Admisión y Alta a Unidades de Cuidados Intensivos Dr. Vinko Tomicic
Introducción Las demandas de servicios médicos tales como la medicina crítica son probablemente los que más a menudo exceden la disponibilidad de recursos. En el contexto de estas limitadas condiciones, las instituciones y los proveedores individuales de estas atenciones se ven obligados a usar algunas definiciones éticas para distribuir equitativa y eficientemente los recursos disponibles. La mayoría de los médicos opinan que los beneficios que otorgan las unidades de cuidados intensivos deberían ser reservadas para aquellos pacientes que poseen condiciones médicas reversibles, es decir, que tienen una "perspectiva razonable de recuperación". El concepto de agrupar a los pacientes de acuerdo a la severidad de la enfermedad que los aqueja existe desde hace por lo menos 100 años. Sin embargo, esto no fue aceptado hasta el nacimiento de las primeras unidades de quemados y los centros de trauma en la década de los 40. El estímulo para este cambio fue inicialmente de tipo administrativo, ya que el cuidado de los pacientes podía ser hecho más eficientemente agrupando al personal especializado y los equipos adecuados en un recinto apropiado. Desgraciadamente, hasta la fecha, hay pocos estudios que hayan examinado las indicaciones y los resultados de los cuidados en estas unidades. Además, es difícil clasificar a los pacientes adecuadamente. Por ejemplo, Kraiss y cols. evaluaron 196 pacientes que fueron sometidos a endarterectomía carotídea durante un periodo de dos años y no hallaron diferencias significativas en los resultados ni complicaciones entre el grupo admitido a UCI y aquellos que fueron enviados a salas de cuidados habituales. En 1983, la primera conferencia de consenso sobre medicina crítica condujo al National Institute of Health a señalar que la práctica clínica ha conducido a expandir las indicaciones de admisión a las unidades de pacientes críticos. Posteriormente la sociedad de medicina crítica emite una guía de recomendaciones en relación a los criterios de admisión y alta desde estas unidades. Por otra parte, el desarrollo de nuevos productos farmacéuticos y tecnologías han hecho que los cuidados en estas unidades sean cada vez de mayor costo. Además, al mismo tiempo que las demandas aumentan, la capacidad de satisfacerlas se restringen debido al inadecuado reembolso, al crecimiento de las restricciones en los cuidados en salud y a la falta de personal. Por este motivo, cada vez toma mayor importancia el definir claramente los criterios de ingreso, alta y triage en estas unidades. Muchas instituciones de salud han respondido a este desafío con la creación de unidades de cuidados intermedios, que no son más que unidades de menor complejidad o de descarga que sean capaces de proveer cuidados graduados que se ajusten a las necesidades de cada paciente. Hay reportes que sugieren que estas unidades pueden reducir los costos, optimizar el uso de las unidades de cuidados intensivos, evitar las readmisiones y disminuir la tasa de mortalidad hospitalaria. Roger Bone, en un análisis reciente sobre las indicaciones de ingreso y alta precoz desde estas unidades, enfatizó la necesidad de contar con métodos objetivos para identificar a aquellos pacientes que podrían ser manejados en unidades menos complejas y sin ir en desmedro de los resultados. Además, poder identificar a los pacientes que se encuentran en riesgo de presentar malos resultados como potenciales admisiones a unidades de mayor complejidad.
Metas y objetivos El primer paso para desarrollar criterios de admisión a UCI, sería desarrollar un mecanismo confiable que sea capaz de distinguir a aquellos pacientes que se beneficiarán de estas unidades de aquellos que no lo harán. Algunos opinan que el estado de salud de los pacientes es el criterio más importante para determinar el acceso a estas unidades por sobre otras
consideraciones como las económicas y legales, que si bien también son de importancia, pero secundarias. Por lo tanto, las primeras preguntas que uno se debería responder antes de diseñar los criterios de ingreso deberían ser : 1. 2. 3.
Son diferentes los resultados en aquellos pacientes de bajo riesgo que ingresan a la UCI de aquellos que se rechazan y son tratados en unidades alternativas? Si no hay diferencias en este grupo, ¿Qué punto en la escala de gravedad utilizada al ingreso hace la diferencia? Pueden los pacientes con una posibilidad de 0% de sobrevida ser identificados antes del ingreso y ser tratados en unidades de cuidados especiales para pacientes terminales?
Otras determinantes de admisión, tales como disponibilidad de camas, recursos humanos y técnicos, consideraciones éticas, morales y económicas, capacidad de las unidades de cuidados intensivos e intermedios de prestar los servicios con un mínimo nivel de calidad, van más allá de la finalidad de este comunicado y deben ser tratadas en cada caso particular con el paciente, cuando es posible, o con la familia y el médico de cabecera.
Criterios de Admisión Hay dos condiciones en las que el manejo en UCI no ofrece beneficios sobre el cuidado convencional. Esto ocurre cuando los pacientes se encuentran ubicados en los extremos del espectro de riesgo vital, es decir, riesgo demasiado bajo o muy alto de muerte.
" Demasiado bien para beneficiarse" " Demasiado enfermos para beneficiarse" Es difícil definir estas dos poblaciones basándose exclusivamente en el diagnóstico. Por ej: Brett y cols estudió a los pacientes con sobredosis de drogas que son comunmente admitidos en UCI y demostró que aquellos sin criterios clínicos de alto riesgo no requerían intervenciones en estas unidades. Sin embargo, 70 % de estos pacientes fueron ingresados para ser observados. El "beneficio sustancial" está sujeto a interpretación. Paz y cols. examinó los ingresos a UCI médica de pacientes posttransplante de médula ósea y observó que aquellos pacientes que requieren soporte ventilatorio tienen un índice de alta que sólo alcanza un 3.7 % versus 81.3 % de los que no lo requirieron. Publicaciones previas a este respecto dan valores similares para aquellos pacientes que necesitaron ventilación mecánica (2.5-7%). Ahora, si este índice de alta es sustancial o no, depende de cada institución. Estas interpretaciones están sujetas a diferencias en los criterios de admisión entre médicos e instituciones. Existen instrumentos para evaluar la severidad y pronóstico de los pacientes críticos, los cuales sumados al juicio clínico representan la mejor manera disponible actualmente para determinar dichos parámetros. Sin embargo, estos instrumentos predictores han sido aplicados a pacientes que ya han sido admitidos en la UCI y no han sido probados como instrumentos de tamizaje preadmisión.
Modelos de Priorización Estos sistemas definen a la mayor parte de los pacientes que serán beneficiados con la atención en UCI (prioridad 1) y aquellos que no lo harán al ingresar a ella (prioridad 4). Prioridad 1: son pacientes inestables con necesidad de monitoreo y tratamiento intensivo que no puede ser entregado fuera de estas unidades. En estos pacientes generalmente no hay límites para la prolongación de la terapia que están recibiendo. Pueden incluir pacientes post-operados, con insuficiencia respiratoria que requieren soporte ventilatorio, que están en shock o inestabilidad circulatoria, que necesitan monitoreo invasivo y/o drogas vasoactivas.
Prioridad 2: Estos pacientes requieren monitoreo intensivo y potencialmente pueden necesitar una intervención inmediata y no se han estipulado límites terapéuticos. Por ejemplo pacientes con estados co-mórbidos quienes han desarrollado una enfermedad severa médica o quirúrgica. Prioridad 3: Pacientes que pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda, sin embargo, se le puede colocar límite a los esfuerzos terapéuticos, tales como no intubar o no efectuar reanimación cardiopulmonar si la requirieran. Ejemplos: pacientes con enfermedades malignas metastásicas complicadas con infección, tamponamiento cardíaco u obstrucción de la vía aérea. Prioridad 4: Son pacientes no apropiados para cuidados en UCI. Estos deberían ser admitidos sobre una base individual, bajo circunstancias inusuales y bajo la supervisión del jefe de la unidad. Estos pacientes se pueden clasificar en las siguientes dos categorías: A.
B.
Pacientes que se beneficiarían poco de los cuidados brindados por una UCI, basados en un bajo riesgo de intervención activa que no podría ser administrada en forma segura en una unidad que no fuera una UCI (demasiado bien para beneficiarse). Incluyen pacientes con cirugía vascular periférica, cetoacidosis hemodinámicamente estable, insuficiencia cardiaca congestiva leve, sobredosis de drogas sin alteración de conciencia, etc. Pacientes con enfermedad terminal e irrreversible que enfrentan un estado de muerte inminente (demasiado enfermos para beneficiarse). Por ejemplo: daño cerebral severo irreversible, falla multiorgánica irreversible, cáncer metastásico que no ha respondido a quimio y/o radioterapia (salvo que el paciente esté en un protocolo específico), pacientes capaces de tomar decisiones que rechazan el monitoreo invasivo y los cuidados intensivos por aquellos destinados sólo al confort, muerte cerebral que no son potenciales donadores de órganos, pacientes que se encuentran en estado vegetativo persistente, etc.
Modelo por Diagnósticos Este se basa en un listado de condiciones o enfermedades específicas que determinan admisiones apropiadas a las unidades de cuidados intensivos. Sistema Cardiovascular 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Infarto agudo del miocardio complicado Shock cardiogénico Arritmias complejas que requieren monitoreo continuo e intervención Insuficiencia cardíaca congestiva con falla respiratoria y/o que requieran soporte hemodinámico Emergencias hipertensivas Angina inestable con inestabilidad hemodinámica, disrritmias o dolor torácico persistente Paro cardíaco reanimado Tamponamiento cardíaco o constricción con inestabilidad hemodinámica Aneurisma disecante de la aorta Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso.
Sistema Respiratorio 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatorio Embolía pulmonar con inestabilidad hemodinámica Pacientes en unidades de intermedio que inicien deterioro respiratorio Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería que no pueda brindarse en unidades de menor complejidad Hemoptisis masiva Falla respiratoria con intubación inminente Obstrucción de la vía aérea postoperatoria
Desórdenes Neurológicos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Accidente vascular cerebral con deterioro del estado de conciencia Coma: metabólico, tóxico o anóxico Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de herniación Hemorragia subaracnoídea aguda Meningitis con alteración del estado de conciencia o compromiso respiratorio Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del estado neurológico o de la función pulmonar Estatus epilepticus Muerte cerebral o muerte cerebral potencial quienes estén siendo agresivamente manejados mientras se determina su condición de donante 9. Vasoespasmo 10. Injuria cerebral aguda severa (TEC) Sobredosis de drogas 1. 2. 3. 4.
Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica Ingestión de drogas con alteración significativa del estado de conciencia Ingestión de drogas con riesgo de aspiración pulmonar Convulsiones post-ingesta de drogas
Desórdenes gastrointestinales 1. 2. 3. 4.
Hemorragia digestiva masiva incluyendo hipotensión, angina, sangrado incoercible o la presencia de condiciones co-mórbidas Falla hepática fulminante o subfulminante Pancreatitis aguda severa Perforación esofágica con o sin mediastinitis.
Sistema Endocrino 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Cetoacidosis diabética con inestabilidad hemodinámica, alteración de conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis severa y alteraciones hidroelectrolíticas graves Tormenta tiroídea o coma mixidematoso con inestabilidad hemodinámica Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinámica Otras condiciones endocrinas como crisis adrenales con inestabilidad circulatoria Hipercalcemia severa con alteración de conciencia y necesidad de monitoreo hemodinámico Hipo- o hipernatremia con convulsiones y alteracion de la conciencia Hipo- o hipermagnesemia con compromiso hemodinámico, de conciencia, convulsiones y/o arritmias Hipo- o hiperkaliemia con disrritmias o debilidad muscular severa Hipofosfatemia con debilidad muscular
Quirúrgicos 1.
Pacientes postoperatorios con necesidad de monitoreo hemodinámico, soporte ventilatorio y cuidado de enfermería intensivo (drenajes, ostomías,etc)
Misceláneas 1. 2. 3. 4. 5.
Shock séptico Monitoreo hemodinámico Condiciones clínicas con altos requerimientos de cuidados de enfermería (por ej: uso de ventilación mecánica no invasiva, etc) Injurias ambientales (radiación, ahogamiento, hipo- o hipertermia) Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones (trombolisis de infartos cerebrales, tromboembolismo pulmonar, etc)
6. 7.
Postoperatorio de transplantes (renal, hepático y pulmonar) Cirugía en enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Modelo por parámetros objetivos Se han desarrollado, con el objetivo de estandarizar la atención de salud, protocolos de acreditación para ser aplicados en cada hospital en forma individual que incluyen: signos clínicos, parámetros laboratoriales e imagenológicos como criterios de ingreso a unidades de cuidados críticos (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations). Este proceso ha sido recientemente revisado y modificado; sin embargo cada hospital tiene la obligación de continuar incorporando nuevos parametros objetivos de acuerdo al tipo de pacientes y patologías que son de mayor frecuencia según las circunstancias locales. Los criterios que serán listados a continuación, mientras no se establezca un consenso, son arbitrarios, ya que no hay datos disponibles hasta la fecha que algún criterio o rango específico haya demostrado mejoría en los resultados. -
Signos vitales 1. 2. 3. 4. 5.
-
Valores de laboratorio 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
-
2. 3.
Hemorragia cerebrovascular, contusión, hemorragia subaracnoídea con alteración de la conciencia o focalidad neurológica Ruptura de víscera, vejiga, hígado, várices esofágicos, útero, con inestabilidad circulatoria Aneurisma disecante de la aorta
Electrocardiografía 1. 2. 3. 4.
-
Sodio sérico <110 mEq/L ó > 170 mEq/L Potasio sérico <2 mEq/L ó > 7 mEq/L PaO2 < 50 torr (6.67 kPa) pH <7.1 ó >7.7 Glicemia > 800 mg/dL Calcemia > 15 mg/dL Niveles tóxicos de drogas u otra substancia química en un paciente comprometido neurológica o hemodinámicamente
Imagenología 1.
-
Pulso <40 o > 150 latidos por minuto Presión arterial sistólica< 80 mmHg o 20 mmHg por debajo de la presión habitual del paciente. Presión arterial media < 60 mmHg Presión arterial diastólica > 120 mmHg Frecuencia respiratoria >35 respiraciones por minuto
Infarto del miocardio con arritmias complejas, inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardiaca congestiva Arritmias supraventriculares con inestabilidad hemodinámica Taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular Bloqueo AV completo
Signos físicos de comienzo agudo 1. 2. 3. 4.
Anisocoria más alteración de conciencia Quemaduras mayor al 10 % de la superficie corporal Anuria Obstrucción de la vía aérea
5. 6. 7. 8.
Coma Status convulsivo Cianosis Tamponamiento cardíaco
Criterios de alta o traslado La condición de los pacientes que se encuentran hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos debe ser revisada contínuamente, de manera de poder identificar cual de ellos no se está beneficiando de los cuidados en la unidad y que éstos puedan ser administrados en otras unidades de menor complejidad sin poner en riesgo al paciente. Esto se puede dar principalmente en dos condiciones : A. B.
Cuando el estado fisiológico del paciente se ha estabilizado y el monitoreo y cuidados en UCI ya no son necesarios. Cuando el estado fisiológico del paciente se ha deteriorado y nuevas intervenciones específicas no se han planeado por no tener la capacidad de mejorar su condición. En este momento es aconsejable el traslado a una unidad de menor complejidad con la intención de privilegiar el confort y la presencia de la familia.
Consideraciones administrativas y de rendimiento Toda unidad de cuidados intensivos debe incluir políticas de ingreso, egreso y triage. Estas deberían por lo menos anualmente ser revisadas por un grupo multidisciplinario. Además, debe existir una adecuada revisión de los resultados obtenidos, respaldados por una base de datos, para así conocer las características de las admisiones, la toma de decisiones y la mortalidad ajustada para cada unidad. La incidencia de pacientes de bajo riesgo que ingresan sólo para monitoreo pueden ser usados para calibrar la eficiencia del proceso de admisión. Por otra parte, se deberían tener los cuidados necesarios para seguir la pista de los pacientes que fueron rechazados y así conocer, si a éstos en otras áreas, se les aseguró un resultado y una estadía hospitalaria equivalente. Las solicitudes denegadas o los traslados precoces que crearon conflictos como posponer el ingreso de dichos pacientes o crearon reingresos post-traslado, deberían dar lugar a una reevaluación permanentemente del proceso de toma de decisiones. La calidad y eficiencia de una unidad de cuidados intensivos por la complejidad y el significado que reviste, debería ser continuamente reevaluada. Por lo tanto, examinar la objetividad de los criterios de admisión y descarga, a través de la mortalidad ajustada por gravedad y el número de readmisiones, constituyen una herramienta valiosa para readecuar y definir apropiadamente la utilización de esta importante y costosa unidad de atención.
Lecturas recomendadas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Society of Critical Care Medicine Ethics Committee:Consensus statements on the triage of Critical Ill patients. JAMA 1994;271:1200-1203. Kollef MH, Shuster DP : Predicting ICU outcomes with scoring systems: Underlying concepts and principles. Critical Care Clinics 1994; 10:1-18. Bone RC, McElwee NE, Eubanks DH: Analysis of indications for intensive care unit admission - Clinical Efficacy Projects- American college of Chest Physicians. Chest 1993;104: 1806-1811. Kraiss LW, Kilberg L, Critch S: Short-stay carotid endarterectomy is safe and cost-effective. Am J Surgery 1995;169: 512-515. NIH Concensus Conference - Critical Care Medicine. JAMA 1983;2506: 798-804. Society of Critical Care Medicine Task Force on Guidelines: Recommendations fpr intensive care unit admission and discharge criteria. Crit Care Med 1988; 16: 807-808. Zimmerman JE, Wagner DP, Knaus WA: The use of risk predictions to identify candidates for intermediate care units - Implications for intensive care utilization and cost. Chest 1995; 108: 490-499. Kollef MH, Canfield DA, Zuckerman GR: Triage considerations for patients with acute gastrointestinal hemorrhage admitted to a medical intensive care unit. Crit Care Med 1995; 23: 1048-1054. Brett AS, Rothschild N, Gray-Rerry M: Predicting the clinical course in intentional drug overdose: Implications for the use of the intensive care units. Arch Intern Med 1987; 147: 133-137. Paz HL, Crilley PC, Weiner M: Outcome of patients requiring medical ICU admission following bone marrow transplantation. Chest 1993;104: 527-531. Denardo SJ, Oye RK, Bellamy PE: Efficacy of intensive care for bone marrow transplant patients with respiratory failure. Crit Care Med 1989;17: 4-6. Bone RC: Consensus statement on the triage of critically ill patients. JAMA 1994; 271: 1200-1203.
13. 14.
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Reanimación Cardiopulmonar Dr. José Miguel Mardónez Dr. Manuel Chacón
Introducción El paro cardiorespiratorio (PCR) es el cese de la actividad mecánica cardíaca. Se diagnostica por la ausencia de conciencia, pulso y ventilación. La totalidad de las medidas que se implementan para revertir este escenario se denomina Reanimación Cardiopulmonar (RCP), distinguiéndose dos niveles de complejidad creciente y consecutiva: el soporte vital básico y el soporte vital avanzado. Es importante tratar de establecer la causa que condujo al paro y su pronóstico a la brevedad posible. Esto ayudará a decidir la intensidad y continuidad de las maniobras. A pesar de los avances tecnológicos, el pronóstico global del PCR es malo y no se ha modificado en los últimos cuarenta años. Este capítulo tiene por objeto revisar algunos aspectos fisiopatológicos, diagnóstico, manejo y pronóstico del paro cardiorespiratorio intrahospitalario.
Consideraciones Preliminares El PCR es un síndrome clínico. A veces es súbito e inesperado y aunque no hay una relación temporal precisa, se produce por lo general dentro de la primera hora de presentación de síntomas. En otras, la condición basal del paciente lo sitúan en un nivel de riesgo previsible. De una revisión colectiva de la literatura de estos últimos treinta anos, es poca la evidencia existente en relación con la predictibilidad y pronóstico del PCR intra hospitalario. Esta falta de información no nos permite establecer sistemáticamente de antemano qué paciente tendrá un mejor o peor pronóstico. La toma de decisiones debe ser hecha en una base individual, caso a caso, por quien este mas familiarizado tanto con la condición específica del paciente, como con su voluntad previa.
Aspectos Fisiopatológicos del PCR El colapso circulatorio desencadenado por el paro cardíaco produce una reducción dramática en el transporte de oxígeno a la célula. A escala celular y en especial en el cerebro y miocardio, esta reducción produce un cambio de metabolismo aeróbico a anaeróbico lo que resulta en la producción de 2 moléculas de ATP por unidad de glucosa y ácido láctico (comparado con las 38 moléculas que produce la vía aerobia). En los primeros 5 minutos después del paro cardíaco las reservas de ATP celular se han agotado. Una pequeña cantidad de energía se obtiene por vía de la adenil-kinasa, en la que dos moléculas de ADP reaccionan para producir un ATP y un AMP. El AMP a su vez es convertido en adenosina, la misma que tiene efectos deletéreos, deprimiendo la conducción a través del nodo atrio-ventricular y produciendo además vaso dilatación arteriolar. Las bombas iónicas ATP dependientes se pierden, produciéndose la depleción intracelular de potasio y magnesio, la inactivación de los canales de Na+ y la activación de los canales lentos de Ca2+. Este último al no poder ser bombeado eficientemente al citosol interfiere con la producción mitocondrial de ATP y activa la respuesta inflamatoria celular. A nivel miocárdico, el consumo de oxígeno cae con el paro. En la fibrilación ventricular se estima en un 30-40% de las demandas pre-paro. La presión de perfusión coronaria, es decir la gradiente entre la presión diastólica aórtica y la presión diastólica de aurícula derecha ha demostrado ser tanto en modelos animales como humanos, el mejor valor predictor hemodinámico de retorno a una circulación espontánea. Con el masaje cardíaco externo se alcanza entre un 5 y un 10% del flujo miocárdico basal, elevándose a cerca de un 40% de la condición pre paro con el uso de drogas vasopresoras (adrenalina).
Por lo que hemos señalado, es fácil entender la importancia que tiene el tiempo en el éxito de las maniobras, como así también lo desfavorable del escenario. De una situación de bajo consumo de oxígeno, reservas energéticas disminuídas y producción de energía poco eficiente, queremos llevar a nuestro paciente a un mayor consumo mediante el restablecimiento de la actividad mecánica con medidas que no alcanzan ni el 50% de lo basal.
Diagnóstico El enfoque al diagnóstico es clínico fisiopatológico. El PCR se produce por alguna de las siguientes vías o por una combinación de ellas. 1. 2. 3. 4. -
Hipoxemia. Alteración cardíaca. Trastornos electrolíticos. Transporte inapropiado de oxígeno.
Hipoxemia
Ya sea por insuficiencia ventilatoria de causa central o neuromuscular, obstrucción de la vía aérea y las de origen pulmonar, la falta de oxígeno con la respuesta adrenérgica asociada conduce al PCR. -
Alteración Cardíaca
Por falla de bomba, por ejemplo secundaria a isquemia o infarto miocárdico, por trastornos eléctricos, bradi y taquiarritmias que produzcan compromiso hemodinámico y trastornos mecánicos que obstruyen la circulación como el neumotórax a tensión, tamponamiento cardíaco o TEP masivo. -
Trastornos electrolíticos
En el paciente crítico se observan graves alteraciones del ritmo por trastornos en los niveles de potasio, magnesio y calcio. Como parte de la RCP deben medirse precozmente estos elementos y tratar empíricamente ante la sospecha clínica. -
Transporte Inapropiado de oxígeno:
Debemos recordar que en el transporte de oxígeno intervienen varios factores, el débito cardíaco, la hemoglobina y la saturación de oxígeno de la misma.
Manejo Generalidades El objetivo inicial de las maniobras de RCP es restablecer la circulación espontánea. Esto se logra implementando las medidas que nos permitan obtener la mejor presión de perfusión coronaria y oxigenación. Hecho el diagnóstico de paro, inconsciencia, ausencia de pulso y apnea, es fundamental establecer el ritmo en el que se encuentra el paciente. Existen cuatro ritmos básicos: 1. 2. 3. 4.
Taquicardia ventricular sin pulso. Fibrilación ventricular. Asistolía. Actividad eléctrica sin pulso.
La importancia de establecer con prontitud el ritmo esta íntimamente ligada a la efectividad de las medidas y consecuentemente al pronóstico. Los ritmos de mejor pronóstico son la taquicardia ventricular sin pulso y la fibrilación ventricular. Ambos se manejan igual y en ambos el éxito de la intervención es inversamente proporcional al tiempo que uno retrase la desfibrilación. Dicho de otra manera, mientras más precoz sea la desfibrilación, mayor probabilidad de retorno a circulación espontánea. En un paciente en PCR, nada debe retrasar el diagnóstico del ritmo, ni siquiera el manejo de la vía aérea. Masaje Cardíaco Como se señaló, con el masaje cardíaco externo, en el mejor de los casos se logra entre un 5 a un 10% del flujo coronario basal. De gran controversia en las últimas décadas ha sido el mecanismo de flujo que se logra con el masaje. La ecocardiografía transesofágica ha demostrado que con la compresión externa de los ventrículos se logra el cierre de las válvulas aurículo ventriculares (bomba cardíaca) sin embargo algunos elementos de la bomba torácica facilitan el flujo cerebral. Se ha demostrado la existencia de válvulas funcionales en las venas yugulares y subclavias que evitarían la transmisión de presiones positivas intra torácicas a la circulación cerebral manteniendo una gradiente de presión arteriovenosa que facilita el flujo anterógrado. Independientemente de cual sea el mecanismo de flujo y basado en observaciones experimentales, pareciera que la relación óptima para un ciclo compresión-descompresión es de un 50%, siendo la recomendación actuale del Consejo Europeo de Reanimación la de mantener una frecuencia de 100 masajes por minuto. Indudablemente que el mejor débito cardíaco y flujo coronario se logra con el masaje cardíaco interno. Este debe reservarse a situaciones puntuales y en manos de personal bien entrenado. Modelos matemáticos, con valores que reproducen la fisiología de un paciente adulto de 70kg. sin deformaciones torácicas, permiten estimar que el débito cardíaco generado por el masaje cardíaco a tórax cerrado es de aproximadamente 1,3L/min y 25mmHg de presión de perfusión sistémica, mientras que la compresión y descompresión activas (Cardiopump AMBU) más el masaje abdominal interpuesto genera 3,1L/min y 58mmHg. Desfibrilación Los monitores desfibriladores actuales, tienen todos la secuencia 1-2-3 claramente especificada: 1= encendido 2= seleccionar la dosis de carga 3= descarga de dosis seleccionada. Es útil recordar:
El operador maneja la derivación con las paletas inicialmente. Automáticamente se enciende en NO SINCRONIZADO para desfibrilar y que en caso de cardioversión eléctrica debe sincronizarse. El dispositivo de sensibilidad permite aumentar o disminuir la amplitud del registro. (Útil cuando se quiere diferenciar entre una fibrilación ventricular fina y una asistolía) Sea sensible con la piel del paciente y generoso con el gel. Antes de desfibrilar ordene al resto del equipo que se aleje del paciente. Es la medida más efectiva para reanimar un paciente en taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación ventricular. Úselo.
Vías de Admnistración de Drogas La vía de elección es la vía venosa. Si se dispone de un acceso venoso central, este es de elección por la rápida llegada de las drogas al corazón. Si el acceso es periférico, las drogas deben ser " empujadas " con 20 cc de solución fisiológica y el brazo levantado. No usar vías venosas por debajo del diafragma. Han habido resultados contradictorios con la vía endobronquial pero en general debe usarse de 2 a 2.5 veces la dosis endovenosa y diluídas en 10 a 20 ml de solución salina. Algunos autores continúan preconizando la vía intra cardíaca, pero las complicaciones potenciales de esta técnica ( taponamiento cardíaco, laceración coronaria, necrosis miocárdica y neumotórax) sumado a la necesidad de suspender el masaje mientras se aplica, la contraindican.
Adrenalina La epinefrina es una catecolamina endógena con efecto alfa y beta adrenérgico. Es considerada la droga vasoactiva de elección en el paro cardíaco. Varios trabajos experimentales han comparado la epinefrina con otras drogas agonistas "puras" como la fenilefrina, methoxamine y últimamente la vasopresina no observándose mayor diferencia. En los últimos años la dosis de epinefrina de 1mg cada 3-5 minutos ha sido cuestionada. Esta dosificación data de 1963, de las observaciones experimentales y clínicas de Pearson y Redding, en que la mayoría de sus pacientes en fibrilación ventricular, adultos y niños, eran resucitados con dosis de 1mg. En una reunión de Consenso de la American Heart Association en 1992, con la evidencia disponible se concluyó: 1. 2. 3.
La mortalidad es alta a pesar de la dosis de epinefrina La mayoría de los pacientes que sobrevivieron respondieron a la desfibrilación y por lo tanto no recibieron epinefrina. No se objetivaron efectos deletéreos de las dosis elevadas de epinefrina.
Por lo tanto se recomienda una dosis de 1mg cada 3-5 minutos y se sugiere considerar como candidatos para dosis altas ( 5mg o 0,1mg/kg) a aquellos pacientes en los que el régimen estándar fracase. Antiarrítmicos El Consejo Europeo de Resucitación considera que los antiarrítmicos tienen un uso limitado. En relación con la lidocaína, consideran que puede aumentar tanto el umbral como la energía necesaria para una desfibrilación exitosa, asociándose además a un aumento significativo de las asistolías post desfibrilación. Concluyen también que los otros antiarrítmicos como los beta bloqueadores, amiodarona y bretylium, si bien podrían tener efectos teóricos benéficos, no existe suficiente evidencia clínica que avale su uso rutinario. La AHA(American Heart Association) continúa considerando a la lidocaína y al bretylium como drogas IIa, es decir drogas aceptables, probablemente útiles. Fundamentan esta recomendación en varios trabajos clínicos y experimentales. Quizás uno de los argumentos de mayor peso, sea el hecho de que algunos episodios de aparente fibrilación ventricular refractaria, sean la representación mas bien de una rápida recurrencia de la arritmia antes que una persistencia de la misma. Se recomienda usar la lidocaína en un bolo inicial de 1,5mg/kg. Repitiendo cada 3-5 minutos hasta una dosis total de 3mg/kg. El ARREST Trial (Amiodarone in the Out-of-hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrythmias) publicado a fines de este del presente año, randomizó 504 pacientes con PCR en taquicardia ventricular o fibrilación ventricular que no respondieron a tres desfibrilaciones, a Amiodarona 300 mg. o placebo. Los resultados demostraron: 1. 2. 3.
Mayor sobrevida en el grupo tratado con amiodarona. El uso precoz de la amiodarona producía mejor respuesta. El 50% de los que sobrevivieron no quedaron con déficit neurológico.
Atropina Se piensa que durante el paro existe un tono parasimpático elevado como consecuencia de la estimulación vagal producida por la intubación, la hipoxia y acidosis del cuerpo carotídeo. La atropina es el tratamiento de elección en la bradicardia sintomática a dosis de 0,5mg cada 5 minutos según necesidad. Bloquea la acción de la acetil-colina sobre los nodos sinusal y A-V, aumentando la frecuencia cardíaca y la conducción A-V. La asistolía es una arritmia casi siempre fatal y pareciera que la atropina tendría un valor limitado en este contexto. La recomendación es no pasarse de la máxima dosis vagolítica de 3mg o de 0,04mg/Kg. El protocolo de manejo de asistolía que a continuación presentaremos recomienda en el adulto una dosis única inicial de 3mg.
Lecturas recomendadas 1. 2. 3. 4.
Peter Safar, Nicholas G. Bircher, Don Yealy, Basic and Advanced Life Support. In Principles and Practice of Emergency Medicine. 4TH ed. Lea Febiger, 1998. A Standardized Curriculum of the Basic Principles of Critical Care. Society of Critical Care Medicine. Páginas 15 a 26. 1996. David V. Skinner, Richard Vincent, Cardiopulmonary Resuscitation. 2nd ed. Oxford Handbooks in Emergency Medicine. 1997. Jon L. Jenkins, Joseph Loscalzo, G. Richard Braen, Cardiopulmonary Resuscitation IN Manual of Emergency Medicine. 3rd ed. Little Brown and Co. 1995.
Sepsis y Shock Séptico Dr. Alberto Dougnac L.
Introducción Uno de los avances conceptuales más significativos alcanzados en los últimos años en relación a la sepsis y sus complicaciones posteriores, es la introducción del concepto de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), definido como aquel cuadro clínico que se caracteriza por presentar al menos dos de los siguientes criterios: 1. 2. 3. 4.
Temperatura >38º C ó < 36º C; Frecuencia cardíaca > 90 latidos por minuto; Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto ó PaCO2 < 32 mm Hg; Recuento de leucocitos > 12.000 por mm3 ó < 4.000 por mm3 ó más de 10% de elementos inmaduros.
Figura 1. Respuesta del huésped. Conceptualmente éste traduce una participación activa del huésped frente a procesos que coaccionan destrucción celular o ante la invasión por organismos patógenos. Hoy sabemos que el huésped es capaz de montar una respuesta activa, inespecífica frente a injurias de origen infeccioso o no infeccioso, liberando sustancias que actuando en forma local son responsables de mantener la homeostasis, pero en caso de ser sobrepasadas son capaces de inducir una respuesta sistémica desencadenando cuadros de SRIS, sepsis o shock (fig. 1). Dentro de la patogénesis de la respuesta inflamatoria, Bone identifica tres etapas: La primera se caracteriza por la producción local de mediadores inflamatorios en respuesta a la injuria, los cuales actuando en forma autocrina o paracrina inician la respuesta inflamatoria local. Activan el sistema Monocito- Macrófago, sistema retículo endotelial, cascada de la coagulación y sistema del Complemento, restableciendo la homeostasis y favoreciendo los procesos de reparación tisular. La segunda etapa
está marcada por el paso de pequeñas cantidades de mediadores a la circulación, los cuales actuando en forma endocrina, incrementan los fenómenos defensivos locales, estimulan la síntesis de proteínas de fase aguda y factores de crecimiento a la vez que induce la producción y liberación de antagonistas endógenos de la inflamación. La tercera, se caracteriza por una reacción sistémica masiva determinada por el paso de gran cantidad de mediadores inflamatorios a la circulación (citoquinas, prostaglandinas, bradicininas, etc.), determinando una activación sostenida y generalizada de la cascada inflamatoria con pérdida de integridad microcirculatoria y daño de órganos a distancia. Desde el punto de vista clínico, la etapa I de Bone se caracteriza por fenómenos inflamatorios locales, la etapa II por la presencia de signos clínicos y de laboratorio que ponen de manifiesto la activación sistémica de la cascada inflamatoria (SRIS) y la etapa III por presentar además de los anteriores signos, alteración del funcionamiento de diversos órganos o sistemas. Resulta muy importante insistir que estos fenómenos pueden originarse por noxas de origen infeccioso (bacterias, virus, hongos, etc.), o no infeccioso (trauma, grandes quemados, pancreatitis, etc.). Entenderemos por Sepsis, a la respuesta sistémica a la infección, o en otras palabras, como aquel Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica que resulta como consecuencia de un proceso infeccioso demostrado.
Activación del sistema Monocito-Macrófago La endotoxina (LPS) es uno de los estímulos más poderosos y mejor estudiados en la activación del sistema inflamatorio. Es un lipopolisacárido compuesto, formado por un componente antigénico variable (cadena O específica más un oligosacárido) y por una porción mas o menos constante denominada Lípido A. Esta última es una molécula estructuralmente compleja, compuesta por un componente hidrofílico (azúcar) y otro lipofílico (ácido graso). El Lípido A es el responsable de gatillar la respuesta del huésped frente a infecciones por gérmenes Gram (-). Como señaláramos anteriormente, cuando este proceso es activado en forma local, participa en el control de la infección y en la activación de los mecanismos de reparación. Cuando la endotoxina invade el torrente circulatorio, se une a una variada gama de proteínas (albúmina, lipoproteínas, complemento, etc) destacando sin embargo una especial afinidad por una proteína ligante específica (proteína de fase aguda de síntesis hepática) denominada proteína ligante de lipopolisacáridos (LBP). Este complejo LPS-LBP entra en contacto con el monocito a nivel sanguíneo o con el macrófago a nivel tisular, produciendo la activación celular (fig. 2). Esta interacción es mediada por un receptor específico de membrana (CD14) presente en células inmunocompetentes, el cual al ser activado transmite la señal al intracelular a través de una proteína de transmembrana (TLR4 para Gram negativos y TLR2 para Gram positivos) las cuales inducen la activación de mediadores intracelulares (proteína kinasas y NFk b ) que inician los procesos de transcripción génica para TNFa , el cual es sintetizado en forma de pre-proteína, que posteriormente es clivada a nivel citoplasmático para finalmente ser excretada como TNFa maduro. Figura 2. Activación del sistema Monocito-Macrófago.
Luego de la activación, los fenómenos de transcripción y traslación sufren un fenómeno de up regulation lo que permite que grandes cantidades de TNFa sean secretadas en cuestión de minutos, alcanzando su nivel sérico máximo alrededor de las 2 horas, para desaparecer de la circulación entre las 4 y 6 horas. Con posterioridad a su activación, el monocito-macrófago entra en un período refractario de 12 a 24 horas de duración debido a un fenómeno de down regulation de estos mismos procesos.
En su gran mayoría, los efectos biológicos atribuidos a TNFa son derivados de la acción de la molécula sobre receptores de membrana (TNF-R1 y TNF-R2) presente en casi todas las células de la economía. Ambos receptores existen también en forma soluble en el plasma ejerciendo un antagonismo competitivo concentración dependiente con los receptores de membrana. Otros efectos son atribuibles a la activación de la cascada inflamatoria, amplificando y propagando su efecto. Entre sus acciones más importantes podemos destacar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Estimula la síntesis de IL-1, IL-6, IL-8, leucotrienos, tromboxano A2 y prostaglandinas. Estimula la producción de monocitos e induce su activación Activa la cascada de la coagulación y sistema del complemento. Induce la activación del endotelio, promoviendo la aparición de moléculas de adhesión. Produce alteración del tono vascular y altera su permeabilidad. Incrementa la producción de PMN por la médula ósea, estimula su marginación y pasaje transendotelial y estimula su degranulación. Estimula la síntesis a nivel hepático de proteínas de fase aguda. Estimula el catabolismo proteico y la gluconeogénesis, entre otras.
Luego de la síntesis de TNFa aparece en el plasma otra citoquina pro-inflamatoria, la IL-1, que es liberada por el monocito o macrófago en respuesta al estímulo de TNFa y LPS. Se conocen tres isoformas: IL-1a , IL-1ß e IL-1 receptor antagonista (IL1RA). Las dos primeras son biológicamente activas, en tanto que IL-1RA, si bien carece de actividad biológica por sí misma, al inhibir la actividad de las otras IL-1 bloqueando la unión con sus receptores, se la clasifica dentro del grupo de citoquinas antiinflamatorias. IL-1a e IL-1ß se sintetizan a partir de genes distintos y tienen secuencias de aminoácidos diferentes, sin embargo están estructuralmente relacionadas, actúan sobre receptores de superficie comunes y comparten su actividad biológica. La mayor parte de IL-1a permanece en el citosol en forma de precursor o es transportada a la superficie celular en donde ejerce una acción de tipo paracrina. IL-1ß en cambio es liberada activamente a la circulación (vida media de 6 a 8 minutos) en donde ejerce su acción sobre dos tipos de receptores de membrana. Los receptores tipo I se encuentran presentes en la mayoría de las células y aparentemente serían los más importantes en traducir la acción de IL-1. Los tipo II, se encuentran en neutrófilos, monocitos, linfocitos B y células de médula ósea. En condiciones normales existirían receptores solubles en diferentes fluidos, los cuales ejercerían un antagonismo competitivo con los receptores de membrana tipos I y II. La participación de IL-1 (a y ß) como mediadores de la cascada inflamatoria parece bien fundamentada. Su administración reproduce cuadros de SRIS, sepsis, shock y muerte. El uso de antagonistas específicos previenen ó atenúan estas respuestas. Finalmente, se han detectado concentraciones plasmáticas muy superiores a las normales en cuadros de SRIS y sepsis. Su efecto biológico la cataloga como una interleuquina proinflamatoria. Dentro de sus efectos más importantes destacan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Estimula la síntesis de TNFa , IL-6, IL-8, PGE2, Leucotrieno B4, además de su propia síntesis. Induce la producción de GMCSF, incrementando el número de células precursoras de la médula ósea. Estimula la marginación de neutrófilos activados. Estimula la expresión de genes para colagenasas y fosfolipasas que participan en los mecanismos de daño celular. Aumenta las concentraciones plasmáticas de Factor Activador Plaquetario (PAF), favoreciendo la actividad procoagulante endotelial. Estimula la síntesis de proteínas de fase aguda. Estimula la liberación de hormonas hipofisiarias. Produce fiebre, anorexia y alteraciones hemodinámicas por inducción de síntesis de Oxido Nítrico.
La tercera citoquina en aparecer después de la injuria es la IL-6. Es una fosfoglicoproteína que se sintetiza rápidamente por tejidos injuriados, sistema monocito-macrófago activado, endotelio activado y fibroblastos. Su transcripción y liberación se incrementa en respuesta a TNFa e IL-1. Sus efectos más importantes se ejercen a nivel de células inmunológicamente activas y a nivel hepático. Entre los primeros destacan el ser un factor diferenciador de linfocitos B, linfocitos T citotóxicos, células plasmáticas y médula ósea. Junto a TNFa estimulan la activación de PMN. A nivel hepático estimula la síntesis de proteínas de fase aguda, las cuales protegen al huésped de una reacción inflamatoria generalizada. Sus concentraciones séricas son extraordinariamente variables, sin embargo en nuestra experiencia se encuentran significativamente más elevadas en pacientes con cuadros clínicos más severos y en aquellos pacientes que posteriormente fallecen. Estos niveles persisten
elevados por varios días, constituyéndose a nuestro juicio en un excelente marcador pronóstico, pues traduciría fielmente la magnitud de la injuria (fig. 3 y 4).
Figura 3. Cinética de liberación de citoquinas según sobrevida.
Figura 4. Relación entre mortalidad y nivel inicial de IL6.
La síntesis y liberación de TNFa e IL-1 son en general autolimitados, si bien nuevos estímulos pueden perpetuar su acción. Sin embargo, existen otras citoquinas que participan activamente en la perpetuación del proceso inflamatorio. Esta nueva clase de citoquinas que en conjunto reciben el nombre de quemoquinas, son poderosos quimiotácticos y activadores de neutrófilos, capaces de ocasionar daño celular y disfunción de órganos secundaria. Se distinguen dos familias según la disposición de sus aminoácidos iniciales: CXC y CC. La mejor estudiada de este grupo es la IL-8, perteneciente a la familia CXC, que actúan preferentemente sobre neutrófilos, ejerciendo una poderosa acción quimiotáctica, estimulando su degranulación, induciendo fenómenos de up regulation de moléculas de adhesión y formación de lípidos bioactivos. IL-8 puede ser producida en la mayoría de las células de la economía (células endoteliales, fibroblastos, células epiteliales, neutrófilos, etc.), por acción de TNFa e IL-1, sin embargo su principal fuente de producción es el sistema monocitomacrófago, pudiendo ser activado no sólo por TNFa e IL-1, sino también por IL-3, IL-7, complejos inmunes, bacterias, virus e incluso por caídas de la presión parcial de oxígeno. Una vez producidas, su acción es prolongada debido a que son resistentes a la inactivación por proteolisis y a la desnaturalización, además de retardar su aclaramiento al unirse a compuestos constitutivos de los tejidos. La producción de IL-8 puede esperarse como resultado de procesos de origen infeccioso, isquémicos, traumáticos y en todos aquellos en que se incrementen los niveles de TNFa e IL-1. En todos estos casos son las responsables de la acumulación de neutrófilos y de la persistencia de los fenómenos inflamatorios más allá de la presencia de otras citoquinas. La familia CC presentan un amplio espectro de acción, actuando sobre monocitos, basófilos, eosinófilos e incluso linfocitos. Además de las citoquinas aquí mencionadas, existen una variada gama de mediadores que intervienen activamente en esta compleja red de la inflamación (IL-10, interferón g , BPI, eicosanoides, PAF, etc.), cuyo análisis en profundidad va más allá de los objetivos del presente capítulo, pero que se encuentran detalladamente analizados en la literatura.
Activación del Endotelio El endotelio juega un papel fundamental en la fisiopatología de la sepsis y sus complicaciones ya que es un activo participante del proceso inflamatorio a la vez que es el órgano blanco de muchos de los mediadores derivados de él. Su acción se refleja a tres niveles fundamentales: a. Regula la microvasculatura adecuando el aporte de nutrientes a las demandas metabólicas tisulares a través de la producción de factores vasoactivos (NO, endotelina, etc.). b. Modula la coagulación: 1. Actividad procoagulante: 2. Producción de factor tisular procoagulante. 3. Inhibición del activador del plasminógeno. 4. Actividad anticoagulante: 5. Constituye una barrera a las vías procoagulantes (colágeno, factor VIIa, factor Von Willebrand). 6. Inhibe proteínas procoagulantes: factor Xa y VIIIa. 7. Regula la fibrinolisis: Proteínas C, S, trombomodulina, urokinasa, TPA. c. Favorece fenómenos de rolling, adhesión y migración celular. Estos fenómenos son debidos a que diversos estímulos (en donde destacan TNFa e IL-1) activan al endotelio vascular, el cual expresa a nivel de membrana celular moléculas de superficie que favorecen los fenómenos de rolling, adhesión a la pared endotelial, penetración de la pared vascular y migración trans endotelial (fig. 5). Tres familias de moléculas de adhesión son responsables de estos fenómenos. La primera, la familia de las selectinas está compuesta por la selectina E (ELAM 1), selectina L (L ECAM) y la selectina P (GMP-140); la segunda, la superfamilia de las inmunoglobulinas (IGSF) compuesta principalmente por VCAM-1 (molécula de adhesión intercelular); y la tercera, la familia de las integrinas (CD11 y CD18). Figura 5. Interacción célula-célula durante la inflamación.
La interacción inicial entre leucocitos y endotelio estaría mediada por el grupo de las selectinas, las cuales establecerían un contacto laxo con glicoproteínas del PMN activado, permitiendo su desaceleración del torrente circulatorio y un acercamiento al endotelio. Posteriormente se produce una unión estrecha entre receptores específicos del PMN y endotelio mediada por integrinas e inmunoglobulinas (fig. 6). Una vez producido este contacto, el neutrófilo activado libera enzimas proteolíticas, radicales superóxidos y citoquinas que originan daño endotelial, para posteriormente migrar a través del endotelio participando en el proceso inflamatorio de órganos y tejidos. Figura 6. Aplanamiento celular como una deformación del citoesqueleto ligada a CD-11b.
Shock séptico Desde el punto de vista funcional entendemos por shock, aquella condición en que existe una falla del sistema circulatorio para mantener una perfusión adecuada que satisfaga las demandas de oxígeno y otros nutrientes de los tejidos. Desde el punto de vista clínico, la Conferencia de Consenso de 1991, establece criterios bien precisos para el diagnóstico de shock séptico, entendiendo como tal a aquel cuadro de sepsis que curse con hipotensión (Presión arterial sistólica < 90 mm Hg ó caída de más de 40 mm Hg con respecto a la basal en ausencia de otras causas conocidas de hipotensión), resistente a la administración de fluidos y que se acompañe de signos clínicos de mala perfusión (acidosis láctica, oliguria, alteración del estado de conciencia, etc.). Aquellos pacientes que se encuentren bajo terapia inotrópica o vasopresora pueden no presentar hipotensión al momento de la medición. Desde el punto de vista fisiopatológico debemos considerar que en el shock séptico (al igual que en otros tipos de shock), las manifestaciones clínicas y de laboratorio estarán determinadas por el comportamiento de los tres principales factores que influyen en el patrón hemodinámico del enfermo: la pre-carga, la contractilidad y la post-carga. En el shock séptico no reanimado (adecuada reposición de volumen), la pre-carga suele estar disminuída como consecuencia de la transudación de líquido intravascular al espacio insterticial. Este fenómeno resulta como consecuencia de la vasoconstricción post-capilar inducida por catecolaminas liberadas como respuesta fisiológica al stress (presente en todo tipo de shock). A este factor, se adiciona la pérdida de volumen intravascular producida por exudación resultante de la alteración de la permeabilidad endotelial inducida por el fenómeno inflamatorio (séptico). En esta etapa, el perfil hemodinámico suele ser mixto: hipovolémico-cardiogénico (pre- carga baja, contractilidad disminuída y resistencias periféricas elevadas). Una vez que se ha repuesto el volumen requerido, aparece el patrón séptico clásico: pre-carga normal, débitos cardíacos elevados y resistencia periférica baja. Sin embargo, hay que destacar que aproximadamente un 10% de los cuadros de shock séptico grave cursan con patrones de tipo cardiogénico pese a una adecuada reposición de volumen y uso de drogas vasoactivas. El segundo elemento a tener en consideración es la contractilidad. Cunnion y Parrillo en una extensa revisión de la literatura y derivado de sus propias experiencias, demuestran la existencia de grados variables de depresión de la contractilidad miocárdica (disminución de la fracción de eyección) en cuadros de sepsis y shock séptico. Esta depende de la severidad del cuadro y del momento de las determinaciones en la evolución del mismo, siendo en general un fenómeno precoz y reversible en aquellos pacientes que sobreviven. Paralelamente, los pacientes presentan una dilatación de sus cavidades (aumento de los volúmenes de fin de diástole y sístole), las cuales tienden a normalizarse en la fase de recuperación del shock. En la génesis de esta depresión se han involucrado al TNFa e IL-1 por un efecto mediado por Oxido Nítrico (NO), aunque el mecanismo exacto aún no ha sido del todo aclarado. Finalmente, el tercer componente a considerar es la post-carga, la cual está determinada principalmente por el tono vascular de los vasos de resistencia (arteriolas). Desde hace años se ha acumulado evidencia experimental y clínica que establece la existencia de una alteración del tono vascular en pacientes que cursan con un cuadro de sepsis o shock séptico. Esta alteración se caracteriza por una disminución de la respuesta vasoconstrictora a catecolaminas a la vez que por una excesiva vasodilatación. Múltiples investigaciones sugieren que una excesiva liberación de NO sería el mayor determinante de este fenómeno. El Oxido Nítrico presenta una variada gama de efectos biológicos, sin embargo nos concentraremos en los relacionados con el tono vascular. El NO es sintetizado por una familia de enzimas conocidas como Oxido Nítrico Sintetasa (NOSs). Se reconocen tres isoformas: NOS neuronal, la NOS inducible (presente en monocitos, macrófagos, células musculares lisas, células endoteliales, fibroblastos, miocitos cardíacos, hepatocitos y megacariocitos y que se expresa cuando estas células son estimuladas por endotoxinas o por citoquinas inflamatorias) y la NOS endotelial o constitutiva, calcio dependiente y que se expresa continuamente. Estas enzimas catalizan la oxidación del aminoácido L-arginina en L-citrulina + NO. Este radical libre de vida media corta (3 - 30 segundos), producido por el endotelio como consecuencia de la acción de citoquinas proinflamatorias, difunde a las células musculares lisas de los vasos arteriales reaccionando con el grupo Heme de la Guanilato ciclasa, activándola y aumentando la producción de GMPc que ejerce un efecto vasodilatador. Los bloqueadores de la NOS o de NO no poseen un efecto vasoconstrictor directo sino que revierten la hipotensión, a través de la remoción del tono vasodilatador mediado por NO.
Lecturas recomendadas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
American College of Chest Physicians/ Society of critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Bone R, Balk R, Cerra F et cols. Crit Care Med 1992; 20: 864 - 874. Bone R. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response system: what we do and what we do not know about cytokine regulation. Crit Care Med 1996; 24: 163 - 172. Manthous C, Hall J, Samsel R. Endotoxin in human disease. Part I: Biochemistry, assay and possible role in diverse disease states. Chest 1993; 104: 1572 - 1581. Beutler B, Grau G. Tumor Necrosis Factor in the pathogenesis of infectious diseases. Crit Care Med 1993: 21; S423 - S435. Tracey K, Cerami A Tumor necrosis factor: an updated review of its biology. Crit Care Med 1993; 21: S415 - S422. Dinarello C, Wolff S. The role of interleukin 1 in disease. N Engl J Med 1993; 328: 106 - 113. Damas P, Ledoux D, Nys M et al. Cytokine serum level during severe sepsis in human. IL-6 as a marker of severity. Ann Surg 1992; 215:356-362. Baggioni M, Moser B, Clark-Lewis I. Interleukin 8 and related chemotactic cytokines. Chest 1994; 105: S95 - S98. Davies M, Hagen P. Systemic inflammatory response syndrome. British J of Surg 1997; 84:920 -935 Dougnac A, Andresen M. Mediadores Celulares, humorales y citoquinas. En Sepsis y Falla Multiorgánica. Castro J, Hernández G (Eds). Publicaciones Técnicas Mediterráneo, Santiago, Chile. 1999, pp 63 - 75. Cunnion R, Parrillo J. Myocardial Disfunction in Sepsis. Crit Care Clin 1989; 5: 99 - 118.
Reposición de Fluídos Dr. Guillermo Bugedo T.
Introducción La reposición de volumen en pacientes críticos ha experimentado cambios significativos en los últimos veinte años que se han traducido en disminución de la morbimortalidad de estos pacientes . Gran parte de estos avances tienen más relación con cambios en la actitud por parte de los médicos y a guías más estrictas en la política transfusional, que a la generación de nuevos tipos de fluídos. Estos avances son fácilmente apreciables en la reanimación inicial de pacientes hipovolémicos o traumatizados que ingresan a Unidades de Urgencia, donde se observa mayor agresividad en el aporte de fluídos no sanguíneos en el intento de recuperar rápidamente a los pacientes del estado de shock. Más dificil es evaluar la reposición de volumen en pacientes críticos hospitalizados, en quienes el efecto a largo plazo de las distintas soluciones es enmascarado por las complejas alteraciones fisiopatológicas propias de estos pacientes. En el presente capítulo, analizaremos algunos conceptos fisiológicos básicos de la regulación del agua corporal, los diferentes tipos de soluciones disponibles para la reanimación, y reseñaremos la reanimación en urgencia y la reposición de volumen en pacientes críticos hospitalizados, especialmente aquellos con alteraciones de la permeabilidad vascular.
A. REGULACION DEL AGUA CORPORAL Y DEL VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO El agua corporal total corresponde aproximadamente al 60% del peso del individuo. De éste, las dos terceras partes comprenden el compartimento o líquido intracelular (LIC), y una tercera parte el líquido extracelular (LEC). El LEC es el volumen que más nos interesa en términos de reposición de volumen, por cuanto es el encargado de la perfusión tisular, si bien, en ocasiones, el médico puede modificar la tonicidad de los fluídos para utilizar el LIC en la restauración de la perfusión tisular. El LEC consta de dos compartimentos, el fluído intersticial y el volumen intravascular (VIV). El volumen de sangre, a su vez, está dado por la suma del VIV y la masa de glóbulos rojos, siendo de aproximadamente 70 a 80 ml/Kg en un adulto sano.
La mantención de una perfusión tisular adecuada es fundamental para el metabolismo celular normal. El volumen circulante efectivo (VCE) se refiere a aquella fracción del LEC que está en el sistema arterial (700 ml en un hombre de 70 Kg) y que está efectivamente perfundiendo los tejidos. Este volumen es sensado por los cambios de presión en los baroreceptores arteriales (seno carotídeo y arteriola aferente glomerular), más que por alteraciones del flujo o del volumen, y es regulado fundamentalmente a través de cambios en la excreción de sodio a nivel renal. El VCE varía, en condiciones normales, en forma directa a cambios en el LEC. Ambos dependen del balance de sodio, ya que éste es el responsable de mantener el agua en el LEC. Como resultado, la regulación del balance de sodio y la mantención del VCE son funciones íntimamente ligadas en clínica. Así, en un sujeto normal, frente a una carga de sodio se produce una expansión del LEC y del VCE, mientras la pérdida de sodio produce lo contrario. En algunas situaciones, sin embargo, el VCE puede ser independiente del LEC, el volumen plasmático o, incluso, del débito cardíaco (tabla 1). En la insuficiencia cardíaca, por ejemplo, se produce un aumento del LEC, lo que aparece como una respuesta apropiada, ya que el incremento que produce en las presiones intracavitarias, al distender el volumen de fin de diástole ventricular, aumenta la contractilidad y tiende a restaurar el flujo y la presión sistémica. En otras situaciones, como la sepsis o la cirrosis hepática, el VCE es independiente del débito cardíaco. En la sepsis, cuadro en que existe una alteración profunda de la permeabilidad vascular, el VCE está disminuído a pesar de un aumento del LEC, a veces muy marcado, que se manifiesta en edema intersticial. No obstante, la gran caída en la resistencia vascular sistémica tiende a aumentar el débito cardíaco a pesar de la disminución del VCE (tabla 1). Tabla 1. Relación entre volumen circulante efectivo (VCE), líquido extracelular (LEC) y débito cardíaco.
En condiciones normales, el riñón es el regulador primario del balance de sodio y de volumen, variando la excreción de sodio urinario de acuerdo a los cambios en el VCE. No obstante, existen otros mecanismos involucrados, especialmente cuando se
trata de restaurar en forma aguda la perfusión tisular, como es la estimulación del sistema nervioso simpático. La aldosterona (retiene sodio) y el péptido natriurético auricular (ANP, excreta sodio), aunque no las únicas, son las hormonas más ligadas al balance de sodio a nivel renal. En situaciones de sobrecarga de sodio por aumento en la ingesta, se llega necesariamente a un aumento en la excreción de sodio urinario. A su vez, una restricción en el aporte de sodio aumenta la reabsorción renal de éste. El uso de diuréticos, al inhibir la reabsorción de sodio en diversos sitios del nefrón, dificulta la estimación clínica del VCE. En suma, el VCE refleja la perfusión tisular y puede ser independiente de los parámetros hemodinámicos. Siendo una entidad de medición compleja en la práctica clínica, el diagnóstico de disminución del VCE puede ser planteado, en ausencia de patología renal o terapia diurética, cuando se encuentra una concentración de sodio urinario menor a 15-20 mEq/l, que revela retención renal del ión.
Diferencia entre osmoregulación y regulación de volumen En el estudio de la regulación de volumen es necesario destacar la importancia de la osmoregulación, ya que ésta es fundamental en los desplazamientos de agua desde el intracelular hacia el extracelular y viceversa. La osmolaridad plasmática está determinada por la relación entre los solutos (básicamente sodio, cloro y otros iones) y el agua corporal. El LEC, en cambio, está determinado por la cantidad absoluta de sodio y agua. Los mecanismos que determinan la osmolaridad plasmática son distintos a aquellos envueltos en la regulación del volumen, si bien existe una relación estrecha entre ambos. Los cambios en la osmolaridad plasmática, determinada primariamente por la concentración de sodio, son sensados por osmoreceptores ubicados en el hipotálamo. Estos afectan la ingesta y excreción de agua a través del mecanismo de la sed y de la secreción de hormona antidiurética (ADH). La disminución en la osmolaridad plasmática inhibe fuertemente la secreción de ADH, eliminándose agua libre por la orina. Lo contrario ocurre en situaciones de hiperosmolaridad, en que el aumento en la permeabilidad de los tubos colectores del riñón inducido por la ADH produce reabsorción de agua libre. Sin embargo, la secreción de ADH también es modulada por receptores de volumen, produciéndose una potenciación o inhibición de la respuesta a los cambios en la osmolaridad. La disminución del volumen circulante potencia la liberación de ADH en un estado de hiperosmolaridad, pero puede bloquear en cambio la inhibición de ADH inducida por una disminución en la osmolaridad plasmática (fig. 1). Un caso frecuente en clínica y que ilustra esta interacción, es lo que ocurre en ciertas situaciones de hipovolemia. La disminución del VCE estimula intensamente la secreción de ADH, lo que aumenta la reabsorción de agua libre en los túbulos distales y tiende a producir hiponatremia. Este intento de restaurar la volemia es potenciado por la disminución del aporte de agua a los segmentos distales del nefrón, secundario a la disminución de la filtración glomerular y al aumento en la reabsorción tubular proximal de sodio y agua. Dicho de otro modo, en situaciones de hipovolemia y a pesar del estímulo hipoosmolar, la ADH permanece elevada perpetuando la hiponatremia en esta condición. En resumen, el volumen intracelular o LIC, el cual es fundamental para un funcionamiento celular normal, está determinado básicamente por la osmolaridad y los cambios en el balance de agua. La excreción de sodio no es afectada primariamente, a menos que haya cambios en el volumen circulante. El manejo de la osmolaridad en los fluídos, en especial en la concentración de sodio, afecta la relación entre el LEC y el LIC produciendo desplazamientos extremadamente rápidos entre ambos compartimientos. Así, el uso de fluídos hipertónicos puede ser extremadamente útil en situaciones de shock hipovolémico en Unidades de Reanimación y Urgencia, al producir un desplazamiento masivo de volumen desde el LIC hacia el LEC restaurando rápidamente el intravascular.
