METODO MCCONELL
MÉTODO MCCONNELL
Reseña Histórica
Tomo este nombre por casualidad, ya que la fisioterapeuta Jenny tenía que realizar una conferencia en medicina deportiva sobre menisco basada en el dolor femoropatelar o condromalacia, pero no pudo acudir al evento ya que entro en trabajo de parto y el que cubrió dicho evento lo nombre como !todo cconnell"
#a fisioterapeuta cconnell se enfocó en el dolor femoropatelar, ella buscaba aliviar de al$%n modo dicho síntoma, de manera r&pida y eficaz por lo que sujetaba la rótula y de esta manera que realice las actividades de subir y bajar las escaleras, al ver que no ocasionaba nin$%n dolor, vio el cómo podía fijar dicha articulación por lo que uso las cintas adhesivas 'fue descubierto de forma casual( aliviando el dolor de inmediato"
)omo *unciona #a función principal de las cintas, es el trabajo en tejidos inflamados ya que est! no le es $rato el estiramiento por lo que se tiene que acortar tejidos blandos quitando tensión y aliviar el dolor al + - permitiendo la movilidad de la articulación"
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Dedicatoria
Terapia Manual en la cual .ste trabajo va dedicado al Lic. De Terapia nos brindó sus amplios conocimientos en la materia para ser gran grande dess prof profes esio iona nale les, s, a nues nuestr tros os comp compañ añer eros os por por la pers persev ever eran anci cia a del del día día a día, día, a nues nuestr tros os fami famili liar ares es por por apoarnos en nuestras metas sobre todo a D!"# por darnos la vida.
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METODO MCCONELL
INTRODUCCIÒN
.n +?=E una fisioterapeuta australiana, jenny c)onnel, propuso un pro$rama terap!utico innovador basado en la premisa de que un desplazamiento rotuliano anormal desempeña un papel clave en la etiolo$ía del 71*<" #a evaluación cuidadosa del paciente permitir& identificar los factores pasivos, activos y neurales( que predisponen a un desplazamiento rotuliano anormal"
.l an&lisis de los hallaz$os
clínicos, el tratamiento pretende en primer lu$ar descar$ar los tejidos blandos que rodean a la articulación femoropatelar
est&n tensión anormal, lo que se consi$ue
optimizando la posición de la rótula, y en se$undo lu$ar mejorar la mec&nica de la eFtremidad inferior"
.ste pro$rama consiste en el reentrenamiento del vasto oblicuo medial 'A2( en posiciones funcionales de soporte de car$a 'cadena cin!tica cerrada( en combinación con el vendaje funcional rotuliano movilización de la rótula, corrección de las alteraciones mec&nicas del pie y estiramientos, con el objetivo de reducir el dolor y favorecer la activación del A2"
.l pro$rama de c)onnell se utiliza actualmente de forma sistem&tica en :ustralia y su uso se est& eFtendiendo por todo el mundo" 7e han realizado muchos estudios sobre el efecto que tiene el vendaje funcional rotuliano, pero pocos sobre la eficacia del pro$rama en su conjunto"G series clónicas y ensayos controlados de asi$nación aleatoria realizados recientemente indican que el pro$rama de cc )onnell es efectivo en el tratamiento conservador del 71*<"
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METODO MCCONNELL El concepto desarrollado por la fisioterapeuta australiana Jenny McConnell se basa en la comprensión de la influencia de la postura en actividades dinámicas como un factor causal de los síntomas musculoesuel!ticos y los efectos beneficiosos de la descar"a de los te#idos blandos$ para disminuir de inmediato el dolor y optimi%ar los efectos del tratamiento&
Jenny McConnell traba#a en el 'ports 'ciences ( )esearc* Center situado en el Cumberland Colle"e of +ealt* 'ciences en la ,niversidad de -ustralia en Lidcombe$ N'.& Desde /01/ a /012$ Jenny ense3ó los aspectos musculoesuel!ticos en 4isioterapia a estudiantes y post"raduados en el Cumberland Colla"e& Durante este tiempo tambi!n diri"ió talleres de terapia Manual en C*ina y Japón&
En /015$ Jenny desarrolla su m!todo$ 6nico$ en el mane#o del dolor femoropatelar 7dolor anterior de rodilla8& Esta metodolo"ía implica la valoración de la orientación de la rótula$ determinar ue componentes deben ser corre"idos$ y aplicar un venda#e funcional 7Tapin"8 en la rótula para conse"uir una apropiada alineación mientras ue entrenamos específicamente el vasto medial oblicuo del cuadriceps 79MO8& Este dolor viene dado por una alteración en el deslizamiento de la rótula sobre el f!mur durante los mecanismos de fle:ión de la rodilla principalmente$ ue es cuando se produce el contacto de ambos *uesos& 'e anali%a la ubicación y dirección de la rótula$ aplicando no sólo t!cnicas manuales de tratamiento$ sino tambi!n tapes funcionales 7vendaje McConnell8 ue corri#an esas posiciones&
Estos venda#es no sólo producen descar"a del te#ido afecto$ sino ue tienen muc*a influencia en el sistema propioceptivo
ﾧ
& -demás$ se da "ran importancia a la
estabilidad y estructuras rí"idas de la cadera$ ya sea debilidad del "l6teo medio 7estabili%ador de la pelvis en car"a y rotador e:terno de cadera8 o e:ceso de tensión en el m6sculo tensor de la fascia lata 7ue rota internamente el f!mur$ influyendo en la posición de la rodilla y afectando al desli%amiento de la rótula8$ isuiotibiales;bíceps
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femoral$ tríceps sural y tracto iliotibial&El ﾧ complejo ﾧ
ﾧ
tobillo ﾧ
– ﾧ
ﾧ
ﾧ
pie ﾧ no
ueda olvidado$ donde observaremos la dinámica de la marc*a y el correcto apoyo del talón$ ue permite la fle:ibilidad de las estructuras de la parte media y anterior del pie$ pudi!ndose adaptar a las variantes del terreno y disminuir el estr!s sobre la rodilla&
