Makalah PIH-HIVAIDS pada Kehamilan

HIV/AIDS PADA KEHAMILAN

DISUSUN OLEH:

1. 2. 3. 4.

Gerald Abraham Harianja [070100087] Todung Antony Wesliaprilius Wesliapril ius [070100119] Erwin Sahat Hamonangan Siregar [070100093] Sheba Julia Tarigan [070100190]

Program Pendidikan Profesi Dokter Departemen Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan 2012

The world's largest digital library

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.









KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas karunia, rahmat

kesehatan,

dan

keselamatan

kepada

penulis

sehingga

mampu

menyelesaikan makalah ini. Penulis juga ingin menyampaikan terima kasih kepada kedua orangtua penulis, dokter pembimbing, dan teman-teman yang telah mendukung dalam penulisan makalah ini. Penulisan

makalah

ini

bertujuan

untuk

mengetahui

pencapaian

pembelajaran dalam kepaniteraan klinik senior.Penulisan makalah ini merupakan salah satu untuk melengkapi persyaratan Departemen Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Rumah Sakit Umum dr. Pirngadi Medan. Penulis menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih memiliki kekurangan dan jauh dari kesempurnaan, oleh sebab itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk menyempurnakan makalah ini. Akhir kata, penulis berharap agar makalah ini dapat memberi manfaat kepada semua orang.

Medan, Mei 2012

Penulis









DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................... .................................................................. ............................................. ...........................i .....i DAFTAR ISI ............................................ .................................................................. ............................................ ........................................ .................. ii BAB I PENDAHULUAN .......................................... ................................................................ ............................................ ........................ 1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ......................................... ............................................................... .................................. ............3

2.1. DEFINISI .......................................... ................................................................. ............................................. ..................................... ............... 3 2.2. ETIOLOGI ............................................ .................................................................. ............................................ .................................. ............ 3 2.3. CARA PENULARAN ....................... .............................................. ............................................. ..................................... ...............3 2.4. FAKTOR RISIKO ..................................... ........................................................... ............................................ .............................. ........ 5 2.4.1.Faktor Ibu dan Bayi .......................................... ................................................................. .................................. ...........5 2.4.2.Faktor Cara Penularan ........................ ............................................... .............................................. .......................... ... 6 2.5. MANIFESTASI KLINIS ............................................ ................................................................... .................................. ...........7 2.6. DIAGNOSIS ......................................... ............................................................... ............................................ .................................. ............ 8 2.7. PEMERIKSAAN PENUNJANG ............................................... .................................................................. ...................8 2.8. PENATALAKSANAA PENATALAKSANAAN N ............................................ ................................................................... .................................. ........... 9 2.8.1.Penatalaksanaan 2.8.1.Penatalaksanaan Selama Kehamilan ................. ....................................... .................................. ............9 2.8.2.Seksio Saesaria..................... ........................................... ............................................ ....................................... .................10 2.8. PENCEGAHAN ........................................... .................................................................. ............................................. ........................ .. 11 BAB III KESIMPULAN ........................................... ................................................................. ........................................... .....................14 DAFTAR PUSTAKA ........................................... .................................................................. ............................................. ........................ .. 16









BAB I PENDAHULUAN

Jumlah wanita penderita AIDS di dunia terus bertambah, khususnya pada usia reproduksi. Sekitar 80% penderita AIDS anak-anak mengalami infeksi perinatal dari ibunya. Laporan CDC ( Central for Disease Control) Amerika memaparkan bahwa seroprevalensi HIV pada ibu prenatal adalah 0,0%-1,7%, pada saat persalinan 0,4%-2,3% dan 9,4-29,6% pada ibu hamil yang biasa menggunakan narkotika intravena. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa kehamilan dapat memperberat kondisi klinik wanita dengan infeksi HIV. Sebaliknya, risiko tentang hasil kehamilan pada penderita infeksi HIV masih merupakan tanda tanya. Transmisi vertikal virus AIDS dari ibu kepada janinnya telah banyak terbukti, akan tetapi belum jelas diketahui, kapan transmisi perinatal tersebut terjadi. Penelitian di Amerika Serikat dan Eropa menunjukkan bahwa risiko transmisi perinatal pada ibu hamil adalah 20-40%. Transmisi dapat terjadi melalui plasenta, perlukaan dalam proses persalinan atau melalui ASI. Walaupun demikian WHO menganjurkan agar ibu dengan HIV (+) tetap menyusui bayinya mengingat manfaat ASI yang lebih besar dibandingkan dengan risiko penularan 1

HIV.

