BAB I PENDAHULUAN
Ulku Ulkuss pada pada mulu mulutt adal adalah ah peng pengel elup upasa asan n epit epitel el rong rongga ga mulu mulut, t, dima dimana na pengelupasan ini mengenai akhiran syaraf pada lamina propria, sehingga menyebabka menyebabkan n rasa nyeri. Ulkus pada mulut merupakan merupakan sebagai manifestasi manifestasi akhir dari berbagai keadaan. Yaitu kerusakan epitel e pitel yang dikarenakan trauma, gangguan imun imunol olog ogii (HIV (HIV dan dan leuk leukem emia ia), ), infek infeksi si (her (herpe pes, s, TBC, TBC, sifil sifilis) is),, kank kanker, er, dan dan defisiensi vitamin. Dari keadaan diatas, yang paling sering menyebabkan ulkus pada mulut adalah trauma. 4 Ulku Ulkuss pada pada mulu mulutt yang ang dika dikaren renak akan an traum traumaa dapa dapatt terja terjadi di pada pada cara cara menggosok menggosok gigi yang kurang tepat, pemasangan gigi palsu, palsu, bibir yang tergigit, subluksasi dari gigi, maupun trauma karena makanan. Ulkus pada mulut yang dika dikare rena naka kan n hal hal sepe sepert rtii ini ini dapa dapatt kemb kembal alii semb sembuh uh sege segera ra sete setela lah h fact factor or penyebabnya sudah tidak ada atau tidak terkena trauma lagi. Sedangkan ulkus pada mulut yang merupakan manifestasi dari penyakit sistemik, dapat sembuh jika kita sudah mengatasi penyakit sistemik tersebut. Pasien yang menderita ulkus pada mulut lebih dari 3 minggu disarankan untuk dilakukannya biopsy atau pemeriksaan penunjang lainnya, untuk mengeluarkan mengeluarkan kemungkinan keganasan. 1 Dalam mendiagnosa ulkus pada mulut anamnesa merupakan langkah awal yang yang pentin penting g untuk untuk menyi menyingk ngkirk irkan an ulkus ulkus mulut mulut yang yang dikare dikarenak nakan an penya penyakit kit sist sistem emik ik,, juga juga riwa riway yat peny penyak akit it dahu dahulu lu dan dan riwa riway yat peny penyak akit it kelu keluar arga ga.. Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang lainnya yang diperlukan diperlukan adalah biopsy, XRay rongga rongga mulut, dan lain lain. 5 Mendiagnos Mendiagnosis is penyebab penyebab umum ulkus pada mulut yang didapatkan didapatkan pada gejala gejala klinis klinis termasu termasuk k nyeri nyeri mulut mulut,, bau mulut mulut,, rahang rahang bengka bengkak, k, gigi gigi fraktur fraktur,, perdarahan gusi, patch tidak biasa atau ruam di mulut atau di bibir atau lidah. Pada ulkus mulut yang sudah kronis didapatkan gambaran lingkaran dengan garis keratotik. 1
1
Pada makalah ini, akan membahas mengenai mouth ulcer karena banyak bentuk, penyebab dan penampilan klinis mauth ulcer sehingga menambah ilmu pengetahuan kita dalam mendiagnosis dan memberikan terapi kelainan mouth ulcer.
2
Pada makalah ini, akan membahas mengenai mouth ulcer karena banyak bentuk, penyebab dan penampilan klinis mauth ulcer sehingga menambah ilmu pengetahuan kita dalam mendiagnosis dan memberikan terapi kelainan mouth ulcer.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Ulku Ulkuss mulu mulutt kare karena na tra trauma uma 1. Peng Penger erti tian an
Ulkus mulut karena trauma didefinisikan didefinisikan area luka pada kulit atau mukosa mukosa dimana terjadi kerusakan permukaan epitel. Bentuk dan ukuran dari ulkus mulut karena trauma bervariasi. Biasanya terjadi nyeri dan keluhan ini hilang ketika pasien sudah tidak terkena paparan factor penyebab. 3 2. Etio Etiolo logy gy
Penyebab Penyebab yang tersering tersering adalah : iritasi gigi tiruan, cedera gigitan, gigitan, makanan keras, bahan kimia, sikat gigi. 3
Gambar 1. Traumatic Ulceration 3. Penat Penatala alaksa ksanaa naan n
Penatalaksan Penatalaksanaanny aannyaa adalah untuk menghinda menghindari ri factor penyebabny penyebabnyaa jika telah diketahui. Untuk menghilangkan keluhan rasa sakit dapat diberikan anestesi topical seperti Orabase dengan Benzokain3
3
4. Prognosis
Ulkus dapat sembuh jika penyebabnya dihilangkan atau diatasi. Ulkus yang tidak sembuh dalam 2 sampai 3 minggu harus dibiopsi untuk menyingkirkan kemungkinan keganasan. 8,15 B. Recurrent aphthous stomatitis (RAS) 1. Definisi
Recurrent aphthous stomatitis (RAS) adalah ulkus bulat atau oval pada mukosa mulut, yang terjadi berulang. RAS dapat mengenai segala usia, dari anak-anak sampai orang dewasa. Juga paling banyak ditemukan pada kalangan tingkat social ekonomi yang tinggi. RAS merupakan salah satu inflamasi mukosa oral yang paling menyebabkan rasa sakit saat makan , menelan, berbicara. 3, 7, 9 2. Etiologi
Status imunitas seseorang dengan predisposisi genetik mempunyai peran penting dalam ulkus pada mulut. Pada seseorang dengan predisposisi genetik didapatkan 1 dari 3 orang anggota keluarganya mengidap RAS juga. Beberapa faktor memegang peranan penting dalam timbulnya penyakit tersebut. Faktor-faktor tersebut antara lain herediter, bakteri, gangguan endokrin, psikis, trauma, alergi dan juga ditemukan ada hubungan dengan kekurangan vitamin B12, Asam folat dan zat besi. 7,9
1. Herediter Data yang kami dapatkan 90% dari penderita SAR, kedua orang tuanya juga menderita SAR 60% dari penderita SAR salah satu orang tuanya menderita SAR dan hanya 20% dari penderita SAR yang kedua orang tuanya tidak menderita SAR. 7 2. Bakteri Dihubungkan dengan kenaikan titer antibodi terhadap streptokokus sanguis 2A pada pasien SR dibandingkan dengan kontrol. 7
4
3. Gangguan Imunologi Didapatkannya
penurunan
T
helper
terhadap
T
supresor/citotoxic (CD4+/CD8+) pada pasien SAR. Penurunan rasio tersbut disebabkan karena kenaikan CD8+ dan penurunan CD4+. Pada pasien dengan infeksi virus terutama virus laten seperti
herpes
Meningkatnya
simpleks perlekatan
CD4+/CD8+ netrofil
mengalami pada
kenaikan.