Mencionar de una manera especial como aspecto lesivo el aumento del án"ulo <=>$ formado por dos líneas$ una ue va de la espina ilíaca anterosuperior del *ueso co:al a la mitad de la rótula y otra ue va desde esta mitad de la rótula a la tuberosidad anterior de la tibia& Este aumento está condicionado por muc*os factores los cuales$ por sí solos$ influyen tambi!n en la orientación de la rótula&
4-CTO)E' =,E ?)ED@'?ONEN -L DOLO) 4EMO)O?-TEL-)
Los pacientes con dolor femopropatelar suelen presentar un fallo del complicado mecanismo de euilibrio de los te#idos blandos ue rodean la articulación femoropatelar& Esto puede alterar la distribución de las presiones ue se transmiten de la rótula al f!mur$ sin embar"o$ el mecanismo de producción del dolor no se conoce por completo& ?or el dolor lateral refle#a la e:istencia de un acortamiento o retracción de la aleta rotuliana e:terna$ acortamiento ue es consecuencia de un mecanismo de adptacion&Los pacientes con dolor lateral presentaran un voteo$ basculación o inclinación rotuliana crónica 7síndrome de *iperpresion rotuliana e:terna8 y a menudo se pueden ob#etivar lesiones en los peue3os nervios de la aleta rotuliana e:terna cuidando esta se anali%a *istoló"icamente$& El dolor intrapatelar esta probablemente relacionado con la "rasa intrapatelar$ una de las estructuras de la rodilla más sensibles al dolor& ,n paciente con sublu:ación rotuliana recidivante a menudo se presentó con un dolor femoropatelar medial porue la aleta rotuliana medial está sometida a una tensión crónica e:cesiva$ en este tipo de pacientes es infrecuentes ue las estructuras laterales est!n tensas pues "eneralmente la rótula es móvil en todas las direcciones&
DE4@C@T A@OMEC-N@CO' -unue un traumatismo directo o una lu:ación traumática de la rótula pueden
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desencadenar un dolor femoropatelar$ se piensa ue el principal factor responsable es una mecánica suboptima de la rótula como consecuencia de d!ficit biomecánicos& Los d!ficit biomecánicos pueden$ a su ve%$ dividirse en intrinsicas y e:trínsecas y ser bastante sutiles& Los factores e:trinsicos son más comunes y ue aumentan el efecto de las alteraciones no estructurales& Los factores estructurales intrinsicos *acen referencia a la displasia rotuliana o de la tróclea femoral y a la posición de la rótula con respecto a la tróclea& -unue infrecuentes$ anomalías del desarrollo como la displasia troclear no rotuliana provocaran una incon"ruencia femoropatelar ue dará lu"ar a una inestabilidad rotuliana& Los factores e:trinsicos incluyen el incremento del -n"ulo = y la retracción de los m6sculos isuiotibiales y "emelos& El an"ulo = se *a utuili%ado para calcular el án"ulo de tracción de cuadriceps&Este da lu"ar a un vector en val"o$ particularmente en e:tensión&
)ET)-CC@ON DE ?-)TE' AL-ND-'
Es particularmente prevalente durante la etapa del tirón del crecimiento de la adolescencia$ cuando los *uesos lar"os crecen más rápidamente ue las estructuras blandas circundantes& Esto conduce no solo a problemas relacionados con la falta de fle:ibilidad y alteración de las fuer%as transmitidas a trav!s de las articulaciones$ sino tambi!n problemas de control muscular& El descenso de la e:tensibilidad de la aleta rotuliana e:terna y la disminución de la fle:ibilidad del tensor de la fascia lata$ isuiotibiales los "emelos o el recto anterior afectaran de forma adversa al despla%amiento de la rótula&
Cuando se fle:iona la rodilla$ la aleta rotuliana e:terna retraída es sometida una tensión e:cesiva $ puesto ue la rótula se introduce dentro de la tróclea femoral$ y la banda iliotibial tira *acia atrás de una aleta rotuliana e:terna ya de pór si acortada& Esto provocara un despla%amiento lateral y un volteo o basculación de la rotula y a menudo una debilidad de la aleta rotuliana medial& -demás$ un tensor de la fascia lata retraído $ a trav!s de su ancla#e en la banda iliotibial$ causara un despla%amiento lateral de la rótula&
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=ue cuando la banda iliotibial está en su situación de má:imo acortamiento& La retracción de los isuiotibiales y "emelos tambi!n provoca un despla%amiento lateral de la rótula al incrementar el án"ulo = dinámico& Durante la carrera$ unos isuiotibiales retraídos conducen a un aumento de la fle:ión de la rodilla cuando el pie toca el piso& Dado ue la rodilla no se puede estirar$ se reuiere un incremento de la dorsifle:ion del tobillo para posicionar el cuerpo sobre le pie& 'i ya *a producido la amplitud completa de dorsifle:ion de tobillo$ el si"uiente paso será un aumento pronación compensadora del pie$ particularmente en la articulación subastra"alina& Esto causa un incremento de la fuer%a del vector en val"o$ por lo tanto$ del án"ulo = dinámico&
DESEQUILIBRIO MUSCULAR 7e podría pensar que la contracción de los m%sculos vasto oblicuo medial 'A2( y vasto lateral, son fundamentales para el buen funcionamiento de la articulación femoropatelar, aunque hay pol!mica" Aoi$t y eider observaron en un $rupo de control de personas asintom&ticas que el tiempo de respuestas reflejas del A2 era m&s precoz que el del vasto lateral, pero en pacientes con síntomas femoropatelares el patrón era inverso" .stos hallaz$os fueron confirmados por itvrouI y )ols" 8uienes eFaminaron la eFtensión isocin!tica de la rodilla en @C se$, tras la pre activación de los /squiotibiales y comprobaron que el A2 se activaba C,E m se$ antes que el basto lateral, aunque esta información de estadística fue si$nificativo" #os autores cuestionaron su relevancia funcional" .studios recientes constaron que en pacientes con sintomatolo$ía femoropatelar, el comienzo de actividad electromio$rafía del A2 est& retrasado con respecto a el vasto lateral, tanto el ejercicio de subir y bajar escaleras 'steps de los autores an$losajones( como en la maniobra de desequilibrio postural, en comparación con los pacientes asintom&ticos" 7in embar$o, en un $rupo asintom&tico el comienzo de la actividad del A2 ocurría al mismo tiempo que del vasto lateral" 2tros autores han observado que el A2 no se activa antes que el vasto lateral en un $rupo asintom&tico de control y que la activad del A2 en pacientes sintom&ticos no est& retrasado" :unque inicialmente publicaron trabajos especializados en la biblio$rafía su$erían que había una diferencia en la proporción de actividad del A2 y del vasto 4