B. CRISTALOIDES Y COLOIDES Efectos osmóticos de los fluídos Los fluídos, de acuerdo a sus efectos osmóticos, son definidos en términos de osmolaridad, osmolalidad, presión osmótica, tonicidad, y presión coloido-oncótica. Las partículas osmóticamente activas (POA) atraen agua a través de una membrana semipermeable hasta alcanzar un equilibrio. El organismo mantiene la osmolaridad tanto en el intracelular como en el extracelular a través de cambios en el agua corporal. La osmolaridad se refiere al número de POA por litro de solución, mientras la osmolalidad lo define por kilogramo de solvente. En el plasma, la osmolaridad real puede ser estimada de acuerdo a la siguiente fórmula, que pretende sumar los efectos de todas las POA:
osmolalidad= (Nax2)+(Gluc/18)+(BUN/2,3) mEq/l mg% mg%
El sodio (Na), que es el principal catión extracelular, es multiplicado por dos para incluir los aniones (básicamente cloro). La glucosa (Gluc) adquiere gran importancia en situaciones de hiperglicemia pudiendo llegar, en casos extremos, al coma hiperosmolar. En estos casos, cada 62 mg% de aumento en el nivel de glicemia arrastrará suficiente agua desde el LIC para reducir la natremia en 1 mEq/l. La terapia con insulina, al disminuir la glicemia elevará la concentración de sodio en forma paralela. La urea (BUN), por su capacidad de penetrar fácilmente a las células, no es un soluto efectivo y no produce desplazamientos de agua entre los compartimientos intra y extracelular. La proporción de la actividad osmótica atribuíble a las proteínas del plasma es sorprendentemente pequeña, algo más de 1 mOsm/Kg, sin embargo, es esencial en determinar el equilibrio de fluídos entre los dos compartimientos del LEC, ésto es el líquido intersticial y el volumen plasmático. En el lecho capilar existe un virtual equilibrio entre los osmoles (mayoritariamente sodio y cloro) de plasma e intersticio, excepto las proteínas. Como la concentración de proteínas a nivel capilar excede aquella del intersticio, la presión coloido-oncótica (PCO), vale decir la presión osmótica ejercida por las proteínas del plasma, es fundamental para mantener el volumen intravascular. El valor de la PCO se estima en 24 mmHg, de los cuales el 80%, esto es 19 mmHg, es ejercido por la albúmina plasmática, y el resto por fibrinógeno y otras globulinas. La relación entre la filtración neta desde el espacio vascular hacia el intersticio y las presiones oncóticas e hidrostáticas, que gobierna el desplazamiento de fluídos a nivel capilar, está expresada por la ley de Starling:
Q=kA [(Pc - Pi) + s (pi - pc)] dónde Q= filtración de líquido, k= coeficiente de filtración capilar, A= área de la membrana capilar, Pc= presión hidrostática capilar, Pi= presión hidrostática intersticial, s= coeficiente de reflección para la albúmina, pi= presión coloido-oncótica intersticial, y pc= presión coloido-oncótica capilar (plasmática). Cuantitativamente, la presión hidrostática capilar y la presión coloido-oncótica plasmática son los más importantes, si bien el valor exacto de estos parámetros en sujetos sanos es incierto. Es necesario considerar que éste es un fenómeno dinámico, variando los valores entre el lecho capilar arterial y venoso. En el primero hay tendencia a la salida de líquido desde el capilar al intersticio, mientras en el lado venoso se produce reabsorción de éste. En todo caso, existe consenso que la gradiente resultante es levemente positiva, vale decir existe una filtración neta de fluído desde el capilar hacia el intersticio, el cual es reabsorbido por el drenaje linfático evitando la formación de edema a nivel tisular. Si la permeabilidad de la membrana capilar es normal, los fluídos que contienen coloides tienden a expandir más el intravascular que el intersticial. En general, 1 gramo de coloide mantiene alrededor de 20 ml de agua en el intravascular (2025 ml por gramo de dextran, 14-15 ml por gramo de albúmina, 16-17 ml por gramo de hetastarch). Sin embargo, en presencia de alteraciones de la permeabilidad vascular, como en la sepsis, la situación puede ser muy diferente. Tonicidad de los fluídos La tonicidad de un fluído describe los solutos osmóticamente activos en una solución. Los solutos efectivos están restringidos a un compartimiento, LIC o LEC, y son capaces de ejercer una fuerza osmótica para el movimiento de agua entre ellos. La tonicidad del plasma no puede ser medida, pero si estimada en base al contenido de sodio y glucosa. La urea cruza libremente las membranas celulares, de modo que no es un soluto efectivo. La glucosa, al ser rápidamente metabolizada en el organismo a CO2 y H2O, es osmóticamente activa sólo en forma transitoria. De este modo, la administración de líquidos con una tonicidad diferente a la del plasma originará desplazamientos de agua entre el LEC y el LIC, produciendo cambios en el volumen celular. Si administramos un líquido hipotónico, p.e. suero glucosado 5%, existe paso de agua desde el LEC hacia el LIC, produciéndose edema intracelular (tabla 2). En cambio, la administración de soluciones hipertónicas producirá un paso de agua desde el LIC a LEC, con la consiguiente deshidratación celular.
Tabla 2. Efectos sobre la distribución del agua corporal a los 30 min de la administración de un litro de diferentes fluídos. Entre paréntesis, el efecto a las 6 horas para la albúmina y la sangre. (Abreviaciones: ACT, agua corporal total; LEC, líquido extracelular, LIC, líquido intracelular; VIV, volumen intravascular; SF, suero fisiológico).
La mantención del volumen celular es crítico para el funcionamiento celular normal. Las alteraciones osmóticas en el medio extracelular inducen cambios en el volumen de las células, las que rápidamente aumentan o disminuyen su tamaño. Frente a estos cambios, se activan mecanismos que tienden a revertir la situación, básicamente la ganancia o pérdida de solutos osmóticamente activos como iones inorgánicos (sodio, potasio y cloro) y pequeñas moléculas orgánicas llamadas osmolitos. Estos mecanismos reguladores son los encargados de mantener el volumen celular en estados patológicos asociados a alteraciones crónicas de la osmolaridad.
Cristaloides Los cristaloides son el fluído de reanimación de primera línea en todos los ambientes clínicos. Independiente de la causa que origina una hipovolemia, ya sea absoluta o relativa, los cristaloides pueden iniciarse en forma rápida y segura. Cualquier solución isotónica es capaz de restaurar el volumen intravascular, de expandir el LEC, y de mantener o mejorar el flujo urinario. De bajo costo y no tóxicos en el corto plazo, los cristaloides son el fluído de elección en el tratamiento inicial. Los sueros fisiológico y Ringer lactato son los cristaloides más usados en clínica. Si bien este último es ligeramente hipotónico (tabla 3), en la clínica se comportan y son considerados ambos como líquidos isotónicos. Al ser infundidos por vía intravascular se produce una rápida distribución en el LEC, aumentando tanto el intravascular como el intersticio. De este modo, su efecto es transitorio y a las dos horas no más del 20% del volumen infundido se encuentra en el intravascular. En pacientes con permeabilidad normal, como en el perioperatorio de cirugía menor a moderada, esta situación no genera grandes problemas. Sin embargo, en pacientes con grandes cambios de volumen, alteración de permeabilidad (sepsis, SDRA o gran quemado) o con reserva cardiovascular disminuída, el uso de grandes cantidades de soluciones isotónicas puede llevar a problemas posteriores. Tabla 3. Características de cristaloides y coloides usados en reanimación en nuestro país.
La principal crítica al uso de las soluciones isotónicas deriva de su rápida distribución al LEC, lo que significa que en ocasiones el efecto hemodinámico es muy transitorio o que puede facilitar la formación de edema tisular. Este último se produce en forma difusa en el organismo, es mayor en los puntos declives y, además, está asociado a diversos problemas. Al aumentar la distancia entre el capilar y las células, se produce una disminución en la tensión de oxígeno tisular que puede ser crítica en pacientes en shock. A nivel pulmonar, el edema intersticial asociado al uso de grandes volúmenes de reanimación produce un deterioro de la oxigenación. El incremento de peso del paciente, reflejo del líquido acumulado, se ha asociado a una mayor mortalidad en Unidades de Cuidados Intensivos. Sin embargo, la real importancia clínica de todos estos problemas es aún materia de controversia. Más importante parece ser el conocimiento y uso juicioso de las distintas soluciones ponderando beneficios, costos y efectos adversos. Por su escaso efecto expansor del intravascular, las soluciones hipotónicas no tienen cabida en la reanimación del paciente en shock (tabla 2). Su principal indicación está en el manejo de la diabetes insípida y en situaciones de deshidratación crónica e hiperosmolaridad. La solución glucosada 5%, si bien tiene una osmolaridad de 280 mOsm/l, al ser rápidamente metabolizada se comporta clínicamente como una solución hipotónica. La glucosa 5% asociada a NaCl (1 a 4 g/l) y a KCl (1 a 2 g/l, dependiendo de la kalemia), y en volúmenes diarios totales que van de 1 a 3 litros, es una de los fluídos de reposición preferidos por los clínicos en pacientes imposibilitados de alimentarse por vía enteral, así como en el período perioperatorio. Frente a situaciones de ayuno prolongada esta reposición se irá complementando con glucosa hipertónica, aminoácidos y lípidos, así como oligoelementos y vitaminas. Las soluciones hipertónicas (NaCl 3 a 7,5%) producen un desplazamiento de agua desde el LIC al LEC, produciendo una mejoría casi inmediata de los parámetros hemodinámicos con menor volumen infundido en comparación a las soluciones isotónicas. Más aún, este efecto puede ser prolongado en el tiempo asociando coloides en su administración. Sin embargo, el menor requerimiento de volumen no asegura una menor producción de edema tisular, pudiendo incluso producir problemas de hipernatremia, hiperosmolaridad, hipercloremia o edema pulmonar de aparición más tardía, por lo que su uso está restringido al manejo inicial de pacientes traumatizados, en shock hipovolémico, y en Unidades de Urgencia. En pacientes con edema cerebral traumático, el uso de soluciones hipertónicas puede ser una ventaja al inducir hipernatremia y disminución de la masa celular y de la presión intracraneana. Por otra parte, en pacientes con trastornos crónicos de la osmolaridad, la corrección rápida de la hiponatremia con soluciones hipertónicaspuede producir mielinolisis pontina y daño cerebral irreversible.
Coloides Los soluciones coloídeas o coloides, también llamados expansores del plasma, expanden primariamente el volumen intravascular por períodos más prolongados que los cristaloides (tabla 4). Esta situación es particularmente clara en pacientes con permeabilidad del lecho vascular normal, en quienes han realizado estudios para determinar la capacidad oncótica y la duración clínica de los distintos coloides. El tamaño de los poros vasculares es de aproximadamente 65 Å, con lo cual macromoléculas con peso molecular (PM) >10.000 daltons encuentran dificultades para cruzar al intersticio y ejercen de este modo una diferencia de presión oncótica que atrae agua al intravascular. A nivel glomerular, la inulina (PM 5.200) filtra libremente hacia el sistema tubular, en cambio la mioglobina (PM 17.000) sólo lo hace parcialmente. La albúmina (PM 69.000) debido al gran tamaño y a su carga eléctrica negativa, que dificulta aún más su paso a través de los poros vasculares, filtra en cantidades mínimas. Tabla 4. Características clínicas de los coloides.
La capacidad de mantener el volumen administrado en el espacio intravascular depende del PM y, como se ha mencionado, de la permeabilidad vascular. Mientras mayor sea el tamaño de la molécula mayor será su efecto sobre la PCO y más tiempo permanecerá en el organismo hasta ser excretada o metabolizada. Sin embargo, a diferencia de la albúmina, los coloides sintéticos son suspensiones con moléculas de tamaños y pesos moleculares diferentes, y el PM que se describe es el PM promedio de las distintas moléculas. Así, la real capacidad oncótica de un coloide estará dada, más que por su peso molecular, por el número de moléculas con PM mayor a 20.000 o 30.000 daltons. La gran ventaja del uso de coloides con respecto a los cristaloides está en su mayor capacidad de mantener el volumen intravascular. A igual volumen de solución infundida habría mejores parámetros hemodinámicos y menor edema intersticial. Sin embargo, en pacientes con permeabilidad vascular aumentada los coloides filtran con mayor facilidad hacia el extravascular, pudiendo ejercer presión oncótica en ese compartimiento, incrementar el edema intersticial y hacer más difícil su manejo. En pacientes con insuficiencia respiratoria grave, el uso de coloides puede significar un deterioro grave en los parámetros de oxigenación. Por mucho tiempo el expansor plasmático más usado fue el plasma fresco congelado, sin embargo, cuando se conocieron sus problemas éste dejó de ser indicado para la expansión del volumen intravascular y, hoy en día, su uso se limita a defectos hemostáticos. El desarrollo tecnológico permitió la producción industrial de albúmina humana como expansor plasmático, la cual es considerada el coloide ideal por excelencia debido a su larga permanencia en el intravascular y ausencia de efectos adversos importantes. Sin embargo, su elevado costo ha llevado al desarrollo de otras macromoléculas de origen vegetal y animal que son los llamados coloides sintéticos. Estos, a diferencia de la albúmina, son moléculas polidispersas, vale decir de diferentes pesos moleculares, pero con capacidades oncóticas similares y de bastante menor costo. Albúmina La albúmina es la proteína más abundante en el compartimiento extracelular, con un pool total de aproximadamente 5 g/Kg. El 30-40% se encuentra en el intravascular, y el resto en el intersticio con una distribución heterogénea en los diferentes órganos. La albúmina representa el 50% de la síntesis proteica hepática (aproximadamente 0,2 g/Kg/día), y es responsable del 70 a 80% de la PCO del plasma. El fraccionamiento de las proteínas plasmáticas y la preparación industrial de albúmina ha sido desarrollado en los últimos veinte años. La albúmina preparada comercialmente en Chile es hiperoncótica (Albúmina 20%, 10 g en frasco de 50 ml), y aumenta el intravascular cuatro veces en relación al volumen administrado, pudiendo hacerse isooncótica (3 a 5%) si se diluye en algún cristaloide. Luego de su fraccionamiento del plasma humano, la albúmina es pasteurizada, de modo que no existe posibilidad de transmisión de enfermedades virales, sin embargo, sí puede producirse reacciones alérgicas por la presencia de pirógenos. La albúmina humana es el expansor plasmático natural contra el cual los coloides sintéticos son comparados. A diferencia de éstos, la albúmina posee una característica única cual es ser una solución monodispersa, o sea todas las moléculas son del mismo tamaño (69.000 Da). Su vida media es de 18 horas, y la duración clínica de 6 a 12 horas dependiendo de la patología subyacente. La gran ventaja del uso de albúmina y otros coloides con respecto a los cristaloides está en su mayor capacidad de mantener el volumen intravascular. A igual volumen de solución infundida habría mejores parámetros hemodinámicos y menor edema intersticial. Sin embargo, en pacientes con permeabilidad vascular aumentada, los coloides filtran con mayor facilidad hacia el extravascular, pudiendo ejercer su presión oncótica en ese compartimiento e incrementar el edema intersticial. A pesar de que la albúmina al 3-5% es considerada por muchos como el "coloide ideal", su uso es restringido por el alto costo de la solución. Como sustituto plasmático sólo es extensamente usada en Estados Unidos, debido a que escasos coloides sintéticos han sido aprobados por la FDA. En Europa, en cambio, la gran diversidad de coloides sintéticos disponibles, hacen a éstos los sustitutos del plasma ideales por su bajo costo en comparación a la albúmina. Aparte de su efecto expansor plasmático, la albúmina también ha sido usada para corregir el edema secundario a hipoalbuminemia crónica, como pacientes desnutridos, o aquellos portadores de insuficiencia hepática o sindrome nefrósico. Coloides sintéticos A diferencia de la albúmina, los coloides sintéticos son suspensiones con moléculas de tamaños y pesos moleculares diferentes. Las sustancias más usadas son las gelatinas, los dextranos y los almidones (tabla 4).
Dextranos La molécula del dextrán o dextrano es un polisacárido monocuaternario de origen bacteriano. Las principales soluciones disponibles son de PM promedio de 70.000, 60.000 o 40.000 Da, ésta última la más usada en Chile (Dextrán-40). Su uso como expansor del plasma va en franca disminución debido a sus efectos adversos, principalmente aquellos relacionados con la coagulación, siendo reemplazados en favor de almidones y gelatinas. Después de su infusión, la eliminación del dextrán ocurre por diversas vías, siendo la más importante la vía renal. La aparición de una insuficiencia renal oligoanúrica es una complicación más bien excepcional y se ha descrito con el uso de dextrán-40 al 10%. Si bien el poder oncótico es alto, 1 gramo de dextrán puede retener hasta 30 ml de agua, su duración es bastante limitada y no va más allá de 3 a 4 horas. Después de una perfusión de dextrán-40, la mitad es eliminada a las dos horas y a las seis horas sólo un 20% permanece en el intravascular. El dextrán tiene propiedades antitrombóticas importantes, al alterar la adhesividad plaquetaria y deprimir la actividad del factor VIII. Las anormalidades de la hemostasia inducida por los dextranos son similares a las observadas en la enfermedad de von Willebrand. Por lo general, se observa un aumento en el tiempo de sangría después de la administración de más de 1,5 g/Kg de dextrán. Además, los dextranos disminuyen la viscosidad sanguínea favoreciendo la circulación. Así, más que como expansor plasmático, es usado por sus efectos reológicos y antitrombóticos en situaciones de bajo flujo a nivel microcirculatorio, como revascularización de extremidades en pacientes diabéticos, manejo de vasoespasmo cerebral, y prevención de trombosis venosa profunda. El dextrán también puede producir liberación de histamina y reacciones anafilácticas severas. El estudio de Laxenaire en Francia mostró una incidencia similar de reacciones anafilácticas que las gelatinas, sin embargo, los casos graves fueron más frecuentes. La posibilidad de bloquear estas reacciones inmunológicas con el uso de su hapteno (dextrán 1.000 Da) es cierta, por lo que su uso es recomendado previo al uso de cualquier dextrano. Gelatinas Las gelatinas son obtenidas por degradación del colágeno de origen animal. A través de diversos procesos es posible obtener gelatinas fluídas modificadas o gelatinas con puentes de urea, ambas con PM promedios de 35.000 Da. Las características clínicas de ambas son similares de modo que hablaremos brevemente de ellas en forma genérica. Su poder oncótico es menor a la albúmina y su vida media en el intravascular relativamente corta, de 2 a 3 horas, siendo eliminadas rápidamente por filtración glomerular. Si bien existe filtración hacia el intersticio, básicamente no está descrita su acumulación en el organismo. Esto, asociado a la escasa incidencia de efectos a nivel renal o de la coagulación, permite que no haya dosis límites establecidas para las gelatinas. No obstante, como se mencionó, el poder oncótico y la duración en el intravascular es bastante modesto e inferior a la albúmina, los dextranos y los HES de PM alto e intermedio (tabla 4). El estudio de Laxenaire identificó cuatro variables asociadas a reacciones anafilactoídeas por el uso de coloides: antecedentes de alergia medicamentosa, sexo masculino, y el uso de dextranos y gelatinas. Si bien los problemas alérgicos con las gelatinas son frecuentes, éstos rara vez son severos. En conclusión, el uso de las gelatinas es apta para la mayoría de las situaciones clínicas que requieran de una reposición o expansión del volumen plasmático. Si bien su efecto oncótico es más débil y de menor duración que los otros sustitutos plasmáticos, no se le reconocen efectos adversos sobre la función renal y coagulación. Por este motivo no existe una dosis máxima que no debe ser sobrepasada y, junto a los HES de PM medio, son los coloides sintéticos más usados en la actualidad en nuestro país y en Europa. Hidroxietilalmidones (HES) Los almidones son polímeros naturales de glucosa derivados de la amilopectina, generalmente provenientes del maíz o trigo. Las soluciones de almidón natural son muy inestables en el plasma al ser rápidamente metabolizadas por las amilasas. La hidroxietilación o esterificación en diversas posiciones de la molécula permite retardar esta hidrólisis confiriéndole una gran estabilidad a la solución. Los almidones más estables y usados en clínica son los hidroxietilalmidones (HES, por su nombre en inglés hydroxyethyl starch), y a ellos nos referiremos a continuación.
Las características fundamentales que determinan la actividad oncótica y la duración de los HES que usamos en clínica son el número de moléculas y su peso molecular (PM), y el grado y tipo de hidroxietilación. La actividad coloídea u oncótica depende primariamente del número de moléculas en la solución y su PM. Originalmente, el PM fue considerado el factor principal para describir las características clínicas de los HES. Sin embargo, el número de moléculas y el tipo de sustitución con radicales hidroxietilos son más importantes para definir el comportamiento de los HES. Al ser moléculas polidispersas, o sea de diferentes pesos moleculares, el PM sólo refleja el PM promedio y no habla de la dispersión en el tamaño de las moléculas. De hecho, el número de moléculas es fundamental en la actividad oncótica de los HES, ya que a igual concentración el número de moléculas, que es inversa al PM promedio de la solución, determinará la actividad oncótica del HES. La cinética de los almidones mejora con la adición de radicales hidroxietilos, prolongando así su vida media. El grado de sustitución molar de un HES está determinado por el número de unidades de glucosa hidroxietiladas dividada por las unidades de glucosa presentes. Mientras mayor sea el número de unidades hidroxietiladas, mayor es el grado de sustitución y mayor la vida media de la molécula en el plasma, variando el grado de sustitución de 0,4 a 0,7. Un grado de sustitución de 0,5 indica que hay 5 unidades hidroxietiladas por cada 10 moléculas de glucosa. Además, la hidroxietilación ocurre en diversos sitios de la molécula de glucosa, siendo la posición en el carbono 2 la más frecuente y la más resistente a la hidrólisis. De este modo, el tipo de sustitución también influye en la vida media del HES, lo cual se identifica por el radio C2/C6. Mientras mayor sea este radio, vale decir más moléculas hidroxietiladas en el carbono 2 que en el carbono 6, más lenta será la metabolización del HES. Diferentes moléculas y de diversos orígenes han sido utilizadas en varios países. Al no existir un consenso universal, lo más apropiado es definir los HES de acuerdo a su PM y al grado de sustitución molar, los cuales representan en forma bastante adecuada las características farmacokinéticas de los HES. En Estados Unidos, el HES 450/0,7 (Hespan® o Hetastarch®) es el único aprobado por la FDA y el que presenta la mayor incidencia de efectos adversos posee, especialmente a nivel de la coagulación. Además, su monopolio conlleva un alto costo que lo hace comparable a la albúmina en este aspecto. En Europa, en cambio, varios HES de PM intermedio (200 a 300 KDa) han sido usados como sustitutos plasmáticos, siendo de mucho menor costo y con un perfil clínico muy superior al Hetastarch®. En nuestro país, el HAES-steril® (HES 200/0,5) comparte estas características de bajo costo, actividad oncótica prolongada y escasos efectos adversos. Poco después de la administración de una solución de HES, la distribución de las moléculas circulantes se hace menos dispersa y el PM promedio más pequeño que en la solución in vitro. Esto se produce porque las moléculas con un PM menor a 50.000 Da son rápidamente eliminadas por excreción renal y las moléculas más grandes parcialmente hidrolizadas por la amilasa. Esto explica también la corta vida media de las gelatinas, rápidamente eliminadas por vía renal debido a su menor PM. El patrón de cambio en las soluciones de HES de PM intermedio es similar, disminuyendo el PM in vivo a 70 a 120 KDa en las primeras horas después de la infusión. La hidrólisis limitada de las moléculas aumenta su número e incrementa el efecto osmótico ya que, como se dijo, éste es proporcional al número de moléculas circulantes. La relación C2/C6 del HES circulante también aumenta ya que las moléculas con sustitución C2 resisten más la hidrólisis. En cuanto a la duración del efecto expansor de los HES, la tasa de hidroxietilación es fundamental en su vida media. Así, los HES de alto peso molecular, con grados de sustitución de 0,7, tienen una duración superior a las 24 horas. Algunas de las moléculas de mayor tamaño pueden incluso permanecer varios días en la circulación, existiendo el riesgo de acumulación de éstas frente a dosis repetidas de HES de alto peso molecular. Los HES de PM intermedio, como HAESsteril® (200/0,5) tienen una vida media plasmática entre 4 y 6 horas y una duración clínica que puede alcanzar las 12 horas, con escaso riesgo de acumulación. Para moléculas de PM intermedio pero con mayor grado de sustitución (HES 200/0,62), también llamados de eliminación retardada, la duración puede alcanzar a 18 o 24 horas. A la fecha, el mecanismo preciso de eliminación aún es materia de debate. El rol del sistema reticuloendotelial en fagocitar las moléculas más grandes está descrito para los HES de alto PM y alto grado de sustitución, como el HES 450/0,7. Para las moléculas de PM intermedio (p.e. HAESsteril®) y PM pequeño la eliminación renal tiene un rol primordial y no se produce acumulación de éstas en el organismo. Después de analizados las características físico-químicas y farmacokinéticas queda claro que no todos los HES tienen los mismos efectos clínicos. Para fines prácticos, los HES son definidos por su PM y su grado de sustitución, siendo los HES de PM intermedio los más usados en Europa y, a nuestro juicio, los más adecuados para la expansión del volumen intravascular.
Existen múltiples datos referentes a la magnitud y duración del efecto expansor del plasma de los HES. Los sujetos estudiados varían de voluntarios normales a pacientes con grandes trastornos de la permeabilidad vascular, lo que dificulta la interpretación de los datos. Ciertos modelos utilizados, como el shock séptico, el shock hemorrágico y la circulación extracorpórea alteran profundamente la permeabilidad capilar y, por consiguiente, el volumen de distribución de los sustitutos plasmáticos. La volemia inicial y la existencia de una eventual depleción proteica también influye directamente en los resultados. Finalmente, la concentración, el volumen y la velocidad de infusión de la solución son otros factores a considerar en la conducta del HES en el organismo y, en particular, su capacidad de expandir el volumen intravascular. Según estos conceptos, el efecto clínico de los HES debe evaluarse en las diversas situaciones clínicas, ya que cada una presenta una respuesta particular frente al aporte de estas soluciones. En este número analizaremos el caso de pacientes sometidos a anestesia y cirugía, para continuar con otras situaciones clínicas como trauma, reanimación o sepsis en publicaciones futuras. Se ha demostrado que no todos los HES tienen la misma repercusión sobre la coagulación y, eventualmente, la posibilidad de producir complicaciones hemorrágicas. Varios estudios han mostrado que los HES de PM alto (HES 450/0,7, Hespan® o Hetastarch®) producen aumento del tiempo de sangría, disminución en el tiempo de protrombina y disminución del factor VIII coagulante y von Willebrand. Así, como los dextranos, los HES de PM alto producen un defecto similar a la enfermedad de von Willebrand. Estos efectos son menores y transitorios si el HES 450/0,7 es usado en cantidades moderadas, esto es menor a 20 ml/Kg o 1.500 ml/día. Sin embargo, varios casos clínicos reportados de hemorragia perioperatoria asociadas al uso de HES 450/0,7 han sembrado un temor injustificado al uso de HES de PM intermedio. Diversos estudios han mostrado que los efectos de los HES sobre la coagulación son producidos por las moléculas de gran tamaño, las cuales son difíciles de eliminar, y que están presentes en los HES de PM alto y alto grado de hidroxietilación. El efecto de los HES de PM intermedio y bajo grado de hidroxietilación (HES 200/0,5) sobre la coagulación es prácticamente nulo y no sería causa de problemas hemorragíparos. El riesgo de reacciones anafilactoídeas es bajo, similar al que se presenta a la albúmina, y de magnitud leve. El riesgo de estas reacciones se ha estimado 4 a 6 veces menor que las gelatinas y dextranos. Regularmente se observa un aumento de las amilasas séricas, que no tiene relevancia clínica. No hay datos que sostengan un efecto adverso de los HES sobre la función renal. Sin embargo, hay que señalar que el sindrome de insuficiencia renal aguda hiperoncótica, inicialmente descrito con los dextranos, puede suceder con cualquier agente coloídeo hiperoncótico. El mecanismo de esta complicación es por un aumento de la presión coloido-oncótica plasmática que se opone a la presión de filtración hidrostática glomerular, y también se ha descrito para la albúmina, gelatinas y HES. La mayoría de estos pacientes presentan también otros factores de riesgo como deterioro previo de la función renal y estados de hipoperfusión.
¿Coloides o cristaloides? A la fecha, no existen estudios randomizados, prospectivos y multicéntricos que comparen diferentes soluciones de reanimación y que muestren ventajas de alguna en términos de morbilidad o mortalidad. Datos derivados de pequeñas casuísticas en humanos y otros provenientes de estudios en animales han sido usados para argumentar los beneficios de una u otra solución. En general, es aceptado que se requiere más volumen de cristaloides, de 3 a 6 veces, que de coloides para lograr una misma meta fisiológica. Sin embargo los coloides son más caros y tienen más reacciones adversas potenciales. De este modo, el real costo-beneficio del uso de los coloides versus cristaloides es discutido y debe evaluarse para cada situación en particular. Lo más importante es identificar los efectos fisiológicos que se desea obtener, y utilizar con criterio las distintas soluciones para lograr esas metas.
C. CONCEPTOS CLINICOS SOBRE LA REPOSICION DE VOLUMEN El ambiente clínico es fundamental en la elección de los fluídos a reponer. El paciente en shock hipovolémico que ingresa al Servicio de Urgencia presenta un cuadro fundamentalmente distinto al del paciente que está séptico en la Unidad de
Tratamiento Intensivo. Estos últimos presentan alteraciones de la permeabilidad vascular alterando significativamente la farmacodinámica de las soluciones, por lo que los conceptos de reanimación de volumen no son siempre intercambiables entre estas dos situaciones. Así, no es dificil comprender que la mayoría de los estudios clínicos sobre reposición de volumen provengan del campo de la Medicina de Urgencia y las recomendaciones clínicas sean más claras en este tipo de pacientes. Sin embargo, el límite entre un paciente agudo (i.e. politraumatizado) y uno crónico (i.e. séptico) no siempre es claro, haciéndose muchas veces difuso en el tiempo. Más aún, la reanimación inicial puede ser un factor fundamental en las alteraciones posteriores de la permeabilidad de un determinado paciente. El principal objetivo de la reposición con volumen es mantener o restaurar la perfusión tisular. Es básico comprender que cualquier solución puede lograr este objetivo y ninguna en especial ha demostrado disminuir la mortalidad. De este modo, la elección del agente debe basarse en factores que involucren, además del costo y de las características propias del fluído, la magnitud y velocidad con que se presenta el déficit de volumen. En segundo lugar, es necesario evaluar el tipo de paciente. Los sujetos sanos, con mecanismos de compensación intactos, pueden tolerar por períodos más prolongados situaciones de hemorragia o hipovolemia y aceptar grandes aportes de volumen. En presencia de insuficiencia cardíaca, en cambio, el aporte de volumen debe hacerse en forma mucho más cuidadosa. En pacientes con deterioro previo de la función renal o hepática, pequeñas caídas del transporte de oxígeno tisular por hipovolemia pueden desencadenar insuficiencia renal o hepática, respectivamente. La reanimación en ellos es más enérgica y con monitorización más estricta. Finalmente, es importante evaluar el efecto del trauma o de la patología basal sobre la regulación del agua corporal y el comportamiento de los distintos fluídos. Los pacientes sépticos -en que existe una alteración importante de la permeabilidad vascular- tienen un aumento del LEC con un VCE normal o disminuído; la vida media de los coloides en ellos está considerablemente disminuída. En pacientes con falla respiratoria el aporte excesivo de volumen puede ser deletéreo en términos de oxigenación. En pacientes con patología neurológica, el manejo de la osmolaridad juega un rol fundamental en el aporte de volumen. En todos estos casos, el uso de coloides versus cristaloides aún es tema de debate.
a. Trauma y Urgencia La meta final del tratamiento del shock es salvar la vida del paciente, por lo que todos los conceptos de reanimación no tienen sentido si no hay simultáneamente un intento de pesquiza y corrección de la causa que motiva el shock. Sin embargo, en el corto plazo, el objetivo de la reanimación inicial es restaurar el transporte de oxígeno y la perfusión hacia los tejidos. El transporte de oxígeno (DO2) es función del débito cardíaco (DC), el que se intenta optimizar con la terapia de fluídos, y del contenido arterial de oxígeno (CaO2):
DO2 = CaO2 * DC A su vez, el CaO2 está determinado por el nivel de hemoglobina y por la oxigenación de la sangre arterial, de acuerdo a la siguiente fórmula:
CaO2 = (Hb*1,34*SatO2) + (PaO2*0,003) De modo que junto a la reanimación con fluídos es fundamental el manejo simultáneo de los eventuales problemas respiratorios y de vía aérea que puedan existir. Luego, se intenta estimar las pérdidas sanguíneas para elevar el nivel de hemoglobina a límites aceptables. Es importante señalar que los pacientes con hemorragia activa pueden tolerar niveles bajísimos de hemoglobina, no así de volemia. Los pacientes en shock hemorrágico presentan asistolía y paro cardíaco secundario a la hipovolemia, y no por anemia. En la situación aguda, una vez considerada la gravedad y rapidez de la instalación del shock se hace urgente reponer las pérdidas estimadas con cristaloides o coloides, pero no necesariamente con sangre, para expandir el volumen intravascular. Sin embargo, antes de iniciar activamente la reposición de fluídos es necesario considerar la presencia de un foco hemorrágico no controlado . Está relativamente claro en la literatura que la reanimación agresiva en esta situación puede aumentar el sangramiento y la mortalidad. De este modo, en ciertas ocasiones pareciera aconsejable realizar una reanimación limitada, sin llevar las cifras de presión arterial a valores normales, hasta lograr el control definitivo de la hemorragia. El uso de suero
hipertónico en volúmenes pequeños ha demostrado ser capaz de restaurar el débito cardíaco sin retornar la presión a valores normales. Nuestra conducta en la reanimación de urgencia es el uso de cristaloides como primera línea en la reposición del VEC y del VIV. Son baratos, restauran satisfactoriamente el VIV y promueven el flujo urinario. Las soluciones hipertónicas (suero fisiológico 3%) las reservamos en el subgrupo de pacientes con trauma cerebral, en quienes pudieran tener beneficios en términos de sobrevida. Los coloides los usamos en forma más limitada debido a su elevado costo. Como regla general, cada 1,5 a 2 litros de cristaloides adicionamos 500 ml de coloides isooncóticos. La cantidad total de fluídos a usar dependerá de cada situación clínica, pero en general los requerimientos de volumen en los paciente con trauma exceden considerablemente las pérdidas estimadas. El tiempo que el paciente permanece en shock es crítico en su pronóstico, ya que en este período se activan mecanismos que conducen al desarrollo del sindrome de disfunción orgánica múltiple. De este modo, una vez descartado un foco hemorrágico no controlado, se debe ser agresivo en el aporte de volumen hasta recuperar al paciente del estado de hipotensión y shock. En segundo lugar, estimamos las pérdidas sanguíneas para restaurar la capacidad de transporte de oxígeno. Si bien el nivel de hemoglobina que asegura un adecuado transporte de oxígeno se ha fijado arbitrariamente en 10 g%, no hay una evidencia sólida que apoye esta cifra. De hecho, en sujetos sanos con volemia normal, el transporte de oxígeno no se altera con niveles de hemoglobina de 7 a 15 g%. Por otra parte, las transfusiones de glóbulos rojos y otros hemoderivados son caras y tienen efectos adversos, desde reacciones alérgicas hasta transmisión de enfermedades virales graves. Existen una serie de mecanismos que protegen de la hipoxia tisular por caída del nivel de hemoglobina, como el aumento del débito cardíaco por disminución de la viscocidad, mayor extracción de oxígeno por los tejidos y, en forma más tardía, redistribución del flujo sanguíneo hacia los tejidos más nobles. Todos estos mecanismos requieren de la mantención de una volemia normal o aumentada, de modo que la reposición de volumen debe hacerse enérgicamente. Niveles de hemoglobina de 2 a 4 g% (hematocritos de 6 a 10%), en cambio, están regularmente asociados a metabolismo anaeróbico y falla cardiovascular. Así, en el paciente sin patología asociada que mantiene una volemia adecuada, nuestra conducta es no transfundir a menos que el nivel de hemoglobina caiga a 6 a 7 g% (hematocritos de 18 a 21%), sabiendo que en estos extremos de anemia el margen de seguridad es menor. La situación no es tan clara si el paciente está sintomático (hipotensión, oliguria, compromiso de conciencia) o tiene patología cardiovascular asociada. Los inótropos, en general, no tiene lugar en la reanimación inicial. Además, sus efectos adversos, básicamente derivados de la estimulación beta-adrenérgica, aumentan en situaciones de hipovolemia. En forma transitoria, los agentes alfa-adrenérgicos (adrenalina, noradrenalina, efedrina) pueden utilizarse para aumentar la presión de perfusión en casos de shock profundo o anafiláctico. Otra aspecto importante en urgencia es la monitorización de la reposición de volumen. En estas circunstancias, creemos que lo más importante son los parámetros clínicos: conciencia, pulso, presión arterial, perfusión periférica y diuresis. La monitorización de la presión venosa central se difiere para cuando la situación de emergencia está controlada. Más importante es canular buenas vías venosas periféricas para infundir volumen con rapidez. Frente a trauma cervical o torácico, la instalación de una vía venosa infradiafragmática es aconsejable. b. Sepsis y otros cuadros asociados a alteraciones de la permeabilidad vascular En los últimos veinte años, ha habido una amplia controversia sobre el uso de cristaloides y coloides en los cuadros asociados a alteraciones de la permeabilidad vascular. A la fecha, aún no existe un estudio prospectivo y randomizado que permita concluir con certeza que el uso de cristaloides o de coloides, o de un coloide en particular, sea el fluído de elección en la sepsis. La gran diversidad de cuadros asociados a una permeabilidad capilar alterada (tabla 5), así como la presencia de disfunción en diferentes parénquimas, complica la obtención de un grupo homogéneo para la realización de estudios clínicos sobre reposición de volumen en estos pacientes . La mayoría han sido realizados en pacientes quirúrgicos o traumatizados, estos últimos habitualmente en shock hipovolémico, poblaciones que son distintas a la de los pacientes sépticos y cuyos resultados no son necesariamente extrapolables a esta última condición. La complejidad del manejo de estos pacientes, que involucra inótropos y vasopresores, soporte ventilatorio y drogas sedantes, antibióticos y procedimientos quirúrgicos de diversa magnitud, hace aún más difícil establecer dos grupos absolutamente homogéneos en que la única variable sea el tipo de fluído. Por otro lado, se hace extremadamente difícil mantener la misma solución de reemplazo por períodos prolongados, limitándose la mayoría de los estudios a infusiones por pocas horas o, a lo máximo, un par de días. Finalmente, los criterios de evaluación de la terapia en estudio incluyen generalmente parámetros fisiológicos (presiones intracardíacas, DO2, VO2, pHi), siendo las casuísticas demasiado pequeñas como para evaluar parámetros clínicos de mayor relevancia, como morbilidad y mortalidad. Los estudios experimentales también son heterogéneos, tanto en el tipo y severidad del modelo shock, así como
en la dosis, concentración, volumen y duración de infusiones. De este modo, y a pesar de años de polémica, aún no ha sido posible llegar a conclusiones definitivas sobre la elección del fluído ideal para la reanimación de los pacientes sépticos. Tabla 5. Estados patológicos asociados a un aumento de la permeabilidad vscular.
Sepsis Shock séptico SDRA Embolia amniótica Anafilaxis Aspiración Quemaduras Coagulación intravascular diseminada Intoxicación por drogas (salicílicos, cocaína, narcóticos) Daño por inhalación Ahogamiento por inmersión Trauma cerebral Pancreatitis Tromboembolismo pulmonar Politraumatismo
Los cuadros asociados a alteración en la permeabilidad vascular o capilar presentan, como regla general, un déficit absoluto o relativo del VIV, tanto por pérdida de la PCO plasmática como por vasodilatación del lecho venoso. Diferentes mediadores, entre los cuales destacan las endotoxinas y las citokinas, estas últimas proteínas liberadas por los macrófagos, son responsables de las alteraciones observadas en la sepsis severa y el shock séptico. Uno de estos mediadores, la interleuquina2 (IL-2), ha sido usada como agente quimioterápico en pacientes con tumores metastásicos. En ellos, la administración de IL2 induce un cuadro de aumento de la permeabilidad vascular caracterizado por taquicardia, hipotensión y oliguria, del todo similar al observado en la sepsis. Recientemente, Pockaj y colaboradores estudiaron 107 pacientes sometidos a este tratamiento, de los cuales 76 cumplieron dos ciclos. Para mantener la presión arterial, la mitad de los pacientes fue reanimado con suero fisiológico, mientras el otro recibió albúmina 5%. Si bien los pacientes que recibieron solución fisiológica tuvieron más oliguria y, como era de esperar, una mayor caída en el nivel de albúmina plasmática, no hubo diferencias en la incidencia de hipotensión, aumento de peso, uso de vasopresores, estadía hospitalaria y respuesta clínica del paciente. Sin embargo, la reanimación con albúmina tuvo un costo 40 veces mayor a la con suero fisiológico. Esta cifra es absolutamente concordante con los precios en nuestro hospital, situándose los coloides sintéticos en un nivel intermedio y de 20 a 30 veces el costo de los cristaloides. Diversos autores recomiendan el uso de albúmina 3 a 5%% (isooncótica) como el coloide ideal para la expansión de volumen plasmático. Sin embargo, como se ha mencionado, no hay bases clínicas sólidas para sostener esta afirmación. Como en los otros casos, el uso juicioso de cristaloides y coloides, considerando el estado del VIV y del VCE, el grado de edema intersticial y la PCO del paciente, es más importante que la elección de un agente específico. La determinación de la precarga de acuerdo a las presiones venosa central o de arteria y capilar pulmonar es fundamental en la cantidad de fluídos a reponer. En pacientes sanos o sépticos estables, la monitorización de la presión venosa central puede ser suficiente. En pacientes en shock séptico, con apoyo ventilatorio y uso de drogas vasoactivas para mantener la circulación, así como en aquellos con patología cardiovascular, creemos que el cateter de Swan-Ganz ofrece ventajas significativas para dirigir el tratamiento hemodinámico y respiratorio. Sin embargo, la utilidad de este tipo de cateteres ha sido puesto en duda a raíz de un estudio reciente en cerca de 6.000 pacientes críticos admitidos a Unidades de Cuidados Intensivos en cinco hospitales de Norteamérica. Cuando se comparó los pacientes de similar patología y gravedad, aquellos que fueron monitorizados con cateter de arteria pulmonar tuvieron más mortalidad y mayores costos hospitalarios. Este estudio llevó a una conferencia de consenso en que se revisó la utilidad del cateter de arteria pulmonar en diversas situaciones clínicas. Esta concluyó que, en pacientes con sepsis, no está claro que el uso del cateter de arteria pulmonar mejore el pronóstico. En la práctica, en el shock séptico, administramos cristaloides isotónicos y coloides sintéticos isooncóticos en relación 1:1 o 2:1 hasta lograr una presión de capilar pulmonar (PCP) de 10 a 18 mmHg, presiones de perfusión adecuadas e índice cardíaco sobre 2,5 l/min/m2, iniciando precozmente vasopresores, con PCP cercanas a 8 o 10 mmHg. En pacientes con patología
cardiovascular, en ocasiones hay que llegar a una PCP de 20 mmHg o más para lograr un índice cardíaco suficiente para evitar la hipoxia tisular. El uso de vasopresores en la sepsis merece especial mención en este capítulo, por cuanto el manejo de fluídos se ve directamente afectado con su uso. La excesiva vasoplejia del lecho venoso produce un efecto semejante al de un tercer espacio. Produce un estado de hipovolemia relativa que en ocasiones significa no poder obterner presiones de perfusión adecuadas a pesar de grandes aportes de volumen. Existen varios estudios en la última década que han mostrado que el uso de vasopresores en el shock séptico, básicamente noradrenalina, puede tener un efecto benéfico sobre la hemodinamia del paciente, disminuyendo los requerimientos de volumen y preservando la función renal. Así, una vez optimizada la volemia, con una PCP cercana a 10 mmHg, iniciamos precozmente vasopresores para mejorar las presiones de perfusión sin sobrecargar de volumen al paciente, lo que pudiera poner en riesgo su función respiratoria. El uso de azul de metileno u otros antagonistas del óxido nítrico, el mediador final de la vasoplejia de la sepsis, también pueden ser de utilidad para revertir esta situación.
Monitorización de la reanimación: Así como la hiperlactacidemia es clave en el diagnóstico de hipoperfusión o shock, el seguimiento del nivel de lactato arterial es el standar para evaluar la efectividad de la reanimación. La caída normal del lactato arterial es de 0,5 mEq/h o una disminución en un 50% en 12 horas. De no seguir este patrón, el clínico debe sospechar que la reanimación no ha sido suficiente, que el foco no ha sido tratado o controlado, o la presencia de una insuficiencia hepática con incapacidad de metabolizar adecuadamente el ácido láctico. Shoemaker, en estudios retrospectivos y luego prospectivos, demostró en pacientes quirúrgicos críticos que incrementando el índice cardíaco sobre 4,5 l/min/m2, el transporte de oxígeno sobre 600 ml/min/m2 y el consumo de oxígeno sobre 170 ml/min/m2, en base a volumen e inótropos, lograba disminuir la mortalidad en forma significativa. Muchos autores han expandido estas recomendaciones a toda la población de pacientes críticos, incluidos aquellos con sepsis. Sin embargo, lograr estas metas de reanimación en pacientes con reserva cardiovascular limitada es muy difícil o, en ocasiones, imposible. En pacientes portadores de cardiopatía coronaria, al inducir isquemia miocárdica, el uso de inótropos puede ser deletéreo. Además, no existen estudios randomizados y prospectivos que revelen un beneficio concluyente al maximizar los parámetros hemodinámicos. Al contrario, un estudio multicéntrico reciente de Gattinoni y colaboradores, y que incluyó pacientes portadores de sepsis, demostró que la persecución de estas metas supranormales de reanimación no se asociaba a una mejoría en la sobrevida. Más aún, en un 55% de esos pacientes fue imposible lograr las metas propuestas. En resumen, no es nuestra conducta intentar llevar los parámetros hemodinámicos a niveles suprafisiológicos en los pacientes sépticos. En los últimos años se ha desarrollado la tonometría para la medición de la PaCO2 gástrica y la estimación del pH intramucoso (pHi) gástrico para la determinación de isquemia esplácnica. La PaCO2 gástrica ha demostrado ser el marcador más precoz de hipovolemia, shock e isquemia esplácnica, lo cual puede ser extremadamente útil para iniciar precozmente medidas terapeúticas pertinentes. En pacientes sépticos, la utilizamos de regla para titular las dosis de vasopresores que, eventualmente, pueden producir vasoconstricción e isquemia esplácnica. La reciente introducción de la tonometría continua y el hecho de ser mínimamente invasiva ofrece ventajas significativas como elemento de monitorización de la terapia de reanimación en Medicina Intensiva.
Sindrome de distress respiratorio del adulto En pacientes hipotensos con falla respiratoria, el clínico debe balancear el potencial beneficio de expandir el volumen intravascular y mejorar la perfusión tisular contra el efecto deletéreo de la sobrehidratación sobre el pulmón, causando o agravando un edema pulmonar. De este modo, el manejo de los fluídos en el sindrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) ha sido materia de debate a lo largo de los últimos años. Esta controversia se centra no sólo en el tipo de fluídos a usar y en qué meta lograr, sino también en el impacto de estas medidas en la sobrevida del paciente. Frente a un aumento en la permeabilidad vascular pulmonar, como en el SDRA, la presión hidrostática es el principal determinante del paso de fluídos al espacio alveolar. Existe abundante evidencia en animales sometidos a daño pulmonar, que la mantención de presiones de llene bajas se asocia a menor edema pulmonar, menos agua pulmonar extravascular y mejor intercambio gaseoso.
Varios estudios clínicos retrospectivos y prospectivos recientes sugieren que el balance hídrico positivo está asociado a una mayor mortalidad. Además, los esfuerzos tendientes a lograr un balance negativo, básicamente con el uso de furosemida en infusión en dosis de hasta 0,7 mg/Kg/h, tendrían una mejoría en la sobrevida. En este sentido, el uso de vasopresores puede ayudar a disminuir el aporte de volumen conservando la presión de perfusión. Desafortunadamente, ningún estudio es lo suficientemente grande para demostrar un impacto significativo del balance hídrico sobre la mortalidad. Más importante que la elección entre un coloide o cristaloide para manejar la PCO plasmática en el paciente que está cursando un SDRA, es lograr un balance hídrico negativo. Es nuestra conducta mantener la presión de capilar pulmonar más baja que sea compatible con un débito cardíaco y una perfusión tisular adecuados. El uso de diuréticos o, en caso de fracaso, de técnicas dialíticas continuas parece plenamente justificado para lograr esta meta.
Lecturas recomendadas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Rose BD. Clinical phisiology of acid-base and electrolyte disorders. McGraw-Hill, Inc. New York, 1994, pp 219-260. McManus ML, Churchwell KB, Strange K. Regulation of cell volume in health and disease. N Eng J Med 1995; 333: 1260-1266. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Physiology, 9th Ed. WB Saunders. Philadelphia, 1996, pp 183-197. Bugedo G. Conceptos sobre reanimación con volumen en el SIRS. En: "Sepsis y Falla Multiorgánica", de Castro J, Hernández G (Eds). Mediterráneo. Santiago, Chile 1999, pp 341-361. Messmer K. Plasma substitutes. In: Care of the critically ill patient. Tinker J, Zapol WM (Eds). Springer-Verlag, New York, 1992, pp 717-724. Gould SA, Rosen B, Rosen AL, et al. Hemorrhage and resuscitation. In: "Intensive Care Medicine" Rippe JM, Irwin RS, Fink MP, Cerra FB. Little Brown & Co. Boston, 1996, pp 1878-1886. Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Eng J Med 1994; 331: 1105-1109. Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 1996; 276: 889-897. Pulmonary artery catheter consensus participants. Pulmonary artery catheter consensus conference: Consensus Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2 Collaborative Group. N Engl J Med 1995; 333: 1025-1032. Medel J, Baron JF. Un nuevo hidroxietilalmidón para la reposición volémica: el Elohes® 6%. Rev Esp Anestesiol Reanim 1998; 45: 389-396. Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials. Br Med J 1998; 316: 961-964.
Efectos de las catecolaminas sobre la perfusión esplácnica en la sepsis* Dr. Glenn Hernández P. Dr. Vinko Tomicic F.
Introducción El papel del intestino y de la translocación bacteriana en el paciente crítico fue analizado recientemente en esta revista. El flujo sanguíneo insuficiente y la hipoxia tisular participarían como importantes cofactores en la alteración de permeabilidad de la mucosa intestinal. Este aumento de permeabilidad daría lugar a la absorción de mediadores proinflamatorios a través de la pared, amplificando y perpetuando el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y /o el síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM). En general, la adecuación del flujo depende de las demandas metabólicas de los tejidos y de la capacidad de éstos, para extraer el oxígeno disponible. Cambios adaptativos en las necesidades metabólicas locales y regionales, además de la redistribución del flujo, tienen considerable impacto en la perfusión y entrega de oxígeno tisular. En situaciones de shock cardiogénico e hipovolémico, el flujo sanguíneo global está disminuido y las demandas metabólicas son normales. La vasoconstricción esplácnica es el primer mecanismo que actúa en defensa del volumen y flujo sanguíneo,
permitiendo su redistribución, preferencialmente hacia el corazón y el cerebro. Esta vasoconstricción, una vez establecida, puede permanecer incluso después de la restauración del volumen sanguíneo circulante, siendo la explicación más clara de la hipoperfusión visceral prolongada que se observa en este tipo de shock. En la sepsis, en cambio, existe un hipermetabolismo mantenido a nivel tisular especialmente en la región esplácnica, en el contexto de un flujo sanguíneo global normal o aumentado. Cuando el flujo no alcanza a compensar la elevada demanda metabólica, debido a una mala distribución de éste o a problemas de extracción, se puede producir hipoxia regional, aún en presencia de un transporte de oxígeno supranormal. En los últimos años, ha habido importantes avances en la comprensión de la modulación del flujo intestinal, en el monitoreo de la perfusión esplácnica y en el efecto regional de las diferentes drogas vasoactivas utilizadas en la reanimación. A partir de ello, se ha postulado que podría prevenirse el desarrollo del SDOM, mediante una más precoz y adecuada recuperación del flujo regional y optimizando el uso de las diferentes drogas vasoactivas para ejercer un efecto protector a este nivel. El objetivo de la presente revisión es analizar los avances en el monitoreo del flujo intestinal, discutir la fisiopatología de la hipoperfusión esplácnica en la sepsis y el shock séptico, y evaluar detalladamente, el impacto de las drogas vasoactivas en este territorio.
Monitoreo de la perfusión esplácnica La perfusión esplácnica puede ser evaluada a través de mediciones del flujo sanguíneo y por medio de marcadores de la oxigenación tisular. Los métodos de medición del flujo regional pueden ser directos e indirectos. Entre los primeros, podemos mencionar la flujometría doppler y electromagnética y las técnicas con microesferas. Sin embargo estas técnicas no son aplicables al lado de la cama del enfermo. Entre los métodos indirectos, podemos citar el aclaramiento de verde de indocianina (CVI). Este se efectúa administrando un bolo único del indicador a nivel de la vena cava inferior y recogiendo luego muestras seriadas de sangre a nivel arterial y venoso suprahepático. Las muestras son procesadas mediante espectrofotometría y con los resultados, se puede obtener la extracción hepática fraccional del indicador. Su principal desventaja es la imposibilidad de separar el flujo sanguíneo intestinal del hepático. Por otra parte, la diferencia entre la saturación venosa suprahepática (ShvO2) y la saturación venosa mixta (SvO2) cuando se encuentra aumentada puede significar una mayor extracción esplácnica del transporte de oxígeno (DO2). La disminución selectiva en la ShvO2 parece ser un marcador de deterioro de la oxigenación esplácnica. Otro método indirecto es la tonometría gástrica, en la cual se mide la producción de CO2 por parte de la mucosa, asumiendo que la pCO2 del fluido gástrico se encuentra en equilibrio con la pCO2 del líquido intersticial. La isquemia o hipoxia aumenta la producción de CO2 local, el que difunde al lumen. Con el valor de la pCO2 gástrica más el bicarbonato arterial, se puede calcular el pH intramucoso gástrico (pHi), aplicando la ecuación de Henderson-Hasselbalch. Como alternativa se puede calcular la gradiente entre la pCO2 luminal gástrica y la pCO2 espirada o arterial. Un marcado gradiente a favor de la primera, es muy sugerente de isquemia regional. Se ha demostrado isquemia esplácnica mediante esta técnica en diversos modelos de endotoxemia, sepsis bacterémica y peritonitis.
Consideraciones fisiopatológicas acerca de la perfusión esplácnica en sepsis o shock séptico Se han descrito diversas alteraciones histológicas a nivel del tracto gastrointestinal, tales como edema mucoso y submucoso, atrofia de las vellosidades, así como necrosis y apoptosis de los enterocitos, en modelos experimentales de sepsis o shock séptico. Esto se asociaría a un aumento de permeabilidad de la mucosa intestinal con pérdida de su función de barrera, lo que facilitaría procesos como la traslocación bacteriana, la absorción de endotoxina luminal y eventualmente, la producción de
citoquinas proinflamatorias a nivel de la pared intestinal. Estos mediadores podrían absorberse por vía translinfática o portal para luego de ser modulados a nivel hepático (en el caso portal), pasar a la circulación sistémica y actuar como elementos amplificadores o perpetuadores del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y/o de disfunción multiorgánica (SDOM). La isquemia esplácnica jugaría un rol protagónico en la inducción de las alteraciones estructurales y funcionales previamente señaladas en la sepsis. Se ha especulado que ello resultaría de una reducción absoluta del flujo mesentérico, de un cortocircuito de oxígeno (O2) debido a un mecanismo de contracorriente arteriovenosa a nivel de la base de la vellosidad, o de un aumento de la demanda de O2 en el contexto de una disminución de la capacidad de extracción de la mucosa. Es difícil obtener datos confiables de la perfusión esplácnica en la sepsis o el shock séptico en humanos y mucha de la información disponible viene de animales. El flujo mesentérico típicamente disminuye en modelos porcinos de shock endotóxico; sin embargo, hay considerable variación entre estudios, dependiendo de la especie usada, el tipo de insulto, el método de anestesia y los patrones hemodinámicos resultantes. La perfusión mesentérica aumenta significativamente en modelos de peritonitis en rata o de administración de bajas dosis de endotoxina en ratones; empero el flujo mesentérico típicamente disminuye cuando el insulto séptico es más agudo o masivo. Los estudios clínicos han mostrado que el flujo hepatoesplácnico y el consumo de O2 (VO2), aumentan significativamente en pacientes sépticos, pese a lo cual puede haber hipoxia de la mucosa. Mediciones tonométricas simultáneas en estómago, intestino delgado y sigmoides, muestran una disminución del pH intramucoso durante la bacteremia. El pHi declina invariablemente antes que la presión arterial o el pH sistémico se deterioren. El pHi disminuye en la sepsis, pese a un consumo de oxígeno esplácnico mantenido o aumentado. Esta isquemia esplácnica se asocia experimentalmente a aumentos en la permeabilidad de la mucosa. La isquemia esplácnica inducida por oclusión parcial de la arteria mesentérica superior no provoca tanto aumento de permeabilidad. En la sepsis habría por tanto, factores adicionales a la isquemia contribuyendo a los cambios de permeabilidad. Experimentos recientes demuestran que el pHi cae rápidamente después de la inducción de peritonitis fecal, a pesar de mantenerse el DO2 o incluso aumentar el VO2. Ello sugiere que el metabolismo celular de oxígeno puede estar perturbado en la sepsis, evidenciándose isquemia esplácnica tonométrica pese a una pO2 tisular normal. En el shock hemorrágico también baja el pHi, pero en tal caso, se asocia a una caída en la tensión tisular de O2. La caída del pHi en la sepsis experimental puede explicarse al menos en parte por una reducción del DO2, aunque en adición, el intestino sería incapaz de aumentar la extracción de O2 y quizás de utilizar el O2 extraído. Esto puede llevar a hiperpermeabilidad de la mucosa por mecanismos pobremente entendidos. En el shock séptico ocurren también severas alteraciones microcirculatorias siendo el endotelio un blanco preferencial para diversas citoquinas. A ese nivel, las citoquinas inducen acciones procoagulantes y proinflamatorias, resultando en cambios trombóticos, adhesión leucocitaria e hiperpermeabilidad. La activación de enzimas endoteliales produce grandes cantidades de óxido nítrico y prostaciclina, que pueden contribuir a la vasoplejia. La hiporeactividad vascular durante la sepsis puede tener variaciones regionales como por ejemplo, en la respuesta vasoconstrictora a noradrenalina después de exposición a endotoxina o interleuquina-1 (IL-1). La respuesta a noradrenalina está deprimida en conejos a nivel de aorta, arterias pulmonares y carótidas, pero está preservada en la circulación renal y mesentérica. El flujo esplácnico está deprimido en el shock séptico no reanimado, pero puede estar preservado o incluso aumentado durante el shock hiperdinámico reanimado con fluídos. En un estudio clínico en sepsis hiperdinámica, el flujo esplácnico se encontró elevado en comparación con voluntarios sanos o pacientes con trauma. El VO2 esplácnico sin embargo, aumentó en forma desproporcionada por sobre el aumento de DO2, exponiendo a la mucosa al riesgo de isquemia. Más aún, las alteraciones microvasculares de la sepsis disminuyen la perfusión de la mucosa, y por tanto, reducen el DO2 a la porción metabólicamente más activa del intestino . La perfusión al intestino puede ser descrita como dos lechos vasculares paralelos que irrigan la mucosa y la muscularis. Aunque la resistencia vascular en estas regiones es relativamente pequeña comparada con la resistencia mesentérica total, pequeños cambios en la relación de resistencias, pueden tener un impacto relevante en el flujo de la mucosa o de la muscularis. La redistribución de flujo juega un importante papel en asegurar el aporte de O2 a la mucosa, debido a las evidentes diferencias intrínsecas en la tasa metabólica entre la mucosa y la muscularis.
¿Qué rol tiene el DO2 en la injuria mucosa de la sepsis? Una línea de evidencias apunta hacia el DO2 como elemento central. En apoyo a esa noción, está la observación de que la capacidad local del intestino para ajustar su extracción en respuesta a cambios del DO2, está disminuída en modelos experimentales de sepsis. La deficiencia de extracción es por un defecto en la distribución de la perfusión dentro de la mucosa, coexistiendo regiones con un DO2 inadecuado, junto a otras regiones que reciben exceso de flujo con respecto a su demanda metabólica. Si la sepsis incapacita a la mucosa para ajustar su densidad capilar, o alterar la distribución de la perfusión entre la mucosa y la muscularis en respuesta a cambios en el DO2 intestinal, las células en las regiones más pobremente perfundidas serán susceptibles a injuria hipóxica, siempre que el DO2 sistémico o regional se deprima. Vallet observó que una infusión de lipopolisacárido (LPS) en un modelo experimental, causa una aguda disminución del gasto cardíaco (GC) y de la presión arterial media (PAM), y que el DO2 y VO2 intestinal disminuyen subsecuentemente. Estos cambios se asociaron a una disminución de la tensión de O2 en la mucosa y muscularis. Durante la resucitación con fluídos, la pO2 tisular dentro de la muscularis retornó a lo basal, pero la pO2 de la mucosa permaneció en niveles hipóxicos, sugiriendo que la perfusión de la mucosa no se recuperó con la misma extensión que la muscularis. La injuria de la mucosa entérica en la sepsis, podría ser también una manifestación de injuria histotóxica no relacionada a DO2, eventualmente afectando la capacidad de utilizar el O2 a nivel celular. Se ha reportado repetidamente que la sepsis induce alteraciones de la homeostasis gastrointestinal incluso en situaciones con adecuados índices de resucitación. Whithworth demostró que el tono vasoactivo entre las pequeñas arterias intestinales está desbalanceado en un modelo de sepsis hiperdinámica en ratas. Las arteriolas de tercer orden que terminan como arteriola central de la vellosidad estaban más vasocontraídas que las arteriolas de primer y segundo orden, afectando el flujo de la mucosa. Esto ha sido demostrado con la técnica de laser doppler flujometría . La hipoperfusión tisular local durante la endotoxemia podría resultar en otras palabras, de una falla del tejido vascular para responder normalmente a estímulos metabólicos vasodilatadores y compensar la relación perfusión/demanda. Podría ocurrir una vasocontricción focal inapropiada como un mecanismo potencial de hipoxia tisular local, incluso en presencia de vasodilatación sistémica.
Efecto de las drogas vasoactivas sobre la perfusión esplácnica en la sepsis Diversos estudios clínicos y experimentales han ensayado el uso de agentes vasoactivos en la prevención o reversión de la isquemia esplácnica durante la sepsis. En esta sección se revisan los datos disponibles sobre el uso de catecolaminas y su impacto sobre la perfusión esplácnica en la sepsis o el shock séptico. Dopamina Estimula preferencialmente receptores dopaminérgicos y puede inducir una vasodilatación arteriolar selectiva en el territorio esplácnico en dosis bajas (1- 2.5 mg/kg/min). Esto ha llevado a su uso empírico con fines protectores esplácnicos en forma muy amplia y casi rutinaria en muchos contextos clínicos, sin una demostración clara de su utilidad y pese a que la droga tiene capacidad vasoconstrictora, incluso en dosis bajas. Existe muy poco sustento en la literatura para esta práctica clínica e incluso los trabajos más recientes, alertan acerca de un eventual efecto negativo en la capacidad de extracción de O2 por la mucosa (tabla Nº 1).
Tabla 1. Efecto de Dopamina sobre flujo esplácnico o pH intramucoso.
La terapia con bajas dosis de dopamina aceleró el desarrollo de isquemia intestinal en un modelo porcino de shock. Esto estuvo relacionado a una menor extracción de O2 en la circulación mesentérica, un efecto explicado probablemente por vasoconstricción precapilar redistribuyendo flujo desde la mucosa. Giraud estudió el efecto de dopamina en un modelo canino y fue capaz de objetivar un aumento del flujo sanguíneo en la arteria mesentérica superior y en la muscularis del intestino, con una disminución del flujo sanguíneo a la mucosa acompañado por una disminución del VO2 esplácnico. Un estudio reciente en pacientes sépticos, sugirió que dopamina aumenta el VO2 esplácnico y los cortocircuitos arteriovenosos funcionales . Meier-Hellmann demostró que contrariamente a lo señalado en los estudios anteriores, la adición de dopamina en dosis de 2.8-3.0 mg/kg/min sobre una terapia previa con noradrenalina en la sepsis, aumenta la saturación venosa suprahepática por sobre la saturación venosa mixta de O2, lo que sugiere una mejoría selectiva de la perfusión esplácnica.El mismo grupo postuló que el efecto de dopamina sobre el flujo esplácnico dependería del nivel previo de la fracción esplácnica del DO2 global; ésto explicaría la gran variación individual en la respuesta.
