MAKALAH DOKUMENTASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN KEPERAWATAN “ DOKUMENTASI EVALUASI “
OLEH : 1.
SAKTI RODAN WICAKSONO
2.
SEPTI AWAL LINA
3.
SEPTI PU PUTRI RAHAYU
4.
TONY INDRA SETYAWAN
5.
TRILIA KUSYANTI
6.
VERGA ARIEF MUSTOFA
7.
VERLINDA SERLY A W
8.
YENI EKAWATI
9.
YULI YUDIANI
10.
YULIANINGSIH
11.
HENDRO PU PURNOMO
1
YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN KETONGGO AKADEMI AKADEMI KEPERAWATAN KEPERAWATAN PEMKAB NGAWI 2011/2012
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis curahkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena limpahan rahmat dan Dokumentasi Evaluasi” denga karuniakarunia-Nyal Nyalah ah penulis penulis dapat dapat menyeles menyelesaika aikan n makalah makalah tentang tentang “Dokumentasi dengan n
lancar. Dalam menyelesaikan makalah ini tak lupa kami ucapkan terima kasih kepada dosen pengajar yang telah membimbing penulis untuk menyelesaikan makalah ini. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan dan juga masih banyak kekurangannya. kekurangannya. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun dari para pembaca sangat p enulis harapkan. Mudah-mudahan makalah ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua, dan untuk itu penulis mengucapkan mengucapkan banyak banyak terima terima kasih.
Ngawi, September 2012
Penulis
2
DAFTAR ISI COVER ............................................ ..................................................................... ................................................... .................................................... ..............................1 ....1 KATA PENGANTAR ................................................ .......................................................................... ................................................... .........................2 2 DAFTAR ISI............................................. ....................................................................... .................................................... ...........................................3 .................3 BAB I PENDAHULUAN ............................................ ..................................................................... .................................................. .........................4 4
Latar
1.1.
Belakang.......................... Belakang................................................... ................................................... ...........................................4 .................4 Rumusan
1.2.
Masalah....................... Masalah................................................. ................................................... ........................................5 ...............5 Tujuan
1.3.
Penulisan..................... Penulisan............................................... .................................................... ............................................5 ..................5 Metode
1.4.
Penulisan..................... Penulisan............................................... .................................................... ...........................................6 .................6 BAB II PEMBAHASAN .............................................. ........................................................................ .................................................7 .......................7
Pengertia
2.1.
n Pendokumentasian Pendokumentasian Evaluasi...................... Evaluasi................................................ ..................................7 ........7 2.2.
Pentingnya pencatatan pencatatan evaluasi evaluasi keperawatan............... keperawatan......................................... ................................7 ......7
2.3.
Tipe – tipe pernyataan evaluasi……………………………………..…........9 evaluasi……………………………………..…........9
2.4.
Jenis-jenis Pencatatan evaluasi……………………………………………..11
2.5.
Charting By Exception (CBE)……………………………………………...13
2.6.
Problem Intervention & Evaluation (PIE)………………………………….15
2.7.Catatan Perkembangan Pasien ( Susunan Pencatatan )…………………….17 BAB III PENUTUP .......... ............... ........... ........... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......
21
3
3.1.
Kesimpul
an......................................... an..................................................................... ..................................................... ............................21 ...21 3.2.
Saran.......