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lateral, a favor de este %ltimo, las investi$aciones m!dicas actuales no apoyan esta afirmación" #os estudios iniciales no normalizaban los datos electromio$r&ficos" #a normalización implica obtener información de la proporción de la actividad re$istrada y la actividad muscular tras la contracción voluntaria m&Fima ')A(, lo cual permite establecer comparaciones entre distintos musculoso en relación con )A" Tambi!n se vio en debate la fiabilidad de la contracción m&Fima, que podría afectar al proceso de la normalización K.n qu! situación deja esto al clínicoL y K)u&l es el mejor m!todo para facilitar la recuperación de un paciente con dolor femoropatelarL
DEL CALCÁNEOALTERACIONES BIOMECÁNICAS DEL PIE )omo una pronación eFcesiva, prolon$ada o tardía, afectan la rotación tibial en un ran$o variable y por consi$uiente la mec&nica de la articulación femoropatelar" .s primordial que el fisioterapeuta advierta si el pie es fleFible o rí$ido y si se descubre otro problema en el pie, el uso de 2rtesis la %nica soluciónM la movilización articular y el entrenamiento muscular puede ser m&s eficaz, sobre todo en pie rí$idos"
EXAMEN CLINICO .l eFamen clínico es importante para establecer el dia$nóstico determinar los factores causales responsables de los síntomas del paciente, lo cual permitir& llevar acabo un tratamiento adecuado" #os dia$nósticos que se deben considerar y diferenciar son la irritación de la $rasa infrapatelar y la tendinosis rotuliana" .n primer lu$ar, hay que eFaminarla paciente en bipedestación para evaluar la alineación de las eFtremidades inferiores" 2bservar la posición femoral, cu&ndo el paciente junta los pies 'se manifiesta con mayor nitidez(" #a rotación femoral interna es un hallaz$o com%n en los pacientes con dolor femorapateral"'fi$++"+( #as alteraciones de las partes blandas son f&cilmente modificables mediante tratamiento conservador" #a rotación femoral interna provoca con frecuencia la aparición de unas rotulasNbizcasN pero si las estructuras laterales de la articulación femoropatelar est&n tensas, puede 5
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aparecer que la rótula mira hacia adelante" 1etectar la presencia de la $rasa infrapatelar en$rosada, lo cual indica que los paciente presenta un hipereFtensión de las rodillas en bipedestación"se debe observar el volumen del A2 y compararse con el del lado contrario y palparse el vasto lateral y la banda iliotibial para determinar la tensión en reposo, verificar si hay una varoOval$o yOo una torsión tibial" .l astr&$alo se palpa por sus caras laterales medial lateral para comprobar si su posición es sim!trica"
EXAMEN DIMANICO 7e eval%a la actividad que es caminar, en pactes con dolor femoropatelar que en bipedestación
presentan
hipereFtensión
de
rodillas
,
estas
no
absorber&n
adecuadamente los impactos transmitidos al $olpear el talón contra el suelo'el f!mur rotara hacia adentro y el cu&driceps no funcionara de forma apropiada, pues no esta preparado para trabajar en posición en la que el femur esta rotada internamente" 7í no es posible provocar los síntomas del paciente con la deambulación hay que realizar actividades mas estresantes como subir y bajar escaleras "si con estas acciones tampoco presentan los síntomas se pedir& al paciente que ha$a cuclillas o ha$a sentadillas sobre las @ piernas esto %ltimo tambi!n servir& para reevaluar la actividad" .n caso de deportistas se intentara qu! adopten las cuclillas sobre una pierna ya que puede ser difícil para el terapista provocar los síntomas" 16
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EXAMEN EN DECUBITO SUPINO .ste eFamen permite apreciar mejor el estado de las partes blandas y comenzar a confirmar el dia$nóstico, se debe realizar la palpación cuidadosamente y suave de las partes blandas que rodean la rótula, primero se palpa las interlineas articulares para eFcluir una patolo$ía intraarticular evidente" .n se$undo lu$ar se deben palpar las aletas rotulianas para determinar que partes de ellas est&n sometidas a una tensión crónica recurrente, si la palpación en la re$ión infrapatelar provoca dolor el fisioterapista debe comprimir la $rasa infrapatelar levant&ndola hacia la rótula" 7i en la palpación posterior desapareció el dolor quiere decir que hay una irritación de la $rasa infratapelar"si el dolor persiste en el dia$nóstico m&s probable es el de tendinosas rotuliana" )on la rodilla en eFtensión para tener una idea de su amplitud y saber en qu! puntos eFiste topes" 7e debe evaluarse la lon$itud de los isquiotibiales ,del psoas iliaco, del recto femoral, del tensor de la fascia lata de los $emelos y del soleo, la reptación de estos m%sculos tienen efectos adversos sobre la mec&nica de la articulación femoropatelar y deber& tenerse en cuenta en el tratamiento" #a fleFibilidad de los isquitibiales se eFamina mediante la elevación pasiva de la pierna en línea recta una vez que se ha borrado la lordosis lumbar y que la pelvis este estable"