Dopexamina Es una catecolamina semisintética con características estructurales y farmacológicas similares a la dopamina. Tiene un efecto predominante de tipo dopaminérgico (DA-1) y también actividad sobre los receptores adrenérgicos b1 y b2. Podría inducir un aumento del flujo esplácnico en pacientes con falla cardíaca congestiva y un rol protector de la circulación esplácnica. La droga podría tener una ventaja sobre dopamina al no poseer efectos sobre los receptores a adrenérgicos, por lo que no tendría propiedades vasoconstrictoras. La mayoría de los autores postula que dopexamina, podría aumentar el flujo esplácnico y redistribuirlo hacia la mucosa en vez de a la muscularis (tabla Nº 2) .
Tabla 2. Efecto de Dopexamina sobre el flujo esplácnico o pH intramucoso.
Smithies reportó que dopexamina eleva el pHi gástrico en pacientes sépticos, pese a no aumentar el DO2 global o el flujo esplácnico medido con la técnica del aclaramiento de verde indocianina. Esto puede representar un efecto preferencial de dopexamina en la perfusión de la mucosa gástrica. Trinder sin embargo, no logró reproducir estos resultados. Otros trabajos como los de Takala en el posoperatorio de cirugía cardíaca tampoco han logrado demostrar un efecto protector esplácnico de dopexamina . En conclusión, algunos investigadores recomiendan el uso de dopexamina para mejorar la oxigenación esplácnica; no obstante, es evidente que los estudios acerca de un potencial efecto protector de esta droga son incompletos y la evaluación de sus efectos ha sido parcial.
Dobutamina Es una catecolamina semisintética con efecto predominantemente b1 y b2. Se utiliza especialmente en el shock séptico para optimizar el DO2 luego de reestablecida una presión de perfusión básica con dopamina o noradrenalina (tabla Nº3). Tabla 3. Efecto de Dobutamina sobre el flujo esplácnico o pH intramucoso.
Neviere reportó los efectos favorables de bajas dosis de dobutamina en el flujo de la mucosa gástrica e intestinal en un modelo de shock endotóxico resucitado en cerdos, a pesar de que no logró revertir completamente la acidosis intramucosa . El efecto beneficioso de dobutamina en la acidosis intramucosa gástrica de pacientes sépticos con o sin lactacidemia, ha sido demostrado por Gutierrez. Dobutamina en dosis de 5 o 10 mg/kg/min, mejoró el pHi independientemente del nivel de
lactacidemia en su experiencia. En otro estudio en pacientes sépticos, dobutamina en dosis de 5 mg/kg/min, normalizó el pHi y aumentó desproporcionadamente el flujo de la mucosa gástrica medido por laser doppler flujometría, por sobre el aumento del DO2 sistémico. Otros estudios recientes apoyan estos hallazgos. Radermacher observó que dobutamina produce un aumento paralelo del gasto cardiaco y del DO2 esplácnico sin afectar el VO2, en doce pacientes con shock séptico.
Noradrenalina Es un fuerte vasopresor a través de la estimulación a adrenérgica, con sólo un moderado efecto b1 y b2. Esta droga ha sido utilizada ampliamente para el tratamiento del shock séptico con la intención de restaurar la presión arterial. Estaría indicada si la presión de perfusión no puede ser mantenida adecuadamente con sustitución de volumen y/o dopamina. Los efectos de noradrenalina sobre la hemodinamia y el transporte de oxigeno global en los pacientes críticos han sido extensamente estudiados; empero sus efectos sobre el flujo sanguíneo y el transporte de oxígeno regional, han sido evaluados sólo recientemente. Muchos autores han demostrado un aumento en el débito urinario en pacientes con shock séptico tratados con noradrenalina. Sin embargo, se debe enfatizar que estos pacientes presentaban una marcada disminución de la presión arterial. El principal mecanismo de la mejoría de la función renal en dichos estudios, es el aumento de la presión de perfusión a un nivel apropiado. Los efectos de noradrenalina sobre el lecho esplácnico han sido inconsistentes (tabla Nº4). Marik reportó efectos benéficos de noradrenalina sobre la oxigenación esplácnica en pacientes sépticos, en comparación a dopamina. En los pacientes tratados con noradrenalina encontró un aumento del pHi y más bien, una disminución de éste, con dopamina. Tabla 4. Efecto de Noradrenalina sobre el flujo esplácnico o pH intramucoso.
Adrenalina Estimula principalmente a los receptores b adrenérgicos en bajas dosis (0.005-0,02 mg/kg/min), induciendo vasodilatación periférica y un aumento de la frecuencia y contractilidad cardíaca. A medida que la dosis es aumentada, los efectos a adrenérgicos son más prominentes, observándose un aumento en la resistencia vascular, en la presión sanguínea y un efecto variable sobre el gasto cardíaco, que depende de la capacidad del miocardio para mantener un volumen de eyección frente a una postcarga aumentada. Moran reportó un aumento en el DO2 y VO2 en pacientes con shock séptico, al ser tratados con 0.25 mg/kg/min de adrenalina. Estos efectos sistémicos tienen sin embargo, un comportamiento variable sobre la perfusión esplácnica, la que puede verse comprometida o beneficiada. Meier-Hellmann comparó el efecto de la combinación dobutamina-noradrenalina frente a adrenalina sola en sepsis. Observó una disminución de la saturación venosa suprahepática sugerente de isquemia esplácnica, con adrenalina. Al cambiar el esquema biasociado a adrenalina sola, titulada hasta obtener la misma PAM, ésta disminuyó la perfusión esplácnica. Levy confirmó los hallazgos descritos en un estudio aleatorio. Observó un aumento en los niveles de lactato y una disminución del pHi, al agregar adrenalina a pacientes en shock séptico que no respondieron a volumen más dopamina. Esto se corrigió al
cambiar a la combinación de noradrenalina-dobutamina, sugiriendo un efecto deletéreo de la adrenalina sobre la perfusión de la mucosa gástrica. Este grupo demostró también que la adición de 5 mg/kg/min de dobutamina sobre adrenalina en el shock séptico, mejora selectivamente la perfusión de la mucosa gástrica medida por laser doppler flujometría, sin modificar las variables hemodinámicas sistémicas.
Conclusiones De las experiencias anteriores, podría desprenderse que la mejoría selectiva de la perfusión esplácnica con drogas vasoactivas en la sepsis, es clínicamente factible en algunas circunstancias. Drogas como dopexamina y dobutamina en bajas dosis tendrían este potencial. Existen dudas acerca del efecto benéfico o deletéreo de dopamina o noradrenalina. Los resultados contradictorios con diversas catecolaminas, sugieren la necesidad de evaluar su efecto sobre la perfusión esplácnica con técnicas como la tonometría en casos de shock séptico complejo. Ello con el fin de buscar la combinación de drogas o de dosis que optimize el flujo esplácnico y evite efectos deletéreos. La mejoría en la perfusión de la mucosa gástrica y por ende de la mucosa intestinal, puede eventualmente transformarse en una meta de resucitación apropiada en el paciente crítico. Esto podría teóricamente prevenir las secuelas de la isquemia esplácnica en la sepsis como el aumento de permeabilidad y pérdida de la función de barrera gastrointestinal con la consiguiente absorción de mediadores proinflamatorios, los que podrían perpetuar la falla multiorgánica. Esto no ha sido todavía demostrado clínicamente, aunque es una hipótesis atractiva.
Lecturas recomendadas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.
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Monitorización Hemodinámica Dr. Patricio Giacaman Dr. José Miguel Mardonez
Introducción El paciente crítico se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fisiológico cambiante. La selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición del paciente, basado en los elementos de la historia clínica, examen físico y otros auxiliares diagnósticos. Es fundamental comprender que los monitores no son terapéuticos y que jamás deben separar al clínico del lado del paciente. La monitorización hemodinámica del paciente crítico tiene cuatro propósitos básicos: 1. 2. 3. 4.
Alertar: Según la condición del paciente y el nivel de monitorización, le avisa al clínico cualquier deterioro en la función medida. Diagnóstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condición determinada. Pronóstico: La observación de las tendencias en los parámetros observados en la evolución, ayuda a establecer pronóstico. Guía terapéutica: Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas.
La monitorización incluye tanto técnicas no invasivas como invasivas, que van desde la medición manual del pulso y presión arterial, hasta la medición del Débito Cardíaco (DC) y de las presiones intracardíacas mediante cateterizaciones. En este capítulo describiremos las indicaciones, las variables hemodinámica y su interpretación, los métodos de monitorización y sus complicaciones.
Manifestaciones Clínicas Los signos y síntomas asociados a compromiso hemodinámico con frecuencia son evidentes y varían desde la disfunción cardíaca que se expresa con taquicardia, la aparición de ruidos pulmonares, yugulares ingurgitadas, soplos, frotes, galope y edema periférico, hasta el colapso cardiovascular y shock profundo con alteración del sensorio, pulsos disminuídos o ausentes, piel pálida, fría y sudorosa, arritmias, e hipotensión. Es importante consignar que existe un grupo de pacientes en los que sus mecanismos de autorregulación sostienen todos los parámetros vitales hasta estadios avanzados de shock. Es en este grupo donde la sospecha clínica juega un rol anticipatorio, que puede establecer una clara diferencia en la evolución y pronóstico del paciente.
Algunas Indicaciones de Monitorización Hemodinámica Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condición clínica desarrollan estados de bajo Débito Cardíaco. La magnitud e intensidad de la monitorización variará según la patología, sus antecedentes patológicos y factores de riesgo. A.
Estados de bajo débito. 1. Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma. 2. Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o anafiláctico. B. Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia Cardíaca Congestiva, miocardiopatías o Infarto Miocárdico. C. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito. 1. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor. 2. Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca. 3. Cirugía abdominal mayor.
Monitorización no invasiva Oximetría de pulso Por muchos considerado hoy en día como el quinto signo vital, la monitorización continua es un método simple que mide la saturación funcional de la oxihemoglobina. Mide además la frecuencia cardíaca y puede ser aplicada según el tipo de sensor, en un dedo de mano o pié y el pabellón auricular. La lectura puede verse afectada en estados de mala perfusión periférica y dar lecturas erróneas. Para evitar esto, si el oxímetro le permite, hay que observar que la curva dada en la pantalla, tenga la clásica curva de presión arterial. Además debemos observar que la frecuencia cardíaca del registro digital del oxímetro, corresponda a la frecuencia cardíaca observada en el monitor ECG. Como el principio de la oximetría de pulso es la diferencia en la absorción de luz entre oxihemoglobina y hemoglobina reducida, cualquier substancia que coloree la sangre como el azul de metileno puede dar resultados erróneos. Registro Automatizado de Presión Arterial Los aparatos de registro automatizado, miden presión sistólica, diastólica y media, siendo esta última la medición más precisa. La precisión de su registro se ve afectada en estados de mala perfusión y en arritmias. Hay que recordar que al igual que en el registro manual, el mango de presión debe ser el apropiado para la circunferencia de la extremidad del paciente. No debe usarse en extremidades con riesgo de isquemia y donde existan fístulas A-V. El mango apropiado puede colocarse en el antebrazo, pierna y muslo.
Monitorización Invasiva Variables Hemodinámicas y su Interpretación A- Precarga: Es la carga o volumen que distiende el ventrículo izquierdo antes de la contracción o sístole. La precarga está determinada por el volumen de sangre al final del período de llenado ventricular. Su medición se realiza con el catéter de Swan Ganz y corresponde a la presión de oclusión de la Arteria Pulmonar. La presión venosa central y la presión de aurícula derecha expresan el retorno de sangre al lado derecho del corazón. Algunas condiciones en las que la precarga está disminuída son: 1. 2. 3.
Hipovolemia por hemorragia, deshidratación, vómito, diarrea, exceso de diuréticos. Taquicardia por lo general mayor de 120 por minuto, disminuye los tiempos de llenado ventricular. Vasodilatación con la consecuente disminución del retorno venoso como puede verse en la hipertermia y estados de permeabilidad endotelial, con disminución del volumen circulante efectivo, como en la sepsis o anafilaxia.
Condiciones o estados en los que la precarga está aumentada son: 1. 2. 3.
Vasoconstricción, por estimulación simpática endógena o exógena e hipotermia. Hipervolemia, por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia Renal oligoanúrica. Insuficiencia Cardíaca Congestiva.
B- Postcarga: Es la resistencia a la eyección ventricular. En el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Periférica (RVS). Mientras mayor sea la postcarga menor será el débito cardíaco, de igual manera mayor será la presión de aurícula derecha. Algunas condiciones que disminuyen la postcarga son la vasodilatación por sepsis, hipertermia, hipotensión y drogas vasodilatadoras. Mientras que está aumentada cuando hay vasoconstricción, hipovolemia, hipotermia, hipertensión, estenosis aórtica entre otros. C- Resistencia arterial sistémica: Se obtiene del cálculo de la Presión Arterial Media (PAM), Presión Venosa Central (PVC) y Débito Cardíaco (DC). PAM - PVC RVS
=
----------------
x 80
DC La presión arterial es un reflejo indirecto de la postcarga. Sin embargo como ya se mencionó los métodos no invasivos frecuentemente en el paciente crítico, no permiten estimar con precisión la verdadera presión arterial. En condiciones de intensa vasoconstricción, la P.A. a menudo es menor que la obtenida por métodos invasivos. Es importante tener en cuenta que la Postcarga no es estimada íntegramente por la Resistencia Vascular ya sea pulmonar o sistémica. La resistencia está también influenciada por la viscosidad de la sangre y la resistencia valvular. D- Débito o gasto cardíaco: Es el producto de la frecuencia cardíaca (FC) por el volumen sistólico de eyección (VS) en litros por minuto. DC = FC x VS A menos que exista un shunt intracardíaco, el débito cardíaco derecho e izquierdo es básicamente el mismo. Para realizar la medición del débito es necesario insertar un catéter de Swan Ganz (ver más adelante) La decisión de medir el DC está dada por la sospecha de un déficit en la oxigenación tisular por alteraciones en la función cardíaca. Es importante recordar que los cambios en el DC a menudo son un síntoma del problema más que el problema mismo.
Condiciones que disminuyen el Débito Cardíaco. 1. 2. 3.
Mal llene ventricular por hipovolemia. Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractilidad o valvulopatías (tricúspide o aórtica) Aumento de la RVS por hipertensión, vasoconstricción, insuficiencia mitral, defectos septales entre otros.
Condiciones que aumentan el Débito Cardíaco. 1. 2. 3. 4. 5.
Aumento de la demanda de oxígeno como el ejercicio. Enfermedades hepáticas y tirotoxicosis. Embarazo. Dolor, temor, ansiedad. (ojo) Respuesta a inflamación sistémica precoz con disminución de las RVS.
E- Volumen Sistólico de Eyección (VS) (Stroke Volume) e Indice Sistólico de Eyección (IS): Corresponde al volumen de sangre eyectado con cada latido. En un corazón disfuncionante lo primero en caer es el volumen sistólico o índice sistólico (IS) o (Stroke Index). Inicialmente se puede mantener dentro de parámetros normales o sin cambio, por mecanismos compensadores. Es uno de los parámetros más importantes en la monitorización invasiva. DC (ml/min.) VS
=
---------------FC (min.) VS
IS
=
---SC
SC = superficie corporal Factores que determinan el volumen sistólico de eyección (recuerde que cualquier factor que afecte el volumen sistólico modificará el Débito Cardíaco). 1. 2. 3.
Precarga. Postcarga. Contractilidad.
F - Contractilidad: No es más que la habilidad del músculo cardíaco para contraerse. Mientras más se alargue la fibra muscular mayor será la fuerza de contracción y volumen de sangre eyectada (Ley de Frank - Starling). Como es evidente existe una relación directa entre contractilidad y Débito Cardíaco. La contractilidad está aumentada por estimulación simpática endógena o por catecolaminas exógenas como la Dobutamina, Adrenalina y Dopamina. A su vez se encuentra disminuída en enfermedades que afecten al músculo cardíaco, hipoxemia, acidosis y por acción de drogas con efecto inotrópico negativo. La contractilidad no puede ser medida pero si inferida a partir del volumen o índice sistólico.
Presión Arterial Directa (línea arterial) La instalación de una línea arterial está indicada como ya se mencionó en estados donde la monitorización invasiva es poco precisa. Además cumple con el objetivo de una monitorización continua y permite obtener muestras de sangre arterial repetida sin recurrir a múltiples punciones. Según algunos autores debería instalarse una línea arterial en todo paciente al que se le vayan a analizar los gases arteriales > de 4 veces en 24 horas, disminuyendo el riesgo de complicaciones. Las arterias de elección son la radial, axilar o femoral. Algunos autores promueven la elección de arterias centrales como la axilar y femoral en algunas condiciones circulatorias de intensa vasoconstricción. Esto se debería a la intensa constricción de las arterias
musculares que generaría gradientes de hasta 50 mmHg entre la arteria radial y las arterias axilar y femoral. Entre las complicaciones observadas con la instalación de LA se describen: hematomas, trombosis arterial, isquemia distal, pseudoaneurismas arteriales, fístulas A-V e infección. La mayor parte de estas complicaciones pueden obviarse con la selección de la arteria a puncionarse, la técnica apropiada y el manejo posterior de enfermería. El Gasto Cardíaco es directamente proporcional al área bajo la curva de presión. Las oscilaciones negativas de la curva, particularmente en pacientes ventilados con presión positiva, son un buen indicador del estado del déficit de volumen intravascular.
Presión Venosa Central En pacientes en los que se sospecha una pérdida de volumen la monitorización de la PVC es una guía útil para la reposición de volumen. La PVC por si sola no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con mala función ventricular izquierda. La PVC por lo tanto no refleja el estado de volumen circulante, mas bien indica la relación entre el volumen que ingresa al corazón y la efectividad con que este lo eyecta. Aunque la medición aislada puede no tener ningún valor, las mediciones seriadas en pacientes con buena función ventricular izquierda pueden guiar la reposición de volumen. De utilidad diagnóstica en situaciones clínicas como el neumotórax a tensión y el tamponamiento cardíaco el signo de Kussmaul es muy evidente en el registro de la curva. La colocación de catéteres venosos centrales no solamente cumple con una función de monitorización (Presión Venosa Central) si no además nos permite según el diámetro y la longitud del mismo, aportar volumen, administrar drogas irritativas ya sea por su osmolaridad o ph, alimentación parenteral, hemodiálisis o bien la inserción de catéteres por su lumen como el catéter de Swan Ganz o marcapasos endocavitarios. Las vías de elección son las yugulares internas y externas, el abordaje sub-clavicular de la subclavia y las venas femorales. La punta del catéter debe quedar alojada en la vena cava superior, confirmándose su ubicación mediante una RX de tórax. Entre las complicaciones que pueden producirse está la punción arterial y la formación de hematomas que en el caso del cuello pueden producir obstrucción de vía aérea. La formación de hematomas por desgarro de la vena subclavia o punción de la arteria, como es obvio no son compresibles, formándose hematomas extrapleurales visibles en la RX de Tórax de control. El neumotórax es la complicación mas frecuente aún en manos experimentadas y se produce solamente en las punciones yugulares internas y subclavia. El abordaje izquierdo de la yugular interna y subclavia pueden lesionar el conducto torácico produciendo un Quilotórax. Por último la infección del catéter es frecuente cuando no se respeta la técnica estéril.
Cateter de Swan Ganz Como ya se mencionó, el catéter de Swan Ganz nos permitirá analizar el perfil hemodinámico de un paciente y caracterizar la etiología de su hipotensión y/o hipoperfusión. Este debe ser insertado por un médico que conozca tanto la técnica, las complicaciones como la interpretación de los parámetros que se derivan de su instalación. (Ver tabla 1 y 2)
Al avanzar el SW-G por la circulación central, podemos medir las presiones auriculares y ventriculares derechas, las presiones de la Arteria Pulmonar, la Presión de enclavamiento pulmonar o "el capilar pulmonar" (Ver Figuras 1). Por termodilución se puede estimar el Débito Cardíaco. Entre las complicaciones descritas están: arritmias, daño valvular, lesiones de la Arteria pulmonar entre otras.
Figura 1: Curvas de presión y su relación con ECG RA= Aurícula Derecha, RV= Ventrículo Derecho, PA= Arteria Pulmonar, PAW= Enclavamiento
Lecturas recomendadas 1. 2. 3.
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Introducción a la Ventilación Mecánica Dr. Guillermo Bugedo T.
Introducción La epidemia de poliomielitis en Dinamarca en 1952 marcó el comienzo de la ventilación mecánica (VM) con presión positiva. Hasta entonces, sólo tenía uso clínico la ventilación con presión negativa, la cual se había popularizado con el famoso "pulmón de fierro" de fines de los años 20. Este consistía en un gran tambor en el cual se introducía el paciente quedando sólo su cabeza al exterior y un compresor generaba una presión negativa en el interior que facilitaba el flujo de aire a los pulmones. En 1953, Lassen describe el uso de la ventilación con presión positiva en 250 pacientes afectados de polio, llevada a efecto por alumnos e internos de medicina con máquinas de anestesia, lo que redujo la mortalidad de 80% a 40% en aquellos pacientes que presentaban insuficiencia respiratoria y requerían soporte ventilatorio. Desde entonces el uso de la VM con presión positiva ha ganado en popularidad y complejidad, mientras la VM con presión negativa está hoy limitada a un seleccionado grupo de pacientes, habitualmente portadores de patologías crónicas. En este artículo nos referiremos sólo a aspectos de la VM con presión positiva y su uso en pacientes con insuficiencia respiratoria.
Clasificación de la ventilación mecánica Existen muchas clasificaciones desde la aparición de la ventilcaión con presión positiva. La más usada por mucho tiempo fue aquella que se refería a la variable que determinaba el cambio de la fase inspiratoria a la espiratoria. Esto dividió a los ventiladores en aquellos de presión y de volumen, según si la fase inspiratoria terminaba al lograrse una presión o un volumen predeterminado respectivamente. Sin embargo, esta clasificación es absolutamente insuficiente para la nueva generación de ventiladores, todos con microprocesadores incorporados, los cuales permiten una manipulación casi total del ciclo respiratorio. La clasificación actual considera no el ventilador sino el tipo de soporte ventilatorio, y si éste es aplicado durante la inspiración, la espiración, o todo el ciclo respiratorio. El mayor detalle en la nomenclatura actual se aplica a la fase inspiratoria, por ser entonces cuando ocurre la mayor parte del trabajo respiratorio. Determinamos así la variable física que determina la INICIACION, la LIMITACION y el CICLAJE de la fase inspiratoria. Básicamente, son cuatro las variables físicas que utilizamos para evaluar el flujo de gases: VOLUMEN, FLUJO, PRESION y TIEMPO. Sólo como ejemplo para ver como se uiliza esta nomenclatura que puede resultar algo complicada para quienes que no trabajan en Unidades de Cuidados Intensivos, nombraremos la ventilación controlada por volumen (VCV): iniciado por tiempo o presión, limitado por volumen, ciclado por volumen o tiempo; la ventilación controlada por presión (VCP): iniciado por tiempo o presión, limitado por presión, ciclado por presión o tiempo; y la presión de soporte (PS o presión asistida): iniciado y limitado por presión, ciclado por flujo (fig 1). La gran mayoría de los modos ventilatorios pueden ser derivados de estos tres modos básicos. Así, la ventilación mecánica intermitente (IMV), uno de los modos más usados, puede realizarse con una mezcla de las anteriores (p.e. PS+VCV).
Figura 1. Gráfico que muestra la presión y el flujo durante tres modalidades distintas. A la izquierda tenemos ventilación controlada por volumen (VCV), con un flujo fijo y cuadrangular; al centro, la ventilación controlada por presión (VCP), con su típìco flujo desacelerativo y variable; y a la derecha la ventilación con presión de soporte (PS), limitada por presión y ciclada cuando el flujo del paciente cae al 25% del flujo máximo. Durante la fase espiratoria también se pude dar asistencia externa. La más ampliamente difundida es la presión positiva al final de la espiración (PEEP), que se consigue aplicando una resistencia en la válvula espiratoria. Su principal utilización es en pacientes con disminución de la distensibilidad estática pulmonar, ya que al producir un aumento la capacidad residual funcional, a través del reclutamiento de unidades alveolares, mejora el intercambio gaseoso y disminuye el trabajo respiratorio. Otra clasificación bastante utilizada en clínica es aquella de soporte ventilatorio total y parcial. Si bien es una distinción práctica que utilizamos frecuentemente en la clínica, sus límites son ambiguos, ya que un mismo patrón ventilatorio, incluso en un mismo paciente, puede ser en un momento un soporte parcial y en otro total. Por ejemplo, un SIMV con volumen corriente de 600 ml y frecuencia respiratoria de 8x', es un soporte ventilatorio parcial en un paciente con patología séptica, pero si le relajamos produciendo una apnea farmacológica, ese mismo modo pasará a ser un soporte total.
Efectos fisiológicos de la ventilación mecánica Para entender mejor la VM es importante recordar un par de hechos; primero, los ventiladores NO son ni deben ser llamados "respiradores", son sólo un soporte ventilatorio y no intercambian gases a diferencia de los oxigenadores utilizados en circulación extracorpórea. Segundo, la VM no es curativa per se sino que, como ya se mencionó, es un soporte frente a un cuadro reversible o potencialmente reversible; si su indicación es perentoria, ésta no debe postergarse, pero tampoco debe prolongarse innecesariamente una vez que ha revertido la causa originaria que llevó a instituir la VM. Mencionaremos los efectos fisiológicos más importantes a nivel pulmonar y cardíaco, pero hay otros sistemas que también son o pueden verse afectados como renal, cerebro o lecho esplácnico y alteraciones metabólicas derivadas de estos compromisos. A nivel pulmonar la VM tiende a aumentar la ventilación al espacio muerto e hipoventilar en las zonas con mayor perfusión sanguínea debido a las diferencias de distensibilidad de los alvéolos, llevando a alteraciones V/Q, sobredistensión de alvéolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas (fig 2). Estas alteraciones son de poca trascendencia clínica en
pacientes con pulmón sano y son corregidas, al menos parcialmente, con el uso de volúmenes corrientes grandes (8 a 12 ml/Kg) o la adición de PEEP. Sin embargo, en pacientes con patología pulmonar pueden ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento más agresivos. La ventilación espontánea es fisiológicamente más ventajosa al permitir una mayor ventilación en las zonas mejor perfundidas, no obstante ésto no es válido para retardar la instalación de la VM cuando ésta está indicada como veremos más adelante. Sin embargo, debe hacerse todos los efuerzos posibles para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial (fig 2.) Figura 2. Esquema que representa la ventilación espontánea (panel superior) y la ventilación con presión positiva (VPP, panel inferior). Durante la ventilación espontánea, tanto la ventilación como la perfusión es mayor en las zonas dependientes (inferiores o dorsales) del pulmón. produciéndose la mejor relación V/Q. Durante la VPP, la tendencia al colapso en las zonas dependientes del pulmón, hace que la ventilación se dirija preferentemente a las zonas no dependientes. Este efecto es aminorado con el uso de PEEP y de soporte ventilatorio parcial, vale decir, el paciente mantiene su actividad diafragmática, favoreciendo el flujo hacia las bases.
El efecto más ampliamente descrito a nivel cardiovascular es la caída del débito cardíaco. Esta es primariamente debida a la disminución del retorno venoso que se produce por la ventilación con presión positiva y es más importante en pacientes hipovolémicos, con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de PEEP. Esta respuesta puede ser revertida en la mayoría de los pacientes, al menos parcialmente, con el apoyo de volumen o inótropos. Sin embargo, hay sujetos con reserva cardiovascular disminuída que toleran mal el uso de PEEP y el manejo se hace bastante más dificil, requiriendo monitoreo y cuidados de alta complejidad.
Indicación de ventilación mecánica Falla ventilatoria primaria También llamada falla de bomba, la indicación de VM en la falla ventilatoria primaria se basa en una PaCO2 > 50 mmHg con un pH < 7.30. La PaCO2 depende básicamente de la producción de CO2 e inversamente de la ventilación alveolar:
Si suponemos una producción de CO2 (VCO2) constante, cualquier aumento de la PaCO2 deberá necesariamente ser por una disminución del volumen minuto (VM) o por un aumento del espacio muerto (VEM). Las causas más frecuentes están listadas en la tabla 1. Cabe destacar que en la LCFA la indicación de VM no está dada por el nivel de PaCO2, sino por la aparición de acidosis o de compromiso de conciencia progresivos.
Falla ventilatoria secundaria En este caso, la falla ventilatoria es consecuencia de la fatiga de la musculatura respiratoria, la que se produce por un aumento en el trabjo ventilatorio producto de aumentos en la resistencia o elastancia del pulmón (fig 3). Figura 3 Aumentos en la presión hidrostática (congestión pulmonar) llevan a un cierre de la vía aérea en zonas dependientes del pulmón, favoreciendo la aprición de atelectasias. Este efecto es exacerbado por la posición supino, la distensión abdominal, la parálisis diafragmática y, en casos de SDRA, por alteraciones del surfactante pulmonar.
La fatiga ocurre cuando las demandas de energía son superiores al aporte, llevando a una depleción del contenido de glicógeno diafragmático y metabolismo anaeróbico con producción de ácido láctico. Algunas de las causas que llevan a la fatiga diafragmática están nombradas en la tabla 1.
La instauración de la VM debe hacerse antes de llegar a la fatiga. Cuando ésta se produce, el paciente está habitualmente en malas condiciones, taquicárdico, sudoroso y frío por mala perfusión periférica, con aleteo nasal, retracción costal y uso de musculatura accesoria; puede haber ascenso diafragmático y signos de obstrucción bronquial difusa. La hipercapnia y acidosis son elementos tardíos y la respiración paradojal antecede en pocos minutos al alza de la PaCO2 por lo que es necesario disponer de parámetros más precoces al inicio de la fatiga (tabla 2).
Hay que recalcar que la indicación de VM no se basa en un parámetro aislado, sino que es el contexto clínico del paciente el que prima. Así no se va a instaurar la VM en un paciente con insuficiencia respiratoria secundaria a una carcinomatosis pulmonar; por otra parte en pacientes con shock séptico sin compromiso respiratorio, podemos someterlo a VM para economizar el consumo de O2 diafragmático que puede llegar hasta un 20% del total, en favor de otros órganos.
Complicaciones de la ventilación mecánica: Por definición, toda complicación durante la VM es una complicación grave por cuanto todas ellas, al comprometer la ventilación, pueden producir la muerte del paciente. Las podemos clasificar en: Complicaciones derivadas de los sistemas mecánicos Se refiere a problemas con válvulas, mangueras, fuente de gases, conecciones, etc., y es tal vez la primera causa de complicaciones evitables. Para prevenir las consecuencias desastrosas que pudieran tener se requiere de monitores y alarmas apropiados, un chequeo periódico de la máquina y un personal altamente competente y entrenado que sea capaz de detectar oportunamente estas complicaciones. Complicaciones derivadas de la vía aérea artificial Le sigue en frecuencia a los problemas mecánicos. Puede ocurrir durante la intubación (trauma, aspiración de contenido gástrico, arritmias, etc.), durante la VM propiamente tal (malposición u obstrucción del tubo, extubación accidental, etc.) o posterior a la extubación (compromiso de los reflejos de la vía aérea y secuelas laringotraqueales principalmente). Infección pulmonar Ocurre en hasta más del 60% (habitualmente 30%) de los pacientes con VM prolongada, con una mortalidad entre 50 y 80%. El diagnóstico es complejo y se basa en tres aspectos clínicos: signos de sepsis (taquicardia, fiebre, leucocitosis), desgarro purulento, y Rx Tórax con una sombra pulmonar compatible y persistente en el tiempo. El aislamiento de un gérmen patógeno merece un comentario especial ya que es dificil distinguir cuando un gérmen es patógeno de cuando está sólo colonizando la vía aérea. Se ha demostrado que sobre el 70% de los pacientes en las unidades de cuidado intensivo tiene su faringe y vía aérea colonizada por gérmenes Gram (-), Gram (+) y hongos, siendo los principales patógenos en la neumonía nosocomial.
Barotrauma Es una complicación grave, cuya mortalidad en VM alcanza un 10-35% y aumenta al haber retardo diagnóstico. El barotrauma engloba una serie de patologías (enfisema intersticial alveolar, enfisema subcutáneo, pneumomediastino, pneumoperitoneo y pneumotórax) que tienen en común la presencia de aire fuera de las vías aéreas. Si bien se ha asociado a un aumento en las presiones de vía aérea, uso de PEEP y disminución con ciertos modos de VM, no hay nivel de presión o modo de VM que nos asegure que no vaya a ocurrir, por lo que es una complicación que debe ser tenida en cuenta siempre frente a cualquier desadaptación del paciente, aumento en las presiones de vía aérea o hipoxia sin origen claro. Hoy en día, la génesis del barotrauma está bastante más estudiado, especialmente en pacientes con falla respiratoria grave, y es uno de los componentes básicos del daño inducido por la ventilación mecánica.
Liberación de ventilación mecánica El weaning, también llamado destete, es la desconección del paciente del ventilador del cual ha estado dependiente. Es un proceso que se lleva a cabo sin mayores dificultades, cumpliendo ciertos requisitos, en la gran mayoría de los pacientes; sin embargo, existe un pequeño grupo, 10 a 20%, que ya sea por haber estado en VM prolongada o tener un compromiso de la reserva pulmonar, requiere de un tratamiento más gradual, con ejercicios ventilatorios progresivos y apoyo de broncodilatadores como la aminofilina. Para iniciar el destete se requiere regresión parcial o total del cuadro que llevó a instaurar la VM, estabilidad hemodinámica y una FiO2� 0,5 con PEEP � 5 en sus parámetros de apoyo ventilatorio. Los criterios ventilatorios para desconectar al paciente de la VM son, en general, los opuestos a aquellos de conección (tabla 2).
Lecturas recomendadas 1. 2. 3. 4. 5.
6.
Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. Report of the American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. Intensive Care Med 1994; 20: 225-232. Hall JB, Wood LDH. Liberation of the patient from mechanical ventilation. JAMA 1987; 257: 1621-1628. Shapiro BA. Respiratory Care: Specific Clinical Syndromes. En: Anesthesia, 2nd edition. Editado por RD Miller. Churchill Livingstone 1986, pp 22152228. Shapiro BA, Harrison RA, Kacmarek RM, Cane RD. Clinical Application of Respiratory Care. Year Book Medical Publishers, Inc. Chicago 1985. Slutsky AS. Consensus conference on Mechanical Ventilation. Chest 1993; 104: 1833-1859. West JB. Respiratory Physiology -the essentials. The Williams & Wilkins Co. Baltimore 1979.
Ventilación Mecánica en el Síndrome de Distres respiratorio del Adulto Dr. Guillermo Bugedo T.
Introducción Desde su primera descripción, hace más de 30 años, el sindrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) sigue siendo una entidad fisiológicamente compleja, de alta mortalidad y que se presenta al clínico como un desafío terapeútico. El pronóstico y su evolución depende del origen y la gravedad del insulto inicial, del estado inmunitario del paciente y de la presencia o desarrollo de otros órganos en falla. Todos estos factores son difíciles de modificar en el curso de la enfermedad. Con la probable excepción del uso de esteroides en la fase tardía, múltiples drogas (anticuerpos antimediadores, prostaglandinas,
ibuprofeno, ketoconazol, etc) han sido utilizadas sin éxito en estudios clínicos en un intento de modificar la evolución del sindrome. Sin embargo, en lo que sí ha habido un avance notable es en la ventilación mecánica (VM) y en el soporte ventilatorio de estos pacientes a tal punto que hoy podemos afirmar, casi con certeza, que la terapia ventilatoria influye positiva o negativamente en la evolución y pronóstico de estos pacientes y, en el presente artículo, trataré de fundamentarlo. Es difícil precisar donde está o cuál es el factor de la terapia ventilatoria en que se establece el cambio en la evolución de la enfermedad. Más bien parece ser un proceso secuencial que obedece tanto a avances en los equipos disponibles para apoyar la ventilación como a una mejor comprensión de la fisiopatología de la enfermedad. El impresionante avance de la tecnología en los últimos años, en particular la informática, ha sido sin duda un pilar fundamental en este proceso. Los conceptos de pulmón de niño (baby lung) y de daño inducido por la ventilación mecánica (DIVM o VILI, ventilator induced lung injury) son en gran parte fruto de la tomografía axial computarizada (TAC), la cual nos ha permitido gozar de elegantes estudios morfológicos, principalmente por grupos europeos, que nos muestran los efectos mecánicos del soporte ventilatorio sobre el pulmón. Al mismo tiempo, la nueva generación de ventiladores microprocesados, cada vez más sofisticados sin ser complejos, incorporan estos conceptos y nos permiten una manipulación total del ciclo ventilatorio, adaptando la máquina a las necesidades del paciente y no viceversa. El resultado final es que hoy sabemos que la terapia ventilatoria influye en la evolución del paciente con insuficiencia respiratoria aguda (IRA), pudiendo agravar la falla respiratoria o retardar la curación del pulmón dañado. Sin embargo, también puede influir positivamente en la evolución del SDRA al aplicar ciertos principios básicos de lo que hoy conocemos como estrategia ventilatoria protectora, que consiste en evitar o disminuir el impacto nocivo de la ventilación con presión positiva (VPP) sobre el tejido pulmonar.
Fisiopatología del SDRA Para entender cómo debemos ventilar y a la vez proteger el pulmón durante esta grave enfermedad, es indispensable repasar las bases fisiopatológicas del proceso para terminar con una descripción práctica del soporte ventilatorio a la luz de la evidencia clínica actual. Tomografía axial computarizada A principios de los ochenta, Gattinoni y col. iniciaron sus estudios con TAC de tórax en pacientes con falla respiratoria, permitiendo estudiar aspectos morfológicos del pulmón durante la enfermedad hasta entonces desconocidos. El área del pulmón en los cortes obtenidos en la TAC generan una imagen (figura 1) que puede ser segmentanda en pequeños cuadros (voxels) y analizada cuantitativamente por su densidad media. La densidad del tejido pulmonar oscila entre 0 (líquido) y -1000 (gas) unidades de Hounsfield (HU), siendo -500 HU la densidad de un voxel que contiene 50% aire y 50% tejido. Un voxel compuesto mayoritariamente de alvéolos sobredistendidos posee una densidad entre -900 a -1000 HU, mientras densidades de -500 a -100 y -100 a +100 corresponden a tejidos pobremente aireados y no aireados, respectivamente. Así, la morfología pulmonar puede ser finamente analizada mediante un histograma de densidades o por la relación gas/tejido de un determinado segmento del pulmón.
Figura 1. TAC de tórax en paciente con mediastinitis y SDRA primario (pulmonar). Se aprecia la heterogeneidad de las lesiones y el mayor compromiso del pulmón izquierdo. Este sólo a niveles de presión superiores a 25 cmH2O empieza distenderse. El pulmón derecho presenta un claro gradiente gravitacional y recluta a sólo 10 cmH2O. El paciente fue manejado con toracotomía y drenajes, manteniéndose 72 horas con ventilación diferencial con PEEP de 10 y 20 cmH2O en el pulmón derecho e izquierdo, respectivamente, teniendo una evolución favorable.
Concepto de baby lung En uno de sus estudios clásicos, Gattinoni introdujo el término de "pulmón de niño" (baby lung) para describir las alteraciones morfológicas del pulmón en el curso del SDRA. Si bien los infiltrados algodonosos bilaterales en la radiografía de tórax nos muestran una patología difusa y homogénea, la TAC revela una enfermedad altamente heterogénea de acuerdo a la distribución de las alteraciones anatómicas (figura 1). Así, existen zonas relativamente normales y otras con gran colapso alveolar, fundamentalmente en las zonas dependientes del pulmón, las cuales son refractarias al uso de PEEP y permanecen colapsados durante todo el ciclo ventilatorio. Factor importante en el desarrollo de este colapso es la presión hidrostática del intersticio pulmonar, el cual se comporta como una columna de líquido cuya presión hidrostática va aumentando en las zonas dependientes (dorsales y basales) del pulmón. Por este mecanismo, en un paciente sano bajo anestesia general tienden a producirse atelectasias de decúbito, pero el tejido pulmonar atelectásico no va más allá de un 5 a 10%. En el SDRA, en cambio, la presión hidrostática del pulmón congestivo es mucho mayor la que, asociada a alteraciones cualitativas y cuantitativas del surfactante y a destrucción alveolar, hace que el tejido colapsado sea un 50 o 70% del tejido pulmonar, dependiendo de la severidad de la enfermedad.
El intercambio gaseoso en el SDRA se realiza en las zonas normalmente aireadas, habitualmente no más allá del 30% del tejido pulmonar, y en zonas colapsadas con ZEEP pero reclutadas con el uso de niveles variables de PEEP, de acuerdo a la presión hidrostática subyacente. De este modo, la disminución de la distensibilidad en el SDRA representa un pulmón con una menor superficie de intercambio y no un pulmón rígido. Esta es la base del concepto de "pulmón de niño", y de aquí nace el principio básico de la terapia ventilatoria actual que hace referencia a la ventilación con volúmenes corriente pequeños para evitar un daño por sobredistensión en las zonas sanas.
Análisis de la curva presión volumen Los cálculos de distensibilidad propuestos por Suter hace casi dos décadas para optimizar el mejor nivel de PEEP hoy día son insuficientes para guiar la terapia ventilatoria, ya que la distensibilidad calculada es una variable dependiente tanto del volumen corriente (Vt) como del nivel de PEEP empleado. La curva estática presión volumen (P-V) es independiente de estas variables, pudiendo analizar en forma más certera la mecánica pulmonar y guiar la terapia ventilatoria. El punto de inflexión inferior (Pii) revela una zona de cambio en la distensibilidad secundario a una optimización del reclutamiento alveolar y que podría corresponder al mejor nivel de PEEP. El punto de inflexión superior (Pis), en cambio, que generalmente oscila entre 25 y 30 cmH2O, refleja el paso a una zona de menor distensibilidad, probablemente por sobredistensión alveolar (figura 2). Sin embargo, el análisis de la curva P-V no siempre es fácil de hacer en clínica, varía en función del tiempo y su interpretación clásica ha sido puesto en duda a la luz de nuevos modelos matemáticos.
Figura 2. Representación gráfica de 15 curvas presión-volumen obtenidas en 12 pacientes portadores de SDRA. Las cruces representan las medias ± D.S. de volumen (ml) y presión (cmH2O) para los puntos de inflexión inferior y superior. El punto de inflexión superior, si bien se alcanzó en volúmenes muy variables de acuerdo a la distensibilidad del paciente, se asoció a una presión de vía aérea de con bajo coeficiente de variación y siempre menor a 30 cmH2O (de Bugedo G, y col. Paciente Crítico Chile 1998; 14: 36-41.). Dambrosio y col. evaluaron con TAC nueve pacientes con SDRA en su fase precoz, cuya curva presión-volumen demostró que la presión de meseta (Pm) obtenida con Vt de 10 ml/Kg superaba el Pis. Obtuvieron imágenes en ZEEP (presión 0 al final de inspiración), PEEP (13 cmH2O), y durante una pausa inspiratoria al insuflar con el Vt de 10 ml/Kg y luego a un Vt corregido de 8 ml/Kg, éste de modo de caer dentro de la zona de distensibilidad óptima en la curva P/V (bajo el Pis). El uso de PEEP indujo un gran reclutamiento alveolar, el cual aumentó al ventilar con el Vt de 8 ml/Kg. Sin embargo, el uso de Vt de 10 ml/Kg, sobre el Pis, no mejoró significativamente el reclutamiento en relación al Vt de 8 ml/Kg y aumentó las zonas sobredistendidas. Este estudio, además de elegante, es fundamental para avalar el significado del Pis en la curva P-V y demostrar la presencia de
sobredistensión con Pm superiores a 25 o 30 cmH2O. Además, muestra que el reclutamiento persiste durante todo el ciclo ventilatorio y no finaliza al fijar el PEEP en el Pii.
Daño inducido por la ventilación mecánica La relación entre la ventilación con presión positiva (VPP) y el barotrauma macroscópico ha sido reconocido desde los primeros tiempos de la ventilación mecánica. Sin embargo, en los últimos quince años se ha detectado una forma más sutil de barotrauma secundaria a la sobredistensión alveolar y que produce infiltración intersticial leucocitaria, aumento de la permeabilidad y edema pulmonar. Múltiples estudios experimentales han mostrado que la ventilación con presión positiva y presiones pico de 30 a 50 cmH2O inducen un daño severo e irreversible sobre la función pulmonar, en lo que ha sido llamado daño inducido por la ventilación mecánica (DIVM). Uno de los estudios clásicos es aquel de Dreyfuss y col que demostró que barotrauma y volutrauma son el mismo problema. En resumen, ventiló ratas con diversas modos: un primer grupo las ventiló con bajas presiones sobre la vía aérea, las cuales sirvieron de grupo control; un segundo grupo las ventiló con altas presiones, logrando también un Vt elevado; el tercer grupo fue ventilado con presión negativa de modo de lograr un Vt elevado, similar al grupo anterior; y a un cuarto grupo se le practicó un vendaje torácico de modo de dificultar la ventilación, con lo cual se producían altas presiones en la vía aérea y el Vt era pequeño y similar al grupo control. Los resultados mostraron mayor daño pulmonar en los grupos ventilados con Vt alto, el cual es consecuencia de una presión transpulmonar elevada y no de la presión que uno observa en la vía aérea. De este modo, volumen-trauma o barotrauma es equivalente mientras se considere la presión transpulmonar (presión pleural menos presión en la vía aérea). El uso de PEEP en varios estudios ha mostrado disminuir este daño secundario a la ventilación mecánica. El DIVM es hoy ampliamente reconocido en clínica y los objetivos de la terapia ventilatoria han variado en consecuencia. Si bien el DIVM aparece principalmente secundario a Vt elevados y altas presiones sobre la vía aérea también lo es debido a las fuerzas de tensión producidas en la confluencia de alvéolos atelectásicos y normales. El tópico del colapso pulmonar y el reclutamiento alveolar ha asumido gran importancia en los años recientes debido a la inquietud de que este colapso pudiera impedir o retardar la curación del pulmón edematoso y disminuir la resistencia al estrés que significa la VM. Hace casi 30 años, Mead y col. estimaron las fuerzas a que eran sometidas las paredes alveolares en la conjunción de alvéolos distendidos y aquellos colapsados. De su trabajo concluyó que la magnitud de estas fuerzas podía ser estimada con la siguiente ecuación: Pef = Pap x (V1/V2) 2/3 Vale decir, la presión efectiva (Pef) sobre cada alvéolo resulta de la presión aplicada sobre las vías aéreas (Pap) multiplicada por la relación entre el volumen de los alvéolos adyacentes (V1/V2) elevado a 2/3. Si asumimos una relación entre el volumen de un alvéolo expandido y otro colapsado de aproximadamente 10:1, al aplicar una presión de 30 cmH2O sobre las vías aéreas la tensión en el alvéolo colapsado será equivalente a aplicar sobre él una presión efectiva de ¡140 cmH2O!. Esto es concordante con el hecho que los quistes y bulas observados en pacientes con SDRA prolongado -secundario a DIVM- están preferentemente lozalizados en las zonas dorsales, donde predominan las atelectasias, y no en las zonas ventrales, como cabría esperar si el problema mayor fuera la sobredistensión. Estudios clínicos En 1990, Hickling describe 50 pacientes con SDRA a quienes ventiló limitando las presiones de vía aérea a 30 cmH2O y logrando, en promedio, volúmenes corrientes cercanos a 5 ml/Kg y una elevación en la PaCO2 a 62 torr, ambos hechos revolucionarios para entonces. A pesar de ser un estudio retrospectivo, la mortalidad obtenida por Hickling con el uso de "hipercapnia permisiva" fue de 16%, bastante menor a las cifras reportadas de 40 a 60%. Estas observaciones clínicas fueron avaladas por la abundante evidencia experimental acerca del DIVM y motivó varios estudios prospectivos y randomizados. En los últimos dos años, han aparecido cuatro estudios randomizados y prospectivos que comparan dos estrategias ventilatorias: una ventilación mecánica convencional con volúmenes corrientes superiores a 10 ml/Kg y una estrategia ventilatoria protectora que consiste, fundamentalmente, en limitar los volúmenes y las presiones aplicadas sobre la vía aérea y permitir hipercapnias moderadas. De ellos, sólo el estudio de Amato mostró una disminución en la mortalidad con la estrategia protectora y que los llevó a terminar anticipadamente el estudio. ¿Cómo explicar estos resultados tan dispares? La respuesta
parece estar en la forma de aplicación del PEEP. Mientras los otros estudios utilizaban niveles similares de PEEP en ambos grupos de acuerdo a un algoritmo secuencial, Amato fijó el PEEP sobre el punto de inflexión en la curva presión-volumen, de modo que su grupo en estudio recibió 16 cmH2O de PEEP mientras el grupo control sólo 9. De este modo, el optimizar el reclutamiento alveolar con un adecuado nivel de PEEP parece ser mucho más importante que evitar la sobredistensión producida por el uso de volúmenes corrientes elevados. No obstante, acaba de ser presentado en la American Thoracic Society (ATS) los resultados de un estudio prospectivo, randomizado y multicéntrico patrocinado por el National Heart, Lung & Blood Institute (NHLBI), que fue suspendido al evaluar los primeros 800 pacientes ya que la mortalidad disminuyó en un 25% (de 40 a 30%) al aplicar Vt de 6 ml/Kg en relación a un grupo ventilado con Vt de 12 ml/Kg, y que genera nuevas interrogantes y perspectivas en términos de soporte ventilatorio.
La ventilación mecánica, ¿promotor del SDOM? Parece convincente la teoría que la apertura y colapso repetido de las zonas atelectásicas con cada ciclo ventilatorio retarda la curación del tejido pulmonar dañado o, en ocasiones, es capaz de inducir daño alveolar. Más allá de este problema mecánico o biofísico, existe también evidencia de un daño bioquímico secundario al dereclutamiento alveolar, si se me permite usar este término (figura 3). En perros instilados con bacterias por vía intratraqueal, el uso de PEEP previno la bacteremia y el daño pulmonar inducidos por la ventilación mecánica con altas presiones sobre la vía aérea. Más recientemente, Ranieri y col. mostraron que el uso de altos niveles de PEEP (12±2 cmH2O) disminuyó la concentración de citokinas en lavado broncoalveolar en pacientes con SDRA, mientras la ventilación convencional (PEEP 6±1 cmH2O ) producía un aumento de ellas. De este modo, al inducir un daño biofísico y bioquímico, la ventilación mecánica puede tener un rol fundamental en la activación de mediadores proinflamatorios y en el desarrollo del sindrome de disfunción orgánica múltiple.
Figura 3. Esquema que ilustra los factores asociados al soporte ventilatorio que pueden influir en el desarrollo del sindrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM). En línea punteada se representa los mecanismos involucrados en el daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica.
Estrategia ventilatoria protectora en el SDRA. Antes de continuar quisiera hacer un paréntesis para una mejor comprensión de este capítulo. En primer término, y después de analizados los conceptos fisiopatológicos y a la luz de la evidencia clínica reciente, pareciera apropiado reformular los objetivos de la ventilación mecánica en los pacientes con SDRA, así como los métodos para llevarla a cabo. La optimización del reclutamiento alveolar para mejorar la oxigenación y disminuir el trabajo ventilatorio es clave en el éxito de nuestra terapia, así como el proteger al pulmón de los efectos deletéreos de la presión positiva sobre las vías aéreas. Diversas medidas terapeúticas pueden ser utilizadas para lograr estos objetivos, las cuales pueden ser englobadas en lo que llamamos estrategia ventilatoria protectora, pues intenta optimizar el reclutamiento alveolar sin producir mayor daño al tejido pulmonar. En segundo lugar, existe una conferencia de consenso entre sociedades europeas y norteamericanas, realizada en 1993, que delínea las recomendaciones clínicas de soporte ventilatorio en diferentes patologías, las cuales son ampliamente aceptadas y usadas como referencia. Fundamentalmente, en el SDRA, recomiendan lograr una oxigenación aceptable (SatO2 > 90%) y mantener la Pm <35 cmH2O (si fuese necesario limitando el Vt hasta 5 ml/Kg), sin hacer sugerencias precisas en cuanto al PEEP, la FiO2 o la PaCO2. Más aún, otorga bastante libertad en los modos de proceder en la terapia ventilatoria. De este modo, los conceptos aquí expresados reflejan los criterios y algoritmos usados en nuestra Unidad, según entendemos una estrategia ventilatoria protectora en el curso del SDRA. Ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI) Un problema importante relacionado a la ventilación con presión positiva es la manipulación de la vía aérea. El uso de tubos endotraqueales altera varios mecanismos de defensa naturales contra la infección, como son la función mucociliar y la tos. Estos tubos también pueden producir daño directo a nivel de los cartílagos aritenoides así como a la mucosa laringotraqueal. La ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI) con el uso de mascarilla nasal o facial permite aplicar soporte ventilatorio inspiratorio o espiratorio sin necesidad de intubar al paciente. Si bien la VPPNI tiene un uso aceptado en pacientes crónicos o con LCFA reagudizada, su uso en patología aguda se ha expandido notoriamente en los últimos 10 años, y hoy es parte del algoritmo de manejo de la insuficiencia respiratoria (figura 4). Recientemente, Antonelli y col. evaluaron 64 pacientes con IRA y que cumplían criterios de intubación, de los cuales 32 de ellos fueron manejados inicialmente con VPPNI. Los resultados fueron impresionantes, pudiendo la VPPNI rescatar al 70% de estos pacientes de la necesidad de intubación y con una disminución significativa en la incidencia de neumonía nosocomial y de estadía en UTI. Pacientes con falla respiratoria aguda, neumonía, atelectasias posoperatorias, estridor laríngeo posttiroidectomía o pacientes recientemente extubados son candidatos a beneficiarse con esta técnica. Con el advenimiento de nuevos equipos y mascarillas más cómodas y funcionales, un número importante de pacientes que antes eran intubados hoy son rescatados con la VPPNI. El compromiso de conciencia, la presencia de estómago lleno o anastomosis intestinales, la inestibilidad hemodinámica o la mala tolerancia a la técnica nos llevarán a la intubación del paciente y a continuar nuestra terapia ventilatoria en forma convencional. Figura 4 Paciente con mascarilla facial y BiPAP.
Soporte ventilatorio convencional (Falla respiratoria leve). Una vez intubado el paciente, habitualmente comenzamos nuestro soporte ventilatorio con ventilación controlada por volumen con un volumen corriente de 8 a 10 ml/Kg, con frecuencia respiratoria de 10 a 15 ciclos por minuto, tiempo inspiratorio de 25 a 35%, fracción inspirada de oxígeno superior a 0.6 y niveles bajos de PEEP. Estos parámetros rara vez producirán sobredistensión o presiones Pm mayores a 25 o 30 cmH2O en pacientes con SDRA leve. Dentro de los primeros 30 minutos, evaluamos y estabilizamos la situación general del paciente en términos hemodinámicos, con el apoyo de volumen o vasopresores, y de sus parámetros ventilatorios, intentando adaptar la máquina a las necesidades del paciente. La elección del esquema de sedación a utilizar puede ser determinante en algunos aspectos de su evolución, de modo que debe ser pensado tranquilamente mientras nos apoyamos en forma transitoria en bolos endovenosos de opiáceos, benzodiacepinas o relajantes musculares si fuese necesario. En este período, incrementamos paulatinamente el PEEP y llevamos la FiO2 a 0.6 o menos, intentando mantener la PaO2 sobre 70 mmHg o la SatO2 sobre 90%. Podemos hacer maniobras de reclutamiento alveolar aumentando transitoriamente y por períodos breves el nivel de PEEP a 15 o 20 cmH2O, o ventilando con Vt de 15 a 20 ml/Kg, a modo de suspiros. Estos procedimientos de reclutamiento no tienen una base clínica sólida, pero son ampliamente aceptados para reclutar alvéolos y optimizar la ventilación desde los primeros minutos. Una vez estabilizado el paciente desde el punto de vista hemodinámico y ventilatorio, medimos gases arteriales y presiones de vía aérea para cálculos de distensibilidad y optimizar los parámetros del ventilador. Con estos datos, podemos calcular el índice de oxigenación (I.Ox.) para evaluar la severidad de la falla respiratoria y dirigir la terapia: I.Ox. = PVA x FiO2 x 100 / PaO2 donde, PVA es la presión media de vía aérea, FiO2, la fracción inspirada de oxígeno, y PaO2, la presión de oxígeno en sangre arterial. Además de considerar los parámetros más importantes que influyen en la oxigenación (PVA y FiO2), el I.Ox. ha demostrado valor pronóstico y nos orienta hacia la terapia a emplear en nuestros pacientes (figura 5). Indices menores a 10 nos hablan de un SDRA leve a moderado y habitualmente no hay necesidad de limitar volúmenes o presiones, ya que con Vt 8 o 10 ml/Kg la Pm se sitúa bajo 20 a 25 cmH2O. Sólo bajos niveles de PEEP, 3 a 10 cmH2O, y de oxígeno (FiO2<0.6) son necesarios, y rara vez hay problemas de hipercapnia. Este tipo de ventilación es apropiada para la mayoría de los pacientes posoperados, sépticos o con edema pulmonar de tipo cardiogénico, o aquellos intubados por problemas neurológicos, pacientes que tiene algún grado de disfunción pulmonar pero sin llegar al SDRA clásico. Un soporte ventilatorio parcial aparece la mejor opción para optimizar la función ventilatoria e iniciar precozmente el destete. La presión de soporte (PS), con o sin ventilación mecánica intermitente (IMV), permiten una óptima adaptación al ventilador por su alto flujo, el cual se regula a la necesidad del paciente. La ventilación controlada por volumen (VCV) con flujo inspiratorio entre 30 a 60 lpm o tiempo inspiratorio 25 a 35%, incluída la pausa inspiratoria, también puede ser apropiada. Estrategia ventilatoria protectora (Falla respiratoria moderada a severa) La falla respiratoria puede presentarse severa desde un principio o, muchas veces, estar marcada por un cambio en la evolución del enfermo, como un deterioro en la distensibilidad o un aumento sutil pero progresivo en los requerimientos de oxígeno, y que pasa desapercibida a los ojos del clínico. Estos pacientes son los más expuestos al DIVM y en quienes una estrategia ventilatoria protectora, en el sentido de infringir el menor daño con nuestra ventilación mientras mantenemos la oxigenación durante el período de recuperación del pulmón, puede tener beneficios. Esta estrategia no restringe las modalidades ventilatorias, mientras se cumpla los principios básicos de mantener un adecuada oxigenación (SatO2 > 85%) y minimizar las presiones en la vía aérea. La monitorización hemodinámica y ventilatoria permanente del paciente es fundamental para detectar los pacientes de mayor riesgo y optimizar precozmente nuestra terapia. Desde el punto de vista ventilatorio, el grupo de pacientes con SDRA grave está marcado por el requerimiento de altos niveles de presión, PVA superior a 10 cmH2O, o de oxígeno, FiO2 mayor a 0,6, lo que se traduce en I.Ox. superior a 10 o 12. En general, estos pacientes requieren PEEP superiores a 10 cmH2O y la Pm tiende a sobrepasar los 25 cmH2O con Vt de 10 ml/Kg o mayores. El PEEP es fundamental en asegurar un reclutamiento alveolar adecuado, aumentar la capacidad residual funcional y mejorar la oxigenación (figuras 2 y 5). El nivel de PEEP lo vamos modificando según la FiO2 y la oxigenación, de acuerdo al protocolo de estudio de la NHBLI (apéndice). Básicamente, desde un PEEP mínimos de 5 cmH2O y una FiO2 de 0,3 se va modificando en forma alterna uno de los parámetros de modo de mantener la PaO2 mayor a 70 mmHg o la SatO2 sobre 90%. Una de las ventajas de este protocolo es que da una pauta de ascenso secuencial en la FiO2 y el PEEP, evitando situaciones de pacientes con SDRA grave ventilados con 5 cmH2O de PEEP y FiO2 de 1,0 que, a nuestro juicio, es inapropiado. Además, se llega rápidamente a PEEP de 10 y 14 cmH2O con FiO2 de 0.5 y 0.7, respectivamente. Esto contrasta con el concepto que imperaba
en los 80, de usar el mínimo PEEP para mantener la saturación sobre 90% con FiO2 menor a 0,6 o 0,7. Hoy día existe consenso en utilizar altos niveles de PEEP en el SDRA grave, de 10 a 18 cmH2O, pero no en la forma de titularlo.
