PANDUAN TRIAGE
RS MARTHA FRISKA MULTATULI MEDAN 2015 DAFTAR ISI 1
KATA PENGANTAR
………………………………………………….……
DAFTAR ISI …………………………………………………………….…....
Halaman i ii
KEPUTUSAN DIREKTUR RSIATK TENTANG PANDUAN TRIAGE DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TUMBUH KEMBANG BAB I
BAB II
BAB III
DEFINIS DAN TUJUAN
……….……
iii-vi
………………………….………..
1
A. Definisi ………………………………………….………..
1
B. Tujuan
………………………………………….………..
1
RUANG LINGKUP .……………………………….…………
2
A. Kategori ……………………………………….…………..
2
B. Penentuan Prioritas…………………………….…………
2
C. Alur dan Proses Triage ……………………….…………..
2
TATA LAKSANA ……………………………………………
3
A. Prinsip Triage …………………………….………………
3
B. Kategori Triage …………………………………………...
3-5
C. Penentuan Prioritas ……………………………………….
6
D. Alur dan Proses Triage ..……………………….…………
6-8
E.
8-9
Skema Triage di Instalasi Gawat Darurat …………………
BAB IV
DOKUMENTASI ……………………………………………
10
BAB V
DAFTAR PUSTAKA …………………………………………
11-12
BAB I DEFINISI DAN TUJUAN
A. DEFINISI 1. Triage adalah suatu system pembagian/klasifikasi prioritas pasien berdasarkan berat ringannya kondisi/kegawatannya yang memerlukan tindakan segera, melalui identifikasi kondisi pasien. 2. Petugas triage adalah dokter umum dan perawat yang melakukan triage dan telahmendapatkan pelatihan triage. 3. Prinsip triage adalah system prioritas yang diberlakukan untuk penentuan nama yang harus didahulukan penanganan dan pemindahan pasien yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul, ( Brooker, 2008 ). 4. Bencana atau disaster menurut WHO merupakan segala kejadian yang menyebabkan kerugian, gangguan ekonomi, kerugian jiwa manuasia dan kemorosotan kesehatan dan pelayanan kesehatan dengan skala yang cukup besar sehingga memerlukan penanganan lebih besar dari biasanya dari masyarakat atau daerah luar yang tidak terkena dampak. B. TUJUAN TRIAGE Tujuan triage adalah untuk nenetapkan tingkat atau derajat kegawatan yang memerlukan pertolongan kedaruratan. Dengan triage, petugas kesehatan ( dokter umum dan perawata ) harus mampu : 1. Mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa dan menetapkan tingkat atau derajat kegawatan yang memerlukan pertolongan kedaruratan. 2. Menginisiasi atau melakukan intervensi yang cepat dan tepat kepada pasien. 3. Menetapkan area yang paling tepat untuk dapat melaksanakan pengobatan lanjutan. 4. Memfasilitasi alur pasien melalui unit gawat darurat dalam proses penanggulangan/pengobatan gawat darurat. Untuk mencapai tujuan triage dilaksanakan Sistem Triage yang dipengaruhi oleh : 1. Jumlah tenaga professional dan pola ketenagaan. 2. Jumlah kunjungan pasien dan pola kunjungan pasien. 3. Denah bangunan fisik unit gawat darurat. 4. Terdapat nya klinik rawat jalan dan pelayanan medis.