3na parte esencial de la evaluación femoropatelar en dec%bito supino es la determinación de la orientación de la rótula con respecto al f!mur para aumentar el &rea de contacto de la rótula con el f!mur la posición de la rótula debería ser la óptima antes de introducirse en la tróclea"
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#a posición de la rótula es óptima cuando esta es paralela al f!mur en los planos frontal y sa$ital y se encuentra equidistante de los dos cóndilos cuando la rodilla esta en @P de fleFión, la rótula debe eFaminarse por separado los 6 componentes si$uientesQ deslizamiento, volteo lateral, volteo anteroposterior y rotación tanto en forma est&tica como din&mica" #a determinación del componente de deslizamiento requiere la medición de distancia desde punto medio de la rótula hasta los epicondilos femorales mediales y laterales'fi$ura ++"@( #a rotula tiene que estar equidistante 'G Cmm( de los epicondilos cuando la rodilla esta fleFionada @S" 3n deslizamiento lateral de la rótula de Cmm provoca una disminución de la tensión del A2 del C- , la rótula puede estar equidistante delos cóndilos ,pero se desplaza lateralmente lateralmente, fuera de la línea del f!mur, cuando se contrae el cu&driceps lo cual indica que el problema es din&mico" .l desplazamiento din&mico permite evaluar tanto el efecto de la contracción del cu&driceps en la posición de la rótula como el momento de inicio de la actividad de las diferentes porciones del cu&driceps" 7i las estructuras laterales pasivas est&n demasiado tensas, la rótula basculara, de forma que el borde medial de la rótula estar& m&s alto que el lateral ser& difícil de palpar" 7i el volteo lateral es acusado, conducir& a la aparición de un síndrome de hiperpresion rotuliana eFterna" )uando la rótula se desplaza en dirección medial inicialmente debería permanecer paralela al f!mur, si el borde medial se sit%a por delante si$nifica que la rotula presenta un problema de volteo din&mico lo cual indica que las fibras profundas de la aleta rotuliana eFterna est&n demasiados tensas, afectando al asentamiento de la rotula en la tróclea femoral" 3n hallaz$o com%n muy com%n es un desplazamiento posterior del polo inferior de la rótula 'fi$++"5(" esto provocara una irritación de la $rasa infrapatelar y a menudo se manifestara como un dolor infrapatear que se incrementara mediante maniobras de eFtensión de la rodilla" .l volteo posterior din&mico puede determinarse durante una contracción activa del cu&driceps pues el polo inferior de la rótula se desplazara hacia atrs especialmente en pacientes que hiperFtienden la rodilla"
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7i el polo inferior de la rótula es medial al eje aFial del f!mur, entonces la rótula presenta una rotación interna" #a presencia de un componente rotatorio indica que una parte concreta de la aleta rotuliana esta tensa"
EXAMEN DE CUBITO LATERAL #a retracción de la aleta rotuliana eFterna puede evaluarse específicamente con el paciente en dec%bito lateral y la rodilla fleFionada @ el fisioterapeuta movilizara la rótula en dirección medial con lo que se puede eFponer f&cilmente el cóndilo femoral eFterno" si esto no ocurre si$nifica que las fibras profundas ,el fisioterapeuta coloca su mano en el centro de la rótula ,para limitar su deslizamiento y aplicar una presión anteroposterior en el borde medial de la rótula para limitar su deslizamiento y aplicar una presión anteroposterior en el borde medial de la rótula " .l borde lateral debería desplazare libremente fuera del f!mur y la palpación, la tensión de la fibra s de la aleta debería ser similar
a lo lar$o de toda la lon$itud de la rótula" es la maniobra
tambi!n puede emplearse como t!cnica terap!utica "la retracción dela banda .lio tibial puede confirmarse mediante la prueba de 29.R sospecha que una patolo$ía en esta localización es responsable de un dolor referido en la rodilla el resumen de la metodolo$ía
de evaluación clínica " 3na vez eFaminada eFhaustivamente
la
articulación femoropatelar identificado los problemas principales, puede instaurarse el tratamiento adecuado
TRATAMIENTO Tratamiento conservadorQ #a mayoría delos problemas femoropatelares
pueden tratarse con !Fito mediante
fisioterapia los objetivos del tratamiento son optimizar la posición dela rotula y mejorar la mec&nica de la eFtremidad inferior, para disminuir los síntomas del paciente" .l estiramiento de la estructuras laterales retraídas y la modificación en el patrón de activación del A2 pueden disminuir
la tendencia de la rótula a desplazarse
lateralmente y asi mejorar la posesión de la rótula el fisioterapeuta puede facilitar de forma pasiva el estiramiento de las estructuras laterales retraídas movilizando y haciendo masajes sobre la aleta rotuliana " sin embar$o , la forma mas efectiva de estiramiento de la aleta rotuliana " sin embar$o retraída mediante la aplicación 1
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mantenida de pequeñas car$as, para la cual se emplean vendajes funcionales que favorecen una elon$ación tisular permanente " esto se basa en el fenómeno de arrastre , que ocurre en la cualquier material visco el&stico cuando de aplica una car$a pequeña pero consta muchos estudios han demostrado que la lon$itud de los tejidos blandos pueden incrementarse de lon$itud depende de la duración de
estiramiento del A2 para cambiar de forma activa la posición dela rotula tendr& un importante efecto sobre la mec&nica femoropatelar y el desplazamiento latera l de la rótula pero no aleta el :n$ulo de con$ruencia esto coincide con las observaciones de otro autores que no han hallado cambios en el :n$ulo de con$ruencia al realizar un vendaje funcional de rotula , si bien han medido este :n$ulo a 6C de fleFión " un estudio reciente realizados en personas de fleFión de la rodilla por lo que es posible se produjeran cambios sutiles en la posición de la rótula antes de lle$ar a esa posición de fleFión "un estudio reciente realizado en personas asintom&ticas ha puesto de manifiesto que la tira adhesiva de deslizamiento medial medial