Infeksi oleh virus penyebab defisiensi imun merupakan masalah yang relatif baru, terutama pada anak. Masalah ini pertama kali dilaporkan di Amerika pada tahun 1982 sebagai suatu sindrom defisiensi imun makin meningkat secara relatif cepat disertai angka kematian yang mencemaskan, maka dilakukanlah pengamatan dan penelitian yang intensif sehingga akhirnya penyebab defisiensi imun ini ditemukan. Penyebab defisiensi imun ini adalah suatu virus yang kemudian dikenal dengan nama human immunodeficiency virus tipe-1 (HIV-1), pada tahun 1985. Pada pengamatan selanjutnya, ternyata bahwa infeksi HIV-1 ini dapat menimbulkan rentangan gejala yang sangat luas, yaitu dari tanpa gejala









ini pada orang dewasa secara cepat di seluruh dunia, apabila kasus tersebut tidak mendapat perhatian dan penanganan yang memadai, dalam waktu dekat diperkirakan jumlah kasus defisiensi imun pada anak juga akan meningkat.

2

Secara keseluruhan, infeksi pada wanita meningkat, dan proporsi wanita dan gadis remaja yang terinfeksi meningkat tiga kali lipat dari 7 menjadi 23 persen dari tahun 1985 sampai 1998. Sejak saat itu, prevalensi penyakit yang mematikan ini meningkat di seluruh dunia hampir secara geometris. Di Amerika Serikat sampai tahun 1998, Fauci (1999) menyebut sekitar 650.000 sampai 900.000 orang terinfeksi dan hampir setengah juta meninggal. Pada tahun 1994, kematian akibat infeksi HIV menjadi penyebab utama kematian pada orang berusia 25 sampai 44 tahun. Seperti diperkirakan, infeksi perinatal juga meningkat. Sampai tahun 1993, Centers for Disease Control and Prevention memperkirakan bahwa di Amerika Serikat 15.000 anak terinfeksi HIV lahir dari 3

wanita positif HIV.









BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

HIV/AIDS adalah suatu sindrom defisiensi imun yang ditandai oleh adanya infeksi oportunistik dan atau keganasan yang tidak disebabkan oleh defisiensi imun primer atau sekunder atau infeksi kongenital melainkan oleh human immunodeficiency virus.

2

Kausa sindrom imunodefisiensi ini adalah

retrovirus DNA yaitu HIV-1 dan HIV-2.

3

2.2. Etiologi

Penyebab dari virus ini adalah dari retrovirus golongan retroviridae, genus lenti virus. Terdiri dari HIV-1 dan HIV-2. Dimana HIV-1 memiliki 10 subtipe yang diberi dari kode A sampai J dan subtipe yang paling ganas di seluruh dunia adalah grup HIV-1.

4

2.3. Cara Penularan

5

Kita masih belum mengetahui secara persis bagaimana HIV menular dari ibu ke bayi. Namun, kebanyakan penularan penularan terjadi saat persalinan (waktu bayinya lahir). Selain itu, bayi yang disusui oleh ibu terinfeksi HIV dapat juga tertular HIV. Hal ini ditunjukkan dalam gambar berikut:











