3$-& %M'-';$- *-*'*/ !/>!+
v Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panasAdinginAtajamAt umpul v Monitor adanya
v 9ekanan systole
21
dandiastole dalam rentang yang diharapkan v 9idak ada ortostatikhipertensi
paretese v nstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
v 9idk ada tanda tanda peningkatan v :unakan sarun tangan tekanan intrakranial untuk proteksi (tidak lebih dari 'D v atasi gerakan pada mm"g) kepala, leher dan mendemonstrasikan punggung kemampuan v Monitor kemampuan kogniti! yang ditandai dengan. v berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan v menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
v 1olaborasi pemberian analgetik v Monitor adanya tromboplebitis v 6iskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
v memproses in!ormasi v membuat keputusan dengan benar v menunjukkan !ungsi sensori motori $ranial yang utuh . tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan
22
involunter 3
"ipertermi bAd proses penyakit
NOC . 9hermoregulation K!/&!/' H'*/ :
6e!inisi . suhu tubuh naik diatas rentang normal
atasan 1arakteristik. o
1enaikan suhu
o
tubuh diatas rentang normal serangan atau
o o o o
konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan rr takikardi saat disentuh tangan terasa hangat
v Suhu tubuh dalam rentang normal v +adi dan && dalam rentang normal v 9idak ada perubahan arna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC : F<! &!'&$-&
I Monitor suhu sesering mungkin I Monitor B# I
Monitor arna dan suhu kulit
I
Monitor tekanan darah, nadi dan &&
I
Monitor penurunan tingkat kesadaran
I
Monitor B/, "b, dan "$t
I
Monitor intake dan output
I erikan anti piretik I
5aktor !aktor yang berhubungan .
erikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
I Selimuti pasien o
8enyakitA trauma 8eningkatan
I #akukan tapid sponge
o
metabolisme ktivitas yang
I
o
o
o
berlebih 8engaruh medikasiAanastesi 1etidakmampuanA penurunan
erikan intravena
$airan
I 1ompres pasien pada lipat paha dan aksila I
9ingkatkan sirkulasi
23
o
o o
kemampuan untuk berkeringat 9erpapar
udara I
dilingkungan panas 6ehidrasi 8akaian yang tidak tepat
erikan pengobatan untuk men$egah terjadinya menggigil
T$!'&#! !3#'&/,-
I Monitor suhu minimal tiap 2 jam I
&en$anakan monitoring suhu se$ara kontinyu
I Monitor 96, nadi, dan && I
Monitor arna dan suhu kulit
I
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
I
9ingkatkan intake $airan dan nutrisi
I Selimuti pasien untuk men$egah hilangnya kehangatan tubuh I jarkan pada pasien $ara men$egah keletihan akibat panas I
6iskusikan pentingnya
tentang
24
pengaturan suhu dan kemungkinan e!ek negati! dari kedinginan I
eritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergen$y yang diperlukan
I jarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan I
erikan anti piretik jika perlu
V/&' */3- M,-/&,!/-3
I
Monitor 96, nadi, suhu, dan &&
I /atat adanya !luktuasi tekanan darah I
Monitor HS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
I
uskultasi 96 pada kedua lengan dan bandingkan
I Monitor 96, nadi, &&,
25
sebelum, selama, dan setelah aktivitas I Monitor kualitas dari nadi I Monitor !rekuensi dan irama pernapasan I Monitor suara paru I
Monitor pola pernapasan abnormal
I Monitor suhu, arna, dan kelembaban kulit
D
6e!isit volume $airan bAd kehilangan $airan se$ara akti!, kurangnya intake $airan
6e!inisi . 8enurunan $airan intravaskuler, interstisial, danAatau intrasellular ni mengarah ke dehidrasi, kehilangan $airan dengan
NOC:
v 5luid balan$e
I
Monitor peri!er
sianosis
I
Monitor adanya $ushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
5luid management o
9imbang
v +utritional Status . 5ood and 5luid ntake
o
popokApembalut jika diperlukan 8ertahankan $atatan
K!/&!/' H'*/ :
o
intake dan yang akurat Monitor
v "ydration
v
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan , * urine
output status
hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
26
pengeluaran sodium
atasan 1arakteristik . -
1elemahan
-
"aus
-
8enurunan turgor kulitAlidah
-
-
Membran mukosaAkulit kering 8eningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volumeAtekanan nadi
-
8engisian vena menurun
-
8erubahan status mental
-
1onsentrasi urine meningkat
-
9emperatur tubuh meningkat
-
"ematokrit meninggi
-
1ehilangan berat
normal, "9 normal v 9ekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal v
9idak ada tanda tanda dehidrasi, @lastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
o o
o o
ortostatik ), jika diperlukan Monitor vital sign Monitor masukan makanan A $airan dan hitung intake kalori harian #akukan terapi H Monitor status
o
nutrisi erikan $airan erikan $airan H
o
pada suhu ruangan 6orong masukan
o
oral erikan penggantian
o
nesogatrik sesuai output 6orong keluarga
o
untuk membantu pasien makan 9aarkan sna$k ( jus
o
buah, buah segar ) 1olaborasi dokter
o
jika tanda $airan berlebih mun$ul meburuk tur kemungkinan
o
tran!usi 8ersiapan
o
untuk
tran!usi
27
badan seketika (ke$uali pada third spa$ing) 5aktor-!aktor yang berhubungan.