jaringan
akan
memperpanjang lamanya ulserasi. 2,14 Kenaikan dari HLA-A2/ B12 dan HLA –B5 antigen tersebut mungkin berfungsi sebagai reseptor untuk patogenitas. Bila suatu penyakit mempunyai hubungan dengan antigen HLA maka respon imun memegang peranan penting pada patogenitas penyakit tersebut. 2,15 4. Gangguan Hormonal Pada beberapa pasien SAR timbulnya lesi berhubungan dengan periode Menstruasi. Umumnya timbul pada fase luteal antara fase ovulasi dan menstruasi. SAR juga akan membaik atau berkurang, pada waktu pasien menopause jarang dijumpai SAR, pada waktu menstruasi terjadi penurunan kadar estrogen dalam darah, hal ini menyebabkan keratinisasi mukosa mulut berkurang, sehingga mudah terbentuk ulserasi. 2 5. Gangguan Psikis Beberapa pasien mengatakan bahwa lesi bertambah buruk selama adanya stres atau kecemasan. Peneliti lain melaporkan insiden SAR pada mahasiswa kedokteran gigi yaitu lesi awal dari SAR pada mahasiswa kedokteran gigi yaitu lesi awal dari SAR dapat terjadi selama periode kuliah. Penderita SAR kebanyakan mempunyai kepribadian yang kaku, tidak fleksibel, mudah cemas, stres merupakan faktor yang memperberat keadaan SAR dari pada sebagi faktor penyebab. 2 6. Trauma 5
Berbagai trauma seperti tergigit, sikat gigi, jarum injeksi, makanan, perawatan gigi, gigi tiruan atau tambalan yang tajam dapat menyebabkan timbulnya SAR. 7. Alergi Riwayat penyakit alergi seperti asma, hay fever atau alergi terhadap makanan dan obat-obatan. Pada beberapa pasien SAR ditemukan adanya kenaikan serum Ig E yang diikuti dengan adanya riwayat SAR dalam keluarga. Pada pasien SAR yang menderita alergi terhadap makanan atau obat-obatan maka jenis makanan atau obat-obatan yang merupakan alergen dapat menjadi pencetus timbulnya SAR. 2 3. Manifestasi Klinis
Gejala yang muncul biasanya terbatas pada mukosa mulut dan dimulai dengan gejala prodromal rasa terbakar mulai dari 2 sampai 48 jam sebelum munculnya ulcer. Selama periode ini akan terbentuk suatu daerah yang hiperemi, yang dalam waktu beberapa jam kemudian sebuah papula putih yang kecil akan terbentuk, mengalami ulserasi dan secara berangsurangsur membesar dalam waktu 48 sampai 72 jam berikutnya. Masingmasing lesinya berbentuk bulat, simetris dan dangkal ( mirip dengan ulser oleh virus) , tetapi tidak ada vesikel yang sudah pecah. Mukosa bukal dan labial paling sering terkena. Lesi ini agak jarang ditemukan pada palatum atau gingiva yang berkeratinisasi tebal.
Gambar 2. Mayor aphtae
6
7
RAS memiliki 3 bentuk klinis : 2 Karakteristik
Tipe gambaran Apthae minor
Apthae
Ulkus
mayor
herpetiform
Ukuran (mm)
5-10
>10
<5
Lamanya (hari)
10-14
>2minggu
10-14
Pembentukan skar
tidak
ya
tidak
Presentase dari semua Apthae
75-85
10-15
5-10
Tabel 1. Karakteristik gambaran klinis RAS.
Gambar 3. Minor aphtae
7
Gambar 4. Herpetiform aphthae
4. Diagnosa Diagnosa dari SAR baik dalam bentuk minor maupun mayor pada dasarnya adalah khas. Yang khas disini adalah pasien dengan rekuren ulser yang simetris, bulat dan terbatas pada mukosa mulut serta sembuh spontan dengan tidak disertai oleh tanda ataupun gejala-gejala lainnya. Riwayat dan pemeriksaannya haruslah tidak meliputi lesi-lesi di kulit, konjungtiva, genetalia, atau rektum. Test-test laboratorium harus dilakukan untuk mengesampingkan kemungkinan adanya kelainan darah. SAR merupakan pola yang sering terjadi dan mengganggu kenyamanan pada saat bersamaan melemahkan si pasien. SAR dapat terjadi sebagai suatu ulser tunggal yang sekali-sekali atau juga bermanifestasi sebagai suatu lesi ulser berat yang terus meneris tanpa henti. 2 5. Diagnosis banding
Stomatitis aphthous harus dibedakan dari stomatitis herpes. Kambuh adalah fitur yang membantu untuk membedakan stomatitis aphthous dari infeksi herpes intraoral. Rekuren intraoral dari infeksi virus herpes jarang terjadi. 2
6. Pengobatan Pengobatan yang dianjurkan antara lain: 2
8
1. Vitamin Mengkombinasikan antara vitamin B1 (Tiamin) dan vitamin B6 ( phyridoxine) 2. Obat Kumur Klorheksidin
glukonat,
benzydamine
hidrochloride
dan
carbenoxolone disodium. 3. Kortikosteroid topikal Diantara
kortikosteroid
Topikal
yang
dipakai
adalah
hidrokortison hemisuksinat, triamcinolone acetonide, fluocinonide, bethamethasone sodium phosphate, betamethasone valerate dan sebagainya. Penelitian baru-bari ini menyataan topical cyclosporine cukup efektif untuk pengobatan SAR. 4. Antimikroba Yang biasa dipakai tetrasiklin secara topikal 5. Imunomodulator Penggunaan
levamisole,
faktor
transfer,
colchicine,
gammaglobulin, dapsone dan thalidomide dianjurkan untuk ulserasi yang sangat serius 7. Prognosis
Penyakit ini biasanya di terapi dalam 1 minggu sampai 10 hari. Dan penyakit ini ada kecenderungan untuk terjadi kekambuhan. 2