Ada beberapa faktor risiko yang meningkatkan kemungkinan bayi terinfeksi HIV. Yang paling mempengaruhi adalah viral load (jumlah virus yang ada di dalam darah) ibunya. Oleh karena itu, salah satu tujuan utama terapi adalah mencapai viral load yang tidak dapat terdeteksi seperti juga ART untuk siapa pun terinfeksi HIV. Viral load penting pada waktu melahirkan. Penularan dapat terjadi dalam kandungan yang dapat disebabkan oleh kerusakan pada plasenta, yang seharusnya melindungi janin dari infeksi HIV. Kerusakan tersebut dapat memungkinkan darah ibu mengalir pada janin. Kerusakan pada plasenta dapat disebabkan oleh penyakit lain pada ibu, terutama malaria dan TB. Namun risiko penularan lebih tinggi pada saat persalinan, karena bayi tersentuh oleh darah dan cairan vagina ibu waktu melalui saluran kelahiran. Jelas, jangka waktu antara saat pecah ketuban dan bayi lahir juga merupakan salah satu faktor risiko untuk penularan. Juga intervensi untuk membantu persalinan yang dapat melukai bayi, misalnya vakum, dapat meningkatkan risiko. Karena air susu ibu (ASI) dari ibu terinfeksi HIV mengandung HIV, juga ada risiko penularan HIV melalui menyusui. Faktor risiko lain termasuk kelahiran prematur (bayi lahir terlalu dini) dan kekurangan perawatan HIV sebelum melahirkan. Sebenarnya semua faktor risiko menunjukkan satu hal, yaitu mengawasi kesehatan ibu. Beberapa pokok kunci yang penting adalah: a. status HIV bayi dipengaruhi oleh kesehatan ibunya, b. status HIV bayi tidak dipengaruhi sama sekali oleh status HIV ayahnya, dan c. status HIV bayi tidak dipengaruhi oleh status HIV anak lain dari ibu.









2.4. Faktor Risiko

Ada dua faktor utama untuk menjelaskan faktor risiko penularan HIV dari ibu ke bayi:

2.4.1. Faktor ibu dan bayi

6

a. Faktor ibu Faktor yang paling utama mempengaruhi risiko penularan HIV dari ibu ke bayi adalah kadar HIV ( viral load ) di darah ibu pada menjelang ataupun saat persalinan dan kadar HIV di air susu ibu ketika ibu menyusui bayinya. Umumnya, satu atau dua minggu setelah seseorang terinfeksi HIV, kadar HIV akan cepat sekali bertambah di tubuh seseorang. seseorang. Risiko penularan akan lebih besar jika ibu memiliki kadar HIV yang tinggi pada menjelang ataupun saat persalinan. Status kesehatan dan gizi ibu juga mempengaruhi risiko penularan HIV dari ibu ke bayi. Ibu dengan sel CD4 yang rendah mempunyai risiko penularan yang lebih besar, terlebih jika jumlah CD4 kurang dari 200. Jika ibu memiliki berat badan yang rendah selama kehamilan serta kekurangan vitamin dan mineral, maka risiko terkena berbagai penyakit infeksi juga meningkat. Biasanya, jika ibu menderita infeksi menular seksual atau infeksi reproduksi lainnya maupun malaria, maka kadar HIV akan meningkat. Risiko penularan HIV melalui pemberian ASI akan bertambah jika terdapat kadar CD4 yang kurang dari 200 serta adanya masalah pada ibu seperti mastitis, abses, luka di puting payudara. Risiko penularan HIV pasca persalinan









2.4.2. Faktor cara penularan

a. Menular saat persalinan melalui percampuran darah ibu dan darah bayi. b. Bayi menelan darah ataupun lendir ibu. c. Persalinan yang berlangsung lama. d. Ketuban pecah lebih dari 4 jam. e. Penggunaan Penggunaan elektroda pada kepala janin, j anin, penggunaan vakum atau forceps, dan tindakan episiotomi f.

Bayi yang lebih banyak mengonsumsi makanan campuran daripada ASI. Masa kehamilan

Ibu baru terifeksi HIV Ibu

memiliki

Masa persalinan

Ibu baru terinfeksi HIV

infeksi Ibu

virus, bakteri, parasit.

Masa menyusui

mengalami

Ibu baru terinfeksi HIV pecah

ketuban lebih dari 4 jam

Ibu

memberikan

ASI

dalam periode yang lama.

sebelum persalinan. Ibu

memiliki

menular seksual.

infeksi Terdapat yang

tindakan

dapat

medis

Ibu memberikan makanan

meningkatkan

campuran (mixed feeding)

kontak dengan darah ibu atau cairan

tubuh

ibu

untuk bayi.

