Dirección de la 4ta edición
Raúl PINTO Consultoría Científica
Jean-Jacques LEGRAND
Colaboradores
Blanca MILLER KOBISHER Víctor GARCIA GUEVARA
MANUAL PRACTICO DE MEDICINA ESTÉTICA CUARTA EDICIÓN
Director
Raúl PINTO
Consultor científico
Jean-Jacques LEGRAND
Colaboradores
Blanca MILLER KOBISHER Víctor GARCÍA GUEVARA
Editado por WORLD CONGRESS S.A. Av.Santa Fe 3288 4°"A"(1425) - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina
Las opiniones vertidas en los capítulos de este libro, al igual que las imágenes, son responsabilidad de los autores éstas y no necesariam ente deben ser com partidos por la dirección o la consultoría de la obra. N inguna parte de esta publicación puede ser reproducida o utilizada, publicada, traducida, adaptada, alm acenada o trasm itida en m anera alguna ni por ningún medio, ya sea electrónico, químico, m ecánico, óptico, de grabación o de fotocopias o de cualquier sistema de alm acenam iento de inform ación sin la autorización escrita de la dirección del libro. Los infractores serán reprim idos con las penas del artículo 172 y concordantes del Código penal (arts. 2, 9, 71, 72, ley 11.723).
Derechos reservados para todos los países. Copyright 2009. ISBN N° 978-987-05-5959-7 H echo el depósito que m arca la ley 11.723.
PARTICIPARON EN LA REDACCIÓN DE ESTE MANUAL
J. BAYON (España) P. BERROS (Monaco) C. BRANDI (Italia) O. BUSTELO (Argentina) A. COLIGNON (Bélgica) P. DEPREZ (España) J. DEVROYE (Bélgica) O. DESIMONE (Argentina) P. FRISARI (Argentina) V. GARCÍA GUEVARA (Venezuela) S. GRAZIOLI (Argentina) J. HEBRANT (Bélgica) J.-J. LEGRAND (Francia) L. LÓPEZ AGÜERO (Argentina) G. MAZZANTINI (Argentina) P. MICHEELS (Suiza) B. MILLER KOBISHER (México) L. NUDELMAN (Argentina) H, PINTO (España) R. PINTO (Argentina) M. POSTERNAK (Argentina) G. SABATER (España) M. SAINT MARTIN (Argentina)
ÍNDICE
Prefacio
pag. I
Jean-Jacques Legrand
Capitulo 1- Peelings
pag. 3
Philippe Deprez
Capitulo 2 - Fillers faciales
pag. 29
Patrick Micheels
Capitulo 3 - Hilos de dermosustentación
pag. 61
Osvaldo Desimone
Capitulo 4 - Toxina botulínica
pag. 75
Víctor García Guevara
Capitulo 5 - Hipercromías y melasma
pag. 95
Lucía López Agüero
Capitulo 6 - Labios y estética de la región peribucal
p a g .117
Patricia Frisari
Capitulo 7 - Estética de la región periorbitaria
pag. 139
Philippe Berros
Capitulo 8 - Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo
p a g .153
Lucía López Agüero - Blanca Miller
Capitulo 9 - Cosmecéutica facial
pag. 175
Michelle Saint Martin - Silvia Grazióli
Capitulo 10 - Láseres
pag. 193
Hernán Pinto
Capitulo 11 - Depilación Láser Hernán Pinto
pag. 205
Capitulo 12 - Nuevas técnicas de trasplantes capilares
pag. 213
Jean Devroye
Capitulo 13 - Cosmecéutica capilar
pag. 227
Lelia Nudelman - Graciela Mazzantini -i
'
-
"I
■
Capitulo 14 - Celulitisi
pag. 237
Raúl Pinto
Capitulo 15 - Mesoterapia estética
pag. 255
Blanca Miller - Lucía López Agüero -l
Capitulo 16 - Carboxiterapia
pag. 281
Cesare Brandi - Raúl Pinto
Capitulo 17 - Las técnicas de lipólisis no quirúrgicas
pag. 295
Patricia Frisari - Raúl Pinto
Capitulo 18 - Lipoplastia
pag. 317
Osvaldo Desimone - Raúl Pinto
Capitulo 19 - Cosmecéutica corporal
pag. 329
María Posternak - Osvaldo Bustelo
Capitulo 20 - Flebología estética
pag. 341
Jean Hebrant - Alain Colignon
Capitulo 21 - Tratamiento de las varicosidades
p a g .355
Jean Flebrant - Alain Colignon
Capitulo 22 - Medicina Anti-aging Julián Bayón - Gloria Sabater
pag. 373
C
a p ít u l o
1
Peelings Philippe Deprez España
T
■ —io s peelings químicos son tratamientos
destinados a l°g rar una mejoría estructural visible de los tejidos cutáneos mediante la aplicación de moléculas químicas cuyos
histológicos,
químicos,
toxicológicos,
clínicos e históricos. La mayor parte de los peelings provocan en mayor o menor medida las mismas
efectos abarcan desde una mera aceleración
modificaciones histológicas asociadas con
de los procesos naturales de exfoliación
un efecto clínico rejuvenecedor de una
hasta una destrucción completa de las
parte o de la totalidad de la piel facial.
distintas capas de la piel.
Sin embargo, la forma en que se aplica
Los peelings ejercen un efecto directo o
una misma fórmula de peeling puede
indirecto sobre la dermis y allí inducen
determinar un efecto superficial, intermedio
procesos de regeneración cuya magnitud
o incluso profundo. Los resultados del
depende de la molécula y del protocolo de
peeling dependen:
aplicación utilizados. Ciertas formulaciones
• del tipo de piel del paciente (cuanto más
más recientes se asociaron con resultados
delgada es la piel mayor será la penetración
relativamente satisfactorios sin provocar
del peeling);
una descamación visible, pero los resultados
• de la presencia de alteraciones patológicas
más notables invariablemente se logran con
asociadas
los peelings más profundos.
aumenta el grado de penetración local de
Por
lo
tanto,
los
peelings
químicos
(una
dermatitis
seborreica
los ácidos);
representan un conjunto de modalidades
• de la preparación de la piel a corto,
terapéuticas
mediano y largo plazos;
y
eficacia;
qué
combina
flexibilidad
fundamentos
racionales
• de la forma galénica (gel, líquido, máscara)
3
considerablemente la calidad de vida de
la
descripción,
las
las personas de edad avanzada, porque es
resultados de todas las técnicas actualmente
indudable que quienes parecen de mayor
disponibles para que los médicos puedan
edad que la que realmente tienen son
corregir
efectivam ente m ás viejos desde un punto
antiestéticos.
de vista psicológico.
Juntamente con Raúl Pinto, seleccionamos
Por el contrario, las personas mayores
los autores de los distintos capítulos de
con una apariencia más joven tienen más
este manual en función de su idoneidad
confianza en sí mismas, viven una vida
en los distintos dominios específicos de la
social más activa y en general son más
Medicina Estética.
saludables y felices.
Todos ellos aceptaron cumplir la consigna
múltiples
indicaciones
defectos
y los
cutáneos
y
de no influenciar al lector con indicaciones
mejorar
y resultados tentadores y de guiarlo a
virtualmente todos los daños de la piel
través de todas las modalidades de la
provocados por el envejecimiento.
Medicina Estética, centrando la atención
Los enormes avances que se produjeron en
principalmente en los aspectos prácticos de
el curso de los últimos años en los terrenos
los tratamientos descritos.
de la clínica, la dermatología y la cirugía
La meta de esta cuarta edición es presentar
estética expandieron significativamente las
una descripción actualizada de las distintas
posibilidades de tratamiento de los signos
posibilidades que la M edicina Estética
de deterioro estético, tanto en el rostro
actual ofrece a nuestros pacientes.
como en el resto del cuerpo.
El texto es claro y la vasta experiencia de
Estos progresos permiten que el hombre y
los autores permite cumplir con creces esta
la mujer contemporáneos puedan alimentar
finalidad.
la esperanza de modificar su apariencia,
Al igual que las ediciones anteriores, esta
mejorar los defectos antiestéticos y atenuar
cuarta edición del -Manual Práctico de
el deterioro asociado con el beneficio de
Medicina Estética en idioma español será
gozar de una vida más prolongada.
el texto científico de referencia durante los
Es con enorme satisfacción que acepté
años venideros paira todos los médicos cié
escribir el prefacio y publicar esta cuarta
Latinoamérica y España interesados en
edición del Manual Práctico de Medicina
la Medicina Estética y en su evolución,
estética junto con mi amigo el profesor
porque estoy seguro de que le espera un
Raúl Pinto.
futuro brillante.
Hoy
en
día
la tecnología
poseemos para
los
medios
corregir y
Al igual que en las ediciones anteriores, el objetivo de esta publicación es ofrecer a los lectores interesados en la Medicina Estética
Jean-Jacques Legrand
[email protected]
Manual Práctico de Medicina Estética
a razón de una por semana, si le es ' 1 j 1 imposible prescindir completamente de los
deben acompañar de medidas destinadas
compromisos sociales.
libres, como el agregado de compuestos
• En casos de envejecimiento clase 3 o
aptioxidantes a la solución de peeling
4 de Glogau, el médico también puede
propiamente dicha o la aplicación de estas
proponer un tratamiento único de peeling
sustancias inmediatamente después del
con aplicación de fenol para obtener un
peeling para limitar los efectos deletéreos
resultado espectacular y duradero. Si se
de la inflamación postoperatoria inmediata.
decide recurrir al fenol, ¿es preferible
Ésta es una de las funciones que cumplen
utilizar las fórmulas de GORDON-BAKER,
las máscaras post peeling de Easy TCA y
de GRADÉ , de VERNER, de EIETTER o la
Unideep o el ácido fítico que contiene la
LIP&EYELID Formula, como tratamiento
Easy Phytic Solution.
a
prevenir
la
formación
de
radicales
local asociado a otro peeling hasta la dermis papilar o como tratamiento de la totalidad del rostro?
¿Es
necesario
aplicar
una
máscara oclusiva? ¿Es necesario neutralizar el fenol? ¿La oclusión se debe mantener 24,
Estos
¿Es necesario administrar cuidados después
Es esencial que el médico conozca la respuesta precisa a todas estas preguntas antes de comenzar el peeling para evitar complicaciones potencialmente graves. En consecuencia, el conocimiento, la prudencia y la experiencia reducen el nivel de riesgo. 4. Reacción inflamatoria normal
se
ácidos
se
encuentran
presentes
naturalmente en muchas frutas (por este
ecológicos"). numerosos
Esta
categoría
ácidos
cuyo
comprende
denominador
común es la presencia de una función carboxilo (COOH) y una función hidroxi (OH).
El grupo
OH
está
ubicado
en
posición alfa con respecto al grupo ácido (COOH). El AHA utilizado con mayor frecuencia es el ácido glicólico (AG). En
peeling
épocas pasadas este ácido se extraía de la
inflamatoria
caña de azúcar, pero el AG utilizado con
que se caracteriza clínicamente por la
fines terapéuticos en la actualidad es un
presencia
y
producto sintético. Por motivos mediáticos,
calor". La inflamación a su vez induce una vasodilatación que aumenta la oferta
los AHA se popularizaron como "ácidos > frutales", y esta denominación tan
de oxígeno en una región con abundantes
inofensiva
componentes proinflamatorios. El procgso
personas soliciten este tipo de tratamiento
inflamatorio produce radicales libres que
al médico. Esta reflexión también es válida
deterioran las estructuras que deberían
para los tratamientos basados en técnicas
regenerar la piel. Todos los peelings se
con rayo láser. Este término muchas veces
desencadena
de
una
reacción
"tum or,
de
generalmente
motivo son denominados "ácidos frutales
del peeling? ¿Qué tipo de cuidados?
procedimiento
procedimientos
llevan a cabo con alfa hidroxiácidos (AHA). Estos
36 o 48 horas?
Cualquier
Peelings superficiales
dolor,
rubor
contribuye
a
que
muchas
Manual Práctico de Medicina Estética
y de la concentración del producto; la forma
recomienda una formación adecuada antes
líquida generalmente es más cáustica,
de realizar un procedimiento como el peeling.
• de la asociación con otras moléculas ácidas
Cada terapeuta debe intentar normatizar
(ácido glicólico exclusivamente o asociado
su tratamiento a fin de reducir al máximo
con ácidos láctico, mandélico, etc.);
el riesgo asociado. Esta normatización es
• del pH de la solución (un pH 0,5 es más
consecuencia de la experiencia personal
agresivo que un pH 5);
o de la información adquirida y de la
• de la fracción libre de ácido glicólico (ver
repetición de los gestos. Toda clasificación
el pKa de la solución);
es inevitablemente restrictiva, puesto que
• del tipo de aplicación (la penetración es
intenta confinar dentro de límites rígidos
menor si el peeling se aplica con pincel en
procesos sumamente dinámicos.
lugar de con hisopos de algodón);
La cantidad de factores intervinientes es
• de la cantidad de pases (la aplicación de
tan elevada que es muy difícil clasificar
tres capas de un mismo producto logra un
estrictamente
efecto más profundo que la aplicación de
categorías
una sola capa);
"interm edio" o "profundo".
los
peelings
rígidas
como
dentro
de
"superficial",
cuanto
Por lo tanto, esta clasificación debe ser
más intensa es la fricción mayor será la
concebida en forma dinámica y no estática.
• de la fuerza de aplicación:
penetración del peeling; • de la aplicación en el rostro o en el cuerpo
La seg u rid a d de los p eelin g s
(la piel facial es más permeable que la piel
Si realmente existiera un secreto se lo
del resto del cuerpo);
podría describir de la siguiente manera:
• de la localización precisa en el rostro
la seguridad del tratamiento mediante el
(aletas nasales, párpados, etc.);
peeling depende de numerosos factores,
• de la duración de la pausa, para los ácidos
entre los cuales cabe resaltar los tres
frutales;
siguientes:
• del tipo o incluso de la necesidad de neutralización o dilución al final del peeling; •
de
los
cuidados
administrados
inmediatamente después del peeling; • de los cuidados administrados entre las sesiones de peeling; • de la cantidad de sesiones de peeling; • de la frecuencia de las sesiones;
1. El conocimiento cabal de las técnicas Es
esencial
distintos
conocer perfectamente
tipos
de
peelings
los
clásicos
mencionados a continuación. Peelings
superficialés.
Los
compuestos
más representativos para realizar este tipo de peeling son los alfa hidroxiácidos (AHA), los beta hidroxiácidos (BHA) y la
Estas consideraciones también son válidas
resorcina.
para todas las moléculas que antiguamente
Peelings intermedios. El compuesto más
se denominaban lepismáticas (del griego
representativo para realizar este tipo de
lepisma = corteza). Por estos motivos se
peeling es el ácido tricloroacético (TCA)
Peelings
Peelings profundos. El compuesto más
responsabilidad que exige conocimientos
representativo para realizar este tipo de
médicos. Por ejemplo, el médico deberá
peeling es el fenol. En todos los casos es
optar entre:
necesario conocer las presentaciones y los
• Una o más decenas de peelings con
protocolos de utilización de los productos,
ácido glicólico parcialmente amortiguado
los resultados previsibles y, por lo tanto,
o mediante 4 a 6 aplicaciones de Easy
las indicaciones clínicas.
Phytic Solution [ácidos glicólico + láctico
Estos conocimientos permiten seleccionar
+ mandélico + fítico] en un paciente que
el producto adecuado para un paciente
desea un efecto progresivo que no interfiera
determinado
forma
con su vida social para el tratamiento de
correcta. El paciente debe ser informado de
trastornos cutáneos menores o de un acné
las modalidades terapéuticas alternativas
papulopustuloso. Este tipo de peeling
disponibles y de las expectativas, las
también se puede realizar en la forma de
contraindicaciones, los efectos secundarios
tres sesiones semanales semana por medio
y los costos asociados con ellas.
para mejorar la tensión cutánea.
2. Una técnica de aplicación correcta
• Combinar un peeling profundo (Lip and
que respete las modalidades particulares
Eyelid Formula: fenol) localizado con otros
de implementación de cada peeling en
peelings intermedios (Easy TCA: TCA hasta
función del tipo de piel del paciente y de
la capa basal o la zona Grenz; Unideep:
los resultados esperados.
TCA en la dermis papilar) o superficiales
3. Una vigilancia atenta
(Easy Phytic Solution),
Es imprescindible conocer los riesgos de
otras modalidades terapéuticas, como la
complicaciones y las medidas necesarias
desnervación selectiva (Botox, Dysport,
para prevenir y tratar estas complicaciones.
Vistabel), la dermoabrasión (microcristales
Evidentemente,
prevenir
de corindón o fresado de la piel), los
las complicaciones que tratarlas. Cada
rellenos, la cirugía, las técnicas con láser,
paciente es diferente a otro. Por lo tanto,
etc., para tratar conjuntamente trastornos
es necesario personalizar los tratamientos
locales
sin olvidar la evaluación individual del
superior) asociados con otras patologías
riesgo asociado con ciertas manipulaciones
superficiales (melasma epidérmico).
de fórmulas peligrosas. Se trata de elegir
• Una o varias sesiones con TCA en contacto
la
la
con la dermis papilar (Unideep) son para
estructura cutánea del paciente y que se
un paciente que desee un resultado más
asocia con las mayores probabilidades de
rápido y acepte prescindir de vida social
obtener buenos resultados con un mínimo
durante aproximadamente una semana.
de riesgo. Las manipulaciones personales
• Proponer
de
peelings
similar al anterior mediante la aplicación
químicos implican invariablemente una
de 4 sesiones con Easy TCA (Skin Tech),
modalidad
las
y
aplicarlo
es
más
en
preferible
adecuada
formulaciones
para
la
para
profundos
al
o incluso
(arrugas
paciente
un
del
con
labio
resultado
Peelings
induce en el imaginario público la idea de
estuviese unido sencillamente a un átomo
un tratamiento inodoro, incoloro e indoloro
de hidrógeno, como ocurre en el ácido
eficaz y desprovisto de efectos secundarios,
glicólico.
pero nosotros sabemos hasta qué punto esta impresión es inexacta.
A. Tres tipos de presentación principales • Soluciones de AG. • Pasta arcillosa de AG.
P eelin g s con A H A Estos
• Solución coadyuvante
procedimientos
son
peelings
de liberación
lenta.
superficiales que sólo se deben concebir
Tradicionalmente, las soluciones de AG
en la forma de "peelings seriados", dado
se neutralizan con una solución básica
que el resultado obtenido depende de la
(bicarbonato de sodio en solución acuosa
estimulación repetitiva de los procesos
saturada
naturales
cutánea.
comerciales), en el momento en que la piel
Los resultados de este tipo de peelings
reacciona con eritema y antes de que se
dependen estrechamente de los cuidados
manifiesten las reacciones epidermolíticas
administrados
y
(puntos de frosting o de blanqueamiento).
después de finalizado el tratamiento. La
Por lo tanto, este proceso de neutralización
utilización inteligente de los productos
representa el momento más peligroso de
"cosm ecéuticos"
un peeling con ácido glicólico.
de
regeneración
entre
las
permite
sesiones
evitar efectos
o
soluciones
neutralizantes
secundarios y mantener o mejorar los
El AG a menudo se utiliza en forma de
resultados.
solución.
Otros AHA utilizados con esta finalidad
en forma de pasta, pero la reacción de la
son el ácido láctico, el ácido málico, el
piel debajo de la pasta arcillosa es difícil
ácido cítrico, el ácido ascórbico y el ácido
de controlar uniformemente, y el riesgo
mandélico. A veces también se utilizan alfa
de sobrepasar el efecto peeling y de
cetoácidos, como el ácido pirúvico, cuya
que aparezcan complicaciones aumenta
aplicación es más difícil de controlar, o beta
considerablemente debido a la dificultad
hidroxiácidos, como el ácido salicílico. En
para determinar el momento preciso en que
condiciones idénticas, los tres ácidos más
se produce la neutralización. En realidad,
potentes serían los siguientes (en orden
estas soluciones pastosas están destinadas
decreciente de potencia): pirúvico, glicólico
a desaparecer. En lo que respecta, a los
y láctico.
peelings, la vida útil comercial es un factor
Como regla general, cuanto más larga es la
determinante fundamental de la eficacia
molécula del hidroxiácido menor será su
y la seguridad del procedimiento. Existen
eficacia.
distintas formulaciones disponibles, y la
Por ejemplo, un radical carboxilo unido
potencia de un peeling con AHA depende
a un ácido graso' tiene menos tendencia
de la concentración de AG y del pH de la
a liberar su protón que si el carbono alfa
solución. La reacción cutánea al peeling no
Algunos
médicos
lo
aplican
Manual Práctico de Medicina Estética
depende solamente de estas características
de discromías y disqueratosis, mejoría leve
químicas sino también de todos los factores
de las queratosis actínicas y seborreicas,
m encionados al principio de este capítulo.
atenuación leve de las arrugas finas (por
En
una
efecto del edema), xerosis, ictiosis, eccema,
concentración del 70% será más agresiva
hiperqueratosis palmoplantar y prevención
que una concentración del 50%, la cual a su
del envejecimiento cutáneo.
vez será más potente que una concentración
se pueden utilizar en todos los fototipos
del 25%, y así sucesivamente.
cutáneos de Fitzpatrick (1 a 6) y para el
El pKa de una solución ácida es un
tratamiento de trastornos de las clases 1 o 2
concepto importante que representa el pH
de Glogau. El resultado de un peeling coir
de la solución asociado con un equilibrio
AHA es transitorio y por este motivo estos
entre la forma libre y la forma conjugada
tratamientos se conciben en términos de
del ácido.
"peelings seriados".
Si el pKa de una solución de ácido glicólico
C. Técnicas de aplicación
condiciones
de
pH
idéntico,
es de 3,83, cuando la solución de ácido glicólico tenga un pH de 3,83 contendrá la misma cantidad de ácido libre activo que de ácido conjugado inactivo. Por lo tanto, una solución de AG con pH 4,5 contiene una escasa cantidad de ácido libre y es mucho menos agresiva que una solución con un pH de 1,5, en la cual predomina la fracción libre y activa del AG.
4,5 es 1.000 veces menos ácida que una solución con pH 1,5. Algunos estudios mostraron que las soluciones con un pH más bajo se asociaban con un mayor riesgo de epidermólisis debido a la aparición rápida del fenómeno que podría impedir una neutralización en el momento adecuado. consecuencia,
neutralización
el
momento
representa
En general, la piel debe estar desprovista de todo maquillaje y debe ser tratada con un compuesto desinfectante. Los peelings con AHA invariablemente se deben considerar como tratamientos crónicos en los que, exceptuando una sensación de limpieza e hidratación, la mejoría clínica recién se percibe después de varias sesiones terapéuticas. La frecuencia
En realidad, una solución de AG con pH
En
Los AHA
la
de
fase
de las sesiones depende de la reacción de la piel: algunos tipos de piel toleran una sesión por semana y otros, como máximo Toleran una sesión por mes. En este último caso es muy difícil obtener un resultado satisfactorio. Los resultados dependen en gran medida de la calidad de los productos cosmecéuticos
la
más
riesgosa y difícil de un peeling con AHA.
(antiacné,
antienvejecimiento)
antiefélides,
utilizados
para
los
cuidados a domicilio y de la regularidad de su aplicación.
B. Indicaciones principales
• Solución de AG
Las indicaciones y los resultados posibles
El AG
comprenden: acné, pérdida de la tersura
método preferido por el médico (hisopo de
y del brillo cutáneos, piel rugosa, mejoría
algodón, torunda de algodón, gasas, pincel,
líquido se aplica mediante el
Peelings
dedo
enguantado,
aplicación
además de una tirosinasa y un compuesto
debe ser uniforme y rápida. La aparición
antioxidante (ácido fítico). El pH de la
de una reacción eritematosa puntual o
solución es inferior a 1, lo que implica que
un enrojecimiento
leve difuso indican
está compuesta principalmente por ácidos
la necesidad de neutralización urgente.
libres. No obstante ello y contrariamente
Después
neutralización
a lo recomendado con todas las otras
mediante una solución básica, enjuagar
soluciones de AHA, esta solución no se
la piel con agua. Las soluciones de AG
debe neutralizar. El tamaño de estos tres
están disponibles en diferentes pH (0,5 a
AHA determina que penetren en la piel en
4,5) y en diferentes concentraciones (10 al
olas progresivas a partir de un "reservorio
70%). Contrariamente a lo que en general
superficial" representado por la fracción
se piensa, una solución de AG al 70% no
de solución que aún no penetró en la piel.
amortiguada aplicada en forma incorrecta
La acción progresiva de la EPS permite
puede generar zonas de hiperpigmentación
que la piel actúe como un amortiguador
y secuelas cicatriciales.
natural y ponga en marcha los mecanismos
de
etc.).
obtener
la
La
de defensa contra los ácidos y las bases
• Máscaras de AG La pasta se aplica sobre la totalidad del rostro mediante un dedo enguantado o una espátula. Se recomienda dejar secar por completo, salvo si el paciente padece un prurito intenso. Neutralizar y enjuagar de inmediato utilizando un papel tisú embebido en agua tibia y luego aplicar una crema hidratante y antioxidante. La aplicación de una pasta permite la visión directa de la piel y por lo tanto impide una neutralización
anticipada en caso
de necesidad. En consecuencia, el riesgo de quemaduras cutáneas es mayor que si se utiliza una solución. Las máscaras fueron perdiendo popularidad desde su lanzamiento.
ambientales que le permiten mantener un pH estable a pesar de estar rodeada de un medio externo ácido o alcalino. Por lo tanto, se podría decir que la EPS induce un peeling de liberación lenta progresivo y autoneutralizante. El ácido fítico es una molécula voluminosa que puede penetrar en la piel después de que los ácidos de menor tamaño le abran camino; es decir, al final del proceso de peeling. El ácido fítico posee 12 grupos "O H " periféricos que captan radicales libres en plena fase de producción y los destruyen. Además, el ácido fítico posee propiedades antitirosinasa que contribuirían a limitar la producción de melanina después del peeling (lo que minimiza el efecto rebote
• Solución autoneutralizante de liberación
pigmentario).
lenta
suavemente la piel con una espuma de
La Easy Phytic Solution (EPS) representa
limpieza desprovista de irritantes y ácidos.
una nueva generación de peeling que
Embeber una torunda de algodón en 2 mi
contiene 3 AHA: ácido glicólico, ácido
de solución EPS y aplicarla sobre la piel. La
láctico y ácido mandélico (fenilglicólico),
solución también se puede aplicar mediante
Se
recomienda
limpiar
9
Manual Práctico de Medicina Estética
un vaporizador después de proteger los
en absoluto con la vida social del paciente.
ojos.
Los estudios histológicos muestran una
La cantidad de capas depende del espesor
acción epidérmica directa y una acción
de la piel. En una piel delgada, la aplicación
dérmica indirecta.
de una sola capa provoca una sensación
Los mejores resultados se obtienen en
de prurito difuso, en pacientes con piel
casos de acné y de pérdida de la tensión
normal
cutánea.
esta
sensación
recién
aparece
después de aplicar una segunda capa y en pacientes con piel espesa y grasa, el prurito se manifiesta después de la aplicación de una tercera capa.
R eso rcin a : so lu ció n de Je s s n e r A. Fórmula del peelings Resorcinol, 14 g; ácido salicflico, 14 g;
En el momento en que el paciente refiere una sensación de comezón difusa se debe aplicar una última capa y masajear el rostro hasta que la sensación remita. No
ácido láctico, 14 g; alcohol 95°, 100 mi. Para mayor información acerca de la resorcina, ver más adelante (peelings de profundidad intermedia).
se debe neutralizar. Se puede dejar actuar el producto hasta que se autoneutralice
B. Presentación
en la piel. En estos casos se observará
Solución farmacéutica
transparente.
La
una descamación muy leve después de
formulación
normalmente
se
transcurridos algunos días. También se
calcula en unidad de peso por unidad de
puede aplicar inmediatamente el producto
volumen. Sin embargo, algunos autores
cosmecéutico
ocluir
utilizan una relación unidad de peso por
durante
unidad de peso o peso + volumen, lo que
con
un
más
plástico
adecuado impermeable
y
aproximadamente 15 minutos D. Resultados
general
modifica la actividad de la solución. La técnica de elaboración debe ser sumamente estricta y la solución debe estar exenta de
No se debe esperar que los AHA eliminen las
precipitados y de turbidez.
arrugas (salvo transitoriamente por el efecto de un ligero edema) ni las queratosis muy
10
C. Comentarios importantes
visibles, pero, respetando las indicaciones
Los cristales de resorcinol no deben estar
y los protocolos de uso, los AHA pueden
oxidados. La resorcina es un derivado del
ser de valiosa ayuda para el tratamiento
fenol que posee una fracción de la toxicidad
de trastornos menores, siempre que se
de este último. El alcohol no puede ser
adopten las debidas precauciones para
desnaturalizado
reducir el riesgo de efectos secundarios y
interacciones químicas entre la resorcina y
se seleccionen correctamente las soluciones
las distintas moléculas que desnaturalizan el
de peelings y los productos cosmecéuticos
alcohol. El ácido salicflico también se asocia
para los cuidados diarios postoperatorios.
con riesgo de toxicidad cuando se lo aplica
Estos productos en general no interfieren
sobre superficies extensas.
debido
al
riesgo
de
Peelings
D. Seguridad
de zonas puntuales de blanqueamiento
Los efectos de la solución de jessner se
asociadas con una sensación de dolor.
manifiestan progresivamente capa tras capa, lo
Esta sensación persiste entre 15 minutos
que garantiza un peeling dermatológicamente
y algunas horas. La aplicación de nuevas
seguro. No obstante ello, durante la aplicación
capas sigue profundizando el efecto de la
sobre zonas extensas se debe tener presente
solución de jessner: el eritema se intensifica
el riesgo de reabsorción de los componentes
y el blanqueamiento se extiende sobre una
potencialmente
solución
gran parte de la superficie tratada. En estos
(resorcina y ácido salicflico), algunas de cuyas
casos la descamación será más marcada y
vías de degradación metabólica hepática y
más prolongada. El peeling con solución
renal son las mismas que las del fenol.
de Jessner se debe repetir dos veces por
tóxicos
de
la
mes durante varios meses. E. Indicaciones G. Precauciones Revitalización atenuación
del de
color
de
la
piel,
hiperpigmentaciones
superficiales, disminución transitoria de las arrugas finas, tratamiento del acné no
Prueba de sensibilidad previa en la región retroauricular para evaluar una posible alergia a la resorcina. El embarazo es una contraindicación absoluta. El herpes se
infeccioso.
puede prevenir con valaciclovir. F. Protocolo de aplicación H. Resultados En teoría, cada capa aplicada profundiza el peeling, pero en la práctica es difícil obtener
un
resultado
homogéneo.
Se
aplica una primera capa uniforme sobre la superficie a tratar independientemente del método de aplicación seleccionado (pincel, lrisopo de algodón, torunda de algodón, compresas de gasa, etc.). Durante el procedimiento el paciente debe ser
Los resultados de los peelings superficiales son relativamente decepcionantes si se tienen en cuenta los riesgos asociados (alergia,
salicilismo,
toxicidad),
la
necesidad de repetir el tratamiento y la descamación visible y si se los compara con los obtenidos con los AHA o con el peeling muy superficial con TCA.
ventilado con un ventilador portátil o con un abanico para disipar los vapores de
TCA
olor desagradable. La solución de Jessner
El ácido tricloroacético también se puede
tarda 4 a 5 minutos en actuar, de modo que
utilizar para peelings superficiales. La
las distintas capas deben estar separadas
utilización de Easy TCA (ver más adelante)
por un intervalo de esta duración. La
hasta generar puntos de blanqueamiento
primera capa (o las primeras capas) induce
permite un peeling que llega exactamente
meramente un eritema. Las aplicaciones
a la capa basal de la epidermis, mientras
ulteriores
más
que la repetición de este método cuatro o
pronunciado y más ¡n tenso y la aparición
cinco veces estimula la piel de tal manera
inducen
un
eritema
11
Manual Práctico de Medicina Estética
que, si bien la técnica básica es superficial, la
artículo cuyo autor menciona la aplicación
repetición rápida una vez por semana permite
de una solución de TCA al 40% sin explicar
obtener un peeling, cuyos resultados son
el tipo de relación utilizada para el cálculo.
comparables a los de un peeling intermedio.
Continuando con este ejemplo:
Este enfoque también se puede utilizar
Si la relación fuese P/P el autor se estaría
para obtener un peeling de profundidad
refiriendo a una solución que coiatiene 40
intermedia hasta la dermis papilar.
gramos de cristales de TCA en 60 gramos de agua para un volumen inferior a lOOml.
Peelings intermedios
Si la relación fuese P/V el autor se estaría refiriendo a una solución con un volumen
La sustancia utilizada con mayor frecuencia
total de 100 mi en la que se diluirían 40
para realizar peelings de profundidad
gramos de cristales de TCA. Esta solución
intermedia es el TCA. En el pasado también
será menos potente que la anterior.
tuvo su momento de gloria la resorcina en
Si la relación fuese P+V el autor se estaría
la forma de pasta de Unna. Los peelings
refiriendo a una solución con 40 gramos
intermedios no eliminan definitivamente
de cristales de TCA a los que se
las arrugas, atenúan las arrugas finas y no
agregado un volumen de 100 mi de agua.
ejercen ningún efecto sobre los pliegues
Esta última solución será la más débil de
cutáneos.
las tres.
habría
El problema aparece cuando el autor de un artículo científico notifica su técnica y sus
Á cid o triclo r o a cético
resultados utilizando un peeling con "TCA 1.
Ácido
tricloroacético
en
solución
acuosa simple
12
al 40% ". El farmacéutico del autor puede entender que se trata de una solución al
Este tipo de solución (TCA en agua) ha sido
40% en P+V, mientras que el farmacéutico
abandonado
al
del lector puede entender que se trata de
riesgo asociado con los errores de preparación
una preparación al 40% P/P. Con la primera
y las dificultades para su aplicación.
de estas soluciones se obtendrán resultados
En
satisfactorios, mientras que con la segunda
efecto,
progresivamente
Trauchessec
y
debido
Vergereau
llamaron la atención acerca del siguiente
surgirán
inconveniente: existen por lo menos tres
solución acuosa de TCA no es totalmente
relaciones distintas que pueden emplearse
estable y la concentración de ácido varía
para expresar la concentración de las
en las distintas zonas del frasco que la
soluciones para peelings: peso/peso (P/P),
contiene. En consecuencia, la concentración
peso/volumen (P/V) y peso más volumen
de la solución será diferente según el lugar
(P+V). La agresividad de la solución final
en el que se la aspire con la aguja. El TCA
será completamente diferente según el tipo
en solución acuosa no siempre se distribuye
de relación utilizada. El ejemplo típico del
de manera uniforme sobre la piel y penetra
riesgo asociado está representado por un
más profundamente en algunas zonas y
complicaciones.
Además,
una
Peelings
más superficialmente en otras. Por lo tanto,
objetivo uniformar el espesor de la capa córnea,
existe un riesgo considerable de que se
estimular la proliferación de queratinocitos
sobrepase localmente el efecto óptimo. Por
e inhibir la actividad de los melanocitos
estos motivos, una solución ideal de TCA
para evitar los rebotes pigmentarios que de
debería ser saponificada, estabilizada y
otro modo serían sumamente frecuentes.
coadyuvada para que su penetración sea
Antes del peeling se limpia y desengrasa la
uniforme. El TCA en solución acuosa simple
piel y luego se aplica la cantidad de capas
no ha sido estabilizado ni coadyuvado.
que se considere necesaria en cada caso.
2. Blue Peel (BP)
Para
a. Fórmula del peeling.
solución al 15% sobre la piel delgada y seca
El BP está compuesto por TCA, saponinas y un colorante azul cuya función principal es la de facilitar su identificación por parte del médico cuando aplique el producto uniformemente sobre la piel. El médico solicita el TCA a un farmacéutico y según la cantidad agregada a la solución básica (Blue base) la concentración de TCA será del 15% o del 20% (P/V). La caja de presentación contiene tubos de Blue base y se considera que el contenido de un tubo equivale a "una capa". Un peeling completo puede requerir hasta cuatro tubos de Blue base.
simplificar,
se
debe
aplicar
una
y una solución al 20% sobre la piel espesa y grasa. En efecto, la piel delgada y seca es más permeable al ácido. Los niveles de penetración mencionados a continuación son teóricos y se deben considerar en relación con el aspecto clínico de la piel. Una capa (un tubo de Blue base + TCA) provoca la exfoliación del estrato córneo, dos capas inducen la desepidermización hasta la capa basal de la epidermis, tres capas permiten llegar hasta la dermis papilar y cuatro capas permiten llegar hasta la dermis reticular (en principio solamente hasta su parte superior). El color azul claro inicial se torna progresivamente
b. Indicaciones.
más oscuro, luego se agrega un frosting de
El BP se puede aplicar como un exfoliante
color blanco rosado mezclado con el color
simple o como un peeling de profundidad
azul y por último el color rosa desaparece
intermedia según la cantidad de tubos
debido a la coagulación de los pequeños
utilizados. La aplicación de una cantidad
vasos sanguíneos de la dermis papilar
suficiente de capas puede determinar que
inducida por el TCA. Después del peeling es
el peeling llegue hasta la dermis reticular.
indispensable un tratamiento cosmecéutico
Las indicaciones propuestas comprenden
a domicilio con una combinación de cremas
la "restauración de la salud de la piel" y el
vitaminadas, compuestos antioxidantes y
"control del color de la piel."
cremas antitirosinasas para prevenir los
c. Técnica. És esencial una preparación meticulosa de
rebotes pigmentarios. d. Resultados.
la piel durante las tres semanas previas a la
Cuanto más profundo es el peeling más
aplicación de BP. Esta preparación tiene por
notables serán los resultados. Una capa
Manual Práctico de Medicina Estética
única de BP al 15% P/V sólo permitirá
estabilizadoras. El TCA debe ser mezclado
tratar trastornos superficiales, mientras
con la solución básica para obtener una
que cuatro capas con una solución de BP
solución de peeling con TCA estabilizado
al 20% P/V permitirán reestructurar la piel
al 15% (P/P). Los antioxidantes protegen la
en profundidad. El tratamiento con BP se
solución contra la oxidación y le confieren un
puede repetir varias veces a intervalos de un
color progresivamente más oscuro a medida
mes. Los resultados obtenidos equivalen a
que captan los radicales libres. Una solución
los de un peeling con TCA de profundidad
límpida color amarillo ámbar es una solución
intermedia y no son comparables a los de
activa, mientras que una solución de color
un peeling profundo con fenol.
Coca-Cola está desprotegida y se degrada
e. Seguridad.
con rapidez. - La crema para aplicar después del
Cuanto más profundo es el peeling serán mayores las cantidades y la gravedad de las complicaciones asociadas. El BP generalmente está desprovisto de riesgos importantes cuando se aplica sobre una piel clara y la profundidad alcanzada no supera la dermis papilar. En pacientes con fototipos más oscuros su aplicación requiere prudencia. La preparación previa del paciente y los tratamientos
a
domicilio
después
del
peeling son factores determinantes de la
peeling contiene una cantidad abundante de vitaminas y antioxidantes, de
estimulación,
factores
antitirosinasas
y
oligoelementos. Este compuesto no es una crema neutralizante. Cuando se la aplica después
del peeling,
esta
preparación
penetra rápidamente en la piel y capta los radicales libres generados durante la fase pospeeling temprana. La crema es ligeramente ácida, pero alivia rápidamente la quemadura de la piel provocada por el TCA debido a sus efectos sobre la reacción
seguridad de esta técnica. Es esencial prevenir la infección herpética.
inflamatoria inmediata. b. Indicaciones.
3. Easy TCA (ETCA) El ETCA (Skin Tech) se puede utilizar como un exfoliante simple (intraepidérmico) o como un peeling de profundidad intermedia (dermis papilar) según la cantidad de capas
ETCA induce una regeneración de la piel que se acrecienta progresivamente a lo largo de cuatro peelings (en raros casos, cinco) separados entre sí por intervalos de una semana (rango: 5 a 15 días). Esta
aplicadas.
preparación está indicada para casos de amé, a. Fórmula del peeling
14
hiperpigmentación
(melasma,
cloasma),
ETCA es un peeling compuesto por una
queratosis, envejecimiento actínico, piel de
solución básica y una crema para aplicar
fumador y arrugas finas. Existen protocolos
después del peeling.
específicos para el tratamiento de las estrías,
- La solución básica contiene saponinas,
el acné activo, las cicatrices de acné las
antioxidantes,
arrugas del escote, etc. El ETCA no elimina
vitaminas
y
sustancias
Peelings
definitivamente las arrugas y no ejerce
ningún problema después del peeling y
ningún efecto sobre los pliegues cutáneos.
representa la forma más segura de realizar
El ETCA se puede aplicar en personas con
un peeling con TCA. Según la profundidad
cualquier fototipo cutáneo y en todas las
deseada,
estaciones del año (utilizando protección
sucesivamente la cantidad de capas de
contra los rayos solares).
solución de peeling necesaria para generar
c. Técnica.
puntos blancos, nubes de blanqueamiento
A diferencia de lo recomendado en otros peelings, esta técnica no requiere ninguna preparación previa. El paciente se coloca sobre una mesa de examinación con el cabello recogido. En general no es necesario limpiar ni desengrasar la piel porque esta solución de peeling es capaz de atravesar cualquier barrera. Una piel muy grasa o con abundante cantidad de maquillaje se puede limpiar con una espuma limpiadora no
agresiva.
La
solución
se
aplica
uniformemente en todo el rostro mediante un doble hisopo de algodón y se deja secar con la ayuda de ventilación. La cantidad de capas aplicadas es un factor secundario; lo
se
procederá
a
aplicar
o un blanqueamiento uniforme de color blanco-rosado. Es importante dejar secar la capa anterior antes de aplicar la siguiente. Una vez
logrado el
blanqueamiento
deseado no está indicada la neutralización sino la aplicación directa de la crema postpeeling. El envase de ETCA incluye un diagrama de dosificación que permite calcular la cantidad exacta de crema que se debe aplicar en cada caso. La crema postpeeling contrarresta de inmediato la sensación de ardor que provoca el ácido. El día posterior al peeling el paciente puede aplicar los cosmecéuticos más adecuados para cada caso individual. Antes que el
importante es el resultado inmediato de la
paciente abandone el consultorio se debe
aplicación del ácido. Dejar secar entre capa
aplicar una crema de protección solar.
y capa.
Se requieren cuatro sesiones de peelings
- Si la intención es que el peeling llegue
separadas por intervalos de una semana
hasta la capa basal es suficiente crear
(como mínimo 5 días; como
puntos de blanqueamiento.
15 días entre un peeling y el siguiente).
- Si la intención es que el peeling llegue
Antes de repetir las aplicaciones se deben
hasta la porción superficial de la dermis
dejar transcurrir seis semanas de reposo.
papilar
Cuatro peelings y seis semanas de reposo
se
deberán
crear
"nubes"
de
un
blanqueamiento.
representan
- Si la intención es que el peeling alcance
cutánea. Este ciclo se puede repetir hasta
una profundidad intermedia se debería
tres veces si se lo considera necesario, pero
crear un blanqueamiento uniforme de color
esta cantidad de peelings raramente es
blanco-rosado.
necesaria. En general es suficiente un ciclo
La utilización de ETCA hasta crear nubes
de cuatro peelings.
de blanqueamiento en general no plantea
Se
describieron
ciclo
otras
de
máximo
regeneración
técnicas
más
15
Manual Práctico de Medicina Estética
complejas para el tratamiento de estrías
muy rara vez se asocia con un efecto rebote
o de cicatrices de acné. Estas técnicas
pigmentario, y cuando ello ocurra la sesión
combinan la Sand abrasión con papel de
siguiente permitirá extender el exceso de
lija, la aplicación de ácido y la aplicación de
melanina. Si el peeling con ETCA llega hasta
crema postpeeling con un vendaje oclusivo.
la dermis papilar (blanqueamiento uniforme
Como es lógico suponer, la implementación
de color blanco-rosado) está indicada la
de estos métodos requiere una formación
profilaxis antiherpética con valaciclovir.
más especializada.
4. Unideep (UD)
d. Resultados.
UD (Skin Tech) es un peeling con TCA
Los resultados obtenidos con cuatro a
concebido para llegar hasta la dermis
cinco sesiones, a razón de una por semana,
papilar. Este producto no se debe utilizar
de ETCA son equivalentes a los obtenidos
como exfoliante simple.
con un peeling dérmico papilar (peeling de profundidad intermedia). La mejoría
a. Fórmula.
es progresiva y se recomienda tomar
UD es un peeling compuesto por una
fotografías del rostro antes de comenzar
solución básica y una crema postpeeling.
el tratamiento, dado que los pacientes
El
se acostumbran diariamente a la mejoría
saponificada,
gradual de la piel. Los resultados se pueden
protegida contra los agentes oxidantes. Una
mejorar o mantener mediante la aplicación
vez inyectada la cantidad correcta de TCA
cotidiana
adecuados
es posible obtener una solución de TCA
(para el acné, las pecas, el envejecimiento
al 23% (P/P). La crema postpeeling posee
cutáneo, etc.) durante varios meses después
un alto poder antioxidante y regenerador
de finalizadas las sesiones de peeling.
y también contiene antitirosinasas que
de
cosmecéuticos
producto
básico
es
adyuvada
una y
solución
estabilizada,
evitan los rebotes pigmentarios después
e. Seguridad.
del peeling y, en la mayoría de los casos, la Una de las principales ventajas del peeling
preparación previa de la piel.
con ETCA es la seguridad de la técnica.En efecto, si bien los resultados son similares
16
b. Indicaciones.
a los de un peeling papilar dérmico, las
Las indicaciones clínicas para este peeling
complicaciones son extremadamente raras.
de
El tratamiento con Easy TCA (puntos de
trastornos localizados en la epidermis o en
frosting) no
desencadena episodios de
la dermis papilar. Este producto también
herpes ni exacerba una infección herpética
actúa sobre las arrugas finas, las zonas
preexistente. Por lo tanto, si se generan
de hiperpigmentación de tipo melasma o
puntos blancos o nubes de blanqueamiento
cloasma, las queratosis solares, la piel del
no será necesario administrar ningún tipo
fumador, el fotoenvejecimiento cutáneo, las
de profiláxis antivírica. El peeling con ETCA
pequeñas cicatrices de acné y las efélides.
profundidad
intermedia
son
los
Peelings
Unideep es particularmente adecuado para
capa
lograr la uniformidad de la piel después
excesiva aun cuando la piel sea sumamente
de un peeling profundo localizado en los
delgada y permeable.
labios o los párpados.
- Una vez obtenido el blanqueamiento,
c. Técnica.
aplicar de inmediato la mitad del tubo
En casos de zonas de hiperpigmentación antiguas
y
resistentes
al
tratamiento,
preparar la piel mediante la aplicación de una crema blanqueadora durante 15 días antes del peeling. - Limpiar la piel con espuma limpiadora y luego aplicar acetona y alcohol. - Anestesia:
en
el
caso
de pacientes
normosensibles es suficiente la anestesia local. frías
La
aplicación
durante
algunos
de
compresas
minutos
antes
de la aplicación del ácido induce una crioanestesia eficaz. En los pacientes con piel sensible se puede recurrir al bloqueo troncular o a la administración de una combinación de paracetamol-codeína antes del procedimiento. - Aplicar una capa sobre el rostro utilizando la mitad de una de las torundas de algodón comprimido provistas en el envase de Unideep colocada en el extremo de una pinza. Dejar que penetre la solución. - La primera capa generalmente induce un blanqueamiento irregular. - Cantidad de capas: la necesaria para inducir un blanqueamiento con un tinte blanco-rosado en la totalidad del rostro. En pacientes con piel delgada y seca son necesarias dos capas, mientras que para obtener el mismo efecto en una piel grasa o
nunca
alcanza
una
profundidad
de crema postpeeling, la cual contiene antioxidantes,
vitaminas,
antitirosinasas,
ácidos grasos, factores de estimulación cutánea y oligoelementos. El resto del tubo debe ser entregado al paciente para que aplique parte de la crema por la noche antes de acostarse y el resto la mañana siguiente. - Aplicar una crema de protección solar 50 antes de que el paciente abandone la clínica. - Programar visitas de seguimiento los días 3 y 7. - Al llegar al séptimo día la descamación debe ser total. En caso contrario, el médico puede inducirla suavemente con una pinza pequeña y una tijera, pero sin provocar el sangrado de la piel. La aplicación de vaselina a partir del quinto o del sexto días acelera considerablemente la descamación. - Recetar una pantalla solar SPF 50 que contenga inductores de proteínas del shock térmico y una crema blancleadora para aplicar durante los tres meses posteriores al peeling. d. Resultados. Unideep es un peeling de profundidad intermedia que permite obtener excelentes resultados si se respetan las indicaciones mencionadas antes. La interferencia con la vida social se limita a un período de 5 a 7 días.
espesa se requieren tres capas o más. - La necesidad de aplicar varias capas es una
e. Seguridad.
garantía de seguridad, dado que la primera
La crema postpeeling con antioxidantes
17
Manual Práctico de Medicina Estética
aumenta la seguridad que ya confiere la
de manera que se debe utilizar una pasta de
necesidad de aplicar varias capas para
elaboración reciente y se la debe ablandar
obtener un peeling hasta la dermis papilar.
en baño María durante 10 minutos antes de
No
extenderla sobre la piel.
obstante
ello,
existe
el
riesgo
de
complicaciones, tradicionalmente asociadas
c. Indicaciones.
con los peelings que llegan hasta la dermis papilar. Por lo tanto, UD es un peeling seguro siempre que no se lo utilice como un peeling profundo.
Opacidad del cutis, exceso de melanina, arrugas finas incipientes. d. Aplicación. Es imperativo efectuar una prueba de
R eso rcin a
sensibilidad antes de cada serie de peelings
La resorcina es una molécula pequeña de
aplicando una pequeña cantidad de pasta
tipo difenol con un PM de 110,11 cuya
de Unna sobre la piel retroauricular.
fórmula es C 6H 602. La resorcina adopta
No se debe confundir el efecto irritante e
la forma de cristales blancos como agujas
inflamatorio normal de la resorcina con
que adquieren un color rosado al entrar en
una
contacto con la luz, el aire o el hierro.
indicio que permita sospechar una reacción
1. Solución de Jessner
alérgica
Como se mencionó antes, la solución de
vesiculación, secreción serosa), el médico
Jessner no es la más adecuada para realizar
debe abstenerse de realizar el peeling.
un peeling de profundidad intermedia.
Aplicar una capa gruesa de pasta con un
reacción
alérgica.
(tumefacción,
Ante
eritema,
cualquier
prurito,
bajalenguas. Se debe crear una "m áscara"
2. Pasta de Unna
de espesor regular. La pasta de Unna no
a. Fórmula.
se debe aplicar sobre los párpados o las Resorcina, 40 g; óxido de cinc, 10 g, ceisatita, 2 g; manteca de cerdo benzoinada, 28 g. Los
cristales
de
resorcina, deben
la zona del nacimiento del cabello y entrar ser
minuciosamente triturados en un mortero antes de elaborar la pasta de Unna para evitar que se perciban como palpables durante su aplicación. La mezcla resultante será más homogénea y fácil de aplicar.
18
mucosas, pero debe "invadir" ligerameirte
en contacto con las cejas. En la región mandibular, la pasta de Unna se aplica hasta una distancia de aproximadamente dos centímetros por debajo de la mandíbula (al igual que el fenol). Un masaje suave permite la distribución más homogénea
b. Presentación.
del producto.
La pasta debe tener la consistencia de un
Tiempo de exposición del rostro a la pasta
dentífrico espeso. El farmacéutico debe
de Unna: el primer día, 10 a 20 minutos; el
preparar la pasta cuidadosamente mediante
segundo día, 20 a 30 minutos; y el tercer
centrifugación o ultrasonido. La actividad
día, 30 a 35 minutos. Retirar el exceso de
de la pasta de Unna no es muy prolongada,
pasta con el bajalenguas y luego con una
Peelings
gasa seca. Es posible dejar un poco de
de mitosis y con un recambio celular
pasta de Unna sobre la piel después del
acelerado. En consecuencia, la epidermis
peeling para que la fina capa de resorcina
aumenta de espesor a expensas de la capa
residual ejerza un efecto final. El paciente
córnea y presenta una apariencia de mayor
debe permanecer acostado alrededor de
hidratación.
media hora después del peeling para
El peeling con pasta de Unna llega hasta
evitar algunos síntomas posprocedimiento
la capa basal de la epidermis, pero sus
desagradables. Después de un período
resultados son relativamente decepcionantes
de vigilancia de una a dos horas, el
si se los compara con los obtenidos después
paciente puede recibir el alta provisto de
de una sola aplicación de TCA al 23% (P/P).
un analgésico o un antiinflamatorio para
f. Seguridad.
aliviar una posible sensación de dolor o de ardor. Después de la primera aplicación la piel adquiere un tinte rosado similar al
aplicación
La eficacia del peeling con resorcina se debe parcialmente a la presencia de factores desecantes. Por lo tanto, es sumamente importante evitar la hidratación de la piel hasta que se haya completado la
de
pasta
de
Unna
se
asocia con alto riesgo de pigmentación postpeeling.
provocado por la acción del sol.
Es
esencial
prevenir
la
infección herpética. Es imperativo efectuar una prueba de sensibilidad a la resorcina en la región retroauricular antes de cada serie de peelings. Si bien la resorcina pertenece al grupo químico de los fenoles, sus propiedades son muy distintas y su
descamación. A partir de la segunda aplicación la piel se oscurece, adquiere un color parduzco, se deseca significativamente y se torna apergaminada.
La
Luego
se
forma
una
"membrana resorcínica" de color marrón con un aspecto "acartonado". A partir de este momento el paciente verá limitada considerablemente su vida social durante 8 días. Se recomienda una protección rigurosa contra la luz solar con un protector solar 50
toxicidad es menor que la del ácido fénico. No obstante ello, las vías de metabolismo y eliminación de la resorcina determinan que su uso esté contraindicado en pacientes con insuficiencia renal o hepática. La presencia de arritmias o de embarazo también es una contraindicación para el peeling con resorcina. Durante la aplicación de la pasta o después del procedimiento el paciente puede referir una sensación de vértigo y náuseas. Algunos autores piensan que
durante tres meses después del peeling.
estos síntomas se deben a la vasodilatación e. Resultados. Este
procedimiento
periférica con hipotensión secundaria, pero determina
que
la
esta explicación es cuestionable porque la
capa córnea superficial se desprenda de
vasodilatación facial no se acompaña de
la capa germinativa en el nivel del estrato
hipotensión. Otros tipos de peelings faciales
granuloso. La capa germinativa basal de la
se asocian con un grado de vasodilatación
epidermis se asocia con una mayor cantidad
similar o mayor sin provocar hipotensión
19
Manual Práctico de Medicina Estética
ni otras complicaciones. Además, para
de los capilares. La aplicación rápida de
que la vasodilatación periférica provoque
una capa espesa y caliente de resorcina
síntomas con el paciente acostado debería
puede acompañarse de la absorción de
ser muy pronunciada. Por otra parte, la
una cantidad considerable del compuesto
medición de la presión arterial durante
hacia la circulación sanguínea y provocar
la fase sintomática no reveló un grado
manifestaciones
de hipotensión suficiente para explicar
cardiovasculares. Estos factores determinan
el vértigo. Es más probable que estos
que el tratamiento de la superficie facial esté
síntomas sean un reflejo de la toxicidad del
exento de riesgos mayores, pero si la región
resorcinol, pero afortunadamente remiten
a tratar es extensa, es imperativo dividir
con rapidez. No olvidemos que la resorcina
el tratamiento en varios procedimientos
es un difenol que es metabolizado y
separados. Arouette comunicó "un caso
eliminado por las mismas vías que el ácido
clínico inédito en el cual la aplicación de
fénico. La aplicación de pasta de Unna y,
pasta de Unna sobre una superficie muy
principalmente, de solución de Jessner
extensa indujo un coma de algunas horas
sobre superficies extensas teóricamente
de duración que remitió completamente
podría
sin dejar secuelas".
provocar
las
complicaciones
tóxicas
neurológicas
y
tradicionalmente asociadas con el fenol. Si bien la toxicidad de la resorcina es 40
Peelings profundos
veces menor que la del fenol, se debe tener presente que la pasta de Unna contiene 40
Los peelings profundos generalmente se
gramos de resorcina, es decir, el equivalente
realizan con TCA concentrado si son focales
a 1 g de fenol. Además, la precaución de
o con fenol si son locales o de la totalidad del
aplicar lentamente (en el curso de una hora)
rostro (full face). La experiencia muestra que
recomendada para el fenol generalmente
el peeling profundo con TCA de la totalidad
no
del rostro es más difícil de controlar que el
es
respetada
complicaciones
20
con
la
resorcina.Las
cardiovasculares
se
procedimiento con las fórmulas de fenol
manifiestan cuando la superficie cutánea
más recientes. En los peelings de la totalidad
tratada con fenol supera la mitad del
del rostro se recomienda no utilizar TCA
rostro. La solución de Baker contiene 3 mi
en una concentración superior al 25-30%
de fenol USP al 88%. Esta concentración
(P/P) para prevenir los efectos secundarios
corresponde aproximadamente a 2,5 g
locales más graves. Por otra parte, la mayor
de fenol, de los cuales como máximo 2 g
experiencia adquirida con los peelings
se aplican sobre la piel. En consecuencia,
full face con fenol y el desarrollo de
el tratamiento de la mitad del rostro
formulaciones destinadas a procedimientos
requiere un gramo de fenol que puede
locales permitieron que estas técnicas sean
desencadenar arritmias si se lo aplica con
más utilizadas por médicos con experiencia
rapidez.' La resorcina es una molécula
en lugar de limitarse exclusivamente a unos
pequeña que se absorbe fácilmente a través
pocos centros especializados. Por último,
Peelings
la aplicación de TCA en una solución
benignas
estabilizada al 45% permite el tratamiento
de menos de un centímetro de diámetro.
local de los lentigos seniles.
• El envejecimiento actínico de las manos
y
perfectamente
localizadas
(lentigos, liver spots) y el escote es una
TC A p a ra p eelin g s
indicación específica para el peeling con
in term ed io s o p ro fu n d o s
OTP asociado al ETCA. • Aplicación de OTP: em beber un hisopo
1. TCA full face al 30-40 % P/P. La aplicación de esta solución no será comentada debido al escaso margen de seguridad en relación con los resultados potenciales. La solución de TCA al 3040% debería ser abandonada para pasar a
utilizar
otras
formulaciones
menos
riesgosas. Algunos médicos persisten en utilizar estas formulaciones magistrales inestables debido a su vasta experiencia en
de algodón en la solución de OTP y escurrir para evitar un exceso de solución. Aplicar la solución directamente sobre la lesión a tratar. Dejar secar durante aproxim adam ente 5 minutos y comprobar el blanqueam iento producido por el ácido. El blanqueam iento no debe ser completo. En ausencia de blanqueam iento localizado se debe retocar la lesión con el mismo hisopo.
peelings.
Se deben evitar los frostings
blanco-grisáceos demasiado profundos, 2. TCA focal profundo: Only Touch Peel
dado
(OTP)
persistentes o dejar cicatriz.
• Fórmula: se trata de una solución básica
• Luego se debe aplicar ETCA sobre toda
a la cual se le agrega TCA en cantidad
la región a tratar, incluso en la zona en la
suficiente
solución
que recién se aplicó OTP. Ulteriormente se
estabilizada y saponificada de TCA al 45%.
debe aplicar la crema postpeeling de ETCA
Esta solución se debe aplicar directamente
sobre toda la región tratada mediante una
sobre pequeñas zonas de menos de 1 cm de
técnica de masaje. Las zonas tratadas con
diámetro respetando un protocolo estricto.
OTP evolucionarán hacia la formación de
• Presentación: frasco de solución para
costras que persisten durante 8 a 12 días;
aplicar sobre la región a tratar. En general,
las zonas tratadas con ETCA evolucionarán
el tratamiento consiste en aplicar OTP
hacia una descamación completa durante
en forma local o focal. Esta aplicación
el mismo intervalo cronológico. Repetir los
debe ser seguida sistemáticamente de un
tratamientos según las recom endaciones
tratamiento con ETCA (solución adyuvada
ETCA: una vez por semana en el rostro y
saponificada y estabilizada de TCA al 15%)
cada dos semanas en zonas extrafaciales;
y de una máscara postpeeling con crema
OTP:
antioxidante que estimule la regeneración
con ETCA y, quizás, antes de la cuarta
cutánea.
aplicación de ETCA. Entre los peelings
• Indicaciones: la s principales son las
y después de los peelings: aplicar un
hiperqueratosis y las hiperpigm entaciones
cosmético adecuado (antioxidante, crema
para
formar
una
que
antes
pueden
del
provocar
primer
eritemas
tratamiento
21
Manual Práctico de Medicina Estética
blanqueadora y preventiva de rebotes
Los polifenoles, los cuales comprenden el
pigm entarios, pantalla solar total SPF 50
resorcinol, el guayacol y el eugenol (esencia
durante por lo menos 4 a 6 semanas y
de clavo de olor, se utiliza frecuentemente
según la intensidad del sol en la región en
en odontología), se encuentran presentes
la que resida el paciente.
en el vino.
• Precauciones: la presión ejercida durante
El ácido salicflico es el resultado de la
la aplicación debe ser la misma que la
sustitución de un grupo OH por un grupo
ejercida sobre el teclado del ordenador o
COOH en el resorcinol. A su vez, del ácido
las teclas de un teléfono celular. Se requiere
salicflico derivan el ácido acetilsalicílico
un m ovim iento único preciso, de breve
y el salicilato de sodio. Al igual que el
duración. Después de su dilución, OTP
fenol,
es una solución concentrada de TCA y se
propiedades analgésicas y antipiréticas.
debe utilizar con cautela. No aplicar TCA
El fenol puro no es afectado por la
puro (al 80% P/P antes de ser mezclado
exposición a la luz, pero la presencia de
con
directamente
impurezas, aunque sea en cantidades
sobre la piel porque se corre el riesgo de
ínfimas, determina que al entrar en contacto
provocar cicatrices permanentes.
con la luz el compuesto adquiera un color
• Resultados: el peeling con OTP es
rojo debido a la fijación de oxígeno.
excelente para el tratam iento de los lentigos
Este
o las hiperqueratosis benignas, tanto en el
propiedades del producto. El fenol no se
rostro como en las manos, los antebrazos
considera carcinógeno. El ácido fénico
o el escote. Este procedimiento consiste en
en concentración suficiente provoca una
un peeling profundo localizado.
epidermólisis
la
solución
básica)
estas
últimas
fenómeno
moléculas
no
inmediata
poseen
modifica
al
entrar
las
en
contacto con la piel o las mucosas.
F en o l El
fenol
Metabolismo. una
fenol
es
hidroxilada que también es conocida con
a través de los pulmones. El 75% restante
los nombres de ácido fénico, ácido fenílico,
se
ácido carbólico, hidroxibenceno, etc.
conjugados o experimenta un proceso de
Se aislaron y se sintetizaron numerosos
oxidación. La oxidación y la conjugación
derivados del fenol, pero la acción irritante
son procesos de desintoxicación hepáticos.
de estos compuestos determinó que la
La excreción de ácidos orgánicos, como los
mayoría de ellos fuesen abandonados.
glucuroconjugados y los sulfoconjugados
Desafortunadamente, algunos derivados
fenólicos, tiene lugar en el túbulo proximal
del
renal mediante procesos de transporte
preparaciones lactantes,
de
la
dioxina
y
hexaclorofeno
adquirieron
una
las para
publicidad
negativa debido a sus efectos tóxicos.
22
del
convertido en H20 y C 0 2 que se eliminan
como
molécula
25%
aromática
fenol,
es
Un
elimina
libremente
en
forma
de
activo. Por estas razones, la integridad de las funciones hepática y renal es una condición
Peelings
sine qua non para la realización de un
fototipos cutáneos 1 a 4 (y no en pacientes
peeling con fenol.
con fototipos 5 y 6).
En efecto, el fenol no se debe aplicar a una
• Uso de estrógenos y/o progestágenos:
velocidad mayor que, la que puede ser
en estos casos es importante vigilar la
metabolizado y eliminado.
aparición de un efecto rebote pigmentario
Contraindicaciones
absolutas.
Diabetes
exacerbado por estas hormonas en pacientes
insulinodependiente:
este
trastorno
predispuestos.
La
• Deficiencia intelectual: el paciente debe
significativamente
ser capaz de comprender los fundamentos
el riesgo de infección y los trastornos
y las limitaciones de un peeling profundo
vasculares asociados determinan que las
y
complicaciones y las reacciones adversas
estrictas antes y después del peeling.
sean sumamente probables.
La
El herpes florido es otra contraindicación
que impidan la comprensión de estos
absoluta para el peeling con fenol. En
conceptos
pacientes con antecedentes de episodios
todo acto estético que exija la colaboración
herpéticos está indicado un tratamiento
del paciente y con mayor razón un peeling
preventivo.
profundo.
es
una
contraindicación
diabetes
aumenta
absoluta.
Cardiopatía
evidentemente,
peeling
presencia
con
de
las
prescripciones
defectos
contraindica
cognitivos
absolutamente
• Ectropión-entropión: el fenol se puede
con
aplicar hasta el límite de las pestañas
infarto
del párpado inferior y hasta el tarso del
miocárdico. El antecedente de cardiopatía
párpado superior, pero en estos casos el
en
se
médico deberá evaluar el riesgo asociado
relacionó en forma inequívoca con una
de ectropión (o entropión). Si la reacción
incidencia aumentada de complicaciones
inflamatoria postpeeling es muy intensa
cardiovasculares después de un peeling
y hace pensar en la posibilidad de una
con
hepatopatía
evolución hacia estos trastornos se deben
preexistentes: la insuficiencia hepática o la
realizar masajes con una pomada con
insuficiencia renal aumentan el riesgo de
corticoides dos veces por día en un sentido
toxicidad en la medida en que interfieren
único extendiendo la piel palpebral para
con
prevenir una retracción del párpado.
contraindicado
antecedentes
un
el
pacientes
recientes
pasado
fenol.
en
más
de
remoto
Nefropatía
metabolismo
con
cumplir
fenol
está
el
preexistente:
de
y
o
la
no
eliminación
normales del fenol.
• El peeling del cuello: el peeling con fenol generalmente está dirigido exclusivamente
P reca u cio n es
a lapiel del rostro. La piel del resto del cuerpo
Pacientes de piel oscura: existe el riesgo
se puede tratar mediante otros métodos.
de una línea de demarcación demasiado
Algunos autores dejan transcurrir algunos
visible. Por este motivo se recomienda
días entre el peeling facial y el peeling del
utilizar fenol solamente en personas con
cuello con fenol para reducir el riesgo de
/»
23
Manual Práctico de Medicina Estética
toxicidad dependiente de la dosis. Durante el peeling del cuello se deben respetar las siguientes recomendaciones: no colocar un apósito impermeable, aplicar lentamente la solución, evitar los movimientos que puedan
provocar
cicatrices
residuales
después del peeling, evitar la maceración en los pliegues del cuello porque aumenta el riesgo de sobreexfoliación (overpeeling); aplicar fenol en la piel del cuello el día posterior al del tratamiento facial para evitar la saturación de los procesos de metabolismo y eliminación del fenol. El objetivo principal consiste en prevenir complicaciones.
1- Fórmula de Litton La fórmula de Litton es más estable y se puede conservar durante varios años. Sin embargo, el modo de preparación es complejo y la solución debe ser preparada por un buen farmacéutico en una sala debidamente ventilada. La fórmula de Litton es menos eficaz que la fórmula de Baker y también es potencialmente tóxica (toxicidad cardíaca, hepática y renal). En las formulaciones más modernas se logró "domesticar" al fenol y reducir la toxicidad sistémica asociada con este compuesto. Estas formulaciones son oleosas, lo que disminuye la velocidad de
• Exposición solar: el paciente debe evitar la exposición al sol durante dos o tres meses después del peeling.
penetración del ácido fénico a través de la piel y prolonga el tiempo disponible para que actúen los mecanismos metabólicos de sulfoconjugación y glucuroconjugación
L a s fo rm u la c io n e s in esta b les
destinados a oxidar y eliminar al fenol. No
Existen formulaciones diferentes de las
obstante, cualquier formulación que contenga
cuales la más conocida es la fórmula de
fenol requiere una manipulación cautelosa
Baker-Gordon.
y no se debe creer ciegamente en supuestas
La fórmula de Baker es una solución
formulaciones de fenol "enzimáticas" (una
inestable que requiere una preparación
enzima es una proteína, y tanto el fenol como
extemporánea por parte del médico.
el TCA inducen una coagulación inmediata
Este de
inconveniente error
y
aumenta
explica
el
las
asociación con las proteínas que coagula; de
diferencias de concentración de la solución
esta manera se forma un coagulado fenol /
en las distintas regiones del recipiente que
proteína sin el cual el fenol sería ineficaz);
la contiene.
"totalmente atóxicas" (el fenol posee un
Es importante agitar permanentemente
cierto grado de toxicidad intrínseca; si una
la solución durante su utilización. La
formulación fenolada es atóxica significa
formulación
y
que la cantidad de fenol que contiene
hipopigmentaciones,
es mínima o nula); a pesar de ello, es
despigmentaciones totales y permanentes,
posible disminuir la toxicidad del fenol;
cicatrices, etc.
"estabilizadas" (en principio, toda solución
puede
provocar
asociadas
Baker
es
de
de las proteínas); "autobloqueantes" (el fenol es siempre autobloqueante por la
de
muchas
riesgo las
complicaciones
24
Las fo rm u la c io n e s esta b les
por
potente
Peelings
con fenol que permanece límpida y sin
rostro en casos de envejecimiento cutáneo
sedimento es una solución estabilizada y
clases III y IV de Glogau adoptando las
todas las soluciones coir fenol deberían
precauciones convencionales recomendadas
ser estables porque la aplicación de una
para el peeling con fenol para evitar
solución inestable es peligrosa) o "indoloras,
manifestaciones tóxicas sistémicas. La LEF
sin complicaciones ni riesgos" (salvo que la
se puede utilizar para tratar puntualmente
solución posea una muy baja concentración
lentigos o queratosis resistentes a la técnica
de fenol, lo que anularía su eficacia, el
OTP.
peeling con fenol no se puede considerar
Técnica.
un procedimiento sencillo, indoloro y sin riesgos). El peeling facial completo con fenol invariablemente debe ser efectuado por un
Desengrasar y desinfectar la piel y aplicar mediante un hisopo de algodón y sin
médico con experiencia que disponga de los
ningún tipo de anestesia previa una capa
elementos de reanimación cardiopulmonar
de la solución LEF sobre la región a tratar,
adecuados. El paciente debe ser perfundido
por ejemplo el labio superior o, en forma
y la duración de la aplicación de solución
lentamente progresiva, sobre la totalidad del
sobre la totalidad del rostro nunca debe
rostro. Se observa la aparición de una zona
ser menor de 60 minutos. El tratamiento se
de blanqueam iento con mayor lentitud
debe realizar zona por zona haciendo una
que con otras formulaciones, dado que la
pausa entre las aplicaciones. No se deben
solución oleosa provoca una maceración
administrar fármacos cuyo metabolismo
más prolongada de los tejidos cutáneos. La
pueda interferir con el del fenol, como el
prolongación del tiempo de contacto entre
paracetamol y algunos anestésicos tópicos.
el fenol y la piel aumenta la eficacia del método y la menor velocidad de reabsorción
2- Lip & Eyelid Formula (LEF)
del fenol disminuye el riesgo de toxicidad.
Fórmula.
Después de transcurridos algunos minutos
LEF es un aceite de fenol en forma de
se pueden efectuar los retoques necesarios
solución estable y límpida.
para que la zona de blanqueamiento se
Presentación.
torne uniformemente blanca o blanco-
Frasco de 3 mi, polvo postpeeling y apósito oclusivo.
grisácea. En la región de los labios y el mentón se debe colocar el apósito oclusivo transparente provisto en el envase durante
Indicaciones.
un lapso de 24 a 36 horas. En los párpados profundas
no se requiere un apósito oclusivo. Una
superior
vez retirado el apósito oclusivo, la piel
del mentón y
se protege mediante la aplicación de un
de los párpados inferiores o superiores
polvo cicatrizante específico durante cinco
(blefaroplastia
fórmula
días. Inmediatamente después de retirar
también se puede aplicar en la totalidad del
el apósito oclusivo se puede efectuar un
Tratam iento y
arrugas
(queiloplastia
de finas
arrugas del
química),
química).
labio
Esta
25
Manual Práctico de Medicina Estética
retoque del labio superior. El séptimo día
complicaciones directamente relacionadas
se debe aplicar una abundante cantidad de
con la técnica de anestesia (reacción vagal,
vaselina blanca estéril para promover el
entre otras).
desprendimiento de la costra preformada.
Resultados.
La piel subyacente es rosada y lisa. Este eritema generalmente remite en el curso de 3 a 4 semanas, aunque a veces persiste durante varios meses. Es esencial utilizar una pantalla solar (Melablock HSP SPF 50) durante varios meses. El peeling facial completo con fenol debe ser llevado a cabo por un profesional especialmente entrenado, mientras que el peeling con fenol local (queiloplastia o blefaroplastia químicas) sólo requiere una formación básica en la técnica del peeling.
generalmente son espectaculares y a menudo son iguales o mejores que los obtenidos con un resurfacing con láser de C 0 2 correctamente realizado. El tratamiento de una mitad del rostro con Exoderm (peeling con fenol) y de la mitad opuesta con Lip and Eyelids formula mostró que los resultados obtenidos con "Lip and Eyelids form ula" fueron de mayor calidad. La LEF puede reemplazar o retardar la cirugía de los párpados superiores y eliminar totalmente
Precauciones.
las arrugas de los párpados inferiores. En
Son válidas las recomendaciones generales
el nivel labial, LEF no está indicada para el
para el peeling con fenol mencionadas
tratamiento de arrugas provocadas por una
antes. La selección de los pacientes es un
dermis atrófica con plegamiento secundario
factor importante.
de la epidermis suprayacente. En estos casos, el relleno y el peeling son técnicas
Seguridad.
26
Los resultados de un peeling con fenol
complementarias. Los resultados se pueden
La aplicación local de la solución LEF
considerar definitivos en el sentido de que
no implica ningún riesgo de toxicidad
la remodelación de la dermis reticular es un
sistémica debido a la muy escasa cantidad
proceso irreversible, pero el procedimiento
aplicada y a la muy baja velocidad de
no interrumpe el envejecimiento de la piel
reabsorción del fenol.
después del 'peeling. En consecuencia, el
La toxicidad sistémica del fenol depende de
rejuvenecimiento cutáneo es definitivo,
la dosis. Si la solución LEF se aplica sobre
pero el proceso de envejecimiento de la
la totalidad del rostro se deben adoptar las
piel no se detiene. No obstante ello, 8 a 10
precauciones generales recomendadas para
años después de un peeling con fenol la
el fenol (ver antes), aun cuando la solución
calidad de la piel sigue siendo superior a
oleosa sea menos tóxica. Siempre que se
la observada antes del peeling. Estudios
recurra a bloqueos tronculares el paciente
histopatológicos realizados hasta 30 años
debe ser vigilado (como está indicado
después de un peeling con fenol muestran la
en cualquier intervención relativamente
persistencia de los indicadores histológicos
importante)
de rejuvenecimiento cutáneo.
para
detectar
posibles
Peelings
Conclusiones
transitorio inducido por un peeling más superficial puede disimular las arrugas
¿Qué podemos esperar de los peelings? Con cada tipo de peeling cabe esperar un resultado diferente. Es indudable que el resultado de un peeling superficial, aun cuando se lo repita innumerables veces, siempre será inferior al de un solo peeling profundo.
Por lo
tanto,
la repetición
semanal de peelings con ácidos frutales durante todo un año para el tratamiento de las arrugas verticales del labio superior nunca
perm itirá
obtener
el
mismo
resultado que con una sola aplicación de "Lip & Eyelid Formula".
origen histológico del problema a resolver. Si la alteración histológica es superficial es posible recurrir a un peeling superficial. Por ejemplo, un melasma intraepidérmico se puede tratar mediante algunos peelings con Easy TCA hasta la capa basal de epidermis, junto
con
este efecto es transitorio. La selección del peeling se debe llevar a cabo no sólo en función de los resultados deseados sino también del tiempo que el paciente le puede dedicar al tratamiento y de otros factores personales. Si debido a su vida profesional el paciente no se puede permitir la reclusión social a la que obliga la descamación facial, muy probablemente deba conformarse con los ácidos frutales sabiendo que los resultados serán
inferiores
a los de un peeling
profundo. Si el paciente está dispuesto a
Es importante que el médico conozca el
la
mediante la tumefacción de la dermis, pero
la
aceptar un cierto grado de descamación que interfiera en cierta medida con su vida social, se puede proponer un peeling con Easy TCA. Si el paciente desea un resultado espectacular y acepta la reclusión social completa durante una semana y las limitaciones postpeeling se podrá recurrir
aplicación
al peeling local o de la totalidad del rostro
de cosmecéuticos adaptados. Este tipo
con fenol. Es importante que el médico
de melasma también desaparecerá con
tenga siempre presente que el peeling no
un peeling profundo con fenol, pero el
modifica el genotipo cutáneo del paciente,
melasma no es la indicación más adecuada
pero puede alterar el fenotipo.
para un peeling con fenol. Por otra parte,
El peeling es un medio para alcanzar
si el origen del trastorno es dérmico es
un resultado cosmético rápido, pero es
imprescindible un peeling profundo. Sólo
indudable que los cuidados cosméticos
un peeling con fenol podrá mejorar las
cotidianos después del peeling permiten
arrugas malares verticales profundas en
mejorar
una piel muy heliodérmica. En este caso,
obtenidos. Por este motivo el paciente se
un peeling más superficial puede mejorar
deberá aplicar las cremas recetadas por el
sensiblemente la textura y el color de la
médico durante por lo menos seis meses
piel, pero no ejercería mayor efecto sobre
después del peeling.
las arrugas.
Si el paciente es fumador se deberá aplicar
Sin embargo, el leve edema superficial
una crema antioxidante dos veces por día;
y /o
preservar
los
resultados
27
Manual Práctico de Medicina Estética
si el paciente padece acné se deberá aplicar
J. Med.Esth.et Chm Derm. Vol. XXII, 88, déc 95,
cremas no comedógenas y antiacnéicas, y
235-237.
si el paciente tiene tendencia a producir
Easy Peel y los tratamientos rejuvenecedores progre
manchas hiperpigmentarias deberá evitar la exposición al sol y aplicar una crema blanqueadora y una pantalla solar que
sivos, Deprez Ph, Dermatología y cosmética, 03/98, 17-29. Toxicologie clinique, 5°ed. Chantal Bismuth, Ed. Médecine-sciences, Flammarion, 2000.
estimule la síntesis endógena de proteínas
Comparison of the láser and phenol chemical peels
del estrés de 50 o más. Siempre que se
produce similar results in facial skin resurfacing
conozcan
Ph.R. Langsdon, M. Milburn, R. Yarber. Arch. Oto-
cabalmente
las
indicaciones
clínicas y se utilicen correctamente algunos
laryngol. Head Neck Surg. 2000. 126:1195-1199.
cosmecéuticos
peeling
An examination of the phenol-croton oil peel: part
terapéutica
III. The plástic surgeon's role. Hetter Gregory. Plás
representa
una
postpeeling,
el
alternativa
menos onerosa que otras modalidades cuya eficacia y seguridad aumentan día a día. Philippe D eprez phd@ estetik.com
tic & Reconstructive Surgery. 105(2):752-763. Feb 2000 .
Alphahydroxyacids: therapeutic potentials. Van Scott, Yu. The Canadian J. of dermatology, (1989) 1,5,108-11. Alphahydroxyacids, actifs & additifs, Fauvet-Messat I. Martini M.C. Tec & Doc (1999) 17;299-327.
R eferen cia s b ib lio g rá fica s Biologie moléculaire de la cellule, 2° ed, Alberts B. Bray, D. Lewis, J. RaffM. Roberts K. Watson J.D. Médecine-sciences, Flammarion. The pharmacological basis of therapeutics, vo¡. 2, 8°ed. Goodman and Gilman. Me Graw hill Interna tional editions. Le peeling avec la solution de Jessner, Rubin M.G.
28
Occlusion and barrier function. Hongbo Zhai and Howard Maybach, in Dermatotoxicology, 6th ed. 1528 Striae treated by a novel combination treatment sand abrasión and a patent mixture containing 15% trichloracetic acid followed by 6-24 hrs of a patent cream under plástic occlusion. M.A. Adatto & P. Deprez. Journal ofCosmetic Dermatology 2, 61-67. 2004.
■.'
á
■
:
Fillers faciales P. Micheels Suiza
D
esde hace más de 30 años los
sobre el organismo, tanto localmente como
pacientes nos piden que eliminemos las
en zonas alejadas del sitio de la inyección.
arrugas, rellenemos los pliegues y las
El
depresiones mediante un método sencillo,
seguridad y de calidad relacionadas con su
rápido, poco (o nada) doloroso y que no
fabricación se indica con el rótulo " CE " en
interfiera con la vida social o profesional.
Europa y con el rótulo "FDA approval" en
Los
los Estados Unidos.
productos
medicinales
inyectables
cumplimiento
de
las
normas
de
disponibles en el comercio son cada vez más
El rótulo “ CE " no garantiza la inocuidad
numerosos y muchos cumplen con estas
sino meramente la calidad de fabricación
expectativas, pero deben ser utilizados con
del producto.
precaución.
Los dispositivos inyectables se pueden
Al igual que en el caso de cualquier otro
clasificar dentro de tres categorías distintas:
acto médico, es esencial conocer cabalmente el producto o el material medicinal con el
1. Productos de reabsorción rápida.
que se trabaja. Este conocimiento incluye
2. Productos de reabsorción lenta.
los siguientes factores:
3. Productos no reabsorbibles.
1. La composición del producto o el dispositivo medicinal.
Antes de presentar los distintos productos es esencial recordar que estamos tratando
2. La tolerancia y la eficacia del producto, para lo cual es necesario realizar estudios clínicos a corto, mediano y largo plazos. 3. Los efectos ejercidos por el producto
pacientes (aunque sanos) y que ante todo es necesario seguir actuando como médicos. Esto
significa
que
es
indispensable
examinar, palpar e interrogar al paciente,
29
Manual Práctico de Medicina Estética
tanto para obtener información acerca de
relativas o absolutas para el uso de esta
sus
médicos,
modalidad terapéutica. La tabla siguiente
quirúrgicos y estéticos como para averiguar
presenta algunas de la contraindicaciones
los antecedentes familiares. Este enfoque
para el uso de los diferentes implantes,
permite
tanto reabsorbibles como no reabsorbibles.
antecedentes
personales,
identificar
contraindicaciones
Tabla que resum e las contraindicaciones relativas o absolutas a los im plantes
Antecedentes de patología autoinm une Paciente Poliartritis crónica evolutiva Reumatismo psoriásico Colitis ulcerosa (RCUH) Enfermedad de Crohn (colitis inflamatoria no autoimmune) Lupus eritematoso Periarteritis/panarteritis nudosa. Esclerodermia (Dermato-) Polimiositis. Síndrome de Gougerot Sjógren....... Enfermedad de Basedow (tiroides) Enfermedad de De Quervain (tiroides) Tiroiditis de Hashimoto.. Síndrome de Fissinger Leroy Reiter. Alopecia (calvicie). Síndrome de Raynaud.................. Espondiloartritis anquilosante..
30
Familia
Fillers faciales
Antecedentes alérgicos y quirúrgicos ........ ~ """ ■ ■ ' Dermatitis atópica
....“
■”
Previos
Actuales
...’.... —
Asma Rinitis polínica Urticaria crónica Edema de Quincke A las proteínas del huevo (albúmina) A las proteínas del pollo A la anestesia local (lidocaína) Existencia de materiales no degradables j en la zona a tratar
Enfermedades Epilepsia Porfiria cutánea VitÍligo Psoriasis Dermatosis activas Dermatitis seborreica Herpes Anginas a repetición Queloides Sarcoidosis (Besnier-Boeck-Schaumann)
Durante la infancia Reumatismo articular agudo
Sí ................................ |
Endocarditis de Osler Rendu Más de 5 angi.nas estreptocócicas por año
31
Manual Práctico de Medicina Estética
Precauciones antes de la inyección
Esta técnica es particularmente adecuada para inyectar colágeno bovino y permite aplicar inyecciones muy superficiales.
Para evitar algunos efectos secundarios inmediatos
se
debe
cumplir
con
las
sencillas recomendaciones mencionadas a continuación antes y después de aplicar la inyección:
• Inyecciones retrógradas Esta técnica es la más rápida y la más utilizada. Consiste en introducir la aguja hasta alcanzar la profundidad deseada e inyectar el producto de relleno mientras
1. Abstenerse de consumir AINE, en la
se la retira. Esta técnica es particularmente
medida de lo posible siete días antes de la
adecuada para aplicar inyecciones en la
intervención, pero como mínimo 48 horas
dermis profunda e intermedia.
antes.
Esta técnica es difícil de implementar en la dermis reticular superficial. Se podría
2. Prohibición de: - Ingerir alcohol (1 día antes, 4 días después). - Exponerse al sol (1 día antes, 4 días después). - Tomar baños sauna (durante 48 horas). - Realizar ejercicios físicos intensos (durante 48 horas). - Someterse a un tratamiento odontológico (en la medida de lo posible, durante una
cuestionar la pérdida de cierta cantidad de producto de relleno cuando la aguja atraviesa un poro cutáneo relativamente dilatado. Antes de aplicar la inyección propiamente dicha es posible tunelizar la zona a tratar mediante un movimiento de vaivén de la aguja sin ejercer presión sobre el émbolo de la jeringuilla. • Inyecciones anterógradas
semana). - Someterse a tratamientos estéticos (por lo menos 48 horas después).
Esta técnica es la inversa de la técnica retrógrada,
puesto
que
mientras
se
introduce la aguja en la zona a tratar a la
Técnicas de inyección
profundidad deseada se procede a inyectar el implante ejerciendo una presión suave y
Las técnicas de inyección utilizadas son las siguientes:
• El nappage
• Multinyecciones
En este caso el producto de relleno se
Ésta es una técnica sofisticada que insume
inyecta lentamente en la dermis para crear
tiempo.
una capa continua de implante.
El método de las multiinyecciones consiste
Esta técnica es ideal para el tratamiento de
en
aplicar
pequeñas
inyecciones cantidades
de
adyacentes
de
zonas con múltiples arrugas finas cercanas
producto
de
entre sí, como ocurre en el labio superior o
relleno para formar un cordón continuo.
32
constante sobre el émbolo de la jeringuilla.
en las mejillas.
Fillers faciales
• Técnica en abanico
calibre inferior, en general aumentando
Es una técnica de inyección retrógrada en la cual antes de retirar totalmente la aguja se la reintroduce cambiando ligeramente el ángulo de inserción y se la retira nuevamente mientras se inyecta el producto; este proceso se repite varias veces
la presión ejercida sobre el émbolo de la jeringuilla. Este enfoque puede provocar algunas molestias para el paciente.
Posición del bisel durante las inyecciones
para lograr una distribución en abanico. En general se considera que: • Técnica en sándwich Esta
técnica
consiste
- En pacientes con piel delgada el bisel de en
superponer
inyecciones del producto, por lo general de
la aguja se debe dirigir hacia abajo para evitar la visibilidad del implante.
diferentes concentraciones o viscosidades,
- En pacientes con piel gruesa el bisel de la
en distintos planos de la dermis. Este
aguja se puede dirigir hacia arriba o hacia
procedimiento se puede realizar durante
abajo según la profundidad del sitio de
una misma sesión de tratamiento o en el
implantación.
curso de varias sesiones comenzando por
- En pacientes con poros cutáneos el bisel
el nivel más profundo a fin de rellenar en
de la aguja se debe dirigir hacia abajo
primer lugar la parte inferior de la arruga o
para minimizar la extrusión del producto
el pliegue y luego la parte restante.
a través de los poros.
• Técnica cruzada (criss-cross) Esta técnica consiste en la combinación de
inyecciones
retrógradas
en
Ángulo de penetración de la aguja
líneas
perpendiculares. A menudo se le solicita al paciente que acentúe las expresiones faciales para resaltar las arrugas a tratar. Durante la inyección, el médico debe intentar acentuar los pliegues y las arrugas con la mano pasiva.
Tradicionalmente se recomienda introducir la aguja en un ángulo de 30 a 45° como máximo en relación con el plano cutáneo. En el caso de la técnica de blanqueamiento se requiere un ángulo de penetración más agudo (como máximo 10° a 12°). En este caso incluso es posible obtener un resultado
Las agujas
óptimo introduciendo la aguja en un plano casi tangencial al de la piel.
Todos los fabricantes entregan sus productos provistos
de
las
agujas
adecuadas en
Profundidad de la inyección
relación con las propiedades reológicas y viscoelásticas del implante correspondiente. No obstante ello, a veces es posible inyectar el producto de relleno con agujas de un
Según
su
textura
o
sus
propiedades
viscoelásticas, los implantes se pueden inyectar en diferentes planos tisulares.
33
Manual Práctico de Medicina Estética
Para conferir volumen: El
implante
plano
se
Diferentes tipos de arrugas
debe
supraperióstico
inyectar o en
un
en
el
plano
La concentración del producto de relleno
intramuscular. La grasa se debe colocar en
depende de la profundidad
el panículo adiposo subcutáneo. Este nivel
de ruptura de la dermis. No obstante,
de penetración también es el adecuado
en ciertas zonas se recomienda cautela
para la inyección de ciertos implantes
debido al riesgo de inyectar el producto
permanentes o semipermanentes.
en el interior de un vaso sanguíneo o de
del nivel
que el implante sea demasiado visible. Para el relleno de pliegues y arrugas:
Recordemos que el tercio superior del
Recordemos que el espesor de la epidermis
rostro puede ser perfectamente tratado con
es de aproximadamente 100 micrones, y el
toxina botulínica, sola o acompañada de
de la dermis, de 1.000 a 3.000 (en la espalda)
productos inyectables.
micrones. La mayoría de los productos de relleno generalmente se inyectan en la dermis intermedia o en la dermis profunda, pero algunos deben ser inyectados en la dermis superficial para lograr una máxima eficacia.
34
Las arrugas horizontales de la fren te El riesgo de inyección intravascular es máximo en el entrecejo y por lo tanto el tratamiento de esta zona requiere prudencia. Los productos menos concentrados se
Éste es el caso del colágeno bovino no
adaptan perfectamente al tratamiento de
reticulado de menor concentración y de los
las arrugas frontales y se deben inyectar en
geles de AH de cuarta generación.
la dermis intermedia.
Si
Tal vez sea conveniente orientar el bisel de
nos
atenemos
a las
observaciones
ecográficas de Hébrant y Colignon, el
la aguja hacia arriba.
espesor de la dermis en las distintas zonas
- El entrecejo
anatómicas varía entre 400 y 800 micrones.
Una vez producida la destrucción de los
Por lo tanto, es difícil alcanzar en todos los
tejidos o la ruptura de la dermis en esta
casos la profundidad deseada con las agujas
zona, la inyección de toxina botulínica no
convencionales (las agujas 30 G alcanzan
permite obtener un resultado óptimo. En
una profundidad de 400 micrones) y a lo
este caso se deben utilizar implantes que
sumo es posible lograr que el implante se
se puedan inyectar en la dermis superficial
oriente hacia la dermis reticular superficial
o en la dermis intermedia. Para eliminar
o hacia la dermis profunda dirigiendo el
el riesgo de inyección intravascular se
bisel de la aguja hacia arriba o hacia abajo.
recomienda pinzar la piel entre el pulgar
Es importante tener presente el principio de
y el índice de la mano pasiva para aislar
inyectar el producto en las capas superficial,
correctamente la dermis.
intermedia o profunda de la dermis para
- Hundimiento de las sienes
evitar ciertos efectos secundarios.
El hundimiento de la sien es consecuencia de
Fillers faciales
la atrofia del tejido adiposo y su corrección
mientras
requiere inyecciones en el plano profundo
adecuada de la inyección. Evidentemente,
de la dermis. En este caso se recomienda
este enfoque es aceptable siempre que
firmemente utilizar una cánula de punta
no existan indicaciones para realizar un
roma en lugar de una aguja, dado que se
lifting.
trata de una zona muy vascularizada y por lo tanto asociada con alto riesgo de
se
respete
la
profundidad
- Las arrugas finas peribucales o en código de barras
hematoma. La piel del labio superior generalmente es delgada (sobre todo en personas de mayor
Las a rru g a s p a lp eb ra les
edad) y antes de realizar cualquier otro Estas arrugas son consecuencia de la contracción continua del músculo orbicular de los párpados. Las rupturas de la dermis en esta zona se rellenan con los productos menos
concentrados,
sobre
todo
en
personas de piel delgada.
tipo de tratamiento a menudo es necesario aumentar el espesor de la dermis. Con esta finalidad se puede recurrir a la mesoterapia o al nappage de toda la superficie cutánea del labio superior. En un segundo estadio se procederá a rellenar las arrugas verticales.
Las p a ta s de g a llo
Se debe tener presente que esta zona también
El escaso espesor de la piel de esta zona
responde a la técnica de dermoabrasión (o
requiere el uso de los productos conocidos
peelings).
con el nombre de alisadores de la piel. En
Si las arrugas llegan hasta la parte roja del
personas con piel más gruesa podría estar
labio es necesario conferir un volumen
indicada la utilización de los productos de
discreto al contorno del labio para evitar la
relleno menos líquidos.
"corrida" del lápiz labial.
L as a rru g a s m a lares
Los labios
Los mejores resultados en esta zona delicada
1. El contorno labial
se obtienen mediante la técnica de nappage o la técnica cruzada. Es importante verificar la presencia o la atrofia de la bola adiposa de Bichat y, evidentemente, la dentición.
El mejor método para tensar el contorno del labio es la inyección retrógrada del implante en el canal virtual que separa las porciones blanca y roja del labio. Algunos cirujanos rellenan todo el reborde labial y
El p lieg u e n a so la b ia l
otros comienzan a una distancia de 2-3 mm
La corrección del pliegue nasolabial es la
de la comisura labial, tanto para el labio
indicación más frecuente para el uso de
superior como para el o inferior. En el caso
implantes de relleno. Es posible inyectar
del labio superior, el hecho de comenzar
cualquier tipo de producto de relleno
el tratamiento a una distancia de 2 a 3 mm
35
Manual Práctico de Medicina Estética
de la comisura labial puede facilitar la
una distancia de 2 a 3 mm de la com isura
formación de un pliegue de la piel labial
labial
que luego deberá ser corregido.
inferior.
Para
rejuvenecer
esta
zona
en
el
canal
virtual
del
labio
anatómica
Luego se profundiza la inyección en ese
es recomendable reconstruir las crestas
mismo plano en la dirección del labio
fíltrales.
superior.
Si el labio superior del paciente presenta un
Finalmente se procede a efectuar una
tubérculo medio, la inyección retrógrada
inyección retrógrada.
de abajo hacia arriba en la parte media del
Esta técnica distiende la comisura labial y
labio permite redefinirlo.
favorece la aparición de la "sonrisa de la
2 . La porción roja del labio
Gioconda." Cualquier depresión residual
Con el envejecimiento, el borde semimucoso del
labio
se
arruga y
se reseca.
La
inyección de ácido hialurónico ligeramente reticulado permite
rehidratar el labio.
Este procedimiento se basa en el nappage completo del borde semimucoso del labio mediante la técnica de multiinyecciones
se puede rellenar mediante la técnica con micropuntos sucesivos o la técnica en abanico. También puede ser eficaz la inyección supraperióstica
para
conferir
volumen
desde la profundidad. Ésta es la técnica más
recomendable
con
implantes
de
reabsorción lenta.
adyacentes. 3. El volumen
- Pérdida del relieve malar
Los distintos implantes disponibles se
En general este problema se debe a la atrofia
colocan en el interior del músculo mediante
de la bola adiposa de Bichat. El tratamiento
una inyección retrógrada. La utilización de
consiste en reconstruir esta estructura con
un aparato de soporte dentario permite
un implante.
una mayor exposición de la semimucosa y
La inyección se aplica con las técnicas
protege al labio al desplazarlo ligeramente
retrógrada o de micropuntos o se deposita
hacia adelante.
una cantidad abundante de producto para luego distribuirla uniformemente mediante
- El pliegue de la amargura
un masaje manual. Esta zona es difícil de rellenar y a menudo es necesario inyectar una cantidad muy
pómulos y la mandíbula
abundante de producto.
36
- Depresión de la zona situada entre los
En general se recurre a la técnica en
Al igual que el hundimiento de la sien, la
abanico com enzando en la punta del
depresión de esta pequeña zona anatómica
triángulo
m axilar
confiere al rostro un aspecto "envejecido".
inferior) y ascendiendo progresivam ente
Es preferible recurrir a una inyección
hacia 'e l labio. Puede ser conveniente
supraperióstica para lograr un relleno
com enzar por una inyección ascendente a
desde un nivel profundo.
(en
dirección
del
Fillers faciales
La a rru ga m en to n ia n a Esta
arruga
L as a rru ga s del esco te
tradicionalmente
se
Estas arrugas son difíciles de tratar. Es
rellena por vía retrógrada o mediante
conveniente
multiinyecciones.
multiinyecciones para poder controlar la
Durante el tratamiento de esta zona a
profundidad de la inyección y evitar la
menudo se pierde una parte del producto
visibilidad del producto de relleno. Las
debido
equimosis y la formación de hematomas
a la alta frecuencia de poros
utilizar
la
técnica de
las
cutáneos dilatados.
son relativamente frecuentes y la zona es
Es necesario mencionar que la inyección
muy sensible. Se recomienda administrar
de hialuronano en la arruga mentoniana
anestesia local.
puede provocar una reacción inflamatoria transitoria tumefacción,
asociada
con
eritema
y
sobre todo si se inyecta
Efectos secundarios a corto plazo (entre el DO y el D8)
una cantidad importante de producto de relleno. - El óvalo del rostro
Estos efectos pueden aparecer con cualquier tipo de implante y a continuación se los enumera por orden alfabético:
La remodelación del óvalo del rostro es sin
• Equimosis y/o hematomas.
duda una indicación para el lifting, pero es
• Embolias. Son raras pero sin embargo
posible lograr una ilusión de lifting, ya sea
pueden provocar secuelas permanentes,
mediante la aplicación de toxina botulínica
como necrosis tisular, trastornos visuales,
o mediante el relleno de la región situada
etc).
entre el pómulo y la mandíbula siguiendo
• Edema.
la línea del contorno mandibular.
• Eritema.
Es importante tener presente que se trata de
• Molestias, dolor.
una zona delicada asociada con alto riesgo
• Sobrecorrección (falla técnica).
de formación de hematomas y de lesión del
• Sobreinfección.
nervio facial.
Las arrugas horizontales del cuello
Estas complicaciones se manifiestan poco tiempo después de la aplicación de las inyecciones y remiten espontáneamente o
El tratamiento de estas arrugas consiste
después de la administración del tratamiento
en la inyección de material de relleno,
adecuado (AINE, antibióticos, pomadas,
generalmente por vía retrógrada.
crioterapia, vitamina K, corticoides tópicos o
La piel de esta zona es delgada y en
por vía oral). Estos trastornos se caracterizan
consecuencia se recomienda cautela para
por remitir completamente sin dejar secuelas,
evitar la visibilidad del implante.
por lo general en forma espontánea. Estos
Además, en esta región también es muy
efectos
frecuente la formación de hematomas.
persisten más de ocho horas.
secundarios
generalmente
no
37
Manual Práctico de Medicina Estética
Efectos secundarios a mediano plazo (entre el D8 y el D21)
El médico debe ofrecer un tratamiento, pero no puede garantizar el resultado. Las
opciones terapéuticas
comprenden
Estas complicaciones son más raras y
AINE, corticoides tópicos y por vía oral, 5
consisten en:
FU, bleomicina, aplicación de rayo láser,
• Formación de cordones transparentes o pigmentados (pueden persistir durante varios años).
compuestos
antipalúdicos
sintéticos,
intervención quirúrgica, etc. Estos efectos secundarios pueden tener una evolución prolongada y dejar secuelas
• Fistulización y ulceración.
permanentes.
• Inflamación inespecífica.
Se debe tener presente que las lesiones
• Infección.
pueden recidivar, incluso después del
• Formación de nodulos.
tratamiento quirúrgico.
El tratamiento depende delproblema (AINE,
Los granulomas son la consecuencia de tres
antibióticos, corticoides tópicos o por vía
mecanismos inmunitarios distintos:
oral durante 1 a 3 semanas, hialuronidasa en el caso de formación de cordones por implantes de hialuronano, curación de la
-Reacciónporhipersensibilidadretardada, mediada por linfocitos T específicos contra
ulceración, etc.). Estos efectos colaterales
el antígeno presente en la preparación
pueden persistir durante seis meses o
(ejemplo, alergia al colágeno bovino).
más. La mayoría de estas complicaciones
- Reacción local del tipo de las reacciones
asociadas
por cuerpo
con
implantes
reabsorbibles
extraño. En este caso, el
también remiten completamente sin dejar
examen histológico revela un infiltrado
secuelas.
linfohistiocítico
con
células
gigantes
alrededor del implante.
Efectos secundarios a largo plazo (después del D21)
-
Reacción
inflamatoria
inespecífica,
asociada con un infiltrado inflamatorio Estas
complicaciones
específicas,
local.
principalmente los granulomas por cuerpo
Un granuloma por cuerpo extraño es
extraño secundarios a la inyección de
una reacción inmunitaria crónica leve,
implantes no degradables.
moderada o intensa (y por lo tanto asociada
• Alergia.
con diferentes grados de expresión clínica)
• Dolor.
contra
• Granulomas inflamatorios por cuerpo
"extraño" por el organismo.
extraño.
38
son
un
cuerpo
reconocido
como
Mediante esta reacción el cuerpo intenta
• Nodulos o abscesos.
eliminar, fagocitar o aislar el material
• Cicatrices.
extraño.
Fillers faciales
1. Productos rápidamente biodegradables
Zyderm® 1: 35 mg/ mi de colágeno de tipo 1, no reticulado. Zyderm® 2: 65 mg/mi de colágeno de tipo 1, no reticulado.
a. C o lá gen o s El
colágeno
es
una
proteína
natural
formada por una triple hélice de cadenas compuestas por 400 aminoácidos en las que predominan las repeticiones de glicina, prolina e hidroxiprolina. El colágeno es una molécula de soporte tisular secretada por los fibroblastos. Existen más de 20 tipos de colágeno diferentes. En la dermis predominan los tipos 1 y 3 y por este motivo son los que se utilizan en los productos medicinales inyectables.
Zyplast® : 35 mg/ml de colágeno de tipo 1, reticulado mediante un tratamiento con glutaraldehído. Es importante no interrumpir la cadena de frío; las jeringuillas se deben conservar a una temperatura de 4°C. Precauciones Aun cuando este producto se asemeja al colágeno humano, antes de utilizarlo es imperativo realizar dos pruebas de sensibilidad intradérmicas para evaluar
Puesto que estos productos son moléculas extrañas, en los colágenos de origen animal se procede a eliminar mediante digestión enzimática las extremidades telopeptídicas de la molécula porque son las que poseen
el riesgo de alergia. Para ello de inyecta sistemáticamente 0,1 mi de Zyderm® a una distancia de cuatro traveses se dedo del pliegue del codo del antebrazo respetando el siguiente protocolo:
mayor capacidad alergizante. Para obtener un producto con una vida útil más prolongada que la de la molécula natural
en
suspensión
se
realiza
un
proceso de reticulación, ya sea mediante un tratamiento con glutaraldehído o con
DO: antebrazo izquierdo. D3: lectura del resultado. D15: antebrazo derecho . D18: lectura de los dos resultados. D45: lectura de los dos resultados. El tratamiento no debe comenzar antes de
delta-ribosa. 1. Colágeno bovino - Laboratorio Allergan
transcurridas por lo menos 4 semanas de la segunda prueba; es decir, no antes del
El colágeno bovino fue lanzado al mercado en 1981 y su envase incluía una jeringuilla con anestésico local (lidocaína al 0,3%).
D45, y por supuesto sólo está permitido si el resultado de la lectura de ambas pruebas el día 45 es negativo.
Este compuesto deriva de la dermis de vacas criadas en California y alimentadas
Indicaciones
sin el agregado de harina animal bajo el
El colágeno es adecuado para el tratamiento
control estricto de la FDA.
de todos los tipos de arrugas siempre que diferentes
exista una ruptura de la dermis subyacente
con distintas indicaciones (Zyderm® 1,
(y no meramente una elastosis y/o una
Zyderm® 2 y Zyplast®).
ptosis cutánea).
Existen
tres
presentaciones
39
Manual Práctico de Medicina Estética
Zyderm ® l: para las arrugas finas, las pieles delgadas y el alisado superficial.
Efectos secundarios Es importante tener presentes las reacciones
Zyderm®2: para las arrugas y los pliegues intermedios y las pieles gruesas.
por
hipersensibilidad
retardada,
cuya
incidencia varía entre el 3,5 y el 4,5%.
Zyplast®: para las arrugas y los pliegues profundos, el contorno de los labios, la redefinición de los volúmenes y el contorno
2. Colágeno porcino - Laboratorio ColbarJohnson & Johnson
del rostro. La Técnicas de inyección
de
las
extremidades
telopeptídicas antigénicas es precedida
Según las indicaciones y el tipo de piel
de la digestión con pepsina para liberar
se puede recurrir a las multiinyecciones
las
(la
las
Ulteriormente los monómeros se someten
inyecciones retrógradas o a las inyecciones
a un proceso de polimerización y luego de
anterógradas.
reticulación mediante el tratamiento con
Se
técnica
más
recomienda
sofisticada),
colágeno.
Este proceso de reticulación consiste en una
colágenas están en suspensión en suero
glicación no enzima tica similar a la inducida
fisiológico y este último se absorbe con
naturalmente por el envejecimiento en el
rapidez.
ser humano. preparados
grado
del
fibras
dado
ligero
monoméricas
un azúcar natural atóxico, la delta-ribosa.
Los
un
a
fibras
de
sobrecorrección,
40
eliminación
que
las
distintas
El colágeno porcino es el más parecido
concentraciones de colágeno se pueden
al colágeno humano y teóricamente no
utilizar en sesiones diferentes o durante
requiere una prueba de sensibilización
la misma sesión sobre una misma zona
alérgica
aplicando la técnica conocida con el nombre
producto de relleno. Sin em barco, si los
de
técnica
antecedentes sugieren la posibilidad de una
también se utiliza, juntamente con la técnica
contraindicación, ya sea absoluta o relativa,
en abanico, para conferir volumen.
aconsejamos ser prudentes y efectuar las
En presencia de arrugas finas muy cercanas
pruebas de sensibilización.
entre sí puede ser sumamente eficaz la
En la actualidad, existen dos presentaciones
técnica del nappage.
disponibles:
Es necesario lograr que la zona tratada
concentración de 35 mg/ml y compuesto
adquiera
por
técnica
en
un
con
sándwich.
color blanco
Esta
amarillento,
antes
cadenas
de
ser
utilizado
Evolence®,
largas
de
con
como
una
colágeno,
y
sobre todo con la preparación de menor
Evolence® Breeze, con una concentración
concentración.
de 35 mg/ml, menos viscoso y compuesto
Este procedimiento se conoce con el nombre
por cadenas cortas de colágeno.
de técnica del blanqueamiento y consiste
Actualmente, las jeringuillas ya no son
en una inyección en la dermis reticular
provistas con anestésico local y se conservan
superficial.
a temperatura ambiente.
Flllers faciales
Indicaciones
cutánea.
Evolence® está indicado para el relleno de los pliegues pronunciados y las arrugas profundas.
Este
producto
se
inyecta
preferentemente en la dermis profunda. En todos los casos está indicado un masaje ulterior para lograr una biointegración adecuada de la suspensión. Evolence® no está indicado para el tratamiento de los
Nosotros
pensamos
que
los
efectos de este tipo de colágeno son menos duraderos que los del colágeno bovino. Existen tres presentaciones disponibles: Cosm oderm ®l,
Cosmoderm®2
y
Cosmoplast®. Las indicaciones y la profundidad de las inyecciones son las mismas que las mencionadas para el colágeno bovino.
labios y la región peribucal. En esta zona se
4. Colágeno autólogo
debe utilizar la preparación Breeze®.
Este producto se obtiene por extracción del
Evolence® Breeze se utiliza para el relleno
colágeno del tejido adiposo después de
de las arrugas finas e intermedias y la
realizar la lipoaspiración. Esta manipulación
región peribucal. Este producto se inyecta
compleja requiere una técnica estéril y un
en la dermis intermedia. En todos los
laboratorio especializado y permite obtener
casos está indicado el masaje después de
jeringuillas con 1 mi de colágeno listas
la inyección. Las dos presentaciones se
para usar. Este producto se conserva en
pueden combinar y aplicar en forma de
el congelador y no se debe interrumpir la
sándwich para mejorar el resultado final.
cadena de frío.
Técnicas de inyección
5. Otros colágenos
Para
lograr
resultados
óptimos
con
a. Autologen®:
productos de la línea Evolence® se debe
Es un colágeno obtenido durante una
utilizar la técnica de la inyección retrógrada,
intervención de cirugía estética
con tunelización o sin ella. Evolence® se
propia piel del paciente. Este proceso ha
inyecta en la dermis intermedia a profunda
sido patentado.
mediante una aguja 27 G. Evolence®Breeze se inyecta en la dermis intermedia mediante una aguja 30 G. Las otras técnicas de inyección no están contraindicadas. 3. Colágeno biotecnológico humano Laboratorio Allergan
de la
b. Dermalogen®: Este colágeno humano se prepara a partir de tejidos de "donantes de piel". En este caso ya se realizaron todas las pruebas serológicas necesarias. c. Isolagen®:
Con una presentación similar a la del
Es un colágeno proveniente del cultivo del
colágeno bovino, el colágeno humano
material obtenido mediante una pequeña
biotecnológico se obtiene de cultivos de
biopsia de la piel retroauricular.
fibroblastos
neonato.
El proceso de cultivo tisular PRS (Protein
La utilización d e-este tipo de colágeno
Repair System) que permite obtener colágeno
no requiere pruebas de sensibilización
autólogo tarda tres semanas y se puede repetir
del
prepucio
de
41
Manual Práctico de Medicina Estética
indefinidamente. Este producto ha sido
polianiónica que contiene una porción axial
retirado del mercado.
hidrófoba y una porción ecuatorial hidrófila. Se puede comparar con un fideo largo cocido
Las células autólogas
enrollado sobre sí mismo con un movimiento vibratorio
a. Esthegen®
continuo.
El hialuronano
es
secretado por los fibroblastos en la matriz El principio de obtención es idéntico al
extracelular y cumple varias funciones
del Isolagen®. El cultivo celular tarda tres
fisiológicas importantes. El hialuronano
meses.
actúa mediante diferentes receptores, entre
En este caso se aplica una inyección de
los cuales se destaca el CD44.
células en lugar de fibras colágenas. En
La semivida del hialuronano es breve (tres
consecuencia, se trata de un verdadero
semanas en las articulaciones, tres días en
injerto que está indicado en las siguientes
la piel y tres minutos en la sangre). Este
regiones anatómicas:
fenómeno significa que el hialuronano
• Región periorbitaria.
es metabolizado muy activamente. En la
• Región peribucal.
dermis tiene lugar el recambio diario de un tercio de la masa total de hialuronano.
• Los pómulos/Región malar.
La ausencia de especificidad para una También se pueden tratar las arrugas del cuelo y del escote. Aparentemente se utiliza una técnica de inyección específica, pero no contamos con información detallada al respecto.
especie
o un
órgano
determinado
lo
convierte en un material cié relleno casi ideal a pesar de su semivida breve. Este último inconveniente se contrarresta mediante la reticulación de la molécula nativa para obtener un gel de relleno con fines estéticos.
Los ácidos hialurónicos
Para lograr la reticulación se utilizan las siguientes moléculas:
2-7, 8-diepoxioctano y éter diglicídico de
internacional,
1-4-butanodiol (BDDE, la más utilizada y
el
hialuronano,
es
una
molécula ubicua sin especificidad para una
la menos tóxica de todas).
especie o un órgano determinado.
Los distintos geles se parecen mucho entre sí,
El hialuronano está compuesto por infinitas
a 1menos en lo que respecta a las propiedades
repeticiones
fisicoquímicas (pH, osmolaridad, residuos
de
unidades
(N-acetilhexosamina
42
divinilsulfona, 1,
El ácido hialurónico o, según 1a nomenclatura
disacáridas
[glucosamina
o
proteicos, endotoxinas), pero se diferencian
galactosaminajyácidofi-glucurónico,unidos
por las técnicas de reticulación utilizadas
por ligaduras £> 1-3 o 6 1-4 glucosídicas) con
y, en consecuencia, por sus propiedades
un peso molecular unitario de 400 daltons.
reológicas
El peso molecular de la molécula final
probable que estas discrepancias expliquen
puede llegar a varios millones de daltons.
las diferencias de la distribución de los
El
distintos geles después de su implantación
ácido hialurónico es una
molécula
y
su
viscoelasticidad.
Es
Fillers faciales
en la dermis. La mayor parte de los geles se dispersan en la dermis reticular intermedia y /o profunda en la forma de capas extensas de material separadas entre sí. Ciertos geles se distribuyen con mayor regularidad en todas las capas de la dermis, con la excepción de la dermis papilar. Este fenómeno probablemente se deba a las diferencias de orientación de las
Precauciones La posible presencia de residuos proteicos aviarios requiere realizar un interrogatorio dirigido
para
pesquisar
una
posible
sensibilidad a las proteínas del pollo y a los huevos de gallina.
2. H ia lu ro n a n o s b io tecn o ló g ico s
fibras colágenas y elásticas entre la dermis
Estos productos constituyen la mayoría de los
papilar y la dermis reticular.
representantes de las generaciones posteriores de hialuronano. Las fibras de hialuronano
Indicaciones
se extraen de un cultivo de estreptococos
Todas las arrugas, los pliegues y las
equinos, una bacteria perteneciente al reino
depresiones, la volumetría del rostro (y
Monera sin propiedades patógenas en el ser
en ciertos casos del resto del cuerpo) y el
humano, y luego son aisladas, linealizadas,
tratamiento de las cicatrices.
depuradas y finalmente reticuladas mediante
Los
lanzaron
distintos procesos. La cantidad de productos
productos con concentraciones y grados de
de este tipo disponibles en el comercio
reticulación diferentes. Cada presentación
aumenta en forma incesante.
posee
distintos
laboratorios
indicaciones
específicas:
el
Precauciones
tratamiento de la piel delgada con arrugas finas (patas de gallo), el tratamiento de arrugas y pliegues más profundos y el aumento específico del volumen.
El
origen
estreptocócico
del
producto
determina que sea importante pesquisar antecedentes
de
reumatismo
agudo,
endocarditis de Osler-Rendu y anginas
1. H ia lu ro n a n o a n im a l De primera generación
estreptocócicas a repetición. La inmunidad cruzada podría provocar una reacción inflamatoria (reactivación inmunitaria). En
El hialuronano animal es el hialuronano
los siguientes
aportados presentaremos
de primera generación. Este material es
los distintos productos por orden alfabético
extraído de la cresta del gallo y es provisto
según la técnica de reticulación junto con
en la forma de perlas de hialuronano
una breve explicación de esta última (en
suspendidas en un gel no reticulado. Se
aquellos casos en los que dispongamos de
presenta en una concentración de 5,5 mg de
información suministrada por el laboratorio).
AH /mi y es reticulado con divinilsulfona.
Si no contamos con información acerca de
Hylaform® lleva el rótulo CE desde 1995 y
la técnica de reticulación, el producto será
fue retirado del mercado en 2008 (fabricado
enumerado por orden alfabético según el
por Aliergan).
nombre comercial registrado.
43
Manual Práctico de Medicina Estética
De segunda generación
posee hialuronano biotecnológico en una
Consiste en geles bifásicos compuestos por
perlas
de
hialuronano
reticulado
concentración de 5,5 mg/ml y reticulado mediante divinilsulfona.
suspendidas en un gel que actúa como
Prévelle Silk®
vehículo de la inyección. Los primeros
Igual que el anterior pero con el agregado
de estos compuestos aparecieron en 1996.
de lidocaína al 0,3%. Se inyecta en la dermis
Algunos incluyen un anestésico local.
intermedia a profunda para el tratamiento
Estos geles se inyectan en la dermis
de arrugas intermedias a profundas.
intermedia a profunda y nunca en la dermis reticular superficial.
NASHA™ (familia Restylane®-Perlane™®Macrolane™) Laboratorio Q-Med
• Biotech 3D® (familia Perfectha Derm®)
Contiene
Laboratorio Comedix.
reticulado y estabilizado mediante BDDE.
• Gel bifásico similar a los de la línea
El
término
hialuronano
estabilización
ligeramente
designa
un
grado de reticulación de 1 a 2% o menos.
NASHA®.
La manipulación del producto determina • DXL
(familia
Puragen®,
Prévelle®)
Laboratorio Mentor.
tamaño depende de la indicación clínica
Puragen®
del producto elaborado. Por ejemplo, las
Esta línea de productos se caracteriza por la
perlas serán pequeñas y abundantes en el
reticulación del hialuronano en dos medios
compuesto destinado al relleno de arrugas
distintos con el mismo agente reticulador.
finas y más grandes y menos numerosas en
El hialuronano es reticulado una primera
el producto utilizado para el tratamiento
vez en un medio básico mediante 1, 2-7,
de las arrugas profundas y la remodelación
8 diepoxioctano y luego experimenta un
volumétrica del rostro y el resto del cuerpo.
segundo proceso de reticulación con el
Los productos de esta línea se inyectan en
mismo compuesto, pero esta vez en un
la dermis intermedia a profunda según
medio ácido. Este procedimiento genera
el tamaño de las perlas y las indicaciones
dos ligaduras distintas entre las fibras de
clínicas respectivas.
hialuronano (una unión éter y una unión éster). El producto final es bifásico y contiene perlas de pequeño diámetro. Puragen® se inyecta en la dermis intermedia a profunda.
HIGH FILL® - Laboratorio FDP Medical Combinación de hialuronano con un peso molecular de 1 MDa y muy reticulado mediante BDDE en la forma de perlas de 40 a 60 micrones y hialuronano no reticulado
Prévelle® el
(aproximadamente 2,5 mg). Este producto
tratamiento de arrugas filias. Se inyecta en
es bifásico y además de ejercer un efecto de
la dermis intermedia y contiene anestésico
relleno estimula naturalmente la secreción
local-Este compuesto es muy similar a los
de colágeno por los fibroblastos debido a
hialuronanos de primera generación, pero
su componente no reticulado. El producto
Este
44
la creación de perlas de hialuronano cuyo
producto
está
indicado
para
Fillers faciales
se inyecta mediante una aguja 30 G.
2000. El término monofásico implica que
High Fill® en una concentración de 20 mg /
se presentan como un gel de fase continua
mi de AH está indicado para el tratamiento
comparable, por ejemplo, a la jalea de
de las arrugas superficiales e intermedias
grosella.
y el relleno de la región peribucal. Este
La técnica de reticulación es la misma
gel se inyecta preferentemente en forma
técnica en tres etapas descrita hace más de
retrógrada en la dermis intermedia y posee
10 años con algunas modificaciones.
una viscosidad de 6.500 mPas.
Salvo que se indique lo contrario, el agente
High FilKDAV ha sido concebido para el
reticulador es el BDDE para todos los
tratamiento de las arrugas profundas y
productos.
para la generación de volumen. Se inyecta
Hylacross®
exclusivamente en la dermis profunda mediante una inyección retrógrada yen muy escasa cantidad debido a su alta capacidad de relleno. El diámetro de la aguja utilizada para la inyección puede variar entre 27 y 30 G. El gel posee una viscosidad de 9.000 mPas y una concentración de 24 mg/ml de AH. Se recomienda masajear la zona después de la implantación de estos geles.
Technology, (familia Juvéderm®, Hydra Fill®, Juvéderm ® Ultra y Juvéderm Ultra Plus® -USA-Laboratorio Allergan Tradicionalmente, las fibras de hialuronano con
un
peso
molecular
elevado
son
reticuladas en la primera etapa. En el momento de la aspiración con la jeringuilla se puede agregar una pequeña cantidad de hialuronano no reticulado para facilitar la
De tercera generación
inyección del gel.
Veragel® Laboratorio Veraderm
Según
En este caso el agente reticulador es la
concentración
metacelulosa, sustancia que permite reforzar
productos se inyectan con agujas 27 G o 30
las uniones entre las cadenas de hialuronano.
G en la dermis intermedia o profunda.
Este tipo de reticulación es teóricamente
IPN-Like® (familia Stylage®) - Laboratorio
más duradera. El gel se presenta en dos
Vivacy
concentraciones diferentes: Veragel®l, con
Producto
una concentración de 2 mg/ml, se inyecta en
dos geles de hialuronano reticulado de
la dermis superficial mediante una aguja 30
peso
ViG. Veragel®Deep, con una concentración
con un grado de reticulación variable
de 2,5 mg/ml, se inyecta en la dermis
según las indicaciones del compuesto.
intermedia a profunda mediante una aguja
Los geles son interpenetrados mediante
27 G. Este producto también está indicado
un
para aumentar el volumen.
Las distintas redes están ligadas por
Los
productos
mencionados
el
grado
de
de
reticulación y hialuronano,
monofásico
compuesto
la
estos
por
m olecular similar o diferente y
sistem a
de
presión
controlada.
antes
interacciones débiles entre las distintas
representan los primeros geles monofásicos
cadenas (fuerzas de Van der W aals y
que aparecieron en el comercio en el año
uniones hidrógeno),
lo
que
garantiza
Manual Práctico de Medicina Estética
un
gel
hom ogéneo
Los
distintos
independientes
geles
una mayor resistencia a la degradación
y
monofásico.
son
parcialmente
con
la
perspectiva
Esta
técnica
desde
una
misma de
cantidad
de
reticulación
BDDE. también
m ecánica,ylaseudoplasticidaddelproducto
se utiliza para la línea de productos
le confiere un bajo grado de inyectabilidad.
Juvéderm® ULTRA Europa.
Este producto se puede definir como un gel
Obsérvese que en el caso de la línea
polimonofásico interpenetrado.
Juvéderm® Ultra existe una diferencia de
Este gel se presenta asociado con un
la técnica de reticulación entre el producto
agente antioxidante que consiste en un
europeo, el cual contiene un 0,3%
alcohol de azúcar natural y biocompatible
anestésico local en la jeringuilla, y los
denominado
productos utilizados en los de USA., los
manitol.