Figura 5 TAC de tórax en paciente con SDRA secundario (extrapulmonar) a politraumatismo, con gran gradiente gravitacional y atelectasias de decúbito. El uso de PEEP aumenta dramáticamente la capacidad residual funcional al reclutar alvéolos. Nótese el desplazamiento del mediastino junto a la excursión pulmonar hacia caudal. La respuesta del paciente al uso de PEEP depende de varios factores. Gattinoni mostró que aquellos pacientes con SDRA de origen pulmonar (básicamente neumonía) poseen importantes zonas del pulmón totalmente consolidadas que se manifiesta por una disminución en la distensibilidad pulmonar y una pobre respuesta al PEEP (figura 2). En cambio, aquellos pacientes con sepsis de origen abdominal, que llamó SDRA extrapulmonar, con gran edema intersticial y alveolar y una disminución en la distensibilidad torácica, presentan una buena respuesta al PEEP (figura 5). Si bien simplística, en el sentido de dicotomizar la enfermedad, este estudio nos muestra que no todos los cuadros de SDRA responden del mismo modo a la aplicación del PEEP. El tiempo de evolución de la enfermedad es también un factor a considerar. Durante las fases iniciales del SDRA, altos niveles de presión y de PEEP son necesarios para distender y reclutar los alvéolos colapsados. Hacia la segunda semana, en cambio, la matriz de colágeno pulmonar se va debilitando y el riesgo de barotrauma aumenta, de modo que sólo niveles bajos de PEEP son. Otras terapias coadyuvantes, como los cambios de posición y el manejo de fluídos, al disminuir el colapso alveolar pueden también afectar los requerimientos de PEEP. El volumen corriente se ajusta según las presiones en la vía aérea y el nivel de pH y de PaCO2. No es infrecuente que Vt de 10 ml/Kg produzcan Pm sobre 25 o 30 cmH2O. En este caso, podemos hacer un doble juego: primero, aumentamos nuestro umbral de Pm a 30 o 35 cmH2O (vs 25 en pacientes con pulmón sano), especialmente en aquellos casos de SDRA extrapulmonar, mientras optimizamos la sedación y descartamos factores que puedan estar produciendo un deterioro brusco
en la distensibilidad, como neumotórax, atelectasia masiva o intubación monobronquial. Luego, comenzamos a disminuir el Vt a 8 ml/Kg hasta un mínimo de 5 o 6 ml/Kg. Esto conlleva necesariamente incrementos en la PaCO2, por lo que podemos aumentar la frecuencia respiratoria a 15 o 20 ciclos por minuto, de modo de mantener la ventilación minuto pero sin realizar grandes esfuerzos por corregirla mientras ésta se mantenga bajo 60 mmHg y el pH esté sobre 7,25. La relación inspiración:espiración (I:E) la mantenemos en 1:3 y no la llevamos más allá de 1:1. A principios de los '90, usamos bastante la relación inversa I:E, pero ésta funciona en base a atrapamiento de aire y autoPEEP, el cual es complicado de medir en estas circunstancias, por lo que hoy preferimos el uso de relación I:E menor a 50%, con altos niveles de PEEP y Vt bajos. Hipercapnia permisiva La reducción del Vt necesariamente conlleva un aumento del espacio muerto e hipoventilación alveolar. En un estudioclínico, Roupie mostró que el 80% de los pacientes con SDRA tenían una Pm sobre el Pis al utilizar Vt de 10 ml/Kg, reflejando sobredistensión. La disminución del Vt a 8 ml/Kg indujo un aumento en la PaCO2 de 44 a 77 mmHg, pero sin cambio en la oxigenación. La hipercapnia permisiva, concepto introducido por Hickling en el manejo del SDRA, tiene amplia aceptación en la llamada estrategia ventilatoria protectora, sin embargo, aún hay puntos por resolver. En primer lugar, la hipercapnia puede tener problemas hemodinámicos fundamentalmente derivados de un aumento en la actividad catecolaminérgica y de efectos directos del CO2 sobre la contractilidad cardíaca, pudiendo producir taquicardia e hipertensión arterial sistémica y pulmonar. Aunque estos efectos son en general bien tolerados, hay que evitar los cambios bruscos en la PaCO2 y limitar la hipercapnia a 80 mmHg. Incrementos en la PaCO2 sobre este nivel pueden ser peligrosos y el uso de Vt para lograr Pm sobre 35 cmH2O preferible. En segundo lugar, está la necesidad de sedar profundamente al paciente, o incluso relajar, para tolerar estos niveles de hipercapnia. Personalmente, creo que el nivel de CO2 es el resultado de nuestra estrategia ventilatoria y no debe buscarse como un fin. Vale decir, mientras se ventile dentro de los parámetros fijados, la PaCO2 no debe buscarse como una meta terapeútica. La producción o no de hipercapnia será el resultado de nuestra ventilación y el catabolismo del paciente y reflejará en cierto modo la gravedad del compromiso respiratorio. Finalmente, hay que recordar que la hipercapnia, mientras no se demuestre lo contrario, está contraindicada en pacientes con trauma cerebral e hipertensión intracraneana. Posición prono La técnica de pronar a los pacientes es un procedimiento relativamente sencillo y que mejora la oxigenación en sobre el 70 % de los pacientes. En estudios con TAC en pacientes con SDRA se ha demostrado que la relación gas/tejido, como índice de apertura alveolar al final de la espiración, se optimiza en posición prono, disminuyendo el porcentaje de tejido atelectásico. La utilidad clínica de este método está actualmente siendo evaluada en un estudio multicéntrico europeo que enrolará 600 pacientes, los cuales serán pronados por 6 horas una vez al día. Por el momento, parece una terapia atractiva por su bajo costo, alto rendimiento y escasos efectos adversos, debiendo ser intentada precozmente en el curso de la enfermedad. Entre sus problemas, al igual que la hipercapnia permisiva, debe considerarse la necesidad de sedar profundamente o relajar al paciente para realizar el cambio de posición. En segundo lugar, debe conformarse un equipo de al menos tres o cuatro personas para realizar la maniobra en forma segura, protegiendo líneas y accesos vasculares, ojos y puntos de apoyo. Después de cierta práctica, el procedimiento se hace bastante más fácil y los resultados pueden ser espectaculares (figura 6).
Figura 6. Posición prono en SDRA grave. Para pronar el paciente se requiere el apoyo de al menos 3 o 4 personas, para proteger ojos y puntos de apoyo y evitar la desconección de tubos y catéteres (panel izquierdo). En el panel derecho se aprecia un paciente en posición prono recibiendo simultáneamente óxido nítrico y remoción extracorpórea de CO2.
Manejo del agua extravascular El balance de fluídos en el SDRA es una terapia clave en el manejo de estos pacientes. La sobrehidratación aumenta la presión hidrostática intersticial favoreciendo el colapso alveolar en las zonas dependientes deteriorando la oxigenación. Por su parte, la depleción excesiva de volumen puede disminuir el débito cardíaco y el transporte de oxígeno perférico. El uso de coloides no ofrece ventajas clínicas sobre los cristaloides en términos de disminuir el edema pulmonar. En ausencia de trabajos clínicos concluyentes, el conocimiento actual sugiere mantener la mínima precarga consistente con una perfusión tisular adecuada. El uso de diuréticos en infusión (furosemida 0,1- 0,5 mg/Kg/h) y de técnicas dialíticas continuas puede ser beneficioso en el manejo del paciente. Oxido Nítrico (NO) El óxido nítrico (NO), identificado en 1987 como el "factor relajador del endotelio", al ser administrado por vía inhalatoria produce una dilatación de la vasculatura pulmonar, mejorando la oxigenación y disminuyendo el cortocircuito y la presión en arteria pulmonar. Desafortunadamente, no todos los pacientes responden de igual modo al NO y estudios clínicos randomizados tampoco han mostrado un efecto concluyente sobre la mortalidad. Sin embargo, los pacientes que responden al NO pudieran tener una mejor evolución y en este sentido la respuesta al NO puede ser usado con valor pronóstico. Finalmente, dentro del concepto de estrategia ventilatoria protectora, la combinación de terapias, como NO y posición prono, puede ser más que sólo aditiva y permitir rescatar pacientes que van camino a la hipoxemia refractaria (figura 6). Nuevas formas de ventilación y remoción extracorpórea de CO2 (ECCO2R) La gran mayoría de los pacientes responden a la terapia antes descrita, mejorando la oxigenación y revirtiéndose el cuadro de base. Sin embargo, hay pacientes que persisten en hipoxemia refractaria y debe plantearse modalidades alternativas de ventilación. La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (HFOV, high frequency oscillatory ventilation) y la ventilación líquida parcial son métodos ventilatorios que pudieran tener un rol en el manejo de pacientes con SDRA severo (I.Ox. superior a 20 o 30), pero carecemos de experiencia clínica en este campo y, a la fecha, no han demostrado mejoría en relación a la ventilación convencional. En pacientes seleccionados, dado su alto costo y complejidad, la remoción extracorpórea de CO2 (ECCO2R) puede recuperar hasta un 50% de los pacientes (figura 6).
Conclusiones El SDRA persiste como una entidad de alta complejidad y elevada mortalidad. Una mejor comprensión fisiopatológica, junto a un avance en las técnicas disponibles de ventilación ha permitido observar un descenso notable en la mortalidad. La utilización de un algoritmo de manejo secuencial de las diversas técnicas de apoyo ventilatorio, cumpliendo los principios básicos de una estrategia ventilatoria protectora, en el sentido de infringir el menor daño con nuestra ventilación mientras mantenemos la oxigenación durante el período de recuperación del pulmón, es fundamental para lograr estas metas.
Lecturas recomendadas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Gattinoni L, D'Andrea L, Pelosi P, et al. Regional effects and mechanism of positive end-expiratory pressure in early adult respiratory distress syndrome. JAMA 1993; 269: 2122-7 Johannigman JA, Campbell RS, Branson RD, Hurst JM: Ventilatory support of the critically injured patient. New Horizons 1999; 7: 116-130. Marini JJ: Evolving concepts in the management of acute respiratory distress syndrome. Clinics Chest Medicine 1996; 17: 555-575. Gattinoni L, Bombino M, Pelosi P, et al. Lung structure and function in different stages of severe adult respiratory distress syndrome. JAMA. 1994; 271: 1772-1779. Marini J. Tidal volume, PEEP, and barotrauma. An open and shut case? Chest. 1996; 109: 302-304. Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, et al. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1999; 282: 54-61. Slutsky AS, Tremblay LN. Multiple system organ failure. Is mechanical ventilation a contributing factor? Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 17211725. Castillo L, Bugedo G, Hernandez G, et al. Soporte respiratorio extracorpóreo: nuestra experiencia. Revista Médica de Chile 1996; 124: 45-56.
Sedación y Bloqueo Neuromuscular en el Paciente Ventilado Dr. Guillermo Bugedo T.
Introducción Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) presentan un ambiente de permanente movimiento, están sobrecargadas de ruidos de diverso origen y se viven situaciones emocionales intensas que producen una carga de estrés considerable tanto a los pacientes como también al personal que ahí labora. El paciente en ventilador es especialmente sensible en su función psíquica y orgánica bajo estas circunstancias. Hoy día, sabemos que la ventilación mecánica (VM) influye en la evolución y el pronóstico de los pacientes con falla respiratoria y la disminución del trabajo ventilatorio es uno de los objetivos básicos de ésta. De este modo, la sedación es un tema básico y fundamental en el manejo ventilatorio del paciente, tanto aquel con escaso compromiso pulmonar, p.e. pacientes postoperados, como aquellos con falla respiratoria catastrófica que requieren sedación profunda y relajación neuromuscular para poder ser oxigenados en forma adecuada. Si bien es difícil aseverar que la sedación influye directamente en la morbimortalidad, si puede hacerlo en los costos y estadía hospitalaria.
Errores frecuentes en sedación Es difícil comenzar este capítulo hablando de los problemas o defectos de la sedación, pero creo que existe tal desconocimiento y temores no fundados en este tema, que es importante partir por tomar conciencia de éstos. Uno de los errores que más frecuentemente he observado en diferentes UCI, incluída la propia, es el paciente con una sedación o analgesia inadecuada o insuficiente a su situación. El paciente ventilado está angustiado por el dolor y por el resultado vital de la pancreatoduodenectomía a que acaba de ser sometido, le molesta el tubo en la garganta, o está aterrado pues la última aspiración que le hicieron reveló gran cantidad de sangre y hubo de venir el médico corriendo. En todos estos casos, dosis pequeñas de opiáceos pudieran ser beneficiosas sin mayores consecuencias para su pronta extubación. Es cierto que muchas veces una explicación adecuada y tranquila al paciente basta para estos propósitos, pero ésta no siempre está disponible o no es efectiva si hay una causa orgánica que la motiva. Sin duda, una mayor educación en opiáceos y relajantes en los programas actuales de Medicina Interna, de donde provienen la mayoría de los Intensivistas en Chile, es fundamental para mejorar estos aspectos. Más apremiante aún me parece el concepto de trabajo respiratorio que es débilmente manejado por el personal que labora en las UCI. Uno de los objetivos básicos del soporte ventilatorio es reducir el trabajo ventilatorio y permitir el reposo y la recuperación del pulmón dañado. A las puertas del siglo XXI, con una generación de ventiladores tan versátiles como nunca soñamos, no es infrecuente ver pacientes totalmente desacoplados del ventilador, con una sedación inoperante y un trabajo ventilatorio tremendamente aumentado. Lo imperdonable es que basta observar los movimientos de la musculatura ventilatoria del paciente y las curvas de presión y flujo en el ventilador para evaluar el trabajo ventilatorio del paciente y hacer los cambios adecuados. El reciente estudio de la NIH comentado en el capítulo sobre VM en el sindrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), incorpora un algoritmo de aumento en el nivel de sedación o el uso de relajantes musculares (RM) cuando la presión en la vía aérea cae bajo el nivel de PEEP al final de la inspiración, reflejando un gran trabajo ventilatorio por parte del paciente. El caso opuesto, pero no menos importante, es la sedación excesiva que puede prolongar la estadía y los costos paciente en VM. En este sentido, al igual que la mayoría de las terapias, la sedación debe ser monitorizada y debe buscarse metas a lograr según la patología y gravedad del paciente. Varias escalas han sido utilizadas, siendo la de Ramsay la más usada en ensayos clínicos de drogas. En nuestra rutina y por su simplicidad, preferimos la evaluación clínica intentando mantener el paciente bien adaptado al ventilador y en sopor superficial, de modo que no retarde el destete. En pacientes con falla respiratoria severa una sedación más profunda o incluso la relajación muscular puede ser deseable, mientras en pacientes con edema cerebral difuso se requiere un control electroencefalográfico para optimizar el coma barbitúrico. El uso de drogas de corta acción es otro error frecuente, que encarece los costos sin lograr un beneficio concreto. Esto es especialmente cierto en pacientes que requieren ser ventilados por largo tiempo, más de 24 o 48 horas. Sin embargo, en
aquellos que requieren períodos breves de sedación, fundamentalmente pacientes postoperados, pudiera haber un beneficio con el uso de drogas de corta acción. Finalmente, hay que recalcar que debe hacerse todos los esfuerzos no farmacológicos para adaptar el paciente al ventilador. La sedación siempre es una medida de segunda línea. Si el motivo de la desadaptación es una hipoxemia hay que descubrir el motivo de ésta y tratarlo, independiente del uso de sedantes. Un neumotórax o una atelectasia masiva, pueden pasar desapercibidos por horas si el paciente es sedado profundamente para silenciar la alarma de aumento en el volumen minuto. Un alto índice de sospecha y la evaluación clínica y radiológica es fundamental en el diagnóstico precoz de cualquier complicación. En ningún caso se debe sedar al paciente sin tener claro el motivo de su desadaptación, ya sea hipoxemia, hipercarbia, acidosis, o dolor, por nombrar los más frecuentes. La modificación en los parámetros ventilatorios también puede ser muy útil si el trabajo ventilatorio está aumentado porque el umbral de gatillo está inadvertidamente fijo en -20 cm H2O o el flujo inspiratorio del ventilador es insuficiente.
Efectos adversos de los sedantes Sin duda que la sedación no es inocua y hay amplios reportes de problemas asociados a ellas. Sin embargo, a mi juicio, los efectos benéficos del buen uso de opiáceos asociados o no a benzodiacepinas en el paciente ventilado exceden los problemas derivados de su administración. En general, todos los agentes sedantes que usamos en los pacientes en VM poseen un efecto depresor cardiovascular. La ketamina pudiera ser una excepción, pero es raramente usada con estos fines. El compromiso cardiovascular puede ser secundario a la droga misma o a efectos indirectos derivados de una disminución del nivel de catecolaminas. En pacientes con gran nivel de estrés, el uso de pequeñas dosis de fentanyl o midazolam, drogas consideradas estables desde el punto de vista cardiovascular, pueden producir un deterioro hemodinámico severo. No es infrecuente la depresión cardiovascular profunda, llegando incluso al paro cardiopulmonar, después de intubar pacientes con gran trabajo ventilatorio o que están cayendo en fatiga. La gran disminución del nivel de estrés por la sedación y el reposo diafragmático, junto a la ventilación con presión positiva en un paciente generalmente hipovolémico se juntan para producir estos desastres. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, una adecuada titulación de los sedantes más el aporte de volumen o vasopresores en dosis bajas es suficiente para controlar la situación. Más grave que el potencial compromiso hemodinámico con el uso de sedantes en pacientes ventilados, me parece que es el compromiso de la función neurológica, siendo la mayor parte de las veces resultado de una inadecuada administración de los mismos. Una sedación excesiva puede producir un retardo en el despertar y una prolongación en la estadía en ventilador. En ocasiones, pudiera enmascarar síntomas como dolor o peritonismo que pudiera dificultar el diagnóstico de una complicación al clínico, especialmente en presencia de relajantes musculares. En pacientes con trauma cerebral, por otra parte, una sedación insuficiente puede aumentar el consumo de oxígeno cerebral produciendo isquemia, mientras si es excesiva dificulta la evaluación clínica del paciente. Como se dijo previamente, la monitorización clínica rutinaria del nivel de sedación es obligatoria en todos los pacientes.
Beneficios generales de la sedación Opuesto a las introducciones habituales sobre sedación, terminaré mencionando algunos beneficios generales de la sedación durante la VM y que son habitualmente citados en textos clásicos. Además de disminuir el estrés, la ansiedad y el dolor, la sedación facilita el soporte y disminuye el trabajo ventilatorio. Esto trae una disminución en las presiones de vía aérea e intratorácicas, y en los efectos secundarios de ésta como la caída del retorno venoso y del débito cardíaco. En pacientes críticos, la disminución del consumo de oxígeno puede ser una ventaja teórica pero ésto no ha demostrado un beneficio clínico consistente. En pacientes cardiópatas, la disminución del nivel de catecolaminas puede ser beneficiosa para disminuir el consumo de oxígeno miocárdico y la postcarga. Finalmente pero no menos importante, hay que destacar que todos los procedimientos invasivos, como punciones o aspiraciones, pueden ser facilitados con una adecuada sedación. No concibo la realización de una punción venosa central en un paciente ventilado, aún en período de destete, sin la administración de algún opiáceo o hipnótico de corta duración. Sin embargo, debe recalcarse que ninguna droga está exenta de efectos adversos y previo a su uso debe hacerse todos los intentos no farmacológicos, hablar con el paciente o modificar los parámetros ventilatorios, para lograr una adecuada adaptación al ventilador.
Drogas y esquemas de sedación Opiáceos En mi opinión, los opiáceos son la primera droga a emplear como sedante en el paciente ventilado. Además de una potente analgesia, los opiáceos disminuyen la angustia y producen un estado de bienestar, y tienen un efecto depresor ventilatorio y antitusivo que es altamente deseable en estos pacientes. Como la vida media de la mayoría de los opiáceos es corta, su efecto desaparece rápidamente al suspender la droga y no debiera ser motivo de prolongación del tiempo en VM (tabla 1). De hecho, el uso de opiáceos puede ayudar a evitar la intubación traqueal de un paciente con insuficiencia respiratoria al permitir una tos más efectiva o facilitar la aplicación de mascarillas para la ventilación no invasiva. Finalmente, creo que los efectos adversos de los opiáceos son largamente superados por sus ventajas en el paciente ventilado. En particular, uno de los efectos que mayores problemas pudiera traer en el paciente crítico es la constipación y varios colegas me han dicho que prefieren no usar opiáceos por este motivo. Si bien éste es un efecto ampliamente conocido de los opiáceos, su mayor problemática está en el manejo de pacientes con dolor crónico. En el paciente crítico, en cambio, son tantos los factores que afectan el peristaltismo, como alteraciones en el flujo esplácnico, alteraciones hidroelectrolíticas o ileo postoperatorio, que es difícil atribuir un ileo adinámico sólo a los opiáceos. En nuestra práctica diaria, rara vez los opiáceos pueden ser considerados como el factor que dificulte la nutrición enteral y, en cualquier caso, la mayoría de las veces responde al uso de prokinéticos, como cisaprida o lactulosa.
Benzodiacepinas Las benzodiacepinas producen fundamentalmente sedación e hipnosis, y, el caso de midazolam y lorazepam, una amnesia que puede ser muy deseable. Además, lorazepam y diazepam tienen un efecto anticonvulsivante importante. Sin embargo, no producen analgesia ni depresión ventilatoria importante de modo que para controlar un paciente desadaptado se debe recurrir a dosis altas de estos agentes. Esta situación puede producir inconvenientes posteriores, como prolongación del tiempo de despertar y de ventilación ya que algunas de estas drogas tienen vidas media relativamente prolongadas (tabla 1). Como se dijo previamente, la titulación de las dosis de acuerdo a un nivel de sedación deseado o la asociación con opiáceos es fundamental para disminuir las dosis de benzodiacepinas y evitar este tipo de problemas. El flumazenil, un antagonista específico de las benzodiacepinas, puede revertir el efecto de estas drogas pero su alto costo y corta vida media limitan su utilidad clínica. La combinación de opiáceos y benzodiacepinas es probablemente el esquema más usado para sedación en el paciente ventilado. Se suman los efectos benéficos deseables, disminuyendo las dosis y los costos de cada agente. En nuestra Unidad, desde hace varios años nos hemos familiarizado con el uso en infusión continua de lorazepam y morfina para pacientes que requieran 24 o más horas de sedación. La infusión continua permite ir ajustando la dosis de acuerdo a la evaluación clínica y evitar períodos de sedación insuficiente o excesivos. Además de ser de bajísimo costo y poder ser usadas en una sola infusión, no hay droga o combinación de ellas que muestre un perfil superior en la mayoría de las circunstancias. En el último tiempo, hemos encontrado una alternativa adecuada como benzodiacepina en el midazolam, el cual en su presentación de 50 mg
logra disminuir significativamente los precios, ofreciendo un perfil farmacológico superior a lorazepam (tabla 1). Su uso no tiene contraindicaciones mayores y es apta tanto para pacientes con falla respiratoria de diferente gravedad como aquellos con problemas neurológicos. La preparación habitual que hacemos es lorazepam 20 mg (midazolam 50 mg) y morfina 50 mg en 250 ml de solución glucosada 5%, comenzando con 5 a 10 ml/h, esto es lorazepam 0,4 a 0,8 (midazolam 1 a 2) y morfina 1 a 2 mg/h) y ajustando según la respuesta observada, siendo raro sobrepasar los 20 ml/h (lorazepam 1,6, midazolam 4 y morfina 4 mg/h) en un paciente de 70 Kg. La gran familiaridad con este esquema nos ha permitido identificar dosis habituales y reconocer aquellos pacientes que requieren una tercera droga o bloqueo neuromuscular. En pacientes que requieren soporte ventilatorio más breve, como ventilación postoperatoria, preferimos el uso de opiáceos en forma exclusiva, que produce una analgesia intensa, o asociado a hipnóticos de acción más breve, como propofol (tabla 1). Esta droga también pueden ser usadas para sedación prolongada, pero los costos son sustancialmente más elevados. Este posee además una carga lipídica no despreciable, que puede ser aminorada con la nueva presentación al 2%. En cualquier caso, la asociación con opiáceos disminuye los requerimientos y costo de estos agentes. En pacientes neurológicos, si bien la combinación de opiáceos y benzodiacepinas tiene un perfil favorable, incluído el efecto anticonvulsivante de este último, el uso de tiopental en dosis bajas (menor a 1 mg/Kg/h) puede ser una buena alternativa de sedación. Los barbitúricos disminuyen la presión intracraneana y el consumo de oxígeno cerebral, pero tienen una vida media larga y puede comprometer severamente la función cardiovascular. En pacientes con hipertensión intracraneana refractaria o status convulsivo, el coma barbitúrico (tiopental 2 a 4 mg/Kg/h) puede ser de última alternativa, pero requiere de control electroencefalográfico para evaluar su efectividad. En pacientes con delirio, las butirofenonas pueden ser de gran utilidad (tabla1). Si bien difícil de diagnosticar esta condición en el paciente en VM, hay que considerar el uso de haloperidol (1 a 5 mg/h) en pacientes sépticos o con problemas neurológicos que no responden a la combinación de opiáceos y benzodiacepinas. El etomidato, hipnótico de óptimo perfil hemodinámico, ha sido asociado a mayor mortalidad debido a que produce una supresión de la actividad cortico-adrenal.
Bloqueo neuromuscular (NM) El uso de relajantes musculares (RM) en UCI se remonta a fines de la década del 60, en que el pancuronium fue usado en forma indiscrimada en bolos para adaptar los pacientes a un ventilador poco versátil. La descripción continua y creciente de problemas asociados a su uso, fundamentalmente bloqueo neuromuscular (NM) en estado de vigilia y miopatía aguda con parálisis fláccida después de suspendido el relajante, junto al gran avance en la tecnología de los ventiladores ha limitado su uso a situaciones más específicas. Hoy en día, pese a que todavía existe bastante recelo por el uso de los RM y a que la nueva generación de ventiladores nos permite dar un soporte ventilatorio más fisiológico y con menos necesidad de sedantes en la mayoría de los pacientes, existen casos en que el bloqueo NM (NM) puede tener beneficios frente a otros esquemas de sedación. Indicaciones Frente a la gran cantidad de problemas asociados a su uso, las indicaciones para el uso de RM en infusión deben ser precisas y cuando los esquemas previos no han sido efectivos. En nuestra unidad, la gran indicación es la falla respiratoria aguda severa, en que existe altos requerimientos ventilatorios o de oxígeno, y el paciente no está bien adaptado pese a una infusión de lorazepam y morfina de 2 y 5 mg/h respectivamente o equivalente. Habitualmente estos pacientes requieren FiO2 mayor a 0,7 y PEEP mayor a 10 cmH2O, lo que se traduce en un índice de oxigenación mayor a 15. Muchos de estos pacientes requieren modalidades no convencionales de ventilación como hipercapnia permisiva, posición prono, ventilación de alta frecuencia, o remoción extracorpórea de CO2. La segunda gran indicación es la falla respiratoria obstructiva, con altas presiones en la vía aérea y refractaria a la sedación antes descrita. Estos pacientes presentan el mayor riesgo de parálisis, ya que habitualmente requieren altas dosis de corticoides para el manejo del broncoespasmo. Antes de pensar en su relajación debe optimizarse al máximo la sedación, el soporte ventilatorio y considerar que la presión de vía aérea no refleja la presión alveolar de modo de no asustarse en exceso si vemos presiones pico mayores a 40 o 50 cmH2O.
El shock séptico o cardiogénico con un trabajo ventilatorio aumentado y alto consumo de oxígeno diafragmático también puede verse beneficiado con el uso de relajantes para optimizar el transporte de oxígeno a otros tejidos. El uso de sedantes, aún en dosis bajas, puede ser deletéro al agravar la inestabilidad hemodinámica. La tos, la desadaptación al ventilador y el forcejeo frente a las maniobras de aspiración pueden aumentar la presión intracraneana en sujetos con traumatismo cerebral grave. El bloqueo NM puede disminuir estas respuestas, pero también puede dificultar la evaluación clínica del paciente y no es recomendable como terapia rutinaria. Sin embargo, en muchas Unidades es una de las indicaciones más frecuentes de bloqueo NM en pacientes ventilados. Finalmente, el tétanos ha sido citado como una indicación absoluta de bloqueo NM. El uso concomitante de sulfato de magnesio puede disminuir dramáticamente la espasticidad y la necesidad de RM.
Problemas derivados del bloqueo neuromuscular Uno de los mayores temores con estas drogas es la posibilidad de producir bloqueo NM a un paciente vigil, atento a todas las maniobras nociceptivas y sin capacidad de responder. Los relajantes no producen sedación ni analgesia, de modo que los sedantes previamente en uso debe mantenerse. La combinación de opiáceos y benzodiacepinas aseguran un estado de sedación, amnesia y analgesia que evite la posibilidad de recordar este traumático período. En segundo lugar, el personal debe estar plenamente al tanto cuando un paciente está con RM, ya que los problemas de desconección o pérdida de la vía aérea pueden ser fatales. En nuestra Unidad, se pone un letrero a la entrada de la pieza que indica que el paciente está con RM, de modo de tomar mayores precauciones en las maniobras de rutina, como aseo y cambio de posiciones. Existe otro grupo de complicaciones adscritos a la VM, pero a mi juicio no son derivadas de ellas sino al período de inmovilización, como edema, trombosis venosa o escaras. Las medidas correspondientes de prevención deben ser aplicadas independiente del uso de RM en todo paciente postrado e inmovilizado. Figura 1. Monitorización de la función neuromuscular. El paciente tiene dos electrodos puestos en el recorrido del nervio ulnar izquierdo y un sensor de aceleración en el pulgar, conectados a un acelerógrafo (TOFWATCH®). La enfermera está realizando un 'tren de cuatro' (ver texto) y observa el número de respuestas en el visor. Una vez que se logra cierta estabilidad en la infusión, habitualmente 6 a 12 horas después de iniciada, este procedimiento es realizado 3 a 4 veces al día y la infusión ajustada para mantener 1 o 2 respuestas motoras en el pulgar al 'tren de cuatro'.
Finalmente, pareciera que el bloqueo NM prolongado es el efecto más temido, si bien éste es un término ambiguo para englobar una serie de sindromes de debilidad muscular que aparecen en pacientes con falla respiratoria y que han usado RM y corticoides por períodos superiores a 24 o 48 horas.
Miopatía post-relajación muscular En la década del 70 se describen los primeros reportes de miopatía asociada al uso de relajantes musculares, fundamentalemente casos de cuadriplejia después del uso de pancuronium y corticoides en pacientes obstructivos con falla respiratoria. Hoy día, el cuadro de miopatía post-RM está bien circunscrito a una miopatía generalizada con parálisis fláccida de las cuatro extremidades (cuadriplejia), sin compromiso sensitivo, y que se asocia al uso de RM por más de 48 horas y de corticoides. Existen otros sindromes de debilidad muscular en el paciente crítico que pueden presentar problemas en el diagnóstico, como el bloqueo NM prolongado, habitualmente por uso aminoesteroides en pacientes con falla renal, la atrofia muscular, multifactorial, o la polineuropatía del paciente crítico. El diagnóstico clínico no siempre es fácil y el estudio electrofisiológico es clave, mostrando una neuropatía axonal motora, con evidencias de necrosis de la fibra muscular y conducción sensitiva normal. Habitualmente hay elevación de la creatinfosfokinasa plasmática. Si bien indudablemente está asociado a aumentos en la estadía y costos hospitalarios, la miopatía post-RM es reversible en días a semanas por lo cual no puede ser considerada la complicación más terrible, comparada con la pérdida de vía aérea. Sin embargo, ésta es una de las complicaciones que más frecuentemente me han argumentado varios colegas para no indicar RM, aumentando las drogas sedantes del sistema nervioso central en forma indiscriminada a pesar del compromiso hemodinámico que éstas pudieran producir. El problema está sobredimensionado además por una confusión de términos, ya que en la literatura se usa en forma amplia y ambigua el término prolonged weakness para incluir otros cuadros de debilidad muscular después del uso de RM en el paciente crítico, con lo cual la incidencia puede ser tan alta como 70%. Así, junto a la miopatía post-RM se incluye el bloqueo NM prolongado, el cual se ve con el uso de los aminoesteroides pancuronium y vecuronium que tienen una alta tasa de eliminación renal (tabla 2), en pacientes con insuficiencia renal y no siempre con monitorización de la función NM.
Las benzilisoquinolinas, drogas de introducción más tardía, a pesar de tener una eliminación independiente de la función renal y hepática, no están exentas del riesgo de miopatía post-RM. En un estudio reciente de 107 pacientes asmáticos que requirió soporte ventilatorio y altas dosis de metilprednisolona, 69 de ellos requirió RM. Veinte (29%) de estos pacientes desarrollaron una miopatía post-RM, versus ninguno en aquellos que no requirieron RM. La incidencia de miopatía no varió con el relajante usado (atracurium o vecuronium) sino que estuvo asociada a un mayor tiempo de relajación muscular (3.4 ±2.4 vs 0.6 ±0.7 días, p < 0.001). Vale decir los principales fatores asociados al desarrollo de la miopatía post-RM son el uso de corticoides y la RM mayor a 24 o 48 horas, independiente del agente usado. De hecho, siendo ampliamente usados los RM en anestesia este cuadro no ha sido descrito en el ambiente perioperatorio.
Guías en el uso de RM El desarrollo de una normativa es fundamental para un uso racional de sedantes y RM en pacientes ventilados. El reciente estudio de la NIH comentado en el capítulo sobre VM en el SDRA, incorpora un algoritmo de aumento en el nivel de sedación
o el uso de RM cuando la presión en la vía aérea cae bajo el nivel de PEEP al final de la inspiración, reflejando un gran trabajo ventilatorio por parte del paciente. En nuestra Unidad, requerimientos de lorazepam y morfina de 2 y 5 mg/h, respectivamente, en un paciente de 70 Kg con un índice de oxigenación mayor a 12 o 15 es la indicación más frecuente de bloqueo NM. La mantención de los agentes previos es fundamental para evitar el bloqueo vigil. La monitorización del bloqueo NM es un método simple que nos permite ajustar mínima dosis necesaria de relajantes, disminuyendo los costos y la posibilidad de bloqueo NM prolongado. Sin embargo, no previene la posibilidad de miopatía postRM. La monitorización se realiza con un estimulador de nervio, con el cual se realizan 4 estimulaciones supramáximas consecutivas cada 0,5 segundos sobre el recorrido cutáneo del nervio ulnar ("tren-de-cuatro" o train-of-four). La observación de 1 o 2 respuestas motoras en el pulgar nos habla de un bloqueo muscular cercano al 90% (figura 1) . Este método es simple, barato y altamente confiable y reproducible, pero aún no es extensamente usado en todas las UCI. Finalmente, el concepto más importante a recordar es que se debe usar la mínima dosis necesaria de RM y evaluar la situación clínica del paciente a diario para decidir su suspensión tan pronto como sea posible. Me es difícil recomendar una misma droga para todos los pacientes (tabla 2). Dentro de los aminoesteroides, el pancuronium fue el más extensamente usado en la década del 60 y 70. De vida media larga, se administraba en bolos y se evaluaba la necesidad de repetir las dosis al desparecer el efecto, sin embargo su tiempo de recuperación es demasiado variable. La taquicardia que produce puede ser un problema, pero aún así es usado frecuentemente por períodos cortos mientras se optimiza el soporte ventilatorio. El vecuronium y rocuronium son aminoesteroides altamente estables desde el punto de vista cardiovascular y tienen un prefil farmacocinético similar, siendo drogas confiables para infusión. El atracurium produce liberación de histamina e hipotensión cuando se administra en bolo, pero en infusión este problema no se observa. Tal vez más importante es la taquifilaxis que se describe con su uso continuado. Aún así, tanto el atracurium como el más reciente cisatracurium son buenas alternativas para infusión, especialmente en pacientes con disfunción renal. A pesar de la continua aparición de nuevos agentes, todos los RM pueden producir miopatía post-RM y acaba de ser descrito también para el cisatracurium.
Conclusiones La disminución del trabajo ventilatorio y el reposo pulmonar son esenciales en la recuperación del pulmón dañado. La sedación es fundamental en este aspecto y en nuestro país no ha sido enfocada como debiera. Existe un desconocimiento y temor frente al uso de narcóticos y RM, que redunda en pacientes inadecuadamente sedados y con menores posibilidades de recuperación. En la medida que dispongamos de un algoritmo o protocolización de su manejo, con esquemas e indicaciones claramente establecidas, haremos un manejo más racional de los sedantes y RM, que llevará a una VM más exitosa y con menores costos.
Lecturas recomendadas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
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Liberación del Paciente de Ventilación Mecánica Dr. Orlando Díaz P. Dr. Guillermo Bugedo T.
Introducción La ventilación mecánica (VM) es la base del tratamiento de apoyo de la insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, la perpetuación del soporte ventilatorio más allá de lo necesario puede significar mayor posibilidad de infección nosocomial, atrofia de la musculatura respiratoria y mayor estadía y costos hospitalarios. De este modo, la maniobra de desconexión del ventilador, llevada a cabo mediante la prueba de ventilación espontánea (PVE), debe ser pensada precoz y oportunamente en la evolución de un paciente conectado a VM. Sin embargo, el fracaso de la extubación también posee una morbimortalidad significativa, y no existen en la actualidad adecuados parámetros para predecir su éxito o fracaso. La desconexión de la VM no es otra cosa que la maniobra de ejecución del fin último de ésta, cual es la de restaurar la respiración normal del individuo. El proceso de desconexión del paciente del ventilador incluye en un sentido amplio dos situaciones completamente diferentes: el retiro rápido del ventilador, que constituye la situación más frecuente, y la discontinuación progresiva del soporte ventilatorio (destete o weaning), que se circunscribe a aquellos pacientes difíciles de retirar del respirador. El presente artículo engloba ambas situaciones y revisa en particular la prueba de ventilación espontánea (PVE) como maniobra fundamental en la decisión de desconectar al enfermo del ventilador. Esta debe ser pensada y evaluada a diario en la evolución de los pacientes. La PVE se puede realizar empleando un tubo T, en que el sujeto queda expuesto a la presión ambiental, o manteniendo al paciente conectado al respirador con niveles bajos de presión de soporte inspiratorio y/o espiratorio. Al mantener al paciente conectado al respirador se puede utilizar la información que éste despliega, lo que disminuiría el trabajo de enfermería y la manipulación sobre la vía aérea. La posibilidad de extubación es evaluada entre 30-120 minutos después de iniciada la PVE. Esta decisión dependerá de cómo se ha desarrollado la PVE, para lo que son útiles parámetros clínicos tales como la frecuencia respiratoria (f), la frecuencia y el ritmo cardiacos, la presión arterial, la saturación arterial de O2 (SaO2) y la presencia de signos clínicos de aumento del trabajo respiratorio o de franca fatiga muscular inspiratoria. Se ha sugerido además que índices como la presión inspiratoria máxima (PImax), la relación entre la frecuencia respiratoria y el volumen corriente (VT) [índice f/VT] y la presión de oclusión inspiratoria (P0.1) podrían ser empleados para predecir precozmente el resultado de la PVE. Esto es discutible en el caso individual, pues la especificidad de cada uno de ellos como índice predictivo se aleja bastante del 100%. Es posible que el rendimiento de estos índices varíe de acuerdo a la enfermedad que determinó el empleo de VM, aunque este aspecto no ha sido validado. Se estima que un 75% de los pacientes ventilados puede ser desconectado simplemente cuando la razón fisiológica que llevó a la VM es revertida. En otro 25%, el proceso de desconexión induce cambios importantes en la función respiratoria y puede estar asociado a complicaciones y fracaso. Aunque la mayoría de ellos puede ser exitosamente extubado 8 a 72 horas después, una proporción de ellos se presenta como un real problema de desconexión y requiere de un proceso lento y planificado de días o semanas. Este último grupo representa al paciente "difícil de desconectar", que en la literatura médica nunca ha sido definido de una manera precisa, lo que ha determinado que no se conozca su incidencia real. Por último, algunos pacientes nunca logran ser liberados del respirador transformándose en el grupo "dependiente de ventilación mecánica", en su mayoría pacientes con EPOC avanzada o enfermedades neuromusculares crónicas degenerativas. Alrededor de un 25% de los pacientes no toleran la PVE inicial (fracaso de la PVE) o deben ser reintubados (fracaso de la extubación) por diversos motivos después de una PVE exitosa. Causas de fracaso de la PVE Las principales causas de fracaso de la desconexión pueden resumirse en: 1. 2. 3.
alteraciones del intercambio pulmonar de gases, inestabilidad cardiovascular, y falla de la bomba respiratoria. Se puede incluir una cuarta causa, más frecuente en sujetos sometidos por tiempo prolongado a VM, que está determinada por la dependencia psicológica al ventilador.
La PVE puede desenmascarar una insuficiencia cardiaca izquierda por tres mecanismos: El cambio brusco del régimen de presiones pleurales positivas a uno de presiones negativas, el aumento de la liberación de catecolaminas determinado por la respiración espontánea, y el aumento del trabajo respiratorio elástico y/o resistivo. Las presiones pleurales negativas aumentan la precarga y la presión de fin de diástole ventricular izquierda, mecanismos que pueden desencadenar una isquemia miocárdica en la medida que aumentan el consumo de oxígeno miocárdico. La isquemia miocárdica puede precipitar una disfunción ventricular izquierda marcada, aumento del agua extravascular pulmonar o edema pulmonar franco. La presencia de isquemia miocárdica no es necesaria para la aparición de falla cardiaca izquierda en pacientes con función ventricular previamente alterada. La falla de la bomba respiratoria es siempre el resultado de un desbalance entre capacidad y demandas. La capacidad del sistema respiratorio para responder a las demandas ventilatorias puede verse afectada por: 1. 2.
3.
un compromiso del centro respiratorio, como ocurre con el empleo de sedantes, hipnóticos, agentes anestésicos, o con el daño estructural que se observa en algunos accidentes vasculares cerebrales, traumatismos, cirugía o infecciones; lesiones del sistema nervioso periférico, dentro de las cuales destacan por su frecuencia las lesiones traumáticas cervicales, la polineuropatía del paciente crítico, y las lesiones del nervio frénico en cirugía cardiaca, particularmente por el uso local de soluciones cardioplégicas frías, o por la disección de la arteria mamaria interna; compromiso muscular respiratorio, especialmente del diafragma, como ocurre con frecuencia después de la cirugía abdominal alta, por desuso después de VM controlada prolongada, o como resultado de la hiperinsuflación pulmonar en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas, que coloca al diafragma en desventaja mecánica para generar fuerza.
Por otro lado, las demandas ventilatorias se encuentran frecuentemente aumentadas en estos pacientes. La presencia de fiebre, especialmente si está asociada a acidosis metabólica como ocurre en los estados sépticos, impone un aumento sustancial a las demandas. Se sabe también que una sobrecarga de hidratos de carbono en los aportes nutricionales aumenta la demanda ventilatoria debido al aumento de la producción de CO2, pero es improbable que sobrecargas de tal magnitud sean posibles con el manejo nutricional actual. Un aumento de la ventilación de espacio muerto (VD/VT) es también origen de mayores demandas, al igual que episodios de ansiedad o dolor que puedan acompañar al proceso de desconexión. Pero, sin duda, la causa más importante de un aumento de la demanda está determinada por alteraciones de la mecánica del sistema respiratorio. Estas pueden determinar aumentos de la carga inspiratoria estática (PEEPi) y de la carga elástica o resistiva. Un aumento de la carga elástica es el resultado de una disminución de la distensibilidad pulmonar (ocupación alveolar por edema, material inflamatorio [neumonías] o fibroblastos y colágeno [fibrosis pulmonar]; hiperinsuflación pulmonar marcada) o tóracoabdominal (distensión abdominal, obesidad, trauma, deformidades torácicas). La carga resistiva, a su vez, puede estar aumentada por broncoespasmo, secreciones, o alteraciones del tubo endotraqueal (diámetro pequeño, acodamiento, oclusión por secreciones). ¿Cuándo se inicia el período de desconexión? Muchas veces, la desconexión no tiene un inicio definido y se mezcla con el apoyo ventilatorio del paciente, principalmente cuando se emplean métodos de soporte parcial de la ventilación. En general, el período de desconexión puede significar hasta el 40% del período total de VM, pudiendo ser mayor en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Los criterios para decidir cuándo intentar la desconexión son universales (Tabla 1) y se aplican a condiciones tan diversas como un edema pulmonar agudo, una EPOC reagudizada o un postoperatorio en pacientes con pulmón sano. La diferencia entre los distintos pacientes radica en la facilidad para cumplir con los requisitos y en las posibilidades de éxito de cada uno.
Tabla 1: Requisitos para iniciar la desconexión 1. 2. 3. 4. 5.
Patología basal: Revertida o en vías de control Hemodinamia: FC y PA estables Conciencia: Vigil y obedeciendo órdenes Oxigenación: PaO2 > 60 o SaO2 > 90 con FIO2 <0.5 Ventilación: E < 12 L/min f >10 y < 35 resp/min VT > 5 ml/Kg f/VT < 80 -100 P0.1 < 4 cmH2O PIMax > 25 cmH2O
Abreviaturas: FC, frecuencia cardiaca; PA, presión arterial; E, volumen minuto; f, frecuencia respiratoria; VT, volumen corriente; P0.1, presión de oclusión; PIMax, presión inspiratoria máxima. Como ya se ha dicho, la perpetuación del soporte ventilatorio más allá de lo necesario se asocia a mayor morbilidad y costos hospitalarios, por lo que la desconexión del ventilador debe ser evaluada a diario de modo que ésta se realice en forma precoz y oportuna. En general, debe plantearse cuando el motivo que llevó a la VM se ha revertido o está en vías de control y el paciente ha disminuido sus requerimientos ventilatorios y de oxígeno. En forma más específica, todo paciente que posea requerimientos bajos o moderados de oxígeno (FIO2 <0.5 con PEEP <5 cmH2O) debe ser considerado para una PVE, sea ésta mediante tubo T o con niveles bajos de presión de soporte inspiratorio y/o espiratorio, como se verá luego. El paciente además debería cumplir con una serie de criterios no ventilatorios que han sido definidos empíricamente (Tabla 1, criterios 1 a 4). La reversión del cuadro que motivó la asistencia ventilatoria es lógica y fundamental. El paciente que se intubó por una neumonía grave requiere que ésta se encuentre controlada o en vías de resolución antes de iniciar la desconexión. De la misma manera, sólo podrá ser extubado en pabellón aquel paciente que haya o esté eliminando los diversos agentes anestésicos usados. La estabilidad hemodinámica es un término muy general ya que, en ocasiones, es factible tener éxito en la desconexión estando el paciente aún con dosis bajas de drogas vasoactivas. Sin embargo, cuando el compromiso cardiovascular a participado en la decisión de conectar al enfermo al respirador o cuando existe el antecedente clínico de insuficiencia cardiaca, la desconexión puede hacer claudicar la función cardiovascular. El nivel de conciencia es importante para asegurar un patrón respiratorio estable y proteger adecuadamente la vía aérea. Es en los pacientes con enfermedades neurológicas en quienes este aspecto es primordial, por cuanto muchas veces los problemas del parénquima pulmonar son mínimos y la conexión al ventilador ha sido motivada por su enfermedad cerebral. El uso de traqueotomía debe ser considerado en estos y otros pacientes que demuestren tener un inadecuado reflejo de la tos. Una vez que se ha decidido que el paciente está en condiciones para reasumir la respiración espontánea debe ser sometido a una prueba de ventilación espontánea (PVE) para confirmarlo.
Índices pronósticos de la PVE Una serie de variables se han empleado para intentar predecir el resultado de la prueba de ventilación espontánea. Su medición se efectúa habitualmente dentro de los primeros 5 minutos de desconexión, asumiendo que las características del sistema respiratorio, incluido el grado de activación del centro respiratorio, no varían a lo largo de la PVE. Esto no es efectivo, como ha sido demostrado por estudios en que el valor predictivo del patrón respiratorio tiende a mejorar a los 30 y 60 minutos, y por evaluaciones de la mecánica respiratoria en pacientes con EPOC. En estos últimos se ha demostrado que aquellos que fracasan la PVE aumentan progresivamente su trabajo estático (PEEPi), y dinámico, tanto resistivo como elástico. Cabría esperar, por lo tanto, que también el estímulo del centro respiratorio aumente a lo largo de la PVE en los sujetos que fracasan.
Un análisis exhaustivo de estos índices parece inapropiado, pues puede dar la falsa sensación de que ayudan en la toma de decisiones durante la desconexión. En la práctica, ninguno de ellos lo hace y el fracaso o éxito de la PVE se juzga clínicamente durante su desarrollo. Los índices que generalmente se mencionan son la ventilación minuto, la frecuencia respiratoria, el VT, la PImax, y más recientemente, el índice f/VT y la actividad del centro respiratorio, evaluada con la presión de oclusión (P0.1). De ellos, los que han mostrado mejor capacidad pronóstica son el índice f/VT y la P0.1. El punto de corte que mejor predice éxito es un f/VT < 80 y > 100 para predecir fracaso; en el caso de la P0.1, el éxito se asocia a valores < 4 cmH2O y el fracaso, a valores > 6 cmH2O. Desafortunadamente, la especificidad del índice f/VT ha variado entre 11-78% y su sensibilidad, entre 67-97%. Es posible que los resultados tan variables tengan dos explicaciones: a. b.
que el valor predictivo positivo (f/VT < 80 y éxito) esté influido por fracasos imposibles de predecir (insuficiencia cardiaca congestiva, obstrucción de vía aérea alta, aspiración de contenido gástrico o el desarrollo de un nuevo evento respiratorio, y que el rendimiento dependa en parte de la enfermedad que motivó la conexión al respirador.
Los estudios de P0.1 son menos numerosos y se han efectuado generalmente en grupos pequeños de enfermos. Sassoon y cols. encontraron que empleando un punto único de corte de 6 cmH2O su sensibilidad era de 97% y su especificidad de 40%. Vallverdú y cols., a su vez, empleando un punto de corte de 4,5 cmH2O obtuvieron una sensibilidad de 75% y una especificidad de 55%, aunque esta última alcanzó a un 80% en pacientes con EPOC
Evaluación de la PVE Una vez iniciada la PVE es importante la vigilancia estricta del paciente durante toda la prueba, anotando la secuencia temporal de variables tales como frecuencia cardiaca, ritmo cardíaco, presión arterial, SaO2 medida con oximetría de pulso, frecuencia respiratoria y signos clínicos de aumento del trabajo respiratorio, tales como sudoración, empleo de músculos inspiratorios accesorios, tiraje, y respiración paradojal. Esto permitirá establecer la tolerancia al final de ella o el fracaso durante su desarrollo, y dejará constancia además del motivo de dicho fracaso. Los criterios para definir fracaso empleando estos parámetros son empíricos, aunque en general se acepta lo siguiente: taquipnea > 35 resp/min; SaO2 < 90%; FC > 140 latidos/min o un aumento mayor al 20% del valor basal; presión arterial sistólica > 200 mmHg o bajo 80 mmHg; y la aparición de sudoración, o agitación psicomotora. También la aparición de arritmias y evidencias clínicas de un aumento del trabajo respiratorio nos indican que el paciente es incapaz de asumir la respiración espontánea y que la PVE debe ser pospuesta. En algunos casos, el registro de los eventos nos permitirá identificar factores específicos que causaron el fracaso y, eventualmente, tratarlos.
Métodos de desconexión Existe controversia respecto al mejor método para llevar a cabo la desconexión: tubo T, ventilación con presión de soporte (PSV), o ventilación mecánica intermitente (IMV). Como es de suponer, el hecho que haya varias alternativas es señal inequívoca que ninguna de ellas es perfecta. Dos estudios prospectivos multicéntricos levantaron esta controversia. Brochard y cols. reclutaron pacientes que habían tenido una PVE fallida, los que se distribuyeron aleatoriamente en tres grupos según el método de desconexión: PSV, IMV o desconexiones periódicas a tubo T. A los 21 días, existía un porcentaje mayor de pacientes ventilados en los grupos desconectados a tubo T (10/30) o IMV (16/41), comparado con aquellos que recibieron PSV (2/26). A su vez, el tiempo de desconexión y de estadía en UCI fue menor en este último grupo de pacientes. Un estudio similar, realizado por Esteban y cols. en 14 hospitales de España, enroló 130 pacientes que habían fallado la PVE inicial. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir PSV, IMV o desconexiones únicas o múltiples a tubo T en el día. A diferencia del estudio de Brochard, a los 14 días hubo más pacientes aún ventilados en los grupos con PSV (11/34) e IMV (9/29) que en los grupos con desconexiones únicas (8/30) o múltiples a tubo T (6/33).
Aunque a primera vista contradictorios, estos estudios demuestran que una técnica de desconexión puede influenciar la velocidad con que ésta se concreta, dependiendo de cómo se emplee. Para ilustrar este concepto, veamos el uso de la PSV. En el estudio de Esteban, para ser extubados, los pacientes debían tolerar 24 horas en PSV mientras en el estudio de Brochard sólo debían ser capaces de tolerar 2 horas. Esto puede explicar por qué los pacientes ventilados con PSV fueron extubados antes en este último estudio. Desde el punto de vista del tubo T, en el estudio de Brochard se requería que los pacientes toleraran 3 períodos de 2 horas en un mismo día para considerarse aptos para extubarse, a diferencia del estudio de Esteban, que sólo exigía un período de 2 horas. Asimismo, entre ambos estudios existen diferencias metodológicas importantes en el uso de IMV, aunque en ambos se demostró que esta técnica era menos eficaz que la PSV o el tubo T. Además, el tamaño muestral de ambos estudios parece ser insuficiente, ya que existen grupos con poblaciones muy pequeñas en que un paciente fallido más o menos puede hacer variar radicalmente el análisis estadístico. Reforzando nuestra opinión, lo que ambos estudios realmente demuestran es que la aplicación inapropiada de PSV o del tubo T puede prolongar significativamente la desconexión. En resumen y de acuerdo a la información disponible, la desconexión puede ser realizada con cualquiera de las técnicas mencionadas siempre que el método de empleo sea seguido rigurosamente y teniendo presente que todas poseen ventajas y problemas. La PSV es un método atractivo, pues propicia un tránsito progresivo desde el soporte ventilatorio parcial a la extubación. Por otra parte, la desconexión a tubo T tiene el beneficio de su simplicidad, no requiere de la adherencia a un protocolo como la PSV y su tolerancia puede determinarse clínicamente en un período que oscila entre 30 minutos a 2 horas.
Prueba de Ventilación Espontánea La PVE debe acercarse lo más posible a la situación del paciente cuando éste esté ventilando sin tubo, para pronosticar si será capaz de tolerar los cambios que induce la desconexión en la función cardiopulmonar. En este sentido, el paciente debe estar cómodamente semi-sentado y sin mayores estímulos externos. Tubo T. El método más antiguo y más simple de desconexión. Existe la creencia que la desconexión a tubo T coloca al sujeto en una situación relativamente desfavorable respecto a la ventilación espontánea sin tubo. En sujetos normales, por ejemplo, el tubo endotraqueal es capaz de aumentar el trabajo resistivo entre un 30-250% dependiendo del diámetro del tubo y del flujo inspiratorio. Sin embargo, la evidencia en tal sentido es contradictoria en pacientes sometidos al proceso de desconexión. Por otro lado, el aumento de las presiones intratorácicas negativas al emplear el tubo T puede desencadenar una insuficiencia cardiaca izquierda por la razones previamente expuestas. La duración de la prueba antes de decidir la extubación varía entre 30-120 min, si bien un estudio multicéntrico reciente sugiere que bastan 30 minutos para tomar tal decisión. Cuando los pacientes fracasan la primera PVE, Esteban y cols. han mostrado que no se requiere múltiples desconexiones diarias en los días sucesivos (un proceso que demanda bastante labor de enfermería), sino que bastaría un intento diario para determinar cuándo el paciente se encuentra finalmente en condiciones de ser extubado. PSV. La desconexión puede también llevarse a cabo con diversos grados de soporte inspiratorio y/o espiratorio. En teoría, el uso de un soporte inspiratorio es atractivo, pues permite mantener al paciente conectado al respirador, disminuye la necesidad de los cuidados de enfermería y reduce el trabajo inspiratorio impuesto por el tubo traqueal usando niveles bajos de presión de alrededor de 5-8 cmH2O. Es conveniente diferenciar el empleo de la PSV como una modalidad de retiro progresivo de VM, como sucede en los pacientes que han fracasado a una primera PVE, y su empleo como técnica alternativa al tubo T en la primera PVE. En el primer caso, la PSV asume una doble función: como método de soporte ventilatorio parcial y como modalidad de desconexión; en esta situación la PSV se reduce progresivamente 2-4 cmH2O, al menos 2 veces al día si el paciente lo tolera, hasta que se alcanza una presión inspiratoria de 5-8 cmH2O tras lo cual se procede a la extubación. En el segundo caso, independientemente de la modalidad ventilatoria que el enfermo estuviese utilizando, se le deja en PSV con una presión de 5-8 cmH2O y al cabo de 2 horas se evalúa su tolerancia de una manera similar que al emplear el tubo T, extubándose si cumple los criterios de una PVE exitosa (figura 1).
Figura 1: Gráfico que muestra la presión y el flujo en la vía aérea mientras el paciente ventila con un soporte inspiratorio de 5 cmH2O y PEEP de 3 cmH2O. El paciente es observado por 1 a 3 minutos para medir volumen minuto y frecuencia respiratoria (FR) promedios y, derivado de éstos, volumen corriente (VT) y la relación FR/VT. En el recuadro, se observa un ciclo inspiratorio amplificado para observar la medición de la presión de oclusión inspiratoria (p0.1), que corresponde a la presión de la vía aérea 0,1 segundos después de iniciado el esfuerzo inspiratorio del paciente. La ausencia de evidencia que apoye de manera definitiva alguna de estas técnicas ha determinado que su empleo dependa más bien de preferencias personales.
Parámetros ventilatorios y no ventilatorios de desconexión. Básicamente son tres los factores principales a evaluar durante la PVE: la fuerza muscular, los requerimientos ventilatorios y la relación entre estos dos, el trabajo o carga de la musculatura ventilatoria. Dependiendo de la condición clínica y del tiempo que ha estado en ventilación, el paciente es dejado ventilando espontáneamente por treinta minutos a dos horas, al cabo de los cuales conectamos un ventilómetro para determinar los requerimientos ventilatorios ("respiratory drive") del paciente. La mayoría de los ventiladores de última generación tienen el ventilómetro incorporado y, si se realizando la PVE en PSV o CPAP, estas mediciones pueden hacerse sin desconectar al paciente del ventilador. Además, esta técnica disminuye la manipulación sobre la vía aérea, lo que podría disminuir la posibilidad de colonización e infección del tracto respiratorio. La ventilometría es realizada durante uno a tres minutos, evaluándose volumen minuto y frecuencia respiratoria (f) promedios del paciente (figura 1). El volumen corriente (VT) es un parámetro derivado de los anteriores, dada su alta variabilidad de ciclo a ciclo. La ventilometría, en particular el volumen minuto, nos habla directamente de los requerimientos ventilatorios del paciente y de la carga a la que tiene que ser sometida la musculatura ventilatoria. Un volumen minuto menor de 10 litro ha sido asociado a éxito en el destete. Sin embargo, estudios prospectivos posteriores no han demostrado un buen valor predictivo. No obstante, la medición del volumen minuto junto a una gasometría arterial al término de la PVE nos puede aportar información clínica relevante. Un volumen minuto mayor de 15 litros con PaCO2 normal o aumentada nos habla de una alta producción de CO2 (cuadro séptico o metabólico aún no controlado) o un aumento en el espacio muerto, que necesitan ser controlados antes de proseguir con el plan de destete. La ansiedad en un paciente ventilado también puede aumentar el volumen minuto pero, en general, la PaCO2 estará bajo 30 mmHg. Mucho más importante que el volumen minuto en la desición de destete es la medición de la frecuencia respiratoria (f) y su relación con el volumen corriente (VT). La presencia de una respiración rápida y angosta (rapid shallow breathing), objetivada
en la relación FR/VT, es uno de los índices más usados en clínica por su buen valor predictivo y su buena reproducibilidad, sin requerir de la colaboración del paciente ni de instrumentos complicados. Descrita como tal por Yang y Tobin, la relación FR/VT ha sido probado exitosamente en diversas situaciones clínicas, siendo el límite entre 65 y 105. A pesar de su popularidad, algunos autores han mostrado que su valor predictivo no es tan bueno como se pensaba inicialmente.
El trabajo respiratorio representa la carga (o post-carga) de la musculatura ventilatoria y provee un método cuantitativo de orientar la terapia ventilatoria, ya que lo que la VM pretende es descargar total o parcialmente la musculatura ventilatoria. Desgraciadamente, el trabajo respiratorio es complejo de medir en un paciente con soporte ventilatorio parcial y que está en período de destete. Varias alternativas surgen para estimar la carga ventilatoria en forma indirecta, partiendo por la evaluación clínica. El uso de la musculatura accesoria, en particular del músculo esternocleidomastoídeo, es señal clara de un trabajo ventilatorio aumentado y puede ser fácilmente evaluada palpando el cuello. Más específico aún es la medición de la presión de oclusión de la vía aérea (p0.1), que es la presión observada en la vía aérea 0,1 segundos después del inicio de un esfuerzo inspiratorio del paciente destinado a gatillar el ciclo inspiratorio, mientras se mantiene ocluídas las válvulas inspiratoria y espiratoria del ventilador (figura 1). La p0.1 es un índice de la activación neuromuscular del sistema respiratorio y, por ende, del trabajo ventilatorio del paciente. Varios estudios muestran que su valor predictivo durante la PVE es comparable o mejor a la FR/VT, con valores discriminativos de 4,5 a 6 cmH2O. Su utilidad en el curso de la terapia ventilatoria es múltiple, pudiendo evaluar los requerimientos ventilatorios y el grado de asistencia ventilatoria que requiere el paciente . En algunos ventiladores de última generación la p0.1 viene como parámetro incluído.
Luego de ver realizar la ventilometría y determinado los requerimientos ventilatorios y el trabajo respiratorio del paciente, debemos evaluar la capacidad del paciente de toser, que está dado por la fuerza de la musculatura respiratoria. Esta es fundamental en las primeras horas del destete para permitir una adecuada higiene bronquial, especialmente en pacientes hipersecretores y obstructivos. La presión inspiratoria máxima (PIMax) es la maniobra más sencilla y confiable de evaluar la fuerza musculatura respiratoria y que no requiere de gran cooperación del paciente. Para ésto, conectamos al paciente a un manómetro y ocluimos la vía aérea por 20 a 30 segundos, mientras el paciente está en su volumen residual (figura 2). Esta maniobra puede significar un estrés para el paciente, especialmente si éste está muy despierto y ansioso, por lo que si logramos un valor satisfactorio en los primeros diez a quince segundos, la oclusión debe liberarse. Valores de -15 a -30 cmH2O han sido sugeridos como buen predictor de destete. Sin embargo, su valor discriminativo en forma aislada no es muy bueno por cuanto no considera la carga ventilatoria del paciente. Si tenemos la posibilidad de graficar la presión de la vía aérea, la relación entre el primer esfuerzo (Pin) y el esfuerzo máximo (Pimax) después de ocluída la vía aérea, con un valor menor a 0,3, mejora el índice predictivo de esta maniobra. La medición de la capacidad vital también evalúa la fuerza de la musculatura ventilatoria, pero requiere de la colaboración del paciente y su reproducibilidad no es buena. Por ésto, su valor no se relaciona bien con los otros criterios evaluados, de modo que no siempre la realizamos o consideramos en la desición de destete. Otro parámetro es el flujo espiratorio máximo, pero que requiere de un flujómetro, instrumento no siempre disponible en clínica. No obstante, la mayoría de los ventiladores modernos pueden desplegar esta información y así obtenerla sin necesidad de desconectar al paciente del ventilador.