(seperti

penggunaan elektroda pada kepala

janin,

penggunaan

vakum atau forceps, dan episiotomi. Ibu

menderita Bayi

merupakan

janin

Ibu memiliki masalah pada









7

2.5. Manifestasi Klinis

a. Gejala Konstitusi Sering disebut sebagai AIDS related

complex, dimana penderita

mengalami paling sedikit 2 gejala klinis yang menetap yaitu: 

Demam terus menerus >37,5°C.



Kehilangan berat badan 10% atau lebih.



Radang kelenjar getah bening yang meliputi 2 atau lebih kelenjar getah bening di luar daerah inguinal.



Diare yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.



Berkeringat banyak pada malam hari yang terus menerus.

b. Gejala Neurologis Gejala neurologis yang beranekaragam seperti kelemahan otot, kesulitan berbicara, gangguan keseimbangan, disorientasi, halusinasi, mudah lupa, psikosis, dan sampai koma. c. Gejala infeksi oportunistik Gejala infeksi oportunistik merupakan kondisi dimana daya tahan tubuh penderita sudah sangat lemah sehingga tidak mampu melawan infeksi bahkan terhadap patogen yang normal pada tubuh manusia. Infeksi yang paling sering ditemukan, yaitu Pneumocystic carinii pneumonia (PCP), Tuberkulosis, Toksoplasmosis, infeksi mukokutan (seperti herpes simpleks, herpes zoster

dan kandidiasis adalah yang paling sering ditemukan).









2.6. Diagnosis infeksi HIV pada bayi

Tidak mudah menegakkan diagnosis diagnosis infeksi HIV pada bayi yang lahir dari ibu HIV positif. Tantangan untuk diagnosis adalah:

8

a. Penularan HIV dapat terjadi selama kehamilan, terutama trimester ketiga, selama proses persalinan dan selama masa menyusui. Meskipun diketahui selama kehamilan bayi mungkin tertular HIV, belum ada penelitian yang memeriksa bayi di dalam kandungan untuk deteksi infeksi HIV. Selain itu juga terdapat masa jendela setelah seseorang terinfeksi HIV yang dapat berlangsung hingga enam bulan. b. Antibodi terhadap HIV dari ibu ditransfer melalui plasenta selama kehamilan. Jadi, semua bayi yang lahir dari ibu yang positif HIV akan positif pula bila diperiksa antibodi HIV dalam tubuhnya. Dikenal berbagai teknik pemeriksaan antibodi yang terkenal dan dilakukan di Indonesia, yaitu ELISA, aglutinasi, dan dot-blot immunobinding assay.

2.7. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan

antibodi

HIV

paling

banyak

menggunakan

metode

ELISA/EIA (enzyme linked immunoadsorbent assay). ELISA pada mulanya digunakan untuk skrining darah donor dan pemeriksan darah kelompok risiko tinggi. Pada bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi HIV, tes ini efektif dilakukan pada bayi yang berusia 18 bulan keatas. Pemeriksaan ELISA harus menunjukkan hasil positif 2 kali (reaktif) dari 3 tes yang dilakukan, kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan konfirmasi yang biasanya dengan memakai metode Western











• Mata: Mata: hiperemis, ikterik, gangguan penglihatan. • Leher: pembesaran KGB. • Telinga dan dan hidung: sinusitis, berdengung. berdengung. • Rongga mulut: candidiasis. • Paru: sesak nafas, efusi pleura. • Jantung: kardiomegali. • Abdomen: asites, as ites, distensi abdomen, hepatomegali. • Genetalia dan rektum: rektum: herpes. • Neurologi: kejang, gangguan memori, neuropati. 3. Mantoux test 4. Pemeriksaan laboratorium darah (Kadar CD4, Hepatitis, Paps smear, Toxoplasma, Virus load)