.............................................. ........................................................................ .................................................... ............................21 ..21 DAFTAR PUSTAKA............................................. ....................................................................... .................................................... ..........................22 22
4
BAB I PENDAHULUAN 1.1.Latar Belakang
Pengakajian pasien dilakukan untuk mendapatkan data-dat penting yang diperlukan untuk mengidentifikasi dan mendokumentasikan diagnosis keperawatan pasien yang berprioritas tinggi. Kemudian dilakukan pembuatan dan pendokumentasian rencana perawatan. Rencana perawatan merupakan kerangka kerja tertulis pemberian perawatan. Catatan perkembangan dan lembar alur digunakan untuk mendokumentasikan pemberian perawatan. Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawata keperawatan, n, dan berasal berasal dari hasil hasil yang ditetapkan ditetapkan dalam dalam rencana perawatan. perawatan. Standar American Nurses Association ( ANA, 1991 ) mencantumkan antisipasi bahwa perawat akan mengevaluasi perkembangan pasien dengan tetap mengacu pada pencapaian hasil. Evaluasi dalam standar ANA berisi persyaratan-persyaratan yang mengharuskan perawat mendokumentasikan respons pasien terhadap intervensi dan revisi diagnosis, hasil, serta rencana perawatan. Standar Joint Commission for the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) mencakup persyaratan bahwa rekam medis pasien berisi dokumentasi respons pasien terhadap perawatan perawatan yang diberikan diberikan (JCAHO,1996). (JCAHO,1996). Faktor social memberi penekanan baru dalam pencapaian hasil, yang meningkatkan dilakukannya penelitian yang cermat terhadap dokumentasi evaluasi. Definisi dan evaluasi hasil merupakan aktifitas pokok di berbagai tipe organisasi, termasuk lembaga pelayanan kesehatan. Dahulu, hasil tidak mendapat penekanan yang kuat dalam pelayanan kesehatan, karena adanya kesulitan yang berhubungan dengan pendefinisian dan pengukuran baik proses perawatan maupun hasil. Organisasi pelayanan kesehatan sering bersembunyi dibalik rasionalisasi yang menyatakan bahwa proses proses pemberian pemberian perawatan perawatan yang terlalu terlalu kompleks kompleks untuk untuk diukur dan variable variable manusia yang mempengaruhi hasil, seperti penyakit sebelumnya, tidak dapat dikendalikan. Lingkungan pelayanan kesehatan yang terbaru memaksa kita untuk memeriksa lebih cermat efektifitas pengobatan baik di tingkat individu maupun masyarakat. Semakin tinggi biaya perawatan kesehatan, semakin meningkat pula perhatian yang diberikan pada evaluasi hasil perawatan pasien yaitu sebagai cara untuk menetapkan kualitas perawatan kesehatan. Upaya-upaya untuk menurunkan
5
jumlah staf staf keperawatan keperawatan juga telah telah meningkatkan meningkatkan penekanan penekanan pada penilaian penilaian pencampuran pencampuran ketenagaaan (perbandingan antara staf yang berlisensi dengan yang tidak) dan pendidikan staf. Alas an paling umum mengevaluasi dan mendokumentasikan pencapaian hasil adalah untuk menentukan hasil perawatan yang spesifik dan pengobatan individu dan keluarga. Tujuan lainnya adalah menguji dan memperbaiki efektifitas pelayanan yang diberikan oleh organisasi pelayanan kesehatan kepada populasi pasien tertentu. Area ini diatur oleh manajemen pendayagunaan dan program perbaikan perbaikan /penjamina /penjaminan n mutu, yang mengijinkan mengijinkan suatu fasilit fasilitas as untuk mengurangi mengurangi lama lama rawat sambil terus mempertahankan kualitas hasil. Perbandingan antara suatu hasil organisasi dengan hasilhasil organisasi lainnya memungkinkan didapatkannya pemahaman yang lebih baik dan perbaikan system organisasi. Semakin cermat penelitian yang dilakukan terhadap hasil, semakin nyata terlihat bahwa hasil-hasil hasil-hasil tersebut dipengaruhi dipengaruhi oleh berbagai berbagai variable variable kompleks. kompleks. 1.2. Rumusan Masalah 1.
Apa arti dari pendokumentasian evaluasi ?
2.
Mengapa pendokumentasian evaluasi dilakukan ?
3.
Kapan pendokumentasian evaluasi dilakukan ?
4.
Dimana pendokumentasian evaluasi dilakukan ?
5. Bagaim Bagaimana ana pendoku pendokument mentasia asian n evaluasi evaluasi dilak dilakukan ukan ?
1.3.
Tujuan
1. Tuju Tujuan an seca secara ra umum umum Mengetahui pendokumentasian evaluasi dalam bidang keperawatan. 2. Tuju Tujuan an seca secara ra khus khusus us a) Menget Mengetahui ahui arti arti penda pendakum kumenta entasia sian n evaluasi evaluasi.. b) Mengetahui Mengetahui alasan alasan dilakukannya pendokumentasian pendokumentasian evaluasi. evaluasi. c) Menget Mengetahui ahui waktu waktu dilakukanny dilakukannyaa pendokument pendokumentasia asian n evaluasi. evaluasi. 6
d) Mengetahui Mengetahui tempat dilakukannya dilakukannya pendokumentasian pendokumentasian evaluasi. evaluasi. e) Menget Mengetahui ahui cara cara dilakukanny dilakukannyaa pendokumen pendokumentas tasian ian evaluasi evaluasi..