C. Herpes Simpleks 1.
Pengertian
Herpes Simpleks adalah infeksi akut pada kulit atau selaput lendir yang disebabkan pleh Virus Herpes Simpleks tipe I atau tipe II yang ditandai dengan adanya vesikel yang berkelompok diatas kulit yang sembab dan eritematosa pada daerah dekat mukokutan. 3 2. Patogenesis
1) Infeksi Primer
9
Infeksi primer terjadi pada pasien yang belum pernah kontak sebelumnya atau merupakan pengalaman pertama rentan dengan Virus herpes Simpleks dan tidak mempunyai imunitas. 3 Selama infeksi ini, virus menuju ganglion dorsalis, mengikuti serabut saraf tepi. Sekali masuk, virus akan menetap seumur hidup di susunan saraf tepi kulit. Multiplikasi awal virus terjadi pada tempat masuk virus . Kemudian virus menuju ke kelenjar limfe regional dan megnadakan invasi kedalam darah, untuk selanjutnya menempatkan diri dan mengadakan reproduksi didalam kulit , selanjutnya menempatkan diri dan mengadakan reproduksi di dalam kulit, selaput lendir atau visera. 3 Infeksi primer berlangsung lebih lama dan lebih berat, kirakira 3 minggu dan sering disertai gejala sistemik, misalnya demam, malaise, anoreksia dan dapat ditemukan pembengkakan kelenjar getah bening regional. Kelainan klinis yang dijumpai berupa vesikel yang eritematosa,
berkelompok berisi
cairan
diatas
kulit
yang
sembab dan
jernih
dan
kemudian
menjadi
seropurulen, dapat menjadi krusta dan kadang-kadang mengalami ulserasi yang dangkal, biasanya sembuh tanpa sikatriks. Pada perabaan tidak terdapat indurasi. 3 Pada tingkat infeksi primer kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder oleh kuman-kuman lain dan ini terjadi karena penderita mengabaikan penyakitnya. Akibatnya gambaran klinis tingkat tingkat infeksi primer berubah menjadi luka yang kotor, berbau, dan disertai pembesaran kelenjar getah bening regional. Infeksi sekunder dapat juga disertai oleh gejala sistemik seperti demam , sakit kepala, badan lemas dan muntah-muntah dan ini dapat memberi gambaran infeksi primer yang sebenarnya menjadi tidak jelas. 3
2) Fase Laten 10
Pada fase ini penderita tidak mempunyai gejala klinis, tetapi Virus Herpes Simpleks dapat ditemukan dalam keadaan tidak aktif pada ganglion dorsalis. 3 Virus yang berada di ganglion dorsalis tersebut tidak dapat dideteksi karena virus bersifat inaktif sampai timbul reaktivasi yang disebut infeksi rekuren. 3 3) Infeksi Rekuren Infeksi ini terjadi pada penderita yang sebelumnya pernah berkontak, dan disebabkan oleh reaktivasi virus yang tidak terbasmi saat infeksi primer maka virus tetap hidup di ganglion dorsalis. Ini terjadi karena Virus Herpes Simpleks pada ganglion dorsalis yang dalam keadaan tidak aktif turun melalui serabut saraf perifer, mekanisme pacu menjadi aktif dan mencapai kulit sehingga menimbulkan gejala klinis. 3 Mekanisme pacu (trigger factor ) yang dapat menimbulkan reaktivasi antara lain trauma fisik (demam, infeksi, kurang tidur) , trauma psikis ( gangguan emosional, menstruasi) , makanan yang merangsang (pedas, daging, kambing), sinar matahari (sinar ultra violet), trauma mekanik, misalnya fraktur orofasial atau prosedur operasi lain. 3 Gejala klinis yang timbul lebih ringan dari pada infeksi primer dan berlangsung kira-kira 7 sampai 10 hari. Sering ditemukan gejala prodromal lokal sebelum timbul vesikel berupa rasa panas, gatal, dan nyeri. Infeksi rekuren dapat timbul pada tempat yang sama ( loco) atau tempat yang lain / tempat sekitarnya ( non loco) 3 Menurut Roitt dan Lehner tahun 1983 , rekurensi infeksi Virus Herpes Simpleks dapat terjadi melalui dua stadium : 3 1. Virus Herpes Simpleks didalam ganglion radiks dorsalis dilepaskan dari kondisi laten, sehingga terjadi replikasi virus, migrasi akson dan dilimpahkan dari ujung syaraf dekat epitel. 11