Figura 2: Gráfico que muestra la presión y el flujo en la vía aérea mientras el paciente ventila con un soporte inspiratorio de 5 cmH2O y PEEP de 3 cmH2O. Bruscamente, las válvulas inspiratoria y espiratoria son ocluídas al final de la espiración, de modo de que el paciente esté en su volumen residual. El paciente irá haciendo esfuerzos negativos tratando de gatillar el soporte inspiratorio sin conseguirlo. A los 20 a 30 segundos se alcanzará el la presión inspiratoria máxima (PIM), que es un reflejo de la fuerza de la musculatura ventilatoria y de la capacidad de toser del paciente. El uso de índices que combinen diferentes parámetros aumenta el rendimiento de cada uno por sí sólo pero requiere cálculos que a veces son complejos y nunca son perfectos. El índice CROP (compliance, respiartory rate, oxygenation, PIM), también descrito pot Yang y Tobin, no fue mejor que el índice FR/VT, que es tal vez el índice más utilizado en clínica. Gluck describió un índice que incorpora distensibilidad y resistencia en la vía aérea, variables difíciles de medir en este período, además de espacio muerto, PaCO2 y el radio FR/VT. Finalmente, el índice de weaning descrito por Jabour y cols, que utiliza un índice presión-tiempo modificado como índice de trabajo y otros cálculos, no tuvo un buena capacidad predictiva. Además de complicados en su cáluclo e interpretación, estos índices integrativos incorporan variables difíciles de medir, por lo que su utilidad clínica es más que dudosa. Existe otros parámetros, clínicos y de laboratorio, no todos bien ojetivados, que aportan una información valiosa y son capaces por sí sólos de hacer suspender la PVE y el destete. La aparición de taquicardia o arritmias, hipertensión, sudoración y agitación, son signos de un alto nivel de catecolaminas producto del estrés al que está siendo sometido el paciente y premonitores de fatiga, debiendo abortarse la PVE. En pacientes cardiópatas, este condición puede asociarse a isquemia miocárdica o falla ventricular . La aparición de acidosis intramucosa también ha sido indicado como un predictor precoz de falla de destete, pero requiere el uso de un tonómetro gástrico. Finalmente, hemos mencionado sólo tangencialmente la gasometría arterial. Ya se habló de la oxigenación como prerequisito para realizar la PVE. Si bien una caída en la oxigenación haría suspender la PVE y contraindica el destete, ésta puede ser detectada fácilmente con la clínica y la oximetría de pulso. Más importante es el valor de la PaCO2 y el pH en relación a la ventilación del paciente. Sin embargo, la elevación de la PaCO2 con acidosis respiratoria es un signo tardío de fatiga, siendo ésta detectada precozmente con los índices ventilatorios y la mirada atenta del paciente. De este modo, no nos parece imprescindible la gasometría arterial durante la PVE ya que su valor es opacado por la clínica y los parámetros ventilatorios descritos. Sin embargo, la relación entre PaCO2 y volumen minuto puede ser de utilidad en algunos pacientes. Manejo respiratorio post extubación El período de mayor riesgo de fracaso en el destete son las primeras 24 a 48 horas. Durante este tiempo es necesario continuar y optimizar toda la asistencia respiratoria que se había usado previo a la desconexión, vale decir, mantener al paciente semi-sentado, con broncodilatadores y apoyo kinésico. Si el paciente tolera la posición supina, ésta debe ser
estimulada pues, además de mejorar la mecánica ventilatoria, puede prevenir la aspiración y el desarrollo de neumonía. Debe anticiparse además que ciertas funciones pueden estar alteradas en el período post-extubación. La intubación traqueal, en especial si es prolongada, afecta la competencia laríngea y el reflejo de deglución, condicionando el riesgo de obstrucción de la vía aérea superior y de aspiración. La función glótica es fundamental en el mecanismo de la tos, de modo que su disfunción, aún cuando exista una fuerza muscular adecuada, puede alterar la capacidad de los pacientes de toser en forma efectiva. La obstrucción de la vía aérea en este período es altamente deletérea y causa de fatiga respiratoria. El uso de adrenalina racémica y de corticoides puede ser usado en casos de edema laríngeo o broncoespasmo. El uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) puede ser de gran ayuda en aquellos pacientes que luego de extubados muestran signos de fracaso. La VMNI post-extubación, además de disminuir la carga inspiratoria, puede prevenir el aumento del agua pulmonar por falla ventricular izquierda y puede ser también útil por este mecanismo. El uso de furosemida o inótropos en aquellos pacientes con disfunción ventricular conocida puede ser también de gran utilidad. Coadyuvantes a la desconexión En pacientes que han permanecido largo tiempo en ventilación mecánica o aquellos con patología pulmonar o neuromuscular crónica la desconexión puede ser un proceso prolongado y difícil. En estos pacientes varios puntos han de ser revisados y optimizados (tabla 2). Mencionaremos algunos de ellos. Tabla 2: Parámetros a considerar en el paciente difícil de desconectar.
Patología basal no controlada o nuevo cuadro intercurrente o evaluar índices de control de la enfermedad de base Problema neuromuscular o disminución patrón respiratorio por patología SNC o debilidad muscular primaria o secundaria o movilizar al paciente y terapia kinésica motora o considerar traqueotomía Problema respiratorio intrínseco: reducir trabajo ventilatorio o obstrucción vía aérea alta, considerar VPPNI, corticoides, traqueotomía o disfunción glótica, considerar VPPNI, traqueotomía o obstrucción bronquial, considerar ß-miméticos, corticoides, aminofilina o hiperinflación dinámica en LCFA, uso PEEP o aumento elastancia, ¿congestión pulmonar? Problema cardiovascular o uso dobutamina o furosemida o isquemia miocárdica: NTG, ß-bloqueadores Factores sicológicos o informar al paciente sobre enfermedad y adelantos en su evolución o uso sedantes y antidepresivos o regulación ciclo sueño-vigilia o permitir nutrición oral, especialmente hidratación o permitir diarios, radio, TV Problema nutricional o optimizar balance proteico o chequear aporte calórico o de hidratos de carbono Problemas hidroelectrolíticos o corregir alteraciones Ca, P, Mg, K
La nutrición juega un rol doble en el período de desconexión. En primer lugar, el lograr un adecuado estado nutritivo es fundamental para optimizar el funcionamiento de la musculatura ventilatoria. En este sentido, el nivel de albúmina plasmática
es un factor a considerar en esta etapa. Por otro lado, es largamente sabido que el aporte de altas cantidades de hidratos de carbono está asociado a una mayor producción de CO2. Sin embargo, el cambio de la alimentación de pacientes en desconexión a un alto contenido graso, si bien disminuye la producción de CO2, no ha demostrado mejorar la PaCO2 ni acelerar la desconexión en estos pacientes. Probablemente, más importante que el uso de hidratos de carbono o grasa sea el lograr un dieta balanceada con una ingesta calórica moderada. El bienestar psicológico después de una estadía prolongada en VM es fundamental en la recuperación de estos pacientes. En este sentido, el apoyo familiar, la regulación del ciclo sueño-vigilia, y la mejoría del ambiente puede ser importante. En pacientes muy ansiosos, especialmente aquellos que han requerido altas dosis de opiáceos o benzodiazepinas durante su conexión al ventilador, el apoyo con antidepresivos o sedantes puede ser beneficioso.
Lecturas recomendadas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Brochard L, Rauss A., Benito S, Conti G, Mancebo J, Rekik N, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 896-903. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona JF, Valverdu I, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med 1995; 332: 345-350. Esteban A, Alia I, Gordo F, Fernandez R, Solsona JF, Vallverdu I, et al. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 459-465. Lemaire F, Teboul JL, Cinotti L, Giotto G, Abrouk F, Steg G, et al. Acute left ventricular dysfunction during unsuccessful weaning from mechanical ventilation. Anesthesiology 1988; 69: 171-179. Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, Burke HL, Smith AC, Kelly PT, et al. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med 1996; 335: 1864-1869. Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991; 324: 1445-1450. Lessard MR, Brochard LJ. Weaning from ventilatory support. Clin Chest Med 1996; 17: 475-489. Hall JB, Wood LD. Liberation of the patient from mechanical ventilation. JAMA 1987; 257: 1621-1628.
Embolía Pulmonar Dr. Max Andresen
Introducción El diagnóstico y tratamiento de la embolía pulmonar requiere de una aproximación interdisciplinaria, que combine tanto especialidades médicas, quirúrgicas y radiológicas. A pesar de los importantes avances la mortalidad y recurrencia permanecen aún altas. El tromboembolismo de origen venoso es el más frecuente, pero existen otras causas que incluyen aire, médula ósea, líquido amniótico, tumores, etc. La embolía pulmonar aparece en un amplio rango de expresión clínica; desde incidentales, sin importancia clínica, hasta la muerte súbita. El lecho vascular pulmonar retiene mecánicamente las partículas sólidas que en condiciones fisiológicas penetran al sistema venoso. Cuando éstas son de mayor tamaño y/o muy abundantes se produce una oclusión vascular patológica llamada embolía.
Etiología El 90% de las embolías pulmonares se originan de trombos en las venas profundas de las extremidades inferiores. Las venas distales a las poplíteas generan, por su menor diámetro, trombos de pequeño tamaño que revisten menos peligro. Sin
embargo, las trombosis distales silentes pueden extenderse a las venas del muslo y dar origen a embolías clínicamente significativas. Ocasionalmente los trombos pueden provenir de las venas uterinas, prostáticas, renales, de extremidades superiores o de las cavidades derechas del corazón. La trombosis venosa es favorecida por 3 factores que fueron descritos por Virchow en el siglo pasado: Ectasia venosa producida, por ejemplo, por insuficiencia cardíaca, insuficiencia venosa, inmovilización de extremidades, reposo en cama, obesidad embarazo, etc. Daño de la capa íntima de los vasos por traumatismos, quemaduras, cirugía local, infecciones. Aumento de la coagulabilidad, en el puerperio, cirugía mayor, cáncer, uso de anticonceptivos, síndromes de hipercoagulabilidad (déficit de proteínas C y S, de antitrombina III, resistencia a la proteína C activada, síndromes antifosfolípidos e hiperhomocisteinemia). Respecto de ciertos factores que determinan hipercoagulabilidad (trombofilia) se sabe que estos pueden ser hereditarios o adquiridos. Los defectos hereditarios más importantes son las deficiencias de antitrombina III, proteína C y proteína S, la presencia de factor V von Leyden, mutaciones del gen de la protrombina, la hiperhomocisteínemia de causa hereditaria, defectos del plasminógeno y las disfibrinoginemias. Condiciones adquiridas que predisponen a la trombosis son síndromes antifosfolípidos (con presencia de antifosfolípidos y/o anticoagulantes lúpicos), cáncer, quimioterapia del cáncer, embarazo y post parto, uso de anticonceptivos orales, cirugía mayor, trauma e inmovilidad prolongada. Otras situaciones constitutivas de riesgo adquirido de trombosis son las superficies protésicas valvulares o arteriales, el síndrome nefrótico, la hiperviscocidad, las insuficiencias cardíacas, hepáticas, renal, los síndromes mieloproliferativos y la hemoglobinuria paroxística nocturna. Las pruebas diagnósticas para el diagnóstico de trombofilia son de alto costo por lo que deben conocerse bien sus indicaciones. Idealmente se recomienda efectuar su estudio en un tiempo alejado del cuadro de trombosis y en ausencia de tratamientos anticoagulantes. A pesar que existe la predisposición genética, ésta puede explicar un quinto de los casos de embolía pulmonar y por lo tanto la identificación de otros factores de riesgo es crítica. El hábito de fumar y la presión arterial alta se identifican como factores de riesgo asociados a embolía pulmonar. Sin embargo, no hay asociación observada entre embolía pulmonar y altos niveles de colesterol o diabetes. El riesgo de embolía pulmonar en mujeres usuarias de contraceptivos orales es aproximadamente tres veces más alto que las que no los utilizan. Las neoplasias pueden generar trombina o sintetizar varios factores procoagulantes. Ocasionalmente cánceres no sospechados se identifican en pacientes con trombosis venosa recientemente diagnosticada. La cirugía predispone los pacientes a embolía pulmonar, hasta un mes post operatorio. Ciertos estudios han demostrado que el 25% de las embolías pulmonares ocurren entre el día 15 y 30 post operatorio y el 15% fue detectado más allá de 30 días del post operatorio. Lo anterior determina variadas categorías de riesgo que actúan sinérgicamente en aumentar la incidencia de embolía. La tasa de mortalidad para embolía pulmonar continúa siendo alta. En el registro internacional cooperativo de embolía pulmonar en 2.454 pacientes la mortalidad a 3 meses fue de 17,5%. De todos los pacientes que fallecerán por embolía, 2/3 sobreviven menos de 30 minutos y cerca del 90% sólo algunas horas. Este grupo de enfermos generalmente no alcanza a recibir tratamiento alguno, salvo que el diagnóstico sea muy precoz, por lo que la profilaxis de la TVP es fundamental para disminuir la mortalidad. Otro estudio más reciente demostró que la incapacidad de alcanzar una anticoagulación efectiva dentro de las primeras 24 horas aumenta en 15 veces el riesgo de recurrencia de la embolía y con ello la posibilidad de muerte. En el pulmón, los émbolos pueden ocluir parcial o totalmente las arterias en las que se impactan. El tamaño del vaso ocluído, el estado previo del pulmón y el sistema cardiovascular son elementos muy importantes en el perfil de gravedad del cuadro. En algunos casos los émbolos se pueden alejar de los vasos periféricos finos sin observarse manifestaciones clínicas inmediatas. Sin embargo, pueden llevar por recurrencia a una hipertensión pulmonar crónica. La velocidad de reabsorción espontánea de los émbolos sin tratamiento no ha sido estudiada en el hombre; bajo tratamiento con heparina una tercera parte de los defectos de perfusión ha desaparecido a los 5 días, la mitad a los 14 y las 3/4 partes a los 3 meses. Ocasionalmente los trombos pueden organizarse dando origen también a hipertensión pulmonar crónica. Los efectos fisiopatológicos de la embolía pulmonar son básicamente de 2 tipos: respiratorios y hemodinámicos.
Efecto Respiratorio Las principales consecuencias respiratorias son: aumento del espacio muerto alveolar, broncocontricción, taquipnea e hipoxemia. Más tardíamente puede haber pérdida del surfactante pulmonar e infarto pulmonar. La consecuencia inmediata a la oclusión arterial es el aumento del espacio muerto, ya que continúan ventilándose alveolos sin perfusión. Si la oclusión no es completa habrá perfusión insuficiente para el grado de ventilación, creándose un área en que las relaciones VQ son elevadas. Ninguna de las dos alteraciones causa hipoxemia. Recientemente se ha demostrado que la hipocarbia resultante induce una contracción de los ductus alveolares con disminución del tamaño del área hipoperfundida. Además las plaquetas del trombo liberan mediadores que pueden producir broncocontricción localizada, lo que podría interpretarse como una tentativa compensatoria, ya que reduciría la ventilación del territorio no perfundido. Otra alteración constante es la taquipnea, con un leve aumento del volumen corriente probablemente debido a una estimulación de receptores J del territorio alterado, produciendo hiperventilación que causa leve o moderada caida de la PCO2. Es corriente, pero no constante, la existencia de hipoxemia que se atribuye a varios mecanismos: Exceso de perfusión de los territorios alveolares no afectados, por derivación de la sangre desde las áreas ocluídas. Este mecanismo determina la aparición de zonas con relaciones VQ bajas y cobra mayor importancia si el pulmón no afectado posee daño previo Reducción del débito cardíaco debido a insuficiencia cardíaca derecha. Esto aumenta la extracción periférica de oxígeno, disminuye el contenido de oxígeno en la sangre que retorna al pulmón y magnifica el efecto en las zonas con relaciones VQ bajas Cortocircuito intra o extra pulmonar que frecuentemente observado y es debido a edema, colapso alveolar o apertura del framen oval por aumento de la presión de aurícula derecha con cortocircuito anatómico de derecha a izquierda. Este último fenómeno solo se produce con gran hipertensión pulmonar. En los casos de embolías pequeñas o moderadas, en lecho vascular previamente normal, este fenómeno no alcanza a ser significativo o pueden ser totalmente compensados por hiperventilación. Por lo tanto una Pa O2 normal no descarta una embolía pulmonar. En cambio la diferencia alveolo-arterial suele ser más sensible ya que la hiperventilación compensatoria incluso la acentúa. La producción de surfactante por los neumocitos puede disminuir, conduciendo a diferentes grados de atelectasias del territorio comprometido, determinando signos radiográficos de disminución de volumen, evidentes a las 24 horas de isquemia. Al contrario de otros territorios vasculares, como el coronario o el cerebral, el infarto pulmonar es una consecuencia muy infrecuente de la obstrucción vascular. Esto se debe a que el pulmón recibe 3 fuentes de oxígeno: las de las vías aéreas, las de la arteria pulmonar y la circulación bronquial.
Efectos Hemodinámicos Respecto de los efectos hemodinámicos, la reducción mecánica leve o moderada del lecho vascular no modifica significativamente la resistencia del circuito pulmonar, pero cuando excede un 50% se produce un brusco incremento de la resistencia y de la presión. Al factor mecánico del émbolo se suma el efecto vasoconstrictor de las aminas liberadas por las plaquetas del trombo (serotonina). Si la obstrucción supera en cambio el 60-75% de la circulación pulmonar, se desencadena un corazón pulmonar agudo con disminución brusca del débito cardíaco. En este caso la presión del circuito pulmonar deja de reflejar la magnitud del evento embólico debido a que la caída del débito cardíaco se acompaña simultáneamente de una reducción de la presión de arteria pulmonar. El aumento de la post carga del ventrículo derecho incrementa sus requerimientos de oxígeno que se hace críticamente dependiente de la perfusión coronaria. Por lo tanto, si se reduce el débito sistémico puede producirse isquemia ventricular derecha, mayor caída del débito y arritmias. Cabe destacar que en los pacientes que son sometidos a ecocardiografía el hallazgo de hipokinesia del ventrículo derecho se asocia con el doble de mortalidad a los 14 días y con 1,5 veces más mortalidad a los 3 meses que los pacientes sin hipokinesia. Un estudio con 1.001 pacientes con embolía pulmonar y disfunción ventricular derecha demostró que la mortalidad aumentaba en la medida que la falla ventricular derecha empeoraba. Podemos resumir, por tanto, que la resultante del aumento del espacio muerto y la redistribución del flujo, lo cual crea áreas de disminución de la relación VQ, determina las alteraciones de intercambio gaseoso y la estimulación de receptores irritantes determina hiperventilación alveolar. La broncocontricción por su parte aumenta la resistencia de la vía aérea y el edema
pulmonar disminuye la compliance pulmonar. En la medida que la post carga ventricular derecha aumenta también lo hace la tensión de la pared ventricular derecha, la cual determina dilatación, disfunción e isquemia del ventrículo derecho.
Manifestaciones clínicas La detección certera de la embolía pulmonar permanece aún difícil y el diagnóstico diferencial es muy extenso y comprende desde procesos infecciosos, asma, infarto agudo al miocardio, edemas pulmonares, ansiedad, disección aórtica, neumotórax, etc. La embolía pulmonar puede acompañar, pero también semejarse, a otras enfermedades cardiopulmonares, por lo tanto el sobrediagnóstico es tan frecuente como el subdiagnóstico. La estrategia óptima es una integración en la aproximación diagnóstica que incluye: Historia metódica, examen físico apropiado y test selectivos apropiados. Respecto de la historia se deben buscar detalles, historia familiar de trombosis venosa, factores coexistentes, factores de riesgo ambientales e influencia hormonal. La disnea es el síntoma más frecuente de la embolía pulmonar y la taquipnea es el signo más frecuente. La presencia de cianosis, generalmente nos indica una embolía pulmonar masiva. El hallazgo de dolor pleurítico, tos o hemoptisis generalmente sugieren una embolía pulmonar cercana a la pleura. En el examen físico, los hallazgos de disfunción ventricular derecha incluyen: ingurgitación de las venas del cuello con onda V y un componente pulmonar acentuado del segundo ruido cardíaco, soplo sistólico en el borde esternal izquierdo bajo que aumenta la intensidad durante la inspiración. Estos síntomas pueden estar oscurecidos por obesidad o por alteraciones torácicas que aumentan el diámetro anteroposterior. Generalmente los síntomas visibles son de baja sensibilidad y poca especificidad, por lo tanto debe existir una alta sospecha clínica. La disnea súbita y el shock poseen una elevada especificidad, pero su baja sensibilidad le resta valor predictivo. En los casos en que el TEP se presenta como disnea de causa desconocida, los pacientes generalmente presentan un cuadro de disnea súbita, taquipnea y taquicardia; el electrocardiograma y la radiografía son frecuentemente normales. Frente a esta situación debe plantearse una embolía de magnitud submasiva a masiva, especialmente si se acompaña de hipoxemia (o sospechar presencia de una enfermedad cardiopulmonar de base). Frente a la presencia de hemoptisis y/o dolor pleurítico debe pensarse en embolías submasivas, especialmente si existen al menos 3 de las 4 manifestaciones siguientes: dolor pleurítico, disnea, hemoptisis e infiltrado radiográfico. Puede haber también fiebre, flotes pleurales y leucocitosis obligando al diagnóstico diferencial con neumonía. El shock es la manifestación característica de la embolía masiva, los pacientes presentan generalmente algún grado de compromiso de conciencia, sensación de angustia, disnea marcada, dolor torácico opresivo que incluso hace sospechar infarto agudo al miocardio, acentuación del segundo ruido y signos de shock.
Laboratorio La radiografía de tórax tiene como principal objetivo descartar otras enfermedades que pueden dar una sintomatología similar. La embolía suele no producir imágenes radiográficas y cuando las produce son inespecíficas. Anormalidades pueden incluir oligohemia focal y engrosamiento de la arteria pulmonar. Las anormalidades de los gases arteriales, particularmente en ausencia de alteraciones radiográficas, constituyen todavía elementos válidos en la sospecha diagnóstica. La presencia de hipoxemia es útil para valorar la gravedad del proceso debiéndose tener presente que cuando esta es inferior a 60 mm Hg, en ausencia de enfermedad pulmonar previa, sugieren embolía pulmonar masiva. El electrocardiograma es frecuentemente normal y ocasionalmente puede mostrar signos de sobrecarga derecha con inversión de la sonda T en la pared interior, especialmente en las derivaciones de V1 a V4. Esto es probablemente por un cambio recíproco que refleja isquemia infero posterior debido a compresión de la arteria coronaria derecha por el ventrículo derecho, como resultado de la sobrecarga de presiones. La aparición de un bloqueo de rama derecha reciente o fibrilación auricular es infrecuente. La presencia de factores de riesgo para la trombosis venosa o condiciones coexistentes, el hallazgo de disnea inexplicada, disconfort torácico o síncope indican una moderada o alta sospecha de embolía pulmonar. Sin embargo, si la sospecha es baja el ensayo de Elisa del dímero D y la ultrasonografía venosa pueden ser útiles. Dado que el dímero D carece de especificidad y los niveles de dímero D están elevados en pacientes por ejemplo con infarto agudo al miocardio, neumonía, falla cardíaca o cáncer y también en aquellos que han sido sometidos a cirugía, éste examen es útil para pacientes que se presentan a
urgencias o cuando el médico ha excluído otras enfermedades sistémicas. El dímero D es un producto de degradación de la fibrina que se eleva en la embolía pulmonar. Estudios han demostrado que valores de dímero D menores de 500 ng/ml, a través del método de Elisa, tienen un valor predictivo negativo cercano al 100%; cuando se complementa este examen con eco doppler de extremidades inferiores, la posibilidad de un evento tromboembólico es extremadamente baja. Sería razonable entonces considerar baja la probabilidad clínica de embolía pulmonar cuando los valores de dímero D son bajos. Cintigrama pulmonar La realización del cintigrama pulmonar de ventilación/perfusión, con perfusión normal o con alta probabilidad, es un examen que da una razonable exactitud para descartar esta enfermedad o para iniciar medidas terapéuticas. Desafortunadamente estos resultados se obtienen sólo en 1/4 de los casos, de tal manera que la mayoría de los pacientes quedan sin diagnóstico preciso luego de este examen. En este grupo se ha propuesto realizar una ecografía doppler color de las venas de extremidades inferiores en busca de fuente embólica. Si el resultado es positivo, se inicia tratamiento, en cambio si el resultado es negativo se indica una angiografía pulmonar o puede repetirse el estudio doppler color de extremidades inferiores en los días siguientes. El rendimiento de la ecotomografía doppler color de las extremidades inferiores, en pacientes con embolía pulmonar demostrada angiográficamente, varía entre un 5 a un 29% por lo que en la mayoría de los casos no se demuestra TVP con este método.
Angiografía La angiografía pulmonar sigue siendo el estándar de referencia para el diagnóstico de embolía pulmonar. A pesar de la baja mortalidad y morbilidad relacionada a este procedimiento, es una herramienta de diagnóstico en general poco utilizada. Es por esto que una alternativa importante es la introducción de la tomografía computada helicoidal o angio TAC pulmonar como examen no invasivo, capaz de evaluar directamente el árbol vascular pulmonar, con excelente rendimiento diagnóstico que permite entregar en forma rápida y segura información fundamental para el proceso de toma de decisiones (fig. 1). Este examen permite evaluar los vasos sanguíneos durante la fase de opacificación máxima quedando registrada la arteria pulmonar, sus ramas principales, las ramas lobulares y segmentarias. La angio TAC es altamente sensible, específicamente en la detección de trombos hasta el nivel secundario, presentando una sensibilidad y especificidad de aproximadamente 90%, con un valor predictivo positivo que alcanza prácticamente el 100%. Además, da la posibilidad de explorar otros órganos intratorácicos como el pulmón, pleura, corazón o mediastino que pueden ser útiles para el diagnóstico diferencial. Como limitación importante es el aprendizaje de esta técnica. Hay que conocer que entre un 5 y un 10% los angio TAC resultan no diagnósticos o de rendimiento limitado, siendo la limitación más importante la detección de trombos subsegmentarios aislados. Su sensibilidad baja hasta un 63% cuando se consideran estos vasos. Sin embargo la gravitación de esta limitante es controvertida demostrándose una incidencia de 5,6% de embolía de ramas segmentarias o periféricas. Siendo aparentemente baja la frecuencia de este tipo de embolías, cobran gran importancia en los pacientes con baja reserva cardiopulmonar en los cuales pueden ser motivo de descompensación. La angio TAC, por lo tanto, tendría gran importancia en aquellos pacientes con sospecha clínica de embolía pulmonar con una hemodinamia estable y con radiografía de tórax anormal, reservándose la cintigrafía pulmonar para aquellos pacientes en que la radiografía de tórax inicial es normal, especialmente en los que vienen de la comunidad y poseen reserva cardiopulmonar normal. Figura 1 Angio TAC que revela un trombo oclusivo en el tronco de la arteria pulmonar derecha y trombos menores en la arteria pulmonar izquierda (flechas).
La angiografía pulmonar es el examen de primera elección en el paciente hospitalizado con hemodinamia comprometida o con claros factores de riesgo o alta sospecha clínica de embolía pulmonar. Este procedimiento además poseee un rol terapéutico muy importante en los casos de embolía pulmonar masiva, que aunque represente el 3 a 4% del total de embolía pulmonar, tiene una mortalidad que bordea el 60 a 70% (fig. 2).
Figura 2. En el panel superior se aprecia una obliteración masiva de la arteria pulmonar izquierda. A la derecha, después del tratamiento con Urokinasa y fragmentación mecánica del trombo hay reperfusión total y caída de la presión media de arteria pulmonar de 43 a 22 mmHg. (Gentileza Dr Mario Fava, Radiología, U. Católica) En el TEP masivo el súbito aumento de la resistencia pulmonar es determinado por la obstrucción al flujo producida por el émbolo. Convencionalmente se considera que el émbolo debe obstruir sobre el 50% para ser rotulado de TEP masivo. Este grupo de pacientes en general no está en condiciones de ser sometido a los tradicionales métodos de evaluación diagnóstica utilizadas para el tromboembolismo pulmonar. Se hace engorroso el cintigrama de ventilación-perfusión y por lo tanto cobra alta importancia la angiografía pulmonar. En la actualidad la realización de este examen involucra una mortalidad de 0,5% y morbilidad de 1%. Respecto de la ecocardiografía cabe destacar que alrededor del 40% de los pacientes que son sometidos a ecocardiografía tienen anormalidades al ventrículo derecho. El ecocardiograma transtorácico es particularmente útil en pacientes críticamente enfermos en que se sospecha embolía pulmonar. Puede identificar sobrecarga de presión de ventrículo derecho, como también infarto al miocardio, disección de la aorta o derrame pericárdico, los cuales pueden similar embolía pulmonar. La combinación de test no invasivos puede ser muy útil. Por ejemplo, la presencia de un dímero D normal y un examen ultrasónico de las extremidades inferiores puede casi excluir la embolía pulmonar, mientras que un ecocardiograma que muestre hipokinesia ventricular derecha combinada con hallazgos positivos de la ultrasonografía de las extremidades inferiores es virtualmente patognomónico de embolía pulmonar.
Tratamiento La heparina constituye la piedra fundamental del manejo. Esta acelera la acción de la antitrombina III y por lo tanto previene la formación de trombos adicionales, permitiendo la fibrinolisis endógena para así disolver parte del coágulo. La terapia inicial con anticoagulantes orales y no con heparinas puede intensificar la hipercoagulabilidad e incrementar la frecuencia de tromboembolismo venoso recurrente. En ausencia de contraindicaciones, como hemorragia gastrointestinal activa, los pacientes con una moderada o alta sospecha de embolía pulmonar deben recibir anticoagulación intensiva con heparina durante el proceso diagnóstico. La recomendación es de heparina no fraccionada 5.000 uds. a 10.000 uds. seguidas de una infusión contínua inicialmente a dosis de 18 u/kg/h, pero no excediendo a 1.600 u/h. Esto determina generalmente un tiempo
TTPK terapéutico entre 60 a 80 segundos. La heparina sin anticoagulación oral es usada a través del embarazo para el manejo de la embolía pulmonar. La heparina también es usada en períodos más prolongados en algunos pacientes con trombosis venosa asociada a cáncer metastásico dado que la anticoagulación oral generalmente falla en la prevención de trombosis recurrente. La administración de heparinas de bajo peso molecular se han mostrado tan seguras y efectivas como la heparina no fraccionada en tratamiento de pacientes con embolía pulmonar y hemodinámicamente estables. Los cumarínicos pueden ser iniciados en forma segura una vez que el tiempo de tromboplastina parcial activada se ha prolongado. Se recomienda una infusión intravenosa de heparina por lo menos 5 días antes de iniciar la terapia con cumarínicos orales. En general el INR debe ser alrededor de 3 después del alta hospitalaria y el riesgo de complicaciones de sangramiento y eventos tromboembólicos pueden ser minimizados teniendo un control centralizado del monitoreo clínico de la anticoagulación. El tratamiento óptimo de anticoagulación después de embolía pulmonar permanece aún desconocido. Un tratamiento de 6 meses previene más recurrencias que un período de 6 semanas entre los pacientes con un primer episodio de embolía pulmonar. Un tratamiento de por vida debe considerarse en pacientes con embolía pulmonar recurrente si el riesgo de sangramiento mayor es bajo. Como alternativa de tratamiento en los pacientes con embolía pulmonar masiva está la trombolisis que puede ser salvadora en pacientes con embolía pulmonar masiva, shock cardiogénico o inestabilidad hemodinámica dando en general una ventana de 14 días para determinar una efectividad en la administración de esta terapia. Controversia persiste respecto del uso de terapias trombolíticas en pacientes con presión arterial estable y función ventricular derecha normal documentada por ecocardiografía. Análisis multivariado sugieren que aquellos pacientes que fueron inicialmente tratados con trombolisis más anticoagulación tuvieron mejor evolución que aquellos que fueron inicialmente tratados sólo con anticoagulación. Sin embargo, el potencial beneficio debe ser balanceado entre el riesgo de hemorragia mayor, lo cual aumenta especialmente con la edad y el índice de masa corporal. Si la intervención agresiva con trombolisis está contraindicada o no fue exitosa, podría considerarse la embolectomía a través de catéteres transvenosos o embolectomía quirúrgica abierta. La fragmentación percutánea de un trombo y su dispersión con el uso de catéteres o con balones de angioplastía es un método, en general, fácil de implementar para un radiólogo entrenado. La embolectomía pulmonar con uso de catéteres especiales también es factible de realizar pudiendo reducir la obstrucción, pero esta técnica aún no está bien desarrollada. El efecto hemodinámico que produce la fragmentación es la dispersión de los fragmentos hacia ramas más periféricas. Debe considerarse además que existe un potencial sinergismo de esta terapia de fragmentación con la terapia trombolítica. Este método es altamente útil en pacientes con contraindicación de terapia trombolítica. Los filtros que se instalan en la vena cava inferior, generalmente bajo las venas renales, son capaces de detener las embolías pulmonares generadas de las venas profundas de la pelvis o de las extremidades inferiores. Se plantea la posibilidad de instalar un filtro cuando existe una contraindicación formal de anticoagulación, en pacientes que han presentado complicaciones secundarias a anticoagulación, por fracaso de tratamiento anticoagulante (vale decir, repetición de embolización durante un período de tratamiento anticoagulante efectivo) y más controvertido, pero posible de realizar, en pacientes que tienen una reserva cardiopulmonar insuficiente, bajo el principio de que la repetición de cuadros de embolía pulmonar determinaría altas probabilidades de fallecimiento. El proceso de inserción del filtro es generalmente mínimamente invasivo, de bajo riesgo y determina buenos resultados en el largo plazo.
Lecturas recomendadas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Goldhaber SE. Pulmonary Embolism. N Engl J Med 1998; 339: 93-104. The PIOPED investigators. Value of the Ventilation/Perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Propective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990; 263: 2753-9. Goodman LR, Lipchik RJ. Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism: Time for a new approach. Radiolory 1996; 199: 25-7. Griffin JH, Motulsky A, Hirsh J. Diagnosis and treatment of hypercoagulable states. Hematology 1996. Educational Program, Am Soc Hematol, 1996: 106-111. Stein PD, Terrin ML, Hales CA et al. Clinical, laboratory, roentgenographyc and electrocardiographics findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease. Chest 1991; 100: 598-603. Manier G, Cataign Y. Gas exchange abnormalities in pulmonary vascular and cardiac diseases. Thorax 1994; 49: 1169-1174. Hirsh J, Hoak J Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. A statement for healthcare proffesionals. Circulation 1996; 93: 22122245. Boletín Escuela de Medicina 1998; 27; 150-205.
Disfunción y Falla Orgánica Múltiple Dr. Alberto Dougnac L.
Introducción Para introducirnos en este tema, me parece interesante hacer una breve reseña histórica y de paso un reconocimiento a algunos de quienes fueron los iniciadores de los grandes avances logrados en los últimos años en el conocimiento de los procesos fisiopatológicos subyacentes en los cuadros de Disfunción Multiorgánica (MOD) y Falla Orgánica Múltiple (FOM). En 1973 Tilney y cols. describe por primera vez un síndrome clínico caracterizado por la falla progresiva y secuencial de múltiples órganos que se producía en el período post operatorio de pacientes operados de un Aneurisma Abdominal roto. La secuencia se originaba generalmente con falla circulatoria, seguida precozmente de falla ventilatoria y más tardíamente por falla hepática, gastrointestinal y metabólica. Dos años mas tarde, Arthur Baue al analizar autopsias de pacientes sometidos a períodos de reanimación prolongada en Unidades de Cuidados Intensivos, establece la existencia de elementos anatomopatológicos comunes en aquellos que cursaron con falla de múltiples órganos. Propuso que dichas alteraciones se encontrarían relacionadas unas con otras, pero su mecanismo era en ese entonces aún desconocido. En 1985, Goris et al. establece la existencia de cuadros de FOM en pacientes cuya patología inicial era tanto de origen infeccioso (sepsis intra abdominal) como no infeccioso (politraumatizados). La similitud en la incidencia, severidad y secuencia de aparición de la Falla Multiorgánica en ambos grupos, pese a la diferencia en la presencia de infección asociada, lo hace concluir que la infección no es una condición indispensable para el desarrollo de FOM. Plantea la existencia de una activación masiva de mediadores de la inflamación como consecuencia del daño tisular. Un año mas tarde el mismo Goris es capaz de inducir cuadros de "sepsis" y FOM mediante la inyección de Zymosán intraperitoneal en animales de experimentación (sustancia química que activa el sistema del Complemento y subsecuentemente toda la cascada inflamatoria), en ausencia de infección.
Fisiopatología Hasta la fecha gran cantidad de estudios clínicos y de laboratorio han acumulado suficiente evidencia de la existencia de una participación activa de la cascada inflamatoria en la génesis de cuadros de Disfunción ó Falla Orgánica Múltiple. Es así como noxas de origen infeccioso ó no infeccioso son capaces de iniciar el proceso inflamatorio, activando vías comunes que a manera de respuesta inespecífica, permiten al huésped reaccionar frente a la injuria (fig. 1). Figura 1. Historia Natural de la disfunción de órganos
Esta respuesta inflamatoria se verifica básicamente a cuatro grandes niveles: 1. 2. 3. 4.
Activación Activación Activación Activación
del sistema Monocito Macrófago. del sistema del Complemento. del sistema Retículo Endotelial. de la Cascada de la Coagulación.
Sin embargo, todas estas vías están relacionadas entre sí, pudiendo activarse y potenciarse unos a otros desde cualquier punto de esta red inflamatoria. Es el caso de pacientes politraumatizados en donde la cascada se inicia por la activación del sistema del Complemento y cascada de la Coagulación, o en las vasculitis en donde el daño inflamatorio endotelial sería el gatillador del proceso. Como señalábamos anteriormente, existe suficiente evidencia que avala la activa participación de la respuesta inflamatoria en la génesis de la DOM, sin embargo todos los intentos por bloquear o modular esta respuesta han fracasado al ser implementados en cuadros de sepsis en humanos. Es el caso del uso de anticuerpos anti endotoxinas (HA-1A, E-5), de terapia esteroidal, de anticuerpos anti TNFa, de receptores solubles para TNF tipos I y II, de IL-1 receptor antagonista, de Prostaglandina E y de Ibuprofeno. Esta paradoja, tendría su explicación en un fenómeno denominado Tolerancia Inflamatoria. Luego del fenómeno inicial de up regulation de citoquinas proinflamatorias (TNFa, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8) o concomitantemente con él, se liberan especies antiinflamatorias (receptores solubles de TNFa, IL-1 ra e IL-10) en concentraciones 30 a 100.000 veces superiores que la de las moléculas pro inflamatorias. Esto podría ser responsable de la disminución de la activación observada en Monocitos humanos (medida como % de monocitos que expresan antígeno HLA-DR+) ante la exposición a infecciones de severidad creciente. Del mismo modo se ha constatado que existe una disminución de la respuesta observada en Monocitos humanos frente a una segunda exposición a LPS, luego de haber sido expuestos previamente a pequeñas dosis de LPS. Se observa una respuesta similar cuando los monocitos son pre tratados con IL-1, IL-10 o Transforming Growth Factor (TGFß). Este fenómeno de Tolerancia no es exclusivo a LPS o citoquinas, ya que otras substancias también pueden deprimir la respuesta celular (Phorbol éster o Zymosán). Es así como el paradigma actual de la respuesta inflamatoria presente en cuadros de SIRS, sepsis o MOD es la interacción sistémica entre mediadores pro y anti inflamatorios que determinarán en definitiva el daño celular ó la recuperación (fig. 2). Figura 2 Cascada inflamatoria.
Estos hallazgos nos acercan un poco mas a la comprensión de los fenómenos que determinan el daño celular, último elemento en el que radica la Disfunción ó Falla de órganos. Para poder avanzar en este proceso, debemos centrarnos en la célula y en los fenómenos que ocurren en su interior como resultado de la estimulación de sus receptores de membrana. Una de las teorías que mayor peso tiene en la actualidad indicaría que, como consecuencia de la activación de la cascada inflamatoria, a nivel intracelular la activación de mediadores determina un stress oxidativo. Es este stress oxidativo el que es capaz de activar un complejo de mediadores intracelulares denominado "Complejo Nuclear Factor kb", el cual esta compuesto por tres sub unidades; una molécula pequeña denominada p50, una mayor, la p65 y una sub unidad inhibitoria. Como consecuencia del stress oxidativo este complejo es fosforilado, liberando la sub unidad inhibitoria y permitiendo al dímero p50-p65 libre, migrar al núcleo y unirse al DNA en los sitios que promueven la codificación de citoquinas y otras sustancias pro inflamatorias (TNFa, IL-1, IL-8, COX,NOS inducible, etc.) (fig. 3). Diversos trabajos han demostrado que la administración de antioxidantes y que la prevención del stress oxidativo mitocondrial suprimen la activación de Nuclear Factor kb.
Figura 3 Señales de transducción en sepsis.
El organismo, a lo largo de su evolución ha desarrollado un sistema de defensa que le permite mantener la viabilidad celular en diferentes situaciones de stress. Este sistema se denomina Heat shock proteins y está constituido por proteínas sintetizadas por las células en respuesta a diversos estímulos estresantes y su función principal es mantener la homeostasis proteica intracelular (ej: HSp70). Entre los estímulos más importantes que estimulan su síntesis destacan el calor (alza de temperatura corporal), la inflamación, fenómenos de isquemia reperfusión, la fagocitosis, el peróxido de hidrógeno entre otros. La mayoría de estas moléculas están presentes en forma constitutiva en la célula en condiciones basales, otras requieren de algún estímulo para su expresión. Si bien los mecanismos por el cual estas noxas son capaces de estimular la célula no son del todo conocidos, la mayoría de ellas lo hace vía la generación de radicales libres de oxígeno (centrales en la fisiopatología de la Disfunción Multi Orgánica), que inducirían la síntesis de un Heat Shock Factor que actuando sobre el genoma estimula la síntesis de éstas. Una de sus funciones primordiales es la de contrarrestar el efecto de Nuclear Factor kb y modificar la proporción en que se encuentran los dímeros p50-p65 a homodímeros p50-p50 el cual es inactivo (fig. 4). Figura 4 Eventos intracelulares conocidos de la inflamación.
El stress oxidativo entonces, es capaz de activar por una parte al Nuclear Factor kb estimulando la síntesis de sustancias pro inflamatorias y por otro de inducir la síntesis de Heat shock proteins que previenen su síntesis y activación.
Clínica El término Disfunción de Organos nace como resultado de la Conferencia de Consenso de la ACCP/SCCM, al reconocer que los criterios para determinar la existencia de un trastorno de la función de un determinado órgano ó sistema, es un proceso continuo y dinámico y no un fenómeno dicotómico como el concepto de Falla Orgánica, que además de ser arbitrario era tardío en su diagnóstico y los criterios utilizados, diferentes de un estudio a otro. Resulta hoy de mayor utilidad clínica el entender el Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple, como el desarrollo progresivo de una disfunción de dos ó más sistemas orgánicos, que resultan como consecuencia de una injuria aguda a la homeostasis sistémica. Esta definición además de permitir un diagnóstico clínico precoz, nos da la oportunidad de intervenir activa y
rápidamente para tratar de revertir el proceso que originó el daño. Por otra parte, la magnitud de las disfunciones encontradas y el número de órganos en disfunción nos dan un indicio de la severidad del proceso subyacente. Uno de los primeros estudios en este campo lo efectuó el "Grupo Multicéntrico Chileno del estudio de la Sepsis" liderado por nuestras Unidades de Tratamiento Intensivo Médico y Quirúrgico. En 5 unidades de 4 hospitales se reclutaron durante un período de 3 meses, 102 pacientes con cuadros de Falla Orgánica Múltiple de cualquier etiología. Los criterios establecidos para determinar la existencia de Disfunción Orgánica fueron arbitrarios, basados en un análisis de la literatura de la época y consideraban disfunciones en los sistemas respiratorio, renal, cardiovascular, neurológico, hepático y hematológico. Pese a que su concepción no contemplaba el criterio de magnitud variable de la injuria, permitió establecer con claridad el riesgo atribuible a disfunciones incluso en etapas iniciales, y estableció una estrecha correlación entre el número de órganos en disfunción y la mortalidad observada (fig. 5). Finalmente, dado que se incluyeron pacientes con cuadros de origen infeccioso y no infeccioso se demostró que no existían diferencias en términos de mortalidad entre ambos grupos una vez que el proceso se había gatillado. En nuestro estudio la sepsis constituyó la principal causa de Disfunción Multi Orgánica (70%). El resto estuvo compuesto por cuadros de shock cardiogénico, politraumatizados, hemorragias digestivas graves, pancreatitis aguda entre otras. Figura 5. Relación entre número de órganos en falla y mortalidad.
Con posterioridad, en 1995, John Marshall crea un Score de Disfunción Orgánica, en el cual considera por medio de un mecanismo de puntuación, la magnitud de la disfunción de cada uno de los 6 sistemas orgánicos analizados, otorgándoles un valor entre 0 y 4 según la magnitud de la disfunción. Este sistema de puntuación se correlacionó estrechamente con la mortalidad intra UCI tanto cuando se utilizaban los valores obtenidos durante las primeras 24 horas desde la admisión como cuando se aplicaba durante la estadía (valores bajo curvas ROC de 0.936 para la población analizada y de 0.928 para el grupo de validación). Al aplicar retrospectivamente estos criterios a nuestra población de pacientes graves, la correlación fue estadísticamente significativa (fig. 6). Figura 6. Relación entre Score de Marshall y mortalidad.
En 1996, Jean Roger Le Gall desarrolla un nuevo score de Disfunción Multi Orgánica (LOC), que analiza los mismos 6 sistemas utilizando una mayor posibilidad de parámetros para cada uno de ellos. Al igual que el score Marshall otorga puntaje según la severidad de la disfunción de un sistema orgánico pero otorga además un valor relativo a la disfunción existente según sea el órgano o sistema comprometido.
Finalmente Jean Louis Vincent y cols introducen la versión Europea de los Scores de Disfunción (SOFA), que no agrega cambios conceptuales significativos a los sistemas anteriores pero los hace clínicamente más amigables (ver apéndice). Una de las mayores utilidades de estos puntajes, independiente de cual se use y las pequeñas diferencias que entre ellos existan, es que nos permiten hacer un pronóstico objetivo sobre la evolución del paciente. En la práctica clínica, cuando tenemos más de tres órganos en falla por más de 48 horas, la mortalidad se eleva por sobre el 90%, debiendo plantearse seriamente y con la familia la posibilidad de limitar el tratamiento en curso. En estos casos, tendrán más posibilidades de sobrevida aquellos pacientes más jóvenes y sin patología debilitante previa.
Tratamiento Hasta la fecha la terapia de la Disfunción Orgánica continúa siendo una terapia de soporte, una vez eliminada la injuria inicial (drenaje de colecciones, terapia antibiótica, remoción de tejidos necróticos, restablecimiento de una perfusión adecuada, etc.). Existen algunos estudios recientes que mostrarían el beneficio de terapias de hemofiltración de alto flujo, como una forma de modular la respuesta inflamatoria, removiendo aquellas sustancias que se encuentran en exceso. Sin embargo estos resultados son preliminares y su puesta en marcha como una medida definitiva en el manejo de estos pacientes requiere de una mayor confirmación.
Lecturas recomendadas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Tilney Nl, Bailey GL, Morgan AP. Sequential systems failure after rupture of abdominal aortic aneurysms: An unsolved problem in postoperative care. Ann Surg 1973; 178: 117-22. Baue AE. Multiple, progressive or sequential systems failure. A syndrome of the 1970s. Arch Surg 1975; 110: 779-81. Goris RJ, te Boekhorst TP, Nuytinck JK et al. Multiple organ failure. Generalized autodestructive inflammation? Arch Surg 1985; 120: 1109-15. Goris RJ, Boekhorst WK, van Bebber JP et al. Multiple organ failure and sepsis without bacteria. Arch Surg 1986; 121: 897-901. Bone R, Balk R, Cerra F et cols. American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-74. Dougnac A, Andresen M. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: la visión mundial y el estudio multicéntrico chileno. En Sepsis y Falla Multiorgánica CastroJ, Hernandez G (Eds). Publicaciones Técnicas Mediterraneo, Santiago, Chile 1999, pp 38-46. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV et al. Multiple Organ Dysfunction Score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 1995; 23: 1638-52. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993; 270: 2957-63. Vincent JL, de Mendonca A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter PM, Sprung CL, Colardyn F, Blecher S. Working group on "sepsis-related problems" of the European Society of Intensive Care Medicine. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Crit Care Med 1998; 26: 1793-800.
Soporte Nutricional Dr. Glenn Hernández Poblete
Introducción Toda injuria mayor desencadena una serie de cambios adaptativos de tipo metabólico y circulatorio, definidos recientemente como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Este término engloba la respuesta inespecífica del huésped frente a una injuria de diferentes etiologías como trauma, infección, inflamación, hipoperfusión, quemaduras, etc.; noxas que además son capaces de inducir la aparición de un estado de estrés metabólico. Durante el estrés metabólico se activan una serie de mediadores tanto del sistema neuroendocrino como del sistema modulador microendocrino, incluyendo entre los primeros, hormonas como cortisol, catecolaminas, glucagón y hormona del crecimiento. La activación del sistema microendocrino determina la liberación o puesta en juego de diversas citoquinas, tales
como: el factor de necrosis tumoral (TNF) e interleuquinas 1 y 2 (IL-1 e lL-2), entre otras. Estos mediadores a su vez, son capaces de inducir alteraciones fisiológicas y metabólicas en los distintos órganos y sistemas. La respuesta fisiológica tiene por objeto incrementar el aporte de oxígeno a los tejidos, en un contexto de aumento de la demanda. La respuesta metabólica a la injuria es consecuencia de la acción de hormonas de contrarregulación: cortisol, glucagón y catecolaminas, y de mediadores de la inflamación, especialmente citoquinas. El principal objetivo de la respuesta metabólica, es producir la energía necesaria que permita sostener las funciones vitales, la respuesta inflamatoria, la función inmunológica y la reparación tisular. Para esto es necesario la movilización de sustratos hacia áreas con elevadas demandas metabólicas como son el hígado, heridas y células mononucleares. El nitrógeno corporal proveniente del músculo esquelético, tejido conectivo e intestino, constituye la principal fuente de sustratos. La respuesta metabólica, que inicialmente constituye un mecanismo de defensa ante la injuria; dependiendo de su severidad y duración, puede llegar a convertirse en un factor deletéreo, ya que en situaciones extremas puede conducir a una depleción proteica muy importante, con riesgo vital. Se puede distinguir dos fases evolutivas durante el estrés metabólico: la fase de shock o hipometabolismo con que se inicia el proceso y que en la descripción de original Cuthbertson fuera denominada fase Ebb; y la fase de hipermetabolismo o Flow, que sigue temporalmente a la anterior (Fig. 1). Figura 1. Etapas del estrés metabólico en el SIRS.
La fase de hipometabolismo se caracteriza por la presencia de una intensa actividad simpática, donde existe una caída del débito cardíaco, transporte y consumo de oxígeno, del gasto energético y de la temperatura corporal, asociado a un aumento de la glucosa sanguínea, lactato y ácidos grasos libres. Por el contrario, en la fase de hipermetabolismo existe un aumento del débito cardíaco, de la frecuencia cardíaca y respiratoria, del transporte y consumo de oxígeno y de la temperatura corporal. El gasto energético está aumentado en 1,5 a 2 veces sobre el basal, dependiendo del tipo y severidad del estrés. Al mismo tiempo, el incremento del gasto energético se traducirá en un aumento tanto del consumo de oxígeno como de la producción de CO2. El aumento del cuociente respiratorio a un promedio de 0,85 refleja la utilización de sustratos mixtos como hidratos de carbono, aminoácidos y ácidos grasos. Como estos cambios metabólicos son inducidos y mantenidos por mediadores de la inflamación, resultan poco influenciables por intervenciones externas de tipo nutricional. De este modo, la administración exógena de glucosa tendrá poco efecto inhibitorio sobre la proteólisis, neoglucogénesis y lipólisis. A su vez, las calorías aportadas en exceso de las necesidades, ya sea en forma de glucosa u otro sustrato, promoverán la lipogénesis y aumentarán la producción de CO2. En líneas generales, la respuesta metabólica alcanza su máximo nivel al cuarto día de iniciada la injuria, para luego decaer hasta un nivel basal al séptimo a décimo día. Cuando se agrega una complicación, el proceso puede reactivarse, volviendo a declinar sólo cuando la complicación ha desaparecido. La presencia de una injuria mantenida puede determinar la perpetuación del SIRS, lo que a su vez puede llevar a una disfunción multiorgánica. La intensidad de la respuesta metabólica
se encuentra en estrecha relación con la injuria y con la cantidad de mediadores activados. Ahora bien, la duración de dicha respuesta dependerá en gran medida del tiempo en que los mediadores permanezcan activados. Es posible evaluar el nivel de estrés metabólico en el trauma mediante la medición seriada de la excreción de nitrógeno ureico urinario (NUU), lactato y glucosa sanguíneo y consumo de oxígeno. La disminución del nivel de estrés metabólico nos habla de un adecuado control de la injuria; por el contrario, el aumento de los requerimientos de insulina, de los niveles sanguíneos de lactato, o de la excreción de NUU, estarán indicando la persistencia de la injuria, o que se ha agregado una nueva noxa. Todos estos hechos guardarían también buena correlación con los niveles de proteína C reactiva, una proteína de fase aguda cuyo niveles sistémicos son proporcionales a la intensidad del SIRS. Metabolismo proteico. Durante la respuesta metabólica postraumática existe una movilización masiva del nitrógeno corporal y un notorio incremento del catabolismo proteico. El nitrógeno es transportado desde el músculo, piel, intestino y otros tejidos hacia el hígado y otros sitios con actividad metabólica elevada, para ser utilizado en la producción de energía y en la síntesis proteica. (Fig. 2). El aumento del catabolismo proteico se evidencia por una elevada excreción de NUU, que es proporcional al grado de estrés y puede sobrepasar los 20- 30 g/ día. El nitrógeno proviene esencialmente del músculo, que constituye la principal reserva proteica del organismo. El comportamiento del metabolismo proteico en estas circunstancias es bastante complejo, ya que por un lado existe un aumento del catabolismo de las proteínas y por otro, una disminución de la síntesis proteica, tanto de las proteínas totales como de las proteínas viscerales (albúmina, prealbúmina, transferrina, etc.). Sin embargo, la captación hepática de aminoácidos (AA) y la síntesis de proteínas de fase aguda ( proteína C reactiva, alfa 1- antitripsina, fibrinógeno, ceruloplasmina, etc.) están aumentadas. El aporte de AA exógenos bajo estas condiciones, permite aumentar la síntesis proteica total; sin embargo, éstos no son efectivos en frenar la tasa catabólica absoluta. La persistencia de la reducción de la masa muscular esquelética, a pesar del aporte de AA exógenos, se debe a la acción persistente de los mediadores proinflamatorios a nivel muscular. Esta actividad disminuirá sólo al decrecer la intensidad del SIRS y no por el aporte exógeno de nutrientes.
Figura 2: Movilización del Nitrógeno corporal desde el músculo al hígado. El proceso de la respuesta metabólica a la injuria moviliza nitrógeno desde depósitos móviles en tejidos como el músculo esquelético y lo redistribuye hacia el hígado o los tejidos inflamados, como sitios de síntesis proteica activa. El "autocanibalismo" puede ser muy severo y llevar a una rápida pérdida de la masa muscular magra con consecuencias muy deletéreas en fases más avanzadas de la enfermedad.
Durante el estrés metabó1ico existiría una reorientación de la síntesis proteica a nivel hepático, la que está influenciada por una regulación de tipo paracrina entre la célula de Küpffer y el hepatocito. La célula de Küpffer (macrófago hepático) puede ser activada por una serie de factores como bacterias, endotoxinas, citoquinas, hipoxia, etc. El macrófago hepático una vez activado, produciría otras citoquinas (IL-1, IL-6, TNF, etc.) y prostaglandinas (PGE 2), las que inicialmente estimularían la síntesis hepática de proteínas de fase aguda y posteriormente, actuarían disminuyendo la síntesis de proteínas viscerales (Fig. 3). Las modificaciones del metabolismo proteico a nivel del hígado se mantienen por algunos días después de haberse normalizado los agentes proinflamatorios inductores.
Figura 3: Regulación macrofágica de la síntesis proteica hepática. El macrófago hepático modula la síntesis proteica en el órgano durante el estrés, en respuesta a mediadores inflamatorios de origen sistémico. La interacción entre la célula de Küpffer y el hepatocito es de tipo paracrino. La oxidación de AA en el músculo, incluídos los ramificados (AAR), además de generar energía, aportan nitrógeno para la síntesis de alanina, que cuantitativamente es el AA precursor de la neoglucogénesis hepática más importante. Para la síntesis de alanina, además del nitrógeno proveniente de los AA, se precisa la concurrencia del esqueleto de carbono del piruvato, el que proviene de la glicólisis aeróbica. Una vez sintetizada, la alanina es transferida al hígado, donde el esqueleto de carbono es utilizado en la síntesis de glucosa y el nitrógeno para la síntesis de urea. En el estrés también está aumentada la síntesis muscular de glutamina, otro de los AA precursores de la neoglucogénesis. La glutamina es transportada al intestino, donde es captada por las células del intestino delgado y convertida en alanina. Un pequeño porcentaje de glutamina es captada por el riñón, donde es convertida en alanina y urea. Como consecuencia de la degradación de las proteínas musculares, además de los AAR, se liberan AA no ramificados que son transportados al hígado, donde son utilizados en la síntesis de proteínas de fase aguda y proteínas destinadas a la reparación tisular.
Metabolismo de los hidratos de carbono. En los pacientes críticos existe una alteración del metabolismo de los carbohidratos caracterizada por un aumento de la neoglucogénesis hepática y resistencia periférica a la acción de la insulina de tipo posreceptor, a pesar de existir niveles elevados de insulina circulante. Producto de estas alteraciones metabólicas, habitualmente existe hiperglicemia, pobre utilización de la glucosa e intolerancia al aporte exógeno de la misma.
La presencia de una gran cantidad de sustratos neoglucogenéticos, así como el aumento de las hormonas de contrarregulación y la acción de mediadores de la inflamación, son factores determinantes del incremento de la producción hepática de glucosa. Los sustratos utilizados para la neoglucogénesis incluyen: lactato, alanina y glicerol. Por otra parte, el incremento de hormonas, tales como: epinefrina, cortisol y de la relación glucagón / insulina, juegan un papel primordial en este proceso. Los niveles plasmáticos de piruvato y lactato están muy elevados. La reducción de la actividad de la piruvato dehidrogenasa observada en esta situación, determina una disminución de la utilización del piruvato como sustrato del ciclo de Krebs. Este fenómeno se traduce en una mayor conversión de piruvato a lactato y es más intenso a nivel muscular que hepático. En estos pacientes, el ciclo de Cori (conversión hepática de lactato y alanina en glucosa) está muy activo. El ciclo de Cori constituye un mecanismo adaptativo que permite entregar glucosa y energía en forma anaeróbica, cuando los tejidos no cuentan con el oxígeno suficiente para metabolizar completamente los sustratos hacia CO2 y H2O. La producción hepática de glucosa es inhibida tanto por la hiperglicemia como por el hiperinsulinismo. Sin embargo, en pacientes sépticos y quemados la producción hepática de glucosa está aumentada en un 50-100%, a pesar de los elevados niveles de glucosa e insulina existentes. La participación de la neoglucogénesis en la producción hepática de glucosa en pacientes sépticos es muy importante, alcanzando aproximadamente a un 70% . La captación de glucosa a nivel de los tejidos está influenciada por la concentración de glucosa sanguínea y niveles de insulina. La hiperglicemia y la insulina producen un aumento de la captación de glucosa. La insulina además inhihe la producción hepática de glucosa y estimula su captación periférica, y a través de estos mecanismos, disminuye los niveles sanguíneos de glucosa. El músculo y tejido graso son los sitios más importantes donde la insulina estimula la captación de glucosa. La captación de glucosa a nivel de cerebro, glóbulo rojo, piel, pulmón y heridas es independiente de la acción de la insulina. Bajo condiciones normales, el 50% de la captación de glucosa la realiza el cerebro. Sin embargo, cuando aumentan los niveles plasmáticos de glucosa o insulina, el músculo es responsable de más del 85%, del incremento de la captación de glucosa. Ahora bien, cuando existe una condición de estrés metabólico, también aumenta la captación de glucosa por parte de los tejidos injuriados. Metabolismo de las grasas. Las modificaciones experimentadas por el metabolismo de las grasas están en estrecha relación con la fase del estrés metabólico. Así, durante la fase Ebb, caracterizada por una disminución del transporte y consumo de oxígeno, tanto la lipólisis como la oxidación de ácidos grasos.libres se encuentran disminuidas. Además, en esta etapa están disminuidos los niveles circulantes de ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos. La resistencia a la insulina de la fase hipermetabólica, determina que la glucosa no pueda ser completamente oxidada. A consecuencia de lo mismo, la mayor parte de los requerimientos energéticos durante esta fase son aportados por las grasas, a pesar de existir un aumento de la neoglucogénesis y de los niveles circulantes de glucosa. Durante el estrés metabólico, los tejidos insulinosensibles están capacitados para utilizar grasas en vez de glucosa como fuente energética; esto es posible gracias al incremento de los niveles plasmáticos de cortisol, epinefrina y glucagón, hormonas que además suprimen la ketogénesis. Durante esta etapa del estrés, también existe un incremento de la lipólisis y mo-vilización de las grasas. El aumento de la lipólisis se produce en respuesta a la acción de las hormonas de contrarregulación. Como producto de la lipólisis se liberan triglicéridos (TG), los cuales son hidrolizados a ácidos grasos libres y glicerol. El tejido adiposo constituye la principal fuente de ácidos grasos libres. La lipoproteinlipasa (LPL) es la responsable de la hidrólisis de los TG. La actividad de la LPL se encuentra aumentada en diferentes situaciones como cirugía, trauma y sepsis, mientras la insulina es el principal inhibidor de dicha enzima. No obstante, a pesar del hiperinsulinismo existente, la lipólisis no se ve afectada y esto se debe a la resistencia a la insulina, a los elevados niveles de epinefrina y a la acción periférica directa de la hormona de crecimiento. Los ácidos grasos libres resultantes de la hidrólisis de los TG pueden seguir diferentes vías metabólicas: a) Oxidarse en el músculo esquelético. b) Pueden oxidarse en el hígado promoviendo la neoglucogénesis al aportar energía y cofactores necesarios para la síntesis de glucosa. c) Los ácidos grasos liberados en exceso y no utilizados por los tejidos pueden reesterificarse en el hígado hacia TG, determinado un incremento de sus niveles plasmáticos. Los triglicéridos que se
depositan en el hígado pueden contribuir a la aparición de hígado graso. El déficit de carnitina previo o adquirido puede agravar esta condición. Los cuerpos cetónicos plasmáticos están muy disminuidos. Este fenómeno estaría condicionado por el hiperinsulinismo, ya que la insulina disminuye la producción hepática de cetonas y aumenta su utilización periférica. Si bien es cierto existe un déficit de ácidos grasos de cadena larga, su administración puede conducir a un incremento del metabolismo del ácido araquidónico y aparición de sus metabolitos con propiedades inflamatorias: prostaglandinas y tromboxano, especialmente cuando dichos ácidos grasos se aportan en forma de ácidos grasos omega 6. Sin embargo, la administración de ácidos grasos omega 3 puede disminuir la producción de protaglandina E2 y tromboxano A2, entre otros. Alteraciones metabólicas en la falla orgánica múltiple (FOM). La perpetuación del SIRS, producto de un inadecuado manejo de sus factores causales, o de las complicaciones aparecidas durante su evolución, puede conducir a una FOM. Durante la FOM, se deprime la neoglucogénesis y puede aparecer hipoglicemia, aumenta la concentración sanguínea de lactato y disminuye la capacidad para sintetizar proteínas. A su vez, el aporte de proteínas exógeno en esta etapa, sólo contribuirá a incrementar la producción de urea y a elevar el nitrógeno ureico sanguíneo. A nivel del metabolismo graso se observa una disminución tanto de la captación corno de la oxidación de las grasas y se produce una disminución de la ketogénesis y del aclaramiento de TG, lo que se traduce en un aumento de los triglicéridos circulantes. Existe además un aumento de la lipogénesis que se traduce en un incremento del cuociente respiratorio a valores superiores a 1,0. La disminución de la actividad de la LPL, el déficit de carnitina y la presencia de falla hepática, frecuentes de encontrar durante la FOM, son elementos que contribuyen a agravar el hígado graso.
