RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI
“
MONITORING DAN EVALUASI PMKP
2017
KATA PENGANTAR
Segala puji hanyalah bagi Allah Subhanahuwata’ala, Tuhan semesta alam yang telah memberikan Ridlo dan Petunjuk – Nya, monitoring dan evaluasi PMKP dapat diselesaikan dan di laporkan. Buku laporan ini disusun untuk menjadi evaluasi bagi rumah sakit dalam memberikan pelayanan di RumahSakit Nahdalatul Ulama Banyuwangi. Tidak lupa kami menyampaikan ucapan terimakasih yang sedalamdalamnya kepada penyusun dan bantuan semua pihak sehingga monitoring dan evaluasi
Mutu
dan
keselamatan
pasien
RumahSakit
Nahdalatul
Ulama
Banyuwangi dapat di laporkan. Kepadanya, semoga Allah memberikan balasan yang setimpal.
Banyuwangi, 4 Januari 2018
Penyusun
BAB I PENDAHULUAN
Aktivitas upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Nahdlatul Ulama sejak awal tahun 2017 mulai mengacu kepada standar Tim Akreditasi Rumah Sakit. Tim PMKP sebagai Tim yang diberi tugas sebagai pusat monitoring dan koordinasi kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit perlu menterjemahkan standar – standar tersebut dalam rencana – rencana kegiatan yang praktis untuk mendukung tercapainya target dari standar yang ada. Awal pembentukan Tim PMKP di RS Nahdlatul Ulama sebenarnya mulai bulan Agustus 2017 tetapi belum ada pembentukan – pembentukan program sehingga Tim PMKP belum bisa melaksanakan tugas – tugasnya. Pada bulan September 2017 baru menyelenggarakan rapat PMKP untuk membahas tentang semua program – program PMKP. Program awal mulai dilaksanakan pada bulan Juli 2017 setelah beberapa kali ada rapat PMKP.
3
BAB II LATAR BELAKANG
Pelayanan kesehatan yang baik bermutu itu sediri merupakan salah satu kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang adasaat ini berorientasi pada kepuasan pelangganatau pasie. Salah satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan ( wijono, 2000 ). Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RSNU Banyuwangi secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSNU Banyuwangi dapat seperti yang diharapkan maka perlu diadakan monitoring dan evaluasi dari semua indikator mutu.yang meliputi Indikator Areal Klinis , Indikator Areal Manajemen dan Indikator Keselamatan p asien.
4
BAB III TUJUAN
3.1 TUJUAN UMUM 1. Meningkatkan mutu rumah sakit 2. Meningkatkan keselamatan pasien 3. Meningkatkan kepuasan pelanggan 3.2 TUJUAN KHUSUS 1. Meningkatkan kepatuhan terhadap standar keselamatan pasien 2. Meningkatkan kepatuhan terhadap standar akreditasi 3. Memusatkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada Tim PMKP
BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Kegiatan Pokok Terlaksananya evaluasi Mutu dan Keselamatan Pasien di RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi. 2. Rincian Kegiatan a. Berkoordinasi dengan petugas PIC dalam melaksanakan kegiatan evaluasi b. Setiap 3 bulan dilakukan Suvervisi kepada PIC dalam pengumpulan data indikator di masiang masiang Ruangan, Unit dan Intalasi. c. Pembuatan monitoring Indikator pada akhir tahun dan di laporkan ke direktur untuk menindaklanjuti hasil evaluasi.
5
BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Mengevaluasi kelengkapan data Indicator Aral Klinis , Indikator arel Manajemen, Indikator Keselamatan dan pelaksaan CP di PIC di masing masing unit, Instalasi dan Ruangan. Melakukan analisis data indicator dan membuat rekomendasi dari hasil analisi data indicator yang di kumpulkan masiang masing PIC.