2. Defisiensi selektif imunitas seluler sehingga terjadi proliverasi virus yang menyebabkan lesi lokal.
3. Manifestasi Dan gejala Klinis Di rongga Mulut
Virus herpes Simpleks memiliki manifestasi klinis di rongga mulut dari masing –masing tipe dan yang paling banyak menimbulkan manifestasi di rongga mulut adalah Virus Herpes Simpleks tipe I. 3 Virus herpes Simpleks tipe I memiliki tempat predileksi di daerah pinggang ke atas terutama didaerah wajah, bibir, rongga mulut , hidung dan jari tangan. Virus herpes Simpleks tipe II memiliki tempat predileksi pada tubuh didaerah pinggang ke bawah. 3 Manifestasi klinis dari Virus herpes Simpleks tipe 1 terdiri dari : 1. Gingivostomatitis herpetika Primer, merupakan bentuk manifestasi klinis berat dalam beberapa keadaan walaupun dapat juga bersifat sementara pada anak-anak di rongga mulut dari infeksi primer. 2. Herpes Simpleks kambuhan (herpes Labialis rekuren) 3. Herpes intraoral rekuren Bentuk dari nomor dua dan tiga merupakan manifestasi klinis dari infeksi rekuren. 3 1. Gingivostomatitis herpetika Primer Insiden terkenanya infeksi primer Virus Herpes Simpleks tipe I rendah sampai anak berumur 12 bulan tetapi mengalami peningkatan dari umur 2-4 tahun, hal ini disebabkan karena ibunya mempunyai antibodi terhadap virus ini yang di transfer melalui plasenta. Gingivostomatitis Herpetika Primer dapat terjadi pada anak-anak dibawah usia 10 tahun. Frekuensi yang paling banyak terjadi pada usia 2-5 tahun, tetapi dapat juga terjadi
pada
anak
imunokompromise. 12
remaja,
dan
pada
pasien
Gejala prodromal (awal ) berupa demam 39-40 0, sakit kepala, malaise, disphagia, limfadenopati, anorexia, arthralgia, dan muntah-muntah yang disertai rasa tidak nyaman
di
mulut
sehingga
pada
anak-anak
dapat
mengganggu makan dan minum, demam akan turn pada waktu lesi di mulut muncul. Keluhan utama dari penderita Gingivostomatitis Herpetika primer adalah sakit yang disebabkan oleh ulkus . Ulkus terdiri dari satu atau penggabungan dari lesi-lesi yang berdampingan dan akan membentuk ulkus yang besar dengan diameter beberapa milimeter sampai 1 cm. Ulkus akan terbentuk pada mukosa pipi, mukosa bibir, gusi, palatum, lidah, bibir , sekitar tonsil dan lipatan mukosa bukal. Hal ini dapat mengakibatkan bau nafas yang busuk dan penurunan nafsu makan. Akibat letak ulkus maka pasien mengalami kesulitan ketika mengunyah dan tidak memadai pada saat menelan, sehingga mengakibatkan dehidrasi dan asidosis. Ulkus yang terdapat pada bibir menjadi krusta dan bila saliva mengalir dari mulut , lesi yang sama akan muncul pada sekitar wajah. Herpes Simpleks yang timbul apda sekitar wajah ditandai dengan berupa erupsi vesikel yang menggerombol, diatas dasar kulit yang kemerahan. Lesi dapat soliter atau multiple dan paling sering timbul pada atau dekat daerah perbatasan mukokutan. 2. Herpes Labialis rekuren Herpes labialis rekuren atau cold sore atau fever blister merupakan tipe rekuren yang paling sering terjadi. Herpes Labialis rekuren ditandaid dengan gejala prodromal selama 1-2 hari yaitu demam ringan, rasa seperti terbakar , gatal, dan sangat nyeri pada saat tempat dimana vesikel 13
akan timbul, hperestesia, eritema dan tidak disertai dengan gejala sistemik.11 3. Herpes Intraoral Rekuren Herpes intra oral rekuren adalah bentuk infeksi rekuren dimana lesi-lesi yang timbul terdapat di intraoral khususnya pada mukosa yang berkeratin seperti palatum keras regio premolar dan molar merupakan tempat paling sering terkena dan hal ini berkaitan dengan keluarnya virus dari ganglia nervus palatinus, selain itu vesikel juga bisa terjadi pada bagian bukal gingival. 11
Gambar 5. Herpes Simpleks
4. Penatalaksanaan Herpes Simpleks 1) Perawatan 311 Perawatan Herpes Simpleks terdiri dari perawatan sistemik yang mencakup antivirus dan antibiotik, topikal dan suportif.
2) Perawatan Sistemik 11
14
Obat Antivirus untuk Gingivostomatitis herpetika Primer adalah acyclovir 200 mg, sedangkan untuk Herpes Simpleks rekuren adalah famcyclovir dan valacyclovir 3 3) Perawatan Topikal Untuk pasien Herpes Simpleks Rekuren (herpes Labialis ) beberapa obat topikal yang digunakan adalah topikal acyclovir kream 5 %. Panciclovir kream1 % mulai diberikan pada saat gejala awal timbul. Docosanol kream 10 % 3 Untuk mengeringkan luka baik pada Gingivostomatitis Herpetika Primer dan herpes Simpleks Rekuren dapat diberikan zat pengering antiseptik seperti povidoniodine. 3 4) Perawatan Suportif Perawatan herpes simpleks pada anak-anak maupun orang dewasa dapat bersifat suportif seperti : 3 1. Pemberian aspirin atau asetaminofen dalam dosis yang adekuat pada serangan primer untuk mengatasi demam dan mengurangi rasa sakit 2. Pemberian cairan untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh agar tidak terjadi dehidrasi dan asidosis yaitu dengan pemberian infus ringer laktat 3. Meningkatkan daya tahan tubuh dengan pemberian vitamin 4. Bayi dan anak-anak yang tidak mau makan dan minum karena mengalami rasa sakit pada mulut harus mendapat perhatian dan dirujuk ke dokter spesialis anak untuk memelihara keseimbangan cairan, elektrolit dan meningkatkan daya tahan tubuh
5. Istirahat
15
D.Kandidiasis a. Pengertian
Kandidiasis adalah suatu penyakit infeksi pada kulit dan mukosa yang disebabkan oleh jamur kandida. 4,11 b. Etiologi dan pathogenesis
Terjadinya kandidiasis pada rongga mulut diawali dengan adanya kemampuan candida untuk melekat pada mukosa mulut, hal ini yang menyebabkan awal terjadinya infeksi. Sel ragi atau jamur tidak melekat apabila mekanisme pembersihan oleh saliva, pengunyahan dan penghancuran oleh asam lambung berjalan normal. Perlekatan jamur pada mukosa mulut mengakibatkan proliferasi, kolonisasi tanpa atau dengan gejala infeksi. 4 Bahan-bahan
polimerik
ekstra
selular
yang
menutupi
permukaan candida albikans merupakan komponen penting untuk perlekatan pada mukosa mulut. Kandida albikans menghasilkan proteinase yang dapat mendegradasi protein saliva termasuk sekretoris Imunoglobulin A, Laktoferin , musin dan keratin juga sitotoksis terhadap sel host. Batas-batas hidrolisis dapat terjadi pada pH 3.0/ 3.5 – pH 6.0. Dan mungkin melibatkan beberapa enzim lain seperti fosfolipase, akan di hasilkan pada pH 3.5- 6.0. Enzi mini menghancurkan membrane sel selanjutnya akan terjadi invasi jamur tersebut pada jaringan host. Hifa mampu meluas pada permukaan sel host. 4