Soporte nutricional y metabólico en el SIRS. Las alteraciones metabólicas que acompañan al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, incluyendo al trauma, serán factores determinantes para que la utilización de un esquema nutricional convencional sea de poca o nula utilidad, ya que por un lado contribuirá a incrementar las complicaciones metabólicas y por otro, no ayudará a alcanzar las metas trazadas. Por lo tanto, en estas circunstancias es necesario rediseñar el aporte de nutrientes, teniendo en consideración tanto el estado nutricional previo, como el nivel de estrés metabólico y la presencia o no de complicaciones y de falla orgánica múltiple. El aporte de calorías y proteínas a pacientes críticos hipercatabólicos no logra frenar la destrucción proteica, pero sí permite incrementar la síntesis de proteínas esenciales para la defensa y reparación de tejidos injuriados, tanto a nivel de órganos como de sistemas. Este constituye el motivo fundamental por el cual una asistencia nutricional adecuada, permite disminuir la morbimortalidad y acortar la recuperación en los pacientes críticamente enfermos. (Tabla 1) Tabla 1: Metas del soporte nutricional en SIRS. 1. 2. 3. 4.
Proveer un soporte nutricional balanceado consistente con la condición médica del paciente, su metabolismo y la vía de administración disponible. Prevenir déficit de macro o micronutrientes contribuyendo a morbilidad o mortalidad. Apoyar el metabolismo y promover la reparación tisular y la función de órganos. Evitar complicaciones relacionadas a requerimientos nutricionales, metabolismo del paciente, técnica de alimentación y falta de monitoreo apropiado.
Durante la fase Ebb del estrés metabólico postraumático, donde existe una disminución tanto del consumo de O2 como del gasto energético, la terapia deberá estar orientada hacia la restauración del transporte y consumo de O2; para lo cual es
necesario efectuar una adecuada reanimación mediante reposición de fluidos, uso de drogas vasoactivas, oxigenación, etc. El apoyo nutricional en esta etapa es innecesario y deletéreo. Estimación de requerimientos energéticos y del grado de hipercatabolismo. La estimación del gasto energético en pacientes críticos mediante la ecuación de Harris-Benedict corregida, llevó durante muchos años a un aporte calórico en exceso de las necesidades, lo que determinó la aparición de una serie de efectos indeseables; aumento de la producción de CO2 y ventilación minuto, excesiva formación de grasa y su depósito a nivel de hígado, aumento del consumo de O2, estimulación del sistema neuroendocrino y de la respuesta inflamatoria, retención de agua, etc. (Tabla 2) Tabla 2: Consecuencias de la sobrenutrición en el SIRS
Hipertrigliceridemia Hiperglicemia o Hiperosmolaridad o diuresis osmótica y deshidratación Complicaciones respiratorias o mayor producción de CO2 o aumento de ventilación minuto o soporte ventilatorio prolongado Disfunción hepática o Colestasis o Esteatosis o hepatomegalia Azotemia Alteración de función inmune
Cuando no es posible medir el gasto energético real mediante calorimetría indirecta, se puede efectuar una aproximación del aporte calórico: 20-30 Cal/Kg/día en pacientes con injuria y/o sepsis severa o FOM, 30- 35 Cal/Kg/día en pacientes con injuria moderada o con pocas alteraciones metabólicas y 40 Cal/Kg/día si la injuria es leve y el paciente precisa de repleción nutricional. Al momento de comenzar la nutrición, se debe aportar un tercio de las calorías estimadas y de acuerdo a la tolerancia, se va incrementando progresivamente el aporte calórico hasta completar los requerimientos energéticos en 48-72 horas. La medición del nitrógeno ureico urinario (NUU) es de gran utilidad para estimar el grado de hipercatabolismo. La medición del balance nitrogenado (BN) es una buena aproximación para evaluar el apoyo nutricional de los pacientes críticos. El cálculo de BN se realiza a través de la siguiente fórmula: BN= Nitrógeno aportado - (Nitrógeno urinario total (NUT) excretado en 24 horas + pérdidas extrarrenales de nitrógeno), todo expresado en gramos. Para convertir g de proteínas en g de nitrógeno, se dividen los g de proteínas por 6,25. Para efectos prácticos se puede estimar el NUT como el NUU + 2. El nitrógeno extrarrenal es variable pero podría situarse en alrededor de 2 a 3 g/día. Cuando existe falla renal, se debe sumar al NUT, la aparición de urea . Carbohidratos. La glucosa es el sustrato preferencial de varios tejidos vitales como cerebro, sistema inmune y también de los tejidos injuriados. La producción basal de glucosa endógena es de aproximadamente 250 g/día en voluntarios sanos. La infusión de glucosa en dosis que no excedan estos niveles producirá una reducción de la producción endógena de glucosa y un ahorro significativo de nitrógeno. Sin embargo, la infusión de glucosa a una tasa entre 4-8 mg/Kg/min a pacientes sépticos, produce sólo discretos cambios en el porcentaje de glucosa oxidada, en la capacidad de frenar la neoglucogénesis y en la capacidad de ahorrar proteínas. Además la infusión de grandes cantidades de glucosa lleva el cuociente respiratorio a valores superiores a 1, indicando que el aporte extra de glucosa no está siendo oxidado, sino convirtiéndose en grasa. Por las razones anteriores, la recomendación de glucosa en pacientes estresados no debe sobrepasar los 4-5 mg/Kg/min y este aporte debe constituir
aproximadamente el 50% de las calorías totales aportadas y el 60% de las calorías no proteicas. Cada g de glucosa dihidra aporta 3,4 Cal/g. Lípidos. Los lípidos además de constituir una fuente energética, aportan ácidos grasos esenciales, forman parte de las membranas celulares, tiene un papel en la regulación inmune, participan como transportadores de vitaminas liposolubles y son precursores de los eicosanoides (prostaglandinas y leucotrienos). Dado que el paciente está capacitado para oxidar las grasas exógenas, su administración constituye un buen aporte nutricional. Bajo condiciones de estrés moderado, la glucosa y las grasas tinene efectos comparables sobre el BN. Los triglicéridos de cadena larga (TCL) (16-20 átomos de carbono) previo a su beta-oxidación en la mitocondria, precisan la carnitina para ingresar al interior de la mitocondria. Por el contrario, los triglicéridos de cadena mediana (TCM) (6-12 átomos de carbono) son rápidamente hidrolizados y oxidados a ácidos grasos y cetonas, los cuales pueden ser fácilmente utilizados. Los TCM casi no se almacenan y para su metabolización no requieren de carnitina. Además no promueven la síntesis de prostaglandinas. Los pacientes desnutridos tienen dificultades para metabolizar los TCL, ya que se encuentran depletados de carnitina. Menos del 10% de los TCL se oxida inmediatamente, mientras el resto se almacena como grasas neutras. Autopsias practicadas a pacientes a los cuales se les ha administrado TCL, muestran depósito de grasa en riñones, hígado y corazón. Los TCL además pueden saturar el sistema retículo endotelial, deprimir el sistema inmune e interferir con la función de los polimorfonucleares, asociándose de esta forma a un mayor número de infecciones. También pueden promover la síntesis de prostaglandinas e inducir hipoxemia. La administración de lípidos intravenosos a pacientes con distrés respiratorio agudo, puede aumentar el shunt intrapulmonar, lo que está influenciado por la velocidad de infusión. Esto se debería a una disminución de la vasoconstricción hipóxica mediada por prostaglandinas. Cuando se asocia TCM con TCL se obtiene una mejor utilización de los mismos, ya que se aprovechan las ventajas de los TCM y se previene el déficit de ácidos grasos esenciales (ácido linoleico) que sólo están presentes en los TCL. Las emulsiones lipídicas actuales son ricas en ácidos grasos omega 6 (75% de ácido linoleico), lo que puede llevar a inmunosupresión y a la producción de citoquinas por parte de los macrófagos. La adición de ácidos grasos omega 3 podría mejorar la respuesta inmune y disminuir la producción de factores proinflamatorios. Para planificar una nutrición adecuada, el aporte de lípidos debe representar el 25 a 30% de las calorías totales y el 30 a 40% de las calorías no proteicas; de todos modos la dosis total no debe ser superior a 1,5 g/Kg/día. Cuando los lípidos son administrados con el propósito de prevenir el déficit de ácidos grasos esenciales, debería al menos aportarse un 3% de las calorías totales en forma de grasas. Los lípidos se infunden en soluciones al 10 o 20%, y debido a su baja osmolaridad pueden ser administrados a través de una vena periférica. Cada g de lípidos aporta 9 Cal. Proteínas. Como ya ha sido señalado, el paciente en condición crítica, debido a su elevado hipercatabolismo, tiene un alto requerimiento de proteínas. La mayoría de los pacientes sin compromiso de la función hepática y renal, requiere de 1.5 a 2 g/Kg/día, lo que representa un 15 a 17% de las calorías totales. Para obtener una buena utilización de las proteínas es necesario además, mantener una adecuada relación entre los g de nitrógeno y calorías no proteicas aportadas. El paciente severamente estresado requiere de una relación de 1:80 a 1:100, y cuando el SIRS va declinando, esta relación puede incrementarse progresivamente. Modificando el contenido de los aminoácidos convencionales sería posible obtener algunos beneficios adicionales en los pacientes sometidos a estrés metabólico. El uso de soluciones ricas en aminoácidos ramificados (AAR) (45% contra 22% de las soluciones estándar) permitiría una mejor retención nitrogenada, una mayor síntesis proteica y una menor producción de urea que con los convencionales. Todo esto es muy controversial y no ha sido refrendado con evidencias categóricas a nivel de investigación clínica. Arginina, un metabolito intermediario de la urea, tendría un potencial efecto inmunomodulador en el trauma y la sepsis.
Glutamina no es considerado un aminoácido esencial, sin embargo, en el paciente estresado se comporta como tal, ya que en esta situación se encuentra aumentada su oxidación, al igual que su utilización por células intestinales y del sistema inmune, y además existe una disminución de su concentración tanto en el plasma como en el músculo. La glutamina actúa como precursor de la síntesis proteica e inhibe la degradación de proteínas, sirve como transportador de nitrógeno entre diferentes tejidos, y constituye un importante sustrato metabólico para el enterocito y células del sistema inmune. En situaciones de hipermetabolismo e hipercatabolismo existe una disminución de la glutamina. Se ha demostrado además, que existe una correlación directa entre el contenido de glutamina muscular y la tasa de síntesis proteica a ese nivel. La administración exógena de glutamina sólo ha demostrado tener un efecto anabólico cuando se administra a animales con catabolismo severo y a dosis elevadas. Los resultados clínicos con dietas inmunomoduladoras con distintos aportes de ácidos grasos omega 3, RNA, arginina o glutamina, al igual que los resultados del aporte parenteral de dipéptido de glutamina, son controversiales hasta el momento.
Tipos de asistencia nutricional. La nutrición enteral (NE) ofrece varias ventajas sobre la nutrición parenteral (NP): es más fisiológica, previene la atrofia de la mucosa entérica y ayuda a preservar la integridad de la barrera intestinal. Las fórmulas enterales son más completas y mejor balanceadas, aunque muchas veces insuficientes en proteínas, por lo que en algunos casos se enriquecen con módulos proteicos. Los nutrientes administrados por este vía parecen ser mejor utilizados que cuando se aportan por vía iv. La NE además es mucho más barata, de más facil manejo y se asocia a un menor número de complicaciones que la NP. Por esta razón, la NE debe preferirse a la NP, salvo que existan circunstancias que la contraindiquen. Dentro de las contraindicaciones para efectuar NE deben señalarse: vómitos intratables, obstrucción intestinal, hemorragia digestiva activa, diarrea severa e inestabilidad hemodinámica severa. Se consideran contraindicaciones relativas: íleo, fístulas intestinales y pancreatitis aguda; en estos casos se debe instalar una NP, hasta que la causa que produjo la contraindicación haya sido superada. En pacientes comprometidos de conciencia se debe preferir una sonda colocada en posición pospilórica. Sin embargo, en pacientes de UTI en ventilación mecánica puede darse con gran seguridad nutrición intragástrica en la inmensa mayoría de los pacientes y reservar la colocación pospilórica, para aquellos en que a priori se considera una NE de larga duración (mayor a 10 días). Existen evidencias de que la NE iniciada precozmente después del shock, previene las alteraciones de permeabilidad de la mucosa y potencial traslocación bacteriana o absorción de mediadores desde el lumen intestinal a la circulación, es decir, preserva la barrera intestinal. La consideración importante de recordar es que el shock debe estar superado completamente. Iniciar NE en pacientes con hipoperfusión residual podría ser muy deletéreo. Para iniciar la NE se debe tener un método o algoritmo de trabajo en que comenzando con la concentración óptima de papilla enteral (habituamente 1 Cal/ml), se avance rápidamente hasta lograr en 48 horas, alcanzar el soporte completo o la velocidad de infusión máxima (habitualmente 80 ml/hora). Gracias a las modernas bombas de infusión, esto se puede hacer en forma rápida y segura. Se debe medir residuo gástrico periódicamente y suspender o enlentecer la progresión de la papilla frente a residuos repetidos sobre 200 ml, vómitos o diarrea profusa. En el caso de la NP, esta requiere la instalación de un catéter venoso central y utiliza como nutrientes glucosa, lípidos y aminoácidos, vitaminas y oligoelementos, los que se deben aportar de acuerdo a consideraciones previas, teniendo en cuenta los requerimientos y cuidando de guardar una buena relación entre ambos. Para evitar una manipulación todos los elementos deben de la NP pueden ser almacenados en una sola bolsa, previo a su administración. La NP se asocia a más complicaciones que la NE, destacando las metabólicas y de catéter. El control de la NP requiere la monitorización diaria rigurosa de ingresos y egresos hídricos, de electrólitos, nitróegeno ureico, glicemia por lo menos hasta alcanzar la estabilidad metabólica.
Resumen Se han revisado sucintamente los profundos cambios metabólicos que sufre el paciente con un SIRS grave y que se pueden prolongar hasta la falla multiorgánica. Si bien, muchos de estos cambios son adaptativos y esencialmente apuntan a superar las limitantes que los mediadores inflamatorios y las disfunciones orgánicas imponen al metabolismo, pueden ser también deletéreos. Un dramático ejemplo es lo que sucede con la redistribución del nitrógeno corporal que es util para la síntesis de proteínas de fase aguda o reparativas, pero que genera un autocanibalismo que puede finalmente contribuir fuertemente a la morbimortalidad. El soporte nutricional debe tener en cuenta estos cambios metabólicos y adaptarse a ellos, siendo lo esencial la búsqueda del balance nitrogenado. Como orientación general se estima que un paciente crítico requiere como mínimo 1,5 a 2 gr/Kg día de proteínas y unas 20 a 25 Cal/Kg/día. La vía de nutrición debe ser enteral y su inicio precoz, siempre que sea posible. Es importante la persistencia en una metódica estandarizada de administración y progresión de papillas para alcanzar lo antes posible el objetivo del soporte. La NP es de alternativa y deben tenerse presente las potenciales complicaciones y los peligros de la sobrenutrición.
Lecturas recomendadas. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
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Insuficiencia Hepática Aguda Dr. Alejandro Soza Ried Dr. Marco Arrese Jiménez
Introducción La incapacidad del hígado de efectuar sus complejas funciones sintéticas, metabólicas y excretoras determina un conjunto de manifestaciones clínicas estereotipadas cuyo manejo y trascendencia depende del escenario clínico específico. La insuficiencia hepática aguda puede darse en el contexto de un hígado previamente sano (falla hepática fulminante, FHF) o corresponder a una descompensación de una patología hepática crónica. Por su relevancia en el contexto clínico del paciente crítico este capítulo se ocupará fundamentalmente de la FHF.
Definición y nomenclatura La falla hepática fulminante se define clásicamente como un trastorno de inicio súbito e intenso de la función del hígado que se manifiesta como ictericia y es seguido de encefalopatía hepática dentro de las 8 semanas del inicio, en ausencia de daño hepático previo. Otros autores han propuesto incluir cuadros de falla hepática que aparecen hasta 24 semanas desde el inicio del cuadro ictérico (falla hepática subfulminante). Actualmente se propone emplear el término general de falla hepática aguda (FHA) y distinguir algunos subgrupos (Tabla 1), ya que esta distinción tendría relevancia pronóstica.
Se puede incluir en esta definición a pacientes con daño hepático previo asintomático (por ejemplo enfermedad de Wilson, reactivación de hepatitis B en un portador o superinfección por agente Delta).
Etiología La identificación de la etiología de la FHA es importante para guiar el tratamiento y para definir el pronóstico. Las causas principales se listan en la Tabla 2. La frecuencia con que estas etiologías se presenten depende del contexto epidemiológico. En los Estados Unidos, las hepatitis virales, la intoxicación por acetaminofeno y las reacciones idiosincrásicas a fármacos constituyen las causas mas frecuentes de FHA. Los datos disponibles en Chile sugieren que la etiología más frecuente de la FHA es la hepatitis viral por virus. A pesar de que sólo el 0.35% de los casos de hepatitis A se presenta como FHA el número total de casos anuales en nuestro país determina su predominancia como etiología de este síndrome.
En los Estados Unidos la etiología viral predominante es la hepatitis B que da cuenta de un 15% de los casos seguida por la hepatitis por virus A. La hepatitis C también se ha descrito como causa de hepatitis fulminante, pero esta forma de presentación es sumamente excepcional. Globalmente considerada, la hepatotoxicidad por drogas es la segunda causa en importancia en la etiología de la FHA según diferentes series. En este rubro, la lista de agentes capaces de causar daño hepático agudo y FHA es considerable y aumenta con la introducción de nuevos fármacos. Generalmente obedece a reacciones de tipo idiosincrásico. Uno de los agentes causales de FHA acerca del cual existe abundante información disponible es el analgésico acetaminofeno (paracetamol). Este medicamento es frecuentemente empleado como método de suicidio en algunos países del mundo, especialmente Inglaterra. Si bien ello no es frecuente en nuestro país, es pertinente comentar que esta etiología de FHA tiene un tratamiento específico y efectivo si es instituido a tiempo. Es un hecho conocido que la ocurrencia de daño hepático por paracetamol es dosis dependiente y aumenta en presencia de consumo de alcohol, ayuno y drogas concomitantes que estimulan el sistema del citocromo P450. Las dosis de riesgo son 7.5 g en adultos y 150 mg/Kg en niños. Es importante considerar que en pacientes alcohólicos estas dosis pueden ser considerablemente menores. En la práctica clínica es posible determinar el riesgo de hepatotoxicidad después de una sobredosis usando el nomograma de Rumack-Matthew, que considera el nivel plasmático y el tiempo desde la ingestión (Figura 1).
El consumo de hongos silvestres del tipo Amanita produce FHA en diversos lugares, incluyendo Chile. Las amatoxinas determinan daño hepatocelular gracias a su capacidad de inhibir la enzima RNA topoisomerasa II bloqueando la transcripción de genes en el núcleo del hepatocito. Entre las causas misceláneas las hepatopatías asociadas al embarazo, hígado graso agudo obstétrico y síndrome de HELLP, representan las causas más relevantes. Finalmente, una proporción no despreciable de casos (28% en promedio según las diferentes series internacionales) permanecen sin etiología determinada y son atribuidas a toxinas no virales, no pesquisa de agentes hepatotóxicos o virus desconocidos.
Presentación Clínica La FHA se presenta de formas variadas. Lo más corriente es que, en un paciente que cursa un cuadro ictérico, aparezcan síntomas inespecíficos pero persistentes tales como náuseas y vómitos progresando luego hacia el compromiso de conciencia (encefalopatía hepática) y una falla multiorgánica progresiva. El compromiso de conciencia puede ser de magnitud variable y evolutivo y generalmente puede clasificarse dentro de las etapas de encefalopatía hepática (Tabla 3). En etapas avanzadas (estadios III o IV) pueden estar presentes signos clínicos de la hipertensión endocraneana (Tabla 4). Es importante destacar que en ocasiones el cuadro evoluciona muy rápidamente por lo que el clínico debe tener un alto grado de sospecha y monitorizar frecuentemente la evolución del estado de conciencia en pacientes que potencialmente puedan desarrollar una FHA.
Tabla 4: Signos clínicos de hipertensión endocraneana. 1. 2. 3. 4. 5.
Hipertensión sistólica Bradicardia Tono muscular aumentado, opistótonos, posturas de decerebración Anomalías pupilares (respuesta lenta o ausente a la luz) Patrones respiratorios de tronco, apnea
En algunas etiologías existen algunos síntomas característicos como en el caso de la ingestión de hongos de la especie amanita en la que se observan síntomas gastrointestinales (diarrea acuosa y dolor abdominal) 24 h después de la ingestión y luego de 3 a 8 días en los que el paciente está asintomático, aparece la insuficiencia hepática. En el examen físico generalmente se observan equímosis y hematomas, hallazgos que señalan la presencia de coagulopatía importante. El paciente puede estar moderadamente bradicárdico y con presiones arteriales límites a pesar de observarse bien perfundido lo que revela un estado de vasodilatación periférica significativa. Es frecuente la presencia de edema. La palpación hepática corrientemente revela un hígado pequeño, y la percusión de una matidez hepática muy disminuida es un signo ominoso. Se encuentra ascitis hasta en un 60% de los pacientes. Ocasionalmente, el paciente puede presentarse con evidencias de hipoperfusión tisular y shock. Las alteraciones de laboratorio observadas en los pacientes con FHA corresponden a la alteración de las funciones excretoras y sintéticas del hígado. Se observa por tanto, hiperbilirrubinemia de predominio directo y magnitud variable, hiprotrombinemia, hipoglicemia e hipoalbuminemia (generalmente leve). Como parte de una falla orgánica múltiple puede observarse deterioro de la función renal, acidosis e hipoxemia. En el caso del hígado graso agudo obstétrico la hiperuricemia es un hallazgo frecuente.
Aproximación inicial El manejo de un paciente con falla hepática aguda presenta varias dificultades, sin embargo, uno de los principales errores se origina en no diagnosticar en la etapa inicial la presencia de insuficiencia hepática y subestimar la gravedad del enfermo. Cuando el enfermo se presenta con franco compromiso de conciencia y coagulopatía, el diagnóstico es fácil, pero muchas veces implica una demora importante en el diagnóstico y la imposibilidad de plantear terapias específicas (antídotos y transplante). Los medicamentos son particularmente frecuentes como causa de FHA, y el reconocimiento del antecedente no siempre es fácil. Una completa búsqueda de todas las drogas consumidas en el último tiempo por el paciente es crucial en la evaluación inicial de estos pacientes. Del mismo modo, el reconocimiento en el examen físico de estigmas de daño hepático crónico o de signos específicos (como el anillo de Kayser-Fleischer en la enfermedad de Wilson) es importante en la toma de decisiones en la FHA. En la etapa inicial es imprescindible un esfuerzo por descartar las etiologías que permitan tratamientos específicos, por ejemplo: intoxicación por acetaminofeno (N-acetilcisteína), hepatitis fulminante por herpes (aciclovir iv), hígado graso agudo de embarazo (interrupción del embarazo), etc. La biopsia hepática, si bien aporta información pronóstica, etiológica y sobre la presencia de daño hepático previo, habitualmente está contraindicada por la coagulopatía. En algunos centros se realiza biopsia hepática trans-yugular rutinariamente en estos enfermos, ya que puede hacerse independientemente de los niveles de protrombina y plaquetas. Las decisiones a considerar en esta etapa incluyen: 1. 2. 3.
Ingreso del paciente a una Unidad de Cuidados Intensivo (En general indicado en todo paciente con INR > 2 o status mental alterado) Derivación a un centro donde se disponga de transplante hepático. Se debe recordar que la derivación precoz es clave en el éxito. Frecuentemente se asiste a un deterioro rápido de la condición general que contraindica un traslado. Enlistamiento del enfermo para transplante, en caso de que se esté trabajando en un lugar con esta disponibilidad, según los criterios en uso.
El traslado del enfermo a un centro en que se disponga de transplante hepático siempre implica un riesgo de deterioro, particularmente en enfermos con edema cerebral. Por ello es tan relevante la precocidad del diagnóstico y su temprana derivación. El desarrollo de cualquier grado de encefalopatía es un criterio de derivación. Un INR > 2 en pacientes sin encefalopatía debiera alertar al médico para realizar las consultas en un centro terciario. El traslado debe incluir atención a ciertos detalles como presencia de buenas vías venosas y aporte continuo de glucosa IV. Debe considerarse la intubación antes del traslado en pacientes con deterioro neurológico rápido. Soporte general La falla hepática aguda generalmente adopta el curso de una falla multiorgánica, con una respuesta sistémica que se puede expresar en una variedad de sistemas. Esto explica la necesidad de un estricto monitoreo general que habitualmente sólo es posible conseguir en la Unidad de Cuidados Intensivos. El apoyo de soporte permitirá preservar las funciones vitales hasta que el hígado se regenere o esté disponible un órgano para transplante. En el paciente que se está deteriorando se requiere un catéter vesical para monitoreo horario de diuresis, una vía venosa central de triple lumen para administración de drogas y monitoreo de presión venosa central y una línea arterial para obtener muestras de sangre sin punciones repetidas. Se prefiere la vía yugular por sobre la subclavia para acceso venoso central por la presencia de coagulopatía. Si hay mayor deterioro y necesidad de ventilación mecánica, habitualmente es necesario la monitorización con un catéter de arteria pulmonar (Swan-Ganz), monitoreo de presión intra-craneana y saturación de bulbo yugular.
Medidas específicas según etiología El caso de la intoxicación por paracetamol es probablemente la única condición con terapia específica. La acetil-cisteína es el antídoto de elección, y puede usarse por vía oral o IV. La dosis intravenosa es de 300 mg/Kg en infusión continua durante 20 h. La dosis oral es de 140 mg/Kg inicial, seguido por 70 mg/Kg cada 4 horas por 16 dosis. En Chile, la única preparación disponible comercialmente ("Mucolítico" laboratorio Sanitas, Santiago), contiene 10 g/10 mL de solución para nebulización. Si es reconocida precozmente, la intoxicación por hongos de la familia amanita puede beneficiarse del uso de penicilina y silimarina como antídotos aunque ello no ha sido definitivamente comprobado.
Manejo de las Complicaciones 1) Sistema Nervioso Central En contraste con la encefalopatía hepática observada en la cirrosis hepática la encefalopatía de la FHA posee la particularidad de desarrollar frecuentemente edema cerebral. Este se presenta en el 80% de los pacientes en encefalopatía grado IV y es la primera causa de muerte en este subgrupo de enfermos. Los signos clínicos de hipertensión endocraneana (Tabla 4) son tardíos o pueden estar ausentes, y en general no se consideran buenos indicadores del estado cerebral. El manejo propuesto de esta complicación incluye: Medidas Generales Se debe mantener al paciente con una elevación de la cabeza de 30º. Se debe prescindir de la sedación y en particular las benzodiacepinas. Ocasionalmente hay agitación sicomotora, pero habitualmente se sigue en forma rápida de compromiso de conciencia más profundo, por lo que la contención física es lo más indicado en el manejo de esta condición. Se debe evitar al máximo la estimulación innecesaria como aspiración de secreciones. El control de la fiebre es beneficioso y hay evidencia de que la hipotermia controlada reduce el edema cerebral en estos pacientes. Monitoreo de la presión intracraneana El monitoreo de presión intracraneana (PIC) es recomendado por la mayoría de los expertos en el manejo de la FHA. Es útil tanto en el diagnóstico precoz como en el tratamiento de la hipertensión endocraneana asociada al edema cerebral de estos enfermos. Una PIC mayor de 20 mmHg se asocia usualmente a edema cerebral y debe ser tratada como una emergencia. La PIC puede aumentar en forma rápida antes de dar signos clínicos y producir la muerte cerebral antes de que pueda ser iniciado tratamiento alguno. Exámenes no invasivos como la tomografía axial computada de cerebro no poseen la sensibilidad suficiente para detectar edema, incluso en pacientes con PIC muy elevadas. Por esto, el monitoreo directo de la PIC es lo indicado, particularmente en los enfermos en ventilación mecánica o que cumplen criterios para transplante hepático. El monitoreo directo de la PIC puede hacerse mediante monitor epidural, subdural o parenquimatoso, siendo el epidural el más seguro en términos de complicaciones como infección y sangrado (3.8% en total, versus un 20% con los monitores subdurales y parenquimatosos). El objetivo del monitoreo es intentar mantener una PIC inferior a 20 mmHg y una presión de perfusión cerebral (PPC = presión arterial media - PIC) mayor a 60 mmHg. Una PPC menor a 40 mmHg durante más de una hora se asocia a una alta probabilidad de daño neurológico permanente por lo que es considerada una contraindicación para la realización de transplante hepático. El uso de un catéter de oximetría en bulbo yugular permite obtener información de estado de oxigenación cerebral (presencia de isquemia o hiperemia) y permite decidir la terapia más apropiada cuando hay un alza de la PIC. En algunos centros se emplean técnicas mas sofisticadas que permiten medir el flujo sanguíneo cerebral en forma directa. Entre ellas se pueden mencionar el uso de 133Xenón o del Doppler trans-craneal las cuales no se encuentran disponibles en
nuestro medio. Finalmente, el uso de otras herramientas de monitorización, como el electroencefalograma continuo tiene la ventaja de ser no invasivo y permitir la detección de actividad epileptiforme enmascarada por coma o sedación. Medidas Específicas: Manitol: Actúa como agente osmótico reduciendo el agua intra-cerebral. Su uso ha demostrado mejorar la sobrevida en pacientes con falla hepática aguda y encefalopatía grado IV. Se usa en bolos en dosis de 0.5 -1 g/Kg de peso corporal (solución al 15%), y está indicado cuando la PIC sube de 20 mmHg o hay signos clínicos de hipertensión endocraneana. La dosis se repite según necesidad, siempre que se mantenga una osmolaridad sérica bajo 320 mOsm/L y una diuresis adecuada. En pacientes oligúricos o con insuficiencia renal, sólo debe usarse manitol combinado con hemodiálisis o hemofiltración. Barbitúricos: Estudios no controlados muestran una reducción de la PIC usando tiopental en pacientes que no han respondido a manitol. Se debe usar cuando hay preservación del flujo cerebral. Su principal efecto es disminuir el consumo de oxígeno cerebral y reducir la hiperemia cerebral. Se administra en infusión continua en dosis 1 a 4 mg/Kg/h, idealmente bajo monitoreo EEG continuo (se titula la dosis con criterios similares a lo usados en status epiléptico). A pesar de su efectividad, esta droga puede producir hipotensión pronunciada. Se debe recordar que con uso de barbitúricos no se puede realizar el diagnóstico de muerte cerebral. Ventilación Mecánica: La hiperventilación disminuye la pCO2 y, con esto, el flujo cerebral. Esto reduce la PIC durante la fase hiperémica de la FHA, pero en las fases avanzadas, la hiperventilación puede agravar la isquemia cerebral. Por esto, la ventilación debe guiarse estrictamente por los cambios detectados en el monitoreo de la PIC y consumo de O2 cerebral. Puede usarse hiperventilación con pCO2 entre 25 y 35 mmHg en forma transitoria para reducir alzas bruscas de la PIC. La presencia de una encefalopatía grado 3 ó 4 implica la pérdida del control de la vía aérea y es indicación de intubación y ventilación mecánica. Otras medidas: La restricción de proteínas es poco práctica. La lactulosa por sonda nasogástrica o enemas ha dejado de usarse ya que no hay pruebas de su eficacia en este contexto y porque puede producir pérdidas de volumen intestinales importantes, hipernatremia e ileo. La neomicina, a su vez, tiene el riesgo de producir insuficiencia renal. Existen varios estudios que demuestran que los corticoides no son efectivos en el manejo del edema cerebral de la falla hepática aguda. El uso de N-acetilcisteína podría reducir el flujo cerebral y mejorar el consumo de oxígeno, pero su uso en FHA no producida por paracetamol es debatido. 2) Infección La sepsis complica hasta el 80% de los casos de FHA y causa la muerte en el 11%. La inmunidad de los pacientes con FHA está comprometida directamente y como consecuencia de los procedimientos invasivos y accesos vasculares. Los signos clásicos de infección (fiebre y leucocitosis) están ausentes hasta en el 30% de los pacientes infectados, por lo que se requiere un alto índice de sospecha para su diagnóstico y tratamiento. La detección y tratamiento precoz de la sepsis es crítica para mejorar el pronóstico. En general, el tratamiento debe guiarse por el resultado de los cultivos, que deben realizarse ante cualquier sospecha clínica. Algunos centros realizan hemocultivos seriados cada 12 horas. Los micro-organismos que predominan son las cocáceas Gram (+), representando el 70%, siendo el Staphylococus aureus el más frecuente (36%). Le siguen los bacilos Gram (-), especialmente Escherichia coli. La infección por hongos habitualmente es más tardía y se detecta en aproximadamente un tercio de los enfermos. Lo más frecuente es la infección por Cándida. Se debe sospechar si hay deterioro del estado de conciencia, leucocitosis persistente mayor de 20.000 /mm3 o fiebre mantenida luego de una respuesta inicial positiva a antibióticos de amplio espectro. Las estrategias de manejo de infecciones son variadas y no hay consenso unánime en su uso. El uso de descontaminación enteral selectiva con combinaciones de antimicrobianos (Norfloxacino 400 mg/d vo asociado a Nistatina 1.000.000 U c/6 h vo) no ha demostrado tener un beneficio adicional en aquellos pacientes en que se usa antibióticos de amplio espectro iv en forma profiláctica inicial. Los esquemas parenterales probados como profilaxis incluyen Aztreonam con Vancomicina y Piperacilina con Gentamicina. Si bien el desarrollo de gérmenes resistentes es un riesgo real, la tendencia actual de muchos centros es el uso precoz de antibióticos de amplio espectro, dado que el porcentaje de enfermos aptos para transplantes sube
de 25% a 62% con su uso. En nuestro medio recomendamos el uso de una cefalosporina de 3ª generación inicialmente, agregando Vancomicina y/o Fluconazol según los cultivos y situación clínica. 3) Coagulopatía Los trastornos de la coagulación son casi universales en la FHA y predisponen a sangrado por sitios de punción y gastrointestinal. El trastorno se refleja en la prolongación del tiempo de protrombina (por disminución de la producción de factor I, II, V, VII, IX y X). La medición del factor V se usa regularmente en el seguimiento debido a su corta vida media y a que no se afecta por el aporte de plasma. Además, es un factor pronóstico independiente. El manejo incluye la administración de vitamina K para excluir su déficit. La corrección del tiempo de protrombina con plasma está indicado sólo si hay sangrado activo o antes de un procedimiento invasivo. Su uso profiláctico no mejora la evolución. La trombocitopenia bajo 50.000 plaquetas /mm3 requiere transfusión si hay sangrado activo. Recuentos plaquetarios bajo 30.000 /mm3 habitualmente se manejan con transfusión profiláctica. La incidencia de hemorragia digestiva ha disminuido considerablemente con el uso de inhibidores H2 y sucralfato. 4) Insuficiencia renal La insuficiencia renal oligúrica se presenta en el 30% de los pacientes con encefalopatía grado IV (70% si es por paracetamol). Se asocia frecuentemente a infección por hongos y es de mal pronóstico. La medición de urea o nitrógeno ureico son malos indicadores de función renal en FHA porque su síntesis está reducida. La medición de niveles de creatinina y diuresis horaria son mejores indicadores. En las etapas precoces predominan los factores pre-renales, particularmente la hipovolemia, que compromete la perfusión tisular fundamentalmente de intestino y riñón. El aporte de volumen en forma de albúmina y plasma fresco son de elección. Estos pacientes tienen poca tolerancia a la sobrecarga de volumen, lo que unido al riesgo aumentado de desarrollar un distress respiratorio del adulto es un argumento adicional para que la terapia con volumen sea controlada con medición de presión venosa central o de arteria pulmonar. En etapas posteriores es frecuente el síndrome hepato-renal y la enfermedad tubular aguda, frecuentemente secundaria a medicamentos (aminoglicósidos, medio de contraste, etc.). El desarrollo de síndrome hepato-renal es indicación de transplante hepático de emergencia. La infusión de dopamina en dosis bajas se usa frecuentemente, aunque no hay evidencia categórica de un beneficio real en la literatura. Las terapias de reemplazo renal se indican con creatinina mayor de 4.5 mg/dL, hipervolemia, acidosis, hiperkalemia y necesidad de usar manitol. Los procedimientos continuos como hemofiltración arterio-venosa o veno-venosa son los de elección porque evitan hipotensión y aumentos bruscos de la PIC. 5) Manifestaciones cardiovasculares y respiratorias El perfil hemodinámico de la FHA es parecido al de la sepsis, con hipotensión por baja resistencia periférica y aumento del gasto cardiaco. Hay disminución de la extracción y consumo de O2, a pesar de existir un aumento del transporte, por lo que se produce un estado de hipoxia tisular y metabolismo anaerobio. Habitualmente se requiere un catéter de arteria pulmonar para guiar el aporte de volumen, dado que hay poca correlación entre las presiones del lado derecho e izquierdo. El manejo consiste en el uso de volumen como primera medida, seguido de drogas presoras, siendo las de elección la adrenalina y noradrenalina. La presencia de un bajo índice cardiaco (menor a 4.5 L/min/m2) sugiere la presencia de un problema agregado como hemorragia, neumotórax, exceso de PEEP (presión positiva de fin de expiración), acidosis o taponamiento pericárdico. Se debe realizar una radiografía de tórax, electrocardiograma y revisión de la presión de vía aérea. Si no hay causa corregible, se debe iniciar dobutamina. Un bajo gasto cardiaco es un signo de mal pronóstico. La hipoxemia es frecuente y de etiología multifactorial. Entre sus causas se encuentra aspiración de contenido gástrico, neumonía, edema pulmonar, hemorragia intra-pulmonar y atelectasias. El desarrollo de distress respiratorio del adulto habitualmente es un evento terminal.
6) Cambios metabólicos La hipoglicemia es frecuente como consecuencia de depleción de glicógeno hepático y gluconeogénesis disminuida. Debe monitorizarse la glicemia al menos cada 12 horas, corrigiendo valores menores a 100 mg/dL con glucosa IV. Habitualmente se requiere un aporte continuo de glucosa al 10%. Se debe administrar tiamina en forma rutinaria durante 3 días para evitar déficit agudo de esta vitamina al aportar infusiones de carbohidratos. Otros trastornos metabólicos son: alcalosis respiratoria de origen central, acidosis metabólica (frecuente en FHA por paracetamol), hipofosfemia, hipocalcemia, hiponatremia e hipomagnesemia. La hipofosfemia es frecuente en intoxicación por paracetamol, y cuando es menor de 0.9 mg/dL puede reducir la oxigenación tisular, empeorar la encefalopatía y causar trastornos músculo-esqueléticos. Al momento de corregir la hipofosfemia debe considerarse que si se agrega insuficiencia renal, los niveles pueden subir en forma rápida. La hiponatremia requiere habitualmente restricción de agua libre, pero en ocasiones es necesario infusión de solución salina hipertónica. Se debe mantener un Na plasmático cercano a 140 mEq/L. La hipokalemia es frecuente en las etapas iniciales y puede requerir corrección agresiva. Al igual que la hiperfosfemia, debe considerarse la función renal al momento de su corrección. 7) Nutrición y sistema gastrointestinal El catabolismo puede aumentar al cuádruple de lo normal. Se recomienda un aporte de 40-60 g de aminoácidos standard inicialmente, aporte que puede aumentarse cada 3 días si la condición neurológica está estable. El objetivo del apoyo nutricional es aportar las calorías y proteínas necesarias para la regeneración de los hepatocitos. No hay datos suficientes actualmente para recomendar el uso de aminoácidos de cadena ramificada. La profilaxis de hemorragia digestiva alta con inhibidores H2 es útil en estos enfermos. La endoscopía es útil para documentar la presencia de várices si hay duda de la existencia de un daño hepático crónico. La pancreatitis es una complicación que puede verse con alguna frecuencia y no contraindica el transplante hepático salvo que se documente una necrosis pancreática masiva.
Transplante Hepático El transplante hepático es la única terapia que ha cambiado en forma categórica el pronóstico de la FHA. En centros de experiencia, la sobrevida de los pacientes sometidos a esta intervención es mayor al 70% en la actualidad. La decisión del momento de realizar un transplante hepático es difícil y en general se realiza de acuerdo a criterios que han sido validados en grandes series de pacientes. Los criterios pronósticos mas utilizados son los criterios del King's College Hospital de Londres desarrollados a partir de un análisis retrospectivo de 588 pacientes con FHA. Estos criterios (tabla 5) son eficaces en predecir mortalidad y por lo tanto cuando están presentes se considera indicada la realización de un transplante hepático. Las contraindicaciones para el transplante se indican en la tabla 6.
Tabla 5. Factores predictivos de mortalidad en la FHA de acuerdo a los criterios del King's College Hospital (Londres)
Tabla 6: Contraindicaciones para el transplante hepático. 1. 2. 3. 4. 5.
Falla orgánica múltiple Infección no controlada Daño cerebral irreversible Seropositividad HIV Neoplasia extrahepática
Otras terapias Existe una serie de terapias aún en etapa experimental que son promisorias. Entre ellas se puede mencionar el empleo del hígado bio-artificial, el uso de hígados animales (xenotransplante), el transplante de hepatocitos, etc. El hígado bio-artificial consiste en una suerte de terapia dialítica en la cual la sangre del paciente es filtrada a través de una membrana que contiene hepatocitos humanos o de porcino los cuales realizan las funciones metabólicas básicas. Actualmente, se encuentra en evaluación en un estudio multicéntrico norteamericano y parece ser efectivo en sostener al paciente mientras el hígado nativo se regenera o se encuentra un donante compatible y se realiza un transplante hepático.
Lecturas recomendadas 1. 2. 3. 4.
Bernstein D, Tripodi J. Fulminant hepatic failure. Crit Care Clin 1998; 14: 181-97. Shakil AO, Mazariegos GV, Kramer DJ.Fulminant hepatic failure. Surg Clin North Am 1999; 79: 77-108. Plevris JN, Schina M, Hayes PC. Review article: the management of acute liver failure. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 405-18. Lee WM. Management of acute liver failure. Semin Liver Dis 1996; 16: 369-78.
Insuficiencia Renal Aguda Dr. Patricio Downey
Introducción La insuficiencia renal aguda (IRA) es un deterioro brusco y sostenido de la filtración glomerular que se manifiesta inicialmente por incapacidad de excretar productos nitrogenados y tendencia a la oliguria. A pesar de los adelantos terapéuticos incorporados en las últimas decadas mantiene una elevada mortalidad - en promedio 50% - constituyéndose en un problema médico vigente y a la vez un desafío. La incidecia de IRA en un hospital de adultos con servicios de medicina, cirugia y ginecología oscila ente 2 y 5% y se eleva a un rango entre 6 y 23% en unidades de cuidados intensivos. La IRA puede presentarse en forma aislada o asociada a complicaciones en otros órganos. En pacientes críticos, se ha considerado a la falla renal como una consecuencia más del cuadro inflamatorio sistémico propio de estos enfermos, y a su pronóstico y evolución, dependientes de la enfermedad de base. De esta forma, el manejo de la falla renal es visto como una medida de sostén con el fin de dar tiempo para controlar la sepsis o estabilizar el trauma. Sin embargo, la IRA es una condición con mayor mortalidad intrínseca, independientemente del compromiso multisistémico sobreagregado. En una revision de 16.000 casos expuestos a medio de contraste radiológico que provoca daño renal agudo, la mortalidad en el grupo con falla renal fue de 34%, significativamente superior al 7% del grupo control. La posibilidad de modificar la historia natural de la insuficiencia renal, y particularmente la enfermedad tubular aguda, justifican revisar los fenómenos fisiopatológicos y el manejo de esta condición. Fisiopatología La IRA posee un fisiopatología compleja y en la actualidad no existe un modelo único capaz de relacionar todos los eventos. Diversas teorías se han planteado para explicar el daño renal después de un insulto isquémico o tóxico. Tomando el modelo de la enfermedad tubular aguda isquémica (ETA) estas hipótesis pueden ser ordenadas de acuerdo a diversos planos o niveles anátomo-funcionales. Nivel Nefronal: La teoría más tradicional se desarrolla en un nivel nefronal (figura 1). Figura 1 Fuerzas participantes en la generación del ultrafiltrado glomerular. La presión hidrostática dentro del capilar glomerular depende del débito cardíaco y del tono de la arteriola aferente y eferente. La presión oncótica inta-capilar y la presión hidrostática de la cápsula de Bowman se oponen a la presión hidrosotática intra-capilar. El resultado es una presión neta de ultrafiltración de 10 mmHg. Las presiones involucradas en la filtración glomerlar pueden afectarse por vasoconstricción de la arteriola aferente o vasodilatación de la arteriola eferente (caída de la presión hidrostática capilar), obstrucción tubular (aumento presión hidrostática en el espacio de Bowman) o modificaciones de la membrana glomerular
La ETA se produce y mantiene por cuatro trastornos que afectan la filtración glomerular: a.
Vasocontricción intrarrenal Estudios en animales y humanos han demostrado reducción del 50% en el flujo plasmático renal total. Los intentos terapéuticos de revertir esta sistuación mediante expansión de volumen o drogas vasodilatadoras no han dado resultados satisfactorios. Se han encontrado cambios en la circulación intrarrenal con reducción del flujo medular y mantención del flujo sanguíneo total. El túbulo en la médula renal se encuentra en una condición de hipoxia relativa debido al corto circuito que hace el oxígeno al ingresar a esta zona. El oxígeno difunde por diferencia de presión desde el capilar que ingresa a la médula, a presión parcial de oxígeno arterial, hacia el intersticio y de allí a la sangre del capilar que retorna desde la médula interna. La presión parcial de oxígeno en la médula interna registrada in vivo en condiciones basales es aproximadamente 10 mmHg. de tal modo que esta zona funciona al borde de la hipoxia. Esta situación se acentúa cuando existe menor circulación sanguínea en la médula por derivación hacia corteza, llevando a un profundo déficit de oxígeno e hipoxia regional y finalmente daño tubular.
b. Alteraciones de la filtración a nivel glomerular por cambios en el área de filtración o en las propiedades de la membrana glomerular. Existe reducción de la capacidad de filtración de la membrana glomerular o coeficiente de ultrafiltración por edema de la célula endotelial del capilar glomerular. Agregado a esto hay aumento de la concentración de factores vasoconstrictores como endotelina-1 y tromboxano A2. La célula mesangial, derivada de células musculares lisas, es sensible a estos mediadores. El aumento de la actividad contráctil, observado in vitro, provoca reducción del·área filtrante efectiva al reducirse el área de la pared capilar libre. c. Retrodifusión del filtrado glomerular desde el lumen del túbulo proximal hacia la red capilar peritubular y de allí haca la circulación general. En pacientes críticos la depuración de inulina, un marcador de filtración glomerular, es menor comparada con polímeros de dextrán de mayor peso molecular, sugiriendo permeación de inulina a través de la pared tubular. El desprendimiento del epitelio dañado y exposición de la membrana basal sin la impermeabilidad propia del túbulo renal, dejan un lecho cruento a traves del cual se permea fluido tubular filtrado. d. Obstrucción del lumen tubular por detritus celulares y células epiteliales desprendidas en el túbulo proximal. El aumento de la presión hidrostática generada por la obstrucción luminal finalmente supera la presión positiva del capilar glomerular y la filtración glomerular se detiene. Este incremento de la presión intratubular acentúa la retrodifusión de filtrado desde túbulo hacia intersticio. La sumatoria de nefrones no filtrantes se refleja· en la caída de la filtración glomerular global y retención de productos nitrogenados.
Nivel Celular La célula tubular responde de dos formas a la injuria: regeneración celular o muerte. La regeneración es iniciada por células epiteliales sobrevivientes que interactúan con leucocitos para provocar liberación de factores de crecimiento que conducirán a la re-epitelización y restablecimiento de las funciones tubulares. Por el contrario, aquellas células que sufrieron daño de mayor magnitud tendrán como destino la muerte celular. En la Tabla 1 se muestra la respuesta celular al daño letal y sub-letal.
La muerte celular puede ocurrir en forma pasiva, necrosis, o gatillarse ordenadamente (apoptosis). En la Tabla 2 se presentan las principales diferencias entre apoptosis y necrosis. Frente a situaciones de daño irreparable del material genético se pone en marcha una cascada enzimática que conduce a la degradación del DNA y reabsorción celular sin inflamación. Las células sobrevivientes tienen la posibilidad de sintetizar factores de crecimiento que promueven la regeneración de nuevas células en el túbulo.
Aquellas células que sobreviven al daño inicial presentan diversas alteraciones estructurales y funcionales agrupadas en la Tabla 1 como disfunción celular. La isquemia renal provoca desorganización del citoesqueleto epitelial y pérdida de la polaridad apical y basolateral, desapareciendo las uniones estrechas intercelulares. Como consecuencia se produce desplazamiento de proteínas dentro de la membrana celular a sitios no habituales. La enzima Na-K-ATPasa migra desde la zona basolateral hacia la apical, provocando redución e incluso inversión el transporte de sodio unidireccional desde lumen tubular hacia intersticio peritubular. Producto de la mayor oferta de sodio hacia el túbulo distal, se gatilla el reflejo de feed-back túbulo-glomerular que provoca constricción de la arteriola aferente y caída de la filtración glomerular .
Las integrinas, proteínas involucradas en adhesión intercelular, al reubicarse en la cara apical facilitan la adherencia del epitelio con células que se han desprendido, formando conglomerados que ocluyen el lumen tubular. Esta situación eleva la presion hidrostática intratubular hasta provocar el cese la filtración glomerular. A nivel bioquímico se producen diversos cambios derivados al déficit energético de la isquemia renal. La concentración de calcio intracelular ([Ca++]i) aumenta en los túbulos proximales después de la hipoxia, pero antes del daño de las membranas celulares. El daño tubular puede evitarse con sustancias que atrapan el calcio intracelular, sugiriendo que el calcio tiene un rol patogénico. Las fosfolipasas A2 son una familia de enzimas que hidrolizan fosfolípidos de la membrana citoplasmática, liberando ácidos grasos y lisofosfolípidos. Durante la isquemia se produce activación de estas enzimas reactivas a calcio que atacan las membranas celulares y aumentan la permeabilidad celular y mitocondrial, disipándose el gradiente de sodio entre citoplasma y exterior y de protones a ambos lados de la membrana interna de la mitocondria. Mediante tinciones específicas se ha encontrado un significativo aumento en la cantidad normal de neutrófilos en la falla renal aguda isquémica. La unión de intregrinas de los neutrófilos a moléculas de adhesión intercelular presentes en el endotelio vascular, permite la migración de leucocitos hacia el tejido adyacente. Esta migración hacia intersticio provoca daño mediante liberación de radicales libres de oxígeno, enzimas proteolíticas como colagenasas, elastasas, mieloperoxidasas y promueve la migración de otras células inflamatorias. El uso experimental de anticuerpos monoclonales anti-ICAM-1 protege del daño renal isquémico antes y hasta 2 hrs. post-injuria a animales. Ratones deficitarios de ICAM-1 son más resistentes al daño renal isquémico. Experiencias preliminares en transplantados renales han demostrado que es posible administrar con seguridad estos compuestos en humanos. Sin embargo, los resultados no han sido mayormente beneficiosos. La inequívoca falla renal aguda que se observa en pacientes neutropénicos demuestran que los leucocitos no son imprescindibles en la génesis de la enfermedad tubular aguda y el papel de los neutrófilos en IRA está lejos de ser aclarado. Respuesta molecular La isquemia tisular produce activación de genes involucrados en multiplicación celular, fosforilación de proteínas, modificaciones del citoesqueleto y otros procesos no bien conocidos. Algunos ejemplos son los genes de respuesta precoz (early response genes), heat shock proteins o factores de transcripción activadores o represores. Se pueden dividir arbitrariamente en genes que incrementan su expresión y genes que la reprimen como se muestra en la Tabla 3.
Este proceso afecta a diversas poblaciones celulares a través de mediadores o señales que mantienen comunicación y coordinación de daño y reparación. Los genes que aumentan su expresión participan en procesos de regeneración o muerte celular o tienen un rol inflamatorio (citoquinas, moléculas de adhesión). Por otra parte, la represión de genes expresados en forma permanente en situación de normalidad tendría relación con la necesidad de ir a desdiferenciación celular y derivar a un fenotipo celular primitivo capaz de entrar en multiplicación celular y regeneración tubular.
Diagnóstico El diagnóstico de IRA debe ser hecho con cautela porque es posible observar alza del nitrógeno ureico (NU), de la creatinina o caída del débito urinario en forma aislada en ausencia de falla renal. El NU puede elevarse en estados hipercatabólicos, uso de esteroides, sangramiento intestinal o depleción de volume intravascular. Puede existir una creatininemia elevada después de ingesta de carne, en sujetos con gran desarrollo muscular o frente a una lesión muscular aguda. Por último, la carga de solutos diaria puede ser excretada en un volumen urinario menor a 400 ml. en condiciones de máxima concentación urinaria, si se reducen la ingesta de solutos, como proteínas o sal. La IRA puede presentarse en individuos previamente sanos o en sujetos con daño renal previo en los que se injerta un nueva injuria o sufren una reagudización de la falla renal. Muchas veces es posible sospechar un daño renal crónico subyacente por los estigmas propios de la IRC, como palidez de mucosas, piel pigmentada, neuropatía periférica o tamaño renal reducido. Sin embargo, en ocasiones sólo es posible identificar el daño renal crónico reagudizado en forma retrospectiva, al estabilizarse la filtración glomerular en un punto intermedio. Los parámetros que definen IRA son principalmente bioquímicos:
aumento de la creatinina plasmática 0,5 mg/dl sobre el nivel basal aumento de la creatinina plasmática de 50% del valor basal reducción del clearance de creatinina en al menos 50%.
Etiologías Las causas de IRA están tradicionalmente divididas en tres categorías como se muestra en la Figura 2: Figura 2 Causas de insuficuencia renal aguda de acuerdo a una clasificación clinica. Las causas prerenales y renales intrinsecas representan la mayoría. Dentro de las etiologías intrínsecas la enfremedad tubular aguda representa el 85% de las causas tanto de origen isquémico como tóxico
IRA prerrenal IRA prerrenal es una reducción de la función renal de causa hemodinámica, sin daño estructural renal y por definición reversible. Se presenta en 55 a 60% de los casos. Se puede producir por déficit absoluto de fluídos (vómitos, diarrea, ingesta pobre de líquidos, diuréticos) o relativo por menor débito cardíaco (insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar), vasodilatación periférica (falla hepática, shock séptico, anafilaxis, drogas hipotensoras, anestesia general) o vasocontricción renal (falla hepática, drogas, sepsis). La hipoperfusión renal se identifica por excreción urinaria de sodio menor a 20 mEq/l y fracción excretada de sodio menor al 1%. En la Tabla 4 se describen los parámetros renales que ayudan a diferenciar una falla pre-renal de una renal intrínseca.
IRA parenquimatosa IRA parenquimatosa o intrínseca involucra al parénquima renal y se debe a compromiso tubular, intersticial, glomerular o vascular. Se presenta en 35-40% del total. Frecuentemente el daño afecta a los túbulos, generando la entidad histológica llamada enfermedad tubular aguda (ETA). Este daño es de origen isquémico o tóxico. Es habitual que la IRA pre-renal evolucione hacia una enfermedad tubular aguda cuando el trastorno no es corregido oportunamente. La ETA cursa con excreción de sodio mayor a 40 mEq/l y fracción excretada de sodio (FENa+) mayor a 2%. Es la causa más frecuente de IRA oligúrica y es probablemente la entidad responsable de la elevada mortalidad en IRA. Otras nefropatías como glomerulonefritis aguda, nefritis intersticial aguda o vasculitis de vaso pequeño pueden provocar falla renal aguda, pero estas son menos frecuentes.
IRA post-renal IRA post-renal por obstrucción del flujo urinario. Representa menos del 5% de los casos. Requiere obstrucción del drenaje urinario de ambos riñones o de un riñón en el caso de monorrenos funcionales. Se produce por obstrucción prostática, cáncer cervico-uterino, alteraciones del retroperitoneo, ureterolitiasis bilateral, necrosis papilar, obstrucción intratubular. En la actualidad se sabe que las alteraciones observadas en esta forma de IRA se producen no sólo por el factor mecánico obstructivo, si no por una serie de procesos patológicos que gatillan vasocontricción renal, muerte celular y cambios en la perfusión del riñón. Es fundamental descartar rápidamente las causas post-renales en el estudio de la IRA, porque la reversibilidad depende directamente del período que dura la obstrucción.
Índices de Gravedad Los métodos de cuantificación de variables fisiológicas como APACHE, SAPS o OSF han sido utilizados para estimar el riesgo de fallecer de un paciente mediante la asignación de puntaje a deteminadas variables fisiológicas ajustadas en el contexto del individuo (edad o presencia de enfermedad crónica). Diseñados originalmente en unidades de cuidados intensivos, se les ha criticado porque subestiman la gravedad de los pacientes con IRA al asignan un valor relativamente pequeño a la falla renal en comparación con otros factores mórbidos. Como se calculan al ingreso a UTI, no necesariamente coinciden con el momento de peor función renal y ello puede explicar las diferencias con otros sistemas pronósticos. Un estudio prospectivo y multicéntrico reciente, con 153 enfermos, reveló que el score APACHE II calculado 24 horas antes de la diálisis fue un buen predictor de sobrevida y recuperación de la función renal. Con el propósito de estimar la gravedad de estos enfermos se han desarrollado modelos estadísticos de predicción de mortalidad. Mediante el análisis de múltiples parámetros de morbilidad (anemia, elevación de creatinina, estado de conciencia,
etc.) en una primera etapa se determina aquellas que independientemente repercuten sobre el pronóstico y posteriormente se suman, previa asignación de un coeficiente de impacto a cada una. Los sistemas de puntaje de gravedad han permitido comparar pacientes de diferentes lugares y con diferentes etiologías y extraer conclusiones válidas sobre el diagnóstico, manejo o destino. En segundo lugar al comparar diversos modelos de mortalidad en IRA se observa que algunas variables tienden a repetirse. La falla respiratoria grave, expresada como ventilación mecánica, se presenta en forma relativamente constante y sugiere que el pulmón puede tener un rol en la perpetuación de la injuria renal.
Tratamiento El tratamiento más efectivo de la IRA es la prevención. En ciertas situaciones clínicas es posible prevenir el descenso de la filtración glomerular, como ocurre con el uso de aminoglicósidos o medio de contraste radiológico. Sin embargo, la mayoría de las veces el daño ya esta establecido al momento de la evaluación o simplemente no es posible prevenirlo, como ocurre en los cuadros que cursan con un SIRS intenso. Medidas generales a. Control de la causa subyacente. El principal objetivo de los cuadros que cursan con IRA es la remoción de la causa responsable. Cada vez que sea posible debe intentarse el drenaje de colecciones, debridamiento de quemaduras, fijación de fracturas o resección de tejido isquémico. Muchas veces esto no es posible cuando no existe evidencia del proceso o foco primario, por estar fuera del alcance de los métodos diagnósticos o porque la inmunidad del individuo está tan comprometida que no es capaz de localizar el proceso. b. Elegir la antibioterapia apropiada c. Reestablecer la entrega tisular de oxígeno. Incluye el reestablecimiento de euvolemia mediante aporte de coloides o cristaloides, preservación del intercambio gaseoso mediante conexión a ventilación mecánica precozmente, soporte hemodinámico con inótropos en forma cautelosa y optimización de hematocrito. La correción de la hipovolemia absoluta o relativa es por definición la forma más efectiva de tratar de falla prerenal y posiblemente la medida más gravitante para impedir el paso hacia la ETA. El uso de los parámetros urinarios descritos anteriormente son de gran ayuda. Sin embargo, si existe fundamento clínico el ensayo de cargas repetidas de 100 ml. de solución salina 0,9% pueden corregir la hipovolemia sin someter a un riesgo desproporcionado al enfermo. La normalización de la FE Na+ o de la relación NU/creatinina son igualmente útiles para monitorizar la efectividad de la medidas. Cuando la duda persiste, el uso de la presión venosa central o de un cateter en arteria pulmonar midiendo presión de enclavamiento puede ser de gran utilidad. Diureticos Los diuréticos incrementan el flujo urinario al bloquear la reabsorción de sodio tubular. Los diuréticos de asa, como furosemida, inhiben el transporte de sodio, cloro y potasio en el segmento grueso del asa de Henle. Además, tienen un no despreciable efecto venodilatador y estimulan la síntesis de prostaglandinas renales, especialmente PGE2. Son útiles para controlar el balance hídrico en pacientes críticos, sin embargo, generan hipoperfusión renal y pueden acentuar la isquemia renal. El rol actual de los diuréticos de asa consiste en transformar o mantener una forma no-oligúrica de IRA, lo que hace más sencillo su manejo del punto de vista nutricional y respiratorio pero no modifica la historia natural de la enfermedad. Se prefiere utilizar furosemida en infusión porque la administración en bolos provoca retención de sodio compensadora cuando el efecto del diurético ha desaparecido. Esto puede conducir a alternancia entre balances de sodio negativos y positivos, sin excreción neta de sodio. La dosis de infusión de furosemida va desde 2 hasta 80 mg/hora, siendo más refractarios los individuos con menor función renal y por ende los con mayor riesgo de intoxicación. Con el fin de lograr un balance negativo de agua y sodio es posible combinar diuréticos que actúan en diferentes sectores del nefrón. El bloqueo de la reabsorción compensadora de sodio en el tubulo distal cuando se asocian tiazidas o en nefrón proximal con acetozolamida, potencia la acción depletiva de ambos agentes. Dopamina Dopamina es una catecolamina que ejerce acciones a nivel renal mediante activación de receptores específicos DA1 y DA2. Tanto en condiciones fisiológicas como en modelos experimentales de IRA incrementa el flujo plasmático renal, filtración glomerular y el flujo urinario y promueve la natriuresis. Los cambios en el flujo plasmático renal dependen de la dosis
infundida. Entre 0,5 y 3,0 µg/Kg/min, o "dosis renal", se produce vasodilatación intrarrenal por activación de receptores específicos DA1 y probablemente en parte por receptores DA2. En dosis mayores a 3 ug/Kg/min y hasta 10 µg/Kg/min, dopamina se une a receptores alfa-adrenérgicos vasculares aumentando la frecuencia y el inotropismo cardíaco, elevando el débito cardíaco y secundariamente la perfusión renal. Dosis superiores, con umbral de 5 y hasta 20 µg/Kg/min, hacen que los efectos beneficiosos tiendan a contrarrestarse por activación de receptores periféricos adrenérgicos alfa-1 que elevan el tono arteriolar, predominando el tono vasoconstrictor. Su acción natriurética está mediada por los mismos receptores y se produce por acción en diferentes segmentos del nefrón: inhibición de la reabsorción de sodio en el túbulo proximal, inhibición de la actividad de Na-K-ATPasa en el asa ascendente de Henle y colector cortical y por efecto antagónico sobre la hormona antidiurética (ADH). Indirectamente, a través de vasodilatación arteriolar aferente y aumento de filtración glomerular, dopamina contribuye a una mayor oferta de sodio filtrado a nivel glomerular. Reportes en grupos perqueños no controlados informaban que entre 1-3 µg/Kg/min de dopamina incrementan la natriuresis, diuresis e incluso filtración glomerular. Estos efectos no ha sido comprobados en estudios controlados con mayor número de pacientes. Sin embargo, dopamina es una droga útil para mantener el débito urinario en la falla renal, tiene acción rápida y fugaz y genera balance negativo de sodio y agua proporcional a la cantidad de sodio corporal, de modo que provoca menos hipoperfusión renal que los diuréticos. El uso de dopamina requiere de adecuada vigilancia: puede provocar necrosis dérmica cuando se extravasa y es capaz de inducir arritmias por ser un agonista de catecolaminas. En el futuro, dopamina tendrá probablemente un rol coadyuvante asociado a otras terapias específicas que prevengan la formación de cilindros, impidan la obstrucción intratubular o induzcan regeneración epitelial como el uso de anticuerpos anti-moléculas de adhesión intercelular o factores de crecimiento tubular. Soporte nutricional metabólico Los pacientes críticos presentan hipercatabolismo marcado, con índices de recambio proteico elevados y balances nitrogenados intensamente negativos. La IRA provoca prolongación y acentuación de la fase hipercatabólica. Los altos niveles plasmáticos de cortisol, catecolaminas, glucagón y la resistencia insulínica contribuyen a incrementar el catabolismo proteico. El organismo modifica sus prioridades y mediante influencia hormonal promueve síntesis de proteínas inflamatorias y destrucción de proteínas musculares. Es reconocido que el aporte nutricional adecuado mejora la sobrevida de los pacientes críticos en general. Sin embargo, el aumento de aporte de proteínas contribuye a incrementar los niveles de urea y productos de degradación y por lo tanto empeorar los parámetros que se utilizan para monitorizar la función renal. El aporte nutricional debe iniciarse una vez superada la fase de reanimación hemodinámica. La vía enteral es la más apropiada por la entrega de fluidos isosmóticos que no generan grandes oscilaciones del volumen intra-vascular y permiten mantener un adecuado trofismo de barrrera del intestinal, limitando los fenómenos de colonización o translocación bacteriana. La nutrición parenteral se indica cuando no es posible usar el tubo digestivo, debe iniciarse precozmente y ajustada a los requerimientos del enfermo. Es recomendable aportar 30-35 Cal/Kg/día a través de hidratos de carbono y lípidos con el fin de optimizar el uso de proteínas en funciones estructurales o reparativas y atenuar los síntomas urémicos. El aporte proteico no debe ser menor de 0,6 a 0,8 gr/Kg y puede ser considerablemente mayor en pacientes hipercatabólicos. En pacientes urémicos se puede estimar el requerimiento proteico mediante diferencia de NU total corporal en 24 hrs. Es decir:
cantidad de NU producida día 2 - cantidad NU producida día 1 ó ([NU] plasma (mg/l) x (0.6 x peso corporal día 2 (Kg)) - ([NU] plasma (mg/l) x (0,6 x peso corporal día 1 (Kg)) + NU en orina/24 h. día 1).