Este
último
de
compuesto contribuye a la isoosmolaridad
cuales están desprovistos de lidocaína.
del gel. El manitol impide la degradación
MPT® (familia Varioderm®) Laboratorio
inmediata del hialuronano en la dermis por
Adoderm GmbH
los radicales hidroxilos libres derivados de
El hialuronano de alto peso molecular
la inflamación provocada por la inyección
experimenta una reticulación inicial de
propiamente dicha. Según su concentración,
alto grado con divinilsulfona, más tarde
estos geles se inyectan en la dermis reticular
es convertido en partículas y finalmente
superficial, en la dermis intermedia o en la
es homogeneizado. Los productos de esta
dermis profunda (y en el tejido adiposo
línea se diferencian por la cantidad de
subcutáneo) mediante una aguja 26 G, 27
hialuronano utilizada en la preparación
G o 30 G.
básica y no por el grado de reticulación, el
Matrice 3D ®
cual es idéntico para todos los productos de
(familia Surgiderm®, Juvéderm ® ULTRA -Europa- Laboratorio Allergan Durante el proceso de reticulación clásico, algunas moléculas del agente reticulador no se fijan a las fibras de hialuronano mediante sus dos extremidades, lo que implica
que
una de las extremidades
permanece libre y, por lo tanto, inactiva. La eficacia del proceso de reticulación puede
la familia Varioderm® (entre el 70 y el 90%). La reticulación se lleva a cabo sobre los grupos hidroxilos del ácido D-glucurónico y de la N-acetil-D-glucosamina mediante la formación de uniones sulfonilo-etilo. Por lo tanto, cuanto mayor es la cantidad de hialuronano mayor será la profundidad de los pliegues y las arrugas a los que el gel está destinado. No se debe sobrecorregir en el momento del relleno.
ser mayor si se aumenta la cantidad de uniones efectivas con el BDDE; es decir, las
NGCT® (familia Cristal®)
uniones que incluyan ambas extremidades
Laboratorio L&M Aesthetic Equipment
del
GbR
BDDE,
la
modificación
del
hialuronano
Todos los productos de esta línea se inyectan
empleado. Este enfoque permite obtener
mediante una aguja 30 G. Una presentación
del ' peso
46
mediante molecular
Fillers faciales
no reticulada con una viscosidad de 10.000
en un proceso específico de la tecnología
m Fas, ha sido específicamente concebida
OMPS.
para el relleno de arrugas finas. Existen otras dos presentaciones disponibles en el comercio compuestas por hialuronano con
PQHP®
(familia
Isogel®)
Laboratorio
Filorga Este compuesto consiste en un hialuronano
alto grado dereticulación, una concentración
de
de 20 mg/ml y una viscosidad de 8.000
reticulación intercatenaria e intracatenaria.
mPas y por hialuronano con muy alto
El producto resultante del proceso de
grado de reticulación, una concentración de
reticulación es sometido a 15 depuraciones
24 mg/mi y una viscosidad de 9.500 mPas.
y es enriquecido
Esta última preparación se utiliza para la
reticulado para facilitar la inyección del
remodelación del óvalo del rostro.
material. Las presentaciones de este gel se
OMPS® (familia Téosyal®) Laboratorio
designan con los números 1, 2 o 3 según la
Téoxane
indicación clínica. El gel 1 está destinado al
Estos productos contienen hialuronano de
tratamiento de las arrugas finas y el gel 2
muy alto peso molecular. Las cadenas de
se inyecta en la dermis intermedia o en la
hialuronano son sometidas a un proceso
dermis profunda.
de
Visalink® (familia Visagel®) Laboratorio
hidratación
parcial
y
progresiva
muy
alto
peso
molecular
con
con hialuronano no
mediante un procedimiento especialmente
Surgical Concepts GmbH
adaptado.
Este gel contiene una concentración de AH
La reticulación en un medio básico requiere
de 8,4 mg /mi y está compuesto enteramente
una cantidad muy escasa de BDDE. Ciertas
por hialuronano reticulado puro no diluido
condiciones específicas y el procedimiento
en hialuronano no reticulado. El producto
de homogeneización inherente a la técnica
se inyecta mediante una aguja 29 G.
OMPS permiten una difusión rápida y
Esta es la única información disponible
uniforme del BDDE a través de las cadenas
acerca del producto y ha sido obtenida
de hialuronano. La reticulación ulterior es
directamente del laboratorio.
activada mediante un aumento controlado
Coilingel® Laboratorio Phitogen France -
de la temperatura.
Rofil Derma Care
La matriz así obtenida es condensada,
Este gel contiene hialuronano con un peso
endurecida y estirada para luego hidratar
molecular de 3 MDa reticulado mediante
las cadenas de la red. Más tarde, una
divinilsulfona. Este proceso de reticulación
segunda matriz más estirada se adiciona
determina la formación de gotitas dehidrogel
íntimamente a la primera. Esta última
insolubles en agua que se reabsorben
matriz estabiliza y protege la red reticulada
lentamente, lo que quizás justificaría su
del gel monofásico.
clasificación como un gel bifásico.
Luego la preparación es calentada mediante
Este producto se inyecta en la dermis
el aumento controlado de la temperatura
intermedia
a
superficial
a
través
de
47
Manual Práctico de Medicina Estética
una aguja 30 G mediante una inyección
Está indicado para el tratamiento de las
retrógrada.
arrugas finas.
Las
principales
para
su
indicaciones
aplicación
reconstrucción
del
clínicas
comprenden
contorno
la
labial
y
el relleno de los pliegues nasolabiales superficiales, las arrugas peribucales y las arrugas periorbitarias.
suministrada por el fabricante.
manitol
reticulado
para
elleno de arrugas y pliegues profundos y para la remodelación de los labios. Estos productos se inyectan en la dermis
Laboratorio Rofil
Rofilan®Hylan gel
No disponemos de ninguna información
con
És un gel más viscoso indicado para el
intermedia o en la dermis profunda.
Glytone ® Laboratorio Pierre Fabre
El hialuronano
Revanesse Ultra®
Derma Care No disponemos de ninguna información
se
aumentar
combina el
acerca de este producto.
efecto Productos genéricos (familia Jolidermis®)
antiarruga.
- Laboratorio Antéis M atridur®
Laboratorio
BioPolymer
GmbH
En
la
actualidad
reticulación
No disponemos de ninguna información suministrada por el fabricante.
ya
algunas
pertenecen
técnicas al
de
dominio
público y se aplican en forma generalizada. El agente reticulador utilizado es el BDDE
Este producto consiste en una combinación de hialuronano rehallado, hialuronano no rehollado, hipromelosa y ácido L(+)-láctico.
y el grado de reticulación es optimizado por las propiedades reológicas adaptadas al sitio de la inyección. Estos geles en realidad no son copias
Matrigel® No disponemos de ninguna información
sino productos genéricos que combinan las mejores tecnologías de uso libre para
acerca de este producto.
alcanzar buenos resultados sin reducir los Phormae® - Laboratorio Redephine SA
niveles de fiabilidad y seguridad.
No disponemos de ninguna información De cuarta generación
acerca de este producto. Familia
Revanesse®
Prollenium
Medical
Laboratorio
Technologies
Inc.
Revanesse®
Los geles de cuarta generación ya no son productos m onofásicos m onodensificados sino
productos
polidensificados. Este gel es una combinación de hialuronano
m onofásicos Estos
productos
Esthélis®,
Belotéro®)
aparecieron en 2005.
reticulado y hialuronano no reticulado.
48
(familia
Los productos pertenecientes a esta línea
CPM®
se basan en la hidratación inducida por el
Laboratorio Antéis
hialuronano no reticulado y el relleno de
La técnica de elaboración comprende cinco
las arrugas mediante la porción reticulada.
etapas. En primer lugar, el hialuronano
Fillers faciales
de muy alto peso molecular es reticulado
P ro d u cto s crea d o res de v o lu m en a
mediante el proceso clásico de tres etapas.
base de h ia lu ro n a n o
La cuarta etapa consiste en el estiramiento de la matriz reticulada.
Casi todos los laboratorios especializados fabrican un producto para restaurar el
La quinta etapa consiste en el agregado de hialuronano de muy alto peso molecular mientras continúa el proceso de reticulación. Este procedimiento permite obtener zonas muy reticuladas y zonas menos reticuladas en la misma matriz.
volumen facial o corporal. Los materiales de relleno se diferencian por el tamaño de las partículas en el caso de los productos bifásicos y por la técnica y el grado de reticulación en el caso de los productos monofásicos.
Este gel se presenta en dos formas: Soft, para el relleno de las arrugas finas y el alisamiento de la piel, y Basic, para todas las otras indicaciones clínicas. Ambos geles se inyectan en la dermis
Estos implantes se colocan mediante agujas de gran calibre o, mejor aún, mediante cánulas de punta roma para ejercer un efecto menos traumático sobre los tejidos.
superficial con blanqueamiento de la zona
1. Hialuronanos restauradores del volumen
tratada.
para el contorno del rostro y el cuerpo
En el caso de arrugas y pliegues profundos
EVE
puede ser conveniente recurrir a la técnica
Laboratorio Antéis
en
que
Fortélis® Extra se inyecta en la dermis
el producto debe ser inyectado en la
profunda (en la región supraperióstica)
porción superior de la dermis reticular
mediante una aguja 27 G. Este producto
intermedia.
está indicado para la remodelación del
sándwich
teniendo
presente
rostro.
Technology®
La
tecnología
(Fortélis®
de
Extra)
reticulación
Evolución de los productos
utilizada produce un gel muy elástico con
m ás recientes
la propiedad de expandirse en la dermis
La tendencia actual de los fabricantes
después de la compresión producida por
consiste en buscar maneras de reducir la
la aspiración en la jeringuilla y el pasaje
velocidad de degradación del hialuronano.
a través de la aguja. Las propiedades
Se están investigando distintas técnicas,
reológicas lo convierten en un implante
como la inhibición de la actividad de la
con un módulo de elasticidad muy elevado
hialuronidasa mediante el agregado de ! antioxidantes.
semejante a un sólido pero que al mismo tiempo conserva un grado inequívoco de
Cabe preguntarse si el efecto inhibidor de
cohesión y plasticidad.
la hialuronidasa persistiría si el compuesto
IPN-Like® (familia Stylage©) Laboratorio
antioxidante fuese liberado en el curso de
Vivacy
algunos días.
Existen dos presentaciones: Stylage® L,
49
Manual Práctico de Medicina Estética
la cual garantiza un efecto de volum en
principalmente
im portante y se inyecta en la derm is
Después de medir el espesor de la piel y
profunda m ediante una aguja 27 G, y
el exceso tisular, el gel se inyecta en un
Stylage® XL, específicam ente indicada
plano profundo en la proximidad de la
para la restauración y la am pliación
aponeurosis para la ampliación de los
volum étricas.
glúteos y entre la glándula mamaria y el
Este últim o producto se inyecta muy
músculo pectoral mayor para la ampliación
profundam ente en la derm is (en el tejido
de las mamas.
adiposo subcutáneo) m ediante una aguja
OMPS® (Téosyal® Ultra Deep) Laboratorio
26 G.
Téoxane
Matrice
3
D®
(Juvéderm®-VOLUMA)
El gel Juvéderm®-VOLUMA se inyecta con
mamario.
Téosyal® Ultra Deep se inyecta en el tejido
concentración de hialuronano y el grado de reticulación son iguales a los del producto
una aguja 21 G. La reticulación eficiente de este gel permite obtener un restaurador de volumen muy eficaz y más resistente a la degradación de
volumen
subcutáneo mediante una aguja 26 G. La
Laboratorio Allergan.
a pesar
el
la baja
concentración
de
hialuronano y la escasa cantidad de agente reticulador.
para el tratamiento de los labios, pero la viscosidad difiere para poder aumentar el volumen. Este gel está indicado para él relleno de arrugas y pliegues muy profundos, pero también se puede utilizar como restaurador de volumen. Se inyecta en la dermis
Este producto se inyecta en la dermis reticular profunda, la hipodermis o/y la
profunda
y
la
región
supraperióstica
mediante una aguja 26 G.
región supraperióstica. 2. Implantes restauradores del volumen NASHA™
(Restylane®
Sub-Q™,
labial
Macrolane™®) Laboratorio Q-Med. Los productos restauradores del volumen de
la
línea
NASHA®
actualmente
comprenden: 1. Restylane® Sub-Q™, indicado para restaurar el volumen facial. Este producto
del volumen labial
presentan
algunas
diferencias con relación a los productos de relleno clásicos debido a las características anatómicas de la semimucosa labial. Technology®
(Fortélis®
Extra)
se inyecta en la dermis profunda y la
EVE
zon^ supraperióstica, ya sea mediante
Laboratorio Antéis
una aguja de gran calibre (21 G o 23 G) o,
Este gel ya fue descrito en el párrafo
preferentemente, mediante una aguja o una
precedente.
cánula de punta roma.
50
Los geles concebidos para la restauración
IPN-Like® (familia Stylage®) Laboratorio
2. Macrolane™, específicamente concebido
Vivacy
para aumentar el volumen corporal y
El
laboratorio
Vivacy
establece
una
Fillers faciales
diferencia
entre
la
rem odelación
del
La
eficacia
de
contorno labial, para la cual se debe
si
se
inyecta
utilizar el producto menos concentrado
profunda
Stylage®S, y la restauración del volum en
No obstante, la concentración y el grado
labial,
de
para
la
cual
se
debe
utilizar
lo
este
mediante
reticulación
gel
es
máxima
en
la
dermis
una
del
aguja
hialuronano
27G.
son
idénticos a los del producto Ultra Deep.
Stylage®M . Matrice 3 D® (Surgilips®)
Laboratorio
3.
Hialuronanos
no
reticulados
biotecnológicos
Allergan
Laboratorio
LCA
Surgilips® es un producto derivado de
Hyaluderm®
la misma tecnología que la utilizada para
Pharmaceutical
Voluma®, pero ha sido fluidificado para
En el caso de este gel no reticulado con
adaptarlo a las características fisiológicas
hialuronano de muy alto peso molecular
de los labios.
(2,4 MD), la técnica más adecuada para el (Restylane®
NASHA™
Lipp™)
Laboratorio Q-Med.
relleno de las arrugas es la de la inyección retrógrada. Laboratorio
Genévrier
Al igual que todos los productos fabricados
Idune®
por este laboratorio, el gel Restylane®
Biotechnologie, Viscodenn®
Lipp™
IBSA
se
avanzada
beneficia de
de
NASHA™
la
tecnología
sin
que
se
Laboratorio
Para poder lograr un efecto de relleno
modifiquen la concentración de 20 mg/ml
adecuado
ni el grado de estabilización.
hialuronano de alto peso molecular es
Las perlas de este gel son más homogéneas
importante que la implantación se lleve
y
más
resistentes
a los
movimientos
con
un
gel
que
contiene
a cabo con un programa de sesiones regulares para inducir la proliferación y
complejos de los labios. Este producto se puede inyectar en las porciones roja o blanca de los labios, en el
la bioestimulación de los fibroblastos y la neoformación de hialuronano, colágeno y, muy probablemente, elastina resultante.
filtrum o en el borde del labio.
En consecuencia, además del componente NGCT® (Cristal® Lips) Laboratorio L&M Aesthetic Equipment GbR
de
multiplicación
celular
existe
un
componente de relleno mecánico.
Este gel esta compuesto por hialuronano muy reticulado con una concentración de 14 mg/ml y una viscosidad de de 4000 mPas.
La concentración adecuada para lograr el relleno es del 2%, y el producto se debe aplicar preferentem ente mediante
Al igual que todos los productos de la línea
inyección retrógrada a través de una aguja
Cristal®, este gel se inyecta mediante una
27 G.
aguja 30 G. b. Agarosa OMPS Téoxane
(Téosyal®
Kiss)
Laboratorio
La agarosa es un polisacárido del grupo de los galactanos. Es el resultado de la
51
Manual Práctico de Medicina Estética
repetición de la unidad disacárida 3,6-
Gel reabsorbible, no reticulado y totalmente
anhidro L-galactosa y D-galactosa.
sintético.
En
presencia de agua, la agarosa se transforma en
un
gel
hidrocoloidal
incoloro.
d. Suero hiperplaquetario
La
manipulación ulterior la transforma en un
Regen® ACR-C Laboratorio Regenlab
gel viscoelástico 100% bioabsorbible. Este
La eficacia del suero enriquecido con
producto no contiene agente reticulador.
plaquetas para el tratamiento de las úlceras
El
las
crónicas, entre otras indicaciones, se conoce
enzimas necesarias para la degradación de
desde hace mucho tiempo. Por lo tanto, es
la agarosa, la cual es transportada por los
lógico que se recurriese a las propiedades
macrófagos hacia el retículo endoplasmático
regenerativas de este líquido natural para
celular, donde entra en acción la enzima
estimular la regeneración de la piel en vías
galactosidasa.
de envejecimiento.
organismo
Easy-Agarose®
humano
no
posee
Laboratorio Dermacare
ApS Este gel se inyecta preferentemente en la dermis mediante la técnica retrógrada y
El
suero
hiperplaquetario
inyectado
mediante una aguja 30 G o una aguja especial de 4 mm está indicado para el rejuvenecimiento cutáneo. Sin embargo,
aumenta el volumen de la matriz extracelular
este producto también se puede utilizar para
sin atraer agua. Por lo tanto, es esencial evitar
el relleno de arrugas o la restauración del
la sobrecorrección. Easy-Agarose® existe
volumen. Para estas últimas indicaciones
en la forma de tres presentaciones para la
debe ser inyectado mediante una aguja 30
remodelación del rostro: una preparación
G larga.
con una baja concentración de agarosa (1%;
Para cumplir estos últimos objetivos, a la
LD®) que se inyecta en la dermis intermedia
preparación revitalizadora de la piel se le
y está indicada para el tratamiento de las
debe agregar suero autólogo enriquecido
arrugas finas; una preparación de alta
con trombina y obtenido mediante una
densidad con una concentración de agarosa
mezcla de etanol y cloruro de calcio. En
del 1,5% (HD®) que se inyecta en la dermis
fecha reciente este laboratorio desarrolló
intermedia a profunda y está indicada para
una preparación para obtener un suero con
el tratamiento de las arrugas más profundas,
trombina activada desprovisto de etanol.
y una preparación volumétrica con una
e. Células autólogas
concentración de agarosa del 2,5% (VL®) que se inyecta en la dermis intermedia a
j profunda. Existe una cuarta formulación (RE®) para mesoterapia.
Esthegen®, Cellesthic® El método de recolección es idéntico al utilizado para Isolagen®. El desarrollo del cultivo celular tarda tres meses.
c. Carboximetilcelulosa y óxido de polietileno Laresse® Laboratorio FzioMed
52
En este caso se inyectan células (fibroblastos) en lugar de fibras colágenas. Por lo tanto, se trata de un verdadero injerto de 2 X 90
Fillers faciales
millones de fibroblastos en las siguientes
preparación se puede conservar durante
regiones anatómicas:
un período de hasta 72 horas en su envase
- Región periorbitaria.
original (hasta una temperatura de 30°C
- Región peribucal.
no se requiere refrigeración), no debe ser congelada y se debe homogeneizar
- Los pómulos. También se pueden tratar las arrugas del cuello y el escote. La técnica de inyección utilizada se denomina nappage superficial. Por lo tanto no se trata de un verdadero relleno sino de un rejuvenecimiento cutáneo,
2. Productos de biodegradación lenta
La solución diluida se inyecta mediante una aguja 26 G en la dermis profunda hasta el tejido subcutáneo y el plano supraperióstico
Según la información suministrada por el fabricante, este producto está indicado
a. La grasa La grasa se obtiene mediante lipoaspiración es
de la inyección y durante su aplicación.
sin sobrecorregir.
como el obtenido con la mesoterapia.
y
mediante agitación manual suave antes
un
excelente
restaurador
del
volumen que se reabsorbe lentamente y es perfectamente
tolerado, puesto que
consiste en tejido adiposo autólogo. La grasa no está indicada para el relleno de las arrugas finas. La utilización de grasa se asocia con riesgo de formación de granulomas, quistes o lóbulos grasos.
principalmente a
zonas
para
conferir
deprimidas y
volumen
principalmente
para corregir las depresiones cutáneas secundarias
a la
atrofia
del panículo
adiposo; los signos de envejecimiento de los tejidos con formación de arrugas finas y profundas y pliegues y las cicatrices. El
implante
debe
ser
masajeado
vigorosamente y el paciente debe continuar aplicando masajes cinco minutos por vez cinco veces por día durante cinco días
b. Ácido poliláctico (Sculptra®, New Fill®)
seguidos (regla de 5). Cabe señalar que
Laboratorio Sanofi-Aventis Dermatología
el fabricante recomienda prudencia en
Este producto está compuesto por ácido
zonas de piel delgada, como la región
poliláctico levógiro con un peso molecular
periorbitaria.
de 40-50 kDa, manitol y carmelosa sódica,
Las
y se
preparación
preferentemente por un lapso de dos meses
densa y liofilizada obtenida
y este intervalo nunca debe ser menor de 4
presenta
cristalina,
como
una
mediante un proceso criogénico. Su
empleo
requiere
rehidratación.
sesiones
deben
estar
separadas
a 6 semanas. La
El mecanismo subyacente responsable de
dilución (5 mi de agua estéril por inyección)
la acción de este tipo de producto es la
se efectúa sin agitar mediante una jeringuilla
estimulación de la neoformación natural de
acoplada a una aguja 18 G por lo menos
colágeno y su efecto se mantiene durante
dos horas antes de su utilización, pero
dos años. El polímero es biocompatible y
preferentemente el día anterior para lograr
biodegradable y experimenta las siguientes
una hidratación máxima del polímero. La
transformaciones:
53
Manual Práctico de Medicina Estética
Primera etapa: degradación lenta para
Ultra se debe inyectar por vía subcutánea
formar un monómero de ácido láctico
mediante una aguja 26 G para restaurar el
por un proceso de hidrólisis química no
volumen y redefinir el contorno del rostro.
enzimática. Esta degradación se acompaña
Estas preparaciones contienen perlas de
de
DEAE Sephadex® en concentraciones de
la estimulación
de
la
síntesis
de
colágeno. Segunda etapa: los monómeros son fagocitados y degradados por la vía del lactato/piruvato y se eliminan en la forma de CO 2 .
Reviderm®
Intra
Laboratorio Rofil Derma Care
dermis profunda. d. Polímeros de fosfato de calcio
- Roíil Derma Care hialuronano
con
un
peso
molecular de 3 MDa reticulado mediante
Estos
implantes
concebidos
fueron
para
la
principalmente
restauración
del
divinilsulfona con el agregado de partículas
volumen facial y no para el relleno de
de dextrán de 30 a 60 micrones. Se inyecta
arrugas. Por lo tanto, se inyectan en un
en la dermis profunda a través de una aguja
plano profundo, ya sea .en la dermis
27 G o 30 G mediante la técnica retrógrada.
intermedia, en la unión dermohipodérmica
Las
o en el plano supraperióstico.
indicaciones
clínicas
comprenden
el tratamiento de arrugas profundas y
Estos productos consisten en biomateriales
la remodelación de los labios. También
sintéticos convencionales compuestos de
se puede utilizar como restaurador del
iones de calcio puros asociados a iones
volumen.
fosfato.
2.
54
Reviderm®,
y partículas de dextrán y se inyecta en la
1. Lastingel® Laboratorio Phitogen France
de
4.
Esta mezcla contiene solamente hialuronano
c. Hialuronano y dextrán
Gel
25 mg/ml y 50 mg/ml, respectivamente.
Matrix
engeneering
(Matridex®)
Las m icropartículas resultantes presentan
Laboratorio BioPolymer GmbH
un contorno redondeado y liso o poroso
Esta preparación se obtiene mediante la
e irregular y form an una trama que
combinación de hialuronano reticulado,
facilita la infiltración en los tejidos. Estas
hialuronano no reticulado, hipromelosa
partículas son lentam ente degradadas en
(más
concentrada
fosfato y en calcio y se elim inan en form a
ácido
L-láctico y perlas hidrófilas
que
en
Matridur®) de
natural.
dextranómero de reabsorción lenta.
Existen dos tipos de estos implantes:
3. ReDexis®, ReDexis Ultra® Laboratorio
1.
Prollenium Medical Technologies Inc.
Radiance®,
Este producto también contiene una mezcla
BioForm Medical
de perlas de dextranómero y hialuronano.
Las microesferas están suspendidas en un
Estos productos no están indicados para
gel de carboximetilcelulosa sódica, glicerina
auméntar el volumen labial. La forma
y agua con un alto grado de depuración.
Hidroxiapatita
cálcica
Coaptite®)
(Radiesse®, Laboratorio
Fillers faciales
La
reabsorción
de
las
partículas
de
Se recomienda
un pretratamiento
con
antiinflamatorios no esteroides o corticoides
hidroxiapatita cálcica es lenta. 2. Trifosfato de calcio (ATLEAN® fíTCP)-
y antibióticos cuatro horas antes de la intervención para minimizar la reacción
Laboratorio Stiefel En este caso el vector de la inyección es un hialuronano no reticulado con un
inflamatoria después del implante. El gel se aplica mediante inyecciones retrógradas.
peso molecular de 2,25 a 2,75 MDa. En
e. Geles de poliacrilamida (Outline®)
consecuencia, este producto permite obtener
Laboratorio Procytech
un efecto de relleno inmediato e induce
El grado de polimerización del monómero
una reacción fibrosa natural alrededor
de acrilamida depende de la cantidad de
de los cristales de trifosfato cálcico. Estos
producto desencadenante de la reacción. En
últimos se absorben más rápidamente que
consecuencia, es posible obtener cadenas
los cristales de hidroxiapatita.
de distinta longitud.
Esta preparación debería ser inyectada
El gel crea una matriz sustitutiva. Esta
en la dermis interm edia mediante una
preparación
aguja 27 G. Si el m édico se siente más
poliméricos. La fabricación de este gel de
cómodo
reabsorción lenta ha sido suspendida.
tam bién
puede
inyectar
el
producto en la dermis profunda en el plano supraperióstico, pero este método no ha sido incluido en el prospecto adjunto. Este compuesto induce relleno por densificación de la dermis secundaria a la neoform ación de colágeno. Se
recom ienda
una
segunda
de la primera sesión. Al igual que en el caso de otros im plantes similares, los "retoques" deben estar separados por un intervalo suficientem ente prolongado. Alcohol
polivinílico
residuos
no
f. Diacrilato de polietilenglicol (Remake®) Laboratorio Scientech Corp. Este producto es un hidrogel totalmente sintético con una concentración del 4% en agua estéril. Los diacrilatos son dos moléculas derivadas del ácido acrílico. Este
sesión
terapéutica sim ilar 4 a 6 semanas después
d.
contendría
(Bioinblue®)
gel se obtiene mediante la polimerización del
polietilenglicol
en
presencia
de
persulfato de amonio. El diacrilato actúa como agente reticulador. Este
producto
se
degradaría
por
hicirolización y también por un efecto mecánico
y
una
acción
enzimática
Laboratorio Polymekon SRL.
(hidrolasas,
Este producto es un gel polimerizado
tendría
totalmente artificial y exento de monómero
permanencia de este gel es de tres años
compuesto por un 8% de alcohol polivinílico
cómo máximo.
y un 92% de agua apirógena.
Se recomienda administrar una anestesia
Este gel es degradado lentamente por el
local troncular o una pomada tópica, dado
organismo y es reemplazado en forma
que para la mayoría de las indicaciones
isovolumétrica por colágeno neoformado.
clínicas se debe utilizar una aguja 25 G.
oxidasas).
lugar
por
vía
La
eliminación
intestinal.
La
55
Manual Práctico de Medicina Estética
Para el tratamiento de las arrugas finas se
Se dispone de otras marcas comerciales,
recomienda una aguja de 29 G.
como Biopolymero® o Biopolymére®.
El gel se implanta por inyección retrógrada
b. Silicona en partículas
en la dermis profunda o en el tejido adiposo subcutáneo. Se desaconseja la técnica de las
Uroplasty BV
multiinyecciones. Este
producto
tratamiento
Laboratorio
Bioplastic®-Bioplastique®
está
de
indicado
arrugas
y
para
el
pliegues
Consiste
en
silicona
suspendidos
fragmentos en
un
de gel
de
(específicamente, el pliegue nasolabial), la
polivinilpirrilidona. Este producto induce
remodelación volumétrica del rostro y los
una reacción fibrosa
labios y el relleno con grasa.
partículas
Hasta el momento se dispone de dos
relleno.
presentaciones:
c. D erm agen® : mezcla de polímeros largos
Remake® Aesthética: de alta viscosidad y
de silicio (polisiloxano) y oxígeno.
adecuado para casi todas las indicaciones clínicas. Remake® Red: de menor viscosidad e indicado para el tratamiento de las arrugas finas, como las patas de gallo y las arrugas
alrededor de las
responsables
del
efecto
de
B. Hidrogeles de poliacrilamida Estos geles están compuestos por una escasa proporción (2,5 a 5%) de poliacrilamida reticulada con un peso molecular de 200.000 D a 20 MD y una elevada proporción (hasta
finas del labio superior.
un 97,5%) de agua.
3. Productos no biodegradables
Estos productos se inyectan en el tejido adiposo subcutáneo por vía retrógrada. Es importante masajear la zona tratada
A. Silicona
para lograr una distribución uniforme del a. Silicona líquida Laboratorio Down Corning, Alcon Labs y otros Este
producto
representa
el
implante
permanente más antiguo y fue introducido en 1960. Consiste en un gel de polisiloxano
o
dimetilpolisiloxano, de calidad farmacéutica. Si no se cuenta con una vasta experiencia se recomienda utilizar este gel para conferir volumen y no para rellenar arrugas, sobre
56
implante. Estos geles aparentemente inducen una reacción moderada con células gigantes sin llegar a la fibrosis. Los geles resisten a la biodegradación y el peso molecular elevado impide que atraviesen las membranas biológicas. Es importante tener presente que estos productos se deben inyectar en un medio estéril.
todo si son finas.
a. ILX Technology® (In Line Cross-linking
Las imágenes ecográficas sugieren que la
Technology)
silicona experimenta un deterioro en el
Contura-Ferrosan A /S
plano de la dermis.
Este gel contiene menos de 5 ppm de
(Aquamid®)
Laboratorio
Fillers faciales
residuos monoméricos. En caso de edema
j. Metrex® Laboratorio Dermabiol Institut
y en ausencia de infección, el fabricante
Kuhra Vital GmbH
recomienda
administrar
Mezcla de esferas de acrilato y de metacrilato
AINE y evitar el uso de corticoides.
suspendidas en un líquido frente a un gel
b. Amazing Gel® Laboratorio FuHua high
sometido al calor.
Molecular Matter Company
k. Procell® Laboratorio Dermabiol Institut
No disponemos de información acerca de
Kuhra Vital GmbH
este producto.
Polímero sintético compuesto por un 20%
c.
limitarse
a
Laboratorio
Argiform®
Bioform-
de elastina, un 20% de hialuronano, un 20%
Polymekon
de metacrilato y otros elementos menos
5% de poliacrilamida y iones de plata.
concentrados.
d. Bio-Formacryl® Laboratorio Bioform-
1. Profil (1)®
Polymekon
Esferas microscópicas de polioxietileno,
Gel compuesto por 5% de poliacrilamida y
polioxipropileno,
95% de agua.
aminoácidos y vitaminas.
e. Evolution® Laboratorio Procytech
m.
Microesferas de polivinilo suspendidas
Institut Kuhra Vital GmbH
en un gel de poliacrilamida Flidrófilo. La
Esta preparación contiene un 10%
preparación
metacrilato, un 15% de copolímero 4-G, un
contendría
monómeros de
sales
minerales,
Laboratorio
Rhegecoll®
Dermabiol
de
acrilamida.
40% de colágeno bovino y otros elementos.
f. Formacryl®
C. Alquilimidas
Esta
preparación
fue
sustituida
por
Estos compuestos son derivados acrílicos.
Argiform®.
Bio-alcamid® Laboratorio Polymekon
g. Gel-Interfall® Laboratorio Interfall Co.
Polím ero
Gel de poliacrilamida hidrófilo que se
aproxim adam ente
debe inyectar en condiciones de rigurosa
alquilim ídicos
esterilidad.
m onóm eros libres, y un 96% de agua.
h. Kopolymer 4E Laboratorio Dermabiol
implante
contiene
un
éster
de
4-polioxietileno de ácido graso y elastina. i.Metacrill® Microesferas
de
com puesto
un
4%
de
por
grupos
exclusivam ente,
sin
Este producto es presentado como una endoprótesis inyectable para im plantar
Instituí Kuhra Vital GmbH Este
gelificado
polimetiletacrilato
en un plano hipodérm ico exclusivam ente. El
implante
cápsula
de
lo
de
Se
aísla
está
recubierto
colágeno los
tejidos
recomienda
de
delgada
una que
circundantes.
administrar
un
suspendidas enungel de carboximetil celulosa
tratamiento profiláctico con antibióticos
o una preparación de carboxigluconato e
después
hidrolactato de magnesio.
completamente la exposición a los rayos
de
la
implantación
y
evitar
57
Manual Práctico de Medicina Estética
UV (incluyendo las lámparas UV) durante
Comentarios y conclusiones
45 días después de la inyección del gel. Cabe señalar que es posible extraer la
Si bien su número no cesa de aumentar,
endoprótesis mediante la punción con
los productos inyectables con indicaciones
aguja.
estéticas deben respetar ciertas normas de
D. Metacrilatos
seguridad e inocuidad. El hecho de que estos
Todas estas preparaciones se inyectan en la dermis profunda e incluso en el plano supraperióstico.
compuestos se utilicen con indicaciones clínicas específicas no significa que todos ellos puedan ser inyectados en la dermis o en un plano aún más profundo sin riesgos
a. Artécoll®, Artéplast® Laboratorio Artes
de efectos secundarios para el paciente.
Médical
Es esencial que los laboratorios fabricantes
Este producto fue lanzado en 1991 y consiste
suministren
en microesferas de polimetilmetacrilato
específica y, en la medida de lo posible,
suspendidas en colágeno bovino. Una vez
incluyan los resultados de estudios clínicos
degradado el colágeno, las microesferas
serios con un seguimiento por lo menos a
son encapsuladas por el tejido conjuntivo.
mediano plazo.
este
información
Recomendamos máxima cautela con el
b. Métacrill® En
suficiente
uso de los productos más recientes y los
caso,
las
microesferas
polimetilmetacrilato
tienen
de por
vehículo inyectable un gel a base de carboximetilcelulosa.
productos y
el
no
totalmente
cumplimiento
de
reabsorbibles las
normas
recomendadas por los ministerios de salud pública de los distintos países. Antes de
c. Dermalive®, Dermadeep® Laboratorio
comenzar cualquier procedimiento para el
Dermatech
tratamiento de las arrugas es imperativo
Este implante fue lanzado al mercado
realizar una consulta médica y, sobre todo,
europeo
investigar minuciosamente las posibles
por
en
1998
y
micropartículas
está no
compuesto
esféricas
de
contraindicaciones para su aplicación.
hidroximetilmetacrilato y etilmetacrilato P. M icheels patrickscab@ vtxnet.ch
suspendidas en un gel de hialuronano. Cuando se los colocó en un plano demasiado superficial y en cantidad excesiva, estos implantes se asociaron con una máxima incidencia de granulomas inflamatorios por cuerpo extraño, a menudo muy deletéreos. d.
Novasoft®.
No
disponemos
información acerca de este implante.
58
de
R eferen cia s b ib lio g rá fica s F u en tes: 1. ABR Development 2. Académie Dr Ney
Fillers faciales
3. Adoderm GmbH
20. M entor
4. Allergan
21. Phitogen
5. Antéis
22. Polymekon S.R.L.
6. Artes M édical
23. ProCytecli
7. Aventis
24. Prollenium M edical technologies Inc.
8. BioForm Medical
25. Q-Med
9. BioPolymer GmbH
26. Regenlab
10. Contura
27. Rofil Derma Care
11. Cornial
28. Sanofi
12. Dermacare ApS
29. Surgical Concept GmbH
13. DERM ASKIN M édical Technologie
30. Téoxane
14. Dermatech
31. Vivacy
15. Filorga
32.Diplomauniversitariodelaespecialidad:Evaluación
16. Genévrier Biotechnologie
y control de las técnicas de inyección y de relleno en
17. IBS A
dermatología y cirugía plástica - Universidad de París
18. LCA Pharmaceutical
V- París XII - Hospital Tarnier-Cochin
19. L&M Aesthetic Equipment GbR
33.w w w .yestheyrefake.net/injectable_filler_m icro_ implants.htm
59
Hilos de Osvaldo Desimone Argentina
D
esde hace más de 20 años se viene
para la ptosis facial muy
leve,
cuyo
experimentando en la búsqueda incesante
resultado de dudoso éxito fue ampliamente
de técnicas mínimamente invasivas para la
superado por la nueva generación de hilos
remodelación facial. A los primeros ensayos
tensores.
buscando rellenar las arrugas faciales con
La idea, que intenta reemplazar las grandes
hilos
(sutura reabsorbible
cicatrices del lifting, es brillante aunque los
utilizada para planos internos en cirugía),
resultados sean variables de acuerdo con
les siguen los hilos de colágeno.
la técnica y el tipo de hilo que utilicemos.
de
"catgut"
Ambos procedimientos se basaron en un comienzo en lo que fue el "alm a mater"
H ilo s de p o litetra flu o ro etile n o
y que sigue vigente en sus sucesores: la
Utilizados desde hace más de dos décadas
reacción inflamatoria a cuerpo extraño,
en cirugía plástica en forma de láminas
directamente proporcional al grosor del
de distinto espesor y distinto tamaño, los
hilo que luego sería reemplazado por tejido
hilos de politetrafluroetileno son uno de
colágeno. Este granuloma inflamatorio,
los materiales de elección si pensamos en
difícil
rellenos sólidos definitivos. Estos presentan
de
controlar
y
muchas
veces
exagerado, hizo que la técnica cayera en
una estructura mjcroporosa
desuso.
aproximadamente de 17 micrones.
Es así como en la década de los 80 y
con orificios
/
basándose siempre en el mismo principio,
M eca n ism o de acció n
sumádo a la retracción, se hacen famosos
La estructura molecular de dichos hilos
los "hilos de oro" , limitado procedimiento
favorece la reacción a cuerpo extraño y
Manual Práctico de Medicina Estética
estimula la colonización de sus microporos por parte de los fibroblastos.
C o n tra in d ica cio n es • Procesos infecciosos locales (herpes, acné,
Dicho mecanismo nos asegura un relleno ideal para determinado tipo de arrugas muy profundas, de aparición tardía y compuestas tanto por la depresión cutánea como por la consecuencia directa de la ptosis de la piel. La combinación con hilos tensores convierte este procedimiento en ideal en el caso
etc). • Procesos infecciosos generales. • Diabetes descompensada. • Implantes previos con siliconas. • Pacientes anticoagulados o que consumen AAS en forma regular. •Pacientes con alteraciones de la coagulación.
de arrugas muy marcadas y difíciles de
• Pacientes hipertensos descompensados.
solucionar por medio de implantes líquidos
• Expectativas irreales.
convencionales con los que necesitaríamos Los
inyectar una gran cantidad de producto.
implantes
constituyen
primer
lugar
debe
realizarse
sí
con
muchas
siliconas veces
un
problema, ya que el solo hecho de "tocar un
S em io lo g ía e in d ica cio n es En
en
previos
granuloma" puede desencadenar un proceso un
inflamatorio aún después de muchos años
buen estudio semiológico del paciente
de relizado el implante inicial. Cabe destacar
determinando el tipo de arruga desde el
que en relación con todo paciente con
punto de vista morfológico (primarias,
expectativas desmesuradas o irreales, si éstas
secundarias o terciarias) o de acuerdo con
bien no constituyen una contraindicación
su etiología (arrugas de expresión, arrugas
absoluta, debemos prestar atención a sus
dependientes de una elastosis severa, etc.)
requerimientos y demandas, ya que de
A partir de dicha clasificación podemos
no comprender los límites de la técnica
establecer las indicaciones:
estaremos frente a pacientes eternamente
• Corrección del SNG.
insatisfechos. La relación médico-paciente
• Aumento del grosor de labios.
debe ser excelente, y no debemos iniciar el
• Arrugas profundas.
procedimiento si no estamos seguros de que
• Cicatrices deprimidas.
podemos acceder a sus exigencias.
• Arrugas glabelares. • Reconstrucción de crestas fíltrales.
C o n sen tim ien to in form a d o
En relación a los surcos nasogenianos, es
De importancia legal, deben figurar en él la
ideal para aquellos casos de surcos muy
descripción del procedimiento, el material a
profundos y se puede combinar a la vez
utilizar, los límites del resultado y las posibles
con rellenos líquidos a nivel superficial.
complicaciones.
Con respecto al filtrum, es una excelente
escrita de que el paciente comprendió el
indicación ya que devuelve al labio atrófico
procedimiento y debe escribir de su puño
y sin forma la sensualidad natural que
y letra que lo entiende en su totalidad y lo
otorga el "arco de Cupido".
acepta.
t
62
Constituye
la
prueba
Hilos de dermosustentación
F o to g ra fía p rev ia
M a teria l y m éto d o
De importancia vital, constituye la prueba
Se
que podemos demostrar, llegado el caso,
politetrafluoroetileno. Éste se presenta en
lesiones previas y resultados comparativos.
un blister con un trócar estéril listo para su
Las fotografías deben ser tomadas con luz
utilización. También puede utilizarse una
ambiente y luego con flash.
aguja de triple filo cuyo ojal para enhebrarla
Las tomas se harán realizando un primer
es discontinuo y facilita de esa forma el
plano de toda la cara primero y luego
procedimiento. El lugar del implante es la
destacando
hipodermis profunda.
las
áreas
donde vamos
a
puede
utilizar
.
trabajar, de frente, y perfil completo.
cualquier
tipo
de
■v¡.. '' ‘‘i!»V, '*»
A n estesia D iseño Éste
Utilizamos lidocaína diluida al 0,5% con
depende
de
la
zona
donde
solución fisiológica en punto de entrada,
im plantem os el hilo:
punto de salida y trayecto en una jeringa de
• En los surcos nasogeninanos va implantado
10 cc con aguja 30G Vi Previamente a este
exactamente sobre la depresión. Para ello
procedimiento puede utilizarse alguna crema
basta marcar con un lápiz dermográfico
anestésica como complemento, Ia cual debe
el trayecto del surco.
permanecer ocluida por lo menos durante
• En
el
reborde
labial,
se
implanta
media hora.
exactamente en la unión del borde rojo con la mucosa. • En la glabela, el implante se realiza donde se produce la depresión:Pr:s' • Para reconstruir las crestas fíltrales, se implanta el hilo sobre éstas y en el "arco de Cupido". Anestesia tópica
T écnica Como primer paso se debe realizar una correcta y completa desinfección de toda la cara con alguna solución antiséptica. Luego se procede a colocar los campos quirúrgicos que nos permitirán aislar las zonas no estériles sin perder la visión completa de toda la para. Una vez completado el recorrido se debe cortar el excedente del hilo retrayendo las puntas Crestas fíltrales y."arco de Cupido"
hacia adentro (maniobra de acordeón)
Manual Práctico de Medicina Estética
complicaciones, son los efectos indeseables más comunes. Se puede acelerar el proceso de reabsorción colocando hielo y alguna crema con árnica o aloe vera.
R esu lta d o s La punción se realiza a 45 grados a nivel del punto de entrada hasta 2 mm de profundidad. Luego debe colocar se la aguja paralela a la piel para seguir el trazado del diseño. Es importante evaluar constantemente el plano, exponiendo todo el trayecto de la aguja hacia arriba.
Debido a la estructura microporosa del material tenemos dos efectos: 1. Efecto físico de relleno propio de los hilos (inmediato). 2. Colonización de los microporos por
Postoperatorio
las fibras colágenas que se hace evidente
•
Antibioticoterapia
(cefalosporinas
de
última generación).
aproximadamente a partir de las 8 semanas de realizado el implante. Este efecto es de suma
• Árnica en glóbulos vía oral.
importancia ya que agrega más volumen al
• Analgésicos no derivados de AAS si es
logrado inicialmente en forma gradual.
necesario (normalmente no duele). • Prohibición de practicar natación. •
Prohibición
de
colocarse
cremas
H ilo s ten so res o
maquillaje durante 48 horas, período en el cual se cerrarán los sitios de inserción.
Preconizados por Sulamanidze, su creador, nace en el año 1999 esta nueva generación de hilos de polipropileno denominados "APTOS®", los cuales, a diferencia de sus
C o m p lica cio n es
primos hermanos, los "hilos de oro", disponen
• Extrusión
de pequeñas espiarlas convergentes capaces
•Induración o fístulas (colocación intradérmica). • Inflamación y edema.
de ejercer el efecto de "autosustentación". Por su acción, los denominamos "hilos tensores",
• Equimosis y hematomas.
y existen muchas variantes entre ellos:
Cómo solucionarlas
Hilos lisos suturables
• Con respecto a la extrusión, luego de pasadas algunas horas el hilo debe retirarse
- Dermosustentación (Odo y Chicherchio). - Curl lifting (Guillemain).
por completo. Es posible volver a recolocarlo después de 30
- Lifting invisible (modificado por Florez Méndez).
días de reposo del área. • Si el hilo fue colocado superficialmente y
se
palpa,
debe
ser
retirado.
• La inflamación y el edema suelen ceder con hielo sojare la zona luego de 48 horas. • Las equimosis y los hematomas, más que
64
- Hilos búlgaros (Serdev). - Suturas circunferenciales diversas. Reabsorvibles -
Ácido
L-poliláctico
(Happy Lift®).
+
caprolactona
Hilos de dermosustentación
H ilo s esp icu la d o s o d en ta d o s de p o lip ro p ile n o a u to su sten ta d o s
Hilos "APTOS" (hilos rusos-Sulamanidze)
Hilos de doble convergencia (Beramendi ®)
Hilos Franceses ®
Silouete Threads ®
C on fija c ió n
Contour Threads ®
65
Manual Práctico de Medicina Estética
In d ica cio n es
Á rea d o nd e em erge la ram a
•Ptosis facial moderada, sobre todo del
fr o n t a l del n erv io fa c ia l
tercio inferior. • Ptosis intermedia en pacientes fumadores, con elevado riesgo quirúrgico o que no desean hacerse cirugía. • Pérdida de la forma oval de la cara. • Como complemento de un face lift. • Reparación de parálisis facial.
C o n tra in d ica cio n es •Infecciones
localizadas
(acné
activo,
herpes, etc.) • Infecciones generalizadas. • Diabetes descompensada. • Cuadros de inmunodeficiencia. • Pacientes anticoagulados o que consuman A AS en forma periódica. •Pacientes
con
alteraciones
de
Su lesión puede producir parálisis con ptosis de, ceja y párpado o parálisis frontal de acuerdo con la altura donde se establezca la lesión
la
coagulación. • Pacientes hipertensos no compensados. • Pacientes con expectativas desmesuradas.
Á rea d o nd e em erg e la ram a m a n d ib u la r del n erv io fa c ia l
S em io lo g ía y a n a to m ía q u irú rg ica Es de suma importancia conocer en detalle la anatomía topográfica facial ya que estaremos trabajando en zonas donde los paquetes vásculo nerviosos se hacen superficiales y son factibles de ser lesionados. Sheckel divide la cara en 7 áreas de riesgo para la práctica de estos procedimientos. Cuatro de estas zonas tienen que ver con las ramas del nervio facial (motoras) y las tres restantes con las ramas del nervio trigémino (sensitivo). Las de mayor riesgo teniendo en cuen ta el tipo de procedimiento tienen que ver con las siguientes áreas:
66
inferior se ubica sobre los dientes inferiores y no puede ser llevado hacia abajo
Hilos de dermosustentadón
Á rea d o n d e em erge el n erv io m a rg in a l m a n d ib u la r
Anestesia por lesión del nervio supraorbitario Comisura
Si se lesiona, el lado paralizado de la boca no se eleva al sonreír
Á rea donde em ergen los nervios supraorbitario e infraorbitario, ram as del trigém ino
Anestesia por lesión del nervio infraorbitario
Debemos
realizar
una
exhaustiva
Foram en si
semiología de la cara, donde vamos a tener en cuenta: ■oramen Infraorí».
• Características étnicas. • Características y calidad de la piel. • Elasticidad y turgencia,
Foramen ir gnUmiano
• Fotoenvejecimiento. • Capacidad para la reposición. • Tipo de arruga (primaria, secundaria, terciaria, de expresión).
Lq lesión de cualquiera de estos nervios produce alteraciones de la sensibilidad que van de la hipoestesia a la anestesia
• Asimetrías. • Proporciones faciales.
61
Manual Práctico de Medicina Estética
S elecció n del p a cien te
F o to g ra fía muy
Debe ser tomada con el paciente en posición
primera
vertical, de frente, perfil y semiperfil de toda
consulta los límites del procedimiento.
la cara y de la zona a implantar en detalle,
Muchas veces nos consultan pacientes
con iluminación ambiente y con flash. Es el
con expectativas desmesuradas debido al
único resguardo legal que poseemos en el
exceso de falsa información que intenta
caso de demandas o reclamos, y además es
"vender" el procedimiento por medios
un elemento indispensable para evaluar el
masivos. El método es ideal para pacientes
resultado o realizar trabajos científicos. Si
con ptosis leve o moderada y/o que no
bien la revolución tecnológica nos permite
quieran someterse a una cirugía.
utilizar
Si
queremos
importante
obtener
aclarar
éxito,
desde
es
la
la
fotografía
digital,
siempre
deberíamos contar con el respaldo de la fotografía convencional.
D iseño El diseño original de Sulamanidze se basaba en la autosustentación por medio
Cualquiera sea el hilo a utilizar debemos
de suturas. Describe
M a teria l y m étodo
curvas
y
contracurvas
sobre
tener en cuenta que es un procedimiento
diversas áreas, como reborde mandibular,
mínimamente
invasivo
pero
pómulos, zona parietal, etc.
requerimientos de base quirúrgica:
con
• Ambiente de asepsia. • Mesa quirúrgica. • Campos estériles. • Correcta asepsia y desinfección de la cara.
A n estesia La descripción del procedimiento original indica la utilización de lidocaína al 1% en I
el recorrido y un trocar para la realización de la técnica. Ésta se puede realizar previa o posteriormente a la preparación de los campos quirúrgicos. La infiltración se realiza con una jeringa de 20 cc y una aguja 30 G Vi y se lleva a cabo por medio de movimientos A. Cresta M alar B Depresión de mejilla
antero posteriores muy delicados.
C. Surco nasogeniano D. M andíbula Diseño original de los hilos APTOS ® (Sulamanidze)
68
C á nu la s y tro ca res De acuerdo con el grosor, el material, las características y la resistencia del hilo, se
Hilos de dermosustentación
Para el implante del hilo se utilizan desde agujas hasta trocares de distintos grosores
utilizan distintos tipos de cánulas, agujas
Debemos
además
conocer
los hábitos
del tipo epidural (18/88 mm -1 8 /150 mm),
quirúrgicos que nos permitirán trabajar en
agujas de doble bisel o trocares.
condiciones de asepsia. Posición del paciente
E l p ro ced im ien to
• Se adopta la posición de decúbito dorsal
Es importante comprender que, como todo procedimiento
mínimamente
invasivo,
del paciente para la realización
del
implante.
éste debe ser hecho en el lugar adecuado (área aséptica) y tomando en cuenta todas
Asepsia y desinfección
las normas de seguridad y precauciones
De su correcta implementación dependerá
para prevenir posibles complicaciones.
gran parte del éxito del procedimiento.
Debe realizarse con desifectantes quirúrgicos derivados emplazarse los campos quirúrgicos estériles, si es posible, autoadhesivos,
69
Manual Práctico de Medicina Estética
Implante del hilo
• Puntas protruyentes (corte del hilo a ras de piel).
Se lleva a cabo de la siguiente manera: • hilos de autosustentación: con trocares o
• Línea de depresión en el trayecto del hilo (hilo muy grueso o implante superficial).
cánulas que atraviezan todo el trayecto
• Extrusión (corte insuficiente
de acuerdo con el diseño.
de las
puntas o mala maniobra en el implante).
• hilos con fijación: con trocares y agujas. • hilos lisos con sutura: directamente con
• Asimetrías (planificación errónea del diseño).
agujas con doble bisel. En todos los casos, el plano del implante es siempre: la hipodermis profunda.
• Migración (fallas en la resistencia de las espículas). La
mayoría
tiene
que
ver
con
una
incorrecta técnica, falta de asepsia, falta de
P o sto p era to rio
entrenamiento o capacitación, o falla de los
• Hielo en el caso de edema importante.
materiales.
• Antiinflamatorios en el caso de induración
M o d ifica ció n de la técnica
persistente. • Analgésicos no derivados de AAS si existe dolor. • Prohibición
los
resultados
obtenidos
con los distintos tipos de hilos, se fue de
colocarse
cremas
o
maquillajes por 48 horas.
transformando
el
procedimiento
y
modificando el material para hacerlo más
• Prohibición de practicar deportes, en especial natación, por 48 horas.
sencillo, menos traumático y con menor posibilidad de complicaciones. Con respecto a la técnica:
C o m p lica cio n es
Se busca extremar al máximo los cuidados
Suelen ser diversas:
intraoperatorios:
• Excesivo sangrado por perforación o
Ambiente estéril y con todos los cuidados
lesión de vasos importantes.
de asepsia que merecen los implantes.
• Lesiones nerviosas (generalmente tienen
Desde el lavado quirúrgico de manos,
que ver con implantes fuera de plano).
pasando por la preparación de la mesa
• Lesiones
de
parótida
(por trocares
•
Infección
(falta
coir campos estériles y culminando con la antisepsia y el cuidado extremo para no
demasiado gru eso s). de
asepsia
o
contaminación).
contaminar el hilo. Todo detalle es cuidadosamente cubierto.
• Edema persistente.
Se modifica el diseño:
• Palpación del hilo (colocación superficial
Pensando siempre en los vectores de
o hilos muy gruesos). • Retracción hacia adentro de las puntas (por hilo implantado fuera de plano).
70
Analizando
tracción del mini facelift, modificamos el
diseño
Sulamanidze.
original
propuesto
por
Hilos de dermosustentación
Vectores de tracción del miniface lift
Diseño entrelazado y con trayectos más cortos pero complementados como si fueran '‘ladrillos de una pared"
71
Manual Práctico de Medicina Estética
Con respecto al material
A n estesia
Polipropileno Se utiliza un hilo autosustentable, no muy grueso (3,0) y maleable para evitar que se marque en el trayecto. Espículas Se modificó el diseño de las espículas del hilo para lograr mayor adherencia y evitar la migración. Se obtuvo así mayor densidad de las espículas sin sacrificar resistencia. Se aplica anestesia local con lidocaína al 0,5% y limitada al orificio de entrada y salida del hilo. No consideramos necesario anestesiar el trayecto, disminuyendo de esta forma la
cantidad
de
lidocaína
Además dejamos una porción lisa a uno de los lados que nos facilita la introducción en la cánula, a la vez que nos sirve en el caso de fijar el hilo al periostio o a planos profundos.
suministrada.
Utilizamos jeringas de 10 cc con aguja 30 G Vi.
T écnica del a co rd eó n Para impedir la protrusión de las puntas del hilo, se ha introducido la "técnica del acordeón", maniobra que permitió que las puntas se colapsaran.
Espículas multidireccionales, convergencia múltiple tridimensional (3D)
Aguja En vez de trocar, se utiliza una aguja intramuscular De
ésta
convencional
manera
se
logra
(21G
Vi)
atenuar
el
traumatismo causado por el trocar y hacer el procedimiento más seguro.
72
Hilos de dermosustentación
Postoperatorio • No se utilliza vendaje oclusivo. • Analgésicos no derivados de AAS si hay dolor . • Cobertura antibiótica con cefalosporinas de tercera generación. • Hielo para disminuir el edema. • No usar maquillaje ni cremas por 48 horas. Entramos con la aguja a 45° y una vez ubicado el plano (hipodermis) se coloca la aguja paralela a la piel. Luego se avanza lenta y cuidadosamente hacia el orificio de salida
• No
practicar
deportes,
en
especial
natación, por 48 horas.
C o m p lica cio n es Cómo solucionarlas: • Extrusión (la más frecuente, si no se realiza bien la "maniobra del acordeón"). Si ésta se observa durante la intervención se puede recolocar el hilo. Caso contrario, si aparece luego de realizado el procedimiento, se La mayor resistencia del hilo nos permitió utilizarlo autosus tentado, o con fijación
debe extraer el hilo con un movimiento firme, desinfectar bien la zona y dejarla en
C u rv a tu ra de la aguja
reposo durante 3 semanas (lapso después
La maleabilidad de la aguja nos permite
del cual puede reimplantarse el hilo).
curvarla
Además es fundamental la cobertura del
y
lograr
reposicionen mejor
que
los
tejidos
se
paciente con antibióticos. • Colocación superficial. Implica que el hilo fue colocado fuera de plano y debe retirarse. • Colocación profunda. Si bien la aguja con que se implanta el hilo es delgada y menos traumática que un trocar, siempre está la posibilidad de producir lesiones en parótida o vasos importantes. En caso de
hemorragia,
debe
abandonarse
el
procedimiento y realizar una compresión sostenida hasta obtener la hemostasia. • Infección. Significa que no cuidamos la asepsia. En ese caso debe extraerse el hilo y suministrar al paciente antibioticoterapia oral.
73
Manual Práctico de Medicina Estética
R eferen cia s b ib lio g rá fica s
Conclusiones La gran variedad de técnicas y materiales permite
que
podamos
ofrecer
un
SAYLAN Z. The S-lift for facial Rejuvenation. Int J Cosmet 1999; 7:18-24. SULAMANIDZE M, SHIFMAN M. Management
procedimiento seguro a pacientes que
o f facial rhytids by subcutaneous soft tissue dissection.
optan por un tratamiento mínimamente
Int J ofCosmetic Surg 2000; 2 (4): 255-259.
invasivo y sin los riesgos que ofrecen las
González-Ulloa M: Facial wrinkles. Plast Reconstr Surg 1962; 29:658. Kyrle PA, Minar E, Brenner B,
intervenciones quirúrgicas.
Eichler HG, Heistinger M, M arosi.
Aunque se debe tener en cuenta que
González-Ulloa M, Flores ES: "Senility o f theface;
el
reposicionamiento
de
piel
muchas
veces puede ser insuficiente cuando hay demasiada flacidez cutánea.
Basic study to understand its causes and effects".Plast Reconst Surg 36:239,1965. ADAMYAN A. Clinical aspects o f the facial skin reinforcement with special (gold) surgical filaments. 7. Ann Plast Reconstr Aesthetic Surg 1998; 3:18-22.
Osvaldo Desimone
[email protected]
74
Comunicación personal del Dr. G. Sulamanidze, junio 2003.
CAPÍniIO 4
Toxina botulínica Víctor García Guevara Venezuela
u
no de ios aspectos importantes
resultados. Si se tomasen en cuenta las
del
indicaciones cosméticas veriamos que han
envejecimiento cutáneo lo representan sin
ido evolucionando a través del tiempo,
lugar a dudas las arrugas. La obtención
y, como muchos hechos en medicina,
de herramientas terapéuticas que estén
inicialmente se ha tratado de hallazgos
destinadas a la mejoría o eliminación de
casuales al momento de realizar otros
éstas, es para la medicina estética de gran
tratamientos,
cuando
abordamos
el tratamiento
valor, y, la toxina botulínica es una de estas
La toxina botulínica es una neurotoxina por
un
microorganismo
anaerobio grampositivo, el Clostridium botulinum,
como
fue
reportado
por el primer estudio publicado para las aplicaciones estéticas por Alastair y Jean
poderosas alternativas.
producida
tal
y es una de las toxinas más
potentes conocidas para el humano, y responsable del botulismo. Muchas son las aplicaciones clínicas que en la actualidad tiene este producto en
Carruthers en 1992. La
toxina
botulínica
representa
una
excelente herramienta terapéutica en el abordaje de las arrugas dinámicas, y es inicialmente utilizada en el tratamiento de las arrugas de "patas de gallo", arrugas glabelares y líneas frontales. Sin embargo, en la actualidad se la usa de la misma manera para el tratamiento de las bandas
el ámbito médico; sin embargo, en este
platismales,
capítulo nos centraremos principalmente
depresión forzada de la comisura labial y
en su uso en el área cosmética, de manera
aplicaciones más delicadas y avanzadas,
de profundizar su conocimiento, técnicas
como trabajos para transformar el arco
y manejo, a fin de obtener los mejores
supraciliar.
las
arrugas
periorales,
la
75
Manual Práctico de Medicina Estética
76
Conocemos siete cepas diferentes de toxina
En relación con las expectativas del paciente
botulínica: A, B, C l, D, E, F y G, que, aunque
debemos
son biológica y antigénicamente diferentes,
se comienzan a observar a las 72 horas
comparten algunas características similares,
después de la aplicación y se irán haciendo
como su origen bacteriano, la similitud
más evidentes pasados 7 días, momento en
en sus pesos moleculares y la capacidad
el cual el médico debe valorar el efecto y
que poseen de bloquear la liberación de
realizar el retoque que sea necesario con el
acetilcolina en las terminaciones nerviosas
uso de muy pequeñas unidades.
colinérgicas.
De allí la duración y permanencia del
Sin embargo, las únicas que se producen
tratamientos son variables, en el caso de
comercialmente son la A y la B, lo cual se
la primera inyección puede establecerse
debe a que se ha demostrado que producen
entre 4 a 6 meses; sin embargo, en algunos
una fuerte acción de parálisis muscular con
casos para las siguientes aplicaciones el
un mayor tiempo de acción terapéutica.
resultado puede mantenerse entre 6 y 8
La toxina botulínica A está constituida
meses aproximadamente.
por un polipéptido conformado por una
Entre las contraindicaciones del uso de
cadena ligera y otra pesada unidas por un
esta sustancia tenemos fundamentalmente
puente disulfuro, y se encuentra asociada a
las enfermedades neuromusculares, tales
otras proteínas no neurotoxinas que juegan
como la miastenia gravis y el síndrome de
un importante papel en la estabilización de
Lambert-Eaton, entre otras. Se debe prestar
la molécula.
especial importancia
Siendo este un elemento antigénicamente
toxina
activo, tiene la posibilidad de desarrollar
esté recibiendo fármacos que alteren la
anticuerpos,
en
transmisión neuromuscular mediada por
cuenta que la mayoría de las patologías y
el neurotransmisor acetilcolina, tales como
tratamientos cosméticos para los que se la
aminoglucósidos, que bloquean los canales
utiliza requieren de inyecciones repetidas
de calcio en la terminación colinérgica. La
durante muchos años.
cloroquina y la hidroxicloroquina actúan
Entre las situaciones que debemos tomar en
impidiendo el inicio de la acción de la
cuenta para evitar o retardar la aparición
toxina mediante un mecanismo que aún
de anticuerpos se halla la determinación
no se conoce con claridad, pero que podría
de dosis adecuadas para restringir de esta
radicar en la inhibición de la unión del
forma las grandes dosis, no reaplicar el
complejo toxina al axón terminal o en su
tratamiento en intervalos cortos de tiempo
internalización intracitoplasmática.
(menores a 90 días), tener vigilancia sobre
Los fárm acos que tienen la capacidad de
el uso concomitante de la toxina con otros
increm entar la concentración de calcio a
fármacos que puedan alterar su acción y
nivel intracelular, como los digitálicos
provocar como consecuencia la aparición
por ejemplo, pueden
de actividad inmunológica.
efectos de la toxina en las prim eras fases.
sobre
todo
teniendo
advertir
botulínica
que
los
resultados
a no administrar
cuando
el
paciente
antagonizar los
Toxina botulínica
Como para otros muchos tratamientos,
vesículas a nivel del citoplasma neuronal;
como no se ha demostrado su inocuidad
la adhesión de la membrana de la vesícula
durante el embarazo y la lactancia, se
a la membrana neuronal es posible gracias
recomienda no utilizar el producto en
a la acción de un complejo proteico
estos casos; de igual manera no debe
denominado grupo SNARE, receptor de la
administrarse en niños ni en pacientes
proteína del factor de adherencia sensible
alérgicos al huevo o a la albúmina, ya que
a N-etilmalemide, el cual a su vez está
esta última se utiliza para la estabilización
conformado por tres elementos peptídicos,
de la toxina en los diferentes preparados.
la sinaptoprevina o proteína de membrana
i
:
asociada a la vesícula (VAMP), la molécula
M eca n ism o de acció n
de proteína neural asociada a la sinapsis
Para comprender en forma adecuada el
(SNAP-25) y la sintaxina.
mecanismo de acción de la toxina botulínica
De la conformación del complejo SNARE
debemos inicialmente profundizar nuestro
depende
estudio en relación con el proceso mediante
membrana se adosen y den como resultado
el cual se lleva a cabo la exocitosis a nivel
la exocitosis que lleva finalmente a la
del axón terminal, que lleva en definitiva
liberación de acetilcolina para que cumpla
a la liberación de acetilcolina con su
su actividad a nivel de la placa motora, y
consiguiente actividad para llevar a cabo la
de esta manera y a través de los eventos
contracción muscular.
fisiológicos en la estructura muscular, se
El
neurotransmisor
se
encuentra
en
que
ambas
estructuras
de
lleve a cabo la contracción.
Proceso de exocitosis neuronal de acetilcolina.
77
Manual Práctico de Medicina Estética
Una vez aplicada la toxina botulínica, su
M a n ejo
cadena pesada se une de manera selectiva
b o tu lín ica en m ed icin a estética
a los receptores de membrana neuronal externa.
el axón terminal de incluir al complejo proteico dentro del citoplasma neuronal a través de un mecanismo de endocitosis. Posteriormente, las vesículas que contienen toxina
botulínica
se
fusionan
con
vacuolas digestivas que tienen la propiedad de escindir la molécula, rompiendo el puente
disulfuro,
separando
de
esta
manera la cadena pesada de la cadena
78
de
la
to xin a
Al adentrarnos en el estudio del uso de la toxina botulínica en medicina estética
Este receptor media la capacidad que tiene
la
p rá ctico
debemos tomar en cuenta varios aspectos; uno de los primeros es el conocimiento de los productos existentes en el mercado y su uso adecuado, no soló en relación con su aplicación, sino también con su conservación, manejo y dilución. Comercialmente tenemos a disposición varias preparaciones de toxina botulínica del grupo A en el mundo, Botox® (Allergan Inc., Irvine, California), Dysport (Beaufour-
ligera. A continuación la cadena ligera
Ipsen Pharmaceuticals) y preparaciones
sale al citoplasma neuronal y actúa sobre
asiáticas. Todas vienen presentadas en
el grupo SNARE; en el caso particular que
unidades, definida ésta como la cantidad .de
nos ocupa, el serotipo de toxina botulínica
complejo de neurotoxina representante de
A destruye a la proteína neural asociada a
DL50 en ratones, es decir: la cantidad letal
la sinapsis (SNAP25), inactivándose de esta
para el 50% de los ratones Swiss-Webster
forma la capacidad de unión de la vesícula
hembras tras una única inyección peritoneal.
que contiene al neurotransmisor acetilcolina
Sin embargo, el método y la formulación con
con la membrana del axón terminal y, por
la cual se practican las pruebas de letalidad
ende, la exocitosis.
difieren de un fabricante a otro. Botox® y
De esta manera se lleva a cabo el bloqueo
las preparaciones asiáticas contienen 100
de la liberación de acetilcolina, lo que se
unidades, mientras Dysport® contiene 500
traduce en una inhibición de la actividad
unidades. A pesar de ello debemos tener
muscular, fin último terapéutico que es
en cuenta que Dysport® posee un rango
esperado con el uso del producto.
comparativo a las preparaciones de 100
Posterior a dos meses después de la
unidades de 3 o 4 a una unidad equivalente.
aplicación de la toxina comienza el proceso
Esto es importante de tener en cuenta a la
de brotam iento de terminales nerviosos
hora de realizar la dilución y determinar
a partir del axón terminal; sin embargo,
el número de unidades a administrar para
todos los que no establecen conexión con el
que el esquema de tratamiento pueda
extremo de la placa motora se eliminan en
ser realmente comparativo. Todos estos
forma espontánea, y se va restableciendo
tipos de toxinas se presentan como polvos
lentamente la actividad ad integrum del
liofilizados que deben ser : reconstituidos
terminal nervioso primario.
con suero fisiológico, con diferencias en su
I
Toxina botulínica
conservación previamente a la dilución.
contiene el suero de tal manera que éste no
Las toxinas de 100 unidades se preservan
irrumpa bruscamente sobre el frasco, lo
en congelación a - 4 °C, mientras que
cual podría conllevar a la ruptura de los
Dysport® se conserva en nevera entre 4°C
puentes disulfuro de la toxina y eliminar
y 8 °C de temperatura. Botox® se obtiene
así su capacidad y potencia de acción; es
por una técnica de precipitación múltiple
por ello que debemos introducir la aguja
usando cultivos de la cepa Hall A; en
con cuidado tomando el émbolo con fuerza
este caso la exotoxina viene mezclada y
y dejando entrar el líquido lentamente
estabilizada con 0,5 mg de albúmina y
hacia la pared del frasco.
0,9 mg de cloruro sódico. La toxina de
Ahora bien, las formulaciones de dilución
Dysport® es extraída por un proceso de
se han transformado a través del tiempo,
separación cromatográfica en columna en
a tal fin que la observación ha demostrado
complejos toxina-hemaglutinina. De todo
que
esto se desprende el hecho de que existan
hemos
diferencias en relación con la potencia y
de difusión de la toxina, y con ello evitar
antigenicidad de los productos, que radican
su acción sobre músculos inadecuados.
en la cepa utilizada y los métodos de
Mostraremos a continuación las formas de
obtención, estabilización y purificación.
dilución actual que garantizan un manejo
Tomando en cuenta este aspecto es que
adecuado del producto y facilitan de esta
instituiremos ! la forma de reconstitución
manera el uso de la toxina.
adecuada según el producto que deseemos
Para Botox® y las toxinas de presentación
manejar. Todas se restituyen con el uso
en
de suero fisiológico teniendo en cuenta
presentados se debe tener en cuenta
que vienen envasadas al vacío, lo cual
que para la dilución de Dysport® en
representa uno de los signos de esterilidad
2,5 mi se está realizando una relación
del producto, por lo cual debemos realizar
de 1:4 con Botox®, y con 3,0 mi, de 1:3;
un manejo cuidadoso de la inyectadora que
y para la dilución en 5,0 mi estaríam os
al
100
utilizar podido
menor
volumen/dosis
restringir
unidades:
la
Según
los
capacidad
cuadros
P a ra B o to x ® y las to xin a s de p resen ta ció n en 100 u n id a d es Volumen de reconstitución 1,0 mi 2,0 mi 2,5 mi 4,0 mi
Unidades/ 0,1 mi
U nid ad es/0,5 mi
10 5 4 2,5
5. 2,5 2 1,25
U n id ad es/0,1 mi 20 16,6 10
Unidades / 0 ,5 mi 10 8,33 5
Para Dysport®: Volumen de reconstitución 2,5 mi 3,0 mi 5,0 mi
Manual Práctico de Medicina Estética
80
en una relación de 1:4, necesaria para el
del
tratam iento de la hiperhidrosis, como
con fibras del corrugador,
veremos más adelante.
orbicular de los ojos. Su acción principal
Esto nos hace mantener un adecuado manejo
es la elevación de las cejas, contrayéndose
de las unidades de toxina botulínica a utilizar
verticalmente y constituyendo de esta
por punto de tratamiento, manteniendo
manera las arrugas horizontales de la
equivalencias entre los productos
que
frente. El fascículo medial del músculo,
conlleven a una similitud de los resultados
que contiene la porción más fibrosa de éste,
obtenidos
tiene como función primordial la elevación
independientemente
del
arco
superciliar
entremezclándose procerus y
producto utilizado.
de la ceja desde su nacimiento hasta el
Otro aspecto importante que debe ser
ángulo de quiebre que da origen a la cola
tomado en cuenta es la anatomía de los
de ésta. A él se oponen fundamentalmente
músculos cutáneos y, en relación con ello,
el músculo procerus, que desciende la
los puntos de aplicación. En este sentido es
parte media frontal, y los corrugadores
de vital importancia reconocer la anatomía
que, llevan la ceja hacia adentro y hacia
particular que posee cada individuo y la
abajo. Por otra parte, el fascículo externo
fuerza muscular estructurada para el grupo
se encarga fundamentalmente de elevar la
muscular, a fin de determinar en forma
cola de la ceja, a lo que se opone de manera
asertiva el número de unidades que deben
primordial la contracción del orbicular
ser aplicadas para el tratamiento y efecto
de los párpados en su porción orbitaria
adecuados.
externa. Hay que tener presente que la
Por este motivo nos dedicaremos al estudio
forma de contracción y la extensión de
en particular de la estructura muscular
este músculo sobre la superficie del hueso
facial sensible de ser tratada con este
frontal varía de una persona a otra, lo
producto, y sobre todo al reconocimiento
que conlleva a formar diferentes tipos de
que cada músculo tiene en la mímica facial
arrugas. De allí que se hace fundamental la
y en la constitución de arrugas dinámicas,
observación del individuo én particular a
teniendo presentes el sinergismo y el
fin de determinar el número de unidades
antagonismo que ellos ejercen entre sí. Este
y los sitios de aplicación de la toxina para
último aspecto es importante de tener en
obtener los mejores resultados. Existen
cuenta a fin de lograr efectos armónicos
variabilidades y eso se demuestra en el
y equilibrados de la estética, de manera
examen físico del individuo; por ejemplo,
de evitar apariencias poco aceptables o
en ocasiones se presentan arrugas que se
inadecuadas que lleven a la inconformidad
extienden a lo largo de la superficie frontal;
de los pacientes con el resultado obtenido.
sin embargo, podemos observar sólo la
Nuestro estudio comenzará por el músculo
presencia de éstas en la zona medial, o más
frontal, elemento di gástrico y plano que
profundizadas hacia el área lateral.
se origina en la' aponeurosis epicraneana
Estas condiciones son las que determinarán
cuyos fascículos terminan en la dermis
la
aplicación
de
la
toxina
botulínica,
Toxina botulínica
específicos
ceja y, como consecuencia, la apariencia de
y la cantidad de unidades necesarias.
párpado descendido o el efecto indeseable
Antiguamente se solía utilizar la colocación
de ptosis palpebral. De allí que respetar
de un número importante de unidades,
un centímetro por encima del arco ciliar
entre 15 y 20, por músculo frontal en su
nos ayudará a evitar este tipo de efecto.
extensión, es decir, de 30 a 40 unidades
Tal como se puede notar y como iremos
Botox®
Dysport®);
estudiando, es el músculo frontal uno de
aunque asi lograban obtenerse buenos
los que requiere mayor individualización a
resultados, mostraban imágenes espásticas
la hora de aplicar toxina botulínica.
los
puntos
(o
de
su
aplicación
equivalente
en la frente, que resultaban antiestéticas y
La técnica de aplicación de toxinabotulínica
provocaban pérdida de la armonía facial,
en general requiere que el paciente esté
ya que se podia producir un descenso
en posición semisentada, con 30° a 45° de
generalizado de la ceja. Es por ello que en
inclinación; debe desmaquillarse el rostro
la actualidad se aconseja estudiar bien la
de ser necesario, y luego realizar la limpieza
fuerza y la forma de contracción y, de esta
del área a tratar. Para el músculo frontal
manera, escoger los puntos adecuados de
en particular debemos demarcar nuestra
aplicación con menor cantidad de unidades
zona de tratamiento, tomar previsiones,
que permitari la gestualidad natural. La
tal como se mencionó, anteriormente, de
inyección siempre debe realizarse sobre
no inyectar en la porción media lateral
las áreas de contracción fascicular y no
sino a 1 centímetro por encima del arco
en la arruga, esto es válido para todas las
ciliar, estudiar a continuación la movilidad
arrugas dinámicas faciales; de esta manera
y fuerza, observando de esta manera la
se determinarán los sitios adecuados de
constitución de las arrugas, su forma y
inyección.
extensión. Penetraremos la piel con el uso
Para el tratamiento cosmético del músculo
de inyectadoras de aguja fija, ya que éstas
frontal se debe tener en cuenta asimismo
permiten la aplicación de todo el contenido
el sexo del paciente; en el caso particular
sin perder producto en la implantación de la
de las mujeres siempre es necesario dejar
aguja. Trabajaremos en forma perpendicular
una actividad deseable en la porción lateral
situándonos a 4 milímetros de profundidad
del músculo que permitirá la elevación
aproximadamente, de hecho, manejando
de la cola de la ceja y de esa manera una
buena sensibilidad táctil al introducir la
delineación del contorno facial con aspecto
aguja, se puede percibir cuándo penetramos
agradable y femenino. En el caso de los
el músculo. Para aquellos que comienzan
hombres, donde la ceja se mantiene en su
es útil penetrar peípendicularm ente con
aspecto horizontal sobre el arco ciliar, el
cuidado y una vez que se toca el periostio
tratamiento debe abarcar ambos fascículos
retirarse unos dos milímetros, para de
por igual, cuidando, por supuesto, la
esta manera garantizar la administración
aplicación en el extremo bajo, cerca del arco
intramuscular, Cuando se establecen los
ciliar, a fin de evitar la inmovilidad de la
puntos de aplicación se debe evaluar de
81
Manual Práctico de Medicina Estética
igual manera la presencia de asimetrías,
otra parte debemos tomar en cuenta que
que aunque no pueden en ocasiones ser
es un músculo de dos vientres que por lo
corregidas a la perfección,
deben ser
general se encuentran juntos; sin embargo,
tomadas en cuenta para poder realizar un
en ocasiones cuando éstos se separan
trabajo más armónico. Se mostrarán algunas
conforman una arruga medial en la glabela,
de las diferentes formas de aplicación para
lo que requiere del tratamiento de ambos
el tratamiento de las arrugas frontales y los
vientres musculares por separado.
posibles sitios de aplicación de acuerdo con
Los
ellas, siempre tomando en cuenta que para
profundamente al proceras y al músculo
el sexo femenino debemos garantizar una
frontal; su inserción fija se encuentra en el
elevación adecuada de la cola de la ceja.
área superomedial del reborde orbitario;
El tratamiento de las arrugas glabelares
se desplaza lateralmente a través de la
requiere de una aplicación especial, ya
almohadilla grasa de la galea insertándose
que a ellas contribuyen la actividad de
en la dermis hacia la porción media de la
los músculos proceras y corrugadores. El
ceja; en este particular, presenta variaciones
músculo proceras tiene forma triangular
en relación con su largo y grosor, que
con base superior representada por su
siempre debemos tomar en cuenta a la
terminación a nivel de la dermis de la
hora de realizar el tratamiento. A fin de
porción media frontal, y ángulo inferior,
realizar una aplicación adecuada se le
que representa su inserción fija a nivel
pide al paciente que realice una mímica
de los huesos propios de la nariz. Su
frunciendo el entrecejo con fuerza, de
contracción contribuye a formar una línea
esta manera se determinan los músculos,
transversal que se sitúa justo debajo del
su extensión, grosor y fuerza, lo que
área glabelar, sobre el puente nasal, y por
nos ayudará a determinar los puntos de
músculos
corrugadores
descansan
La aplicación mostrada en A corresponde a la inyección típica en el sexo masculino, donde debe cubrirse la superficie muscular del frontal en su totalidad; en este caso pueden administrarse de 2 a 3 unidades Botox® por puntura. En B se respeta la porción inferior del fascículo externo del frontal de manera de conservar la movilidad y levantamiento de la cola de la ceja, se pueden aplicar de 2,5 a 3 unidades Botox® por punción. En C, nos ubicamos como si la mayoría de las arrugas se presentasen en el área central de la frente, aplicándose d e 2 a 3 unidades Botox® por puntura.
82
Toxina botulínica
colocación y su distribución, así como el
y de esta manera asegurar la aplicación
número de unidades a utilizar. De la misma
intramuscular. Se suelen utilizar de 5 a
manera que para el músculo frontal, el sexo
10 unidades Botox®, o su equivalente
del paciente es importante en este caso
Dysport®,
particular debemos tener en cuenta que
establecido por el examen previo que
los hombres poseen una musculatura de
hayamos
mayor grosor y fuerza, por lo que la dosis
arrugas de "pata de gallo" son otras de
deben ser ajustadas en relación a ello.
las formaciones mímicas resultado de la
La técnica de inyección debe ser practicada
expresiónquepodem os tratar efectivamente
con
nos
con toxina botulínica, ya que al ser la piel de
disponemos ^ la inyección en la porción
esta zona muy delgada el uso de materiales
más externa del corrugador, hacia la parte
de relleno no da en ocasiones los mejores
media de la ceja, donde debemos tener
resultados.
presente que la aguja debe estar dirigida
Se constituyen como consecuencia de la
hacia afuera y hacia arriba, a fin de evitar la
contracción de la porción orbitaria externa
migración de la toxina hacia el elevador del
del músculo orbicular de los párpados,
párpado superior o hacia la órbita ocular.
estructura esta de forma elíptica que posee
Para el principiante es útil, una vez
inserción fija en el área medial interna de la
establecidos í los
con
órbita y desde allí se extiende, medicnate
el
fibras delgadas y anchas alrededor del
cuidado,
cuidado
hasta
sobre
todo
puntos, hacer
cuando
penetrar
contacto
con
periostio, retroceder unos 2 milímetros
r
orificio
por
músculo;
realizado
palpebral.
del
Posee
esto
estará
individuo.Las
entonces
dos
r
j
En A se propone una aplicación básica del entrecejo con músculos no muy fuertes donde se pueden aplicar 5 unidades Botox® por puntura, un punto para el procerus y un punto en cada corrugador. En B nos encontradlos con músculos más fuertes, por lo cual se colocan en el procerus 5 unidades repartidas en un punto inferior de 2 unidades y uno superior de 3 unidades, o ajustando la dosis hasta 10 unidades repartidas si el caso lo ameritase; por otra parte se fian dividido los puntos de aplicación en el corrugador cuando su fuerza es mayor y se encuentra más verticalizado, pudiéndose colocar de 5 a 10 unidades por músculo, En C inicialmente/sí Ios-fascículos del procerus están separados se debe colocar un punto en cada uno de ellos dé. 3 unidades cada uno; en el caso mostrado en los corrugadores es cuando este arrastran la porción inedia de la ceja hada adentro con fuerza, por lo que lo ideal sería colocar 5 unidades en el punto más central y de 2 a 3 unidades en el punto lateral; es importante para este último punto dirigir la aguja hacia arriba y afuera. Se habla para estos casos de unidades Botox®; deben ser convertidas a unidades Dysport® cuando corresponda
83
Manual Práctico de Medicina Estética
porciones: una orbicular, que se dispone
profundidad, debido a lo delgado de la
recubriendo la órbita, y una palpebral.
piel en esta área. El número de unidades
Como se mencionó, se trabajará la porción
a aplicar estará en relación directa con el
orbitaria externa; para ello invitamos al
volumen y la fuerza musculares; se pueden
paciente a sonreír con fuerza y de esta
aplicar de 3 a 5 unidades por puntura (o su
manera determinar la distribución de los
equivalente en Dysport®).
puntos de aplicación. Siempre realizaremos
Existen asimismo otras aplicaciones de
las inyecciones a un través de dedo del canto
la toxina botulínica sobre este músculo,
externo, o más o menos a un centímetro de
sin embargo, son aplicaciones avanzadas
éste, a fin de no permitir la migración de
que sólo deben ser usadas cuando se tiene
la toxina hacia músculos inadecuados. Se
mucha experiencia en la colocación del
debe tener especial cuidado en el punto
producto. Éstas están representadas por
más inferior, ya que el músculo orbicular
dos eventualidades en particular, en primer
descansa sobre el nacimiento del músculo
lugar la hipertrofia pretarsal del músculo
cigomático mayor, y la migración del
orbicular, la cual debe ser diagnosticada
producto a este músculo puede traer como
previamente; para su tratamiento se inyectan
consecuencia la caída consecuente de la
1 a 2 unidades Botox® (o su equivalente
comisura labial.
Dysport®) en dos puntos, el primero
Las
utilizando
lo ubicamos a 2 milímetros por debajo
aproximadamente,
del borde del párpado en la línea media
penetrando a unos dos milímetros de
pupilar y el otro a 2 milímetros por debajo
un
inyecciones ángulo
de
se 45°
aplican
Puntos de aplicación en la poción orbitaria externa del músculo orbicular de los párpados. En A se realizan los tres puntos básicos, situando el primero en relación al canto externo del ojo, y de allí uno por encima y uno por debajo donde se constituyan las zonas de contracción fibrosa muscular; se pueden utilizar en estos casos de 3 a 5 unidades por puntura dependiendo de la fuerza muscular. B'corresponde a cuando las "patas de gallo" dibujan un abanico donde es difícil percibir los fascículos de contracción, para el caso en cuestión se puede administrar 3 unidades Botox® (o su equivalente Dysport®) en cada punto.
84
Toxina botulínica
del borde del párpado en el punto medio
en el área, laxitud importante
entre la pupila y el canto externo del ojo.
ectropión preexistente representan una
La otra aplicación sería para el tratamiento
contraindicación para la realización del
de las "patas de gallo" mediales; a tal fin se
tratamiento.
colocarán 2 unidades de toxina Botox® (o su
Otro uso interesante es el tratamiento
equivalente Dysport®) 4 a 6 milímetros por
de las líneas de "conejo". Estas líneas,
debajo del borde libre del párpado inferior
ubicadas por encima del puente nasal
en la línea rrjedia pupilar y 2 unidades en
pueden resultar poco estéticas en algunos
el punto medio entre la pupila y el canto
pacientes, y se conforman por la actividad
externo del ojo a 4 o 6 milímetros del borde
del músculo transverso de la nariz. Para
libre palpebral. La aplicación se realiza
realizar la inyección a este nivel invitamos al
h
i
i: i , i 11! i. i'í ¡í> t i ■
I!.
, : ? ■y Í : ■:
de ésta o
■■■
tangencialmente y debemos así mismo
paciente a fruncir el puente nasal, ubicamos
tener presente que los pacientes que posean
entonces al músculo y colocamos un punto
un músculo orbicular relajado con bolsas
a cada lado de 2 a 4 unidades Botox® (o su
adiposas prominentes, piel redundante
equivalente Dysport®); se puede colocar
La aplicación a 2 milímetros de distancia del borde palpebral, un punto en la línea media pupilar y otro punto en la parte media entre ésta y el canto externo, 2 unidades Botox® por punto, para el tratamiento de la hipertrofia del músculo orbicular.
m aplicación de los puntos de tratamiento utilizando 2 unidades Botox® para el tratamiento de las 'patas de gallo" mediales; en esta caso en particidar, las punciones se ubican de 4 a 6 milímetros lesde el borde Ubre del párpado.
85
Manual Práctico de Medicina Estética
un punto accesorio sobre el puente nasal
unos 2 a 3 milímetros por encima de la
de 2 unidades; sin embargo, se debe tener
unión mucocutánea del labio, donde se
en cuenta que en esta zona hay muy pocas
constituyen las formaciones contráctiles de
fibras musculares.
la estructura anatómica.
Las
86
líneas
periorales
o
arrugas
del
Otra
aplicación
a
nivel
facial
es
la
"fum ador" pueden ser tratadas con el
indicada para el tratamiento de las líneas
uso de toxina botulínica para lograr su
melomentales o arrugas de "m arioneta".
reducción; esta zona es bastante delicada,
En este caso es muy importante determinar
por lo que se usan muy pocas unidades,
si estas líneas están siendo producidas en
ya que la parálisis del orbicular en forma
realidad por la contracción enérgica de
efectiva puede traer como consecuencia la
este músculo y la contribución que realiza
imposibilidad de manejar adecuadamente
el músculo platisma al mismo, ya que se
esta porción muscular y de esta manera
entrecruza con éste en su trayecto, o si en su
dificultar su mímica y acción al succionar.
defecto a esta arruga contribuye en forma
El músculo orbicular de los labios se
fundamental el descenso de la piel hacia el
encarga de ocluir y cerrar con fuerza la
área; en este ultimo caso el tratamiento de
boca, no tiene inserciones a nivel óseo y
este tipo no traerá ningún resultado.
nace a nivel de cada comisura labial, donde
El músculo depresor del ángulo de lá boca
se encuentra en relación con algunos otros
es una estructura triangular, aplanada
músculos. /
y delgada, de base inferior, por medio
La técnica de inyección consiste en la
de la cual se
administración de 1 a 2 unidades por
externa del maxilar inferior, y vértice que
punto, típicamente 2 puntos a cada lado
termina en la comisura labial hom olateral;
Dos puntos de aplicación a ambos lados del puente nasal sobre el músculo transverso nasal para el tratamiento de las, arrugas de "conejo", y un punto accesorio, si se desea realizar
En las "arrugas del fumador" se realizan dos puntos: de cada lado, para lo cual es importante establecerlos en relación con la contracción individualizada del paciente
inserta en la línea oblicua
Toxina botulínica
se inserta por debajo a nivel de la cintura escapular, en la cara profunda de la piel que cubre el acrornion y las regiones deltoideas y subclavicular; a partir de allí sus fibras se dirigen hacia arriba recorriendo la porción ventral y lateral del cuello, para terminar de la siguiente manera, las fibras anteriores se insertan en la eminencia mentoniana; las medias en el borde inferior del maxilar inferior,
donde se entrecruzan con el
triangular de los labios y el cuadrado del mentón; las externas terminan en la comisura labial y la piel de la mejilla. Su La aplicación de la toxina en el músculo depresor de la comisura labial, Tomaren consideración la contracción individual de cada persona a fin de establecer la zona de mayor carnosidad del músculo en cuestión.
acción es la de tirar hacia abajo la piel del mentón y descender la comisura labial. También pliega y extiende la piel del
en este trayecto se entrecruza con fibras
cuello.
del platisma, que también terminan en
La toxina botulínica ha .sido utilizada
la comisura labial. Su acción primordial
con el fin de tratar las líneas horizontales
es la depresión de la comisura labial
del cuello y las bandas platismales; para
oponiéndose a la acción de los cigomáticos
el primer caso el tratamiento es poco
mayor y menor.
predecible; sin embargo, en el caso de las
Para
la
producto
bandas, éstas se constituyen con el paso del
se requiere que el paciente realice el
tiempo y se ponen rígidas e hipertróficas;
movimiento
allí la aplicación de toxina tiene un mejor y
músculo
administración
de
del
depresión,
palpar
el
y demostrar que su fuerza es
demostrable resultado.
la que produce la arruga. Se localiza un
A fin de lograr un mejor resultado se le
punto que tome la mayor masa fibrosa del
pide al paciente que contraiga el músculo
músculo, más o menos en la unión del tercio
para de determinar en forma adecuada
inferior con los dos tercios superiores de la
los puntos de colocación del producto;
estructura y allí se aplican 2 a 4 unidades
de esta manera se evidencian las bandas
de toxina Botox® (o su equivalente en
con mayor exactitud y se delimitan tres
Dysport®). De esta manera al debilitar la
a cuatro puntos a lo largo de ellas donde
acción del depresor dejamos en libertad el
se aplicarán de 2 a 4 unidades Botox® (o
movimiento contráctil de los cigomáticos y
su equivalente Dysport®) por punto. Así
con ello un levantamiento adecuado de las
que dependerá del número de bandas
esquinas comisurales.
constituidas la cantidad de toxina a utilizar
F,1 músculo platisma o cutáneo del cuello es
en total para este tratamiento.
una estructura plana, ancha y delgada, que
Finalmente, en relación con el uso de
.
•.
t
87
Manual Práctico de Medicina Estética
toxina botulínica en el área cosmética, sus
particularidades en la conformación de
posibilidades son bastante variadas; su
arrugas, como son la piel redundante,
éxito en la disminución de las arrugas ha
el exceso de grasa cutánea descendida,
tenido como resultado un considerable
la ptosis supraciliar, son situaciones que
aumento de su utilización por médicos en
contraindican el uso de toxina botulínica
el mundo entero; sin embargo, debemos
como tratamiento.
tomar en cuenta que este producto, fuera
Hemos venido durante el desarrollo de
del tratamiento de las arrugas glabelares
las aplicaciones cosméticas refiriéndonos
aprobada por la PDA, se realiza de forma
como base de tratamiento a las unidades
"no rotulada".
a utilizar por punto o grupo muscular,
A pesar de ello, representa una excelente
y específicamente a unidades Botox® o
herramienta en el arsenal terapéutico para
su equivalente en unidades Dysport®. Si
el tratamiento de líneas de expresión activas
recordamos como inicialmente describimos
o dinámicas.
las formas de dilución y que una unidad
De esto se desprende que el examen del
Botox® es equivalente a 3 o 4 unidades
individuo a quien se le desee colocar la
Dysport®,
toxina es lo más importante a la hora
equivalencia y escoger la forma de dilución.
de llevar a cabo el tratamiento, ya que
Por ejemplo, si hablamos de que deseámos
de
allí
podemos
sacar
Las bandas plastimales, aparte de set notorias espontáneamente, deben ser reforzadas con la maniobra de hacer que el paciente contraiga el músculo y poner la mano sobre su frente para que éste realice fuerza. Una vez establecidas, pueden colocarse de 3 a i puntos en la extensión del músculo, aplicándose d e l a i unidades Botox® por puntura en relación con la fuerza muscular. Estas inyecciones se realizan a unos 2 a 3 milímetros de profundidad tomando en cuenta que la piel a este nivel es bastarde delgada y con un celular subcutáneo muy delgado
la
Toxina botulínica
aplicar 2 unidades Botox® por punto,
Aplicación de toxina botulínica para
habiendo diluido éste en 1 mi de suero
el tratamiento de la hiperhidrosis
'.í*
i
jU lC O
i c i i ÚIY, i
i.\i
- C- a ' Í / í
-
i'.-;'?
fisiológico, el realizar una equivalencia de 1:4 con Dysport®, ruplica administrar 8 unidades por punto, habiendo diluido el producto en 2,5 mi de suero fisiológico. Por otro lado, si quisiéramos más bien utilizar una equivalencia de 1,3, entonces
Su sudoración es un mecanismo fisiológico mediante el cual el cuerpo elimina parte del exceso de calor. Un deficiente fundonamiento del sistema puede producir una secreción superior a la requerida para un balance térmico adecuado, lo que definimos como
colocaríamos 6 unidades de Dysport® por
hiperhidrosis. Este problema puede afectar
puntura realizan la dilución en 3 mi de
al 0,5% de la población, y conlleva al paciente
suero fisiológico. Realicemos un ejercicio
importantes incomodidades a nivel personal,
práctico con estos esquemas.
social y laboral. Este proceso ocurre como
Tenemos un paciente a quien deseamos
resultante de una hiperactividad de las
tratar el área glabelar con un esquema
glándulas sudoríparas ecrinas, de origen
clásico debido a la poca fuerza de los
ectodérmico, las cuales se distribuyen en toda
músculos correspondientes; realizaremos
la superficie cutánea variando su densidad
entonces un punto central en el procerus
en relación con la zopa corporal, ubicándose
y un punto lateral en cada corrugador;
una mayor cantidad por cm2 en las palmas de
utilizaremos para ello 5 unidades Botox®
las manos, las plantas de los pies y las axilas.
o en su defecto el equivalente Dysport con
El origén más importante de esta patología es
una equivalencia 1:4, es decir, 20 unidades
idiopático, y afecta en un 6(1% a las palmas y
por puntura.
plantas y en un 40% a las axilas.
89
Manual Práctico de Medicina Estética
En relación con los mecanismos de control
autores describen que no hay necesidad de
de la sudoración existen diferentes tipos
ello si se distribuye la toxina en 20 puntos
de sensores nerviosos y están involucradas
equidistantes cubriendo adecuadamente
muchas áreas del sistema nervioso central,
el
como los lóbulos frontales, responsables
satisfactorios.
del sudor emocional, el hipotálamo, que
A
se encarga de regular el sudor térmico, y
descripción de cómo realizar el test de
los centros medulares, que rigen el sudor
Minor:
gustatorio.
a) Se procede a secar muy bien la zona
De ellos, el sudor que se produce por las emociones
involucra
áreas
específicas
corporales, como palmas, plantas, axilas y cuero cabelludo. Es el sistema nervioso
área
para
así
continuación
obtener
resultados
realizaremos
una
utilizando alcohol. b) Luego se pinta el área utilizando yodo povidona y se deja secar.
autónomo, a través del sistema simpático,
c) Se procede a continuación a espolvorear
el encargado de inervar a las glándulas
almidón sobre la superficie con ayuda de
sudoríparas
una pequeña brocha.
ecrinas
mediante
axones
posganglionares no mielinizados de clase
d) Se espera un tiempo prudencial para
C; en este caso en particular, se trata
que el individuo vuelva a sudar y ocurra
de
la reacción química en respuesta a la
neuronas
colinérgicas
que
liberan
acetilcolina como neurotransmisor.
sudoración, la cual nos dará un color azul
Debido
oscuro o violáceo en las zonas de mayor
a lo anteriormente comentado
sobre la inervación de estas glándulas, es que la toxina botulínica; cobra valor como elemento terapéutico en la hiperhidrosis. Se ha reportado, el uso de diversa cantidad de unidades a la hora de aplicar el tratamiento; sin embargo, se ha establecido que una
secreción. e) Se procede entonces a marcar con la ayuda de un rotulador de quirófano las áreas y a limpiar, para así poder comenzar el trabajo.
dosis de 50 unidades Botox® por área
Para realizar el tratamiento de la axila se
de tratamiento, es decir, cada axila, cada
diluye la toxina Botox® en 4 mi de suero
palma, etc., es lo recomendable para tener
fisiológico, lo cual nos dará que por cada
e'fectos certeros.
mililitro tendremos 25 unidades, y por cada
Abordaremos inicialmente el tratamiento
0,1 mi tendremos 2,5 unidades. Teniendo en
de las axilas. Para ello puede utilizarse
cuenta que en cada jeringa de 1 mi tenemos
como guía la utilización del test de Minor,
10 décimas, ésta nos alcanzará para realizar
que ayudará a delimitar las zonas afectadas,
10 punturas; tenemos entonces dos jeringas
ya que como han descrito algunos autores
de 1 mi cada uña con 25 unidades para
no existe correlación específica entre la
el tratamiento de cada axila; en total 50
localización de los folículos pilosos y las
unidades por axila tratada. Para realizar
glándulas
la equivalencia adecuada
ecrinas;
sin
embargo,
otros
si deseamos
Toxina botulínica
utilizar Dysport®, lo diluiremos entonces
es un área muy dolorosa, por lo que el
en 5 mi; de esta manera obtendremos por
bloqueo
cada jeringa de 1 mi 100 unidades; por cada
necesario; sin embargo, hay que conocer
décima o 0,1 mi, 10 unidades.
muy bien la técnica y tomar en cuenta que
Para realizar la administración preferiremos
el bloqueo puede conllevar a alteraciones
utilizar jeringas de 1 mi con aguja fija y
neurológicas; es por ello que en ocasiones
aguja 30 G; inyectaremos la toxina a 3 o 4
se puede recurrir a un anestesiólogo que
milímetros de profundidad en la dermis
realice una sedación monitorizada del
profunda. Para este tratamiento, debido a
paciente utilizando propofol o lo que el
que la axila es menos dolorosa que la palma
profesional considere adecuado.
o la planta, es suficiente con colocar un
Los puntos de aplicación en este caso estarán
anestésico tópico durante unos 20 minutos
separados 1 cm entre sí, y se administrarán
previos a la administración o la colocación
2 a 2,5 unidades Botox® por puntura,
de frío para dar analgesia. La separación
cuidando de aplicar una dosis inferior en la
entre cada punto de inyección deben ser de
eminencia tenar, en el caso de la palma de
1,5 a 2 cm en todos los sentidos.
la mano, donde puede ocurrir una pérdida
El tratamiento de la hiperhidrosis palmar
de la fuerza de los movimientos de pinza
o plantar
manual. Se debe tener asimismo cuidado en
requiere de especificaciones
nervioso
sensitivo
puede
ser
pueden
la aplicación en los pulpejos de los dedos:
utilizarse de 50 a 100 unidades Botox® o
lo recomendable es una punción única
su equivalente Dysport® dependiendo de
con dosis reducida. Se utilizan las mismas
la severidad de cada caso. Por otra parte,
diluciones explicadas para la axila o lo que
distintas.
En
primer
lugar
Toxina botulínica en axila con puntos de separación entre 1,5 y 2 cm de distancia
Aplicación de toxina botulínica en la palma de la mano con hiperhidrosis cuando los dedos no se encuentran mayormente afectados.
91
Manual Práctico de Medicina Estética
el médico considere mejor para el uso de
tratamiento
la toxina, tengamos en cuenta que en estos
con pequeños volúmenes a fin de ser más
casos la difusión de la toxina; es necesaria
precisos en la administración y evitar la
para lograr un mejor efecto; de allí que
difusión. En el caso de la hiperhidrosis
aumentemos el volumen de dilución.
aumentamos el volumen de difusión a fin de
El resultado terapéutico se com enzará a
manejar mejor las unidades a administrar y
valorar defede el tercer día de aplicación,
conseguir una mayor difusión.
pero
será
más
im portante
siete
días
después de la aplicación. Puede durar un tiempo variable que va desde 4 hasta 15 meses, lo cual está en relación con grado de afectación y la cantidad de unidades
cosmético
debe
realizarse
4. Es importante estudiar la anatomía del individuo en particular a fin de determinar los puntos de aplicación; los esquemas existentes pueden ayudar a orientar pero no son del todo exactos para todos los pacientes.
administradas. 5. La satisfacción de los pacientes tras el tratamiento es bastante alta; sin embargo, se
Conclusiones
debe informar cómo se realiza la instauración De todos los temas que hemos abordado en este capítulo podemos extraer varias
1. Desde el punto de vista cosmético, la toxina botulínica representa una excelente medida terapéutica para el tratamiento de
a administrar, en el caso cosmético, de acuerdo con el tamaño y fuerza muscular, y en los casos de hiperhidrosis en relación con la gravedad del problema,
las arrugas dinámicas. 2. Se deben tener presente que no deben situaciones
A fin de un resultado terapéuticamente aceptable, deben ser evaluadas las unidades
conclusiones:
existir
de los resultados y de su durabilidad.
que
contraindiquen
el uso de toxina como tratamiento, tales
i
6. Es importante valorar! el resultado obtenido en la primera administración de la toxina botulínica y tomar nota de él, de tal manera que, si se debe realizar un reajuste
como:
en el número de unidades o en los puntos a. Piel redundante. b.Hipersensibilidad
de aplicación, sea esta información tomada a
alguno
de
los
en cuenta en futuras aplicaciones.
componentes del producto. V íctor G arcía G uevara
c. Patología neuromuscular. d.Concomitancia de ingesta de fármacos
fucem ej2@ hotm ail.com :■ '
'
• ¡O 1i ■
•■'Í.ilírl
Mi U j u < ■: : ■-“ i V
que puedan alterar la acción de la toxina. e. Ptosis supraciliar. f. Expectativas inadecuadas por parte del
1. Simpson
paciente. 3.
92
La
dilución' del
R eferen cia s b ib lio g rá fica s LL.
pharmacological
producto
para
el
The
origin,
activity
of
striicture,
botulinum
Pharmacol Rev 1981; 33 (3): 155-188.
and toxin.
Toxina botulínica
2. Hankins CL, Strimling R, Rogers GS. Botulinum
7. Pearce LB, First ER, M acCallum RD, Grupta A.
A toxin fo r glabelar wrinkles. Dose and response.
Pharmacologic characterization o f botulinum toxin
Dermatol
fo r basic Science and medicine. Toxicon. 1997; 35
Surg.
1998;
24
(11):
1181-1183.
3. Tsui JK, W ong NLM, W ong E, Calne DB.
(9): 1373-1412.
Production o f circulating antibodies to botulinum
8. Boni K, Kreyden OP, Burg G. Revival o f the use
A toxin in patients receiving repeated injections fo r
o f botulinum toxin: application in dermatology.
dystonia. Ann Neurol 1988; 23:181.
Dermatology. 2000; 200 (4): 287-291.
4. Santos Jl, Swensen P, Glasgow LA. Potentiation ofC lostridiu m botulinum toxin by am inoglycosides antibiotics: clinical and laboratory observations. Pediatrics 1981; 68: 50-54. 5.
Simpson
LL.
am inoquinolines
The and
interaction presynaptically
between acting
neurotoxins. J Pharm acol Exp Ther 1982; 222: 43-
9. Schantz EJ, Johnnson EA. Dose standardization o f botulinum toxin. Lancet 1989; 335: 421 10. M e Lellan K, Das RE, Ekong TA. Therapeutic boyulinum type A toxin: factors affecting poteney. Toxicon 1996; 34: 975-985 11. Carucci JA, Zweibel SM. Botulinum A exotoxin
48.
fo r rejuvenation o fth e upper third o f the face. Facial
6. P opoffM R , M arvaud C, Raffestin S. M echanism
Plast Surg. 2001; 17 (1): 11-20.
o f action and therapeutic uses o f botulinum and
12. Naver H, Aquilonius SM. The treatment o f focal
tetanus neurotoxins. Ann Pharm Fr. 2001; 59 (3):
hyperhidrosis with botulinum toxin. Eur J Neurol
176-190.
1997; 4 (2): S75-S79.
93
Hipercromías y melasma Lucía López Agüero Argentina
T
MmmJos pacientes con alteraciones de la
piel, alcanzando a 2.000 melanocitos por
pigmentación
frecuentemente
mm2 en la cara y 2.300 por mm2 en la zona
a la consulta, estresados y preocupados
genital. En el resto del cuerpo su número
por la falta de respuesta a tratamientos ya
varía entre 900 y 1.700 por mm2.
realizados o por la fácil recaída. Esto desafía
Durante la vida los melanocitos se dividen
la habilidad y el conocimiento del médico.
en la epidermis y en el folículo piloso con
Múltiples factores intrínsecos y extrínsecos
un ritmo inferior al de los queratinocitos.
aumentan su incidencia; éstos pueden ser
Con la edad los melanocitos disminuyen
genéticos, hormonales, RUV, conservantes,
progresivamente con un promedio de 1%
edulcorantes, medicaciones.
a 2% por año.
recurren
Fabrican la melanina, que tiene acción
M e la n o c ito : célu la p ig m en ta ria Deriva embriológicamente de la cresta neural.
Entre
la
8a y
14a semanas
fotoprotectora, absorbiendo y dispersando la radiación solar. Eliminan radicales libres provocados por los RUV.
embriogénicas los melanoblastos se ubican en la capa basal epidérmica y en los folículos
U n id a d ep id erm o m elá n ica
pilosos, diferenciándose en melanocitos
La epidermis es un epitelio estratificado en
con la aparición de las dendritas. A través
el que la célula principal es el queratinocito,
de estas prolongaciones citopl asmáticas se
que abarca el 90% de las células de la capa
conectan con 35 a 40 queratinocitos.
basal; un 5% corresponde a los melanocitos.
La distribución de los melanocitos varía
El
de un lugar a otro en la superficie de la
organellas
melanocito
epidérmico citoplasmáticas,
contiene los
95
Manual Práctico de Medicina Estética
m elanosomas,
donde
se
encuentra
La
producción
de
las
feomelaninas
y
enzima tirosinasa, destinada a sintetizar
eumelaninas deriva de una vía metabólica
la melanina. A través de las dendritas
común.
la
los
La producción de melanina dentro del
queratinocitos. A los melanosomas, una vez
melanocito se llama melanogénesis. Es
en el interior de los queratinocitos, se los
iniciada
considera como lisosomas especializados.
estimulante (MSH), que es producida en la
Los
hipófisis anterior.
melanina
es
endocitada
histiocitos
dérmicos
por
fagocitan
por
la
hormona
melanocito-
la melanina que cae de la epidermis
También actúan la adrenocorticotroíina
incontinente. Las células que fagocitan a
(ACTH) y la exposición a luz ultravioleta.
los melanosomas se llaman melanófagos.
Cuando
Los melanosomas son endocitados por
estimulante
los
queratinocitos
y
melanorreceptores 1 (MCR1), importantes
los
lisosomas.
degradación
La
degradados
por
reduce
en
el
la
hormona (a
control
MSH)
de
la
a se
melanocito une
a
los
melanogénesis,
o de la proteína G es
la melanina a pequeñas partículas para
la subunidad
aumentar la efectividad en su acción como
estimulada.
escudo sobre el ADN a la penetración y
La proteína G activa a la adenilciclasa
daño por la luz ultravioleta.
provocando el aumento
Las
m elaninas
eumelaninas, y
se color
feomelaninas,
color
diferencian
del
adenosén
en
monofosfato cíclico (AMPc), el cual activa
negro
castaño,
la proteína quinasa A, que luego fosforila
rojo
amarillo.
a MSH (m elanotropina) +
96
la
la tirosinasa.
Hipercromías y melasma
Ésta se activa y estimula la melanogénesis.
La pigmentación cutánea es un rasgo
Numerosos
que
genético que distingue a los seres humanos
la
formando grupos étnicos. Estos grupos se
parte,
diferencian por la pigmentación de la piel y
la
estudios
inyección
de
hiperpigmentación. si se inyecta
a
a
muestran MSH
Por
induce otra
MSH en zonas con
de los cabellos.
áreas
El color normal de la piel incluye tonos
aparece mayor
marrones, producidos por la melanina,
pigmentación. Los individuos con fototipo
la hemoglobina que da color rojo, la
I y II responden con poca pigmentación
deoxihemoglobina que da tonos azules y el
cuando se exponen a los RUV por tener
amarillo depende de los carotenos.
melanocitos
La combinación de los elementos señalados
hiperpigm entación expuestas
como
a los RUV,
con
menor
en
número
de
contribuye a dar el rango de colores de la
receptores MCR1.
piel humana.
F a cto res que in flu en cia n
Los melanocitos de la piel son similares
el fu n cio n a m ien to del m ela n o cito
en todas las razas. En los fototipos claros los melanosomas están agrupados de 4 a
Los factores que estimulan a los melanocitos son variados: RUV A y B, los mediadores de la inflamación, las citoquinas. Las hormonas como la tiroidea, los estrógenos, progesterona, ACTH y a MSH también actúan sobre la pigmentación. La
proopiomelanocortina
proliferación
de
8 aproximadamente y rodeados de una membrana. En los fototipos oscuros 'lo s melanosomas se encuentran aislados y dispersos y son de mayor tamaño. La capacidad de sintetizar melanina en estado basal se denomina color constitutivo.
regula
melanocitos
y
la
Éste está determinado genéticamente.
la
El color facultativo se desarrolla luego de
producción de melanina en la epidermis.
la exposición a diferentes estímulos tales
La melanotropina activa receptores de
como la luz solar y diversas hormonas.
melanocitos para proteína G acoplada. La
La clasificación de Fitzpatrick usa estos
proteína G acoplada estimula la proteína
parámetros
quinasa C, reguladora de los melanocitos.
constitutivos) expresan seis categorías o
La membrana lipídica celular, el ADN, el
fototipos. Está basada en la función de la
ARN, el ácido urocánico y los carotenoides
melanina como protección de los rayos
actúan como cromóforos para los RUV.
ultravioletas.
Estos rayos inician la cascada inflamatoria
La melanogénesis se inicia cuando los
en la piel a través del ácido araquidónico,
melanocitos
las prostaglandinas, los leucotrienos, que
melanosomas
actúan como importantes mitógenos. Se
y
produce liberación de diacilglicerol, que
melanina depositada en la matriz interna.
activa la proteína quinasa C, que estimula
El aminoácido
la melanogénesis.
a
(colores
pigmentada
facultativos
epidérmicos de
sintetizan
forma
elipsoidal
uniformemente
tirosina
dihidroxifenilalanina
y
es
por
oxidado
(DOPA)
y
Manual Práctico de Medicina Estética
Tabla segú n F itz p a tric k Fototipo
Reaccción a la exposición solar m oderada*
Color cutáneo
1
Se quema pero no se broncea
Blanco pálido
II
Se quema con bronceado mínimo
Blanco pálido
Se quema y se broncea de manera adecuada
Blanco
III
i
Melanocompetentes IV
Se broncea, no se quema
Moreno claro
V
Se broncea, no se quema
Moreno
VI
Se broncea, no se quema
Moreno oscuro
*Exposición solar de 30 minutos sin protección, esto es, sin filtro solar, en la estación de máxima irradiación (primavera o verano) según la latitud
posteriormente a DOPA quinona por acción
(hierro, amiloide) y externo
de la enzima tirosinasa. La tirosinasa es una
caroteno). Las que se producen por exceso de
cupoproteína con una fracción glucídica
pigmentación se denominan hipermelanosis
(ácido neuramínico galactosa). La DOPA
o
quinona
pigmento se denomina hipocromía y la
se
transforma en eumelanina.
Las melaninas son un grupo complejo
melanodermias.
La
(fármacos,
disminución
del
ausencia de éste es la acromía.
de polímeros con diversas funciones. La producción de los melanosomas requiere la actividad de varias enzimas para completar la biosíntesis, además de la acción de proteínas como la Pp y otras que estabilizan la actividad de la tirosinasa, como por ejemplo la proteína 1 tirosinasa-relacionada. Se reconocen varios factores que influencian la actividad de proteínas claves de la melanogénesis,
incluyendo la MSH,
el
factor de crecimiento fibroblástico básico, la endotelina-1 y la luz UV.
D erm a to sis con h ip erp ig m en ta ció n El aumento de la producción y acumulación de melanina caracteriza un número de enfermedades
tales
como
melasma,
la
melanodermia postinflamatoria, el lentigo solar, lentigines, nevos, poiquilodermia de Civatte, melanosis de Riehl, efélides, nevo efe Ota, tinea versicolor, fotoenvejecimiento. De acuerdo con el nivel donde se encuentra depositada la pigmentación se considera melanodermas propiamente dichas cuando la melanina está depositada en la epidermis.
D iscro m ía s
98
Se visualizan como máculas castañas o
Son alteraciones de la coloración de la
negras. Si la pigmentación melánica se
piel vinculadas a una anormal producción
encuentra en la dermis las máculas son
de pigmentos melánicos y también las
grisáceas y se denominan cerulodermias.
provocadas por pigmentos de origeninterno
Habitualmente se recurre a la luz de Wood
Hipercromías y melasma
para analizar el nivel donde se encuentra
irregulares, hiperpigmentadas, de color
el pigmento. El efecto de estos rayos
castaño claro a oscuro, que se desarrollan
ultravioletas
lentamente y de manera simétrica sobre
largos
diferencia
la zona
maculosa de la piel vecina intacta.
el rostro. Fundamentalmente afecta a las mujeres pero puede verse en hombres de
L uz de W ood p a ra la ev a lu a ció n
origen hispano o asiático y en razas de
de la h ip erp ig m en ta ció n
piel oscura, como los indios, pakistaníes y
Depósito epidérmico: se ve la acentuación
nativos del cercano Oriente.
del pigmento marrón. La hiperpigmentación
En los varones aparece en la primera década
dérmica se hace menos evidente al examen
de vida o después de la pubertad.
con la luz (marrón oscura o gris). La
Las lesiones de melasma están estrictamente
pigmentación puede ser mixta (epidérmica
limitadas a las zonas expuestas al sol.
más dérmica). Las pieles I a IV presentan
La
melasma visible con la luz de Wood. En las
distribución:
pieles V y VI no se ve hiperpigmentación pol
1. La más común observada en dos tercios
la gran densidad de melanosomas. Se debe
de las personas afectadas tiene patrón
usar la luz previo ausente al tratamiento de
centro facial y se ubican sobre la frente, la
melasma o pigmentación posinflamatoria
nariz, el mentón y la parte medio central de
como guía de localización.
las mejillas.
pigmentación
tiene
patrones
de
2. Distribución o patrón malar. Aparece en
M ela sm a
el 20% de los pacientes y está limitada a las
El melasma es una afección cutánea que
mejillas y la nariz.
se caracteriza por la aparición de máculas
3. El tercer patrón se llama mandibular, y
Melasma patrón mandibular
Melasma con patrón centro)acial
Melasma enfrente y mandíbulas
Melasma malar
99
Manual Práctico de Medicina Estética
se distribuye sobre la mandíbula. Aparece
agravar el melasma incluyen enfermedades
en un 15% de los pacientes. En áreas extra
autoinmunes de la tiroides y empleo de
faciales puede observarse en antebrazos y
medicación como anticonvulsivantes. En las
cuello.
hepatopatías crónicas puede verse melasma
La hiperpigmentación del melasma tiene
en hombres, vinculado a la insuficiencia
dos formas. Una por aumento de melanina
hepática para destruir estrógenos. Estudios
en epidermis, de color marrón, y otra
previos indican que los fibroblastos de la
causada por el aumento de la melanina
dermis tienen un rol en el desarrollo de
epidérmica más el depósito de la melanina
esta patología. Últimamente se ha sugerido
en la dermis de color gris amarronado.
la existencia de una interacción entre la
En la histología del tipo epidérmico hay
vasculatura cutánea y los melanocitos
depósitos de melanina aumentada en las
en la aparición de la pigmentación, la
capas basal y suprabasal. Está aumentada
responsabilidad por la alteración vascular
la
en el melasma. Se atribuye al factor de
cantidad
de
pigmento
en
toda
la
epidermis hasta el estrato córneo. Puede
crecimiento endoteliovascular (VEGF).
verse una degeneración vacuolar de las células básales. En la pigmentación de tipo
D iagnóstico diferencial del m elasm a
dérmico el depósito de la melanina sucede
El
en el interior de los macrófagos que se ubican alrededor de los vasos superficiales y más profundos de la dermis.
la
melasma
de
la
pigmentación inducida
por drogas,
la
hiperpigmentación
posinflamatoria,
dermatitis
debe
de
diferenciado
contacto
pigmentada
(melanosis Riehl), la ocronosis exógena,
P a to g en ia
el nevus de Ota y la poiquilodermia de
Su origen exacto es aún desconocido.
Civatte.
Luego de la exposición a la luz ultravioleta aparecen melanocitos hiperfuncionantes
Tratam iento
que aumentan la cantidad de melanina
La selección del tratamiento debe ser
comparada con la piel no comprometida.
cuidadosa y bien evaluada. Con frecuencia
Hay
que
los tratamientos elegidos son ineficientes o,
factores
lo que es peor, pueden agravar la afección.
predisposición
Por ello éstos deben ser individualizados.
genética y étnica, acción de ciertas hormonas
Un enfoque racional incluye combinaciones
como estrógenos, progesterona y ACTH,
de productos que actúen a diferentes
comprobada por la exacerbación durante
niveles de la melanogénesis. No existe una
el embarazo y el empleo de contraceptivos
terapéutica estándar, es, el médico tratante
orales. En los varones se registra melasma
quien deberá seleccionar cuidadosamente
cuando son tratados por cáncer de próstata
el tratamiento más adecuado para cada
con
uno de los pacientes. Es recomendable
un
empeora
agravamiento en
patogénicos
100
estacional,
el verano. incluyen
estrógenos.
Factores
Otros
que
pueden
Hipercromías y melasma
la evolución clínica empleando el índice
eliminar la pigmentación epidérmica y
de severidad para el área de melasma. El
promover la modificación del pigmento
índice de severidad del melasma (MASI)
dérmico.
se basa en la evaluación de la severidad en
Actualmente diferentes tipos de láser se
cada una de las cuatro regiones asignadas
están empleando con resultados dispares.
(frente,
región
Por ejemplo el Q-switched ND: Yag (532
malar izquierda y mentón). Se realiza
nm), Q-switched Alexandrita (755 nm) y
considerando
porcentaje
el Q-switched Rubí (694). Todos éstos han
total del área comprometida, intensidad
presentado gran incidencia de pigmentación
región
malar
derecha,
tres variables:
de la pigmentación y homogeneidad. Cada variable tiene asignado un número de 0 a 4 y al sumarlas darán el índice de severidad
postinflamatoria. Iguales resultados ocurren con el Erbium: Y, láser fraccional (Fraxel), además de requerir numerosas sesiones.
del melasma. Las personas con predisposición a sufrir melasma (fototipo IV a VI) con frecuencia presentan recaídas cuando se exponen a
H iperpigm entación postinflam atoria (hiperm elanosis postinflam atoria)
los factores desencadenantes, como RUV,
La
hormonas y otros. Resulta indispensable
(HPI) aparece a cualquier edad, en hombres
que estos pacientes tomen conciencia de
y mujeres. Los fototipos más afectados son
la importancia de la fotoprotección y de
los IV a VI. Persiste prolongadamente y
las ropas adecuadas en sus actividades al
tiene una enorme implicancia cosmética y
aire libre. El tratamiento para el melasma
psicológica por la frecuencia de aparición.
fundamentalmente
de
Patogénesis. La hiperpigmentación es la
químico
respuesta al daño tanto epidérmico como
fórmulas
dérmico y la consecuente liberación de
depigmentantes como apoyo domiciliario
interleuquinas. La HPI se caracteriza por
para mantener los resultados obtenidos.
el aumento en la producción de melanina
El objetivo es provocar descamación para
como respuesta a la acción de mediadores
diferentes combinados
tipos con
incluye de el
Hiperpigmentación
el
peeling uso
de
uso
H iperpigmen tación
hiperpigmentación
postinflamatoria
Hiperpigmen tación posinflamatoria por quemadura por dermatitis
101
Manual Práctico de Medicina Estética
quimiotác ticos,
citoquinas,
de
circunscripta o difusa. Su mecanismo no es
crecimiento y moléculas de la matriz
conocido totalmente y se presenta en un
intercelular, interleuquina-1 y antagonistas
20% de los pacientes.
de la interleuquina-1. También a la 12-
Los psoralenos, empleados en el vitÍligo,
hidroxieicosatetraenoico
12),
producen hiperpigmentación difusa. La
poderoso proinflamatorio junto con las
amiodarona, usada en el tratamiento de
prostaglandinas PGD2 y PGI2.
las arritmias, provoca color gris-azulado-
Factores que la provocan pueden ser
violáceo, especialmente en cara, y puede
traumatismos
y
durar meses y aiios. Antibióticos como la
rascado), picaduras de insectos, infecciones,
minociclina afectan las cicatrices existentes
eccema,
coloreándolas
crónicos
quemaduras,
(HETE
(frotamiento
acné,
pitiriasis
de
negro-azulado.
Una
rosada. Puede aparecer como resultado
presentación interesante es la aparición
de tratamientos con láser, dermoabrasión,
de una mácula extensa del mismo color en
crioterapia o peeling químico. La actividad
cara anterior de piernas. Existe una forma
de los melanocitos puede ser exacerbada
difusa de color amarronado que puede
por la exposición a los RUV.
aparecer en áreas expuestas. Las vitaminas
En aquellas afecciones que puedan dañar
y los trastornos metabólicos pueden causar
la membrana basal la melanina queda
hiperpigmentaciones difusas.
retenida en la dermis.
La hiperpigmentación lineal es causada
Clínicam ente
las
máculas
por
cambios
postinflamatorios,
como
hiperpigm entadas varían de color. Cuando
reacción a drogas, y se determina por el
el pigmento se encuentra en la epidermis
depósito del pigmento siguiendo las líneas
pueden ser castaño claro; son de color gris
de Blaschko. Se observa en dermatitis
amarronado si la melanina se deposita en
artefactas, quemaduras, flebitis químicas,
la dermis.
fitofotodermatitis, dermatitis de Berloque.
H ip erp igm e n t a ció n
Lentigos solares o lentigines solares,
in d u cid a p o r d roga s
m anchas de la vejez o peca s seniles
En este caso la hipermelanosis puede
Aparecen en los fototipos claros, aunque
ser
La
se han visto casos entre los asiáticos. Son
por
frecuentes después de los 60 años, aunque
numerosas drogas así como por metales
pueden presentarse en individuos más
pesados. Se observa mejoría cuando se
jóvenes con severo fotodaño. Patogenia:
suspenden estos medicamentos.
proliferación de melanocitos y aumento de
Los
quimioterapia
melanina en los queratinocitos por acción
causan hiperpigmentación de la piel, uñas
de los RUV. El color varía de m arrón oscuro
y mucosas. Son ejemplo la bleomicina y el
a negro, de pocos milímetros a 2 cm de
5- fluoruracilo. La pigmentación puede ser
diámetro, en zonas descubiertas, como cara,
localizada
o
hiperpigmentación
102
factores
agentes
usados
generalizada. es
inducida
en
Hipercromías y melasma
Lentigo solar
Lentigos solares
pecho, manos y espalda. Los lentigos solares
se consigue con peeling, crioterapia y
son lesiones benignas. Los pacientes deben
dermoabrasión.
ser controlados para descartar carcinomas de la piel y melanomas. Criocirugía y láser son tratamientos eficientes.
Ojeras. Se trata de una hiperpigmentación oscura de los párpados, frecuente en hombres
Poiquilodermia
de
Civatte.
Es
una
dermatitis benigna, progresiva, frecuente, que
se
aprecia
en
mujeres
de
edad
mediana, localizada en regiones lateral e inferior del cuello, que se presenta con
una pigm entación oscura, irregular,
con distribución reticular sobre una piel eritematosa. También se la ha asociado
y
mujeres.
Su
etiología
es
desconocida. Se cree que los vasos de los párpados inferiores, bajo la piel fina, se hacen visibles y existe un componente pigmentario. Predomina en los fototipos altos y tiene un carácter hereditario. Se atribuye el color azulado a depósitos de hemosiderina. Elson ha realizado extensas
al uso de cosméticos, exposición solar
investigaciones acerca de esta patología
y
con
y recomienda el uso de la vitamina K1
isotretinoína tópica, peeling de fenol a
(fitomenadiona) y ácido retinoico, con
bajas concentraciones (Phenol Light), y
fotoprotección, para su aclaramiento.
factores
endocrinos.