c. Gambaran klinis11 Secara klinis kandidiasis dapat menimbulkan lesi-lesi putih atau area eritema difus. Penderita kandidiasis akan merasakan gejala seperti rasa terbakar dan perubahan rasa kecap. Thrush mempunyai ciri khas dimana gambarannya berupa plak putih kekuning –kuningan pada permukaaan mukosa rongga mulut, dapat dihilangkan dengan cara di kerok dan akan meninggalkan jaringan yang berwarna merah atau
16
dapat terjadi perdarahan. Sedangkan angulus cheilitis disebut juga perleche, mempunyai gambaran klinis berupa lesi agak kemerahan karena terjadi inflamasi pada sudut mulut ( commissure)atau kulit sekitar mulut terlihat pecah-pecah atau berfissure. 4
Gambar 6. Kandidiasis rongga mulut dan Thrush d. Diagnosis
Untuk mendiagnosis kandidiasis rongga mulut , selain dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, juga dilakukan pemeriksaan mikroskopis. Bahan pemeriksaan dapat diambil dengan beberapa cara yaitu usapan (swab) atau kerokan (scraping) lesi pada mukosa atau kulit. Juga dapat digunakan darah, sputum. Pemeriksaan mikroskopis dengan sediaan apusan pewarnaan gram untuk mencari pseudo hifa dan sel-sel bertunas. 4
e. Pengobatan 11 1. Menghindari atau menghilangkan faktor predisposisi. Lesi-lesi lokal paling baik diobati dengan menghilangkan penyebabnya, yaitu menghindari basah, mempertahankan daerahdaerah tersebut tetap sejuk, berbedak dan kering dan penghentian pemakaian antibiotika. 4 2. Topikal 4
17
1.Larutan ungu gentian ½-1 % untuk selaput lendir, 1-2 % untuk kulit, dioleskan sehari 2 kali selama 3 hari 2.Nistatin, berupa krim, salap, emulsi 3.Amfoterisin B 4.Grup azol antara lain : -Mikonazol 2% berupa krim atau bedak - Klotrimazol 1% berupa bedak, larutan dan krim - Tiokonazol, bufonazol, isokonazol - Siklopiroksolamin 1% larutan, krim - Antimikotik lain yang berspektrum luas
3. Sistemik : 4 1.Tablet nistatin untuk menghilangkan infeksi fokal dalam saluran cerna Pemberian nistatin melalui mulut tidak diabsorpsi, tetap dalam usus dan tidak mempunyai efek pada infeksi Candida sistemik. 2. Amfoterisin B diberikan intravena untuk kandidosis sistemik Amfoterisin B yang disuntikkan secara intravena, merupakan usaha pengobatan efektif yang telah diterima untuk sebagian besar bentuk kandidiasis yang mengenai organ dalam. Amfoterisin B diberikan dalam kombinasi dengan flusitosin melalui mulut untuk menambah efek pengobatan pada kandidiasis diseminata. 11 3. Ketokonazol bersifat fungistatik Ketokonazol menimbulkan respons terapeutik yang jelas pada beberapa penderita infeksi Candida sistemik, terutama pada kandidiasis mukokutan. Terapi ketokonazol adalah obat pilihan untuk pengendalian jangka panjang untuk kandidiasis mukokutan kronik. Anti jamur grup azol menghambat pembentukan ergosterol dengan mem blok aksi 14alpha-demethylase.12
18
Dapat diberikan dengan dosis 200 mg per hari selama 10 hari – 2 minggu pada pagi hari setelah makan. Ketokonazol merupakan kontraindikasi untuk penderita kelainan hepar. 12 4.Kandidosis vaginalis dapat diberikan klotrimazol 500 mg per vaginam dosis tunggal, sistemik dapat diberikan ketokonazol 2x200 mg selama 5 hari atau dengan itrakonazol 2x200 mg dosis tunggal atau dengan flukonazol 150 mg dosis tunggal. 12 Pada vulvovaginitis Candida, terapi perawatan dengan ketokenazol mungkin diperlukan. 5.Anti jamur
spektrum luas adalah polyene, echinocandin
digunakan jika belum diketahui spesies jamurnya. Bila organisme nya dipastikan Candida albicans, harus dimulai terapi dengan fluconazol. 4. Profilaksis4 Tindakan
pencegahan
yang
paling
penting
adalah
menghindari gangguan keseimbangan pada flora normal dan gangguan daya tahan inang. Infeksi Candida tidak menular, karena sebagian besar individu dalam keadaan normal sudah mengandung organisme tersebut. Profilaksis efektif pada pasien dengan risiko tinggi. Meskipun flukonazol mengurangi insiden candidiasis invasif, dampak positif pada angka kematian tidak terlihat kecuali pada individu imunocompromised misal pasien netropenia, transplantasi organ
E.
Leukoplakia a. Pengertian
Leukoplakia adalah lesi putih ketatosis sebagai bercak atau plak pada mukosa mulut yang tidak dapat diangkat dari dasar mulut dengan cara usapan atau kikisan dan secara klinis maupun histopatologi berbeda dengan penyakit lain di dalam mulut. 5, 12 19
Menurut beberapa klinikus, predisposisi leukoplakia terdiri dari beberapa faktor yang multipel : faktor lokal, faktor sistemik dan malnutrisi vitamin. 5 1. Faktor lokal Faktor lokal biasanya berhubungan dengan segala macam bentuk iritasi kronis antara lain: 12 a. Trauma, trauma dapat berupa gigitan pada tepi atau akar gigi
yang tajam, iritasi dari gigi yang malposisi, pemakaian protesa yang kurang baik, serta adanya kebiasaan jelek, seperti menggigit –gigit jaringan mulut, pipi maupun lidah sehingga menyebabkan iritasi kronis pada mukosa mulut. b. Kemikal atau termal, iritan mekanis lokal dan berbagai iritan kimia akan menimbulkan hiperkeratosis dengan atau tanpa disertai perubahan displastik. Penggunaan bahan-bahan kaustik
kemungkinan
akan
menyebabkan
terjadinya
leukoplakia dan perubahan keganasan. Bahan-bahan kaustik tersebut , antara lain adalah tembakau dan alkohol. c. Faktor fokal lain penyebab leukoplakia adalah infeksi bakteri,
penyakit periodontal serta higiene mulut yang jelek. 2. Faktor sistemik a. Penyakit sistemik ( sifilis tertier, anemia sidrofenik dan xerostomia) b. Bahan-bahan yang diberikan secara sistemik ( alkohol, obat-
obat anti metabolit, serum anti limfosit spesifik ) 12 c. Defisiensi nutrisi (defisiensi vitamin A)
b. Gambaran klinis5 Lesi leukoplakia sering ditemukan pada daerah alveolar, bibir, palatum lunak dan keras, daerah dasar mulut, gingiva, mukosa lipatan bukal, serta mandibular alveolar ridge dan kadang-kadang lidah.
