TRIAGE Triage adalah proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau penyakit untuk menentukan jenis perawatan gawat darurat serta transportasi selanjutnya. Tindakan ini merupakan proses yang berkesinambungan sepanjang pengelolaan musibah terutama musibah yang melibatkan massa. Proses triage meliputi tahap pre-hospital / lapangan dan hospital atau pusat pelayanan kesehatan lainnya. Triage lapangan harus dilakukan oleh petugas pertama yang tiba ditempat kejadian dan tindakan ini harus dinilai ulang terus menerus karena status triase pasien dapat berubah. Metode yang digunakan bisa secara METTAG (Triage tagging system) atau sistem triage Penuntun Lapangan START (Simple Triage And Rapid Transportation). Petugas lapangan memberikan penilaian pasien untuk memastikan kelompok korban seperti yang memerlukan transport segera atau tidak, atau yang tidak mungkin diselamatkan, atau mati. Ini memungkinkan penolong secara cepat mengidentifikasikan korban dengan risiko besar akan kematian segera atau apakah memerlukan transport segera, serta melakukan tindakan pertolongan primer dan stabilisasi_darurat.
Pada tahap rumah sakit, triage dapat juga dilakukan walaupun agak berbeda dengan triage lapangan. Dengan tenaga dan peralatan yang lebih memadai, tenaga medis dapat melakukan tindakan sesuai dengan kedaruratan penderita dan berdasarkan etika profesi. Saat menilai pasien, secara sec ara bersamaan juga dilakukan tindakan diagnostik, hingga waktu yang diperlukan untuk menilai dan menstabilkan pasien berkurang.
Simple Triage / Triage Sederhana / Triage inisial
START, sebagai cara triage lapangan yang berprinsip pada sederhana dan kecepatan, dapat dilakukan oleh tenaga medis atau tenaga awam terlatih. Dalam memilah pasien, petugas melakukan penilaian kesadaran, ventilasi, dan perfusi selama kurang dari 60 detik lalu memberikan tanda dengan menggunakan berbagai alat berwarna, seperti bendera, kain, atau isolasi. Hitam : pasien meninggal atau cedera fatal yang tidak memungkinkan untuk resusitasi. Tidak memerlukan perhatian. Merah : pasien cedera berat atau mengancam jiwa dan memerlukan transport segera. Misalnya : gagal nafas cedera torako-abdominal cedera kepala atau maksilo-fasial berat shok atau perdarahan berat luka bakar berat Kuning : pasien cedera yang dipastikan tidak mengancam jiwa dalam waktu dekat. Dapat ditunda hingga beberapa jam. Misalnya : cedera abdomen tanpa shok, cedera dada tanpa gangguan respirasi, fraktura mayor tanpa syok
cedera kepala atau tulang belakang leher tanpa gangguan kesadaran luka bakar ringan Hijau : cedera ringan yang tidak memerlukan stabilisasi segera. Misalnya : cedera jaringan lunak, fraktura dan dislokasi ekstremitas, cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas gawat darurat psikologis
Dapat juga menggunakan algoritma berikut : Advanced Triage / Triage lanjutan
Pasien dengan harapan hidup yang kecil dengan tersedianya peralatan dan tenaga medis yang lebih lengkap diharapkan dapat ditingkatkan harapan hidupnya. Namun apabila tenaga medis dan perlengkapan tidak dapat memenuhi kebutuhan dari pasien, misalnya pada bencana yang melibatkan banyak korban, tenaga medis dapat memutuskan untuk lebih memberikan perhatian pada pasien dengan cedera berat yang harapan hidupnya lebih besar sesuai dengan etika profesional. Hal inilah yang menjadi tujuan dari triage lanjutan. Pemantauan pada triage lanjutan dapat menggunakan Revised Trauma Score (RVT) atau Injury Severity Score (ISS). RVT menggunakan parameter kesadaran (GCS), tekanan darah sistolik (dapat menggunakan per palpasi untuk mempercepat pantauan), dan frekuensi pernapasan. pernapasan. Skor 12 : delayed 11 : urgent, dapat ditunda 4 – 10 – 10 : immediate, memerlukan penatalaksanaan sesegera mungkin 0 – 3 – 3 : morgue, cedera serius yang tidak lagi memerlukan tindakan darurat
Glasgow Coma Scale GCS
15-13
Systolic Pressure SBP
Points
4
Respiratory Rate
Points
RR
Points
>89
4
10-30
4
76-89
3
>30
3
6-9
2
1-5
1
0
0
12-9
3
8-6
2
50-75
2
5-4
1
1-49
1
3
0
0
0
ISS menggunakan parameter 3 bagian tubuh. A : wajah, leher, kepala B : toraks, abdomen C : ekstremitas, jaringan lunak, kulit tiap parameter diberi skor 0 – 0 – 5 5 yaitu : 1. cedera ringan 2. cedera sedang 3. cedera serius 4. cedera berat