BAB II RUANG LINGKUP A. KATEGORI TRIAGE Tingkat kegawatan pasien dibagi dalam 5 level sesuai Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) national guidelines yaitu : 1. Level I ( resusitasi ) response time segera 2. Level II ( emergensi ) response time ≤ 15 menit 3. Level III ( urgensi ) response time ≤ 30 menit
4. Level IV ( less urgent ) response time ≤ 60 menit 5. Level V ( non-urgent) response time ≤ 120 menit B. PENENTUAN PRIORITAS Dalam triage dikenal system / tingkat prioritas untuk menentukan pasien yang harus didahulukan penanganan atau pemindahannya, terutama keadaan bencana / disaster, dengan menggunakan pelabelan yaitu : 1. Label merah (segera/immediate) prioritas pertama ( untuk triage level I dan II) 2. Label kuning (tunda/delayed) prioritas kedua ( untuk triage level III ) 3. Label hijau prioritas ketiga ( untuk level IV ) 4. Label Hitam prioritas terakhir ( pasien yang sudah meninggal ) C. ALUR DAN PROSES TRIAGE Kriteria pasien yang dilayani di IGD berdasarkan system triage, meliputi : 1. Pasien level I, II, III ( true emergency ) dan 2. Pasien level IV dan V ( false emergency ) Penilaian dalam triage meliputi : 1. Primasry survey ( Circulation, Airway, Breathing/ C-A-B ) untuk menghasilkan prioritas I dan seterusnya. 2. Secondary survey ( Head to Toe ) untuk menghasilkan prioritas I, II, III dan selanjutnya. 3. Monitoring korban akakn kemungkinan terjadinya perubahan-perubahan pada C,A,B, derajat kesadaran dan tanda vital lainnya. 4. Perubahan prioritas karena perubahan kondisi korban.
BAB III TATA LAKSANA A. PRINSIP TRIAGE Prinsip dasar triage adalah mendahulukan kebutuhan darurat, mendesak untuk segera mendapatkan pertolongan dengan dititikberatkan pada pasien atau korban dengan kondisi medis yang paling gawat – darurat dan paling besar kemungkinannya untuk diselamatkan. Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk, bila rumah sakit tidak dapat menyediakan kebutuhan layanan pasien dengan kondisi emergency atau pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang kemampuannya lebih tinggi. Dalam prinsip triage perlu memperhatikan : 1.
Meneyelksi pasien dan menyusun prioritas berdasarkan beratnya penyakit.
2.
Alokasi dan rasionalisasi sumber daya yang ada di rumah sakit.
B. KATEGORI TRIAGE Tingkat kegawatan pasien dikategorikan dalam 5 level sesuai Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) National Guidelines : 1.
Level I ( resusitasi )
Pasien berada dalam keadaan kritis dan mengancam nyawa atau anggota badannya akan menjadi cacat bila tidak segera mendapatkan pertolongan atau tindakan darurat, penanganan pasien oleh petugas triage segera atau kesempatan pertama. Contoh : a. Henti napas / jantung ( cardiac/respiratory arrest ) b. Trauma mayor c. Keadaan syok d. Pasien tidak sadar ( dengan GCS 3-9 ) e. Distress pernapasan berat ( server respiratory distress ) 2.
Level II ( emergensi ) Pasien berada dalam keadaan gawat, akan menjadi kritis dan mengancam ; nyawa / fungsi anggota badan bila tidak segera mendapat pertolongan atau tindakan darurat, penanganan pasien oleh petugas triage harus dalam waktu ≤ 15 menit. Contoh : a. Perubahan status mental ( altered mental state ) b. Cedera kepala dengan GCS 10-13 c. Trauma berat d. Pasien Neonatus ( bayi < 7 hari berisiko hiperbilirubinemia, kelainan jantung congenital yang tak terdiagnosisi, sepsis dan biasanya gejala klinis tidak jelas ) e. Trauma kimia pada mata f. Nyeri dada akut g. Overdosisi h. Nyeri abdomen akut yang hebat i. Pendarahan saluran cerna massif j. Stroke k. Gangguan pernafasan bera dengan PO2 < 85% ( sesak atau serangan asama berat ) l. Dehidrasi berat m. Demam 38 OC ( pada pasien immunocopromised, sepsis, anak usia kurang dari 3 bulan ) n. Nyeri hebat o. Psikosis akut / gangguan psikiatri berat
3.