20
Perubahan patologis mukosa mulut menjadi leukoplakia terdiri dari dua tahap yaitu tahap praleukoplakia dan tahap leukoplakia. Pada tahap praleukoplakia mulai terbentuk warna plak berwarna abu abu tipis, bening dan tranlusen, permukaannya halus dengan konsistensi lunak dan datar. Tahap leukoplakia ditandai dengan pelebaran lesi kearah lateral dan membentuk keratin yang tebal sehingga warna menjadi lebih putih, berfisura dan permukaan kasar sehingga mudah membedakannya dengan mukosa di sekitarnya. 12
Gambar 7. Leukoplakia
c. Klasifikasi Leukoplakia5,13 Berdasarkan gambaran klinis nya leukoplakia terdiri dari : 1. Homogeneous Leukoplakias ( leukoplakia simpleks) 2. Non-homogenous atau heterogenous leukoplakias a. Eritroleukoplakia b. Leukoplakia nodular c. Leukoplakia verukosa
d. Gambaran histopatologis5, 13 Perubahan epitel pada gambaran histopatologis leukoplakia, dibedakan menjadi empat, yaitu : 1. Hiperkeratosis Terjadi
peningkatan
yang
ortokeratin atau stratum korneum
21
abnormal dari lapisan
2. Hiperparakeratosis atau hiperortokeratosis Timbul para keratosis di daerah yang biasanya tidak terdapat penebalan lapisan parakeratin , penebalan ini lah yang disebut hiperparakeratosis13 3. Akantosis Suatu penebalan dan perubahan yang abnormal dari lapisan spinosum pada suatu tempat tertentu yang kemudian berlanjut disertai pemanjangan, penebalan, penumpukan dan panggabungan dari retepeg. 13 4. Diskeratosis atau dysplasia Suatu perubahan sel dewasa kearah kemunduran. Perubahan dysplasia sel merupakan tanda pra ganas. 13
e. Diferential Diagnosis5, 13 1. Hairy Leukoplakia a. Dari riwayat penyakit -
Kebiasaan
merokok
sangat
erat
kaitannya
dengan
leukoplakia, 80%penderita leukoplakia adalah perokok. -
Dari jenis kelamin, Leukoplakia hampir selalu ditemukan pada pria, kecuali populasi yang wanitanya banyak mengkonsumsi tembakau.
-
Mempunyai penyakit yang berhubungan dengan terjadinya leukoplakia seperti sifilis tertier dan lain-lain.
b. Pemeriksaan fisik -
Leukoplakia memiliki gambaran bervariasi dalam bentuk homogeneus, berupa plak putih tipis yang dapat berubuah menjadi tebal dan opak kemudian menjadi lesi putih dengan bentuk nodular atau lesi putih dengan campuran warna merah. Pada hairy leukoplakia gambaran klinis tampak unik, tidak teratur, berwarna putih keabuan dengan penebalan keratin seperti rambut pada tepi lateral lidah.
f. Penatalaksanaan5,14 22
Dalam penatalaksanaan leukoplakia yang terpenting adalah mengeliminir faktor predisposisi yang meliputi penggunaan tembakau (rokok), alkohol, memperbaiki higiene mulut, memperbaiki maloklusi, dan
memperbaiki
gigi
tiruan
yang
letaknya
kurang
baik.
Penatalaksanaan lain yang dapat dilakukan adalah dengan melakukan eksisi secara “chirurgis” atau pembedahan terhadap lesi yang mempunyai ukuran kecil atau agak besar. Bila lesi telah mengenai dasar mulut dan meluas, maka pada daerah yang terkena perlu dilakukan “stripping”. 5,14,15 Pemberian vitamin B kompleks dan vitamin C dapat dilakukan sebagai tindakan penunjang umum, terutama bila pada pasien tersebut ditemukan adanya faktor malnutrisi vitamin. Peranan vitamin C dalam nutrisi
erat
kaitannya
dengan
pembentukan
substansi
semen
intersellular yang penting untuk membangun jaringan penyangga. Karena, fungsi vitamin C menyangkut berbagai aspek metabolisme, antara lain sebagai elektron transport. Pemberian vitamin C dalam hubungannya dengan lesi yang sering ditemukan dalam rongga mulut adalah untuk perawatan suportif melalui regenerasi jaringan, sehingga mempercepat waktu penyembuhan. Perawatan yang lebih spesifik sangat tergantung pada hasil pemeriksaan histopatologi. 15
g. Prognosis Apabila permukaan jaringan yang terkena lesi leukoplakia secara klinis menunjukkan hiperkeratosis ringan maka prognosisnya baik. Tetapi, bila telah menunjukkan proses diskeratosis atau ditemukan
adanya
sel-sel
atipia
maka
prognosisnya
kurang
menggembirakan, karena diperkirakan akan berubah menjadi suatu keganasan. 5,15
F.
Oral lichen planus a.
Pengertian 23
Lichen planus adalah suatu kondisi dermatologi jinak yang sering terjadi di dalam mulut, kadang-kadang tidak ada keterlibatan kulit dengan jelas. Seringkali lesi mulut akan terjadi sebelum keterlibatan kulit. 6 b.
Etiologi
Penyebabnya pastinya
belum diketahui, tetapi diduga terjadi
akibat reaksi hipersensitivitas . Laporan terakhir ada keterlibatan dari stres. Selain stress terdapat adanya keterlibatan obat-obatan yang berperan terjadinya stomatitis, seperti golongan diuretic thiazid 6,15 c.
Gambaran klinis
Lesi Mukosa penyakit ini muncul dalam tiga bentuk: retikuler, erosi dan plak. Pada tipe retikuler .pola berenda, garis putih adalah khas. Pada jenis erosi, pola retikuler terlihat tetapi terdapat area ulserasi .Ini adalah bentuk paling umum lichen planus. Pada tipe plak, pola berenda hilang dan lesi muncul sebagai lesi putih solid. Jarang terbentuk adanya vesikel. Kulit lebih sering terkena daripada mukosa. Awal lesi kulit muncul sebagai merah, area gatal makulopapular dengan ukuran diameter dalam beberapa milimeter. Oral lesi dapat terjadi di permukaan apapun tetapi mukosa bukal adalah tempat yang paling sering. 6,14
Gambar 8. Oral Lichen Planus 24
d.
Diagnosis
Diagnosis
ditegakan
berdasarkan
anamnesis
,
untuk
menyingkirkan kemungkinan penyebab lain dan pemeriksaan fisik yang terlihat pada lesi di rongga mulut sesuai dengan tipe atau bentuk lichen planus nya. 6,15 e.