El aporte de sodio debe restringirse solamente si existe hipervolemia, falla cardíaca o hipertensión arterial dependiente de volumen y no cada vez que haya falla renal. El aporte de líquido se debe ajustar de acuerdo al estado de hidratación del paciente, débito urinario y pérdidas probables. Es más simple el manejo nutricional de un paciente en IRA cuando conserva diuresis, ya que permite un aporte de nutrientes sin restricciones de volumen. Balance ácido-básico y electrolítico Pueden presentarse diversas alteraciones electrolíticas o ácido-base simples o combinadas. Sin embargo, la alteración más importante del punto de vista ácido-básico es la acidosis metabólica debida a la pérdida de reabsorción de bicarbonato en el
túbulo proximal y a la generación de ácido láctico por los tejidos isquémicos. Es conveniente corregir esta alteración cuando la concentración sanguínea de bicarbonato es menor a 18 mEq/l o el pH menor a 7,30. La hiperpotasemia debe prevenirse y tratarse rapidamente por el riesgo de arritmias cardíacas graves. Terapia extracorpórea El 85% de las IRA oligúricas y 35% de las no oligúricas requieren alguna forma de depuración artificial. La introducción de métodos de depuración sanguínea han permitido reducir las complicaciones derivadas del estado urémico y entregar un soporte temporal en espera de la recuperación de la función renal. La hemodiálisis y otros procedimientos de depuración renal sólo reemplazan la función filtradora del riñón pero no otras tan importantes como: reabsorción de glucosa, aminoácidos, electrolitos; regulación de la homeostasis; funciones metabólicas (gluconeogénesis, amoniogénesis, catabolismo de hormonas) o propiedades endocrinas (síntesis de eritropoyetina, vitamina D). De manera que se trata de terapias de soporte y no de reemplazo renal. La hemodiálisis es un procedimiento que permite depurar la sangre de sustancias acumuladas durante la IRA. Mediante un acceso vascular se extrae sangre venosa y se hace circular a través de una serie de finos tubos o capilares construídos con un material semi-permeable. Esta red es bañada por un líquido de composición conocida en electrolitos y base llamado dializado, que circula en sentido contrario a la sangre. La diferencia de concentración provoca un movimiento de urea, potasio, creatinina y otras partículas desde la sangre hacia el dializado y de bicarbonato en sentido contrario. Como sangre y dializado circulan en sentidos opuestos y a cierta velocidad, el equilibrio no se alcanza a lo largo de este sistema o filtro y siempre existe un gradiente que favorece el movimiento de partículas descrito. Aplicada durante períodos de 3-4 h/día se logra la máxima eficiencia para llevar los niveles de electrolitos y urea a un rango no riesgoso, hasta que la acumulación de partículas vuelva a hacer necesaria una nueva sesión. La inestabilidad hemodinámica en pacientes graves ha obligado a buscar formas de sustitución renal mejor toleradas que la hemodiálisis clásica. La diálisis peritoneal muchas veces es incapaz de controlar todos las alteraciones derivadas de la falla renal. Los procedimientos de depuración contínuos tienen mejor tolerancia hemodinámica porque utilizan flujos sanguíneos menores que la hemodiálisis, pero mantenidos durante las 24 horas del día. Mediante un filtro de alta permeabilidad para solutos y agua, conectado por sus extremos a dos vasos sanguíneos de gran calibre, se hace circular sange en un sentido generando un ultrafiltrado de agua y partículas en similar concentración al plasma. El reemplazo del ultrafiltrado plasmático por una solución balanceada en electrolitos, o solución de reposición, permite una lenta pero sostenida depuración sanguínea. La remoción de solutos durante los procedimientos de sustitución renal se lleva acabo a través de difusión y/o de convección. La difusión aprovecha la gradiente de concentración entre la sangre y el fluído de dializado para promover el movimiento de determinada partícula. Depura solutos pequeños de peso molecular menor a 300 Da y depende principalmente del espesor de la membrana del filtro. En este principio está basada la hemodiálisis convencional. La convección transporta solutos a través de una membrana utilizando el movimiento de solvente provocado por una gradiente de presión entre la sangre y la cámara de ultrafiltrado. Los solutos son arrastrados por el agua a través de membranas de mayor permeabilidad por lo que es posible remover tanto solutos pequeños como moléculas medianas de peso molecular entre 500 y 5000 Da. De esta manera, los procedimientos de depuracíon contínuos se pueden ordenar de acuerdo al mecanismo que utilizan para logran depuración sanguínea:
Hemofiltración contínua ----> convección Hemodiálisis contínua ----> difusión Hemodiafiltración contínua ----> convección difusión
Una hemofiltración típica genera 15 litros de ultrafiltrado que serán repuestos completa o parcialmente según el balance hídrico que se deseé alcanzar. Se requiere una conexión arterio-venosa o veno-venosa que permita alcanzar flujos sanguíneos entre 120 y 150 ml/min, con un sistema de anticoagulación contínuo para mantener el sistema extracorpóreo permeable. Con este flujo es esperable generar aproximadamente 600 ml/hora, los que serán repuestos en un lapso similar con una solución estéril que contenga sodio, cloro, una base como bicarbonato o lactato y potasio según los requerimientos. En nuestra experiencia, la alternancia entre solución salina 0,9% y solución Ringer-lactato permite lograr un medio interno equilibrado la mayoría de las veces. Casos particulares requieren diseños de soluciones especiales, como por ejemplo hiponatremia severa, hiperkalemia, acidosis láctica, etc. Calcio y magnesio deben ser aportados separadamente porque pueden precipitar con bicarbonato.
Para determinar el procedimiento contínuo más apropiado a utilizar desde el punto de vista depurativo, es recomendable estimar la producción de urea por el paciente. En la sección de soporte nutricional se explica una manera aproximada pero simple de estimar la producción de NU diario. Una hemofiltración genera 15 litros/día de ultrafiltrado. En un paciente de 80 kgs con 70 mg/dl de NU, el procedimiento podría eliminar 10,5 grs. de NU por día (15 litros x 0,7 gr./L). Si el NU al día siguiente es de 90mg/dl, sin cambios en el peso corporal y con anuria, la generación de NU se puede estimar de la siguiente manera: 48 litros de agua corporal x 20 mg/dl de NU (diferencia día 2-día 1) = 9,6 grs. de NU generado en 24 hrs. La hemofiltración sería un procedimiento adecuado para cubrir las demandas en esta situación. Sin embargo, si existe incremento de peso corporal por retención hídrica o la diuresis está conservada es necesario incorporar estas variables al cálculo y la hemofiltración podría ser insuficiente para controlar la depuración sanguínea. Habitualmente la hemodiálisis contínua con o sin hemofiltración asociadada (hemo-diafiltración) es suficiente para lograr un balance nitrogenado en pacientes con requerimientos depurativos elevados. Del punto de vista farmacológico, los procedimientos de sustitución renal crean modificaciones en la distribución de drogas que es necesario tener en cuenta. Un individuo anúrico sometido a hemofiltración de 15 litros /día alcanza un clearance de 10,4 ml/min, lo que le da una función renal marginal pero real. Los fármacos con baja unión a proteínas pueden aparecer en el ultrafiltrado en concentraciones similares a las plasmáticas cuando no son de gran tamaño. A diferencia de la diálisis convencional los poros de un hemofiltro tienen mayor permeabilidad, lo que contribuye aún más al paso de compuestos de peso menor a 5000 Da. Aquellas drogas cuyo efecto no puede ser estimado directamente, como por ejemplo los antimicrobianos o inmunosupresores, deben ser ajustadas a la filtración glomerular del sistema paciente-hemofiltro e idealmente monitorizadas con niveles plasmáticos para asegurar un rango terapéutico adecuado. Nuevas terapias Existen compuestos de reciente aparición que se han utilizado en animales y/o humanos y que en el futuro pueden tener un rol terapéutico importante en la IRA. a. Los péptidos natriuréticos son una familia de compuestos con importantes acciones fisiológicas en diversos organos. El péptido natriurético auricular (ANP) es el representante principal. Tiene capacidad vasodilatadora sobre la arteriola aferente y constricción de la eferente, incrementando la filtración glomerular. Por otra parte, inhibe la reabsorción de sodio a nivel de túbulo colector, lo que provoca incremento en la diuresis. En ratas se ha demostrado que ANP mejora la filtración glomerular, diuresis y morfología renal al administrarlo después del insulto. En un estudio multicéntrico con 504 pacientes críticos cursando IRA, no se encontró diferencias en relación con el placebo en la sobrevida libre de diálisis, mortalidad o cambios en la creatinina plasmática. Es posible que la incorporación de pacientes no tan graves en futuros protocolos pueda evidenciar diferencias significativas con el uso de este péptido. b. Factores de crecimiento renal. tienen capacidad de promover regeneración celular a nivel renal durante el desarrollo embrionario, el daño isquémico o la hipertrofia compensadora post-ablación renal. El factor de crecimiento epidérmico (EGF), factor de transformación de crecimiento alfa (TGF- alfa), factor de crecimiento insulino símil-1 (IGF-1) y el factor de crecimiento hepatocítico (HGF) ejercen sus acciones directamente en el riñón mediante mecanismos paracrinos o autocrinos. Se han utilizado exitosamente para acelerar la regeneración del epitelio tubular en animales de experimentación. En seres humanos se ha utilizado IGF-1 recombinante humano durante 72 hrs. post-cirugía en pacientes sometidos a clampeo aórtico sobre el nivel renal. No se observaron cambios significativos de la filtración glomerular durante la administración de IGF-1 o posteriormente. Otro estudio multicéntrico con pacientes en shock y/o sepsis, utilizando el mismo IGF-1 durante dos semanas, no reportó mejor evolución en los tratados comparados con el grupo control. En la actualidad no existen estudios que hayan demostrado la utilidad de IGF-1 en IRA, sin embargo existen otros factores que esperan poder ser probados en humanos. c. Péptidos de Arginina-Glicina-Aspartato o RGD se unen a integrinas de la membrana celular epitelial, evitando que éstas se adhieran a otras células y formen conglomerados que obstruyan el lumen tubular. Su administración en animales se asocia con inhibición del aumento de presión hidrostática en el túbulo proximal y atenuación de la falla renal isquémica. En la actualidad existen preparados orales que esperan su aprobación para ser utilizados en humanos.
Conclusión La insuficiencia renal aguda es una condición con elevada mortalidad. Se puede presentar en forma aislada y generar morbilidad y mortalidad al afectar funciones tan diversas como la coagulación sanguínea, vaciamiento gástrico, capacidad intelectual, estado nutricional, metabolismo de drogas o inmunidad. En pacientes críticos, la IRA, es generalmente una consecuencia de hipoperfusión renal relativa en cuadros inflamatorios sistémicos que cursan con marcada alteración de la microcirculación. No existen marcadores que permitan identificar los individuos que desarrollarán falla renal durante la evolución de un cuadro grave y quienes no. Esta diferencia será de gran importancia en el futuro cuando se hayan incorporado al uso clínico herramientas más específicas que prevengan la caída de filtración glomerular. Tanto las terapias de sustitución renal como el uso de sustancias que promueven la regeneración del epitelio renal aplicadas directamente, no han logrado quebrar la tendencia tan desfavorable de la IRA. Este aparente fracaso se debe en parte al delicado equilibrio que existe en el organismo sano y lo complejo que resulta intervenirlo. Por ejemplo, la manipulación oportuna de proteínas anti-apoptóticas podría modificar la evolución natural de la falla renal aguda, al evitar la muerte de células epiteliales injuriadas durante el período hipóxico. Se favorece la regeneración epitelial e incluso se evitaría la enfermedad tubular aguda. Sin embargo la replicación de material genético potencialmente dañado en aquellas células sobrevivientes podría derivar en transformación neoplásica. Todavía es necesario tener un conocimiento mas acabado de las complejas interelaciones que existen en la fisiopatología de la IRA para identificar la oportunidad y magnitud de las armas que pueden ser útiles en evitar la ETA. Sólo de esta forma se podrá lograr un traspaso de información desde el laboratorio de investigación al paciente, que se traduzca en un cambio favorable en la evolución clínica.
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Enfermedad Cerebro-Vascular Dr. Patricio Mellado T.
Introducción A continuación, se revisará las patologías cerebro-vasculares más frecuentes que afectan a la población, dividiéndolas en tres grandes grupos: infarto cerebral arterial, hemorragia intracraneana y hemorragia subaracnoídea.
INFARTO CEREBRAL ARTERIAL Definición Infarto cerebral es necrosis neuronal y glial debido a la falta de irrigación cerebral provocada por la obstrucción de una arteria. Clasificación Desde el punto de vista patogénico el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico se clasifica en trombótico, embólico, lacunar y de causa desconocida. Cada uno representa un 20% de los ACV. El otro 20% corresponde a hemorragias. Como siempre ocurre en medicina, existe un 2% adicional de otras causas de infarto cerebral. Trombóticos En occidente, a diferencia de Asia y África, las placas de ateroma se ubican preferentemente en las arterias extracraneanas, su ubicación más frecuente es la arteria carótida interna, inmediatamente distal a la bifurcación. La trombosis se produce al ocurrir el accidente de placa, se forma un trombo blanco (formado principalmente de plaquetas), el cual puede crecer para ocluir la arteria o embolizar a una arteria distal (embolia arterio-arterial) (1,2). Embólicos La embolia encefálica corresponde a un trombo rojo (producto de la activación de la cascada de coagulación) o a uno blanco, que formado en un lugar proximal, viaja por el torrente sanguíneo hasta impactarse en una arteria intracraneana. Las fuentes embólicas más frecuentes son el corazón y las arterias aorta y carótida interna. La causa más frecuente de embolia cerebral es la fibrilación auricular. El estudio de la fuente embólica debe ser expedito y consta de una ecografía cardíaca transtoráxica, un holter de arritmias y una ecografía doppler carotídea vertebral. En casos especiales, se complementa con una ecografía transesofágica del corazón y del arco de la aorta y de una angiografía del arco de la aorta. En caso de sospechar fuente embólica, se recomienda usar anticoagulante endovenoso (heparina) para prevenir un re-embolización, la que, por ejemplo, se produce hasta en un 14% las 2 primeras semanas en pacientes con fibrilación auricular (1,2). Lagunas Los infartos lacunares corresponden a un síndrome. La patogenia es, en la gran mayoría de los casos, la oclusión de una arteria penetrante por una placa de ateroma en el lumen de la arteria madre o lipohialinosis en el mismo lumen del vaso penetrante. Al ser vasos pequeños y tener una circulación terminal, es decir, su territorio a irrigar no tiene colaterales, se produce un infarto pequeño, de hasta 15 mm. de diámetro (1,3). Clínicamente podemos definir infarto lacunar a los siguientes 5 síndromes : Hemiparesia motora pura (la más frecuente), hemihipoestesia pura, hemiparesia y hemihipoestesia, ataxiahemiparesia, disartria y mano-torpe. La ubicación del infarto frecuentemente estará en el brazo posterior de la cápsula interna o en la base del puente. En la etiopatogenia del infarto lacunar juega un papel fundamental la hipertensión arterial y la diabetes mellitus (3). Desconocidos A pesar de un buen estudio etiológico de infarto cerebral, existe un porcentaje en que no se logra conocer su causa. En los últimos años este porcentaje ha disminuido debido a la pesquisa de causas poco frecuentes de infarto como son las trombofilias y etiologías poco frecuentes y debatidas de embolias cerebrales. Trombofilias Corresponde a un grupo de enfermedades poco frecuentes que se caracterizan por presentar un estado procoagulante. Pueden ser hereditarias o adquiridas. Las más frecuentes son la presencia de anticoagulante lúpico, hiperhomocisteinemia, resistencia a la proteína C o factor V Leiden, mutación de la protrombina GP20210A, déficit de proteína C, proteína S y de antitrombina III. Sólo los 2 primeros han sido reconocidos como factores de riesgo para infartos arteriales, los otros, son más bien causa de trombosis venosas, las que pueden ser también intracraneanas. Estas enfermedades tienen tratamiento específico, su eficacia está siendo evaluada en la actualidad (1,2).
Etiologías poco frecuentes y debatidas de embolias cerebrales : A continuación enumeraremos algunas de estas causas desde proximal a distal : Foramen oval permeable, aneurisma del septum auricular, válvula mitral mixomatosa, prolapso de la válvula mitral, endocarditis de Libman Sacks, endocarditis marántica, valvulopatía aórtica, enfermedad ateromatosa del arco de la aorta, con placas de mayor de 4 mm de altura o placas ulceradas. Estudios que actualmente están en curso nos dirán la verdadera relación de estas enfermedades con la embolia arterial intracraneana. Una causa cada vez más reconocida de infarto cerebral, sobre todo en pacientes jóvenes, es la disección vascular (1,2). Fisiopatología Al producirse la oclusión de una arteria se generan dos áreas, una central, que recibe una irrigación menor a 10 ml/100 g/min (normal 50 ml/100 g/min). Esta zona está destinada a la necrosis. La zona periférica tiene una irrigación intermedia y se la denomina área penumbra, muchas veces su volumen es mucho mayor al área central. En el área penumbra las neuronas, aunque vitales, no se encuentran activas y por lo tanto pueden contribuir a la clínica del paciente. Si se protege precozmente el área penumbra puede recuperarse parcial o totalmente (ver tratamiento), en caso contrario, se producirá necrosis (1,2,4). Clínica La manifestación clínica habitual de un infarto cerebral es la aparición brusca de un déficit neurológico, su fenomenología dependerá de la zona cerebral afectada. A diferencia del hematoma cerebral, no es infrecuente que ocurra durante el sueño. No se acompaña de vómitos ni compromiso de conciencia precoz, a excepción de los de territorio vertebro-basilar, debido a vértigo y compromiso de la sustancia reticular ascendente respectivamente. A pesar de lo señalado, no es posible diferenciar clínicamente un infarto de un hematoma cerebral, por lo que antes de decidir una conducta terapéutica, debe realizarse una TAC de cerebro, la que descarta una hemorragia en el 100% de los casos. Los infartos cerebrales extensos (al menos de todo el territorio de la arteria cerebral media) pueden desarrollar un edema cerebral maligno, el que, a pesar del mejor tratamiento médico, puede provocar la muerte del paciente por enclavamiento. En la actualidad se intenta cambiar la historia natural de este síndrome con dos técnicas : craniectomía descompresiva e hipotermia (ver tratamiento específico del infarto cerebral) (1,2,4,5). Accidente isquémico transitorio (AIT) corresponde a un déficit neurológico que por definición debe recuperarse completamente en 24 horas, pero que rara vez dura más de 24 minutos. Se le debe enfrentar como un síndrome, la extensa mayoría se debe a déficit isquémico, sin embargo, en un porcentaje (3%) el déficit es provocado por otra causa, donde incluso, antiagregantes o anticoagulantes pueden estar contraindicados. Ejemplos son : hematoma subdural e intracerebral, aneurisma congénito, malformación arteriovenosa, equivalente migrañoso, tumores (especialmente meningioma) y crisis epilépticas, las que pueden ser inhibitorias. Por otro lado, de aquellos AIT reales, alrededor de un 20% desarrollarán un infarto cerebral en los estudios de imágenes prospectivos que explica el AIT previo, y por lo tanto, fue un infarto cerebral que se manifestó clínicamente sólo como un déficit neurológico transitorio. El riesgo anual de presentar un AVE luego de un AIT es de 5%, la mayoría son de origen carotídeo. La principal causa de muerte en pacientes con AIT es la cardiopatía coronaria. En otras palabras, un médico frente a un paciente con un AIT no debe indicar aspirina, sino ¡¡estudiarlo!! (1,2). Laboratorio Exámenes generales de sangre Tienen 3 objetivos : buscar una eventual causa del déficit neurológico, detectar complicaciones médicas y optimizar el manejo metabólico del paciente. Al ingreso se pide: hemograma, VHS, perfil bioquímico, electrolitos plasmáticos (ELP), TTPK, INR, enzimas cardíacas y ECG. El seguimiento debe ser con hematócrito, ELP, pruebas de coagulación (en caso de usar anticoagulantes), glicemias y proteína C reactiva, además de exámenes específicos que requiera el paciente. La frecuencia de los exámenes debe ser titulado para cada paciente. Tomografía axial computada (TAC) de cerebro Es fundamental para descartar un hematoma cerebral, éste puede semejar perfectamente la clínica de un infarto. Se realiza sin medio de contraste. El medio de contraste puede disminuir la sensibilidad de la TAC para detectar sangre, la que también es hiperdensa. Una TAC precoz puede mostrar 4 posibilidades:
Nada, lo que es muy frecuente. En un paciente con clínica sugerente de infarto cerebral, significa que el infarto es pequeño y/o la TAC fue realizada en forma muy precoz. En los próximos días se hará visible en la TAC. Los de más difícil pesquisa son los de territorio vertebro-basilar, debido a los artefactos provocados por los huesos de la base de cráneo (6). Infartos antiguos. Son de una densidad similar al del líquido cefalorraquídeo (LCR). Su tamaño, número y ubicación ayudarán al clínico a sospechar el estado previo del paciente y postular la patogenia del nuevo infarto. En caso de infartos de densidad intermedia debe hacerse la correlación anátomo-clínica para ver si el infarto visible en la TAC puede explicar la clínica del paciente. Hallazgos precoces del infarto actual. Significa una de dos posibilidades : El infarto no es de pesquisa precoz o es de gran volumen, quedando en ambos casos, fuera de protocolos de trombolisis. Los hallazgos precoces son: Desaparición de la diferencia de densidad entre corteza y sustancia blanca, pérdida de los límites de los núcleos de la base, en particular del lenticular, pérdida del fenestrado insular y aparición de contraste espontáneo de una arteria (signo de la cuerda), el que se puede observar en las arterias cerebral media y basilar. Un quinto signo precoz es observar la desviación de la mirada conjugada en la TAC, la que en lesiones supratentoriales, mira hacia la lesión. Otras lesiones, no es infrecuente encontrar hallazgos en la TAC, por ejemplo, hematoma subdural crónico, el que puede explicar lo que se creyó, era un infarto cerebral (1,2). El uso de contraste en la TAC de cerebro, en general, no aporta al estudio de un infarto cerebral. Resonancia nuclear magnética (RNM) de cerebro La RNM aún no reemplaza a la TAC de cerebro al enfrentar a un paciente con accidente cerebrovascular agudo. La rapidez, disponibilidad y sensibilidad de la TAC para detectar una hemorragia en agudo es superior. La sensibilidad para detectar infartos cerebrales es mayor con la RNM. Con nuevas técnicas se puede observar isquemia cerebral a los 30 minutos de producida, además puede señalar que zona está necrótica y cual en penumbra, así se puede definir que pacientes serían los más beneficiados con una trombolisis (aún en estudio). La angio-resonancia es una técnica especial de RNM, en la cual puede o no usarse medio de contraste paramagnético. Tiene como objetivo visualizar las arterias cerebrales extra e intracraneanas. Con nuevos softwares tiene una sensibilidad para detectar patología vascular similar a la de la angiografía convencional por sustracción digital (1,2). Ecografía doppler dúplex carotídeo-vertebral Se realiza cuando existe la sospecha clínica que estos vasos son los causantes de la isquemia. Las patologías más frecuentes son la ateromatosis y la disección. Su hallazgo puede hacer variar la conducta terapéutica. Ecocardiografía Se realiza para la detección de una eventual fuente cardio-embólica. Existen 2 tipos, la transtoráxica y la transesofágica, las que se complementan. La primera evalúa muy bien la pared ventricular izquierda y la segunda visualiza mejor la aurícula izquierda, orejuela, el septum interauricular, la válvula mitral y la primera porción del Arco Aórtico. Holter de arritmias de 24 horas Existe debate sobre su utilidad en pacientes sin cardiopatía clínica. Se realiza para la pesquisa de fibrilación auricular (FA) paroxística. En nuestra experiencia ha sido útil en detectar salvas de extrasístoles auriculares las que pueden ser interpretadas como salvas de FA paroxística. Esto cambia la conducta terapéutica, ya que estos pacientes frecuentemente quedan anticoagulados.
Estudio de trombofilia Se estudia en casos especiales (menores de 40 años, sin causa aparente del infarto cerebral o antecedentes protrombóticos personales o familiares). Una vez anticoagulado con heparina no puede detectarse la presencia de anticoagulante lúpico y déficit de antitrombina III. En caso de estar con anticoagulante oral no puede ser detectado el anticoagulante lúpico, y los déficit de proteína C y S. En la práctica, lo que hacemos es que en pacientes en los cuales sospechamos la presencia de trombofilia se toman las muestras y se refrigeran, no se envían a los laboratorios hasta no descartar las causas más frecuentes de embolia cerebral y se puede mantener al paciente anticoagulado durante todo este tiempo. Angiografía cerebral por sustracción digital Aún es el examen "gold standard" para detectar patología vascular, desde el callao de la aorta hasta vasos intracraneanos. Su uso tiene una morbilidad de 1% y una mortalidad de 0.1%. En un futuro próximo su utilidad diagnóstica probablemente será reemplazada por técnicas no invasivas como angio-TAC y angio-RNM. Su uso terapéutico será discutido más adelante.
Tratamiento del infarto cerebral Se divide en general (ver tratamiento general del accidente vascular encefálico) y específico. Tratamiento específico del infarto cerebral Cuando es posible, antes de tratar al paciente, es importante conocer la patogenia y fisiopatología del infarto cerebral. Así, se puede utilizar el mejor tratamiento, conocer su potencial eficacia y los posibles riesgos. (6). Antiagregantes plaquetarios Su eficacia ha sido demostrada tanto en profilaxis primaria como secundaria (profilaxis primaria es la prevención de un infarto cerebral antes de que alguno se haya producido, secundaria, cuando existe uno previo). En la actualidad existen 2 tipos de antiagregantes plaquetarios de uso clínico. El mecanismo de acción de ambos es diferente. La Aspirina, en un inhibidor selectivo e irreversible de la cicloxigenasa, en dosis bajas bloquea la formación de tromboxano (agregante plaquetario) a nivel de las plaquetas en forma inmediata y por toda su vida media (1 semana), sin bloquear la prostaciclina del endotelio (actividad antiagregante). La dosis de aspirina más eficaz y con menos efectos adversos se debate en la actualidad. Por convención nuestro grupo utiliza la dosis de 325 mg/día. El otro grupo de antiagregantes está compuesto por la ticlopidina y el clopidogrel. Su mecanismo de acción es la inhibición selectiva de los receptores de ADP, los que son proagreantes plaquetarios. La ticlopidina está siendo retirada del mercado ya que tiene la misma eficacia que el clopidogrel pero, a diferencia de éste, presenta toxicidad sobre la médula ósea. La dosis de clopidogrel útil es de 75 mg/día. En la actualidad de requerirse un antiagregante plaquetario el de primera línea es la aspirina, si existe contraindicación en su uso se utiliza clopidogrel. Se encuentra pendiente la realización de estudios que combinen ambos, sin embargo, no es raro que expertos utilicen la combinación en aquellos casos en que en forma aislada han sido insuficientes (1,2). Anticoagulantes Su eficacia en el infarto cerebral es debatida, no existe un trabajo bien diseñado que permita responder si es eficaz, cómo debe administrarse y por cuánto tiempo. Trabajos recientes, con más de 20.000 pacientes, reportan que el uso de heparina es potencialmente dañino en pacientes con infarto cerebral, sin embargo, la metodología empleada en ellos es inadecuada, lo que invalida sus conclusiones (1,2). Basado en la experiencia de expertos, nuestro grupo ha decidido anticoagular a todos los pacientes con un infarto cerebral por clínica y TAC de cerebro que no tengan contraindicaciones generales ni neurológicas para la anticoagulación. Las contraindicaciones neurológicas son : Infarto clínicamente extenso (compromiso de conciencia, clínica de infarto de todo el territorio de la arteria cerebral media), infarto tomográficamente extenso (en la TAC se observa más de 2/3 del área de la arteria cerebral media hipodensa), hematoma cerebral en la TAC e infarto séptico (Ej. Endocarditis bacteriana). El objetivo de la anticoagulación es evitar una potencial segunda embolia, la que se ha descrito hasta en un 14%, 1% diario las primeras 2 semanas de un infarto cerebral producto de FA. La anticoagulación se comienza con heparina sin bolo, esto se basa también en la experiencia de expertos, intentando evitar la transformación hemorrágica. Se lleva el TTPK a 2 veces el basal del paciente, sabemos que nos demoraremos hasta 12 horas en lograr anticoagulación eficaz. Mientras se
realiza la anticoagulación se estudia fuente embólica (ya descrito), poniendo énfasis en la rapidez con que se obtienen sus resultados. Si existe alguna condición que amerite de anticoagulación por un largo período de tiempo se hace transición hacia anticoagulación oral (TACO) con warfarina o neosintrom, teniendo como objetivo llevar el INR entre 2 y 3 para la gran mayoría de las patologías, entre 3.5 y 4.5 para las válvulas protésicas mecánicas del corazón y alrededor de 4 para pacientes con anticoagulante lúpico. Se recomienda no comenzar con TACO, sin antes usar heparina por al menos 3 días, debido a que las complicaciones hemorrágicas son menos difíciles de controlar con la heparina y a que el TACO puede provocar un estado procoagulante las primeras horas de su uso, debido a que actúa primero inhibiendo la proteína C (anticoagulante natural) antes de inhibir los factores procoagulantes de la cascada (II, VII, IX y X). Esto se debe a sus vidas medias, siendo la menor la de la proteína C. En pacientes que han presentado un infarto cerebral con un estudio de fuente embólica negativa se recomienda el uso de antiagregantes en dosis habituales. No es raro que un clínico, a pesar de un estudio negativo para fuente embólica, decida basado en la clínica como en la TAC de cerebro, mantener anticoagulado al paciente hasta repetir el estudio de fuente embólica en algunos meses (1,2). Fibrinolíticos Son un grupo de enzimas que tienen como objetivo activar un fibrinolítico circulante en el plasma, el plasminógeno, llevándolo a su estado activo, la plasmina, ésta tiene la capacidad de producir la lisis de un trombo fresco. Estos fármacos están destinados a recuperar cerebro afectado por la isquemia cerebral y no a evitar la recurrencia de una embolia como en el caso de anticoagulantes. El principal riesgo es la hemorragia cerebral. Se utilizan vía intravenosa o intrarterial superselectivo, esto último aún se encuentra en investigación. El empleo de trombolíticos en infarto cerebral lleva más de 50 años, sin embargo, no es hasta hace 4 años en que se ha mostrado que la eficacia de uno de ellos es superior a sus riesgos. Un trabajo fase III ha mostrado que rTPA (activador tisular del plasminógeno recombinante), disminuye la morbilidad en un 30% a los 3 meses y que este beneficio se mantiene al año. Se usa un protocolo estricto, en resumen, consiste en una ventana terapéutica (tiempo límite para emplear una terapia, luego de este plazo la terapia se hace ineficaz e incluso tóxica) de 3 horas, una dosis de 0.9 mg/Kg, un 10% en bolo y el resto en infusión contínua intravenosa por una hora, dosis máxima de 90 mg y una amplia lista de exclusiones. La mortalidad no disminuye con el uso de trombolíticos. Las hemorragias intracerebrales sintomáticas se ven en un 6% de los casos (10 veces más frecuentes que en el grupo que no usó fibrinolíticos), la gran mayoría fueron mortales (1,2). El uso de fibrinolíticos intrarteriales en forma superselectiva por angiografía está siendo evaluado, al parecer los resultados en pacientes con infarto de la arteria cerebral media son auspiciosos. En el territorio vertebro-basilar abundan los trabajos anecdóticos que han mostrado una mejoría significativa, incluso después de 24 horas de producido el infarto(7). Nuestro grupo ha realizado algunos ensayos terapéuticos con fines de rescate con resultados variables (desde 100% hasta 0% de recuperación clínica). Neuroprotectores cerebrales Desde hace varios años se ha intentado proteger el cerebro con este tipo de fármacos, sin embargo, los estudiados han mostrado ineficacia o aún peor, aumento del daño en el grupo de pacientes tratados versus el grupo control. Se espera los resultados del trabajo IMAGES, que investiga el uso de magnesio intravenoso en bolo y luego en infusión contínua por 24 horas. El uso de nimodipino oral en pacientes con AVE no es beneficioso, sino perjudicial, tal como lo han mostrado múltiples trabajos fase III, ésto debido a su excelente efecto hipotensor, que provoca disminución del flujo sanguíneo cerebral con aumento del daño de la zona penumbra (ver evitar hipotensión arterial). Se espera que en un futuro se siga investigando otros fármacos neuroprotectores, como también que se asocien a trombolíticos. De resultar beneficioso un neuroprotector, podría también ser usado en otras patologías cerebrovasculares como hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea y trombosis venosa cerebral (1,2,7). Endarectectomía de emergencia Este procedimiento quirúrgico ha sido investigado desde hace 3 décadas. Basado en trabajos antiguos, realizados incluso antes del uso de TAC cerebral, y que presentaron un alto número de complicaciones, la mayoría de los autores no recomiendan este procedimiento. Sin embargo, otros autores la recomiendan en casos seleccionados : infarto hemisférico clínicamente pequeño, paciente sin complicaciones generales y que llega precozmente al hospital, con una TAC de cerebro negativa y una ecografía carotídea que muestra una ateromatosis de la carótida interna ipsilateral complicada con un trombo y una angiografía por sustracción digital concordante. Nuestro grupo ha realizado con gran éxito algunos de estos procedimientos (1,2).
Craniectomía descompresiva En infartos cerebelosos con efecto de masa, denominados pseudotumorales, la craniectomía de fosa posterior está ampliamente abalada por la mayoría de los autores. Puede o no asociarse a infartectomía cerebelosa y/o drenaje ventricular. En infartos hemisféricos, que comprometen al menos todo el territorio de la arteria cerebral media, la craniectomía descompresiva ha sido recomendada por algunos autores para salvar la vida del paciente, se han comenzado estudios bien diseñados para mostrar su real eficacia (1,2,4,5,7). Hipotermia moderada Esta técnica está siendo desarrollada para el manejo de grandes infartos hemisféricos, su objetivo es evitar que el paciente fallezca producto de hernias cerebrales debido a edema post infarto. Consiste en bajar la temperatura a 33 grados Celsius con equipos especiales. Los principales problemas se asocian al recalentamiento, debido a la reaparición de edema cerebral y arritmias (1,2,7).
HEMORRAGIA INTRACRANEANA Epidemiología Corresponde aproximadamente a un 20% de los accidentes vasculares encefálicos (AVE). En Chile, este porcentaje es de alrededor de un 30%. Clasificación Los criterios para clasificar las hemorragias intracraneanas son su localización y su etiología. Frecuentemente se usan ambas. Según su localización : 1. 2. 3. 4. 5.
Extradural o epidural (generalmente post-traumático) Subdural (generalmente post-traumático) Subaracnoideo (ver hemorragia subaracnoidea) Intraparenquimatoso (ver adelante) Intraventricular (50% son intraparenquimatosos que por su proximidad drena a ventrículo inmediatamente)
La siguiente revisión se referirá a los hematomas intraparenquimatosos (HI) (8): La palabra típico en la clasificación de HI se refiere a su ubicación en territorios donde la causa del hematoma es, en su gran mayoría, hipertensión arterial (HTA). Atípico será una ubicación donde las causas son más variadas, aunque la etiología más frecuente sigue siendo la HTA. Sitio típico 1. 2. 3. 4.
Putamen, 35% de HI. Tálamo, 20% de HI. Cerebelo, 15% de HI. Puente, 5% de HI.
Sitio atípico Corresponde a hematomas ubicados en cualquier otra zona del encéfalo, siendo el más frecuente los lóbulos cerebrales (hematomas lobulares). Corresponde a un 25% de los HI.
Clasificación según etiología de HI : Los hematomas lobulares son secundarios a HTA en un 40% de los casos, el resto son : amiloídeos (causa más frecuente en ancianos), secundarios a malformaciones vasculares (aneurismas, malformaciones arteriovenosas, cavernomas), fármacos y drogas (anticoagulantes, fibrinolíticos, cocaína, fenilpropanolamina, etc.), enfermedades sistémicas (coagulación intravascular diseminada, trombocitopenia, leucemia, etc.), tumores (los más frecuentes son el glioblastoma multiforme y las metástasis pulmonares), trombosis venosa cerebral, infartos con transformación hemorrágica (pensar en embolias, principalmente en la séptica), vasculitis cerebral (primaria o secundaria) (1,2).
Clínica La clínica es insuficiente para diferenciar un hematoma de un infarto cerebral, incluso de otras causas de déficit neurológico. Complementar la clínica con neuroimágenes es fundamental tanto para el diagnóstico definitivo como para realizar una terapia específica. El cuadro clínico más característico de un HI es el de un paciente, que estando en actividad, presenta un déficit focal, cuya naturaleza corresponderá a la ubicación del hematoma, asociado a cefalea y vómitos precoces (< de 15 minutos de iniciado los síntomas), posteriormente aparece compromiso de conciencia cuantitativo y progresivo que lleva al paciente al coma. Al examen se pesquisa cifras de presión arterial elevadas, en el examen neurológico se detecta compromiso de conciencia, déficit focal provocado por el hematoma y signos de herniación cerebral. Sin embargo, los hematomas cerebrales frecuentemente se presentan con cuadros clínicos más anodinos y como ya se señaló, sólo es posible su diagnóstico con neuroimágenes. Laboratorio Se pide un estudio completo del medio interno de estos pacientes, buscando eventuales causas de hematomas cerebrales como complicaciones de éstos. Se comienza con hemograma, VHS, perfil bioquímico, electrólitos plasmáticos, pruebas de coagulación y electrocardiograma. Debe realizarse un estudio de neuroimágenes. En la actualidad el examen de elección es la tomografía axial computada (TAC) de cerebro sin contraste, el que tiene una sensibilidad para detectar un HI cercano a 100%. Además nos mostrará la ubicación del hematoma, su volumen, su eventual drenaje a ventrículos y espacio subaracnoideo. Estas características ayudarán a hacer un diagnóstico diferencial etiológico del hematoma (basado en lo expuesto sobre sitio típico y atípico). Puede complementarse con contraste si existe duda sobre alguna patología subyacente que sea pesquisable por este medio como : malformaciones arteriovenosas y menos frecuentemente tumores, aneurismas y trombosis de senos venosos cerebrales. El volumen de un hematoma puede calcularse en una TAC de cerebro con la fórmula de cálculo del volumen de una esfera: La multiplicación de sus 3 diámetros dividido por 2. Otros exámenes de neuroimágenes como resonancia nuclear magnética y angiografía se realizarán una vez que el paciente esté reanimado y el especialista crea oportuno el descarte de alguna patología que pueda haber provocado el hematoma. Debido a que estos exámenes son de costos elevados y a que en el caso particular de la angiografía existe riesgo de morbilidad (±1%) y mortalidad (<1%), no deben realizarse a menos que su resultado pueda cambiar la conducta terapéutica (1,2).
Tratamiento Para el tratamiento adecuado de los hematomas cerebrales es esencial el manejo en equipo, el que se encuentra integrado por médicos de urgencia, neurólogos, neurocirujanos, intensivistas y neuroradiólogos. El tratamiento de los HI consta de 2
fases. El tratamiento integral del AVE, destinado a prevenir las complicaciones médicas y neurológicas (ver tratamiento general de AVE) y su tratamiento específico. Tratamiento específico de HI Se divide en el tratamiento médico y quirúrgico. El tratamiento médico está destinado a bajar la presión intracraneana por medio de medidas generales (ver tratamiento general del AVE) y fármacos, éstos, en general, son utilizados indistintamente de la causa de hipertensión intracraneana (HTIC). Fármacos usados en hipertensión intracraneana Manitol Corresponde a un hidrato de carbono no metabolizable con gran capacidad osmótica, es decir, atrae agua. Son múltiples las explicaciones que se han dado para su efecto beneficioso en HTIC, la más mencionada es la capacidad de sacar agua del territorio cerebral con HTIC. Existen detractores de este fármaco, quienes señalan que podría empeorar una HTIC complicándola con una hernia cerebral potencialmente mortal al sacar agua del territorio indemne y no del territorio dañado. En la experiencia del autor, el manitol ha sido usado sin complicaciones y con un gran efecto beneficioso. La administración se recomienda en bolos, cada 4 a 6 horas en dosis que van entre 0.25 a 1 g/Kg por hasta 72 horas. Se debe tener especial precaución de no elevar la osmolaridad plasmática a más de 320 mOsm/l, pues existe riesgo de hipovolemia (9). Sodio hipertónico Cloruro de sodio hipertónico (al 3%) ha comenzado a usarse con la misma intensión del manitol. Puede usarse en bolos o en infusión contínua, teniendo como objetivo llevar la natremia alrededor de 150 mEq/l. Los resultados reportados en la literatura son alentadores. En la experiencia de los autores su uso es fácil, sin complicaciones y de buen efecto terapéutico. Glicerol y THAM Son fármacos ampliamente usados en Europa, comparten el mismo mecanismo de acción con manitol y sodio hipertónico, no demostrando en la literatura mayores beneficios (5). Nuestro grupo no tiene experiencia en su uso. Corticoides Son muy eficaces en controlar transitoriamente la HTIC secundaria a edema cerebral vasogénico de tumores y abscesos cerebrales. No es eficaz en AVE. Tratamiento quirúrgico del HI (1,2,8) Es un tema ampliamente discutido en la literatura y congresos de la especialidad. No existen trabajos bien diseñados que aporten para la toma de decisiones. A continuación se intentará resumir pautas generales aceptadas por la mayoría de los médicos encargados de manejar estos pacientes. Sí cirugía:
Hematoma cerebeloso de diámetro mayor a 3 cm. con compresión de cisternas basales y ojalá no en coma. Hidrocefalia secundaria a hemoventrículo.
Hematoma de troncoencéfalo. Hematoma de tálamo
No cirugía:
Indicación dudosa
Hematoma putaminal. En los de hemisferio dominante es preferible abstenerse de cirugía debido a alto riesgo de provocar iatrogénicamente afasia, déficit motor y sensitivo. En los del hemisferio contralateral, depende del contexto general del paciente, de las características del hematoma y de la opinión del neurocirujano Hematomas lobulares. No deben ser drenados si son muy pequeños (menor de 20 cc), pues casi la totalidad evoluciona en forma favorable. Tampoco deben ser drenados los mayores a 60cc, ya que independientemente del tratamiento, suelen evolucionar desfavorablemente. Aquellos hematomas entre 20 y 60 cc son los que deben discutirse en equipo para decidir a quienes ofrecer cirugía y en que momento.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Definición Hemorragia subaracnoidea (HSA) es la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo debido a ruptura de un vaso sanguíneo. Etiología La causa más frecuente de HSA es el trauma encéfalo craneano (TEC), su relevancia en la fisiopatología y complicaciones del TEC es debatido (ver capítulo de politraumatizado). La causa más frecuente de HSA no traumática es la ruptura de un aneurisma (±80% de los casos). Otras causas son otras malformaciones vasculares (malformaciones arteriovenosas, cavernomas, fístulas arteriovenosas), drogas de abuso como cocaína, simpáticomiméticos como fenilpropanolamina (frecuentemente usado en recetas magistrales para bajar de peso o fármacos para el resfrío), anticoagulantes y fibrinolíticos (10,11). Aneurisma corresponde a una dilatación patológica de la pared de un vaso sanguíneo, con riesgo de ruptura. Existen 6 tipos de aneurismas cerebrales, siendo el más frecuente el mal llamado congénito (en la actualidad se discute si su causa es congénita, adquirida o mixta). Los otros tipos son el infeccioso (mal llamado micótico), traumático, dolicoestásico, disecante y venoso. A continuación revisaremos la HSA de un aneurisma congénito, la más frecuente de observar en la práctica del neurointensivo. Estos aneurismas se ubican en su gran mayoría en la bifurcación de las arterias. El 85% se encuentra en el territorio anterior (dependiente de las arterias carótidas) y el 15% en territorio vertebro-basilar. Los más frecuentes son los ubicados en las arterias comunicante anterior, comunicante posterior, carótida intracavernosa, bifurcación de la arteria cerebral media y del top de la arteria basilar. En un 15% de los casos los aneurismas son múltiples. Historia natural de la HSA aneurismática El 12 % de los pacientes fallecen antes de llegar a un servicio de urgencia. Las causas postuladas son el aumento súbito de la presión intracraneana, que al igualar a la presión arterial media provoca isquemia cerebral global, arritmias cardíacas mortales y edema pulmonar neurogénico (ver complicaciones de HSA). De los que llegan al servicio de urgencia 1/3 fallece, 1/3 queda con daño cerebral importante y 1/3 queda en buenas condiciones neurológicas, aunque frecuentemente con alteraciones neuropsiquiátricas (10,11).
El 10% de las HSA son pretroncales, éstas se caracterizan por tener un patrón específico en la distribución de sangre en la tomografía computada de cerebro precoz (< de 3 días de ocurrido el episodio). La sangre sólo se ubica alrededor del troncoencéfalo, no existiendo sangre en los surcos superficiales, en las cisternas silvianas ni en el surco interhemisférico. Puede presentar hidrocefalia leve a moderada. De todas maneras debe buscarse un aneurisma con una angiografía (ver estudio), ya que un 5% de HSA con este patrón de sangre en la TAC tiene un aneurisma en territorio vertebro-basilar. La historia natural de la HSA pretroncal es radicalmente diferente del resto de las HSA. No se complican con vasoespasmo clínico, no resangran y sólo se debe tratar la cefalea (10). Clínica La historia es, casi sin excepción, una tríada clásica: cefalea holocranea, de inicio súbito y de gran intensidad (la peor de su vida). Un consejo práctico es considerar a todo paciente con esta historia como sufriendo una HSA aneurismática hasta no descartarlo con exámenes de laboratorio, lo que debe realizarse en forma expedita debido al pronóstico ominoso de esta patología. En el examen físico se pueden observar 2 tipos de signos neurológicos. Aquellos que son la expresión de un aneurisma que comprime una estructura nerviosa. El más frecuente es un tercer nervio (ptosis, midriasis, paresia de músculos recto superior, inferior, medial y oblicuo superior) debido a un aneurisma de la arteria comunicante posterior en su unión con la arteria carótida. Los otros signos son la expresión del sangrado al espacio subaracnoideo y/o parénquima cerebral. Puede haber compromiso de conciencia cuantitativo (obnubilado, sopor o coma) cualitativo (confusión mental, muchas veces agitado), déficit neurológico focal, signos meníngeos (rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski). Hemorragias retineanas (subhialoídeas) se observan hasta en 1/3 de los casos y corresponden a una hemorragia venosa por hipertensión venosa súbita debido a que la vena oftálmica no puede drenar al compartimento intracraneano, el que se encuentra con una gran hipertensión. En algunos casos estas hemorragias pueden drenar al humor vítreo (síndrome de Terson) lo que puede ser causa de ceguera. En este caso no se logra obtener rojo pupilar. El compromiso neurológico producido por una HSA aneurismática se clasifica con las escalas de Hunt y Hess y de World Federation (tablas 1 y 2). Tienen gran valor pronóstico y guían el tratamiento. Exámenes de laboratorio Tomografía axial computada (TAC) Es el examen de elección cuando se sospecha una HSA. Tiene como objetivo buscar sangre en el espacio subaracnoideo, descubrir complicaciones como hidrocefalia y descartar alternativas diagnósticas. El patrón característico de la sangre en el espacio subaracnoideo son las cisternas de la base y puede orientar al clínico a la ubicación del aneurisma, siendo la regla, que la mayor cantidad de sangre se ubica adyacente al aneurisma roto. La sensibilidad de la TAC para hacer el diagnóstico de HSA es de 95% el primer día del episodio y disminuye a 50% a los 7 días y 0% al día 14. Ésto debido al barrido de la sangre por el líquido cefalorraquídeo y a los cambios que sufre la hemoglobina los que modifican su densidad en la TAC(10,11). Dependiendo de la cantidad de sangre y su ubicación en la TAC de cerebro, Fisher describió el riesgo estadístico de presentar vasoespasmo, una de las complicaciones más frecuentes y graves de la HSA (tabla 3). Debe considerarse que la TAC debe haber sido realizada dentro de 3 días de producida la ruptura.
Punción Lumbar (PL) Debe realizarse si existe sospecha clínica de HSA y la TAC de cerebro es normal. En la literatura existen múltiples métodos para diferenciar una PL traumática (falso positivo) de una PL sugerente de HSA. El único examen que puede diferenciarlos es la presencia de xantocromía. La xantocromía corresponde a hemoglobina libre en el LCR, se observa un tinte amarillento del sobrenadante post centrifugación. Puede diagnosticarse en forma subjetiva "se ve amarillento" o en forma objetiva con un espectrofotómetro. Los glóbulos rojos demoran alrededor de 6 horas en lisarse en LCR, por lo que una PL traumática estudiada en forma precoz post procedimiento no tendrá xantocromía independientemente que se vea rojiza (10,11). Angiografía cerebral Una vez se confirma una HSA con TAC de cerebro o PL se debe ir en busca de un eventual aneurisma. Se debe pedir una angiografía de 4 vasos, lo que significa que el radiólogo hará inyección de ambas arterias carótidas y una arteria vertebral, en esta última con suficiente fuerza para que se llene en forma retrógrada la arteria vertebral contralateral y su correspondiente arteria cerebelosa postero inferior. Es decir, el término 4 vasos corresponde a una correcta visualización de ambos territorios carotídeos y ambas arterias cerebelosas postero inferiores. La razón de realizar una angiografía completa (4 vasos) es ir en búsqueda de otros aneurismas. Los aneurismas múltiples se observan en un 15 % de pacientes con HSA aneurismática (10,11). Ecografía Doppler transcraneana Corresponde a un examen que puede realizarse al borde de la cama del paciente tantas veces como sea necesario. Su objetivo es sospechar la presencia de vasoespasmo al medir la velocidad de flujo en arterias intracraneanas. Existen 3 ventanas por donde se puede llegar a estas arterias, la temporal, donde el hueso escamoso permite el paso del sonido a baja frecuencia (2Mhz), orbitaria y foramen magno. Los vasos que pueden ser interrogados son la carótida intracraneana, primera porción de las arterias cerebral anterior, media y posterior (A1, M1, P1), las arterias vertebrales intracraneanas y el primer tercio de la arteria basilar(5). Complicaciones de la HSA aneurismática: Muerte Un 12% de los pacientes que sufren una HSA aneurismática fallece antes de recibir atención médica. Debido a la HSA como a sus complicaciones 1/3 de los pacientes que llegan a un hospital fallece. Esta cifra ha ido disminuyendo con el manejo neurointensivo, interesantemente esta disminución de la mortalidad no se ha traducido en un aumento en la cantidad de pacientes con graves secuelas (11). Reruptura Es la complicación más temible de la HSA aneurismática. Ocurre un 4% el primer día, luego es 1% diario hasta llegar a 50% a los 6 meses de ocurrido el episodio. Posteriormente el riesgo es de 4% anual. La mortalidad de un resangrado es 70%, el de un tercero 90% (10,11). Vasoespasmo Corresponde a un fenómeno dinámico de obstrucción del lumen de arterias intracraneanas que pueden llevar a isquemia o infarto cerebral. Su fisiopatología es desconocida y se debate al respecto a nivel mundial. Después del resangrado es la causa más frecuente de mortalidad y morbilidad de estos pacientes. Angiográficamente ocurre en un 60% de pacientes con Fisher III (ver tabla), de estos la mitad hará manifestaciones clínicas. Estadísticamente el período de aparición de esta complicación comienza alrededor del tercer día, llegando a su máxima entre el 7 y 10 día y disminuyendo al día 14. Las manifestaciones clínicas son la aparición de déficit neurológico focal, compromiso de conciencia cuantitativo o ambos. El vasoespasmo clínico se puede prever en pacientes que tienen riesgo (Fisher III) en los cuales se realiza un eco doppler transcraneano a diario. El aumento progresivo de la velocidad de flujo, el descarte de otras complicaciones y un deterioro clínico son la presentación de un vasoespasmo clínico (10,11).
Convulsiones Ocurre hasta en un 10% de pacientes con HSA aneurismática, especialmente en aquellos con hematomas intracerebrales. Una convulsión en un paciente con un aneurisma roto no excluido de la circulación puede ser fatal debido al alto riesgo de reruptura en ese momento. Por esto, en nuestro hospital se carga con anticonvulsivante a todos los pacientes con esta patología dejándolo unos 3 meses en aquellos pacientes en que se usó profilácticamente y 1 ó 2 años en pacientes que tuvieron una convulsión (10,11). Hidrocefalia Existen 2 tipos de hidrocefalia en estos pacientes. La precoz o hipertensiva, que se observa en un 10%. La tardía, puede ocurrir varios años después de ocurrida la ruptura aneurismática y es de tipo normotensiva. La hidrocefalia hipertensiva se diagnostica con la TAC de cerebro. Puede ser la causa que un paciente se presente con un grado de Hunt y Hess IV ó V. Su resolución quirúrgica con un drenaje ventricular puede mejorar su estado clínico y pasar a ser un paciente en condiciones de ser sometido a terapia de exclusión del aneurisma. Debe considerarse que al realizar el drenaje los cambios de presión transmural a nivel del aneurisma pueden favorecer la reruptura (10,11). Alteraciones hidroelectrolíticas La más frecuente de observar es la hiponatremia. Su causa más frecuente es el síndrome de encefalopatía perdedora de sal. Como diagnóstico diferencial debe considerarse al síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética y la iatrogenia debido a aporte de soluciones hipotónicas. Su diferenciación es trascendente ya que su tratamiento es antagónico. El control de electrólitos debe ser al menos 2 veces al día, teniendo como objetivo tener al paciente en rangos fisiológicos (10,11). Alteraciones cardíacas Se clasifican en 2 grupos, las arritmias cardíacas y las sugerentes de isquemia miocárdica. Su patogenia se explica por una descarga catecolaminérgica masiva en los terminales simpáticos cardíacos. La mayoría de las veces son inocuas, sin embargo, pueden ser mortales. Dentro de las arritmias, la más frecuentes es la taquicardia sinusal. Pueden presentarse todos los tipos, incluso fibrilación ventricular. La isquemia miocárdica se manifiesta por alteraciones del electrocardiograma como por elevación enzimática e incluso alteraciones histopatológicas del miocardio. A diferencia de la necrosis cardíaca de origen coronario, en la secundaria a HSA se observa una elevación máxima de las enzimas al 3 día, y el daño patológico, en vez de ser en cuña sólo se observa en el subendocardio (10,11). Alteraciones pulmonares El edema pulmonar neurogénico es poco frecuente pero puede ser mortal. Su patogenia es también una descarga adrenérgica masiva a nivel del tejido pulmonar, lo que altera la permeabilidad favoreciendo el edema. Otras complicaciones son las neumonías y el tromboembolismo pulmonar (10,11). Otras Las úlceras de Cushing o de stress son poco frecuente (2%), deben prevenirse con bloqueadores de receptores de histamina tipo 2. Deben prevenirse las escaras y la compresión de nervios periféricos en sitios de atrapamiento. Tratamiento El tratamiento de la HSA aneurismática se divide en 3 fases. 1. 2. 3.
Manejo general del AVE (ver manejo general del AVE) Exclusión del aneurisma Prevención y manejo de las complicaciones específicas
Exclusión del aneurisma
La mayoría de los autores prefieren la exclusión precoz del aneurisma, lo que está destinado a disminuir el riesgo de resangrado y a poder manejar el potencial vasoespasmo con técnicas que no podrían ser usadas en toda su magnitud estando el aneurisma permeable debido al alto riesgo de resangrado. Es la actualidad existen 2 técnicas destinadas a este propósito. La quirúrgica clásica, colocando un clip en el cuello del aneurisma y la endovascular, la que, a través del cuello del aneurisma, ubica alambres de platino que se enrollan al estar en el lumen del aneurisma. La técnica a elegir dependerá del tipo de aneurisma, condición clínica del paciente y experiencia de los neurocirujanos y neurorradiólogos intervencionistas. Siempre la elección del momento y técnica a utilizar deberá ser producto de una discusión entre los equipos tratantes (10,11). Prevención y manejo de las complicaciones específicas Reruptura Excluir el aneurisma. Vasoespasmo Existen 3 terapias eficaces para el manejo de esta complicación : Nimodipino Es la única que puede utilizarse con un aneurisma no excluido. Trabajos bien diseñados han mostrado su eficacia en disminuir la mortalidad y morbilidad del vasoespasmo. Se debe iniciar precozmente. Su uso puede ser vía intravenosa u oral, no existen trabajos comparativos. En nuestra experiencia parece ser más eficaz la intravenosa y debe usarse por 21 días. Frecuentemente los primeros días se usa intravenosa y luego se pasa a oral. La complicación más importante es hipotensión arterial, la que por sí misma favorece el vasoespasmo, debido a esto, no es raro que deba agregarse drogas vasoactivas como dopamina o noradrenalina para lograr presiones arteriales adecuadas (10,11). Triple H Corresponde a favorecer la Hemodilución (hematocrito de ±30% para favorecer los fenómenos reológicos a nivel de la microcirculación), Hipertensión arterial (PAM de ±130 mmHg) e Hipervolemia. En la práctica, la mayoría de las veces se logra agregando coloides al paciente. Sin embargo, no es raro el hecho de tener que realizar sangrías y/o apoyarlos con drogas vasoactivas. La técnica de triple H no puede realizarse en forma adecuada en pacientes con aneurismas no excluidos debido al riesgo de reruptura. No existen trabajos bien diseñados en la literatura que prueben su eficacia, sin embargo, es norma en la mayoría de los neurointensivos del mundo utilizarla. En nuestra experiencia un déficit neurológico producto de vasoespasmo puede revertir con triple H (10,11). Angioplastía endovascular Puede ser química o mecánica. Debe ser realizada por un experto neurorradiólogo con microcatéteres que logren llegar al sitio de vasoespasmo, frecuentemente las primeras porciones de las arterias cerebral media, anterior y posterior, como la basilar y carótida intracraneana. La angioplastía química corresponde a la infusión de papaverina in situ, un alcaloide con potente efecto vasodilatador. Desafortunadamente su efecto es transitorio y debe asociarse a la mecánica. La angioplastía mecánica corresponde a la dilatación de un segmento de la arteria por medio de un balón que se insufla dentro de su lumen. Su efecto beneficioso clínico se observa en 50 a 70% de los pacientes y su efecto es permanente. Sus complicaciones son muy poco frecuentes aunque potencialmente mortales. Para realizar una angioplastía eficaz esta debe ser hecha precozmente después de pesquisado el déficit neurológico (10,11). La terapia de las otras complicaciones ya ha sido discutida al enumerarlas.