5. kritis Hasil skoring tersebut kemudian dikuadratkan dan dijumlahkan. ISS = A2 + B2 + C2 Hasil lebih dari 15 dianggap sebagai politrauma. Hasil dari perhitungan ISS ini digunakan sebagai perbandingan dalam penentuan prioritas penatalaksanaan pasien massal. Ada beberapa variasi dari penggunaan triage seperti di atas, pada beberapa kondisi atau di beberapa negara. Misalnya di medan perang, seringkali dilakukan reversed triage, dimana yang diprioritaskan adalah korban dengan luka paling ringan yang membutuhkan pertolongan sehingga korban dapat segera kembali ke medan perang. Di beberapa negara terdapat pedoman lain dalam penentuan triage, namun intinya tetap sama. Misalnya di Jerman, tidak seluruh trauma amputasi mayor dianggap ditandai dengan kartu merah. Trauma amputasi lengan bawah, setelah ditangani pendarahannya, dapat dianggap sebagai kartu kuning dan kemudian ditransfer ke rumah sakit. Kadang kala pembagian triage pun menggunakan 5 macam warna. Kategori
Makna
Konsekuensi
Contoh
T1 (I)
Penanganan dan Mengancam transportasi sesegera jiwa mungkin
T2 (II)
Observasi ketat, Trauma amputasi minor, Cedera berat penanganan secepatnya, cedera jaringan lunak, transport sedapat mungkin fraktur dan dislokasi
T3 (III)
Ditangani bila Cedera memungkinkan, transport Laserasi minor, abrasi minor atau dan evakuasi bila jaringan lunak, cedera otot tidak cedera memungkinkan
T4 (IV)
Harapan hidup kecil atau tidak ada
Observasi dan bila Cedera berat, pendarahan memungkinkan pemberian berat, pemeriksaan analgetik neurologis negatif
Meninggal
Menjaga jenazah, identifikasi bila memungkinkan
T5 (V)
Lesi yang melibatkan arteri, pendarahan organ dalam, trauma amputasi mayor
Dead on arrival, perburukan dari T1-4, tidak ada napas spontan
Hasil Triage Evakuasi Simple triage mengidentifikasi pasien mana yang memerlukan tindakan secepatnya. Di lapangan, triage juga melakukan penilaian prioritas untuk evakuasi ke rumah sakit. Pada sistem START, pasien dievakuasi sebagai berikut : pasien meninggal ditinggalkan di posisi dimana mereka ditemukan, sebaiknya ditutup. Pada pemantauan START, seseorang dianggap meninggal bila tidak bernapas setelah dilakukan pembersihan jalan napas dan percobaan napas buatan.
Immediate atau prioritas 1 (merah), dievakuasi dengan menggunakan ambulance dimana mereka memerlukan penanganan medis dalam waktu kurang dari 1 jam. Pasien ini dalam keadaan kritis dan akan meninggal bila tidak ditangani segera. Delayed atau prioritas 2 (kuning), evakuasinya dapat ditunda hingga seluruh prioritas 1 sudah dievakuasi. Pasien ini dalam kondisi stabil namun memerlukan penanganan medis lebih lanjut. Minor atau prioritas 3 (hijau), tidak dievakuasi sampai prioritas 1 dan 2 seluruhnya telah dievakuasi. Pasien ini biasanya tidak memerlukan penanganan medis lebih lanjut setidaknya selama beberapa jam. Lanjutkan re-triage untuk mencegah terlewatnya perburukan kondisi. Pasien ini dapat berjalan, dan umumnya hanya memerlukan perawatan luka dan antiseptik.
Triage Sekunder (dalam rumah sakit) Pada sistem triage lanjutan, triage sekunder dilakukan oleh paramedis atau perawat terlatih di Instalasi Gawat Darurat rumah sakit selama terjadinya bencana. Pasien dipilah menjadi 5 kelompok. hitam / expectant : pasien dengan cedera berat yang dapat meninggal karena cederanya, mungkin dalam beberapa jam atau hari selanjutnya. (luka bakar luas, trauma berat, radiasi dosis letal), atau kemungkinan tidak dapat bertahan hidup karena dalam krisis yang mengancam nyawa walaupun diberikan penanganan medis (cardiac arrest, syok septik, cedera berat kepala atau dada). Pasien ini sebaiknya dimasukkan dalam ruangan rawat dengan pemberian analgetik untuk mengurangi penderitaan. merah / immediate : pasien yang memerlukan tindakan bedah segera atau tatalaksana lain untuk menyelamatkan nyawa, dan sebagai prioritas utama untuk tim bedah atau ditransport ke rumah sakit yang lebih lengkap. Pasien ini dapat bertahan hidup bila ditangani sesegera mungkin. kuning / observation : kondisi pasien ini stabil sementara waktu namun memerlukan pengawasan dari tenaga medis terlatih dan re-triage berkala serta perawatan rumah sakit hijau / wait (walking wounded) : pasien ini memerlukan perhatian dokter dalam beberapa jam atau hari kemudian namun tidak darurat, dapat menunggu hingga beberapa jam atau dianjurkan untuk pulang dan kembali ke rumah sakit keesokan harinya (misal pada patah tulang sederhana, luka jaringan lunak multipel) - putih / dimiss (walking wounded) : pasien ini mengalami cedera ringan, pengobatan P3K dan berobat jalan sudah cukup, peranan dokter disini tidak mutlak diperlukan. Contoh cedera pasien ini seperti luka robek, lecet, atau luka bakar ringan.