Diagnose banding
Lupus
eritematosus,
pemphigoid
selaput
lendir
jinak,
leukoplakia (keratosis), erythroplasia, kandidosis dan erupsi obat lichenoid. 6 f.
Terapi
tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi gejala dan mempercepat penyembuhan dari lesi kulit. Jika gejala yang ringan, mungkin tidak perlu pengobatan. 6 Obat obatan yang dapat digunakan : 6 1)
Antihistamin
2) obat imunosupresan, seperti siklosporin (pada kasus berat)
3) Lidokain pencuci mulut - untuk daerah mati rasa dan membuat makan lebih nyaman (untuk lesi mulut) 4)
topikal kortikosteroid (seperti clobetasol) atau kortikosteroid oral (seperti prednisone) - untuk mengurangi pembengkakan dan menekan respon kekebalan tubuh. Kortikosteroid bisa disuntikkan langsung ke luka.
5) topikal krim asam retinoat (bentuk vitamin A) dan salep atau krim lainnya - untuk mengurangi gatal dan pembengkakan dan penyembuhan bantuan
25
6)
topikal obat penekan kekebalan tubuh, seperti tacrolimus dan pimecroliumus - tetapi lesi harus diamati dengan cermat untuk tanda-tanda kanker
7) Dressing , dapat ditempatkan di atas obat topikal untuk melindungi
kulit dari menggaruk. 8) terapi sinar ultraviolet dapat membantu dalam beberapa kasus. 9) Oral retinoid (acitretin)
G.
Gingivostomatitis a. Pengertian
Gingivostomatitis adalah infeksi virus atau bakteri pada mulut dan gusi yang mengarah ke pembengkakan dan luka. 7 b. Etiologi
Gingivostomatitis sering terjadi pada anak-anak. Ini dapat terjadi setelah infeksi dengan virus herpes simpleks tipe 1 (HSV-1), yang juga menyebabkan cold sores. 7 c. Gambaran klinis
Gejala-gejala dapat ringan atau berat dan mungkin mencakup: 7 1)
Napas buruk
2) Demam 3) Umum ketidaknyamanan,
kegelisahan, atau
perasaan sakit
(malaise) 4) Luka di bagian dalam pipi atau gusi 5) mulut sakit sampai tidak ada keinginan untuk makan
d. Diagnosis
26
Pemeriksaan mulut menunjukkan bisul kecil. Bisul ini mirip dengan bisul mulut yang disebabkan oleh kondisi lain. Dokter dapat mempertimbangkan kondisi lain jika ada tanda-tanda batuk, demam, atau nyeri otot.Biasanya, tidak ada tes khusus yang diperlukan untuk mendiagnosis gingivostomatitis. Namun, dokter mungkin mengambil sepotong kecil jaringan dari sakit untuk memeriksa infeksi virus atau bakteri. Ini disebut budaya. Biopsi kadang-kadang dapat dilakukan untuk menyingkirkan jenis bisul mulut. 7,15
Gambar 9. Gingivostomatis e. penatalaksanaan
Tujuannya adalah untuk mengurangi gejala. kebersihan mulut harus dijaga baik. Bahkan jika terjadi perdarahan menyebabkan nyeri. 7,15
1) Antibiotik mungkin diperlukan. Dokter gigi mungkin perlu membersihkan jaringan yang terinfeksi (proses yang disebut debridement). 2) larutan kumur obat mungkin dianjurkan untuk mengurangi rasa sakit. air garam (satu setengah sendok teh garam dalam satu cangkir air) atau obat kumur over-the-counter seperti hidrogen peroksida atau mungkin Xylocaine menenangkan.
27
3) Diet harus seimbang dan bergizi. Lunak, lembut (non-pedas) makanan dapat mengurangi ketidaknyamanan selama makan
H.
Kanker Rongga mulut a. Pengertian
Kanker mulut adalah bagian dari kelompok yang disebut kanker kepala dan kanker leher. Kanker mulut dapat berkembang pada setiap bagian dari rongga mulut atau orofaring. Sebagian besar kanker mulut dimulai di lidah dan di ldasar mulut. Hampir semua kanker mulut dimulai dalam sel flat (sel skuamosa) yang menutupi permukaan lidah, mulut, dan bibir. Kanker ini disebut karsinoma sel skuamosa. Ketika menyebar kanker mulut (metastasizes), biasanya perjalanan melalui sistem limfatik. Sel-sel kanker yang masuk ke sistem limfatik yang terbawa oleh getah bening, cairan, jelas berair. Sel-sel kanker sering muncul pertama pada kelenjar getah bening di dekatnya di leher. Sel-sel kanker juga dapat menyebar ke bagian lain dari leher, paru-paru, dan bagian tubuh lainnya. Ketika ini terjadi, tumor baru mempunyai macam yang sama sel-sel abnormal seperti tumor primer 9 b. Etiologi
Penelitian telah menunjukkan bahwa orang dengan faktor risiko tertentu lebih besar kemungkinannya untuk terkena kanker mulut. Berikut ini adalah faktor risiko untuk kanker mulut: 9 1) Tembakau:
kanker
mulut
kebanyakan
diderita
konsumen
tembakau. rokok, cerutu, atau pipa; menggunakan tembakau kunyah dan tembakau mencelupkan semua terkait dengan kanker mulut. Penggunaan produk tembakau lainnya (seperti bidi dan rokok kretek) juga dapat meningkatkan risiko kanker mulut. perokok berat yang menggunakan tembakau untuk waktu yang lama adalah yang paling berisiko. Risikonya bahkan lebih tinggi bagi pengguna tembakau yang minum alkohol berat. Bahkan, tiga
28
dari empat kanker mulut terjadi pada orang yang menggunakan alkohol, tembakau, atau alkohol dan tembakau. 9 2)
Alkohol: Orang yang minum alkohol lebih mungkin cenderung beresiko kanker mulut daripada orang yang tidak minum. Risiko meningkat dengan jumlah alkohol yang seseorang mengkonsumsi. Risiko meningkat lebih baik jika orang minum alkohol dan menggunakan tembakau. 9
3) Sun: Kanker bibir dapat disebabkan oleh paparan sinar matahari.