2.8. Penatalaksanaan

Kita semua berhak untuk menikah dan mendapatkan keturunan. Menjadi HIVpositif tidak mengurangi hak kita. Namun jelas tanggung jawab kita juga lebih besar. Kita pasti ingin supaya anak kita tidak terinfeksi HIV, dan ada









dalam pengobatan individu non hamil dengan HIV. Konsekuensi penyakit yang tidak diobati sangat merugikan, terjadi pergeseran dari fokus yang semata-mata untuk melindugi janin menjadi pendekatan yang lebih berimbang berupa pengobatan ibu dan janinnya. Banyak terjadi kemajuan dalam pengobatan HIV. Sejumlah penelitian membuktikan bahwa kombinasi analog nukleosida -zidovudin, zalsitabin, atau lamivudin- yang diberikan bersama dengan suatu inhibitor protease-indinavir, ritonavir, atau sakuinavir- sangat efektif untuk menekan kadar RNA HIV. Pada pasien HIV yang diberi kombinasi tiga obat, angka kelangsungan hidup jangka panjang meningkat dan morbiditas berkurang. Center for Disease Control and Prevention (1998) menganjurkan untuk

menawarkan terapi antiretrovirus (ARV) kombinasi pada wanita hamil. Petunjuk ini diperbarui oleh Perinatal HIV Guidelines Working Group (2000,2001). Working Group merekomendasikan pemeriksaan hitung CD4+ limfosit T dan kadar RNA HIV kurang lebih tiap trimester, atau sekitar setiap 3 sampai 4 bulan. Hasil pemeriksaan ini dipakai untuk mengambil keputusan untuk memulai terapi ARV, mengubah terapi, menentukan rute pelahiran, atau memulai profilaksis









dalam angka penularan pada wanita yang mendapat zidovudin dan menjalani seksio sesarea versus per vaginam. Internasional Perinatal HIV Group (1999) baru-baru ini melaporkan

penularan HIV vertikal secara bermakna menurun menjadi kurang dari separuh apabia saksio sesarea dibandingkan dengan cara pelahiran lain. Apabila pada masa prenatal, intrapartum, dan neonatal juga diberikan terapi ARV dan dilakukan seksio sesarea, kemungkinan penularan vertikal akan berkurang sebesar 87 % disbanding dengan cara pelahiran lain dan tanpa terapi ARV. Berdasarkan temuan ini, American College of Obstetricians

and

Gynecologists (2000) menyimpulkan bahwa seksio sesarea terencana harus

dianjurkan bagi wanita terinfeksi HIV dengan jumlah RNA HIV-1 lebih dari 1000 salinan/ml. Hal ini dilakukan tanpa memandang apakah pasien sedang atau belum mendapat terapi ARV. Persalinan terencana dapat dilakukan sebelum 38 minggu untuk mengurangi kemungkinan pecahnya selaput ketuban. Penulis-penulis lain mengungkapkan kekhawatiran morbiditas mungkin meningkat secara bermakna pada wanita terinfeksi HIV yang menjalani seksio sesarea. Mereka menyimpulkan bahwa terapi ARV kombinasi dapat menurunkan









Pada daerah dengan prevalensi HIV yang rendah, diimplementasikan Prong 1 dan Prong 2. Pada daerah dengan prevalensi HIV yang terkonsentrasi, diimplementasikan semua prong. Ke-empat prong secara nasional dikoordinir dan dijalankan oleh pemerintah, serta dapat dilaksanakan institusi kesehatan swasta dan lembaga swadaya masyarakat.

12

Pedoman baru dari WHO mengenai pencegahan pencegahan penularan dari ibu ke bayi preventing mother-to-child mother-to-chil d transmission /PMTCT) berpotensi meningkatkan ( preventing

ketahanan hidup anak dan kesehatan ibu, mengurangi risiko ( mother-to-child transmission /MTCT) hingga 5% atau lebih rendah serta secara jelas memberantas

infeksi HIV pediatrik.

13

Pedoman itu memberikan perubahan yang bermakna pada beberapa tindakan di berbagai bidang. Anjuran kunci adalah: -

ART untuk semua ibu hamil hamil yang yang HIV-positif dengan dengan jumlah CD4+ di bawah bawah 350 atau penyakit WHO stadium 3 atau penyakit HIV stadium 4, tidak menunda mulai pengobatan dengan tulang punggung AZT dan 3TC atau tenofovir dan dengan 3TC atau FTC.