1.4.Metode Penulisan
Dalam penyusunan makalah ini metode penulisan yang penulis terapkan adalah metode studi keperpustakaan keperpustakaan yaitu dengan membaca, membaca, mempelajari, mempelajari, dan memahami memahami kepustakaan (buku dan sumber lainnya) yang berhubungan dengan penyelesaian makalah ini.
7
BAB II PEMBAHASAN 2.1.
Pengertian Pendokumentasian Evaluasi
Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan klien dengan melibatkan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara bersinambungan bersinambungan dengan dengan melibatkan melibatkan klien, keluarga keluarga dan tenaga tenaga kesehatan kesehatan lainnya. Tujuan Tujuan evaluasi evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang disesuaikan dengan criteria hasil pada tahap perencanaan. perencanaan. (Setiadi,20 (Setiadi,2012) 12) 2.2. 2.2. Pentin Pentingn gnya ya pencata pencatatan tan evalua evaluasi si keperaw keperawata atan n
Evaluasi Evaluasi,, fase fase pengkaji pengkajian an proses proses keperaw keperawatan atan,, menilai menilai keefekti keefektifan fan tindakan tindakan keperawa keperawatan tan dan mengindi mengindikasi kasi kemajua kemajuan n klien klien terhadap terhadap pencapai pencapaian. an. Tujuan Tujuan evaluasi evaluasi adalah adalah untuk untuk menentuk menentukan an seberapa seberapa efektif efektifnya nya tindakan tindakan keperaw keperawatan atan itu untuk untuk mencega mencegah h atau mengoba mengobati ti respon respon manusia manusia tehadap prosedur kesehatan. Komponen evaluasi dicatat untuk : 1. Mengkom Mengkomunik unikasi asikan kan status status klien dan hasilnya hasilnya berhubung berhubungan an dengan semua semua arti umum untuk untuk semua perawat. 2. Membe Memberik rikan an semua semua infor informa masi si yang yang berm bermanf anfaat aat untuk untuk memu memutus tuskan kan apakah apakah menga mengawa wali li,, melanjutkan, memodifikasi atau meghentikan tindakan keperawatan. 3. Membe Memberik rikan an bukti bukti revis revisii untuk untuk pere perenca ncanaa naan n peraw perawat atan an yang yang berdas berdasar arkan kan pada pada cacat cacatan an penilaian ulang atau reformulasi reformulasi diagnosa diagnosa keperawatan. keperawatan. 8
4. Standar Standar dokumenta dokumentasi si untuk bagian bagian III adalah adalah terus mencatat mencatat pernyataa pernyataan n evaluasi evaluasi perawata perawatan n yang merefleksikan keefektifan asuhan keperawatan, respon klien untuk intervensi perawatan, dan revisi rencan keperawatan. Evaluasi adalah langkah akhir dari proses perawatan. Tugas selama tahap ini termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan keperawatan dan intervensi intervensi jika perlu. Lebih lanjut, pernyataan evaluasi memberikan memberikan informasi informasi yang penting tentang pengaruh intervensi intervensi yang direncanakan pada keadaan kesehatan klien. Misalnya, kemampuan klien untuk mengatur perawatan dirinya sendiri atau mengikuti intervensi yang diberikan pada awal proses evaluasi. Pernyataan Pernyataan lain dapat membenarkan membenarkan institusionalisasi institusionalisasi yang berlanjut atau pelayanan keperawatan keperawatan dirumah. Third Third party party payor payor (pihak (pihak asuransi asuransi)) melihat melihat pernyat pernyataan aan evaluas evaluasii untuk untuk member memberikan ikan pembayaran pembayaran kembali. kembali. Para pengamat ini ingin diyakinkan bahwa hasil yang diinginkan telah dicapai sebagai hasil fdari intervensi. Pengh Penghent entia ian n dapat dapat ditent ditentuka ukan n dan mengi mengikut kutii pelaya pelayanan nan medis medis yang yang direnc direncana anakan kan melal melalui ui pernyataan evaluasi. Pernyataan Pernyataan – pernyataan pernyataan ini memberikan memberikan tiga hasil hasil yang mungkin : 1. Diag Diagnos nosaa keper keperaw awata atan n dan medis medis adala adalah h benar benar,, dan inter interven vensi sinya nya dapat dapat menye menyele lesa saika ikan n masalah secara efektif. 