BAB VI TARGET
NO 1
INDIKATOR
TARGET
Indikator Areal Klinis 1. Asesmen Pasien Ketepatan waktu tanggapan pelyanan dokter di IGD
100 %
2. Pelayanan Laboratorium Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil pemeriksaan
100 %
laboratorium 3. Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging Angka pemeriksaan ulang
2%
4. Pelayanan Bedah Waktu tunggu operasi elektif
0%
5. Penggunaan Antibiotik dan Obat Lainnya Keterlambatan penggunaan Antibiotik profilaksis sebelum
0%
tindakan operasi 6. Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Kesalahan dan Kejadian Nyaris Cedera Medikasi Medikasi,
0%
Pencegahan Adverse Drug Event 7. Penggunaan anestesi dan sedasi Kelengkapan asesmen pre anesthesia NO
100 %
INDIKATOR
TARGET 6
8. Penggunaan darah dan produk darah Angka reaksi transfusi darah
0%
9. Ketersediaan, Isi, dan Penggunaan Rekam Medis Pasien Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
20 %
pelayanan 10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan Angka kejadian phlebitis 2
2%
Indikator Areal Manajemen 1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang resusitasi IGD
100 %
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan kebutuhan pasien Ketepatan waktu laporan dari unit kerja
100 %
3. Manajemen risiko Kejadian pasien Jatuh
0%
4. Penggunaan sumber daya kebutuhan pasien Efisiensi Penggunaan Listrik di Rumah Sakit
100 %
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Survey kepuasan pelanggan
90 %
6. Harapan dan kepuasan staf Survey kepuasan karyawan
100 %
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis 10 besar penyakit perbulan IRJ
100 %
8. Manajemen keuangan Ketepatan waktu pelaporan keuangan
100 %
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf Kejadian lantai basah tidak diberi papan peringatan NO
INDIKATOR
100 % TARGET
7
3
Indikator Keselamtan Pasien 1.
SKP 1 Ketepatan Identifikasi Pasien Kejadian pasien MRS tanpa gelang identitas
2.
0%
SKP 2 Peningkatan Komunikasi yang Efektif Kejadian tidak dilakukannya verifikasi komunikasi
3.
0%
SKP 3 Peningkatan keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai Tidak aadanya kejadian kesalahan pemberian obat
4.
0%
SKP 4 Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur dan Tepat Pasien Operasi Kelengkapan pengisian dokumen surgical safety checklist
5.
100 %
SKP 5 Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan Kepatuhan pelaksanaan hand hygien
6.
100 %
SKP 6 Pengurangan Risiko Pasien Jatuh Kelengkapan dokomen Assesment resiko jatuh
100 %
BAB VII SKEJUL ( JADWAL ) PELAKSANAAN KEGIATAN
BULAN
1
2
3
4
5
6
MONEV
7
8
9
10
11
12 v
8
BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORAN
Dalam pelaksaan evaluasi kegiatan PMKP yang meliputi, pelaksaan Clinicel pantway, indikator areal Klinis, Indikator areal Manajemen dan Indikator Keselamatan Pasien. Dapat di evaluasi sesuai dengan jadwal yang ditetapkan pada akhir tahun 2017 Pada pelaksaan pelaporan dapat dilaksanakan pada bulan januari pada tanggal 4. Ini di karenakan menunggu rekap sampai tanggal 31 Desember 2017.
BAB IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Dalan Pencatan hasil indikator di di kumpulkan melaluhi PIC masing masing Ruangan, Unit dan Intalasi Dalaam pelaporan data indikator masing masing penanggung jawab PIC melaporkan kepada bidang pencatatan dan pelaporan PMKP Menyusun laporan hasil evaluasi yang dilakukan oleh Ulama dilakukan setiap tiga bulan sekali
9
ketua komite mutu RS Nahdlatul
9.1 INDIKATOR AREA KLINIS 1. Assasmen Pasien a. Perencana data yang di akan di kumpulkan High Risk
High Volume
(nilai x bobot (nilai x bobot = skor) = skor)
Asesmen Pasien / IAK 1
Problem Prone (nilai x bobot = skor)
Rentang Rentang Rentang Nilai = 1 - 5 Nilai = 1 - 5 Nilai = 1 - 5 Jumlah Bobot = 40
N
S
B
Bobot = 35
Bobot = 25
N
N B
B
S
S
Angka keterlambatan pengkajian awal 5
40 200
4 35 140 5 25 125
465
40 200
5 35 175 5 25 125
500
40 200
2 35
395
pasien rawat inap > 24 jam
Ketepatan waktu tanggapan pelyanan dokter di IGD
5
Angka keterlambatan Pelayanan pertama 5
70
5 25 125
gawat darurat (KPPGD)
Ketepatan waktu tanggapan pelyanan dokter di IGD
Jumlah
pasien
yang
dilayanai
Sep
Okt
Nov
Des
440
404
396
440
485
454
436
482
90.7
88,9%
90,8%
91,28%
dokter yang < 5 menit (N) Jumlah
seluruh
pasien
yang
dilayani dr jaga di IGD (D) Prosentase
%
b.