Menggunakan lotion atau lip balm yang memiliki tabir surya dapat mengurangi risiko. Mengenakan topi dengan pinggiran juga dapat memblokir sinar berbahaya matahari. Risiko kanker meningkat bibir jika orang tersebut juga merokok. 9 4) Riwayat menderita kanker kepala dan leher: Orang yang memiliki
kanker kepala dan leher berada pada peningkatan risiko lain kanker kepala primer dan leher. Merokok meningkatkan risiko ini. 9 c. Gambaran klinis
Gejala umum kanker mulut meliputi: 9 1) Patch di dalam mulut atau di bibir yang putih, campuran merah
dan putih, atau merah 2)
Putih patch (leukoplakia) adalah yang paling umum. White patch kadang-kadang menjadi ganas.
3)
bercak merah dan putih Campuran (erythroleukoplakia) lebih mungkin dibandingkan bercak putih menjadi ganas.
4)
Merah patch (eritroplakia) adalah berwarna cerah, daerah halus yang sering menjadi ganas.
5) Nyeri pada bibir atau di mulut yang tidak akan sembuh
29
6) Pendarahan di mulut 7)
Loose gigi
8) Kesulitan atau nyeri saat menelan 9) Kesulitan memakai gigi palsu 10) Sebuah benjolan di leher 11) Sebuah sakit telinga Siapa pun dengan gejala ini sebaiknya menemui dokter atau dokter gigi sehingga masalah dapat didiagnosis dan dirawat sedini mungkin. Paling sering, gejala-gejala ini tidak berarti kanker. Infeksi atau masalah lain dapat menyebabkan gejala yang sama 9.
Gambar 9 Oral cancer
d. Diagnosis
Jika terdapat gejala yang menunjukkan kanker mulut, pemeriksaan dokter atau dokter gigi mulut dan tenggorokan untuk bercak merah atau putih, benjolan, bengkak, atau masalah lain. Pemeriksaan termasuk melihat hati-hati di langit-langit mulut, 30
belakang tenggorokan, dan bagian dalam pipi dan bibir. Dokter atau dokter gigi juga memeriksa keluar lidah sehingga dapat diperiksa di sisi dan di bawahnya. Dasar mulut dan kelenjar getah bening di leher juga diperiksa. 9 Jika dalam pemeriksaan menunjukkan area yang abnormal, sampel kecil jaringan bisa diperiksa. Biasanya, biopsi dilakukan dengan anestesi lokal. Kadang-kadang, hal itu dilakukan dengan anestesi umum. Seorang ahli patologi kemudian melihat jaringan di bawah mikroskop untuk memeriksa sel-sel kanker. Biopsi adalah satusatunya cara yang pasti untuk mengetahui apakah daerah abnormal kanker. 9 Pemeriksaan lain juga dibutuhkan untuk mengetahui sampai daerah mana penyebaran kanker:
9
1. x-ray gigi 2. x-ray chest 3. ct-scan 4. MRI e. Diagnosis banding
1. Hemangioma 2. Cold sores 3. Fibroma, lipoma, neurofibroma 4. leukoplakia f. Penatalakaksanaan 1. Pemeriksaan Gigi - untuk mencegah infeksi oral atau masalah;
sering dilakukan sebelum perawatan lainnya dimulai. 31
2.
Bedah - pengobatan biasa adalah pengangkatan tumor mulut.
3. Bedah tumor radikal 4.
Bedah kelenjar getah bening - sering kelenjar getah bening leher juga mungkin diangkat.
5. Terapi radiasi a.
Eksternal radiasi
b.
Internal radiasi
c.
Implan terapi radiasi
6.
Kemoterapi
7.
Rehabilitasi
8.
Diet konseling
9.
Gigi prostesis
10.
terapi Biologi - cetuximab - Dapat digunakan dalam kombinasi dengan radioterapi
32
BAB III PENUTUP
1. Kesimpulan Mouth ulcer
dapat terjadi karena banyak penyebab seperti
kekurangan vitamin, infeksi, peradangan, trauma, keganasan dan penyakit lainnya dan proses abnormal. Untuk mendiagnosis
mouth ulcer
dibutuhkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang bila diperlukan. Hal ini dilakukan untuk mengetahui riwayat penyakit pasien dan keluarganya, dan ciri khas tampilan klinis dari lesi yang dikeluhkan pasien sehingga kita sebagai dokter umum mampu mendifferensial diagnosis dari penyakit tersebut dan mampu menyingkirkan differensial diagnosis, sehingga tegaklah diagnosis penyakit pasien. Mouth ulcer mempunyai
berbagai bentuk dan gambaran klinis
yang bervariasi sehingga penting bagi kita sebagai untuk mendiagnosis penyebab dari
mouth ulcers
dengan benar untuk menentukan rencana
terapi yang dilakukan.
2. Saran
Pada makalah ini hanya dijelaskan sebagian masalah tentang diagnosis
mouth ulcer ,
yaitu kelainan
mouth ulcer
yang sering di
jumpai di masyarakat, karena masih banyaknya kelainan
mouth ulcer
yang lain sehingga perlu adanya tinjauan pustaka tentang
mouth ulcer
yang lain pada makalah selanjutnya untuk memperkaya pengetahuan kita sebagai dokter umum dalam mendalami masalah
33
mouth ulcer .
DAFTAR PUSTAKA
1. Agustiar A, 2002. Hubungan Umur Dan Jenis Kelamin Dengan Frekuensi
Dan Distribusi Stomatitis Aftosa Rekuren Minor Pada Pasien Pengunjung Klinik Gigi Dan Mulut FKG USU Medan Juni 2001-Mei 2002. Thesis. http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/7982
2. C. Scully, 2005. Aphthous and other common ulcers. BRITISH DENTAL
JOURNAL VOLUME 199 NO. 5 SEPT 10 2005
3. Khasni UF, 2008. Herpes Simpleks Dan HubungannyaDengan Kedokteran
Gigi Anak. Thesis. http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/7951
4. Simatupang
MM,
2009.
Candida
Albicans.
Thesis.
http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/1935
5. Anonim,
2011.
Lichen
planus
.
Medline
Plus.
http://www.stevedds.com/toppage2.htm#Lichen%20Planus
6. Anonim,
2011.
Gingivostomatitis
.
Medline
Plus.
http://www.stevedds.com/toppage2.htm# Gingivostomatitis %20Planus
7. Roberts G, 2009. Traumatic ulcers. University of arkansas Fort Smith,
College
of
Health
Sciences.
http://www.zhub.com/pathology/listings/34.html
8. Anonim,
2011.
Oral
cancer.
http://www.medicinenet.com/oral_cancer/article.htm 34
MedicineNet.