2. Diagnos Diagnosaa keperawata keperawatan n dan medis medis adalah benar. benar. Namun, Namun, waktu kegiatan kegiatan kearah kearah pencapain pencapain hasil perlu ditambah. Penilaian tindakan keperawatan memutuskan apakah: a. Intervensi Intervensi sesuai sesuai dan dan untuk untuk lebih lebih efektifnya efektifnya diperlukan diperlukan waktu waktu lebih lebih lama. lama. b. Intervensi Intervensi sesuai, tetapi intesitas intesitas intervens intervensii harus ditingkatkan ditingkatkan atau atau dikurangi. dikurangi. c. Inter Interve vensi nsi memer memerlu lukan kan modif modifika ikasi. si. d. Tipe intervens intervensii yang yang berbe berbeda da diperl diperlukan. ukan. e. Hal – hal lain seperti seperti status status kesehat kesehatan an klien menguba mengubah h dan mempengar mempengaruhi uhi hasil, hasil, klien klien belum puas puas dengan intervensi intervensi perencanaan perencanaan perawatan. perawatan. 9
3. Diagnosa Diagnosa keperawatan keperawatan atau medis tidak tidak benar benar dan mengakibatk mengakibatkan an intervensi intervensi yang yang dipilih dipilih tidak membantuklien terhadap pencapaian hasil yang diharapkan. Penilaian kembali dirasa perlu untuk menentukan diagnosa dan memodifikasi intervensi. Suatu pernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen, (1) pencatatan data mengenai status klien saat itu, (2) pernyataan kesimpulan mengindikasikan mengindikasikan penilaian perawat sehubungan sehubungan dengan pengaruh intervensi terhadap status kesehatan klien. Didalam pernyataan evaluasi, langkah – langkah proses keperawatan lainnya tampak tidak berhubungan. Jika pernyataan ini tidak dicatat, maka hasil klinis yang yang
diin diinde dent ntif ifik ikas asik ikan an
dan dan
ditu dituju juka kan n
dala dalam m
peng pengka kaji jian an,,
diag diagno nosa sa,,
pere perenc ncan anaa aan n
sert sertaa
implementasinya tidak akan diketahui. 2.3. 2.3. Tipe Tipe – tipe tipe pern pernya yataa taan n eva evalua luasi si
Tipe pernyataan evaluasi formatif atau sumatif diketahui. Kedua peryataan tersebut dapat dibuat pada point yang alamiah alamiah dalam dalam pemberian pemberian asuhan asuhan keperawatan keperawatan terhadap terhadap klien. Contohnya Contohnya adalah adalah perawatan perawatan klien sehari sehari – hari, masuk masuk rumah rumah sakit, transfer transfer dan dan pulang. 1. Perny Pernyat ataan aan eval evalusi usi for forma mati tif f Pernyata Pernyataan an format formatif if merefle merefleksik ksikan an observas observasii perawat perawat dan analisi analisi terhadap terhadap klien klien terhadap terhadap respon respon langsung pada intervensi keperawatan. Contohnya berjalan selama 15 menit di ruang masuk. Tidak ada kelemaha kelemahan n atau atau sesak sesak nafas nafas yang diobser diobservasi vasi pada klien. klien. Evaluasi Evaluasi format formatif if merefle merefleksik ksikan an observasi perawat dan kesan tehadap apa yang sedang terjadi pada klien pada saat itu. 2. Perny Pernyat ataan aan eval evaluas uasii sumat sumatif if Pernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan sinopsi observasi dan analisis mengenai status kesehata kesehatan n klien klien terhadap terhadap waktu. waktu. Pernyat Pernyataan aan – pernyata pernyataan an ini mengurai menguraikan kan kemajua kemajuan n terhadap terhadap pencapaian kondisi yang dijelaskan dijelaskan dalam hasil yang diharapkan. diharapkan. Perawat menggunakan menggunakan data pengkajian yang didokumentasikan. didokumentasikan. Tanpa informasi informasi ini, evaluasi evaluasi sumatif sumatif tidaklah tidaklah mungkin, karena tidak ada standart lain yang dapat dibandingkan dengan kemajuan klien. Untuk menulis pernyataan sumatif sumatif,, perawat perawat perlu perlu menunjuk menunjuk pada catatan catatan data seperlu seperlunya nya dan harus harus menguji menguji/me /memer meriksa iksa pengaruh perawatan perawatan kumulati kumulatiff (lihat tabel tabel di bawah bawah ini) CONTOH – CONTOH PERNYATAAN EVALUASI
10