Pengupulan data 10
-
Pengumpula data di lakukan di Unit Rekam medic
-
Data di kumpulkan oleh petugas RM, Dengan Ka. RM sebagai penangung jawab data
-
Metodologi pengumpulan data adalah secara retrospektif
-
Data di kumpulkan berdasarakan ketepatan waktu tanggapan pelayanan dokter di IGD
c.
-
Penilaian data di lakukan harian
-
Periode waktu pelaporan kepada Sekretariat Mutu adalah Bulanan
-
Analisis data dilakukan 3 bulanan.
Stady Grafik Ketepatan waktuk Pelayanan dokter di IGD 102% 100% 98% 96% 94% 92% 90%
91.28%
91%
91%
standar
89%
88%
Ketepatan waktu pelayanan dokter
86% 84% 82% September Oktober November Desember
PENDEKATAN SISTIM
Struktur
ANALISIS Form
REKOMENDASI
pengisian
data
indikator sudah tersedia
SPO yang mengatur pengisian Ketepatan waktu tanggapan pelyanan dokter di IGD belum dibuat
Membuat SPO pengisian Ketepatan waktu tanggapan pelyanan dokter di IGD
Petugas yang mengisi asesmen Ketepatan waktu tanggapan pelyanan dokter di IGD belum ditunjuk 11
Menunjuk dan menetapkan petugas yang bertugas mengisi asesmen Ketepatan waktu
tanggapan pelyanan dokter di IGD Proses
Petugas kurang patuh dalam pengisian asesmen Ketepatan waktu tanggapan pelyanan dokter di IGD
Mengadakan sosialisasi yang lebih intensif ke Instalasi Gawat Darurat mengenai asesmen Ketepatan waktu tanggapan pelyanan dokter di IGD
Petugas kurang paham akan pentingnya pengisian asesmen Ketepatan waktu tanggapan pelyanan dokter di IGD
secara lengkap
Petugas Medis IGD kurang disiplin dalam jam Kedatangan Di IGD
Outcame
d.
Meningkatkan peran aktif fasilitator akreditasi Instalasi Gawat Darurat, terutama mengenai Ketepatan waktu tanggapan pelyanan dokter di IGD Meningkatkan peran Komite Medis dalam pembinaan kedisiplinan sataf Medis IGD
Capaian indicator
Pimpinan membuat surat Ketepatan waktu tanggapan edaran kepada staf medis pelayanan dokter di IGD IGD untuk Melakukan tahun 2017 perbaikann Ketepatan berkisar 90,5 % rata rata waktu tanggapan tiap bulannya. pelayanan dokter di IGD
Action Rekomendasi : -
Membuat SPO pengisian Ketepatan waktu tanggapan pelyanan dokter di IGD
-
Menunjuk dan menetapkan petugas yang bertugas mengisi asesmen Ketepatan waktu tanggapan pelyanan dokter di IGD
-
Mengadakan sosialisasi yang lebih intensif ke Instalasi Gawat Darurat mengenai asesmen Ketepatan waktu tanggapan pelyanan dokter di IGD ( < 5Menit )
-
Meningkatkan peran aktif fasilitator akreditasi Instalasi Gawat Darurat, terutama mengenai Ketepatan waktu tanggapan pelyanan dokter di IGD
-
Meningkatkan peran Komite Medis dalam pembinaan kedisiplinan sataf Medis IGD dalam kedatangan. 12
-
Peningkatan tertib Kedatangan dokter IGD
-
Mewajibkan dokter untuk ceklook dalam setiap dinas
-
Pimpinan membuat surat edaran kepada staf medis IGD untuk Melakukan perbaikann Ketepatan waktu tanggapan pelayanan dokter di IGD
Standart : 100% seluruh pemeriksaan laboratorium kritis dilaporkan ke unit yang m eminta
BAB X RENCANA TINDAK LANJUT
1. Tercapainya target semua indicator Mutu Keselamata pasien . 2. Untuk Rencana Tindak Lanjut terlampir dalam Laporan Monitoring dan Evaluasi PMKP
2017.
13
BAB XI PENUTUP
Demikian hasil monitor dan evaluasi Pelaksan kegitan dan indikator mutu keselamatan pasien
di RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi ini disusun sebagi indikator peningkatan mutu
pelayanan pasien.
14