Se
trata
crioterapia. Efélides o pecas. Son lesiones de 1 a 3 mm, redondeadas u ovales, que se aprecian en fototipos claros. Se manifiestan alrededor de los 3 años y tienen un carácter autosómico dominante. Se distribuyen en las zonas expuestas al sol, cara, brazos, pecho y espalda. Se diferencian de los lentigos simples, lentigos solares y nevos de juntura por su color más claro. Son lesiones benignas. El tratamiento efectivo
Hiperpigmentación oscura de los palpados. Ojeras
103
Manual Práctico de Medicina Estética
Melanosis de RiehI. Es una dermatitis
de la resistencia al tratamiento. Éste debe
pigmentada que se presenta en cara y
remover el pigmento acumulado, retardar
frente y se puede extender a pecho, cuello
la proliferación de los melanocitos, inhibir
y manos. Es común en mujeres, y rara en
la formación de melanosomas y prevenir
hombres y niños. Histología: degeneración
la repigmentación educando al paciente e
licuefactiva de las células básales con
incluyendo la protección solar. Éste suele
formación de melanófagos en la dermis.
ser el proceso más difícil.
Infiltración moderada de células linfoides e histiocitos presentes en la dermis papilar y perivascular. La etiología no es clara: se atribuye a factores nutricionales y productos cosméticos. Se han realizado patch tests con resultado positivo para cosméticos en todos los casos.
Un buen blanqueador debe tener efecto selectivo sobre los melanocitos hiperactivos, no tener efectos secundarios a corto o a largo plazo y ser capaz de eliminar el pigmento en forma permanente. Los
Tratamiento de las hiperpigmentaciones Existen numerosos productos en el mercado. Lamentablemente, de esta gran cantidad de sustancias ofrecidas sólo un pequeño número son realmente eficientes. Por otra parte se requieren desde varias semanas hasta meses para obtener la mejoría.
productos
blanqueadores
actúan
inhibiendo la melanogénesis, lo cual se puede hacer: 1) Por medio de agentes quelantes del cobre, ya que la tirosinasa es una metaloenzima que contiene iones cobre. 2) Inhibidores competitivos de la tirosinasa: éstos compiten con, 3) los sustratos naturales de la enzima sin
Una combinación de peelings químicos,
alterar la estructura de ésta.
depigmentantes y fotoprotección constituye
4) Agentes reductores de la melanina ya
el tratamiento de las hiperpigmentaciones.
formada.
El enfoque m édico requiere diagnóstico
La combinación de 2 o más blanqueadores
correcto
que tengan diferentes
las
del
dudas
fototipo
sobre
antecedentes
(son
fototipos
étnicos
frecuentes III
y
IV),
mecanismos
de '
acción hace más efectiva la formulación.
(ascendentes
Los efectos de las form ulaciones m ejoran
m editerráneos, indios, africanos), tipo de
si se incluye por lo m enos un activo
desorden (patología pigm entaria), historia
antioxidante y más aún si se agrega un
de reacciones frente a despigmentantes,
inhibidor de los RUV o un producto que se
antecedentes
de
hiperpigm entación
postinflam atoria (cicatrices / picaduras).
104
Agentes blanqueadores.
los absorba. De las num erosas sustancias . depigm entantes
blanqueadoras
más
el resultado y contener las expectativas del
ácido azelaico, ácido kójico, vitam ina C
paciente se requiere determinar la extensión
y derivados, extracto de uva ursi, ácido
del
fítico, dermawhite, extracto de regaliz.
dérmico,
responsable
son:
las
Objetivo del tratamiento. Para pronosticar
componente
reconocidas
y
hidroquinona,
Hipercromias y melasma
Entre ellas el ácido retinoico merece una
efectiva como la hidroquinona al 4% para
mención especial (véase Ácido retinoico la
tratar las hiperpigmentaciones en fototipos
sección Peeling).
altos. monobenzona
Acido kójico. Es producido por especies
que se emplea del 2% al 4% en crema y es
de Aspergillus y Penicillium y a partir de
fotosensible. Su efecto despigmentante se
ciertos alimentos fermentados procedentes
debe a la inhibición de la tirosinasa con
del Japón. Químicamente es una gamma
interacción sobre el cobre y a su acción
pirona. Es capaz de eliminar a la tirosinasa
citotóxica sobre los melanocitos al inhibir
al actuar como quelante del cobre que ésta
la síntesis de ADN y ARN. También altera
contiene. En la conversión de la tirosina
la formación de los melanosomas. Los
a dopa y de esta última a dopaquinona
resultados obtenidos con ella son variables,
produce
por lo cual se la ha asociado con ácido
incompleta de la acción enzimática de la
retinoico, ácido glicólico, ácido azelaico,
tirosinasa. También induce una reducción
ácido kójico y tretinoína, con los que se han
de la eumelanina. Inhibe el factor kappa
obtenido excelentes resultados. Se puede
B (NF-kappab) en la activación de los
agregar a la preparación hidrocortisona
queratinocitos
lo
o acetonida de fluocinolona, que ayuda a
pigmentación
postinflamatoria.
minimizar la posible irritación.
muy poca acción citotóxica y puede ser
Hidroquinona.
Efectos de
Es
adversos
contacto
una
incluyen
alérgica
o
dermatitis irritad va
e
una
inhibición
que
parcial
e
disminuye • la Tiene
considerado un agente supresor reversible de la melanogénesis. Es efectivo para todo
hiperpigmentación postinflamatoria.
tipo de manchas de la piel y, por tratarse
Acido azelaico. También llamado ácido
de un quelante,
lepargílico, se utiliza como blanqueador en
en los casos de manchas producidas por
una concentración del 15% al 20%. Su uso
esclerosis de las venas u otros problemas
continuo produce sequedad e irritación de
vasculares.
la piel al comienzo del tratamiento. Inhibe la
Se
actividad de la tirosinasa in vitro y también
preparado en medio ácido para asegurar
se ha comprobado que interfiere con la
su estabilidad y penetración. Se puede
síntesis del ADN y con la actividad de las
utilizar
mitocondrias en melanocitos hiperactivos
de
y anormales. Se usa para tratar melasma
al 2% a 4% o ácido glicólico
al 8%.
e hiperpigmentaciones postinflamatorias.
Efectos
causar
Detiene la progresión del lentigo maligno
dermatitis de contacto alérgica o irritativa.
a melanoma, debido a su acción selectiva
Vitamina C y sus derivados. Han sido
sobre los melanocitos anormales.
propuestos como blanqueadores ya que son
La combinación de este ácido con ácido
capaces de eliminar las hiperpigmentaciones
glicólico al 15% o 20% en lociones es tan
de la piel y descomponer la melanina.
utiliza
al
solo
ascorbilo
es particularmente útil
1%
o
y
2%
asociado al
3%,
secundarios:
y
al
debe
ser
palmitato
hidroquinona
puede
105
Manual Práctico de Medicina Estética
La vitamina C es inestable, por lo cual se
y además es un quelante del cobre y
utilizan preferentemente sus derivados.
del hierro. Es particularmente útil para
Los
la
más
utilizados
son
el
ascorbil
de
manchas
de
fosfato de sodio y el ascorbil fosfato de
hemosiderina producidas por la esclerosis
magnesio, que penetran en la piel y son
de várices.
Tiene
transformados en vitamina C libre; se usan
antioxidante,
es
en concentraciones desde el 3%. También
similar al ácido ascórbico. La experiencia
se emplea el ascorbosilano C, que es un
ha demostrado que no es un blanqueador
ascorbato de monometilsilanotriol, y se
muy efectivo, más bien es un aclarante de
utiliza desde el 5%. La vitamina C sola no
la piel y generalmente se usa asociado con
está indicada como blanqueador sino más
otros blanqueadores.
bien como coadyuvante de formulaciones
Se utiliza del 0,5% al 2% y puede asociarse
con otros blanqueadores más activos.
con ácido glicólico del 5% al 10% y ácido
Extracto de uva ursi: es una planta de la familia de las ericáceas. Sus hojas contienen
arbutina
un
antirradical
libre
kójico al 2%. Su aplicación está indicada tanto de noche como de día. EDTA: ácido etilendiamino tetraacético.
hidroquinona) y metilarbutina. También
Es un quelante de varios metales, entre
contiene hidroquinona libre. Su contenido
ellos el hierro; por eso se puede asociar con
en arbutina lo hace útil como blanqueador
distintos blanqueadores para el tratamiento
y muy eficaz en el tratamiento del melasma
de las manchas de hemosiderina. Se utiliza
y del léntigo solar.
del 1% al 2 %.
arbutina
es
hidroquinona
(b-glucósido
acción hidratante y
de
La
un
glucósido
estable
que
de tiene
mayor actividad blanqueadora que la hidroquinona. Por ser un producto natural no provoca irritaciones ni sensibilizaciones y puede ser fácilmente formulado. La arbutina inhibe la m aduración de los m elanosom as y es un poderoso reductor de la melanina. Por otro lado, compite con la acción de ciertas enzim as, como la tirosinasa, e inhibe la oxidación de la tirosina. El extracto de uva ursi se utiliza del 7% al 10%.
Dermawhite:
es
un
nuevo
complejo
sinérgico con actividad reguladora sobre la pigmentación de la piel, inhibidor de la acción oxidante de los sistemas enzimáticos que conducen a la biosíntesis de la melanina. Actúa por un doble mecanismo: inhibiendo la acción de la tirosinasa y por su efecto quelante sobre ciertos metales. Es efectivo en todo tipo de hiperpigmentaciones y por su poder quelante también se puede utilizar sobre las manchas de hemosiderina. Está compuesto por los aminoácidos arginina y fenilalanina por ácidos orgánicos, como,
hexafosfato
el cítrico y kójico por EDTA disódico como
de inositol.
Su efecto blanqueador se
quelante y por citrato de sodio, manitol y
debe
doble
extracto de levaduras.
Acido
fítico:
a su
inhibidor
106
despigmentación
deriva
del
acción:
competitivo
actúa como
de la
tirosinasa
Se
puede
adicionar
a
em ulsiones
Hipercromías y melasma
o
geles
las
en los fibroblastos de la piel. Se utiliza
preparaciones tengan un pH menor de
del 0,1 al 1% en todo tipo de productos
5. Se utiliza del 0,5% al 2%, y se puede
antienvejecimiento y en protectores solares.
aplicar tanto de día como de noche.
Testeada in vivo, comparándola con la
Extracto de regaliz: se utiliza el extracto
hidroquinona, los estudios demostraron,
de
glicirrizina,
después de 6 semanas de tratamiento, que
glicirrético,
las preparaciones con emblica al 2% son tan
la
ácido
pero
raíz.
cuidando
Contiene
glicirretínico,
flavonoides
ácido
y liquiritina.
que
Tiene acción
efectivas como la hidroquinona al 2%.
antiinflamatoria y cicatrizante de úlceras.
La emblica se utiliza como blanqueador
Posee acción similar a la hidrocortisona
del 0,5 al 2%, y si se añade a la preparación
que se debe principalmente a la presencia
un mejorador de la penetración, como la
de acido glicirretínico. Contiene también
lecitina, su actividad aclarante se acrecienta.
glabridina, con efecto blanqueador, por ser
Se debe utilizar en pH ácidos, debajo de 6,
inhibidor de la producción de melanina
para mantener su actividad antioxidante y
en el melanocito. Su acción se relaciona
su estabilidad.
con su efecto antiinflamatorio, ya que muchas pigmentaciones se presentan con posterioridad a procesos inflamatorios. Se utiliza del 5% al 10%. La
indometacina
es
Seppiwhite: undecilenoil estructura
químicamente fenilalanina,
anfifílica
con
es
el
molécula ■ de una
porción
lipofílica (el ácido undecilénico) y una un
inhibidor
no
específico de la melanogénesis, se utiliza al 5% y se supone que por lo menos en parte su actividad se debería a su acción antiinflamatoria. La emblica se extrae del fruto del Phyllantus emblica o Emblica officinalis, que tiene todos los atributos del antioxidante ideal, y se caracteriza por no tener actividad pro oxidante inducida por metales de transición. Los componentes claves que tienen la actividad antioxidante son: emblicanina
porción hidrofílica (fenilalanina), que es un aminoácido esencial. Esta estructura anfifílica le permite penetrar hasta las capas básales de la epidermis, donde ejerce una acción eficaz sobre los melanocitos. Este producto actúa directamente sobre los melanocitos inhibiendo todos los pasos de la cascada de reacciones inducida por la melanotropina (a MSH) que conducen a la formación de melanina. Se utiliza al 1-2% en emulsiones o lociones.
A y emblicanina B. La emblica es un
Idebenona: es un análogo sintético de la
excelente quelante del hierro y del cobre.
coenzima Q10.
Evita la generación de radicales hidroxilos
Es uno de los antioxidantes más potentes y
en presencia de éstos previniendo de esta
eficaces, con importante acción protectora
forma su efecto dañino sobre la piel. Es un
mitocondrial. Por vía externa protege a la
antioxidante estable y de larga duración.
piel contra la radiación UVA-UVB y los
También produce una respuesta favorable
ROS. Su dosis tópica es de 0,5% a 1 %.
107
Manual Práctico de Medicina Estética
P eelin g s
Hay
Los peelings tienen un objetivo estético y terapéutico. La utilización de un peeling demanda
entrenamiento
médico, ya
de
parte
del
que un mal manejo
este
mismos, una mala selección del paciente o del producto a aplicar conducen al fracaso del tratamiento y en muchos casos al
que
considerar
los
tratamientos
realizados en la piel previamente, el tipo de piel del paciente, la zona del cuerpo donde se efectuará y el tiempo que se dejará actuar la sustancia sobre la piel. Se recomienda estandarizar la mayor parte de estas variables para asegurarse el nivel de profundidad deseado. Es preferible comenzar con peelings suaves, aumentando
agravamiento de la patología. Como resultado hay una mejoría en la apariencia de la piel. Está destinado a tratar diferentes enfermedades cutáneas, como hipercromías, queratosis actínicas, acné vulgar, arrugas superficiales, cicatrices y
paulatinamente el tiempo de exposición y la intensidad de los ácidos utilizados. No olvidemos que a veces esos mismos ácidos son los que provocan hiperpigmentaciones, generalmente post-inflamatorias, por lo que hay que ser cuidadosos en la elección
otras. Consiste en la aplicación de un agente
de éstos.
químico sobre la piel que provoca la
Complicaciones de los peelings:
destrucción controlada de sus capas más
Algunas
externas (epidermis y /o parte de la dermis).
tratamiento pueden ser la aparición de
La profundidad del peeling depende de la
Herpes
cantidad de capas de la piel eliminadas.
h iperpigm entación
De
aplicación inadvertida del peeling en áreas
acuerdo
con
la
profundidad
que
de
las
simplex,
complicaciones
eritema
persistente,
postinflamatoria,
alcanzan se dividen en:
superpuestas causando epidermólisis y
• Muy superficial (exfoliación): remoción
aumentando
del estrato córneo.
generalmente
• Superficial: necrosis celular entre capa
postpeeling. Estos casos deben tratarse con
la
profundidad. por
un
Infección
mal
granulosa y capa basal epidérmica. • Medio: necrosis de epidermis más dermis papilar. • Profundo: necrosis epidérmica, dermis papilar y parte de dermis reticular. La acción de un peeling depende de la
sustancia
química
empleada,
la
concentración de esta misma, el número de capas aplicadas, la técnica de aplicación. También es importante el método utilizado para la limpieza de la piel antes de aplicar el peeling.
108
del
Hiperpigmentación postinflamatoria por peeling de TCA
cuidado
Hipercromías y melasma
A cid o triclo ra cético Actúa coagulando las proteínas. Tiene la cualidad de actuar como peeling a diferentes profundidades. La profundidad del peeling se ajusta de acuerdo con la concentración, teniendo en cuenta el grosor de la piel, el sitio anatómico y el espesor de la lesión tratada. Es económico, no tóxico y no da alergias. Sirve para tratamiento de cara y cuello en peeling superficial. El TCA se neutraliza por sí solo en la superficie
Eritema persistente postpeeling
cremas corticoideas y antibióticos. Pueden aparecer cicatrices de una infección tratada inadecuadamente.
tecnología
farmacocosmética
dérmicos. Hay que tener presente que la penetración del peeling es afectada por la preparación previa con ácido glicólico
Sustancias que se pueden emplear: La
por el suero exudado por los capilares
o ácido retinoico.Concentraciones al 10% actual
pueden usarse en fototipos altos (IV al VI)
permite emplear ácidos orgánicos solos o
que dan descamación del estrato córneo.
mezclados entre sí o con otras sustancias
Concentraciones del 10% al 25% actúan
químicas. Debe tenerse en cuenta el pH de
como agente intraepidérmico. Da respuesta
las soluciones, ya que las de pH muy bajos
inflamatoria de la dermis con producción
tienen mayor agresividad. El pH de una
de colágeno similar al provocado por
solución ácida es menor a 7.
peeling más profundo. Concentraciones
Tratamientos prepeeling.
al 25% o 35% abarcan el espesor total de la
acondicionamiento de la piel:
epidermis. Usado del 30% al 40% alcanza la
Es conveniente la preparación de la piel
dermis papilar.Un peeling medio con TCA
2 a 4 semanas previas al peeling, lo que
da resultados imprevisibles en fototipos
ayudará a que el ácido penetre de una
altos. Las alteraciones pigmentarias, como
manera más pareja. Esta puede realizarse
melasma epidérmico, efélides, lentigines
con ácido glicólico de 5% a 8%, ácido
e hiperpigmentación epidérmica tratadas
retinoico de 0,025% a 0,050%. También
con peeling superficial de TCA de manera
puede usarse hidroquinona de 2% a 4%.
seriada, responden muy satisfactoriamente.
Se pueden utilizar otros despigmentantes
Las pigmentaciones más profundas que
conteniendo combinaciones de ácido kójico,
alcanzan la dermis exigen ser tratadas con
uva ursi, ácido glicirretínico, entre otros.
otras técnicas. En la hiperpigmentación
Hay que tener presente que la penetración
postinflamatoria no está recomendado,
del peeling es afectada por la preparación
ya que la inflamación que produce puede
previa con estas sustancias.
ocasionar
efectos
no
deseados,
como
Manual Práctico de Medicina Estética
aumento de la hiperpigmentación. Este
horas. Las zonas que primero se pelan son la
peeling puede emplearse cada dos semanas
perioral y periorbital y por último la frente.
si es superficial.
Se recomienda uso de cremas o ungüentos
Importante: el priming y el desengrasado aumentan
la
penetración
del
TCA,
normalizan la distribución pigmentaria y
dos veces por día. Usar hidrocortisona si hay prurito. No rascar ni frotar. Lavar con Cetaphil, Eucerín u otro syndet. Secar con toalla suave. No exponerse al sol. La
dan una respuesta más homogénea.
fotoprotección es obligatoria con factores Técnica de aplicación: retirar el maquillaje y limpiar con alcohol, acetona o éter, como desengrasantes de la piel. Paciente en
posición
semiinclinada
(45°).
Usar
gasa, esponja o hisopo. No usar pincel. Es
recomendable
su
aplicación
por
unidad cosmética. Esperar el blanqueo y aunque este peeling se autoneutraliza se recomienda aplicar compresas frías o máscara descongestiva, a medida que se observa el frosting, para confort del paciente. Aplicar sobre las patas de gallo estirando la piel para mejorar la penetración del agente. Tocar cejas. Si hay una zona que se desea tratar más profundamente repetir aplicación con una solución de más baja concentración para evitar un peeling demasiado profundo. Retirar la máscara descongestiva y lavar con agua.
de protección alta. No hacer ejercicios ni sudar (baño turco o sauna). La ducha no debe tocar la cara. Dormir de espalda. No usar maquillaje.
Á cid o triclo ra cético esta b iliz a d o En la actualidad se han mejorado las fórmulas para peeling con TCA haciéndose más seguro su manejo. A estas fórmulas se las denomina estabilizadas y permiten aplicar un peeling seguro y atóxico. En general las presentaciones incluyen un frasco conteniendo los cristales puros de TCA al 15% o 20% acompañados de otro frasco conteniendo la solución coadyuvante y
estabilizadora.
Habitualmente,
al
momento de su uso se combina el contenido de ambos frascos, dejando la preparación lista para su aplicación. Las patologías en
Tratamiento de los párpados superiores: se emplea TCA a concentraciones bajas 15% o 20% con hisopo muy escurrido. Tocar hasta la parte media del párpado.
las que se utiliza el TCA estabilizado son hipercromías, queratosis seniles, acné y cicatrices de acné, rejuvenecimiento de la piel, flaccidez.
Esperar un minuto y lavar. Aplicar máscara
110
descongestiva.
A cid o retin o ico
Cuidados posteriores al peeling:
Su uso clínico y una gran cantidad de
La piel se siente tirante y seca y estará oscura
publicaciones confirman el efecto positivo
por 5 a 8 días. Las zonas hiperpigmentadas
del ácido retinoico para el tratamiento del
se vei;án peor y habrá eritema irregular.
fotoenvejecimiento y la fotocarcinogénesis.
Puede haber edema con un pico a las 48
Es una molécula liposoluble cis y trans
Hipercromías y melasma
que afecta el crecimiento, la diferenciación
paciente que posteriormente deberá lavarse
celular, la homeostasis y la apoptosis.
en el hogar con abundante agua solamente.
Aumenta
Este es un peeling de fácil aplicación y de
la
epidérmicas,
mitosis
de
las
células
estimula
los
fibroblastos,
excelentes resultados, muy bien tolerado.
favorece la síntesis del colágeno y lo protege
de
su
degradación
por
las
A lfa -h id ro xiá cid o s. Á cid o g licó lico
metaloproteinasas. Inhibe la tirosinasa y la
Los
melanogénesis subsecuente.
de frutas. Se usan en concentraciones
Actúa sobre el factor de transcripción
de 8 a 15% para el cuidado diario. En
retinoide
concentraciones al 30%, 50% y 70% se
activante
interfiriendo
la
melanogénesis. Ésta
es
son
derivados
usan para peeling. El ácido glicólico tal
una
considerada
alfa-hidroxiácidos
en
importante el
tratamiento
cualidad
vez sea el más usado en el mundo porque
de las
no es tóxico. En concentraciones hasta 20%
hiperpigmentaciones.
produce descohesión de los queratinocitos a
Tiene efectos sobre la epidermis y la dermis
nivel de la capa granulosa, que se traduce
pues afina y compacta el estrato córneo,
en descamación y forma niveles nuevos del
revierte las atipias de los queratinocitos
estrato córneo (peeling muy superficial).
y dispersar la melanina a través de la
No se produce irritación de la piel ya que
epidermis. Estimula el depósito de colágeno
sólo hay queratólisis con eliminación del
dérmico y aumenta el depósito de GAGs
estrato córneo. La profundidad del peeling
y la neovascularización. Disminuye los
con ácido glicólico es dependiente del
tonofilamentos, la cohesión intercelular, la
tiempo de aplicación y de la concentración
síntesis de acilceramidas y la actividad de
elegida.
la transglutaminasa, y aumenta la pérdida
Es recomendable empezar con glicólico
de agua epidérmica. Indicaciones:
al 50%, que tiene pH 1,2. Cuanto más bajo
tratamiento
del melasma,
envejecimiento y fotoenvejecimiento, pieles grasas y acneicas.
sea el pH, más quemadura, irritación y se producirá eritema. El ácido glicólico al 70% tiene pH 0,6 y crea un peeling de
Para peeling se recomiendan cremas al 1%, 2%, 3% y 5% con o sin oclusión, o solución al 1% o 2% sin oclusión.
profundidad equiparable al TCA al 40%, es decir que llega a la dermis papilar. Como se tolera mal al 70%, se retira pronto.
Técnica de aplicación
La penetración es irregular, produce áreas
Limpiar la piel con solución limpiadora no
más peladas y puede causar cicatrices. Por
alcohólica. Aplicar una pequeña cantidad
esto se recomienda el uso de ácido glicólico al
de crema (aproximadamente 2 gramos)
50%. Sirve para tratar hiperpigmentaciones,
y masajear hasta su penetración total.
piel fotodañada, acné, arrugas finas y piel
La
hisopo.
áspera. Cada paciente tiene su propio tiempo
Dejar actuar por 3 a 6 horas indicando al
de contacto y nivel de sensibilidad, y esto
solución
se
aplica
con
111
Manual Práctico de Medicina Estética
demanda estricto control de los cambios que
inflamación aplicar un corticoide suave.
aparecen en la piel durante la aplicación.
Si aparecen costras, una crema antibiótica (mupirocina - ácido fusídico) por 3-4 días.
Técnica de aplicación Desengrasar
con
loción
prepeeling,
alcohol o acetona. Antes de aplicar tener los neutralizantes listos. El ácido debe ser neutralizado por un alcalino para terminar su efecto. El agua lo diluye pero no lo neutraliza. Nosotros utilizamos leche de
Si la piel está solamente tirante, usar crema emoliente 1 a 2 veces por día y agua termal a demanda. Completada la descamación y con la piel normalizada, usar nuevamente crema con ALIA al 5%-8% o ácido retinoico al 0,01% o al 0,025%.
magnesia sin sabor. Suele usarse una loción
Diferentes estadios o niveles evolutivos
neutralizante o una loción de bicarbonato
con el uso del ácido glicólico
al 10-15% (Neostrata). Al usar bicarbonato
Eritema claro o rosado: corresponde a
aparece espuma, y debe aplicarse hasta
acción a nivel epidérmico. Rojo: es más
que
profundo que el rosado. Se mantiene en
ésta
desaparezca.
Como
es
una
reacción exotérmica, aumenta el calor y el
nivel epidérmico. Epidermólisis:
enrojecimiento. Luego debe lavarse con
separación entre la dermis y la epidermis.
agua fría.
Vesiculización: indica mayor profundidad
La aplicación se hace con pincel, hisopo o
de la lesión exfoliante. Alcanza la dermis
gasa. En la cara se hace en forma rápida.
superficial. Frosting neto: indica que hay
Debe aplicarse en toda la superficie en
lesión franca en la dermis.
15-20 segundos. Controlar la aparición de
Profundidad de los peelings con ácido
manchas rojas para neutralizar primero
glicólico
la zona que arda más. Esperar de 1 a 3
Peeling
minutos y neutralizar en igual orden al
epidermis. Remueve acúmulos melánicos
de aplicación o por zonas rojas. Si se usa
en células epidérmicas. Sirve para remover
leche de magnesia, dejarla actuar por 10
hiperpigmentaciones.
minutos como máscara. La tolerancia varía
Peeling
de un paciente a otro. Nunca hay que dejar
dermis. Requiere esperar la aparición de
al paciente solo ni un instante. Si aparece
epidermólisis. Este nivel puede causar
eritema
edema e inflamación y se corre el riesgo de
o
epidermólisis,
neutralizar
primero.
superficial:
medio:
alcanza
necesita
indica
toda
alcanzar
la
la
aumentar la pigmentación.
Es obligatorio permanecer junto al paciente
112
observando atentamente los cambios de
Á cid o m a n d élicp
color de la piel, y es necesario terminar
Es un alfa hidroxiácido extraído de las
la aplicación cuando alcance el punto
almendras amargas. Tiene una molécula
que deseamos (superficial o medio) sin
de mayor tamaño que el ácido glicólico pol
considerar el tiempo que pasó.
lo que no penetra tanto, y causa por tanto,
Cuidados posteriores al peeling: si hay
menor irritación. Es un peeling superficial.
Hipercromías y melasma
Presenta
propiedades
antisépticas
y
actuar
sobre
exfoliantes,
despigmentantes. las
Puede
hiperpigmentaciones
dérmicas y se ha propuesto especialmente para pieles oscuras, ya que su uso conlleva un menor riesgo de hiperpigmentación postpeeling.
Puede
ser indicado
tanto
en invierno como en verano. Se obtienen muy
buenos
melasma,
resultados
especialmente
en
casos
de
sumándole
el
apoyo domiciliario de cremas con ácido mandélico aproximadamente al 5%. Se puede usar para peeling en soluciones o geles al 30% (pH 2,5) y al 50% (pH 2) con una exposición aproximada de cinco minutos; se puden aumentar el tiempo de aplicación y la cantidad de capas de acuerdo con la experiencia particular en cada paciente. Los peelings pueden ser semanales o cada quince días.
en las pieles oscuras han, sido demostradas para tratar diversas patologías. Para peeling empleamos soluciones al 20%, 25% y 30%. Técnica de aplicación La piel debe estar limpia sin maquillaje. Se aplica la solución de ácido salicílico, comenzando por la solución al 20%. Se deja actuar durante 2 minutos y luego se lava con abundante agua. Posteriormente se aplica un gel descongestivo. Es importante destacar
que
la
frecuencia
entre
los
peelings es de por lo menos dos semanas. Puede seguir la descamación hasta 7-10 días dependiendo de la sensibilidad y grado de fotodaño del paciente. La descamación se hace evidente alrededor del tercer día. Aproximadamente el 20% de los pacientes desarrollan una costra superficial color castaño que desaparece en un día.
Técnica de aplicación La aplicación del ácido mandélico se realiza
P eelin g con fe n o l
sobre piel sin maquillaje y desengrasada
Desde hace más de 100 años el fenol se
con alcohol o acetona. Aplicar con gasa,
utiliza en medicina. Éste ha recibido una
hisopo o pincel, esperando que seque entre
inmerecida mala reputación en cuanto
5 y 10 minutos. Lavar con agua y aplicar
a toxicidad, y 30 años de utilización han
una máscara descongestiva. Produce una
demostrado que es mucho más seguro que
descamación leve entre 4 y 5 días después.
otros peelings usados más frecuentemente.
Se
El peeling de fenol de Baker requiere
con
recomienda
el
fórmulas
apoyo
domiciliario
despigmentantes
con
aplicación en quirófano, bajo monitoreo
ácido mandélico, uva ursi, ácido kójico,
cardiológico,
demanda
aplicación
de
hidroquinona, ácido retinoico, vitamina C
anestesia y su aplicación en la cara requiere
y otros.
un tiempo de aproximadamente una hora y media.
Á cid o sa licílico
Su período de recuperación es prolongado
Está contraindicado en pacientes con alergia
y
al ácido salicílico. Es un beta-hidroxiácido.
cardiotoxicidad,
La seguridad y la eficacia del ácido salicílico
complicaciones respiratorias. Este peeling
puede
causar
nefrotoxicidad,
hepatotoxicidad
y
Manual Práctico de Medicina Estética
es de difícil manejo y conlleva potenciales
Técnica de aplicación:
complicaciones para el paciente.
Su
técnica
es
secuencial.
Cada
paso
continúa con el siguiente sin necesidad de
F en o l en baja co n cen tra ció n
neutralizar.
Últimamente se emplea el fenol atenuado
Limpieza: para piel sensible o pacientes
con el que se han obtenido excelentes
medicados (ácido retinoico u otros) usar
resultados blanqueadores. Estos fenoles en
solución jabonosa o leche de limpieza
bajas concentraciones pueden utilizarse sin
suave. En pacientes sin tratamiento previo,
riesgos de toxicidad. Contraindicaciones:
desengrasar con alcohol y acetona.
asma, alergia, broncoespasmos o trastornos
Aplicar sobre la piel la solución con fenol
hepáticos. No se han observado efectos
y dejar actuar de acuerdo con el tiempo
secundarios desagradables: cardiotoxiddad,
indicado entre 3 y 15 minutos.
nefrotoxicidad, hepatotoxicidad u otros.
Sin lavar, aplicar sobre la piel la crema
No es necesario su uso oclusivo y es
con
ambulatorio. No requiere anestesia.
dejar actuar, según las indicaciones del
Indicaciones:
fabricante, entre 30 minutos y 3 horas.
Fotoenvejecimiento
de
grado
I
a
IV,
hiperpigmentación (melasma, pigmentaciones residuales,
postinflamatorias),
de
productos
depigmentantes
y
Posteriormente el paciente lo retirará sólo con agua y se podrá aplicar una crema antiinflamatoria que se dejará actuar por 6
grados I a IV, inflamatorio, con secuelas,
horas (o más).
cicatrizales o pigmentadas, acné profesional,
Evolución:
poiquilodermia de Civatte.
Entre las 24 y 48 horas aparece una
Composición:
descamación en película fina, sin cambios
Existen en el mercado diferentes versiones
de color, que dura 3 a 4 días, sin necesidad
que combinan un fenol del 20% al 30% con
que el paciente se recluya. Pueden indicarse
otras sustancias depigmentantes,
cremas hidratantes y antiinflamatorias, no
como
ácido cítrico, ácido glicirretínico, ácido
corticoides; protector solar.
mandélico, ácido azelaico, ácido kójico,
Comentario:
ácido retinoico y otros.
El tratamiento de las hiperpigmentaciones,
Estos sets también contienen una crema
cualquiera sea su causa, requiere estrecha
con
colaboración médico-paciente para obtener
sustancias
depigmentantes,
como
arbutina, ácido kójico, ácido mandélico,
resultados efectivos y
ácido
ácido
indicada la búsqueda de productos que
glicirretínico, emblica, uva ursi y bálsamo
actúen a diferentes niveles en el proceso de
del Perú, que se utiliza posteriormente a
melanización.
la solución con fenol, sin lavar. Algunas
Está comprobado el efecto beneficioso de
versiones
los peeelings superficiales.
azelaico,
ácido
pueden
retinoico,
contener
máscaras o cremas postpeeling.
114
acné
los
además
Una
vez
mejorada
la
duraderos.
afección
Está
deben
Hipercromías y melasma
mantenerse los resultados recurriendo al
11. M ishima M. M olecular and biological control
empleo de productos blanqueadores y a
o f melanogenesis through tyrosinase genes and intrinsic and extrinsic regulatory factors. Pigment
una adecuada fotoprotección.
Cell Res. 1994 Dec; 7(6):376-387.
Lucía López Agüero
[email protected]
12.
Schwahn
DJ, Xu
W, Herrín AB, Bales
ES, M edrano EE. Tyrosine levels regúlate the melanogenic stimulating
response hormone
to in
alpha-melanocyte-
human
melanocytes:
implications fo r pigmentation and proliferation.
R eferen cia s b ib lio g rá fica s 1. Fitzpatrick TB, Ortonne JP.
Trastorno de
los melanocitos en Fitzpatrick Dermatología en M edicina General de fP Freedberg, Eisen, Wolff, Austen, Goldsmith, Katz. Cap. 88, pp 920-2005, Editorial Panamericana ISBN: 950-06-0733-6
Pigment Cell Res. 2001 Feb;14(l):32-39. 13. Bleehen
SS, Ebling FJG, Champion RH,
Disorders ofskin colours. In Champion RH, Burton JL, Ebling FJG, eds, Text book o f Dermatology 5th edn. Blackwell: Oxford 1992. pp 1593-1618 14. Lee J, Jung E, Lee J, Hidi S, Boo YC, Hyun CG, Kim YS, Park D. M echanisms o f melanogenesis
2. Cordero AA. Biología de Piel, estructura y fimckmes.
inhibition by 2,5-dimethyl-4-hydroxy-3(2H)-furanone.
Ed Médica Panamericana1996 Pp 110. ISBN: 95006-0415-9
Br J Dermatol. 2007 Aug;157(2):242-248
3. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini R. M elanocyte
15. Gilchrest BA, Fitzpatrick TB, Anderson RR,
biology en Dermatology de JL Bolognia, Seth J
Parrish JA. Localization ofm elanin pigmentation in
Orlow. 2008, Cap 64 pp 901-912 Elsevier Limited.
the skin with Wood s lanrp. Brj DermatoL 1977,96:245-248.
ISBN: 9781416029991
16. Hassan I, Kaur 1, Sialy R, Dash RJ, Hormonal
4. http://www.camaracecep.com.arlnotaclase.html
milieu in the maintenance o f melasma in fértil
5. Luger TA, Scholzen T, Grabbe S. The rol o f
women. J Dermatol. 1998 Aug;25(8):510-512.
alpha-melanocyte-stimulating hormone in cutaneus
17. Sialy R, Hassan I, Kaur I, Dash RJ. M elasma in
biology. J Invest Dermatol Symp Proc.l997;2:87-93
men: a hormonal profile. J Dermatol. 2000 Jan;27 (l):64-65
6. Spencer JD, Chavan B, M arles LK, Kauser S,
18. Kurita M, Kato H, Yoshimura K. A therapeutic
Rokos H, Schallreuter KU. A novel mechanism in
strategy
control o f human pigmentation by {betaj-melanocyte-
hyperpigmented skin lesions in Asians. J Plast
based
on
histological
assessment
of
stimulating hormone and 7-tetrahydrobiopterin. J
Reconstr Aesthet Surg. 2008 M ay 2. Epub ahead o f
■Endocrinol. 2005 Nov;187(2):293-302
print MID: 18456589 PubMed-as supplied bypublisher
7.
Sánchez-Mds J, Hahmann
C, Gerritsen I,
19. Kim EH, Kim YC, Lee ES, Kang HY. The
García-Borrón JC, Jiménez-Cervantes, C. Agonist-
vascular characteristics o f melasma. J Dermatol Sci.
independent, high constitutive activity ofth e human
2007 M ay ;4 6 (2 ):lll-1 1 6 .
melanocortin 1 receptor. Pigment Cell Res. 2004
20. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini R. M elanocyte
Aug;17(4):386-395.
biology.
8. García-Borrón JC, Sánchez-Laorden BL, Jiménez-
Dermatology vol 1. de M ary Wu Chang. Second ed,
Disorders
of
hyperpigmentation,
en
Cervantes, C. Melanocortin-1 receptor structure and
Cap. 66 pp 939-954 2008 Elsevier Limited ISBN:
jündional legulation. Pigment Cell Res. 2005Dec; 18(6)393-410
9781416029991
9.http://books.google.com.ar/books?id=imPn2IRlc94
21. Bhor U, Pande S. Scoring systems in dermatology.
C& pg-PA37&lpg=PA37&’dq=proteina+P+y+mela
Indian J Dermatol Venereol Leprol 2006 72:315-21.
nogenesis&source=web&ots=BCu-xTFJM O&sig=_
22.Kimbrough-GreenCK,GriffithsCE,FinkelLJ,Hamilton
dkFgcKvTv7BvjjPNjsqkwkgvM&hl=es&sa=X&oi=book_
TA, Bulengo-Ransby SM, Ellis CN, Voorhees JJ. Topical
result&resnum=l &ct=result
retinoic acid (tretinoin) for melasma in black patients. A
10. Jimbow K, Gómez PF, Toyofuku K, Chang D,
vehide-coi ibdled cliniai trici Airh Dermatol 1994;130:727-733.
Miura S, Tsujiya H, Park JS. Biological role o f
23. Piqueiv-Martíh J, Piquero-Casals J. Diagnóstico y
tyrosinase related protein and its biosíntesis ans
tratamiento del melasma. Piel 2000; 15:182-187.
transportfrom TGN tostagel melanosome, late endosóme,
24. Ilya Petrou. Treating melasma: Copper bromide láser
through gene transfection study. Pigment Cell Res.
effectively targets vasculature. Dermatology Times. Nov
1997 Aug; 10(4):206-213
1, 2008.
115
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^flÚA ;(A yCA : ■ •■'•• ASI ■.' : ' -m ln tú n
■
Labios y estética de la región peribucal Patricia Frisari Argentina
MmmJ a boca es el espejo de la personalidad,
• Aplanamiento del arco de Cupido.
especialmente en la mujer, y los labios
• Eliminación de las ranurás del philtrum.
reflejan el poder de seducción, por lo cual
• Pérdida do la relación entre el labio
su forma, sus dimensiones, las proporciones
inferior (voluptuoso en la juventud) y el
y su volumen significan mucho.
labio superior.
Los
signos
de
envejecimiento,
se
• Aparición de la "boca de m arioneta" con
hacen presentes también en los labios
depresión de la comisura labial.
y la región peribucal; esto da lugar a
• Por daño de fibras colágenas y elásticas, se
modificaciones pasibles de ser corregidas
adelgaza la dermis de la región mentoniana
con procedimientos estéticos mínimamente
que, sumado a veces a un exceso de
invasivos.
contracción del músculo mentaíis, provoca
Los signos de envejecimiento se pueden
piel de naranja.
resumir así:
• La pérdida y no reposición de piezas
• Pérdida de elasticidad de la piel, que, junto con los movimientos gestuales por acción de grupos musculares, determinan j
la aparición de arrugas peribucales. • Introversión de la mucosa y aumento de la distancia nasolabial, lo que determina lqbios con menor volumen.
dentarias determina cambios en el área peribucal. • Bordes no definidos, • Profundización de pliegues por ptosis de ! tejidos. Por, lo tanto, esta región muy compleja en su anatomía, debe ser evaluada en 2 planos:
• Disminución de la turgencia y aparición
1. Funcional.
de las arrugas labiales verticales._________
2. Estético.____ 117
Manual Práctico de Medicina Estética
Plano funcional:
La medicina estética puede brindar hoy una
Su importancia radica en que esta zona
amplia gama de opciones de tratamientos
central del rostro tiene funciones muy
para la corrección y embellecimiento de los
importantes, como son el permitir una
labios.
correcta alimentación y la emisión del lenguaje. Esto es importante cuando se decide combinar técnicas de implantes
Evaluación de labios y región peribucal
con toxina botulínica para asegurarnos el mantenimiento de estas dos funciones.
1. Evaluación del paciente de frente y
También desde lo funcional asegura la
perfil
mímica, cuya manifestación más expresiva
Es sumamente importante tener en cuenta
a nivel estético es la sonrisa.
los principios de armonía, volumen y proporción para evitar los indeseables
Plano estético A la natural tendencia femenina a lucir un rostro más juvenil, le sumamos otro aspecto, el de la moda.
modificaciones
en
función
de
"m odelos" a seguir; razón que obligó a los médicos estéticos ir tomando conocimiento de ello.
que
se
ven
habitualmente en los implantes de labios. Estos parámetros son:
superior en relación con la distancia entre el labio inferior y la punta del mentón permite decidir cuál es el labio que debe hacerse más grueso. • De perfil se tiene que evaluar la curvatura
Desde el año 1920 hasta la actualidad, la evolución de la moda en los labios pasó desde los labios "aristocráticos" y las
118
inestéticos
• La evaluación de la distancia nariz-labio
Los labios, a través de la historia, han sufrido
resultados
de las regiones superiores e inferiores de la boca: si la curvatura es cóncava una eversión de los labios va a provocar un
características "boquitas de piñón" (donde
efecto de "pico de ave". Si la curvatura es
el arco de Cupido era muy acentuado en
rectilínea, todas las opciones pueden ser
forma de "V " y el rojo intenso era el color
posibles.
deseado) y por los labios visualmente
• De perfil, conviene corregir eventualmente
•saludables, en armonía con los rasgos
un
mentón
naturales del rostro, hasta llegar a modelos
un
implante
más actuales bien marcados, pulposos y
mejora
sensuales.
estético y permite dibujar mejor la zona
En líneas generales, la mujer trata de corregir
submentoniana.
todas las alteraciones antes mencionadas
• Evaluar surcos nasogenianos marcados:
mediante el uso de lápices, delineando
si es posible realizar un implante o existe
formas o utilizando colores para aumentar
una ptosis de tejidos donde se deben aplicar
el área bermellón o intentando disimular
hilos de tensión facial o realizar un lifting.
las arrugas.
•
- V:
~
"huidizo" cuyo
simple
considerablemente
Evaluación
del
proponiendo
área
el
relleno aspecto
péribucáh
la
Labios y la estética de la región peribucal
Ángulos de Peck y Peck
Triángulo estético de Powell y Humpreys
existencia de hiperpigmentaciones por el
9.
Comisuras:
evaluar
la
"boca
de
sol o la postdepilación, melasma, cicatrices
m arioneta",
de acné, arrugas peribucales, rosácea o piel
10. Estado de hidratación de los labios.
apergaminada producto del daño actínico.
11. Evaluar la dinámica de los gestos:
• Pérdida de piezas dentarias y desgaste
hacerle pronunciar la letra "o " para apreciar
alveolo maxilar entrañan una falta de
surcos provocados por la contracción del
sostén de los labios y su adelgazamiento
orbicular.
relativo global y pardal. • Una pilosidad notoria y abundante en labio superior.
A nestesia de labios y región peribucal
• Evaluación de los labios: 1. Distancia nasolabial: progresivamente va en aumento y la mucosa del labio superior se va ocultando. De esta manera, el labio se va afinando y horizontalizando. 2. Normalmente la distancia ideal columela-
Es importante evaluar la necesidad de analgesia y /o anestesia de labios antes de realizar cualquier procedimiento, ya que los labios y la región peribucal suelen ser muy sensibles.
mucosa es en promedio entre 12 y 14 mm.
Los métodosde elección son:
3.
1. Crioanalgesia.
Si están marcadas las ranuras del
philtrum.
2. Anestesia tópica.
4. Arco de Cupido (si está definido).
3. Bloqueo nervioso.*
5. Si existe adelgazamiento de los labios por atrofia cutánea y muscular.
C rio a n a lg esia
6. Proporción entre labio superior e inferior,
Mediante el uso del frío se inhibe el impulso
7. Bermellón definido.
nervioso, Se suele indicar un pack frío con
8. Presencia de arrugas vertieales en labios.
colocada debajo- de -
Manual Práctico de Medicina Estética
él mismo durante algunos minutos previos a la colocación del implante.
B lo q u eo n erv io so Está indicado para pacientes que presentan un umbral al dolor más bajo, para quienes
A n e stesia tópica
resulta insuficiente la colocación de una
Es el método de elección en casos en los que
crema anestésica.
se van a realizar implantes mínimos. Tiene la ventaja de no provocar edema; por
A n e stesia de labio su p erio r
lo tanto, el médico puede verdaderamente
• Infiltración por vía endobucal en la
aplicar la cantidad de implante necesario
emergencia del nervio suborbital.
o el paciente muchas veces no requiere un
• Localizar por palpación la eminencia
segundo tiempo de tratamiento.
canina, correspondiente al alvéolo canino,
Es conveniente primero utilizar alcohol
palpando las encías en las piezas dentarias
96° para eliminar el manto lipídico y que
superiores.
la anestesia penetre mejor. La sensibilidad
• Al localizar el canino, por fuera de él o
al dolor disminuye hasta 5 horas en piel y
entre el tercero y el cuarto diente, a la altura
hasta 1 hora en mucosas,
del fondo del vestíbulo, se inyecta 1 mi de
Se tiene que aplicar una capa gruesa de
lidocaína en concentración de 10-20 mg/
crema anestésica con una oclusión con un
mi, de cada lado.
film y, de ser posible, por un mínimo entre 45 minutos y 1 hora antes del procedimiento. Recordar que el efecto depende de la dosis y el tiempo.
-IV /u íi':
■' i ”
¡in
'r ¡ i i í
¡a
, I ,b
:
i
■
> ¡:
A n e stesia de labio in ferio r • Infiltración por vía endobucal en la emergencia del nervio méñtoniano.
No interfiere con la aplicación de otros productos.
• Localizar el fondo vestibular situado entre los premolares (dientes cuarto y quinto) e
Los anestésicos más usados en crema:
inyectar 1 mi de lidocaína de cada lado.
Lidocaína
2,5%.
Este procedimiento se puede completar
Prilocaína
2,5%.
con microinyecciones del anestésico en
Crema anestésica "acción rápida" (aplicar entre 20 y 30 minutos antes, con o sin
mucosa yugal en diferentes puntos, más superficial a nivel de la parte superior del surco nasogeniano y bajo la parte mediana
oclusión).
del filtrum (rama nerviosa nasopalatina) y Benzocaína
10 g.
Lidocaína
10 g.
Se utiliza lidocaína al 1% (tiene un efecto
100 g.
de 30 minutos). La lidocaína al 1% con
Crema base c.s.p
Estos principios activos son conocidos por
epinefrina (tiene un efecto de 2 horas).
su actividad anestésica de superficie de
El inicio de la acción es entre 2 y 4
rápida acción.
minutos.
j
120
de las columelas.
¡:,p í;
•.
: ■
'M '|
—
,b t> lo ! > V
-fí¡fV-.
■
---------------
Labios y la estética de la región peribucal
• En este punto se introduce la aguja en dirección al agujero infraorbitario no más de 5 mm y se inyecta lm l de lidocaína al 1%. • Comprimir 3 minutos. Se logra anestesia del territorio del nervio maxilar superior, Anestesia
para
tratamiento
de
labio
inferior y mentón • Palpar el ángulo del maxilar inferior por detrás del primer premolar. Aquí se Anestesia de labio inferior
encuentra el paquete vásculo nervioso que
No utilizar concentraciones superiores al
sale del agujero mentoniano.
1% y no superar los 4 mi por sesión, en el
• En este punto y en forma superficial, a 5
caso de anestesia de labios.
mm se inyecta 0,5 mi de lidocaína al 1%, de cada lado.
M o d ifica ció n de la técn ica
• Compresión durante 3 minutos.
co n v en cio n a l de a n estesia
Logramos analgesia del territorio del nervio
Esta técnica permite la realización de una anestesia local, que no altera las formas de la zona a tratar y con alto grado de satisfacción para el paciente.
mentoniano, Es importante tener la precaución de aspirar y comprobar que no estamos en el lumen de un vaso sanguíneo para evitar inconvenientes,
Básicamente consiste en la infiltración de 1 mi de lidocaína al 1% en las cercanías de troncos o fibras nerviosas. Luego se realiza una compresión durante 2
R em odelación de labios A nálisis de la m etódica de corrección
minutos de la zona infiltrada. Con
este
procedimiento
la solución anestésica,
difundimos
optimizando
la
insensibilidad de la zona tratada.
A n estesia p a ra tra tam iento d ella b io su p erio r y surcos n a so gen ian o s
1. D em a rca ció n la b ia l Se realiza esta práctica en forma sistemática. La redelimitación nos permite proyectar hacia delante el reborde bermellón, siempre que esto sea válido (de perfil, la concavidad del borde no está muy acentuada).
• Palpar cuidadosamente la parte media
Cuando el labio está delimitado, es más
del borde inferior de la órbita y descender
fácil después intentar rellenar y/u evertir
1 cm por debajo de ese punto. Aquí se
en caso de ser necesario.
encúentra el paquete vásculo nervioso que
Asimismo, al delinear los bordes, muchas
sale del agujero infraorbitario.
de las arrugas períhucalés disminuyen, lo 121
Manual Práctico de Medicina Estética
cual es más ventajoso para su tratamiento
Permite tratar el labio envejecido por
futuro.
el retroceso dentó labial inyectando el material de implante por atrás del labio, en
2. E l arco de C upido
contacto con los dientes.
El arco de Cupido puede dibujarse de
Con este método se obtiene:
acuerdo al gusto de cada paciente, con
• Atenuación de las arrugas peribucales.
crestas puntiagudas o redondeadas. Estas
• Acentuación del reborde del labio.
variables también pueden acentuarse con
• Tranformar al labio en pulposo.
la dermopigmentación.
Esta técnica debe ser realizada por un profesional capacitado, ya que debe existir una combinación armoniosa y reflexiva de
3. C resta s fíltra le s Las crestas fíltrales, cuando están definidas, van a estructurar el labio superior. Sin exagerar le dan un aspecto muy juvenil al labio. Generalmente se utiliza muy poca cantidad de material de implante con una técnica especial.
habitual
en muchas ocasiones resultan inestéticos, ridículos o desagradables. El sitio a inyectar está a 4 mm por detrás de la línea de contacto de la mucosa labial con la arcada dentaria. -
. . .
,
>
i.;.|
...
La inyección cerca del surco gingival permite propulsar hacia delante el conjunto
4. S u p erficie de los labios Es
esta técnica para evitar "clonar" labios, que
la
presencia
de
de un labio en relación con el otro. arrugas
verticales en los labios que le dan un aspecto
Técnicas de corrección
deshidratado y envejecido > mismo. Para que recuperen la turgencia y desaparezcan
Dentro de las técnicas de correción se debe
esas
considerar:
arrugas
son
necesarias
mínimas
infiltraciones superficiales en la submucosa;
1. Labios.
casi la aguja se ve por transparencia.
2. Región peribucal.
5. A u m en to de v o lu m en del labio
C o rrecció n de labios
Cuando se desea engrosar un labio plano, la indicación es dar volumen en forma global. El implante se coloca en la submucosa o en el intraorbicular.
Las técnicas de relleno son las únicas verdaderamente eficaces, ya queno entrañan ningún riesgo de cicatrices evidentes, pues las plásticas de aumento ,no presentan soluciones demasiado Satisfactorias, salvo
6. E v ersió n de la m u co sa :p ro y e cció n
en casos muy particulares.
del labio
Los implantes se pueden clasificar en:
La técnica retrolabial de Bon es bastante
1. Reabsorbióles.
utilizada cuando se quiere evertir el labio.
2. No reabsorbióles.
;
Labios y la estética de la región peribucht
Otra clasificación es:
•Cantidad necesaria de material a implantar:
1. Líquidos.
para labios, entre 0,8 y 1 mi sería suficiente.
2. Semisólidos. 3. Sólidos.
Im p la n tes in y ecta b les
Es importante tener en cuenta todos los
Las características que debe tener un
casos en que se va a tratar al paciente con
implante ideal son:
un implante: ¡
• Estar listo para ser usado,
• Historia clínica,
•
• Firma de consentimiento informado.
hipersensibjlidad.
•
• No ser carcinógeno,
Evaluar
m edicación
antiherpética
No
requierir
de
test
previo
de
en caso de antecedentes de herpes a
• Que controle y limite la formación de
repetición.
fibroblastos.
• Tomar fotografías de frente y de perfil.
• No migrar.
• Definir qué tipo de anestesia se va a
• Tener consistencia similar al tejido que se
utilizar para su indicación,
inyecta.
• Evaluar posible necesidad de realizar un
• Ser biocompatible.
segundo tiempo de implante a los 14 días. • Evaluar el riesgo posible de hematomas y el tiempo de resolución de éstos en el caso en que el paciente deba participar de un
Los implantes deben ser distinguidos entre ellos básicamente por 3 características que los diferencian: 1. Biodegradables / no biodegradables.
evento social. • Tratamiento del área peribucal antes de
2. Durabilidad. 3. Sustancia activa.
realizar el implante. • Considerar métodos combinados de
En función de esto diferenciamos:
tratamiento para realzar el implante labial,
1.
como es el uso de la toxina botulínica en
biodegradables:
determinados músculos faciales (orbicular
• Implantes de colágeno: bovino, porcino,
de los labios, mentalis, depresor de la
humano.
comisura labial).
• Implantes de ácido hialurónico: origen
• Dar un instructivo para el manejo postimplante:
no
realizar
demasiadas
gesticulaciones las primeras 24 horas, no fumar y, en caso de edema, colocar packs fríos y una crema con corticodide (clobetasol al 1%). • Conversar acerca de las expectativas,
Durabilidad
menor
a
1
año,
bacteriano (estreptococos) o aviario. 2. Duración mayor de 2 años, permanentes o no biodegradables; • Gel de poliacrilamida. • Polimetilmetacrilato (PMMA). • Biopolímeros (siliconas).
¡
qué tipo de corrección desea, duración del
3. Semipermanentes, biodegradables, que
implante, costos y riesgos.
duran entre 1 y 2 años y tienen los activos
Manual Práctico de Medicina Estétíóti^-
profunda tienen una concentración más alta o un número de partículas bajo por mi. • Cuanto más superficial, el implante tiende a durar más. Noinmunogépico Beneficio largo Costo-efectividad No carcinogéñico No migrar Fácil de usar No teratogénico Apariencia natural Aprobado No infeccioso Resultados reproducibles Removibie
• La técnica ideal de inyección es en retrógrada. • Se puede realizar la técnica en dos planos
Características de implante ideal
utilizando productos de la misma marca comercial, uno más superficial y el otro
más diversos:
profundo.
• Ácido poliláctico.
• Usar la aguja correcta para cada caso, ya
• Alcohol polivinílico.
que de ese correcto flujo depende también
• Hidroxiapatita de calcio.
la duración del implante.
• Cultivo humano de fibroblastos.
• Se puede sobrecorregir cuando se usa ácido hialurónico.
A cid o h ia lu ró n ico
• El masaje inlegrador débú'ser realizado Es un gel que tiene ventajas respecto a otros
en forma suave, ya que de eso también
implantes líquidos, como por ejemplo el
depende la durabilidad del implante y
colágeno.
puede ayudarse con una crema conteniendo
1. No necesita cadena de frío.
árnica o antibiótico (ácido fusídico).
2. No requiere test de alergia ( la excepción es el de origen aviario).
1. Ranuras del filtrum:
i
Existen diferentes marcas que compiten
Se inyecta en dirección a punta nasal la aguja
en el mercado: reticulados, no reticulados, concentraciones,
de 30 GVz y en retrógrada se va dejando el *Ib -4 material del implante. Es conveniente plicar
con determinado número de partículas
el filtrum entre los dedos índice y pulgar
por
del operador para establecer la correcta
con
determinadas
mi,
solos
productos
de
o
combinados mayor
con
duración.
posición del ácido hialurónico.
Quedará a criterio del profesional la elección
2. Borde bermellón:
del más conveniente, pero es importante
Se delimita el borde bermellón de labio
conocer
superior e inferior, Se utiliza también la
determinados
conceptos
para
una correcta aplicación y durabilidad del
técnica en retrógrada.
implante de ácido hialurónico:
3. Arco de Cupido:
• Productos aplicados superficialmente
Se
tienen que tener una concentración baja
redondeadas o en pico. Es una zona ,
de ácido, o un número alto de partículas
particularmente
por mi. • Productos que se aplican en forma más
124
Técnicas de inyección en labios
decide
si se
quiere hacer
sensible;
es
puntas
necesario
colocar una mínima cantidad de ácido _ ‘■ I ,............. hialurónico. lí ñ j|l ?Ui ;Mí T: ■u i •iir» •
Labios y la estética de la región peribucai
4. Comisuras labiales: En algunos casos es
plano horizontal) o en los laterales (boca
importante el tratamiento
radiado de la
más extendida en el plano horizontal).
comisura, posicionando la aguja desde el
6. Eversión del labio: Cuando se quiere
ángulo labial; hacia el labio, trabajando la
evertir
parte superior y la inferior.
prominente, se debe ir a la unión de mucosa
5. Relleno de;labios: En el caso en que se i ... • .. quiera dar volumen al labio, se inyecta
y submucosa (interior del labio) y colocar
el material del implante directamente en
en trazadora o punción seriada.
el labio. En el caso del labio superior, es
Ir cuidadosamente controlando, con la
conveniente realizar dos entradas, primero
paciente de perfil, la eversión del labio.
en los laterales del arco de Cupido.
7.
Luego, si es necesario, se aumenta de
tratamiento al final, ya que muchas veces
volumen el labio superior, generalmente
éstas se atenúan con el tratamiento del
con una sola entrada en cada labio.
labio en sí y evitamos las molestias de su
Se
decide,
de
acuerdo
el
labio,
para
que
sea
más
allí el material del implante, con la técnica
Arrugas
peribucales;
Se
realiza
su
deseo
tratamiento. Lo ideal es el tratamiento de
del paciente i y con criterio estético, si
no más de 2 a 4 arrugas, ya que el "código
es necesario,; colocar más implante en
de barras"es para otros tipos.de tratamiento
zona central (boca más pequeña en el
antes de llegar al implante.
Cresta fíltrales
con
el
Reborde de labio y arco de Cupido
Aumento del volumen de labios
Manual Práctico de Medicina Estética
C o lá gen o
con PMMA y 0,3% de lidocaína se sigue
Proteína extracelular, mayor componente
en microesferas de entre 30 y 50 micrones
del tejido conectivo. Procesos
bioquímicos
o
cross
linking
pueden reducir la antigenicidad de la
los
que entre el 3 y el 10% de
pacientes
pueden
tener
reacción
3
tipos
de
colágeno
solución salina (CINa) y agua destilada.
hombres y mujeres tratados con éxito con este producto.
1. Bovino.
M enos de 0,1% de casos se reportaron
2. Porcino.
con reacción negativa a este producto.
3. Humano.
El
Tenemos el colágeno reticulado y el no reticulado. El aumento de espesor de labios con colágeno ha marcado una época, actualmente no se utiliza demasiado. Se debe cumplir con el test de alergia previo a su aplicación, cosa que muchas veces incomoda a la paciente y no ofrece una perdurabilidad demasiado diferente de la de otros implantes. Se
requieren
2
PMMA,
como
es
una
sustancia
relativamente inerte, es generalmente bien
Su uso ha decaído en este último tiempo.
reacciones
negativas
con intervalo de 4 semanas antes de su
tolerado por el paciente; el colágeno bovino es reabsorbido en el plazo de 2 a 3 meses y las microesferas son encapsuladas con el propio colágeno del cuerpo entre los 3 y los 4 meses. ••H j i' ii Se establece una
red
ÍP' í ' U_-•!- •' Í que impide
la
migración de las partículas. Se debe ser muy prudente para la utilización ■■:
. ■: :
■
: • 1■
I' ; ■ ■
en labios, ya que pueden aparecer reacciones descontroladas. No
son
aconsejables
las
inyecciones
muy superficiales pues han aparecido granulomas inflamatorios persistentes y
aplicación.
126
También este producto contiene un buffer,
actualmente disponibles:
Colágeno de origen bovino:
r
vehículo y la lidocaína reduce el dolor al
Se han reportado desde 1989 más de 100.000
inmunológica al colágeno bovino. Encontramos
de diámetro. El colágeno es utilizado, como
aplicarlo.
molécula proteica. Se estiman
utilizando; el PMMA en este caso consiste
Aproximadamente 3% de los pacientes
rebeldes.
testeados tienen prueba positiva.
Colágeno de origen porcino:
Los pacientes deben requerir inyecciones
Es un implante menos inmunogénico para
frecuentes para mantener los resultados
el tejido humano que el bovino. Producto
estéticos, ya que luego de un período
de creación in vitro de tendón ‘de colágeno
de
porcino seguido de glicación.
semanas
a
meses
se
encuentran
solamente restos de una extraña sustancia
Esto produce un cross linking que induce
degradada por las colagenasas y las células
una menor biodegradación del material
inflamatorias. ’
de implante con resultados visibles que
La combinación de colágeno bovino 3,5%
superan lós 18 fnésésT"
'i o
, ! í:'¡ ! ' 0 . i ■
■
i7 ú : ú . ,
■
Labios y la estética de la región peribucal
’
demasiado biopolímero, como máximo 1
Colágeno humano Se
obtiene
de
cultivo
de
fibroblastos
mi por labio en total.
humanos desarrollándose en un entorno
La inyección se realiza generalmente en
de laboratorio controlado. Hacen de este
la submucosa; esto permite un modelado
implante un producto costoso para el
controlado con una buena posibilidad de
1 iíu < I
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paciente.
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Es el mayor constituyente del hueso y fue
La técnica ideal es la serial a microgotas. ’:;t rVsCUCláúS UÍ; 1.. .i: Se usa una aguja fina de 27 G o 30 G; se . '■ inyectan múltiples microgotas espaciadas a
usado con seguridad y efectividad por más
5 mm entre sí, en forma profunda. En cada
de una década en cirugía reconstructiva y
inoculo se inyecta 0, 005 mi.
odontología.
Es interesante deslizar la aguja de 30 GV2
Para su aplicación es necesario usar una
bajo las primeras estrías verticales de los
aguja 27 G. No requiere test de alergia y se
labios y cubrir con ínfimas cantidades
puede guardar a temperatura ambiente.
de silicona para estirar la mucosa y darle
Como es un producto viscoso se debe
un redondeado natural, pero aun así el
de
aplicación
implante a nivel de arrugas peribucales
intradérm ica predispone a la form ación de
no es aconsejado ya que él resultado es
nodulos. No se requiere sobrecorrección.
aleatorio e incontrolable.
Se sugiere un modelado inm ediato del
Los efectos secundarios son a menudo
H id ro x ia p a tita de ca lcio
aplicar
1 ■
subdérmico.
.
; .
La
1 i r . - " V , , ¡ 1 v •<
, ¡
'7
i :
'
labio. Se han reportado casos de granuloma
importantes:
y form ación de nodulos con aplicación
1. Edema (48 horas), que hace creer que se
superficial en labios (20%), por eso su uso
está en presencia de un resultado inmediato,
en labios no es recomendado.
lo cual es erróneo. 2. Hematoma inmediato o retardado, que a
B io p o lím ero s (silico n a líq uid a
veces aparece a las 24 horas postimplante
in y e c ta b le )
Es un tratamiento poco costoso, lo cual es
Webster y
Orentreich
establecieron
la
beneficioso para el paciente.
técnica de la micropuntura seriada en
Promueve un implante definitivo y es
1980.
asociado
Pequeños
volúmenes
(0,01
mi)
con
pocos
efectos
adversos
son inyectados con una aguja 27 G en la
usado correctamente en manos de un
dermis profunda. La silicona de 1.000 es
profesional.
(centistokes) se dispersa en el tejido y se
Raramente
encapsula cada gota con tejido fibroso en
mayoría de las veces por emplear un
semanas.
producto adulterado.
ocurre, un
granuloma,
la
La subcorrección es lo imperativo y las
■ ; 'f Solamente se encuentra aprobado su uso
correcciones no deben hacerse antes de
en oftalmología; en muchos países su uso
las 4 a 12 semanas. Se sugiere no utilizar
en estéticamo-está autorizado------------------
127
Manual Práctico de Medicina Estética
P M M A (P o lim etilm e ta crila to )
La aguja utilizada es la de 27 G. Se coloca al
Lemperle desarrolló su uso cosmético y fue aprobado por la FDA en febrero del 2003. Su uso data de muchos años en traumatología
final frío local, y se suele indicar analgésico las primeras 4 horas; hay quienes indican cefalosporinas
de
primera
generación
durante 4 días.
y odontología. Está compuesto por microesferas de 40 micrones de diámetro, que al tener un tamaño mayor que los macrófagos no
El polietrafluoroetileno expandido se utiliza
permiten
desde 1985. Es un implante permanente
su reabsorción, y
solamente
desaparece el vehículo excipiente con el
pero que puede ser removido.
paso del tiempo.
Fueron aprobados por la FDA para su uso
Es
128
Im p la n tes sólidos no rea bso rbió les
un
material
sintético,
inerte
y
cosmético.
biocómpatible. Prácticamente no presenta
Dentro de las desventajas que pueden
reacciones alérgicas (salvo cuando este
presentar
producto se combina con colágeno).
encuentran:
Con este material de implante se pueden
• Extrusión.
restaurar volúmenes.
• Implante que sea palpable.
Una vez implantado se suceden una serie
Se pueden elegir los espesores de las bandas
de reacciones histológicas desde la llegada
a utilizar: 2, 3 y 3, 5 mm; son flexibles y
de neutrófilos al inicio, hasta comenzar a
permiten obtener el volumen deseado.
formarse los depósitos de colágeno a las 6
La banda más delgada se acompaña con
semanas.
una aguja larga de punta triangular.
A los 6 meses se estabiliza la migración
Se introduce la aguja perpendicularmente
celular en la región.
al plano de la comisura (luego de ubicarla
Las microesferas son lisas, sin cargas
tangencialmente, se tuneliza el labio de
eléctricas, y son encapsuladas por las fibras
punta a punta, ya sea a través del orbicular
colágenas. Por lo tanto, es un implante que
o entre éste y la piel o la mucosa).
no migra.
La banda queda entonces cortada en estos
En labios se suele usar PMMA al 2%.
dos extremos al ras de la piel y el labio
Se utiliza la anestesia tópica o troncular y la
queda apretado.
forma de implantarlo es en retrógrada, con
Esta maniobra permite, en el momento de
delicado control en la cantidad inoculada
desajustar, un despliegue estrictamente
así como en la distribución del producto.
subcutáneo del hilo, con una colocación
Con los dedos del operador se evita la
profunda en los extremos.
dispersión del producto, limitando la zona
Todo contacto posterior1con la superficie
a implantar.
cutánea
Se realiza un modelado enérgico para evitar
inflamatoria que conducirá a la extrusión
la formación de nodulos.
de la banda.
los
podrá
diferentes
significar una
tipos,
se
reacción
! tl(S •! M
tí) V1'
'
Labios y la estética de la región peribucal
Este fenómeno también se puede producir
luego expulsando el líquido filtrado por la
!
a lo largo de varios años, provocado por
parte inferior.
los movimientos incesantes de los labios
Esta
cuando la banda no cubre la totalidad de la
obtener la grasa amarilla sin rastros de
longitud del labio.
sangre ni de anestesia.
Cuando
la
posición
del
implante
es
Se
manipulación
debe
evitar
retrolabial, puede aparecer el problema de
tejido
para
la molestia intrabucal al desplazarse una
vida
del
) ■ ' i ‘i
que
se
mantiene
hasta
la
"trituración"
las
posibilidades
autoinjerto
sean
del de
mayores.
f '■'' ' ?
de las extremidades y dar esto asimetría
Se puede introducir de 2 formas:
a
enfatizar
• Introducción de la aguja en la submucosa
que el implante ;puede ser colonizado
y depósito progresivo de la grasa a través
los
labios.
Es
importante
bacteriológicamente,
por
lo
tanto;
su
colocación requiere de normas estrictas de asepsia.
El depósito se dirige con la otra mano cuyos dedos siguen la progresión y aseguran la
Las mejores indicaciones para el uso de este material son los labios muy finos o los labios seniles, ya que ellos necesitarían gran cantidad de productos de implante. t ,
de una inyección retrógrada lenta.
'j-H O f'ítj tris P
h
;
;
- ,«
'
í lí d
fnD I& bn .
A u to im p la n tes
homogeneidad. Se recomienza la operación por la otra comisura, iniciando por la región del arco de Cupido, Una inyección en un solo tiempo de comisura a comisura corre el riesgo de una
Si bien el implante de grasa antologa ofrece
mala distribución.
un excelente perfil de seguridad, presenta
El depósito submucoso puede provocar
una serie de "desventajas" que a la hora de decidir su uso se tienen en cuenta:
algunas veces acumulaciones irregulares no homogéneas del injerto graso.
• Se debe aplicar en un quirófano.
• Introducción directamente en el plano
• Los resultados requieren un tiempo para
muscular, con una repartición más regular
su definición.
y una duración superior, pero con el peligro
•Generaunm ayor tiempo de "incapacidad"
del edema postoperatorio,
para el paciente en comparación con otros implantes.
Es mejor no sobrecorregir y guardar un poco de tejido graso en el congelador (4 a
La grasa autóloga es extraída de una zona
6 meses), en caso de que sea necesario un
dadora (generalmente el abdomen) y se
segundo tiempo.
reinyecta luego de un procedimiento en la zona receptora, en este caso en los labios. La grasa extraída con una cánula fina
»
La reabsorción parcial de la grasa es de un 20 a un 60% en las semanas siguientes.
:
/
_
o con una aguja se lava introduciendo
Las consecuencias postoperatorias
solución fisiológica en la jeringa, dejando
edema o posibles equimosis. Es aconsejable
decantar- con el émbolo hacia arriba y
1a coberturamntibiótica.
—
son:
Manual Práctico de Medicina Estética
Perfil de seguridad de un implante
P R P con in jerto de g ra sa El asociar plasma rico en plaquetas en el injerto permite no sólo el aporte de factores de crecimiento plaquetarios sino que la
El perfil de seguridad de un implante
grasa "prenda" más y perdure por más
se mide de acuerdo con
tiempo, ya que produce una concentración
complicaciones que produzca, se divide en
de FC que producen una revascularización
complicaciones tempranas y tardías, que se
más rápida y efectiva del tejido graso.
subdividen a su vez, de acuerdo con el grado
La
descrita
de compromiso, en menores y mayores.
anteriormente, lo único que difiere es que
Las complicaciones tempranas menores
se centrifuga la grasa obtenida con el PRP
son:
activado con cloruro de calcio al 10%, y
• Edema.
con ese material se realiza el relleno o
• Inflamación.
lipofilling. La grasa se centrifuga a 2.000
• Equimosis (limitada al sitio).
técnica
es
similar
a
la
la clase de
• Cambios crómicos con hipopigmentación
RPM durante 3 minutos, se descartan los restos de la anestesia tumescente y sólo se
de piel (más en los que toman complejos
usa el sobrenadante, que se transfiere a un
vitamínicos).
recipiente estéril.
Y las complicaciones tempranas mayores
Cuando
se ha procesado
la
cantidad
suficiente de grasa se realiza la activación del PRP con el agregado de cloruro de calcio al 10% (0,05 mi de CICa por cada 3 mi de PRP), que actúa como inductor de la cascada de coagulación.
• Irregularidades (inesteticismos). • Asimetrías. • Hematomas por laceración de un vaso sanguíneo. • Anafilaxia por uso de colágeno bovino.
La grasa se transforma inmediatamente en un gel y dicho gel se va cargando en jeringas de 1 mi. Esta jeringa debe contar
Para aprovechar al máximo los factores crecimiento
se
comunes. Las menores son:
con sistema luer-lock.
de
Las complicaciones tardías son menos
debe
realizar
el
• Nodulos (por inyección superficial del material de relleno).
procedimiento de forma rápida, ya que la
Las mayores son:
sobrevida de las plaquetas después de la
• Granulomas (0,1%).
mezcla es de algunos minutos.
• Infecciones (gérmenes anaerobios).
Esta combinación aumenta y mejora la
V las <'í;i»pln aciones t
duración del injerto graso a la vez que
Conclusiones
m ayon-.
mejora la textura del lugar donde se implanta.
El implante de ácido hialurónico sigue
Los labios lucen voluptuosos y juveniles.
siendo el material de relleno preferido
130 ■........... -
i
c(/•
-ú-'ü tof'lLA '>••••( íi-piG'-
e.icu. Labios y la estética de la región peribucal
por su perfil de seguridad, versatilidad y facilidad de aplicación, y es la mejor elección
Tratam iento de la región peribucal
en el aumento de volumen de labios con una duración de resultados cosméticos de
El arte del tratamiento de la región peribucal
aproximadamente 6 meses, cumpliendo
consiste en emplear, en el momento oportuno,
con los ítems del implante ideal.
varias técnicas que se usan en medicina
Los
im plantes,
una
duración
con
colágeno
promedio
real
tienen de
4
meses y requieren mayor número de procedimientos;
además,
el riesgo
de
reacción alérgica que requiere una prueba de sensibilidad previa y la necesidad de conservarlo en heladera no lo transform an en el im plante ideal.
estética, con indicaciones precisas y evaluando siempre los beneficios sobre los riesgos. El tratamiento de la región peribucal realzará al tratamiento de los labios, colaborando en el resultado estético final. De acuerdo con la situación puntual de cada paciente, las técnicas que se pueden utilizar son;
Los rellenos con grasa antologa sola o com binada con PRP no son tan indicados en áreas móviles requieren el uso de salas
1. T o xina b o tu lín ica
de cirugía, lo que aumenta el costo de
• Tratamiento
uso.
(tratamiento del depresor ángulo oris).
Los im plantes de PMMC, si bien tienen
Se
una durabilidad mayor, requieren por
implante de labios la comisura labial con
parte del profesional un entrenam iento
toxina botulínica. Se inyecta en el músculo
adecuado, por el inesteticism o resultante
depresor del ángulo labial en forma bilateral
de una colocación superficial y por la
y simétrica, Para precisar el punto exacto
incidencia de producción de granulomas,
de inyección, se debe de evaluar el tamaño
a veces difíciles de remover por el sitio de
muscular e inyectar superficialmente detrás
implante.
de la línea que llega a la mandíbula.
Tratamiento del depresor de la comisura labial 'con toxina botulínica
puede
de
tratar
la
comisura
juntamente
labial
con
Tratamiento del mentalis con toxina botulínica
un
Manual Práctico de Medicina Estética
Con esto se logra el lifting de los ángulos
en el músculo orbicular de los labios.
de la boca.
• Lifting de la punta nasal (tratamiento del
La dosis es de 2 unidades por cuadrante.
depresor del septum).
• Tratamiento de la piel de naranja (peau
Es
d ' orange) del mentón (tratamiento del
para que la nariz luzca más atractiva sin
mentalis).
necesidad de cirugía.
En pacientes a veces hiperquinéticos, se
La
observa un exceso de actividad del mentalis
depresor del septum nasal, en la base de la
y junto con el adelgazamiento de la dermis
columela.
se observa en el m entón piel de naranja.
En los pacientes con labio "largo", se debe
A veces también esa actividad fuerte
inyectar más alto que el punto medio entre
del músculo produce la "inversión" del
la punta nasal y la base para minimizar el
labio inferior, con lo cual lo disminuye de
riesgo de incrementar el largo más. La dosis
tamaño.
es de 1 a 2 unidades.
un
simple
inyección
y
se
efectivo
debe
beautifying,
realizar
en
el
La inyección puede ser central (lo cual es óptimo) y es conveniente en sitios bajos del
2. M icro d erm o a b ra sió n
músculo más que mediante inyecciones La microdermoabrasión constituye una
superiores. La dosis es de 1 a 8 unidades. Un efecto interesante es la seudoreverción eversión del labio a través de una suave eversión del bermellón. • Tratamiento de reducción de arrugas peribucales (tratamiento del orbicular de
técnica de "sustracción" dentro de los tratamientos faciales no invasivos y, a la vez, una técnica de estimulación de la dermis. Si bien está descripta como una técnica de
A
exfoliación mecánica, existen alteraciones
los labios).
comprobadas por estudios histopatológicos
Una fuerte acción del orbicular de los
e
labios con una adhesión importante de la
de factores de transcripción, citoquinas y
dermis al músculo puede ser reducida con
metaloproteinasas de la matriz que ocurren
el uso de la toxina en forma simétrica en
rápidamente después de una sesión.
los 4 cuadrantes con una dosis mínima.
Se activa una
Esto además aporta que el implante tenga
derivada de una cascada que interviene en la
mayor permanencia.
reparación de un daño dérmico inducido.
Un efecto interesante es un seudoaumento
Esto se mantiene hasta 14 días después de
del labio a través de una suave eversión
una sesión. La disrupción epidérmica es
del bermellón.Se utilizan 1 a 2 unidades en
mínima.
cada hemilabio superior y 1 a 2 unidades
Esta técnica es ideal para el tratamiento de
en cada hemilabio inferior.
las arrugas peribucales (código de barra)
La técnica
consiste en estirar la piel
donde los implantes solos no funcionan.
e inyectar
por encima del bermellón,
Se puede usar como una técnica aislada -
inmunohistoquímicos,
'
■
.
con
elevación
"remodelación dérmica"
, ,
'.i''.'.
' L ,j
,
V -.U' . ■:='<
:
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132
> U : U T w íí"
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Labios y la estética de la región peribucal
,
i/i'lí -,-1, ' Uíi-tf í nía
0 combinada con peelings químicos, en forma secuencia! o en sesiones alternadas. La cinética del movimiento debe ser en 1 ,,'>í Le ! . %! --p 1 : ■ y ■■ ; 'Os* sentido longitudinal, tratando de estirar muy bien la piel para no provocar una presión negativa importante.
3. P eelin g s Los peelings utilizados para mejorar la piel envejecida y el tratamiento de arrugas peribucales son muy variados. Lo ideal es realizar un peeling en todo el rostro y quizá profundizar más en el área
Es un área muy sensible, tiende al eritema en pocos segundos, por lo cual muchas veces y, dada el área pequeña de trabajo, solamente se puede pasar el cabezal en una sola dirección, Si se utilizan cristales de aluminio se debe ; . ¡O t áiílCD ’ cuidar el área nasal por el impacto de los
peribucal con diversos métodos (técnica de la doble capa, mayor tiempo de exposición, combinación
con
microdermoabrasión,
utilizar acetona o alcohol, abrasión con el peeling colocado). Uno de los peelings más utilizados es el Safety Peel® (TCA 20% -t-fenol 30% + ácido
cristales. Es conveniente usar el microdermoabrasor con puntas diamantadas y elegir una punta adecuada al paciente (50 a 70 micrones). Se debe monitorear el enrojecimiento, la piel debe estar seca y limpia y a posteriori se coloca un gel descongestivo durante 20 minutos p se realiza un peeling (mandélico o glicólico 30- 50%).
retinoico 0,3%), Este es un peeling de "profundización secuencial", arrugas
ideal para pacientes con peribucales,
especialmente
en aquellos que como valor agregado presentan una hiperpigmentación en el área.
■ tU ¡¡i Este peeling puede realizarse en un ciclo de m
3 aplicaciones, con intervalos de aplicación
<
Cuidados previos:
de 30 días (dependiendo de la piel del
• Realizar un tratamiento preventivo en
paciente),
caso de herpes recidivantes
La solución se debe aplicar cuidadosamente
• Suspender las cremas domiciliarias con
con pincel o hisopo, en forma uniforme. Se
ácidos 48 horas antes
debe dejar colocado hasta 15 minutos.
• No debe concurrir recién depilada, ni con
Sin retirar, aplicar la crema oclusiva (ácido
eritema solar.
azelaico 20% + ácido kójico 5% + ácido
Cuidados posteriores:
retinoico 0,10%) y dejarla 4 horas.
• FPS 30 .
Retirar la crema con abundante agua,
• Humectación.
tratando de estirar la piel de la zona para
• Evitar la exposición al sol.
evitar que el ácido puede entre los pliegues
• Evitar fuentes de calor.
de la arruga.
• No maquillarse (24 hs).
Luego se indica colocar vaselina pzonizada
• No depilarse.
hasta completar la descamación:
• No utilizar cremas con ácidos por 48
Los
horas;
son similares a todos los peelings, con
;
f
'
~ T
cuidados
anteriores
y
posteriores
133
Manual Práctico de Medicina Estética
especial cuidado de suspender el uso de
A 0 3 (acetil-octapéptido 3)
isotretinoína 12 meses antes.
Inhibe al Snap 25 del complejo SNARE, que capta las vesículas con acetilcolina y
4. M eso tera p ia fa c ia l
las acerca al terminal presináptico para su
La mesoterapia facial es una técnica de
exocitosis.
estimulación que se puede utilizar en la
Al competir con el Snap 25, desestabiliza
región peribucal.
al
Los fármacos más utilizados son:
liberación
• Acido hialurónico 0,2%.
Por lo tanto, puede ser utilizado solo o
• DMAE 3-5% (dim etilam inoetanol).
con ácido hialurónico sobre el músculo
• A 0 3 (acetil-octapéptido 3).
orbicular de los labios para las incipientes
• X-ADN.
arrugas de expresión de la zona.
Las técnicas para su aplicación son:
También se lo utiliza para prolongar el
• Nappage (menos de 2 mm).
efecto de la toxina botulínica aplicada en
• Tunelización con micfópápulas.
esa zona.
• Intradérmica (menos de 4 mm).
Dosis de 0,5 a 1 mi son suficientes y se
e
impide
del
la
eficiente
neurotrasmisor.
aplica vía mesoterapia intradérmico o, a
Acido hialurónico
alto PM y poder higroscópico importante.
veces, directamente en los puntos de toxina T botulínica en el músculo orbicular.
Tiene un pH 6-7.
Dosis de 50 mcg.
Se une a los proteoglicanos de la MEC y
X-ADN
constituye una red que organiza la matriz.
Es un fármaco con gran poder hidratante,
Se aplica en dosis de 1 mi en toda el área
antioxidante y cicatrizante.
peribuca, técnica en nappage o pápula
Se
intradérmica.
marino, se suele combinar con 2 mi de
DMAE (dimetilaminoetanol)
monometilsilanotriol,
Participa en la conversión de colina en
Este producto se suele usar cada 21
acetilcolina
días con la técnica
Tiene gran poder hidratante, es un G AG, con
I-"!-.'
aumentando la contracción
;n
• . ; j>. , ! -j > ¡ < ! ; l | n á p f ¡1 '. ■ ; ” '
'
extrae
de
esperma
de
' : ■
salmón
de tunelización con
muscular; ofrece protección contra los RL.
micropápulas, intradérmicas.
Tiene un pH de 5-6.
Se pueden tratar cada una de las arrugas
Se puede usar 1 mi en el tercio inferior
peribueales y los surcos nasolabiales.
del rostro,
Suele aparecer eritema en los primeros
solo
o combinado
con el
ácido hialurónico. Técnica en nappage o
minutos y suele dar ardor.
micropápulas o intradérmica a 4 mm.
Es conveniente para mayor confort del
No utilizar en la misma sesión junto al
paciente
acetil-octapéptido 3, ya que tienen efectos
tópica 1 hora antes y luego de su aplicación
opuestos. pH 5,-6.
colocar una crioanalgesia.
. ( ' 134
complejo
oí. 6 ' . r! ¡Sipa
aplicar una
1
crema
anestésica
anüo.'ud-uG - •'<■.-itdmnhj ' ■ •
'
■-:/. . .. .
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,
Labios y la estética de la región peribucal
5. R ad iofrecuencia con
Estos aminoácidos son:
bioestim idación con cluster de
• Glicina.
am inoácidos (pool co la gén ico )
• Prolina. ;
Esta
sinergia
terapéutica
potencia
.
í ,
' . . . ■ . ■
,
•
• Hidroxiprolina.
la
efectividad del resultado estético.
6. D erm o p ig m en ta ció n de la bio s
La RF. es una técnica no invasiva de rejuvenecimiento
facial,
peribucal,
reposicionamiento
y
de
de
la
región
El objetivo de esta técnica dermocosmética
de
es:
la dermis, y tiene como resultado la
1, Redibujar el contorno de los labios con
contribución; de volver a conformar el
pigmentos hipoalergénicos y duraderos.
triángulo "de la juventud" con vértice en
2, Aumentar visualmente su espesor.
el mentón.
3, Recolorear labios pálidos.
Luego de la aplicación se produce una
Es el complemento ideal del implante
injuria térmica de la dermis, con cambios
de labios para definir unos labios más
inmediatos en la estructura del colágeno y
voluminosos.
una remodelación a largo plazo, Este efecto lifting de tejidos se obtiene con
7. D ep ila ció n d u ra b le o d efin itiv a
disparos de RF en dermis profunda y capas subdérmicas.
,
Ar. I■Í"Í©TJIÜl01óf'lIfí ■£'• 0M' . ^ El aumento de vello en el área peribucal
,
Se usa corriente eléctrica, que genera calor
suele ser una obsesión de muchas mujeres,
por conducción y/o resistencia del tejido
por lo cual a veces concurren a sitios donde
(radiofrecuencia capacitiva y /o resistiva).
le practican la depilación eléctrica, y cuando
Independientemente de la radiofrecuencia
ésta no es correctamente realizada pueden
que se utilice, es importante considerar
quedar cicatrices.
la hidratación del tejido donde se va a
Además, la depilación en el área con cera
aplicar, pues si la zona es rica en líquidos
genera mayor laxitud de los tejidos, con lo
se concentra más la cantidad de energía.
*%
cual la zona se suele tornar más vulnerable
Los efectos se producen en dos tiempos:
a la aparición de arrugas.
• Desnaturalización del colágeno nativo
Si a esto se le suma la pigmentación que
(cuando la temperatura supera los 50° C).
suele ocurrir tras la exposición al sol luego
• Estimulación fibroblástica con aumento
de haber realizado estos procedimientos,
de la síntesis de colágeno tipo L,
se
Por lo tanto, se pueden combinar las
problema.
sesiones de RF con sesiones semanales
La depilación láser es simple, rápida y casi
de mesoterapia con un pool colagénico
indolora.
de aminoácidos que más se repiten en la
Existen en el mercado diferentes' tipos de
secuencia de la cadena de colágeno, para
aparatos para diferentes tipos de fototipos.
que el neocolágeno sea fuerte.
Los más utilizados son:
está
verdaderamente
en un
doble
I
135
Manual Práctico de Medicina Estética
1. IPL (para fototipos claros con pelos
dañada extremadamente delgadas hasta
oscuros ).
alcanzar la capa de piel que producirá
2. Láseres long pulse (pueden usárse en
rejuvenecimiento.
fototipos más altos).
El ajuste
del flujo
liberado
(energía/
superficie) permite, en función de cada aparato y del diámetro del spot, conocer el
8. L á ser resu rfa c in g Permite desgastar selectivamente en un primer tiempo los bordes de las arrugas y
Los pasajes siguientes van a recortar la piel en capas finas justo al nivel deseado. También se encuentran diferentes tipos láser
que
en
diferentes
pueden tipos
ser de
utilizados
pieles,
con
diferentes potencias y tiempos de pulsos. Con éstos vamos a lograr determinada absorción
por
el
agua,
existencia
o
no de coagulación de vasos, retiro de determinados
pasada. La cicatrización se produce entre 8 y 10
de las cicatrices.
de
espesor cutáneo que será retirado en cada
micrones
de espesor,
ir
de una abrasión muy superficial a una más profunda y, por ende, un tiempo determinado de epitelización.
días después, seguida de un eritema de duración variable. El eritema persistente puede ser tratado con una preparación de vitamina A. Los láseres de nueva generación permiten con
una
potencia
elevada
(10.000
voltios) para un pulso muy breve (90 microsegundos) una ablación máxima de 30 micrones y daños térmicos de 17 micrones. La intensa utilización sobre pieles mates
; L
1
Ti
:
puede producir en un 16% de casos una hipopigmentación tardía y en un 3% de casos una hiperpigmentación. La ventaja del láser C 0 2 es que, además
Estas técnicas permiten "alisar" a voluntad la superficie cutánea del contorno bucal, con el objetivo de colocarla al mismo nivel que el resto del rostro.
de mejorar la calidad de la piel, produce
■!•
■
ni.! x.ilM<■ •i
una contracción de ésta que redunda en un efecto lifting. Es un procedimiento que se realiza bajó
Puede servir para completar las técnicas
anestesia local. La recuperación lleva entre
de relleno (labios y surcos) así como los
7 y 10 días.
liftings
El láser de Erbium Yag es una opción más
quirúrgicos,
produciendo
un
:
!
rejuvenecimiento.
suave, que requiere menor tiempo de
Necesitan de una protección temporaria de
recuperación pero no produce ese efecto
la luz.
lifting.
El láser CO 2 es una opción indicada para
Para
el tratamiento de las arrugas peribucales.
tratamiento se deben consensuar con el
Es un rayo de luz muy preciso e intenso
paciente las consecuencias y los cuidados
que actúa sobre los tejidos afines al agua
posteriores que requiere la elección de uno
y permite extraer películas de epidermis
u otro método.
,
•
•
i
i I i .-■!! !
' 1 decidir un determinado tipo
de
Labios y la estética déla región peribucal
9. IP L (In ten se P u lsed L ig h t)
=£í*vk:£'‘«¿Cs í. :Ajj-vr. Es conocida también como la "luz que rejuvenece",! Consjste en la utilización de un dispositivo que emite destellos de luz de altísima potencia con un alto espectro de longitudes de onda, en intervalos breves
colágeno y elastina a niveles im portantes. Una
sesión
de
Ttrapia
fotodinámica
equivale a 3 sesiones de IPL convencional. Su técnica se basa en la teoría de la bioestimulación
y
modulación
de
la
actividad celular. La luz pura emitida por el sistema activa
de tiempo. La luz que penetra es absorbida por vasos anormalmente dilatados y por el pigmento de las manchas. Las sesiones tienen una duración de 20 minutos; se requiere una serie de 2 o 3 tratamientos cada 3 semanas.
fotorreceptores, lo cual genera una cascada de respuestas biológicas que transforman estructuras celulares provocando cambios. En este caso el ALA actúa como un fotorreceptor exógeno. Es aplicado por
Puede quedar un eritema transitorio,
vía tópica, atraviesa la epidermis y se
Tiene como ventaja la rápida recuperación
convierte en las células "blanco" en un
del paciente que puede seguir con sus
pigmento (protoporfirina IX). Determinada
actividades con el adecuado tratamiento de
longitud de onda que aplicamos con IPL
protección solar.
eleva la protoporfirina IX a un estado
i ,a Ji !-:
.ihíidn Un-
phlíUWiü iñteiííu) ■:
excitado, lo cual provoca uña secuencia de acciones bioquímicas que logra el efecto de
10. T era p ia fo to d in á m ica
rejuvenecimiento. Esta técnica combina 2 elementos:
Las pacientes que más se benefician con
• Sustancia ALA.
este tratamiento son las que tienen un
• Luz pulsada intensa.
fotodaño.
La sustancia fotosensibilizante es el ácido 5-aminolevulínico
(ALA)
seguida
Patricia Frisari
[email protected]
de
la irradiación de una luz que provoca la eliminación selectiva de los tejidos dañados. Su uso como una técnica cosmética fue un
R eferen cia s b ib lio g rá fica s
poco accidental, ya que en el año 2000 esta
1. M ataraso Et al, Plástic Surg. Reconstr 117:3 su p p l2006
técnica se empleó, y continúa empleándose
piel.
2. Biesman, Facial Plast Surg 20:171-177, 2004 3. Niamtu, ] Oral M axilofdc Surg 64;317325,2006
La luz empleada (luz pulsada intensa)
4. Yamaguchi C, Procedim ientos M ínim am ente Invasivos, Ed 2008.
para tratar diversas formas de cáncer de
tiene una longitud de onda que es capaz de penetrar hasta la profundidad de la piel y
Estéticos
5. Micheels P, Human anti-hyaluronicacid antibodies: is itpossible? Derrn Surg2001; 27:185-191. 6. Bergeret -G allery C. Comparison oj resorbable
con una eficacia que activa la renovación
soft tissue fillers. A esthetic Surgey Journal, 2004,
de las células y dinamiza la producción de
24:1317-25.
137
Manual Práctico de Medicina Estética
7. M icheels P: Collagéne, acide hyaluronique
región".
et polylactique: peut -o n encore am éliorer les
18. H anke C, A new ePTFE soft tissue implant fo r
résultats? J. Med. Esth. et Chir. Derm. 2004, vol.
natural looking augmentation o flip s and wrinkles.
XXXI.
Dermatol Surg 2002; 28: 901-8.
A re Facial Plast Surg 2002;28:901-8.
8- Cassano C, A lessandrini G, Bartoletti C .A : "The
19. Kim KJ, "Artecoll granulom a: a rare reaction
hyaltíronidase in the hypercorrection o fH A fille r :
induced by microimplant in the treatment o f
the use in aesthetic medicine". Presentación en el
neck w rinkles”. Dermatol Surg 2004;30 : 545-7.
X X IV Congreso N acional de M edicina Estética,
20. Sommer B; "Current concepts o f fa t graft
Roma 11-13 Abril 2003.
survival: histology o f aspirated adipose tissue and
9. Salti G: "Formes de gel d'acide hyaluronique
review o f the literature". Dermatol Surg 2000; 26:
pour le traitement des rides du visage”. }. Méd.
1159-66.
Esth. et Chir. Derm.
21. Shanz S. Arterial em bolization caused by
2001; Vol X X V III-110:103-108.
injection o f hyaluronic acid. Br } Dermatol 2002;
10. Pons Guiraud A: « Actualisation des effects
146: 928-9.
secondaires des produicts de com blem en ts » . Nouv.
22. Temperie G, " Soft tissue augmentation with
Dermatol 2003; 22:205-210.
A rte c o ll: 10 years history indications, techniques,
11.
Bradley,
K.
"Soft
tissue augmentation".
and com plications”. Dermatol. Surg 2003; 29 :
Advance in D erm atology 2007.; 23:1-31.
573-87.
12. M urray C . " The evolution o f soft tissue fillers
23. Temperie G . " Human histology and persistence
in clinical practice". Dermatol Clin (2005) 343-
ofv ariou s injectable filler substances fo r soft tissue
363.
augmentation". Aesthet. Plástic Surg, 2 7 :3 5 4 -6 6 .
13. Carruthers /. M ad cows, prions, and wrinkles.
2003.
Arch D erm atol 2002; 138:667-70.
24. Hansen B, " Dermal fillers review ", European
14. Klein A . " The history o f substances fo r soft
A esthetic Buyers G u id e, A ufum n 2007, page 78-
tissue augmentation. Dermatol Surg 2000; 26:
92.
1096-105.
25. Ferreira }, "Rejuvenecimiento y em bellecim iento
15. Lowe N, "H yaluronic acid skin fillers: adverse
de labios" Clínica Estética, vol. I, Tomo I, pag 14-
reactions and skin testin g " ; J. Am Acad Dermatol
1726. Sengelman R, "Uso de la toxina botulínica en
2001 ; 45:930-3. 16. Sklar J , "A new soft tissue filler . Dermatol
labios y regiones media e inferior de la cara ", 2006,
Surg 2004 ; 30: 764-8".
pág 59-69.
17. Wall S }, "Patient satisfaction with expanded
27. Pinto , R "Manual Práctico de M edicina
polytetrafluoroethylene implants to the perioral
Estética" Ed 1998. 22: 209-226.
/;<■; ijc Ojicntc/í!.:: ' A r i/ 'i t iii
'ii'íi'ru iiid ia ltio i!:-
7. !
* ■;u'-au ivsiolo;- >iau-
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■■'■'■o
i t i. i
f
' O ¡:.
CAJM'llJlO 7
Estética de la región Philippe Berros Monaco
E,
11 rejuvenecimiento
de
región
rostro en su globalidad. Se puede notar esta
consulta
evolución observando que la cirugía oculo
frecuenteenoftalmología,cirugíay medicina
plástica se convirtió en cirugía oculo facial. A
estética. La mirada es el espejo de nuestra
nivel anatómico, es importante evaluar de la
salud: evolución anatómica, fatiga, sueño,
superficie hacia lo más profundo:
anemia, desnutrición, falta de vitam inas,.,
- la piel palpebral; la más fina del cuerpo
todos estos factores dibujan nuestra mirada
humano, menos de 1 mm de espesor, que
para marcarla y darle su aspecto más o
explica su fragilidad y su reacción ante
menos cansado. Para cuidar y mejorar
las agresiones oxidativas internas (tabaco,
estéticamente la mirada, es indispensable
edad, etc.) y externas (sol, etc.);
conocer su anatomo histología. Después de
- los músculos de la región orbitaria:
un estudio etiológico del envejecimiento
verdadera balanza muscular con músculos
de la mirada, este artículo propone las
depresores (los orbiculares de los párpados,
periorbital es un motivo
diferentes
técnicas
la
de
medico
quirúrgicas
oculo faciales actuales para el tratamiento
el piramidal, los corrugadores) y músculos elevadores (el músculo frontal); - los septum periorbitales en su rol de
del rejuvenecimiento periorbital.
sostenimiento de la grasa periorbital, - la grasa: periorbital retenida por el septum,
D efin ició n y cla sifica ció n d el en v ejecim ien to de la m irad a
-SOOF:
situada
orbiculares;
«
bajo
los
músculos
¡
El análisis de la mirada debe tener en cuenta
- la grasa malar;
diferentes
- el esqueleto óseo que también evoluciona
evoluciones
de
la
anatomía
periorbital. Se analiza teniendo en cuenta el
en el tiempo
139
Manual Práctico de Medicina Estética
Permite una comunicación con el paciente. Es un
documento
de
investigación y
docencia. Permite comunicarse con los colegas. Es un documento médico-legal a conservar. La toma de fotografías con un material específico adaptado a cada consultorio: - es estandarizada con la misma posición de la cabeza y el cuerpo; - se realiza con la misma iluminación y el
Anatomía de la ojera
mismo fondo; - se debe utilizar una óptica macrorretrato 60 o 100 mm.
M e d ir la m ela n in a y el eritem a El ojo humano es muy sensible a la distinción de los colores superpuestos en el mismo plano. Se describen las diferentes técnicas oculo
Si los colores están alejados unos de otros,
faciales practicadas y que demostraron su
con una misma iluminación, el ojo no podrá
eficacia en nuestra práctica clínica y en la
distinguirlos durante mucho tiempo. En
literatura. Delimitaremos voluntariamente
consecuencia la percepción del ojo queda
la mirada a analizar:
reducida por la iluminación respectiva de
- cejas,
los colores.
- arrugas periorbitales,
Con el Mexametre MX 18®, se desarrolló
- relajamiento cutáneo de los párpados
un instrumento para las investigaciones
superiores e inferiores,
médicas,
- ojeras,
Permite una determinación del color de la
- y ojos rojos o hiperemia conjuntival.
piel rápida, precisa y reproducible.
En práctica clínica y estética, son indispensables
Para responder a las exigencias de una
ima fotografía médica y medidas cualitativas
determinación precisa del color de la
en el balance pre operatorio y para el
piel, el dispositivo mide específicamente
seguimiento del paciente.
la cantidad de melanina (bfonceado) y
farmacéuticas
y
cosméticas.
hemoglobina (eritema) en la piel.
Fotografía médica
Son dos sustancias que son principalmente responsables
Es
un
doctfmento
presentaciones.
médico
para
las
del
color
de
la
piel.
La medición se basa en el principio de absorción.
Estética de la región periorbitaria
La
sonda
especial
del
MX
18 emite
tener otros pigmentos que influyan en el
radiaciones con 3 longitudes de onda
color de la piel (ejemplo: bilirrubina).
definidas. Un receptor mide la reflexión
Los resultados se exhiben en las dos
de la luz reenviada por la piel. La posición
pantallas digitales o son tratados con un
del emisor y la del receptor garantizan que
programa específico («E» para el valor del
sólo se mide la luz difusa.
eritema y « M » para el valor de la melanina)
Dado que la cantidad de luz emitida está
en una escala de 0 a 1.000.
definida, puede calcularse la cantidad de
En la región periorbital y para medir la
luz absorbida por la piel. ] La melanina se mide por dos longitudes de
participación vascular o pigmentaria de las
onda.
una gran ayuda.
\
I Las longitudes de onda fueron elegidas
ojeras el Mexamater MX 18* puede ser de
Cuantifica la parte vascular y pigmentaria
según los diferentes picos de absorción de
en la coloración de la ojera y permite
los pigmentos melánicos.
así explicar al paciente su etiología y su
Para la medición del eritema, se utilizan dos
tratamiento.
longitudes de onda diferentes para medir
Su gran interés reside también en las
la capacidad de absorción de la epidermis.
medidas
Una de ellas j corresponde al espectro de
confirman la eficacia del tratamiento no
absorción de la hemoglobina.
sólo basado en una impresión subjetiva o
La otra longitud de onda fue elegida para
fotográfica.
tomadas
en
el
tiempo
Estudio de fotografía médica
Cám ara fotográfica * Mexa m eter* + Ordenadora.software Candfteld* + Espejo
que
Manual Práctico de Medicina Estética
C ejas
- El peeling químico, la radiofrecuencia
La ptosis de la punta de las cejas o de la ceja
modo Thermage o el láser se utilizan para
en su totalidad predomina sobre todo en el
el relajamiento cutáneo que origina
hombre. Es secundaria a una atrofia y una
arruguitas.
ptosis de la grasa suborbicular (cuerpo
a.Los peelings químicos: hidroquinona,
adiposo de Charpy).
ácido kójico, ácido fítico, ácido glicólico,
Los
tratamientos
aislados
o asociados
etc. Los productos pueden contener los
posibles son:
siguientes activos:
- la toxina botulínica: actuando en la balanza
- El ácido fítico es un antioxidante natural
muscular, las inyecciones se aplican en la
contenido en ciertos frutos y vegetales.
parte externa de la ceja y a nivel de la pata
Es
de gallo;
aclarante
-
el
relleno
suborbicular
con
ácido
hialurónico o lipoestructura; - el reposicionamiento
quirúrgico
textura
reconocido que y
por permite
luminosidad
su
poder
mejorar de
la
la piel.
- El áddo L-ascórbico estimula la síntesis de las por
fibras de colágeno. Uniforma la distribución
medio de blefaroplastia, resección cutáneo-
de las capas de células epidérmicas y asegura
orbicular o lifting temporal endoscópico.
así una respuesta incrementada a los agentes regenerativos.
A rru g a s p erio rb ita les
Es también conocido por
incrementar la duración del ciclo de vida de
- La toxina botulínica probó sin reserva su
las células sanas. Los Láser Resurfacing,
increíble eficacia y su reproducibilidad en
fraccionados o no, son muy eficaces con
esta región del rostro. Las arrugas de origen
las arrugas pequeñas periorbitales: Láser
muscular deben tratarse regularmente dos
CO 2 fraccionado o no: Carbón Dioxide
a tres veces por año. Los protocolos de
láser: estimula por calor los fibroblastos
tratamiento de las arrugas del león y las
para fabricar el colágeno y trata las arrugas
patas de gallo son conocidos y se describen
Láser Erbium: longitud de onda 2.940 nm:
desde estos últimos años.
absorbida por la capa superficial de la
Tratamiento de la Piel (láseres. IPL, peelings): suaves, repetidos v no demasiado agresivos
Láser de G02 (wtertieetMjdo » producir colágeno láser de erbio -4 epidermis
142
las
i X í i ¡-i Ujf
Estética de la región periorbitaria
epidermis: Cool Touch 1.320 Láser: Yag i ■
últim os años y ante la evolu ción de los
■
1.320 láser, la radiofrecuencia: estimula los I ; i : . : !' ■;] . ■■‘, .. fibroblastos para producir colágeno. Los
pedidos estéticos, los profesionales se
peelings qumúcos o láser permiten una
proponen hoy en día soluciones eficaces
renovación progresiva de la epidermis, .. lie n ¡: ’■! : i • ' . . un espesamiento relativo de las capas
y reproducibles.
volcaron a la etiología de las ojeras y
Las reglas son: - Analizar una ojera para definir su etio-
germinativas en detrimento de las capas
s e
córneas.
La
retención
hídrica
,,
-
-
■
neosecreción de las fibras de colágeno y -
■
•■ - •
-
t< «
a
j a
f í t í t ó
< • « ■
:
- Hacer mía fotografía médica y una medición
queda así incrementada y favorece una l. ¡.
t
patogenia.
cutánea
de los factores vasculares y pigmentarios. ’
elastina. Estos peelings disminuyen las
- Proponer un protocolo terapéutico que se
arrugas pequeñas y las irregularidades de
propondrá en varias etapas a lo largo de
la piel de los párpados realizando un efecto
un año, frecuentemente acompañado de un
tensor que mejora el contorno del ojo.
tratamiento de mantenimiento.
j
«.te i í i y u t e t ó i u t i r » y Isü íSí-’íi
O jeras
C la sifica ció n de las o jera s
El tratam iento de las ojeras recibió en
Anatomohistología de las ojeras
estos últim os años un interés creciente
Las particularidades anatómicas de esta
de parte de los especialistas y m édicos
región orbito malar incluyen los diferentes
estéticos.
tipos de ojeras: el marco óseo orbital y
En
efecto,
consideradas
durante m ucho tiem po como de difícil
malar (el reborde orbital delimita el surco
tratam iento,
los
palpebrogeniano); la grasa periorbital y el
pacientes se resignaban a exam inar una
septum (el relajamiento del septum, lahiper o
"m irada cansada", sin dar verdaderas
hipotrofia grasosa -ojera hundida o bolsa-); la
soluciones
grasa suborbital premalar (SOOF) su ptosis
los
profesionales
terapéuticas.
D esde
y
estos
Examen clínico de las oleras Evaluar las características de la piel, el grado de pigmentación y la melanina Cuantificar la vascularización cutánea visible Determinar si existe una cantidad excesiva o insuficiente de tejido adiposo periorbitario o infraorbitario Evaluar la relajación del tabique y la existencia de atrofia o hipertrofia musculares Evaluar el grado de envejecimiento y esquetetízación de la órbita y el rostro en general
143
Manual Práctico de Medicina Estética
Clasificación de tes oleras 1 Ojera - Ojeras hereditarias o étnicas carencia de vitaminas, esMeifea que torna visible las estructuras
con ia
tridas: y7 ^!:A.j.M asocian con «I envejecimiento *
ín fó U n M '■sSSlraSiiStIfiflra ílC'O©XCSSiVS
- Exceso de grasa periwbtaria, relajación sepfal O hipertrofia del múecufo orbicular del párpado iinfe n f e r i o r
• Atrofia del tejido adiposo - S m urtf BnioMB facial - Exceso de melanina •Envejecimiento de la piel • Varios componentes anatómicos
Estética de la región periorbitaria
Ojeras vascul
Lesiones por fotoenvejecimiento antes dei tratamiento -
m
e n
-
z o n
-
a u
-
b
-
i m
o s a
s e n a j a
d
d e
e
1
m
c i a
m
m
d
e
e s p
e l a n o c i t o s d
d e n s i d
p o r t a n t e
e
t e j i d o a d c a n
d
e
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g l á n
t i d a d
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p r i m
d
o s o d
e
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y
t r a n s p
a r e n
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a r i a h
l a s
c a p
i p o d é r m s e b
i l a r e s
i c ó
á c e a s y
c o n
y
s u d
d
o r í p
u c t o s
a r a s
l i n f á t i c o s
Proceso de hiperpigmentación
EXPO SICIÓ N
♦
A u m en to de m elan in a
e x p o s i c ió n
t A u m en to de m elano cito s
¿grpig mentación jjP ^ ^
.
Manual Práctico de Medicina Estética
o su hipotrofia (ojera hundida), aparición
palpebral, los rayos son absorbidos y
del valle de lágrimas; los músculos de la
transmitidos (visibles).
órbita y del rostro verdadero esfínter (ojera
- Los granulos de melanina en la epidermis
orbicular por hipertrofia de su porción
dan un color azul o marrón.
pretarsal); la red vascular y linfática visible
- Los capilares dérmicos papilares y
bajo la piel ya que la grasa hipodérmica
subpapilares dan un color
casi no existe en esta región (ojera vascular,
(hemoglobina oxjdada o reducida).
bolsa por estasis linfática); la piel la
- la grasa hipodérmica y la capa córnea
más fina del organismo en esta región,
(caroteno) dan un color amarillo.
rojo o azul
inferior a 1 mm de espesor, es una zona melanocitaria primaria. Se nota la ausencia
B alance etiológico antes
de grasa hipodérmica, es transparente ya que
del tratam iento
es pobre en glándulas sebáceas y sudoríparas,
• Definir si tenemos ojeras adquiridas o
pero hay presencia de numerosos capilares
constitucionales (fotos recientes y antiguas).
vasculares (hemoglobina roja o reducida
• Investigar la herencia y el origen étnico.
azul) y linfáticos (ojeras pigmentarias, ojeras
• Preguntar sobre el modo de vida: sueño,
vasculares).
tabaco, sol.
Cada uno
de estos
elementos
o sus
• Diferenciar las ojeras huecas o con
diferentes asociaciones originan las ojeras.
bolsas.
De lo más profundo hacia la superficie,
• Evaluar la estasis linfática.
la
• Realizar un análisis de sangre:, hierro,
superposición
estos
elementos
y
la
naturaleza
anatómicos
de
permiten
y>
distiroideo, falta de vitaminas, etc.
comprender el tratamiento de las ojeras.
• Examen clínico de la ojera:
El color de la ojera está dado por:
- Testear la calidad cutánea, la pigmentación,
Luz policroma visible que lleva a la piel
la melanina.
Color de las ojeras 1/ Luz policromática visible que incide sobre la piel palpebral
21 Los rayos se absorben y se transmiten (visibles)
31 Los granulos de melanina en la epidermis generan un cok» azul o marrón 4/ Los capilares dérmicos papilares y subpapilares inducen un color rojo o azul como consecuencia de la oxidación o la reducción de la hemoglobina 5/ El tejido adiposo hiypodérmico y el estrato córneo (caroteno) producen un color amarillo
146
m
m
m
Estética de la región periorbitaria
Mesoterapia con invección periorbitaria: mesocírculo*
- Cuantificar la vascularización cutánea
para las ojeras sinoque éstos son diversos.
visible.
Nuestra experiencia nos mostró que son
- Cuantificar si hay demasiada o insuficiente
eficaces y se practicarán regularmente
grasa periorbital y suborbicular.
con una duración de 6 meses a 1 año y,
- Testear el relajamiento de los tabiques.
con frecuencia, con un tratamiento de
- La atrofia o la hipertrofia muscular.
mantenimiento a lo largo de muchos años.
Evaluar
el
envejecimiento
y
la
- El tratamiento para la falta de vitaminas y
esqueletización de la órbita del ocular.
patologías asociadas.
-
- Los peelings químicos o láser.
Informarse
sobre
los
tratamientos
anteriores de las ojeras para buscar las
- El ocultamiento usando maquillaje .
ojeras secundarias.
- Los drenajes linfáticos. - La mesoterapia (NTHA Filorga).
T ra ta m ien to s p a ra las o jera s El estudio anatomo histológico de la ojera confirma que no existe un solo tratamiento
- La toxina botulínica para las ojeras musculares orbitales pretarsales. Los
productos
específicos
de
147
Manual Práctico de Medicina Estética
despigmentación
Auriga,
hacia los ganglios parotídeos para la mitad
Amelant), o vascular a base de vitamina
externa y hacia los ganglios subm axilares
K
para la mitad interna inferior de los
(Cernor
(Melalight
Auriga)
con
aplicación
diaria en tratamiento de ataque y de
párpados.
mantenimiento.
- Intentar llevar una mejor higiene de vida:
el
El
láser
o
tratamiento
la de
radiofrecuencia los
vasos
para
sueño, tabaco, etc.
visibles
periorbitales.
Las o jera s secu n d a ria s
Calentar la dermis sin quemar la piel
Los tratam ientos medico quirúrgicos para
produce
contracción
tratar una ojera pueden, lam entablem ente,
inmediata del colágeno, su reorganización
crear otra- Estas últim as con frecuencia
y la contracción de las fibras de los
son de difícil tratamiento.
tabiques.
Hematomas
tres
efectos:
la
—» después de
cirugía
o
- Los rellenos por lipoestructura o ácido
inyección.
hialurónico.
Dan origen a las ojeras pigmentarias por
- La cirugía de las lipoptosis, de retensión del
depósitos hemosiderínicos .
orbicular o de la grasa suborbicular (SOOF).
Cirugía —> puede provocar ojeras huecas
No olvidar los métodos tradicionales de
por hipercorrección.
tratamiento de las ojeras que desde hace
Ojeras vasculares por aumento del retorno
siglos se describen y practican:
vascular ("síndrome de párpados rojos"
- Las compresas de manzanilla, camomilla
postblefasoplastia superior)
o rodajas de pepino con aplicación local:
Los peelings —>pueden provocar una hiper
virtudes calmante y relajante.
o hipopigmentación secundaria.
- El drenaje linfático manual o mecánico
Los rellenos - * pueden formar granulomas
Zonas en las que no se debe inyectar * No inyectar por arriba del reborde orbitario: palpación inicial y marcado
li*»::: No inyectar en la zona de contacto óseo en ei eje de la pupila debido a la salida del paquete neurovascular infraorbitario a través del agujero infraorbitario
Estética de la región periorbitaria
ratamienic se ias ojeras vasculares mediante ondas de radiofrecuencia
subcutáneos
en
caso
de
inyecciones
- En
el p lan o
m ás
qu irú rgico:
con serv ad ores
demasiado superficiales o con productos
ser
permanentes.
p erio rb ital y retro o rbicu lar (SO O F).
Una lipoestultura —»■ modificación de la
Se
mirada por sobre corrección.
q u irú rg icas
d escrib en en
de
debem os la
d iferentes la
grasa
técn icas
literatu ra
para
con serv ar y rep o sicio n ár esta grasa. Las
Innovación en el tratam iento eficaz de las ojeras
técn icas para reten sio n ar el m úsculo o rbicu lar y el septum orbital se u tilizan cada vez m ás. - El tratamiento de la piel (láser, peeling,
El
análisis
anatomo
histológico
y
la
experiencia medico quirúrgica del tratamiento
cosmética, etc.) debe ser suave y repetitivo debido
a
las
ojeras
inducidas
por
de las ojeras nos llevan a evolucionar en el
tratamientos demasiado agresivos.
tratamiento de la ojera y en la medicina
- La toxina botulínica permite tratar las
quirúrgica de la mirada en general.
ojeras musculares orbiculares pretarsales y
Oieras secundarias Hematoma -j» Cirugía
tiwmfmcmc&m* euasciad«\a mcmdmmmunm Peelings
• Miaos -»
qmniámm
• Llaoestructum C
*13§g< Kü i¿¡n
149
Manual Práctico de Medicina Estética
Relleno de una ojera contra el reborde orbitario medíante una aguja de 3Qq
Biefaroplastia con láser de €Q„
150
Estética de la región periorbitaria
reducir las tracciones del tendón orbículo-
punta de espum a para ácido hialurónico,
perióstio nasal.
perm ite como en lipoestructura practicar
- La ojera coloreada es pigmentaria y
un gesto más suave y m enos traumático
vascular.
para los tejidos periorbitales.
Estos
dos
elementos
deben
evaluarse por una medición científica, por
Desarrollamos la técnica "hialuroestructura"
ejemplo, con el Mexameter, para evaluar
a partir de la experiencia ya eficaz de la
la dominancia y adaptar el tratamiento.
lipoestructura.
- Las inyecciones de ácido hialurónico
Tiene la ventaja de ser más simple debido a
preperióstico
la ausencia de retiro quirúrgico de la grasa y
en
sus
indicaciones
son
fáciles, muy eficaces y duraderas.
por su protocolo de realización, que puede
Se desarrollan cada vez más en esta parte
realizarse en el consultorio respetando las
del rostro.
reglas de la asepsia.
Presentan el
de modificar las
La puesta en perspectiva clínica nos prueba
sombras y las luces de esta parte del
que el ácido hialurónico es un excelente
rostro y reducir la coloración de las ojeras
producto de relleno preperióstio en la
vasculares.
región anatómica preorbital.
La
interés
inyección
debe
realizarse
lo
más
profundamente posible en contacto con el
O jos ro jo s
periostio orbital.
Tener
Sin embargo, hay que tener cuidado con
una
los
«ojos
incom odidad
rojos»
representa
y
verdadera
una
los hematomas, que pueden crear ojeras
desventaja desde el, punto de vista social,
pigmentarias secundarias
pues se presenta el aspecto de estar
por depósito
hemosiderínico.
siem pre cansado o u tilizar sustancias
La aparición de las cánulas especiales con
prohibidas.
Hialuroestructura*de la ojera mediante cánula
La hialurocánula
Penetración de la cánula
Preincisión mediante una aguja precaiibrada
Hialuroestructura*de ia ojera
151
Manual Práctico de Medicina Estética
- Origen
conjuntival:
hipervascularización
secundario
una
conjuntival
o
excrecencia (pterigión, penguécula). Debe
- Los tratamientos cosméticos para el color vascular o pigmentario. - La cirugía palpebral y de la ceja.
investigarse y tratarse un síndrome seco ocular.
Philippe Berros
Existen técnicas quirúrgicas conjuntivales
[email protected]
específicas. - Una blefaritis o inflamación de la base de las pestañas crónica (infección por estafilococo, estreptococo o demodex).
R eferen cia s B ib lio g rá fica s
Una higiene cotidiana de los párpados
1. Goldberg RA. The three periorbital hollows : a
es el mejor tratamiento curativo y de
paradigm fo r periorbital rejuvenation (editorial).
mantenimiento las pestañas
(masaje de la base de con
compresas
tibias de
manzanilla, etc.).
Plast Reconstr Surg 2 0 0 5 ;1 1 6 :1796-804. 2. Vartanian AJ, Frankel AS, Rubin MG. Injected hyaluronidase
reduces
Restylane-mediated
cutaneous augmentation. Arch Facial Plast Surg 2005;231-7.
C o nclusión
3.
La prevención y el rejuvenecimiento de la
and lower lid bozving with injectable hyaluronic
región periorbital son actualmente posibles
acid. Aest Plast Surg 2005;29:363-7
con un tratamiento global y eficaz en función de la etiología de los problemas a tratar. El protocolo estético y médico debe ser progresivo y se indica un tratamiento de
Airan LE, Born TM. Nonsurgical lower eyelid
lift. Plast Reconst Surg 2005;116:1785-92. 5.
Fernandez-Aceñero MJ, Zamora E, Borbujo
}. Granulomatous foreign body reaction against hyaluronic
acid:
report
of a
case
after
mantenimiento para no agredir los tejidos
augmentation. Dermatol Surg 2003;29:1225-6.
frágiles de esta región.
6.
Actualmente,
las
principales
técnicas
lip
Carraway JH, M ellow CG. The prevention
and treatment o f lower lid ectropion follow ing
utilizadas, eficaces y reproducibles, son:
blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 85:971-981,
- Las inyecciones de toxina botulínica
1990.
con una aguja de 30 G para las arrugas
17. Levine MR, Boynton J, Tenzel RR, et al.
periorbitales de origen muscular y para
Complications o f blepharoplasty. Ophthalmic Surg
reposicionar la punta de la ceja. - Las inyecciones de ácido hialurónico preperióstio con una cánula con punta de espuma para las ojeras, en la región de la
152
4.
Kane MA. Treatment o f tear trough deformity
6:53-57,1975. 8.
McCord CD. Lower lid reconstruction. In
M cCord CD, Codner MA, Hester TR, eds. Eyelid Surgery: Principies and Techniques. Philadelphia : Lippincot Williams & Wilkins, 1995, pp 274-282.
ceja y en el marco anatómico orbital.
9. Neuhaus RW, Baylis HL, Complications o f lower
- La radiofrecuencia Thermage, los peelings
eyelid blepharoplasty. In Putterman A, Cosmetic
químicos y láser no agresivos para las
Oculoplastic Surgery. New York: Grupe & Stratton,
pequeñas arrugas y la retensifición cutánea.
1982, pp 276-306.
C
apí iu lo
8
Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo Lucía López Agüero Argentina
E
[n
suma
pérdida progresiva e irrecuperable de la
importancia estar conscientes de que el
capacidad homeostática celular que al final
envejecimiento es un proceso dinámico,
es incompatible con la vida.
progresivo, esperado y previsible.
Los especialistas en los problemas propios
Afecta la integridad de todos los aparatos
de la piel diferencian en ella dos tipos de
y sistemas del cuerpo humano.
envejecimiento: el provocado por factores
A lo largo de la vida el organismo sufre
intrínsecos, también llamado cronológico,
numerosos
y
que
la
actualidad
Blanca Miller Kobisher M éxico
cambios
dependen
de
es
de
de
adaptación
factores
genéticos,
el extrínseco,
producto
de
externos. El envejecimiento
factores
general se
nutricionales, hormonales y también son
acelera
debidos a enfermedades, traumatismos,
las proteínas, la inflamación crónica, la
contaminantes, y todo tipo de radiaciones
producción de radicales libres
y estrés.
especies de oxígeno reactivas (ROS). El
Por lo tanto la piel, el órgano más accesible
envejecimiento
y extenso que tenemos, no puede escapar
una gran variedad de modificaciones en
a dicho fenómeno, manifestándose en ella
nuestro cuerpo que se manifiestan en una
con mayor repercusión.
menor
mediante
la
glicosilación
biológico
resistencia
a las
trae
de
(RL) y
consigo
enfermedades
y también en menor tolerancia a las
Enve j ecim iento
agresiones ambientales. En estos procesos
Al envejecimiento cutáneo se le han dado
la piel tiene funciones específicas, pues
varias definiciones, pero una muy simple
es un órgano neurosensorial que regula
y acertada es la que lo considera como una
los
cambios
térmicos
y
da
respuesta
153
Manual Práctico de Medicina Estética
inmunológica y metabólica a las agresiones
en querotialina, así como en profilagrina,
externas, amén de que produce vitamina
que se transforma en filagrina y da origen
D, independientemente de su importante
a la fuerza y resistencia de la epidermis.
función reparadora y de barrera protectora
La capa lúcida sólo se aprecia en palmas y
epidérmica.
plantas y es casi imperceptible en el resto de la piel. Está constituida por células
Biología de la piel
sin núcleo. Es una zona de transición entre la capa granulosa y la capa córnea.
La
piel
se
capas.
Por último, la capa más superficial de la
Embriológicamente la epidermis deriva
epidermis es el estrato córneo, formado
del ectodermo; la dermis y el tejido celular
por los corneocitos, células anucleares,
subcutáneo provienen del mesodermo.
condensadas, que forman una masa con
La epidermis es la capa más superficial.
los productos de la secreción epidérmica,
Es avascular y se nutre de la dermis. La
constituyendo un sistema denominado de
epidermis consta de cinco capas, la primera
ladrillos y mortero. El corneocito además
llamada capa basal, adherida a la membrana
participa en la respuesta inicial del sistema
del
complejo
inmune al liberar citoquinas que inician la
Luego
reacción inflamatoria y también reparadora
encontramos la capa espinosa, compuesta
ante diferentes agresiones. Las células de
por células espinosas que contienen los
esta capa están unidas por los compuestos
gránulos lamelares y las enzimas proteasas,
derivados
fosfatasa ácida y glicosidasa, reguladoras
proteínas y lípidos que sirven para formar
de la queratinización. Las células de esta
una barrera que previene la pérdida de
capa están unidas por desmosomas.