era efectiva para
desplazar la rótula en sentido medial era efectiva para desplazar la rótula que se produce con el ejercicio sin embar$o , punto debate para un fisioterap!utica no es si el vendaje funcional modifica la posición de la rótula en el estudio radio$r&fico, sino si disminuye los síntomas del pacientes en la menos , un C-de forma que este puede hacer los ejercicios y entrenar sin dolor"
VENDAJE UNCIONAL ROTULIANO .l vendaje funcional rotuliano se basa en evaluación de la posición de la rótula el componente corre$ido, el orden de corrección y la tensión de las tiras adhesivas son personalizada una vez que se ha aplicado cado de los componentes del vendaje hay que evaluar nuevamente síntomas que provoca la actividad física" .l ve vendaje hay que evaluar nuevamente los síntomas que provoca la actividad física "el vendaje, hay que evaluar nuevamente los síntomas que provoca la actividad física "el vendaje debería mejorar siempre, de forma inmediato los síntomas del pacientes siempre en, como mínimo un C- si esto
no ocurre, debería volver a
eFaminarse el orden en que se han aplicado los diferentes elementos del vendaje a los componentes corre$idos en la mayoría de los casos se colocan una pre vendaje hipo al!r$ico por debajo del vendaje funcional con el objetivo de prote$er la piel si 1
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hay
problemas cut&neos adicionales se aplica una cobertura pl&stico mediante
aerosol antes de la colocación del vendaje funcional se debe enseñar a la paciente al colocar el paciente debería relajado
estar sentado con la pierna estirada y el cu&driceps
si la evaluación clínica se ha determinado que el problema el problema es
el volteo inclinación posterior est! se debe corre$irse en primer lu$ar ya que #a tira adhesiva
sobre el polo inferior de la rótula irritara la $ras enfrapatelar eFacerbara el
dolor del paciente "
.l componente del volteo se corre$ir el desplazamientolateral bien en el punto medio de la rótula para corre$ir el volteo lateral no este posicionamiento de la tira adhesiva levanta el polo inferior previene su irritación 7i el volteo
de la rótula fuera de la $rasa infrapatilar de esta forma
"
posterior no es el problema, el desplazamiento se puede corre$ir
colocando la tira adhesiva desde el borde lateral hasta levantar los tejidos blandos de la cara medial un plie$ue en la piel ayuda a anclar de forma m&s efectiva la tira y minimiza la fricción o roce" .n el componente volteo medio lateral se corri$e colocando la venda adhesiva
y minimiza la fricción o rape entre el vendaje y la piel que puede
producir cuando el paciente una estructura laterales eFtremadamente retraídas .l problema rotacional frecuente de la rótula es la rotación eFterna para corre$irla se coloca la tira adhesiva en el polo inferior de la rótulas tira hacia arriba asea dentro mientras se rota lateralmente el polo superior de la rótula hay que tener cuidado que el polo inferior de la rótula no se desplaza dentro de la $rasa infrapatelar "por otro lado la rotación
interna se corri$e vendando desde el polo superior hacia abajo y
medialmente
De!car"a .l principal se basa s! de qu! los tejidos blandos inflamados no responden al estiramiento" .s necesario descar$ar o relajar el tejido inflamado "a medida que se fracciona de la tira adhesiva hacia la interlinea articular "se levanta la piel, hacia la rótula relajando así la $rasa "infrapatelar"
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Pri#ci$io! de% &!o de% 'e#da(e )&#cio#a% $ara corre"ir %a $o!ici*# de %a r*t&%a .l paciente lleva puesto el vendaje funcional diariamente las @6 hora, hasta que aprende a activar el A2, es decir, el vendaje actuaria como las ruedas accesorias que se utilizan para aprender a ir en bicicleta, rueda que se retira una vez que se aprendida la actividad" el vendaje se retira por la noche con cuidado para dar tiempo a la piel a que se recupere" Tambien puede provocar una descamacion cutanea por un mecanismo de friccion o roce o como consecuencia de la reacción aler$ica" 7on esenciales la preparacion cutanea y los consejos sobre el cuidado de la piel" .l paciente nunca deberia entrenar con dolor o sinovitis ya que se ha demostrado de forma clara en la biblio$rafia medica que este ultimo tiene un efecto inhibitorio sobre la actividad muscular" 7i el paciente eFperimenta una recidiva del dolor, debe reajustarse el vendaje" 7i a pesar de esto la actividad si$ue siendo dolorosa, el paciente debe interrumpirla inmediatamente" .l vendaje se aflojara rapidamente si las estructuras laterales muy tensas o si el trabajo o deporte del paciente requiere unos $rados eFtremos de fleFion de rodilla"
E!t&dio! +&e a#a%i,a# %o! e)ecto! de% 'e#da(e )&#cio#a% 7e ha establecido con bastante claridad que el vendaje funcional de la rotula alivia el dolor, pero el mecanismo por el cual se consi$ue este efecto aun es motivo de debate en la biblio$rafia especializada" )rossley y )ols" han revisado este tema en profundidad" )omo se ha mencionado previamente, hay al$unos datos que muestran que el vendaje funcional puede mejorar la posicion de la rotula, como se pone de manifiesto en estudios radio$raficos" 2tros autores han evaluado el efecto del vendaje funcional sobre la función del cuadriceps" ediante el empleo de dinamometría isocinetica dos estudios objetivaron que el vendaje funcional incrementaba de forma si$nificativa el momento torsor del cuadriceps" 7in embar$o, dicha actividad