-

Penyediaan Penyediaan antiretroviral antiretroviral profilaksis profilaksis yang yang lebih lebih lama untuk ibu hamil hamil yang yang









tertular oleh ibunya. Jadi bila ibunya HIV-negatif, maka bayi juga tidak terinfeksi HIV. Status HIV ayah tidak ti dak mempengaruhi status HIV bayi.

14

Hal ini dapat dijelaskan karena sperma dari penderita HIV tidak mengandung virus, yang mengandung virus adalah air mani. Oleh sebab itu, telur ibu tidak dapat ditularkan sperma. Jelas, bila perempuan tidak terinfeksi, dan melakukan hubungan seks dengan laki-laki tanpa kondom dalam upaya membuat anak, ada risiko si perempuan tertular. Dan bila perempuan terinfeksi pada waktu tersebut, dia sendiri dapat menularkan virus pada bayi. Tetapi laki-laki tidak dapat langsung menularkan janin atau bayi. Hal ini menekankan pentingnya kita 14

menghindari infeksi HIV pada perempuan.

Tetapi untuk ibu yang sudah terinfeksi, kehamilan yang tidak diinginkan harus dicegah. Bila kehamilan terjadi, harus ada usaha mengurangi viral load ibu di bawah 1.000 agar bayi tidak tertular dalam kandungan, mengurangi risiko kontak cairan ibunya dengan bayi waktu lahir agar penularan tidak terjadi waktu itu, dan hindari menyusui untuk mencegah penularan melalui ASI. Dengan semua upaya ini, kemungkinan si bayi terinfeksi dapat dikurangi j auh di bawah 8%.

14

Jelas yang paling baik adalah mencegah penularan pada perempuan. Hal











BAB III KESIMPULAN

HIV/AIDS adalah suatu sindrom defisiensi imun yang ditandai oleh adanya infeksi oportunistik dan atau keganasan yang tidak disebabkan oleh defisiensi imun primer atau sekunder atau infeksi kongenital melainkan oleh human immunodeficiency virus. Penyebab dari virus ini adalah dari retrovirus

golongan retroviridae, genus lenti virus.Terdiri dari H IV-1 dan HIV-2. Masih belum diketahui secara pasti bagaimana HIV menular dari ibu ke bayi. Namun, kebanyakan penularan terjadi saat persalinan (waktu bayinya lahir). Selain itu, bayi yang disusui oleh ibu terinfeksi HIV dapat juga tertular HIV. Ada









agar dapat membesarkan anak kita. Cara terbaik untuk memastikan bahwa bayi kita tidak terinfeksi dan kita tetap sehat adalah dengan memakai terapi antiretroviral (ART). Perempuan terinfeksi HIV di seluruh dunia sudah memakai obat antiretroviral (ARV) secara aman waktu hamil lebih dari sepuluh tahun. ART sudah berdampak besar pada kesehatan perempuan terinfeksi HIV dan anaknya. Oleh

karena

ini,

banyak

dari

mereka

mempertimbangkan mempertimbangka n mendapatkan anak.

yang

diberi

semangat

untuk









DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro H, Saifuddin A B, Rachimhadhi T. Penyakit Menular. Dalam: Wiknjosastro H, Saifuddin A B, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo d/a Bagian Kebidanan dan Kandungan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006; 556. 2. Soedarmo S S, Garna H, Hadinegoro S R, Satari H I. Human Imunodeficiency Virus. Dalam: Soedarmo S S, Garna H, Hadinegoro S R, Satari H I. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis. Edisi ke-2. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2008; 243-247.









9. Lubis, Imran. Pemeriksaan Laboratorium untuk HIV, dalam AIDS pada Cermin Dunia Kedokteran No.75, 1992. Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan R.I., Jakarta. 10. Isselbacher, J Kurt. dkk. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Harrison. Editor: Ahmad H. Asdie. Asdie. Volume 4, Edisi 13. 13. Jakarta: EGC. 2000. 2000. 11. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom, KD. Penyakit menular seksual. Dalam: Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom, KD. Obstetri Williams. EGC, Jakarta; 2006; 1680-1681. 12. Jaringan pencegahan HIV dari ibu ke anak. Kebijakan PMTCT Indonesia:

Makalah PIH-HIVAIDS pada Kehamilan

Recommend Documents