La
agua. Cabe mencionar que los productos
siguiente capa, llamada granular, es rica
metabólicos de la filagrina ayudan a regular
mismo
denominado
compone
nombre
de
tres
por un
hemidesmosomas.
de los
;
gránulos lamelares,
Descamación Capa Córnea Capa Lúcida
“
Capa Granulosa
Epidermis (Detalle)
Capa de Malpighi Capa Germinativa Melanocito Esquema de las diferentes capas de la epidermis
Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo
el proceso de humidificación a través de la
migrarán desde la base a la superficie en
formación del factor de humectación natural
un período de recambio (turnover) de
(FHN), fundamental en la regulación de la
aproximadamente 28 días. A este proceso
hidratación de la piel. En realidad ésta es
se
una emulsión de agua en aceite, cuya fase
sistema de renovación natural epidérmico.
acuosa está constituida en 99% por sudor
La segunda
y por agua de la perspiración. En ella se
el
encuentran diluidos minerales, azúcares
de la capa basal de la epidermis. Cada
y
sustancias
melanocito se conecta con 35 queratinocitos
higroscópicas, como la urea, los lactatos y
a través de sus dendritas y forma la unidad
el ácido 5-pirrolidín carboxílico (5-PCA), el
epidermomelánica. Esta célula produce
cual da origen al carácter ácido de la piel.
la melanina, que da el color a la piel y al
La fracción liposoluble de la película
cabello.
protectora
emulsión
La melanina cumple funciones protectoras
señalada anteriormente tiene dos orígenes:
contra la acción de los rayos ultravioletas,
uno es el sebo secretado por la glándula
absorbiéndolos
sebácea,
cromóforo.
aminoácidos
el
además
formada
cual
por
está
de
la
constituido
por
lo
denomina
epidermopoyesis,
un
célula en importancia
melanocito,
que
y
comprende
el 5%
actuando
El melanocito es
es
como sensible
lípidos hidrofóbicos y restos celulares. El
a los estímulos originados por factores
otro origen es el colesterol, las ceramidas
hormonales, inflamación, medicamentos,
y algunos lípidos de origen epidérmico
factores genéticos y rayos ultravioletas.
que son liberados por los queratinocitos al
La
momento de su ascenso al estrato córneo
melanosomas, los cuales son endocitados
durante el proceso de epidermopoyesis.
por los queratinocitos y degradados, lo que
Esta película protectora da flexibilidad y
permite que la melanina se disperse dentro
elasticidad a la piel. Los componentes antes
de ellos cumpliendo así sus funciones
señalados dan origen a la barrera lipídica
protectoras para el ADN celular.
que impide la penetración de sustancias
El proceso de la melanogénesis se inicia a
indeseables. Sin embargo, encontramos
partir del aminoácido tirosina, que bajo la
algunas
el
acción de la enzima tirosinasa se transforma
estrato córneo aprovechando las funciones
en DOPA (dihidroxifenilalanina) y por
hidrofóbicas e hidrofílicas de la bicapa
procesos sucesivos termina formando
lipídica de las membranas celulares.
melanina. Existen dos tipos, al primero
La célula fundamental que compone la
se lo llama eumelanina y es de color
epidermis es el queratinocito y constituye
negro castaño. El segundo, denominado
el 90% de ésta. Este porcentaje se encuentra
feomelanina, es de color rojo amarillento.
dividido de la siguiente manera: 10% de
A las células que hemos mencionado la
célulasmadre, 50% decélulas amplificadoras
sigue la llamada célula de Langerhans, que
y 40% de células posmitóticas, las que
conforma el 3% al 5% de la epidermis. Lleva
sustancias
que
atraviesan
melanina
está
contenida
en
los
la
155
Manual Práctico de Medicina Estética
a cabo la defensa natural contra la penetración
de la epidermis. Es multipotente durante
de microorganismos y sustancias dañinas.
la embriogénesis, es neuroendocrina y
Ésta es una célula dendrítica con una
participa del sistema neurosecretorio. Se
actividad que corresponde a un macrófago
acepta que es un mecanorreceptor táctil de
altamente
adaptación lenta.
especializado.
Contiene
gránulos de Birbeck en forma de raqueta,
La dermis es la segunda capa de la piel.
que participan de la inmunogénesis. La
Se divide en dermis papilar, media y
función principal de esta célula es la de
reticular. Es responsable de darle espesor
captar y procesar antígenos, produciendo
a la piel, lo que depende de su localización
citoquinas.
los
en el cuerpo, siendo la más delgada la
queratinocitos libera IL-1 en respuesta a
que se localiza en párpados y escroto. La
los estímulos imunológicos; cabe recordar
más gruesa se ubica en palmas y plantas.
que los macrófagos reconocen, recuerdan y
Contrariamente a la epidermis, es altamente
responden a sustancias extrañas como parte
vascularizada.
del sistema inmunológico de la piel. Por
lleva a cabo por dos plexos sanguíneos
último hablaremos de la célula de Merkel,
paralelos, uno ubicado en la parte baja de
que representa menos de 0,1 % de las células
la dermis (plexo profundo) y el segundo en
En
combinación
con
La nutrición dérmica se
Descamación Capa Córnea Capa Lúcida Capa Granulosa
Epidermis (Detalle)
Capa de Malpighi Capa Germinativa Melanocito
Epidermis
Glándula Sebácea Dermis
Glándula Sudorípara Folículo Tejido Subcutáneo
Vena
Hipodermis
Arteria
Receptor Nervioso
Fibra Muscular
Diagrama de las capas de la piel
Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo
la dermis papilar (plexo superficial). Entre
regalan el metabolismo del tejido conectivo,
ambos encontramos ramas comunicantes
controlando el depósito, la organización y
verticales. Del plexo superficial paralelo se
el recambio de macromoléculas de la matriz
desprenden ramificaciones capilares con
extracelular, incluyendo colágeno, elastina,
forma de asa que ocupan las papilas.
glucoproteínas y glucoaminoglicanos.
Los vasos linfáticos comienzan en la dermis
La estructura básica de estas moléculas
papilar y siguen el trayecto de los plexos
son cadenas de polisacáridos compuestas
vasculares; progresivamente van ampliando
de
su diámetro a la vez que adquieren válvulas
unidas a una proteína core, llamadas
que aseguran el flujo unidireccional a la
glucosaminoglicanos
circulación venosa. La dermis también
importante y abundante de estos GAGs es el
contiene glándulas sudoríparas, glándulas
ácido hialurónico, seguido por el dermatán
sebáceas, folículos pilosos y numerosas
sulfato, y en menor proporción el heparín
terminaciones nerviosas.
sulfato, el heparín solo y el condriotín
La célula más abundante y principal es el
sulfato. Con la edad la concentración de
fibroblasto, la cual deriva del mesénquima.
estas sustancias va disminuyendo por
Es responsable de la síntesis y degradación
la influencia de los factores internos y
de las proteínas encontradas en la matriz
externos productores de RL y ROS.
extracelular y también de factores solubles.
La
Un solo fibroblasto es responsable de
colágeno, siendo el más abundante el
sintetizar simultáneamente más de un
tipo I, 80% a 85% de la matriz dérmica. Es
tipo de proteínas de la matriz intercelular.
responsable de la fuerza tensora de la piel
La regulación del fibroblasto es de gran
y es el primero en disminuir con la edad.
interés ya que está aumentada en la etapa
El colágeno tipo III comprende del 10%
proliferativa y sintética de la cicatrización.
al 15% de la matriz dérmica. Permite la
Responde a mediadores inmunes: IL-1 e
plegabilidad y se lo conoce como colágeno
IL-1, con aumento de producción del factor
fetal por su predominio en esta etapa de la
de crecimiento del queratinocito (FCQ) y
vida. El colágeno tipo IV se encuentra en la
del factor de crecimiento de los hepatocitos
membrana basal. El colágeno tipo V forma
(FCH). Su función se encuentra modulada
parte de la matriz extracelular en un 5%. El
por
provenientes
colágeno tipo VII forma las fibras de anclaje
de linfocitos T, neutrófilos, macrófagos
en la unión dermoepidérmica. El colágeno
y plaquetas. Los fibroblastos son más
XVII se localiza en los hemidesmosomas. La
numerosos en la dermis papilar y van
importancia de todos estos tipos de colágeno
disminuyendo su número en la dermis
se manifiesta en diversas enfermedades y
reticular. El fibroblasto es el encargado
síndromes caracterizados por la formación
de la producción de colágeno, elastina,
de anticuerpos y clínicamente manifestados
glucoaminoglicanos
como enfermedades ampollares. Algunos
señales
específicas
metaloproteinasas
(GAGs) y enzimas (MMPs).
Las
MMPs
unidades
dermis
disacáridas
tiene
repetidas
(GAGs).
diferentes
El
tipos
y
más
de
autores han responsabilizado como causa
Manual Práctico de Medicina Estética
de la formación de arrugas a la alteración
plasmocitos, polimorfonucleares, linfocitos
de la unión dermoepidérmica producida
y macrófagos, los cuales participan de la
por la pérdida de las fibras de anclaje.
respuesta reflamatoria.
Las fibras de elastina son bandas de
La capa más profunda de la piel es la
microfibrillas que se encuentran en diversos
hipodermis o tejido celular subcutáneo,
- estadios de maduración. Las más jóvenes
importante por su función de amortiguación,
se denominan oxitalánicas y están ubicadas
depósito y reservorio de energía, hormonas
perpendicularmente a la membrana basal.
y vitaminas. El tejido graso sufre una
Las maduras, llamadas eulauninicas, se
redistribución durante el envejecimiento,
encuentran paralelas a la membrana basal
acompañada de cambios metabólicos y
y son abundantes en la dermis reticular,
morfológicos en el rostro y en otras zonas
media y profunda. Considerando que la
del cuerpo. La célula fundamental de esta
elasticidad de la piel es el mejor indicador
capa es el adipocito.
del
envejecimiento
cutáneo
intrínseco
y extrínseco, el daño de estas fibras de elastina favorece la formación de arrugas,
M anifestaciones cutáneas del envejecim iento
flacidez y piel colgante. La sustancia fundamental, también llamada matriz extracelular (MEC),
está formada
por
y
líquido
extracelular
E n v ejecim ien to in trín seco o cro n o ló g ico
moléculas
grandes, como polisacáridos y proteínas de adherencia. Mantiene las células unidas y proporciona el medio en el que se establece
El envejecimiento es un proceso biológico sufrido por todos los organismos vivos y se manifiesta mediante una reducción
el intercambio de sustancias entre la sangre
progresiva de las funciones y mecanismos
y las células. Éste es el espacio que permite
homeostáticos, lo cual conduce a la muerte
la difusión de los nutrientes y los procesos
del individuo. Estos procesos dependen del
metabólicos.
paso del tiempo y tienen un determinante
El tixotropismo es un fenómeno por el cual
genético.
el fluido de la matriz extracelular cambia de
En el envejecimiento intrínseco o cronológico
estado líquido a gel.
hay disminución de la irrigación tisular con
Esta acción es mediada por las ligaduras
pérdida celular y disminución de las fibras
de
colágenas y elásticas y alteraciones de los
agua
a
macromoléculas
llamadas
sensores de la presión y del tacto. Hay
'proteoglicanos. están
atrofia de la grasa subcutánea en general y
implicadas las glicoproteínas conocidas
disminución del sudor, sebo y producción
como
de la vitamina D, retraso en la mitosis
En
el proceso
de
cicatrización
fibronectina,
vitronectina,
celular y en la cicatrización. En la epidermis
trombospondín y epibolín. células
se observan irregularidades en la textura de
llamadas transeúntes, como mastocitos,
la superficie debidas a su adelgazamiento.
En
la
dermis
existen
otras
Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo
Las modificaciones del espesor del estrato
conectivo por disminución en la producción
córneo, con ligera descamación, hacen
de
que el reflejo de la luz en la piel dé una
acortamiento del asa capilar, mastocitos y
apariencia opaca y sin brillo. El color de la
anomalía de las terminaciones nerviosas.
fibroblastos,
vasos
sanguíneos,
piel se modifica por su adelgazamiento que m uestra por su transparencia los capilares
E n v ejecim ien to ex trín seco
sanguíneos. Los melanocitos disminuyen
El envejecimiento extrínseco es causado
en número volviéndose irregulares en su
por
actividad. Estas alteraciones se manifiestan
contaminación,
como acromías de forma lenticular y como
drogas, alcohol, cambios en la nutrición y
máculas pigmentarias o seniles. En la
estilo de vida. Los agentes contaminantes, el
evolución del envejecimiento se observan
fotodaño y, específicamente, las radiaciones
cambios en el color del pelo por disminución
ultravioletas son factores que aumentan la
de la melanina, con afinamiento y menor
producción y acción de los radicales libres.
densidad del pelo axilar, púbico y del cuero
Se lo' llama también fotoenvejecimiento,
cabelludo. En las placas ungueales aparecen
envejecimiento
estrías
envejecimiento actínico.
longitudinales
con
disminución
factores
climáticos, toxinas,
polución,
la
tabaquismo,
prematuro,
o
bien,
de la velocidad de crecimiento así como
La acción de los rayos solares sobre la
fragilidad de las uñas.
piel es necesaria para mantener diversas
La dermis enlentece varias de sus actividades
funciones fisiológicas, como la síntesis
metabólicas, con una menor producción
de vitamina D. Su empleo como fuente
de
Está
potencial de efectos terapéuticos a nivel
documentado en la dermatoendocrinología
cutáneo permite su uso como fototerapia
que la disminución del colágeno es de 1% a
y fotoquimioterapia. Pese a los indudables
2% anual en el posclimaterio. Esta pérdida,
beneficios
más
cronológico,
organismo, la exposición al sol no está
demuestra una menor acción hormonal.
exenta de riesgos. Las exposiciones solares
Durante el envejecimiento la melatonina es
intensas, intempestivas y esporádicas son
la primera hormona en declinar sus niveles,
extremadamente
y dicha disminución se da desde la tercera
causas de quemaduras cutáneas, originan
década en adelante. La siguen la hormona de
el
crecimiento y la dehidroepiandroesterona.
prematuro y el inicio de muchos procesos
La reposición de hormonas es un punto
degenerativos cutáneos, que con frecuencia
clave en el tratamiento del envejecimiento
terminan produciendo cáncer en la piel.
intrínseco o cronológico. Durante esta
Las
etapa se aprecia una atrofia de la piel
que llegan a la Tierra comprenden un
por pérdida en el volumen dérmico, con
sinnúmero de longitudes de onda. Estas
alteraciones en la estructura del tejido
van desde fracciones de nanómetros hasta
colágeno,
que
elastina
y
envejecimiento
GAGs.
proceso
que
de
produce
en
perjudiciales.
envejecimiento
radiaciones
nuestro
Son
las
tisular
electromagnéticas
159
Manual Práctico de Medicina Estética
miles de metros, y se clasifican en regiones
actualidad la disminución de esta capa
espectrales. Así, por ejemplo, las longitudes
permite la llegada de un mayor porcentaje
de onda comprendidas entre 400 y 800
de este tipo de radiaciones a la superficie
nm se denominan luz visible. Por debajo
terrestre, lo que representa un peligro
de 400 nm se encuentran las radiaciones
adicional.
-ultravioletas (RUV). Por encima de 800 nm
En
encontramos los rayos infrarrojos (RI).
disponibles en el mercado filtros solares
momento
no
se
encuentran
específicos para este tipo de radiaciones de
Ultravioletas A: (UV-A) 320-400 nm
acción mutagénica.
Bronceado sin eritema.
Las alteraciones clínicas que se manifiestan
Ultravioletas B: (UV-B) 290-320 nm
al exponer la piel a estas radiaciones son
Eritema, quemadura solar.
sequedad, aspereza, pigmentaciónirregular,
Ultravioletas C: (UV-C) 100-290 nm
pecas, lentigines, hipomelanosis guttata,
Acción mutagénica.
hiperpigmentación persistente, queratosis
La radiación predominante es la de los rayos UV-A; a estos rayos los absorben los cromóforos, como el ácido urocánico, la rivoflavina y los precursores de la melanina. Por este mecanismo se da origen a las especies oxigenorreactivas (ROS) y a los radicales libres (RL), que afectan principalmente la dermis. Los
160
este
rayos
telangectasias, lagos venosos, hiperplasia sebácea, púrpura y comedones. La expresión máxima del fotodaño está dada por la aparición de carcinomas basocelular o espinocelular, y ocasionalmente melanoma maligno. Con el envejecimiento la disminución de las células de Langerhans conducen a un
más
descenso en la producción de citoquinas
intensidad a la epiderm is porque son
como la IL-6, factor estimulante de colonias
absorbidos directam ente por el ADN
de macrófagos y granulocitos (FECMG) y la
celular, lesionándolo. Cuando este daño
IL-8 lo que produce, una menor respuesta
es
de la inmunidad humoral y celular.
intenso
UV-B
actínicas, arrugas, seudocicatrices estelares,
las
afectan
células
con
pueden
sufrir
apoptosis. Este proceso es m ediado por
A los daños producidos
la proteína P53, tumor supresora. Esta
químicas
a nivel
proteína participa en la reparación del
mediante
los
ADN y detiene su daño. Sin embargo,
oxígeno,
cuando el daño es extenso la reparación
singulete, se lo llama estrés oxidativo.
no se logra, provocándose una m utación
Recientemente
y eventualm ente la aparición del cáncer
especies
cutáneo.
entre
Los rayos ultravioletas C (UV-C) son
y
germicidas y son normalmente retenidos
generadores de daños intramoleculares
por la capa de ozono atmosférico. En la
que afectan y favorecen la degradación de
el
las
los
e
intracelular
radicales libres
(RL),
peróxidos
oxígeno
se
reactivas que
extra
por especies
se
han
y
el
encontrado
de carbonilo destacan
malondialdehído
el
como
el
las
(RSC), glioxal agentes
Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo
las fibras de colágeno. Hay alteraciones
exceso de trabajo, sedentarismo, estrés y
en la estructura tridimensional del ADN
una dieta inadecuada son factores muy
y representan en sí mismas los productos
importantes en el envejecimiento.
finales de las reacciones de glicosilación
La clasificación del envejecimiento cutáneo
avanzada.
nos ayudará a diagnosticarlo, tratarlo y
El estilo de vida con insuficiente reposo,
prevenirlo.
Clasificación Fitzpatrick T ip o s
C o lo r
1
Blanca
Siem pre se quem a, nunca se broncea
II
Blanca
U sualm ente se quema, se broncea menos que el promedio
III
Blanca
A veces se quema, sí se broncea
IV
Blanca
Raram ente se quema, broncea más que el promedio
V
Marrón
Raram ente se quema, se broncea profundam ente
VI
Negro
Nunca se quem a, profundam ente pigm entado
C a ra cte rística s
Clasificación del envejecimiento cutáneo de Glogau modificado Tipo 1ligero (sin arrugas)
Tipo II moderado (arrugas en formación)
Tipo II moderado (arrugas en formación)
Tipo IV severo (sólo arrugas)
Edad 20-30 años
Edad 30 - 40 años
Edad 50+
Edad 6 0 -7 0
Fotoenvejecimiento temprano
Fotoenvejecimiento temprano a moderado
Fotoenvejecimiento avanzado
Fotoenvejecimiento severo
Ligeros cambios pigmentarios
Lentigos seniles de aparición precoz
Discromías y telangiectásica visibles
Piel amarilla o grisácea
Sin queratosis
Queratosis palpables no visibles
Queratosis visibles
Piel con tendencia a tumores
Arrugas mínimas
Inicia aparición de arrugas en la sonrisa
Arrugas presentes aun en reposo
Abundantes arrugas
161
Manual Práctico de Medicina Estética
Una de las características histológicas del fotoenvejecimiento es la elastosis dérmica debida principalmente a la pérdida de la capacidad de proliferación del fibroblasto. Hay marcada disminución de la síntesis de
F o rm a s de ev ita r el daño so la r Para evitar el daño solar y no sufrir graves alteraciones en la piel es necesario tener en cuenta las siguientes indicaciones, que deben observarse de manera puntual:
macromoléculas, colágeno, elastina, GAGs y también hay alteraciones intramoleculares de las fibras de elasüna. Se ha demostrado recientemente que las radiaciones UV-B producen una disminución de la actividad de la ATPasa.
También
está
implicada
en la disminución de la síntesis enzimática
• Evitar la exposición al sol entre las 10.30 a las 16.30 horas. • Evitar las superficies que reflejen la luz solar (agua, concreto, nieve, etc.). • Recordar que ni las nubes ni la niebla evitan el daño de la luz solar.
por descenso de los niveles de ARNm
• La intensidad de los RUV depende del
correspondiente a esta enzima. Esto se
ángulo de la luz del sol en su proyección
relaciona
a la Tierra.
íntimamente
con
la
menor
capacidad biosintéüca de la piel. Las ritides o arrugas son manifestaciones cutáneas
• Cuanto más intensa la radiación, más rápido se quema la piel.
al
• Evitar lámparas y camas solares. Una
adelgazamiento de la epidermis, que es más
exposición en cualquiera de estos aparatos,
severo en la parte profunda de la arruga, y
de 15 a 30 minutos, es tan peligrosa como
a la reducción de la calidad y síntesis del
todo un día de exposición al sol.
del
fotoenvejecimiento.
Se
deben
colágeno y la elastina. Se acompaña de una disminución de la adecuada circulación
• Aplicación en forma y cantidad adecuadas de protectores solares.
sanguínea, la reducción del tejido graso en
• Protección adicional con sombreros,
hipodermis y la atrofia del tejido elástico, lo
manga larga, lentes, ropa de trama
cual aumenta la magnitud de las arrugas.
cerrada.
Epidermis
Línea
Dermis
Arruga Hipodermis
La clasificación de las arrugas las divide en muy superficiales, finas, medianas, surcos y pliegues
162
Pliegue
Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo
F o to p ro tec ció n
• Derivados del PABA: padimato O (octil dietil PABA); es el más potente en la
Los fenómenos provocados por los rayos
absorción de los RUV-B. Puede producir
ultravioletas en la piel producen efectos
alergia.
agudos y crónicos. La fotoprotección es una
• Octinoxate (octilmetoxicinamato): es el más
estrategia preventiva para cuidar y mantener
usado. Ha reemplazado al padimato O.
la salud de la piel de manera integral. La
• Octisalato (octilsalicilato): salicilato muy
epidermis absorbe los RUV-B y los RUV-A, de onda más larga, son absorbidos por la
• empleado en los protectores solares. Compuesto estable no sensibilizante.
dermis. Ambos producen RL con efectos
Insoluble en agua. Se usa en combinación
dañinos en los tejidos. Los fenómenos
con
agudos provocados por los RUV-A son:
eritema
de
retardado,
de
los
fotoprotectores
drogas
• Salicilatos y derivados del alcanfor: se emplean en formulaciones para mejorar la calidad protectora de las pantallas.
queratosis o agravarla.
El factor de protección solar se define como
Pantallas solares para R U V-A •
(DME) en la piel protegida mediante la aplicación
de
2mg/ cm2 del
y por los bloqueadores que las reflejan. Existen varios productos químicos usados por la industria fármaco cosmética:
RUV-B,
y
la
de amplio espectro para los RUV. Las benzoíenonas aumentan la protección contra los RUV-B y cubren parcialmente
necesaria para producir una DME sobre la
pantallas químicas que absorben la luz UV
los
absorben
• Puede tenerse en cuenta una pantalla
protector, dividido por la dosis de RUV
La protección solar se obtiene por las
benzoíenonas
oxibenzona absorbe bien los RUV-A.
producto
piel no protegida.
Algunas
primariamente
la dosis de radiación UV necesaria para produdr una dosis mínima de eritema
mayor
pero no filtra UV-A.
pueden causar fotosensibilización e inducir
F a cto r de protección solar (FSP)
dándoles
hidrosoluble, muy selectivo para UV-B
actínicas, de la elastosis solar y de la Numerosas
protección
• Ensulizole (ácido fenilbenzimidazole):
demuestra la reducdón de las queratosis
inmunosupresión.
alta
resistencia al agua.
inmunodepresión y fotocarcinogénesis. regular
las
con los cinamatos. Mejora las fórmulas
La acción crónica de los RUV-B causa
uso
como
• Octocrilene: químicamente relacionado
pigmentación e hiperplasia.
El
protectores,
benzoíenonas.
inflamación, eritema solar, cambios en la
fotoenvejedmiento,
otros
la acción de los RUV-A. •
Meradimato
(metilantranilato):
Es
un débil filtro para RUV-B y absorbe principalmente RUV-A2. • Avobenzona (Parsol 1789): Protege contra el espectroRU V-A 1 y A2. Puede causar dermatitis fotoalérgica.
Pantallas químicas para RUV-B
163
Manual Práctico de Medicina Estética
• Mexoryl SX; Filtro RUV-A similar a la avobenzona.
Son moléculas inestables y por lo tanto es
difícil
su
formulación
de
manera
estable. Solamente son eficaces en altas
B lo q u ea d o res fís ic o s de los R U V
concentraciones. Para cumplir su función
• Son extremadamente fotoestables y
antioxidante deben estar presentes en el
seguros. Estas partículas no penetran la
Los principales antioxidantes presentes en
dermis. •
Dióxido
lugar donde se forman radicales libres.
de
titanio:
agente
ideal
químicamente inerte, seguro. Absorbe y refleja el total espectro de los RUV. La micronización de las partículas lo hace
el organismo son:' la vitamina C o ácido L-ascórbico en la fase acuosa, la vitamina E o alía-tocoferol y la ubiquinona o coenzima Q10, que se encuentran presentes en la fase lipídica. En la fase intracelular encontramos
cosméticamente utilizable. • Óxido de zinc: protege contra los RUVA1 su efecto es superior al del óxido de titanio y abarca un espectro mayor de
la glutation peroxidasa. El ácido alfa-lipoico se encuentra en la mitocondria. Utilizamos
la
vitamina
E
en
forma
percutánea para reducir la inflamación
protección.
del eritema solar. La vitamina C protege
E fecto s a d versos
la piel antes y después de la exposición
de los p ro tecto res so la res
solar acelerando la curación; atraviesa la epidermis y aumenta su concentración
Los efectos adversos de los protectores solares pueden deberse al vehículo, a las fragancias o a los preservantes. Pueden agravar el acné, ser comedogénicos y producir foliculitis.
contacto
y
A los tres días de su aplicación la piel está saturada y requiere un tiempo de cuatro días para su eliminación. Los iones de zinc son antioxidantes para los sistemas celulares
El PABA puede causar dermatitis, urticaria de
veinte veces.
fotosensibilidad.
Las
y por vía tópica inducen la metalotionina, rica en sulfidrilo.
presentaciones en spray o en gel pueden reducir los efectos adversos. Antioxidantes
Tratam iento del envejecim iento cutáneo
Los antioxidantes reducen las lesiones
164
producidas por las radiaciones solares. Si
En
bien están presentes en el organismo, se
aumento en la expectativa de vida de los
requiere aumentar su concentración cuando
seres humanos, por este motivo se ha
la piel se expone al sol. Su uso tópico permite
observado un incremento en la demanda
la acumulación cutánea, a diferencia de las
de procedimientos que el médico estético
pantallas solares. Los antioxidantes pueden
puede ofrecer con el fin de ayudar al
formar reservorios que se agotan a medida
paciente a sentirse y verse mejor.
que la piel se expone al sol.
La gama de tratamientos disponibles hace
el
último
siglo
se
ha
dado
un
Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo
posible disminuir o retrasar muchos de
un programa integral para modificar la
los signos visibles del envejecimiento y el
evolución
fotoenvejecimiento.
la corrección de todos los parámetros
Para tratar la piel envejecida es importante
alterados para llevar el organismo a la
realizar una historia clínica completa, que
homeostasis
debe incluir antecedentes heredo familiares,
esperado, de acuerdo con cada caso.
patológicos, estilo de vida, toxicomanías y
Dentro
medicamentos actuales. El interrogatorio
encontramos que las causas de consulta
debe ser meticuloso y dirigido a investigar
más
cuáles han sido los tratamientos que ha
queratosis
recibido con anterioridad (toxina botulínica,
máculas hiperpigmentadas, como lentigos
rellenos, peeling, láser, mesoterapia, otros)
solares,
y cualquier efecto adverso que se hubiera
rinofima, alteraciones vasculares, como
presentado.
telangiectasias,
Preguntar
detalladamente
del
y
del
envejecimiento,
explicarle
el
envejecimiento
frecuentes
son
arrugas,
actínicas
efélides,
y
resultado
cutáneo
ílacidez,
seborreicas,
melasma,
nevos
ofrecer
rubi,
rosácea,
fibromas
sobre los cuidados específicos de la piel
péndulo o skin tag, hipertrofia sebácea,
que habitualmente utiliza y sus resultados.
milium y comedones en piel fotodañada.
Se deben solicitar pruebas de laboratorio:
Para el caso existen los peelings químicos
biometría hemática, química sanguínea,
superficiales que ejercen un fuerte impacto
general
se
en la epidermis y la dermis, eliminando
requiera y test epicutáneo de ser necesario.
las arrugas superficiales, corrigiendo la
La fotografía de antes, durante y después
pigmentación y dando tersura a la piel.
de
orina,
biopsia
cuando
del tratamiento es un hábito recomendable. El
consentimiento
informado
con
las
P e e lin g q u ím ico
explicaciones pertinentes al procedimiento
Es un procedimiento que se lleva a cabo
propuesto,
mediante la aplicación de un agente químico
duración
tiempo de
las
de
recuperación,
correcciones,
efectos
para obtener la destrucción controlada de
adversos y posibles complicaciones son
las capas externas de la piel para ciertas
obligatorios en todo expediente. Con base
afecciones o alteraciones de ésta. Su objetivo
en los datos obtenidos y el diagnóstico
es terapéutico y estético y sirve para el
del grado de envejecimiento de la piel,
tratamiento
el fototipo y el biotipo, se formulará
pigmentarias. Previene la aparición de
un programa de recuperación cutánea
lesiones premalignas y malignas.
individualizado
la
El peeling ayuda a estimular la remoción
epidermis y la dermis como los elementos
del estrato córneo, lo que mejora el espesor
de sostén.
epidérmico, eliminando las capas dañadas
El médico debe en todo momento entender
y reemplazándolas
las expectativas de su paciente, ya sean
Induce la producción de colágeno nuevo y
reales o irreales. Es necesario presentarle
de la sustancia fundamental en la dermis.
considerando
tanto
de
arrugas
y
alteraciones
por tejido normal.
Manual Práctico de Medicina Estética
Por medio de su acción los peelings actúan
(priming) está destinada a preparar la piel
sobre la dermis mejorando en general el
con medios activos para mejorar la función
tono y reduciendo la flacidez.
de la epidermis, estimular la dermis y
Los peelings están contraindicados en el
su
embarazo, la lactancia y en presencia de
pigmentación y favorecer la recuperación
virosis o infecciones activas y alergias
de las características y propiedades de una
al producto activo. Los pacientes con
piel ideal. Este paso evita complicaciones
antecedentes de herpes virus simple deben
después del tratamiento.
sistema
vascular.
Homogenizar
la
de ser protegidos con antivirales, como el aciclovir.
P ro d u cto s a ctiv o s d estin a d o s al
Las indicaciones de los peelings son:
tra ta m ien to d el en v ejecim ien to
arrugas
cu tá neo
surcos
finas,
gestuales,
relacionados
con
la
pliegues, alteración
Resorcina: es un derivado del fenol.
del colágeno, alteraciones pigmentarias, como efélides, lentigines, lentigos solares
• Indicaciones: fotoenvejecimiento mediano,
e hiperpigmentación postinflamatoria, y
arrugas
lesiones benignas y premalignas, como
grasosa, acné inflamatorio, pigmentaciones
queratosis actínicas y seborreicas, acné y
postinflamatorias, cicatrices superficiales,
secuelas de acné.
antiinflamatorio. Sólo usar en fototipos 1, 2,
Los
peelings
tienen
tratamiento de fotoenvejecimiento fundamentalmente
como
objeto
el
se
para
los
gruesa
y
• Contraindicaciones: alergia al resorcinol;
emplea
tratarlos
piel
3 y 4 claros.
todos los grados del y
superficiales,
no debe utilizarse en fototipos 5 y 6.
a
Ácido salicílico:
diferentes profundidades: muy superficial, superficialymedio.Losprofundosrequieren
Es un beta-hidroxiácido.
procedimientos especiales y no se usan
• Se lo emplea en soluciones al 15%, 20%
frecuentemente. La preparación prepeeling
y 25%.
Estrato córneo Estrato granuloso Estrato espinoso Estrato basal Dermis papilar
Profundidad del Peel Muy superficial - Superficial (0.06 mm)
Dermis reticular superior ]- Medio (0.45 - 0.60 mm) Dermis reticular media ]- Profundo (0.61 - 0.80 mm) Dermis reticular inferior Grasa
Profundidades de la piel en las que actúan los peelings
166
Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo
• Indicaciones: acné, cicatrices acneicas,
las pigmentaciones se utiliza el ácido
hiperqueratosis,
glicólico en soluciones, geles y cremas en
arrugas,
discromías
y
fotoenvejecimiento.
concentraciones del 5% al 12%.
• Contraindicaciones: hipersensibilidad y
Ácido Mandélico:
alergia a los salicilatos. Derivado de las almendras amargas, tiene Ácido tricloroacético (TCA):
menor penetración que el ácido glicólico.
• Al 10% produce descamación del estrato
• Concentraciones recomendadas: 30% y
córneo, al 25% tiene acción intraepidérmica,
50%.
al 35%- 40% actúa sobre la dermis mejorando
• Indicaciones: acné y fotoenvejecimiento.
el colágeno. Se autoneutraliza por exudado
• Contraindicaciones: hipersensibilidad al
de capilares dérmicos.
principio activo.
• Indicaciones:
acné
y
sus
hipercromías,
lentigines,
secuelas,
queratosis actínicas, seniles y seborreicas, fotoenvejecimiento y
flacidez.
El
leve priming
Ácido retinoico:
efélides,
a
moderado (preparación
La
tretinoína
es
un
derivado
de
la
de
acción: mediada por
vitam ina A. • Mecanismo
la
receptores que recluyen los celulares para el
evitar
ácido retinoico, que se ligan a las proteínas 1
hiperpigmentación postinflamatoria y una
y 3 (CRABP 1 y 3), a receptores nucleares de
más rápida recuperación.
ácidos retinoicos (RARs) y al receptor X de
• Contraindicaciones: hipersensibilidad.
retinoides (RXRs) con acción metabólica.
prepeeling) aplicación
es de
necesario este
activo
antes
de
para
•
Ácido glicólico:
Indicaciones:
fundamental
en
el
tratamiento de la piel envejecida y la
Alfa-hidroxiácido derivado de la caña de
fotodañada. Afina y compacta el estrato
azúcar.
córneo,
•Indicaciones: acné,
rosácea,
fotoenvejecimiento, seudofoliculitis
barbae,
dispersa
la
melanina
en
la
epidermis, aumenta el depósito de los GAGs y estimula la neovascularización.
hiperpigmentación, queratosis actínicas y
• Contraindicaciones: no se usa en el
seborreicas, arrugas finas, lentigines.
embarazo ni en la lactancia.
•Contraindicaciones:
dermatitis
de
• Se presenta en cremigeles al 1% y al 2%
contacto e hipersensibilidad.
para ser utilizados en peelings sin oclusión.
• Presentación: solución y gel para peeling
• En bajas concentraciones de 0,001%,
muy superficial al 20% o al 30 %, superficial
0,010%, 0,025% y 0,050%, está destino
al 40% y mediano al 50%; su pH varía entre
al
1,2 y 0,6.
fotoenvejecimiento. Su empleo puede ser
• En la prevención del envejecimiento
diario o de dos días a la semana según la
cutáneo, en el tratamiento de las arrugas
sensibilidad delpaciente y pueden utilizarse
finas, de la piel grasa y en el control de
combinado con máscaras biotérmicas.
tratamiento
y
la
prevención
del
167
Manual Práctico de Medicina Estética
Solución de jessner:
liberan citoquinas, entre otros fenómenos.
• Empleada por más de 100 años, es una
Este peeling abarca sólo la epidermis.
formulación con resorcinol. Es bien tolerado
La dermoabrasión está indicada para el
y puede utilizarse en todos los fototipos.
tratamiento de secuelas de acné, pequeñas
•Indicaciones:
cicatrices,
hiperpigmentación
acné,
melasma,
postinflamatoria,
discromías
fotoenvejecimiento, expresión,
piel
superficiales,
arrugas gruesa
y
surcos
lentigines, pecas y fotodaño.
de
• Contraindicaciones: alergia a algunos
hiperqueratosis
de sus componentes, inflamación activa,
contraindicado en la foliculitis, el herpes
dermatitis.
simples (requiere protección antiviral), las
actínicas.
seborreica,
Su
uso
está
excoriaciones y la rosácea.
P eelin ig fís ic o s Dermoabrasión:
Criopeel: Es la utilización de nitrógeno líquido para
Es un peeling físico superficial que consiste
la destrucción y remoción de las capas
en la erosión de la piel por un medio
epidérmicas, con efectos similares a los
mecánico. La acción se produce por medio
obtenidos en la aplicación de peelings
del impacto de microcristales específicos
químicos
a velocidad y caudal de flujo variable. Las
procedimiento está destinado al tratamiento
variaciones se relacionan directamente con
de pieles con fotodaño importante. Para
la intensidad de la presión negativa. La
aquellos pacientes con numerosas queratosis
fricción, la presión y el estiramiento déla piel
actínicas,
que acompañan a la microdermoabrasión
milium, hipertrofia sebácea, cicatrices de
superficial
seborreicas,
o
mediano.
lentigos
M arcación de las áreas cosméticas sobre las c¡ue se aplicará la lluvia de nitrógeno líquido.
Este
solares,
Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo
acné, y en un grado más avanzado para
fraccionada indicados para el tratamiento
tumores benignos y malignos.
de discromías, fotoenvejecimiento, arrugas
Su principal contraindicación son fototipos
medianas
4, 5 y 6, por la sensibilidad del melanocito
cicatrices de acné; el tiempo de recuperación
al frío. Este muere con temperaturas entre
es de pocos días.
-4o y -7° centígrados a los 10 o 15 segundos.
La
Las
son
estrictamente un láser. Tiene un rango de luz
enfermedad de
que varía entre 450 y 1.100 nm yes absorbido
Raynaud, la urticaria al frío, la diabetes
por los cromóforos de la piel incluyendo
descompensada
la melanina y la hemoglobina. Son sus
la
contraindicaciones intolerancia al frío,
y
absolutas
las
enfermedades
autoinmunes.
luz
a
moderadas,
intensa
pulsada
melasmas
(IPL)
no
y
es
principales indicaciones el envejecimiento cutáneo, la hiperpigmentación, el melasma,
Láser: Actualmente
existen
en
el
mercado
numerosos tipos de láser, adecuados para el tratamiento de las diferentes lesiones que aparecen en la piel envejecida. En las pieles
las cicatrices posacneicas, las telangiectasias y las arrugas superficiales y medianas. Se ha observado que el IPL presenta menos efectos adversos que los láseres.
con fototipos IV, V y VI se debe efectuar un
M esoterapia:
test, ya que los melanocitos son sensibles a
Ésta es una técnica que aprovecha la
la luz, y se pueden provocar discromías,
vía intradérmica para la administración
algunas de ellas irreversibles.
de diversas sustancias destinadas a la
Los láseres se pueden clasificar en ablativos
corrección
y no
envejecida.
ablativos; los no ablativos
más
empleados en la actualidad son los de técnica
y
recuperación
de
la
piel
Los fármacos elegidos se aplican según
Técnica de nappage superficial utilizada en M esoglow
169
Manual Práctico de Medicina Estética
el grado del daño y la fiacidez de la piel.
posibles
Entre ellos encontramos los denominados
seleccionadas, no deben aplicarse durante
restructurantes, como el ácido hialurónico al
el embarazo ni en la lactancia y tampoco si
0,2%- y 0,5%, X-ADN, monometilsilanotriol,
se padecen infecciones activas.
furfuriladenina,
Rellenos o fillers:
oligoelementos
magnesio, selenio, cobre), dehidroepiandrosterona
(zinc,
melatonina, (DHEA),
17-
estradiol, biotina, pantenol, aminoácidos, neuropéptidos
(dimetilaminoetanol
y
alergias
a
las
sustancias
Para corregir las alteraciones provocadas por el envejecimiento, como arrugas, surcos y pliegues pueden utilizarse una variedad de productos de relleno o fillers.
hexapéptidos).
A grandes rasgos se dividen en implantes
Estas variadas sustancias actúan como
de
estimulantes de las diferentes funciones
polímeros sintéticos e implantes de prótesis
del fibroblasto.
subcutáneas. Otra manera de clasificarlos
Aumentan elastina,
la
producción
colágeno,
enzimas
de
GAGs,
como
las
tejidos
autólogos,
heterólogos,
sería la siguiente: Materiales reabsorbibles:
metaloproteinasas y factores de crecimiento. Están destinadas a mejorar la calidad y metabolismo de la dermis y la epidermis. La técnica puede ser manual o asistida con pistola de mesoterapia.
a)
De
sustitución:
colágeno
y
ácido
hialurónico. b) Restructurantes:
ácido poliláctico y
dextranómeros.
Es muy importante considerar el nivel
Materiales persistentes:
de profundidad a la cual se depositan las
a) De relleno: metacrilato.
sustancias.
b) Restructurantes: dimetilsiloxano.
En mesoterapia facial se puede utilizar 0,5 a
Materiales protésicos:
1 mm de profundidad con técnica “nappage
a) Endoprótesis: acrilamida y aquilimida.
superficial" o "punto por punto".
b) Preformados: teflón expandido.
El volumen de sustancia aplicada por cada
c) Sustentación: hilos tensores.
punto es de 0,01 a 0,02 mi. El Dr. Michel Pistor preconizó el empleo de la vía intradérmica para aplicar "poco, raro, y en lugar indicado", las sustancias elegidas.
De
todas
las
sustancias
destinadas
a
corregir las arrugas, el ácido hialurónico es el favorito. Existen numerosas marcas de las cuales los que tienen mayor tiempo de duración
Es decir, poco, por la cantidad aplicada;
son los estabilizados de degradación lenta.
raro, por la frecuencia (que es de 7 a 10
Los laboratorios continuamente ensayan
días); y en el lugar indicado, que viene a
procesos y técnicas para prolongar y
ser el de la patología (véase capítulo sobre
mejorar la duración y el resultado que el
mesoterapia).
paciente busca.
Contraindicaciones: se deben investigar
En la actualidad el ácido hialurónico se
Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo
obtiene por biotecnología, y es un producto
Los pacientes con mejor respuesta a la RF
de origen no animal.
están en el rango de los 30 a 70 años, y se
Una ventaja con respecto a rellenos de
puede aplicar a todos los fototipos. Estas
colágeno es que el ácido hialurónico no
mejorías aumentan si la RF se combina
requiere pruebas de sensibilidad.
con IPL, indicado para las alteraciones
Radiofrecuencia (RF):
del fotoenvejecimiento y luz de diodo
De acuerdo a con las teorías de modelos de
estimulación
matemática
para
la
distribución de la temperatura dentro de la piel humana, se ha demostrado que el calentamiento volumétrico profundo de la dermis con protección del daño térmico con frío de las capas superficiales de la piel
en
vivo
muestran
que
el
calentamiento volumétrico tisular con RF altera las ligaduras de hidrógeno y modifica la estructura molecular de la triple hélice, produciendo una contracción del colágeno; ésta es la reacción inmediata a la aplicación
segundo
Existen en el mercado varios aparatos de radiofrecuencia (RF); los más recientes están programados
para
controlar
los
parámetros de calentamiento, enfriamiento y administración de energía para centrar su
Este
procedimiento
está
indicado
en
el fotoenvejecimiento, la flacidez y el envejecimiento
de
toda
la
superficie
cutánea. Contraindicaciones: embarazo, lactancia y en todo aquel paciente que haya recibido isotretinoína en los seis meses anteriores.
del calor. Un
recuperación de la dermis.
acción sobre la dermis.
produce modificaciones en el colágeno. Estudios
(LED) por sus efectos beneficiosos en la
fenómeno se
da por la
Toxina botulínica:
contracción gradual destinada a corregir la
Está destinada a corregir la aparición
alteración provocada por el calentamiento
de las arrugas desde las más tempranas
de la dermis.
manifestaciones.
Los efectos metabólicos provocados por
En el mercado existen comercialmente
este calentamiento son
diversas toxinas botulínicas tipos A y B.
los responsables
del aumento de las fibrillas de colágeno,
La toxina botulínica tipo A es la más
que m odifican sus diámetros.
utilizada en el rejuvenecimiento facial.
La síntesis de colágeno es secundaria al
Hay una amplia experiencia en su aplicación
calor y se produce por un período de 2 a 6
con alto margen de resultados satisfactorios.
meses; signos de aumento de la formación
La corrección de las alteraciones que
de estas fibras en mayor cantidad en la
se presentan en los tres tercios en que
dermis papilar.
se divide la cara pueden ser corregidas
La
aplicación
de
este
procedimiento
con la aplicación de la toxina y métodos
provoca el aumento de la epidermis y la
combinados con rellenos, hilos tensores,
dermis papilar y la reducción del tamaño
láser, IPL, mesoterapia y radiofrecuencia
de las glándulas sebáceas.
no ablativa, entre otros.
171
Manual Práctico de Medicina Estética
enzimas responsables de la reparación del
Cosm ecéuticos: Dentro del mundo de la ciencia química cosmecéutica, se han centrado en diversas líneas de investigación para combatir el envejecimiento
y
sus
manifestaciones
cutáneas. Entre ellas se destaca el empleo de sustancias antioxidantes que puedan evitar la activación de metaloproteinasas (MPPs).
Como
ejemplo
se
emplean
extractos estandarizados en flavonoides de pétalos de rosas (Rosa gallica), ricos en protoancianidinas para potenciar la respuesta de los queratinocitos al estrés oxidativo, evitando así el daño al ADN de las radiaciones UV-A y UV-B. Otra línea de investigación se basa especialmente en la estimulación del metabolismo de las células dérmicas y/o epidérmicas. Como principios activos encontramos el uso de diversas concentraciones de los retinoides. Se ha esclarecido que éstos regulan genes vitales
en
el metabolismo
celular
del
ADN, por activación del gen gadd45, que favorece específicamente la reparación del ADN de las células cutáneas. Las microinflamaciones constituyen uno de los factores principales del envejecimiento. De ahí el gran interés de contar con nuevas opciones para evitarlas. Del mar se obtiene un extracto de Palmaria palmata, que disminuye la libración de IL-1 y de IL- 6 en la dermis evitando así el estrés inflamatorio después de una exposición solar intensa. Un tema novedoso en la lista de principios activos antiaging es la neurocosmética. Se
han
extractos
desarrollado de
péptidos
carbohidratos
de
y
origen
vegetal que favorecen la producción de neurotransmisores a nivel cutáneo. Así, el extracto de Teophrosia purpurea y el péptido denominado natah(N-acetiltirosina-arginina-hexadecilester) favorecen la liberación de endorfinas que agonizan a los receptores
opiáceos recientemente
queratinocito y del fibroblasto. Entre ellos se
descubiertos en queratinocitos, melanocitos
pueden mencionar los genes que regulan la
y fibroblastos. De esta manera se incorporan
producción de cata) asa, citoqueratinas 1, 10
al
y 2e, desmoplaquinas I y II, desmogleínas 1 y
envejecimiento
3, antígeno cd36, responsable del transporte
cocconing y zen cosmetic.
lenguaje
del tratamiento integral del los términos well-being,
de los ácidos grasos, y proteína a 4, slOO
Conclusión
ligadora de calcio. Otra
nueva
misión
dentro
de
la
investigación química aplicada a la estética
Existen
es la prevención y reparación del daño solar
para prevenir y mejorar los factores y los
sobre el ADN. En este sentido se encuentra
efectos que provocan el envejecimiento,
un fitoderivado muy interesante, el extracto
incluyendo factores endógenos y todos
de Senna alata, es rico en derivados de
aquellos
kaempferol, denominado k3os, que
ha
continua externa. Aunque algunos de estos
demostrado inhibir la formación de dímeros
factores pueden ser evitados y corregidos,
de timina. Estimula la activación de las
como el sol, el tabaco, las drogas, el estilo de
elementos
técnicos
dependientes
de
suficientes
la
agresión
Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo
vida, debemos estar consientes de que hay
A n ton ella; A tlas a C olor de E xfoliacion es Q uím icas.
factores que no podemos controlar aunque
2008. C olom bia.pp.213.
podemos evitar el daño que provocan. La
12.
nutrición balanceada y la adecuada actividad
Draelos,Zoe Diana; Cosmeceuticals. 2005.
China.pp.219. 13.
Draelos, Zoé.
Thaman,
Lam en;
Cosmetic
física juegan un rol muy importante en la
Formulation o f Skin Care Products. 2006. New
prevención, recuperación y mantenimiento
York.pp.408.
de la salud. En conclusión, el tratamiento
14. FischerGJ, W angZQ, D attaSC;Pathophysiology
médico va más allá de la simple aplicación
ofprem ature skin aging induced by ultraviolet light.
de los procedimientos descriptos. La salud y el bienestar general se manifiestan dando un aspecto de belleza que trasciende.
New England Journal M edicine, 337:149,1997 15. FroschPJ, Kligman AM .; A m ethodfor appraising the stinging capacity oftopically applied substances. Journal Society. Cosmetic Chemistry 1977; 28:197
Lucía López Agüero [email protected] Blanca Miller Kobisher [email protected]
16.
Giampapa,Vicent;
The
Basic
Principales
and Practice o f A nti-A gaing M edicine & Age M anagement.2003.United
States
of
America.
pp.318. 17. Goldberg,David; Láser and Lights Volumen I. 2005.China.pp.141. 18. Goldberg,David; Lasers and Lights Volumnen II., 2008,Segunda Edición,Chinna.pp.112.
R eferen cia s b ib lio g rá fica s 1. Arndt,Kenneth.T.S. Hsujejfrey; Manual of Dermatologic Therapeutics.2007. USA.pp.365.
19. Goldman,M itchel; Photodynam ic Therapy. 2005 China.pp.115. 20. Grinspan Bozza, N orberto; M anual Práctico de
2. Avram, Marc. Tsao, Sandy. Tannous, Zeina. Avram, Mathew.; Color Atlas Cosmetic Dermatology. 2007 China.pp.275.
21. H abifT hom as; Skin Disease Diagnosis and
3. Baumann, Leslie; Cosmetic Dermatology. 2002 China.pp.226.
22. Herausgeber: Fischl; New cognition and therapy
4. Carruthers, Alastair.Carruthers, Jean; Soft Tissue Augmentation. 2008 Segunda Edición, China. pp.178. 5. Carruthers,Alastair.Carruthers,Jean; Botulinum Toxin., 2008, Segunda Ediáón.China.pp.131. 6. Carruthers,Jean.Carruthers,Alastair; Soft Tissue Augmentation.2005. China.pp. 161. 7. Cohén,Joel.Sadick,Neil.Hirsch,Ranella; Aesthetic Rejuvenation.2009.China.pp. 235 8.Cooper,Geoffrey.Hausman,Rohert;LaCélula.2006, Tercera Edición. España.pp.669. 9. Cordero A. Biología de la piel , 1996, Ira ed. Panamericana: Buenos Aires, Argentina
Dermatología Quirúrgica.2066Argentina.pp.259. Treatment. 2001. United States o f America.pp.505.
concepts. F ,lst. Edition 2001; ISBN 978-3-90129934-6 23. Jones, M. D.; Reactive oxygen species and rosacea, CUTIS 74 (2004) 24. Lehninger, Albert. Nelson, David. Cox, Michael; Principies o f Biochemistry. 1993,Segunda Edición. New York.pp.984. 25.
Lipham,
William;
Cosmetic
and
Clinical
Applications o f Botox and Dermal Fillers.2008United States o f America.pp.168. 26.
M.
Ichihashi
in
ls t
Asian
dermatology
symposium, COSM ETIC DERM ATOLOGY AND PHOTOAGEING 68-76 (1977) 27. Nahai, Foad; The Art o f Aesthetic Surgery
10. De Maio,Mauricio. Rzany, Berthold; Rellenos Inyectables en Medicina estética. 2009. Colombia. pp.84.
28. Naturals and organisc in cosmetics, from r &
11.
ALLURED, 2007.
De
Padova,María, Grimes,
Pearl.
Tosti,
Principies & Techniques.2005. China.pp.823. d to the marketplace,
Cosmetics and Toiletries,
173
Manual Práctico de Medicina Estética
29. Obagi, Zein; Obagi Skin Health, Restoration &
37. Tasche, Angelika: A,esthetic Sugery.2005.Italia.
Rejuvenation. 2OOONew York.pp280.
pp.438.
30. Pugliese, Peter; Physiology o f the Skin II., 2006,
38.
Cuarta Edición.USA.pp.373.
Pediátrica Latinoamericana 2005; 3(3): 256-260.
31. Rubin, Mark; Manual o f Chemical Peels. 1995
(humectación)
United States o f America.pp. 176.
39. Tosti, Antonella; .Color Atlas o f Chemical
32. Salvador-Carula, L.Cano Sánchez, A. Cabo-Soler,
Peels.2006Berlin.pp.212.
J.R; Longevidad. 2004. Madrid. 856.
40. Villarejo Kede, Maria Paulina; Sabatovich, Oleg;
33. Schauder S, Ippen H.; C ontad a n f photocontact
Dermatología Estética.2004.Sao Paulo.pp.771.
Zafra,
Marieta;
Dermatología
sensitivity to sunscreen. Reviewofa 15-year experience
41. Ymaguchi, Charles; Procedimientos Estéticos,
ofth e literature. C ontad derm 1997; 37(5):221-232
Mínimamente Invasivos.2008Colombia.pp.510.
34. Schmidt JB; Perimenopausal lnfluence on Skin,
Sitios de referencias en internet
hair and appendages. pp 145-151
42.
www.biologia.edu.ar/cel_euca/la_membrana_
35. Shai, Avi; Maibach, Howard; Baran, Robert;
celular, htmtt Adhesión% 20intercelular
Hanbook o f Cosmetic Skin Care. 2001, Primera
43.
Edición. S ingapore. pp.333.
biología/corpusculos_de_pacini.pdf
36. Shiomi, H. et a l, Morphine-like analgesia by a
44.
new dipeptide, European Journal Pharmacology 55
histologia% 20pemel2. PDF
109 (2001)
174
Tavera
www.escolares.net/files_trabajos/file/pdf/
www. medicina, iztacala. unam. mx/medicina/
Cosmecéutica facial Michelle Saint Martin
Silvia Grazioli
Argentina
Argentina
E
F. Ojeras y bolsas palpebrales.
del rostro, tiene cada vez mayor cantidad
G. Activos naturales y activos orgánicos.
■ J 1 cuidado de la piel, especialmente
de adeptos de ambos sexos. Conocimientos más claros respecto a su
Arrugas dinámicas o "de expresión"
fisiología y a la enorme cantidad principios activos en el mercado que pueden alterar
Se llama así a aquellos pliegues ligados
su estructura y su funcionamiento hacen
a una contracción muscular repetitiva,
que
de
generalmente asociados a hábitos gestuales.
ellos, los más novedosos, sobre los que
Son en general, las primeras arrugas que
pueda resultar dificultosa la búsqueda
aparecen y suelen manifestarse a partir
de información. Para el tratamiento de
de los 30 años. La trayectoria que marcan
los inesteticismos faciales, como en el de
va en forma perpendicular (90°) a la
cualquier otra patología, es imprescindible
disposición del músculo que al contraerse
analizar
las
detallemos
su
solamente
etiopatogenia,
algunos
para
poder
origina.
Como
en
cualquier
otro
seleccionar y combinar del modo más
tratamiento, considerando su etiopatogenia
acertado los principios activos que la
y basándonos en conceptos de medicina
revertirán.
alopática, para contrarrestar la formación
A. Arrugas de expresión.
de este tipo de arrugas, se deberá aplicar
B. Arrugas y líneas finas.
principios
C. Manchas hipercrómicas.
tratar las arrugas dinámicas o "arrugas
D. Flacidez.
de expresión", es importante conocer y
E. Prevención del envejecimiento y sus signos.
entender el mecanismo de contracción
activos
miorrelajantes.
Para
Manual Práctico de Medicina Estética
MÚSCULO QUE LA ORIGINA
"Patas de gallo"
M .orbicularis oculi
"Arrugas del entrecejo"o glabelares
M. corrugador- depresor
Arrugas horizontales de la frente o"frontales"
M.frontalis
Arrugas horizontales de la nariz o "nasales"
M .nasalis
Arrugas peribucales
M .orbicularis oris y mentalis
muscular y transmisión neuromuscular.
resultados (parálisis del músculo tratado)
Normalmente, los músculos se contraen
es la toxina botulínica A (Bont/A). Ésta
al
liberados
se purificó por primera vez en 1946 y en
de vesículas desde terminal presináptica
la actualidad tiene múltiples aplicaciones,
al espacio intersináptico y al alcanzar
no sólo en el alisamiento de arrugas de
determinado potencial sobre la membrana
expresión, sino en muchas otras patologías
postsináptica del músculo.
(hiperhidrosis axilar, palmar, corrección de
El llamado "complejo SNARE" juega un rol
asimetrías en casos de parálisis facial, etc.).
determinante en este proceso. Este complejo
Las
está formado por 3 proteínas:
la
1. VAMP (también llamada sinaptobrevin,
selectivamente la liberación del mediador
relacionada con la vesícula).
químico acetilcolina
2. SYNTAXIN (asociada a la membrana
de la unión neuromuscular en el proceso
neuronal).
de contracción muscular. El mecanismo
3.
176
ARRUGAS DE EXPRESIÓN
recibir
neurotransmisores
SNAP-25
(Naptosomal
Associated
toxinas relajación
botulínicas muscular
permiten al
impedir
al espacio sináptico
exacto por el que logra ese impedimento
Protein).
es por destrucción específica y selectiva
El principio activo con esa acción más
de
conocido y difundido por sus notables
parte del complejo SNARE (responsable
la
molécula
SNAP25,
que
forma
Cosmecéutica facial
e imprescindible para la liberación del
descrito
neuromediador).
importantes.
Luego
de
3-6
meses
efectos
colaterales
indeseables
el organismo vuelve a formar nuevos terminales con nuevos complejos SNARE enteros y puede restablecerse la transmisión neuromuscular y por ende la contracción de ese músculo. Existe una familia de principios activos de calidad cosmética que mimetizan la acción de las neurotoxinas botulínicas,
pero
sin
los
riesgos
de
éstas (aunque tampoco la duración de su efecto). Son los llamados "péptidos bontom im éticos". Los 3 principales son: • Acetil hexapéptido-3 (Argireline®).
• Pentapéptido-3 (Leuphasyl®).
inhiben
neurotransmisor, una vez anclada mediante la formación del complejo SNARE, pueda fusionarse a la membrana presináptica y permitir la liberación de ACH, iones Ca++ deben entrar a la neurona presináptica. El pentapéptido-3, es un péptido formado por 5 aminoácidos que sinergizan la acción miorrelajante del acetil hexapéptido-3 y /o
arrugas musculares "de expresión". Su mecanismo de acción imita el mecanismo
Tanto el acetil-hexapéptido como el acetil hexapéptido-1
Para que la vesícula que contiene el
acetil glutamil hexapéptido-1 para atenuar
• Acetil glutamil hexapéptido-1 (SNAP-8®).
glutamil
P en ta p ép tid o -3
por
competencia la formación del complejo SNARE.
natural de encefalinas (opioides naturales): se acopla al receptor de éncefalina en la membrana celular nerviosa inhibiendo la actividad neuronal. Los receptores para encefalinas naturales
A c e til g lu ta m il h exa p ép tid o -1
están en la membrana externa neuronal y
• Es un análogo N-terminal de la proteína
se unen de a pares a receptores Gi (del tipo
SNAP-25 y por ello compite con ésta en su
inhibidor).
sitio de unión del complejo SNARE. Cuando
La unión de encefalinas a estos RGi resulta
éste es mínimamente desestabilizado, las
en la liberación de subunidades proteicas
vesículas de acetilcolina (ACH) no pueden
G a, |3 y y en la célula. Estas subunidades
anclarse a la membrana presináptica ni
cierran canales de Ca++ y abren los de K+.
liberar el neurotransmisor, por lo que la
Al prevenir la entrada de Ca++, se impide
contracción muscular se ve disminuida
la fusión de la vesícula y por lo tanto la
o atenuada. Esto da como resultado un
liberación de ACH al espacio intersináptico,
alisamiento y reducción en el número y
fundamental para que la miocontracción
profundidad de arrugas de expresión. El
ocurra. Se produciría una disminución en la
acetil glutamil hexapéptido-1 es una variante
contracción muscular y en consecuencia una
más potente el acetil hexapéptido-3.
disminución del número y profundidad de
Dosis
tópica
recomendada:
3-10%
(de
las arrugas de expresión.
la solución al 0,05% del péptido, ya sea
Los péptidos miorrelajantes representan una
hexapéptido u octapéptido). No se han
alternativa más suave, segura y económica
177
Manual Práctico de Medicina Estética
Esquema de form ación del complejo Snare y liberación de acetilcolina
Formación del complejo Snare
Apertura de canales de calcio y entrada del mismo
Fusión de membrana de vesículas y liberación del neurotrasmisor
a las toxinas botulínicas, actuando sobre el
intradermoterapia se aconseja aplicarlos
mecanismo de formación de la arruga pero
asociados a lidocaína, que bloquea la vía
de forma reversible y menos duradera.
aferente de modo que no llega la información
Pueden ser incorporados en diferentes
al SNC, y prolonga su tiempo de efectividad
formulaciones cosméticas tópicas (geles,
(no desencadena reflejo miotático).
emulsiones, cremas) y/o formulaciones para
ser
aplicadas
con
equipos
de
estética
para
facilitar
su
fisioterapia
Arrugas y líneas finas
penetración (iontoforesis, electroporación,
Llamamos así al tipo de arrugas que
sonoterapia, etc.) preparados en vehículos
aparecen en reposo y se contrarrestan
adecuados para cada caso.
mediante la aplicación de estimulantes de
Dosis tópica recomendada: 3-10% (de la
síntesis de los componentes principales de
solución al 0,05% del péptido). No se han
la MEC, hidratantes, antioxidantes.
descrito
En el tratamiento de arrugas y líneas finas
efectos
colaterales
indeseables
importantes.
debemos incluir a los hidratantes, que
Debemos resaltar que a pesar de que estos
acompañarán en la mayoría de los casos
péptidos no penetran a través el estrato
al activo cosmecéutico. Éstos cumplen
córneo ni la dermis hasta llegar al músculo,
la función de minimizar las arrugas de
sitio donde manifiestan su efecto, lo hacen
expresión por deshidratación y serían los
mediante
responsables de la reducción de este tipo
la
activación
de
receptores
superficiales de la piel (nocirreceptores,
de arrugas en un corto tiempo.
termorreceptores y mecanorreceptores) que
El hidratante más clásico y ampliamente
se conectan con el sistema nervioso central
conocido es el ácido hialurónico.
(SNC) por la llamada "vía aferente".
La investigación en nuevas tecnologías
Cuando estos miorrelajantes se usan por
permitió el desarrollo de sustancias que,
Cosmecéutica facial
además de hidratar con gran eficacia,
por enlace de tipo éter a una molécula de
aportan otras propiedades.
ácido glucónico. El áddo glucónico es la
Entre
los
de
reciente
cabe
forma ácida de la gluconolactona. La D-
destacar a aquellos que ejercen su acción
galactosa está presente en la MEC, donde
de manera inmediata y acumulativa, como
participa en la cicatrización de heridas
por ejemplo la matriz de galactomananos
fadlitando la migración celular y la síntesis
y ácido lactobiónico, un alfa-hidroxiácido
de glicosaminoglicanos (GAG) y de fibras
de última generación que suma otras
de colágeno.
propiedades
A pesar de ser
PHA muy suaves y no
requiere su mención aparte.
irritantes,
polihidroxiácidos
El ácido lactobiónico es el ejemplo de un
demostrado una fuerte acción antiage:
hidroxiácido que puede cumplir esta y
- Suavizan
muy
desarrollo
importantes
y
que
varias funciones más que lo convierten en un producto de elección en el tratamiento de arrugas colagénicas o "de reposo".
los
han
y otorgan luminosidad a la
piel. - Disminuyen el número y profundidad de las arrugas. - Mejoran la elasticidad y la firmeza .
Á cid o la cto b ió n ico
- Disminuyen el tamaño de los poros y da
Desde las primeras publicaciones sobre los
una lozanía general.
beneficios de los alfa-hidroxiácidos (AHA)
Beneficios:
para el cuidado de la piel (principalmente
Estimula el recambio celular y promueve la
en el fotoenvejecimiento cutáneo) ha pasado
cicatrización de heridas.
bastante tiempo y se han ido descubriendo
Favorece el proceso de queratinización que
nuevas generaciones de éstos.
conduce a la formación de una capa córnea
La primera generación estuvo representada
más flexible.Actúa como quelante el hierro,
por los alfa-hidroxiácidos (AHA), cuyo
inhibiendo la producción de radicales
principal exponente es el ácido glicólico.
libres.
Esta generación incluye a otros, como el
Es un potente antioxidante. Es adem ás
mandélico, el láctico, el cítrico, el málico
im portante
destacar
y el tartárico). Luego hubo una segunda
inhibitoria
en
generación,
m etaloproteinasas
representada
por la gluconolactona
principalmente (polihidroxiáddo
la
su
actividad
form ación
(M M P) evitando
de la
degradación de im portantes com ponentes
- PHA), cuya ventaja competitiva estaba
de la MEC.
relacionada con su excelente tolerancia y
En la dermis
eficacia en el tratamiento de pieles sensibles.
glicosaminoglicanos
La última generación de hidroxiácidos está
revirtiendo notablemente los signos del
representada por el ácido lactobiónico, un
envejecimiento.
polihidroxiáddo (PHA) compuesto por una
Tienen muy alto poder hidratante; (ello se
molécula de azúcar, D- galactosa, unida
debe al alto número de grupos hidroxilo que
estimula y
la síntesis de
de
colágeno,
179
Manual Práctico de Medicina Estética
posee su molécula, que forman uniones
Como resultado se logra un incremento
"puentes de hidrógeno" con las moléculas
de la hidratación de la piel inmediata
de hidrógeno (tiene mayor capacidad de
y
retener moléculas de agua que sustancias
propiedades sensoriales y reducción de la
como la glicerina o el sorbitol).
pérdida de agua transepidérm ica y de la
acumulativa
con
mejora
de
las
•Mejora la función de barrera cutánea.
descamación.
Disminuye la TEWL (pérdida de agua
La matriz es de origen natural extraída
transepidérmica) y aumenta la absorción
del endosperm'a de la semilla del árbol de
de agua de la piel.
tara (Caelapsina spinosa), especie nativa
Es aplicable atodotipode piel (especialmente
de los valles andinos del Perú, resistente a
indicado en aquellas muy sensibles).
condiciones extremas de sequedad.
Esta propiedad de excelente tolerancia
El endosperma
y muy baja irritación se debe a que, al
procesos hasta
penetrar en la piel, el grupo ácido no queda
trisacáridos a partir de galactomananos
expuesto, como en la mayoría de los otros
que luego se insertan dentro de la matriz
hidroxiácidos, sino que queda "oculto" en su estructura de anillo. Por otro lado lahigroscopicidad le conferiría
se somete a diferentes lograr derivados
di y
de origen.
M anchas hipercróm icas
un efecto "no irritante". Mejora el aspecto y la fisiología de la piel por su acción estimulante de síntesis de GAG, colágeno, y mejora la calidad de las
No es fotosensibilizante. No aumenta el riesgo de fotodaño luego de la exposición como
sí
pueden
hacerlo
otros
hidroxiácidos tradicionales.
180
diferentes
tipos:
lentigos
solares, melasmas) es consecuencia de
aplicación
m elanínico en determinadas zonas más que en otras. Las causas que conducen a este resultado son muchas y de diferente naturaleza: cambios
de
radiación
fotosensibiliantes,
UV,
sustancias
cronoenvejecimiento,
procesos inflamatorios, entre otras.
in m ed ia ta y a cu m u la tiv a la
sus
hormonales,
H u m ecta n tes de acció n
Mediante
(en
una aumentada síntesis del pigmento
fibras de elastina.
solar,
La aparición de manchas hipercrómicas
En algunos casos interviene más de un tecnología
factor.
innovadora, se logró la elaboración de una
Para poder seleccionar y combinar mejor los
matriz tridimensional de galactomananos
principios activos a usar en el tratamiento
y sus derivados di y trisacáridos, todos
de manchas hipercrómicas, recordemos
con gran capacidad para retener agua en
la reacción de síntesis de la melanina (en
diferentes niveles de la piel.
una versión simplificada, sólo a fines
La liberación de sus componentes ocurre
de esquematizar sitios de acción de los
de manera secuencial y prolongada.
activos).
Cosmecéutica facial
La mayoría de los productos blanqueadores
glabra (licoriche o regaliz, extracto rhumex
existentes en el mercado actual para el
occidentalis,
tratamiento
tirosinasa.
de
esta
patología
estética,
etc.):
inhibidores
de
la
considera ésta como la única causa de síntesis
Entonces, Resumiendo, los tratamientos
aumentada de melanina. Es así que utilizan
despigmentantes tradicionales actúan por:
despigmentantes tradicionales como:
- Iinhibidón de la tirosinasa.
• Acido
- Inhibición de la DOPA-auto oxidación.
inibidor
azelaico, de
ácido
tirosinasa,
dicarboxílico, derivado
de
- Neutralización de los RL responsables de
Ptyrosporum ovale.
procesos de oxidación y peroxidación de
• Acido kójico: es un producto de origen
moléculas biológicas.
m etabólico del aspergillus (hongo), que
- Reducción de los depósitos de melaninas
ha dem ostrado fuerte acción inhibitoria
formada y oxidada .
de tirosinasa por quelación de sus átomos
- Exfoliación de las capas superficiales de la
de Cu++ (indispensables para su acción
epidermis para estimular la regeneración
catalítica), así como por inhibición directa
celular y eliminar células hiperpigmentadas.
de la enzima.
Pero, para que esa reacción se lleve a
• Vitamina C: actúa reduciendo tanto los
cabo, y pueda ser catalizada por la enzima
intermediarios de la melanina como los
tirosinasa,
pigmentos
activada.
ya
formados,
almacenados
ésta
debe
ser
previamente
y oxidados. Tiene una potente acción
Esa activación se realiza m ediane una
antioxidante.
cascada de reacciones que se desencadena
• Hidroquinona: inhibidor de la tirosinasa
a partir
con acción citotóxicas (melanotóxica). En
(m elanotropina) a un receptor específico
la actualidad, en numerosos países no está
en la membrana del m elanocito: el MC1R.
permitido su uso.
La liberación de a-M SH ocurre cuando
• Extractos vegetales (uva ursi, Glicirrhiza
determinados estímulos llegan al SNC
de
la
unión
de
la
a-M SH
Manual Práctico de Medicina Estética
(sistema nervioso central) y liberan un
blanqueadores que actúen en otros puntos
neuromediador, la proopiomelanocortina
en la cadena de síntesis del pigmento). Debe
(POMC), que se va clivando en otros neuro-
aplicarse en forma bien superficial (técnica
mediadores (péptidos de menor tamaño) a
nappage) en toda la superficie de la piel, (no
medida que circula por la sangre.
sólo en el área hiperpigmentada). No se han observado efectos indeseables importantes en
UFA (undecino leil-fen il a la n in a )
las dosis y formas indicadas. Se lo aplica en
La undecinoleil-fenil alanina representa
forma tópica en cremas, emulsiones, geles
un nuevo concepto en el tratamiento de
y, para sinergizar y optimizar resultados,
manchas hipercrómicas: actúa inhibiendo
se sugiere asociarlo a los despigmentantes
la activación de la tirosinasa, a nivel
tradicionales, de modo que se logre frenar
el receptor MC1R, en la membrana el
la síntesis de melanina "atacando" la mayor
melanocito, varios pasos previos al sitio de
cantidad de puntos del proceso posibles
acción de la mayoría de los blanqueadores
sin causar irritación ni inflamación. Pueden
tradicionales, comúnmente usados.
hacerse penetrar estas combinaciones de
La UFA es un principio activo de última
principios blanqueadores con aparatología
generación que actúa como antagonista
en
de la a-MSH (Melanotropin Stimulating
(ultrasonido, electroporación, iontoforesis).
formulaciones
y
dosis
adecuadas
Hormone, receptor de tipo alfa), inhibiendo a la enzima adenilatociclasa, disminuyendo
P a lm ito il trip ép tid o -8
el AMP cintra melanocitario, inhibiendo la
Neuropéptido biomimético que se une
proteinquinasa (PKA) y por último también
a receptores celulares para controlar el
inhibiendo la tirosinasa. Dosis tópica: 2%.
proceso de inflamación neurogénica y
Dosis en mesoterapia: 0,2 - 0,5% (nunca
evitar sus consecuencias: vasodilatación,
se aplica solo sino combinado con otros
edema, melanogénesis.
[
Day bleaching-soothing cream
Night Extra whitening--cream
I
PALMITOYL-TRIPEPTIDE-8
1%
UFA
5%
I
UFA
5%
Ac. Retinoico
0,05 %
Ac. Lactobiónico
4%
Ac. Kojico
3%
Melatonina
0,1%
Ext. Rhumex
5%
Niacinamida
4%
Ghlycirryza glabra
5%
Ac. Azelaico
10%
Crema estabilizada esp
100 grs.
Quelantes c.s. Fosfato de ascorbilo
5%
Neo Heliopan E 1000
3%
Dióxido Titanio/Oxido zinc
2%
Crema-gel emoliente esp
lOOgr.
Cosmecéutica facial
estimular
F1 sciclsz
fibroblastos
fundamentalmente La firmeza, elasticidad y tono de la piel se pierden gradualmente con los años. Estos cambios se producen en diferentes niveles: unión dermo epidérmica, dermis, y a nivel muscular. Se observa una mayor área de superficie, que lleva a la aparición de arrugas y pliegues. Esos conceptos nos
llevan
a
realizar
un
tratamiento
considerando diferentes planos.
y
de
disponíamos
vitamina
C
y
retinoides. Estudios recientes muestran la introducción al mercado de: • Oligopéptido laminina-mimético (OLM). • Dipalmitoil hidroxiprolina (DPHP). • Aesculus hippocastanum (horse chesnut o castaño de Indias), extracto v eg eta l.
O lig o p ép tid o la m in in a -m im ético
Para contrarrestar la flacidez muscular
Las lam ininas son m oléculas esenciales en
disponemoselDMAE(dimetilaminoetanol),
el tejido cutáneo. Se trata de glicoproteínas
que estimula la liberación de acetilcolina,
de
que
involucradas
provoca
una
mayor
contracción
la
m em brana en
basal,
directam ente
m últiples
acciones
muscular.
biológicas,
Por otro lado, el deterioro de las propiedades
la diferenciación y la regeneración del
mecánicas
es
tejido epitelial. En la piel, las lam ininas
consecuencia de la atrofia de la estructura
interactúan con m oléculas específicas,
de la matriz extracelular (MEC) de la dermis
llam adas
y se corresponde con una reducción en la
células epidérm icas básales a la derm is.
habilidad de las células, particularmente los
La m em brana basal epidérm ica es una
fibroblastos, para regenerar las moléculas
zona m uy especializada de la piel que
que estructuran la matriz extracelular.
une la derm is a la epiderm is y juega un
de
la
piel
envejecida
La prevención del envejecimiento de la piel depende del mantenimiento de la
También sabemos que algunos de los cutáneos
integrinas,
para
anclar
las
rol esencial en la com unicación, cohesión y regeneración de la piel. Estudios recientes dem uestran que esta
integridad de la MEC.
pliegues
com o la adhesión celular,
más
llamativos
del
rostro envejecido no se deben a defectos en la hidratación ni a la pérdida de colágeno, sino a la piel que cae sobre un marco que se va reduciendo. Pero hasta el momento
estructura es alterada tem pranam ente en el envejecim iento. Estructuralm ente el OLM es un péptido lineal form ado por 15 am inoácidos, m uy parecido al dom inio N -term inal de la cadena alfa-3 de lam inina-5.
no hay cosmecéuticos que puedan resolver
Actividad biológica del OLM:
este tipo de pliegue facial mediante la
• Estim ula la síntesis de lam inina-5 y de
restauración del hueso subyacente o de la
integrinas alfa-6 y beta-4 (com ponentes
grasa subcutánea que solventa la piel.
clave para la unión dermo epidérm ica),
Hasta
ahora,
sólo
se
trataba
de
fortaleciendo la adhesión y vitalidad de
183
Manual Práctico de Medicina Estética
las
células
epidérm icas
proíiferativas.
• Estimula la síntesis de integrinas y
se
vuelven
extremadamente
frágiles.
La hidroxiprolina de origen biotecnológico,
queratinas involucradas en la adhesión
es un aminoácido soluble en agua.
célula-célula, mejorando la función de
Para aumentar su penetración a través de
barrera de la piel.
las estructuras lipídicas de la piel se la une
•’ Promueve la síntesis de proteínas de la
matriz
extracelular,
la
función
de
consolidando
soporte
de
la
piel.
• El incremento de contacto entre células garantiza la correcta nutrición y salud de la
a 2 moléculas de ácido palmítico, de origen vegetal, dando como resultado dipalmitoil hidroxiprolina. Mecanismo de acción: • Induce la contracción de fibras de colágeno por estimulo interactivo entre
piel.
las células y la matriz extracelular.
Dosis recomendada en uso tópico: 1 al 3%.
• Inhibe la acción de elastasas, disminuyendo el
D ipalm itoil hidroxiprolina (D P H P )
Las moléculas de procolágeno, cadenas polipeptídicas, precursoras del colágeno que se sintetizan en los ribosomas de los son
extremadamente
ricas
en aminoácidos como prolina y glicina, llamados
péptidos
"de
fibras
actuando como antioxidante. • Produce un significativo aumento de la humectación de la piel.
encargadas de su degradación.
fibroblastos,
de
• Reduce el daño causado por ROS,
nuevas fibras de colágeno y, por otro lado, aumentalaproduccióndemetaloproteinasas
acelerado
elásticas.
Con el paso del tiempo los fibroblastos van perdiendo su capacidad para producir
catabolismo
extensión",
Logra una triple acción: preventiva y tratante de arrugas, humectante y rejuvenecedora. Dosis recomendada en uso tópico: 1%.
Extracto de A esculus hippocastanum (horse chesnut o castaño de In dia s)
fundamentales para guiar la formación de
Diferentes estudios comparativos sugieren
la triple hélice.
que el extracto de horse chesnut induce la
Algunos de los residuos de prolina se
generación de fuerzas de contracción en
hidroxilan en el retículo endoplásmico
fibroblastos a través de la formación de
antes que las procadenas menores se
fibras de estrés, seguida por la activación
asocien formando las moléculas de triple
de proteína Rho y Rho quinasa, resultando
hebra de procolágeno.
un potente ingrediente antiaging en el
Los grupos hidroxilo de los residuos de
hidroxiprolina
forman
enlaces
de
tratamiento de la flacidez. Dosis tópica recomendada: 3 al 5%.
H entre las cadenas que contribuyen a estabilizar la triple hélice. Las cadenas de
184
D im etila m in o eta n o l (D M A E )
pro colágeno no hidroxiladas se degradan
Una
en la célula y la piel y los vasos sanguíneos
de
rama los
muy
específica
cosmecéuticos
dentro
corresponde
Cosmecéutica facial
a
los
neurocosméticos,
que
actúan
interrelacionando la piel con el sistema
P revención de! envejecim iento y sus signos
nervioso. Intervienen
modificando
la
señal
del
Para prevenir el envejecim iento
y
el
signos
y
impulso nervioso: puede ser en aumento,
fotoenvejecim iento,
como el DMAE, o en disminución, como es
síntomas,
el caso de los péptidos miorrelajantes.
núm ero de principios altam ente efectivos;
El DMAE es un precursor de la acetilcolina,
entre ellos, los antioxidantes de distinto
neurotransmisor contenido dentro de las
origen y modo de uso. Algunos de ellos
vesículas presinápticas, necesario para que
son:
contamos
con
sus
con
un
enorme
ocurra la transmisión nerviosa. Su uso en la cara en la se focaliza en el
A cid o alfa lipoico
tercio inferior y también papada, el cuello Tiene su origen en las mitocondrias de
y el escote. También es muy utilizado en tratamientos de otras regiones corporales afectadas por
Se presenta como una molécula pequeña, estable.
la flacidez.
Soluble en agua y en lípidos, característica
Dosis tópica recomendada: 5 al 15%. • Fórmulas
plantas, animales y en los seres humanos.
que
combinan
principios
activos que actúan sobre la flacidez en diferentes planos de la piel y del músculo:
que
le
permite
actuar
en
numerosos
compartimientos de nuestro organismo. Aplicado
en
forma
tópica
atraviesa
fácilmente la piel, encontrándose en el tejido celular subcutáneo. DPHP
1,5%
En tejidos es rápidamente metabolizado a
OLM
1,0%
ácido dihidrolipoico (DHLA).
DMAE
10,0%
M ediante la aplicación tópica tanto de ácido lipoico como de DHLA podrían actuar
AESCULUS HIPPOCASTANUM EXT.
3,0 %
como efectivos antioxidantes por diversas
HÍDROUZ. PROT. SÉSAMO
10,0%
vías:
HIDROLIZADO DE PROT. ARROZ
10,0 %
a) Eliminación de especies reactivas del
OLIGOELEMENTOS (PEPT. Cu, Zn, Mg) OLIGOSACÁRIDOS MARINOS
1,0% 10,0 %
oxígeno. b) Quelación de metales Fe++, Cu++, Cd++.
KINETINA
0,1 %
VITAMINA C
3,0 %
(vitamina
BENZOFENONA 3
5,0 %
ubiquinol).
PARSOL MCX
4,0 %
CREMA GEL EVANESCENTE c.s.p.
100,0 gr.
c) Regeneración de antioxidantes endógenos E,
vitamina
C,
glutatión,
d) Reparación de proteínas dañadas por oxidación. Dosis tópica: 3 a 5%.
185
Manual Práctico de Medicina Estética
La actividad antioxidante se debe a
Id eben on a Poderoso
antioxidante
de
última
generación. Sus efectos antioxidantes para la conservación de la piel se producen mediante .
su
capacidad
de
protección
de la membrana mitocondrial y celular
su
contenido de polifenoles específicos, como son epigalocatequina y epigalocatequina3-galato, que logran, además, la reducción del proceso inflamatorio inducido por UVB.
y en consecuencia, del control de los radicales libres, impidiendo los procesos
S irtu in s
degenerativos que llevan al envejecimiento
Otro modo de prevenir el envejecimiento
cutáneo.
es protegiendo al ADN
Dosis tópica: 0,5 a 1%.
acción de los radicales libres, mediante el
celular de
la
uso de estimulantes de sirtuins. Sirtuins
U biquinona (co en zim a Q 10)
son enzimas que protegen el genoma de las
La ubiquinona es una enzima que se
células por remoción de los grupos acetilos
localiza principalmente en la membrana
de las colas de las histonas, haciendo al ADN
mitocondrial interna de todas nuestras
menos vulnerable a la acción degenerativa
células,
de los radicales libres. (Las histonas son
resultando
esencial
para
la
producción de ATP, necesario para que
proteínas
que
envuelven
al
material
las células puedan cumplir con todas sus
genético, protegiéndolo y dejándolo menos
funciones.
expuesto a agresiones.)
En órganos con alto índice metabólico, como
El nivel de sirtuins puede ser aumentado
corazón, riñón e hígado, se presenta en
a través de una dieta hipocalórica pero
altas concentraciones y actúa participando
también mediante el uso de sustancias de
en la transferencia de energía.
origen vegetal, como el resveratrol y el
En la piel su concentración es mucho menor.
extracto de Oriza sativa.
Diversos estudios muestran su actividad antioxidante
no
sólo
en
mitocondrias
sino en otras membranas subcelulares, y además también se observó que suprime la actividad de la colagenasa. Tiene la característica de poder regenerar otros antioxidantes, como vitaminas E y C. Dosis tópica: 0,3 a 1%.
R esveratrol (3 ,4 ', 5- hidroxistilbeno) Polifenol encontrado en uvas, vino tinto, jugo de uva, maníes y frutos del bosque. Diferentes informes indican que actúa en la: - Inhibición del desarrollo de cáncer. - Prevención de enfermedades cardíacas. - Prolongación de la vida. Dosis tópica recomendada: 3 al 5% (en
T é v erd e
186
forma de extracto).
Es un potente antioxidante tanto por vía
Dosis oral recomendada: 5 a 50 mg diarios.
oral como por vía tópica. La ingesta de té
No se observaron efectos adversos aun con
verde está muy difundida en Oriente.
más de 200 mg diarios.
Cosmecéutica facial
de colágeno y elásticas, logrando resultados a largo plazo. Una manera eficaz para
Resveratrol
5 mg.
Acido lipoico
50 mg.
L- proline
30 mg.
de estimulantes de factores de crecimiento.
L- lisine
30 mg.
En 1956, Rita Levi-Montalcini y Stanley
Selenium
15mcg.
Vitamina C
100 mg.
recomponer el material perdido es a través del estímulo del fibroblasto mediante el uso
Cohén descubrieron que las células sólo comienzan a actuar cuando reciben la orden de hacerlo, orden que es transmitida por sustancias llamadas factores de crecimiento (Premio Nobel de Medicina, 1986).
O riza sa tiv a El
extracto
estimulante
de de
Estructura Oriza
sativa
sirtuinn,
es
muy rico
química:
citoquinas,
un
glicoproteínas de bajo PM.
en
Mecanismo de acción: actúan como los
péptidos que estimulan las proteínas SIRT1 de nuestra piel, y cuenta con probada actividad mediante su uso por vía tópica, aumentando la longevidad de las células y su capacidad de reparación y protegiendo la piel de manera más efectiva de la agresión constante del medio ambiente. Dosis tópica recomendada : 3 al 5%.
primeros mensajeros a través de la vía de transducción de señales, como respuesta celular ante un determinado estímulo. La unión a su receptor de membrana celular llevará a: • Regulación de su crecimiento. • Diferenciación. • División. • Apoptosis.
F a cto res de crecim ien to
• Reparación celular.
Las arrugas y las líneas finas pueden
Que realice una u otra función va a
reducirse estimulando la síntesis de fibras
depender de:
Esquema del modo de acción de factores de crecimiento
187
Manual Práctico de Medicina Estética
• Factor de crecimiento involucrado.
1) Bolsas palpebrales.
• Estado fisiológico de la célula.
2) Ojeras oscuras-moradas.
• Tipo de célula de que se trate.
Bolsas palpebrales: la etiología de éstas
La piel tiene la capacidad de expresar una
puede deberse a acumulación de agua o
gran variedad de factores de crecimiento.
grasa.
FCE: epidérmico.
Por factores como cansancio, pocas horas, de
TGF-beta: transformación beta.
sueño, exceso de alcohol, comidas picantes,
FGF: fibroblasto.
saladas, etc., suele producirse un proceso
PDGF: plaquetas.
inflamatorio en la zona periocular que lleva
IGF: insulina.
a un aumento de la permeabilidad capilar
PD-ECGF: células endoteliales.
que conduce a una deficiente circulación linfática.
P a lm ito il trip ép tid o -3
Esta congestión provoca una hipoxia local
El factor de crecimiento de transformación
que disminuye la P-oxidación de las grasas
betal (TGFfll) es un elemento clave en la
y por lo tanto provoca una disminución en
síntesis de colágeno en la dermis humana.
la degradación de éstas.
Es
y
Comoconsecuenciadelproceso mencionado
fibroblastos en forma latente o inactiva.
y con el paso'del tiempo, la grasa comienza a
Para que pueda ser reconocido por los
acumularse y a "sobresalir" de la superficie
receptores de los fibroblastos tiene que
de la piel en forma de "bolsas". Esto es
ser activado. La activación fisiológica de
especialmente notable en pieles que tienen
TGF(31 se produce a través de una proteína
además una falta de soporte por alteración
llamada trombospondina-1 (TSP-1), pero el
en sus fibras de sostén.
nivel de esta proteína se reduce en función
Para mejorar y contrarrestar esos efectos,
del tiempo. El palmitoil tripéptido-3 es un
pueden elegirse principios activos que
péptido de sólo 3 aminoácidos que simula
tiendan a normalizar las distintas funciones
la actividad del TSP-1, activando el TGFpi
"alteradas".
a
la
MEC
por
queratinocitos
latente. Su estructura tan pequeña y su unión a una molécula de ácido palmítico,
A c e til tetrape'ptido-5
liposoluble, aseguran una muy fácil y
Es un tetrapéptido sintético que actúa por
efectiva penetración.
diferentes mecanismos: por un lado no
Dosis tópica recomendada : 2,5%.
permite el aumento de la permeabilidad capilar
Ojeras y bolsas palpebrales
(disminuiría
el
edema
por
congestión); por otro lado inhibe la enzima ACE (enzima convertidor a de angiotensina),
188
El tema de las ojeras es una consulta muy
que conduce a un efecto hipotensor.
frecuente en estética. El término "ojera"
Finalmente
puede referirse a dos tipos de ellas:
también de las reacciones de glicación
actúa de modo inhibitorio
Cosmecéutica facial
de
proteínas
(colágeno
y
elastina
pueden ser también utilizados siempre a
principalmente).
bajas dosis y haciendo evaluaciones para
La glicación provoca el entrecruzamiento
evitar irritación.
(crosslinking) de las proteínas estructurales
El origen de las "ojeras" oscuras es, en su
de la piel alterando notablemente
mayor porcentaje, de origen melanínico
su
estructura y funciones.
y no hemosiderínico. Para contrarrestar efectos de esa etiología puede considerarse
P a lm ito il trip ép tid o -3
el uso de vitamina K1 en dosis de 1-2%.
En la zona periocular (donde la piel es la más finita de todo el cuerpo), los melanocitos se ubican perivascularmente,
es decir,
Activos naturales y activos orgánicos
pegados a las paredes de los vasos. Como respuesta a un estímulo inflamatorio
"N atural" y "orgánico" en cosmética ya se
inmuno
liberan
ha convertido en una tendencia mundial.
neuromediadores que producen aumento
Según GCI, Euromonitor, 2006, el volumen
de la permeabilidad, congestión y síntesis
del mercado mundial para los cosméticos
de melanina. El acetil tripéptido-3 previene
naturales ya era de 5.500 millones de
la síntesis de melanina mediante la unión
U$S, con una expectativa de crecimiento
al
de 9% por año. Los consumidores eco
o
neurogénico,
receptor
MC1R,
se
desencadenando
paralelamente una acción antiinflamatoria. Ojeras: pueden
aplicarse quelantes
de
iones bivalentes (EDTA), que secuestran iones como Fe++, estimulante directo sobre la membrana del melanocito para la síntesis del pigmento. Otros principios, como el ácido kójico, el ácido azelaico,
el ácido
fítico, la arbutina, los extractos vegetales,
orientados buscan ingredientes idénticos a los naturales, con un incremento en su demanda de conservantes que respeten el medio ambiente. Definiciones: Hasta el momento no hay una lista aprobada de conservantes naturales (Annex VI, EU Cosmetics Directive).
Natural: No hay una definición oficial respecto a “cosméticos naturales" Renovable: Fuentes que pueden ser restauradas por la naturaleza en un tiempo razonable. Reciclado: El acto de procesar materiales usados o desechados para crear nuevos productos. Orgánico:producido de acuerdo a estándares sin el uso de drogas, hormonas o químicos sintéticos. Biodegradable: La característica de las sustancias para ser destruida por bacterias, de modo que pueda ser consumida por el medio ambiente. Suptentable: Habilidad para mantener nuestro ecosistema a través del tiempo. Las fuentes naturales deben ser utilizadas en la misma proporción en que puedan ser reemplazadas naturalmente. 189
Manual Práctico de Medicina Estética
En parte se debe al alto costo de los
temperatura. La extracción del de oliva en
productos naturales que podrían actuar
uno de los fabricantes se realiza por medio
con seguridad y eficacia y, por otra parte,
del uso de agua como único solvente de
existen algunas dudas respecto a si son lo
extracción.
suficientemente efectivos en estas fórmulas
Ácido
que contienen materia prima natural con
fermentación de Bacillus subtilis libre de
alto riesgo de contaminación bacteriana.
proteínas, con recuperación de agua, sin
Distintos
uso de solventes orgánicos.
organismos
de
certificación
hialurónico
a
través
de
la
están regulando la aprobación de este
Ceramidas obtenidas a partir de levaduras,
tipo de productos:
siguiendo todas las características requeridas
BDIH
(Alemania),
USDA
Organic
Ecocert (Francia), NaTrue
(USA),
(Europa),
para productos orgánicos y que copian
AARGENCERT
exactamente la estructura de las que se
(Argentina), por citar algunos, hasta el
encuentran en la piel humana.
momento no se ha conseguido un consenso Silvia Grazioli silvia grazioli@ fibertel.com .ar
entre las distintas organizaciones. Por ejemplo, NaTrue considera: 1) Cosméticos naturales: de acuerdo con diferentes categorías de productos establece
M ichelle Saint M artin m ichellesm @ fibertel.com .ar
un nivel mínimo de sustancias naturales y nivel máximo de sustancias cuasinaturales,
R eferen cia s b ib lio g rá fica s
con respecto a la fórmula total. 2) Cosméticos naturales con proporción orgánica: el producto debe contener un 15% de ingredientes naturales sea de origen vegetal o animal y un máximo de 15% de sustancias cuasi-naturales (con respecto a la fórmula total). 3)
Cosméticos
orgánicos:
el
producto
debe contener un mínimo de 20% de ingredientes naturales de origen vegetal o animal y un máximo de 15% de sustancias cuasinaturales. Siguiendo las norm as dictadas por las instituciones que rigen a los cosm éticos naturales y orgánicos, se han desarrollado diferentes m aterias prim as con funciones muy
diversas,
como
por
ejemplo:
Aceite de palma y de oliva por vía enzimática
190
reciclable,
y
a
muy
baja
- A Synthetic Hexapeptide - Argireline- With cintiwrinkle activity, Blanes- Mira C et a l, Int. Journal Cosm Sci, 2002, 24, 303-310. - Age-related functional and structural changes in human dermo-epidermal junction components. J. Investig. Dermatol. Symp. Proc. 1998; 3 (2):172-9. - Baitner H 2003 Randomized, Placebo- controlled double blind study on the climacal efficacy o f a cream constraining 5% alpha- lipoid and related to photoaging o f facial skim. British Journal o f Dermatology 149:841-849. - Bergmasco B, Sccrzellal, "Idebenona, a new drug in the trectment ofcognitive imperment in patients with demented o f the Alzheimer type "Punct Neurol 1994 May- Jun 9(3): 161-8 - Bernstein EF., Brown DB Scwartz MD Kaidbuy K, Ksenzenko SM 2004. "The polyhydroxy acid glucondoctana protects apainst ultraviolet radioti in a vitro model o f cutaneous photoaging: Dermatologic Surgery 30:1-8. - Bohm M., Schulte U., Kalden H., Luger
Cosmecéutica facial
T.A. Alpha-melanocyte-stimulating hormone modulates activation ofN F-K appa B and AP-1 and secretion o f onterleikin-8 in human dermal fibroblast. Ann. N.Y. Acad Sci. 1999; 885:27728.6. - Brinden Elizabeth - Simposio Cantabria. Nuevos avances en el tratamiento del protoenveujecimiento cutáneo. - Technical Brochares o f Lipo Chemicals, Cognis, Pentapharm, Provital, Vincience. - Crane, Fl 2001. Biotermical functions o f coenzima Q10 Journal o fth e American College ofN utrition 20: 591- 598. - Davis J.A. and Wickett R., New direction for sensitive skin research, Cosmetic & Toiletries Vol. 121, N ° 12 (2006). - Dr. José M. García “The Scientific Response to different toper o f wrinkles" Arton- Lipolec S.A. Barcelona, España. - Edison BE, Gree BA, Wildnaver RH, Sigler ME 2004, A polytlydroxy acid skin care régimen proudes antiaging effects comparable to an x-ohacid régimen cutis 73. (Suppl 2): 1417. - Green BA, Edison BL, W ildnaver RH, Singler M L 2001. Lactobionic A cid And G lucanolactone: PHAS fo r photoaged skin. Cosm etic D erm atology- Sept: 24-28. - Hasan M, Katiyan S and Rajesh A. Journal Investigative Dermatology (1994) 102, 3-7. - Lactobionic Acid inventors and patens.
Sabina Joisten, Largenhaben; Hornelia Wendler, Schnde; Claudia Schreer, Schellerten, Germany. Dec 19, 1994. - Luger TA, Scholzen T Grabbe S., The role o f alpha-melanocyte-stimulating hormone in cutaneous biology J Investig Dermatol Symp Proc. 1997; 2 (l):87-93. -P eters EM, E ricson M E ,H osoi J, S eiffertK , H ordin sky M K, A n sel JC , Pus R, S cholzen TE., N eu rop ep tid e con trol m echan ism s in cu tan eou s biology: P h y siolog ica l and clin ical sig n ifican ce. J In vest D erm atol. 2006; 1 2 6 (9 ):1 9 3 7 -4 7 . - Podda M, Zolter TM, Grundmann- Kollmann M, Eral 2001. Activities o f alpha- lipoid acids in the protection against oxidative stress skim. Current Problems in Dermatology. 29: 43-51. - Sabine Joisten, Largenhaben; H ornelia W endler, Schnde; Claudia Schreer, Schellerten, Germany. Dec. 19, 1994. -SlominskiA, Wortsman J.,Neuroendocrinology o fth e skin. Endocr Rev. 200; 21 (5) :457-87. - Smith W.B., Gamble J.R., Clark - Lewis 1., Vadas M.A. Interleukin-8 induces neutrophil transendothelial migration. Immunology. 1991; 72(1): 65-72. - Weyer G, Babeji- Dille RM, Hadlen D, Hoffman S, Hermann WM "A controlled Stuchy o f2 doses ofldebenona in the treatment o f Alzheimer's D isease".
191
Cosmecéutica facial
T.A. Alpha-melanocyte-stimulating hormone modulates activation ofN F-K appa B and AP-1 and secretion o f onterleikin-8 in human dermal fibroblast. Ann. N.Y. Acad Sci. 1999; 885:277286. - Brinden Elizabeth - Simposio Cantabria. Nuevos avances en el tratamiento del protoenveujecimiento cutáneo. - Technical Brochures o f hipo Chemicals, Cognis, Pentapharm, Provital, Vincience. - Crane, Fl 2001. Biotermical functions o f coenzima Q10 Journal o fth e American College ofN utrition 20: 591- 598. - Davis J.A. and Wickett R., New direction fo r sensitive skin research, Cosmetic & Toiletries Vol. 121, N ° 12 (2006). - Dr. José M. García "The Scientific Response to different toper o f wrinkles" Arton- Lipolec S.A. Barcelona, España. - Edison BL, Gree BA, Wildnaver RH, Sigler ME 2004, A polytlydroxy acid skin care régimen proudes antiaging effects comparable to an x-ohacid régimen cutis 73. (Suppl 2): 1417. - Green BA, Edison BL, W ildnaver RH, Singler M L 2001. Lactobionic A cid And G lucanolactone: PHAS fo r photoaged skin. C osm etic D erm atology- Sept: 24-28. - Hasan M, Katiyan S and Rajesh A. Journal Investigative Dermatology (1994) 102, 3-7. - Lactobionic Acid inventors and patens.
Sabitia Joisten, Largenhaben; Hornelia Wendler, Schnde; Claudia Schreer, Schellerten, Germany. Dec 19, 1994. - Luger TA, Scholzen T Grabbe S., The role o f alpha-melanocyte-stimidating hormone in cutaneous biology ] Investig Dermatol Symp Proc. 1997; 2 (l):87-93. -P eters EM, E ricson M E, H osoi J, S eiffertK , H ord in sky M K, A n sel JC , Pus R, S cholzen TE., N eu rop ep tid e con trol m echan ism s in cu tan eou s biolog y : P h y siolog ica l and clin ical sig n ifican ce. J In v est D erm atol. 2006; 126(9):1937-47. - Podda M, Zolter TM, Grundmann- Kollmann M, Eral 2001. Activities o f alpha- lipoid acids in the protection against oxidative stress skim. Current Problems in Dermatology. 29: 43-51. - Sabine Joisten, Largenhaben; H ornelia W endler, Schnde; Claudia Schreer, Schellerten, Germany. Dec. 19, 1994. -SlominskiA,W ortsmanJ.,Neuroendocrinology o fth e skin. Endocr Rev. 200; 21 (5) :457-87. - Smith W.B., Gamble J.R., Clark - Lewis L, Vadas M.A. lnterleukin-8 induces neutrophil transendothelial migration. Immunology. 1991; 72(1): 65-72. - Weyer G, Babeji- Dille RM, Hadlen D, Hoffman S, Hermann WM “A controlled Stuchy o f2 doses o f Idebenona in the treatment o f Alzheimer's D isease’’ .
191
C apítulo
io
Los láseres Hernán Pinto España
E
Mi J n 1963, Charles H. Townes, Nikolai
de nuestra profesión: las indicaciones,
Basov y Alexandr Projorov obtuvieron el
contraindicaciones,
Premio Nobel de Física por "los trabajos
tratamiento de las complicaciones.
fundamentales en el campo de la electrónica
El principal objetivo es que el médico pueda
cuántica". Es decir, de alguna manera, la
comprender cabalmente la aplicación de los
invención y el desarrollo del primer láser.
láseres como tratamiento y los efectos que
Desde entonces, la infinidad de procesos
éstos tendrán sobre el paciente. Haciendo
en los que los láseres intervinieron han transformado
por
completo
todos
los
aspectos de la vida del hombre moderno. La medicina estética no ha sido la excepción. Al día de hoy, el mercado cuenta con una gran variedad de láseres, todos ellos con características propias y también algunas similitudes. La constante actividad de los fabricantes nos ha proporcionado el más
prevención
y
la evidente salvedad de que no todos los láseres serán útiles para el tratamiento de todas las patologías estéticas, quedará luego a criterio del propio especialista el buscar la excelencia de sus resultados al a) aumentar o reducir irradiancias, fluencias, duración de pulsos, frecuencias y demás parámetros, b)
decidirse por una u otra
longitud de onda en función de la patología a tratar y c) escoger la agresividad (ablación,
vasto abanico de opciones terapéuticas,
fraccionamiento, etc.) adecuada en cada
hasta ahora sin precedentes. Pero, a veces,
caso.
esta diversidad se convierte en un obstáculo,
Como regla general y a modo de advertencia
cuando el especialista, encandilado por
inicial, el hecho de tener una pequeña
el sinnúmero de ventajas de las distintas
colección de plataformas en su consulta no
plataformas,
suplirá jam ás la necesidad de una excelente
desatiende lo más básico
Manual Práctico de Medicina Estética
formación y mucho menos le asegurará
muchos de ellos se hallan ya obsoletos. Se
buenos resultados. Ser experto en una o
los puede clasificar de múltiples maneras
dos plataformas garantizará una mayor y
y según sus características, por ejemplo:
mejor "experiencia láser" que el hecho de
1) por el tipo de emisor que utilizan: de
dominar relativamente un gran número de
diodos (AsGa, AlGaAs), gaseosos (C 0 2,
ellas.
argón), líquidos (colorantes) o sólidos (rubí, neodimio-itrio-aluminio Gam et); 2) por
In tro d u cció n Se ha tomado muy difícil concebir una buena consulta de medicina estética sin ninguna plataforma láser de primera calidad. Este concepto se ha reforzado tanto durante los últimos años entre el público general, que incluso ya son bastante comunes algunos ejemplos de emprendimientos de centros de tratamiento láser exclusivamente. Y, de
el "color" del haz que emiten: infrarrojos, visibles (rojos, verdes, etc.), ultravioletas; 3) por la longitud de onda (en nm): 532, 577, 630, 1.064, 2.940, 10.600; o 4) por su potencia (en watts): I, II, IIIA, IIIB, IV. Un
L.A.S.E.R.
(light
amplification
by
stimulated emission of radiation) es un aparato
que
dispone
las
condiciones
necesarias para que un grupo de electrones reciban dos cuotas de energía: la primera
hecho, no faltan quienes como argumento
(A) los excita y la segunda (B) los relaja,
de venta, se jactan de poseer todos los
al mismo tiempo que hace que se liberen
láseres del mercado.
las dos (A y B) a modo de "haz luminoso".
La lista de los tipos de láseres que se han
En realidad, este "haz"
utilizado a lo largo de la historia de la
por las ondas que emiten todos estos
medicina estética es muy amplia, aunque
electrones y que siempre tienen las mismas
Cortesía Cynosure España
está constituido
Los láseres
características, entre otras: a) son coherentes
de entregarla toda de golpe o concentrada
(los puntos de la misma onda guardan una
en una superficie menor. De esta manera,
relación de fase constante entre si, b) son
se entiende fácilmente por qué debemos
colimadas (la divergencia es prácticamente
manejar a la perfección parámetros como la
nula y los rayos lumínicos son paralelos
intensidad en vatios por cm 2 o la fluencia
entre sí) y c) son monocromáticos (de un
en Julios por cm 2 (cantidad de energía que
solo color).
el láser entrega en una determinada área)
Cada
plataforma
tiene
múltiples
•de un láser y por qué serán fundamentales
características técnicas que el profesional
a la hora de conseguir los resultados
deberá
terapéuticos
conocer y saber manejar. Así,
deseados
o
de
causar
habrá algunos parámetros que podremos
complicaciones terapéuticas.
modificar en función de nuestro diagnóstico
El tiempo es otro concepto fundamental
o
(fluencia,
en la terapia láser y tiene mucho que ver
irradiancia, duración del pulso, frecuencia,
con las características de los tejidos a tratar.
tamaño del ''spot", capacidad para generar
El tiempo de relajación térmica (TRT) es
pulsos especiales (Q-switched, etc.) y otros
el tiempo que un tejido tarda en enfriarse
que vendrán dados por el propio láser
a la mitad de temperatura a la que fue
y que no podremos modificar (algunos
calentado previamente. Este concepto es
equipos ya permiten hacer algunos ajustes
muy importante, ya que si sólo quisiéramos
aunque limitados a dos o tres opciones
que un tejido se calentara, podría ser
Nd:YAG 2F, Nd:YAG 4F), como la potencia
suficiente una dotación de energía elevada,
máxima, longitud de onda a la que trabaja,
frecuente (frecuencia-pulsos por segundo
tipo de emisión (continuada o pulsada),
en hertzios) o duradera (duración del pulso,
forma del pulso y sus características, tipo o
en pico, nano, micro o milisegundos).
grado de ablación (ablativos, fraccionados,
Pero si además pretendemos que el tejido
no ablativos).
calentado no llegue a disipar ese calor a
La potencia de un láser se mide en vatios y
los tejidos circundantes (prevención de
es la energía que el láser puede aportar en
efectos
un segundo. La potencia es un parámetro
entregar esta energía de una manera muy
muy importante pero no es el valor más
especial y como sólo los láseres (y demás
representativo de la actividad de un láser
tratamientos que basan su acción en la
en un determinado momento. Por ejemplo,
fototermólisis selectiva) pueden hacerlo.
si un láser de "m ucha potencia" tardara
Por eso, otro concepto tam bién importante
demasiado tiempo en entregar toda su
es el tiempo de daño térmico (TDT), que
energía o tuviera que repartirla sobre una
es el tiempo necesario para calentar las
gran superficie, tanto el efecto terapéutico
estructuras adyacentes (a una determinada
como los posibles efectos adversos podrían
distancia) al tejido diana. Suele ser de
verse ampliamente superados por los de
mayor magnitud que el TRT y es crucial
un láser de menor potencia que fuera capaz
para comprender, por ejemplo, el modo
indicación
terapéutica
adversos),
entonces
deberemos
195
Manual Práctico de Medicina Estética
en el que se produce la fotodepiiación
trabaja a una (o a un par) longitud de onda y
definitiva. La acción de los láseres sobre
ésta es la que delimitará el tipo de cromóforo
los seres humanos obedece principalmente
sobre el que podrá ejercer su acción. Como
a la capacidad que tienen sus tejidos de
hoy el mercado nos proporciona una gran
absorber energía. Según las características
variedad de equipos, casi todo el espectro
del haz, la plataforma ejercerá su acción
de
mediante diferentes efectos, entre otros:
Por eso, porque pueden descargar su
fotoacústicos,
-vaporización-,
energía de muchas formas diferentes y
pirolíticos o bioestimuladores. Los láseres
sobre múltiples cromóforos, los láseres
hacen diana en los diferentes cromóforos
pueden ser útiles en una gran variedad
del cuerpo humano (cromóforo es la parte
de patologías: oxi o desoxihemoglobina
de una molécula que le da su color). Esta
(tratamientos
capacidad de atacar selectivamente a ciertos
venosos), pigmentos exógenos (remoción
tejidos preservando los que lo circundan
de
es lo que se conoce como fototermólisis
pigmento de todo tipo y depilación) o agua
selectiva y es uno de los conceptos más
(resurfacing, rejuvenecimiento).
elementales e importantes de la terapéutica
Antes de pasar a las aplicaciones clínicas,
láser moderna. Entonces, y dependiendo
no podemos dejar de hacer mencionar a
del tratamiento que se pretenda llevar
algunas nociones básicas de seguridad.
adelante, se hará diana sobre uno u otro
Existen
cromóforo.
desatenderse ni antes ni durante ni después
térmicos
En general, los láseres no
longitudes
tatuajes),
de
onda está
vasculares
melanina
cuestiones
que
cubierto.
arteriales
(lesiones
no
o
con
deben
pueden programarse para alcanzar a todos
del procedimiento:
los cromóforos. De hecho, cada plataforma
- Cumplimiento de todas las normativas
Tiempo de Relajación Térmica
T ie m p o
Los láseres
en cuanto al emplazamiento, consumo de
trataremos toda lesión con pigmento que
energía, dispositivos de corte, llaves de
nos llegue a la consulta, ya que muchas de
seguridad, señalizaciones, contaminación.
ellas, con sus biopsias, sus determinaciones
-
de malignidad y sus diferentes enfoques
Correcto
mantenimiento,
cuidado
e
terapéuticos específicos, serán patrimonio
higiene de la plataforma. - Formación especializada
de todo el
exclusivo del especialista dermatólogo.
personal que entrará en contacto con la
En este tipo de tratamientos utilizaremos
plataforma (médicos, asistentes y auxiliares
y
en general, etc.).
plataforma para trabajar sobre la melanina
- Protección ocular para el médico y para
o los pigmentos artificiales de los tatuajes,
el paciente: siempre se deben utilizar, aun
que serán nuestros cromóforos diana. Como
cuando se estén tratando zonas lejanas a los
en todo tratamiento láser de medicina
ojos del paciente. Cada plataforma aporta
estética, nos regiremos por los principios
la protección ocular específica y adecuada
de la fototermólisis selectiva, utilizando
para la longitud de onda a la cual trabaja.
la longitud de onda idónea y generando
Las gafas de una plataforma suelen no ser
pulsos de energía muy cortos e inferiores
útiles para otra. No se deben intercambiar.
al tiempo de relajación térmica (TRT) del
ajustaremos
los
parámetros
de
la
cromóforo diana de cada caso.
L esio n es con p ig m en to y rem o ció n
La melanina absorbe energía con una
de ta tu a jes
longitud
Esta
es
una
de
las
aplicaciones
del
de
onda
entre
200
y
1.200
nanómetros y tiene un TRT (melanosomas)
tratamiento láser que ha registrado algunos
de unos 50 nanosegundos.
de los avances más espectaculares en los
En
últimos años.
parámetros varían en función de su color
En los comienzos, los láseres se utilizaron
y de otras de sus características químicas:
con nulos o muy pobres resultados para
las tintas muy oscuras, como las negras
este tipo de lesiones y sobre todo para la
o azules se tratan bien con longitudes de
remoción de tatuajes. Hoy, sin embargo,
onda de rango infrarrojo cercano, mientras
ambas constituyen la principal indicación
que para los pigmentos naranjas, amarillos
de tratamiento láser con fines estéticos y, en
y violetas se utilizan longitudes de onda
consecuencia, son también la mayor fuente
m ucho menores.
de éxitos terapéuticos y de complicaciones.
El color verde sigue siendo uno de los más
A sí como cada plataforma láser tiene
rebeldes, aunque con ciertos equipos hoy
indicaciones precisas y no puede utilizarse
ya se consiguen resultados aceptables. Las
para abordar el tratamiento de cualquier
longitudes de onda más cortas penetran
lesión, también el propio médico debe
menos en la piel y por eso son de elección
conocer el alcance y las limitaciones de sus
en las lesiones epidérmicas o superficiales.
conocimientos. Como médicos estéticos, no
Por el contrario, cuando la situación del
los
pigmentos
artificiales
estos
197
Manual Práctico de Medicina Estética
Diemento sea profunda se deberá optar por
tipo de plataformas. Hoy se acepta en
plataformas que nos aporten una longitud
general
de onda mucho mayor.
resultados estéticos con una muy baja
Un párrafo aparte merecen los pigmentos
tasa de complicaciones los láseres más
de color "piel" (delineantes definitivos,
modernos del tipo "Q -sw itched", capaces
etc.). Con ciertas plataformas como las
de emitir brevísimos pulsos de muy alta
de neodimio - itrio - aluminio - garnet
energía con una frecuencia menor a 10
(Nd:YAG), estos pigmentos pueden cambiar
nanosegundos,' son ideales. Como el TRT
radicalmente de color y oscurecerse.
de los melanosomas es mayor, no se cede
Los resultados estéticos son peores que la
calor al tejido circundante, que conserva
condición pretratamiento.
perfectamente
Por eso, independientemente del motivo
sin sufrir daño alguno. Existen láseres
por el que se produzca este efecto (se
Q-switched de diversos emisores: rubí,
atribuye al pasaje de óxido férrico a ferroso),
alejandrita, Nd:YAG, etc., pero las múltiples
se aconseja extremar las precauciones en
evoluciones con las que algunos fabricantes
este tipo de intervenciones hasta el punto
han ido dotando progresivamente a sus
de contraindicarlas de forma rutinaria.
plataformas de Nd:YAG, han hecho de
Afinidad (Q-switch) Lesiones dérmicas y
estos láseres la opción más versátil y la
epidérmicas
preferida
Durante la evolución de esta terapia se
Q-switched de alejandrita también es una
han descripto intervenciones con todo
muy buena opción con dilatada y probada
que
para
todas
obtener
sus
excelentes
características
de muchos profesionales.
GUÍA RÁPIDA DE TRATAMIENTO Afinidad (Q-Switch) Lesiones dérmicas y epidérmicas
INDICACIONES
LÁSER
SPOT
FLUENCIA
LESIONES EPIDÉRMICAS PIGMENTADAS
532 nm
3/2 mm
1-3 j /cm2
LESIONES DÉRMICAS PIGMENTADAS
1.064 nm
3/2 mm
3-6 j /cm2
NEVUS DE OTA
1.064 nm
3/2 mm
6-10 j /cm2
QUERATOSIS
532 nm
3/2 mm
3-6 j /cm2
NEVUS DE BECKER
1.064 nm
3 mm
3-6 j /cm2
El
Los láseres
eficacia terapéutica, lo mismo que el láser
pueden usar fluencias mucho menores, del
de rubí, aunque en menor proporción.
orden de los 3 /cm2.
Desde
puramente
Es evidente que este tipo de parámetros
estético, las indicaciones más frecuentes
no pueden indicarse a modo de "receta
para este tipo de plataforma son: remoción
de
de tatuajes de cualquier color y lentigos
debe ser analizado y tratado de manera
actínicos o solares. Aunque también se
individual. Muchas veces nos ajustamos
utilizará
á
un
punto
de vista
frecuentemente
en
efélides,
cocina"
los
intocable.
parámetros
Cada
técnicos
paciente
"estándar"
algunas lesiones labiales y manchas del tipo
que los fabricantes proponen para un
"café con leche". Además, entre otros:
determinado
1) Para tatuajes oscuros se suelen utilizar elevadas fluencias, del orden de los 10 julios/cm 2 y spots de 3 mm a una longitud de onda de 1.064 nm. En tatuajes con pigmentos más claros, como los rojos o anaranjados, se trabaja con todos estos valores
reducidos
aproximadamente
a
tratamiento,
pero
otras
variamos completamente estos valores en función de lo que el paciente necesite. Un buen manual técnico de la plataforma con la que trabajemos será siempre muy útil pero no reemplazará jam ás a la formación de excelencia que todo médico debería buscar.
la mitad: longitud de onda de 532 nm,
R eju v en ecim ien to
fluencias de 5 /cm2 y spots de 2 mm. 2)
Lesiones
superficial
El envejecimiento está íntimamente ligado
manchas
al paso del tiempo, pero no es simplemente
"café con leche" y efélides): se utilizarán
el hecho de sufrir su avance. Esa puede ser
los mismos parámetros técnicos que para
la esencia, pero no su definición. Cuando
los tatuajes de pigmentos claros (532 nm,
el ser humano es muy joven también
5 /cm2, 2 mm). Aunque en ciertos casos se
está expuesto a las acciones del paso del
(lentigos
con
actínicos
melanina o
solares,
GUÍA RÁPIDA DE TRATAMIENTO Afinidad (Q-Switch) Tatuajes INDICACIONES
COLOR
LÁSER
TATUAJE
Azul-negro
1.064 nm
3 m m -2 mm
8-12 j /cm2
TATUAJE
Verde
1.064 nm
3 m m -2 mm
9-14 j /cm2
TATUAJE
Rojo-naranja
532 nm
3 m m -2 mm
4 -7 j/c m 2
SPOT
FLUENCIA
199
■
Manual Práctico de Medicina Estética
"crecimiento"
tratamientos de rejuvenecimiento y han
y "desarrollo" son términos opuestos a
hecho que los profesionales se decidan
"envejecimiento". Envejecer, por tanto,
por otras formas menos agresivas de
implica algo más que el mero hecho de
procedimientos ablativos (erbio-YAG) o
haber vivido un .poco más de tiempo:
no ablativos (Nd:YAG QS), aunque no
envejecer implica una "desestructuración".
produzcan los mismos buenos resultados,
Es decir, que vamos perdiendo facultades
y también por procedimientos fraccionados
y habilidades que ya teníamos. Lo mismo
o parcialmente ablativos (Pixel, Fraxel)
que sucede con nuestros ojos, corazón y
que hoy son la opción más equilibrada,
cerebro, ocurre en nuestra piel, sólo que
con muy cortos períodos de recuperación,
esta última es el reflejo directo de nuestra
muy baja tasa de efectos adversos y
condición estética. Las lesiones cutáneas
excelentes resultados terapéuticos. A los
tiempo y, sin embargo,
asociadas al envejecimiento son de muy variada índole: vasculares, pigmentadas, tróficas, etc., y podrán tratarse de maneras diversas.
En
este
apartado
haremos
referencia al resurfacing. El
gold
standard
en
médico estético que trabaja en su propia consulta, los láseres de tipo fraccionado o no ablativos tipo Nd:YAG 4F son hoy las opciones más prácticas.
cuanto
a
los
resultados del resurfacing sigue siendo el procedimiento
fines prácticos y desde el punto de vista del
ablativo
con
láser
de C 0 2. No obstante, su mayor tasa
L á ser de C O z y L á ser de erbio (E r:Y A G )
la
Tanto las plataformas de COz como las de
ineludible granexperiencia para la obtención
Er:YAG son láseres de tipo ablativo que
de buenos resultados y la necesidad de
trabajan con el agua como cromóforo diana.
efectuar el tratamiento bajo algún tipo de
Los primeros emiten a una frecuencia de
anestesia han alterado la relación costo/
10.600 nm y los segundos a 2.940 nm.
beneficio de estas plataformas en los
A diferencia del láser de Er:YAG, que
de
complicaciones
postratamiento,
GUÍA DE TRATAMIENTO Nd:YAG 1.064nm (Elite, Acclaim)
NÚMERO DE PULSOS
SPOT
FLUENCIA
FRECUENCIA
500 pulsos en área de 4x5 cm Barrido. Pases múltilples
5 mm
13-18 j /cm2
5 hz
Solapamiento del 10% 1-2 pases
10 mm
50-65 j /crrP
1-1,5 hz
DURACIÓN DE PULSO
0,4 ms
20-40 ms
200
.1
Los láseres
es ideal para el tratamiento de lesiones
adversos y puede utilizarse con pacientes
superficiales, el láser de COz es capaz
de fototipos cutáneos más altos según la
de penetrar profundamente en la piel
clasificación de Fitzpatrick, suele ser la
(dermis papilar), lo que lo hace ideal para
plataforma de elección para este tipo de
remodelar el colágeno por efecto térmico.
intervenciones.
Este "m odelado" es mayor que el obtenido
No obstante, cuando lo que se busca es
con el láser Er:YAG, aunque también lo es
un verdadero remodelado del colágeno,
la frecuencia con la que aparecen los efectos
'una notable mejoría de las arrugas y del
adversos. Los pulsos que pueden generar
aspecto general del rostro del paciente, las
son cortos y, según el equipo, pueden ser
plataformas de CQ, de emisión pulsada
de diferente duración aunque siempre
serán las de elección.
menores
para
De las diferentes propiedades de estas dos
evitar el daño de los tejidos circundantes
emisiones surgió la idea de sumarlas en
(fototermólisis selectiva). No hay consenso
una misma plataforma: la posibilidad del
en el mejor modo de su utilización ni en
remodelado del colágeno y coagulación
los protocolos de tratamiento ideales para
que aporta el CO, y la mejor capacidad de
todas las patologías. Cada autor trabaja con
recuperación y menor agresión del Er:YAG.
diferentes parámetros técnicos, número de
Lamentablemente, los resultados no han
pases, orden anatómico, etc.
sido del todo estimulantes.
a 1.000
microsegundos,
Además, y para complicar más aún la situación, existen en el mercado gran
N o a b la tiv o s
cantidad de variantes respecto de las
En general se aceptan dos hechos respecto
características técnicas de este tipo de
de las
plataformas (ablativas): CO, de emisión
los tratamientos
continuada con dispositivos que los hacen
tasa de incidencia de efectos adversos
"sím il pulsados", CO^ de emisión pulsada o
y complicaciones es la menor y b) los
súper pulsada, mixtos (emisión en la misma
resultados
plataforma de CQ, y Er:YAG) y Erbio-
resultados y la tasa de efectos adversos de
Itrio Aluminum Garnet (no confundir con
este láser se corresponden con los de su
Er:Glass, que no es una plataforma ablativa).
segmento (no ablativos). No obstante, esta
En condiciones generales, se acepta que
plataforma es interesante ya que tiene la
el Er:YAG tiene muy buenos resultados
particularidad de poder acoplar lentes de
para el tratamiento del fotoenvejecimiento
diferentes colores (no confundir con las
cutáneo y de las arrugas discretas o de baja
plataformas de emisión por colorantes) para
graduación. A diferencia del láser de COz,
emitir a diferentes longitudes de onda. Así,
el Er:YAG no previene el sangrado durante
a las clásicas características de las longitudes
la intervención, pero, como además tiene
de 1.064 nm y de 532 nm (que son las que
una menor tasa de aparición de efectos
utilizamos para el resurfacing), se agregan
plataformas
suelen
no
ablativas
de resurfacing:
ser
discretos.
para a) la
Los
201
Manual Práctico de Medicina Estética
las de 585 nm y 650 nm. La versatilidad que
de ablación que éste produce sobre la piel.
tiene este aparato es muy grande, y permite
Es decir, que estos láseres podrán ser de
utilizarlo en el tratamiento de casi todas
diferentes emisores, diferente potencia, etc.
las lesiones a las que puede enfrentarse el
La lesión cutánea es "fraccionada": algunas
médico estético: vasculares, pigmentadas y
zonas (MTZ - microscopic treatment zones)
resurfacing. Es decir, que puede tratar todas
sufren la acción directa del haz láser
las lesiones que al paciente le preocuparán
mientras que el resto del tejido circundante
y
no es tratado. Esto produce múltiples
de
las
que
esperará
librarse
con
cualquier buen protocolo de tratamiento
lesiones
puntuales
(aproximadamente
un 20% del spot) que se regeneran y
"antienvejecim iento".
reepitelizan a partir del tejido indemne
A b la cio n es fra c c io n a d a s
contiguo, lo que disminuye el período de recuperación de los pacientes y los efectos
Las plataformas de láseres fracciónales
adversos, pero al mismo tiempo asegura
están de moda y con motivos. A la baja tasa
una buena calidad terapéutica tanto a nivel
de complicaciones y tiempo de recuperación
de las lesiones superficiales como a nivel
de los láseres no ablativos, se le suman los
del remodelado colágeno. El tratamiento
interesantes resultados terapéuticos de los
se instaura en función de la "densidad"
equipos ablativos. Estas son las razones
de lesiones que se pretenda obtener en la
por las que cada vez más profesionales se
zona tratada. A mayor número de pases,
están volcando a la utilización de este tipo
mayor densidad, de lesiones. Es decir que
de plataformas. Los fundamentos técnicos
a mayor cantidad de pases realizados,
de las plataformas de láser fraccional son
más ablativo será el tratamiento (con sus
sencillos y no invalidan, por ello, nada de
evidentes implicancias: mejores resultados,
lo dicho anteriormente en este capítulo. Lo
mayor
que hace a un láser "fraccional", es el tipo
tiempo de recuperación, mayor incidencia
remodelación
colágena,
F o to term ó lisis fra c c io n a l
Cortesía Cynosure España
202
mayor
Los láseres
de complicaciones). Como la gran mayoría
principios básicos que rigen a toda la
de estas plataformas son muy modernas,
medicina:
los avances tecnológicos están a la orden
Prurito: corticoides
del día. Ahora muchas de ellas vienen con de
softwares calcular
y procesadores
fluencias,
pases
capaces
y
demás
parámetros, pero que no pueden suplir
Eritema
persistente
(complicación
más
frecuente): corticoides Infección:
profilaxis,
cura
abierta
y
antibioticoterapia.
la absoluta obligación del profesional de Hiperpigmentación
saber manejarlos.
temporal:
ácido
retinoico 0,05% e hidroquinona.