E
-
1ehilangan volume $airan se$ara akti!
-
1egagalan mekanisme pengaturan
1elebihan volume $airan bAd sekresi 6" yang tidak proporsional
NOC :
NIC :
v @le$trolit and a$id base balan$e
F#/5 $'-'3$-& o
v 5luid balan$e v "ydration
o
K!/&!/' H'*/:
v 9erbebas dari edema, e!usi, anaskara
o
popokApembalut jika diperlukan 8ertahankan $atatan intake dan output yang akurat 8asang urin kateter
o
jika diperlukan Monitor hasil lb
o
yang sesuai dengan retensi $airan (C+ , "mt , osmolalitas urin ) Monitor status
v unyi na!as bersih, tidak ada dyspneuAortopneu v 9erbebas dari distensi vena jugularis, re!lek hepatojugular (J)
9imbang
hemodinamik termasuk /H8, M8, 88, dan 8/B8
v Memelihara tekanan
28
vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal v
9erbebas kelelahan, ke$emasan kebingungan
o
Monitor vital sign Monitor indikasi
o
retensi A kelebihan $airan ($ra$les, /H8 , edema, distensi vena leher, asites) 1aji lokasi dan luas
o
edema Monitor
o
makanan A $airan dan hitung intake kalori harian Monitor status
o
nutrisi erikan
o
sesuai interuksi atasi masukan
o
$airan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum +a K '0 m@LAl 1olaborasi dokter
o
dari atau
v Menjelaskanindikat or kelebihan $airan
masukan
diuretik
jika tanda $airan berlebih mun$ul memburuk
F#/5 M,-/&,!/-3 o
o
9entukan
riayat
jumlah dan tipe intake $airan dan eliminaSi 9entukan kemungkinan !aktor resiko dari ketidak seimbangan $airan
29
o
("ipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, dis!ungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan
o
elektrolit urine Monitor serum dan
o
osmilalitas urine Monitor 8, "&,
o
dan && Monitor
o
darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter
o
hemodinamik in!asi! /atat se$ara akutar
o
intake dan output Monitor adanya
o
distensi leher, rin$hi, eodem peri!er dan penambahan Monitor tanda dan
o
tekanan
gejala dari odema 7
&isiko injury bAd kejang tonik klonik, disorientasi
NOC . &isk 1ontrol
NIC . E-
$araAmetode untukmen$egah
I denti!ikasi kebutuhan keamanan pasien,
30
injuryA$edera
sesuai dengan kondisi !isik dan !ungsi kogniti! pasien dan riayat penyakit terdahulu pasien
v
1lien mampu menjelaskan !a$tor resiko dari lingkunganAperilak u personal
v
I Menghindarkan Mampumemodi!ika lingkungan yang si gaya hidup berbahaya (misalnya untukmen$egah memindahkan injury perabotan)
v
Menggunakan I Memasang side rail !asilitas kesehatan tempat tidur yang ada I Menyediakan tempat v Mampu mengenali tidur yang nyaman perubahan status dan bersih kesehatan I Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien I
Membatasi pengunjung
I Memberikan penerangan $ukup
yang
I
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
I
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
31
I Memindahkan barang barang yang dapat membahayakan I erikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit F
1etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bAd mual, muntah, anoreksia
NOC :
N#&!/&/,- M'-'3$-&
v +utritional Status . !ood and 5luid ntake
I
K!/&!/' H'*/ :
6e!inisi . ntake nutrisi tidak $ukup untuk keperluan metabolisme tubuh
atasan karakteristik . o
o
o
erat badan 20 atau lebih di baah ideal 6ilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari &6 (&e$omended 6aily lloan$e) Membran mukosa dan konjungtiva
v danya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan v erat badan ideal sesuai dengan tinggi badan v Mampu mengidenti!ikasi kebutuhan nutrisi v 9idak ada tanda tanda malnutrisi v 9idak terjadi penurunan berat badan yang berarti
1aji adanya makanan
alergi
I 1olaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien I njurkan pasien untuk meningkatkan intake 5e I njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin / I erikan substansi gula I
Nakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk men$egah konstipasi
I erikan makanan yang
32
o
o
o
pu$at 1elemahan otot yang digunakan untuk menelanAmenguny ah #uka, in!lamasi pada rongga mulut Mudah merasa
o
kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan 6ilaporkan atau
o
!akta adanya kekurangan makanan 6ilaporkan
o
adanya perubahan sensasi rasa 8erasaan
o
ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi 1ehilangan
o
dengan makanan $ukup 1eengganan untuk
o
makan 1ram pada
o
abdomen o 9onus otot jelek o +yeri abdominal
o
dengan atau tanpa patologi 1urang berminat
terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) I
jarkan pasien bagaimana membuat $atatan makanan harian
I Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori I
erikan tentang nutrisi
in!ormasi kebutuhan
I
1aji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
N#&!/&/,- M,-/&,!/-3
I
pasien dalam batas normal
I
Monitor penurunan badan
I
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
I
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
adanya berat
33
o
terhadap makanan 8embuluh darah
I Monitor lingkungan selama makan I
o
kapiler mulai rapuh 6iare dan atau
o
steatorrhea 1ehilangan rambut
o
yang $ukup banyak (rontok) Suara usus
o
hiperakti! 1urangnya in!ormasi, misin!ormasi
*adalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
I Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi I Monitor turgor kulit I Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
5aktor-!aktor yang berhubungan .