Tratamiento General del Accidente Vascular Encefálico (AVE) El tratamiento adecuado de un AVE debe comenzar en el momento de producido el déficit neurológico y el objetivo es llevar inmediatamente al paciente a un centro terciario para su tratamiento. Mientras antes se inicie un tratamiento específico para un AVE, más probable es su recuperación (time is brain). Unidad de STROKE Basado en múltiples trabajos bien diseñados, existe consenso en que pacientes que sufren un AVE deben ser tratados en unidades especializadas. Las unidades de stroke disminuyen la mortalidad, morbilidad, costos para el paciente y para el hospital (1,2). En el servicio de urgencia el objetivo es realizar un ABC al paciente, reanimándolo y estabilizándolo. A continuación señalaremos una enumeración teórica, la que frecuentemente un médico entrenado realiza concomitantemente. Realizar ABC, mientras otro médico toma anamnesis detallada a familia o acompañantes. Pedir exámenes generales con intención de buscar la etiología del déficit neurológico y complicaciones sistémicas de éste. (hemograma, VHS, perfil bioquímico, electrólitos plasmáticos, pruebas de coagulación, electrocardiograma). Hemoglucotest de urgencia. La hipoglicemia puede provocar compromiso de conciencia y déficit focal, revertirán con suero glucosado al 50%. Debe asociarse a 100mg. de tiamina para prevenir el desarrollo del síndrome de Wernicke-Korsakoff. En caso de ser necesario, proteger vía aérea o mala ventilación, intubar. La maniobra puede provocar un aumento brusco de la presión intracraneana, esto puede provocar un enclavamiento. Para prevenirlo, se deberá administrar lidocaína intravenosa en una dosis de 1 mg/Kg antes del uso de inductores. Se recomienda que una vez intubado el paciente y no sea estrictamente necesaria su ventilación, ésta se evite hasta ver la tomografía computada de cerebro. No es raro que un hematoma sea mortal por sí mismo y así se evita que el paciente entre a un intensivo para conexión a ventilación mecánica, la que es inevitable si el paciente se encuentra en apnea y es ventilado artificialmente. En la unidad de tratamiento intensivo ABC Considerar la necesidad de intubación y ventilación mecánica. En general, están indicadas en 4 situaciones: Proteger vía aérea (glasgow <8), mala ventilación espontánea del paciente, manejo de la PIC con hipocarbia (situación extrema, generalmente previo a entrar a pabellón para drenaje quirúrgico de hematoma o craniectomía descompresiva de un AVE isquémico) (ver hipertensión intracraneana) y basado en la experiencia del experto, aquellos pacientes que se ven bien, pero que probablemente se complicarán. La situación hemodinámica debe ser evaluada para cada paciente, en general, se recomienda tener un paciente euvolémico. Se prefiere el uso de sueros isotónicos que no contengan glucosa (ver hiperglicemia). En casos especiales se deberá usar catéter venoso central o catéter de arteria pulmonar para el correcto manejo del volumen. Se debe medir diuresis horaria. El uso de drogas vasoactivas y diuréticos debe ser indicada para cada caso en particular. Evitar hiperglicemia Es discutido en la literatura si es un factor independiente de mal pronóstico o un epifenómeno de un gran AVE. La mayoría de los autores prefieren manejar glicemias menores a 200 mg/dl. Si es necesario debe usarse insulina intravenosa.
Evitar hipotensión arterial Es muy frecuente que los pacientes que han sufrido un AVE lleguen hipertensos al servicio de urgencia y que se mantengan así por algunos días. También es muy frecuente que médicos traten a estos pacientes con hipotensores, los que desafortunadamente para el paciente son muy eficaces, como por ejemplo Nifedipino sublingual. Mantener un buen flujo sanguíneo cerebral Es fundamental para proteger el área penumbra de un AVE. Área penumbra es un territorio cerebral ubicado alrededor de una zona necrótica y su volumen frecuentemente es mayor al de la necrosis. En esta zona penumbra, las neuronas están vivas pero funcionalmente inactivas, protegerla permitirá que estas neuronas se reactiven, en caso contrario, pasará a ser parte de la área necrótica. La relación flujo sanguíneo cerebral (FSC) y presión arterial media (PAM) se resume en la figura 1. En un paciente con autorregulación cerebral conservada el FSC no variará con cambios de PAM entre 50 y 150 mmHg. En cambio, si la autorregulación está alterada, como se ve frecuentemente en pacientes con AVE, una baja de la PAM traerá como consecuencia una caída del FSC, provocando daño en la zona penumbra, convirtiéndola en zona necrótica. Figura 1. Relación Presión Arterial Media (PAM) en mm de Hg y Flujo Sanguíneo Cerebral en % (FSC)
Se aconseja no bajar la presión arterial a menos que sobrepase las siguientes cifras : 220/120 para infarto y 180/100 para las hemorragias. El fármaco más aconsejable es Labetalol en infusión contínua, un antagonista alfa y beta de vida media ultracorta, es decir, fácil de titular. Además no tiene repercusión hidráulica a nivel intracraneano. Evitar Hipertermia El aumento de la temperatura es un factor independiente de mortalidad y morbilidad de pacientes con AVE. Cada grado celcius que aumenta la temperatura corporal, aumenta un 7% el metabolismo cerebral y aumenta varias veces el FSC, lo que puede aumentar la presión intracraneana en forma secundaria. En pacientes que sufren una infección secundaria (neumonía, infección urinaria u otra) se debe tratar con antibióticos específicos, además de antipiréticos como paracetamol u otros antiinflamatorios no esteroidales en forma horaria y no SOS. Así el seguimiento de la infección deberá ser realizada con otros parámetros clínicos o de laboratorio, por ejemplo, proteína C reactiva. Evitar complicaciones médicas Durante la primera semana de un AVE la causa de muerte más frecuente es enclavamiento. Posteriormente son las complicaciones médicas.
Infecciosas Neumonía e infecciones urinarias. Se recomienda un alto grado de sospecha clínica y pesquisa precoz con exámenes de laboratorio. El tratamiento debe ser específico y agresivo. Tromboembolismo pulmonar Rara vez es causa de muerte hasta en pacientes con AVE. Debe hacerse profilaxis con heparina subcutánea de bajo peso molecular, incluso en pacientes con hematomas intraparenquimatosos. Hipercatabolismo Los pacientes que sufren un AVE siempre se encuentran hipercatabólicos, en mayor o menor grado. Se debe indicar alimentación precoz considerando sus requerimientos y utilizar la mejor vía, generalmente la enteral. Frecuentemente es necesario la sonda nasoenteral y a veces la gastrostomía percutánea.
Lecturas recomendadas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Barnett H., Mohr J.P., Stein B., Yatsu F. Stroke. Pathophysiology, diagnosis and management. Churchill Livingstone. New York. 1998. Ginsberg M., Bogousslavsky J. Cerebrovascular Disease. Pathophysiology, diagnosis and management. Blackwell Science. Massachusetts. 1998. Donnan G., Norrving B., Bamford J., Bogousslavsky J. Lacunar and Other Subcortical Infarctions. Oxford Medical Publications. Oxford. 1995. Steiner T., Hacke W., Hanley DF. Stroke. Emergency Management and Critical Care. Springer-Verlag. Berlin. 1998. Wijdicks E. F. M. The Clinical Practice of Critical Care Neurology. Lippincott-Raven. Philadelphia. 1997. Caplan L. Posterior Circulation Disease. Clinical findings, diagnosis, and management. Blackwell Science. Massachusetts. 1996. Davis S., Donnan G., Grotta J., Hacke W. Interventional Therapy in Acute Stroke. Blackwell Science. Massachusetts. 1997. Kase C., Caplan L. Intracerebral Hemorrhage. Butterworth-Heinemann. Boston. 1994. Paczynski RP. Osmotherapy. Basic Concepts and Controversies. In Diringer M. (Ed). Critical Care Clinics. Update on Neurologic Critical Care. 1997;13:105-129 Yanagihara T., Piepgras D., Atkinson J. Subrachnoid Hemorrhage. Medical and surgical management. Marcel Dekker. New York. 1998. Current Management of Cerebral Aneurysms Part I and II. Neurosurgery Clinic of North America. July and October. 1998.
Politraumatismo y Manejo de Hipertensión Intracraneana Dr. Luis Castillo F.
Introducción Revisaremos las principales alteraciones que sufren los politraumatizados, con especial énfasis en el manejo de pacientes con trastornos de la distensibilidad y autorregulación cerebral. El Colegio Americano de Trauma ha definido las prioridades de emergencia para pacientes con trauma múltiple desde el sitio del accidente hasta su ingreso a alguna unidad de emergencia hospitalaria. En ella se hace especial mención a la mantención de la permeabilidad de la vía aérea, de la ventilación y circulación. Existe una variada cantidad de procedimientos para resolver los problemas descritos previamente, que van dirigidos a preservar y prevenir la aparición de injurias secundarias al cerebro. Es ampliamente conocido que éstas aportan un mal pronóstico neurológico, cualquiera que sea la magnitud de la injuria primaria. Situaciones como hipotensión arterial, hipoxemia, trastornos ácido básicos e hidroelectrolíticos severos, como hiponatremia o hiperglicemia, inducen un mayor riesgo de lesiones neurológicas que en algunas publicaciones la estiman hasta en 10 veces el riesgo basal. Es por esta razón que, con el transcurso del tiempo, especial énfasis ha sido puesto en campañas educativas que centren la atención en las primeras horas de ocurrido el trauma cerebral, lo que ha permitido en algunas series clínicas internacionales y nacionales disminuir la
mortalidad evitable. La introducción del curso de Manejo del Trauma en los servicios de urgencias permite tener un estamento médico preparado para resolver situaciones que afectan en forma aguda a la población de politraumatizados. Describiremos detalladamente la situación fisiopatológica de los traumatismos cerebrales y su manejo, especialmente con el énfasis puesto en la prevención de injurias secundarias cerebrales.
Fisiopatología A grandes rasgos, la cavidad craneana esta constituída por varios compartimentos hidráulicos: la cavidad supratentorial, infratentorial y cavidad medular. En ellas coexisten varios elementos: líquido cefalo raquídeo, sangre y el tejido celular propiamente tal. El cerebro pesa aproximadamente 1500g, recibe el 20% del débito cardíaco y consume el 25% del oxígeno corporal. De especial relevancia es el alto requerimiento energético de este órgano y su variada respuesta frente a estímulos extracerebrales. Son ampliamente conocidos los fenómenos de autorregulación que permiten al cerebro mantener su flujo sanguíneo (FSC), frente a cambios bruscos de presión arterial, PaCO2, pH, temperatura y volumen sanguíneo cerebral (VSC). (fig. 1) Figura 1. Curvas de autorregulación cerebral.
Existen fenómenos autoregulatorios en el aspecto hidráulico, metabólico y de resistencia vascular cerebral. En condiciones normales, el aumento de los requerimientos energéticos es paralelo al aumento del FSC en lo que se ha llamado acoplamiento metabólico hidráulico, sucediendo lo mismo en condiciones inversas. Lo mismo sucede cuando se produce aumentos bruscos del FSC con variaciones de la resistencia vascular cerebral (RVC) lo que permite adecuar el diámetro de los vasos a la situación particular de demanda energética. Especial interés ha existido en los últimos años por caracterizar estos fenómenos en pacientes con trauma cerebral. Hoy se sabe que arpoximadamente un 30% de los pacientes con trauma cerebral severo, definido como aquel con un score de Glasgow (Tabla 1) menor o igual a 8 puntos, ingresan a los cuidados intensivos con caída del consumo de oxígeno hasta cerca de la mitad de las condiciones normales. Al mismo tiempo estos pacientes pueden evolucionar con severos trastornos del acoplamiento hidráulico metabólico que conlleva trastornos de la distensibilidad.
Medidas generales en el tratamiento de la Hipertensión Intracraneana En su estadía en cuidados intensivos, la monitorizacion de la presión intracraneana (PIC) y de la hemodinámica cerebral y sistémica serán las guías que dirijan el tratamiento de estos pacientes. De una manera simple podemos decir que las metas terapéuticas serán tener un control sobre la PIC, ojalá bajo 15 mmHg y una presión arterial media aceptable para una adecuada perfusión cerebral en todo su territorio, especialmente en las áreas donde exista más contusión. Está bien establecido que un puntaje menor o igual a 8 puntos en la escala de Glasgow constituye un riesgo para presentar hipertensión intracraneana. Además, hoy se conoce que los pacientes con TAC cerebral normal que presenten una presión arterial sistólica menor a 90 mmHg, sean mayores a 40 años o tengan posturas anómalas tienen una incidencia de un 18 % de realizar hipertensión intracraneana (HIC) severa (Criterios de Narayan). Los protocolos actuales de manejo ya no cuestionan la monitorizacion de la PIC. Aconsejan además incluir y sumar la información obtenida a partir de la saturación de hemoglobina en el bulbo de la vena yugular interna, la cual aporta información complementaria sobre la hemodinamia cerebral. A nivel sistémico, se preconiza el uso de monitorizacion de multivariables que incluye esencialmente diuresis, frecuencia cardíaca, presión arterial media, presión venosa central y, en algunos casos de inestabilidad, el uso de catéter en la arteria pulmonar. Independientemente de los valores de PIC inicial, deben iniciarse una serie de medidas correctivas para conseguir una estabilidad macro y microcirculatoria, y evitar todos aquellos factores que directa o indirectamente puedan aumentar la PIC, como por ejemplo; fiebre alta, crisis comiciales, hipotensión arterial, hipertensión arterial, hipoxia, hipercapnea, posición inadecuada de la cabeza y mala adaptación al respirador. El manejo hidroelectrolítico incluye la mantención de una volemia adecuada, un volumen insterticial cerebral disminuído y una discreta hiperosmolaridad sérica. Se recomienda que en el paciente con trauma cerebral se administren soluciones isotónicas. La solución de NaCl al 0,9% se considera el cristaloide de elección. La albúmina y los almidones son los coloides más aceptados. No se aconseja la administración de soluciones con hidratos de carbono salvo que exista riesgo de hipoglicemia ya que la hiperglicemia puede llegar a incrementar el daño neuronal por hiperglicolisis. Las medidas generales deben incluir una correcta analgesia y sedación del paciente. Analgésicos y sedantes deben combinarse para reducir sus dosis individuales, ajustada a la situación circulatoria de ese momento. Las drogas preferidas dependen de cada grupo pero las recomendables son benzodiazepinas de acción corta, propofol y opiáceos como la morfina y fentanyl. De una manera ideal, los objetivos de este conjunto de medidas generales están dirigidos a:
Mantener una PIC por debajo de los 20 mmHg Cifras de PAM mayor a 90 mmHg que permitan PPC iguales o mayores a 70 mmHg Mantener valores de saturación venosa bulbar dentro de la normalidad (55-70%) Mantener saturaciones arteriales > a 95% con PaCO2 normal o leve hipocapnia (PaCO2 35-40 mmHg)
Tratamiento específico de la Hipertensión Intracraneana. En aquellos casos en los que persista una PIC > a 20 mmHg, en que las maniobras anteriores se hayan realizado de una forma adecuada y siempre que se hayan descartado nuevas lesiones que ocupen espacio y que requieran evacuación quirúrgica, debe iniciarse un tratamiento escalonado de la HIC. A pesar de la controversia que aún existe en la literatura se acepta que la primera etapa, luego de una adecuada sedación y analgesia, es la relajación muscular. Esta se ha asociado a mayores complicaciones sépticas y miopatías secundarias, especialmente en aquellos donde se usa en forma simultánea aminoglicósidos y corticoides. A pesar de estos inconvenientes, es necesario recordar que las aspiraciones traqueales frecuentes de estos pacientes pueden llegar a producir elevaciones sostenidas de la PIC en donde el uso de relajantes musculares reducen el impacto cerebral de éstas. Además, facilitan la ventilación mecánica y permiten realizar terapias posturales sin elevaciones de la PIC. La dosis a infundir será la mínima posible, debiéndose monitorizar sus efectos y retirarse en forma precoz. De los fármacos actuales,, el Vecuronium o el Atracurium son los que ofrecen la mejor relación costobeneficio. En pacientes con HIC persistente, a la administración de relajantes le sigue la evacuación de LCR en aquellos casos en que la monitorización de la PIC se realiza con un catéter intraventricular. La hiperventilación y/o la administración de soluciones hiperosmolares constituyen los siguientes estadios terapéuticos. Cuando todas esta medidas son insuficientes, es necesario contemplar el uso de coma barbitúrico El hecho de que un porcentaje de estos pacientes tienen HIC refractaria aún al coma barbitúrico, ha impulsado la búsqueda de nuevas opciones terapéuticas. Entre los fármacos que se han ensayado con este propósito están las soluciones hipertónicas, la lidocaína, la indometacina, el THAM y la dehidroergotamina. Algunos autores también han reportado el uso de técnicas descompresivas quirúrgicas para control de la HIC, sin embargo existe gran controversia actual sobre este tema. Manitol En el momento actual se conocen y se diferencian dos mecanismos de acción: sus efectos reológicos y su acción osmótica. La administración de manitol en bolo produce una expansión del volumen circulante, disminuye el hematocrito, reduce la viscosidad sanguínea y aumenta el flujo sanguíneo cerebral. Secundariamente a sus efectos circulatorios se produciría una vasoconstriccion refleja de los vasos cerebrales con el descenso del volumen sanguíneo cerebral y por tanto de la PIC. Estos mecanismos de acción explicarían el rápido efecto del manitol sobre la PIC, y el hecho demostrado de que esta droga es particularmente eficaz en pacientes con una PPC inferior a 70 mmHg. Sin embargo, el mecanismo de acción mas conocido del manitol es el osmótico. Este efecto se manifiesta entre 15-30 minutos después de su administración cuando se ha establecido un gradiente osmótico de al menos 6-7 mOsm entre el plasma y las células. En el encéfalo, el manitol no atraviesa la barrera hematoencefálica (BHE), permaneciendo en el lecho vascular cerebral. En esta situación se produce un arrastre de agua desde el compartimento celular e intersticial del cerebro hacia el intravascular. Cuando la BHE está dañada, el manitol puede penetrar al tejido y aumentar la PIC. Como mecanismo adicional también se ha afirmado que el manitol reduce la producción de LCR. Se ha demostrado que la respuesta al manitol depende del tipo de lesión a tratar, de los valores de la PIC y del estado de la autorregulación cerebral. Este hecho sugiere una respuesta individualizada de cada paciente al manitol. En los pacientes con HIC, el manitol debe ser la medida terapéutica de elección en situaciones de flujo sanguíneo cerebral normal o reducido. A pesar de los numerosos estudios realizados no existen protocolos definidos con relación a cómo debe administrarse este fármaco. La dosis de manitol difiere según los diferentes autores y la velocidad de infusión es importante en el efecto a buscar. Se recomienda administrar dosis de 0,5 g/Kg en 60 minutos en situaciones no tan urgentes. En situaciones críticas, puede administrarse una dosis de 1g/Kg en forma más rápida. La asociación entre manitol y furosemida no ofrece ventajas comparativas en sus efectos en el ámbito cerebral. Esta asociación debería reservarse para aquellas situaciones de casos con sobrecarga hídrica o cardiopatía preexistente. Tras la administración de manitol debería realizarse una adecuada reposición de soluciones hidroelectrolíticas para mantener una osmolaridad inferior a 320 mOsm/Kg, conservando un débito cardíaco y una volemia normales. Como efecto secundarios al uso de manitol se han descrito la sobrecarga de volumen seguida de una depleción de éste y deshidratación, un efecto rebote sobre la PIC, estados de hiperosmolaridad y alteraciones electrolíticas (hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia). El uso de manitol está contraindicado en casos de insuficiencia cardíaca, descompensación hepática, y osmolaridad superior a los 320 mOsm/Kg.
Hiperventilación Durante años la hiperventilación ha sido uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la HIC. De fácil aplicación y control, diversos trabajos han demostrado que la mayoría de los pacientes conservan la reactividad cerebral al CO2 hasta estadíos muy avanzados de la enfermedad. No obstante, la posible contribución de la hiperventilación al desarrollo de lesiones isquémicas o su agravamiento ha hecho que esta técnica sea mirada con especial precaución y sea sujeta a controversia. A pesar de que el mecanismo de acción de la hiperventilación todavía no es bien conocido, una de las teorías más aceptadas es que el descenso de la PaCO2 provoca una caída en la concentración de hidrogeniones en el medio extracelular lo que condiciona una vasoconstriccion arteriolar, disminuyendo el flujo y el volumen sanguíneo cerebral. Algunos autores han demostrado que en los TEC graves existe una situación de bajo flujo sanguíneo cerebral, en algunos de ellos por debajo del umbral isquémico. En ellos, el uso indiscriminado de la HV podría provocar o agravar lesiones isquémicas subyacentes. Como efectos adicionales podemos afirmar que algunos autores han demostrado que la acción de la hiperventilación es absolutamente transitoria. Hoy día se sabe que el máximo descenso del FSC (40%) tiene lugar a los 30 minutos del inicio de la hiperventilación. Después de 4 horas de mantener la hiperventilación el FSC había alcanzado de nuevo el 90% del valor basal. En un estudio prospectivo y con distribución aleatoria de los pacientes, Muizelaar demostró que el uso profiláctico de la hiperventilación en el TEC empeoraba el pronóstico neurológico cuando se valoraba el resultado a los 3 y 6 meses del traumatismo. De acuerdo con los conceptos anteriores, la manera más recomendable de utilizar la hiperventilación es en casos de HIC mantenida, a pesar del uso previo y adecuado de sedación, analgesia, parálisis muscular, evacuación de LCR y la administración de agentes osmóticos. Además, como método de estimar simultáneamente el FSC, especialmente cuando se requieren cifras de PaCO2 inferiores a los 30 mmHg, es recomendable instalar un cateter en el bulbo de la vena yugular para medir la saturación venosa bulbar (SjO2). En aquellos casos en que persista la HIC y las medidas descritas se hayan efectuado de forma adecuada, se aumentará la intensidad de la hiperventilación en función de los valores de la SjO2. Una pauta aconsejable, usada en nuestro centro, puede ser la siguiente: SjO2 mayor a 70%: Pueden reflejar dos situaciones distintas 1.
2.
Aumento del FSC o hiperemia: en este caso la hiperventilación será la primera medida terapéutica a usar para disminuir la PIC. Se usará una HV moderada con pCO2 entre 3035 mmHg. La hiperventilación debe suspenderse sí la saturación venosa bulbar baja de los valores normales. Infarto: una SjO2 también puede indicar un infarto subyacente (no hay consumo de oxígeno en la zona infartada). En este caso, la hiperventilación está contraindicada ya que puede aumentar las zonas isquémicas al actuar sobre las zonas de penumbras. Para descartar una situación de este tipo pueden ser útiles las diferencias arterio-yugulares de lactato que nos indicarán, en la mayoría de los casos, un aumento del metabolismo anaeróbico.
SjO2 = 55-70% (rango normal): Las soluciones hipertónicas son la primera etapa del tratamiento. La hiperventilación se dejará para una segunda opción. SjO2 menor a 55%: Indican una situación de bajo flujo. La hiperventilación está formalmente contraindicada en estos pacientes. Si hay asociación con HIC severa y refractaria, la administración de barbitúricos es la mejor opción para estas situaciones.
En resumen y de acuerdo a las guías recientemente publicadas, la hiperventilación profiláctica NO debe usarse, debiéndose extremar las precauciones al hiperventilar a estos pacientes dentro de las primeras 24 horas del trauma. En forma puntual, la hiperventilación puede aplicarse en situaciones de deterioro agudo o de forma mantenida en aquellos casos en que exista una HIC refractaria a la sedación, analgesia, parálisis muscular, la evacuación de LCR y a la administración de agentes osmóticos. La estimación del FSC a partir de la monitorización de la SjO2 o de otras técnicas, puede ser de gran ayuda para decidir cuando iniciar o interrumpir la hiperventilación. Barbitúricos Tienen su lugar en el esquema terapéutico de segunda línea en presencia de HIC severa refractaria. Son sustancias muy liposolubles que se distribuyen en forma uniforme en el encéfalo. Su mecanismo de acción principal es el descenso de los requerimientos metabólicos celulares. Debido a que existe un acoplamiento entre FSC y metabolismo, la disminución de estas necesidades metabólicas se sigue de una caída del FSC, siempre y cuando este acoplamiento exista en los pacientes. Tiene un efecto vasoconstrictor directo sobre las arterias cerebrales, también se ha descrito un efecto neuroprotector por inhibición de la peroxidación lipídica al actuar como quelantes de radicales libres. Los efectos secundarios más importantes son en la esfera cardiovascular, produciendo hipotensión y depresión cardiovascular además de depresión de la función inmunológica. Como medida profiláctica de la HIC los trabajos de Schwartz y Ward coincidieron en demostrar que los barbitúricos no ofrecían beneficios clínicos significativos y que en cambio provocaban hipotensión arterial. En el tratamiento de la HIC refractaria los barbitúricos no solo bajaban la PIC sino que reducían en forma significativa la mortalidad. En el tratamiento de la HIC refractaria el barbitúrico más usado es el tiopental. En las guías clínicas actuales su uso esta limitado a los pacientes hemodinámicamente estables, que presenten una HIC refractaria. Se usa en forma de bolo 4-6 mg/kg y luego una infusión continua de 4-10 mg/Kg/h. En general es aconsejable llegar a niveles plasmáticos de entre 3-4 mg%, pero en la práctica las dosis pueden ajustarse a hasta conseguir un patrón al EEG tipo supresión o a la arterializacion de la saturación venosa bulbar. La retirada de este fármaco es progresiva y lenta y solo después de que se mantenga la PIC en niveles normales por lo menos 48 hrs.
Opciones Terapéuticas en el tratamiento de la Hipertensión Intracraneana. Soluciones Hipertónicas Diversos autores han demostrado la eficacia de las soluciones hipertónicas en el manejo de la HIC refractaria como medida alternativa. Esta produce una rápida expansión de la volemia, debido al gradiente osmótico resultante y por lo tanto hay una rápida elevación del débito cardíaco, de la presión arterial media y la perfusión de algunos órganos. Cuando la BHE está intacta, las soluciones hipertónicas aumentan la osmolaridad plasmática creando un gradiente osmótico que disminuye el edema cerebral. En el contexto del trauma cerebral severo, han resultado especialmente eficaces en aquellos pacientes que no responden a las medidas habituales de manitol y diuréticos de asa. La acción de estas soluciones es de corta duración y su uso continuo requiere una infraestructura de monitorización de regulación electrolítica. Un estudio prospectivo realizado en 106 pacientes no evidencia efectos adversos destacables con la administración de NaCl al 7,5%. Cirugía descompresiva Las técnicas descompresivas fueron el primer tratamiento que se instauró contra la HIC severa. A principios de siglo, Cushing y Penfield introdujeron la práctica de técnicas descompresivas en pacientes con signos de HIC. Estas técnicas fueron relegadas ya que si bien disminuían la mortalidad, incrementaba él número de pacientes en estado vegetativo o gravemente incapacitados. En 1987, Alexander y colaboradores presentaron una modificación de las craniectomías subtemporales, destinadas al tratamiento de pacientes con una tumefacción cerebral e HIC refractaria. La craniectomía bilateral con una apertura dural estrellada consigue aumentar la capacidad volumétrica calculada del espacio intracraneal entre 26 y 33 cm3. Con esta técnica, estos autores consiguieron disminuciones significativas de la PIC sin que se objetivaran en los controles radiológicos lesiones isquémicas residuales.
Dehidroergotamina En la potencial regulación terapéutica del volumen sanguíneo cerebral debemos destacar la acción de la dehidroergotamina, vasoconstrictor especialmente del lecho venoso cerebral que produce una disminución significativa de la PIC sin cambios importantes de la PPC, la SjO2, las AVDO2 ni tampoco en las mediciones del FSC. Indometacina Es bloqueador de la ciclooxigenasa y de la síntesis de prostanglandinas. Ejerce un efecto vasoconstrictor del lecho arteriolar precapilar que conlleva una disminución del FSC. El mecanismo de acción íntimo de la indometacina no es bien conocido aunque se cree que su efecto vasoconstrictor es debido a la disminución de la concentración de ciertas prostanglandinas vasodilatadoras. También se le ha atribuído una acción moduladora del efecto cerebrovascular de los opiodes y una acción reguladora del tono vascular cerebral a partir de cambios en el pH extracelular. La utilización de indometacina debe considerarse como una opción terapéutica ya que los estudios clínicos hasta la fecha incluyen un número reducido de pacientes y que se ha observado un efecto rebote en la PIC al suspender este fármaco. Por la información disponible hasta el momento es necesario esperar mayores publicaciones antes de recomendarla como alternativa terapéutica de la HIC refractaria. En resumen, el conjunto de opciones terapéuticas alternativas comentadas anteriormente debe considerarse como tratamientos experimentales. La práctica de estudios clínicos controlados con distribución aleatoria de los pacientes es indispensable para determinar si realmente constituyen alternativas terapéuticas en la hipertensión intracraneana refractaria a las medidas habituales.
Lecturas recomendadas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Chesnut RM. Medical management of severe head injury: present and future. New Horizons 1995; 3:581-593. Bouma GJ, Muizelaar JP, Choi SC, Newlon PG, Y oung HF. Cerebral circulation and metabolism after severe traumatic brain injury: The elusive role of ischemia. J Neurosurg 1991; 75:685-693. Bouma Gj, Muizelaar JP, Young HF. Demostration of early ischemia after severe head injury. J Neurosurg 1991;74: 364-365 Muizelaar JP, Marmaraou A, Ward JD. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: a randomized clinical trial. J Neurosurg 1991; 75:731-739 Bullock R, Chesnut RM, Clifton G. Guidelines for the management of severe head injury. The Brain Trauma Foundation 1995. Shapiro HM, Dumlop BJ, Marshall LF. The use of barbiturate therapy in the management of head injured patients. En Fitch W, Barker J (eds), Head Injury and the anaesthetics. Amsterdam Elservier 1985: 225-239. Fisher CM, Thomas D, Peterson B. Hypertonic saline lowers raised intracranial pressure in children after head trauma. J Neurosurg Anesthesiol 1992;1:4-10. Gopinath SP, Robertson CS, Narayan RK, Grossman RG. Cerebrovascular effects of dihydroergotamine En Nagai H, Kamiya K, Ishii S.(eds) Intracranial Pressure IX, Springer-Verlag 1994; p.247-249.
Apoyo ventilatorio en pacientes con patología aguda del sistema nervioso central* Dr. Dr. Guillermo Bugedo T. Dr. Luis Castillo F. Dr. Glenn Hernández P.
Introducción Los pacientes que presentan una patología aguda del sistema nervioso central (SNC) pueden desarrollar diversas complicaciones respiratorias, desde alteraciones de la vía aérea y de la musculatura ventilatoria hasta problemas intrínsecos del pulmón, como infecciones, embolía pulmonar y síndrome de distrés respiratorio del adulto (fig. 1). El manejo en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) resulta fundamental para una adecuada monitorización y un tratamiento precoz de las
eventuales complicaciones, en un intento de preservar tanto la función neurológica como respiratoria y así mejorar la evolución de los pacientes. Figura 1 Alteraciones respiratorias en pacientes con daño cerebral. Los problemas respiratorios pueden presentarse secundario a cualquier noxa que comprometa o dañe el sistema nervioso central, o como patología concomitante (paciente politraumatizado). El daño cerebral puede aumentar como consecuencia del desarrollo de hipoxemia o hipoventilación, creando un cículo vicioso que complica la evolución de los pacientes. Abreviaturas: ALI, daño pulmonar agudo, SDRA, sindrome de distress respiratorio del adulto.
La prevalencia de problemas respiratorios en pacientes con patología aguda del SNC depende del mecanismo del daño y de la gravedad de la lesión neurológica. Simmons y col. encontraron, en autopsias de soldados muertos en Vietnam debido a un trauma cerebral aislado, que el 85% de ellos presentaba evidencias de daño pulmonar significativo, incluyendo hemorragia, edema alveolar y congestión pulmonar, que no era atribuíble a un trauma torácico (1). Recientemente, Bratton y Davis estudiaron la incidencia de daño pulmonar agudo (ALI), definido con una PaO2/FiO2<300, en 100 pacientes comatosos (2). El 20% de ellos cumplió criterios de ALI, aumentando esta condición en 2 a 3 veces la posibilidad de muerte o estado neurovegetativo. En nuestra Unidad de Cuidados Intensivos, de aquellos pacientes cuyo principal motivo de ingreso en un período de 9 meses fue una patología del SNC, el 59% requirió soporte ventilatorio artificial, incluída la ventilación mecánica profiláctica en pacientes neuroquirúrgicos electivos. Más importante, cerca del 30% de estos pacientes requirió ventilación mecánica por más de 48 horas, lo que se asoció a una alta morbilidad y elevados costos hospitalarios. El cerebro dañado es mucho más sensible que el cerebro normal a cualquier noxa secundaria, sea ésta metabólica (hipoxia, hiperglicemia o hiponatremia) o mecánica (hipotensión y edema), lo que obliga a ser extremadamente celosos en la prevención y tratamiento de estos problemas (3,4). Así, la aparición de complicaciones respiratorias que resulte en el desarrollo de hipoxemia y/o hipercarbia, pueden provocar graves consecuencias en el paciente con daño cerebral agudo, produciéndose un cículo vicioso de agravamiento secuencial en los problemas neurológicos y respiratorios (fig. 1). En particular, la hipoxemia (PaO2 < 60 o SaO2 < 85%) y la hipotensión aparecen especialmente deletéreas en el manejo del paciente, siendo un factor asociado a mayor morbilidad y mortalidad (4-6). El objetivo del presente artículo es revisar las alteraciones ventilatoria de los pacientes con patología aguda del SNC, haciendo un enfoque en los conceptos generales del manejo ventilatorio más que en patologías específicas. En relación a éstas, existe varios artículos recomendables que describen las diferentes complicaciones respiratorias observadas en pacientes neurológicos y neuroquirúrgicos (7,8).
Fisiopatología respiratoria en el paciente crítico neurológico El sistema que regula la respiración consta de tres elementos básicos: sensores, centro respiratorio y efectores (fig. 2). El centro respiratorio está ubicado a nivel del troncoencéfalo y es el principal responsable de la actividad ventilatoria no voluntaria (9,10). Existe otro centro a nivel cerebral, no bien identificado anatómicamente, que modifica en forma voluntaria la ventilación, permitiendo la hipo o hiperventilación en forma conciente.
Figura 2: Esquema de funcionamiento del centro respiratorio. La concentración de CO2 e hidrogeniones (H+) a nivel del bulbo son el principal estímulo para la ventilación. Otros resceptores, principalmente mecanoreceptores en el tejido pulmonar y baroreceptores a nivel cardiovascular (CV), están encargados de mantener la capacidad residual funcional y los volúmenes alveolares El centro respiratorio responde básicamente a estímulos de PaCO2 e hidrogeniones a través de sensores ubicados a nivel del bulbo raquídeo y en los cuerpos carotídeos, éstos también sensibles a cambios en la PaO2. Estímulos inespecíficos provenientes de la formación reticular, relacionados a la actividad neuronal de esa zona, son capaces de estimular el centro respiratorio, mediando los efectos de la vigilia y de los estímulos nociceptivos sobre la ventilación. Mecanoreceptores a nivel pulmonar y baroreceptores en el sistema cardiovascular llevan información relacionada a la mantención de la capacidad residual funcional. Los efectores del sistema respiratorio son dos grupos musculares que mantienen la ventilación: los músculos de la vía aérea superior (músculos genioglosos y cricoaritenoídeos posteriores) y los músculos de la pared torácica (diafragma, intercostales y músculos accesorios). Cada grupo mantiene una actividad intermitente o fásica, y otra continua o tónica. La actividad fásica es la encargada de generar y coordinar la inspiración. La actividad tónica se encarga de mantener la vía aérea permeable, como de la capacidad residual funcional y volúmenes pulmonares. De estos conceptos, una de las complicaciones más frecuentes de los pacientes con patología aguda del SNC son los problemas de la vía aérea y la depresión del centro respiratorio.
Depresión respiratoria y manejo de vía aérea La depresión respiratoria es un síndrome clínico caracterizado por alteraciones en la ventilación y por compromiso variable en el nivel de conciencia. Los problemas ventilatorios más frecuentes son consecuencia de trastornos en la mecánica y frecuencia respiratorias (bradipnea o apnea) o de la incapacidad de mantener la vía aérea permeable (caída hacia posterior de la lengua,
secreciones e hipotonía de la musculatura faríngea), que puede o no resultar en hipoventilación alveolar. En el paciente sin patología pulmonar ni cerebral, la hipoventilación alveolar producirá una elevación variable en la PaCO2, que en la mayoría de los casos es leve. Ocasionalmente puede llevar a hipoxemia o hipercarbia severa. En cambio, en el paciente con patología grave del SNC, ambas condiciones pueden ser tremendamente deletéreas pues inducen un daño secundario (fig. 1). La cianosis y la taquicardia son signos tardíos de hipoxemia, por lo que la observación atenta del estado de conciencia y de la ventilación del paciente es mucho más importante en la detección de estos problemas respiratorios. El compromiso de los reflejos de la vía aérea, en presencia de vómitos o regurgitación, puede condicionar la aspiración de contenido gástrico. Los pacientes traumatizados con hipertensión intracraneana (HIC) frecuentemente presentan una disminución del vaciamiento gástrico (11). La clínica de la aspiración pulmonar dependerá de la calidad y cantidad del líquido aspirado, siendo la aspiración de contenido bilioso o sangre, en general, más benigno que la aspiración de ácido o de contenido alimentario. En todos estos casos, la posibilidad de infección pulmonar es alta y puede complicar el manejo neurológico y ventilatorio posterior. El concepto de manejo de vía aérea es muy importante en los pacientes con patología neuroquirúrgica (12-14). En general, aquellos pacientes con GCS < 8 requieren manipulación de la vía aérea en forma obligatoria. Existe la convicción de que la maniobra de intubación per se es de baja morbilidad y que el retardo en su implementación puede traer consecuencias trágicas e irreversibles, por lo que somos muy estrictos en el control de la vía aérea en esta situación. El tratamiento definitivo de este problema consiste en la intubación endotraqueal (orotraqueal o nasotraqueal) o la traqueostomía, la que liberarará la zona de obstrucción permitiendo una ventilación adecuada. Especial cuidado en el manejo de la vía aérea debe tenerse en pacientes con lesión de columna cervical o trauma facial asociados. Si bien en un primer momento el control de la vía aérea es necesaria para mantener una ventilación y oxigenación adecuadas, una vez que las alteraciones agudas han pasado, muchos pacientes sólo requieren de la permeabilización de la vía aérea y no de ventilación mecánica propiamente tal. En aquellos pacientes con patología cerebral grave, en que se anticipa una evolución intrahospitalaria prolongada, la traqueostomía puede ser una alternativa a pensar precozmente y así permitir una desconección pronta del ventilador (15,16). En caso contrario, y por períodos menores a 2 ó 3 semanas, preferimos mantener la intubación endotraqueal hasta el destete del paciente. En pacientes con trauma facial grave, la traqueostomía también puede ser una buena alternativa desde el inicio.
Problemas ventilatorios en el paciente neuroquirúrgico electivo Los pacientes neuroquirúrgicos requieren frecuentemente soporte ventilatorio artificial en el postoperatorio ya que, además de la patología neurológica, hay que añadir el efecto de las drogas anestésicas sobre el centro respiratorio. Aquellos sometidos a cirugía electiva pueden requerir ventilación mecánica "profiláctica" o de breve duración, hasta lograr un nivel de conciencia y respuesta que asegure un adecuado manejo de vía aérea, evitando así el síndrome de depresión respiratoria y la posibilidad de retención de CO2, la que puede producir aumentos importantes en la presión intracraneana (PIC). En caso de edema cerebral al término de la cirugía, es recomendable prolongar el soporte ventilatorio hasta una mejor evaluación. En cualquier caso, para extubar al paciente es fundamental hacerlo en presencia de un óptimo nivel de conciencia, siendo la medición de la PIC, de la saturación venosa a nivel del bulbo yugular (SvyO2) o la tomografía axial computada (TAC), muy valiosas en la toma de decisiones. Pacientes neuroquirúrgicos con daño cerebral severo (GCS < 8) a menudo requieren soporte ventilatorio más prolongado. Este grupo presenta mayor incidencia de infección pulmonar y problemas de vía aérea, requiriendo estadías prolongadas en UCI. Los elevados costos hospitalarios y de rehabilitación posterior, hacen que este tipo de pacientes representen un problema importante de salud pública.
Hipertensión intracraneana e hiperventilación El control de la ventilación juega un rol fundamental en el cuidado del paciente neurológico crítico tanto en el ambiente postquirúrgico como en casos de daño cerebral severo e HIC. La vasculatura cerebral es altamente sensible a los cambios de pH del líquido céfalo-raquídeo (LCR), el que puede variar en forma aguda a través de cambios en la PaCO2 (fig. 3). De este
modo, un aumento en la ventilación alveolar, al disminuir la PaCO2, inducirá un aumento en el pH del LCR, produciendo vasoconstricción y disminución del volumen sanguíneo cerebral (VSC) y del flujo sanguíneo cerebral (FSC). Recordemos que la cavidad craneana contiene tejido cerebral (80%), LCR (10%) y sangre (10%). Un aumento en cualquiera de estos componentes puede llevar a un aumento en la PIC. Del mismo modo, su manipulación permite realizar medidas terapeúticas en casos de edema cerebral e HIC.
Figura 3. Mecanismo de autoregulación cerebral. Gracias a procesos de constricción y dilatación arteriolar, el flujo sanguíneo cerebral (FSC) se mantiene constante en valores de 50 a 150 mm Hg de presión arterial media (PAM, línea continua). En cambio, para el CO2 (línea tabulada), el FSC varía en forma casi directa entre 20 y 80 mm Hg de PaCO2. También está representado el efecto de la PaO2 (línea punteada) sobre el FSC. La zona gris representa el FSC normal, alrededor de 50 ml/100 g de tejido/min. El FSC normal es de 50 ml/100g/min, siendo mayor en la sustancia gris y menor en la sustancia blanca cerebral . Diferentes estudios clínicos y de laboratorio han mostrado que, en el trauma cerebral grave, el FSC es mínimo en las primeras horas (1719). Caídas del FSC bajo 20 ml/100g/min se asocia, casi invariablemente, a daño isquémico tisular. Esta situación puede ser aún más crítica en presencia de un consumo de oxígeno cerebral aumentado. A pesar de algunas dudas, la evidencia clínica y experimental sostiene que la reactividad cerebrovascular al CO2 se encuentra preservada o levemente alterada en la mayoría de los pacientes con daño cerebral severo (19-23). En estos pacientes, la hiperventilación puede ser usada temporalmente para disminuir la PIC en casos de edema cerebral o en espera de Pabellón, previo a drenar una masa intracerebral. Sin embargo, la hiperventilación rutinaria y por períodos largos es discutida por cuanto la vasoconstricción que produce puede agravar la isquemia cerebral, en un período en que el FSC está basalmente disminuído. La hiperventilación induce una disminución aguda de la PaCO2. A nivel sistémico, la elevación del pH arterial induce un aumento en la excreción renal de bicarbonato, el cual es un mecanismo lento (horas a días) para llevar el pH al nivel normal y nunca es completo. A nivel cerebral, en cambio, el bicarbonato del LCR cae más rápidamente gracias a la acción de la anhidrasa carbónica en los plexos coroídeos, normalizandose el pH en horas. Como consecuencia, el pH del LCR es corregido a niveles de prehiperventilación y el calibre arteriolar, el FSC, el VSC y la PIC vuelven a sus niveles basales (20,24). De este modo, la hiperventilación no es efectiva en producir una reducción mantenida de la PIC (25). Más aún, la hiperventilación produce un aumento en la presión media de la vía aérea e intratorácica, lo que puede disminuir el débito cardíaco y la presión de perfusión cerebral (PPC). Desafortunadamente, no hay muchos estudios clínicos que estudien el efecto a largo plazo de la hiperventilación sobre el FSC y la PIC. Fortune y col. midiendo PIC y SvyO2 en 22 pacientes con trauma cerebral grave e HIC, mostraron que la
hiperventilación en forma aguda (caída de la PaCO2 en 5 mm Hg) fue tan efectiva como el drenaje de LCR o el uso de manitol para disminuir la PIC (26). Sin embargo, la hiperventilación, a diferencia de las otras medidas, se asoció a una disminución importante en la SvyO2 sugiriendo en forma indirecta el desarrollo de isquemia cerebral en algunos pacientes. Recientemente, McLaughlin y Marion midieron el FSC mediante la técnica de Xe-TAC en 10 pacientes con una o dos áreas de contusión hemorrágica (18). Las áreas contundidas mostraron un flujo sanguíneo menor en relación al parénquima circundante, sin embargo, la reactividad al CO2 se encontraba preservada o aumentada, lo cual puede significar una mayor vulnerabilidad del tejido cerebral a daños secundarios, como hipotensión o la misma hiperventilación. Finalmente, Skippen y col midieron el FSC con Xe-TAC en 22 niños con trauma cerebral grave a distintos niveles de PaCO2, mostrando una relación directa entre el grado de hiperventilación y la incidencia de isquemia cerebral, definida como un FSC < 18ml/100g/min (27). En términos generales, el FSC en esta población pediátrica estuvo moderadamente disminuído y la presencia de hiperemia, que podría justificar la hiperventilación, fue un evento raro. El estudio clínico más importante con referencia a la hiperventilación crónica fue realizado por Muizelaar y col., quienes estudiaron prospectivamente 113 pacientes con trauma cerebral grave (28). Los pacientes fueron manejados con normoventilación (PaCO2 35±2 mm Hg), hiperventilación (PaCO2 25±2 mm Hg) o hiperventilación más trometamina. La trometamina es una base débil que cruza lentamente la barrera hemato-encefálica, disminuye la corrección del pH a nivel del LCR, y prolonga el efecto de alcalinización de éste producido por la hiperventilación (25). El FSC no varió en los pacientes normo o hiperventilados, pero disminuyó a las 24 y 72 horas en los pacientes hiperventilados que recibieron trometamina. Además, el número de pacientes con una evolución favorable a 3 y 6 meses fue menor en el grupo tratado con hiperventilación profiláctica. De todos estos estudios, se podría concluir que la hiperventilación profiláctica rutinaria con valores de PaCO2 cercanos o menores a 25 mm Hg no es recomendable, especialmente en las primeras 24 horas después del daño cerebral primario. Sin embargo, es probable que ciertos pacientes, especialmente aquellos con hiperemia, puedan beneficiarse con el uso de esta técnica (29,30). En todos estos casos, ante el riesgo de agravar la isquemia cerebral, es imperioso monitorizar el efecto de la ventilación sobre el FSC y el consumo de oxígeno cerebral. La medición del FSC aún es de difícil implementación en la práctica clínica, no obstante, la monitorización de la saturación venosa yugular de oxígeno (SvyO2), mediante un catéter ubicado en el bulbo yugular (fig. 4), da una buena aproximación clínica para decidir la mejor terapia de la HIC (29,32). Figura 4 Catéter de bulbo yugular in situ. La aspiración de sangre debe hacerse en forma lenta, no mayor a 0,1 ml/seg, para evitar la contaminación con sangre extracerebral.
El valor normal de la SvyO2, dependiente del FSC y de la extracción de oxígeno, oscila entre 55 y 70% (tabla 1). Valores bajo 55% en presencia de HIC sugieren una extracción aumentada de oxígeno secundario a un bajo FSC, vale decir, una situación de isquemia cerebral. En este caso, la hiperventilación puede ser deletérea y el tratamiento de la HIC debe estar centrado en
aumentar la PPC (inótropos y/o vasopresores), disminuir el consumo de oxígeno cerebral (sedación) o disminuir el edema cerebral (osmoterapia). Frente a SvyO2 sobre 65% (hiperemia), la hiperventilación a valores de PaCO2 cercanos a 30 mm Hg puede ser intentada como medida temporal para disminuir la PIC (29, 30,33,34). Tabla 1 Interpretación de los valores de saturación de sangre venosa yugular de oxígeno (SvyO2, %) en relación al flujo sanguíneo cerebral (FSC, ml/100g/min).
Condición cerebral FSC SvyO2 Hiperemia absoluta > 50 > 70 Hiperemia relativa < 50 > 70 Normal 40-50 55-75 Hipoperfusión compensada > 20 < 50-55 Isquemia < 20 variable
Recientemente, la American Association of Neurologic Surgeons (AANS) y el Congress of Neurologic Surgeons (CNS) aprobaron varias normas en el manejo del trauma cerebral (35). En relación a la ventilación aprueban como guía: "el uso de hiperventilación profiláctica (PaCO2 < 35 mm Hg) durante las primeras 24 horas después del trauma cerebral debe ser evitada, debido a que puede comprometer la perfusión cerebral en un período en que el FSC está disminuído". También recomiendan, esta vez como opción: "la hiperventilación puede ser necesaria por períodos breves de tiempo cuando hay un deterioro neurológico agudo, o por períodos más largos de tiempo si existe HIC refractaria a la sedación, parálisis, drenaje de LCR, y diuréticos osmóticos". Agregan: "La monitorización de SvyO2, D(a-y)O2, y del FSC pueden ayudar a detectar isquemia cerebral si la hiperventilación, resultante en una PaCO2 < 30 mm Hg, es necesaria".
Hipertensión intracraneana y PEEP Los pacientes con daño cerebral grave presentan disminución de la capacidad vital y de la capacidad residual funcional, atelectasias y diversos grados de alteración de la permeabilidad vascular y edema pulmonar no cardiogénico (1,2,7,36). Todas estas situaciones hacen recomendable el empleo de presión positiva al final de la espiración (PEEP), ya que ésta produce una mejoría sustancial en el intercambio gaseoso al reclutar alvéolos previamente colapsados, previniendo y tratando los eventos hipóxicos. Más aún, hoy día está claro que la ventilación mecánica es capaz de inducir un daño inflamatorio a nivel pulmonar (37). El PEEP puede jugar un rol protector en estas condiciones al optimizar el reclutamiento alveolar, previniendo el cierre y apertura continuo de alvéolos atelectásicos, el cual es uno de los mecanismos fisopatológicos involucrados en el daño inducido por la VM (37,38). Sin embargo, al aumentar la presión intratorácica, el PEEP también puede aumentar la PIC, ya sea por dificultar el retorno venoso cerebral o al disminuir la PPC (39-42). Esta situación ha generado una controversia en la literatura en cuanto al uso de PEEP en pacientes con edema cerebral e HIC (7,8). A principios de la década del '70, el uso de PEEP era uno de los pilares de la terapia ventilatoria y sus efectos a nivel hemodinámico estaban claramente reconocidos. En esa década, Shapiro y Marshall describen incrementos en 10 o más cm H2O en la PIC en 6/12 pacientes traumatizados con el uso de niveles moderados de PEEP, presentando dos de éstos deterioro neurológico (41). Más tarde, Burchiel y col reportan el uso de PEEP en 18 pacientes con trauma cerebral o hemorragia subaracnoídea (42). El uso de PEEP sólo aumentó la PIC en aquellos pacientes con alteración en la distensibilidad cerebral y distensibilidad pulmonar normal. Aquellos pacientes con disminución de ambas distensibilidades, cerebral y pulmonar, no presentaron incrementos en la PIC con el uso de PEEP, incluso hubo pacientes que se deterioraron con el retiro abrupto de éste. Ambos reportes coinciden en sugerir la monitorización de la PIC cuando se utiliza PEEP en pacientes con HIC (41,42). Frost estudió 7 pacientes en coma, en quienes el aumento de PEEP de 5 a 20 cm H2O mejoró la oxigenación arterial, sin cambiar la PIC (40). En dos pacientes este incremento en la oxigenación se asoció a una mejoría neurológica, sugiriendo que el uso de PEEP pudiera ser beneficioso en este tipo de pacientes. Los estudios clínicos de la última década son los más relevantes y están asociados a una mayor comprensión de la fisiopatología neurológica y, especialmente, de la respiratoria. Está demostrado que el efecto del PEEP sobre la PIC es reflejo de su efecto sobre la presión media de vía aérea (PVA), ya que es ésta la que muestra mejor correlación con la presión
intratorácica, el grado de compromiso hemodinámico y con la oxigenación (43,44). La PIC, por otra parte, fluctúa más en relación a cambios en la PaCO2 que a cambios en el nivel de PEEP, PVA o en la modalidad ventilatoria (43,45,46). En el estudio más grande sobre el tema, Cooper y col observaron un leve aumento de 1,3 mm Hg en la PIC al incrementar el nivel de PEEP en 10 cm H2O en 33 pacientes con trauma cerebral severo (43). Este leve cambio en la PIC fue secundario a los efectos hemodinámicos y respiratorios del PEEP y no tuvo repercusiones clínicas mayores. Nuestra práctica clínica es utilizar niveles bajos de PEEP (3 a 5 cm H2O) en la gran mayoría de los pacientes con patología cerebral aguda, intentando mantener la FiO2 bajo 0,6 ó 0,7. Esta técnica es también utilizada por otros grupos quienes privilegian el manejo de la PPC y la ventilación de acuerdo a las variables hemodinámicas y respiratorias del paciente (29,33,47). No obstante, no somos partidarios de liberar el uso de PEEP por cuanto puede disminuir la distensibilidad cerebral y aumentar la PIC en algunos pacientes (39-42,48). En pacientes con daño cerebral grave e HIC, la monitorización estricta de la PPC y de la PIC, así como de las variables respiratorias, especialmente la PVA, son necesarios para titular y optimizar el manejo ventilatorio (29,30,42,48). En aquellos con compromiso grave de la función respiratoria, el uso de técnicas no convencionales de ventilación mecánica o de altos niveles de PEEP puede ser necesario para prevenir el desarrollo de hipoxemia (45,46,49,50). En estos casos, en que existe un compromiso importante de la distensibilidad pulmonar, los cambios en la PIC al variar el PEEP y la PVA se hacen menos evidentes (42,46). El uso de relajantes musculares, que ha sido ampliamente recomendado para evitar la lucha con el ventilador mecánico, lo reservamos sólo para aquellos pacientes con altos requerimientos de agentes sedantes o ventilación no convencional (51).
Infección La infección en los pacientes con una patología aguda del SNC es altamente prevalente, especialmente en aquellos con trauma cerebral grave y es causa importante de morbilidad y mortalidad (7,52,53). La aspiración de contenido gástrico, retención de secreciones, manipulación de la vía aérea y el uso de la ventilación mecánica son factores que aumentan la posibilidad de infección pulmonar. El uso de antiácidos, de antihistamínicos H2, los antibióticos de amplio espectro y el reposo enteral alteran la flora microbiana y pueden favorecen el paso de bacterias enterales a la circulación sistémica. Son pocos los mecanismos que han demostrado disminuir la incidencia de infección pulmonar en el paciente sometido a ventilación mecánica. Probablemente, los dos mecanismos más eficientes en la prevención de la infección nosocomial son el adecuado lavado de manos antes y después del examen del paciente, y el inicio precoz del soporte nutricional por vía enteral. Ambos son de bajo costo y baja morbilidad, por lo que su uso es recomendable y, en el caso del lavado de manos, obligatorio.
Destete El destete de estos pacientes no difiere de aquellos ventilados por otras patologías, salvo en tener mayor atención en dos hechos fundamentales. El nivel de conciencia debe ser estrictamente vigilado por cuanto la posibilidad de hipoventilación puede agravar la situación neurológica. El resto de los parámetros para decidir la deconexión del ventilador son similares a otros pacientes (tabla 2). Tabla 2: Condiciones de extubación.
1. 2. 3. 4.
Conciencia: Vigil y obedeciendo órdenes Hemodinamia: FC y PA estables Oxigenación: o PaO2 > 60 o SaO2 > 90% o PaO2/FiO2 > 300 Ventilación: o Volumen minuto < 12 l o FR > 10 y < 5 /min o VC > 5 ml/Kg
o o o o
Relación FR/CV < 100 /minxl CV > 12 ml/Kg PIM < -25 cm H2O P0.1 < 3-4 cm H2O
Abreviaturas: FC, frecuencia cardíaca; PA, presión arterial; FR, frecuencia respiratoria; VC, volumen corriente; CV, capacidad vital; PIM, presión inspiratoria máxima; P0.1: presión de oclusión de la vía aérea. En segundo lugar, existe un porcentaje de pacientes que sobrevive pero quedando con un daño cerebral severo. Estos pacientes, muchas veces, no requieren soporte ventilatorio sino sólo una vía aérea permeable que facilite su ventilación y el manejo de secreciones. Los pacientes en este estado, en general, tienen un adecuado patrón respiratorio por lo que requieren de traqueostomía por largo tiempo (14 -16). Intentar mantener libres de infección a estos pacientes es extremadamente difícil. La kinesiterapia, el uso de broncodilatadores y antimicrobianos de amplio espectro son la base del manejo de ellos.
Conclusiones Los pacientes con daño cerebral severo tienen una alta incidencia de complicaciones respiratorias que llevan al desarrollo de hipoxemia y agravación del cuadro neurológico. El conocimiento de la fisiopatología respiratoria y neurológica así como la adaptación del apoyo ventilatorio a las variables hemodinámicas, respiratorias y neurológicas del momento es fundamental para realizar un manejo ventilatorio racional.
Lecturas recomendadas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.
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Algoritmo de RCP
Los algoritmos presentados a continuación, son los recomendados por el Consejo Europeo en su revisión de 1998. En la actualidad se propone un algoritmo único que fusiona los algoritmos individuales. Es necesario entender que estos son algoritmos que cubren tanto el contexto extra como intra hospitalario. El Golpe precordial en un ambiente monitorizado puede ser reemplazado por la desfibrilación. En un paciente en ventilación mecánica, intubado, será necesario asegurar la permeabilidad del tubo y su posicionamiento. Si el mecanismo de paro fue hipoxia, pensar y revisar todo el circuito, como así también la posibilidad de barotrauma. Por lo general el paciente tendrá accesos vasculares centrales debiendo recordarnos de usar las vías supradiafragmáticas.
Algoritmo de manejo de la oliguria
Los algoritmos presentados a continuación, fueron realizados por los Drs. Guillermo Bugedo y Samuel Torregrosa hace algunos años en el Departamento de Anestesiología. Actualmente son los usados en la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgico y en la zona de Recuperación Posoperatoria. El primer algoritmo se refiere a pacientes posoperados de bajo riesgo de presentar insuficiencia renal aguda. Al hacerse la situación más compleja se va avanzando en el manejo para pasar al segundo algoritmo. En pacientes con alto riesgo de presentar insuficiencia renal aguda se inicia el manejo desde el segundo algoritmo.
Algoritmo de manejo de la insuficiencia respiratoria
El primer algoritmo es el de manejo de la insuficiencia respiratoria hipoxémica. Desea enfatizar dos conceptos. El primero es la posibilidad de intentar la ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI) frente a un aumento del trabajo respiratorio, independiente de la oxemia del paciente. El segundo, es repensar la ventilación con presión positiva (VPP) en aquellos pacientes con escasa posibilidad de recuperación. El segundo algoritmo es del manejo ventilatorio en uso en nuestra Unidad, una vez que el paciente ha sido intubado y sometido a VPP. A la izquierda de la figura está el esquema de manejo de la FiO2 y el PEEP en la falla respiratoria utilizado en el estudio del NIH (ARDS-Network). A la derecha, el índice de oxigenación (I.Ox.= PVA*FiO2*100 / PaO2) asociado a esos parámetros. El SDRA grave está marcado por I.Ox. mayor a 10 o 12. Un I.Ox. mayor a 30, en pacientes selccionados, es indicación de remoción extracorpórea de CO2 (ECCO2R).
Normas de manejo en sedación a) Sedación habitual en VM: a.1. Midazolam 50mg (1 amp) + Morfina 50 mg (5 amp) diluir hasta 100 ml de SG5%
iniciar 10 ml /h (Midazolam 2 y Morfina 2 mg/h) titular para mantener al paciente en sopor superficial a moderado (NUNCA en coma) dosis habituales: 5-15 ml/h dosis superiores a 20 ml/h, considerar:
a.2. concentrar la dosis de Midazolam o Morfina
p.e. Midazolam 100 mg (2 amp) + Morfina 50 mg (5 amp) en 100 ml de SG5%
a.3. uso de Haloperidol (1-5 mg/h)
dosis >30 ml/h (Midazolam 6 y Morfina 6 mg/h), considerar
a.4. relajación muscular (vide infra) a.5. uso de Lorazepam (0.8-2 mg/h)
nota: lorazepam se prolonga en pacientes con falla hepática
b) Alternativas para VM de corta duración (<6-12 horas): b.1. Propofol (frasco de 1000 mg, 10 mg/ml) sin diluir
iniciar con 5 ml/h (50 mg/h) y titular respuesta dosis habituales 20-100 mg/h problemas: 1) Propofol no produce analgesia, y 2) costo asociación con Morfina disminuye costos y agrega analgesia
c) Uso de relajantes musculares
Uso en infusión de aminoesteroide o benzilisoquinolina (ejemplo en hojas siguientes) monitorización con estimulador de nervio es OBLIGATORIA, manteniendo 1 o 2 twitch alto riesgo de parálisis: uso de corticoides e infusión mayor a 24 horas.
d) Paciente quirúrgico (con o sin Ventilación Mecánica) Morfina 50 mg en 100 ml de SG5%
dosis habituales 2-8 ml/h (Morfina 1-4 mg/h) considerar Analgesia Controlada por el Paciente (PCA) si el dolor es de difícil manejo
APACHE II (Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation)
A) ACUTE PHYSIOLOGY SCORE (APS) total: Suma de las 12 variables individuales (ver siguiente página)
B) PUNTAJE DE EDAD Edad Puntaje Edad
Puntaje
<44
0
45-54
2
55-64
3
65-74
4
>75
5
C) CHRONIC HEALTH POINTS: Si el paciente tiene historia de insuficiencia severa de algún órgano o sistema o es inmuno-deprimido (ver definiciones), asigne el siguiente puntaje :
5 puntos Paciente no quirúrgico o cirugía de urgencia 2 puntos Cirugía electiva.
Definiciones : La insuficiencia de órganos o estado de inmunodepresión debe haber sido evidente previo a esta última hospitalización y conforme a los siguientes criterios: HIGADO: Cirrosis probada por biopsia e hipertensión portal documentada, episodios previos de hemorragia digestiva atribuidas a la hipertensión portal o episodios previos de insuficiencia, encefalopatía o coma hepáticos. CARDIOVASCULAR: Clase IV de la New York Heart Association. RESPIRATORIO : Enfermedad crónica restrictiva, obstructiva o vascular que resulte en una restricción severa al ejercicio; o hipoxia, hipercarbia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa (PAP >40 mmHg) o dependencia respiratoria crónicas documentadas. RENAL: Hemodiálisis crónica. INMUNO-DEPRESION: El paciente ha recibido terapia inmunodepresora (inmunosupresión, quimioterapia, radioterapia o esteroides en altas dosis reciente), o tiene una enfermedad que es lo suficientemente avanzada para suprimir la respuesta a la infección (leucemia, linfoma, SIDA).
PUNTAJE APACHE II: A) Puntaje APS: .......................... B) Puntaje edad: .......................... C) Puntaje crónico .......................... _____________________ TOTAL: ..........................
ACUTE PHYSIOLOGY SCORE (APS): Suma de las 12 variables individuales, anotando el peor valor en las primeras 24 horas
Puntaje SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)
Abreviaciones: Plaq: plaquetas; Bili, bilirrubina; Creat, creatinina; PAM, presión arterial media; dopa, dopamina; adren, adrenalina, norad, noradrenalina
Referencia: Vincent JL, de Mendonca A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter PM, Sprung CL, Colardyn F, Blecher S. Working group on "sepsis-related problems" of the European Society of Intensive Care Medicine. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Crit Care Med 1998; 26: 1793-800.