C o m p lica cio n es y efecto s adversos. Existen
muchas
plataformas
con
características muy diferentes en el mercado. Como consecuencia de esta diversidad, hay efectos adversos que son comunes a todas
Hipopigmentación: prevención. Cicatrización
anómala
(hipertróficas,
queloides): corticoides intralesionales.
P rep a ra ció n y cu id a d o s p o stra ta m ie n to
las plataformas, como: edema, eritema, piel reseca, prurito, costras, quemaduras leves, hipopigmentaciones, hiperpigmentaciones, y otros, que aparecen con mayor incidencia en una u otra plataforma, como: cicatrizaciones anómalas sangrados, de
lesiones
(hipertróficas, púrpuras,
empeoramientos
pigmentadas
quemaduras severas,
queloides),
o
tatuajes,
vesiculaciones,
infecciones bacterianas, acné, dermatitis, eczemas,
reactivaciones
herpéticas,
ectropión. A mayor grado de ablación y a mayor penetración, mayor número y gravedad de efectos adversos.
Es evidente que la mejor manera de tratar una complicación es evitarla. Para ello, no sólo es importante dominar la técnica de tratamiento, sino también preparar la piel del paciente y ser dedicado en su cuidado durante el posoperatorio. Se debe preparar la piel del paciente con un mínimo de 20 días de antelación. Hay autores, y según el paciente, que abogan por 45 y hasta 60 días. En primer lugar, la preparación y el riesgo posoperatorio
son
diferentes según se
utilicen plataformas ablativas, fracciónales o no ablativas. De todas maneras ciertas cuestiones son comunes a todas ellas:
Tratam iento de las com plicaciones
1. Despigmentación. Es importantísimo el uso de preparaciones tópicas: las de ácido
La mayoría de las complicaciones son
glicólico al 10% dan muy buenos resultados
pasibles de prevenirse. De la pequeña
(acompañadas según el paciente con ácido
cantidad que de todos modos aparece, casi
kójico, ácido fítico o hidroquinona 2%).
todas serán leves y de carácter transitorio.
Existen múltiples protocolos, otro ejemplo:
Existen muchos protocolos para tratarlas
ácido retinoico 0,05%, hidrocortisona 2% y
que,
arbutina.
como
siempre,
responden
a los
203
Manual Práctico de Medicina Estética
2. Fotoprotección total: antes, durante y
3. Fractional photothermolysis treatment for
hasta doce meses después del tratamiento.
gradual de la exposición de la piel del
resistant melasma in Chínese females. Naito SK. } Cosmet Láser Ther. 2007 Sep;9(3):161-3. 4. Treatment o f 153 Japanese patients with Q-switched alexandrite láser. Kagami S, Asahina
paciente al sol (hay autores que abogan por
A, Watanabe R, Mimura Y, Shirai A, Hattori N,
Luego podrá plantearse una reintroducción
una fotoprotección total de por vida). 3. Prevención de complicaciones infecciosas: según sea la agresividad del procedimiento: pauta
profiláctica
de
reactivaciones
Watanabe T, Tamaki K. Lasers Med Sci. 2007 Sep;22(3):159-63. 5. Long-pulse pulsed dye láser delivered with compression for treatment o f facial lentigines. Kono T, Chan HH, Groff WF, Sakurai H, Takeuchi M, Yamaki T, Soejima K, Nozaki M. Dermatol Surg.
herpéticas (aciclovir, valaciclovir, etc.) y
2007 Aug;33(8):945-50.
pauta profiláctica de infecciones bacterianas
6. Fractional photo-thermolysis by láser Fraxel as an adjuvantforfacial surgical rejuvenation Buis J, Mazer JM. Ann Chir Plast Esthet. 2007 Jun;52(3):222-33. 7. Case reports: clearance o f lentigines in Japanese
(ciprofloxacina, etc.). 4. Algún tipo de anestesia durante el
en
procedimiento. 5.
Eliminación
de
detritus
con
gasas
húmedas (preferibles a los bastoncillos). 6. Cura abierta o cerrada. 7. Una vez finalizado el procedimiento de de
reepitelizadón,
administración
antibioticoterapia
fotoprotección
with
the
long-pulsed
alexandrite
láser.
Redbord KP, Hanke CW. J Drugs Dermatol. 2007
tópica
(gentamicina),
total,
hidratantes,
despigmentantes (hidroquinona). Hernán Pinto [email protected]
Jun;6(6):653-6. 8. Er.YAG láser resurfacing for inoperable mediumsized facial congenital melanocytic naevi in children. Rajpar SF, Abdullah A, Lanigan SW. Clin Exp Dermatol. 2007 Mar;32(2):159-61. 9. Intense pulsed light therapy for superficial pigmented lesions evaluated by reflectancemode confocal microscopy and optical coherence tomography. Yamashita T, Negishi K, Hariya T, Kunizawa N, Ikuta K, Yanai M, Wakamatsu S. J Invest Dermatol. 2006 Oct;126(10):2281-6. 10. A newly modified 595-nm pulsed dye láser with compression handpiece for the treatment o f photodamaged skin. Kauvar AN, Rosen N, Khrom T. Lasers Surg Med. 2006 Oct;38(9):808-13. 11. Láser removal o f pigmented and vascular lesions. Goldberg DJ. J Cosmet Dermatol. 2006 Sep;5(3):204-9. Review. 12. In vivo confocal scanning láser microscopy
R eferen cia s B ib lio g rá fica s 1. Use o f a long-pulse alexandrite láser in the treatment o f superficial pigmented lesions. Trafeli JP, Kwan JM, Meehan Kj, Domankevitz Y, Gilbert S, Malomo K, Ross EV. Dermatol Surg. 2007 Dec;33(12):1477-82. 2. Comparison study o f a Q-swifched alexandrite láser delivered with versus without compression in the treatment o f dermal pigmented lesions. Kono T, Groff WF, Chan HH, Sakurai H, Nozaki M. J Cosmet Láser Ther. 2007 Dec;9(4):206-9.
o f benign lentigines: comparison to conventional histology and in vivo characteristics o f lentigo maligna. Langley RG, Burton E, Walsh N, Propperova I, Murray SJ. J Am Acad Dermatol. 2006 Jul;55(l):88-97. 13. Láser treatment fo r pigmented lesions: a review. Jones CE, Nouri K. J Cosmet Dermatol. 2006 Mar;5(l):9-13. Review. 14. Efficacy and safety ofthe short-pulse erbium: YAG láser in the treatment ofacquired melanocytic nevi. Baba M, Bal N. Dermatol Surg. 2006;32(2):256-60.
Depilación láser Hernán Pinto España
l
J a lista de los tipos de láser que se
desembocadura del conducto sebáceo,
han utilizado a lo largo de la historia de
sitio donde com ienza la sección superior,
la depilación es muy amplia, aunque, del
que discurre hasta el orificio folicular,
mismo modo que sucede en la Medicina
donde el tallo piloso se hace visible. Las
Estética
porciones
general,
muchos
de
ellos
se
media
y
superior
también
encuentran ya obsoletos. Los principios
son llamadas istm o e infundíbulo piloso
básicos
respectivamente.
para
la
utilización
de
estas
plataformas se tratan en otros capítulos; aquí nos dedicaremos a la fotodepilación
La fisiología del folículo piloso también puede dividirse en tres, según sus fases de crecimiento: anágena, catágena y telógena.
médica con exclusividad.
Este concepto es fundamental, ya que tiene implicancias en los resultados del
Introducción a la depilación
tratamiento, tanto si se hace una valoración objetiva (porcentual de eliminación de
Clásicam ente,
puede
dividirse
al
folículo piloso en tres secciones para su estudio: inferior, media y superior. La sección inferior es la que va desde
pelos de una determinada zona) como a nivel subjetivo (comprensión del modo en que el tratamiento genera los resultados, manejo de las expectativas del paciente y,
la base del folículo hasta el sitio de
en consecuencia, de su satisfacción). En la
inserción del m úsculo piloerector. Aquí
fase anágena, el folículo se encuentra en su
com ienza la sección media, que incluye
apogeo metabólico: síntesis proteica, mayor
a la protuberancia y que va desde esta
contenido de melanina y mayor grosor.
m isma
Por el contrario, toda esta actividad se ve
inserción
m uscular
hasta
la
Manual Práctico de Medicina Estética
sensiblemente disminuida en la corta fase
sufragar sus costos, soportar dolor, perder
catágena, y ni que decir de la fase telógena,
tiempo, arriesgarse a la posibilidad de
en la que el folículo piloso se encuentra en
padecer efectos adversos menores, etc.) se
un verdadero estado de letargo o "stop
le suman los cuestionables cánones que
metabólico". Hoy en día, hay evidencia
nos imponen los estándares de belleza
que sugiere que la fase en la que el pelo se
actual (que abogan por una creciente
encuentra no es un factor tan determinante
eliminación
de los resultados de los tratamientos de
comprende 'perfectamente bien por qué
depilación definitiva como anteriormente
cada vez un mayor número de personas
se creía. Por el contrario, hay mucha
prefiere una solución definitiva para sus
evidencia que sugiere que la acción de los
"inesteticismos pilosos". Este último punto
láseres sobre ciertas estructuras del folículo
es particularmente muy interesante y nos
piloso podrían ser las únicas determinantes
obliga a recordar que, aunque creamos que
del éxito.
es sencillo indicar lo que nuestros pacientes
La eliminación parcial o total de los tallos
necesitan, muchas veces sólo se tratará de
pilosos de algunas de sus ubicaciones
"escuchar" lo que desean (el mercado), ya
anatómicas es una actividad cotidiana
que a nadie se le ocurriría someterse a un
e inherente a todo ser humano. Tarde o
tratamiento de depilación definitiva en la
temprano tendremos que recortar nuestro
cabeza por mucho que le incomode o le
cabello, ya que este crece continuamente a lo
cueste el tener que ir a la peluquería.
del
vello
corporal),
se
largo de toda nuestra vida. Lo mismo ocurre con el vello corporal: se recortan y afeitan las
Fotodepilación m édica
barbas y los bigotes con tijeras, se rasuran las piernas y el torso con afiladas hojas, se
Dentro
avulsionan las cejas con pinzas, se depila
moderna madura la idea de la fotodepilación
casi la totalidad de la superficie corporal
definitiva. Este concepto se ha reforzado
con cera. Todos estos procedimientos son
tanto durante los últimos años entre el
conocidos como métodos "epilatorios",
público general, que incluso ya hay en cada
ya que ejercen su efecto eliminando la
barrio algún centro de depilación láser
totalidad del tallo piloso o cortando parte
exclusivamente: la depilación "m édica"
de él, pero no afectan al folículo piloso en sí
definitiva está de moda. Las exigencias
mismo y, en consecuencia, no erradican ni
en cuanto a la eliminación del pelo se
la protuberancia ni la papila dérmica, que
han ido incrementando con el tiempo y
son las unidades básicas responsables del
los tratamientos se han abaratado. Estas
crecimiento y desarrollo de esta manera.
intervenciones han traspasado las fronteras
Si a la evidente incomodidad que supone
de los estereotipos y hoy no sólo se depilan
el tener que repetir estos procedimientos
definitivamente las mujeres de treinta años
continuamente (desplazarse hasta el sitio
y los ciclistas o nadadores.
donde
La situación es completamente diferente:
se realizan los procedimientos,
de
esta
favorable
coyuntura
Depilación láser
los pacientes ya no distinguen género
la
ni grupo etario y, aunque es cierto que
longitudes de onda idóneas y generando
todavía
de
pulsos de energía muy cortos e inferiores
mediana edad, cada vez es más y más
al tiempo de relajación térmica (TRT) del
frecuente
nuestras
cromóforo diana. El TRT del pelo varía en
consultas que pretenden eliminar su vello
función de su grosor (40 ms promedio) y es
por cuestiones estéticas, así como a mujeres
muy superior al TRT de la piel.
la
mayoría
ver
son
mujeres
a hombres
en
fototermólisis
selectiva,
utilizando
de otras edades, seducidas por la potencial
' Cuando realicemos el procedimiento con
comodidad que conllevan los resultados
un láser de alejandrita, si no existieran
de los tratamientos "definitivos". Cuando
contraindicaciones
estuvieron dadas las condiciones para
determinada
sumar a todo esto la seguridad que para el
paciente en particular, podremos trabajar
paciente implica el hecho de poder recibir
perfectamente bien con: a) spots de 15
el tratamiento supervisado por personal
mm a 18 mm (pueden variar en función
médico,
automáticamente
del grosor del pelo siendo recomendables
sentadas las bases causales del gran auge
spots de menor tamaño para él vello
que este segmento de la medicina estética
muy fino), b) pulsos que, dependiendo
ha experimentado en los últimos años.
del fototipo cutáneo, oscilarán entre 5
En
de fotodepilación
ms para el más claro y 50 ms para el más
médica trabajamos con melanina, que será
oscuro (IV en la escala de Fitzpatrick) y c)
nuestro cromóforo diana. Y como en todo
fluencias que, también dependiendo del
tratamiento láser de medicina estética,
fototipo cutáneo, podrán ser de 2 4 /cm2
nos ceñiremos a los principios que rigen
para las pieles más claras o mucho más
los
quedaron
tratamientos
puntuales
plataforma
o
para
esa
para
ese
GUIA RAPIDA DE TRATAMIENTO Nd:YAG 1064nm (Elite, Acclaim ) Depilación , *-
FOTOTIPOS
.
s
/ - ,i^
,i
l-ll
III
IV
V
VII
Pelo fino
Spot Fluencia Pulso
10 mm 45-65 j / cm2 5-10 ms
10 mm 40-65 j / cm2 15-20 ms
10 mm 35-65 j/ c m 2 25-40 ms
10 mm 30-50 j/ c m 2 30-40 ms
10 mm 30-40 j / cm2 40-50 ms
Pelo medio
Spot Fluencia Pulso
12 mm 45-50 j/ c m 2 20 ms
12 mm 40-50 j/ c m 2 20 ms
12 mm 35-50 j/ c m 2 30-40 ms
12 mm 30-45 j/ c m 2 30-50 ms
12 mm | 25-40 j / cm2 40-50 ms
Pelo j grueso
Spot Fluencia Pulso
12 mm 45-50 j/ c m 2 40 ms
12 mm 40-50 j / cm2 40 ms
12 mm 35-50 j/ c m 2 40 ms
12 mm 30-45 j / cm2 40-50 ms
12 mm 25-40 j / cm2 40-50 ms
j
......................... ‘1...
207
Manual Práctico de Medicina Estética
GUÍA RAPiDA DE TRATAMIENTO Depilación con Apogeeo Elite Alejandrita (755nm)
IV
III
l-ll
FOTOTIPOS
Pelo fino
Spot Pulso Fluencia
12 5-10 18-25
Spot mm Pulso ms j /cm2 Fluencia
12 15-20 16-22
mm ms j /cm2
Spot Pulso Fluencia
12 20-40 14-20
mm ms j /cm2
Pelo medio
Spot Pulso Fluencia
15 20 18-25
mm Spot ms Pulso j /cm2 Fluencia
15 20 15-22
mm ms j /cm2
Spot Pulso Fluencia
15 20-40 12-18
mm ms j /cm2
Pelo grueso
Spot Pulso Fluencia
15 30-40 16-23
mm ms j /cm2
Spot Pulso Fluencia
15 30-40 15-22
Spot mm Pulso ms j /cm2 Fluencia
15 30-50 12-18
mm ms j/cm 2
reducida (12/cm2, 10/cm2 y hasta 8/cm2)
Procedim iento
para las pieles más oscuras. Nuevamente, condiciones particulares de cada paciente,
Lo primero que debemos indagar, mucho
como
podrán
antes de valorar fototipos y patologías de
determinar magnitudes diferentes para
hipersensibilidad cutánea, es si nuestro
estos parámetros, como fluencias mayores,
paciente, que puede estar sentado en nuestra
incluso por encima de los 3 0 /cm2 para los
consulta porque la fotodepilación médica
fototipos más claros.
está de moda, entiende verdaderamente
Muy
los
vellos
importante:
muy
finos,
nunca
someta
a
lo que nos está pidiendo. Un paciente no
tratamiento fotodepilatorio a pacientes que
entra con pelo al quirófano o "sala de láser"
tengan fototipos cutáneos mayores que los
y se va fotodepilado definitivamente. Nada
que la plataforma puede tratar. Fototipos
más lejos de la realidad: la fotodepilación
por encima de este nivel serán siempre
médica es un proceso. Debemos explicar a
contraindicaciones absolutas.
nuestros pacientes todas las características
Si
utilizamos,
por
ejemplo,
un
de
NdrYAG,
los
parámetros
láser
de este proceso, con sus puntos a favor y
serán
en contra, expresando las probabilidades
completamente diferentes.
reales de que surjan complicaciones. Sólo así
En general es mejor comenzar con fluencias
podremos graduar de manera correcta sus
reducidas para ver la reacción de la piel del
expectativas (que muchas veces nada tienen
paciente. Por ello, preferimos, siempre que
que ver con la realidad). El
sea posible, los spots de 12 mm a los de 10
debe
mm. Las fluencias variarán entre 2 5 /cm2
entiende toda la información que se le está
y 5 0 /cm2, disminuyendo en función del
dando y que debe firmar el consentimiento
fototipo cutáneo, al revés que la duración
correctamente confeccionado.
del pulso, que será mayor cuanto más alto
La fotodepilación no es un tratamiento
sea éste.
menor: no debe subestimarse.
asegurarse
de
que
profesional el
paciente
Depilación láser
Un
procedimiento
bien
hecho
es
más larga deberá ser la longitud de onda a
responsabilidad del médico, y transmitir
la que la plataform a trabaje.
la situación real a un paciente y graduar
- Densidad: para una determinada área,
sus expectativas, también. Tenga en cuenta
a mayor densidad, menor fluencia. Es
que un tratam iento mediocre con las
importante reducir la dosis para evitar
expectativas del paciente correctamente
una
graduadas será visto como un éxito parcial,
cromóforos diana (con los posibles efectos
susceptible de mejoras. Sin embargo, el
adversos que esto traería aparejado), pero
mejor
sin disminuirla tanto como para suprimir
tratamiento
del mundo
seguirá
siendo un fracaso frente a expectativas poco realistas.
sobreabsorción
energética
de
los
los efectos terapéuticos. - Fase: en general se aceptaba que se
Los resultados de los tratamientos con cada plataforma, en función del total del pelo que erradiquen y de la velocidad con que lo hagan, se verán afectados por
obtienen m ejores resultados cuanto mayor número de folículos se encuentren en fase anágena. Este concepto se encuentra hoy en revisión.
ciertas condiciones: fototipo de la piel, color, profundidad, densidad, grosor, fase
Indicaciones
de crecimiento del pelo y factores externos, como el bronceado.
Como médicos estéticos, no trataremos toda cuanto
patología o condición derivada del exceso
más pequeño, menor cantidad de efectos
de pelo. Ya sea ésta objetiva, valorada por
adversos y mayor cantidad de energía
el propio médico en su consulta o subjetiva,
tolerada.
respondiendo a creencias o deseos del
- Fototipo
(escala
Fitzpatrick):
Los fototipos
más
altos son la
paciente, se debe tener en cuenta que
mayoría de las plataformas, aunque ya
muchas veces el aumento de pelo ésta dado
existen algunas que permiten tratarlos con
por una situación patológica de base. No
contraindicaciones
absolutas
para
mayor seguridad (Nd:YAG). Los fototipos
se puede tratar del mismo modo todas las variantes de hipertricosis, los hirsutismos,
más claros son ideales.
los - Grosor y color del pelo: mayor melanina significa mayor capacidad de absorción de energía y un consiguiente mayor efecto deletéreo. Los pelos más gruesos y oscuros son ideales.
inesteticismos
o
simplemente
los
deseos estéticos. Es importante recordar que el médico estético está capacitado para tratar con gran éxito y seguridad todas las situaciones relativas a la ubicación del pelo normal. No obstante, en algunos casos es
- Profundidad: está enrelación directamente
necesario realizar una interconsulta con un
proporcional
de
endocrinólogo, que tiene un mayor manejo
penetración de la em isión en los tejidos. O,
de ciertas patologías. Importante: nunca
lo que es lo mismo, a mayor profundidad,
tratar a pacientes en los que se ve un aumento
con
la
necesidad
209
Manual Práctico de Medicina Estética
de pelo pero no se sabe por qué se produce.
C o m p lica c io n e s
O lo que es lo mismo: si no se puede hacer el diagnóstico, no el tratamiento.
La aparición de algunos de estos efectos adversos
Contraindicaciones
es
extremadamente
frecuente,
aunque ,en general, de carácter muy leve. Dolor y eritema son con mucho los únicos
Existen contraindicaciones de dos tipos:
dos que podríamos catalogar como muy
absolutas y relativas.
frecuentes.
A) Absolutas: fototipos altos (dependiendo
costras,
de la plataforma, el VI, el V e incluso el IV de la
procesos de cicatrización tienen una tasa de
escala de Fitzpatrick), embarazo y lactancia
prevalencia mucho menor, siendo aún más
(aunque muchos autores suelen incluirlas en
infrecuentes las diseminaciones herpéticas, y
el apartado de contraindicaciones relativas,
del todo raros los paradójicos y demás efectos
esto quedará a criterio del profesional que
descriptos.
Edema,
hipo
o
foliculitis,
ampollas,
hiperpigmentaciones
y
realice el tratamiento; como en muchas otras terapias, es altamente improbable que el embarazo y mucho menos la lactancia constituyan una contraindicación
Consejos para el paciente y para graduar correctam ente sus expectativas
para la depilación láser per se), estados fotosensibles
(patologías,
consumo
de
-La fotodepilaciónmédicanoes un tratamiento
medicamentos), patologías de la piel en el
de una única sesión: es un proceso.
área a tratar (neoplasias, infecciones activas
- Los resultados de la fotodepilación médica
herpéticas o bacteriológicas, reacciones
son muy buenos, pero existe variabilidad
patológicas secundarias) y el hecho de estar
entre los pacientes (condicionantes).
bronceado. - Indicar en la hoja clinica y cerciorarse de B) Relativas: cicatrización hipertrófica y
que el paciente comprende:
queloidea; los casos más delicados son
A) la im portancia de seguir una pauta
aquellos en los que el paciente aún no ha
de protección solar seria durante todo el
hecho ninguna cicatriz; el solo hecho de la
proceso y extensiva a todo el tratamiento,
predisposición genética o la tendencia a la
con sus múltiples sesiones y períodos
cicatrización anómala debería constituir
intersesión, y no sólo los 15 días anteriores
una
a cada intervención;
contraindicación
en
sí
mismo),
depilación previa (por avulsión o cualquier
B) que las consecuencias que implican
otra técnica que extraiga la totalidad del
su no cumplimiento
tronco
serias.
piloso),
patologías
severas
con
Importante:
podrían ser muy
si el paciente
llega
repercusión cutánea (como algunas de las
bronceado a recibir la sesión, contraindicar
enfermedades autoinmunes sistémicas) y
el procedimiento o tomar los recaudos
estados de inmunosupresión.
necesarios.
Depilación láser
- Acudir a la sesión con la zona a fotodepilarse
correctam ente
rasurada
H istolog ical
an d
Cliriical
E ffects
of
In frared
Fractional Resurfacing Lasers. WalgraveS/Zelickson
(métodos de sección de una parte del tallo
B, Childs J, Altshuler G, Erofeev A, Yaroslausky I, Kist D, Counters J. Dermatol Surg. 2008 Sep 22
piloso: cuchillas, etc.).
6. Eyelid Tightening and Improved Eyelid Aperture
Importante: los métodos que extraen el
through Nonablative Fractional Resurfacing. Sukal
tallo piloso en su totalidad (pinzas, cera,
SA, Chapas AM, Bernstein LJ, Hale EK, Kim KH,
etc.) están contraindicados.
Geronemus RG. Dermatol Surg. 2008 Sep 15. 7. Treatment of refractory dermal melasma with the
- Las plataformas están dotadas de sistemas
MedLite C6 Q-switched Nd:YAG láser: Polnikom N. J
de refrigeración que hacen más llevaderas
Cosmet Láser Ther. 2008 Sep;10(3):167-73. 8. Clinical trial o f a pinpoint irradiation techniyue
las sesiones, reduciendo el dolor que el paciente debe soportar. No obstante, también se recomienda la utilización de cremas anestésicas tópicas tipo EMLA. - Dejar que el pelo caiga sólo después de que
with the C 02 láser fo r the treatment o f atrophic acné scars. Kim S. J Cosmet Láser Ther. 2008 Sep;10(3):177-80. 9. Treatment o f chronic lip fissures with carbón dioxide láser. Combes J, Mellor TK. Br J Oral Maxillofac Surg. 2008 Aug 27.
hubieran pasado varios días de la sesión.
10. Update on perioral cosmetic enhancement.
No impacientarse y tratar de extraerlos con
Suryadevara AC. Curr Opin Otolaryngol Head
pinzas. - Lavar la zona fotodepilada con mucha suavidad y exclusivamente con agua y
Neck Surg. 2008 Aug;16(4):347-51. Review. 11. Novel use o f erbium:YAG (2,940-nm) láser for fractional ablative photothermolysis in the treatment o f photodamaged facial skin: a pilot study. Lapidoth M, Yagima Odo ME, Odo LM. Dermatol Surg.
jabón.
Hernán Pinto [email protected]
2008 Aug;34(8):1048-53. 12. Facial resurfacing ofthe male patient. Poore SO, Shama L, Marcus B. Facial Plast Surg Clin North Am. 2008 Aug;16(3):357-69, vii. Review. 13. Successful treatment ofacneiformscarringwithC02 ablativefractional resurfacing. Chapas AM, Brightman L, Sukal S, Hale E, Daniel D, Bernstein LJ, Geronemus
R eferen cia s b ib lio g rá fica s
RG. Lasers Surg Med. 2008 Aug;40(6):381-6. 14. Histologic Study ofthe Structural Changes in Fine
a numeric comparison o f neocollagen formation in
Palpebral Skin Following Selective Photothermolysis with CO(2) Láser. Lessa S, Nanci M, Flores E.
photoaged hairless mouse skin. Lee CJ, Park JH,
Aesthetic Plast Surg. 2008 Jul 9.
Ciesielski TE, Thomson JG, Persing JA. Aesthetic
15. Long-term results o f carbón dioxide láser
1. Retinoids, 585-nm láser, and carbón dioxide láser:
Plast Surg. 2008 Nov;32(6):894-901.
resurfacing o f the face. Ward PD, Baker SR. Arch
2. Láser: a review. Rinaldi F. Clin Dermatol. 2008
Facial Plast Surg. 2008 Jul-Aug;10(4):238-43;
Nov-Dec;26(6):590-601.
discussion 244-5.
3. Heat-induced "recall" o f treatment zone erythema
16. Procedures offered in the medical spa environment. Taub AF. Dermatol Clin. 2008 Jul;
following fractional resurfacing with a combination láser (1320 nm/1440 nm). Foster KW, Fincher EF, Moy RL. Arch Dermatol. 2008 Oct;144(10):1398-9.
26(3):341-58, v. Review. 17. To Debride or Not to Debride? That Is the
láser resurfacing treatments. Colé RP, Widdowson D,
Question: Rethinking Char Removal in Ablative CO(2) Láser Skin Resurfacing. Niamtu lii J.
Moore JC. LasersMed Sel 2008 Oct;23(4):427-33. 5. Pilot Investigation o f the Correlation between
Dermatol Surg. 2008 May 28. 18. M inim ally ablative erbium : YAG láser
4. Outcome o f erbium:yttrium aluminium garnet
211
Manual Práctico de Medicina Estética
resurfacing o f fa cia l atrophic acné scars in Asian skin: a pilot study. Tay YK, Kwok C. Dermatol Surg. 2008 M ay; 34 (5) : 681-5. 19. Thespectrum oflaserskin resurfacing: nonablative, fractional, and ablative láser resurfacing. AlexiadesArmenakas MR, Dover JS, Arndt KA.f Am Acad Dermatol. 2008 May;58(5):719-37; quiz 738-40. ■20. Clinical experience with the Fraxel SR láser: 202 treatments in 59 consecutive patients. Cohén SR, Henssler C, Horton K, Broder KW, Moise-Broder PA. Plast Reconstr Surg. 2008 May;121(5):297e-304e. 21. Nonablative fractional resurfacing fo r total body rejuvenation. Narurkar VA.J Drugs Dermatol. 2008 Apr;7(4):352-5. Review. 22. Correlation o f histological findings o f single session Er:YAG skin fractional resurfacing with
212
various passes and energies and the possible clinical implications. Trelles MA, Vélez M, Mordon S. Lasers Surg Med. 2008 Mar;40(3):171-7. 23. Full-face carbón dioxide láser resurfacing: a 10year follow-up descriptive study. Prado A, Andrades P, Danilla S, Benitez S, Reyes S, Valenzuela G, Guridi R, Fuentes P. Plast Reconstr Surg. 2008 Mar;121(3):983-93. 24. Fractional photothermolysis: a review and update. Jih MH,- Kimyai-Asadi A. Semin Cutan Med Surg. 2008 Mar;27(l):63-71. 25. Results o f fractional ablativefacial skin resurfacing with the erbium:yttrium-aluminium-garnet láser 1 week and 2 months after one single treatment in 30 patients. Trelles MA, Mordon S, Velez M, Urdíales F, Levy JL. Lasers Med Sci. 2008 Feb 19.
Nuevas técnicas de trasplantes capilares i Jean Devroye í Bélgica
E
MmmJl trasplante capilar aún no ha sido
punch de 2 a 3 mm para reimplantarlos en
enteramente aceptado por el público y ello
orificios previamente creados en la zona
se debe a dos razones.
receptora con un instrumento similar.
En primer lugar, durante varios años se
Desde entonces la técnica experimentó
recurrió a la técnica del punch con un
algunas modificaciones, principalmente en
orificio de gran diámetro, lo que determinó
lo que respecta a la sutura de los orificios
un resultado estéticamente insatisfactorio
creados en la región dadora para disminuir
con aspecto de "pelo de m uñeca".
el tamaño de las cicatrices circulares.
Por otra parte, aún cuesta aceptar la
Ulteriormente
idea de que el trasplante capilar es una
del strip, la cual se sigue aplicando en la
técnica
cuyo
actualidad. El método inicialmente utilizado
éxito requiere una infraestructura y una
para recortar el strip y transformarlo
organización complejas.
en injertos separados era relativamente
Ello determina que este método a menudo
rudimentario.
se implemente en forma subóptima y que,
con frecuencia eran multifoliculares y los
por lo tanto, conduzca a un resultado
resultados eran tan insatisfactorios como
insatisfactorio.
los obtenidos con la técnica del punch.
El trasplante capilar nació a fines de la
A partir de la década de 1980, los aportes
década de 1950 y en un principio era una
de los Dres. Limmer, Berstein y Rassman
técnica relativamente rudimentaria que
contribuyeron a mejorar la técnica del
consistía en extraer un grupo de folículos
recorte del strip y permitieron obtener
capilares de una zona dadora mediante un
injertos microfoliculares más pequeños.
sumamente
especializada
se
Los
desarrolló
injertos
la
técnica
resultantes
213
Manual Práctico de Medicina Estética
Este avance representa la última palabra en la técnica del trasplante capilar.
■
A fines de la década del 90 y principalmente a comienzos
del año 2000, los Dres.
Woods, Colé, Raman, Berstein y Harris desarrollaron una técnica designada con la sigla FUE (Follicular Unit Extraction). Este método continúa evolucionando y se convirtió en un perfecto complemento de la técnica FUT tradicional con bandas.
Algunos conceptos anatómicos y fisiológicos útiles El cabello llamados
crece
en pequeños grupos
folículos
que
generalmente
contienen entre 1 y 3 pelos (a veces 4 o 5). El cuero cabelludo humano contiene aproximadamente
100.000
cabellos;
es
decir, 50.000 folículos. El cabello se renueva continuamente y se pierden alrededor de 100 pelos por día. El ciclo de un pelo abarca tres fases: una fase anágena activa que dura 3 a 5 años durante la cual el cabello crece, una fase catágena de regresión y una fase de reposo antes de la caída del pelo que se denomina telógena. Durante una vida humana no se producen más de 30 a 50 ciclos capilares, lo que en teoría debería protegernos contra la calvicie. Además,
vez la zona dadora. Este fenómeno es uno de los fundamentos subyacentes al trasplante capilar; en efecto, el desplazamiento de los implantes desde la zona posterior hacia una región más afectada por la calvicie no modifica en absoluto la resistencia del trasplante. Se estima que alrededor del 30% de los folículos capilares son permanentes; es decir, teóricamente existirían 15.000 injertos
capilares
disponibles
para
el
trasplante. En la práctica sólo se podría implantar la mitad de esta cantidad (7.500 implantes).
La caída del cabello
el cabello de la región frontal y la porción
214
intermedia del cuero cabelludo tiene un
El fenómeno de la caída del cabello se puede
origen embriológico diferente del cabello
resumir diciendo que es un indicador de
de la parte posterior del cuero cabelludo.
hipersensibilidad a la hormona masculina
La caída del cabello (en realidad, además
presente
en
de desprenderse los cabellos disminuyen
En
personas
de espesor) generalmente tiene un origen
(dihidrotestosterona) acorta el ciclo capilar.
hereditario familiar y afecta principalmente
Este fenómeno acarrea dos consecuencias
la parte superior del cuero cabelludo y rara
principales:
las
concentraciones sensibles,
normales. la
DHT
Nuevas técnicas de trasplantes capilares
1. El pelo no tiene tiempo de crecer
Técnicas
en forma adecuada, lo que determina que se desprenda prematuramente en
M étodo del strip o F U T
condiciones de delgadez y de pigmentación
Hace algunos años hubiese sido lógico
incompleta. Esta anomalía se denomina
pensar que la técnica FUE, supuestamente
"miniaturización del cabello".
sin
2.
Los
pelos
rápidamente
atraviesan la
cantidad
mucho de
más ciclos
cicatrices
residuales,
reemplazaría
completamente la técnica tradicional por bandas.
Sin embargo,
esto no ocurrió
y este último método sigue siendo el
disponibles.
más frecuentemente utilizado en todo el Este doble fenómeno se puede apreciar
mundo.
observando una zona de calvicie incipiente.
Este método requiere anestesia local con
La cantidad de cabellos m iniaturizados es
una solución de xilocaína al 2% y adrenalina
importante y el pelo está hipopigmentado.
al 1:10.000. La banda se obtiene en la parte
La
por
superior de la nuca. La cicatriz resultante,
folículo es menor que la normal y se
de 1 mm de ancho, queda inmersa en la
observan numerosos cabellos aislados. La
masa de cabello y es totalmente invisible.
inspección produce una clara impresión de
Cuando se realizan numerosos implantes,
disminución de la densidad capilar.
la nueva banda se obtiene a continuación
cantidad
promedio
de
pelos
de la cicatriz anterior de manera que quede
El papel de la herencia en la caída del cabello
una sola cicatriz residual. Luego, la banda obtenida se recorta en franjas, o slivers. Estas franjas contienen una
Si bien el mecanismo no se conoce con certeza, la transmisión hereditaria depende
sola hilera de folículos que se subdividen en injertos.
de varios genes. Hasta el presente se caracterizaron dos genes, uno localizado en el cromosoma X y el otro, de descubrimiento más reciente, localizado en el cromosoma 2. La transmisión es de tipo recesiva. Es probable que los mismos genes sean responsables de la caída del cabello en el hombre y en la mujer. La caída del cabello también depende de otros factores asociados, como la edad, los desequilibrios hormonales y ciertas carencias; por estos motivos, la caída del cabello es un fenómeno difícil de predecir y a menudo se observan importantes diferencias entre hermanos. 215
Manual Práctico de Medicina Estética
Los injertos se clasifican en fundón de la cantidad de pelos y luego son refrigerados e inmersos en una soludón salina.
de las etapas más importantes del trasplante capilar. La longitud de la incisión depende del tamaño del injerto. Las incisiones generalmente son de tres tamaños distintos según los siguientes tipos de implante: •El grupo de los injertos "únicos", los cuales contienen un solo cabello y se implantan en las primeras hileras de la línea anterior.
•
•El grupo de los injertos "dobles", los cuales contienen dos cabellos y se implantan inmediatamente Los injertos se implantan en pequeñas
detrás
de
los
injertos
anteriores.
incisiones realizadas en la superficie del
•El grupo de injertos con tres, cuatro o más
cuero cabelludo mediante microbisturíes
de cuatro cabellos. Estos injertos se colocan
especializados.
exclusivamente en el interior de la zona trasplantada. Esta técnica de distribución racional de los implantes es la única que garantiza natural.
Las incisiones se llevan a cabo según un patrón topográfico y un ángulo determinado para que el implante presente un aspecto discreto y natural. Esta fase representa una
216
un
aspecto
absolutamente
Nuevas técnicas de trasplantes capilares
Cada injerto se implanta en forma manual. Es
sumamente
importante
manipular
los injertos con delicadeza para evitar su deterioro. Esta técnica permite que los implantes se reencuentren con un medio que les permita un nuevo desarrollo. El anclaje de los implantes en la piel es rápido y ello permite que el día posterior los injertos ya se puedan manipular sin riesgo de desprendimiento. No es necesario aplicar ningún tipo de vendaje.
advenimiento de una técnica denominada extracción
folicular
(Follicular
Unit
Extraction). La técnica de trasplante capilar tradicional aplicada hace 20 años se basaba en la creación de orificios con un punch de 3 a 4 mm de diámetro. Los resultados obtenidos con este método a menudo eran estéticamente
insatisfactorios.
En fecha
reciente se comenzó a extraer directamente el folículo del cuero cabelludo mediante un Los cabellos implantados crecen en el
micropunch de 0,9 a 1,2 mm de diámetro.
curso de los días posteriores al implante y
Este
los injertos generalmente caen a partir del
complejo y su implementación obligó a la
décimo día.
creación de instrumentos especiales.
Los cabellos se desprenden enteramente,
La extracción folicular no reemplaza la
incluido el bulbo capilar, y ello muchas
técnica clásica, pero posee indicaciones
veces preocupa al paciente. No obstante, las
complementarias interesantes.
células madre que generarán un pelo nuevo
El hecho de que no deje cicatriz residual o
siguen presentes en el cuero cabelludo y
de que la cicatriz remanente sea mínima
garantizan un nuevo crecimiento capilar
(puntos blancos minúsculos ocultos en
en el curso de dos a tres meses.
la masa de cabellos) determina que este método
M éto d o p o r ex tra cció n , o F U E El último
avance importante
data
procedimiento
sea
es
técnicamente
particularmente
útil
para
hombres que deseen llevar el pelo muy de
hace cuatro o cinco años y consiste en el
corto o para jóvenes que aún no tienen una preferencia definida.
217
Manual Práctico de Medicina Estética
La cicatrización del cuero cabelludo es
despoblada pero que poseen pelos largos
sumamente rápida y el pequeño segmento
en otras zonas del cuerpo.
de piel extraído con el injerto se regenera velozmente sin dejar secuelas. La zona potencial de recolección de cabellos es más extensa que con la técnica clásica. En los hombres, esta técnica permite utilizar pelos corporales; por ejemplo, del torso o de los muslos. También es posible injertar una cicatriz secundaria, por lo general a un implante previo.
•Pacientes que deseen ocultar la cicatriz de un trasplante capilar previo. La técnica FUE es difícil de implementar y requiere un alto grado de pericia y resistencia a la fatiga. Se recomienda no utilizarla hasta no haber adquirido una vasta experiencia con la técnica FUT. Los injertos
operatorio
prolongado.
particularmente
cantidad de tejido. En
tiempo
son
frágiles porque contienen una muy escasa
D esv en ta ja s El
extraídos
La
es
relativamente
complejidad
del
procedimiento depende en cierta medida del tipo de piel. La cantidad promedio de injertos se limita a 1.000 o 1.200 FU por día, según las dificultades técnicas y la pericia del cirujano. Por lo tanto, se deben programar varios días de intervención para lograr el mismo resultado que el obtenido con una megasesión clásica de 3.000 injertos. Generalmente es necesario rasurar la zona dadora, lo que en algunos casos puede generar problemas.
consecuencia,
una
implantación
técnicamente defectuosa o una hidratación insuficiente se asocian con alto riesgo de falta de respuesta clínica. En distintos foros de internet se encuentran numerosos casos de pacientes insatisfechos con los resultados de este método. Esta técnica fue adoptada por una cantidad muy limitada de médicos, quienes por otra parte siguen utilizando el método FUT.
Estos
cirujanos
crearon
algunos
instrumentos especiales, como el dol punch, y a veces utilizan instrumentos manuales eléctricos.
Indicaciones
Progresos técnicos
La FUE es la técnica más adecuada para:
La cica triz trico fítica
•Pacientes que deseen llevar el pelo muy corto en la zona dadora o que contemplen
Cuando se efectuó una encuesta sobre la FUE en el ámbito profesional, los
la posibilidad de afeitarse la cabeza.
partidarios de la FUT reflotaron una técnica • Pacientes en los que está indicado un implante
pequeño;
por
ejemplo,
para
corregir una cicatriz de lifting o para un injerto de ceja. • Pacientes en quienes la zona dadora está
218
antigua que consiste en extraer una banda triangular delgada del borde inferior de la piel resecada. Este procedimiento permite encerrar los cabellos en el interior de la sutura para
Nuevas técnicas de trasplantes capilares
que crezcan a través de ella y la oculten
efectúe un masaje enérgico en la zona dadora
parcialmente.
para aumentar la elasticidad de la piel.
Este enfoque favorece la aparición de
Por último, la FUE permite reparar una
foliculitis en la zona dadora y este trastorno
cicatriz demasiado ancha. Evidentemente,
puede persistir durante varios meses.
para poder aplicar la FUE es indispensable
Si el médico está razonablemente seguro
estar seguros de que más adelante no se
de que el paciente retornará para una
realizará una FUT.
segunda intervención se recomienda que no utilice esta técnica durante el primer
In cisio n es co ro n a les o sa g ita les
procedimiento.
Los médicos Hasson y Wong crearon una
El principal motivo de preocupación de la
técnica nueva que consiste en implantar
técnica FUT continúa siendo la cicatriz residual.
el cabello en una incisión coronal en lugar
Si se utiliza una técnica correcta la cicatriz
de sagital. Esta técnica tiene por finalidad
residual generalmente es muy delgada y se
obtener una orientación natural del cabello
torna indetectable cuando el cabello alcanza
y, en teoría, generar una sensación visual
un largo de por lo menos 1 a 2 cm.
de mayor densidad capilar.
La obtención de una cicatriz muy aceptable
En
en una primera intervención no presenta
problemáticas, puesto que-son difíciles de
demasiadas dificultades.
ver, invariablemente requieren el rasurado
En las intervenciones ulteriores es esencial
de la zona receptora y son más agresivas.
que el ancho de la banda extraída se
Sus
correlacione con la elasticidad de la piel del
sistemática, pero la mayoría de los otros
paciente.
médicos
Una sutura a tensión a menudo conduce a
en las que se requieran cicatrices muy
una cicatriz más ancha.
tangenciales; por ejemplo, en el nivel de las
Se recomienda solicitar al paciente que
sienes o de las cejas.
la
práctica,
creadores
las
estas
incisiones
utilizan
las reservan para
en
son
forma
situaciones
Paralelo (sagital)
219
Manual Práctico de Medicina Estética
X 7o t - i * O l - i - i O sT S -t <5 ijD u a it g iu
es demasiado pequeña, el riesgo de un resultado insatisfactorio para el paciente
Es necesario respetar algunas reglas para
aumenta. Sólo la experiencia permite una
evitar decepciones. La alopecia o la calvicie
distribución correcta de los implantes.
se
Para evitar resultados decepcionantes es
deben
considerar
invariablemente
necesario tener presentes todos los factores
procesos evolutivos.
contribuyentes. El trasplante capilar posee
Es necesario tratar a todos los pacientes
características peculiares. El escaso tamaño
como si la calvicie se encontrara en una
de la zona dadora dificulta la corrección
fase muy avanzada o terminal.
de los errores cometidos. Es muy frecuente
La tabla del Dr. Cohén permite seguir
encontrarse con casos en los que además de
correctamente la evolución de la situación.
haberse aplicado una técnica defectuosa se
También es importante analizar la situación
utilizó una estrategia incorrecta.
de la zona dadora y ponderar todos los factores mencionados antes, para estimar
La consulta
las posibilidades presentes y futuras de uno o más trasplantes capilares.
La consulta es insoslayable y permite
De este modo evitaremos que más adelante
encuadrar las expectativas del paciente y
el paciente se arrepienta de haber aceptado
prevenir la evolución de la calvicie.
la primera propuesta de trasplante capilar.
Durante
En efecto, en la gran mayoría de los casos la
estrategia a adoptar. Se recomienda mojar
calvicie es progresiva.
el cabello para apreciar mejor la situación.
Si el implante no contiene una cantidad
Es útil utilizar una microcámara para
suficiente de injertos o si la zona implantada
determinar con mayor precisión la densidad
FO REH EA D
Ifffe fe ttA l * € 0 *,
T£ftttSN*l ICRMttJAl zsy. _ A7US2ZCO N O H A lít
220
cm
UK1DGH
em
esta
entrevista
VERTEX
cm
se
decide
la
Nuevas técnicas de trasplantes capilares
de las zonas dadoras y receptoras y definir
dejar transcurrir cinco a seis meses. En casos
los límites de la zona potencialmente
de ausencia de respuesta generalmente se
despoblada.
esperan 12 meses antes de interrumpir el
Tratamientos complementarios A menudo, la combinación del tratamiento quirúrgico
con un tratamiento
médico
mejora el resultado definitivo. Actualmente disponemos de dos fármacos estabilizadores de
la
calvicie
sumamente
eficaces:
el
finasteride y el minoxidil.
tratamiento. El efecto del minoxidil puede atenuarse o desaparecer después de dos años de tratamiento. . Estos efectos se observan principalmente cráneo
(coronilla).
paciente los
en
recién
efectos
el
vértice
Con
del
frecuencia
toma
conciencia
beneficiosos
del
el de
fármaco
después de interrumpir el tratamiento. Después
M inoxidil
meses
de
se
transcurridos
puede
producir
una
caída
m edicamento
utilizó
efectos del tratamiento previo, aun cuando
originalmente por vía oral como fármaco
se reanude la aplicación del fármaco.
hipotensor, pero que fue progresivamente
El minoxidil se debe aplicar dos veces
abandonado
por día (durante la mañana y durante la
efectos de
debido
a
secundarios
estos
efectos
los
se
numerosos
el
anula
los
Uno
noche) tratando de humedecer solamente
crecimiento
la piel del cuero cabelludo y no el cabello.
asociados.
era
que
tres
importante
que
cabello
a
El minoxidil (Regaine o Rogaine) es un antiguo
de
dos
zonas,
La aplicación de una solución al 4-5% en
como las sienes o el dorso de las manos.
lugar de al 2% mejora el resultado en un 50%.
Esta observación determinó que se decidiera
En el caso de una receta magistral se
utilizar el fármaco en la forma de solución
recomienda una concentración del 4% para
tópica. Este enfoque permite obtener una
evitar la cristalización del producto en el
estabilización transitoria o definitiva de la
pico del pulverizador.
indeseado
de
pelo
en
ciertas
caída del cabello y en algunas ocasiones induce el crecimiento de nuevos cabellos.
In d ica cio n es
El minoxidil prolonga la vida del pelo
El
minoxidil
anormal y posibilita un aumento
en
zonas
del
es
que
eficaz no
especialmente
están
totalmente
volumen y la longitud capilares. Por lo
desprovistas de cabello y es ineficaz en
tanto, el minoxidil no aumenta la cantidad
zonas completamente calvas y en personas
de
con calvicie de larga data.
cabello
sino
el
volumen
capilar.
El mecanismo de acción del m inoxidil no se
El
minoxidil
conoce con certeza. Es posible que ejerza un
preparar
efecto sobre la irrigación sanguínea capilar.
promover el crecimiento del pelo durante
Para poder apreciar los resultados se deben
el postoperatorio.
un
también
se
utiliza
implante
capilar
y
para para
Manual Práctico de Medicina Estética
El minoxidil es particularmente eficaz en las
el único tratamiento disponible en este
mujeres. La explicación de este fenómeno
subgrupo de pacientes.
es sencilla: en la mujer la calvicie nunca es
- Es menos eficaz que el finasteride.
total y el trastorno esencialmente consiste en la miniaturización de la mayoría de los
R eco m en d a cio n es p rá ctica s
cabellos. En consecuencia, el efecto del
Aplicar minoxidil inmediatamente después
minoxidil es de mayor magnitud en las
de la ducha para que la piel del cuero
mujeres que en los hombres.
cabelludo esté debidamente hidratada. Obtener un pulverizador con pico largo
E fecto s secu n d a rio s d el m in o x id il
para poder introducirlo entre los cabellos
A veces los pacientes refieren palpitaciones o
de manera que entre en contacto directo con
presentan hipotensión. Con mayor frecuencia,
la piel. El producto no se debe pulverizar
el minoxidil provoca la irritación del cuero
como si fuese una laca.
cabelludo. En las mujeres esta complicación
Si una receta magistral al 5% cristaliza y
es sumamente frecuente. Además, en la mujer
obstruye el pico del pulverizador, se debe
el minoxidil puede inducir el crecimiento de
utilizar una solución al 4%.
pelos en las sienes.
La
Durante la aplicación del minoxidil es muy
dism inuir la dosis y la frecuencia de las '
importante asegurarse de que la solución no
pulverizaciones.
se derrame hacia las regiones temporales.
El m inoxidil no
irritación
juntam ente
V en ta jas del m in o x id il
es
con
una
se
indicación
debe
otros
para
administrar
productos
que
aumenten su absorción, como el Retin-A.
- Es barato, sobre todo en una receta magistral.
Estas
combinaciones
se
asocian
con
alto riesgo de irritación y de secuelas
- Es de uso externo.
cicatriciales.
- Promueve el recrecimiento de un
Existe una nueva presentación de minoxidil
trasplante capilar.
denominada
regaine
foam
o
rogaine
- Es muy eficaz en las mujeres y representa
foam que no contiene propilenglicol. El
el único tratamiento disponible en este
propilenglicol es el principal responsable
subgrupo de pacientes.
de la irritación asociada con la formulación líquida. En consecuencia, Regaine foam es
D esv en ta ja s d el m in o x id il
la formulación preferida en pacientes que
- Deja a los cabellos un aspecto grasoso si se
no toleran bien el minoxidil en solución.
lo pulveriza directamente sobre ellos. Provoca
irritación
con
bastante
Propecia
frecuencia. - El tratamiento es prolongado y por lo tanto puede ser cansador. - Es muy eficaz en las mujeres, pero es
222
P ro p ecia , P ro sea r (fin a s te rid e) En un principio el finasteride se comercializó provisto con la marca registrada, Prosear
Nuevas técnicas de trasplantes capilares
(5 mg de finasteride por comprimido).
a menudo se acompaña de una caída
Prosear sigue existiendo y se utiliza para el
importante del cabello. Este fenómeno
tratamiento de la hiperplasia prostática. Se observó que Prosear atenúa la pérdida del
cabello
en
personas
con
calvicie
contrarresta todos los beneficios obtenidos hasta entonces y el paciente se encuentra en la misma situación que si nunca hubiese comenzado un tratamiento con finasteride.
incipiente.
Lamentablemente,
No obstante ello, los efectos secundarios de
reinstauración del tratamiento meramente
Prosear son relativam ente im portantes.
conducirá a una nueva estabilización de
Por este motivo,
en
estos
casos
la
el laboratorio Merck
la calvicie. Esta modalidad de tratamiento
desarrolló un nuevo producto denominado
está indicada principalmente en hombres
Propecia, con una concentración diferente
jóvenes que aún poseen una reserva de
de finasteride (1 mg por comprimido).
cabello importante.
Propecia
El finasteride es sumamente eficaz en la
de
la
inhibe
la
transformación
testosterona
en
DHT
(dehidrotestosterona).
región de la coronilla y se convirtió en el complemento ideal del trasplante capilar.
La DHT es la horm ona responsable de la
Por ejemplo, es posible realizar un trasplante
miniaturización y la caída del cabello.
capilar en la parte anterior del cráneo y
Al cabo de algunos días de tratamiento se
utilizar finasteride para el tratamiento de
observa una disminución del 70% de la
la región posterior de la cabeza.
concentración de DHT. Simultáneamente
se
observa
un
leve
aumento (10%) de la concentración de testosterona,
aunque
el nivel
de esta
hormona no llega a sobrepasar el límite superior normal. El análisis de los resultados dos meses después de la instauración del tratamiento mostró una estabilización de la calvicie o una neoformación de cabellos en un 80% de los pacientes. En el 20% restante no se observó ninguna respuesta. Un
examen
más
detallado
permitió
determinar que el neocrecimiento capilar, cuando ocurre, predomina en la coronilla. Coronilla: mejoría que va del 5% al 30%. Región frontal: mejoría no mayor al 5%.
Efectos secundarios del fin a sterid e Dolor torácico que a veces se acompaña de tumefacción mamaria (ginecomastia). Disminución
del
volumen
y/o
la
consistencia del semen eyaculado (1,2%). M odificación de la consistencia del semen. En raros casos, trastornos de la erección (1,3%) o disminución de la libido (1,8%). Los efectos secundarios se manifiestan en una fase temprana. En el momento de la aparición de estos trastornos, el tratamiento aún no produjo ningún efecto y por lo tanto su interrupción no provocará una caída de cabellos.
El volumen, el color y la longitud de los
V en ta ja s del fin a s te rid e
cabellos neoformados aparentemente son
- El tratamiento con finasteride es la
similares a los de los pelos originales. A
solución ideal para aquellos que
menudo, la interrupción de la caída del
rechazan el tratamiento local con
cabello no es percibida como un resultado
minoxidil.
exitoso por parte del paciente.
de
- El finasteride es más eficaz que el
La interrupción de un tratamiento con
minoxidil utilizado como única
finasteride de seis o más meses de duración
medicación.
223
Manual Práctico de Medicina Estética
Sin embargo, el tratamiento combinado con minoxidil y Propecia es especialmente eficaz. Estos dos productos actúan en forma sinérgica; es decir, el efecto resultante es superior a la adición de los efectos de ambos
Organización general de la actividad quirúrgica y médica El trasplante capilar es un procedimiento fascinante y muy gratificante para el médico
fármacos utilizados separadamente.
que obtiene resultados satisfactorios.
D esv en ta ja s del fin a s te rid e
Si se desea perseverar en este terreno es
- Tratamiento prolongado que no se debe
importante orientarse hacia una práctica
interrumpir.
de muy alta calidad.
- Costo relativamente elevado.
El comienzo de la práctica del trasplante
- Riesgo de efectos secundarios.
capilar no es sencillo. Lo ideal sería disponer de un equipo competente capaz de recortar
R eco m en d a cio n es p rá ctica s
los injertos bajo visión m icroscópica y de
El finasteride se utiliza exclusivamente en
reim plantarlos con un alto grado de pericia
los hombres.
técnica. No es fácil formar un equipo fiel
Por lo tanto, sería peligroso que el feto
y disponible, sobre todo si la cantidad de
masculino
procedimientos a realizar es escasa.
de
una
mujer
embarazada
entre en contacto con este medicamento.
Lo ideal sería que el médico se entréne con
Por este motivo se recomienda que los
colegas experimentados y luego comience a
hombres tratados con Propecia utilicen
formar su equipo de trabajo. Una estrategia
preservativos.
recomendable
Cabe señalar que este producto es ineficaz
asistentes independientes experimentados
en las mujeres.
que a su vez pueden formar otros ayudantes
En caso de efectos secundarios es posible
que asistan al médico.
consiste
en
contratar
disminuir la dosis en un 50%. Se
recomienda
perseverancia
para
C o n clu sió n
continuar el tratamiento durante un período
Antes
prolongado, dado que hasta los seis meses
especialidad,
no existen mayores diferencias entre los
profesional que le será indispensable.
resultados obtenidos con finasteride y los
En
obtenidos con placebo.
no es una
mi
de
abocarse
obtenga
opinión,
consiste
en
el
lleno la
a
esta
formación
trasplante
capilar
actividad para tem erarios
improvisados.La
Polivitam ínicos
de
principal
conformar
dificultad un
equipo
competente pero, una vez franqueados los Estos compuestos son de escasa utilidad salvo en casos de carencias específicas, pero
principales obstáculos, esta especialidad es sumamente gratificante.
de todos modos se recetan con frecuencia. Es importante agregar complementos de hierro en caso de ferropenia.
224
Jean Devroye [email protected]
Nuevas técnicas de trasplantes capilares
transplantation. Dekker incorporated Marcel. New
R eferen cia s b ib lio grá fica s
York - Basel. 2004. 4 Edition. Robert
S
Haber
Dowling
B.
Stough.
Hair
transplantation. Elsevier Saunders 2006. W alter
P.
Unger,
Ronald
Shapiro.
www. hairtransplan tsurgery. com www.hair-transplant-pictures.com
Hair
www. baldingblog. com
225
t \ ¡ ’l I I I O M
Cosmecéutica capilar Lelia G. S. de Nudelman Argentina
Graciela M. de Mazzantini Argentina
F
J L m Jl cabello humano está compuesto
Las proteínas fibrilares del cabello pueden
aproximadamente por un 65 a 95% en
contener entre 363 y 636 aminoácidos.
peso de proteínas y hasta un 32% de agua,
Por hidrólisis ácida de cabello humano se
lípidos, pigmentos y oligoelementos.
identificaron 21 aminoácidos diferentes.
Las proteínas del pelo están formadas por
El cabello humano es particularmente rico
una estructura dura de alfa-queratina muy
en cistina.
fibrosa y rica en aminoácidos azufrados,
Normalmente no se desarrollan nuevos
embebida en una matriz proteica amorfa. El cuero cabelludo normal posee entre
En la queratina del pelo las estructuras polipeptídicas
tiem posevaproduciendounenvejecimiento fisiológico que lleva a progresivas atrofias
100.000 y 110.000 cabellos.
periódicas
folículos pilosos en la vida adulta. Con el
se
presentan
en forma de alfa-hélices, que se generan cuando una misma cadena polipeptídica gira regularmente sobre sí misma dando lugar a un cilindro rígido en el que cada enlace peptídico está unido regularmente
foliculares en número variable. Cada folículo piloso se halla genéticamente programado en su actividad, pero existen distintas enfermedades sistémicas, factores ambientales o endógenos
que pueden
alterarla. A lo largo de su eje el folículo piloso puede dividirse en tres zonas:
por enlaces de hidrógeno a otros enlaces
-
peptídicos vecinos de la cadena.
diferenciación y síntesis biológica, donde
Como las alfa-hélices libres son inestables,
se forman por mitosis nuevas células del
dos o más alfa-hélices se unen para formar
pelo, y llega hasta la dermis. Los pigmentos
una fibra.
feomelanina
La
zona
más
y
profunda
eumelanina
es
la
de
producidos
Manual Práctico de Medicina Estética
por los melanocitos se incorporan a las
el folículo exhibe su desarrollo máximo,
células del pelo por fagocitosis. La tasa de
gracias
multiplicación de las células germinativas
germinativas.
es la más elevada que se conoce.
- Catágeno o estado de transición, que dura
Esto explica la gran sensibilidad del cabello
unas pocas semanas: en este estadio cesa la
a los medicamentos
actividad mitótica de la matriz germinativa,
que bloquean
la
actividad
de
las
células
multiplicación celular.
el pelo deja de crecer y el folículo se retrae.
- La zona de queratinización, donde las
- Telógeno o de reposo es la fase de
células se endurecen por deshidratación
eliminación del pelo muerto.
parcial y se forman las uniones disulfuro
Durante este período el pelo permanece
de la cistina.
implantado
- La zona siguiente emerge a través de la
progresivamente
superficie cutánea y es la región de pelo
nuevo pelo formado debajo gracias a la
permanente.
reanudación de la actividad mitótica de las
La actividad
cíclica recurrente
de los
en
su
folículo,
expulsado
pero por
es un
células germinativas; este nuevo pelo entra
folículos pilosos, con fases de crecimiento,
a su vez en la fase anágena.
reposo y caída en los humanos tiene carácter
Las acciones de las hormonas sobre el
irregular y duración variable.
crecimiento del pelo son complejas y en el
Diferenciamos tres estadios distintos del
participan no sólo las hormonas sexuales
ciclo piloso:
sino también las tiroideas, las de la corteza
- Anágeno o estado de crecimiento activo:
suprarrenal y las hipofisarias.
E sta d io s
* A N A G E N O o estado de crecimiento activo. Desarrollo máximo del folículo. • C A T A G E N O o estado de transición. Cesa la actividad mitótica. Pelo deja de crecer. Folículo se retrae. - T E L O G E N O o de reposo. Falta el segmento inferior del folículo. Fase de eliminación del pelo muerto. 228
a la
Cosmecéutica capilar
Alopecia
de las mujeres (por elevada concentración de andrógenos).
Es la falta o disminución del pelo en una
Los
tres
factores
necesarios
para
su
región que normalmente lo posee. La causa
expresión son la predisposición genética,
más frecuente es la relacionada con los
los andrógenos y la edad.
andrógenos. Puede ser congénita, puede
El control del crecimiento del cabello como
estar asociada con desórdenes sistémicos,
el de la secreción sebácea depende de los
estrés emocional o físico severo, deficiencias
andrógenos.
nutricionales, etc.
- Alopecia difusa: provocar
- Alopecia toxico medicamentosa, causada
alopecia: antineoplásicos, betabloqueantes,
por la ingestión de principios activos de
verapamilo, heparina, warfarina, etc.
distinto origen (talio, agentes citostáticos,
En algunos casos se produce la destrucción
anticonceptivos orales).
de los folículos pilosos, con lo cual la
-Alopecia en enfermedades sistémicas.
Algunas
drogas
pueden
pérdida de pelo será permanente.
- Alopecia posparto.
Si los folículos permanecen intactos, con
-Alopecia por estrés.
la remoción de la droga y un tratamiento
En la alopecia se observa una disminución
adecuado el pelo vuelve a crecer.
más
En
el período
sanguíneo al bulbo piloso, por lo que uno
anágeno (menor proporción de cabello
de los grupos de fármacos más utilizados
en crecimiento), aumenta la proporción
son los vasodilatadores. Es posible tratar
de cabellos que están en fase catágena o
esta patología desde distintos ángulos:
telógena.
por vía tópica, oral o intradérmica. Antes
esta
patología
decrece
o
menos
importante
del
aporte
la miniaturización de los
de comenzar el tratamiento es importante
folículos capilares en las áreas afectadas,
tomar fotografías del paciente y seguir
convirtiéndose el pelo en un fino vello, y
su evolución a través del tiempo. Los
eventualmente la pérdida completa de
tratamientos
pelo.
de cabello manteniendo el existente y
- Alopecia areata; se la incluye en las
mejorando su crecimiento.
patologías
inmunológico,
La
cosmecéutica
muchas veces se utilizan corticoides para
los
tratamientos
modular
fundamentalmente
Se produce
de
origen
específicamente
la
respuesta
buscan
reducir
capilar por con
la
comprende vía
el
caída
tópica,
apoyo
de
inmunitaria. Las áreas afectadas pueden
nutricosméticos de uso oral. Los tratamientos
variar en tamaño: desde 1 cm2 hasta el
tópicos comprenden el uso de:
cuero cabelludo completo o incluso todo el
Champú.
cuerpo.
Cremas enjuague.
- Alopecia androgenética es un fenómeno
Acondicionadores.
muy común que se produce en casi el 40%
Lociones capilares.
de los hombres y aproximadamente el 10%
Ampollas capilares.
229
Manual Práctico de Medicina Estética
Champú
Su uso más común es como antiseborreicas,
En su preparación se utilizan tensioactivos
anticaspa y estimulantes del crecimiento
que puedenser amónicos (como el lauriletoxi
del pelo.
sulfato de sodio) o anfóteros, derivados de la
Ampollas capilares
betaína, como la cocoamidopropilbetaína.
Son
El champú, además del tensioactivo, lleva
ampollas que permiten una dosificación
adicionados:
más precisa por aplicación.
lociones
capilares
envasadas
en
Espesantes: sales, como el cloruro de sodio. Alquilolamidas: mejoran la calidad de la
P rin cip io s a ctiv o s que se u tiliza n
espuma.
en p ro d u cto s ca p ila res
Conservadores: polímeros o siliconas que
Ketoconazole
mejoran la sustantividad y el feeling del pelo.
Climbazole
Color, perfume, agua y principios activos.
Zinc Piritiona Piroctona olamina
Cremas enjuague Son emulsiones sólidas o líquidas cuya base está compuesta por alcoholes grasos con el agregado de compuestos de amonio cuaternario, o directamente puede ser una cera catiónica, cargada positivamente, a la cual se les agregan algunos aditivos, como polímeros o siliconas que aumentan su
Vitamina B6 Pantenol Biotina Ceramidas Tricosacáridos Trichogen Tricopéptidos Avena
sustantividad. Los acondicionadores se preparan con
Minoxidil Extractos de plantas: bétula, capsico, Urtica
excipientes similares pero más pesados.
urens, romero, aloe vera, etc. Lociones capilares Son
soluciones
que
tienen
Kopexil hidroglicoalcohólicas
funciones
estéticas
y
Es un imidazol antifúngico que se usa por
dermatológicas. Generalmente se utilizan 1 o 2 veces por día. Cumplen una función higiénica, tónica, mejoradora de la circulación (de acuerdo con los activos que contengan tienen una función de vasodilatación periférica). Los activos más comunes que se les incorporan
230
son
Ketoconazole
:
tinturas
vegetales,
vía tópica u oral. Tópicamente se aplica al 2% en cremas y champú. Se usa en el tratamiento de la dermatitis seborreica, la
pitiriasis
versicolor,
candidiasis,
la
profilaxis de infecciones fúngicas, como preventivo para la caída del pelo, etc. Climbazole
vitaminas, ácido salicflico, ácido retinoico,
Es un agente antimicótico del grupo de los
minoxidil, kopexil, etc.
imidazoles con una alta eficacia in vivo e in
Cosmecéutica capilar
vitro contra el Pityrosporum ovale y otros
Dosis tópica: 0,5 - 1% en champú, lociones
hongos.
y ampollas capilares.
Remueve la caspa y elimina la
picazón. Se utiliza en champús en dosis del
Pantenol
0,5 al 1 %. Es compatible con los tensioactivos
Es
amónicos, no iónicos y anfóteros,
D-pantoténico y tanto en la piel como en
Tricopéptidos
el pelo se convierte en este ácido. Es más
Son mezclas de aminoácidos y péptidos
estable químicamente que el ácido.
altamente sustantivos con las proteínas del
Forma parte de la coenzima A, participa
pelo que mejoran la suavidad y favorecen
en el ciclo de Krebs, en el metabolismo de
la hidratación.
hidratos de carbono, lípidos y proteínas. Se
Estimulan la formación de las proteínas
comprobó que ayuda a reparar los cabellos
del pelo actuando así como regeneradores
dañados. Actúa como hidratante y como
celulares. Se usan como aditivos en todo
agente
tipo de formulaciones tópicas para
como cicatrizante, etc.
el
el
alcohol
análogo
antiinflamatorio
del
ácido
(antidermatitis),
Dosis: 1 o 2 % en lociones, champús, cremas
cabello.
enjuague y ampollas capilares. Zinc piritiona Tiene
propiedades
bacteriostáticas
y
fungistáticas. Se usa habitualmente al 1 o 2% en champús para el control de la dermatitis seborreica y la caspa. También en el tratamiento de la pitiriasis versicolor.
Biotina También llamada vitamina H, es una coenzima esencial en el metabolismo de las grasas y un cofactor para la carboxilación enzimática de cuatro sustancias: piruvato, acetil-coenzima A, propionil-coenzima A y
Piroctona olamina
betametilcrotonil-coenzima A.
Es un fungistático que actúa sobre el
La deficiencia de biotina está relacionada
Pityrosporum ovale, eliminando la caspa y
con dermatitis exfoliativa y alopecia.
la picazón. Actúa en la dermatitis seborreica
Tiene acción antiseborreica y estimulante
y también presenta una acción calmante y
del crecimiento del pelo y las uñas.
suavizante.
Dosis: 0,05% en lociones, champús, cremas
Dosis: 1% en champú.
enjuague y ampollas capilares. Se puede
Vitamina B6
usar también por vía oral en dosis de 0,2
Es una vitamina hidrosoluble, involucrada
mg hasta 5 mg.
en
Ceramidas
el
metabolismo
de
aminoácidos,
carbohidratos y grasas. Se utiliza por
Son
vía tópica y oral. Su deficiencia produce
fitoesfingosina. Se localizan en el estrato
múltiples efectos. Es útil en todas las
córneo de la piel y forman una parte
patologías capilares.
sustancial de la barrera lipídica de la
Dosis oral: 25-150 mg diarios.
piel humana, que es la principal barrera
amidas
grasas
de
esfingosina
o
231
Manual Práctico de Medicina Estética
contra las agresiones del medio exterior
Minoxidil
y la responsable de mantener el equilibrio
Produce
de hidratación necesario para su buena
periférica, activa el canal ATP-modulador
conservación.
de potasio.
Se obtiene a partir de la lecitina de soja y de
La hipertricosis es un efecto colateral de
otras plantas. Existen ceramidas sintéticas
esta droga, cuando se aplica en el cuero
Dosis: 1 a 2% en champús, cremas enjuague
cabelludo
y acondicionadores.
pelo, se utiliza en alopecia androgenética.
Tricosacáridos Son mezclas de glicosaminoglicanos que tienen una acción hidratante y estimulante sobre la matriz del pelo. Se utilizan al 1 o 2% en champús, lociones capilares, etc.
El
vasodilatación
estimula
cabello
cae
el
cuando
arteriolar
crecimiento
se
del
detiene
el
tratamiento. El minoxidil es más efectivo cuando se busca retardar el avance de la alopecia que cuando ya está instalada. Aumenta el tamaño folicular, el grosor del pelo y
Trichogen Es un complejo tricogénico original rico en
232
estimula y prolonga la fase anágena del ciclo capilar; el resultado es el crecimiento
compuestos botánicos seleccionados por
del pelo y un aumento en el número de
su acción revitalizadora y dinamizante.
cabellos.
Contiene sulfopéptidos de ginseng que
Está contraindicada su aplicación cuando el
estimulan la oxigenación, el tono y el
cuero cabelludo está inflamado, en psoriasis
crecimiento de los queratinocitos del bulbo
y escoriaciones
capilar; extracto de bardana, que aumenta
tratados
la fuerza y vitalidad del cuero cabelludo;
controlados cuando se utiliza el minoxidil
fracciones botánicas purificadas, lactonas
juntamente con un antihipertensivo. Puede
y saponoides, asociados a aminosacáridos
provocar dermatitis de contacto alérgica.
y complejos de vitamina B para mejorar
Se utiliza tanto en hombres como en mujeres.
el aspecto saludable y vigoroso del cuero
Es más efectivo en la alopecia androgenética
cabelludo. Se utiliza del 3 al 10% en lociones,
que en la areata. Se utiliza por vía tópica
champús y ampollas capilares.
entre el 2 y el 5%, muchas veces asociado
Extracto de avena
con otras drogas (ácido retinoico, pantenol,
Es una gramínea; se utiliza el grano, que es
biotina, etc.) Se incorpora usualmente a
rico en almidones, alcaloides y saponinas
lociones y ampollas capilares.
(que son los principios activos de esta
Finasteride
planta). Del grano se extrae una fracción
Es un inhibidor de la 5 alfa-reductasa,
coloidal que es usada en la preparación de
la enzima responsable de convertir la
emolientes dermatológicos.
testosterona en dehidrotestosterona, por lo
Se usa el extracto glicólico del 2 al 5% en
tanto tiene propiedades antiandrogénicas.
champús suavizantes o para niños.
Se usa en el tratamiento de la alopecia
por
severas.
Los
hipertensión
pacientes
deben
ser
Cosmecéutica capilar
androgenética.
Su
uso
está
aprobado
estimulando su crecimiento. Los científicos
sólo en hombres. Los pacientes deben ser
han descubierto que una de las causas
evaluados por carcinoma prostático antes y
predominantes de la caída del pelo es el
durante el tratamiento, ya que el Finasteride
endurecimiento o rigidez del colágeno
disminuye el antígeno prostático sérico
alrededor del folículo piloso.
específico (PSA) que es utilizado en la
El kopexil actúa reforzando la raíz del
detección del cáncer de próstata. Su uso está
pelo y previniendo
contraindicado en mujeres que busquen
del colágeno. Mejora el grosor (6%) y la
quedar embarazadas.
apariencia del pelo.
el endurecimiento
Previene la pérdida prematura del pelo.
Efectos colaterales
Estimula la fase anágena de crecimiento.
disminución de la libido, disfunción eréctil,
Mejora la síntesis de ARN en la matriz celular.
desórdenes en la eyaculación y disminución
Estimula el crecimiento del pelo.
en el volumen eyaculado; estos efectos
Con respecto a las form ulaciones utilizadas
son reversibles y desaparecen cuando se
por
interrumpe el tratamiento, y en muchos
en forma de cápsulas o com prim idos y
casos
desaparecen cuando se avanza con
tam bién en ampollas bebibles; en este
el tratamiento. Al igual que el minoxidil, al
caso tam bién se obtiene una importante
discontinuar el tratamiento el cabello nuevo
mejoría en el crecimiento de las uñas.
se vuelve a caer. Se utiliza por vía oral en
Como principios activos en estos casos se
dosis de 1-2 mg una vez al día. Se combina
utilizan aminoácidos (cistina, metionina,
con minoxidil por vía tópica.En Estados
lisina, gelatina), vitaminas (biotina, B6, E),
Unidos también se usa el finasteride por
pantotenato de calcio.
vía oral,
pueden ser indicadas
vía tópica en spray al 0,1%. Extractos vegetales Se utilizan los extractos glicólicos
de
diversas plantas: bétula, romero, capsico, Urtica urens, etc. La función principal de estos extractos es tonificante y mej oradora de la circulación periférica.
C H A M P Ú CON T R IC H O G E N 1 | Trichogen 2 gr 1 NafoCAB 12 gr Naxel 15 gr j Nacarante 8 gr ! Comperlan 5 gr f Agua c.s.p. 100 gr i Esencia y color c.s.
Dosis: 2 al 5 % en champús, cremas enjuague, lociones y ampollas capilares. CHAMPÚ ANTICASPA CON CLIM BAZOLE
Kopexil
¡
Nombre genérico: aminexil o 2-4 diamino pirimidina-3-óxido. Es una molécula autorizada para uso dermatológico y
cosmético que reduce
significativamente la caída del cabello,
j ¡ j
\
Climbazole Ext de Salvia Lauril sulfato de Sodio Lauril Poliglucosa a/a Dehyton K Poliquaternum Agua csp
1% 5% 20% 8% 0 ,7 % 1 0 0 cc
| | j
233
Manual Práctico de Medicina Estética
T ra ta m ien to s p o r vía o ral:
CREMA DE ENJUAGUE CON AVENA
!
Ext de Avena
6%
i
Ciclometicona
2%
I
Esteres del Acido Láctico
1 Cera Catiónica |
i
Agua c.s.p.
n u trico sm ético s Los nutricosm éticos o soportes alimenticios
2%
se usan para reforzar los tratam ientos
4%
capilares; además de estar indicados para
100 gr
frenar la caída del cabello, sirven como complemento dietético general para todo
LOCIÓN CON TRICOSACÁRIDOS
!
el organismo.
i
Tricosacáridos
3%
I
|
Biotina
0,05 %
j
j
Pantotenato de Sodio
1%
proteínas, vitam inas y oligoelem entos: Van desde taurina (am inoácido azufrado
j
Etilnicotinato
2%
Colágeno Hidrolizado
5%
Mentol
0,02 %
Extd eC ap sico
3%
Propllenglicol y Alcohol esp Lánim wm m win.i...................... ;j.j■
Suelen llevar incorporados am inoácidos,
que da solidez al pelo y las uñas) hasta |
100 c:c
¡
catequinas (antioxidantes), zinc, extractos de origen natural o pepitas de uva (extracto seco).
I
CHAMPÚ CON KOPEXIL
1 Kopexil
1%
I
Cistina
1%
Standapol 30 Poli glucósido
5%
|
Agua c.s.p.
100 gr.
j
Color y perfume
c.s.
Generalmente se toman por 3-6 meses, luego de los cuales se es tablece un período de reposo de 3 meses.
1 |
Se
pueden
cápsulas
adm inistrar o
en
com prim idos,
forma
de
ampollas
bebibles o bebidas.
... mu-... . LOCIÓN CON KOPEXIL
¡
j
¡
.....................íi |
Kopexil
3-5%
Tricosacáridos
2%
Biotina
0,05
Pantenol
1%
Vitamina B6
1%
Vehículo c.s.p
100gr
| AM POLLAS BEBIBLES
|
j
|
Esencia y color c.s.
Hidrolizado de Queratina Hidrolizado de Colágeno j Fitollzado de Ginseng | Vitamina B6 J Edulcorante c.s.p. 1 ampolla bebible =;X j
|
250 250 250 100 5 cc
mg mg mg mg
AM POLLAS CAPILARES TÓPICAS
j j
¡ |
234
Kopexil Aminoácidos azufrados Pantenol Biotina Vitamina B6 Vehículo c.s.p. Color y perfume c.s. 1 ampolla tópica = X
5% 2% 2% 0,05 % 1% 3 cc
¡
i 1
..............i
í
CÁPSULAS
I L.-Cistina 1 Aceite de Borago | Pantotenato de Calcio | Vitamina C Biotina ( Zinc j 1 cápsula --XXX
200 mg 75 mg 60 mg 100 mg 1 mg 7,5 meg
j
j
Cosmecéutica capilar
AMPOLLAS BEBIBLES |
Biotina
CÁPSULAS 0,5 mg
j Tintura de Viña Roja
100 mg
|' Zinc
7 megr
) Vitamina B6
100 mg
Vehículo no calórico c.s.p.
5 mi
| L-Cistina ; DL-Metionina Lisina j Vitamina B6 1 cápsula = XXX I
200 100 100 100
mg mg mg mg
i
| | |
1 ampolla bebible = XXX
.... ¡K--■
CÁPSULAS |
AMPOLLAS BEBIBLES 1
Biotina
0,5 mg
j Tintura de Viña Roja
100 mg
| Zinc
7 megr
1 Vitamina B6
100 mg
* Vehículo no calórico c.s.p.
5 mi
1 ampolla bebible = XXX
Lelia G. S. de N udelm an lelia@ sion.com G raciela M. de M azzantini graciela 1201 @ yahoo.com .ar
Metionina L-Cisterna L-Cistina | Vitamina B2 j Vitamina B6 i Vitamina E Pantotenato de Calcio Biotina 1 cápsula = XXX
200 mg 80 mg 50 mg 1 mg 10 mg 50 mg 100 mg 0,2 mg
j
|
) j j
US Pharmacopeia 23th. Edition, 1995. Cosmetic Dermatology. L Baumann. The M e Graw Hill Companies, 2002. Aesthetic Dermatology. L. Ch. Parish and G. P. Lask, M ac Graw-Hill, 1991. Cosmeceuticals. Z. D. Draelos. Elsevier Saunders, 2005.
R eferen cia s b ib lio g rá fica s The M erck Index, 13th Edition.
Cosmiatría III, Viglioglia y Rubin, AP americana de Publicaciones, 1997.
Martindale, 34th Edition, Pharmaceutical Press,
Orientación dermatológica en medicina interna, 2 a
2005.
edición. A. Woscoff, A Kaminsky.
235
Celulitis Raúl Pinto 1 Argentina
J a celultis es una dermopaniculopatía
raíz de las últimas evidencias científicas en
de evolución edematofibrosa (DEF) que se
imagenología.
observa a partir de la menarca en más del
En la dermis se observan importantes
95% de la población femenina. Diferentes
cambios, antes no valorados, por lo que es
factores
razonable incluirla en la definición.
y
predisponentes,
desencadenantes,
sistémicos,
en
muchos
desarrollo de un trastorno local en la
muy evidente para algunos autores en el
dermis y la hipodermis.
Estadio IV de lipoesclerosis, no lo es tanto en
para la mayoría de los anátomo-patólogos
el compromiso de la microcirculación
y menos aún en los estadios precedentes,
cutánea, el edema del espacio extracelular
donde sí abunda la fibrosis.
subdérmico, la hipertofia e hiperplasia
Además, sólo llega a este estadio final entre
fibrosa
el 3% de los casos, por lo tanto, consideramos
y
la
local
favorecen
Por otra parte, la esclerosis a la que hace mención la anterior denominación y que es
alteración
y
casos el
Dicha
influyen
determinantes
formación
se
traduce
de
micro
y
macronódulos en la grasa superficial. Éstas
incorrecto
conforman la tetrada característica de esta
término "esclerótico" por discutido y no
patología estética.
ser representativo.
Consideramos
que
esta
nueva
incluir
en
la
definición
el
Por la distribución, la celulitis puede ser
denominación - DEF - se ajusta más a la
clasificada en:
realidad que la tradicional - PEFE - que
1.
veníamos utilizando, y que no es un simple
regiones corporales, ejemplo: abdomen,
cambio semántico sino una nueva visión a
muslos y glúteos.
Generalizada,
cuando
afecta
varias
237
Manual Práctico de Medicina Estética
2. Regional, cuando está extendida a una sola
frecuente observarla por primera vez cerca
región, ejemplo: muslos (en dos o más caras).
de los 30 años.
3. Localizada, cuando afecta una zona, por
Las zonas más afectadas suelen ser el muslo en su totalidad, interesa tanto a la
ejemplo, las trocantéreas.
zona trocantérea, como a la crural interna, 4. Circunscripta,' cuando se reduce a 3 o 4 lesiones profundas crateriformes, por ejemplo, en glúteos.
las caras anterior y posterior del musloy la región glútea. Es una forma clínica regional y a veces es generalizada; se observa en muchos casos la preponderancia del
Fo rm a s clín ica s
exceso graso en una de las cuatro caras del
Debido a los avances y hallazgos en
muslo en ese caso, la más frecuente es la
imagenología,
trocantérea.
más
consideramos
adecuado
que
sería
abandonar las antiguas
clasificaciones y adoptar otra que se aproxime más a la realidad. La nueva clasificación de la celulitis según su forma clínica es:
Las
irregularidades
que
la
identifican
son profundas y numerosas casi desde el comienzo de la afección. Ésta es la forma clínica más voluminosa de
- Adiposa.
todas y no es frecuente el dolor espontáneo
- Infiltrativa.
o el provocado. La imagen es la de muslos "gordos" e
- Fibrosa.
irregulares.
- Flipotónica.
C elu litis in filtra tiv a
- Mixta.
Esta forma clínica aparece, entre los 30 y
238
C elu litis a d ipo sa
los 40 años de edad, y son pocos los casos
La edad de aparición de esta forma clínica
en que se pone de manifiesto antes de la
es muy variable, puede hacerse visible
tercera década.
a partir de los 15 años pero también es
Este tipo de celulitis afecta principalmente
Celulitis adiposa
Celulitis infiltrativa
Celulitis
a las rodillas, las piernas y los tobillos,
Las
Secundariamente puede comprometer a
profundas.
los muslos en su totalidad.
dolorosos inconstantes a la presión de la
En los muslos se observan habitualmente
zona o luego de un leve trauma.
irregularidades
No es una forma clínica voluminosa y en
poco
profundas
y
las
irregularidades Suele
son
numerosas
presentar
y
episodios
depresiones son menos redondas y más
general se presenta en mujeres delgadas.
alargadas. No son numerosas, a diferencia
La imagen de un pequeño abultamiento en
de lo que ocurre en las otras formas
la cara externa de los muslos es la habitual
clínicas.
semeja la "joroba de un dromedario".
Esta forma es de volumen moderado pero importante. Se suelen observar patologías asociadas flebolinfáticas,
como várices,
telangiectasias y linfedema. En general los pacientes que la padecen relatan dolores espontáneos. La imagen es la de un miembro inferior "hinchado" con los diámetros aumentados, tanto del muslo como de la pierna, pero, al ser el edema mayor en la pierna que en el muslo, iguala las medidas y le otorga una imagen de pierna en "colum na".
C elu litis h ip o tó n ica Se presenta por lo general entre los 35 y los 45 años. Es otra forma clínica localizada que se observa en la zona trocantérea baja y ocasionalmente en los glúteos. La imagen es de trocánteres caídos cuando afecta únicamente a la cara externa de los muslos y cuando interesa a los glúteos, éstos se ven como pesados y caídos. Da la imagen en "joroba de cam ello" porque están remarcados y aumentados
C elu litis fib ro s a
los contornos trocantéreos y los de las
Es frecuente que se presente en mujeres de
caderas.
20 a 30 años. Es una forma clínica localizada
Este
que afecta en particular la zona trocantérea
frecuentemente moderado.
alta y a veces la región glútea.
Las irregularidades son poco profundas
Celulitis hipotónica
abultamiento
circunscripto
es
Celulitis fibrosa
239
Manual Práctico de Medicina Estética
Celulitis mixta(adiposa-infiltrativa)
e inconstantes
en
número.
Se
Celulitis mixta (infiltrativa-fibrosa)
suelen
Métodos de diagnóstico
acompañar de estrías cutáneas. No son frecuentes el dolor espontáneo ni el provocado.
una serie de maniobras directas, como la del
No debe confundirse con la forma clínica que antiguamente se denominaba celulitis flácida y que se caracterizaba por afectar a la cara interna de los muslos. En realidad, no era un tipo de celulitis sino un cuadro de flacidez tegumentaria.
de una mezcla de dos de las otras formas clínicas y que están representadas en distintas proporciones. Es una celulitis muchas veces difícil de encuadrar. La celulitis mixta se puede observar de muy variadas formas, lo que dependerá
de
y la estática, que nos permite poner en evidencia o remarcar las irregularidades cutáneas. También existen otras maniobras como la del lifting test o contracción muscular forzada, que nos permite conocer
celulítica. Pero luego es posible ampliar el
Es una forma clínica híbrida, producto
exclusivamente
pinch-test con sus dos variantes, la dinámica
el origen real, y no el aparente, de la grasa
C elu litis m ixta
particulares
Como siempre, la clínica es soberana; existen
de las
las
características
formas
clínicas
mezcladas; así, puede verse una celulitis
diagnóstico con el laboratorio. De rutina se debe solicitar un perfil metabólico que incluirá uno glucídico y otro lipídico, sin olvidar el importante perfil hormonal. Se sigue con otros métodos complementarios que permiten corroborar el diagnóstico son: la ecografía, la termografía de contacto de alta resolución o la videotermografía digital y la capilaroscopía por fibra óptica.
adiposa-fibrosa, o infiltrativa-fibrosa, o adiposa-hipotónica o adiposa-infiltrativa,
240
E co g ra fía de d erm is e h ip o d erm is
y también otras, por dar algunos ejemplos.
Los equipos son
La única combinación que no es posible es
utilizan en otras especialidades médicas
la fibrosa con la hipotónica.
y el ultrasonido diagnóstico se basa en
los mismos
que
se
Celulitis
Ecografía con equipo Easote MyLab en muslo externo con celulitis
Termografía de contacto de alta resolución en cara externa de muslo
la impedancia acústica de los tejidos.
la
Los transductores usados son lineales de
cromático termosensible. En el interior
alta resolución, que varían entre 7,5 y 18
de estas placas se encuentran cristales
MHz; en la actualidad, la mayoría de los
líquidos microencapsulados de colesterol
equipos tienen frecuencias variables.
que se- polarizan y cambian de colores con
Los tonos de la imagen se representan en
los cambios de temperatura.
escala de grises y se habla de ecogenicidad
Con la termografía logramos la clasificación
de los tejidos.
y graduación de las zonas celulíticas de
El negro es agua (no ecogénica); gris
oscuro,
la
grasa
cual
se
puede
observar un mapa
el
manera indirecta a través de las zonas
(hipoecogénica);
normotérmicas, las hipertérmicas y las
y los blancos son las fibras de sostén
hipotérmicas.
(ecogénicas).
Estas zonas están en relación directa con
En
la
celulitis
se
observa
muy
la distribución de flujo sanguíneo de la
frecuentemente inter digitaciones en la
red capilar cutánea, y la variación de
capa basal de la dermis que coinciden con
temperatura se registra cada 0,5°C.
las áreas de poceado y, además, el anclaje de las fibras de tejido conectivo fino, las cuales en planos más profundos están continuadas por las retináculas cutis. Los recientes estudios registran que
Clasificación termográfica del autor Grupo 0 Aspecto termográfico. La imagen termográfica es homogénea y
lo
hace en forma oblicua y no perpendicular a la superficie de piel, como siempre en las últimas décadas.
uniforme. No existen discromías porque la irrigación sanguínea de la red capilar del plexo subpapilar dérmico es la normal para esa zona.
T erm o g ra fía de co n ta cto de alta reso lu ció n (C T H R )
No se encuentran manchas hipertérmicas, producto de la estasis sanguínea y el
Es un método basado en la colocación de
edema, ni hipotérmicas relacionadas con la
una placa en contacto con la piel mediante
presencia de nodulos celulíticos. 241
Manual Práctico de Medicina Estética
Aspecto clínico.
iniciales, pero en mayor cantidad y de
Se correlaciona con un tejido normal.
bordes bien delimitados; se observan como
A la observación, la superficie cutánea se
islotes distribuidos irregularmente sobre
presenta lisa.
una zona hipotérmica que va del 20 al 50%
A la palpación, no. hay alteración de la
de extensión de la placa y que corresponden
consistencia ni pastosidad superficial o
a la presencia de los micronódulos.
profunda.
Aspecto clínico
Grupo I
Se correlaciona con el estadio III de la
Aspecto termográfico
celulitis.
Se visualizan manchas hipertérmicas de
A la observación, la superficie cutánea es
bordes esfumados con áreas hipotérmicas
definidamente irregular.
de extensiones menores al 10% de la placa,
A la palpación, la pastosidad es bien notoria
producto de una menor irrigación local.
y es importante la pérdida de elasticidad, con compromiso del tono cutáneo.
Aspecto clínico Se correlaciona con el estadio I de la celulitis. A la observación, la superficie cutánea se
Además los nodulos-, que ya están presentes, son muy notorios.
presenta sin irregularidades.
Grupo IV
A la palpación, el aumento de la pastosidad y
Aspecto termográfico
la pérdida de la elasticidad se hacen notar.
Presenta áreas netamente hipotérmicas
Grupo II
que superan ampliamente el 50% de la placa y son producto de un tejido de
Aspecto termográfico Relaciona
manchas
hipertérmicas
de
bordes esfumados, no m'tidos, confluentes, con áreas hipotérmicas con extensiones que van del 10 y al 25% de la placa.
bajísima perfusión, que corresponderían a la confluencia de macronódulos. Éstos son amplios, de límites nítidos, y están en contacto con islotes hipertérmicos de variadas dimensiones por la estasis
Aspecto clínico
venosa.
Se correlaciona con el estadio II de la celulitis. A la observación, no se ven irregularidades en la superficie cutánea y sólo se ponen de manifiesto a la compresión de la zona. A la palpación, la elasticidad disminuye y, a veces, puede percibirse una leve granulia.
Aspecto clínico Se correlaciona con el estadio IV de la celulitis. A la observación, la superficie cutánea está cubierta por irregularidades en forma de capitoné, con signos de linfedema,
Grupo III
242
várices y telangiectasias, estrías cutáneas
Aspecto termográfico
con hipotonismo de la piel muy marcado.
Se presentan áreas hipertérmicas, más
A la palpación, se percibe una sensación
pequeñas que las descriptas en los estadios
de discontinuidad de tejido subcutáneo,
Celulitis
alternando micro y macroelevaciones con
Terapéutica clínica
depresiones de la superficie cutánea.
M eso tera p ia V id eo term o g ra fía d ig ita l (V T D )
La mesoterapia es una técnica que se basa
Es una termografía computarizada, por lo
en la aplicación de inyecciones intra o
tanto mas sofisticada y precisa, que utiliza
subdérmicas, a una profundidad de 2 a 4
una telecámara infrarroja con un software
mm, en pequeñas cantidades y en el lugar
para su interpretación y visualización en un
apropiado. Su acción es local.
monitor.
Se realiza en forma manual o asistida
Las variaciones de temperatura tienen
por inyectores electrónicos. Cuando el
registros de 0,1°
operador no tiene la suficiente experiencia, estas pistolas hacen más confortable la
V id eo ca p ila ro sco p ía
aplicación y disminuyen sensiblemente el
p o r fib r a ó p tica (V C F O )
dolor. Generalmente se administran muy
Es unabiomicroscopía de lamicrocirculación
variadas mezclas de fármacos: los más
cutánea. Se basa en el uso de una cámara
frecuentes encontrados son los lipolíticos,
que posee lentes con aumentos variables
vasculotrópicos y eutróficos.
de 50X a 200X y que transmite las imágenes
Los medicamentos lipolíticos reducen el
de los capilares cutáneos a través de una
volumen de los adipocitos hipertrofiados
fibra óptica.
con
Es un método de diagnóstico no invasivo,
panículo adiposo en exceso. Los productos
que utiliza las propiedades de la luz
lipóliticos más usados son las xantinas,
halógena polarizada para facilitar la visión
entre ellas la aminofilina y la cafeína, a esta
de los más pequeños vasos sanguíneos.
última generalmente se la suele administrar
Esta
estadio
junto a la L-carnitina; también se utilizan
de la dermopaniculopatía
otros como el sulfato de yohimbina y el
metodología
termográfico y
otorga
confirma
mayores
el
detalles
de
la
la
consecuente
disminución
del
cromoglicato sódico.
angioarquitectura del microcírculo.
Los productos vasculotrópicos mejorarán
Con una lente de 50X pueden observarse
la microcirculación alterada, considerada
imágenes
ausencia
como implicancia patogénica central. Los
regional de capilares, así como expresiones
más usados son el blufomedilo y nicotinato
de estasis capilar.
de monoetanolamina. Los medicamentos
Si en cambio utilizamos una lente de 200X,
venolinfotónicos también tienen un papel
se pueden observar los capilares ectásicos,
muy importante debido a la insuficiencia
con depósito de hemosiderina peribasales,
venosa y linfática consolidada.
con
y
Productos como benzopirona, Mellilotus
fragmentación del flujo de los glóbulos
officinalis, rutina, sulfato de glucosamina y
rojos.
ginkgo biloba son los más utilizados.
de
rarefacción
dilataciones
y
aneurismáticas
243
Manual Práctico de Medicina Estética
Los
productos
eutróíícos
considerados
reguladores del metabolismo y la división celular, son incluidos durante todo el tratamiento. El
más
usado
es
el
salicilato
de
monometiltrisilanol, que también tiene una acción lipolítica, pero además se utilizan los mesoglicanos y la Echinacia angustifolia. Según la fórmula, se podrá indicar en todas las formas clínicas de celulitis. Hay varios modelos de preparaciones en
Enfisema subcutáneo posterior a la aplicación de carboxiterapia
el capítulo de mesoterapia estética, y, en general, en las fórmulas se suele agregar la procaína por su función de vector y
C a rb o x itera p ia su b cu tá n ea
difusor.
Se basa en la ' introducción del dióxido
Las consecuencias indeseables de
su
de carbono en estado gaseoso por vía
aplicación son: dolor, eritemas, reacciones
subcutánea con finalidades terapéuticas.
vagales, epigastralgias y el efecto paradojal.
Su mecanismo de acción está sustentado en
Las complicaciones más importantes son
la gran difusión del COz, que desencadena
hematomas, alergias, infecciones y necrosis.
a nivel vascular y en el tejido adiposo
La homeomesoterapia,
importantes
técnica que ha
biológicos.En
tenido un gran auge en los últimos tiempos,
la
sigue los principios de la mesoterapia
un aumento del flujo sanguíneo local y
pero con la administración de productos
neoangiogénesis por estimulación de los
homotoxicológicos
homeopáticos,
VGF (Factores de Crecimiento Vascular). En
reforzando además la terapia con punturas
el tejido adiposo tiene una acción lipolítica
en puntos de acupuntura.
que principalmente ocurre por la lisis
Entra
en
el
grupo
y
de
la
medicina
complementaria. Una
244
fenómenos
situación
microcirculación
cutánea
produce
directa de las membranas adipocitarias y, secundariamente, por la estimulación de los
especial
es
la
que
se
receptores beta adrenérgicos que favorecen
presenta con la fosfatidilcolina, que no
la cascada lipolítica intraadipocitaria, y
debe considerarse un producto para uso
también por potenciación del efecto Bohr.
en mesoterapia, porque, por definición,
Produce una significativa bioestimulación
esta técnica se realiza a profundidades
de
de entre 2 y 4 milímetros, mientras que la
aumentando la producción de las fibras
fosfatidilcolina no debe aplicarse a menos
de
de 8 milímetros de profundidad por las
esto, se observa una
consecuencias que puede acarrear.
irregularidades cutáneas.
los
fibroblastos,
colágeno;
como
que
responden
consecuencia
de
disminución de las
Celulitis
Está indicada en el tratamiento de todas las
contraindicada en el abdomen durante
formas clínicas de celulitis.
el embarazo y si existen enfermedades
Los efectos indeseados posteriores a su
tumorales o inflamatorias.
aplicación son el dolor, las equimosis y el
Se utiliza una aparatología que transforma
enfisema subcutáneo. No se han descripto
la energía eléctrica
efectos secundarios ni toxicidad sistémica.
ultrasónicas de alta frecuencia de 3 MHz,
Una vez que se haya conectado el tubo de
por medio de transductores piezoeléctricos
CQ, de uso médico altamente purificado
de cerámica o cuarzo que se encuentran en
al equipo deflusor y éste a través de una
el mango del aparato.
tubuladura con una aguja 30G1/2, se
Las ondas ultrasónicas interactúan con los
procede a introducirla en el espesor del
tejidos, y determinan una desnaturalización
tejido subcutáneo a 45° y luego se inyectan
por pérdida de las estructuras espaciales
50 mi por punto. Se repite el procedimiento
de
en otros dos puntos de la zona llegando a
alteración metabólica y citoestructural de
150 mi por zona.
los adipocitos tratados.
En general, la cantidad total de COza aplicar
A esta acción se le suma el daño mecánico
por sesión no supera los 1.200 a 1.500 mi.
de las microburbujas que se forman y
Las sesiones se repiten 2 veces por semana,
que estallan en el espacio extracelular;
con un total estimado de 20.
este fenómeno se denomina cavitación
la
molécula,
de red en ondas
con
la
consiguiente
y provoca la efracción o fisura de la
H id ro lip o cla sia u ltra só n ica
membrana
Esta metodología se basa en la potenciación
verdadera lipoclasia.
de
En este proceso se producen ciclos de
un
fenómeno
físico
denominado
adipocitaria,
ondas mecánicas en un medio líquido. Esta
expansión
situación lleva en el seno del tejido graso
últimos aparecen las microburbujas, que
a la repetida formación de microburbujas
causan un transitorio aumento de presión
que al llegar a un punto crítico estallan,
en el interior del tejido que, llega a un punto
lo que acarrea un daño mecánico en las
crítico de 170 micrones, a consecuencia del
membranas de los adipocitos vecinos.
cual implotan.
La indicación terapéutica es en la celulitis
La metodología se realiza en dos etapas:
adiposa, la celulitis hipotónica y la celulitis
la primera es la introducción en el tejido
mixta con marcado componente graso.
adiposo de la solución fisológica, y la
También es una correcta indicación de las
segunda, la aplicación de los ultrasonidos
adiposidades localizadas y en los casos que
por vía externa.
ambas patologías coexistan en distintos
Luego de marcar la zona, se realiza la
planos.
elección de los puntos de abordaje, entre
hidrolipoclasia
ultrasónica
está
negativos;
y
una
compresión o
positivos,
decir,
cavitación, provocado por la incidencia de
La
o
es
ciclos
durante
de
estos
2 y 4, luego se desinfecta la piel y se
245
Manual Práctico de Medicina Estética
procede a la introducción de la solución
tienen su acción a través de los efectos
fisológica. Algunos realizan previamente
atérmicos.
un habón anestésico con 1 mi de lidocaína
Los efectos biológicos están relacionados
al 1% con aguja 30G % posteriormente, se
con un aumento de la lipólisis, mayor
inicia la primera parte del procedimiento
velocidad de flujo en la microcirculación
con la introducción en forma paralela a la
arterial y venolinfática, y también con un
superficie cutánea y en forma radiada de
importante estímulo para la formación de
la aguja 21GX2. La cantidad a inyectar en
nuevas fibras colágenas.
cada zona es variable de acuerdo con la
La transferencia eléctrica capacitiva resistiva,
extensión, pero lo habitual en un área de 20
también conocida como tecaterapia, es un
cm x 20 cm, es 100 a 200 mi.
representante de este grupo.
Para la segunda parte, se coloca el gel conductor en
la
superficie
cutánea
e
inmediatamente se aplica la sonda del aparato de ultrasonidos, que genera 3 MHz con una potencia máxima de 3 vatios /cm2 durante 6 a 12 minutos. Luego se puede repetir el procedimiento en otras áreas. La frecuencia será semanal para las primeras 6 aplicaciones, continuará quincenalmente en las siguientes 6 sesiones y se proseguirá mensualmente por otras 6 aplicaciones.
T ra n sferen cia eléctrica ca p a citiv a resistiv a La
transferencia • eléctrica
capacitiva
resistiva (TECR) es la transformación de una energía de alta frecuencia relativa (0,5 MHz) en temperatura interna. Cada célula del tejido capta parcialmente esta energía y la transforma en temperatura con un gradiente decreciente del interior al exterior. Es el efecto contrario al que se aprecia con la aplicación de cualquier otra radiación
R a d io frecu en cia Bajo
agrupan
Cuando esta energía o corriente atraviesa
radiaciones
los tejidos vivos que poseen impedancia
que por su acción
(ohmios) se produce un aumento en la
terapéutica se pueden considerar entre las
diferencia de potencial (voltios) y en la
ondas medias y las cortas.
consiguiente potencia (vatios) que induce a
Estas son energía calórica y son las bases de
un importante incremento térmico interno.
la mayoría de los equipos que trabajan por
La transferencia eléctrica capacitiva resistiva
el efecto Joule, es decir que donde existe
(TECR) se basa en la utilización sucesiva de
mayor resistencia hay mayor impedancia
dos técnicas: primero la capacitiva y luego
y, por ende, mayor calor, y como la grasa
la resistiva.
tiene 10 veces más resistencia que la piel,
La denominación "transferencia eléctrica
toda la energía calórica se acumula allí.
capacitiva" se debe a que la mecánica de
Pero también hay ciertos equipos que
su funcionamiento se parece a la de un
además de utilizar los efectos calóricos,
condensador, formado por dos placas
los
esta
térmica externa.
equipos
denominación que
electromagnéticas
emiten
se
Celulitis
metálicas separadas por un dieléctrico.
únicamente por las
La
comunes
capacidad
del
condensador
estará
a
los
acciones
sistemas
térmicas,
clásicos
de
determinada por dos factores:
hipertermia, sino por las acciones atérmicas,
1) la superficie total de ambas partes
especialmente la de los distintos procesos
metálicas (no su grosor) y
bioquímicos
2) la separación de ambas placas metálicas
que desencadena junto a la capacidad
(a menor separación, mayor capacidad y
de regulación y equilibrio del potencial
viceversa).
eléctrico celular.
En la técnica capacitiva, el electrodo que se
Los efectos biológicos con el uso de la TECR
utiliza está cubierto por un material aislante
son:
cerámico. Este electrodo es el activo y es
1)
la primera placa. La segunda es el tejido
disponibilidad de oxígeno a nivel tisular.
cutáneo, mientras que el dieléctrico está
2) Incremento del drenaje venoso. Menor
constituido por el material aislante del
edema.
electrodo.
3) Mayor permeabilidad de la membrana
La energía y su posterior cambio en
celular.
temperatura llevan el siguiente recorrido:
4) Aceleración de procesos reparadores
1)
Introducción,
profundización
y
y
enzimáticos
Vasodilatación
arterial.
celulares
Mayor
celulares. 5) Lipólisis.
transformación de la energía.
6) Restauración del equilibrio del potencial 2) Aumento de la temperatura y ascensión a la superficie. 3)
Transmisión
eléctrico celular. 7) Activación de la neocolagenésis.
de
la
temperatura
al
Está indicada en todas las formas clínicas
electrodo.
de la celuliüs.
La segunda técnica es la transferencia
Las
eléctrica resistiva. En este caso, el electrodo que se utiliza no está aislado, y esto hace
consecuencias
inmediatas
son
el
eritema y el calor en la zona, que desaparece en un par de horas; no se han descripto
que la transferencia de la corriente a los
complicaciones con el uso adecuado del
tejidos se realice con menor dispersión de
método.
la temperatura y a mayor profundidad. En la técnica resistiva, se utiliza una
Lip o d iso lu ció n
placa neutra de gran superficie y un
Es una lipólisis química que comenzó con
electrodo no aislado de menor tamaño,
la administración de la fosfatidilcolina en
es decir, superficies asimétricas. En esta
forma aislada y por vía subcutánea a la
técnica, la diferencia de dimensiones es de
que, posteriormente, se le ha asociado el
fundamental importancia para el manejo
deoxicolato de sodio. Esta es la fórmula
de las temperaturas.
más
El mecanismo de acción no debe explicarse
variantes, con el agregado de salicilato
utilizada,
pero
también
existen
247
Manual Práctico de Medicina Estética
de
monometiitrisilanol,
colagenasa, las
También es una buena indicación en las
mejores
adiposidades localizadas pequeñas y en los
resultados se han logrado con la asociación
casos en que ambas patologías coexistan en
de fosfatidilcolina (PC) con el deoxicolato
la misma área.
de sodio (DC), que son la base de la
Hay diferentes opiniones en lo que se
lipodisolución o de la llamada lipólisis
refiere al protocolo de administración de
química.
Es importante aclarar que en
la fosfatidilcolina, pero en general hay una
diversas publicaciones se informa que
coincidencia de utilizar la dosis terapéutica
aproximadamente un 10% de la población
de 375 a 750 mg por cada zona bilateral, es
hialuronidasa mayores
o
L-carnitina.
experiencias
y
los
Pero
no responde al tratamiento. El primer producto de fosfatidilcolina y deoxicolato de sodio registrado por la industria farmacéutica se elaboró hace varias décadas en Alemania bajo el nombre de Lipostabil®, y su indicación primaria era la prevención y el tratamiento de las embolias grasosas. La fosfatidilcolina es un fosfolípido esencial, componente natural de las membranas celulares, que en el mercado se la obtiene de la lecitina de soja. Su acción sería la de permeabilizar las membranas adipocitarias, facilitando el tránsito de los triglicéridos a través de ellas. Algunos autores consideran que además produce la lisis directa de las micelas.
248
mixta con marcado componente graso,
decir 750 a 1.500 mi por sesión; la mayoría de los autores considera que 2.500 mg es la dosis máxima y 4.000 mg, la dosis tóxica. Generalmente se repite la sesión cada 15 a 20 días, tiempo en que han cedido la inflamación y el edema. Algunos autores lo hacen entre 30 y 60 días cuando las concentraciones usadas fueron altas. En el mercado se encuentra preparada con 50 mg por mi y en ampollas de 5 mi, es decir, 250 mg por ampolla. Tampoco hay una opinión consensuada acerca del uso del deoxicolato de sodio (DC), pero se acepta que 20 mg por mi, es la más efectiva. Contiene 100 mg en cada ampolla de 5 mi. Utilizando una aguja de 30Gi/2, el esquema de aplicación es:
El deoxicolato es un ácido biliar que actúa
8 mm mínimo de profundidad,
como detergente que emulsiona las grasas
0,4 mi máximo por punto,
de la dieta y el deoxicolato de sodio en la
2 cm entre cada punto,
fórmula, luego de varias publicaciones, se
60 a 125 puntos máximos por zona.
determinó que es el máximo responsable
Evitar trazas del producto al introducir
de la lipólisis, y su mecanismo de acción
y al retirar la aguja.Lo ideal es realizar el
es a través de la destrucción de las paredes
tratamiento en zonas bilaterales no mayores
de los adipocitos que, conlleva a la salida
a 15 cm x 15 cm para no pasar de la dosis
de las micelas y que posteriormente, son
terapéutica, ya que, a mayor dosificación, el
atacadas por la fosfatidilcolina.
edema y el dolor serán muy importantes.
Está indicada en las celulitis adiposa y
Los
efectos
indeseados
más
frecuentes
Celulitis
posteriores a la aplicación son de orden local:
del espacio intersticial y finaliza con la
dolor, ardor, eritema, equimosis y edema. Este
movilización de la linfa intravascular hacia
último puede durar de una a dos semanas,
el centro ganglionar vecino más próximo.
lo que depende en parte de la cantidad y
Existen tres técnicas científicamente aceptadas
modo de aplicación. Está contraindicado en
y
casos de alergia a uno de los componentes
escuelas: la de Vodder, la de Leduc y la de
de la fórmula, embarazo y lesiones cutáneas
Fóldi; las tres persiguen el mismo objetivo
que han
conformado
tres diferentes
■pero lo hacen con distintos esquemas.
vecinas.
La
del alemán Vodder fue descripta en los años 30 y emplea tres movimientos básicos que imitan
Terapéutica kinésica y fisiátrica
el proceso normal del flujo linfático, llenando los vasos y abriendo las válvulas al desplazar
D ren a je lin fá tico m a n u a l (D L M )
la piel con la fricción. El primer movimiento se basa en realizar momentos suaves con los
El edema es otro de los signos que se repiten en mayor o m enor proporción, en todas las formas clínicas, es decir que debemos tratarlo sistemáticamente.Por otra parte, sabemos que el sistema linfático responde a estímulos externos, por lo tanto el DLM es uno
de los elementos terapéuticos
indispensables en el tratamiento de la
cuatro dedos extendidos que excluyen al pulg'ar, el segundo es circular se realiza con el pulgar ,y el tercer movimiento es de bombeo, y combina los dos anteriores provocando un movimiento espirativo con el hueco de la mano y los dedos. La del belga Leduc se conoce en los años 70 y describe dos maniobras la primera es la
celulitis. El drenaje linfático manual es una
denominada de evacuación, trabaja sobre
técnica especial de masaje que se practica
los vasos linfáticos colectores vaciándolos
mediante maniobras específicas basadas en
y
movimientos de bombeo logrados a través
distal. La segunda maniobra, llamada de
de presiones suaves, rítmicas y repetidas,
reabsorción, facilita la entrada del líquido
ejecutadas en el sentido de la circulación
intersticial dentro de los linfáticos iniciales
linfática hacia los colectores próximos.
e inmediatamente después la linfa se dirige
El objetivo es estim ular la llegada de la
a los colectores, se realiza en dirección
linfa desde el tejido intersticial al sistema
distal-proximal.
linfático
favorecer
M ichael y Ethel Fóldi, se presenta en los
el flujo de la linfa hacia los colectores y
60 con el nombre de terapia descongestiva
grupos ganglionares, con la función de
compleja
reducir los edemas y eliminar los desechos
aceptada y utilizada por los flebolinfólogos
tisulares. Se realiza primero preparando los
del mundo.
centros ganglionares, favoreciendo el pasaje
En la actualidad, existe una coincidencia en
linfático intranodal, luego continúa con la
los valores de la presión a ejercer: ésta debe
recuperación del contenido hidroproteico
ser de 40 mm de Hg, porque por encima
y,
posteriorm ente,
se
realiza
en
dirección
La
de
del linfedema
proximal-
los
y
alemanes
es la
más
249
Manual Práctico de Medicina Estética
Hg ~ los
rnm " ................
de H O e se JDroduce el cierre L
aproximadamente cuarenta y cinco minutos
total de los linfáticos y estas maniobras
y el mismo ritmo es similar al que se indica
se transforman en ineficaces y hasta en
para el DLM.
destructivas. Por debajo de los 30 mm de Hg no tiene acción terapéutica ninguna. . Se debe indicar 5 veces por semana en el
Procedimientos mínimamente invasivos
primer mes de tratamiento, 3 veces por semana el segundo y una vez por semana en el tercero. El mantenimiento será una sesión semanal, quincenal o mensual, según la necesidad y por un tiempo considerable. Es indispensable un adecuado entrenamiento ya que es un método operador-dependiente y la sesión dura aproximadamente cuarenta y cinco
En este grupo de procedimientos que tienen indicaciones precisas que justifican su uso, incluimos a la fibroplastia inducida y al endoláser.
F ib ro p la stia in d u cid a Es una técnica de sencilla realización que tiene como única indicación la existencia de una marcada irregularidad o "poceado"
minutos.
muy visible, es decir que las zonas a tratar presentan profundos cráteres pero en un
P reso tera p ia secu en cia l
bajo número. Es una aparatología que utiliza una botas compartimentadas
colocadas
en
todo
el miembro inferior; basa su esquema terapéutico en una onda de baja presión,
Este tipo de irregularidades cutáneas, pocas y profundas, se suelen observan sobre todo en los glúteos y pocas veces en las zonas trocantéreas.
decreciente de en dirección distal-proximal.
Es la indicación adecuada para la celulitis
Sus indicaciones
circunscripta.
son las mismas que
las del drenaje linfático manual. Pero la
Se basa en seccionar en la hipodermis las
presoterapia no puede considerarse como
retináculas cutis o septos fibrosos en todos
una alternativa al DLM. La presoterapia
los estratos, desde la superficie hasta la
no puede reemplazar al drenaje linfático
profundidad y de forma repetida, para
manual, pero puede considerarse como
generar un hematoma; cuando éste se
un útil método complementario. Se realiza
reorganiza, por la neocolagenosis, se rellena
después del DLM en la celulitis infiltrativa
biológicamente
y antes que el DLM cuando estamos en
tratado. A esto se lo llama fibroplastia
presencia de una celulitis mixta. Esto es por
inducida.
la diferencia de presiones que manejan los
Por lo general se realiza una única sesión,
aparatos y la manos.
y sólo cuando el resultado estético es
Es
indispensable
entrenamiento
ya
un que
operador-dependiente,
es la
adecuado un
método
sesión
dura
el
espacio
crateriforme
insuficiente se repite el procedimiento. No está indicada en ninguna de las formas clínicas regionales ni localizadas, que son
Celulitis
de amplia extensión. Las contraindicaciones
a profundizar hasta los 45°, siempre con
de esta metodología son las infecciones
movimientos de disecación.
cercanas a la zona, cicatrización anómala y
Esta
enfermedades de la coagulación.
hasta que se perciba la formación de una
El hematoma posterior al procedimiento,
importante colección hemática, luego se
al igual que las equimosis y sufusiones,
comprime manualmente la zona por 10
no
minutos y se colocan telas adhesivas que la
deben
ser
considerados
como
maniobra
se
repite
tantas
veces
complicaciones, ya que sin este efecto
compriman la zona por cinco días.
que nosotros mismos provocamos no hay
La paciente debe salir de la consulta con
resultados.
una calza elástica compresiva la debe
Las
verdaderas
que
mantener a tiempo completo por tres
infección,
semanas. Los controles se realizarán a las
hiperpigmentación, cicatrización anormal,
72 horas posteriores al procedimiento, y se
hiperestesias o hipoestesias que remiten
repetirán a los 7, 15, 30 y 60 días, tiempo
habitualmente en pocas semanas, aunque
en que generalmente se observan los
en ciertos casos pueden mantenerse por
resultados obtenidos.
pueden
complicaciones
presentarse
son
varios meses. De rutina solicitamos un coagulograma,
E n d o lá s er
al igual que en todos los procedimientos forma
Se basa en el uso de las propiedades del
mínima, y aconsejamos la administración
láser a diodo GaAr de 808 nm, para actuar
de
a nivel de la dermis y la hipodermis; se
invasivos,
una
espectro
aunque
lo
sean
antibioticoterapia inmediatamente
de
de
amplio
finalizado
el
realiza en la consulta.
(menos
Uno de los equipos más utilizados para este
aspirina) se prescribirán en caso de ser
fin es el Eufoton, desarrollado en Italia, y el
necesario.
esquema terapéutico consta de dos fases: la
Luego de fotografiar y marcar las lesiones a
primera interna, de láser endohipodérmico,
tratar, se realiza la desinfección quirúrgica
y la segunda por vía externa.
de la zona y posteriormente se realiza la
Los objetivos buscados con esta metodología
anestesia local con lidocaína sin epinefrina
en la primera fase son los producidos
en el interior de la lesión crateriforme y
fundamentalmente
también a dos centímetros donde se hace
producto de la acción de los rayos fotónicos
un botón anestésico para la entrada de la
difusos que logran destruir las retináculas
aguja.
o
procedimiento. Los analgésicos
Se
procede
retináculas
entonces cutis
con
a
seccionar unas
los
tabiques
a
través
fibrosos,
del
calor,
estimulación
las
directa fibroblástica para inducir a la
agujas
neocolagenésis de tipo 3 y producir una
tribiseladas BD 18G o un bisturí en hoz. Una
lisis térmica de los adipocitos.
vez entrada la aguja en 45°, repetidamente
Este método no debe confundirse con la
se superficializa hasta los 15° y se vuelve
lipoescultura láser, que además requiere un
Manual Práctico de Medicina Estética
Endoláser. Segunda etapa de estimulación externa
Endoláser. Primera etapa con fibra óptica
ambiente quirúrgico para su realización.
L ip o escu ltu ra 3D
Está indicada en la celulitis fibrosa y en la celulitis mixta con componente fibroso. Antes de comenzar la primera etapa, preparamos
al
paciente
marcando
Es un procedimiento medicoquirúrgico que permite la extracción de tejido adiposo de un área delimitada utilizando cánulas de
la
pequeño calibre, menores de 3 milímetros,
zona a tratar y colocando en ella packs
asistidas por jeringas o bombas aspiradoras
congelados por quince minutos;
que no superen una atm ósfera de presión
no es
necesario ningún otro tipo de anestesia.
negativa, o ultrasonidos, o láser.
Inmediatamente después se introduce una
Es
una
fibra óptica de 200 micrones que transmitirá
un
esquema
12 vatios. Se trabaja superficialmente al
entrecruzados,
inicio, desplazando la fibra en forma de
generalmente tumescente, ambulatoria y
abanico y de manera ordenada para cubrir
con una extracción total no superior a los
todas las zonas posteriormente se repite
2.000 c.c.
esta maniobra pero en los distintos estratos
La
de la profundidad.
quirúrgica
La segunda etapa se realiza a continuación
cuando en una misma zona se presentan
y para ello se utiliza una pieza de mano
adiposidades
que trabaja como un escáner y tiene
celulitis, frecuentemente en las formas
como objetivo la estimulación externa y
clínica adiposa, fibrosa e hipotónica. Se
complementaria de los fibroblastos y, de la
denomina 3D o tridimensional porque
microcirculación cutánea.
se comienza con un esquema tradicional
técnica
precisa
de
abordajes
con
lipoescultura cerrada
que
incluye múltiples
anestesia
3D
es
que
una está
localizadas
y
local
técnica indicada
también
eliminando la camada de grasa profunda,
Terapéutica quirúrgica
lugar
de
asiento
de
la
adiposidad
localizada y, posteriormente, se continúa
252
Este grupo incluye técnicas invasivas,
con una lipoescultura superficial que trata
como la lipoescultura superficial y la
la grasa superficial, nivel donde se ubica la
lipoescultura 3D.
celulitis.
Celulitis
Braun M. Lipodissolve fo r body sculpting. Taylor &
L ip o escu ltu ra su p erficia l Esta metodología quirúrgica es similar a la anterior, pero únicamente se realiza la segunda etapa de ella y su objetivo es sólo eliminar la grasa superficial. Se indica en la celulitis fibrosa y en la mixta con importante
Francis. London 2006. Curri
S.
Compendio
di
Semiótica
Clínica
e
Strumentale delle Panniculopatie. Edra. M ilano 1993. Goursac C. Les questions que nous nous posons au sujet de la phosphatidylcholine. Journal de M édecine
participación del componente fibroso.
Esthétique et de Chirurgie Dermatologique. Paris 2007.
C o sm ecéu tica
Goursac C. Paranque A. Gleizes E. Láser Endo
Los principios activos lipolíticos como cafeína,
Hederá
helix,
coenzima
A
y
ciertas algas como el Fucus vermiculosus o laminaria, combinados con vasoactivos como la centella asiática, Ginkgo biloba u otros agentes fitoterápeuticos, componen una
voluminosa
oferta,
cuya
utilidad
debe considerarse dentro de los productos terapéuticos coadyuvantes.
Hypodermique: nouvelle approche de la rétraction cutanée. Journal de M édecine Esthétique et de Chirurgie Dermatologique. Paris 2008. Guzzo G. Senesi M Giordano N. M ontagni M. La capillaroscopia en medicina. Edra. Milano. 1996. Leduc A. Leduc O.
Le drainage lymphatique.
Masson. Paris 1995. Legrand JJ. Bartoletti CA. Pinto R. Manual Práctico de Medicina Estética 3ra edición. Carne. Buenos Aires 1999. Goldman M. Bacci PA. Leibaschoff G: Hexsel
Raúl Pinto [email protected]
D. Angelini F. Cellulite. Pathophysiology and treatment. Taylor & Francis. London 2006. Pinto
R.
Saenger
F.
Govantes
P.
Celulitis.
Paniculopatia Edemato Fibro-Esclerótica. EEME.
R eferen cia s b ib lio g rá fica s
Barcelona 1995.
A lbanese V. Rivoli G. Lipodistrofie: Dalla diagnosis
Pinto R. Celulits. Guías Universitarias de M edicina
alia terapia. Cenesthesis N ° 5. Edra. M ilano 1997.
Estética. Soarme. Buenos Aires 1996.
Bartoletti CA. Ribnffo A. La Cellulite. Salus Ed.
Pinto R. Celulitis. M anual Práctico de M edicina
Roma 2000.
Estética 2da edición. Carne. Buenos Aires 1995.
Brandi C. D'Aniello C. Grimaldi L. Bosi B. Dei
Rotunda
I. Lattarulo P. Alessandrini C. Carbón Dioxide
controversy surrounding injection lipolysis. The
Therapy in the Treatment ofL ocalized Adiposities:
European aesthetic guide. M edical Insight, Inc.