Level III ( urgensi ) Pasien berada dalam keadaan tidak stabil, dapat berpotensi menimbulkan masalah serius, tetapi belum memerlukan tindakan darurat dan tidak mengancam nyawa, penanganan pasien oleh petugas triage harus dalam waktu ≤ 30 menit. Contoh : a. Cedera kepala ( GCS 14-15, dapat disertai mual, muntah, nyeri ringan ) b. Trauma sedang ( moderate trauma ) c. Serangan asma ringan-sedang d. Sesak derajat ringan sedang e. Perdarahan non massif
f. Psikosis akut atau usaha bunuh diri g. Nyeri akut 4. Level IV ( less urgent ) Pasien datang dengan keadaan stabil, tidak mengancam nyawa, dan tidak memerlukan tindakan segera tetapi masih berpotensi menyebabkan perburukan atau komplikasi apabila tidak ditangani dalam waktu 1-2 jam, penanganan pasien oleh petugas triage dalam waktu ≤ 60 menit. Contoh : a. Cedera kepala ringan ( tanpa muntah dan tanda-tanda vital normal ) b. Trauma minor / ringan c. Nyeri abdomen ringan d. Nyeri kepala ringan e. Nyeri telinga ( otitis media dan eksterna ) f. Benda asing di korenea ( tanpa perubahan ketajaman visual ) g. Chronic bach pain, sakit ringan 5. Level V ( non-urgent ) Pasien datang dengan keadaan stabil, tidak mengancam nyawa, tidak memerlukan tindakan segera dan tidak berpotensi menyebabkan perburukan atau komplikasi, penanganan pasien oleh petugas dalam waktu ≤ 120 menit. Contoh : a. Nyeri tenggorokan b. Infeksi saluran napas atas c. Nyeri abdomen ringan yang kronik dan berulang d. Ganti verban e. Permintaan rujukan f. Kontrol ulang g. Medical check C. PENENTUAN PRIORITAS Menurut Brooker ( 2008 ), dalam prinsip triage diberlakukan system prioritas. Prioritas adalah penentuan mana yang harus didahulukan penanganan dan pemindahan pasien yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul, yaitu : 1.
Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit
2.
Dapat meinggal dalam hitungan jam
3.
Trauma ringan
4.
Sudah meninggal
Pada keadaan disaster / bencana pasien dikelompokkan dengan diberikan label yaitu : 1.
Label Merah ( segera / immediate ) Diberikan pada pasien level I dan II yang merupakan prioritas pertama pada pengananan. Pertolongan diberikan segera pada saat ditemukan atau saat pertama pasien diterima.
2.
Label Kuning ( tunda / delayed )
Diberikan pada pasien level III yang merupakan prioritas kedua pada penanganan. Pasien kemungkinan memerlukan tindakan definitive dalam 4-6 jam tetapi tidak ada ancaman jiwa segera. 3.
Label Hijau Diberikan pada pasien level IV yang merupakakn prioritas ketiga pada penanganan. Pasien hanya mendapat cedera minimal, dapat berjalan dan menolong diri sendiri atau mencari pertolongan.
4.
Label Hitam Diberikan pada pasien yang sudah meninggal, merupakan prioritas terakhir yang dilakukan pada penanggulangan pasien gawat darurat.
D. ALUR PROSES TRIAGE Proses triage dumilai sejak pasien masuk ke IGD, petugas triage akan melakukan skrining medis untuk menentukan pategori triage berdasarkan level sampai pasien dipindahkan atau dirujuk, dengan tahapan sebagai berikut : 1.
Pasien datang dan dilakukan skrining non medis oleh petugas RS ( satpam / security, bagian admission / informasi, dll ).
2.
Pasien yang diarahkan untuk mendapat pertolongan di IGD diterima oleh petugas triage ( dokter dan perawat ) untuk dilakukan skrining medis.
3.
Di ruang triage IGD dilakukan anamnesis dan pemeriksaan singkat dan cepat ( selintas ) untuk menentukan derjat kegawatannya oleh petugas triage di IGD.
4.
Bila jumlah penderita / korban tidak memungkinkan ditangani diruang triage, maka triage dapat dilakukan di luar ruang triage atau di luar IGD.
5.
Pasien dilakukan penanganan berdasarkan prioritas sesuai dengan tingkat kegawatannya yaitu dengan ururtan level I, II, III, IV, dan V
6.
Dalam keadaan bencana, pasien diseleksi dengan memberikan lebel berwarna merah/kuning/hijau/hitam.
7.
Bila petugas triage mendapat tanda-tanda pbyektif bahwa pasien mengalami gangguan circulation, airway, dan breathing maka pasien dalam keadaan kritis dan mengancam jiwa ( kategori triage level I atau lebel merah dalam disaster / bencana ), pasien segera diarahkan ke ruang resusitasi di IGD untuk langsung mendapatkan penanganan sesuai kebutuhannya oleh dokter.