con el vendaje funcional
no se relacionaba
necesariamente con una reduccion del dolor" Recientemente, .rnst y )ols, han observado mayores momentos eFtensores de la rodilla y una mayor fuerza durante un salto vertical y en ejercicios de subida de escalon 'step de los autores an$losajones( lateral en los pacientes con 71*< con vendaje funcional en el $rupo placebo y en el $rupo de pacientes con 71*< sin vendaje funcional" Tambien se ha comprobado que 10
METODO MCCONELL
durante la marcha, los pacientes con 71*< fleFionan menos la rodilla durante el estadio precoz de la fase de la marcha de Upie en apoyoN para reducir la fuerza de reacción femoropatelar" .l vendaje funcional de rotula provoca un incremento pequeño pero si$nificativo de la respuesta frente a la car$a durante la fleFion de la rodilla en una variedad de condiciones de marcha, lo que indica un mayor poder de repuesta frente a la car$a con se$uridad para la articulación" 7e ha su$erido que el vendaje funcional rotuliano podria afectar a la ma$nitud de activación del A2 y del vasto lateral, pero los resultados de un n%mero limitado de estudios no corroboran esta apreciación" 0o obstante, al$unos datos ponen de manifiesto que el vendaje funcional puede alterar el momento de inicio de la contracción de A2 yOo del vasto lateral" )uando se lo$ra reducir el dolor hasta un C- mediante el uso del vendajes funcionales, se produce una activacion mas precoz del A2 en relacion con el vasto lateral, tanto en la subida como en la bajada de escalones" .n concreto, la activacion del A2 no sólo es m&s precoz que antes de la colocación del vendaje, si no que la activación del vasto lateral se retrasa si$nificativamente en el paciente con vendaje funcional" .sto si$nifica que la diferencia entre el inicio de la actividad de ambos vientres musculares es mayor cuando se coloca el vendaje funcional" 0uestro $rupo de investi$ación ha observado que el vendaje funcional tambien conduce a un cambio en el momento de inicio de la contracción del A2 en relacion con el vasto lateral cuando se comparan los $rupos placebo, con vendaje funcional y sin este" .ntrenamiento muscular :ctualmente eFiFte un debate cual es la mejor forma de fortalecer el cuaddriceps en la rehabilitación de la articulacion femoropatelar" .n opinion de
-Q&. e(ercicio! !o# %o! /a! adec&ado! $ara e% e#tre#a/ie#to de %a )&er,a0
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METODO MCCONELL
#os datos disponibles actualmente parecen indicar que los ejerccios de cadena cinetica cerrada 'pie en contacto con el suelo( constituyen el metodo preferido de entrenamiento, no solo porque ha comprobado que este tipo de ejercicio mejoran la con$ruencia rotuliana, sino porque se ha observado que el entrenamiento muscular tiene que ser especifico para la postura que adopta la eFtremidad inferior en las actividades que realiza el paciente" .n un $rupo de pacientes con sindrome de hiperpresión rotuliana eFterna se observo que los ejercicios de cadena cinetica abierta con seris de contracciones isometricas de cuadriceps en intervalos de + con 5 W$ de peso producian un mayor volteo y un desplazamiento lateral de la rotula de X @ en estudios mediante tomo$rafia computarizada por el contrario los ejercicios de cadena cinetica cerradade prensa de pierna con una resistencia de += W$ tendian a mejorar la con$ruencia de X @"
ENTRENAMIENTO ESPECIICO :ntes de analizar la prescripcion de ejercicios en el paciente con dolor femoropatelar, se deben considerar las diferentes filosofias de entrenamiento de la fuerza" .l punto de vista tradicional sostiene que la fuerza se consi$ue mediante el entrenamineto muscular no especifico, el cual puede proporcionar una fuerza que sea util para las actividades realizadas por el pacienteM asi, la maquina 'musculos( se construye en el $imnasio de rehabilitación, y el aprendizaje de como poner en marcha la maquina 'control neural( se adquiere fuera del $imnasio de rehabilitación"
METODO MCCONELL
fisioterapeuta debe llevar a cabo un entrenamiento adecuado con soporte de peso" .n nin$un momento se debe comprometer la recuperación del paciente mediante un entrenamiento que provoque dolor" para comenzar son utiles los ejercicios de fleFoeFtensión de la rodilla de arco corto 'los primeros 5( co el paciente en bipedestacion, con los pies diri$idos hacia adelante y colocados a nivel de la anchura de la pelvis" .s preferible que el paciente ten$a un doble canal de biofeedbacV con electrodos en el A2 y el vasto lateral, de forma que pueda controlar el momento de la contracción y la ma$nitud de la actividad" se le instruye para que apriete los $luteos y fleFión lentamente las rodillas hasta los 5 y retorne lentamente a la eFtención completa sin hipereFtender las rodillas" el objetivo es que el paciente active el A2 antes que el vasto lateral y que el A2 permanezca m&s activo que el vasto lateral durante la actividad" .sta interpretación clinica del uso del biofeedbacV electromio$rafico esta reñida con la aplicación de la investi$adora en tanto la actividad del A2 y del vasto lateral no se haya normalizado" #a pro$resión del entrenamiento implica la simulación de la posición de la rodilla durante la fase de la marcha de Upie en apoyoN en esta posición, $eneralmente el reclutamiento del A2 es minimo y el asentamiento de la rotula en la troclea es critico" 1e nuevo, es necesario realizar movimientos de pequeña amplitud" :simismo, debria destacarse el momento y la intensidad de la contracción del A2 en relacion con el vasto lateral" .n los pacientes que presentan dificultades para contraer el A2, puede emplearse la estimulacion muscular para facilitar la contracción" .n fase mas avanzada del entrenamiento pueden incluirse los ejercicios de escalones 'steps(" /nicialmente, el paciente ha de practicar la bajada de escalones desde una altura pequeña" .sto debe realizarse lentamente, delante de un espejo, de manera que el paciente puede observar las alteraciones en la alimentacion de los miembros y corre$ir los errores"