A. Format Formatif if (evaluas (evaluasii respon respon klien klien saat itu): itu): Berjaga-jaga dan orientasi setelah rangkaian GI. Tidak ada epigastric disterss. Prosedur yang ditolerir baik. Minum jus dan makan roti setelah prosedur. B. Sumatif Sumatif (evaluasi (evaluasi kumulatif kumulatif perkembangan perkembangan klien klien terhadap terhadap pemenuhan hasil yang diharapkan) “menghadiri tiga session kelompok PKMRS terhadap penanganan diabetes. Kembali demonstrasi 1:1 tehnik pemberian insulin. Walaupun gelisah ketika partama kali memegang memegang syringe, syringe, merasa merasa nyaman dengan dengan alat tersebut tersebut pada hari hari kedua. Menunjukkan pemakaian insulin sendiri selama tiga hari: rotasi tempattempat injeksi, menggunakan tehnik aseptik dan meghitung dosis insulin yang benar. C. Kombina Kombinasi si sumat sumatif if dan dan formati formatif: f: Transpor dari ruang emergency ke CCU dengan O2 pertable. Tetesan lidocain IV pada 4mg/jam 4mg/jam untuk mengkontro mengkontroll PVCs. Mencurigai Mencurigai adanya atrial atrial fibrilasi fibrilasi setelah pemberian EKG. Morfin sulfate 3mg diberikan IVVx 2-mengurangi sakit p MSO4,O2 MSO4,O2 per nasal nasal cannula @6 @6 LPM. HR HR 80-120 dengan dengan occ. PVC PVC (kurang dari 6/menit). Resep 20-24, T 100.20F, BP180/92. D. Tinjaua Tinjauan n period periodic ic sumati sumatif f Tidak ada perubahan penting sejak peninjauan akhir. Bingung di malam hari, memerlukan bantuan semua ADL (aktifitas sehari-hari). Keluarga tetap mendukung dan sering mengunjungi. Masalah utama adalah inkontinensia uri berhubungan berhubungan dengan terjadinya terjadinya infeksi infeksi kandung kandung kemih ulang. ulang. Antibiotik Antibiotik dua kali kali dalam 3bulan terakhir. Infeksi urinary sudah ada. Klien menolak cairan oral bahkan dengan dengan bantuan. Metamucil Metamucil diberikan q.d (setiap (setiap hari) Hasil Hasil sulit, sulit, terbentuk stool q (setiap) 3-4 hari. Tujuan: memfungsikan ADL dan meningkatkan fungsi bowel dan bladder.
Tipe tipe khusus dari evaluasi sumatif Pada waktu tertentu selama waktu asuhan keperawatan, perawat perlu menulis tipe khusus dari evaluasi sumatif. Perawat perlu menujuk pada persyaratan agen kebijakan dan prosedur untuk dokumentasi sumatif. Persyaratan-persyaratan ini bervariasi diantara agen-agen tersebut, acreditor dan penijau. Secara Secara internasional internasional dua dua dari persyaratan persyaratan-persyara -persyaratan tan ini, joint joint commision commision on accreditat accreditation ion of 11
health care agencies (JCAHO) dan medicare (perencanaan asuransi negara federal), memerlukan ringkasan evaluasi untuk klien yang: 1. Ditrans Ditransfer fer ke pelaya pelayanan nan lain lain didalam didalam fasilit fasilitas as yang sama sama 2. Dihentikan Dihentikan dan dipindahkan dipindahkan dari satu fasilitas fasilitas atau pelayanan yang lain lain 3. Tetap dalam pelayanan yang sama untuk periode waktu yang diperpanja diperpanjang ng 4. Meninggal Pada waktu ini, pernyataan evaluatif yang dikomunikasikan secara tepat meyakinkan perawatan yang terkoordinasi. JENIS-JENIS PENCATATAN EVALUASI
Ada dua jenis pencatatan evaluasi : 1. Catat Catatan an Pasen Pasen seca secara ra Tradi Tradisio siona nall
Catatan pasen secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif. Sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai mempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan khusus lainnya.
2. Catat Catatan an Bero Berorie rienta ntasi si pada pada Masa Masalah lah
Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami pasen. Sist Sistem em ini ini pert pertam amaa kali kali dipe diperk rken enal alka kan n oleh oleh dr. dr. Lawr Lawren ence ce We Weed ed dari dari USA, USA, dima dimana na dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang sega segala la permas permasal alaha ahanny nnya. a. Secar Secaraa menye menyelur luruh uh siste sistem m ini dikena dikenall denga dengan n nama nama “ Problem Problem Oriented Method ”. ”. Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim kese kesehat hatan an
mengi mengide denti ntifi fikas kasii
masal masalahah-ma masa salah lah pasen pasen,,
mere merenca ncanak nakan an tera terapi, pi, diagn diagnosa osa,, 12
penyuluhan, penyuluhan, serta mengevaluasi mengevaluasi dan mengkaji perkembangan perkembangan pasen. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat.
Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu : identitas, as, keluhan keluhan utama, utama, riwayat riwayat penyakit penyakit sekaran sekarang g dan sebelum sebelumnya. nya. a. Data Dasar ; identit Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah. b. Daftar Masalah Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah dapat
berupa gejala-gejala, gejala-gejala, kumpulan kumpulan gejala, atau hasil laboratorium laboratorium yang abnormal, abnormal, masalah psikologis, psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masa masallahny ahnya. a.
Daft Daftar ar
memb member erik ikan an
keun keuntu tung ngaan
bagi bagi
pera peraw wat
seba sebaga gaii
pere perenc ncan anaa
keperawatan. c. Rencana Rencana . Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian perawat
dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen. d. Catatan Catatan Perkem Perkemban bangan gan Pasen Pasen . Adal Adalah ah semua semua catata catatan n yang yang berh berhubu ubunga ngan n denga dengan n
keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :
1. Le Lemb mbar ar Alu Alurr (Flo (Flows wshe heet et). ).
“Flowshe “Flowsheet” et” memungk memungkinka inkan n perawat perawat unttik unttik mencata mencatatt basil basil observas observasii atau pengukur pengukuran an yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan an catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang
13
terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu flowsheet flowsheet lebih sering digunakan di unit Gawat darurat, terutama data fisiologis.
2. Catatan Pemulangan Pemulangan dan ringkasan rujukan
Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat tempat perawat perawatan an lainnya lainnya guna perawat perawatan an lanjuta lanjutan. n. Klien Klien dan keluarg keluargaa harus harus mendapat mendapatkan kan informasi dan sumber yang diperlukan sebelum dipulangkan. Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi meliputi masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan terakhir, penanganan yang masih harus diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan dukungan, pola/gaya pola/gaya hidup dan agama. Pencatatan pemulangan pemulangan klien ditujukan untuk tenaga kesehatan kesehatan yang akan meneruskan homecare, dan juga informasi pada klien.
Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup: a. Menguraikan tindakan keperawatan (contoh: mengganti balutan, urutan perawatan luka). b. Menguraikan Menguraikan informasi informasi yang disampaikan disampaikan pada klien. klien. c. Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilam tertentu seperti seperti menggunakan obat, memakai alat penyangga tubuh. d. Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan. e. Menguraikan sumber sumber yang diperlukan di rumah.
Informasi untuk klien hendaknya: a. Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien. b. Menjelaskan Menjelaskan langkah-langkah langkah-langkah prosedur prosedur tertentu tertentu misalnya misalnya cara menggunakan menggunakan obat dirumah, dirumah, perlu diberi diberi petunjuk petunjuk tertulis. tertulis. c. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri.
14
d. Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan kepada dokter. e. Memberikan daftar nama dan nomor telepon telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.
2.5. Charting By Exception (CBE)
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau standar. Keuntungan Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien. CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yatiu: 1) Flowshe Flowsheet et yang berupa kesimpu kesimpulan lan penemuan penemuan yang penting dan menjabar menjabarkan kan indikato indikator r pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan pencatatan pencatatan pemulangan pemulangan klien. 2) Dokumen Dokumentas tasii dilakuka dilakukan n berdasa berdasarkan rkan standar standar praktik praktik keperaw keperawatan, atan, sehingg sehinggaa mengur mengurangi angi pencatatan pencatatan tentang hal rutin rutin secara berulang berulang kali. Oleh Oleh karena itu standar standar harus cukup cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan keperawatan yang sebenarnya sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal, walaupun walaupun ada juga standar standar khusus yang disusun disusun sesuai sesuai unit masing-mas masing-masing. ing. Contoh: Standar Standar terkait terkait dengan dengan keberhas keberhasilan ilan;; misalny misalnyaa pola kebersi kebersihan han meliput meliputi: i: “Perawat “Perawat harus harus memastikan bahwa sprai klien telah diganti tiga hari sekali atau jika diperlukan”. Kemudain diberi tanda (V) pada kotak standar rutin yang terdapat dalam catatan grafik. Keuntungan dan kerugian Pencatatan CBE Keuntungan
• Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi • Data yang tidak normal nampak jelas • Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami 15
• Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain • Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan • Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi • Data klien dapat dicatat pada format format klien secepatnya • Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien • Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi • Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen Kerugian
• Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist” • Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada • Pencatatan rutin sering diabaikan • Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan • Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain • Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian
Pedoman Penulisan CBE
(1) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen (2) (2) Daft Daftar ar diag diagno nosa sa kepe kepera rawa wata tan n disu disusu sun n dan dan ditu dituli liss pada pada wakt waktu u masu masuk k ruma rumah h saki sakitt dan dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan (3) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang (4) SOAPIER digunakan sebagi catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tempat tingal klien (5) Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan
16
(6) Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien 2.6. Problem Intervenstion & Evaluation (PIE)
PIE adalah suatu singkatan dan (Identifikasi Problem, Inteivenstion dan Evaluation). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan pendekatan orientasi-prose orientasi-prosess pada dokumentasi dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawata keperawatan n dan diagnosa keperawatan. keperawatan.