Clinical Study and Histopathological Correlations.
California 2008. Varlaro V. M anzo G., F. M ugnaini
Aesthetic Plástic Surgery 2001.
F. Bisacci C. Fiorucci P. De ango P. Bisacci R.
Brandi
C. D'Aniello C. Grimaldi L. Caiazzo E.
Carboxytherapy: effects on microcirculation and its
Stanghellini E. Carbón Dioxide Therapy: Effects on
use in the treatment o f severe lymphedema. Acta
Skin Irregularity and Its Use as a Complement to
Phebologica 2007.
Liposuction. Aesthetic Plástic Surgery 2004.
Warszawski G. Drénale Linfático.Corpus. Rosario 2006.
A.
Scientific
studies
aim
to
dispel
253
|Mesoterapia estética ¡
Blanca Mi 11er Kobisher
Lucía López Agüero
M éxico
Argentina
mJa mesoterapia es una técnica con la
la dermatología, ya que su aplicación
cual se aplican sustancias en dosis pequeñas
es a nivel cutáneo. Los dermatólogos la
por medio de inyecciones en la dermis y
han venido aplicando con el nombre de
la epidermis, su función terapéutica se
intradermoterapia. Esta técnica también
ha diversificado simultáneamente a la
incluye
consideraciones farmacológicas,
producción de nuevos principios activos.
ya
consiste
Pistorladefiniócomounmétodoterapéutico,
microinyecciones de sustancias activas.
T
inyectando mezclas medicamentosas en la dermis, en áreas próximas a la de patología
que
en
la utilización
de
En algunos casos se utilizan conceptos de acupuntura
y reflexología,
homeopatía
y biomedicina, por lo tanto representa
a tratar. Es decir, el tratamiento de las enfermedades mediante
múltiples
intradérmicas
de
inyecciones
pequeñas
dosis
de
distintos medicamentos, practicadas en la región afectada.
la integración de prácticas tradicionales médicas con la medicina complementaria. Desde 2600 a.c. los chinos ya usaban la acupuntura y mencionaban la existencia de calíales energéticos que se pueden activar por medio de la estimulación. En la antigua
Debe ser realizado por médicos entrenados en esta técnica y es utilizada en medicina
Grecia, en el año 400 a.c., Hipócrates administraba aceites medicinales en la piel
estética, del deporte, terapia del dolor,
y los difundía a través del uso de múltiples
reumatología, dermatología, entre otras.
punturas con espinas de rosal o de cactus.
La
mesoterapia
diversos
principios
está
basada
teórico-prácticos
en y
experimentales. Por un lado implica a
En 1870, durante la guerra entre Francia y
Alemania,
se
utilizaron
inyecciones
intradérmicas con agua destilada como
Manual Práctico de Medicina Estética
analgésico local. La mesoterapia tiene sus
substancias activas adecuadas
inicios formalmente en Francia en 1952
patología.
con Michel Pistor, que utilizó la aplicación
f) Se aplica en mínima dosis.
locorregional de medicamentos alopáticos
g) Es económica.
para el En
1958
tratamiento Pistor
Medícale de París
de la hipoacusia.
publicó
en
la
Presse
un texto exponiendo
su método que denominó mesoterapia,
Patologías que pueden ser tratadas en medicina estética con mesoterapia ¡
ya que los medicamentos utilizados por
Zonas Capilar
Patología Alopecia androgénica, Alopecia difusa (aguda y crónica) Alopecia areata,
Facial
Envejecimiento cronológico Fotoenvejecimeinto Flacldez Flipercromías Acné Cicatrices Dermopaniculopatía Edemato-fibrosa (D.E.F) Adiposidad localizada Cicatrices Estrías Flacidez Insuficiencia Venosa
él fueron aplicados en la dermis, que embriológicamente deriva del mesodermo. En 1987 su empleo fue aceptado por la
Academia
para cada
Nacional
de
Medicina
Francesa.
i
Corporal
A fines de los años 70 la mesoterapia es utilizada en medicina estética.
Características generales
Mecanismos de acción Con la mesoterapia se crea una vía optativa para introducir en el cuerpo a través de la
La piel es el órgano receptor y efector de la
piel un principio activo medicamentoso
mesoterapia, y es el más extenso y expuesto
que se encuentra descrito en las diferentes
del cuerpo humano, con una extensión
farmacopeas.
promedio de 2 m2.
La técnica de aplicación es sencilla en
La piel más delgada se alia, en párpados
manos del médico experto; para ello es
y escroto, y la más gruesa, en palmas y
indispensable
entrenamiento
plantas. Anatómicamente se distinguen
previo, contar con un diagnóstico clínico
en ella tres capas: epidermis, dermis e
correcto y poseer un profundo conocimiento
hipodermis.
de la farmacología que hay que emplear.
Existen diferentes hipótesis acerca de los
La mesoterapia representa las siguientes
mecanismos de acción de la mesoterapia,
ventajas sobre otros procedimientos:
las cuales se presentan a continuación.
un
buen
a) Es un método mínimamente invasivo,
E sp esor de la piel
sencillo y eficiente.
en m ilím etros (mm )
b) Su aplicación es directa en el área a tratar.
256
Epidermis
Dermis
Hipodermis
c) Tiene mínimos efectos secundarios.
Mínimo
d) Tiene escasas contraindicaciones.
Promedio 0.07-0.17 mm 1.70-2.00 mm 4.00 - 9.00 mm
e) Se utiliza en ella una combinación de
Máximo
0.01 mm
1.60 mm
0.50 mm
3.00 mm
3.00 mm
30.00 mm
!
Mesoterapia estética
D alloz-Bourguignon y Hutteau: postulan
intradérmica queda en el sitio de inyección,
queelm ecanism odeaccióndelam esoterapia
pasa progresivamente
se realiza en el tejido mesodérmico, o dermis
general y alcanza el órgano específico.
eoriónica; actúa en los receptores vasculares
Cuanto más superficial es la inyección,
dérmicos
más tarda la difusión por vía sanguínea.
(unidad
microcirculatoria),
a la circulación
nerviosas
El fraccionamiento de la dosis aumenta el
(unidad neurovegetativa) a las células
efecto de la interfase meso con una mayor
inmunológicas,
acción farmacológica.
estimula
las
mastocitos
terminaciones
como
(unidad
plasmocitos de
y
competencia
inmunológica), todo lo anterior contenido en
la
matriz
extracelular
(unidad
de
T écn ica de a p lica ció n a. Técnica m anual Los métodos de aplicación de la Mesoterapia
competencia intercelular). A ndrei K aplan: refiere que en estudios de m edicina nuclear se ha dem ostrado, que la profundidad de la inyección debe ser elegida en base al resultado que deseam os obtener. La
m esoterapia
actúa
por
diferentes
efectos; la farm acología de m edicam ento aplicado, receptores
la
punción celulares
hipodérm icos)
y
las
realizada,
los
(dérm icos
e
term inaciones
nerviosas. Tiene una actividad de corto alcance para los receptores en la derm is in situ, una actividad de largo alcance hacia el sitio de la patología y una actividad m ixta local y a distancia a través de la m esovacunación. Kaplan insiste en la importancia de exponer la mayor cantidad posible de receptores celulares a la acción de los fármacos inyectados. A esto lo denomina interfase meso y sostiene que a mayor cantidad de punturas, mayor será la cantidad de receptores expuestos a la acción farmacológica. Todo medicamento
inyectado de forma
Diferentes alternativas de la técnica mano-jermga-aguja
Manual Práctico de Medicina Estética
0,40
x 4 mm L _ L j ______
27G x 1/6" Dependiendo de
KM , ? !
0.40 x 13 mm
la disponibilidad de cada país, las
27G x 1/2"
agujas em pleadas en mesoterapia
;rrx“r
varían desde un
0.40 x 16 mm
grosor de 27 G
5 /8 "
hasta 32G. La longitud de la X X I: 0.30 x 4 mm
30G x 1/6"
,1
aguja puede ser d e 4 m m (1/6"), 12 mm (1/2") y 16 mm (5/8").
0 30 x 12 mm
~'TX .
30G x 1/2"
Las últimas dos se utilizan más en el tratamiento del
x
: ; ::; -
dolor.
n
0.26 x 12 mm
3 2 C x 1/2"
n1 n¡í MMj11r ¡i 11i
;V:;: Diversos tamaño de agujas utilizadas en mesoterapia
Tabla de procedimientos y profundidades utilizados en la mesoterapia manual |
Técnica Manual
|
Seca
Estimulación tegumentaria sin medicamento
0,5 a 1 mm
j |
Húmeda
Depositar gotas de medicación sobre la piel y después practicar multipunturas superficiales (epidermopunturas)
0,1 a 1 mm
j
Nappage Superficial
• 2 a 4 punturas por segundo, • Espaciadas entre 2 - 4 mm. • Angulo de aplicación es de 30°. • Mantener presión regular y constante sobre el embolo de la jeringa
0,1 a 0,5 mm
J
j í
Nappage Profundo
| |
Pápula
Procedimientos
• 2 a 4 punturas por segundo • Espaciadas entre 2 - 4 mm. • ángulo de aplicación es de 60°. • Mantener presión regular y constante sobre el émbolo de la jeringa.
258
Inyección Intradérmica
Según espesor de la piel que se esté tratando. 1,0 a 4,0 mm Según espesor de la piel que se esté tratando.
Inyección de 0,1 a 0,2 cc.
0,5 a 1,0 mm Dermis papilar provocando la formación de una pápula
Inyección de 0,1 a 0,2 cc.
2 y 4 mm No se observa pápula.
j Intradérmica
l
Profundidad
Mesoterapia estética
En la técnica asistida se emplean pistolas para mesoterapia, estas son de diversos mecanismos: mecánicos, electrónicos, hidráulicos o neumáticos con el fin de poder tener más precisión en las diversas técnicas y profundidades, desde punto a punto hasta mesoperfusión la cual es utilizada en el tratamiento del dolor.
Algunas de las diferentes pistolas que se utilizan en mesoterapia
259
Manual Práctico de Medicina Estética
se pueden clasificar
usando distintos
criterios. En la técnica manual, también
no
conocida como triada mano-jeringa y aguja.
utilizada en el tratamiento de patologías
b. Técnica asistida
crónicas y del dolor.
La
técnica
cambios
asistida
ha
utilizada
en M edicina
Estética, es
experimentado
revolucionarios que van desde
P rin cip io s a seg u ir en la a p lica ció n
el uso de aparatos mecánicos los cuales
de la m eso tera p ia
dan al médico precisión de cantidad de
• Efectuar una minuciosa historia clínica.
m edicamento aplicado y una profundidad
• Descartar
exacta, hasta los últimos adelantos en cuanto
medicamentos y alimentos.
a la tecnología electrónica y neumática.
alergias,
especialmente
a
• Determinar un diagnóstico y elaborar un
Los aparatos electrónicos y neumáticos, tienen la ventaja cié ser más exactos en la profundidad de penetración y dosificación de sustancias; algunos de ellos dan la opción de diferentes ángulos de aplicación, y se pueden utilizar de forma muy rápida en ráfagas en volúmenes de 0,01 y 0,02 mi y con profundidad de 1 a 4 mm. Se pueden administrar volúmenes de 0,01 a 0,03 mi por puntura con profundidad entre 0,5 - 4,0 mm, manteniendo a un 1 cm entre cada puntura; esta técnica es conocida como "golpe a golpe" o "punto por punto". Podemos realizar una inyección continua de corta duración aplicando pequeños volúmenes (0,1 mi en dermis), o una inyección continua de larga duración en hipodermis (1 mi por puntura); está última
plan terapéutico (tiempo, técnica, sustancias activas y probable resultado); comentarlo detenidamente con el paciente. • Elaborar el consentimiento informado (el cual debe
de incluir
diagnóstico,
tratamiento, pronóstico, efectos adversos, posibles complicaciones); deberá ser firmado por el paciente previo entendimiento de este mismo. • Llevar un archivo fotográfico detallado (desde la primera hasta la última sesión del tratamiento). • Se requieren sustancias farmacológicamente activas, en pequeñas cantidades, en un excipiente
acuoso
(no
deben
utilizarse
"nunca" vehículos oleosos); la solución debe ser isotónica, con un pH similar al de la piel, o bien, dada la naturaleza fisico-química
se difunde rápidamente. Estimulación tegumentaria seca: se define
del fármaco, se pueden aplicar productos
como la estimulación de la piel a través de
cuyo valor del pH fluctúe de 6,4 a 8,4, ya
ráfagas secas, es decir: sin la utilización de
que representa el sistema amortiguador
medicamento.
fisiológico de la sangre.
Otra
260
"epiderm opuntura". La perfusión continua
alternativa
es
la
aplicación
del
• No mezclar más de tres a cuatro principios
medicamento sobre la piel y posteriormente
activos en la misma jeringa.
la aplicación de multipunturas superficiales
• La mezcla debe preparase en el momento
sobre la zona; a esta técnica se la denomina
de ser utilizada (nunca guardar sobrantes).
Mesoterapia estética
• La asepsia de la piel se efectúa con alcohol
P ro to co lo s esp ecífico s
de 70°.
en M ed icin a E stética
• El médico debe utilizar guantes. • El paciente debe acudir habiendorealizado su higiene diaria, ya que después cié la
La mesoterapia en Medicina Estética se emplea en tratamientos capilares, faciales y corporales.
aplicación debe esperar 24 horas antes de utilizar champú o baños de inmersión.
Patologías capilares
• El paciente no debe utilizar cremas sobre la zona tratada por un plazo de 24 horas.
Es importante resaltar que la mesoterapia
• Investigar la ingesta de ácido acetil
"no debe de ser aplicada en las alopecias
salicflico, vitamina E, ginkgo biloba (ya
congénitas", ya que en éstas se carece de
que éstos intervienen en la cascada de
folículos que respondan a su estímulo. Sin
coagulación y pueden provocar sangrados).
embargo; es particularmente útil en las
• Se sugiere no utilizar anestesia tópica
alopecias no cicatrizales, como la andr ogénica,
para evitar reacciones alérgicas por uso
la difusa (aguda y crónica) y la areata.
frecuente de ésta. Efectos secundarios y adversos
T écn ica de a p lica ció n
En la aplicación de la mesoterapia pueden
• Cuero cabelludo limpio, recién lavado
presentarse efectos secundarios adversos,
con champó indicado específicamente; no
tales como dolor, eritema, equimosis, ardor,
utilizar cremas, geles o ceras.
prurito, reacciones alérgicas, infecciones,
• Asepsia de la piel con alcohol de 70°.
dolor
• La aplicación puede ser manual o asistida
epigástrico,
necrosis
cutáneas,
cicatrices, taquicardia, por lo que se sugiere
y con una profundidad de 0,5 mm.
mantener dentro del consultorio y a la
• Se aplica en toda la cabeza, y no solamente en
mano un equipo completo de urgencia.
áreas afectadas, utilizando técnica nappage.
La utilización de grandes volúmenes de
• Sesiones semanales durante tres meses y
sustancias
quincenales durante 90 días más.
en
tratamientos
corporales
(mayores a los 10 mi) puede producir
• Según el resultado puede continuar una
inflamación ganglionar.
aplicación mensual por tiempo indefinido.
Teniendo siempre en mente que los fototipos
• No lavar el cabello posteriormente a la
IV a VI pueden presentar hipopigmentación
aplicación por un mínimo 24 de horas.
o hiperpigmentación en la zona de la
• Protección solar.
aplicación, se debe observar cuidadosamente
• No realizar deportes intensos, acuáticos,
cualquier cambio en la coloración de la piel.
baño sauna o de vapor posteriormente a la
Todo efecto secundario o adverso debe
aplicación por un mínimo de 24 horas.
de documentarse apropiadamente y, si es
a) A lopecia androgénica
posible, con fotografías en el expediente
También
clínico.
alopecia androgenética, alopecia común o
llamada
alopecia
prematura,
261
Manual Práctico de Medicina Estética
calvicie común, por ser la más frecuente de
m etabólicas,
las alopecias.
radiación ultravioleta, neoplasias, estrés
Es hereditaria, de tipo autosómico recesivo,
físico extremo y emocional, m edicam entos,
pero afecta a varones adultos pues se
enferm edades
necesita la presencia de andrógenos para
hiperterm ia y enferm edades reumáticas.
que se manifieste.
Normalmente desaparece una vez que
En esta patología se intenta revertir la
han sido eliminadas las causas que la
miniaturización folicular, normalizar el
produjeron. Las sustancias indicadas son:
ciclo piloso y lograr pelo de mayor diámetro
(
y longitud del tallo. El tratamiento es paliativo, se requieren de
deficiencias
infecciosas
horm onales,
crónicas
; Minoxidil
Finasteride
| Monometilsilanotriol | Oligoelementos
Melatonina 17-p Estradiol
tres a cinco meses para observar resultados,
l Yuca
Placenta
aun
¡ Buflomedil
Benzopirona
respuesta antes de este tiempo.
j Pantenol j Centella Asiática
Equinacia
Los mejores resultados se han observado
| Laminaria digitata
cuando
puede
obtenerse
buena
e
Biotina
en los grados II, III y IV de Norwood y Hamilton y en los grados I y II de Ludwing
• Buflomedil 0,5 mi + Minoxidil 1 mi +
en mujeres.
Oligoelementos 0,5 mi + Benzopirona 0,5
Las sustancias indicadas son:
mi. • Finasteride 1 mi + Melatonina 1 mi +
i Minoxidil ¡ Monometilsilanotriol j Oligoelementos
Finasteride Melatonina 17-p Estradiol
j Equinacia
Yuca
; Buflomedilo Pantenol
Benzopirona
| Laminaria digitata
Centella Asiática
Biotina
i Placenta
Monometilsilanotriol 0,5 mi. • Centella asiática 0,5 mi + Placenta 1 mi + Laminaria digitata 0,5 mi. c) A lopecia areata Es un tipo de caída del cabello de etiología no totalmente aclarada, se relaciona con
• Benzopirona 0,5 mi + Minoxidil 1 mi + Pantenol 0,5 mi. • Minoxidil 1 mi + Biotina 0,5 mi + Melatonina 0,5 mi + Oligoelementos 0,5 mi. • Buflomedil 0,5 mi + Minoxidil 1 mi + Pantenol 0,5 mi + Biotina 0,5 mi.
situaciones de estrés y en ocasiones puede haber un componente autoinmune. La alopecia areata suele presentarse en forma de placas redondeadas (en forma de monedas) en el cuero cabelludo. Puede aparecer a cualquier edad y afecta en igual medida a ambos sexos.
b) A lopecia difusa aguda y crónica
Se estima que la sufren una de cada mil
Es la pérdida de cabello progresiva que no
personas. En algunos casos, la alopecia
llega a producir calvicie total; el cabello
areata puede progresarhasta la desaparición
tiene un aspecto lacio y es escaso.
total del cabello. Los folículos pilosos no
Las
quedan destruidos con esta enfermedad,
' causas
son
m ultifactoriales:
deficiencias nutricionales, enferm edades
por lo que el pelo suele volver a crecer.
Mesoterapia estética
La mesoterapia ha mostrado utilidad en
patológicos
el tratamiento de las alopecias areatas
el
localizadas, aunque es necesario mencionar
disminución del colágeno y la presencia
el riesgo de recidivas.
de elastosis. Estos cambios pueden tratarse
En la alopecia ofiásica y temporal los
utilizando sustancias que estimulen al
resultados son pobres y en la alopecia
fibroblasto y así asistan la síntesis del
areata universal, por lo general, son nulos.
colágeno y la elastina y equilibren la acción
Las sustancias indicadas son:
de las enzimas metaloproteinasas.
Minoxidil Biotina Monometilsilanotriol Ginqko Biloba
Benzopirona Oligoelementos Pantenol Triamcinolona (ésta puede usarse solamente una vez por mes).
cutáneos
producidos
fotoenvejecimiento,
se
observa
por la
R eestru ctu ra ció n in tra d érm ica Mesoglow es un tratamiento reestructurante de la piel para mejorar los efectos causados por el envejecimiento intrínseco y extrínseco
de
producto de la acción de factores externos
o
sobre ella. Indicado en el tratamiento del
antipiógenas polivalentes. Se puede dar
envejecimiento cutáneo en cara, cuello,
tratam iento de apoyo, tal como corticoides
escote y manos, con diferentes grados
tópicos,
de flacidez, para mejorar la turgencia,
Se
utilizan
suspensión
vacunas de
ultradiluidas
gérmenes
M inoxidil
tópico
sonicados
y
lociones
hidratantes del cuero cabelludo.
elasticidad y calidad de la piel.
•Triamcinolona (40 mg) 0,2 mi + Procaína
Las arrugas finas desaparecen al mejorar el
2% 1 mi + Benzopirona 1 mi.
grado de hidratación cutánea; las arrugas
•Gingko biloba 1 mi + Minoxidil 1 mi +
profundas y los surcos, si bien mejoran, no
Benzopirona 1 m i .
desaparecen.
Patologías faciales
T écn ica de a p lica ció n Para este tratamiento es necesario tomar
R ev ita liz a ció n fa c ia l , m eso glo w
en cuenta el espesor de la epidermis y
a) Fotoenvejecimiento
la dermis del área facial (entendida ésta un
por cara, cuello, escote) y las manos; se
deterioro gradual de las estructuras y
aplica a una profundidad de 0,5 mm.
El
fotoenvejecimiento
representa
funciones cutáneas debido a una exposición
• Asepsia
prolongada y recurrente a la radiación
antiséptica. Evitar el empleo de alcohol
ultravioleta natural o artificial; no sólo afecta
para no acentuar la deshidratación.
a la piel a nivel estético, comprende además
•No es necesario el empleo de un anestésico
la fotocarcinogénesis y la fotoinmunología,
tópico.
que son aspectos médicos importantes a
•La aplicación puede ser manual o asistida
considerar. '
con diferentes tipos de pistolas y agujas,
Entre
los
cambios
histológicos
y
de
la
piel
con
solución
preferentemente 30G x 4 mm o 12 mm.
Manual Práctico de Medicina Estética
Aplicación de Mesoglow en cuello, escote, cara y mano con técnica nappage
•No es recomendable aplicar productos
en líneas verticales y paralelas entre sí,
cosméticos en las 24 horas siguientes a la
cuidando la vascularización.
aplicación. •Utilizar protector solar mínimo de 30 FPS.
Programa de aplicación
•No practicar deportes acuáticos, físicos intensos, ni baño sauna en las siguientes 24
Este programa se debe basar en el grado de
horas.
daño que presente el paciente: • La aplicación debe ser semanal y durante un período de 4 a 8 semanas.
L u g a r de a p lica ció n Empleando nappage en área facial, iniciar en la región frontal, siguiendo la línea de implante del pelo y bajando por la región anterior al trago y hasta alcanzar el maxilar inferior; luego se continua en mejillas y región peribucal, incluyendo el dorso y las vertientes nasales. En
cuello
se
evolución del paciente se programan las sesiones cada quince días y posteriormente cada mes. • Se recomienda el empleo de alguna máscara
en
la
región
descongestiva,
biotérm ica
y disminuir el eritema. fármacos
re-estructurantes
recomendados son:
retroauricular y los bordes posterior e inferior del maxilar inferior, efectuando de dos a cuatro líneas de aplicación; es importante
no
sobrepasar
esternocleidomastoideo.
el
músculo
'
En la zona del escote, realizar aplicaciones en forma de "V ". En manos se aplica
o
emulsionada para potencializar los efectos
Los
comienza
Según la
i Monometilsilanotriol Equisetum Arvense Hexapéptidos j Ging Seng
Ácido Hialurónico Furfuril Adenina Hidroxiprolina Taurina
i Glucosamina i Glicina j Isoflavonas de Soya ¡ Procaina 17-pEstradiol
Mesoqlicanos AMPc Shiitake ADN
Mesoterapia estética
Es recomendable la aplicación de fármacos
• Realizar aplicaciones "punto a punto"
con actividad reestructurante:
y/o nappage de tipo lineal y paralelas
Melatonina Vitaminas
Vanadio
Ácido Alfa-Lipoico
Té Verde
sobre la zona a tratar. • El espesor hipodérmico determinará el
..................................- .............................................................................
volumen aplicado. Las mezclas deberán contener activos
Los de acción venotónica: Benzopirona
importante
principios
Activos con propiedades tensoras:
Boflomedil Rutina
Melillotus
Es
con acción lipolítica:
recordar
activos
que
que
existen
poseen
varias
¡Dimetilaminoetanol 5% Monometilsilanotriol ¡(DMAE) Centella Asiática ¡Mesoglicanos Equinacea ¡Glucosamina ¡Condroitín Sulfato A
acciones farmacológicas, por ejemplo, el dimetilaminoetanol (DMAE), con actividad tensora y antioxidante, por lo que puede
Ejemplos de mezclas:
ser empleado no sólo en protocolos faciales sino también en zonas corporales flácidas. •Áddolualurónicolml+Monometilsilanotriol 0,5 mi + Hexapéptidos 1 mi.
1
Yohimbina 1 Aminofilina
1 Cafeína Fucus i Teofilina i
• Procaína 1,0 mi + Mesoglicanos 0,5 mi +
TRIAC Dehidromirecltina (Ampelopsina o extracto de Mirtilo)
ADN 1,0 mi + Melatonina 0,5 mi.
• Yohimbina 0,5 mi + Monometilsilanotriol
• Furfuriladenina 1,0 mi. + Hidroxiprolina
0,5 mi + DMAE 1 mi.
1.0 mi + Ging Seng 1,0 mi.
• Triac lm l + Mesoglicanos 1 mi.
• 17-(3 Estradiol 0,5 mi + Buflomedilo 0,5 mi + Oligoelementos 1,0 mi + Shiitake 0,5 mi.
Patología estética corporal
b) Doble mentón Es un inesteticismo cutáneo que se encuentra
a) Dermopaniculopatía edemato-fibrosa
en la zona submentoniana y mediana
(DEF).
del
maxilar
inferior
por
un
depósito
inadecuado de grasa que con frecuencia tiene carácter hereditario y no exclusivo de pacientes obesos ni de género,
y en
ocasiones no responde a un plan reductivo de alimentación ni al ejercicio específico.
Es una alteración endocrino-metabólica, con predominio intersticial, que compromete al tejido celular subcutáneo, así como a los adipocitos y a la microcirculación arterial, venosa y linfática. La alteración de la microcirculación arteriovenosa ¡y linfática, así como la de la matriz extracelular, son
T écnica de a p lica ció n
los primeros fenómenos que se observan en
• Su aplicación es manual intradérmica a
esta patología, seguidos por modificaciones
1.0 mm de profundidad, siguiendo la línea
en la arquitectura de la piel que se conocen
del maxilar inferior.
como piel de naranja.
265
Manual Práctico de Medicina Estética
T ra ta m ien to El tratamiento debe de ser combinado e integral, interactuando con mesoterapia y empleando fármacos con acción venotónica, regenerantes
Buflomedil Monometilsilanotriol Centella Asiática
Gingko Biloba Cynara scholymus Mesoglicanos
L-Carnitina. Pentoxifilina
Dehidromirecitina Procaína
celulares y lipolíticos. Se complementa con
Rutina y Mellilotus
Acido Cafeico
productos
Aminofilina Fucus
Cafeína Vanadio
cosmecéuticos
(cremas,
geles,
espumas), procedimientos fisiátricos (drenaje manual linfático, masajes, eiectroesti muIación, iontoforesis, ultrasonido), radiofrecuencia no
Ejemplo de mezclas: •Buflomedil 2 mi + Gingko biloba 1 mi + Rutina o Mellilotus 1 a 2 m i .
ablativa, carboxiterapia, entre otros.
•Vanadio 2 mi + Aminofilina 2 mi + Pentoxifilina 2 mi.
T écn ica de a p lica ció n
• M onometilsilanotriol 3 mi + Mesoglicano
•Asepsia de la piel con alcohol de 70° o alguna sustancia antiséptica. •En la cara interna de muslo aplicar las substancias
elegidas,
siguiendo
líneas
paralelas a lo largo del eje vertical, a 2 mm de profundidad. •En la cara anterior y posterior del muslo realizar también líneas paralelas verticales, entre 1 y 2 mm de profundidad. •En la cara externa y póstero superior aplicar líneas paralelas verticales entre 1 y
2 mi + Acido cafeico 2 m i . DEF con componente edematoso: Las sustancias que se pueden utilizar para este tratamiento son: 1 Benzopirona Monometilsilanotriol Mesoglicanos Cafeína Taurina Saponinas Aminofilina Centella Asiática
Cromoglicatode sodio Cynara Scholymus Gingko Biloba L-Carnitina. Hiedra Melatonina Ácido Caféico Procaína
3 mm de profundidad.
Ejemplos de mezclas:
•La aplicación en brazos, abdomen, cadera,
• Benzopirona 2 mi + Cromoglicato de sodio
glúteos y muslos se realiza "punto por
1 mi + Mesoglicano 2 mi + Procaína 1 m i .
punto" o con técnica n'appage entre 2 y 3
• Cynaria scholymus 3 mi + Cafeína 2 mi +
mm de profundidad.
Monometilsilanotriol 3 m i .
• En cara interna de rodillas se aplica la técnica
• Aminofilina 2 mi + Centella asiática 2 mi
de nappage a profundidad de 1 mm.
+ Mesoglicano 2 m i .
• Sesiones cada 7 días, mínimo 10 sesiones,
DEF con componente de hipotonismo:
valorando respuesta.
Las sustancias que se pueden utilizar para
•Una vez obtenido el resultado deseado,
este tratamiento son:
programar sesiones cada 15 días durante 2 meses y después cada mes indefinidamente. DEF con componente fibroso: Las
sustancias
tratamiento son:
a
utilizar
para
este
f Monometilsilanotriol Melatonina Mesoglicanos Dimetilaminoetanol (DMAE) ADN
Oligoelementos Condroitín sulfato A Hidroxiprolina Equisetum arvense Centella Asiática Glicina
Mesoterapia estética
Ejemplo de mezclas:
Distribución profunda: entre la fascia
• Monometilsilanotriol 2 mi + mezcla de
superficial y la aponeurosis muscular,
Oligoelementos 2 mi + DMAE 1 mi.
en disposición horizontal, restringida a
• Melatonina 2 mi + Equisetum arvense 2
esteatomas, es considerada la grasa de reserva, por lo que es difícil de controlar.
mi + DMAE 2 mi. • Hidroxiprolina 2 mi + Centella asiática 2
La elección de las sustancias activas a utilizar dependerá del mecanismo de acción
mi + Equinácea 2 mi.
que ejerzan en los diferentes receptores del DEF mixta: Las caso
adipocito:
sustancias
a
utilizarse
para
este
- Receptores (B: su estimulación lleva a
dependerán del tipo de DEF que
la formación del AMP cíclico con efecto
prevalezca.
lipolítico. - Receptores a 2: su estimulación produce
b) Adiposidad localizada Existen dos tipos de distribución de grasa
- Receptores a 1: su estimulación actúa
de las cuales depende el tratamiento: Distribución
superficial:
entre
efectos antilipolíticos.
sobre la fosfodiesterasa y la adenilciclasa, tejido
cutáneo y fascia superficial, con disposición vertical en celdillas.
que controlan la lipogénesis y la lipólisis. Lipólisis:
proceso
bioquímico
cuyo
objetivo es el de degradar los triglicéridos
Constituye la grasa común y fácil de
en ácidos grasos libres y glicerol por medio
controlar
de una hidrólisis y la acción de una lipasa
reducción.
con
régimen
nutricional
de
hormono sensible activada por el AMPc.
Sitios de aplicación de mesoterapia en DEF
267
Manual Práctico de Medicina Estética
el envejecimiento son las siguientes:
T écn ica de a p lica ció n
• Viscosidad y tensión.
• Asepsia de la piel con alcohol a 70°. • En abdomen, caderas, cara superoexterna de muslo
y glúteos a 2 - 3 mm de
profundidad. • En
los
brazos
se
aplicará
a
una
profundidad de 2 mm. • En la cara interna de la rodilla se aplica a una profundidad de 1 mm. • En todas las aplicaciones se realiza técnica manual o asistida, "punto por punto" o nappage. Entre
las
• Elasticidad
(la elastina almacena la
energía que permite al colágeno recuperar su función elástica). •
Existen
cambios
tridimensional
de
en
la
las
estructura
macroproteínas
dérmicas, entre ellas el colágeno, la elastina y la fibronectina. • Alteraciones de la matriz extracelular (MEC)
por
efecto
de
las
radiaciones
ultravioletas y el estrés oxidativo. A consecuencia del estrés oxidativo, se
sustancias
activas
lipolíticas
encontramos:
generan
subproductos
avanzada
de
que a su vez
glicosilación favorecen la
liberación de la proteína A P I, la cual
1 Triac j Monometilsilanotriol
Yohimbina Laminaria Digitata
j Dehidromiricetlna (Ampelopsina y | Mirtilo).
Aminofilina Cynara Scholymus (alcachofa)
y gelatinasa, produciendo las siguientes
AMPc
alteraciones dérmicas:
Cafeína
p
Es importante el empleo de oligoelementos por su carácter de co factor en las reacciones enzimáticas:
(MMPs): colagenasa, elastasa, hialuronidasa
• Reticulación y degradación de la red elástica cutánea. •
Disminución
del
metabolismo
del
fibroblasto.
fcobalto
• Disminución de los inhibidores de las
Zinc Manganeso
¡ Vanadio
1
estimula la síntesis de las metaloproteinasas
metaloproteinasas (TIMPs).
Magnesio
• Microinflamaciones en áreas expuestas
Ejemplos de mezclas:
a los rayos ultravioletas, activándose las
• Yohimbina 1 mi + M onometilsilanotriol 2
acciones de las MMPs.
mi + Magnesio 1 mi + Zinc 1 mi.
• Degradación de las fibras elásticas
• Cafeína 2 mi + Monometilsilanotriol 2 mi
T écn ica de a p lica ció n
+ Vanadio 2 mi. • Mirtilo 2 mi + Cinara scholymus 2 mi + Zinc 2 mi.
•Técnica "punto por punto", manual o
c) Flacidez cutánea
asistida.
Es causada por una pérdida marcada
• En la cara interna del muslo seguir líneas
de la elasticidad y tonicidad de la piel,
paralelas a lo largo del eje vertical, a 2 mm
con
de profundidad.
modificación
de
la
dermis.
Las
características de la piel que se alteran por
268
• Asepsia de la piel con alcohol de 70°.
• En las caras anterior y posterior del muslo,
Mesoterapia estética
aplicar en forma lineal, paralela y vertical,
angiogénesis, producción de colágeno y su
entre 1 y 2 mm de profundidad, y en las
remodelado.
caras externas póstero superior entre 1 y 3
Se
mm de profundidad.
nacarado
Las sustancias que se pueden utilizar para este tratamiento son:
caracterizá
por
a marrón,
su
color
blanco
según el fototipo.
Aspecto clínico: depresiones superficiales, lineales o fusiformes, de 0,5 a varios
( Ácido Hialurónico
Ácido Retinoico
I Equisetum Arvense | Dimetilanoetanol (DMAE)
Melatonina Hidroxiprolina
j Ginqsenq
Isoflavona de Sova
centímetros
de
extensión,
múltiples,
simétricas, en bandas, siguiendo las líneas de tensión.
1 ADN
Condrotín sulfato A
1 Monometrilsilanotriol I Glicina
Oliqoelementos Eauinacea
i Shiitake
Glucosamina
T écn ica de a p lica ció n • Vía intradérmica, con aguja 30G Vi y 4 mm, a una profundidad 2 mm.
Ejemplos de mezclas:
• La forma de administración es "punto
• Condrotín sulfato A 2 mi + Melatonina 1 mi
por punto", nappage y pápulas.
+ Monometrilsilanotriol 2 mi + DMAE 2 mi
•
• Zinc 0,5 mi + Magnesio 0,5 ml+ Selenio
realizando tunelización y depositando el
0,5 mi + Monometrilsilianotriol 2 mi +
medicamento.
ADN 2 mi.
Las sustancias que se pueden utilizar para
• Hidroxiprolina 2 mi + Isoflavona de soja
este tratamiento son principalmente re
2 mi + Equisetum arvensem 2 mi.
estructurantes, tales como:
d) Estrías cutáneas Las
estrías
distensae
o
atróficas
se
consideran cicatrices anormales, afectan a las m ujeres en proporción de 4 a 1 con
j j | |
respecto a los hom bres y aparecen como signo de menarca, adrenarquia, embarazo, obesidad,
alteraciones
hormonales,
enfermedad de Cushing, corticoterapia
Método
en
retro
intralesional
Monometilsilanotriol Proteoglicanos Cobre Hidroxiprolina
Laminaria Diqitata Condroitín Sulfato A
Glucosamina
Centella Asiática ADN
Vitamina C j Centella Asiática ¡ Zinc
i
Equisetum Arvense Magnesio
Ácido Hialurónico Melatonina. Placenta Equinacea
oral y oclusiva, enferm edades infecciosas
Ejemplo de mezclas:
graves, esfuerzos extremos por ejercicio
• Monometilsilanotriol 2 mi + ADN 2 mi +
com oelfisicoculturism o;existeadem ásuna
Ácido hialurónico 2 mi + Cobre 1 mi.
predisposición genética para su aparición.
• Proteoglicanos 2 mi + Melatonina 2 mi +
En su prim era etapa se caracterizan por su
Equisetum arvense 2 mi + Zinc 1 mi.
coloración violácea, prurito y ardor, sin
• Placenta 2 mi + Hidroxiprolina 2 mi +
continuidad epidérmica.
Centella asiática 2 mi.
En la etapa tardía, la dermis evoluciona hacia
• Glucosamina 2 mi + Laminaria digitata 2.
la cicatrización pasando por inflamación,
mi + Glicina 2 mi.
269
Manual Práctico de Medicina Estética
Farm aco lo g ía Sustancia
Efecto
Dosis
• Aumenta colágeno tipo I y III en dermis y lo normaliza. • Estimula el fibroblasto. • Aumenta: oGAG, o Ácido hialurónico, o Los condroitín sulfatos en la MEG. • Mejora propiedades mecánicas. • Aumenta espesor epidérmico. • Equilibra regulación sebácea. • Inhibe 5-reductasa. • Hormonal.
Solución 1 mg/ml de 0,5 a 1,5 mi.
• Se relaciona con la descarboxilación oxidativa del ácido, pirúvico y ácido oxo glutamínico. • Sirve como factor de crecimiento celular. • Ayuda a ia eliminación de iones de metales pesados y funciona como antioxidante y desintoxicante. • Es un componente importante de ios tejidos y se involucra con mecanismos de acción de la reacción de redox. • íntimamente relacionado con la Co-A y pirofosfato de tiamina.
Solución 50 mg/ml de2a3ml.
• Participa en la síntesis y maduración del colágeno • Acción: o Antioxidante o Antiinflamatoria discreta o Fotoprotectora o Re epitelizante • Constituyente de la matriz extracelular •Vitamina
Solución 100 mg/ml pH 5, de 0,5 a 3 mi.
Ácido cafeico
• Protege a la elastina y al colágeno de la degradación enzlmática • Modifica los niveles de histamina al actuar sobre los mastocitos • Efecto antiinflamatorio • Inhibición de las prostaglandinas • Protección de la elastina • Propiedades antioxldantes • Combate las especies reactivas de oxígeno (ROS) • Indicada en fotoenvejecimiento y en alteraciones microcirculatorlas • Propiedades antiapoptóticas sobre las células endoteliales • Ácidos fenólicos
Solución 0,1% de 1 a 2 mi.
' j
Ácido hialurónico
• Es un glucosaminoglicano no sulfatado. • Ocupa el espacio intersticial formando una red de polímeros similar a un gel, llenando los espacios interfibrilares, tiene un gran poder higroscópico • Su despolimerlzaclón conduce a la pérdida de agua con resequedad de la epidermis y pérdida de la tonicidad de la piel. • Indicado en envejecimiento facial y arrugas como sustancia activa o de relleno
Solución 0,5% de 0,5 a 3 mi.
j
[ 17- (3 estradíol
I Ácido alfa-lipoico |
|
| Ácido ascórbico
j
1
j
\ \
270
Mesoterapia estética
Substancia I Ácido retinoico
Efecto
Dosis
• Actúa a nivel de los queratinocitos. • Regula y aumenta la proliferación y diferenciación celular. • La acción coiagenasa dérmica favorece la angiogénesis y la neoangiogénesis • Tiene efecto despigmentante (por acción sobre la tirosinasa). • Mitógeno celular • Facilita absorción percutánea modificando composición y fluidez de ia membrana celular • Alarga ia fase anágena del cabello y aumenta ia regeneración del colágeno.
Solución 0,01 -0,025% de 0,5 a 2 mi.
ADN
• Es un inmunomodulador con acción sobre las células inmunocompetentes. •Tiene efecto importante sobre ei envejecimiento cutáneo por un efecto trófico positivo. • Es cicatrizante y regenerador por su estimulación a la producción del tropocolágeno y el ácido hialurónico. • Estimula la proliferación fibrobiástica. • Está indicado en el tratamiento de arrugas y flacidez facial, mejorando la textura de la piel • Su presentación farmacológica es en un gel espeso que debe ser diluido: 1 parte de gel en 4 de procaína.
Solución de 0,5 a 2 mi. de la preparación
Aminofilina
• Es una xantina que inhibe ia colinesterasa y la hialuronidasa • Sensibiliza al adipocito a la acción lipolítica de las catecolaminas. • Produce lipólisis por inhibición de la fosfodiesterasa
Solución 25 mg/ml de 0,5 a 1 mi.
AMPc
• Interviene: o En la transferencia y almacenamiento de energía metabólica. o En la regulación intracelular del balance energético. • Es parte constituyente del ARN; cuando se incrementa la concentración de este nucleótido: o Se inhibe a la fosfodiesterasa. o Se asegura el mecanismo bioquímico de la lipólisis
Solución 50 mg/ml de2a3ml.
Arbutina
• Este derivado polifenólico de origen vegetal (Artoctasphylus uva ursi), es un derivado glucosilado de la hidroquina. • Se emplea como agente despigmentante con la ventaja de que se pueden utilizar concentraciones más altas que las de la hidroquinona, con menos acción eritematógena y despigmentante ya que compite con la tirosinasa, que es la enzima que desencadena la melanogenesis
Solución 45 mg/ml de 1 a 3 mi.
i
Benzopirona
• Es el nombre genérico de una serie de sustancias con eféctos venosos y linfáticos, de las cuales existen dos formas: o La benzo apirona o La benzo ypirona • Reduce el edema • Favorece la proteólisis y aumenta la acción de los macrófagos • Es un inmunomodulador que mejora el bombeo linfático e inhibe la síntesis de prostaglandinas
Solución 45 mg/ml de 1 a 3 mi.
i
I
271
Manual Práctico de Medicina Estética
Substancia
272
Dosis
j
í Biotina
• Es parte activa en el metabolismo de la acetilcoenzima A. • Participa en la biosíntesis de los ácidos grasos, regenera epitelios • Es antiseborreica, utilizada en alopecias y dermatitis seborreicas
Solución 5 mg/ml. de 0,25 a Im l.
j Buflomedil
• Es un vasodilatador que mejora la nutrición tisular y el tropismo celular • A nivel de la microcirculación relaja los efínteres precapilares dilatando los microvasos en un 20%, • Sin embargo.es ligeramente espasmolítico del shunt arteriovenoso
Solución 10 a 25 mg/ml ¡ de 1 a 3ml.
i Cafeína
• Es una base xantínica (trimetilxantina) • Es un alcaloide psicotrópico • Inhibe la fosfodiesterasa,acumulando AMPc • Estimula la triglicerico lipasa, aumentando la liberación de los ácidos grasos libres • Sus efectos secundarios: o Nerviosismo oTaquicardia oTaquipnea o Sensación de angustia
Solución 50 mg/ml de 0,5 a 1,5 mi.
,
• Su acción se debe a las saponinas.que contienen asiaticoside;éstas disminuyen la tensión superficial de las soluciones acuosas, mejorando la circulación capilar periférica • Disminuye el endurecimiento de la piel • Mejora la flexibilidad con acción antiinflamatoria y antiedematosa • Algunos de sus usos principales se producen en: o DEF o La flacidez o La insuficiencia venosa periférica
Madecasol 100 mg/ml de 1 a 4 mi.
Condroitín sulfato A
• Es un componente de la sustancia fundamental, elaborado por los fibroblastos • Aumenta el consumo de ácidos grasos y la síntesis de ARN y ADN • Tiene efecto antiaterógeno y antiateroscleótico, así como antiinflamatorio del tejido conectivo • Mejora la circulación • Acelera la curación • Participa en la regeneración de las heridas
Solución 20mg/ml. de 0,5 a 3 mi.
Cromoglicato de sodio
• Es un antiinflamatorio que actúa por disminución de la producción de leucotrienos y de citoquinas inflamatorias (TNFelL-5) • Inhibe la liberación de histamina • Relaja el músculo liso • Inhibe la fosfodiesterasa, elevando el AMP cíclico • Disminuye la expresión de la molécula ICAM-1 • Aumenta los niveles de GMP cíclico • Disminuye la inflamación en los tejidos • Inhibe la extravasación microvascular • Es un antiagregante plaquetario y un antiisquémico
Solución cromoglicato sódico 4% de 0,5 a 3 mi.
í Centella asiática
\
Efecto
j
|
Mesoterapia estética
Substancia 1 Cynara scholymus
Efecto • Colerético • Antihepatotóxico ■Favorece producción de enzimas mitocondriales NAP y NADPque participan en los fenómenos de oxidorreducclón celular • Controla la lipólisis • Recientemente se ha demostrado que el efecto despigmentante de uno de sus constituyentes, cinaropricrina, controlando la proloferación melanocítica por efecto del factor nuclear B (NFkB)
Dosis Solución 20 mg/ml de 1 a 4 mi.
I Dimetilaminoetanol | (DMAE)
• Es un estabilizador celular, que impide la acción de los radicales libres sobre las membranas • Previene la producción del ácido araquidónico y de los mediadores de la Inflamación • Aumenta el nivel de acetilcolina en la unión neuromuscular, provocando contracción del músculo. • Mejora el tono de la piel • Mejora la acción de la acetilcoenzima A • En el envejecimiento, los precursores que dan el tono al músculo disminuyen, así como la acetilcolina liberada por las terminaciones nerviosas • El DMAE refuerza la acción de la acetilcolina
Solución al 3% de 0,5 a 2 mi
I Dioscorrea spp 1 (extracto de yu cca) j Saponinas esferoidales
• El género Dioscorrea es muy rico en saponinas esferoidales del tipo de la "Biochanina A" • Estimulan los efectos de la progesterona, la piel recupera el contenido de agua, la elasticidad y todos los elementos para estar saludable • Cabe hacer mención que este producto sólo se debe aplicar a mujeres de más de 45 años
Solución 20 mg/ml de 2 a 3ml.
• Es un grupo de principios activos son: o Ácido silícico o Flavonas o Saponinas o Magnesio o Hierro o Potasio oZinc o Glucósidos oTaninos o Fitoesteroles o Dimetilsulfona o Ácido linoleico o Ácido oleico o Ácido esteárico o Vitamina C • Con acción sobre la: o Microcirculación o Venas o Linfáticos • Reparador de la dermis y la hipodermis a través del fibroblasto y con propiedades antiinflamatorias
Solución al 5% de 0,5 a 3 mi.
Equisetum arvense
273
Manual Práctico de Medicina Estética
Substancia Echinacea agustifolia
274
Efecto • Uno de los principios más importantes son los derivados del ácido cafeico, además del acido clorogénico, flavonoides, quercetina, kaemferol, polisacáridos y aceites esenciales, rico en derivados hidrosolubles de silicio (silanoles silimarina). • Posee actividad estimuladora: oTisular o Antilflamatorla o De defensa ¡nmunológica
Dosis Solución 20 mg/ml de 2 a 3 mi.
Finasteride
• Inhibidor de la 5 a-reductasa. • Presenta metabolismo oxidativo hepático vía citocromo P450. • Bloquea la conversión periférica de testosterona en dehidrotestosterona (DHT), pero no bloquea la acción de ésta. • No debe ser empleada en mujeres en edad fértil
Solución al 2% de 1 a 2 mi.
Gingko Biloba
• Sus principios activos son flavonoides libres y flaconas, es un vasodilatador arterial con acción en el músculo liso, su efecto se opone a la vasoconstricción provocada por la adrenalina • En las venas provoca acción espasmolítica similar a la de la papaverina, antagoniza la acción de la acetilcolina y de la histamina • Disminuye la permeabilidad capilar, lo que provoca una acción beneficiosa en las insuficiencias venosas con edemas púrpura y capilaritls,además, de acelerar la fibrinóllsis • Sin efectos sobre el sistema cardiocirculatorio ni pulmonar
Solución 6 mg/ml de 1 a 3 mi.
Ginseng (Panax ginseng)
• Extracto rico en: o Saponinas triterpénicas (ginsenósidos) o Polisacáridos (panaxanos) o Proteínas vegetales (panaxagina y quinqueginsina) o Polifenoles (panaxiol y panaxitrlol) • Son usados como regenerantes y tróficos del tejido dérmico ■Estimula a los fibroblastos • Favorece el equilibrio de la síntesis proteica y de glucosaminoglucanos, se le atribuyen diversas propiedades: inmunomodeladora, antioxidante, céluloestimulante,etc.
Solución 25 mg/ml de 2 a 3 mi.
Glicina
• Aminoácido mayoritario de la fibra del colágeno tipo 1, pues presenta 3.6B0 umoles/gramo, de ahí el interés de la cosmética para emplearlo en los tratamientos anti envejecimiento • Actúa como neurotrasmisor del sistema nervioso central por su afinidad con la sustancia gris
Solución 50 mg/ml de 2 a 3 mi.
Gluconato de cobre
• Modifica la síntesis de prostaglandinas • Activa el transporte de oxígeno celular
Solución 0.3 mg/ml 0,25 a 1 mi.
Gluconato de magnesio
• Compite con el calcio iónico para mantener el equilibrio iónico intracelular • Es un co factor enzimático • Disminuye la excitabilidad neuronal
Solución 0.5 mg/ml de 0,25 a 1 mi.
Mesoterapia estética
Substancia Gluconato de zinc
Efecto • Forma parte de 160 sistemas enzimáticos, requerido para el crecimiento y desarrollo de todas las especies vivientes; su d é ficit: o Afecta a los glóbulos rojos o A ia fosfatasa alcalina o Al páncreas o Aumenta ei ácido úrico o Favorece la aparición de dermatitis o Disminuye el crecimiento capilar o Retarda ia cicatrización
Dosis Solución 0.3 mg/ml de 0,25 a 1 mi.
Glucosamina
• Es el precursor dei ácido hialurónico • Es una molécula de menor peso molecular, comparado con el ácido hialurónico, lo que favorece la absorción y penetración
Hexapéptidos
• Inhiben la liberación excesiva de catecolaminas y acetilcolina •Tienen efecto semejante al de la toxina botulínica, con la diferencia de que estos producen un efecto relajante del músculo y no lo paralizan como la toxina • Son utilizados contra arrugas principalmente del área periorbital
Solución 1% de 0,5 a 2 mi.
Hidroxiprolina
• Es un aminoácido mayoritario en el aminograma de la fibra de colágeno. (1.070 umoles/gramo) • Para que pueda ser aprovechado, el fibroblasto necesita un complejo enzimático para poder hidroxilar la prolina, que es la forma nativa de la cual dispone • Si se aporta ya el aminoácido hidroxilado, se facilita la síntesis de colágeno tipo III • Se asegura una muy buena calidad de piel, ésta se presentará: o Turgente o Hidratada o Buenos mecanismos de defensa
Solución 25 mg/mi de 2 a 3 mi.
Isoflavonas de soja genisteína
• Son una excelente opción para ser utilizadas en tratamientos mesoterapéuticos porque son precursoras de estrógenos a nivel cutáneo • Diversos estudios clínicos demuestran que el empleo de dosis adecuadas y supervisadas de isoflavonas de soja: o Estimulan ai fibroblasto y al queratinocito o Restauran ias condiciones fisiológicas de la unión dermo-epidérmica o Promueven la síntesis de colágeno o Mejoran la vigilancia inmunológica cutánea o De hecho poseen actividad antioxidante
Solución 25 mg/ml de 2 a 3 mi.
L-Carnitina
• Es un aminoácido que actúa en la fase anaeróbica del metabolismo de los carbohidratos • Favorece la oxidación de los ácidos grasos • Aumenta la fosforilación oxidativa • Permite la excreción de ciertos ácidos orgánicos
Solución 50 mg/ml de 0,5 a 2 mi.
Solución 25 mg/mi de 2 a 3 mi.
275
Manual Práctico de Medicina Estética
Substancia ¡ Laminaria i (Laminaria digitata)
|
í
j Lidocaína
í 1
¡ Melatonina
Mellilotus
Mesocaína
Efecto • Esta alga es rica en oligoelementos como: o Silicio (Si): reconocido por su poder neoelastogénico, re-estructuante dérmico, aumenta la concentración de AMPc (llpolítico) o Magnesio (Mg): es un co factor de más de 250 enzimas diferentes; su empleo en estética es muy útil para tratamientos antioxidantes, regenerantes, venotónlcos, tróficos, etc. o Zinc (Zn): con un alto poder seborregulador. estimulante de la SOD, ARN y ADN polimerasa o Cobre (Cu): regula la melanogénesis, estimula la producción de proteínas dérmicas o Manganeso (Mn): regula el sistema inmunológico, es co-factor de la SOD, favorece la asimilación de vitaminas B,C y E o Fósforo (P): es un elemento rico en energía, favorece la microcirculación o Complejo vitamínico B, especialmente B5 (pantenol) que posee propiedades anti-inflamatorias, cicatrizantes y favorece la microcirculación periférica
Se presenta en concentraciones del 1% o 2% de 0,5 a 2 mi.
• Protege las macromoléculas de la acción de carcinógenos aumentando la inmunidad •Tiene además una acción anti-aging y antioxidante por estimulación del fibroblasto y la producción de colágeno
Solución 0.3 mg/ml de 0,5 a 3 mi.
• Es una alfa-benzopirona que se usa combinada con rutina,que es una gama-benzopirona, con una acción linfotropa potente • Mejora la contracción del linfangión, provocando un efecto antiedematoso, y mejora la resistencia vascular
Solución 100 mg/ml de 0,5 a 2,0 mi.
• Es un alidocaína que no tiene grupo en la posición para.
Concentraciones del 0,5% de 0,5 a 2,0 mi.
• pH 6.5 • Se presenta sin conservantes tipo sulfitos
276
Solución 25 mg/ml de 2 a 3 mi.
• Es el más utilizado de los anestésicos • Un antiarrítmico clase 1b • Reemplaza a la procaína cuando existe sensibilidad a ésta • Menor efecto vasodilatador que la procaína
• Poco alergizante
Mesoglicano
Dosis
• Es un mucopolisacárido • Interviene en el metabolismo de los lípldos por la activación de la lipoproteinlipasa • Activa el plasminógeno,con efecto: o Antitrombótico o Antiinflamatorio o Profibrinolítico o Antidislipidémico o Hemorreológico • Disminuye la viscosidad hemática • No interfiere en la coagulación
Solución 10 mg/ml de 0,5 a 2,0 mi.
1
Mesoterapia estética
i
Substancia
I Minoxidil
Mirtilo (Vaccinium myrtillus) dehidromiricetina | o ampelopsina:
• Es un modificador de las reacciones biológicas con acción mitógena directa de las células epidérmicas • Aumenta la síntesis de ADN en los queratinocitos foliculares y el epitelio perifolicular, pero no en los queratinocitos epidérmicos • Permite el crecimiento del cabello estabilizando la pérdida capilar
Dosis Solución al 2% - 3% de 1 a 2 mi.
• Tiene un importante efecto venotónico • Disminuye la fragilidad capilar y la insuficiencia venosa, por su contenido en flavonoles • Existe un flavonoide que se llama dehidromiricitina, que es capaz de disminuir un 64% el fenómeno de adipogénesis ( maduración del preadipoclto), porque disminuye las proteínas necesarias para este cambio bioquímico necesario para que el adipocito incremente de tamaño y su número • Disminuye además un 64% la lipogénesis (producción de triglicéridos) por inhibición de proteínas
Solución 30 mg/ml de 2 a 5 mi.
N 6-Furfuril adenina
• Se utiliza como antioxidante • Retrasa los fenómenos moleculares y bioquímicos que detienen la proliferación y llevan a la muerte celular • Estimula la división celular, ya los fibroblastos • Retrasa su envejecimiento, reparando el ADN
Solución 0,01% de 0,5 a 3 mi.
Oligoelementos
• Son cofactores de reacciones enzimáticas, entre ellas la activación de las metaloproteinasas fundamentales en la síntesis y remodelación del colágeno • Mejoran la producción de factores de crecimiento • Combaten el estrés oxidativo
-
I
Efecto
Pantenol
• Actúa como ácido pantoténico formando parte de la coenzlma A, esencial en el ciclo de Krebs, con participación en el metabolismo intermedio, necesario para generar acetilcolina • Participa en la fegeneración epitelial • Estimula la formación de anticuerpos •Tieneefecto detoxificante • Se usa en alopecia y dermatitis seborreicas del cuero cabelludo
Solución 0,25mg/ml de 0,25 a 1 mi.
Pentoxifilina
• Usado en flebopatías por alteración de la microcirculaclón, úlceras varicosas, claudicación intermitente • Tiene acción hemorreológica • Activa el AMP cíclico intracelular • Es fibrlnolítica • Activa la formación de prostaglandina 2 • Es un antiagregante plaquetario • Vasodilatador endotellal • Inhibe la fosfodiesterasa permitiendo la acumulación de ATP • Tiene acción sinérgica asociada al buflomedil y la benzopirona
Solución 20 mg/ml de 1 a 2 mi.
277
Manual Práctico de Medicina Estética
Substancia ¡ Poiipéptidos extractos de placenta
Procaína
• Los estudios químicos realizados sobre extractos filtrados e hidrolizados de placenta demuestran que existen más de 56 principios activos diferentes, entre ellos vitaminas, minerales,oligoelementos, enzimas, etc. • Por todo esto la intradermoterapia aprovecha estas propiedades para reponer a la piel los elementos necesarios para mantener su fisiología en buen estado • Es un poderoso agente: o Revitalizante o Hidratante o Regenerante
Dosis Solución 25 mg/ml de 2 a 3 mi.
• Con efecto anestésico y estabilizador de la membrana celular que impide su despolarización disminuyendo la permeabilidad del sodio y haciendo inexcitable la fibra nerviosa • Con acción: o Vasodiltadora en el músculo liso o Espasmolítica o Antihistamínica o Antagoniza la acción de la acetilcolina y de la histamina o Bloquea el ganglio simpático o Es un antagonista de las prostaglandinas • Es incompatible con: o Las sulfamidas o Los inhibidores de la mono amino oxidasa (IMAO) o No debe usarse en presencia de anticolinesterásicos • pH variable • Es soluble en lípidos, atraviesa rápidamente las membranas pero difícilmente los epitelios
Solución 1 a 2% de 0,5 a 2 mi.
• Es un silanol estable, biológicamente activo, en el que el silicio tiene una acción importante • Estimula los fibroblastos favoreciendo la regeneración de los proteoglicanos del tejido conjuntivo • Es un antioxidante que evita la giicosilación no enzimática preservando el tejido del envejecimiento prematuro • Posee efectos [¡políticos, en especial al asociarlo con una xantina • El pH adecuado para su acción es de 5.2 a 6.5 • No debe asociarse a la hialuronidasa • Es altamente tolerable pero no debe suministrarse en alérgicos a los salidlatos
Solución 5 mg/ml de 0,5 a 3 mi.
Selenio
• Tiene una acción importante contra el estrés oxidativo • Forma parte de la enzima glutatión peroxidasa • Protege al fibroblasto de la acción de los UVA • Combate el envejecimiento cutáneo • La sobredosis conlleva caída del pelo
Solución 0,002% de 0,25 a 1 mi.
Shiitake (Lentidus edodes)
• Actualmente la fitoterapia se ha vuelto popularse ha comprobado que son ricos en diversos principios activos, tales como vitaminas, minerales, beta-glicanos, etc. • Estimulantes del fibroblasto: o Lo que incrementa la renovación celular en un 68% ? o La síntesis de colágeno en un 56% (mientras que la vitamina C sólo lo hace en un 27,6%) o Mejora la hidratación cutánea en 35% o La firmeza de la piel, en 45%
Solución 25 mg/ml de 2 a 3 mi.
| Salicilato de monometilsilanotriol
|
278
Efecto
Mesoterapia estética
Substancia
Efecto
Dosis
Taurina
• Es un aminoácido azufrado • Con actividad antioxidante, antifibrótica por inhibición del efecto de las enzimas lisiioxidasa y colagenasa tipo 1 • Reduce ei efecto de la hidroxiprolina • Favorece la vasodilatación y la reparación de los tejidos
Solución al 2% de 0,5 a 2 mi.
Té Verde
• La fotoquímica de esta especie vegetal es compleja, en ella encontramos flavonoides, derivados fenolicos y saponinas • Son sus derivados polifenólicos los responsables de la actividad despigmentante • Su mecanismo de acción está relacionado con su capacidad anti oxidante y competidora de la tirosinasa
Solución 30 mg/ml de 2 a 3 mi.
Triac
• Ácido 3,5,3 tri ¡odo tiroacético • Deriva de la tri iodotlronina (T3); con actividad ¡¡política únicamente, inhibe la fosfodiesterasa • Por vía intradérmica no altera el eje hipofisotiroideo • No eleva el metabolismo basal • No modifica los niveles de glucosa ni de colesterol • No altera la tensión arterial • Está indicada en adiposidad localizada • Puede presentar alérgias y fotosensibilidad
Triamcinolona
• Cortlcoide • Su acción antlinflamatoria produce inhibición de la I L- 1 • Factor de necrosis tumoral • Modula las IL • Disminuye la función de los macrófagos • Se presenta en frasco ampolla conteniendo 40 mg/ml
Se toman de 0,2 a 1,0ml disueltos en 1 a 2 mi.
Vanadio
• Las sales de vanadio son empleadas actualmente como excelentes agentes antioxidantes • Se ha demostrado científicamente que el vanadio es un cofactor de diversas enzimas con efectos antioxidantes
Solución 3 mg/ml de 2 a 3 mi.
Yohimbina
• Es un vasodilatador con acción lipolítica • Actúa estimulando la adeniiciclasa • Favorece la acción de la adenocilmonofosfato cíclico • Bloquea receptores 2 adrenérgicos sobre los adipocitos • En dosis elevadas puede producir efectos simpaticometlcos con aumento de la frecuencia cardíaca
Solución 0.35 mg/ml ¡ de 0,5 a 2 mi.
j
Solución 5-10 mg/ml. Dosis máxima 2 mi. |
1.............................................
279
Manual Práctico de Medicina Estética
Lucía López Agüero [email protected] .ar
C o r b e l, D a n ie l. 1989. I n i t i a t i o n á l í .D .T hé rapie(M ésothérapie).1989P aris.pp.242. Goldman, Mitchel. Bacci, PierA .Leibaschoff Gustavo.
Blanca Miller Kobisher [email protected]
H exsel,D oris.2006.C ellulite
(
P athophysiology
and Treatm ent).2006N ew York.pp.323. M adhére,Shirley.2007.A esthetic M esotherapy and InjectionLipolysis(inC linicalPractice).2007U nited Kingdom.pp.201. Parienti,l.J..1989.ManuaTMesoterapia.l989.
R eferen cia s b i b l i o grá fi cas
España.pp.139. P istor,M ichel,2000.M anual M esoterapia Práctica.
Bonnet,C hristian.M rejen,D idier,Jacques
2000, España .pp. 198.
P e r r i n , } .2003 . L a M é s o t h é r a p i e ( M e de cin e
Rosenfeld, Gary. Loose, David. 2007. Pharm acology.
Esthétique
Cuarta Edición.USA.pp.372.
el
M édecine
G énérale)2006Francia
pp.323.
280
Le Coz, J .1994. M e so tera p ia e nM ed icin a
Brunton, Laurence;Blum enthal, David; B u x ion jan ;
General. 1994. España.pp.205.
Parker, Keith; Goodman and Gilman's M anual o f
López Barrí,A .2001.M esoterapia en derm atología y
Pharm acology and Therapeutics. 22 07
Estética. Segunda Edición.España.pp.217.
Grinspan Bozza, N orberto.2006.M anual Práctico
Le Coz, Jacques.2008. M esotherapy& Lipolysis. 2008.
de
Singnpore.pp.197.
D erm atología
Quirúrgica.2066Argentina.
pp.259.
Pugliese,Peter.2006.Physiology
Italia,Enrico.D e Bellis,M assim o.l998.M anual de
II.Cuarta Edición.US A.pp.373
H om eo-M esoterapia.l 998M adrid.pp.159.
V i 11 a r e j o K e d e , M a r i a - P a u l i n a .
of
the
Skin
C o h é n , Jo e l.S a d ic k ,N e i¡ .H ir s c h ,R a n e lla . 2 0 0 9 .
Sabatovich,O leg.2004.D erm atologia E stética.2004.
A esthetic Rejuvenation.2009.China.pp.235.
Sao Paulo.pp.771.
Corbel, Daniel. 1992.M esoterapia (ID Terapia) y
Ym agitchi,Charles.2008.Procedim ientos Estéticos,
Celulitis. 1992 España.pp.210.
M ínim am ente Invasivos.2008C olom bia.pp.510.
¡■ I
m
C apítulo
SSé
m
ió
Carboxiterapia Cesare Brandi Italia
P
JL
or
carboxiterapia
Raúl Pinto Argentina
se entiende
la
la
subcutánea
o
pacientes afectados de arteriopatías grado
percutánea de dióxido de carbono (CO 2 )
II de Fontaine y en el tratam iento del
con un objetivo terapéutico.
fenómeno de Raynaud.
Despuésdealgunosestudiosexperimentales
Bien conocida es la acción del dióxido
realizados por el doctor Lian en Francia en
de carbono como importante mediador
los años 20, en 1932 se inicia el uso clínico del
local de la circulación: su aumento a
método. En aquella época, la administración
nivel tisular provoca la apertura de los
de C 0 2 pt por vía percutánea, mediante el
esfínteres precapilares con la consiguiente
uso de baños y duchas en agua carbónica,
vasodilatación
y por vía subcutánea, mediante agujas, se
sanguíneo evidenciable en el estudio con el
practicaba cerca de la estación termal de
capilaroscopio.
Royat en Clermont-Ferrand, Francia.
Mediante el empleo de exámenes con
En dicho ámbito se trataban pacientes
doppler y láser doppler se ha investigado
afectados
periférica,
el efecto a nivel de la microcirculación, de
enfermedad de Raynaud y afecciones de
los esfínteres precapilares, con evidente
tipo reumático, y se realizaron numerosos
aumento de la distensibilidad y de la
estudios que probaron la seguridad y
angiocinesis
algunos efectos clínicos del método.
transcutánea de la presión parcial de
Particularm ente
oxígeno (tcp 02), se ha estudiado el efecto
administración
por
se refirieron efectos
por
vía
vasculopatía
las
a la
clínicos
e
investigaciones
evaluación
carboxiterapia,
y
y,
principalm ente
aumento
con
de
los
del aumento
instrumentales
de
oxígeno a nivel tisular.
de
la
del
en
flujo
determinación
la disponibilidad
de
281
Manual Práctico de Medicina Estética
Esta
acción,
Bohr",
se registra
como
como un
"efecto aumento
estudios clínicos e instrumentales en el ambiente universitario.
de la tensión parcial de oxígeno a nivel
En la cátedra de cirugía plástica de la
tisular, relacionada con la disminución de
Universitá degli Studi di Siena, bajo la
los valores de pH, debida a la presencia
dirección del profesor Cario D'Aniello,
de dióxido de carbono, que causa el
a fines de los años 90 se han realizado
desplazamiento hacia la izquierda de la
numerosos estudios, algunos aún en curso,
curva de disociación de la hemoglobina con
sobre las modificaciones bioquímicas e
el consiguiente aumento de la transferencia
histopatológicas, y los efectos clínicos de
de oxígeno a nivel tisular.
la carboxiterapia. Para mayor simplicidad
Subsiguientemente, a finales de los años
de uso, seguridad, y practicabilidad a nivel
90,
colaboradores
ambulatorio, se ha elegido la vía subcutánea
publicaron algunos estudios interesantes
de infusión del gas. La falta de trabajos
realizados después de la administración
clínicos relativos a este método de infusión
de carboxiterapia por vía transcutánea en
ha llevado a verificar, preventivamente, la
pacientes con arteriopatía.
persistencia de una completa superposición
Dos trabajos relatan los datos de una
de los resultados obtenidos con dicha vía,
acción positiva sobre el incremento de
con la percutánea y, al mismo tiempo, la
los parámetros locales y la circulación,
seguridad de tal elección metodológica.
con aumento del tiempo de marcha en la
Los estudios realizados han confirmado la
prueba del treadmill y de la oxigenación
eficacia y seguridad de la carboxiterapia
celular, con un efecto integral y positivo
practicada por vía subcutánea cuando
tanto clínico como instrumental.
se realiza
Inicialmente dicho tratamiento se utilizaba
metodología adecuada, tanto en el área
principalmente en el ámbito termal, si
estética como en la funcional.
bien,
Particularmente, los estudios realizados
Hatmann,
coir
Savin
métodos
y
de
administración
con aparatos
certificados y
algunos
en la Universitá degli Studi di Siena
estudios en Italia para evaluar la eficacia
han demostrado que la reducción de la
de este tratamiento también en algunos
adiposidad se relaciona con un doble
problemas en los cuales existe daño a
mecanismo, directo e indirecto.
nivel de la microcirculación, en particular
El gas, a la presión norm al de utilización,
en la dermopaniculopatía edematofibrosa
ejerce una acción lipoclásica directa con
(DEF).
rotura de las m em branas celulares de los
Desde 1996, con la disponibilidad del
adipocitos, y a dicho efecto se agrega un
control eléctrico de flujo con máquinas
aum ento de la lipólisis relacionada con
certificadas por el Ministerio de Salud
la m ayor disponibilidad local de oxígeno
(Carbomed - Carboxiterapia Automática
(hiperoxigenación parafisiológica) y la
Programable), ha sido posible realizar
m ejoría a nivel de la m icrocirculación.
subcutáneos,
282
conocida
se
realizaron
Carboxiterapia
m edia
d esv. e stán d ar
ESM
PRE
12,29
9,46
2,02
POST
20,65
11,58
2,47
PRE
61,17
11,76
2,31
POST
80,30
17,40
3,41
PRE
56,1
4,3
0,6
POST
54,2
3,9
0,6
PRE
37,8
3,0
0,5
POST
36,7
2,7
0,4
PRE
78,4
8,9
2,4
POST
75,7
7,5
2,0
P
PU p = 0,012
tcpo 2
p<0,01
I
Circunferencia muslos p < 0,01
Circunferencia rodillas p < 0,01
Circunferencia abdomen p < 0,01
T ra ta m ien to de las a d ip o sid a d es
más difusa de las fibras de colágeno.
lo ca liza d a s
Este dato justifica el uso racional de la
El test T de Student para datos pareados: valores antes y después del tratamiento con carboxiterapia por vía subcutánea. Estudios realizados en la Universitá di Siena. PU (unidad de perfusión) = Evaluación de
carboxiterapia, no sólo en el tratamiento de problemas estéticos del cuerpo (por ejemplo, cutis con piel de naranja), sino también como tratamiento antienvejecimiento en escote, rostro y estrías.
la microcirculación con láser-doppler T C P 0 2 = presión transcutánea de oxígeno Los
preparados
histológicos
han
dem ostrado que la acción lipolítica se produce sin lesiones vasculares lo que confirma así, no sólo la eficacia, sino también la seguridad del método. Debemos señalar la modificación positiva a nivel de la dermis, donde se evidencia un aumento de espesor con una distribución
Aspecto histológico del tejido subcutáneo en un paciente con adiposidad localizada después del tratamiento con CO2
283
Manual Práctico de Medicina Estética
Dermis: espesor incrementado. Las fibras de colágeno están dispuestas de manera diferente, alejadas de la sustancia intercelular
Otros estudios realizados en la Universitá
aumento de está, un efecto positivo sobre
degli Studi di Siena han evaluado las
la flacidez cutánea.
variaciones de la elasticidad del cutis y
Se pueden corregir con este método no
demostraron cómo con la carboxiterapia es
sólo algunas irregularidades cutáneas (piel
posible obtener, a través de un significativo
de naranja, fenómeno de colchón, etc.),
UE/UR (Elasticidad cutánea)
M edia
D esv. estándar
ESM
Antes
2,98
0,87
0,25
(Cirugía)
Después
4,39
1,49
0,43
Grupo B
Antes
3,2
0,98
0,28
Después
4,92
1,65
0,48
Antes
2,88
0,74
0,18
Después
4,48
1,56
0,37
O o li Q_
Grupo A
P
(Cirugía +
p = 0,005
carboxiterapia)
Grupo C (carboxiterapia)
p < 0,001
UE/UR (Elasticidad cutánea) con el Cutometer SEM 474 Courage-Khazaka, medida antes y después del tratamiento. Test T de Student para datos pareados.
284
Carboxiterapia
sino también empleada en lipoescultura.
a) Se debe emplear sólo CO 2 para uso
La
médico.
acción
evidente
a
nivel
de
la
microcirculación permite el empleo de la carboxiterapia por vía subcutánea, no sólo en problemas de medicina estética, sino también en problemas de tipo funcional, como la úlcera de naturaleza vascular, y la úlcera diabética postraumática, y se está evaluando la eficacia del método para la expansión cutánea y la preparación de injertos de piel.
de un método que prevé "la administración vía
subcutánea
de
dióxido
de
carbono", se debe controlar que el aparato utilizado
posea
El
equipo
empleado
debe
poder
predeterminar y controlar: - la pureza del gas administrado; - la cantidad de gas a infundir; - el tiempo de infusión; - el volumen de gas administrado; - la velocidad de infusión del gas debe ser determinable y constante; esto es fundamental, y el equipo debe contar
Tratándose, en el caso de la carboxiterapia
por
b)
una
declaración
CE
específica, de conform idad con el decreto legislativo del 24 de febrero de 1997, n°. 46, en virtud de la directiva 93/42/CEE,
con un sistema que permita adaptar la velocidad de salida del CO 2 de la máquina a la resistencia que encuentre el gas en la epidermis; - la esterilidad del gas; - la temperatura del gas (esencial para reducir el dolor del tratamiento y además permitir una mayor eficacia de éste).
con la indicación del producto y de su clasificación en la Clase Ilb. Sólo esta indicación puede garantizar que lo que declara es realm ente lo que aporta la m áquina, y perm ite trabajar con seguridad y de acuerdo con las norm ativas vigentes. Los resultados positivos obtenidos en los estudios realizados y en la experiencia
c) El equipo debe obtener la certificación del Ministerio de Salud que garantice la conformidad
de los datos técnicos
mencionados
precedentemente
la
posibilidad
de
utilizarlo
para
y la
administración de gas en tratamientos médicos. d) Se utilizan agujas 30 g o 32 g de 13 mm.
clínica de los ojperadores que utilizan el método en todo el mundo han condicionado
Indicaciones
la incorporación al mercado de numerosos equipos para la administración de CO 2.
Sobre la base de los resultados obtenidos
La seguridad y eficacia del método se
en los experimentos clínicos efectuados y
relacionan en realidad, por una parte, con una
de los datos clínicos adquiridos a través del
correcta técnica de ejecución y por otra, con
tiempo, la carboxiterapia encuentra hoy día
el uso de instrumentos seguros y confiables.
aplicaciones en diversos campos con fines
Por ello es condición indispensable conocer
tanto estéticos como funcionales. Por ende
las siguientes advertencias:
forma parte del instrumental y la práctica
285
Manual Práctico de Medicina Estética
clínica en cirugía plástica, dermatología,
casos. En el empleo de cualquier método es
medicina estética, flebología y tratamiento
necesario conocer los efectos que se pueden
de
producir y principalmente saber qué se está
diversas
patologías
de
naturaleza
vascular y de las úlceras cutáneas. Los
tratando.
campos de aplicación son actualmente los
M uchos
siguientes:
funcionales son crónicos y evolutivos
DEF
y
Adiposidad localizada
correctam ente
Lipomatosis difusa
Esto se aplica a DEF y tam bién a la
Lipoescultura,
como
tratamiento
por
problem as
ende
se
estéticos
deben
a
los
y /o
inform ar pacientes.
insuficiencia venosa, gran parte de las
complementario de la liposucción
lesiones vasculares, el tratam iento del
Tratamiento del envejecimiento del escote
envejecim iento cutáneo y, en general, gran
y del rostro
parte de los problem as que encontram os
Estrías
cotidianam ente y debemos enfrentar en
Laxitud cutánea
nuestra práctica clínica.
Insuficiencia venosa
Si
Síndrome de piernas inquietas
métodos se ve afectada por la experiencia
Acrocianosis
de los operadores, resulta im portante
Arteriopatías periféricas
comparar, en cursos y /o congresos, para
Fenómeno de Raynaud
poder
Tratamiento de las úlceras cutáneas
perfeccionar las técnicas. Con mayor razón
Impotencia sexual masculina de origen
esto es válido en los tratam ientos, como la
vascular
carboxiterapia, que requieren la utilización
Psoriasis
de aparatos, cuyos resultados se pueden
Alopecia
com parar ventajosam ente sólo si hemos
Recalcamos que la seguridad del método
utilizado métodos realm ente hom ogéneos,
permite asociar la carboxiterapia con otros
ya sea en términos de los parám etros
métodos que el médico considere necesario
de la m áquina o de la m etodología de
aplicar.
trabajo. Algunos comentarios de técnica son
bien
la
integración
profundizar
el
de
diferentes
conocim iento
y
del
igualmente necesarios a fin de aproximarse a
tratamiento, resulta posible usar protocolos
una mejor comprensión y utilizar el método:
integrados que prevean el empleo de
1) Planificación de la velocidad de flujo: es
técnicas médicas y/o quirúrgicas.
importante que la velocidad (y por lo tanto
Teniendo
presentes
los
efectos
la presión) a la que sale el gas a nivel de la
Los protocolos
aguja sea constante. El aparato debe estar certificado, y debe estar garantizada la
286
Resulta difícil indicar protocolos que sean
adaptación continua en base a la resistencia
válidos para todos los pacientes y todos los
de
los
tejidos.
La
elección
del valor
Carboxiterapia
adecuado se relaciona por un lado con la
m ayores
investigación de los efectos que queremos
adm inistrados mayor será la velocidad
obtener y por el otro con la distensibilidad
de reducción de los depósitos adiposos
de los tejidos tratados. Con los valores
debido a la m ayor acción lipolítica.
usados
normalmente
la
carboxiterapia
induce un daño directo a las membranas celulares de los adipocitos (lipólisis), sin
sean los volúm enes de gas
3) Determinar el tiempo de administración: permite optimizar los datos precedentes y personalizar el tratamiento.
dañar el tejido conectivo, los vasos ni las 4) La elección
estructuras nerviosas. La utilización de un alto valor de flujo permite, por un lado, provocar ima mayor lipólisis y, por otro, despegar los tejidos. Es obvio que en zonas cutáneas escasamente distensibles y en el caso de cutis que se daña fácilmente, por ejemplo en patologías vasculares, en la mano, etc, debemos reducir, también en relación con el confort del paciente, la
se
como
se
considera
verá
a
continuación,
también en
relación con
la profundidad de la insuflación y en consecuencia con la inclinación con la que insertamos la aguja que utilizamos para la
2) Volumen total de gas administrado: este dato, que frecuentemente se informa,
No
es
en
se
depende del
realidad
puede mucho
paciente.
de la aguja respecto del plano cutáneo: inclinación a 45°. - La insuflación
de gas en el tejido
subcutáneo es más profunda. - Indicada en el tratamiento de los depósitos adiposos. - Indicada en el tratamiento del origen de
- La
insuflación
del gas
se
produce
inmediatamente debajo de la dermis. - Permite despegar los tejidos y obtiene un efecto de readaptación de la dermis sobre el tejido subcutáneo. - Indicada en el tratamiento de:
administración del gas.
no
insuflación y, por ende, de la inclinación
los troncos vasculares. Inclinación a 30°.
velocidad utilizada. Esto,
de la profundidad de
muy
importante.
la
• rostro y escote, • estrías,
porque
5) Uso de programas específicos: esta
sensibilidad
información se puede utilizar si se emplea
realizar
un aparato CDT Evolution: el programa
predeterm inar de
• depresiones (dimpling) cutáneas,
Debiendo
más
(del 12 al 18) permite comparar algunos
particularm ente
parámetros con los cuales se suministra
si se utilizan aparatos viejos que no
el gas según la sensibilidad del paciente
perm iten m odular la tem peratura del
permitiendo
gas
la
el
tratam iento
indolora
y
de
la
posible,
los
m anera
parám etros
asociados,
la
reducir
sensación
de
considerablemente
dolor
que
algunos
inform ación relativa al volum en total
pacientes sienten durante el tratamiento.
sólo nos perm ite generar hipótesis de
Con
la cantidad de-tratam ientos necesarios.
máquina
Debem os
funciones y es aplicable también a los
tener
presente
que
cuanto
el
programa sin
0
recurrir
se
utiliza a
la
dichas
287
Manual Práctico de Medicina Estética
modelos
precedentes
de
Carbomed.
La carboxiterapia debe ser un tratamiento lo más indoloro posible, y es necesario regular los parámetros de la máquina y las modalidades de tratamiento según la sensibilidad de los pacientes.
Protocolo de tratamiento de la adiposidad El abdomen debe ser divido en 4 cuadrantes con dos líneas perpendiculares entre sí, que pasan por el ombligo. Sitios de inyección: a) a nivel epigástrico: a 2 cm de la línea alba; b) a 2 cm, lateralmente, del ombligo; c) espina ilíaca anterosuperior; • Cantidad de sesiones por semana: 1-2. • Agujas 30G /13 mm. • Parámetros de la máquina: 80 cc/min los primeros 3 tratamientos -1 0 0 / cc /min para los tratamientos sucesivos. • Inclinación de la aguja: 45°. • Cantidad de gas administrada por sesión: 50-80 cc por sector (total 300 cc a 480 cc). (NB: la variabilidad se relaciona con la
Sitios de inyección:
cantidad de grasa presente y la sensibilidad
a) a nivel epigástrico: a 2 cm de la linea alba
del paciente).
b) a 2 cm, lateralmente, del ombligo c) espina iliaca anterosuperior
• Tiempo de administración: 10 minutos. • Cantidad de tratamientos por ciclo: 15-20. • Cantidad de ciclos: de 1 a 3 veces al año según el problema a tratar.
• Parámetros de la máquina: 80 cc/min los primeros 3 tratamientos - 100/cc/min los tratamientos sucesivos. • Inclinación de la aguja: 30°.
Protocolo de tratamiento de la celulitis
• Cantidad de gas adm inistrado por sesión: 50-80 cc por sector (total 300 cc a 480 cc). • Tiempo de administración: 10 minutos
288
• Cantidad de sesiones por semana: 1-2.
• Programa CDT Evolution: 18.
• Agujas 30G/13 mm.
• Cantidad de tratamientos por ciclo: 15-20.
Carboxiterapia
M iem b ro s in ferio res
M iem b ro s in ferio res
• Cantidad de ciclos: de 1 a 3 veces por año
• Cantidad de tratamientos por ciclo: 10.
según el problema a tratar.
•
Cantidad
año
Protocolo de tratamiento de la flacidez cutánea
de
(considerar
ciclos: un
2
veces
tratamiento
al de
mantenimiento cada 4-6 semanas).
Patrón topográfico • Cantidad de sesiones por semana: 1-2.
V isión anterior
• Agujas 30G/13 mm.
A) Línea correspondiente al ligamento
• Parámetros de la máquina: 150/cc/min.
inguinal.
• Inclinación de la aguja: 30°.
B) Línea que desde el punto medio del
• Cantidad de gas infundí do por cada
ligamento inguinal va hacia la rodilla.
sitio de inyección: 30-50 cc (en relación
C) Línea que pasa por el punto medio del
con la dimensión de la zona a tratar).
muslo.
289
Manual Práctico de Medicina Estética
Sitios de inyección:
In su ficien cia v en o sa
1) adiposidad trocantérica, 2) adiposidad interna en el nacimiento del muslo, 3) tercio medio del muslo, 4) adiposidad en la rodilla,
P a tró n to p o g rá fico Visión posterior A) Línea correspondiente a la cadera. B) Línea correspondiente al surco glúteo. C) Línea horizontal que pasa por el punto medio del muslo. D) Línea que desde el punto medio del surco glúteo va hacia la rodilla. E) Línea horizontal que pasa por el hueco poplíteo. Sitios de inyección: 1) adiposidad de la cadera, 2) adiposidad glútea, 3) adiposidad interna en el origen del muslo, 4) adiposidad trocantérica, 5) tercio medio del muslo, 6) adiposidad de la rodilla, 7) pantorrilla. • Inclinación de la aguja: 45°.
Protocolo de tratamiento de la insuficiencia venosa
• Cantidad de gas a administrar: 10-50cc por sector. • Cantidad de sesiones semananales: es
290
• Cantidad de sesiones por semana: 1-2.
posible realizar tratamientos con frecuencia
• Agujas 30G/13 mm.
mono-bi.
• Parám etros de la m áquina: 80 cc/m in
• Cantidad de tratamientos por ciclo: 15-20
los prim eros 3 tratam ientos - 1 0 0 /cc/min
• Cantidad de ciclos: 1 a 3 veces al año
para los tratam ientos sucesivos.
según el problema a tratar (considerar un
• Tiempo de administración: en relación
tratamiento de mantenimiento cada 4-6
con las zonas a tratar.
semanas).
Carboxiterapia
Tratamiento en el origen de los vasos principales y a lo largo de su recorrido.
Protocolo de tratamiento de las ulceras
Sitios de inyección: 1) safena mayor, 2) tercio medio del muslo, 3) canal de los aductores, 4) perforante de Boyd, 5) hueco poplíteo, 6) tercio medio de las piernas.
• Cantidad de sesiones por semana: 2. • Cantidad de tratamientos: según la respuesta clínica. • Agujas 30G. • Parám etros de la m áquina: 80 cc/m in los prim eros 3 tratam ientos - 100/cc/min para los tratam ientos sucesivos.
Protocolo de tratamiento de estrías y cicatrices cutáneas
• Inclinación de la aguja: 45°. • Cantidad de gas a administrar: 30-50 cc por sector.
• Cantidad de sesiones por semana: 1.
Sitios de inyección:
• Agujas 30G/13 mm.
Circunferencialmente a 2 cm de la zona de
• Parámetros de la máquina: 150 cc/min.
inflamación perilesional.
• Tiempo de administración: 10 min. • Inclinación de la aguja: 30°. • Modalidad de inyección: step by step despegando toda la lesión. • Cantidad de gas administrado: 10-30 cc en relación con la zona a tratar. • Cantidad de tratamientos: 10.
Sitios de inyección. Longitud de la estría /cicatriz
291
Manual Práctico de Medicina Estética
Protocolo de tratam iento de la psoriasis
• Tiempo de administración: 10 min. • Inclinación de la aguja: 30°. • Cantidad de gas a administrar: 5-10 cc por
• Cantidad de sesiones por semana: 2.
zona (el tratamiento debe ser indoloro: se
• Cantidad de tratamientos: según la
retira la aguja apenas aparece una sensación
respuesta clínica.
dolorosa y se cambia el sitio de inyección).
• Agujas 30G/13 mm.
• Cantidad de tratamientos por ciclo: 10-20
• Parámetros de la máquina: 30 cc /min.
(en base a la verificación de una reducción
• Inclinación de la aguja: 30°.
significativa de la placa psoriásica).
• Cantidad de gas a administrar: 5-15cc por
• Cantidad de ciclos: en relación coir la
sector.
reaparición de la placa psoriásica.
S itios de inyección: ^ circunferencialmente a 2 cm de la lesión. © en el interior de la placa psoriásica.
Tratamiento anti-aging de la cara y el cuello
Protocolo de tratam iento • Cantidad de sesiones por semana: 1-2.
Sitios de inyección y dirección del flujo:
•
• Cantidad de sesiones por semana: 1.
Agujas
30G/13
mm
(cambiar
frecuentemente la aguja).
• Agujas 30G/4 mm.
• Parámetros de la máquina: 20 cc/min.
• Parámetros de la máquina: 50/ cc/min. • Inclinación de la aguja: 30°. • Cantidad de gas infundido: 10 cc por sector. • Cantidad de tratamientos por ciclo: 5.
292
Carboxiterapia
• Cantidad de ciclos: 3 veces al año
pression avant et apres epreuve de marche, mesurees
(considerar
a un an d'intervalle chez 140 arteriopathes traites a
un
tratamiento
cada
4-6
semanas de mantenimiento).
Rouyat. cahiers d'arteriologie de Royat 1985,12. 12. RomeufJ.B.:vingtanmes depratiques des iniections sous cutanees de gas thermaux de Royat-1953 -cahier
Cesare Brandi [email protected]
d'arteriologie-societe' medícale de Royat-1984 —cahiers
Raúl Pinto [email protected]
13. Belotti E., De Benardi M .mtilizzazione della
d'arteriologie de Royat- vingt ans de recerche a Royat 1972-1991-Societe’Medícale de Royat. C 0 2 tem íale nella PEFS.Riv.La M edicina Estética n.l/2,192.Editrice Salus Internazionale,Roma. 14. Curri S.B.,Albergad F.,Parassoni L.:atti del XVII
Referencias bibliográficas 1. Jaltel: Royat, Station
tem íale de l'arterite-
Imprimerie nouvelle Royat: les acrosyndromes 1995 - Ed Societe' M edícale de Royat. 2. Vacher e coll.: ulceration croniques de membres inferieurs: interet des jets alternes de gaz thermale de Royat e d'oxygene-rev de medicine Clermont Ferrand n 5-1987. 3. Chynel: gaz termal et arteriopathie-pressetermale e climatique,1991,n.3. 4. Ambrosi: variation de la pression partielle d'oxygene mesuree par voie transcutanee che les arteriopathies soumis a des epreuves de marche au cours du trsiyement de Royat. soc.francaise d'hydrologie et climatologie medicales. 5. Fabry: etiquete epidemiologie de Royat dans l'arteriopathie obliterante des membres inferieurs au stade Il-presse thermale et climatique 1991,128,n.3. 6. Colin: sur l'action vasodilatatrice du dioxyde de carbone injecte sous form e gazeuse dans le tegument de l'Homme. Journees nationales du termalisme et du climatisme 116 annee n 4 4 trim.1979.
7. Boucomont: influence des cures de royat sur les
congresso nazionale della societa' italiana per lo studio della microcircolazione e del V congresso nazionale del gruppo italiano di studio sul láser doppler. 15. Curri S.B.-Sostanze Favorenti il microcircolo negli
inestetismi
della
panniculopatia
edematofibrosclerotica.Riv. La M edicina Estética anno 20 N .lgennaio/m arzo 1996.Editrice Salus Internazionale.Roma. 16. Varlaro V.,Parassoni L,Bartoletd C.A..:(atti congressuali)La
carbossiterapia
nell'adiposita'localizzata.
nella
Riv.La
pefs
e
M edicina
Estética,Anno 19 numero 1 Gennaio/marzo 1995. Editrice Salus Internazionale.Roma. 17. Parassoni L., Varlaro V.:(atd congressuali)La carbossiterapia metódica terapéutica in evoluzione. Riv. la medicina Estética,Anno 20.nl gennaio/ marzo 1996.Editrice Salus Internazionale Roma. 18. A lbergad F. Parassoni L, Lattarulo P, Varlaro V, Curri S.B.:(atti congressuali)Carbossiterapia e
vasom odonxom parazione
tra
immagini
videocapillaroscopiche e referti láser doppler flow dopo somministrazione di anidride carbónica -Riv. la medicina Estética,Anno 21.nl gennaio/marzo 1997.Editrice Salus Internazionale Roma. 19.
Parassoni
L.,Albergad F.,Varlaro
V.,Currui
troubles circulatoires periferiques: maladie de Raynaud,
S.B.-(atd congressualiJLa carbossiterapia in tema di
acrocyanose-Journees nationales du thermalisme e du
meccanismi d'azione-Riv. la medicina Estética,Anno
climatisme-114 annee n2 2 trimestre 1977.
21.nlgennaiolmarzol997.EditriceSaluslntemazionale
8. Ambrosi: mesure de la Tpo2 ed inhalation
Roma.
d'oxygene chez les arteriopathes en cure a Royat-
Carbossiterapia Vs ozonoterapia nel trattamento della
presse thermale e climatiques,1992,129,n2.
pefs-Riv. la medicina Estética,Anno 21.nl gennaio/
-E.
Badolad
e
coll.:(atti
congressuali)
9. Ambrosi: la cure thermale de Royat,enteres
marzo 1 997.Editrice Salus Internazionale.
d'efflcacite'- presse thermale e t climatiques 114
20. Effect o f Carbón Dioxide-Enriched W ater and
annee,n.2 2 trim.1977.
fresh water on the cutaneous m icrocirculadon and
10. Charrier: La cure de Royat d sa Place dans le
oxygen tensión in the skin o f the fo ot -Bern R.
traitement de Varterite de membres inferieurs- revue
Hartmann, Eberhard Bassenge and M ax Pittler-
de med. de Tours-1975 T 9 N 3.
A n giology, apr 1997 vol 48, n°4 pag 337-343.
11. Fabry: variations du petimetre de marche et de index
21. Vasomotor effeets o f transcutaneous C 0 2 stage
293
Manual Práctico de Medicina Estética
II periphearal occlusive arterial disease - Etienne
Local
lipodystrophy
and
districtual
Savin, Olivier Bailliart, Philippe Bonnin, M ario
microcirculation: proposed etiology and therapeutic
Bedu, Jean
management.- Curri SB, Bombardelli E. Cosmet
Cheynel, Jean
Coudert, Jean-Paul
M artineaud - Angiology vol 46, Sept 1995 n°9.
Toilet 1994;109:51-65.
22. Effects o f serial percutaneous application o f
27.
Carbón
carbón dioxide in intermittent claudication: results
of
localizing
o f a controlled triol. - Bernd R. Hartmann, Eberhard
histopathological correlations. Cesare Brandi, Cario
dioxide therapy in adiposities:
the treatment
clinical
study
and
Bassenge, M argarete Hartmann. Angiology Vol 48,
D'Aniello, Luca Grimaldi, Piero Lattarulo, *Carlo
N ov 1997, n ° ll pag.957.963.
Alessandrini Unit o f Plástic Surgery * Unit o f
23. Clinical information contení o f transcutaneous
Biomedical Science Aesthetic Plástic Surgery, 2001
oxym etry (tcp02) in peripheral arterial occlusive
may/jun 25 (3) 170-4.
disease (A review o fth e methodological and clinical
28. M etodiche com plem entan nella chirurgia plástica
literature with a special reference to critical limb
delleferite difficili. C. Brandi, L. Grimaldi, G. Nisi,
ischaemia). - A. Scheffler and H. Rieger. VASA,
F. Malatesta, C. D ’Aniello Volunte degli atti del 53°
band21,1992 h elfl p a g lll-1 2 6 .
Congresso Nazionnle SICPRE 16/18 setiembre 2004
24. Topical application o f C 0 2 increases skin blood
pag. 22.
flow . - Takashi lto, Joanne I. Moore, M ichael C.
29. Carbón dioxide therapy: effects on skin irregularity
Koss J Invest Dermatol 93:259-262,1989.
and its use as a complanen to liposuction.
25. Lipomatosi múltipla simmetrica: inquadramento
Brandi, Cario D'Aniello, Luca Grimaldi, Elena Caiazzo,
diagnostico e trattamento chirurgico.- D'Aniello C., Barboto A., Grimaldi L., et al. Riv. Ital. Chir. Plast., 25, 351, 1993.
294
26.
Cesare
Elisabetta Stanghellini*. Unit o f Plástic Surgery - * Unit o f Dermatológica! Science - Aesthetic Plástic Surgery, 28:222-225, 2004.
Técnicas de lipólisis no quirúrgicas Patricia Frisari Argentina
E,
I xisten
diferentes
Raúl Pinto Argentina
presentaciones
patología estética que a veces es un tanto
clínicas de las lipodistrofias, así como también
complicada de tratar, desde una visión no
variadas clasificaciones. Es pertinente para
quirúrgica.
el management de éstas considerar: 1. Presentación clínica. 2. Fisiopatología de la lipodistrofia. De esta forma podemos
ADIPOSA
FIBROSA
abordar una
D eacuerdoala forma clínica de presentación tenemos pacientes con: En relación con la fisiopatología de la
Í1NF1LTRATIVA j 295
Manual Práctico de Medicina Estética
adiposidad,
296
es
la
sobre los receptores beta y producen un
influencia genética de ésta, la intervención
efecto antilipolítico al estimular el receptor
de factores relacionados con la alimentación,
alfa. Los receptores beta predominan en
el gasto metabólico y la influencia tan
el tejido omental visceral, los alfa 2 en
amplia de pasos en los cuales intervienen
el tejido subcutáneo femoroglúteo. Esta
neurotransmisores, hormonas, receptores
variación en la actividad del alfa receptor
de
Debemos
en el sexo femenino, sumada a mayor
destacar desde el punto de vista práctico
actividad de la lipoproteinlipasa, permite
y a fines de decidir el tratamiento de la
comprender el metabolismo de esta regióla,
adiposidad que los procesos de lipólisis y
predominantemente lipogénico.
lipogénesis ocurren en forma continua y
Características
combinada, produciéndose la activación
femoroglúteo:
de una de estas dos vías enzimáticas de
• Metabolismo estable.
acuerdo con factores antes mencionados, a
• Mayor número de receptores alfa 2.
los cuales se suman una serie de factores a
• Actividad de la LPL aumentada.
tener en cuenta:
• Adipocitos de mayor tamaño, adiposidad
• Insuficiencia circulatoria del área que
de tipo hiperplásico.
favorece la lipogénesis.
• No insulinorresistente.
• La densidad poblacional de receptores
• Dependiente de hormonas sexuales.
catecolaminérgicos.
La distribución regional de la grasa es
• Distribución regional de la grasa.
un rasgo muy marcado del dimorfismo
La
sexual.
membranas
insuficiencia
importante
y
enzimas.
circulatoria
recordar
determina
a
del
tejido
Bouchard,
adiposo
una éxtasis circulatoria que estimula la
Siguiendo
sabemos
de
lipogénesis, factor que fue comprobado con
la existencia de 4 tipos diferentes de
ecografías de tejido adiposo combinadas
obesidad:
con ecodoppler, en las que se veía que el
• Tipo I: Generalizada.
sitio de la adiposidad presentaba áreas
• Tipo II: Androide.
con una ecogenicidad diferente y que
• Tipo III: Visceral.
correspondieron a la presencia de edema
• Tipo IV: Ginoide.
interadipocitario.Porlo tanto, es importante
Pero hoy en día la mujer ha reciefinido esta
considerar que si se quiere disminuir un
clasificación, presentando como motivo de
área localizada, el estímulo circulatorio es
consulta adiposidades en diferentes sitios,
importante.
que la obligan a tratarlas, para mantener
La densidad poblacional de receptores
una imagen corporal aceptada por el medio.
catecolaminérgicos también es un factor
Entonces surgen motivos de consulta por
influyente. Las catecolaminas difiere según
adiposidad en:
el adrenorreceptor con el que interactúan:
• Flancos.
ejercen su efecto estimulante lipolítico
• Región infraescapular.
Técnicas de lipólisis no quirúrgicas
• Región prerrotuliana.
la existencia de anastomosis arteriolo-
• Banana fold.
arteriolares (hipótesis sausage), la acción en
• Región supracostal.
cualquiera de estos planos brindará como
• .Cara interna de muslos y rodilla.
resultado: cambios bioquímicos, celulares
• Región preaxilar.
y estructurales.
Esto obliga al médico a redefinir conceptos
Se cita como ejemplo una paciente que
y por lo tanto a ofrecer soluciones puntuales
consulta por adiposidad centroabdominal
a pacientes que, estando en normopeso,
y se decide abordarla desde el plano
presentan un "inesteticism o" no acorde a
dérmico con mesoterapia lipolítica, en
los tiempos actuales.
el plano subcutáneo con hidrolipoclasia
El método quirúrgico es una opción. Pero
ultrasónica y en el plano muscular con
muchos
electroestimulación de frecuencia media.
pacientes
no
desean
realizar
estos procedimientos, que, si bien en la actualidad son sencillos, eficaces y rápidos, requieren de una serie de condicionantes para ser llevados a práctica.
Es importante tratar estas tres unidades
■
UNIDADES A TRATAR EN EL TEJIDO ADIPOSO
I
Una alternativa posible es el tratamiento no quirúrgico de la lipodistrofia. Para
llevarlo
a
cabo
exitosamente
ADIPOSA
se requiere abordarlo a veces con la
i
MICROCIRCULATORIA
combinación de técnicas y/o el abordaje en diferentes planos, así como con la
i
aplicación de estímulos que favorezcan a las unidades involucradas en la génesis
MATRIZ EXTRACELULAR
de la adiposidad y la prevención del
con diferentes estímulos o con estímulos
acompañamiento de retracción de la piel
que actúen sobre cada una de ellas.
cuando ésta disminuye de tamaño.
Se cita como ejemplo una paciente que
Debido
a
a la
conexión
anatómica
PLANOS DE ABORDAJE
DERMICO
i
por
concurre a la consulta con una lipodistrofia ginoide
con
compromiso
circulatorio
importante y se decide realizar la técnica de carboxiterapia, teniendo en cuenta el accionar beneficioso de esta práctica en la que por estimulación de receptores beta se estimulará la lipólisis con su acción
SUBCUTANEO
vasodilatadora va a mejorar su microcírculo y por activación fibroblástica se estimula la MUSCULAR
reestructuración de la matriz.
297
Manual Práctico de Medicina Estética
Cuando se utilizan estos fármacos en forma
Lipodisolución
conjunta se ven amplificados sus efectos La lipodisolución es una técnica combinada
destructivos, así como también la aparición
para
de algunos efectos colaterales.
el tratamiento
localizada,
en
la
de la
cual
se
adiposidad administran
Estudios
experimentales
por vía subcutánea fármacos lipolíticos
demostraron
y
con
lipodisolventes:
fosfatidilcolina
y
que
la
fosfatidilcolina,
en
grasa
conejos inyectada
verdaderamente,
desoxicolato de sodio, seguidos de la
era destruida en el sitio; sumado a esto,
aplicación posterior de ultrasonido. Surge
estudios histopatológicos m uestran que la
entonces la combinación de un tratamiento
acción es localizada.
farmacológico con un tratamiento físico
Se realizaron biopsias con tinciones de
para optimizar recursos.
hematoxilina-eosina y tricrómico especial para ver colágeno, comparando zonas no tratadas y otras tratadas.
Bases científicas y su mecanismo de acción
Las zonas no tratadas en la cercanía presentaban arquitectura adiposa normal,
La fosfatidilcolina es un glicerofosfolípido,
no existía disrupción de la membrana
sintetizado a partir del glicerol. Es una
adipocitaria, inflamación o cicatrices.
sustancia presente en todas las membranas
El área tratada, en cambio, se mostraba
celulares, compuesta de colina, fosfato y
diferente:
dos ácidos grasos.
adipocitaria, inflamación focal y bandas de
Es un agente tensioactivo natural.
colágeno alineadas.
Este producto es viscoso y debe combinado
con
desoxicolato
de
ser
sodio
sugería
de
la
diferentes
membrana
y
posibles
mecanismos de acción:
para solubilizarlo y crear una fórmula
1. Ruptura de membrana, causando la
inyectable.
apoptosis del adipocito.
La mayoría de las fórmulas contiene entre
2. Transporte de triglicéridos y ácidos
el 2 y el 4 % de desoxicolato de sodio.
grasos afuera del adipocito.
Una
3. Inflamación local que causa retracción de
pequeña
cantidad
de
alcohol
bencílico es necesaria para preservar la
tejido local posteriormente.
fórm ula.
4. Formación de neocolágeno en dermis
El desoxicolato de sodio es un ácido biliar
basal y plano subdérmico,
que actúa como detergente para la emulsión
298
Esto
ruptura
que causa
caracteres de menor laxitud de la piel.
de las grasas.
Existen varios puntos todavía no aclarados
Tiene efecto sobre las membranas celulares,
relacionados con el mecanismo de acción.
comportándose
Dentro de las hipótesis posibles:
como
un
detergente
amónico a concentraciones bajas (1%), por
1.
La fosfatidilcolina,
lo que se usa para remover membranas.
efecto
detergente
del
ayudada por el desoxicolato
de
Técnicas de lipólisis no quirúrgicas
sodio, entraría en los adipocitos. Una vez en el citoplasma sería hidrolizada por una fosfatasa, generándose ácido fosfatídico, que activaría a la proteinquinasa, activadora a su vez de la LHS, iniciándose la cascada lipolítica.
membrana con activación de la vía de la inflamación. Acción
Sesiones cada 10 a 14 días. Total: 4 a 6 sesiones (primer ciclo). Se pueden realizar 2 ciclos anuales. Esperar entre cada ciclo 3 meses para permitir que la piel se retraiga.
2. Activación de receptores específicos de
3.
F recu en cia
Se
han
reportado
casos
de
reducción
continuada del área luego de 8 semanas posteriores a la aplicación.
irritativa
directa
sobre
los
adipocitos. 4. El desoxicolato de sodio "perforaría" la membrana del adipocito y por esas ventanas saldrían las micelas que serían atacadas por la fosfatidilcolina. Las investigaciones dudan acerca de si es la fosfatidilcolina la responsable de estos efectos o es el vehículo para la acción del otro ingrediente de la fórmula, que es el desoxicolato de sodio.
Recomendaciones previas • Suspender aspirinas, AINE, 7 días antes. • Fotografía inicial. • Consentimiento informado. • Medición de contornos con altímetro. • Ecografía de partes blandas (ecometría y patrón ecográfico del tejido adiposo).
M a teria les • Alcohol 70 grados o iodopovidona. • Jeringas de 10 cc.
Á rea s de tra ta m ien to La lipodisolución es una técnica para el tratamiento de la adiposidad localizada, no para el tratamiento del paciente obeso. Por eso, el médico debe ser cauto y conservativo y tener presente que no es para todos los pacientes ni para todas las condiciones de terreno donde está localizada
• Marcador de violeta de genciana o lápiz dermográfico. • Solución fisiológica. • Agujas de 30 G1 / 2 de 13 mm. • Fosfatidilcolina. • Desoxicolato de sodio. • Ultrasonido de 3 MHz.. • Gel neutro.
la adiposidad • Abdominal.
M éto d o
• Flancos.
1. Marcación inicial.
• Región gluteofemoral.
2. Asepsia de la zona a tratar.
• Cara interna de muslos.
3. Dilución de la fosfatidilcolina y el
• Banana fold.
desoxicolato
• Región infraescapular.
fisiológica
• Área preaxilar.
luego se puede disminuir la combinación
• Giba de búfalo.
al 25%.
de
al 50%
sodio
con
solución
(primeras sesiones),
299
Manual Práctico de Medicina Estética
Dosis por sesión: 250 mg a 500 mg de
8. Granulomas.
fosfatidilcolina y 50 mg de desoxicolato.
9. Hematomas.
4. Aplicar 0,3 a 0,4 mi por punto de
10. Síndrome vasovagal.
aplicación, con una distancia de 2 cm entre
11. Inesteticismos: depresiones.
punto y punto.
12.
5. Profundidad a inyectar: habitualmente
vómitos, diarrea).
13 mm con la aguja de 30 G a 32 G, pero se
13. Infecciones.
puede a menor profundidad, dependiendo
14. Hipersensibilidad en área tratada.
del tamaño de la adiposidad; si lo primario es obtener la reducción grasa seguida de la retracción cutánea, debe ser entre 6 y 8 mm,
Reacciones
colinérgicas
(nauseas,
Prurito y eritema Aparecen en los primeros minutos después de la aplicación, en cada puntura.
con 1 cm de distancia entre cada puntura. 6. Importante: aplicación subcutánea y aspirar antes de retirar la aguja para asegurarse de que los fármacos han quedado depositados en el tejido adiposo superficial. No ejercer presión al inyectar y hacerlo en el
Ardor Luego de los primeros minutos comienza el ardor en la zona de aplicación, por lo tanto es conveniente realizar crioanalgesia del área, para mayor confort del paciente.
plano justo, no superficial en dermis, tampoco
Dolor y edema
demasiado profundo, pues se minimizan los
Dura entre 48 y 72 horas, si bien hay casos
efectos y puede dañar la aponeurosis o el
reportados de más tiempo (7 a 15 días).
músculo. 7. Se puede combinar con la aplicación de ultrasonido de 3 MHz durante 10 minutos en un área de 20 cm2, en modalidad pulsante, a una potencia de 2 a 3 vatios /cm2. 8. Drenaje linfático manual.
Necrosis y granulomas Son complicaciones no tan frecuentes pero posibles. Generalmente se deben al uso de productos no puros o errores de técnica de aplicación (mayor cantidad de dosis por puntura, colocación del producto en dermis).
9. Elastocompresión de la zona a tratar. 10. Eventualmente, ibuprofeno 400 mg e ingesta de abundante cantidad de líquidos.
Hematomas Son producto de error en la técnica o fragilidad
E fec to s co la tera les 1. Prurito. 2. Eritema. 3. Ardor. 4. Dolor. 5. Edema.
300
capilar, especialmente en los
fototipos I y II. Nodulos Suelen durar 72 horas o a veces 7 a 14 días. Se aconseja en esos casos la aplicación de ultrasonido de 3 MHz en modalidad pulsante.
6. Necrosis.
Inesteticismos
7. Nodulos.
Son frecuentes cuando no se realiza una
Técnicas de lipólisis no quirúrgicas
compresión homogénea, cuando se aplica
• Menores de edad.
mayor cantidad de fármaco en un área
• Diabéticos o pacientes con disturbios
determinada o mayor cantidad en el sitio
circulatorios vasculares.
de puntura.
• Cáncer hepático o alteración de la función hepática.
Síndrome vasovagal Es muy infrecuente de ver, dura menos de 24 horas y es debido a altas dosis o a
Se recomienda no superar los 2.500 mg por
Infecciones Las infecciones suceden cuando no se tomado
• Paciente con expectativas irreales.
D o sis m á xim a a co n seja d a
extensas áreas tratadas.
han
• Aplicación en mamas de mujeres.
las
medidas
de
asepsia
sesión (con esta dosis, el intervalo es cada 15 días).
correspondiente o se ha utilizado un frasco
IM PO RTA N TE
ampolla contaminado.
La
droga
fue
prohibida
en
muchos
países para su uso en medicina estética. Hipersensibilidad del área tratada Escaso
número
de
pacientes
El refiere
prolongada sensibilidad en el área tratada
profesional
médico
debe
estar
capacitado y entrenado para su aplicación. Los pacientes
deben estar informados
durante aproximadamente un mes posterior
respecto a alcances, ser aclaradas todas
a las inyecciones.
las dudas, y firmar un consentimiento informado.
C o n tra in d ica cio n es
Tomar fotos de antes y después.
• Embarazo.
No está aprobada para su uso en medicina
• Lactancia.
estética.Sin embargo, el interés por esta
• LES.
droga
• Enfermedades autoinmunes (salvo en
promocionar su uso como similar a una
enfermedad de Hashimoto o pacientes
"lipoescultura química''.
fue creciendo, a punto
tal de
reumáticos). • Síndrome antifosfolipídico. • Flacidez dérmica extrema.
Comparación entre lipodisolución y mesoterapia
• Infección en el área o síndrome febril en el momento de aplicación.
R esu lta d o s
• Axila en pacientes con antecedentes de
Transcurrida la primera semana (cuando el
cáncer de mama.
edema desaparece) se obtiene una pérdida
• Áreas con antecedentes de cáncer
aproximada mensurable de 0,5 a 3 cm de
• Cuello (excepto grasa submentoniana) y
contorno por sesión.
región superior-media de rostro.
En el 95% de los casos los resultados son
• Obesidad.
positivos, en el 5% restante no existe una
• Alérgia a productos derivados de soja
respuesta satisfactoria.
Manual Práctico de Medicina Estética
La evaluación final debe hacerse 2 a 3
reducción del tejido graso y de redefinición
semanas después de la última sesión, que
del contorno corporal con la técnica de
es cuando el edema desaparece totalmente.
mesoterapia.
Adiposidades localizadas.
Al usar la mesoterapia para el tratamiento
Indicación
para
el
tratamiento
con
lipodisolución.
no quirúrgico de la adiposidad se deben de considerar algunos aspectos para obtener un resultado estético óptimo:
Tratamiento de las lipodistrofias con mesoterapia
• Localización sectorial de receptores alfa y beta. •Evaluación
del
"terreno"
Recientemente se ha difundido el concepto
encuentra la adiposidad.
de
•
mesosculpt,
un
término
que
nos
introduce en una modalidad diferente de
Tratamiento
de
se
"contenido"
y
"continente" en forma conjunta.
1 Técnica
Lipodisolución
Mesoterapia
i Sitio de aplicación
Subcutánea
Intradérmica
j Fármacos
Fosfatidiicolina/Desoxycolato de Sodio
Cóctel de 3 o 4 fármacos
Lipodisolución
Lipólisis
4 a 6 sesiones
Más de 4 sesiones
Acción ¡ Número de sesiones
Adiposidades localizadas. Indicación para el tratamiento con lipodisolución
302
donde
Técnicas de lipólisis no quirúrgicas
éste con la abundancia de receptores alfa 2
Localización sectorial de receptores alfa y beta y su importancia en la elección del fármaco
(antilipolíti eos) en esa zona, particularmente sensibles a la acción estrogénica. Por este motivo, se considera importante combinar fármacos en el cóctel mesoterápico que
La patente adrenérgica de lipólisis es
actúen en forma sinérgica e impacten
influenciada por una serie de reacciones
doblemente en la patente lipolítica.
bioquímicas que resultan de la estimulación
La yohimbina es un fármaco que inhibe a los
o inhibición de mediadores químicos en
receptores alfa 2 liberando a los receptores
sitios de membrana.
beta;
Los receptores beta al ser estimulados
simultánea de xantinas estimulantes de los
inician la cascada lipolítica y los receptores
beta receptores.
alfa 2 y adenosina, contrariamente, inhiben
También
la lipólisis.
administración
Para la reducción localizada de la grasa
como el aminoácido L-carnitina, que es un
es
importante
"lipotropo".
de
distribución
conocer
los
patrones
entonces es eficaz
se
la asociación
debe tener en cuenta conjunta
de
la
fármacos
receptores,
Conduce a los ácidos grasos a la mitocondria
especialmente cuando utilizamos la vía de
para su oxidación y se comporta como un
introducción de fármacos lipolíticos con la
lipolítico indirecto.
mesoterapia, dada su acción locorregional.
Este proceso es importante para que exista
Es notorio destacar que el tejido adiposo
un clearance en el adipocito de forma tal
de la mujer es bastante difícil de movilizar,
que no se frene la lipólisis por acumulación
especialmente por la distribución ginoide de
de ácidos grasos en su interior.
de
estos
R e c e p to r e s a d re n é rg ic o s B eta
R e c e p to re s a d re n é rg ic o s Beta
R e c e p t o r e s a d re n é rg ic o s B eta
R e c e p to r e s a d re n é rg ic o s Alfa
R e c e p to r e s a d re n é rg ic o s Alfa
303
Manual Práctico de Medicina Estética
Evaluación del terreno donde se localiza la adiposidad
Tratamiento del "contenido" y del "continente"
La evaluación del terreno donde está localizada
La dermis debe acompañar el proceso de
la adiposidad es de vital importancia para
reducción adiposa, de forma tal que no
lograr un éxito terapéutico. Esto apunta a
quede después del tratamiento una flaccidez
considerar aspectos de la forma clínica de
dérmica residual.
celulitis, ya que muchas veces suele acompañar
Si bien
a la adiposidad, y del estadio evolutivo por
m esoterapia
clínica, que puede ir desde un edema hasta
acum ulativo en el tiempo, es im portante
una posible esclerosis. Se debe contemplar en
considerar desde el inicio el tratam iento
función de esto el tratamiento conjunto de 3
del plano dérmico. Utilizarem os fármacos
unidades involucradas en la fisiopatología:
reestructurantes de la dermis, como el
• Unidad adiposa.
m onom etilsilanotriol,
• Unidad microcirculatoria.
el
proceso es
de
acción
paulatino,
de
la
lento
y
asiaticoside,
la
equinacea, con la técnica del nappage (a
• Unidad MEC (matriz extracelular).
m enos de 2 mm entre las punturas),zona
Para lograr entonces una práctica efectiva el
óptima de estim ulación, ya que es el sitio
médico debe considerar utilizar, de acuerdo
donde existe una densidad poblacional
con la forma clínica prevalente y estadio
aumentada de fibroblastos.
evolutivo, una combinación de fármacos efectiva. Si existe una forma clínica donde
Mesoterapia de la adiposidad
prevalece la flaccidez dérmica, se va a reforzar la MEC, introduciendo fármacos del tipo del monometilsilanotriol, Equinácea angustiíolia, asiaticoside y dimetilaminoetanol. Si existe una forma clínica donde predomina el compromiso adiposo y se tiene una dermis firme, vamos a apuntar a reforzar la unidad adiposa con fármacos del tipo
de las
E q u ip o Técnica manual o asistida. Agujas de 30 G- 31 G- 32 G (tener en cuenta con estas últimas que hay fármacos, como el tiratricol, donde el flujo se obstaculiza con la aguja de 0,26 mm).
xantinas, la L-carnitina, el té verde, etc. Si existe una forma clínica donde predomina
304
T écn ica s
el edema, conviene reforzar el microcírculo
Combinar en la misma sesión diferentes
utilizando
al
técnicas actuando así en diferentes planos
segundo depurador, que es el linfático, al
de la dermis e introduciendo diferente
primer depurador, que el sistema venoso, a la
cantidad de fármaco en el sitio de puntura.
fragilidad capilar en el área de intercambio o
Las técnicas prioritarias son:
a la llegada de sangre al tejido comprometido,
• Punto a punto.
usando fármacos como la benzopirona,
• Nappage.
buflomedil, pentoxifilina, ginkgo biloba.
• Micropápulas.
fármacos
que
estimulen
Técnicas de lipólisis no quirúrgicas
Estadios evolutivos de DEF: II - III - IV
F recu en cia de sesio n es Se sugieren sesiones semanales durante 8 semanas. Las dosis inyectadas no deben exceder 10 mi por área, 5 mi de cada lado a tratar. Un volumen total de 20 mi es usado para tratar 2 áreas. Si bien algunos médicos sugieren un tratamiento bisemanal, nuestra opinión es que es excesivo, potencialmente
Práctica: • Paciente confortable, con elección del decúbito preferencial para el tratamiento del tejido adiposo. • Asepsia de la zona con iodopovidona, alcohol 70° o preparados con cloruro de benzalconio. • M aterial descartable.
peligroso y costoso para el paciente.
FÁRMACOS DE ACCIÓN EN LA UNIDAD ADIPOSA
M a n ten im ien to
•TIRATRICOL
• ISOPROTERENOL
Realizar 2 sesiones cada 15 días y luego una
• ALFAYOHIMBINA
•SILICIO ORGANICO
sesión por mes durante varios meses (hasta completar 1 año).
L o ca liz a cio n es fre c u e n te s
• AMINOFILINA
• PIRUVATO
•TÉ VERDE
• CYNARA SCOLIMUS
• CAFEINA
• CRISANTELIUM
• L- CARNITINA
• BOLDEA BOLDUS
• AMPELOPSINA
• COLEUS FORSKOLIJ
• ÁCIDO TIOCTICO
• ÁCIDO CAFEICO
Area glúteo femoral. FÁRMACOS DE ACCIÓN MICROCÍRCULO
Flancos. Región dorsal.
• BENZOPIRONA
• PENTOXIFILINA
Brazos.
• MELLINOTUS OFFICINALIS • PROCAÍNA
Abdomen.
• GINKGO BILOBA
• CALCITONINA
• BUFLOMEDIL
• EXTRACTO DE CYNARA
Cara interna de rodilla. Muslos.
FÁRMACOS DE ACCIÓN EN LA UNIDAD MEC
P ro ced im ien to en m eso tera p ia • X-ADN
•SILICIO ORGÁNICO
Prepráctica:
• EXTRACTO DE CYNARA
• EQUINÁCEA
• Historia clínica.
• L-CARNITINA
• PIRUVATO
•GLICINA
•ELASTINA
• Suspender AINE, vitamina E, aspirina 7
• PROLINA
•ÁCIDO HIALURÓNICO
a 10 días antes.
•HIDROXIPROLINA
• PLACANTA
• Prescribir árnica 30 en casos de fragilidad
• CENTELLA ASIATICA
•COLÁGENO
• MULTIVITAMINAS
• VITAMINA C
capilar 48 horas antes.
305
Manual Práctico de Medicina Estética
Pospráctica: • Compresión del área durante algunos
Protocolos terapéuticos en adiposidad localizada
minutos • Eventual ingesta de árnica 30, 48 horas
Adiposidad localizada centro abdominal
después.
Cafeína
1 cc
• Tratamiento de posibles hematomas con
L- carnitina
1 cc
cremas con vitamina K al 1%.
Ampelopsina
1 cc
• Evitar durante 48 horas la exposición
Benzopirona
1 cc
al
Procaína 1%
1 cc
sol,
ejercicios
físicos,
tratamientos
ionizantes, fisioterapéuticos. • Evitar durante 24 horas el uso de cremas,
Adiposidad localizada centroabdominal
perfumes, baños calientes, piscinas.
con flacidez dérmica Monometilsilanotriol 1 cc
T ra ta m ien to s su p lem en ta rio s • Plan alimentario reducido en hidratos de carbono simples. • Actividad física regular diaria: En caso de ser necesaria la pérdida de peso debe ser de 1 hora diaria, con predominio de ejercicio
aeróbico, especialmente si
la
concurre
paciente
por
adiposidad
centroabdominal y es portadora de un síndrome metabólico. •
Medicación
vía
oral
insulinorresistencia, complicaciones
y
en
para colaborar
caso
1cc
Cafeína
1cc
Asiaticoside
1cc
Procaína 1%
1cc
Adiposidad localizada gluteofemoral Yohimbina
1 cc
Ampelopsina
1 cc
Aminofilina
1 cc
L- carnitina
1 cc
Boldea boldus
1 cc
de
evitar con
Aminofilina
el
Adiposidad localizada que asienta en un terreno edematoso
tratamiento del tejidoadiposo superficial
Benzopirona
1 cc
además del visceral.
Cafeína
1 cc
• Tratamiento de la insuficiencia circulatoria
Tiratricol
1 cc
asociada.
Buflomedil
1 cc
Procaína neutra al 1%
lee
•
Combinación
con
tratamientos
fisioterapéuticos: Carboxiterapia.
Adiposidad localizada que asienta en un
Hidrolipoclasia ultrasónica.
terreno de flacidez dérmica
Sonoforesis.
Monometilsilanotriol
1 cc
Ultracavitación.
Asiaticoside
1 cc
Terapia infrarroja.
Acido tióctico
1 cc
Electroterapia.
Cafeína
1 cc
V acuodermomovilización.
Equinácea
1 cc
Técnicas de lipólisis no quirúrgicas
Nuevos fármacos utilizados para el tratamiento de la adiposidad localizada
• Inhibiendo la lipogénesis: disminuyendo la síntesis de nuevos triglicéridos por los adipocitos con acción sobre 3 proteínas: tirosinaquinasa, 1RS, PI3K en la etapa de
C ry sa n tellu m in d i cuín ext
señalización intracelular.
Es una planta natural del África, con
•
Estimulando
la
una gran riqueza farmacológica, ya que
la
degradación
de
contiene:
acumulados en los adipocitos: con acción
• Polifenoles derivados del ácido cafetico.
sobre las proteínas tirosina quinasa, IRS
• Flavonoides que presentan una acción
(Insulin Receptor Substrate), PI3K (enzima
vitamínica P.
fosfatidilinositol 3 quinasa), PKB (enzima que
• Saponinas triterpénicas: crisantelinas A y B.
activa a la fosfodiesterasa 3 B), permitiendo
Mecanismo de acción
la degradación de los triglicéridos.