METODO MCCONELL
rehabilitación, se usaran escalones mas altos, disminuyendo inicialmente el numero de contracciones y aumentandolas lentamente de nuevo" : medida que mejora el control, el paciente puede realizar el ejercicio mas rapidamente y variar el punto de parada" :demas, pueden añadirse pesos en las manos o en la espalda" 1e nuevo, inicialmente deben diminuir el numero de repeticones y la velocidad de los movimientos e incrementarlos otra vez de forma pro$resiva" .l entrenamiento debe aplicarse a las actividades y al deporte del paciente, de forma que, por ejemplo, un deportista que realiza saltos deberia incorporar el salto a su pro$rama" para el deportista de alto nivel es especialmente adecuado realizar actividades como correr haciendo fi$uras en U=N, botar, saltar desde cajas, efectuar saltos y $iros y otras actividades pliometricas" 7i embar$o es necesario controlar permanente el A2 del paciente en cuanto a su momento y su $rado de contracción en relación con el vasto lateral" .l n%mero de repeticiones realizadas por el paciente en la sesión de entrenamiento dependera del momento del inicio de la fati$a muscular" .l objetivo es incrementar el n%mero de repeticiones antes de que comience la fati$a" 7e debe enseñar al paciente a reconocer la fati$a muscular o UtemblorN para que no entrene con fati$a y no corra ries$o de aumetar los sintomas" .n el tratamiento del dolor anterior de rodilla no empleamos aparatos de isocineticos" .l fortalecimiento mediante estos aparatos no es funcional y, tal como se usan, no entrenan el cuadriceps de forma especifica para actividades que va a realizar el paciente" :demas, este tipo de ejercicios de cadena cinetica abierta puede aumentar el dolor de rodilla debido a las $randes fuerzas que se aplican sobre la articulacion femoropatelar"
Me(ora e# %a /ec1#ica de %a e2tre/idad i#)erior 3na pelvis estable minimizara una tensión innecesaria sobre la rodilla"
peso sobre la pierna m&s
alejada de la pared que est& li$eramente fleFionada, con el pie paralelo a la pared" .l 26
METODO MCCONELL
paciente rota hacia fuera la pierna que soporta el peso sin $irar el pie la pelvis y los hombros, mientras empuja la pared con la otra pierna" 1ebería mantener la contracción durante @ se$undos hasta percibir una sensación urente en la re$ión del $l%teo medio si el paciente tiene dificultad para coordinar este ejercicio, puede utilizar un tubo de $oma el&stico alrededor de los tobillos
para proporcionar resistencia
cuando est& de pie sobre la pierna afecta y empuja con la otra pierna hacia atr&s haciendo una dia$onal de 6C" .l entrenamiento puede pro$resar hacia una posición de soporte de car$a sobre una pierna con la pelvis nivelada, trabajando juntos el $l%teo y los abdominales inferiores, mientras la otra pierna
se balancea hacia atr&s y hacia adelante si mulando la
actividad de la fase de la marcha de Ypie en apoyoY 7i el paciente presenta una rotación femoral interna acentuada, puede ser necesario el estiramiento de las estructuras de la cara anterior de la cadera para incrementar la rotación eFterna" .l paciente se coloca en dec%bito prono, con la cara del lado que se quiere estirar en posición de abducción, rotación eFterna y eFtensión" #a otra pierna est& eFtendida y permanece sobre la pierna doblada" .l m!todo de la pierna que est& por debajo se sit%a al nivel del tub!rculo tibial" .l paciente intenta aplanar la cadera abducida y rotada empujando a lo lar$o de toda la lon$itud del muslo y manteniendo el estiramiento durante C se$undos" .sta actividad hace trabajar al $l%teo pero lo hace en una posición de acortamiento :unque esta actividad no es funcional puede favorecer la actividad del $l%teo medio en el paciente que presenta dificultades para activar el m%sculo en una posición de soporte de car$a
ESTIRAMIENTO MUSCULAR .n el protocolo de tratamiento hay que incluir ejercicios de fleFibilidad adecuados, los m%sculos afectos sonQ isquiotibiales, $emelos, recto femoral y tensor de la fascia lataObanda iliotibial" 3na retracción de los $emelos incrementara amplitud de la pronación subastra$alina eFhibida durante fase intermedia de la fase de la marcha de Ypie apoyo Ude forma que despu!s
del estiramiento requerir& un entrenamiento
muscular aproFimado al pie"
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METODO MCCONELL
CONSIDERACIONES SOBRE LOS PROBLEMAS EN EL PIE 7i el paciente presenta una pronación prolon$ada durante la fase intermedia de la fase de la marcha de Ypie en apoyoZZ
deben entrenarse los supinadores del pie,
específicamente el tibial posterior" )on el pie supinado, la base del primer metatarsiano est& m&s alta que el cuboides, lo cual permite que el peron! lateral lar$o trabaje de forma m&s eficiente para incrementar la estabilidad del complejo del primer metatarsiano durante el despe$ue del ante pie" .l fisioterapeuta puede entrenar esta acción para mejorar la eficacia del despe$ue del ante pie" #a posición de entrenamiento sería en la fase intermedia de la fase de la marcha de pie en apoyo, se instruye al paciente para que levante el arco mientras mantiene la cabeza del primer metatarsiano sobre el suelo y lue$o empuje primer metatarsiano y el dedo $ordo contra el
suelo,
si el
paciente es
inca paz
de
mantener
la articulación