Penggunaan
Format Format PIE tepat tepat digunaka digunakan n untuk untuk sistem sistem pemberi pemberian an asuhan asuhan keperaw keperawatan atan Primer. Primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. direncanakan. Karena PIE didasakan pada proses keperawatan, akan membantu menfasilitasi perbedaan antara pembelajaran dikelas dan keadaan nyata pada tatanan tatanan praktik pendokument pendokumentasian asian yang sesungguh sesungguhnya. nya.
Karakteristk PIE
(1) Proses Proses dokumentas dokumentasii PIE dimulai dimulai pengkaji pengkajian an waktu klien masuk masuk diiuti diiuti pelaksanaan pelaksanaan pengkajian pengkajian sistem tuhuh setiap pergantian jaga (8 jam). (2) Data Data masalah masalah hanya dipergunak dipergunakan an untuk asuhan keperaw keperawatan atan klien klien jangka jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis (3) Intervensi Intervensi yang dilaksanakan dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “flowsheet” “flowsheet” (4) Catatan perkembanga perkembangan n digunakan untuk untuk pencatatan pencatatan nomor intervensi intervensi keperawatan keperawatan yang yang spesifik spesifik berhubungan berhubungan dengan masalah masalah yang spesifik spesifik (5) Intervensi Intervensi langsung terhadap penyelesaian penyelesaian masalah ditandai dengan dengan “I” (Intervensi) (Intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat (6) Keadaan klien sebagai pengaruh pengaruh dan intervensi diidentifikasi diidentifikasi dengan tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah 17
(7) Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pergantian jaga)
Keuntungan dan Kerugian Keuntungan
• Memungkinkan penggunaan proses keperawatan • Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan • Memu Memung ngki kink nkan an pemb pember eria ian n asuh asuhan an kepe kepera rawa wata tan n yang yang kont kontin inyu yu kare karena na seca secara ra jela jelass mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan • Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan • Dapat diadaptasi untuk catatan yang otomatis
Kerugian
• Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk semua disiplin ilmu • Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan Tanggal
Jam
Pencatatan (Remark)
22/8/2011
08.00
P # 1 Resiko per perlukan ber berhubungan de dengan ri riwayat sering jatuh selama di rumah. IP # 1 Sarankan klien untuk meminta bantuan bantuan jika ingin keluar dari ruangan P # 2 Kura Kurang ngny nyaa peng penget etah ahua uan n yang yang berh berhub ubun unga gan n dengan tindakan arteriogram EP # 2 Disk Diskus usika ikan n denga dengan n klien klien.. Jela Jelaska skan n prose prosedur dur arteriogram
09.30
IP # 2 Dst.
18
2.7. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (SUSUNAN PENCATATAN)
Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang yan g dapat digunakan perawat untuk mengidentifikasi mengidenti fikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain, :
SOAP
Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.
Pernyataan atau keluhan dari pasen
O : Objective
Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.
A : Analisys
Kesimpulan dari objektif dan subjektif
P
Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis
S
: Subjective
: Planning
Contoh S O A P : TGL. WAKTU
30/6 30/6/0 /01 1
Jam Jam 14.0 14.00 0
MASALAH
Inte Integr grit itas as kuli kulitt
S.O.A.P
S : pasi pasien en meng mengel eluh uh rasa rasa nyer nyerii seki sekita tar r luka ketika dipalpasi O : pada bal balut utan an luka luka terl terliha ihatt warna warna jambu dan dan tidak berbau berbau A : luka memperlihatkan tanda awal dari penyembuhan P : teruskan perawatan luka. Tanda tangan : Zr Aminah
S O A P I E R
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.