I
Monitor mual dan muntah
1etidakmampuan pemasukan atau men$erna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan !aktor biologis, psikologis atau ekonomi
I
Monitor kadar albumin, total protein, "b, dan kadar "t
I
Monitor kesukaan
I
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
I
Monitor pu$at, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
makanan
I Monitor kalori dan intake nuntrisi
34
I /atat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan $avitas oral I /atat jika lidah berarna magenta, s$arlet
G
/emas bAd perubahan status kesehatan
NOC :
NIC :
v n4iety $ontrol
n4iety &edu$tion (penurunan ke$emasan)
v /oping 6e!inisi .
o
v mpulse $ontrol
8erasaan gelisah yang K!/&!/' H'*/ : tak jelas dari ketidaknyamanan atau o 1lien mampu ketakutan yang mengidenti!ikasi disertai respon dan autonom (sumner tidak spesi!ik atau mengungkapkan tidak diketahui oleh gejala $emas individu)? perasaan o Mengidenti!ikasi, keprihatinan mengungkapkan disebabkan dari antisipasi terhadap dan menunjukkan bahaya Sinyal ini tehnik untuk merupakan peringatan mengontol $emas adanya an$aman yang Hital sign dalam o
:unakan pendekatan
o
menenangkan +yatakan dengan jelas
o
o
yang
harapan
terhadap
pelaku
pasien *elaskan
semua
prosedur
dan
apa
yang
dirasakan
selama prosedur 8ahami prespekti! pasien
terhdap
35
akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan 6itandai dengan
o
batas normal 8ostur tubuh,
o
ekspresi ajah,
memberikan
bahasa tubuh dan
keamanan
tingkat aktivitas
mengurangi takut erikan in!ormasi
menunjukkan
o
:elisah
-
nsomnia
ke$emasan o
-
&esah
-
1etakutan
-
Sedih
-
5okus pada diri
-
1ekhaatiran
mengenai
diagnosis,
tindakan
prognosis 6orong
keluarga
untuk
menemani
o
anak #akukan ba$k A ne$k
o
rub 6engarkan
o
-
dan
!aktual
berkurangnya -
situasi stres 9emani pasien untuk
/emas o
penuh perhatian denti!ikasi tingkat ke$emasan antu
pasien
mengenal
situasi
yang o
dengan
menimbulkan
ke$emasan 6orong
pasien
untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, o
persepsi nstruksikan pasien menggunakan teknik
o
relaksasi arikan obat untuk
36
mengurangi ke$emasan
DAFTAR PUSTAKA ule$hek, : dkk (20') Nursing nter*ention lassification .N/ @disi 1eenam Missouri.@lseiver Mosby "arsono(200D) &uku
)0ar
Neurologi
Klinis@dNogyakarta
.
:ajah
Mada
Cniversity 8ress "erdman, 9 " % 1amitsuru, S (@ds) (20'3) N)ND) nternational Nursing Diagnoses(
Definitions
1
lassification,
2345-2346
4!ord. Bhiley
la$kell #ong, arbara / (2000) peraatan Medikal edah . Suatu 8endekatan 8roses 1eperaatan andung . yayasan katan lumni 8endidikan 1eperaatan Moorhead, S dkk (20') Nursing 7utcomes lassification .N7/( Pengukuran 7utcome Kesehatan! @disi 1elima Missouri. @lsevier Saunder Suriadi dan &ita (20'') &uku )0ar Kepera'taan Neurologi! *akarta. @:/ Smeltzer, Suzanne / % are,renda :(2007) &uku )0ar Kepera'atan Meikal &eah &runner 1 Suarthlih bahasa, gung Baluyo,dkk@ditor edisi bahasa ndonesia, Moni$a @ster@dF*akarta . @:/
37