• Fármaco bloqueante natural de los receptores alfa 2 previniendo la restricción
• Disminuyendo
lipólisis:
activando
los triglicéridos ya
la adipogénesis:
con
lo cual se reprime la diferenciación de
sobre la lipólisis, así los lípidos pueden ser
células
preadipocíticas
degradados en ácidos grasos.
maduros,
• A nivel vascular ejerce una acción
celular de los adipocitos y reduciendo el
vitamínica P que refuerza la resistencia de
cúmulo de triglicéridos, inhibiendo a las
los capilares, disminuye la permeabilidad
proteínas
y aumenta el tono venoso.
Tradicionalmente los fármacos utilizados
impidiendo
Glut-4,
en
adipocitos
la
renovación
perilipina,
caveolina.
con
actúan en los dos primeros mecanismos y
inhibidores de la fosfodiesterasa, como las
el seleccionado era siempre a través de los
xantinas (cafeína, teofilina, aminofilina),
receptores adrenérgicos. Estudios realizados
agonistas beta y/o moléculas que faciliten
in vitro para determinar la actividad de
el tranporte de ácidos grasos a través de las
la droga sobre. La vía metabólica de la
membranas celulares, como el aminoácido
lipogénesis en el adipocito.
L-carnitina.
Los puntos estudiados fueron:
Fórmula:
• Proteína tirosina quinasa del receptor de
Este
fármaco
se
puede
asociar
Chrysantellum indicum Ext
1,5%
insulina (IR).
Vehículo Estéril csp
10 cc
• La proteína IRS-1. •
Feo. ampolla pH:
6,2
La
asociación
de
la
proteína
fosfatidilinositol 3 quinasa a IRS-1. El método utilizado fue el Western Blot.
D ih id ro m iricetin a (a m p e lo p sin a )
Se
Extraída de la Myrica cerífera tras un
horas, en presencia de dihidromiricetina a
proceso de purificación cromatográfica.
concentración de 75 ppm. Los resultados
Esta droga actuaría en tres niveles:
obtenidos fueron:
cultivaron
adipocitos
durante
24
307
Manual Práctico de Medicina Estética
1. Marcada reducción de ia actividad de la
• Sistema endocrino.
proteína tirosina quinasa del receptor de
• Sistema inmunitario.
insulina
• Sistema circulatorio.
2. Marcada reducción de la fosforilación en
• Sistema nervioso.
residuos de tirosina de la proteína IRS-1,
• Matriz conectiva.
provocando una reducción de su actividad
• Tejido adiposo.
3. Marcada reducción de la activación de
• Hígado.
la subunidad p85 de la fosfatidilinositol 3
• Riñón.
quinasa.
• Páncreas.
Esto demuestra la incidencia de la droga en
• Intestino.
forma importante sobre las primeras etapas
La
homeomesoterapia
de la señalización de la vía metabólica de la
medico
lipogénesis. Por lo tanto, ejerce una acción
inyectar al paciente pequeñas cantidades
selectiva sobre el metabolismo de los
de fármacos homotoxicológicos utilizando
adipocitos a través de una regulación de la
la via intradérmica o subcutánea.
actividad tirosina quinasa de la subunidad
Las ventajas de la homeomesoterapia son
b del receptor de insulina. Este efecto
varias:
conjunto proporciona excelentes resultados
• Carencia de reacciones alérgicas.
como activo modulador del tejido adiposo.
• No hay efectos colaterales.
Fórmula:
•Se puede administrar durante el embarazo
terapéutica
es que
una
técnica
consiste
en
Ampelopsina Ext
1%
(cuidado especial en la lactancia).
Vehículo esp
10 mi
• Posibilidad de tratar simultáneamente más de una patología.
pH 7
Lugar de las microinyecciones:
Medicina estética biológica E n fo q u e
a n tih o m o tó x ico
de
• En las superficies a tratar.
la
lip o d istro fia "La medicina biológica es una medicina de
• En algunos puntos de acupuntura.
F á rm a co s m ás u tiliz a d o s p a ra el tra ta m ien to de la a d ip o sid a d
estímulo y el estímulo debe ser en el punto adecuado".
LIP O LIS IS
La adiposidad localizada, desde la visión de la homotoxicología, es mucho más que un inesteticismo, es considerada como la
• F U C U S V E S IC U L O S U S (D 1 0 /3 0 /2 0 0 )
punta de un iceberg de variadas alteraciones
• G L Á N D U L A T IR O ID E A
metabólicas, donde están comprometidos
S U IS D 10 • H IP Ó F IS IS
varios sistemas orgánicos, varios tejidos y varios órganos:
S U IS D 10 • A D E P S S U IL L U S D 10
Técnicas de lipólisis no quirúrgicas
; DRENAJE Y TONO DE TEJIDOS •
de
"nanoburbujas",
a
diferencia
del
ultrasonido convencional. • SULFUR D12 • CARDUS MARIANUS D6 • SARSAPARRILLA D6 • ARTERIA SUIS D6 • CALCIUM FLUORATUM (D 10/30/200)
Éstas acumulan energía hasta crecer a un tamaño donde se hacen inestables e implosionan en el panículo adiposo. La implosión de las nanoburbujas libera una cantidad de energía neta tal, que crea una importante acción de presión sobre
SOSTÉN METABÓLiCO • ÁCIDO FUMÁRICUM D6 • ÁCIDO MÁLICO D6 • ÁCIDO ALFA CHETOGLUTARICUM D6
la membrana del adipocito, logrando la "clasia" celular y la liberación al torrente sanguíneo de los ácidos grasos y del glicerol. Este proceso es cíclico, pues la
Frecuencia:
energía liberada por la implosión genera
Una vez por semana durante 10 semanas.
nuevas ondas de choque, se crean nuevas nanoburbujas de vacío y el proceso se
Mantenimiento: Una sesión cada dos meses los primeros años.
repite, como acción residual, pero en forma decreciente. La generación de estas burbujas pequeñas y estables y en gran cantidad se
Materiales a usar:
logra gracias a la utilización de potencias
Jeringa de 3 mi.
superiores (30 vatios/cm2).
Aguja 30 G Vi de 4 mm.
E N F O Q U E H O M O T O X IC O L O G I C O
Meridianos más usados en el tratamiento
DE LA A D I P O S I D A D
de la adiposidad localizada (glúteo femoral) 1. Bazo - Páncreas. 2. Vejiga.
LIPOLISIS
3. Riñón.
DRENAJE YTONO DETEJIDOS
4. Hígado.
Ultrasonolipólisis SOSTEN METABOLICO
La ultracavitación es una técnica no invasiva del tratamiento de la grasa corporal. El método se basa en la aplicación de
Ultrasonolipólisis con cosmecéuticos
ondas ultrasónicas de gran potencia; estas
La ultracavitación puede
ondas electromecánicas, por medio de
como método no invasivo de tratamiento
diferencias de presión positiva y negativa
de
que las componen, crean una gran cantidad
en estos casos la utilización de un gel
la
grasa
corporal.
Es
ser utilizada
conveniente
309
Manual Práctico de Medicina Estética
lipolítico (puede contener concentraciones
Inyección con aguja de 50/8 o 21 G 3Vi de
no
5%)
la mezcla de solución fisiológica sola o
combinado con la ultracavitación. Con
combinada en diferentes proporciones con
este método se utiliza la ultrasonoterapia
agua destilada estéril en el tejido adiposo
de frecuencia 3 MHz (penetra a nivel
superficial.
del adiposo superficial), con modalidad
Generalmente se inyecta una cantidad de
continua, a una potencia de 30 vatios /cm2.
50 a 100 cc por área.
El tiempo debe ser de 10 a 20 minutos en un
Luego
área de 20 cm2.
zona
Es de vital importancia aplicar el gel de
u ltracavitador de 3 M Hz, en m odalidad
acople y la movilización continua del cabezal
pulsante, a una potencia de 30 vatios/
ergonómico por parte del operador.
cm 2, durante aproxim adam ente 5 a 10
Es conveniente realizar un DLM al final.
m inutos.
La frecuencia de aplicación es cada 10 días.
51 el tiempo de aplicación es insuficiente,
La evaluación de control se puede realizar
con controles ecográficos inmediatos se ve
inmediatamente después de la sesión.
la existencia de zonas donde todavía estaba
cosmetológicas
de
cafeína
al
de
la
quede
in filtración
tum escente
y
se
que
la
aplica
el
acumulada la solución fisiológica.
U ltra so n o lip ó lisis h ú m ed a En esta técnica combinamos la hidrolipoclasia convencional
con
la
aplicación
posteriormente de la ultracavitación en vez de utilizar el ultrasonido convencional, de 3 MHz, con una potencia de 3 vatios/cm2. M ateriales • Iodopovidona. • Marcador dermográfjco. • Gasas y tela adhesiva hipoalergénices.
310
Es conveniente realizar un DLM. Tomar medidas de elastocompresión de la zona a tratar. Ingesta de abundantes líquidos y realizar ejercicios aeróbicos durante 20 a 30 minutos, para utilizar el pool de ácidos grasos remanente. Frecuencia Se realiza 1 sesión cada 10 a 15 días. Total de 4 a 6 sesiones, en función del tamaño de la adiposidad.
• Guantes descartables.
Mantenimiento
• Solución fisiológica y/o agua destilada
1 vez al mes hasta completar los 6 meses.
estéril.
Contraindiciones
• Jeringas de 20 cc.
• Zonas
• Agujas 50/8 o 21 G 3% .
inflamatorios, úlceras, trombosis.
• Ultracavitador.
• Embarazo.
• Gel neutro.
• Zonas adyacentes a prótesis metálicas.
M étodo
• Zonas ganglionares.
Se realiza la marcación de la adiposidad a
• Enfermedad hepática o renal severa.
tratar, con el paciente de pie. Posteriormente
•
la asepsia con iodopovidona.
tratamiento oncológico.
con
Procesos
infecciones
tumorales
o
o
procesos
bajo
estar
Técnicas de lipólisis no quirúrgicas
U ltra so n o tera p ia co m b in a d a con
radiofrecuencia. Se impone como una técnica
fo sfa tid ilc o lin a
alternativa no invasiva a la mesoterapia, con
Este esquema de tratamiento propuesto consiste en unir los efectos de la aplicación de fosfatidilcolina/desoxicolato de sodio con
la
ultrasonoterapia.
El
esquema
terapéutico es sencillo, fácil de realizar por el m édico tratante, y con él se obtienen
la ventaja de no utilizar agujas, no producir dolor y brindardo una excelente respuesta terapéutica. Mediante
la
electroporación,
los
fármacos penetran a través de la piel (vía transepidérmica) pasando por disrupciones transitorias en el estrato córneo, glándulas
excelentes resultados.
sebáceas y/o sudoríparas. Esquema de tratamiento
Se estima que el 99% de los preparados
Sesión de aplicación de fosfatidilcolina/
penetran 1 cm aproximadamente y en menor
desoxicolato de sodio: 500 mg/450 mg en
porcentaje hasta los 6 cm.
el área a tratar.
Por su parte las microcorrientes pasadas
A
la
semana
siguiente
se
realiza
la
ultracavitación, durante 20 minutos en el área tratada con un gel lipolítico especial, que contiene aminofilina 2%, yohimbina 1% y cafeína 5%.
ciclo
mejoran
la
permeabilidad
en
producir
cutánea. Mecanismo de acción Esta
técnica
consiste
alteración del potencial eléctrico
Ciclo de tratamiento Este
previamente
una
de la
membrana celular, generando un cambio
completo
(fosfatidilcolina/
momentáneo de la capa lipídica, por la
desoxicolato y ultracavitación): 2 semanas,
aplicación del alto voltaje.
se repite 4 veces.
De esta forma se induce la apertura de
Importante
canales proteicos transitorios, cuya apertura
• Medidas de elastocompresión.
se estima en segundos.
• Ingesta de abundantes líquidos.
En
• Mediciones de contorno corporal después
electromagnética producida por corrientes
de la sesión de ultracavitación.
de
virtud
alto
de
voltaje,
aplicar
una
atérmica,
no
onda
existe
circulación de corriente eléctrica; así, las
M eso p o ra tio n .
"M eso tera p ia
sin
riesgo de quemaduras químicas.
a g u ja s" Esta técnica es relativamente nueva en el campo de la medicina estética y tiene una
en
la
la
aplicación
la
penetración
activación de de
Tiempo de sesión Depende del área, pero se estima entre 20 y 30 minutos de tratamiento.
amplia variedad de usos. Consiste
sustancias no son ionizadas, evitando el
celular por
microcorrientes principios
y
activos
lipolíticos mediante la electroporación por
Ventajas • No tiene efecto galvánico de corriente continua. • Técnica no invasiva.
311
Manual Práctico de Medicina Estética
• No produce aumento de temperatura.
E lec tro -o z o n o p o ra ció n
• No utiliza electrodo de descarga.
Se la puede categorizar como una terapia
• Puede ser usada en presencia de prótesis.
mesoestética transcutánea y se la define
• No utiliza gel de acople, sólo productos
como el transporte transdérmico de ozono
de electroporación.
mediante la electroporación inducida por
•
Permite
sustancias
la
introducción
hidrofílicas
y
de
lipofílicas,
independientemente de su peso molecular. • La velocidad de penetración transcutánea de los productos hidrolipídicos es de aproximadamente 0,5 a 1,5 mi/minuto.
liposomas,
constituidos
Para ello se necesita de un electrod o especial de vidrio a través del cual un conjunto de m icroprocesadores aplican
de baja frecuencia (fijada hasta 80 Hz) por
y
alto
voltaje
variable
(hasta
5,500
fosfatidilcolina, son el mejor vehículo para
V oltios).
el aporte de sustancias lipolíticas. Bajo los
El electrodo, al hacer contacto con la piel,
efectos de un campo electromagnético de
genera
radiofrecuencia, se unen a la célula por
punto de aplicación, y el fenómeno de
un mecanismo de electrofusión entre sus
electroporación que se produce al mismo
membranas, facilitando la incorporación
tiempo induce la penetración del ozono a
de la sustancia a la célula. Para adiposidad localizada se utilizan: • Ampelopsina liposomada. • Benzopirona liposomada. • Fosfatidilcolina liposomada. • Desoxicolato de sodio. • Cafeisilane C liposomado. • Extracto de Coleus forkolii. Contraindicaciones • Embarazadas. • Portadores de marcapasos.
312
voltaje.
corriente tanto farádica com o galvánica
Productos para electroporación Los
un campo eléctrico de baja frecuencia y alto
instantáneamente
ozono
en
el
la dermis y estratos más profundos junto con cualquier sustancia lipolítica activa que pudiera estar presente alrededor del sitio en ese momento. Los tratamientos estéticos se suelen realizar en ciclos de 18 sesiones, aproximadamente tres veces por semana. La velocidad de introducción de productos hidrolipídicos es de hasta 1 gramo entre 600 y 900 segundos.
• Patología tumoral subyacente.
Contraindicaciones
• Epilepsia.
• Solución de continuidad.
• Afecciones dermatológicas en el sitio de
• Sensibilidad alterada.
aplicación.
• Marcapasos.
• Flebitis o zonas varicosas.
• IAM reciente.
• M arcapasos o dispositivo electrónico
• Embarazo.
implantado.
• Lactancia.
• Prótesis metálicas.
• Piercing.
Técnicas de lipólisis no quirúrgicas
MESOPORACIÓN AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CUTÁNEA
E L E C T R O P O R A C IÓ N
( ELECTROPULSIÓN ) FUERZA QUE CONDUCE EL PRODUCTO f
PRESIÓN
MECÁNICA
PH
m itocondrial y a un aumento de la actividad
, O z o n o tera p ia lip o lítica El ozono médico es una mezcla de ozono
catabólica oxidativa de los ácidos grasos.
y oxígeno producida partiendo del oxígeno
Esta
médicamente puro, el cual recibe en una
se
administra
aparato
o
mesoterapéutica
purificador y
dosificador una
descarga eléctrica "no sonora". Es
eficaz
el
se
al
ve
facilitada
paciente el
via
si oral
aminoácido
L-carnitina. la
3. En la mezcla oxígeno-ozono, el oxígeno
adiposidad localizada por vía subcutánea
puede optimizar la via catabólica oxidativa
y tam bién en la form a clínica de celulitis
de los ácidos grasos, con el aumento de la
edem atosa.
acetil coenzima A, acelerando el ciclo de
Mecanismo de acción
Krebs.
1. El ozono reacciona con los ácidos grasos
4. Con la intervención del sistema glutation
insaturados,
ruptura
se activa la glucólisis, aumenta el 2,3-
de la doble ligadura y transformándolos
diglicerofosfato, facilitando el aporte de
de hidrófobos en hidrófilos, siendo más
oxígeno a los tejidos.
fácilmente utilizados por la mitocondria
5. Esto determina un aumento de la
para la oxidación.
biodisponibilidad de oxígeno por el tejido
2. Este
en
degradación
tratam iento
determinando
proceso
lleva
la
a un
de
aumento
adiposo con la consiguiente optimación
de la velocidad de transporte de los
de las vías metabólicas oxidativas de los
ácidos grasos a través de la membrana
ácidos grasos.
Manual Práctico de Medicina Estética
Materiales:
localizada. Se utiliza la radiofrecuencia
• Marcador dermográfico.
bipolar actuando en forma conjunta con
• Iodopovidona.
la energía óptica infrarroja. Sumado a
• Bombona de O., medicinal: flujo 1 litro/
esto se efectúa una vacumterapia (presión
minuto.
negativa) y
una
manipulación
tisular.
dosificador:
Sería las sumatoria de 4 tratamientos en
concentración de 0 3 por ser una vía
una sola técnica, en la misma sesión. La
infiltrativa: 20 U.Ox/ml.
energía lumínica infrarroja precalienta el
•Filtros de acetato de celulosa descartables
área y elimina la resistencia de la piel al
• Aguja 30 G Vi.
paso de la corriente eléctrica, estimulando
• Jeringas de 10 cc.
el metabolismo, la actividad celular, la
• Guantes descartables.
reabsorción de edemas, se activa la vía
•Aparato
purificador
y
Método Marcación del área a tratar con el paciente de pie. Asepsia con iodopovidona. Inyección subcuáanea con aguja de 30 GV¿ de cc de ozono con ángulo de 45°/90o. Espacio de 2 cm entre puntura y puntura. Dosis total por área entre 50 a 100 cc. Es conveniente aplicar packs fríos durante unos segundos en el sitio de aplicación.
lipolítica con el aumento de la temperatura, ya
que
se
estimulan
las
reacciones
enzimáticas de lipólisis. Además esto hace que aumente el flujo circulatorio zonal, lo que aporta oxígeno y favorece el intercambio celular. La aplicación de la radiofrecuencia bipolar, atraída hacia la fuente de calor, genera un torbellino de energía en capas subdérmicas profundas, favoreciendo la disolución del
Frecuencia 2 veces por semana, durante 8 a 16 semanas.
tejido graso y la estimulación colágena. Se realiza un calentamiento de dermis profunda que estimula el metabolismo y
Mantenimiento
tiene un efecto lipolítico.
1 sesión cada 15 días durante 2 meses. 1
La
sesión mensual hasta completar 1 año.
neocolágeno determina un aumento de la
estimulación
de
form ación
de
elasticidad a fin de disminuir la flaccidez Contraindicaciones
dérmica que muchas veces acompaña a la
•Favismo.
adiposidad localizada.
•IAM reciente (menos de 2 semanas).
La movilización con el vacuna, determina,
•Neoplasias tratadas recientemente con
gracias a la succión y presión negativa
quimioterapia o Radioterapia.
establecida, que aumente el flujo de sangre
•Embarazadas.
y estimule la circulación linfática. La presencia de rodillos en el cabezal
314
E lo s (electro o p tica l s y n e rg y )
aplicador
Esta técnica se basa en la sinergia electro
masoterapia en sí misma. M étodo que
óptica del tratamiento de la adiposidad
consta de la certificación de la FDA.
constituye
una
técnica
de
Técnicas de lipólisis no quirúrgicas
Esquema de tratamiento
8. Bonnet C and Perrin J:M esodissolution Hypo-
Se realiza una o dos veces por semana.
osmolaire and Lipodystrophy,
La duración de la sesión es de 15 a 20 minutos.
Bulletin SFM 124,
September 2005. 9. Brown SA The science o f mesotherapy:Chemical anarchy. Aesth Surg J 2006 ; 26:95-8. 10.
Zonas a tratar
Ceccarelli
M.
Hidrolipoclasia
ultrasónica.
Clínica Estética v oll, Tomo 1, 2005. pag 20-24.
• Abdomen.
11. Ceccarelli M. Hidrolipoclasia Ultrasónica. 1996
• Muslos.
12. Curri S. Compendio di Sem eioticaClinica
• Región infraescapular.
e strum entale delle pannicolopatie. Ed EDRA,
• Región dorsal.
M ilano 1993. 13. DeBellis, Máximo. M anualdeHomeomesoterapia.
• Brazos.
2006. México.
• Rodillas.
14. Duncan D. Lipodissolve fo r subcutaneous fa t reduction and skin retraction,
Patricia Frisari [email protected]
15. Frédéric Delavier. Guía de los movimientos de musculación. 2004. Francia. 16.
Raúl Pinto [email protected]
Esthetic Surgery
Journal Sept/oct 2005; 25:530-43.
Gann N.
Ultrasoundxurrent concepts.
C
M anage 1 9 9 1 ; 11:64-9. 17. G rubm eyer H. O ptim al treatm ent regions fo r PHC. P resented at the ls t International Convention fo r Lipodissolve, June 18-19, 2005, Salzburg, Austria. 18. H asengschw andtner F. Injection lipolysis
R eferen cia s b ib lio g rá fica s
fo r effective reduction o f localized fa t in place o f
1. A dcockD , PaulsenS, Jabour K, et al. Analysis o f
m inor surgical lipoplasty. A esthetic Surg J 2006;
the effects ofd eep mechanical massage in the porcine
26: 125-30.
model. Plast Reconstr Surg 2001; 108 (l):233-40.
19. Hexsel D, S en a M, M azzuco R, Dal Torno,
2. AdelsonH . M anagement ofside effects and adverse
Zechmeister D. Phosphatidylcholine in the treatment
reactions from inyection o f phosphatidylcholine.
o f localized fat. J Drugs Dermatol 2 0 0 3 ; 2:511-18.
American Journal o f Mesotherapy, vol 5, summer
20. Jacobi U. In vivo determination o f skin surface
2006, 16-17. 3.
Alamigeon
topography using an optical 3D device. F.
La
Morpholiposculture:
une
Skin
Research and Technology 2004, 10:207-214.
combinación de tchniques eficaces et sécurisées pou
21. Kenneth S. The chemistry o f cavitation. The
obtenir un effet liposuccion sans chirurgie. J M ed Est
yearbook o f Science & thefuture. 1994.
et Chir Derm. XXXIV, 134, Juin2007, 11-17.
22. Le Coz J, Rittes P: Guiddines and limitatwns on the use
4. Amitrano C. Clinical audit o f transdermic
o f phosphatidylcholine in mesotherapy, American Journal
transport with electroporation. European Society
Mesothempy Nro2, pages 6- 7, November 2005.
o f Cosmetic & Dermatological Surgery,
23. Le Coz Jacques. M esotherapy & Lipólisis a
Febrero.
2001 . 5. Am itrano R,
com prehensive clinical approach. 2008. Singapore. Cappelletti R. New trends in
Drug delivery systems: M esoporation,
a novel
24. Legand J, Pinto R.
M anual Práctico de
M edicina Estética. Tercera Edición 1998.
technique. American Journal o f M esotherapy, vol
25. M arthan J. Liposcultpure by mesotherapy. Anti
1, Septem ber 2005.
Aging M edicine W orld Congress, M arzo 2007.
6. Bernstein S:la lipotomie,
Jornal de M edecine
Esthetique et Chirurgie Dermatologique,
volume
26. M atarassoA . M esotherapyforbodycontourning. PlastReconstr Surg 2005; 115(5) :1420-4.
XXXV, 138, Juin 2008 ( to be released).
27. Moreno- Moraga J. Body contouring by non-
7. Bjontorp P. Regional Obesity 579-89, Obesity,
invasive transdermal focused ultrasound. Lasers in
1992.
surgery and Medicine. Vol 39, Issue 4, pages 315-23.
315
Manual Práctico de Medicina Estética
28.
Ordiz
I.
Tratado de M esoterapia.
2007.
Journal ofCosmetic and Láser Therapy 2005:7:17-19.
differentiation and apoptosis. Presented at the ls t
36. Rotunda A:Lipomas treated with Subcutaneous
International Convention fo r Lipodissolve,
June
DC Injections. US Journal 3, January 06, page 4.
with
fibreux. VIII Jornadas Internacionales en Lase,
18-19, 2005, Salzburg, Austria. 30.
Pinto
R,
Frisari
phosphatidylcholine.
316
sodium Deoxycolate fo r Dissolution o f localized fat.
29. Peckitt N. The m olecular biology o f adipocyte
P,
37. Ruiz,
M esosculpt
American
Journal
of
R. Echauffem ent sélectif de septum s
IPL et Techniques Derm ocosm étiques. 2003.
M esotherapy 2007 ; 6: page 9.
38.
31. Popp G, Hernuss P, et al. Lipodissolve injections
phospholipids with acthyderm fo r the reduction o f
Shied,
G.
Transderm al
Transport
of
in follow - up fo r correctional treatment after
subderm al fa tty tissue. Gratz, N ovem ber 2005.
lipoplasty. World Congress on Liposuction Surgery,
39. Silberg BN. The use ofexternal ultrasound assist
October 1-3, 2004, St. Louis, Missouri.
with liposuction; Aesth Surg J, 1998, 16:284-5.
32. Rittes PG. The use o f phosphatidylcholine fo r
40.
correction o f localized fa t deposits. A esthetic Plast
determ ination o f drug localized in the skin. J.
Touitou,
E.
M ethods fo r
quantitative
Surg 2003; 27: 315-18.
Control Release. 56(1-3) 1998.
33. Rittes PG. The use o f phosphatidylcholine fo r
41. Van der Lugt,
correction o flo w er lid bulging due to prom inent fa t
lipolysis.
pads. Dermatol Surg 2001; 2 7 : 391-2.
M arzo 2007.
34. Rittes, P. A pplied mesotherapy cellulite- gynoid
42. Wei Shen. A dipose tissue quantification by
C.
Ultra -sou n d assisted
A nti Aging M edicine w orld Congress,
lipodystrophy. American Journal o f mesotherapy.
im aging methods:a proposed classification. Obesity
vol 6, w inter 2007. pag6-8.
research, vol 11, January 2003, p ag 5 -1 6 .
35. Rose Paul R, Morgan M:The histological changes
43.
associated with the use o f phosphatidylcholine and
mínim am ente invasivos. 2008.
Yam aguchi
C.
Procedim ientos
Estéticos
C a p ít u l o 18
Lipoplastia
i * i a
Osvaldo Desimone
Raúl Pinto
Argentina
Argentina
lipoplastia
es
uno
de
los
procedimientos quirúrgicos más utilizados
luego por Pierre Fournier, creador de la "lipoescultura a jeringa".
en la actualidad. Esta simple y sencilla técnica
revolucionó
las
bases
de
la
Evolución
cirugía plástica ya que a partir de su descubrim iento se pudo dar solución a las adiposidades localizadas por medio de un tratamiento que reemplaza básicamente las grandes cicatrices y sus secuelas por
esta
forma
se
puede
lograr
una
recuperación rápida usando sólo vendajes elastocompresivos. Mientras
hablemos
la lipoaspiración clásica van modificando ciertos conceptos que hasta el momento eran los que regían la cirugía de la resección adiposa. Las incisiones largas y
pequeñas incisiones. De
A partir de Illouz los principios básicos de
sus antiestéticas secuelas comienzan a ser reemplazadas por las incisiones pequeñas que podían ser escondidas en pliegues naturales de la piel o en pequeñas arrugas.
de
lipoplastia
no
podemos dejar de pensar en los creadores
La tunelización reemplaza al decolamiento y la retracción reemplaza a la resección de
de la técnica, Fisher e Illouz, que entre
la piel.
1970 y 1977 se refirieron a ella como "la
Desde el punto de vista del instrumental
técnica
localizadas"
y la aparatología, hacia 1976 se utilizaban
introduciendo la idea de la lipoplastia como
cánulas de 5 mm para la extracción de tejido
intervención "a cielo cerrado" realizada
graso, dejando como consecuencia una
con una "cánula cortante" y con abordajes
superficie cutánea algo irregular. En el año
de 4 a 5 mm. La idea fue perfeccionada
1986, la lipoescultura a jeringa de la mano
para
lipodistrofias
Manual Práctico de Medicina Estética
de Pierre Fournier revoluciona la técnica
medicina no es una ciencia exacta y que no
ya que permite, gracias a la utilización de
se deben prometer resultados.
cánulas más delgadas y a la disminución de la presión negativa originada por el
Indicaciones
vacío que produce la jeringa, obtener una superficie algo más regular.
Lipodistrofias o adiposidades localizadas
Hacia 1990 Zochi trabaja con ultrasonido
en distintas áreas, a saber:
(lipoescultura ultrasónica) logrando una
• Trocantérea.
mayor retracción de la piel. Ya en 1990
• Crural interna.
Souza Pinto y Gasparotti lo hacen en forma
• Rodillas.
superficial (capa areolar) mejorando aún
• Supramaleolar.
más las depresiones de la piel y obteniendo
• Glútea.
m ejores
• Abdominal.
resultados
en
la
superficie
cutánea.
• Caderas y flancos. • Mamaria.
Selección del paciente
• Brazos. • Submentoniana.
Generalmente nos encontramos en nuestra consulta con un paciente que debido a
Contraindicaciones
la saturación de información (Internet, publicaciones en revistas y periódicos, TV, reality shows, etc.) viene con la indicación personal y precisa de una lipoplastia, incluso muchas veces pensando que es el tratamiento de elección para la celulitis. Debemos ser muy cautelosos y realizar una buena semiología y una correcta anamnesis paradescartarposiblespatologías asociadas, y un perfil psicológico general para saber si
cuenta que la retracción producida por la lipoplastia nunca será mayor al 10%), patologías
orgánicas
descompesada,
asociadas
cardiopatías
(diabetes graves,
neuropatías, etc.) o desequilibrios psíquicos.
E x a m en fís ic o
la indicación de una lipoplastia es correcta.
En él deben evaluarse el aspecto general, las
Debemos
otras
características de la musculatura, la postura
menos
y las posibles asimetrías, la proporción de
alternativas
descartar, de
además,
tratamiento
invasivas.
las medidas corporales, las características
Es de suma im portancia tener muy en
de la piel, el tejido adiposo (cantidad y
cuenta
paciente,
calidad); para estas evaluaciones contamos
sobredimensionadas
con maniobras semiológicas como el "test
por el bombardeo inescrupuloso de la
de contracción muscular", el "lifting test" y
publicidad que promete siempre resultados
la "compresión concéntrica" en el caso de la
excepcionales, sin tener en cuenta que la
lipoplastia de flancos y glúteos.
muchas
318
Flaccidez cutánea en exceso (teniendo en
las
expectativas veces
del
Lipoplastia
T est de co n tra cció n m u scu la r
y
Con la paciente de espaldas al médico se le solicita que contraiga los glúteos. De esa
1. que la adiposidad de la cara externa inalterable,
para
cualquier
tipo
de
procedimiento quirúrgico a saber: • Hemograma completo. • Eritrosedimentación.
forma podemos observar:
permanezca
necesarios
para
lo
cual
deberíamos abocarnos a trabajar en la zona. 2. que la adiposidad de la cara externa se desplace hacia el flanco, lo cual indicaría que para obtener un resultado completo deberíamos trabajar también en las caderas.
• Uremia. • Glucemia. • Coagulograma completo. • fonograma. • Proteinograma electroforético. • Antígeno de superficie de hepatitis B y C. • Reacción de VIH. • Orina completa. Además
L iftin g test Con la paciente en la misma posición del test anterior y con la mano de canto en el pliegue subglúteo, se "levanta" la parte distal del glúteo. De la misma forma que en la prueba anterior, si la adiposidad permanece inalterable sólo realizamos lipoplastia de la cara externa de los glúteos. En el caso en que la adiposidad se desplace hacia los glúteos, trabajamos también sobre éstos.
le
solicitamos
un
ECG
con
evaluación cardiológica.
Fotografía La fotografía es el único resguardo legal que poseemos en el caso de demandas o reclamos y además es un elemento indispensable para evaluar el resultado o realizar trabajos científicos. Por lo tanto debe ser tomada desde todos los ángulos posibles y con
Test de com presión digital o "pinch test"
buena iluminación ambiente (tengamos en cuenta que muchas veces el flash "quem a" o "borra" las depresiones o imperfecciones
Es una prueba de suma importancia para
de la piel). Si bien la revolución tecnológica
hacer evidentes
las irregularidades y
hace que nos volquemos a la fotografía
depresiones de la piel. Se comprime la piel
digital, deberíamos contar siempre con el
en forma concéntrica (compresión estática)
respaldo de la fotografía convencional.
s
y luego se reitera la maniobra solicitándole al paciente
que
contraiga los glúteos
Anestesia
(compresión dinámica) Breve evolución:
E xá m en es co m p lem en ta rio s
• 1980 Illouz utiliza la solución hipotónica.
Plicom etría, ecografía, xerorradiografía,
• 1983 Forunier y Otteni preconizan la
etc. Asimismo se solicitan análisis de
"técnica seca".
laboratorio
• 1984 Fournier técnica seca con crioanestesia
con
los
estudios
básicos
319
Manual Práctico de Medicina Estética
externa
combinada
•
Klein:
1987
con
anestesia
sedación. tumescente
• Temblores y estremecimientos que causan excesivo
consumo
de
O 2,
hipoxemia,
(lidocaína, adrenalina y solución salina) a
disconfort,
temperatura ambiente.
hidroelectrolíticas.
• 1989 Toledo: Ringer lactato (1 litro
• M ayor sensibilidad a las infecciones.
infiltración
• Alteraciones de la coagulación (inhibe
por
litro
de
aspiración)
a
acidosis
y
alteraciones
temperatura ambiente.
la activación plaquetaria y las reacciones
• 1991 Fournier: crioanestesia interna (4°C),
enzimáticas que intervienen en la cascada
ice parking.
de la coagulación).
La técnica tumescente de Klein (lidocaína
La infiltración anestésica la realizamos con
500 mg, epinefrina 1 mg, bicarbonato de
una jeringa automática de tres vías, o con
Na 17,5 mEq, solución salina 1.000 mi)
un infiltrador peristáltico automático que
dejó entrever una nueva dimensión de la
nos permite realizar el procedimiento de
lipoplastia ya que permitía la aspiración de
una forma más rápida y cómoda.
cantidades apreciables de tejido graso sin
Utilizamos una cánula roma de 2 mm con
dolor y con la mínima pérdida sanguínea.
múltiples orificios en forma espiralada
De esta forma muchos procedimientos
con la cual el líquido difunde en forma
realizados antes con anestesia general o
homogénea.
peridural pudieron ser realizados a partir
Se debe contar con la presencia de un
de este nuevo procedimiento con anestesia
anestesiólogo, que "m onitorea" al paciente
local con o sin sedación, reduciendo la
durante el procedimiento y realiza una
hospitalización y el tiempo de recuperación.
"sedación consciente" por vía endovenosa
De todos modos tenemos que tener en
a base de M idazolan® y Propofol®.
cuenta la dosis tóxica de la lidocaína y no sobrepasar los 5 mg/litro basándonos en el siguiente esquema:
Distintos tipos de aparatos e instrumental
• 45 mg/kg en pacientes delgados. • 55 mg/kg en pacientes de peso medio. • 60 mg/kg en pacientes obesos. Si bien en un principio trabajábamos con hipotermia externa a
bajas
(solución de
temperaturas),
desistimos
Klein del
procedimiento en base a las complicaciones posibles descriptas con la hipotermia: • Complicaciones cardiovasculares: hipertensión, arritmias, Etc. • Prolongación de los efectos de las drogas anestésicas.
320
C la sifica ció n
Lipoplastia
POR VACÍO CO N STANTE
ASPIRACIÓN
ASPIRACIÓN M ECÁNICA
ELECTRO M ECÁN ICA
ASPIRADOR TRADICIONAL
!''fi
%-' A ^ "•\ v \| VIBROLIPOPLASTIA i
ASPIRADORA AJÍ RlNGA
C á nu la s
■.•i'íA"
' ,; ' " |
ser hecho en el quirófano y tomando en
Si bien existe una inmensa variedad de cánulas, preferimos las de 3 mm, punta roma y con 2 o tres orificios inferiores y uno lateral.
ASPIRACIÓN MECÁNICA + EFECTO "NEUMOMECANICO"
En el caso de realizar la
lipoplastia con jeringa recomendamos las
cuenta todas las normas de seguridad y precauciones para prevenir posibles complicaciones. Debemos además conocer los hábitos quirúrgicos que nos permitirán trabajar en condiciones de asepsia.
de 60 mi y con punta "Toom ey" y sistema
D iseño
de acoplamiento "Tulip".
En
El procedimiento
primer lugar
debemos
realizar
el
marcado preoperatorio o diseño de la zona a aspirar con la paciente de pie y teniendo como
en cuenta la simetría, las depresiones y
todo procedimiento quirúrgico, éste debe
la cantidad del tejido adiposo. Además
Es importante
comprender que,
planificamos las incisiones de 3 a 4 mm, las que ubicamos en pequeños pliegues naturales. Éstas serán utilizadas para la infiltración y para la extracción grasa.
P o sició n del p a cien te Adoptamos las siguientes posiciones para realizar el procedimiento: • Decúbito dorsal para trabajar en las áreas: abdominal, crural interna (posición frog o de rana), rodillas, mamas y región submentoniana. • Decúbito ventral para trabajar en las zonas: glútea, subglútea, sacra y cervical. Grasa extraída en la parte superior y la mezcla anestésica más componentes hemáticos en la inferior del recipiente colector
•
Decúbito
lateral
para
las
áreas:
trocantérea, caderas, flancos y maléolos.
Manual Práctico de Medicina Estética
A sep sia y d esin fecció n Esta tarea debe realizarse con desinfectantes quirúrgicos (derivados del iodo o cloruro de benzalconio) y paso seguido deben emplazarse los campos quirúrgicos estériles autoadhesivos para una buena fijación.
In filtra ció n a n estésica Para llevar a cabo esta acción es necesario realizar previamente habones anestésicos
Lipoescultura a jeringa
con 1 cc de lidocaína al 1%. Éstos nos
laterales o en "lim piaparabrisas"), primero
permitirán,
en forma profunda, y luego nos abocamos
previa
divulsión
con
una
tijera delicada, penetrar con la cánula
a la parte superficial.
de
con
El tejido adiposo y la solución de Klein
movimientos anteroposteriores delicados
son recolectados en el "frasco colector" en
con
líquido
el cual vamos a medir cuidadosamente la
anestésico hasta llegar a lo que conocemos
cantidad de tejido adiposo extraído y la
como "anestesia tumescente". Procedemos
cantidad de líquido de mezcla anestésica
a infiltrar primero en profundidad y luego
recuperado. En una lipoplastia am bulatoria
en forma más superficial.
convencional debemos aspirar no más de
infiltración.
los
cuales
La
introducimos
infiltramos
el
2.000 mi por procedimiento.
T u n eliz a ció n
Caso contrario debemos proceder a la
Se realiza previamente con la cánula sin aspirar. Nos da una idea de profundidad
internación de la paciente para un mayor control postoperatorio.
y tridimensión antes de comenzar con el
A sp ira ció n a jerin g a
aspirado propiamente dicho.
Todavía vigente, el procedimiento descrito
A sp ira ció n electro m ecá n ica ' La realizamos con aparatos de aspiración
por Fournier se realiza con una jeringa de 60 cc que produce vacío al fijar el émbolo con un "bloqueador".
electromecánicos convencionales. Éstos están adaptados para el procedimiento y nos brindan vacío constante, que vamos regulando de acuerdo con la zona, la
Descripto por Zocchi en los años 90, el
profundidad y las características del tejido
procedimiento se basaba en utilizar el
adiposo.
poder del ultrasonido (mayor a 19.000 Hz)
Realizamos
cuidadosos
anteroposteriores
322
L ip o p la stia u ltra só n ica
o
de
movimientos vaivén
(nunca
para producir la "cavitación" y destrucción de los adipocitos.
Lipoplastia
anteroposteriores continuos y más lentos. El procedimiento es de extrema utilidad para las lipodistrofias secundarias con remanente fibroso importante.
V ib ro lip o p la stia Hay dos tipos de aparatos: neumático y mecánico. Ambos producen por distintos métodos
Lipoplastia electromecánica
movimientos combinados de
traslación,
vibración y rotación de la cánula que se En la actualidad se utiliza un aparato más
traducen finalmente en un movimiento
sofisticado con menor potencia, mayor
helicoidal de 3 a 6 mm.
precisión y afinidad por el tejido adiposo.
El resultado de este proceso es una mejor
Utilizamos sondas huecas que nos brindan
destrucción y emulsificación del tejido
la doble posibilidad de trabajar con el
adiposo que se evidencia en el paciente con
ultrasonido, y luego recuperar el tejido
un menor sangrado, reducción del tiempo
tratado en forma de líquido amarillo que se
de recuperación, menor efecto térmico,
junta en el frasco recolector.
menor frecuencia de serosidad y menor
Las incisiones son algo más grandes debido
edema.
al diámetro de la sonda. Se debe trabajar
Desde el punto de vista práctico nos
con extrema precaución con movimientos
facilita el procedimiento y reduce el tiempo quirúrgico.
Inducción ultrasónica externa No confundir con la lipoplastia ultrasónica. Consiste en realizar ultrasonido externo de 3 mHz, a 30 vatios pico de potencia durante 7 a 10 minutos. El
procedimiento,
hidrolipoclasia
similar
convencional
a
una
pero
coir
cabezal estéril, se realiza previamente a una lipoescultura convencional para producir la efracción de las membranas adiposas. El
resultado:
del tejido graso, la Lipoplastia ultrasónica
lipoextracción,
mayor
emulsificación
mayor facilidad para menor
sangrado
y
postoperatorio menos prolongado. El cierre
323
Manual Práctico de Medicina Estética
de las incisiones se realiza con monailon
o 6o mes, momento en que se reabsorben la
atraumático 5-0.
totalidad de los edemas y puede observarse el resul tado final.
V en d a je Se utilizan apósitos locales en cada insición
Complicaciones
y luego vendaje elastocompresivo en forma de fajas, bodies o calzas de lycra. El objetivo de éste es reposicionar la piel y adherir los
Las complicaciones se pueden dividir en generales y locales:
tejidos a la vez que impide la formación de
Generales
hematomas o seromas.
Suelen ser graves y deben ser tratadas en forma inmediata: • Shock.
Postoperatorio inmediato
• Sepsis. Aunque la lipoplastia sea ambulatoria
• Absorción masiva de anestesia.
conviene
• Infecciones, sepsis.
durante
dejar las
al
dos
paciente horas
reposando
posteriores
al
• Embolias grasas.
procedimiento. De esta forma podemos
• Hemorragias.
efectuar un mejor control y evitamos que la
• Perforaciones.
anestesia remanente pase en forma abrupta al torrente sanguíneo y cause una absorción
• Lesiones nerviosas. Locales A la vez las dividimos en generales y
masiva.
estéticas.
La indicación posterior sería:
Generales:
• Reposo relativo por 24 horas. • Antibióticos (cefalosporinas o derivados)
• Hematomas. • Seromas.
por 7 días. • Vacunación antitetánica en los casos en
• Necrosis. • Hiperpigmentación.
que sea requerida. • Analgésicos y antiinflamatorios por 48
Estéticas:
horas.
• Hipocorrección.
1
• Hipercorrección. • Asimetría.
Postoperatorio mediato
• Depresiones. Las suturas se removerán a los 7 días. El
324
vendaje
elastocompresivo
debe
C o rrecció n de las co m p lica cio n es
ser utilizado los 30 días posteriores al
Los hematomas y seromas
procedimiento.
controlados cuidadosamente y la conducta
Se realizarán controles semanales durante
puede variar desde el drenaje del hematoma
el primer mes y luego mensuales hasta el 5 o
hasta la conducta expectante con cobertura
deben ser
Lipoplastia
antibiótica. La necrosis es una complicación
• Excelente capacitación y experiencia
muy
personal.
grave
generalmente
asociada
a
infecciones o a trastornos de la circulación.
• Buen gesto operatorio.
Estas deben ser evaluadas y solucionadas
• Extremar los cuidados de antisepsia.
en
• Instrumentos adecuados a la zona y el
base
a
injertos
de
piel
total
o
subtotal de acuerdo con la extensión.
grosor del panículo adiposo.
La
• Conocimiento exhaustivo de la técnica.
hiperpigmentación,
consecuencia
de
muchas
veces
trabajo
muy
un
• Técnica precisa.
hemorrágico, debe ser tratada precozmente
• Conducta intraoperatoria impecable.
con cremas con vasodilatadores y vitamina K.
• Contar con la presencia de un cardiólogo
La hipocorrección y la asimetría son
para el monitoreo y cuidado del paciente.
com plicaciones sencillas que obedecen
• Evaluar la cantidad, calidad y espesor del
generalmente a un error en la estimación,
tejido adiposo.
y se solucionan con una nueva lipoplastia
• Conducta conservadora.
para rem over el exceso de tejido adiposo rem anente. Las depresiones son algunas de
Lipoplastia láser
las consecuencias estéticas más habituales y responden al uso de material incorrecto
Es la remodelación corporal basada en la
(cánulas demasiado gruesas en zonas
eliminación del tejido graso con la asistencia
donde el panículo adiposo es delgado) o
del láser. Se ha descripto por primera vez en
al paso reiterado de la cánula o sonda por
1994 y se ha hecho popular con diferentes
el mismo lugar sin cambiar de plano.
terminologías:
Las posibles soluciones son:
lipoescultura láser y lipoplastia láser.
• lipoinjertos (injerto de tejido graso),
Hay diferencias conceptuales entre estas
• lipoplastia superficial trabajando en la
terminologías: por un lado el lipoláser y la
capa areolar de la periferia de la depresión.
laserlipólisis, que se basan en que el láser
lipoláser,
laserlipólisis,
hace todo el trabajo, transformando los
P rev en ció n de las co m p lica cio n es
triglicéridos de la grasa de estado sólido en
Debemos trabajar en forma consciente y
un compuesto de ácidos grasos y glicerol en
tener en cuenta todos los posibles factores
estado líquido, producto de la ruptura de la
de riesgo, es decir:
pared adiposa; para algunos autores, esto es
• Indicación correcta y buena selección del
suficiente.
paciente.
Por otro lado, la lipoescultura láser o lipoplastia sala
láser es una lipoescultura pero asistida por
quirúrgica y que cuente con los medios
el láser, que luego necesita de una segunda
necesarios para emergencias (oxímetro de
etapa para aspirar o succionar los desechos.
pulso, cardioscopio, desfibrilador, oxígeno
Los efectos térmicos del láser se justifican
y drogas de resucitación).
por un complejo proceso que convierte
• Realizar
el
procedimiento
en
Manual Práctico de Medicina Estética
■
A ifw
*
sih* 1
.
:
:Sílú.'i ¿ i
-
' íf i » . -3
s.
..
' . ■...;'
i . "v.,
5
-a
íf i I S l ’i i á l i f J r -'éc:k: JP • ; Cánula con la fibra óptica que asoma por su extremo distal. Gentileza Eufoton
inicialmente la energía lumínica en calor y
mi. No es aconsejable para el tratamiento de
cuya consecuencia es la desnaturalización
extensas zonas ni de grandes volúmenes con
los constituyentes tisulares y celulares. El
esta metodología. También es una correcta
láser produce una lisis térmica a nivel del
indicación la celulitis, especialmente en las
adipocito, elevando la temperatura a más de
formas clínicas adiposa, fibrosa, hipotónica
60°C, con la consiguiente explosión celular
y mixta.
y diseminación en el espacio intersticial
En cambio, en la celulitis infiltrativa los
de los restos de la pared adipocitaria y su
resultados obtenidos con ia lipoescultura
contenido lipídico, que posteriormente son
asistida por láser son poco significativos.
metabolizados.
La oferta del mercado es variada y los
Pero a pesar de la alta temperatura que se
equipos ofrecidos trabajan de diferente
alcanza en la profundidad, a nivel de la
forma y longitud de onda:
superficie cutánea no deben superarse los
Láser a Diodo a 808 nm (Eufoton) y
42°C.
980 nm (Pharaon Osyris).
Esta temperatura de superficie corresponde
Láser Nd:YAG a 1064 mn (Smartlipo Deka).
a 43°C en la derm is papilar (0,5 mm de
El protocolo de aplicación es similar en lo que
profundidad) y 45°C en la dermis reticular
respecta al preoperatorio y la preparación
(1,5 mm de profundidad).
de la
A nivel de la dermis, la elevación de la
similar a las intervenciones tradicionales de
temperatura induce a la excitación del
lipoescultura.
fibroblasto que responde con el aumento
El procedimiento se realizará con anestesia
en la producción de colágeno y la posterior
local, utilizando la infiltración anestésica de
compactadón o tensión de la piel.
Klein y las incisiones de entrada serán dos o
Está
indicada
para
el
tratamiento
de
más según lo requiera la zona.
localizadas
La fibra óptica que transporta la luz del láser
corporales y faciales, no superiores a 500
mide ente 200 y 1.000 micrones, viaja en el
pequeñas'
326
intervención se realizará de forma
adiposidades
Lipoplastia
interior de una aguja de calibre 0,7 mm o
Conclusiones
de una cánula de pequeño calibre (1,2 a 2 mm) y se hace visible en el extremo distal de esta última. El láser se programa en modo continuo o pulsado.
La
lipoplastia
o
lipoescultura
es
un
procedimiento ideal para el tratamiento de las lipodistrofias y adiposidades localizadas,
Los parámetros a introducir en el equipo son muy variables, pero por lo general se utilizan entre 8 y 15 vatios de salida, y serán necesarios en forma aproximada entre
basada en una técnica sencilla, de pequeñas cicatrices, con buen reposicionamiento de tejidos y de rápida recuperación. Podemos
elegir
cualquiera
de
los
25.000 y 30.000 julios de energía acumulada
aparatos descritos pero debem os tener en
al final de la intervención bilateral de zonas
cuenta que el procedim iento lo realizan
de 15 cm x 15 cm.
"nu estras
La duración del impulso puede ser ajustable
aparato excelente puede causar desastres
a 100 microsegundos; la pausa del impulso,
en m anos inexpertas, y el más sencillo
100 microsegundos; y el número de impulsos
de ellos puede ser "el ideal" en m anos
por secuencia es ajustable de 1 a 100.
capacitadas.
m anos";
por
lo
tanto,
un
Se introduce la cánula y, con movimientos radiados
y
en
profundidad,
distintos
se
niveles
trabaja
de
Osvaldo Desimone [email protected]
de
forma Raúl Pinto [email protected]
homogénea siguiendo un esquema prolijo que incluya todas las áreas de la zona a tratar, depositando la energía láser. El resultado final de una zona sometida a una lipoescultura láser es: 1) disminución de circunferencias por eliminación de tejido adiposo, 2)
efecto
tightening
de
la
R eferen cia s B ib lio g rá fica s 1. TOLEDO L. Refinamentos en cirugía estética, Rio de Janeiro, Brasil, 2001. 2. GASPAROTTI M. Superficial liposuction fo r
piel
por
compactación y retracción cutánea,
flaccid skin patientes. In Toledo LS, ed Aunáis ofth e second international symposium "Recent advances in plástic surgery" (RAPS) 90. Sao Paulo, Brazil,
3) superficie de la piel más homogénea por
M arch 26-30, 1990. Rio de Janeiro: Marques-
disminución de las irregularidades cutáneas.
Saraiva, 1990:441.445.
Los efectos indeseados posteriores a la lipoplastia láser son: 1) las equimosis, 2) los edemas y 3) a veces dolor. Las complicaciones son raras pero al igual
3. CARRAW AY JH. M ELLO W CG. Syringe aspiration an d fa t concentration: a simple technique fo r autologous fa t injection. Ann Plast Surg. 1990:24:293:286 discussion 297. 4. TOLEDO L. Superfitial syringe liposculpture in TOLEDO LS, ed In Toledo LS, ed Annals o fth e second international symposium "Recent advances in plástic surgery" (RAPS) 90, Sao Paulo, Brazil, March 26-30, 1990. Rio de Janeiro: Marques-
que en cualquier lipoescultura pueden
Saraiva, 1990: 446.453.
presentarse y ya fueron mencionadas.
5. TOLEDO L. Syringe Lipoesculpture. A tivo
327
Manual Práctico de Medicina Estética
year experience. Aesthetic plast surg 1991:321.326.
Jurkiewiczs MJ, Culbestron JH, eds. Operative
6.
techniques in plástic and reconstructive surgery.
TOLEDO L.
Secondary lipoesculpture. In:
Gasparotti M. Lewis, CM, TOLEDO LS. Superfitial lipoesculpture.
New
York : Springer
Verlag,
1993:107-121.
12. HUNSTAD JP. The tumescent technique. An evolution. Lipoplasty newsletter 11:29,1994.
■7. FOURN1ER P. Liposculpture-ma technique.
13. ILLOUZ Y.G. Body contouring by lipolysis.
Paris. Arnette. 1989 :177-192.
A 5-year experience with over 3000 cases. Plast
8. KLEIN J.A. Tumescent technique fo r reional
Reconst Surgery 1;224;1989.
anesthesia permits lidocaine doses o f 35mg¡kg fo r
14. ILLOUZ Y.G. Refinements in the lipoplasty
liposuction. J Dermatol Surg Oncol 1990:248-263.
technique. Clin Plast Surg 16:224:1989.
9. GRAZER FM. Body countouring. In M cCarthy
15. ILLOUZ Y.G. Study o f subcutaneous fat.
JG, ed. Plástic Surgery. Philadelpphia. WB Saunders,
A estheric Plast Surgery 14;165;1990.
1990, pp 3981.3988.
16. ILLOUZ Y.G. De Villiers YT, Body Sculpturing
10. G RAZERFM . M eisterFL. Factors contributin to
by Lipoplasty. Edimburg. Churchil Living-stone
adverse effects o f the tumescent technique (Surgical
1989.
Strategies) Aesthetic Surg J 17:4411,1997.
17.
11. HUNSTAD JP. Lipsuction fo r obesity, In
Ultrasound'Assisted. LIPOSUCTION 2001.
'i
328
Phyladelphia: WB Saunders, 1996.
RODRICH JR.
BERAN
S, KENKEL, J.
Cosmecéutica corporal María E. Postemak Argentina
L
MmmJ os
cosmecéuticos
involucran variados
corporales
productos que se
diferencian entre sí tanto en sus formas cosméticas farmacéuticas como en sus principios
activos.
Por
medio
de
los
cosmecéuticos corporales se pueden tratar
Osvaldo Bustelo Argentina
- Hiperhidrosis. Con la aplicación de cosmecéuticos también se puede lograr: - Protección solar. - Autobronceado. -Cambios de la respuesta sensorial asociada
las siguientes afecciones, entre otras:
al estrés y/o envejecimiento.
- Estrías cutáneas.
Asimismo,
- Cicatrices.
asiste y complementa con sus productos
- Celulitis.
a
- Adiposidades localizadas.
instrumentales de tratamiento cosmético
- Hiperqueratosis.
y/o médico tales como electroporación,
- Hiperpigmentaciones.
iontoforesis, dermoabrasión, ultrasonido y
- Foliculitis.
radiofrecuencia.
las
la
funciones
cosmecéutica
de
algunos
corporal
métodos
- Acné en torso. - Deshidratación.
Estrías
- Dermatitis atópica e ictiosis. - Fragilidad capilar.
Las estrías de distensión o atróficas se deben a
- Flacidez.
la ruptura de las fibras de colágeno y elastina
- Envejecimiento cutáneo corporal.
en la dermis y a cambios en la estructura
- Fotoenvejecimiento.
reticular de ésta. Comienzan a aparecer en la
- Exceso de vello corporal.
pubertad, mayormente en mujeres. Integran
329
Manual Práctico de Medicina Estética
el cuadro clínico de embarazo, síndrome de
ácido hialurónico, isoflavona de soja y
Cushing y Marfan, obesidad y exceso de
ácido ascórbico, entre otros.
ejercicio físico. Asimismo, pueden deberse al uso sistémico de ACTH, corticoides de
Cicatrices
uso sistémico o tópico por tiempo muy prolongado y en altas dosis. Suelen instalarse
Las
cicatrices
en glúteos, muslos, senos, zona sacrolumbar
conjuntivas que reparan la pérdida de
y abdomen. Evolucionan en tres fases:
sustancia cutánea o aparecen como la
inicial, inflamatoria y cicatrizal, siendo más
resultante
efectivos los tratamientos realizados en las
Pueden ser normales o viciosas (atróficas,
fases iniciales. Se sugieren tratamientos que
queloides o hipertróficas).
incluyan o alternen: exfoliación (mecánica
Su tratamiento dependerá de qué tipo de
y/o química), aplicación localizada (tópica,
cicatrices son. En general, las cicatrices se
por electroporación o mesoterápica) de
tratan con exfoliaciones (mecánicas y/o
principios activos que promuevan mejorías
químicas), el uso de cremas con corticoides,
en la piel afectada.
cremas con triiodotironina, aceite de rosa
de
son
una
neoformaciones
lesión
inflamatoria.
mosqueta, láser, cirugía, infiltraciones de triamcinolona, entre otros tratamientos^
A ctiv o s Hidroxiprolisilano CN® (6%), Algisium C® (4-6%), Vanystrill® (5%), Pronalen reafirmante®
(2-5%),
Regestril®
(2%),
Hidroxiprolisilano CN® (4%), Preparami®
palmitoil tetrapéptido-3 (3 %), Matrixyl®
(2-5%),
(3%), M axi-Lip® (1%), Dermaxyl® (2%),
hidrocortisona, centella asiática y aceite
ácido retinoico (0,1-2%), propionato de
de rosa m osqueta, entre otros.
retinilo, pentaglicano, Pyrifera
en
polvo,
triiodotironina,
acetato
de
alga Macrocystis colágeno
soluble,
manteca de karité, aceite de rosa mosqueta,
E jem p lo s de fo rm u la c io n e s Crema para estrías
E jem p lo s de fo rm u la c io n e s | Crema para cicatrices
¡Acetato de hidrocortisona 0,5 %
i
¡Triyodotironina
0,0003 %
Ácido retinoico
0,1 %
¡Aceite de rosa mosqueta
10,0 %
Pentaglicano
4,0 %
¡Dimetilsulfóxido
10,0%
Alantoína
1,0%
Centella asiática
3,0 %
Aceite de rosa mosqueta
2,0 %
Crema base csp.
100,0%
Crema base
92,9 %
Crema para estrías
330
A ctiv o s
i
Crema para cicatrices
Vanystrill®
5%
Hydroxyprolisiiane CN®
4%
Hydroxyprolisiiane CN®
6%
Preparami®
5%
Crema base
89%
1Crema base
91 %
¡
Cosmecéutica corporal
Celulitis Compromete a los tejidos conjuntivo y adiposo y adipocitos
1 Espuma reductora con Coaxel® j j Coaxel®
3%
j Vehículo para espuma en aerosol
97 % I
” 1
al sistema circulatorio. Los llegan
a
estar
rodeados
y
j Gel para electroporación o masajes
encerrados por fibras de colágeno rígido
i
j Aminofilina
0,24 %
con fibrosis y edema constantes.Se aconseja
) Buflomedilo
0,1 %
el uso de cosmecéuticos que contribuyan a
| Triac
0,035 %
mejorar la oxigenación del tejido, bajar la viscosidad de la sustancia fundamental amorfa,
I
reducir
el
edema,
mejorar
la
¡ Clorhidrato de procaína
0,2 %
j Fosfatidilcolina
es
¡
j Vehículo especial para electroporación esp 100 %
|
í
circulación, favorecer la lipólisis y disminuir la lipogénesis, y drenar toxinas. Estos
Adiposidades localizadas
cosmecéuticos pueden presentarse en forma Son cúmulos de adipocitos que se instalan en
de geles, cremas, espumas o emulsiones.
alguna región del cuerpo. Afectan a hombres y mujeres de cualquier edad. Hay un
A ctiv o s (4-6%),
desbalance entre la lipólisis y la lipogénesis
Liporeductyl®
y, por lo tanto, el tratamiento debe ser-
(7%), Adiposlim® (3%), Adipoless® (1-3
localizado con el fin de aumentar la lipólisis
%), Myriceline®
y disminuir la lipogénesis. Se recomienda
Coaxel®
(3-5%),
Cafeisilane
L-camitina,
C®
Algisium (3-6%),
C®
(1-5%), Bodyfit (2,5%),
aminofilina
(1-5%), buflomedilo
(3-10%),
(0,1%),
cafeína
triac (ácido
el uso de cosmecéuticos liporreductores, mesoterapia,
fosfatidilcolina
a
nivel
triiodotiroacético,0,2%),teofilina,teobromina,
subcutáneo, electroporación, iontoforesis,
niacinamida, alga Macrocystis pyrifera en
ultrasonido y una dieta adecuada.
polvo, extractos de Hederá helix, Ruscus
E jem p lo s de fo rm u la cio n es
aculeatus, Aesculus hippocastanum, fucus, ginkgo biloba, Camellia oleífera, corteza de castaño de indias (Aesculus hippocastanum)
[ Gel con Adiposlim5 y cafeína | | Adiposlim®
3%
y centella asiática, entre otros.
( Cafeína
5%
1
Gel hidroalcohólico base
92%
E jem p lo s de fo rm u la cio n es r* ........................ ........................ I Gel reductor y anticelulítico ¡ LCarnitina 1 Extracto glicólico de hederá helix j Extracto glicólico de ruscus aculeatus ¡ Extracto glicólico de fucus | Extracto glicólico de centella asiática j Silanol ! Gel base í...........———................■ .......—..................... .
10% 10% 10% 10% 1 0 % 5% 45%
Espuma iiporreductora i i I ! | ¡
Extracto glicólico de Myrica cerífera
5%
j Extracto glicólico de Centella asiatica
5%
1 Extracto glicólico de Gingko biloba
5%
I Vehículo formador de espuma
85%
331
Manual Práctico de Medicina Estética
salicílico, ácido láctico, ácido glicólico, ácido
A ctiv o s Algisium C® (4-6%), Cafeisilane C® (3-6%), Theophyllisilane C® (3-6%), Bodyfit (2,5%), Liporeductyl®
(7%), Adiposlim®
(3%),
mandélico, urea y tretinoína, entre otros.
Hiperpigmentaciones
Adipoless® (1-3%), Myriceline® (1-5%), L-carnitina, cafeína y alga Macrocystis
Se caracterizan por ser máculas amaromadas o gris parduscas por mayor asentamiento
pyrifera en polvo, entre otros.
melánico en un sector determinado. Pueden ser genéticas, deberse aúna patología
Hiperqueratosis
o ser respuestas postinflamatorias. Es el engrosamiento de la capa córnea de la
Los
epidermis que puede deberse a una patología
mayor
o a una reacción de protección frente a
hiperpigmentaciones.
agentes
mecánicos
localizadas en epidermis, en dermis o en
con hiperqueratosis
ambas. Su localización se diagnostica a
agresivos
o físicos.
La
químicos,
piel
fototipos
IV,
V
y
predisposición
a
VI
tienen
presentar
Pueden
estar
luce opaca, endurecida en la superficie,
través del uso de la luz de Wood.
áspera y reseca. Se recomienda la práctica
Si la localización es epidérmica, hay mayores
de exfoliaciones mecánicas, físicas y/o
probabilidades de remisión total de la
químicas. Asimismo, es ideal que se proteja
mácula. Los tratamientos recomendados
la piel de factores que la agreden, como
para
puede ser el sol, por ejemplo.
basarse en la inhibición de la síntesis de
las
hiperpigmentaciones
pueden
tirosinasa, la inhibición de la producción
A ctiv o s
melánica, la toxicidadmelanocítica específica
Lasilium® (3-4%), Exfo Amber® (como exfoliante
físico
5-10%),
Hydromanil®
(2-10%), Cromage Passiflora 30® (3%), ácido
y la remoción de la melanina: También
se
tienen
buenos
resultados
realizando peeling, dado que se genera una remoción de la melanina al provocar
E jem p lo s de fo rm u la c io n e s !i
1 | I
i Crema con ácido mandélico | ! Á cid o hialuró nico
1%
j Á cid o m and élico
5%
í.
j V itam in a A
100.000 Ul
V itam in a E
100.000 Ul
A ceite de silicona
5%
Em ulsión base csp
100%
puede utilizar aparatología, como láser, electroporación e iontoforesis.
A ctiv o s Dermawhite®
NF
LS
9410
(2-4%),
Actiwhite® (2-3%), extracto de Phillanthus emblica (3-5%), aceite de rosa mosqueta
j Gel con Hydromanil®
332
el desprendimiento de los corneocitos. Se
Hydromanil®
10%
(5%), hidroquinona (2-5%), ácido kójico
Á cid o láctico
5%
(1-3%),
Gel base
85%
octadecenodioico, arbutina (5-10%), alfa-
ácido
azelaico
(15-20%),
ácido
Cosmecéutica corporal
hidroxiácidos, extracto de té verde, ácido
E jem p lo s de fo rm u la cio n es
fítico (2%), ácido ascórbico y ácido retinoico
r... — *...— -... ... - ..----- ----- -----| í Gel con peróxido de benzoílo y eritromicina
(1-5%
como
exfoliante
y
0,025-0,1%
¡ Peróxido de benzoílo
5%
para acelerar la eficacia de otros agentes
| Eritromicina
4%
despigmentantes), entre otros.
j Gel base
91 %
¡
\ Emulsión con ácido glicólico
E jem p lo s de fo rm u la cio n es Crema despigmentante
| | Hidroquinona
3,0 %
1
i Ácido retinoico
0,1 %
|
j Dexametasona
0,1 %
|
j Metabisulfito de sodio
0,6 %
|
f Crema base
96,2% |
j Ácido glicólico
5%
( Emulsión humectante base
95%
Acné en torso El acné es una inflamación de la unidad pilosebácea . Suele ubicarse en la cara y parte superior del tronco. Es una enfermedad
Gel despigmentante
multifactorial
Ácido kójico Extracto de hoja de arctostaphylos uva-ursi Emblica Alfa-hidroxiácidos liposomados Solución de melanina Dióxido de titanio Gel fluido base
1% 5% 5% 5% 2% 1% 81 %
que
se ve
influida
por
diferentes causas, tales como genéticas, hormonales, microbianas y exógenas. En esta patología se produce una alteración de la composición y de la cantidad del sebo, una
una
hiperqueratinización
modificación
de
las
ductal,
poblaciones
bacterianas en la que predomina la bacteria
Foliculitis
Propionibacterium Es la inflamación de uno o más folículos
acnés
y
procesos
inflamatorios. En el tratamiento tópico del acné se emplean retinoides, antibióticos,
pilosos. Suele presentarse como erupción cutánea,
antimicrobianos y exfoliantes químicos y físicos, entre otros.
picazón y/o pústulas. El tratamiento sugerido integra peeling,
A ctiv o s
hidratación, compresas calientes (si-la zona y el caso lo admiten) y uso de antibióticos
Aceite de hojas de Melaleuca alternifolia (tea tree oil, 5%), DSB C® (2-6%), Lipacide
locales, si es necesario.
C8G®
(1-4%),
Trikenol®
A ctiv o s
Sepicontrol
(0,8%),
A5®
Seborami®
(4%), (2-5%),
tretinoína,
isotretinoína,
adapaleno,
DSB C® (2-6%), Lipacide C8G® (1-4%),
tazaroteno,
retinaldehído,
clindamicina
Sepicontrol A5® (4%), Seborami® (2-5%),
(1%), eritromicina (2-4%), tetraciclina (5%),
clorhexidina,
benzoílo,
peróxido de benzoílo (5%), ácido azelaico
eritromicina, mupirocina y ácido fusídico,
(20%) y ácido octadenenodioico (2%), entre
entre otros.
otros.
peróxido
de
333
Manual Práctico de Medicina Estética
Ejem plos de fo rm u lacio nes
E jem p lo s de fo rm u la c io n e s
' '' — ^ -V ~ ¿ a. ~ ~ | Emulsión con lactato de amonio
i
i Loción con clindamicina y :í ' ácido retinoico
-
2,00 %
¡ Lactato de amonio
12%
j Ácido retinoico
0,01 %
1 Urea
5%
¡ Alcohol isopropílico
97,99 %
I Aceite de rosa mosqueta
5%
j Aceite de jojoba
3%
| Emulsión base
75%
¡ Clindamicina
------------- 1--------------- -| Emulsión descongestiva para acné 1 | ¡ Extracto glicólico de chamomilla 1 recutita (manzanilla) 1 1 Extracto glicólico de caléndula j officinalis (caléndula)
¡ Emulsión base
¡
I I Emulsión humectante 10%
i
5%
|
1Aceite esencial de eucaliptus j globulus i ✓ J Mantorna 1 ¡ Aceite de lanolina
;
1%
I
2%
1
5%
8
77% I
| Lipodermol® LS 8656 | 1 Lipomoist®
2%
| DSH CN®
5%
j Emulsión humectante base
88%
A ctiv o s Lipomoist® (5-10%), DSH CN® (4-6%), GPS®
Deshidratación
5%
(3-6%), Aquaxyl®
(3%), ectoína
(0,3-2%), Hydromanil® (2-10%), Oceangel® LS 8424 (10%), Hydraseptyl® LS 9802
La piel seca es una afección muy común que puede presentarse en individuos sanos pero que, con menor frecuencia, puede ser im síntoma periférico de una serie de
(2%), Lipodermol® LS 8656 (0,5-3%), ácido láctico, ácido glicólico, serina, hidrolizado de seda, ácido pirrolidón carboxílico y urea, entre otros.
trastornos patológicos. La descamación excesiva asociada con la xerosis está relacionada con una deficiencia de los lípidos que forman la estructura multilaminar del estrato córneo, con una disminución de la hidratación de la piel (agua libre y agua ligada) y con una producción
"síndromes
de
piel
seca"
En los pacientes con dermatitis atópica hay una disminución de la inmunidad, lo que favorece la tendencia a contraer infecciones. También se observa una marcada reducción
anormal de las protemas de la piel. Los
Dermatitis atópica e ictiosis
pueden
en las cantidades de ceramidas del estrato
involucrar una serie de trastornos, como el de
córneo, especialmente de la ceramida 1.
la piel reactiva, entre otros.
La piel puede presentarse seca, rugosa,
En el tratamiento tópico de la piel seca se
pálida y espesa.
utilizan productos
El prurito es casi constante e intenso.
oclusivos para evitar
la evaporación del agua, humectantes y
Las
ictiosis
son
anomalías
de
la
componentes de la matriz lipídica del estrato
quera tinización.
córneo.
En la ictiosis vulgar, que se detecta en los
Cosmecéutica corporal
Ejem plos de form ulaciones
Ejem plos de form ulaciones
Crema con urea
Gel flebotónico con bioflavonoides y escina
Urea Palmitato de retinilo Crema base esp
10% 100.000 Ul 100 %
Extracto de centella asiática
¡ Emulsión ultrahumectante
i i
Dermaxyl® Hydromanil® Aquaxyl® Lipomoist® Emulsión base
2% 4% 3% 3% 88 %
I ;
xerodérmico,
la
sequedad
cutánea
se
incrementa progresivamente y sobreviene la descamación. Las
sustancias
más
utilizadas
Heparinoides Complejo bioflavonoides Escina Hederá helix
2% ¡ 10 % 1
Gel base
81 % I
1%
en
|
Crema con vitamina K1
Vitamina K1
5% 4%
Algisium C®
primeros años de vida como un estado
5% 1%
Ruscogenina Extracto de melillotus officinalis Extracto de ginkgo biloba
5%
Extracto de chamomilla recutita (manzanilla) Vitamina E Crema base esp
5% 300 Ul 100 %
1% 1%
el
tratamiento tópico son los emolientes y los
A ctiv o s
queratolí ticos. Vitamina
K1
(1-5%),
ácido
ascórbico
(5%), Algisium C® (4-6%), extractos de
A ctiv o s
centella asiática y de castaño de Indias, Dermaxyl® (2%), Lipomoist® (3%), DSH CN® (4-6%), GPS® (3-6%), Glistin® (0,5-
bioflavonoides, escina y Hederá helix, entre otros.
1,5%), Aquaxyl® (3%), ectoína (0,3-2%), Hydromanil®
(2-10%),
urea,
palmitato
Flacidez cutánea
de retinilo, ácido retinoico, ácido 13-cisretinoico, isotretinoína, tazaroteno, ácido
La flacidez es la falta de tonicidad y firmeza
láctico, ácido glicólico, ácido pirúvico, ácido
de la piel que se manifiesta en forma de
salicílico y propilenglicol, entre otros.
arrugas o piel caída. Puede aparecer en cualquier parte del
Fragilidad capilar
cuerpo, pero resulta muy evidente en zonas como el cuello, los párpados, y la parte
La fragilidad capilar es una susceptibilidad
interna de los brazos y piernas.
anormal de las paredes de los capilares
Las principales causas de la flaccidez son
con rotura y extravasación, lo que puede
la pérdida de firmeza de la piel debido
dar
a la disminución del colágeno y de la
lugar
a
telangiectasias.
púrpuras,
hematomas
y
elastina de la dermis, la disminución de la 335
Manual Práctico de Medicina Estética
Promueve la síntesis de Fosfatidilcolina, mejorando su capacidad de reparación de la membrana, haciéndola más resistente al estrés orgánico y previnienso su destrucción
Participa en la conversión de la Colina en Acetilcolina, aumentando el grado de contracción muscular, el tono y firmeza de los músculos y contrarestando la flacidez.
Los blancos principales son los lípidos,
| Gel reafirmante
5% 0,005 % 5% 100%
1 DMAE I Serilesine® | Pronalen Reafirmante® I Gel base csp
principalmente
los
de
las
membranas
celulares. También afectan a polisacáridos, proteínas, ácidos nucleicos, y a la matriz extracelular de la dermis despolimerizando
concentración de los neurotransmisores,
el ácido hialurónico y
como la acetilcolina, la hipotonía muscular,
colágeno y la elastina.
los cambios hormonales y los cambios de la
Asi mismo, la piel fotodañada muestra
masa corporal, entre otros.
distintos síntomas senilidad, tales como aspereza,
A ctiv o s
Algisium
C®
(4-6%),
Cafeisilane
C® (3-6%), Flashtense Plus®, Phaniligne NA® (>2%), Serilesine® (0,005%), Pronalen Reafirmante®
superficie
apergaminada,
disminución de la elasticidad, cambios
Dimetilaminoetanol (DMAE, 3%), Rigin® (2-5%)
degradando el
(2-5%),
Flash-Tense
Plus®
(10%), Bodyfit (2,5%), Myoxinol® LS 9736
vasculares y aparición de arrugas finas y profundas. También pueden aparecer alteraciones de la pigmentación y lesiones premalignas y malignas, como queratosis actínicas, epiteliomas y melanomas. En el tratamiento tópico se emplean, entre otros activos, antioxidantes, humectantes,
(0,5-2%) y Firmiderm® LS 9120 (3-5%).
retinoides, alfa-hidroxiácidos, ceramidas, silanoles y protectores solares físicos y
Envej ecimiento y fotoenvejecimiento cutáneos corporales
químicos.
A ctiv o s La involución cutánea se debe tanto a
Alistin®
factores intrínsecos como extrínsecos.
(2-5%),
Las
336
alteraciones
degenerativas
que
(0,5-1,5%),
Aldenine®
Lipochroman-6®
Preven thelia®
(2-5%),
(0,01-0,05%),
Sepicalm
VG®
ocurren en la piel en la edad avanzada son
(1-3%), ectoína (0,3-2%), DN-Age® LS 9653
causadas fundamentalmente por la acción
(1-3%), alfa-hidroxiácidos, filtros solares
acumulativa de radicales libres: especies
físicos
reactivas de oxígeno, de nitrógeno y de
furfuriladenina, ácido lipoico, té verde y
carbonilo.
extractos vegetales, entre otros.
y
químicos,
idebenona
(1-3%),
Cosmecéutica corporal
Protección solar
Ejem plos de fo rm u lacio nes Crema antioxidante plus Idebenona Ectoína Alistin® Filtros UVA y UVB Crema base esp
La piel es la frontera entre el interior y el
2% 1% 1% es 100%
exterior del cuerpo y lo protege de las influencias del entorno. Uno de los efectos deletéreos a combatir son los provocados por la luz solar. Las radiaciones solares provocan, entre
Emulsión humectante Ácido láctico Ácido glicólico Crema base
5% 5% 90%
otras patologías, envejecimiento extrínseco, mutaciones
en
las
células
de
la
piel,
estrés oxidativo y hasta atacan al sistema inmunitario con la formación de cáncer de piel. En la actualidad se han desarrollado
Emulsión antifotoenvejecimiento Aldenine® Lipochroman® Preventhelia® Filtros UVA y UVB Emulsión base esp
3,00 % 0,03 % 3,00 % es 100,00%
agentes de protección solar que cubren el rango completo de rayos UV y además incorporan antioxidantes que contrarrestan el estrés oxidativo brindando una mejor calidad de protección cutánea.
Hiperhidrosis P ro tecto res y filt ro s so la res Es una sudoración excesiva por incremento de la secreción de las glándulas sudoríparas sin la necesidad de un estímulo evidente. El
tratamiento
tópico
consiste
casi
exclusivamente en el empleo de sales de
• Son sustancias que previenen o minimizan los efectos nocivos del sol. • Se aplican tópicamente, disueltos o dispersados en emulsiones, geles, cremas, ungüentos, etc., y de este modo actúan
aluminio o de circonio.
absorbiendo o filtrando las radiaciones
A ctiv o s
dañinas.
Snap 8® (5-10%), clorhidróxido de aluminio
• De acuerdo con su composición
(20%) y clorhidroxialantoinato de aluminio.
mecanismo de acción se clasifican en:
E jem p lo s de fo rm u la cio n es
-
Filtros
físicos:
actúan
y
absorbiendo,
reflejando y dispersando la energía solar. Alcanzan altos índices de protección.
Loción astringente Clorhidróxidoalantoinato de aluminio
3%
- Filtros químicos: UV-A, UV-B. Actúan
Vehículo hidroalcohólico
97 %
absorbiendo la energía solar; hay que asociarlos con filtros físicos ya que no
Emulsión reguladora Snap 8® Emulsión base
-
proveen una protección total. 5% 95 %
Se sabe que un producto con FPS 20 absorbe 95% de la UV-B pero esto nada dice sobre
337
Manual Práctico de Medicina Estética
sustancialmente, se producen reacciones
E jem p lo s de fo rm u la cio n es
en cadena que destruyen las células y se | Protector Solar 30 Plus ¡ i I i I ¡
f 1% 7% 3% 5% 2% 100 g
Aceite de Jojoba Octil Metoxi dnamato Benzofenona Dióxido de Titanio Oxido de Zinc Agua deshinizada c.s.p.
! j
oxidan proteínas celulares, las que a su vez se acumulan en la célula provocando la muerte programada de ésta. Cuando
cantidad
de
antioxidantes
fisiológicos no es suficiente para prevenir el daño oxidativo, tiene lugar el deterioro celular
la protección UV-A. Es necesario siempre incorporar en la formulación de productos de este tipo un filtro específico para UV-A de manera que se pueda asegurar una correcta protección (no olvidar que la exposición a los UV-A no produce eritema, pero su acción es continua).
acompañado
por
reacciones
inflamatorias. Con la edad disminuye el metabolismo celular y ocurre la destrucción del tejido soporte de la piel. El colágeno es una proteína que se polimeriza en forma tridimensional y junto con los fibroblastos forma un sistema de red que hace a la piel firme y
El futuro de la dermatología cosmética Para completar las estrategias anteriormente mencionadas, se debe tener en cuenta que no es efectivo un tratamiento paliativo por vía tópica si no es acompañado con la prevención y restauración de los procesos que llevan a los signos indeseables. El envejecimiento celular es multifactorial e influido por una combinación de factores
mecánicamente resistente. Esta estructura, al envejecer, pierde firmeza. El silicio es importante, ya que es elemento del tejido conectivo que interviene en la form ación y organización de la matriz extracelular. El contenido de silicio disminuye cor» la edad, provocando desestructuración del tejido. La
flexibilidad
de
la
piel
depende
principalmente de otra proteína, la elastina. Al
envejecer
la
célula,
disminuye
la
dinámica funcional del sistema de fibras de la dermis. En la actualidad se desarrollan
genéticos y ambientales.
activos cosméticos para proteger a nuestras
Entre ellos se destacan: -La formación excesiva, debida a factores endógenos y exógenos, de especies reactivas de oxígeno, nitrógeno y carbonilo.
338
la
células y que éstas no lleguen a sufrir el deterioro anteriormente mencioirado. Además,
los
nutracéuticos
(vía
oral)
ayudan a prevenir y restaurar los daños a
-Falta de nutrientes esenciales, tales como
través de principios activos fundamentales,
minerales, vitaminas y aminoácidos.
diseñados especialmente para compensar
-Disociación de la dermis.
los desgastes provocados por la edad o por
Bajo condiciones de estrés (contaminación
situaciones diversas (enfermedades, estrés,
ambiental,
la
factores ambientales, etc.). En uir futuro,
producción de radicales libres se incrementa
la dermatología cosmética se ocupará de
radiación
solar,
etc.),
Cosmecéutica corporal
prevenir los daños, por vía oral y tópica, en
Goldberg, D. /., 2004. Photodamaged Skin. Informa
lugar de repararlos una vez instalados.
Health Care, 208 pp. Gotlib, N., Pérez Damonte, S. H., Muhafra, D.
María Edit Postemak [email protected] Osvaldo Bustelo [email protected]
(editores), 2005. Dérmato Estética. Primera Edición, Buenos Aires, 324 pp. Halder, R. M., Richards, G. M., 2004. Topical agents used in the management o f hyperpigmentation. Skin Therapy Letters, 9 (6):l-3. Levy, S. B., 2001. Cosmetics that imítate a tan. Dermatologic Therapy, 14:215-219. Leyden, J. /., 2005. Retinol fo r the treatment o f photoaged skin. Cosmetic Dermatology, 18 (1 SI):
R eferen cia s b ib lio g rá fica s Baran, R.r Maibach, H. I., 2004. Textbook o f Cosmetic Dermatology. Taylor & Francis, 832 pp. Baumann,
L.,
2002.
Cosmetic
14-17. Lupo M. P. L., Colé, A. L., 2007. Cosmeceutical peptides. Dermatologic Therapy, 20: 343-349.
Dermatology:
Petit, L., Piérard, G. E., 2003. Skin-lightening
Principies and Practice. M cGraw-Hill Professional,
producís revisited. International Journal o f Cosmetic
226 pp.
Science, 25:169-181.
Blanes-Mira, C., Clemente, /., Jodas, G., Gil, A ,
Rendon, M. I., Gaviria, G. I., 2005. Review o f skin-
Fernández-Ballester, G., Ponsati, B., Gutiérrez, L.,
lightening agents. Dermatologic Surgery, 31: 886-
Pérez-Payá, E., Ferrer-M entiel, A. 2002. A synthetic
889.
hexapeptide with antiwrinkle activity. International
Rothe de Arocha, /., 2003. Nuevas opciones en el
Journal o f Cosmetic Science, 24: 303-310.
tratamiento del melasma. Dermatología Venezolana,
Briganti,
41 (3): 11-14.
S., Camera, E., Picardo, M., 2003.
Chemical and instrumental approaches to treat
Schlossman, M. C., 2002. The chemistry and
hyperpigmentation. Pigment Cell Research, 16:
manufacture o f cosmetics.
101 - 110 .
Corporation, USA.
Allured
Publishing
Cebrián, /., Messeguer, Á., Facino, R. M., García
Smith, W. P., 1999. The effects o f topical L(+)
Antón, J. M., 2005. New anti-RNS and -RCS
lactic acid and ascorbic acid on skin whitening.
producís fo r
International Journal o f Cosmetic Science, 21: 33-
cosmetic
treatment.
International
Journal o f Cosmetic Science, 27:271-278.
40.
Ditre, C. M., Griffin, T. D., Murphy, G. F., Sueki,
Stefanaki, C., Stratigos, A., Katsambas, A. 2005.
H., Telegan, B:, Johnson, W. C., Yu, R. /., Van
Topical retinoids in the treatment o f photpaging.
Scott, E. /., 1996. Effects o f a-L-hydroxy acids on
Journal o f Cosmetic Dermatology, 4:130-134.
photoaged skin: A pilot clinical, histologic, and
Stream, C., 1998. Cosmeceuticals: Active Skin
ultrastructural study. Journal o f the American
Treatment. Allured Publishing, USA.Viglioglia, P.
Academy o f Dermatology, 34:187-195.
A., 1985. Dermatología Elemental. Eudeba, Buenos
Draelos, Z. D., 2006. Cosmecéuticos. Elsevier,
Aires, 440 pp.
España, 238 pp.
Tribó Boixareu, M. J. Los peeling: teoría y práctica.
Elsner,
P.,
Maibach,
Cosmeceuticals:
Drugs
H. Vs.
1.
(editores), Cosmetics.
2000. Marcel
Dermatología Cosmética. Actualidad dermatológica, 173-176.
Dekker, USA, 369 pp.
Walters, K. A., Roberts, M. S., 2007. Dermatologic,
Exsymol, sinfecha. Cosmética y Adipocitos. Monaco, 131 pp.
Cosmeceutic,
Fitton, A., Goa, K. L., 1991. Azelaic acid. A review
Therapeutic and Novel Approaches. CRC Press, 648
o f its pharmacological properties and therapeutic
pp.
J.
/.,
and
2006.
Cosmetic
Skin
Development:
efficacy in acné and hyperpigmentary skin disorders.
Wille,
Drugs, 41 (5):780-798.
Transdermals,
Delivery
Gerst, J. E.1999. SNAREs and SNARE regulators
Actives. Blackwell Publishing, 392 pp.
in membrane fusión and exocytosis. Cellular and
Zhai, H., Maibach, H. I. 2001. Skin-whitening
Molecular Life Sciences, 55: 707-734.
agents. Cosmetics & Toiletries, 116 (1): 20-25.
Dermatologicals,
and
Systems: Cosmetic
339
I
C a p í t u l o 20
Flebología estética
a
Jean Hebrant
Alain Colignon
Bélgica
Bélgica
enfermedad
combinación
de
varicosa
signos
es
una
funcionales
y
basaba más en convicciones que en hechos demostrados.
lesiones visibles que se sitúa en la frontera
Además
del
de dos mundos injustamente considerados
y fisiopatológico indispensable para el
como de intereses opuestos: la medicina y la
dominio
estética. Más que cualquier otra disciplina
quirúrgicas para el tratamiento de las várices,
médica, la flebología moderna se debe basar
el flebólogo debe poseer conocimientos de
en un equilibrio entre ambos enfoques.
distintas disciplinas auxiliares, entre las
Ninguna várice por ínfima que sea se debe
cuales se destacan las técnicas diagnósticas
considerar banal y, a diferencia de lo que
no invasivas, dado que el tratamiento de
ocurre con una arruga cutánea, puede
las várices es ante todo el tratamiento de
ser una manifestación de una patología
una enfermedad.
subyacente grave. Todas las várices, aun
El
las menos visibles, conspiran de alguna
la
manera contra la estética.
conocimientos que se deben aplicar entre la
Las consecuencias de la patología venosa
primera consulta y el final del tratamiento.
de
éxito
conocimiento
las
modalidades
terapéutico
capacidad
de
anatómico
medico
dependerá
integrar
todos
de los
se conocen mejor que sus causas. Al destacar la importancia del seguimiento
Anatomía del retorno venoso
prolongado, el profesor Van den Stricht señaló que el tratamiento de las várices era
E stru ctu ra del sistem a v en o so
por definición paliativo y que la flebología
El
sistema
venoso
consiste
contemporánea seguía siendo empírica y se
superposición de distintos niveles:
en
la
341
Manual Práctico de Medicina Estética
- La red profunda, una vía colectora central
más profunda de la dermis y constituyen
localizada en los espacios intermusculares
una importante red "com unicante" desde
(venas
y
donde se originan vénulas de drenaje
femorales superficial y común, todas ellas
destinadas a las venas axiales o a las venas
acompañadas por las arterias homónimas).
perforantes.
- La red superficial, localizada entre la
Esta red jerarquizada de manera fractal
dermis y la hipodermis y responsable del
está compuesta por mallas de pequeño
drenaje de estas estructuras (estas venas no
calibre mezcladas con mallas de mayor
están acompañadas por ninguna arteria).
calibre entre las cuales se destacan algunos
- Entre ambos sistemas se encuentran las
troncos venosos, como la rama anterior del
venas musculares, las cuales consisten en
muslo.
verdaderas
(venas
Estas venas son frágiles debido al escaso
gemelares, venas soleares y vena femoral
espesor de la capa media (músculo liso).
profunda, todas ellas acompañadas de
La zona reticular adherida a la piel es
las arterias homónimas). Estas venas se
muy sensible a los aumentos excesivos de
dilatan (se llenan) durante la relajación
la presión y es allí donde se forman las
muscular y se colapsan (se vacían) durante
primeras várices.
la contracción muscular.
- Las venas tronculares
La red superficial a su vez está compuesta
Estas
tibiales,
peroneas,
esponjas
poplíteas
vasculares
por dos niveles:
venas
profunda
de
se la
localizan
en la
hipodermis
parte
sobre
la
La red dérmica
aponeurosis muscular y drenan en forma
Se divide en dos capas superpuestas y
pasiva la sangre superficial. Este nivel está
anastomosadas entre sí:
compuesto por las venas safenas y safenas
- El plexo subpapilar, el cual está localizado
accesorias
sobre la membrana basal y drena en el
mayores, como la vena de Giaccomini.
plexo profundo.
Estas venas musculares se localizan en la
- El plexo dérmico profundo, drenado por
profundidad de la hipodermis, son muy
las venas hipodérmicas.
resistentes a la dilatación, se mantienen
La dermis mide 1 a 2 mm de espesor
rectas durante mucho tiempo y en general
y es el sitio en donde se originan las
recién se tornan varicosas después de una
varicosidades.
evolución prolongada.
lo
mostramos
las
venas
comunicantes
El espesor de la hipodermis es variable y
La red hipodérmica Como
y
en
un
estudio
refleja el panículo adiposo.
reciente, esta red se divide en dos capas
F isio lo g ía
superpuestas:
En bipedestación y en condiciones de
- Las venas reticulares verdaderas
reposo absoluto, la presión en la totalidad
"m allas" venosas adheridas a la parte
del sistema venoso es de aproximadamente
Estas
342
venas
representan
Flebología estética
100 cm de H ,0 .
En consecuencia, la
oposición de la presión arterial residual a la salida del asa capilar (15 a 20 mm Hg) es insuficiente para garantizar el retorno de la sangre desde los miembros inferiores hacia el corazón.
V a rico sid a d es Se trata de dilataciones permanentes de las vénulas intradérmicas. Existe
una
gran
confusión
nosológica
relacionada con los diferentes tipos de ectasias venulares dérmicas, los cuales con
El retorno venoso depende del tríceps
demasiada frecuencia se agrupan dentro
sural y de otros grupos musculares, cuyas
de la categoría de las "telangiectasias",
contracciones vacían las venas, disminuyen
creada en 1807 por Von Graf. Antes de
la
programar un protocolo
presión
intravenosa
y permiten
la
terapéutico y
aspiración de sangre a través de las venas.
evaluar sus resultados es indispensable
Estos músculos se pueden considerar como
una clasificación precisa de estas lesiones.
corazones periféricos cuya única diferencia
Los clínicos con experiencia observaron
con
semejanzas
el
corazón
verdadero
es
que
el
morfológicas
(arañas
funcionamiento depende de la voluntad.
vasculares, filamentos de escoba, arcadas)
Durante la marcha, a este mecanismo se
que
agrega el efecto de la suela venosa de Lejars
grupos de varicosidades. Los estudios
como resultado de la compresión directa
realizados por nuestro grupo determinaron
de la planta del pie.
que en lugar de basarnos en la clasificación
El
funcionamiento
mecanismo
adecuado
requiere
la
de
presencia
permiten
este
morfológica
de
clasificación:
válvulas venosas indemnes. La cantidad
diferenciar
prioricemos
los
la
distintos
siguiente
Varicosidades de origen arterial
y la localización de estas válvulas varían
La hipertensión es consecuencia de la
individualmente.
apertura patológica de comunicaciones
La aparición de una várice (dilatación y
arteriovenosas que conduce a la formación
elongación de una vena cuyo trayecto se
de una telangiectasia roja o azul según
torna tortuoso) a menudo se asocia con una
predomine la participación arterial o la
insuficiencia valvular.
participación venular.
Una válvula indemne dirige el flujo de
La compresión digital de este tipo de
v.
sangre hacia el corazón e impide el flujo
lesión
retrógrado hacia los pies y hacia la red
transitoriamente, pero a menudo provoca
venosa superficial.
un dolor localizado.
Una lesión valvular permite que la sangre
reaparición de la telangiectasia con el
circule a contracorriente y por lo tanto
paciente acostado refleja la participación
somete la red venosa superficial a presiones
arteriolar,
excesivamente elevadas.
la
Estas lesiones con el tiempo conducen a la
obstante, la participación arteriolar no
formación de un bucle de reflujo.
ha
determina
presión
sido
dado
que
La velocidad
que en
venosa
desaparezca
es
comprobada
esta casi
de
posición nula.
No
anatómicamente
343
Manual Práctico de Medicina Estética
ni hemodinámicamente.
Éstas
son
las
varicosidades más difíciles de tratar.
son la estasis y el aumento resultante de la presión hidrostática. En 1999, Jean Hebrant y quien esto escribe
V a rico sid a d es de origen v en o so En general, estas varicosidades mantienen una correlación con la red venosa reticular. Usualmente
existe
una
continuidad
anatómica y funcional entre las várices reticulares
y
las
varicosidades.
Estas
lesiones varicosas son las que se observan
avanzamos la hipótesis que postula que el factor causal de la dilatación venosa es un caudal de llenado excesivo y no el aumento de la presión. El calibre de las venas se adapta al caudal recibido para mantener una velocidad de circulación constante. En consecuencia, el diámetro venoso es un parámetro indisociable de la
con mayor frecuencia.
homeostasis venosa. Las venas se adaptan a la circulación sanguínea del mismo modo
F isio p a to lo g ía v en o sa
que las rutas son adaptadas a la circulación La teoría desarrollada a continuación es
considerablemente, las rutas deben ser
cabe
ensanchadas.
señalar
que
las
teorías
clásicas
basadas en impresiones clínicas; es decir,
Si esta hipótesis fuese correcta, el aumento
en creencias subjetivas, estaban mucho
del caudal sanguíneo no puede provenir de
menos fundamentadas que las hipótesis
otro origen que de la comunicación entre un
modernas, sobre todo la derivada del
segmento venoso alimentador a presión; es
análisis
evaluados
decir, de un tronco colector de gran calibre,
ecografía
y un segmento capacitante drenado; es
Doppler. El estudio ASVAL, el cual se
decir, una vena de gran calibre en régimen
está realizando en la actualidad bajo la
de baja presión. Los estudios ecográficos
dirección de Paul Pittaluga (Niza),,muestra
muestran que este tipo de situación se
resultados preliminares que avalan nuestro
observa durante la apertura de un bucle
punto de vista.
de reflujo a través de una várice reticular
No obstante ello, la complejidad de la
en condiciones en las que la insuficiencia
hemodin árnica
contra
valvular determina que un tronco venoso
cualquier intento de descripción pertinente
safeno indemne se comunique en forma
y no nos deja otra posibilidad que la de
retrógrada conun a red perforante muscular,
esforzarnos para pensar con claridad.
por lo general tricipital, que también es
Las observaciones detalladas que hemos
normal. Este puente venoso en el cual el
llevado a cabo durante más de 10 años en
único componente patológico es la várice
nuestros pacientes con várices cuestionan
reticular permite la instalación de caudales
seriamente la creencia frecuente, pero sin
patológicos siempre que la válvula venosa
fundamentos válidos, de que los factores
sea incontinente. La fuente del caudal
responsables de la génesis de las várices
excesivo es la vena safena y el reservorio
mediante
344
de automóviles: cuando el tráfico aumenta
una hipótesis de trabajo. Sin embargo,
de miles
de
casos
transiluminación
venosa
y
conspira
Flebología estética
Estructuro de la red venosa superficial y bucle de caudal excesivo. Se observa una vena comunicante (2) que desemboca en un tronco safeno. Esta vena proviene de un segmento reticular descompensado (3) y en comunicación directa con una perforante muscular (4) proveniente del sistema reticular. Si la válvula de la unión (1) es insuficiente se puede generar un flujo de sangre excesivo entre la vena safena y la vena perforante. Nótese el contacto intimo existente entre el sistema venoso reticular y la dermis profunda (5).
Reflujo safeno largo Droite = Derecha
receptor
es
la
red
venosa
muscular.
El concepto de que el drenaje venoso se
Esta configuración anatómica particular da
produce de abajo hacia arriba se formula
origen a los reflujos prolongados (a veces de
con tanta frecuencia que la mayoría de
más de 30 segundos) y a menudo rápidos
los angiólogos considera el reflujo como
(más veloces que el flujo) que se pueden
un signo patognomónico de enfermedad
observar en el nivel del tronco safeno y que
varicosa.
son responsables de la dilatación varicosa.
Sin embargo, las imágenes ecográficas nos
345
Manual Práctico de Medicina Estética
mostraron que si bien el reflujo venoso
típicas, aun cuando sea muy prolongado
puede preceder la aparición de várices,
y rápido, no se debe considerar patológico
también se puede observar en una persona
si su volumen total no supera los 10 mi.
sana.
El volumen total de los reflujos sáfenos
En un estudio previo hemos mostrado que
verdaderos que reflejan una insuficiencia
el flujo retrógrado aparecía en el momento
del cayado safeno a menudo es mayor de 50
en que un segmento safeno entraba en
mi. Los resultados de un estudio realizado
contacto con una vena perforante, ya sea
por nuestro grupo indican que deberíamos
directamente (en caso de implantación
comenzar a considerar el reflujo como un
troncular) o indirectamente mediante una
mecanismo natural de drenaje venoso.
vena reticular avalvular o descompensada. En este caso, el reflujo que se manifiesta en el nivel del tronco venoso solamente afecta a la porción intervalvular de este último;
El sistema reticular: elemento central de la enfermedad varicosa
es decir, al segmento comprendido entre la válvula proximal y la válvula distal, dado
El sistema venoso reticular que da origen a
que la vena safena en la que se origina este
los puentes varicosos está formado por una
tipo de reflujo es completamente normal.
gran cantidad de pequeñas redes venosas
Sorprendentemente, si se consideran los
localizadas
parámetros
(duración,
la piel cuyo diámetro normal rara vez
venosos
es mayor de 250 micrones. Estas redes
observados en personas normales o casi
reciben directamente el drenaje de los
normales no difieren significativamente
plexos dérmicos profundos responsables
de los observados en pacientes con una
del retorno venoso cutáneo. Las venas que
enfermedad varicosa importante.
la componen poseen una capa muscular
En consecuencia, estos parámetros poseen
delgada y se asocian con una determinación
un bajo poder discriminador y no son los
organogénica
mejores indicadores de la gravedad de la
especialmente sensibles a las fluctuaciones
patología venosa. El estudio de la correlación
circulatorias (velocidad, caudal).
entre estos distintos parámetros y el grado
Esta red se define por su localización
velocidad),
velocimétricos los
reflujos
inmediatamente
pobre
que
debajo
las
según la clasificación CEAP mostró que el indicador más preciso era el "volumen total de reflujo" (VTR). Contrariamente a lo que generalmente se piensa, la duración o la velocidad máxima del reflujo no son parámetros fiables y no se correlacionan correctamente con el grado CEAP de insuficiencia venosa. Este estudio también muestra que un reflujo de características
346
Sistema venoso reticular normal
de
torna
Flebología estética
anatómica. Las venas que la componen se
y enfoques terapéuticos, el médico de
ubican en la unión dermohipoepidérmica
cabecera y eLjnédico estético desempeñan
y, por definición, nunca se encuentran en la
un papel fundamental en el diagnóstico, la
dermis. En caso contrario no sería posible
prevención y el tratamiento tempranos de
someterlas a una flebectomía. Estos vasos
la enfermedad varicosa. Por estos motivos
flotan sobre la hipodermis adheridos a la
es conveniente repasar la importancia de la
piel, cuyo espesor total rara vez es mayor
transiluminación en los terrenos diagnóstico
de 1,5 mm. El sistema dermorreticular
y terapéutico y definir con claridad la
representa el sitio de origen de las várices
semiología del examen con transiluminación
clínicas. Es en este nivel que comienzan
sobre la base de la experiencia.
el eccema varicoso, la dermatitis ocre, la
Los
lipodermatoesclerosis y las varicosidades.
se
De esta extensa red venosa se desprenden
aprendizaje de esta técnica evidentemente
algunas
se
supera los límites de esta publicación. Este
introducen oblicuamente en la hipodermis,
examen también puede ser llevado a cabo
donde recolectan el escaso caudal de los
por un radiólogo siempre que se definan
capilares provenientes del tejido adiposo
claramente los objetivos. Por el contrario,
y garantizan el retorno de sangre hacia
la transiluminación, el método de elección
los troncos sáfenos, los cuales a su vez son
para evaluar el plexo venoso reticular, no
responsables de drenar la sangre hacia el
presenta las dificultades de la ecografía y
sistema venoso profundo. Es suficiente
su aprendizaje no requiere una formación
un segmento venoso reticular insuficiente
altamente especializada.
venas
de
la
unión
que
vasos evalúan
profundos mediante
y la
superficiales ecografía.
El
para que el caudal de las venas safenas se dirija hacia las perforantes de reentrada
Diagnóstico
musculares. Por lo tanto, la escleroterapia o la flebectomía tempranas del sistema
E xa m en clín ico
venoso reticular afectado sería sumamente
Es necesario ver, palpar y escuchar con
importante para prevenir, o incluso tratar,
el paciente de pie y en un ambiente
la insuficiencia troncular en pacientes con
debidamente iluminado.
una válvula ostial indemne. Esta conclusión
1. Ver y palpar
sin duda será demostrada por el interesante
¿Cuáles
estudio multicéntrico ASVAL. Este enfoque
enfermedad varicosa del paciente?
novedoso del problema confiere al sistema
- ¿Se trata de várices axiales, de colaterales
venoso reticular un papel central en la
venosas o de varicosidades; aisladas o
patología venosa y sitúa en un primer plano
asociadas?
la transiluminación (modalidad de elección
- ¿Existe una insuficiencia de la safena
para -el examen del sistema reticular). En
interna?
el contexto de estos nuevos conceptos
El signo de la tos puede ayudar a elucidar estos
son
los
componentes
de
la
347
Manual Práctico de Medicina Estética
interrogantes. La presencia de una onda de
herramienta indispensable que permite
choque en el nivel de una vena safena interna
definir con mayor precisión un diagnóstico
palpable a distancia del cayado es un signo
presuntivo.
patognomónico de reflujo ostiotroncular.
- Principios
- ¿Existen venas perforantes insuficientes?
La sonda Doppler de bolsillo de emisión
La insuficiencia de estas venas es más rara
continua mide una variación entre la
de lo que se pensaba y a veces se puede
frecuencia de emisión y la frecuencia
detectar mediante la palpación del orificio
de
aponeurótico o por la prueba del torniquete.
proporcional a la velocidad circulatoria.
Se coloca un torniquete inmediatamente por
Un flujo rápido es indicado por una señal
arriba de la vena perforante presuntamente
sonora aguda (frecuencias elevadas), y
responsable del reflujo y se solicita al
un flujo lento, por una señal sonora grave
paciente que camine una breve distancia.
(frecuencias bajas). El paro circulatorio se
La desaparición de las várices distales
asocia con el silencio.
durante la marcha indica la ausencia de
Con el paciente de pie y en reposo, la estasis
reflujo perforante significativo y confirma
provoca una disminución de la velocidad
el origen axial de la insuficiencia.
circulatoria que determina que el flujo
- ¿Existen signos de insuficiencia venosa
sea indetectable y por lo tanto no induzca
crónica?
una señal sonora en la ecografía Doppler.
Estas
348
en
forma
directamente
comprenden
El flujo sólo se torna audible cuando es
edema, dermatitis ocre, eccema varicoso,
consecuencia de la compresión extrínseca
lipodermatoesclerosis y úlceras.
por una masa muscular que genere retorno
Se recomienda medir la circunferencia de
venoso. La señal sonora venosa se asemeja
los tobillos.
al ruido producido por el viento.
-
manifestaciones
recepción
¿Existen
secuelas
de
tratamientos
Durante la relajación muscular, el cierre
previos?
de las válvulas impide la inversión del
Por ejemplo, matting, hiperpigmentación,
flujo y restablece la estasis venosa. En este
secuelas
momento desaparece inmediatamente toda
de
escleroterapia,
cicatrices
posnecróticas.
señal sonora del Doppler.
- ¿Existen signos de insuficiencia arterial
En el nivel de una várice, la válvula
crónica?
insuficiente
Palpación de los pulsos femoral, poplíteo,
inversión del flujo y en consecuencia se
tibial posterior y pedio.
produce un reflujo claramente audible y a
Un examen clínico adecuado comprende
menudo de duración prolongada. Dicho
estudios diagnósticos por imágenes.
de otro modo, una segunda señal sonora
2. Escuchar el Doppler continuo
después del relajamiento muscular es un
"¿Qué se escucha durante el examen con la
indicador de reflujo y de patología valvular.
sonda Doppler de bolsillo?"
La presencia de un reflujo audible en el nivel
La sonda Doppler de bolsillo es una
de una vena superficial después de solicitar
no
puede
oponerse
a
la
Flebología estética
al paciente que tosa o, mejor aún, después
La vena se identifica por el ruido provocado
de una maniobra de Valsalva, indica la
por las compresiones musculares.
descompresión total del cayado de la safena
Escuchar e interpretar la señal sonora.
interna y a menudo un reflujo asociado a
Se observan reflujos de duración creciente.
través de la última válvula ilíaca.
Explorar el cayado de la safena externa.
- Material
Identificar la arteria poplítea en el nivel del
La sonda Doppler de bolsillo unidireccional
hueco poplíteo (no es necesario desplazar
sin registro gráfico es muy fácil de usar
la sonda porque la vena safena externa se
pero sólo suministra información sonora.
localiza en este plano).
La conexión con una impresora permite
Proceder a la compresión muscular.
apreciar las velocidades circulatorias en
Escuchar e interpretar la señal sonora.
la forma de gráficos que correlacionan el
Explorar las várices reticulares para detectar
tiempo con la velocidad.
un posible reflujo.
La
sonda
permite
Doppler
diferenciar
el
bidireccional flujo
negativo
C o n clu sio n es
(por comparación con el flujo arterial, convencionalmente positivo) del reflujo (el cual es positivo porque se dirige hacia los
sondas
disponibles
de
realizar
los
exámenes
mencionados se encuentra indicado pasar directamente a la escleroterapia siempre
pies, como el flujo arterial). Las
Después
funcionan
a
que no se haya identificado un punto de
frecuencias de 5 a 10 MHz.
fuga importante y que el calibre de las
- Método
venas no sea excesivo y permita garantizar
El examen se realiza con el paciente de pie
un resultado estéticamente satisfactorio.
y se centra sistemáticamente en los cayados
En caso contrario se debe obtener una
sáfenos y en cualquier región considerada
ecografía triplex para poder definir con
anormal después de un examen clínico.
mayor claridad el enfoque terapéutico a
Obtener una cartografía básica que permite
seguir.
localizar con precisión las zonas de reflujo. Explorar el cayado de la safena interna.
E co g ra fía
Identificar la arteria femoral en el nivel del
El aprendizaje de esta técnica requiere una
pliegue inguinal, donde siempre es audible
cantidad
la señal "en latigazo".
teóricos
Desplazar la sonda 1 a 2 cm hacia adentro
entrenamiento intensivo.
importante y,
de conocimientos
principalmente,
un
para posicionarla sobre la vertiente interna
En aquellos casos en los que el examen con
de la vena femoral.
sonda Doppler continua deje alguna duda
Proceder a la compresión muscular.
es imperativa la evaluación ecográfica.
Escuchar e interpretar la señal sonora.
Nosotros recomendamos derivar al paciente
Explorar la vena safena interna detrás del
a un radiólogo con el que mantenga una
cóndilo interno.
relación fluida para definir claramente las
349
Manual Práctico de Medicina Estética
circunstancias clínicas y obtener los datos
Tipología reticular
que necesite. También es importante que
La experiencia con la transiluminación nos
usted discuta el caso con el ecografista.
enseñó que existían categorías reticulares distintivas y específicas para cada estadio evolutivo de la patología venosa reticular.
T ra n silu m in a ció n En una sala oscura o en penum bra se aplica una fuente
lum inosa sobre
la
A continuación describiremos la tipología reticular.
piel para obtener una transilum inación
Estadio 0: red venosa reticular normal
indirecta.
La
Los rayos luminosos reflejados por la
fenómeno
aponeurosis
la
reticulares estén ausentes sino que su
superficie las sombras chinescas de las
diámetro es demasiado estrecho para que
venas adheridas a la dermis.
puedan verse.
permiten
apreciar
en
transiluminación no
es
significa
negativa. que
Este
las venas
A veces se pueden ver las venas de la unión, pero la difusión de la luz no permite identificar claramente los bordes. Este inconveniente se agrava a m edida que
aum enta
la
profundidad
de las
venas. En la práctica es imposible ver una vena cuya pared esté separada de la dermis profunda por más de 1 cm. Estadio 0: la transiluminación no revela nada
Para que las estructuras sean visibles, el diámetro de las venas dérmicas debe ser mayor de 0,15 mm y el diámetro de las venas reticulares debe ser de 0,25 mm. Estadio I: venas rectilíneas Las venas se tornan visibles debido a
Principio de la transiluminación
Material Un ensamblado de 12 diodos de potencia centrado en una longitud de onda de 640 nm representa una fuente luminosa perfectamente
adaptada
que
garantiza
una excelente transmisión de los rayos lumínicos. 350
Estadio I: las venas tienen un calibre de 1 mm o más, pero a pesar de ello siguen siendo completamente rectas
Flebología estética
un aumento del calibre secundario a un
En el estadio Ilb las várices reticulares están
incremento del caudal.
más dilatadas y su calibre puede ser de 3 o
Estas venas se convierten en las vías de
4 mm.
drenaje preferenciales.
Estadio III: várices salientes
El escaso grado de dilatación no les confiere tortuosidad. En general el calibre de estas venas oscila entre 0,25 y 1 mm.
La
red
venosa
reticular
aumenta
de
extensión y de calibre (las venas pueden alcanzar un diámetro de 12 mm y son
Estadio II: várices no salientes
sumamente sinuosas).
Las venas se tornan sinuosas y por lo tanto
En estos casos los segmentos de mayor
son anormales.
diámetro se tornan clínicamente visibles y
Los meandros de estos vasos se mantienen
la inspección del paciente en bipedestación
perpendiculares a la piel, lo que explica
revela venas salientes debajo de la piel.
que las várices rara vez sean salientes. Estas
Debido a la falta de lugar, los meandros
veiras son de calibre aún mayor (1 a 4 mm)
venosos transcurren perpendiculares a la
y a menudo se asocian con varicosidades.
dermis y se apoyan en la cara profunda de
Se puede diferenciar claramente un estadio
la piel para dirigirse hacia la hipodermis, en la cual existe un mayor espacio disponible. La transiluminación puede revelar hiatos que corresponden a las zonas en las que el meandro venoso se sumerge en un plano más profundo.
Estadio lia: las venas se tornan sinuosas pero siguen cursando paralelas a la dermis
II
incipiente,
denominado
estadio
Ha,
caracterizado por venas de 1 a 2 mm de diámetro. Estadio III. las venas se tornan sinuosas pero muestran meandros perpendicidáres a la dermis
Cartografía reticular La
transiluminación
posibilita
dos
procedimientos esenciales: la cartografía reticular
y
la
escleroterapia
por
transiluminación. La cartografía reticular es la imagen fotográfica digital de la zona de piel marcada durante la transiluminación.
Manual Práctico de Medicina Estética
Cartografía por Iransiluminación que muestra la relación entre las varicosidades y la red venosa reticular
Cartografía de la misma paciente una semana después de una sesión de esderoterapia por Iransiluminación: se aprecia una disminución marcada-tie la red venosa reticular
352
Este procedimiento permite obtener una
transiluminación es una técnica que consiste
imagen cabal del estado de la red venosa
en administrar una inyección esclerosante
reticular, evaluar objetivamente la gravedad
dirigida por la transiluminación. Este método
de la enfermedad, seguir la evolución del
permite inyectar venas muy pequeñas que
paciente y modificar,el tratamiento según la
incluso pueden no ser visibles a simple vista
evolución del proceso. La esderoterapia por
con el paciente acostado.
Flebología estética
Jean Hebrant [email protected] Alain Colignon [email protected]
R efe re ncias bibli ográfi cas A. A Ramelet et M. Monti, Phlébology the guíele, Elsevier, 1999 F. Vin et M. Schadeck, La maladie veineuse superficielle, Masson, 1991 J. Hebrant et R. Vergereau, Théorie cinétique de la maladie veineuse et des varicosités. Nouvelle approche du traitement, 2001 M.A Santos Gastón,Estética de la pierna - Un reto para la mujer actual, 1988 M.A Santos Gastón, Microvarices - Una asignatura pendiente de laflebologia estética, 1994 M.A Santos Gastón, Microcirurgia de varices (flebectomía segmentaria)UnaaUernativamasfuncionaly estética, 1996
M.A Santos Gastón et Monica Santos Gastón Orus, Escleroterapia de varices - Técnica no quirúrgica mediante espuma. Toda la verdad del método, J Hebrant et A. Colignon, Le doppler de poche a la pointe de la cartographie, XVIIIé Réunion de la SEP, 1998 J Hebrant et A. Colignon, L'exploration du réticulum Doppler continu, écho-doppler, transillumination, XXlé Réunion de la SEP, 1999 I Hebrant et A. Colignon, La transillumination dermoréticulaire, XXIIé Réunion de la SEP, 2000 I Hebrant et A. Colignon, La transillumination dermoréticulaire, XXIVé Réunion de la SEP, 2001 J Hebrant et A. Colignon, Crosse de la saphéne: victime ou coupable, XXVIlIé Réunion de la SEP, 2003 ] Hebrant et A. Colignon,Du réticulum a la varicose ascendente, XXXIé Réunion de la SEP,2004 J Hebrant et A. Colignon, La crosse de la saphéne: un mythe vieux de 50 ans, XXXIIIé Réunion de la SEP, 2005 J Hebrant et A. Colignon,Les lasers transcutanés, XXXVIIIé Réunion de la SEP, 2008 ] Hebrant et A. Colignon, La transillunimatioñ, un outil pour mieux comprendre les origines de la maladie veineuse, XXXlXé Réunion de la SEP, 2008, chronique et pour mieux la traiter.
jTratamiento de las varicosidades 1 Jean Hebrant | Bélgica
AlainColignon Bélgica
F
recomienda
es la causa principal de las flebopatías
manera:
sino que también representa el origen
- Descartar un reflujo verdadero del sistema
primordial del trastorno. El dolor, las
venoso troncular (la detección de reflujo en
alteraciones tróficas, las varicosidades, el
la zona del triángulo de Scarpa con una
edema y las úlceras invariablemente son
sonda Doppler de bolsillo es una indicación
la expresión clínica de una insuficiencia
para obtener una ecografía Doppler a fin
■i J 1 sistema venoso reticular no sólo
debido a una lesión de las venas reticulares. La insuficiencia de la vena safena progresa como consecuencia de descompensaciones sucesivas del sistema venoso reticular y siempre lo hace en dirección ascendente y no descendente. En más de la mitad de los casos la flebopatía, aun cuando sea grave, no afecta al tronco venoso. Si se observa un reflujo del eje venoso safeno, en general se trata de un falso reflujo o de un reflujo
proceder
de
la
siguiente
de descartar una lesión franca del cayado safeno). - Fotografiar las lesiones. - Realizar, una cartografía venosa por transiluminación. - Recomendar la intervención quirúrgica del paciente si existe una insuficiencia ostiotroncular de una o más venas safenas. - Tratar las várices reticulares en estadio III mediante una flebectomía segmentaria ejecutada por un cirujano con experiencia
segmentario que no llega al cayado de la
(permite obtener un resultado estéticamente
safena.
muy satisfactorio) o la inyección de espuma
Por lo tanto, en presencia de várices
esclerosante
(independientemente
de
pigmentaciones inflamatorias residuales)..
o
varicosidades,
simplemente
de
su
gravedad) se
(a
menudo
se
observan
- Tratar las várices reticulares en estadio
Manual Práctico de Medicina Estética
TT (a y b) mediante esderoterapia por
tratar si existen complicaciones graves
transiluminación.
(lipodermatoesclerosis, úlceras o amenaza
Tratar
las
varicosidades
mediante
de úlcera), - várices recidivantes que obligaron a una
microescleroterapia. - Seguir la evolución
de las lesiones
medinate fotografías y cartografía venosa
investigación etiológica exhaustiva, - varicosidades esenciales, varicosidades
por transiluminación una vez por año. Tratar
las
recidivas
reticulares
de
solucionar
o
cirugía),
a
menudo
secundarias a una lesión subyacente que
asintomáticas una vez por año. Además
(esderoterapia
posterapéuticas
los
problemas
no fue debidamente tratada.
locales, este enfoque terapéutico representa
"¿Qué tratamientos recibió anteriormente?"
la mejor manera de prevenir una afección
-¿Tratamientos
del sistema venoso safeno.
No
confundir
quirúrgicos? un
stripping
¿Cuáles? con
una
cayadectomía (o crosectomía), un stripping
Anamnesis
largo con un stripping corto o un stripping con una flebectomía.
"¿Qué es lo que más le preocupa?"
¿Esderoterapia?
¿Esporádica
o
a
Es importante definir con precisión la
repetición?
principal preocupación estética.
- ¿Sufrió complicaciones relacionadas con
Esta pregunta básica se justifica por la
estos tratamientos?
disparidad
- ¿Tratamientos preventivos? ¿Se le recetó
los
de
cuales
los
en
criterios
ciertas
estéticos,
mujeres
muy
un elemento de contención antes o después
perfeccionistas frisan el desatino.
del tratamiento?
Para obtener éxito es esencial un equilibrio
"¿Es alérgica?""
entre las exigencias del paciente y las
- Los antecedentes de anafilaxia (reacción
posibilidades reales del tratamiento.
al yodo
después
La sensación de pesadez, el dolor, el edema
material
de
y los calambres son síntomas que se deben
alérgica o atopía son una indicación para
pesquisar aun cuando el paciente no los
realizar pruebas de sensibilidad a los
refiera espontáneamente.
agentes esclerosantes antes de adm inistrar
"¿Cuándo
y
cómo
aparecieron
las
de la inyección
contraste),
de
predisposición
el tratamiento.
várices?"
- ¿Existe una alergia conocida a un producto
Las circunstancias de aparición de las
esclerosante determinado?
varicosidades pueden modificar aspectos
- ¿Existe alergia a los apósitos o a la tela
del enfoque terapéutico.
adhesiva?
Es importante determinar si se trata de:
"¿Cuál es su profesión? ¿Practica algún
- várices primarias,
deporte?"
- várices
secundarias
a
un
síndrome
postrombótico, en cuyo caso sólo se deben
El conocimiento del estilo de vida del paciente
permite
recomendar
métodos
Tratamiento de las varicosidades
preventivos y seleccionar un elemento de
durante la intervención quirúrgica.
contención eficaz y tolerable. Una jugadora
En nuestra
de squash es más vulnerable que una
interna sólo se justifica si se cumplen las
campeona de natación.
tres condiciones siguientes:
El cumplimiento de estas recomendaciones,
- Existencia de sintomatología atribuible al
permite
tronco venoso (dolor, edema, ulceración,
evitar
numerosos
errores
y
complicaciones.
reflujo
opinión,
valvular
una safenectomía
reticular
durante
la
' maniobra de Valsalva).
Tratam ientos
- Un diámetro venoso mayor de 12 mm. - Un volumen total de reflujo mayor de 20 mi.
Todos los tratamientos, aun los destinados
En consecuencia, la safenectomía interna
a
combatir
varicosidades,
deben
está contraindicada si se cumplen las tres
ser
precedidos
de
clínico
condiciones siguientes:
un
examen
meticuloso.
- Ausencia de sintomatología. - Un diámetro venoso menor de 8 mm.
C iru gía
- Un volum en total de reflujo m enor de
En la actualidad se acepta que no existe una
10 mi.
monoterapia para la enfermedad varicosa
Los casos intermedios entre estos dos
y se intenta seleccionar la modalidad más
extremos son debatibles.
adecuada para cada segmento venoso.
La safenectomía se puede realizar mediante
En
dos técnicas distintas:
consecuencia,
el
tratamiento
debe
comenzar por la intervención quirúrgica de
- Stripping por invaginación según Van der
los sitios de filtración y de los ejes sáfenos
Stricht.
si el calibre y el reflujo de estas estructuras
- Láser endovenoso.
así lo justifican.
Nosotros preferimos la técnica quirúrgica
Invariablemente se debe tener presente que
de Van der Stricht, dado que posee las
en el pasado se operó una cantidad excesiva
mismas
de venas safenas.
(reanudación rápida del procedimiento,
En la m ayoría de los casos, una vena
menor formación de hematomas, escaso
safena de 8 a 9 mm de diámetro asociada
dolor, no requiere internación, se realiza
con reflujo no provoca ningún síntoma si
siempre con anestesia local) y en nuestra
se tratan las venas reticulares insuficientes
opinión es mucho más fiable.
a través de las cuales se m anifiesta el
Si la hipótesis que postula que la disección
trastorno.
en la vecindad del cayado safeno estim ula
Además,
en
nuestras
propias
series
la
ventajas
neoangiogénesis
que
la
fuese
laserterapia
correcta,
el
observamos que el diagnóstico ecográfico
stripping sería una técnica aún m enos
de la insuficiencia ostial sólo se confirmó
invasiva, dado que se podría evitar la
en un 50% de los casos al abrir el muñón
cayadectom ía.
357
Manual Práctico de Medicina Estética
F leb ecto m ía
de la vena safena externa (hueco poplíteo y
En la actualidad se sabe con certeza que en el pasado se recurrió al stripping con
consideramos
que
los
casos
en los que se justifica una safenectomía representan tan sólo el 15% de todos los
stripping
en
las
sigue
estando
insuficiencias
significativas.
En
indicado
ostiotronculares
nuestra
-
Respetar
rigurosamente
opinión,
el
tratamiento con láser endovenoso es una técnica ineficiente, onerosa y que no reviste el menor interés, dado que el hecho de
la
técnica
quirúrgica. -
Haber
realizado
flebectomías
casos de flebopatía varicosa. El
siempre existe el riesgo de lesionar los nervios acompañantes.
excesiva.frecuencia. Nosotros
trayecto de la vena safena externa), donde
con
experimentado
alrededor un
antes
de
médico de
diez muy
efectuar
el
procedimiento solo. Si se respetan estas recomendaciones, la flebectomía es un procedimiento accesible a todos los médicos.
Técnica
no tratar el cayado equivale a efectuar un
Marcado preoperatorio
stripping del tronco venoso, procedimiento
El marcado del trayecto de las venas a resecar
que
comienza con el paciente en bipedestación
insume
exactamente
10
minutos
con anestesia local y permite un retorno
y continúa
inmediato del paciente a su domicilio.
transiluminación
La mayoría de los pacientes con várices
segmentos pasados por alto en posición
responden a la flebectomía y a las distintas
ortostática. En caso de duda, el examen
técnicas de venoesclerosis, lo que determina
con la sonda Doppler de bolsillo permite
que el tratamiento pueda ser administrado
completar la cartografía preoperatoria.
porcualquiermédico,inclusoungeneralista,
Anestesia local
que adquiera los conocimientos teóricos y
Nosotros
prácticos indispensables.