S
: Subjective
Pernyataan atau keluhan pasien 19
O : Objective
Data yang diobservasi
A : Analisis
Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif
P
: Planning
Apa yang dilakukan terhadap masalah
I
: Implementation Implementation
Bagaimana dilakukan
E : Evaluation Evaluation
Respons pasen terhadap tindakan keperawatan
R : Revised
Apakah rencana keperawatan akan dirubah
CONTOH S O A P I E R
TGL.
WAKTU
30/6/01
17.00
MASALAH
Luka Infeksi
S.O.A.P.I.E.R
S : Pasien mengeluh mengeluh nyeri sekitar sekitar luka ketika dipalpasi O : Pada Pada balu baluta tan n luk lukaa ter terli liha hatt nanah dan berbau A : Terjadi infeksi pada luka
ada ada
P : Teruskan perawatan luka I : Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai instruksi E : Luka masih bernanah R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari
D . A . R.
Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan memberikan struktur struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi Komunikasi yang terstruktur terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan. D : Data.
Data ob objektif da dan su subjektif ya yang me mendukung masalah
A : Act Actio ion. n.
Tinda indak kan yang yang segera gera har harus dilakuk akukaan unt untu uk me mengat ngataasi 20
masalah R : Resp Respon ons. s.
Resp Respon onss pase pasen n ter terha hada dap p tind tindak akan an pera perawa watt seka sekali ligu guss meli meliha hatt tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak
CONTOH TGL.
3/2/99
D . A . R WAKTU
21.00
MASALAH
Nyeri/Pain Nyeri/Pain
D . A . R D : Pasien menangis ketika mau b.a k. karena merasa panas dan nyeri
A : Diberikan Pyiridium 200 mg sesuai instruksi dokter R : Pasen masih kesakitan
23.00
Potensial Infeksi
D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6 kali, warna kuning butek
A : Urin kultur, awasi tanda vital, banyak minum, minum, bed rest rest
Peningkatan Suhu
D : Suhu 39,5 0C
A : Oral Oral antipiretik sesuai instruksi
R : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali), suhu 39,3 0C Tanda tangan ---------Zr. Ana.
21
BAB III PENUTUP
3.1. Kesimpulan Kesimpulan
Evaluasi status pasien merupakan bagian terpenting dalam proses keperawatan. Hasil yang ditetapk ditetapkan an secara secara jelas jelas akan mengar mengarahkan ahkan bagaiman bagaimanaa dan kapan kapan evaluasi evaluasi pencapai pencapaian an hasil hasil yang diharapkan harus dilakukan, dan menjadi kerangka kerja untuk pendokumentasian. Saat ini banyak digunakan sebagai alat untuk mengevaluasi kinerja staf keperawatan dan dasar perbandingan perbandingan dengan lembaga lembaga pelayanan kesehatan lainnya. Lingkup pendokumentasian pendokumentasian penyuluhan pasien sudah disebarluaskan disebarluaskan dengan mendokumentasikan mendokumentasikan pasien, keluarga keluarga atau keduanya sudah memahami penyuluhan yang diberikan. Perawat harus berfokus pada perbaikan pendokumentasian untuk mendemonstrasikan peran mereka dalam membantu pasien ke arah pemulihan, stabilisasi kesehatan, atau meninggal dalam damai. 3.2. Saran
Setelah membaca makalah ini,diharapkan ada kritik dan saran yang dapat membangun sehingga kami dapat menyempurnakan makalah kami.
22
DAFTAR PUSTAKA
Fisbach, F.T. (1991). Documet (1991). Documeting ing care . F.A. Davis Company. Philadelphia. Potter, A.P. & Perry,G.A.(1995). Fundament Perry,G.A.(1995). Fundamental al of nursing nursing . Mosby Company. St. Louis. Setiadi.(2012). Konsep Konsep
&
Penulisan
Dokumentasi Dokumentasi
Asuhan
Keperawatan Keperawatan
Nursing
Process
edisi-1.Graha edisi-1.Graha
Ilmu:Yogyakarta. Iyer,Patr Iyer,Patricia icia
W.(2004 W.(2004). ). Nursing Nursing
Documentation: Documentation:
A
Approach,
Third
Editin.EGC:Jakarta. Editin.EGC:Jakarta.
23