8.
Pasien berada dalam keadaan gawat, akan menjadi kritis dan mengancam nyawa / fungsi anggota badan bila tidak segera mendapat pertolongan atau tindakan darurat ( kategori triage level II atau lebel merah dalam disaster / bencana ) ≤ 15 menit.
9.
Pasien berada dalam keadaan tidak stabil, dapat berpotensi menimbulkan masalah serius, tetapi belum memerlukan tindakan darurat dan tidak mengancam nyawa, ( kategori triage level III atau lebel kuning dalam disaster / bencana ), pasien diarahkan ke runang tindakan untuk mendapatkan penanganan oleh dokter dan berikan penjelasan kepada pasien / keluarganya bahwa pasien akan ditangani oleh dokter dalam waktu ≤ 30 menit.
10. Pasien datang dengan keadaan stabil, tidak mengancam nyawa, dan tidak memerlukan tindakan segera tetapi masih berpotensi perburukan atau komplikasi :
a. Kategori triage level IV, pasien diarahkan ke ruang tunggu dan berikan penjelasan kepada pasien / keluarga bahwa pasien dapat menunggu di ruang tunggu dan akan diperiksa / ditangani oleh dokter dalam waktu ≤ 60 menit. b. Lebel hijau dalam disaster / bencana, penderita / korban dapat dipindahkan ke ruang observasi di IGD atau ke polklinik atau bila sudah memungkinkan untuk dipulangkan, amak penderita / korban dapat diperbolehkan pulang. 11. Pasien datang dengan keadaan stabil, tidak mengancam nyawa, tidak memerlukan tindakan segera, dan tidak berpotensi menyebabkan perburukan atau komplikasi, ( kategori triage level V ), pasien arahkan ke ruang tunggu, diberikan penjelasan kepada pasien / keluarga pasien bahwa pasien dapat menunggu di ruang tunggu dan akan diperiksa / ditangani oleh dokter dalam waktu ≤ 120 menit. E. SEKEMA TRIAGE DI INSTALASI GAWAT DARURAT Skema triage disesuaikan dengan layout IGD di setiap rumah sakit anggota HHG. Penggunaan label sesuai dengan ruang / area IGD yaitu : 1. Label merah menuju area resusitasi 2. Label kuning menuju area tindakan 3. Label hijau menuju area observasi atau poliklinik umum 4. Label hitam menuju kamar jenazah
TRIA GE
BAB IV DOKUMENTASI Rencana perawatan lebih sering tercermin dalam instruksi dokter dan dokumentasi pengkajian serta intervensi keperawatan dalam tulisan rencana perawatan formal ( dalam bentuk tulisan tersendiri ). Oleh karena itu, dokumentasi oleh perawat pada saat instruksi tersebut ditulis dan diimplementasikan secara beruntun. Dalam implementasi perawat gawat darurat harus mampu melakukan dan mendokumentasikan tindakan medis dan keperawatan, termasuk waktu, sesuai dengan standar yang disetujui. Bahwa rekam medis menerima pasien yang sifatnya gawat darurat, mendesak dan segera harus mencantumkan kesimpulan pada saat terminasi pengobatan, termasuk disposisi akhir, kondisi pada saat pemulangan dan instruksi perawatan tindak lanjut. Pada tahap pengkajian proses triage, dilakukan pencatatan / dokumentasi mencakup :
1. Informasi dasar : nama, umur, jenis kelamin, cedera, penyebab cedera, pertolongan pertama yang telah diberikan. 2. Tanda-tanda vital : tensi, nadi, respirasi, kesadaran. 3. Diagnosis singkat tapi lengkap. 4. Kategori triage. 5. Urutan tindakan preoperative secara lengkap. Proses dokumentasi triage menggunakan system SOAP, sebagai berikut : 1. S : Data subjektif 2. O : Data objektif 3. A : Analisa data yang mendasari penentuan diagnosis medis dan keperawatan 4. P : Rencana medis dan keperawatan
Ditetapkan di : Medan Pada tanggal : 10 April 2015 Direktur Utama,
( dr. Harmoko )