metatarsofal&n$ica del primer dedo en el suelo cuando se levanta el arco, si$nifica que la deformidad del pie es demasiado $rande para corre$irla solo con entrenamiento y se requieren ortesis para el control de esa pronación eFcesiva, se ha estudiado el beneficio que puede conse$uirse complementando la fisioterapia con el empleo de ortesis en los pacientes con 71*< con un varo de retropi! demostrando" #os resultados mostraron menos dolor de rodilla durante las actividades que habitualmente lo a$ravaban despu!s de = semanas en comparación con los pacientes tratados con una plantilla empleada como placebo Tambi!n pueden usarse vendajes funcionales para corre$ir el ple pronado y mejorar la estabilidad en el despe$ue del ante pie
EVALUACI3N DEL PRO4RAMA DE MCCONNELL Hay pocos ensayos clínicas que hayan evaluado la efectividad del pro$rama de c)onnell en el tratamiento del 71*< )rossley y cols han revisado recientemente !ste y otros protocolos de fisioterapia para el tratamiento del 71*< Harrison y cols realizaron un ensayo controlado, de asi$nación aleatoria y a cie$as para inversiones de tratamiento fisioterap!utico una de las cuales refleja mejor que las otras e protocolo diseñado por c)onnel" :l cabo de un período de tratamiento de + mes, los pacientes tratados con un plan basado en las ideas de c)onnell presentaron una mejoría 22
METODO MCCONELL
si$nificativa en cuanto dolor la función en comparación con el $rupo sometido a ejercicios supervisados, pero no difería del $rupo que sólo realizó ejercicios en el domicilio" 7in embar$o, el tamaño de muestra solo fue suficiente para detectar diferencias $roseras entre los $rupos" .l porcentaje de abandonos 'hasta el 6= -( los +@ meses de se$uimiento puede haber afectado los resultados en este momento, ya que en el se$uimiento perdió un n%mero importante de pacientes del $rupo de /ntervención que mostraron una mejoría sustancial con el tratamiento" #os autores concluyeron que cualquiera de los tratamientos podría proporcionar mejorías a lar$o plazo cuanto al dolor y la función" )arV y cols observaron que el estiramiento musculares propioceptivos y el fortalecimiento muscular tienen un efecto beneficioso suficiente a los 5 meses para permitir el alta por parte del fisioterapeuta" .stos beneficios se mantuvieron a los +@ meses" 1ichos autores constataron que el vendaje funcional no influía en los resultados finales, aunque el n%mero de pacientes cada $rupo puede no haber sido suficientemente $rande para detectar los efectos del vendaje funcional" Recientemente hemos finalizado un ensayo controlado, de asi$nación aleatoria y a doble cie$o en un $rupo de ;+ pacientes con 71*< utilizando en un $rupo un tratamiento placebo y el otro el m!todo de c)onnell ".l tratamiento estandarizado consistió en E sesiones terap!uticas, una vez por semana, tanto para el $rupo placebo como para el $rupo de tratamiento
fisioterap!utico"
pacientes de los cuales 55 recibieron tratamiento fisioterap!utico, y 56, tratamiento placebo" .l $rupo tratado con fisioterapia tuvo una respuesta si$nificativamente mejor al tratamiento y una mejoría mayor en cuanto al dolor y a las actividades funcionales que el $rupo tratado con placebo" #as medidas realizadas con electromio$rafía de superficie durante los ejercicios de escalón 'step( y las actividades de desequilibrio postural de manifiesto que el tratamiento fisioter&pico tambi!n modifico el momento de inicio de la actividad del A2 en relación con el vasto lateral"
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METODO MCCONELL
función la puede alterar el inicio de la actividad electromio$rafía del A2 en relación con el vasto lateral comparación con el $rupo que recibe un trata miento placebo"
CONCLUSI3N
.l tratamiento del doler femoropatelar dejar
un eni$ma si el fisioterapeuta puede
determinar los factores causales subyacentes y centrarse en ellos durante el tratamientos" .s obli$atorio reducir si$nificativamente los síntomas del paciente" .sto se consi$ue a menudo mediante los vendajes funcionales de rotula, con los cuales no sólo disminuye el dolor sino que tambi!n se promueve una activación precoz del A2 y se incrementa momento a par torsor del cuadriceps" 7e debe incluir un entrenamiento específico del A2, ejercicios para control del $l%teo, estiramiento de las estructuras laterales retraídas y consejos adecuados en relación con las alteraciones del pie, mediante uso de ortesis, vendajes funcionales o entrenamiento"
2
METODO MCCONELL
ANEXOS
Figura 11-1: +resentación /iomec7nica frecuente8
'otación (9terna de los $:mures
2 Figura 11-2: (valuación desli;amiento de la rotula
METODO MCCONELL
Figura 11-3: (valuación del volteo posterior del polo
inferior de la rotula
Figura 11-4: (valuación rotación de la rotula
20 Figura 11-5: (valuación de la
estructuras de la cara anterior de la cadera
METODO MCCONELL
Figura 11-6: &omponentes de =endaje $uncional %> Desli;amiento medial para corregir el despla;amiento lateral
/> !nclinación Medial &> 'otación !nterna D>!nclinación %nterior
Figura 11-7 8
%> ?ra ad@esiva medial para corregir el despla;amiento lateral /> Tira ad@esiva medial Aue muestra pliegue cut7neo &> Tira ad@esiva en rotación interna para corregir la rótula23 rotada e9ternamente D (> =endaje funcional en = para descargar la grasa intrapatelar
METODO MCCONELL
Figura 11-8: %> %l descenso de escalón con alineación correcta de la pelvis /> Descenso del escalón con alineación
incorrecta de la pelvis
Figura 11-9: %> %plicación del =endaje $uncional para corregir un pie pronado /> =endaje $uncional para un pie
pronado
Figura 11-10: %plicación del =endaje $uncional para
mejorar la estabilidad del despegue
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