Pittaluga, cuya composición por cada 200
En efecto, la flebectomía es un procedimiento
mi es la siguiente:
sencillo
- 20 mi de xilocaína adrenalinizada al 2%.
si
se
respetan
las
siguientes
con
un procedimiento
de
para
los
utilizamos
identificar
la
solución
de
recomendaciones fundamentales:
-1 8 0 mi de bicarbonato al 1,4 %.
- Realizar una investigación diagnóstica
La adrenalina es sumamente eficaz para
preoperatoria
limitar las hemorragias subcutáneas en
minuciosa
que
permita
programar correctamente la intervención.
napa. El bicarbonato atenúa el dolor al
- Proceder con suma cautela en las zonas
amortiguar la acidez de la xilocaína, pero
en las que el espesor del panículo adiposo
además potencia considerablemente su
es mínimo (p. ej., los pies, las regiones
efecto
maleolares, etc.).
consiste en realizar una anestesia por
- Evitar la manipulación de la vena safena
tumefacción (4 mi de solución de Pittaluga/
interna en el nivel de la pierna, y en la región
cm de vena).
358
\
anestesiante.
Nuestra
práctica
Tratamiento de las varicosidades
Intervención
elementos en general se pueden extirpar sin
El paciente se coloca en posición de
problemas salvo en los territorios sáfenos
Trendelenbourg leve.
de las piernas, en los cuales son de mayor
Incisión
diámetro y su resección a menudo conduce
Se
realiza
una
pequeña
incisión
de
aproximadamente 1 mm en la extremidad de
un
segmento
venoso
previamente
a la formación de un linfocele. - La vena reticular. Esta estructura es la verdadera
diana
del
procedimiento
y
cuando se la engancha se experimenta una
marcado con un bisturí N° 11.
sensación de elasticidad muy particular Fibrólisis diacutánea (crochetage)
que permite identificarla aun antes de que
El gancho se introduce a través de la piel sin sobrepasar una profundidad de 5 o 6 mm. Se desaconseja penetrar hasta un nivel más profundo porque las estructuras que se intenta alcanzar son venas reticulares que
sea exteriorizada. Ésta es la sensación táctil que se debe buscar después de seccionar las estructuras fibrosas que generalmente dificultan el acceso a la vena.
cursan adheridas a la dermis profunda.
Resección
Se efectúa un movimiento de barrido
Una vez identificada, la vena es exteriorizada
amplio posicionando el arpón del gancho
y pinzada con una pinza mosquito hasta
hacia arriba.
que aparezcan los segmentos superior e
Durante la realización de estos movimientos
inferior.
se "pescan" algunas de las estructuras
Se recomienda separar ambos segmentos y
siguientes que se interponen en el camino
pinzarlos en forma independiente.
del gancho:
Luego se aferra la pinza situada cerca de
- Elementos conectivos fibrosos sumamente
la extremidad del segmento marcado. La
resistentes. Una vez exteriorizadas, estas
piel se separa suavemente con otra pinza
estructuras se deben seccionar con el
mientras la mano contralateral ejerce una
bisturí sobre el propio gancho para evitar
leve tracción sobre la pinza que inmoviliza
que interfieran con el procedimiento.
la vena.
- Nervios pequeños. La experiencia nos
El secreto de esta maniobra consiste en
permite
ejercer una tracción moderada y, sobre
preservar
identificarlos. estas
No
estructuras
se
justifica
porque
su
todo, constante.
eliminación en general no provoca ningún
La tracción intermitente e irregular puede
déficit sensitivo.
provocar la ruptura prematura de la vena.
No obstante ello, estos nervios no deben
Se observa la aparición de un pliegue
ser "arrancados", dado que este proceder
cutáneo.
provoca dolor y ardor intensos aun cuando
En este momento se puede ejercer una
la anestesia sea óptima. Si se decide sacrificar
tracción suave y continua sobre la piel
los nervios, se recomienda seccionarlos.
para denudar la vena. Al término de esta
- Estructuras linfáticas muy frágiles. Estos
maniobra que perm ite exteriorizar algunos
359
Manual Práctico de Medicina Estética
centímetros del vaso, la vena se rompe.
permanezca
Luego se realiza una nueva incisión separada
períodos prolongados.
de la anterior por algunos centímetros
El paciente puede caminar y ejercer sus
para repetir el procedimiento. Lo ideal
actividades normalmente.
es que la vena no se rompa y se pueda desenrollar desde una incisión hasta la otra, pero la ruptura del vaso no compromete el resultado del procedimiento.
pie
inmóvil
durante
Complicaciones Las complicaciones de la flebectomía son raras y no revisten gravedad: -Sangrado
Compresión
de
precoz,
que
se
trata
reemplazando el apósito.
Para evitar la formación de equimosis
- Infección, por lo general muy localizada,
importantes se recomienda que el ayudante
que se trata con antibióticos tópicos.
(siempre
- Linfocele, que se trata mediante la punción
que
cuente
con
uno)
ejerza
compresión con compresas de gasa durante
y el drenaje por compresión.
tres minutos en las zonas recientemente
- Pigmentación cutánea: menos marcada
tratadas utilizando la palma de la mano
que después d e . la venoesclerosis pero
bien abierta para abarcar todas las ramas
inevitable.
venosas y no interferir con la continuación
La pigmentación se puede localizar a lo
del procedimiento.
largo del trayecto venoso o de las incisiones.
Apósito
Esta complicación es más frecuente a
En general, nosotros no utilizamos "stéri-
medida que aumenta el fototipo cutáneo.
strip" en las incisiones pequeñas. El apósito consiste en 3 a 4 compresas de gasa estéril sostenidas por una banda
Escleroterapia y m icroescleroterapia
elástica corta sobre las zonas tratadas. La banda elástica debe ser suficientemente
Estas técnicas son muy similares y se
ajustada para suprimir completamente el
diferencian por el material y los productos
sangrado.
esclerosantes utilizados.
Antes de dar el alta se solicita al paciente que
camine
durante
algunos
minutos
para asegurarse de que la hemostasia es adecuada.
24 horas y no se reemplaza. Es absolutamente inútil mantener la compresión durante un lapso más prolongado.
360
reticular (escleroterapia) y las telangiectasias
Ya sea en una fase inicial o durante el postoperatorio, la escleroterapia estética consiste en la inyección intraluminal de un producto suficientemente agresivo para que
Postoperatorio recomienda
Tratamiento de las venas del sistema
(microescleroterapia).
El apósito se retira después de transcurridas
Se
Indicaciones
provoque la destrucción del vaso pero no al
paciente
que
no
induzca una reacción inflamatoria excesiva
Tratamiento de las varicosidades
que cause hiperpigmentación cutánea o
previamente y gasa para comprimir el sitio
una necrosis de los tejidos perivenosos.
de punción.
En
está
- Un elemento de contención (nosotros
contraindicada en pacientes que sufran una
preferimos medias clase I recetadas antes
exposición directa a las radiaciones UV.
de comenzar el tratamiento).
Se recomienda evitar la exposición al sol
- Un ayudante con experiencia que tense
hasta que remitan los hematomas y los
adecuadamente la piel de manera que la
verano,
la
venoesclerosis
no
signos de inflamación.
'vena sea presentada correctamente al bisel
El éxito de la escleroterapia depende de un
de la aguja en los distintos sitios de punción.
diagnóstico previo certero y un aprendizaje técnico exhaustivo.
P ro d u cto s esclero sa n tes
Material
Se dispone de varios productos esclerosantes.
- Mesa de examen de altura regulable para
Estos compuestos en general se clasifican
facilitar el procedimiento.
como esclerosantes mayores, intermedios
- Lámpara con cristal de aumento suficiente
y menores.
para facilitar la canalización pero también para detectar inmediatamente cualquier infiltración de los tejidos perivenosos o un blanqueamiento anormal. - Jeringas graduadas
de
Si bien es importante conocer la potencia del esclerosante, no se debe olvidar que la dilución de estos productos permite utilizarlos en venas para las cuales no
1 cm3 (para
estaban inicialmente previstos.
tuberculina) desechables. Las espumas aumentan considerablemente
- Jeringas de 2 cm3desechables. - Jeringas de 10 cm3 desechables para
La elección del producto esclerosante es
inyectar espuma. - Agujas 26 G Vi (diámetro Terumo: 0,45; longitud: 12 mm). Estas agujas son ideales para el tratamiento de las venas reticulares, pero
es
importante
la potencia del esclerosante.
que
el
extremo
compleja y depende del diámetro, del color y de la localización del vaso sanguíneo y de las preferencias del médico. Tetradecilsulfato sódico (Trombovar)
marrón acoplado a la jeringa sea lo más
Este compuesto es cm esclerosante potente que
transparente posible para poder apreciar el
posee una concentración del 1,2% o del 3%.
reflujo de sangre en el momento en que se
Este producto es líquido y se asocia con un
logre ingresar en la luz de la vena.
riesgo elevado de pigmentación. También
- Agujas 30 G Vi (diámetro Microlance: 0,3;
existe riesgo de alergia.
longitud: 13 mm). Estas agujas son ideales
El
para el tratamiento de varicosidades.
esclerosante de primera línea, pero es útil
-
Solución
fisiológica
para
diluir
los
productos esclerosantes. -Tampones
dentales
tetradecilsulfato
no
es
un
para la escleroterapia de una vena reticular después
seccionados
sódico
del fracaso
de otros
agentes
esclerosantes.
361
Manual Práctico de Medicina Estética
En todos los casos se recomienda realizar
Polidocanol (disponible comerciales, Veinosclerol,
con
distintos
Aethoxysclerol, y
diferencian entre
estos
nombres Sclerovein,
productos
se
sí por el excipiente
' utilizado; el polidocanol es un esclerosante
la esclerosis desde las zonas de alta presión hacia las zonas de baja presión. Se presume
que las
várices
de gran
tamaño ya fueron eliminadas mediante la flebectomía.
de potencia intermedia).
En consecuencia, se procederá a identificar
Se encuentra disponible en concentraciones
las
venas
de 0,5%; 1%; 2% y 3%.
para
esclerosarlas
El polidocanol es líquido y su inyección
varicosidades (Blanchemaison).
intravenosa se asocia con dolor leve. Las
En los casos más difíciles, el marcado por
alergias son raras.
transiluminación de las venas a esclerosar
Para el tratamiento de las varicosidades
mediante un lápiz dermográfico destacando
generalmente se utiliza una concentración
la relación entre las varicosidades y los
del 0,3% al 0,5% y para el tratamiento
segmentos
de las venas reticulares se utiliza una
permite programar secuencias de esclerosis
concentración del 0,75% al 1%.
adecuadas.
Glicerina cromada (Scleremo, Chromex)
El paciente debe estar acostado para poder
Este producto es un esclerosante débil
inyectar un producto en las venas con
sumamente viscoso.
menor caudal.
La inyección es dolorosa aun cuando sea
Se
intravenosa.
venosclerosis.
A menudo se lo mezcla con solución
La canalización se lleva a cabo por delante
fisiológica o con lidocaína. Este compuesto
del vaso con el bisel de la aguja orientado
es un esclerosante de primera línea para el
tangencialmente hacia el operador.
tratamiento de varicosidades.
La mano que no se utiliza para efectuar la
Soluciones
hipertónicas
(Sclerodex,
debe
reticulares antes
venosos
desinfectar
que
el
alimentadoras de
las
tratar
las
alimentan
sitio
de
la
inyección debe tensar la piel entre el pulgar
solución glucosada al 66%)
y el índice.
Estas soluciones son esclerosantes débiles
La colaboración de un segundo ayudante
útiles para el tratamiento de varicosidades
es bienvenida en todos los casos, pero
en zonas de riesgo y de varicosidades rojas
es especialmente importante durante las
finas.
maniobras en la cara interna del muslo. En las varicosidades, la comprobación de la
T écnica de in y ecció n
posición endoluminal del bisel no presenta
Contrariamente a lo que generalmente se
dificultades.
piensa, los conceptos desarrollados antes
Por el contrario, en las venas reticulares,
indican que la esclerosis de abajo hacia
las cuales por definición se localizan en
arriba no tiene sentido.
la dermis, se debe confirmar la presencia
Tratamiento de las varicosidades
de reflujo de sangre en la aguja antes de
hueco poplíteo no se asocian con riesgo
inyectar el producto esclerosante.
aumentado.
Por este motivo, se recomienda el uso de
La eficacia de la compresión después de la
un sistema Air-bloc que facilite el reflujo y
esclerosis sigue siendo motivo de debates.
permita identificarlo con rapidez.
Nuestra experiencia indica que este enfoque
La aspiración endoluminal siempre debe
garantiza una mayor adherencia de las
ser prudente para evitar atraer la pared del
paredes y reduce el riesgo de formación de
vaso hacia el bisel de la aguja.
trombos y de capilaritis.
Si no se estableció un límite para el número de inyecciones se recomienda administrar una mínima cantidad de producto por inyección. La inyección debe ser lenta y sin apuro. La técnica de la microembolia debe ser rigurosamente respetada.
C o m p lica cio n es Las
complicaciones
no
siempre
son
consecuencia de una técnica incorrecta. La presencia de un hematoma, el cual en general
se
reabsorbe
espontáneamente
Se debe ejercer compresión inmediata con
sin dejar secuelas en el curso de una á
una torunda de algodón pequeña.
dos semanas, es una contraindicación a la
Es importante consignar meticulosamente el
exposición solar.
nombre, la concentración y el volumen del
La capilaritis con matting y extensión de las
producto esclerosante inyectado. Estos datos
varicosidades es una complicación temible
son esenciales para evaluar los resultados,
e imprevisible.
dado
En ciertas regiones y en ciertas situaciones
que
en
caso
de
complicaciones
contribuyen a elucidar las causas.
el riesgo es mayor; por ejemplo, la cara
Para evitar el riesgo de pigmentación
externa del muslo o la esclerosis de una
residual por melanina y hemosiderina es
vena reticular con reflujo. La capilaritis es
imperativa la trombectomía de los trombos
difícil de tratar.
de mayor tamaño.
En una fase inicial el uso de una media
Si bien las microtrombosis forman parte
de contención y la aplicación tópica de
integral de la evolución normal de la
antiinflamatorios y corticoides mejoran el
escleroterapia, no deben ser ignoradas.
aspecto de la lesión.
Es esencial evitar la esclerosis de los sitios
Luego es necesario recurrir a los productos
arteriales; es decir:
esclerosantes débiles.
- El primer espacio intermetatarsiano en
En estos casos el producto de elección es
el sitio exacto en el cual se palpa la arteria
Sclerodex. Los tratamientos con rayo láser
pedia.
en el modo de fototermólisis activa también
- El surco retromaleolar interno donde
contribuyen a resolver el problema, siempre
transcurre la arteria tibial posterior. Las
que el tipo cutáneo lo permita.
inyecciones
La etiología de estas complicaciones no se
tangenciales
de
las
venas
reticulares en el pliegue inguinal y en el
conoce con certeza.
363
Manual Práctico de Medicina Estética
La
aparición
de
manchas,
o
según la persona) seguida de la aplicación
hiperpigm entación cutánea, es variable en
de una crema despigmentadora.
los distintos pacientes.
La laserterapia también puede ser útil,
Esta com plicación puede ser consecuencia
principalmente el tratamiento con láser
de
Q-switched.
un
depósito
de
hemosiderina
secundario a la lisis de un trombo no
La necrosis tan temida se debe al escape
eliminado, pero con mayor frecuencia es
de producto esclerosante a través de una
una reacción melánica como consecuencia
comunicación arteriovenosa con isquemia
de un proceso inflamatorio.
secundaria de un territorio de irrigación
Por este motivo es im portante seleccionar
terminal. La form ación de úlceras recién
la concentración del esclerosante según
se
el diámetro de la vena a esclerosar.
repetidas en los tejidos paravenosos. En el
Los depósitos de hemosiderina pueden
m om ento en que el producto esclerosante
disminuir después de la mesoterapia con deferoxamina (Desferal).
un peeling con TCA efectuado con un hisopo de algodón.
un blanqueamiento inequívoco. Luego
se
abundante aplica
enjuaga cantidad
la de
inmediatamente
despigmentadora
del
una
tipo
de
con y
se
crema la
R/
hidroquinona o del R/ ácido kójico o el R/ ácido fítico. En
una
fase
inicial
es
preferible
un
tratamiento subóptimo a un tratamiento excesivo
que
provoque
inyecciones
blanqueam iento
de
configuración
territorio irrigado por la arteria afectada. el
curso
de
algunos
minutos,
el
blanqueamiento es reemplazado por una zona de eritema.
zona líquido
de
geom étrica que se corresponde con el
En
Se aplica TCA al 30% hasta que se observe
después
pasa a la circulación arterial se observa un
Las reacciones melánicas se tratan mediante
observa
quemaduras
Apenas diagnosticada esta complicación se debe inyectar un compuesto vasodilatador en los vasos vecinos o recurrir a la mesoterapia para limitar los efectos de la isquemia. Una vez producida la necrosis, el único m étodo disponible para m ejorar el aspecto de la lesión-es la resección con sutura después de un desbridam iento extenso.
cutáneas. El tratamiento blanqueador continúa en el domicilio del paciente.
La crio esclero sis segú n R ip o ll
El peeling con TCA se repite regularmente
Este método consiste en la inyección de
(cada 8 o 15 días).
un producto esclerosante
a muy baja
por el Dr.
temperatura (- 45°C). El único producto que
Trauchessec consiste en la aufoaplicación
permite alcanzar esta temperatura extrema
cotidiana
hasta
sin perder fluidez es la glicerina cromada
alcanzar la máxima concentración posible
(cuyo punto de congelación es de - 40°C)
no asociada con irritación cutánea (varía
en asociación con alcoholes.
Otro método
de
preconizado
tretinoína
diluida
Tratamiento de las varicosidades
Fórmula esclerosante por 1 mi:
reticulares. Técnicam ente este m étodo
- Glicerina cromada: 0,95 mi,
no se diferencia
- Alcohol etílico absoluto: 0,02 mi,
convencional,
- Solución fisiológica: 0,03 mi.
ventajas im portantes.
El recalentamiento rápido de esta solución a temperatura ambiente determina que el flebólogo no disponga de más de 30
perm ite
de la esderoterap ia
pero
tratar
presenta
algunas
Esta m odalidad
pacientes
en
posición
horizontal e idealm ente se debería realizar con polidocanol inyectado m ediante una aguja 26 G Vi.
segundos.
Este método permite apreciar claramente Por lo tanto, se recomienda aplicar esta técnica
la trayectoria del compuesto esclerosante
con la criojeringa de Ripoll (fuente de frío:
y en consecuencia programar la esclerosis
nieve carbónica).
ulterior mediante la observación del punto
El resto de la inyección se aplica respetando
más distal de progresión del producto
la técnica de la microesclerosis.
inyectado.
E sd ero tera p ia p o r transilum inación
La
esderoterapia
por
transiluminación
de las venas reticulares debe preceder
La esderoterapia por transilum inación
necesariamente a la microesclerosis de las
es un procedim iento de venosclerosis
varicosidades.
dentro del campo de reflexión de la
La transiluminación al comienzo de la
transilum inación. Este m étodo tiene por
sesión mostrará la destrucción venosa
finalidad el tratam iento de las várices
reticular obtenida hasta el momento.
Esderoterapia por transiluminación
365
Manual Práctico de Medicina Estética
Estado del sistema reticular antes y después de una sesión de escleroterapia por transiluminación en una paciente de 50 años con varicosidades en la cara interna de la región patelar. Se aprecia una clara disminución del patrón reticular y de la magnitud de las varicosidades.
De izquierda a derecha se observa la zona varicosa antes del tratamiento, después de una sesión de escleroterapia por transiluminación y después de una sesión de microescleroterapia. En la fotografía de la derecha se observan rastros de una hiperpigmentación residual que remitió espontáneamente.
Las espumas esclerosantes
Algunos médicos utilizan la espuma para tratar todo tipo de várices, incluso las
La espuma posee una ventaja considerable
varicosidades. La espuma se elabora con
en relación con el polidocanol líquido,
facilidad y no requiere ningún material
dado que potencia los efectos del producto
especial. Es indudable que los agregados
esclerosante y por lo tanto permite el
destinados a esterilizar el aire utilizado
tratamiento de venas de gran calibre.
para la elaboración de la espuma son
Tratamiento de las varicosidades
completamente
innecesarios
y
que
su
En ei m om ento
en
que se llega
al
implementación se debe a las advertencias
n ivel líquido se desacopla la jeringa
de algunos alarmistas que intentan explorar
y se elabora una nueva cantidad de
comercialmente la tendencia actual del
espum a siguiendo los pasos descritos
hombre
anteriorm ente.
a atemorizarse
de
su
propia
sombra.
Ecoesclerosis
Material Una aguja con aletas. Una jeringa de 10 cm3.
La ecoesclerosis consiste en inyectar un
El envase plástico de la jeringa.
producto esclerosante bajo guía ecográfica
Una ampolla de polidocanol al 0,5%.
en una vena difícil de ver o de palpar.
Procedimiento
de
elaboración
de
la
La aguja está sepultada debajo de la sonda, lo que permite verla y guiarla hacia la
espuma - Aspirar los 2 cm3 de polidocanol hacia el
diana.
interior de la jeringa.
Este método no sólo es eficaz para esclerosar
- Aspirar 2 cm3 de aire.
los segmentos residuales de venas safenas
- Reintroducir la jeringa, en su envase que
y perforantes que escaparon a la cirugía,
se conservó estéril.
sino que también permite tratar las venas
- Obturar la jeringa con el pulgar de la
perforantes en relación con las zonas
mano derecha.
varicosas en aquellos casos en los que la
- Ejercer tracción sobre el émbolo de la
profundidad impide la detección cutánea.
jeringa con la mano izquierda hasta llegar
Nosotros muy raramente utilizamos este
al tope.
m étodo
Soltar para
que
bruscamente adopte
la
el
posición
émbolo
como
tratamiento
de primera
línea.
neutra.
- Repetir la operación alrededor de 10
El láser
veces. Escleroterapia con espuma
Algunas varicosidades no son fácilmente
- Introducir la aguja con aletas en la vena
accesibles
a tratar.
escleroterapia, sobre todo si son muy finas.
- Comprobar que exista reflujo.
Las agujas más finas (30 G) poseen un
- Acoplar la aguja a la jeringa.
diámetro de 300 micrones, lo que dificulta la
- Inyectar en la vena la cantidad deseada
punción de algunas lesiones telangiectásicas
manteniendo la jeringa en posición vertical
y de zonas de matting,
con el émbolo hacia abajo.
generalmente es menor de 150 micrones.
- Si la maniobra insume demasiado tiempo,
En este caso es posible recurrir al rayo
la solución se suspende debajo del "cuello de
láser. El sistema láser (Light Amplification
espuma".
by Stimulated Emission of Radiation) es
para
implementar
la
cuyo calibre
367
Manual Práctico de Medicina Estética
2840
10600
Coeficiente de extinción molar (cm 1-/M) Longitud de onda (nm)
368
una fuente de luz monocromática (de un
sobre la diana determina el efecto tisular
solo color) cuya potencia y duración de los
(efecto
pulsos pueden ser reguladas.
fotocoagulación).
El principio fundamental de esta modalidad
Estos efectos deben ser selectivos; es decir,
terapéutica es relativamente sencillo y se
en la medida de lo posible deben actuar
basa en la absorción diferencial de distintas
sobre el vaso sanguíneo sin afectar los
longitudes de onda luminosas.
tejidos circundantes.
Cuando hablamos de láser estamos hablando
En la fotocoagulación selectiva, la energía
de energía; de una energía específicamente
captada por la hemoglobina se transforma
absorbida por la diana a tratar. La energía
en calor que luego se transmite a la pared
sin un cromóforo no sirve de nada. Un
vascular.
cromóforo sin energía es igualmente inútil.
Si el aumento de la temperatura de esta
La eficacia del tratamiento depende del
última estructura es suficiente provoca la
equilibrio entre ambos parámetros.
coagulación de las proteínas de la pared, lo
En un contexto vascular transcutáneo,
que a su vez determina la destrucción del
el cromóforo de elección sin duda es la
vaso (láser KTP).
hemoglobina, y el principio básico consiste
En la fototermólisis selectiva, la energía
en seleccionar una longitud de onda que
se administra durante un lapso mucho
sea mejor absorbida por la hemoglobina
más breve (menos de 1 milisegundo)
que por la piel.
para generar un vapor intravascular que
Por este motivo, todas las longitudes de
provoque la ruptura de las paredes del
onda inicialmente propuestas se ubicaban
vaso
dentro del espectro de la absorción de la
de colorante pulsado). Este fenómeno se
hemoglobina; es decir, entre 400 y 600 nm
acompaña de una coloración púrpura de
(láser argón: 488-542 nm; KTP: 532 nm;
la piel que puede mantenerse hasta ocho
láser de colorante pulsado: 577-585 nm).
días.
La forma en la que esta energía se aplica
La excelencia de los resultados obtenidos
con
fotomecánico,
destrucción
fototermólisis,
resultante
(láser
Tratamiento de las varicosidades
en el rostro hizo pensar que la utilización
de los miembros inferiores sea mucho más
de láseres con estas longitudes de onda iba
difícil.
a revolucionar el tratamiento de las várices
Para comprender el efecto de los distintos
y las varicosidades.
láseres vasculares es necesario recordar la
Durante varios años, distintas empresas
ley de Beer-Lambert.
publicitaron las cualidades de lo que ellas
Esta ley afirma que la extinción de un rayo
llamaban el "escleroláser" a través de
láser aumenta exponencialmente a medida
los discursos de oradores optimistas en
que aumentan la absorbencia (jia) o la
diferentes congresos.
dispersión (jus).
Este
entusiasmo
desmedido
es
aún
Iz = Io.e -(pa+ps)z
más cuestionable si se piensa que estas tecnologías se originaron en países en los que la escleroterapia estaba en pañales. Los flebólogos perspicaces comprendieron rápidamente que el problema no era tan sencillo. Nosotros pensamos que la diferencia entre los resultados obtenidos en el rostro y en los miembros inferiores se debe a los siguientes factores: - El color de las varicosidades de las piernas
Dado que la dispersión varía en relación inversamente proporcional a la longitud de onda, cuanto más corta es la longitud de onda mayor será la dispersión. Según lo indica la ley de Beer-Lambert, en estos casos la extinción será más rápida y la penetración será menor. Este fenómeno se observa con las ondas cortas (p. ej., 532 y 585 nm). En
efecto,
en el caso
de los
láseres
dista de ser uniforme y no es un rojo puro.
transcutáneos vasculares se exigen dos
- La profundidad de las varicosidades de
criterios principales: la selectividad que
las piernas es variable y estas lesiones a
mencionamos
menudo son menos superficiales que las
principalmente para el tratamiento de
lesiones rojas del rostro.
telangiectasias de los miembros inferiores.
- El diámetro de las varicosidades de las
Como
piernas es mayor que el de las lesiones del
selectividad se relaciona con las ondas
rostro.
más cortas y la penetración depende de las
- El espesor de la piel del rostro (alrededor
ondas más largas.
de 1 mm) es menor que el de la piel de los
Dicho de otro m odo, en el caso de las ondas
miembros inferiores (1,5 a 2 mm).
cortas un ¡.ia elevado se acom paña de un
- La presión hidrostática es nula en el
ps elevado, y en el caso de las ondas más
rostro y máxima en el nivel maleolar,
largas, u ngabajoseacom p añad eu nt¡sbajo.
lo que favorece el desplazamiento de
A pesar de que lo ganado en penetración
microtrombos y la reapertura de los vasos
se pierde en selectividad, para alcanzar
tratados.
los vasos más profundos ha sido necesario
Todos estos factores sin duda determinan
prestar atención a las longitudes de onda
que el tratamiento de las telangiectasias
dentro del espectro infrarrojo, de las
se
antes
indicó
y
la
penetración,
anteriormente,
la
369
Manual Práctico de Medicina Estética
cuales form a parte el valor de 1.064 nm.
u tilización de láseres con ondas cortas
Los distintos estudios realizados (Alain
(532 nm y 585 nm ) para el tratam iento
Colignon y Jean Hebrant,
de las várices en form a de calcetín y el
19.) dieron
origen a dos conceptos fundamentales: la
m atting.
hiperselectividad y el reclutamiento de
El tratamiento con flash lamps (las cuales
volumen de cromóforos.
no son sistemas láser porque no utilizan luz
La hiperselectividad conspira contra la
coherente) posee las mismas indicaciones.
penetración porque la extinción del rayo es
Las longitudes de onda de mayor magnitud,
sumamente importante debido a la elevada
como la de 1.064 nm, están indicadas para
absorción, a la cual en este caso se le suma
el tratamiento de telangiectasias de mayor
una dispersión elevada.
diámetro y de várices reticulares pequeñas,
Las longitudes de onda menos específicas de
aunque
la hemoglobina requieren el reclutamiento
preferimos la escleroterapia.
de un elevado volumen de cromóforos
A título de ejemplo, mientras que las
para alcanzar las temperaturas asociadas
fluencias empleadas por los láseres de
con la desnaturalización de las proteínas
longitudes de onda cortas rara vez son
de la pared vascular.
superiores a 25 julios /cm2 (el valor exacto
Este fenómeno explica la mayor eficacia de
depende del tamaño focal), en el caso de
la longitud de onda de 1.064 nanómetros
los láseres de 1.064 nm, para un tamaño
para el tratamiento de várices con un
focal de 1,5 mm se puede llegar hasta 600
volumen suficiente.
25 julios /cm2.
Por otra parte,
este enfoque requiere
El tratamiento con rayo láser no se puede
la utilización de fluencias elevadas, lo
improvisar. Los resultados de la laserterapia
que aumenta el dolor asociado con el
son inconstantes, incluso en manos muy
procedimiento.
experimentadas.
en este último
caso nosotros
Además, estas longitudes de onda poseen varios cromóforos cutáneos con un valor
Conclusiones
de pa similar (la hemoglobina, la melanina La escleroterapia de las varicosidades no
y el agua). Las
elevadas
durante con
el
1.064
fluencias
tratam iento nm
utilizadas de
obligaron
se puede separar del tratamiento de las
várices
várices reticulares.
a
Por lo tanto, la transiluminación es un
los
fabricantes a agregar a las sondas láser
componente indispensable del tratamiento
sistemas
y
de
refrigeración
cutánea.
es
una
herramienta
esencial
para
La refrigeración de la piel cumple una
cualquier médico que desee establecer un
función protectora en relación con la
diagnóstico preciso y rápido del estado
melanina cutánea, sobre todo en el caso
venoso de sus pacientes y, si así lo decide,
de longitudes de onda de baja magnitud.
administrar él mismo el tratamiento de las
En
lesiones reticulares y varicosas.
síntesis, nosotros
reservam os
la
Tratamiento de las varicosidades
Los importantes avances de la tecnología diódica determinaron que en la actualidad estos sistemas se puedan adquirir a un precio apenas superior al de una linterna de excelente calidad. Combinada con la sonda para ecografía Doppler de bolsillo, la cual tampoco es onerosa, la tecnología diódica permite el tratamiento de las várices por un médico debidamente
formado
que
trabaje
en
colaboración con un flebólogo o un cirujano para resolver problemas que se encuentren fuera de sus áreas de competencia. A pesar de las dificultades técnicas, la esderoterapia
y
la
microescleroterapia
siguen siendo las modalidades óptimas para el tratamiento de las várices reticulares y las varicosidades. Por otra parte, el láser se convirtió en un complemento insoslayable de estas técnicas. Jean Hebrant [email protected] Alain Colignon alaincolignon@yahoo. fr
R eferen cia s b ib lio g rá fica s A.A Ramelet et M. Monti, Phlébology the grade, Elsevier, 1999 F. Vin et M. Schadeck, La maladie veineuse superficielle, Masson, 1991 J. Hebrant et R. Vergereau, Théorie cinétique de la maladie veineuse et des varicosités. Nouvelle approche du traitement, 2001 M.A Santos Gastón,Estética de la pierna - Un reto para la mujer actual,1988 M.A Santos Gastón, Microvarices - Una asignatura pendiente de la flebología estética, 1994 M.A Santos Gastón, Microcirurgia de varices (flebectomia segmentaria) Una alternativa mas funcional y estética, 1996 M.A Santos Gastón et Monica Santos Gastón Orus, Esderoterapia de varices - Técnica no quirúrgica mediante espuma. Toda la verdad del método, } Hebrant et A. Colignon, Le doppler de poche a la pointe de la cartographie, XVIIIé Reunión de la SEP, 1998 ] Hebrant et A. Colignon, L'exploration du réticulum Doppler continu, écho-doppler, transillumination, XXlé Reunión de la SEP, 1999 J Hebrant et A. Colignon, La transillumination dermoréticulaire, XXIlé Réunion de la SEP, 2000 ] Hebrant et A. Colignon, La transillumination dennoréticulaire, XXIVé Reunión de la SEP, 2001 ] Hebrant et A. Colignon, Crosse de la saphene: victime ou coupable, XXVIIIe Réunion de la SEP, 2003 ] Hebrant et A. Colignon,Du réticulum a la varicose ascendante, XXXlé Réunion de la SEP,2004 J Hebrant etA. Colignon, La crosse de la saphene: un mythe vieux de 50 ans, XXXIIIé Réunion de la SEP, 2005 J Hebrant et A. Colignon,Les lasers transcutanés, XXXVÍIIé Réunion de la SEP, 2008 J Hebrant et A. Colignon, La transillunimation, un outil pour mieux comprendre les origines de la maladie veineuse, XXXIXé Réunion de la SEP, 2008, chronique et pour mieux la traiter.
371
Medicina Anti-aging Julián Bayón
Gloria Sabater
España
España
A
JL J L l
comienzo
del
siglo
XX,
la
De hecho, el envejecimiento por sí mismo
esperanza de vida se situaba en menos
ya es un factor de riesgo en todas las
de 50 años en la mayoría de las naciones
causas de mortalidad en cualquier tipo de
industrializadas. Al comienzo del siglo
organismo.
XXI esta esperanza se situaba en más de 75
Mucha gente muere a una edad avanzada
años, lo que supone un aumento del 75%
y los investigadores están empezando a
en solamente un siglo.
pensar que el tiempo es tóxico porque el
Esto se debe no solamente al avance de las ciencias biomédicas sino también a otras innovaciones, como abastecimiento de agua potable, tratamiento de basuras, alcantarillado, mejoras en la alimentación, antibióticos y
otros fármacos
con los
cuales hemos conseguido controlar mejor enfermedades infecciosas y parasitarias. Como
consecuencia
de
ello,
envejecimiento nos hace más vulnerables a las enfermedades. Si las autopsias fueran más habituales, pocas muertes podrían ser atribuibles a la edad. Aunque la idea de que la abuela murió de vieja es más agradable para las familias, el encontrar las verdaderas causas de muerte podría darnos más pistas de cómo podemos llegar a ser más longevos.
las
enfermedades crónicas degenerativas, que
Envejecimiento
muy poca gente en el pasado vivía el tiempo suficiente para padecer, han reemplazado a
Todos
las enfermedades infecciosas y parasitarias
"envejecim iento";
como primera causa de muerte en los países
científicamente es bastante difícil de definir
desarrollados en la actualidad.
por que no es solamente el paso del tiempo,
\
sabemos
lo
que sin
significa embargo,
Manual Práctico de Medicina Estética
sino que es un proceso biológico complejo y
cambios que se van sucediendo en nuestras
no fácil de evaluar y definir a nivel celular,
células y tejidos con el paso del tiempo,
tisular y orgánico.
como consecuencia del fallo progresivo
Lo que es evidente son los efectos del
de la homeodinámica que hace que bajo
envejecimiento:
circunstancias de estrés fracase la allostasis
• Atrofia de la mayoría de los órganos y
y se incremente el riesgo de enfermedades
tejidos.
y muerte.
• Progresivo descenso de la eficiencia y
El concepto de homeodinámica sustituye
vigor de todas las funciones fisiológicas,
al de homeostasis debido a que a la luz de
destacando el rendimiento cardíaco, la
los conocimientos actuales sabemos que el
fuerza muscular y la lucidez mental, entre
medio interno de los sistemas biológicos
otras.
complejos no es estable y en equilibrio
• Aumento de la susceptibilidad a procesos
sino que está sometido a una regulación
malignos, enfermedades autoinmunes y
dinámica e interacciones entre los diferentes
procesos infecciosos, es decir deficiente
niveles de organización.
funcionamiento del sistema inmunitario.
En contrapartida del término homeostasis tam bién se ha acuñado el nombre de
• Aumento de la Inflamación. •
Aumento
de
la
vulnerabilidad
a
allostasis para definir el fenómeno de comunicación continua entre diferentes
traumas.
tipos de células, tejidos y órganos y su Este proceso afecta a todas las personas pero cuantitativamente no a todas a la misma edad; así, a los 60 años puede haber personas aparentemente "viejas" y otras
de la intensidad de los diferentes factores estresantes tanto internos como externos y el costo que puede suponer ese esfuerzo de
todavía "jóvenes"; unos que a los 80 son
adaptación.
ya unos ancianos y otros que "n o parecen
El envejecimiento, la senescencia y la muerte
tener la edad que tienen". Por lo tanto,
serian pues, un déficit en la homeodinámica
hay variables individuales que hacen que
y un fallo de la allostasis.
la edad cronológica y la edad
La investigación sobre el envejecimiento
funcional
varíen en cada individuo. Tampoco
en
envejecimiento
una
en
misma
afecta
persona
el
uniformemente
las
últimas
enormemente diversos molecular,
envejecimiento y consiguiente deterioro
biofísica,
entre los diferentes tejidos, órganos y
bioingeniería,
sistemas.
comparada.
académica envejecimiento
podem os es
la
una definición decir acumulación
y
como
sino qu hay diferencias en la velocidad de
No obstante, buscando
374
continua acomodación y ajuste en función
décadas abarca
ha
campos
genética,
bioquímica,
crecido tan
biología
neurociencias,
inmunología, biología celular, nanotecnología,
fisiología
Desde un punto de vista puramente físico,
que
para entender el envejecimiento, primero
de
tenemos que entender qué es la vida. Si
Medicina Anti-aging
la vida es producción de entropía y
el
el crecimiento normal y el metabolismo, y
envejecimiento es el declinar de la vida,
otros derivados del entorno exterior.
eso quiere decir que el envejecimiento es el
El normal funcionamiento y la supervivencia
declinar de la producción de entropía.
dependen de la habilidad celular para
Por
tanto,
podríamos
considerar
el
resistir o adaptarse a ese estrés y reparar y
envejecimiento como un proceso estocástico
reemplazar las moléculas dañadas.
consecuencia del aumento del desorden de
Nuestro sistema genético ha evolucionado
los mecanismos regulatorios intra y extra
para detectar formas específicas de daño
celulares.
y activar la expresión de genes cuyos
Esto
origina
una
disminución
de
la
productos
aumentan
la
resistencia
de
resistencia del organismo al estrés y a la
la célula a la agresión o ayudan en su
enfermedad.
reparación. La continua efectividad de
Desde el punto de vista de la biología
estas respuestas genéticas a las agresiones
celular vamos conociendo cada vez mejor
del
algunos de los cambios implicados en
factores en la resistencia a la enfermedad
la célula, cómo estos cambios afectan su
y el envejecimiento y puede ser un factor
normal funcionamiento y, finalmente, como
determinante de longevidad
pueden llevarla a un proceso de apoptosis
Vamos conociendo mejor el fenómeno
o de transformación tumoral.
de apoptosis celular, autofagia, cambios
Desde el punto de vista de la fisiología
epigenéticos, genes, telómeros y telomerasa,
vamos entendiendo no sólo los diferentes
las distintas agresiones bioquímicas por
sistemas sino la relación entre todos ellos
radicales
y como, se producen cambios que pueden
acumulación de daño en las proteínas, etc.
llegar a generar enfermedades.
Cambios asociados con la edad ocurren
Gracias a la fisiología comparada podemos
también dentro y entre las células por medio
conocer cómo funciona el cuerpo y cómo se
de alteraciones de la matriz intercelular,
adapta a las condiciones de su entorno; los
intercambio de factores tróficos, liberación
investigadores que trabajan en este campo
de
están estudiando, por ejemplo, la actividad
mediadores, etc.
de diferentes genes en el tiempo y bajo
Aunque hay diferentes factores conocidos
diferentes condiciones.
que contribuyen a lo que conocemos como
Se cree que estos cambios reflejan la
envejecimiento en los mamíferos, el papel
acumulación
que desempeña el ADN en el envejecimiento
tisular
como
de
deterioro
consecuencia
celular del
y
déficit
entorno
es
libres,
citoquinas
uno
la
de
los
mayores
importancia
inflamatorias
de
la
como
parece tener una importancia crítica.
en los mecanismos de mantenimiento y
Hay cada vez más evidencias de que el
reparación, así como el daño producido
daño oxidativo en el ADN y la mejor o
por el estrés oxidativo debido a una
peor capacidad de reparar ese daño es
gran variedad' de factores tóxicos, unos
importante, ya que éste produce mutación
producidos de forma endógena durante
en los genes, acortamiento en los telómeros 375
Manual Práctico de Medicina Estética
y daño mitocondrial. La acumulación de
otra forma y aparezcan enfermedades.
dichos factores da como resultado la gradual
Evidentemente hay veces que es muy
declinación de las funciones celulares que
difícil cambiar el lugar donde vivimos para
se puede observar en variedad de tejidos.
que no tengamos tanta contaminación.
El crecimiento demográfico de los últimos
Disminuir el nivel de estrés,
años se produce en un medio ambiente
nuestra dieta, hacer más ejercicio, si se
que es cada vez más estresante, más
puede, es indudablemente mejor, pero hay
contaminado, más masificado y contribuye
cosas que no son fáciles de cambiar; es por
directamente a las enfermedades propias
ello que cuanto menos podamos cambiar
del
afecta
todas estas circunstancias externas que
directamente a una de las claves de nuestro
actúan directamente sobre nuestro ADN,
envejecimiento,
en
más cosas habrá que aportar para intentar
cuanto que muchos de dichos genes se
amortiguar el efecto nocivo sobre el ADN, y
expresan o no en función del entorno.
es alli donde todos los conocimientos sobre
Si
376
envejecimiento,
miramos
ya
que
el código genético,
dentro
de
cada
una
de
cambiar
genética y biología actuales, encuentran
nuestras aproximadamente 30 billones de
sus aplicaciones prácticas.
células, encontramos que cada una tiene
En todos los seres vivos se distinguen
23 cromosomas y en cada cromosoma
cuatro etapas fundamentales, que son;
observamos una estructura en forma de
nacer, crecer, reproducirse y morir. Es
doble hélice que es el ADN, formado a
como si, una vez que se han reproducido
su vez por proteínas, aquí es donde se
y, consecuentemente, han garantizado la
encuentra la información genética que se
supervivencia de la especie, ya estuvieran
transmite de padres a hijos; así, un gen
de más y por eso les sucede la muerte.
determina el color de los ojos; otro, la altura,
En el hombre, gracias sobre todo a los
pero también determinan la predisposición
grandes
a padecer enfermedades.
conseguido
Cuando se forma nuestro ADN, que como
se
hemos visto es' el que manda sobre nuestra
reproducirse, deteriorarse y morir.
salud y envejecimiento, hace un millón de
Una vez que hemos pasado la etapa
años, se formo en un medio ambiente natural
reproductora
impoluto,
progresivo
con
menos
contaminación,
avances que
conviertan en
biomédicos, esas
cuatro
etapas
nacer,
crecer,
cinco:
vamos deterioro
hemos
asistiendo
a
que
parece
nos
un
menos estrés, una alimentación más natural
normal, hasta que sucede la muerte.
en general, a lo largo de la evolución del
El objetivo de la medicina del envejecimiento
hombre se ha visto que el ADN sigue
es conseguir alargar la etapa reproductiva
siendo prácticamente el mismo, lo único
a costa de disminuir lo más posible la etapa
que ha cambiado es el ambiente en el que
de deterioro, para que ésta sea lo más corta
vivimos, y este medio totalmente diferente
posible.
del original es el que va a determinar que
Se ha observado en centenarios que una
nuestros genes se expresen efe una o de
característica muy frecuente en ellos es que
Medicina Anti-aging
han gozado de un estado de salud muy
la eliminación de las células dañadas vía
bueno, justamente hasta poco antes de
apoptosis y la proliferación y recuperación
morir. Eso séria lo ideal para todos.
por otras células nuevas de las células
Cuando de
somos
jóvenes,
crecimiento,
nuestro
en
la
etapa
cuerpo
dañadas.
va
Esto va a hacer que la reserva funcional
construyendo y reparando sus estructuras
de células necesarias para mantener el
más rápidamente de lo que se destruyen.
funcionamiento normal de un órgano vaya
En la etapa adulta hay un equilibrio; es la
disminuyendo progresivamente hasta que,
mejor época porque es la más productiva,
en una situación de estrés, el organismo ya
tanto para nosotros mismos como para la socieda,, es cuando al cuerpo se le pide todo su rendimiento y éste se encuentra preparado para ello, pero en la naturaleza, una vez que ha pasado esta fase, que es la reproductiva, y una vez que se ha cumplido
el objetivo
de perpetuar la
especie, se empiezan a producir una serie de cambios que conducen rápidamente al envejecimiento. En esta última etapa los procesos de destrucción se producen más rápidamente que los de construcción y reparación. Ésta ha sido la secuencia normal de acontecimientos en la historia de la humanidad, pero ahora podemos hacer algo más que asistir como meros espectadores, ahora tenemos mucha más información y muchos más medios para primero medir y luego frenar y revertir el proceso; el objetivo no es sólo vivir más años sino que esa edad adulta en plenas
no sea capaz de realizar la función que le corresponde; en ese momento es cuando se empiezan a notar la serie de síntomas que acompañan al envejecimiento. Volviendo
a
nuestra
envejecimiento, acumulación
de
definición
decíamos
que
era
cambios
que
se
de la van
sucediendo en nuestras células y tejidos con el paso del tiempo, como consecuencia del fallo progresivo de la homeodinámica que hace que bajo circunstancias de estrés fracase la allostasis y se incremente el riesgo de enfermedades y muerte. 1. El fenómeno del envejecimiento se ha asociado con diferentes cambios a nivel molecular, bioquímico y fisiológico que incluyen; aumento del estrés oxidativo, del daño en el ADN, glicosilación, inflamación, reducción de la función mitocondrial, disminución en la concentración celular de
facultades no sea tan corta como lo es
agua, cambios en los iones, insuficiencia
ahora y se pueda alargar todo lo posible,
vascular y disminución de la elasticidad
para que vivamos con la mejor calidad de
y cambios en la permeabilidad de las
vida posible; se trata de añadir vida a los
membranas celulares y alteraciones en el
años y no sólo años a la vida.
recambio proteico son algunos de los más
Envejecemos por el desequilibrio de los
conocidos.
diferentes sistemas.
2. La repercución de esos cambios en
Nuestro estado de salud va a depender
nuestras células y tejidos y cómo se hacen
fundamentalmente
más
del
equilibrio
entre
vulnerables
a
las
enfermedades
Manual Práctico de Medicina Estética
(alteraciones
de
homeodinamia
la
homeodinamia):
ácido-base,
del
calcio,
ejecutores de la fagocitosis antimicrobiana, en
las
reacciones
de
detoxificación
digestiva, de ácidos grasos, minero metálica,
conducidas por el complejo del citocromo
de coagulación,
P450, en la apoptosis que elimina células
de inmunosenescencia,
disfunción del eje psico neuro endocrino,
dañadas y cancerosas, así como, en
detoxificación.
importante
papel
3. Las enfermedades que normalmente
mensajeros
dentro
acompañan al envejecimiento o lo limitan
biológicos de señales.
y cuáles son sus factores de riesgo.
Es por ello por lo que una excesiva cantidad
Éstas enfermedades son, fundamentalmente:
de antioxidantes puede peligrosamente
enfermedades cardiovasculares, tumorales,
interferir
metabólicas,
protectoras que acabamos de señalar.
neurodegenerativas
e
en
que
juegan
el
como
de los mecanismos
alguna
de
las
funciones
Sin embargo, establecer la implicación
infecciosas.
de este fenómeno en la patogénesis del
í . Factores intrínsecos
proceso de envejecimiento no ha sido una tarea fácil.
E strés o x id a tiv o p o r oxígen o Cada
vez
hay
más
evidencias
El desarrollo reciente de técnicas analíticas que
permiten elaborar la hipótesis de que una acumulación progresiva de daño oxidativo en importantes moléculas celulares es un mecanismo fundamental involucrado en la mayor parte de las alteraciones asociadas
más fiables y precisas para medir las peroxidaciones
lipídicas,
así
como
el
empleo de modelos de envejecimiento animal mejor definidos, está siendo y será en el futuro de gran ayuda para los estudios en este campo.
con la senescencia. Este daño oxidativo se produce cuando
378
E strés oxidativo p o r óxido n ítrico
los radicales libres producidos dentro de
Desde diabetes hasta hipertensión, cáncer,
un organismo no. son convenientemente
inflamación
neutralizados
motilidad
por
los
sistemas
de
intestinal,
defensa habituales, ya sea por un exceso
shock
de
impotencia,
producción
de
radicales,
por
una
crónica,
séptico,
drogadicciones, ictus,
quemaduras
anorexia,
memoria, solares,
tuberculosis,
no
disminución en los sistemas de defensa o
hay
por ambos a la vez.
patológica donde el NO (óxido nítrico) no
Sin embargo, la producción de radicales
desempeñe un papel importante. Esto se
libres por parte de los seres vivos no
debe a su papel modulador en una amplia
tiene solamente connotaciones negativas,
variedad
ya que en concentraciones moderadas
agudas y crónicas.
son necesarios en diferentes reacciones
En cuanto a la oxidación se ha visto que tiene
protectoras, como mediadores esenciales o
una acciónbifásica: enbajas concentraciones
probablemente
de
ninguna
alteraciones
condición
inflamatorias
Medicina Anti-aging
tiene un
efecto
antioxidante,
mientras
que en gran concentración tiene un efecto
del deterioro general observado en los organismos senescentes.
prooxidante. Además activa tanto las cicloxigenasas como
G lico sila ció n
las lipoxigenasas motivando la producción
La glicosilación es un proceso intrínseco e
de prostaglandina E2 y leucotrienos, que
inevitable en la mayoría de los animales;
son sustancias proinflamatorias.
se produce por la reacción no enzimática
Al mismo tiempo, se ha visto que el estrés,
entre un grupo carbonilo de un azúcar
la inflamación y las infecciones estimulan
(normalmente glucosa) y un aminoácido
la producción de NO.
primario de una proteína. Esta reacción inicial que forma una base de Schiff's y luego
R eca m b io p ro teico
un producto de Amadori se llama reacción
El daño oxidativo sobre las proteínas parece
de Maillard y se sigue habitualmente de una
ser un elemento clave en el envejecimiento.
compleja serie de reacciones que conducen
La oxidación de las proteínas las convierte
a
en
sufren
Glycation End-products), que se acumulan
por parte
en los tejidos en las enfermedades crónicas
una del
ineficaces
y
normalmente
degradación sistema
complejo
preferente
proteosómico,
de
proteasas
que es un
multicataliticas
distribuidas en el citosol, el
núcleo y el
la
formación
relacionadas
con
cié
AGEs
el
(Advanced
envejecimiento,
como ateroesclerosis, diabetes, artritis y enfermedades neurodegenerativas.
retículo endoplásmico de las células de los mamíferos.
In fla m a ció n
La disminución progresiva de la síntesis
Cuando las personas envejecen se observa
proteica y la capacidad de eliminación
un
de esas proteínas dañadas o envejecidas
desequilibrio del sistema red-ox que origina
influyen en su recambio y pueden ser
una activación de la expresión genética de
la causa primaria del aumento de la
citoquinas proinflamatorias, las cuales son
concentración de proteínas dañadas con el
reguladas por los factores de trascripción
envejecimiento.
nuclear, como NF-kB, ICAM-1, AP-1, Spl,
Esto
puede
conducir
a
un
círculo
patrón
típico
ocasionado
por
el
peroxisoma proliferator-activated receptors,
vicioso donde un aumento en el daño
etc.
proteico disminuye el recambio proteico,
Éstos son responsables de la formación de
conduciendo al aumento posterior de la
un amplio abanico de señales extracelulares
concentración de proteínas dañadas.
responsables de inflamación, remodelados
El establecimiento de este tipo de círculos
tisulares, oncogénesis y apoptosis.
viciosos
La inflamación crónica a su vez estimula la
puede
producir
un
aumento daño
formación de radicales libres y metabolitos,
proteico, que parece ser una de las bases
como el MDA, dentro de las células, lo
exponencial
en
la
cantidad
de
379
Manual Práctico de Medicina Estética
que ocasiona un daño directo al ADN,
Dicha disminución es debida a que durante
provocando roturas y mutaciones en él.
el envejecimiento la mitocondria, en su
Se produce así un circulo vicioso que se
proceso de formación de ATP mediante
retroalimenta a sí mismo en el que los
el transporte de electrones a través de
radicales libres aumentan la inflamación
su membrana, va generando radicales
y ésta produce un aumento de radicales
libres que afectan y actúan sobre todo
libres. Este proceso inflamatorio crónico es
en la mitocondria, que, dañada por el
una de las constantes relacionadas con el
estrés oxiciativo, es incapaz de mantener
envejecimiento.
las demandas energéticas de la célula, aumentando la producción de radicales
D a ñ o y m u ta cio n es en el A D N El envejecimiento normal es causado al
libres y acumulando mutaciones en su ADN mitocondrial.
menos en parte por la incapacidad para
Ambos procesos, la disminución de la
reparar el ADN dañado.
producción de ATP y el aumento del estrés
La inestabilidad del genoma producida
oxidativo, pueden inducir la apoptosis de
fundamentalmente por el daño oxidativo
la célula.
es la causa primaría de envejecimiento.
El porcentaje de producción de radicales
Sin embargo, el mantenimiento del genoma
libres por parte de la mitocondria está
es necesariamente imperfecto, ya que los
inversamente relacionado con la máxima
organismos vivos no están diseñados para
expectativa de vida en las especies.
vivir eternamente y los cambios genéticos son necesarios para la selección natural.
G enética
Las intervenciones que podamos realizar ya
Se
sea a nivel genético como farmacológico para
centenarios para tratar de identificar el o
reducir el daño en el ADN y promover su
los genes implicados en esa longevidad
reparación u optimizar la respuesta celular
excepcional con ausencia de enfermedades
a dicho daño prolongarán la expectativa de
importantes y se ha comprobado que dichos
vida sana y frenarán el envejecimiento.
individuos carecen de genes que predisponen
La habilidad de las células para responder al
a enfermedades, así como tienen otros genes
daño de su ADN y comenzar su replicación
que los hacen resistentes a ellas.
es esencial para prevenir la inestabilidad
Normalmente
genómica,, cáncer y la muerte celular.
la
han
hecho
se
ha
predisposición
enfermedades;
380
estudios
como
genéticos
visto a por
que
en
tanto
determinadas ejemplo
las
D isfu n ció n m ito co n d ria l
tumorales, así como la mayor o menor
Cada vez existen más evidencias sobre la
longevidad se deben a un conjunto de
importancia que desempeña en el proceso
genes, no a uno solo, y que estos genes son
de envejecimiento la disminución de la
polimórficos y pleomórficos.
capacidad energética a nivel mitocondrial.
Polimórfico quiere decir que hay una gran
Medicina Anti-aging
variación a nivel biológico entre cada
En el
individuo en la expresión de determinadas
genética será utilizada cada vez más para
funciones.
estudios de población en los que podamos
Por otro lado, en cada individuo hay
determinar la susceptibilidad individual a
algunas características que son también
problemas comunes, como enfermedades
pleomórficas, es decir que pueden presentar
cardíacas, diabetes y cáncer.
una gran variedad de formas de expresión
Dichos estudios nos permitirán identificar
en función del entorno en el cual dichos
grupos de riesgo en los que los esfuerzos
genes se activan o se silencian.
de prevención primaria (dieta y ejercicio
Realmente todas las semanas podemos
físico entre otros), y secundaria (detección
ver publicados en las revistas científicas
precoz o intervenciones farmacológicas)
habituales trabajos que relacionan tal o
puedan ser iniciados.
futuro
próximo
la información
cual gen con tal o cual función fisiológica, enfermedad o longevidad, pero no se han conseguido todavía identificar los
2. Alteraciones en la homeodinam ia
genes relacionados con el envejecimiento y
la
longevidad,
los
denominados
"gerontogenes". Gracias a la utilización de chips genéticos cada vez más potentes podemos conocer
1. D eseq u ilib rio á cid o -b a se Como consecuencia del desajuste que hay entre nuestros requerimientos nutricionales genéticamente determinados y las dietas
qué genes están implicados en diferentes
habituales en los países desarrollados,
procesos, por ejemplo: en los beneficios de la
suele haber una deficiencia de sales de
restricción calórica (genes relacionados con
potasio (alcalinas), las cuales se encuentran
larespuestainsulínica),laresistenciaalestrés
ampliamente presentes en las plantas, y en
(a través de la expresión de las proteínas
cambio suele haber exceso de CINa y de
de choque térmico, HSP). Por ejemplo, la
iones hidrógeno por el exceso de proteínas
familia de los genes de las sirtuinas se ha
que están presentes en abundancia en la
visto implicada recientemente en estudios
dieta contemporánea.
que las relacionan con la longevidad. Estos
Por causa de ello se produce un estado
genes, en concreto SIRT6, tienen un papel
de acidosis metabólica continuada que
en la reparación del ADN, SIRT2 estabiliza
conduce a una reducción en el bicarbonato
el genoma; SIRT1 interacciona con un
sistémico vía intento de compensación.
huésped de otras proteínas, incluyendo el
Esta acidosis causa en primer lugar una
p53 supresor de tumores y la señalización
disminución de la relación entre bicarbonato
de las vías de la insulina. Varias líneas de
y ácido carbónico (menos de 20/1, que es
investigación han mostrado que SIRT1
la relación normal), por lo que la primera
puede mediar la longevidad como lo hace
forma de compensación es, eliminar por
la restricción calórica.
los
pulmones
cantidades
mayores
de
Manual Práctico de Medicina Estética
C 0 2 hiperventilando, al reducir la p C 0 2
destacado del pH en los procesos de
se tiende a restablecer la relación 20/1
formación de radicales libres. En presencia
entre el bicarbonato y el ácido carbónico,
de Fe la formación de radicales libres
normalizando el pH.
derivados de lípidos es pH dependiente:
Cuando los pulmones no son capaces de
cuanto más ácido es el pH, más alto es el
eliminar todo el exceso de C 0 2 , aumenta la
flujo de radicales libres.
eliminación rénal de iones hidrógeno, con
También
lo que sube el bicarbonato y se restablece la
la
relación bicarbonato /C 0 2 de 20/1, pero en
celulares.
situaciones de cronicidad con este exceso de
Al
ácido la siguiente forma de compensación
funcionamiento de las enzimas también es
es mediante la salida de calcio del hueso,
pH dependiente.
que
al
principio
se
produce
de
a
pH
más
permeabilidad
mismo
ácido
de
tiempo
las
se
aumenta
membranas
sabe
que
el
una
forma simple, debido a una disolución
2. D eseq u ilib rio h o rm o n a l
fisicoquímica del mineral. Cuando esta situación continúa, dicha acidosis altera la función de las células óseas, hay un aumento en la resorción osteoclástica y una disminución en la formación ósea por parte del osteoblasto. Así mismo los genes responsables de la
El
envejecimiento
una
involución
se
acompaña
de
neu roendocrinas,
las
de
funciones
resultando
una
disminución en la secreción de esteroides sexuales por las gónadas. Disminuyen los estrógenos en las mujeres
respuesta osteoblástica son inhibidos, lo
(menopausia),
mismo que los que controlan la formación
hombres
de la matriz.
adrenal de DHEA (adrenopausia) y
Com oconsecuenciadetodoloanteriorexiste
actividad de la hormona de crecimiento/
una salida progresiva de sales minerales
IGF (somatopausia).
del hueso para intentar tamponar este
Además, la secreción de cortisol puede
exceso de ácido y, por tanto, la osteoporosis
estar inadecuadamente elevada debido a
primaria podría verse favorecida por un
situaciones de estrés y a la deficiencia en los
estado de acidosis metabólica.
mecanismos de frenado de los receptores
El tipo de alimentación actual produce un
glucocorticoides a nivel central.
cierto grado de acidosis metabólica en los
Tiene también un papel muy importante
sujetos sanos, y este grado de acidosis se
en
incrementa con los años, con motivo además
resistencias a la insulina, ya que ésta se ha
de la disminución de la capacidad renal
relacionado con el incremento del estrés
que se produce con el envejecimiento.
oxidativo.
Además de la importancia que tiene el
Contribuye a los problemas con la insulina
equilibrió ácido-básico sobre el esqueleto,
la alteración en el tipo de ácidos grasos
también
presentes en las membranas; si éstos son
382
*N
se
ha
comprobado
el
papel
el
la
testosterona
(andropausia),
envejecimiento
la
la
en
los
producción
aparición
la
de
Medicina Anti-aging
mayoritariamente saturados, favorecerán
de vida para evitar o aminorar lo máximo
una membrana rígida, que hará más difícil
posible dichos xenobióticos y aprovechar
la unión de la insulina a su receptor de
nuestros conocimientos de nutrigenética
membrana.
para optimizar las funciones metabólicas y
La combinación de estas perturbaciones
de detoxificación.
hormonales se acompañan de cambios
Como
en factores psicológicos, como energía
equilibrio hormonal debemos
y sensación de bienestar, modificación
cuenta todos esos factores y ayudarnos
de la composición corporal, así como
de: secretagogos, precursores hormonales,
otros factores de riesgo de enfermedades características del envejecimiento humano, como patologías cardiovasculares, diabetes, ictus.
para
conseguir
el
tener en
hormonas naturales, sustancias que nos ayuden a desensibilizar los tejidos, otras que mejoren la bio disponibilidad y /o el transporte y, por último las que puedan
El tratamiento de sustitución hormonal a nivel preventivo y terapéutico para tratar dichas perturbaciones es hoy objeto de polémica debiéndose valorar en cada caso individual los beneficios y los riesgos de dicha terapia. El tratamiento debe de ir dirigido a conseguir valores de referencia ideales ajustados en función de la edad y sexo del paciente y no conformarse con "valores normales" :
Para intentar lograr el equilibrio a nivel endocrino debemos tener en cuenta que en el normal funcionamiento hormonal influyen los siguientes factores: a) la producción de la hormona, b) el transporte, c) la sensibilidad tisular, d) el metabolismo y la detoxificación. mismo
tiempo,
el
mejorar el metabolismo, la detoxificación y la excreción. Sobre todo la nutrición y el entorno desempeñan un papel fundamental en el equilibrio hormonal en estas cuatro etapas.
3. H ip erco a g u la ció n Se ha observado tanto en animales de experimentación como en el hombre un cambio en la sangre tendiente hacia la
deben de ser valores "óptim os".
Al
resumen,
descubrimiento
hipercoagulación, en sujetos sanos, durante el
envejecimiento;
este
hecho
puede
representar un factor crítico en el aumento de las enfermedades cardiovasculares que se observa durante el envejecimiento. Como consecuencia de lo anterior, la perfusión
de sangre
a través
de los
nuestro
capilares a nivel de cerebro, piel, ojos,
entorno se encuentran desorganizadores
ésta disminuida; las consecuencias a nivel
endocrinos
ocular son cataratas, degeneración macular,
extraordinario
de
que
(xenobióticos)
en
nos
ha
llevado al mejor entendimiento de las
glaucoma.
disfunciones hormonales relacionadas con
En el cerebro se producen miniictus e ictus
el envejecimiento.
y en la piel se observan todos los efectos
Este
descubrimiento
nos
refuerza
la
importancia que tienen la dieta y los hábitos
de la carencia de nutrientes en todas las capas.
Manual Práctico de Medicina Estética
también
El equilibrio en la composición de dichas
aumentar los riesgos de trombosis, ya que
membranas condicionará sus características,
el tejido adiposo es una fuente importante
como permeabilidad y fluidez, es decir:
de citoquinas inflam atorias y del inhibidor
a) el paso de sustancias de dentro a fuera
del activador del plasm inógeno -1.
de la célula a través de la membrana;
Además,
la
obesidad
puede
b)
recepción
y
transducción
de
información a través de neurotransmisores,
4. H o m eo sta sis de iones
hormonas, citoquinas;
Calcio Las alteraciones en la capacidad para mantener
la
homeostasis
normal
del
calcio se han presentado como una de las razones fundamentales de la disminución en las funciones celulares características del envejecimiento y de la predisposición a diferentes procesos patológicos, como cáncer, enfermedades cardíacas y un gran número de enfermedades musculares y neurodegenerativas. El ion Ca es mediador en diferentes funciones biológicas, como la contracción muscular, la neurotransmisión, la secreción, la replicación celular y varias acciones hormonales. Cambios cuantitativos en el Ca citosólico durante
la
el
envejecimiento
pueden
alterar su salida al exterior y provocar cambios funcionales relacionados con el envejecimiento.
c) la adhesión y reconocimiento celulares, fagocitosis, inmunidad celular. Se llaman
esenciales
calcio han sido identificadas en diferentes tejidos y se expresan diferentemente en función de la edad.
debemos
suministrarlos externamente, ya que no somos capaces de sintetizarlos. El aporte
fundam ental se produce
a
través de la dieta; los ácidos grasos se absorben a nivel intestinal y van a form ar parte
de
las
m em branas
celulares
y
m itocondriales, por lo que, dependiendo del tipo de ácidos grasos de la dieta, nos vam os a encontrar con que: Los
ácidos
confieren
grasos
mayor
monoinsaturados
estabilidad
a
las
membranas ante el ataque de los radicales libres. Los ácidos grasos poliinsaturados hacen que dichas membranas sean más susceptibles al ataque por dichos radicales formando hidroperóxidos
Diferentes variantes de los canales del
porque
lipidíeos,
los
cuales
se
ha comprobado dañan el ADN y son mediadores en el cáncer y en enfermedades cardiovasculares
y
neurodegenerativas.
La dieta actual es deficitaria en omega 3; normalmente debería haber una relación
5. D e seq u ilib rio de ácid o s g ra so s Los
ácidos
juegan
habitual es que sea 1 /10-20, en gran parte
un papel muy importante en nuestro
por las recomendaciones de sustituir las
equilibrio biológico, ya que en forma
grasas saturadas por omega 6 para disminuir
esterificada constituyen los fosfolípidos de
el colesterol, así como por el menor consumo
las membranas celulares.
de pescado, rico en omega 3.
\
grasos
esenciales
omega3/omega 6 de 1/4 mientras que lo
Medicina Anti-aging
También en la moderna agricultura, con
El estrés crónico acorta la vida por su efecto
su énfasis puesto en la producción, ha
sobre el sistema inmunitario y el cerebro, al
conseguido productos finales con una
inhibir la neurogénesis en el giro dentado
cantidad cada vez menor de omega 3.
del hipocampo.
En los últimos veinte años ha habido muchos
La
trabajos publicados de las investigaciones
disminuye con la edad.
sobre los ácidos grasos poliinsaturados en
Un estado de niveles elevados de cortisol
la dieta, sobre todo de la familia omega 3 y
crónico y un nivel de inflamación bajo
omega 6.
pero crónico, el llamado inflam-aging, son
Finalmente, son muy importantes debido a
aparentemente el mayor componente de las
ser el origen de las hormonas eicosanoides,
enfermedades más comunes relacionadas
precursoras
con la edad.
de
tromboxanos
leucotrienos,
de
adaptarse
al
estrés
que
El estrés psicológico puede desregular
pueden tener un perfil biológico opuesto
varias partes de la respuesta inmune celular.
dependiendo del tipo de eicosanoide a
La comunicación entre el SNC y el sistema
nivel
vasoconstricción,
inmune se realiza mediante citoquinas,
trombosis, etc.; por lo que tienen una gran
mensajeros químicos segregados por las
importancia biológica.
células
de
y
prostaglandinas,
capacidad
inflamación,
y
6. D eseq u ilib rio in m u n o ló g ico
una serie de cambios inmunológicos que podrían ayudar a definir la existencia de
Este fenotipo estaría caracterizado por alteraciones más o menos severas en los
Como consecuencia de estos hechos se va a producir una derivación de las respuestas hacia mecanismos de inmunidad humoral.
inmunidad
innata
se
y
los
estresores
redes de comunicación. La
interacción
entre
las
emociones
y
la función inmune puede favorecer la
infecciosas, las autoinmunes y cáncer. Se sabe que con la edad la respuesta inm une va dism inuyendo de una form a
mecanismos de inmunidad celular.
trastornos
inmunes,
endocrinos
susceptibilidad clínica a las enfermedades
un fenotipo inmunosenescente.
estos
células
órganos
psicológicos pueden desequilibrar estas
La transición a la vejez se acompaña de
Curiosamente,
nerviosas,
de
manifiestan
la en
natural,
es
lo
que
se
conoce
como
inm unosenescencia, que da lugar a un cam bio hacia un estatus proinflam atorio, lo que facilita la aparición de las patologías antes citadas.
forma más o menos aguda en edades medio-avanzadas alrededor de 60 años,
7. D esequilibrio digestivo intestinal
tendiendo a desaparecer y normalizarse en
Las funciones del tracto gastro intestinal
los centenarios.
son múltiples. Básicamente sirven para:
6.1 estrés y su cros talk con el sistema neuro
1. Digerir los alimentos. La m icroflora del
inmuno endocrino:
intestino grueso complementa la digestión
Manual Práctico de Medicina Estética
a través
de la ferm entación,
protege
contribuye
decisivamente
la
microflora
contra las bacterias patógenas y estim ula
intestinal.
el desarrollo del sistema inmune.
Probióticos y prebióticos en la dieta pueden
2. Absorber las pequeñas partículas de
m odificar
alimento para convertirlas en energía.
actividades metabólicas de la microflora.
3. Transportar los nutrientes así como vitaminas
y
minerales
unidos
a
las
proteínas transportadoras a través de las paredes del tubo digestivo hacia la corriente sanguínea.
Los
la
composición
probióticos
son
un
y
algunas
grupo
de
oligosacáridos no digeribles en el intestino delgado, pero fermentables en el colon, y que sirven de sustrato energético a la flora intestinal cambiando su composición y actividad, con lo que se altera la ecología
4. Ayudar en el proceso de detoxificación del organismo gracias a la presencia de determinadas enzimas presentes en el intestino .
del tracto gastrointestinal, y ésta tiene gran influencia sobre el m etabolismo y las funciones intestinales, mejorando la salud del huésped.
5. Servir de puerta de entrada o barrera
Los prebióticos son suplementos dietéticos
dependiendo
a base de microorganismos vivos que
para
m uchos
de
su
perm eabilidad
antígenos
potenciales,
tienen un
efecto
beneficioso
sobre
el
provenientes de m icroorganism os o de los
huésped, protegiéndolo y en algún caso
alimentos.
previniendo la aparición de enfermedades.
La mucosa intestinal forma parte de una
La microflora intestinal normal desempeña
mucosa común del sistema inmune en
un papel importante en el metabolismo del
comunicación con las diferentes superficies
huésped y le procura una defensa natural
mucosas del cuerpo.
contra los patógenos invasores.
La función inmune de la mucosa es esencial
La utilización de probióticos y prebióticos
para controlar la respuesta antigénica y
para corregir los posibles desequilibrios
asegurar la tolerancia sistémica, contiene
y
las inm unoglobulinas que operan
vez ésta más aceptada por la creciente
primera
línea
de
defensa
como
contra
la
modular
la actividad
inmune
cada
documentación científica que la avala.
infección.
6. Por su estructura y su neuroquím ica el
El intestino contiene también un ecosistema
sistem a nervioso entérico es un cerebro en
microbiano, éste y su actividad tienen un
sí m ismo, dentro de todos esos m etros de
gran impacto en el desarrollo y función del
tubo digestivo existe una com pleja web
sistema inmune intestinal.
de m icrocircuitos por donde circulan más
El tubo digestivo funciona como una barrera
neurotransm isores y neurom oduladores
contra antígenos provenientes de la propia
que los que se pueden encontrar en
comida y de microorganismos.
cualquier otro lugar anatóm ico, incluso
Para ayudar a cumplir dichas funciones
en el sistem a nervioso periférico.
Medicina Anti-aging
8. D eseq u ilib rio m inero m etá lico El perfil minero metálico es muy útil en el diagnóstico precoz de déficits de minerales y oligoelementos esenciales o importantes, así como de la presencia de otros elementos
los
sistemas
por numerosos factores externos e internos, consideramos que cada individuo tiene su propio perfil de detoxificación en base a su entorno y sus condiciones genéticas. Esta variabilidad en la capacidad individual
que puedan ser tóxicos. En
Como estos mecanismos están modulados
biológicos
los
iones
de detoxificación explica por qué en una
metálicos promueven respuestas que van
muestra
ciesde la deficiencia a la toxicidad.
mismos niveles de carcinógenos algunos
Tanto
desarrollan cáncer y otros no.
el
déficit
de
oligoelementos
de población expuesta
a los
importantes como la presencia de otros
La detoxificación es la conversión de una
que son tóxicos desempeñan un papel
toxina no polar (lipofílica) en metabolitos no
importante en el origen de diferentes
tóxicos polares (hidrofílica) para su rápida
situaciones fisiopatológicas.
eliminación por los órganos excretores
1. Oligoelementos esenciales: Cr, Co, Mn,
(riñón, hígado, intestino, pulmón y piel).
Mo, Se, V, Zn.
Este proceso sirve para reducir la vida
2. M acrominerales esenciales: Ca, Cu, P, Fe,
media
Mg, Si.
exposición del organismo a ellas y para
3. Elementos tóxicos: Al, As, Ba, Cd, Hg, Ni,
evitar su acumulación interna.
Pb.
Se efectúa en dos etapas llamadas Fase
biológica
de
las
toxinas
y
la
I y Fase II; cada una implica una batería
9. D eseq u ilib rio en d eto x ifica ció n
enzimática de gran especificidad.
Nuestros
organismos
encuentran
Los productos generados por las reacciones
expuestos
externamente
a un número
de la Fase 1 son a menudo metabolitos
se
creciente de compuestos tóxicos así como a
intermedios
una también creciente variedad de drogas
reactivas del oxígeno, lo que puede causar
de todo tipo (xenobióticos).
daño tisular.
Internamente también se generan productos
Las reacciones de la Fase II generalmente
tóxicos resultantes de los metabolismos
comprenden
de
metabolitos intermedios de la Fase I en
hormonas,
bacterias
y
moléculas
reactivos
la
y/o
conversión
especies
de
los
complejas.
productos finales que son eliminados.
Debido a esta exposición, la capacidad
Aunque ambas fases tienen diferentes
individual para detoxificar se considera un
características, es esencial que funcionen
factor clave para nuestra salud. El sistema
coordinadamente
de detoxificación humano está constituido
minimicen la presencia de los metabolitos
por
reacciones
intermedios, ya que, como hemos dicho,
enzimáticas y está regulado por un gran
pueden ser perjudiciales, y consega una
número de mecanismos.
detoxificación más efectiva.
una
compleja
red
de
de
manera
que
se
387
Manual Práctico de Medicina Estética
Esquema de la detoxificación hepática
FASE!
FASE II
Óxido - reducción
C o n ju g a ció n
Alimentos Fármacos Aditivos
Productos tóxicos intermediarios
Contaminantes
i CYP p450
Estrés oxidativo Toxixidad mutaciones
LO
Proceso de la Fase I y la Fase II
88
%
Glucurónidos Sulfatos Mercaptopuratos Conj. con glicina Metabolitos no tóxicos
Eliminación por la orina
Medicina Anti-aging
2. M eta b ó lico s
3. Factores de riesgo
Uno de 1os mayores problem as m etabólicos
1. R iesgo ca rd io v a scu la r
con los que se encuentran los individuos riesgo
cuando envejecen esta relacionado con
cardiovascular y su reducción, introducido
la regulación de la hom eostasis de la
inicialmente por el estudio Framingham
glucosa.
y refinado por otros modelos posteriores,
Tanto la sensibilidad a la insulina como su
forma la piedra angular de la cardiología
adecuada secreción pueden verse afectadas
preventiva.
durante el envejecimiento.
La valoración de los factores de riesgo
La sensibilidad a la insulina puede ser
determina la estrategia terapéutica, ya que
regulada y alterada por cambios en la
la intensidad de la intervención preventiva
composición corporal.
está modulada por el mayor o menor riesgo
El aumento de peso, de masa grasa y de
de enfermedad coronaria del paciente.
redistribución de esa masa grasa puede
A los factores de riesgo convencionales,
promover un aumento de la resistencia a la
como colesterol total, HDL, LDL, tabaco,
insulina.
diabetes,
Esta
El concepto
de
valoración
hipertensión,
del
enfermedades
resistencia
a
la
insulina
parece
vasculares, menopausia y edad, se les
desempeñar un papel determinante en lo
añaden otros nuevos, como son proteína C
que se conoce como síndrome metabólico,
reactiva, homocisteína, con la posibilidad
que parece afectar, y además de manera
de realizar pruebas no invasivas para
creciente, al 40% de los individuos por
monitorizar
y
encima de los sesenta años en los países
progresión
de
medir
la
presencia
aterosclerosis
y
y
otras
desarrollados.
patologías cardíacas, como PET, escáner
Hace unos veinte años, en 1988, un profesor
helicoidal, ultrasonidos modo B, pruebas
de la Universidad de Stanford Gerald
de esfuerzo, eco cardiografías, etc.
Reaven,
acuñó
el
termino
"síndrome
reducir
metabólico" para describir un conjunto de
estos factores de riesgo es vital para el
alteraciones metabólicas, como intolerancia
control óptimo de la salud del paciente en
a la glucosa, dislipemia e hipertensión
prevención primaria.
arterial.
Gracias al conocimiento de los llamados
En los últimos años se ha cambiado la
factores de riesgo y su tratamiento se ha
visión de este problema debido a la falta
conseguido una dramática reducción de
de acuerdo en cuanto a los criterios de
las muertes por enfermedades cardíacas e
inclusión y su efectividad practica, de tal
ictus en los últimos 30 años. El porcentaje
forma que el mismo creador del término,
de muertes por enfermedades cardíacas ha
Reaven, ya habla más de síndrome de
disminuido más de un 50%, y las de ictus,
resistencia a la insulina que de síndrome
más de un 60% (estudio Framingham).
metabólico.
Un
tratamiento
agresivo
para
Manual Práctico de Medicina Estética
reparación de mutaciones genéticas; por
3. N e u ro d eg en era tiv o s El
envejecimiento
susceptibilidad
a
aumenta las
la
enfermedades
neurodegenerativas incluyendo Alzheimer, Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica, déficits cognitivos, etc.
eso es importante evitar en lo posible todas las causas conocidas que puedan provocar dichas mutaciones, y una de las más importante es la alimentación. Según
la
American
Cáncer
Society,
aproximadamente 1 /3 de las más de 500.000
El cerebro al envejecer pierde el control sobre los neurotransmisores, como glutamato y
muertes anuales por cáncer son atribuidles a la dieta y la actividad física.
dopamina; como consecuencia de ello se produce daño y destrucción neuronales.
5. In feccio so s
Las enfermedades crónicas degenerativas quesonm ás relevantes con el envejecimiento están relacionadas con alteraciones en la
en
el
crecimiento
glutamato
un
protege
aumento
contra
la
excitotoxicidad. En
medicina
del
envejecimiento
debemos preocuparnos por
desarrollados ha aumentado rápidamente durante la última mitad del siglo XX, y las
neurotránsm isi ón glutamatérgica. Durante
La expectativa de vida media en los países
diagnosticar
precozmente y tratar:
enfermedades infecciosas geriátricas se han convertido en un hecho importante. Las infecciones en las personas mayores, no son sólo más frecuentes y más severas sino que además tienen características propias con respecto a su presentación clínica, resultados de laboratorio, epidemiología,
-estrés;
tratamiento y control infeccioso.
-déficits cognitivos (memoria, atención, concentración);
Las
razones
para
susceptibilidad
-también nos interesa poder detectar de forma precoz el Alzheimer y el Parkinson.
malnutrición,
número
de
aumento
incluyen
epidemiológicos, y
el
de
elementos
inmunosenescencia así
como
alteraciones
un
gran
fisiológicas
y
4. T u m o ra les
anatómicas asociadas al envejecimiento.
El cáncer resulta de la acumulación de
El envejecimiento puede ser la causa de la
mutaciones en los genes que regulan la
infección pero a su vez la infección produce
proliferación celular.
un aumento del envejecimiento.
No es posible prevenir todas las posibles
390
m utaciones,
afortunadam ente
m ecanism os
de
reparación
existen que
M edicina del envejecim iento
nos
protegen contra la mayor parte de las
1. Sus bases
m utaciones genéticas qué podrían causar
La medicina se encuentra en la necesidad
cáncer.
de poder ayudar a esa población creciente
Pero existe un límite en la capacidad de
de gente mayor a que llegue a esa edad
Medicina Anti-aging
en las mejores condiciones posibles para
envejecimiento
disfrutar de una calidad de vida mejor y al
especialistas clínicos.
mismo tiempo disminuir los costes sociales,
Eloy
que podrían ser insoportables.
conocimientos a nivel de biología celular
La medicina del envejecimiento es una
cómo funciona la célula, la importancia que
forma de poder controlar y enlentecer o a
tienen cada una de sus estructuras internas
veces evitar la pérdida de facultades físicas
y externas; sabemos más sobre nuestro ADN
y mentales y de prevenir enfermedades.
y nuestros genes, sobre la mitocondria, la
Es, pues, una medicina que actualmente,
importancia de las membranas biológicas,
con la situación de nuestros conocimientos
los telómeros, etc.
científicos
es
También gracias a la biología molecular
fundamentalmente preventiva y pretende
sabemos cómo se relaciona e interacciona
evitar en la medida de lo posible el
la célula con el medio exterior y las demás
coste personal y social que tienen las
células. Mediante las hormonas, citoquinas,
enfermedades que acompañan o limitan
neurotransmisores, etc.
el
No
sobre
el
envejecimiento.
envejecimiento,
Pero
en
el
futuro
en
existe
día
en
con
los
tenemos
la
diferentes
muchos
actualidad
más
ninguna
pretende ser también una medicina de
especialidad que reúna los conocimientos
tipo regenerativa y reparadora, utilizando
de biología molecular, biología celular,
nuestras propias células madre y factores
biofísica, bioingeniería, genética, y que
de crecimiento para poder reparar células,
permita trasladarlos a la práctica clínica en
tejidos y órganos.
las diferentes especialidades. La medicina del envejecimiento pretende
P u ed e d ecirse que ha na cid o una
ser esa especialidad, partiendo de la misma
nueva esp ecia lid a d
raíz que la geriatría y la gerontología, y se
La medicina del envejecimiento pretende ser un puente entre la investigación básica
De manera que de una forma más rápida
técnicas
tener que
disponibles
nos
segmento de población y su problemática son
y la investigación clínica.
podamos
diferencia fundamentalmente en que el
permitan
todas
las
hacer
un
diagnóstico más preciso de lo que está
diferentes,
siendo
absolutamente
complementarias.
O b jetivo
de
la
m ed icin a
del
en v ejecim ien to
pasando en nuestro cuerpo cuando envejece
El ser humano en los países desarrollados
para poder instaurar de forma precoz los
ha conseguido gracias a los progresos en
medios terapéuticos necesarios.
las ciencias biomédicas expectativas de
El médico que quiera hacer medicina
vida de alrededor de 80 años.
antienvejecimiento
un
Hay mucha diferencia entre sobrevivir
aplicar
hasta esa edad, es decir sufrir: esos años
coordinador los
que
conocimientos
tiene
que
ayude básicos
a
ser
sobre
el
en forma de disminución de los sentidos
391
Manual Práctico de Medicina Estética
O B J E T IV O S M E D IC IN A A N T IA G IN G
Prolongar Li vid.i Prevenir las e nf er me dad es relacionadas con la edad
Mejorar la calidad de vicia Mejorar vitalidad, energía, libido
392
(vista, oído, olfato, gusto, tacto), falta
es sobre todo el profundo conocimiento
de m ovilidad por dolores articulares y
de la biología a nivel de la célula (biología
carencia de fuerza muscular, cansancio,
celular) como elemento básico de la vida,
dism inución
del
de la relación de esa célula con el exterior
de
libido,
m emoria,
apetito,
pérdida
incapacidad
de
y las otras células (biología molecular),
concentración, dism inución de las defensas
de sus características genéticas propias
naturales, lo que da lugar a episodios
(polimorfismo
frecuentes de infecciones de todo tipo,
entorno (hábitos de alimentación, ejercicio,
sobre todo respiratorias; y
xenobióticos) influye en esas características
contemplar
genético),
de
cómo
el
cómo se van sucediendo m onótonam ente
modificándolas.
los días, sin ilusión, sin ganas de vivir,
Todo ello para poder detectar incluso
convirtiéndose cada día en un sufrimiento
pequeños cambios en la homeodinámica
continuo.
general
Sin embargo, cuando en vez de sobrevivir,
surjan daños orgánicos, previniendo en lo
vivimos hasta esa edad,
posible las enfermedades cardiovasculares,
eso significa
y
modificarlos
antes
de
que
aprovechar nuestra experiencia acumulada
neurodegenerativas,
a lo largo de los años, para, teniendo más
tumorales e infecciosas.
libertad y gozando de buena salud, poder
A partir de los 30 años comienza la
hacer m uchas cosas placenteras: viajar,
declinación
practicar deportes, disfrutar de la familia,
organismo y se empiezan a sentar las bases
los amigos, efe.
de lo que luego será la vejez; cuanto más
El objetivo de la medicina del envejecimiento
precozmente se conozcan los órganos o
progresiva
metabólicas,
de
nuestro
Medicina Anti-aging
sistemas que envejecen más rápidamente
N o se ha en co n tra d o aún la fu e n te
y se empiecen a cuidarlos, más lentamente
de la eterna ju v en tu d
envejecerán.
La medicina del envejecimiento no es la
Por ello es que se hará un estudio minucioso a nivel fisiológico, bioquímico y genético y se buscarán los factores intrínsecos del
envejecimiento
glicosilación, alteran
la
(estrés
inflamación, homeostasis
ácido-básico,
hormonal,
oxidativo, etc.),
cómo
(desequilibrios, de
los
ácidos
grasos, etc.) y se estudiara cómo evitar
fuente de la eterna juventud; no proviene de píldoras mágicas para rejuvenecer y no puede garantizar la longevidad, pero sí puede proporcionar una mejor calidad de vida, gracias a la aplicación de los últimos conocimientos científicos tanto a nivel diagnóstico como de tratamiento del envejecimiento.
los factores de riesgo que acompañan y limitan el envejecimiento (enfermedades
D iferen cia s en tre la m ed icin a del
cardiovasculares,
en v ejecim ien to y la g eria tría
neurodegenerativas,
tumorales, etc.), ya que se ha visto que no afectan por igual a todas las personas, incluso en la misma persona tampoco afectan por igual a todos sus órganos y sistemas. Por
La geriatría es importante por su papel en el manejo de enfermedades degenerativas asociadas al envejecimiento.
Pero esas
intervenciones solamente influyen en las manifestaciones del envejecimiento, no en
último,
empleando
en
cuanto
a
tratamiento todas las posibilidades de la nutrigenómica,
la farmacogenómica,
la
bioingeniería de tejidos, las células madre,
el envejecimiento en sí mismo. Está dirigida a un segmento de población totalmente
diferente
problemática
de
ya
que
personas
trata de
la
edad
los factores de crecimiento, para reparar
avanzada,
células, tejidos y órganos.
del envejecimiento
El doble reto para el siglo XXI es unir
poblacional mucho más joven pues, como
los
comentamos
progresos
en
ciencias
básicas
e
mientras
que
la
medicina
tiene un segmento
anteriormente
desde
los
investigación clínica con cuidados clínicos
30 años y hasta los 60 es el segmentario
efectivos y crear un sistema de salud con
preferente cié actuación.
médicos
Los
debidamente
entrenados
en
conocimientos
biomédicos
poner a disposición del creciente número
requeridos para modificar los procesos
de personas de edad avanzada cuidados
de envejecimiento que conducen a las
basados en la evidencia.
patologías
Efectivamente, tenemos posibilidades de
pertenecen a ninguna especialidad médica
vivir hasta los 80 años, pero hay que intentar,
(Scientific American May 13, 2002).
primero, llegar evitando las enfermedades
Medicina
y, segundo, que la calidad de vida de esos
uso indiscriminado de antioxidantes, ni
años sea óptima.
tampoco el simple reemplazo de hormonas
asociadas
con
la
edad
no
del envejecimiento no es el
Manual Práctico de Medicina Estética
con
idea
de
restaurar
los
niveles
de mediana edad, a las que intenta ayudar
hormonales de joven, cualquiera de las
a pasar a la edad geriátrica en las mejores
dos formas anteriores sólo puede llevar al
condiciones
desprestigio de quien las realiza, porque es
posibles.
de salud
física
y
mental
una forma demasiado simplista de abordar un problema muy complejo.
M ed icin a del en v ejecim ien to o de
La medicina antienvejecimiento es una parte
la lo n g ev id a d
de la medicina cuyo objetivo es el estudio
Por
en profundidad de todos los procesos
entendem os que el médico que quiera
biológicos implicados en el envejecimiento,
hacer medicina del envejecim iento debe de
así como de los factores de riesgo de las
tener en cuenta todo lo anterior y procurar
enfermedades
y/o
tener conocim ientos en biología molecular,
limitan, para intentar controlarlos y aplicar
genética, biología celular, bioingeniería,
dichos conocimientos en la clínica diaria,
biofísica, etc.
que
lo
acompañan
todo
lo
expuesto
anteriormente,
con el objetivo de extender y mejorar la calidad de vida, dentro de los límites
M ed icin a in teg ra tiv a
genéticos que aparentemente la determinan,
Se trata de entender la medicina de forma
mediante el control y tratamiento precoz
que selectivamente incorpore elementos
de dichos procesos.
de
El médico que trabaja en este campo debe
alternativa dentro de la medicina ortodoxa
de tener conocimientos de biología básica,
aprovechando todo su potencial diagnósti co
celular,
y de tratamiento.
e
molecular,
intentar
genética,
trasladar
los
biofísica,
básica
a
los
diferentes
especialistas clínicos en beneficio de los pacientes.
complementaria
o
M ed icin a fu n c io n a l El término medicina funcional fue creado en 1993 para describir la medicina integral del futuro.
Es evidente que estamos empezando a
En la medicina funcional se juntan las
comprender el complejo fenómeno del
investigaciones en ciencias básicas con las
envejecimiento; queda todavía mucho por
opciones emergentes en cuidados clínicos
conocer, pero si lo que ya se conoce se
para crear un seguro y efectivo tratamiento
aplica correctamente se puede conseguir
de las enfermedades.
un gran beneficio.
En el modelo de medicina funcional hay
Gerontología,
394
medicina
conocimientos
que continuamente se producen en la investigación
la
(ciencia
que
estudia
el
algunos elementos básicos:
envejecimiento), tiene la misma raíz que la
1. Profundo entendimiento de las funciones
geriatría, pero a diferencia de esta, no trata
fisiológicas y bioquímicas desde los niveles
la problemática específica de las personas
celulares hasta los orgánicos.
mayores, sino que va dirigida a personas
2. Conocimiento de las intervenciones ya
Medicina Anti-aging
bien establecidas para conseguir alterar la
derecho a acceder a la investigación y a la
expresión genética.
información biomédicas. La información
3.
Estudio
intensivo
de
los
procesos
biológicos fundamentales.
sobre
ensayos
clínicos
concierne
directamente a los pacientes y al público en genera], en particular a los que participan
M ed icin a reg en era tiv a
en dichos ensayos como voluntarios. Plasta
El cuerpo humano tiene una gran capacidad
hace muy poco tiempo no era fácil el acceso
para la
con un
a información sobre ensayos clínicos en
alto grado de recambio celular, como
marcha o sobre los resultados finales de
regeneración.
Tejidos
sangre y epitelios, están regenerándose continuamente a través de toda la vida. Otros tejidos, como el hígado, el hueso, los vasos sanguíneos y la corteza adrenal, se regeneran sólo en respuesta a la agresión. Clínicamente existen dos procedimientos para reemplazar órganos y tejidos enfermos: el trasplante de órganos y la implantación de aparatos y prótesis biónicos. Por el contrario, la medicina regenerativa utiliza
dichos ensayos. Las pruebas a solicitar serán: bioquímica general, hematología, orina, perfil óxidoreducción para valorar el estrés oxidati vo y determinar los niveles de antioxidantes en
nuestro
organismo:
alfa-Tocoferol, tocoferol,
delta-tocoferol,
alfa-caroteno,
liteína, licopeno, C,
vitamina
A,
gama-
beta-caroteno,
glutation,
vitamina
coenzima Q10 y ácidos grasos (perfil
de ácidos grasos: saturados, trans, mono
fundamentalmente tres estrategias: 1.E1 trasplante de células madre (stem cells) para la formación de un nuevo tejido en el
insaturados, omega 3 poli insaturados, omega 6 poli insaturados,). En función de los cuales, ya se pueden implementar
sitio trasplantado.
cambios nutricionales. 2.La implantación de tejidos bio artificiales construidos in vitro.
Paralelamente, en cualquier momento, antes o después de una analítica bioquímica, es
3.La inducción a la regeneración in vivo a partir de tejidos sanos adyacentes a la lesión tisular.
interesante realizar un estudio genético para poder "predecir lo que hay que prevenir". Posteriormente se deberán estudiar las posibles dislipemias, la predisposición no a
M ed icin a tra sla cio n a l
estas, y los factores de riesgo cardiovascular
Es una parte de la medicina que intenta
y de ateroesclerosis.
acercar al paciente
Un segundo bloque nos llevará al estudio
de
la forma
más
rápida posible toda la información sobre
de
ensayos clínicos, trabajos de investigación,
importantes, pues ahí es donde empiezan
descubrimientos, etc., el tanto en el campo
la mayoría de las enfermedades, en una
del diagnóstico como en el del tratamiento.
mala absorción intestinal, o en el aumento
Muchas veces hemos oído decir que tanto
de la permeabilidad intestinal, lo que
los pacientes como sus médicos tienen
condiciona entre otras cosas la sensibilidad
\
los
problemas
intestinales,
muy
Manual Práctico de Medicina Estética
P ruebas diagnósticas o pred ictiv a s en m edicina anti envejecim iento
PERFIL ANTI AGI NG
A
Bioquinrii i 'I liem .it. I. ■■n . orina i erfil ixido redni cion.
ESTUDIO GENÉTICO
Ácidos grasos.
(
S i til card io vascu lar
D IS L I P E M IA S
/ t.U 101rs íii llí’SIJU alfiOSC leiosis
Estudii i .. nsibiliadad alimentaria
PROBLEMAS INTESTINALES
E x p o s i c ió n a m etales
PkOKI l-MAS L'E SIJENO BIORI i i\ IONIMA
FATIGA / E S T R E S
FSIRES Indico dt. Estíos
¡ Elem entos m inerales e n c a b e llo A le rg ia a m e t a l e s ► A
_______ / ... \ .,, , _ Perfil osleop o ro sis
c
\A t í\
Perfil Hormonal
REEM PLAZO
HORMONAL \ or in a 24 h o ra s '
HORMONAL
a iS S íÉ iÉ lii
ESTADO INMUNITA RIO
\
PERI11 ■ ICO Pr-ilil inteileijqniiijs Perfil ¡
"O y
\ I
PtRFl'l DrSINTOXICACIÓN l'iep.iiii .i
E X P O S IC IO N X E N O B IÚ T I C O S
396
alimentaria. Los elementos a estudiaren este
de gases del porcentaje de absorción y, o
apartado son: las intolerancias alimentarias
eliminación.
y la disbiosis, junto a la permeabilidad
El tercer bloque del estudio incluirá ya
intestinal. La prueba que se realiza para
sensibilidades que influyen en el estilo de
evaluar
intestinal
vida actual: el ritmo del sueño, el nivel de
(síndrome del intestino agujereado) se
estrés, etc. Así, por ejemplo, la determinación
hace mediante la ingesta de manitol y
del
lactulosa y la valoración por cromatografía
melatonina en saliva nos informara sobre
la
permeabilidad
perfil
de
secreción
nocturna
de
Medicina Anti-aging
los trastornos del sueño. Y el de cortisol y
productos tóxicos y químicos que ingerimos
DHEA-S en saliva durante el día nos servirá
se metabolizan en nuestro hígado. Eso se
para evaluar el estado de estrés.
produce en dos etapas: la fase I, en la que se
Otro apartado complementario se refiere
evalúa mediante una sobercarga de cafeína
a la observancia de los niveles de metales
oral y se mide la cinética de este producto en
tóxicos acumulados, prueba que se realiza
nuestro organismo, por su concentración en
mediante
elementos
la saliva; la fase II, que evalúa una sobrecarga
m inerales encontrados en el cabello, la
de paracetamol o aspirina y mide asimismo
sangre o la orina (para medir la excreción)
la cinética de estos productos en orina.
y las posibles alergias a metales por el
Hay que pensar que una baja capacidad de
test
detoxificación hepática puede ser el origen
la
MELISA
medición
de
(Memory
Lymphocyte
Immunostimulation Assay).
de muchas patologías importantes como la
El siguiente problema a evaluar es el estado
fibromialgia, la fatiga crónica, y, el cáncer
hormonal del paciente, ligado a su edad
entre otras.
biológica, su libido y su grado de estrés.
A todos estos perfiles, pueden sumarse otros,
Se pueden medir los niveles hormonales
basados en los conocimientos que tenemos
en sangre, orina o saliva; todo dependerá
a nuestro alcance hasta el momento. Por
de la hormona y de la interpretación que
ejemplo, sabemos por datos experimentales
queramos hacer; si lo que nos interesa
y clínicos que los metabolitos de los 16-
es una medida puntual, una medida del
alfa-hidroxiestrógenos están relacionados
biorritmo circadiano, o una medida de 24
con un riesgo de cáncer de mama; en tanto
horas.
que los 2 alfahidroxi derivados no lo están.
Si el
paciente
está
en
tratamiento
o
Y es posible determinar estos metabolitos
va a iniciar un tratamiento contra la
en
osteoporosis, es interesante realiza el perfil
Recientemente,
osteoporótico; de esta manera se sabe si el
incorporado en los estudios antiaging, no
tratamiento está funcionando o no antes de
como prueba diagnóstica, dado que no
realizarse la próxima densitometría ósea.
estamos diagnosticando ninguna patología
Y dado que el sistema inmunitario es la
existente, sino para ayudar a implementar
puerta de entrada de enfermedades, es
los cambios en el estilo de vida, nutrición
interesante determinar el perfil de este
y tratamiento farmacológico
sistema (a través de un perfil proteico, de
personalizada.
interleukinas y/o del perfil linfocitario).
priori las enfermedades monogénicas de
Por último, otro sistema de defensas muy
las multifactoriales. Porque, si bien todas
importante que nos dará nuestro perfil
ellas son patologías con un componente
tóxico es aquel que nos permite comprobar
genético, nada tienen que ver unas con las
la capacidad de desintoxicación de nuestro
otras. Mientras las primeras corresponden
hígado en la exposición a xenobióticos
a anomalías de los geires debidas al efecto
y fármacos. Porque la mayoría de los
biológico consecuente a una alteración
la
orina y establecer su relación. la
Hay
genética
que
se
ha
de forma
diferenciar
a
397
Manual Práctico de Medicina Estética
del genoma y constituyen una herencia
igual de saludable para todo el mundo. El
en la que mayoritariamente sólo se puede
análisis nutrigenético permite realizar una
intervenir
las segundas
dieta adaptada e individualizada, tanto en
tienen un origen multifactorial y se puede
prevención física como psíquica. Y cuanto
incidir en ellas a través de la modificación
antes se ponga en práctica esta dieta, mejor
de causas exógenas en relación con la
sera para la prevención de enfermedades.
predisposición genética.
La nutrigenética estudia las variaciones
Todos tenemos unos genes o polimorfismos
genéticas que interactúan con la dieta
que nos hacen más sensibles a padecer
y que son causa de enfermedades. La
enferm edades propias del adulto, como
nutrigenómica utiliza la dieta para prevenir
osteoporosis,
cardiovascular,
estudiando los efectos de los alimentos sobre
procesos inflam atorios, tal como se ha
el genoma, el proteoma y el metaboloma. La
comentado. La posibilidad de que estas
nutrigenética incluye en el estudio variantes
patologías se m anifiesten se increm enta
de genes asociados a diferentes respuestas
con el paso cié los años, pero no hay genes
a los nutrientes. Estas variaciones de los
buenos o malos sino hábitos buenos o
genes son los polimorfismos, que pueden
m alos respecto a nuestro perfil genético,
influir positiva o negativamente en la
ciado que en el proceso del envejecim iento
metabolización de alimentos. Así tras un
el 25% depende de nuestra genética y
estudio nutrigenético se nos darán unas
el 75% del ambiente o estilo de vida. Si
recomendaciones nutrigenomicas.
además tenemos en cuenta que menos
Por ejemplo, algunas de las interacciones
del 5% de los cánceres son heredados
gen-dieta más relevantes en la nutrigenética
y más del 85% también dependen del
del cáncer son las de los genes del
am biente y/o estilo de vida, entonces
glutation-S-transferasa (GSTs) y el gen de
parece no dejar dudas al respecto. La
la N-acetil-transferasa (NAT). Las GSTs
dieta supone un factor ambiental. Pero no
son enzimas citosólicas que intervienen en
hay que pensar que una dieta saludable es
la detoxificación de carcinógenos.
genéticamente;
patología
F A C T O R E S C L A V E EN E N V E J E C I M I E N T O
FACTORES AMBIENTALES Estilo de vida Dieta-nutrición Estatus socioeconómico Ejercicio físico Medio ambiente
25% H
75% ■ ■ ■
Medicina Anti-aging
interacciones genes
am bí ente
enfermedades susceptibilidad di et a ejercicio suplem entos m o d ific a c io n e s Existen varias clases: GSTA, GSTP, GSTM, GSTT, aunque los más estudiados en relación con el riesgo de cáncer son los GSTM1, GSTT1 y GSTP1. Se ha sugerido que los efectos protectores de un mayor consumo de verduras podrían deberse a una mayor activación de estas enzimas. Así, se ha encontrado una interacción significativa entre la ingesta de verduras cruciferas (brócoli, coliflor, coles de Bruselas y repollo) y el polimorfismo del gen GSTM1 en el riesgo de cáncer de colon. Pero obviamente hay que realizar el estudio genético para saber cuáles son los hábitos de vida más saludables para cada persona. Por lo tanto, el perfil de antiaging va a
concretando
un
consejo
preventivo.
El estrés oxidativo como marcador del envejecimiento Los marcadores del estrés oxidativo son: Peroxidación de lípidos. • TBARS (Thiobarbituric Acid Reacting Substances). • Malonildaldehído. • Hidroperóxidos. • Isoprostanos. Peroxidación de proteínas. • AOPP (Advanced Oxidation Protein Products). • Grupos carbonilo. • Lesión del ADN. • 8-OH-2- desoxi guanosina.
ser muy completo y va a contener tres conceptos: estado actual del organismo, capacidades metabólicas, y la genética añadirá un punto de vista predictivo. Por lo que estaremos frente a una medicina
Y los marcadores de glicación: • AGEs (Advanced Glycation Endproducts) • Hemoglobina glicosilada. • Fructosamina. Mientras que los marcadores de las defensas
preventiva y predictiva. La conclusión es muy sintética: "Si prevenir
personales frente al estrés oxidativo son:
está bien, predecir es m ejor". En particular
• Poder antioxidante total (prueba de
si
screening).
podemos
predecir
la
sensibilidad
399
Manual Práctico de Medicina Estética
• Vitamina A.
Cualquier situación patológica que altere
• Alfa -tocoferol.
estas
• Delta -tocoferol.
procesos con una amplia diversidad de
• Gamma - tocoferol.
sintomatologías.
• Alfa - caroteno.
En
• Beta - caroteno.
intestinal disminuida puede ser una causa
• Luteína.
de mala absorción y originar desnutrición,
• Licopeno.
aún con una ingesta alimentaria normal
• Vitamina C.
en cantidad. En ciertas patologías del
• Glutation reducido.
intestino delgado, como la enfermedad
• Grupos thiol en suero.
celíaca,
• Coenzima Q10.
grandes puede aumentar, en tanto que
Las enzimas del metabolismo redox: • SOD superoxido dismutasa.
funciones
puede
contrapartida,
la
una
permeabilidad
desencadenar
permeabilidad
a
moléculas
la permeabilidad a moléculas pequeñas puede disminuir a causa del deterioro de las microvellosidades. Su consecuencia es
• CAT catalasa.
que muchos micronutrientes están menos
• GPx glutation peroxidasa. Y ios metales pro oxidantes para control:
disponibles para intervenir como agentes de desintoxicación de los antígenos que
• Fe , Cu .
penetran en el sistema. Sabemos, por otra Intolerancias alimentarias
parte que la permeabilidad intestinal puede
La permeabilidad intestinal aumentada o leaky gut syndrome (síndrome del intestino "agujereado") es una patología cuyo interés va en aumento, y se correlaciona, entre otras, con intolerancias alimentarias. El aumento de la permeabilidad intestinal
estar influenciada
por varios
factores:
infecciones intestinales, deficiencia de IgA secretora, alimentos alergénicos, productos tóxicos,
alcoholismo
principalmente
anti
y
medicamentos,
inflamatorios
no
esteroideos (AINEs).
se asocia también con: síndrome celíaco, enfermedad de Crohn, eczema atópico, giardiasis crónica y candidiasis intestinal. También
se
autoinmunes.
asocia Una
con
Estudios microbiológicos, parasitológicos y serológicos
enfermedades
Dentro de la patología de mala absorción
permeabilidad
intestinal
pueden
existir,
como
causa
aumentada constituye un factor importante
o como efecto, problemas de disbiosis,
en la patogenia de la spondili tis anquilosante
con implantación de flora patógena, o
o de la artritis reumatoide. No hay que
desequilibrio con la flora saprofita, así como
olvidar que el intestino delgado tiene una
la permanencia de infecciones crónicas
función dual: por un lado, la digestión y
larvadas y parasitosis crónicas.
absorción de nutrientes y, por otro y no
Es preciso disponer de especialistas en
m e n o s, importante, actuar como barrera
parasitología
a compuestos tóxicos y macromoléculas.
realización de las pruebas de evaluación de
400
\
y
microbiología
para
la
Medicina Anti-aging
la flora intestinal, así como para la búsqueda
para el estudio de la osteoporosis o la
de parásitos.
enfermedad de Pager.
También pueden realizarse pruebas
de
Finalmente, la osteocalcina es una proteína
ELISA para la determinación de anticuerpos
no colágena de la matriz ósea que es la
frente a los patógenos que con más frecuencia
más abundante. Se ha sugerido intervenir
pueden desencadenar patologías crónicas,
en la regulación de la mineralización
como giardias y cándidas.
ósea reflejando la posmineralización ósea
Es importante resaltar que la determinación
(depende de la concentración de vitamina
del aromatograma, es decir, el estudio de la
D). Los niveles de esta proteína aumentan
sensibilidad o inhibición del crecimiento de
con la osteoporosis, en la misma medida en
determinados microorganismos con aceites
que lo hacen en el hiperparatiroidismo y en
esenciales, brinda la oportunidad de hacer
el hipertiroidismo.
un tratamiento más "natural" al paciente, sin
Y disminuyen en el hipotiroidismo y en
hacer abuso de antibióticos o antifúngicos.
el
Osteoporosis
múltiple y en caso de tratamiento con
Marcadores de formación ósea
glucocorticoides.
La determinación de la enzima fosfatasa
Marcadores de la resorción ósea
alcalina
tradicional de
Los principales marcadores de la resorción
estudio de la formación ósea, pero se trata
ósea son: el telopéptido aminoterminal
de un método poco específico porque esta
de colágeno tipo 1 (NTX), la pridinolina-
enzima se produce en varios tejidos además
desoxipiridinolina
del óseo y presenta una baja sensibilidad
(P-CTX). Aunque se han descartado otros,
diagnóstica.
como la fosfatasa acida resistente al tartrato
Por ese motivo actualmente se dispone
(FART) o la hidroxiprolina que se considera
de métodos inmunológicos para medir la
un marcador poco sensible para el estudio
isoenzima ósea con una baja reactividad
de la osteoporosis.
cruzada con la isoenzima hepática, por
La
ejemplo.
considera
Esta medición es un método de elección
de la resorción ósea, y el telopéptido
como
aminoterminal del colágeno tipo 1 (NXT)
Sin
es
un método
marcador
embargo,
de
existen
la
osteoporosis.
asimismo
otros
hipoparatiroidismo,
y
en
la
el
mieloma
beta-cosslaps
piridinolina-desoxipiridolina, un
muy
buen
se
marcador
se utiliza por su gran sensibilidad y valor
marcadores que completan el estudio de
pronóstico.
esta patología y su incidencia o grado en
El telopéptido carboxiterminal del colágeno
los individuos.
tipo 1 presenta escasa especificidad. Y las
El
propéptido
aminoterminal
de
p-cosslaps (p-CTX) una de las mejores
procolágeno tipo 1 (PINP) se libera durante
eficiencias diagnósticas en la menopausia,
el proceso de formación de fibras de
el hiperparatiroidismo, el hipertiroidismo y
colágeno y es un marcador muy sensible
las metástasis óseas.
401
\
Manual Práctico de Medicina Estética
Reglas básicas para el tratamiento del envejecimiento
- Comer despacio, masticando bien y repetidamente, ensalivando bien la comida; comiendo,
no
se
aconseja
distraerse
Las armas que empleamos para tratar de
con otras cosas, como lecturas, radio,
corregir esos desequilibrios y controlar los
televisión.
factores de riesgo son:
- Un día a la semana se podría comer todo el día sólo a base de fruta fresca de temporada.
1. D ieta - La dieta debe de ser hipocalórica y rica en nutrientes, con una distribución de
2. E jercicio fís ic o
las comidas en función de los ritmos
-Andar
hormonales para optimizar su eficacia.
rápido.
- Se debe de tomar diariamente de 5 a 6
- Realizar diariamente 10 minutos de ejercicios
unidades de vegetales, entre fruta fresca,
de estiramientos combinados con ejercicios
ensaladas,
de respiración como los que ofrecen el chi
verduras;
preferentemente
diariamente
al menos
1 hora
de cultivos biológicos; espolvorear las
qong, el tai chi y la gimnasia ayurvédica.
ensaladas con semillas y añadiéndoles
- Tres días a la semana hacer 30 minutos de
germinados de alfalfa, brócoli, etc.
ejercicios de potencia muscular. Hacer
- Hay que utilizar aceite de oliva virgen extra de cultivo biológico; tomar pocos
ejercicio
fritos; idealmente la temperatura de cocción
tan
malo
demasiado inadecuado como
no
ejercicio puede
o ser
hacer
nada.
debe ser como máximo 100 grados. Tomar
preferentem ente
proteínas
3. E jercicio m en ta l
vegetales, como soja ferm entada (tofu,
- Practicar 15 minutos diarios de alguna
seitan, etc.), tam bién pescado azul de
técnica de relajación o control mental, ya
pequeño tamaño al menos tres veces por
que la meditación se asocia con un aumento
semana; en menor medida carne de aves
del espesor de la corteza cerebral.
(pollo, pavo), carne roja como máximo una
Escuchar
frecuentemente
música
vez a la semana; en general debe predominar
relajante, leer libros de poesía, autoayuda,
la proteína de origen vegetal sobre la
estimulantes, positivos.
animal. Las setas, legumbres y quinoa son
-Evitar leer periódicos,
otros alimentos ricos en proteínas.
TV,
- Hay que beber agua embotellada de baja
estimulantes, positivas.
m ineralización, no beber agua de grifo, no
- Hacer diariamente ejercicios para potenciar
tomar bebidas alcohólicas, solamente una o
la concentración, la memoria, el cálculo, como
dos copas de vino tinto diario.
si fuera una especie de gimnasia cerebral.
- Tomar un puñado diario de frutos secos
- La gente que tiene creencias religiosas
(nueces, avellanas, almendras).
y las practica regularmente tiene menos
oír radio,
ver
salvo que sean cosas agradables,
Medicina Anti-aging
morbilidad y mortalidad por cualquier
y la piel de uva, la cúrcuma, los arándanos,
causa que los que no las tienen.
etc.
También ayuda mucho tener un espíritu
Otros tienen un efecto notable a nivel
positivo,
mitocondrial,
optimista, viendo siempre el
lado bueno de las cosas, ser alegre, reírse frecuentemente,
rodearse
también
como
lipoico,
carnitina,
tioprolina, N-acetil-cisteina, etc.
de
5. Sueño
personas con ese mismo espíritu.
Dormir entre 7 y 8 horas, no más de 8 ni
4. S u p lem en to s
menos de 7.
Éste es un tema bastante polémico, ya que
Retirar de la cabecera de la cama todo tipo
continuamente
trabajos
de aparatos eléctricos, procurar dormir en
donde la utilización de suplementos a
total oscuridad; es importante que no haya
veces da resultados positivos y otras veces,
ninguna luz; por pequeña que sea; en la
por el contrario, negativos.
habitación: puede interferir con la secreción
Sobre lo que no hay ninguna discusión es
de melatonina y afectar la sincronización
sobre el efecto beneficioso de vitaminas,
de tus ritmos biológicos.
están
saliendo
minerales, etc., cuando éstos se ingieren con los alimentos, pero no hay acuerdo
6. H o rm o n a s
cuando la ingesta se hace en forma de
Después de medir los valores de las
suplementos.
diferentes hormonas se intentará conseguir
Nuestra posición es la de, en primer lugar,
acercarlos a los valores considerados como
comprobar
situación
óptimos teniendo en cuenta para ello la
individual de cada paciente, y en función
valoración individual y la relación riesgo /
de ello intentar reforzar los posibles déficits
beneficio.
aumentando la ingesta de alimentos que
La única excepción es la melatonina, debido a
sean ricos en esos nutrientes, y solamente
la gran variación entre niveles intracelul ares
cuando comprobamos que no es suficiente,
y plasmáticos y, además, por el importante
o nuestra experiencia ya nos dice que no lo
papel que desempeña como antioxidante
sera, utilizamos suplementos intentando
y protector mitocondrial, esto unido a su
que sean de extractos de origen natural en
carencia de efectos secundarios conocidos,
los que, actúan sinérgicamente unos y otros
utilizando incluso dosis muy superiores a
componentes, y siempre monitorizando los
las que utilizamos habitualmente; solemos
resultados hasta alcanzar la curva-respuesta
prescribirla sistemáticamente dosificándola
ideal con cada uno de ellos. Hay un grupo
en función de la edad.
analíticamente
la
de nutrientes que debido a su amplia bibliografía y espectro de acción utilizamos
7. M ed icin a regen era tiv a
bastante a menudo, como pueden ser, por
Va a ser el futuro no solamente de la
ejemplo, el té verde, el extracto de semilla
medicina del envejecimiento sino de la
403
Manual Práctico de Medicina Estética
medicina en general y va a afectar a todas
response
las especialidades.
A sif M., Egan, /., Vasan, S., Jyothirmayi, G.N.,
Vamos a comenzar a utilizar factores de
to
fasting.
Nature
382,
250-252.
Masurekar, M.R., López, S., Williams, C., Torres, R.L., Wagle, D., Ulrich, P., Cerami, A., Brines, M.,
crecimiento, células madre, anticuerpos
Regan, T.J., 2000. A nadvancedglycatión endproduct
monoclonales,
cross-link breaker can reverse age-related increases
nanotecnología
bioingeniería;
se
nos
abrirán
y
grandes
posibilidades para tratamientos en un
in myocardial stiffness. Proc. Nati. Acad. Sci. USA 97, 2809-2813. Austad, S.A., 1993. Retarded senescence in un
futuro no tan lejano.
insular population o f Virginia opossums Didelphis
Como resumen tenemos que insistir en que
virginiana. J. Zool. 229, 695-708.
el envejecimiento es un fenómeno complejo y
multifactorial
que
afecta
de
forma
diferente a cada uno de nosotros; por tanto, no nos sirven recetas ni recomendaciones
Bandy, tí., Davison, A.}., 1990. M itochohdrial mutations muy increaseoxidative stress: implications fo r carcinogenesis and aging? Free. Radie. Biol. Med. 8, 523-539 Battley, E.H., 1993. Calculation o f entropy change accompanying growth o f Escherichia coli K-12 on
generales ya que la palabra clave es:
succinic acid. Biotech. Bioeng. 41, 422-428. Beck, C., Schlógl, F., 1993. Thermodynamics o f
In d iv id u a liz a ció n El
paciente
ideal
chaotic systems. University Press, Cambridge.
de
medicina
del
Bennett,
C.H.,
1982.
The
thermodynamics
of
computation - a reviexo. Int.}. Theor. P. 21, 905-940.
envejecimiento es una persona sana de
Bennett, S.E., Untar, A., O shim a,}., M onnat, R.J.Jr,
entre 30 y 60 años que se cuida, que se
Kunkel, T.A., 1997. M ismatch repair in extraets
preocupa por su salud y que desea que la orientemos convenientemente en cuanto a su
o f W erner syndrome Unes. Cáncer Res. 57, 29562960. Bierman, A., 1954. A note on the thermodynamics
alimentación, tipo de ejercicio físico, técnicas
and kinetics ofop en and steady state systems. Bull.
de control de estrés, suplementos más
Math. Biophys. 16, 97-101.
adecuados para sus necesidades específicas, necesidad o no de suplementaciónhormonal,
Bodnar, A.G., Ouellette, M., Frolkis, M., Holt, S.E., Chin, C.P., Morin, G.B., Harley, C.B., Shay, J.W ., Lichtsteiner, S., Wright, W.E., 1998. Extensión o f
etc., con la idea de seguir encontrándose
life-span by introduction oftelom erase into normal
bien e incluso llegar a estar mejor a pesar del
human cells. Science 279, 349-352. Bortz, W.M. 2nd, 1986. Aging as entropy. Exp.
paso de los años.
Gerontol. 21,321-328.
Julián Bayón [email protected]
Bray, D., 1998. Signaling complexes: biophysical constraints on intracellular communication. Annu. Rev. Biophys. Biomol. Struct. 27, 59-75. Bryan, T.M., Englezou, A., Gupta, ]., Bacchetti, S.,
Gloria Sabater [email protected]
Reddel, R.R., 1995. Telomere elongation in immortal human cells without detectable telomerase activity. EMBO ]. 14, 4240-4248. Burks, D.J., de M ora, ]., Schubert, M., Withers, D.J., M yers, M.G., Towery, H.H., Altamnuro, S.L., Flint,
R eferen cia s B ib lio g rá fica s Ahima, R.S., Prabakaran, Qu,
D., ’L owell,
C.L., White, M.F., 2000. 1RS-2 pathways intégrate
D., M antzoros,
B., M aratos-Flier,
E.,
C.,
Flier,
J.S., 1996. Role o f leptin in the neuroendocrine
404
fem óle reproduction and energy homeostasis. Nature 407, 377-382. Butterfield, D.A., Howard, B.J., Yatin, S., Alien,
Medicina Anti-aging
K.L., Carney, J.M., 1997. Free radical oxidation
Druzhyna, N., Nair, R.G., LeDoux, S.P., Wilson,
o f brain proteins in accelerated senescence and its
G.L., 1998. Defective repair o f oxidative damage in
modulation by N-tert-butyl-a-phenylnitrone. Proc.
mitochondrial DNA in Down's syndrome. M utation
Nati. Acad. Sci. USA 94, 674-678.
Res. 409, 81-89.
Chen, Q.M., 2000. Replicative senescence and
Dunham, M.A., Neumann, A.A., Fasching, C.L.,
oxidant-induced prem ature senescence. Beyond the
Reddel, R.R., 2000.
control o f cell cycle checkpoints. Ann. N. Y. Acad.
recombination in human cells. Nature Genet. 26,
Sci. 908,111-125
447-4 50.
Telomere maintenance by
Clark, D., Brinkman, M., Neville, S.D., Grivell,
Zainal, T.A., Oberley, T.D., Allison, D.B., Szweda,
T., Phillips, J., 1992. Some effects o f different
L.I., Weindruch, R., 2000. Caloric restriction o f
extracellular proteins on
rhesus monkeys lowers oxidative damage in skeletal
oxygen
consumption
and heat production in isolated rat hepatocytes.
muscle. FASEB J. 14,1825-1836
Biochim.
Zotin,
Biophys.
Acta
1098,
240-246.
A.I.,
1972.
Thermodynamic aspects o f
Dollé, M.E.T., Snyder, W.K., Gossen, J.A., Lohman,
developm ental biology. Karger, Basel.
P.H.M., Vijg, /., 2000. Distinct spectra o f somatic
Zotin, A.A., Zotin, A.I., 1997. Phenomenological
mutations accnmulated with age in mouse heart
theory o f ontogénesis. Int. ]. Dev. Biol. 41, 917-921.
and small intestine. Proc. Nati. Acad. Sci. USA 97,
Zurek, W.H., 1989. A lgorithm ic random ness and
8403-8408.
physical entropy. Phys. Rev. A 40, 4731-4751.
405
Raúl Pinto
Jean-Jacques Legrand
Es Médico diplomado en la Facultad
Es doctor en Medicina diplomado
de Medicina de la Universidad
en la Facultad de Medicina de París en 1968.
en Buenos Aires en 1974.
Es especialista en Endocrinología, Nutrición
Es especialista en Medicina Estética y Cirugía Dermatológica. Ha introducido la Medicina Estética en la Argentina y en el resto del continente americano en 1978. Es Profesor Titular del Departamento de Extensión Universitaria de la Universidad Argentina John F. Kennedy de Buenos Aires y director del primer curso universitario de Medicina Estética en el mundo en 1992. Es el Director del Diplomado y del Curso de Especialización en Medicina Estética y Antienvejecimiento de la Universidad Argentina John F. Kennedy. Presidente de Honor y actual Secretario General Adjunto para el Continente Americano de la Union Internationale de Médecine Esthétique (UIME). Es el Fundador y Director de la Escuela Superior UIME de Buenos Aires y de la Escuela Euroamericana de Especialidades Estéticas desde 1990. Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Estética y de la Aesthetic & Anti-Aging Medicine International Society.
y Enfermedades Metabólicas en 1972. Es el creador del concepto y de la especialidad en 1972; por ello, es considerado el "padre" de la Medicina Estética mundial. Fue jefe del Servicio de Medicina Nuclear del Centro Hospitalario Universitario de París hasta 1996. Fundador y actual Presidente de la Sociedad Francesa de Medicina Estética. Es el Fundador y en la actualidad Secretario General de la Union Internationale de Médecine Esthétique (UIME), Presidente de Honor del Sindicato Nacional de Médicos Estéticos de Francia y Miembro de Honor de la European Society of Anti-Aging Medicine y de otras importantes entidades médicas. Ha recibido la distinción de Officier de la Orden Nacional al Mérito de Francia. Redactor en Jefe del Journal de Médecine Esthétique et Chirurgie Dermatologique editado en Francia.
Esta cuarta edición del Manual Práctico es un libro totalmente nuevo, con temas diferentes y actualizados, que sigue la misma línea que las anteriores ediciones, el ofrecer a los lectores interesados en la Medicina Estética la descripción, las indicaciones, las contraindicaciones y los resultados de todas las técnicas actualmente disponibles, para que los médicos puedan corregir los múltiples defectos cutáneos antiestéticos que son frecuentes motivos de consulta. A lo largo de estas tres últimas décadas hemos observado la aceptación, el desarrollo y una evolución incesante de la Medicina Estética por parte de los profesionales,y en particular de la sociedad en general, que la solicita cada vez con más asiduidad. Esta situación nos permite estar convencidos de que a la especialidad le espera un futuro aún más brillante. Todos los capítulos han sido desarrollados por renombrados especialistas europeos y latinoamericanos, y su objetivo ha sido dirigido especialmente a los tratamientos, que, con una sólida base científica, sean efectivos. Sin dudas, esta cuarta edición del Manual Práctico será el texto científico de referencia, durante los años venideros, para todos los médicos interesados en la Medicina Estética.