Penderita yang mengalami kelumpuhan, walaupun tidak mengancam nyawa, dapat menjadi prioritas pada keadaan IGD yang sudah tenang. Selama masa ini juga, kebanyakan trauma amputasi dapat dianggap sebagai “merah” karena tindakan bedah perlu dilakukan dalam beberapa menit walaupun luka amputasi ini tidak mengancam nyawa.
Sistem Triage Rumah Sakit
Pada sistem rumah sakit, langkah pertama yang harus dilewati saat masuk rumah sakit adalah penilaian oleh perawat triage. Perawat ini kemudian melakukan evaluasi kondisi pasien, perubahan-perubahan yang terjadi, dan menentukan prioritas giliran untuk masuk ke IGD dan prioritas dalam mendapatkan penanganan. Setelah pemeriksaan dan penanganan darurat selesai, pasien dapat masuk ke dalam sistem triage rumah sakit.
Pada beberapa rumah sakit yang sudah menggunakan dokter triage, dokter tersebut dapat menganjurkan seorang pasien untuk masuk dan menerima penanganan dari dokter IGD atau dirawat langsung oleh dokter yang merawat di ruangan. Hal ini untuk meningkatkan efektivitas dimana pasien dapat sesegera mungkin mendapat perawatan lebih lanjut. Pemilahan dalam rumah sakit ini juga memerlukan pengetahuan akan bed control dan tenaga bantuan, bed mana yang dapat digunakan dan fasilitas apa saja yang diperlukan selama dalam penanganan di IGD dan dalam perawatan di ruang rawat inap. TRIAGE DAN MANJEMEN GAWAT DARURAT
TRIAGE A. Defenisi Triage
Suatu sistem seleksi penderita yang menjamin supaya tidak ada penderita yang tidak mendapat
perawatan
(kapukonline.com).
Sebuah
tindakan
pengelompokan
pasien
berdasarkan berat ringannya kasus, harapan hidup dan tingkat keberhasilan yang akan dicapai sesuai dengan standar pelayanan UGD yang dimiliki (kompasiana.com) Triage is derived from french word, “trier,” meaning to sort out. It was first used by the french military during world war I, when victim were sorted and clasified according to the type and urgency of their condition for the purpose of determining medical treatment priorities (Grossman, 2003) Tujuan utama adalah untuk mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa . Tujuan kedua adalah untuk memprioritaskan pasien menurut ke akutannya . Pengkatagorian
mungkin ditentukan sewaktu-waktu. Jika ragu, pilih prioritas yang lebih tinggi untuk menghindari penurunan triage.
B. Golongan Triage Dalam triage ada 5 golongan 1. Golongan I (Label Hijau) : Penderita tidak luka / menderita gangguan jiwa sehingga tidak memerlukan tindakan bedah. 2. Golongan II (Label Kuning) : Penderita dengan luka ringan dan memerlukan tindakan bedah minor. 3. Golongan III (Label Merah) : Penderita keadaan luka berat / syok. 4. Golongan IV (Label Putih) : Penderita dengan luka berat tetapi sulit ditolong 5. Golongan V (Label Hitam) : Penderita meninggal dunia
C. Sistem Triage Sistem triage ada 2 yaitu : 1. Non Disaster Untuk menyediakan perawatan sebaik mungkin bagi setiap
i n d i v i d u pasien
2. Disaster Untuk menyediakan perawatan yang lebih efektif untuk pasien dalam jumlah banyak
D. Tipe-tipe Triage di Rumah Sakit 1. Type 1 : Traffic Director or Non Nurse a. Hampir sebagian besar berdasarkan system triage b. Dilakukan oleh petugas yang tak berijasah c. Pengkajian minimal terbatas pada keluhan utama dan seberapa sakitnya d. Tidak ada dokumentasi e. Tidak menggunakan protocol
2. Type 2 : Cek Triage Cepat
a. Pengkajian cepat dengan melihat yang dilakukan perawat beregristrasi atau dokter b. Termasuk riwayat kesehatan yang berhubungan dengan keluhan utama c. Evaluasi terbatas d. Tujuan untuk meyakinkan bahwa pasien yang lebih serius atau cedera mendapat perawatan pertama
3. Type 3 : Comprehensive Triage a. Dilakukan oleh perawat dengan pendidikan yang sesuai dan berpengalaman b. 4 sampai 5 sistem katagori c. Sesuai protokol
E. Klasifikasi Triage Berdasarkan Kasus 1. Prioritas 1 – Kasus Berat a. Perdarahan berat b. Asfiksia, cedera cervical, cedera pada maxilla c. Trauma kepala dengan koma dan proses shock yang cepat d. Fraktur terbuka dan fraktur compound e. Luka bakar > 30 % / Extensive Burn f. Shock tipe apapun
2. Prioritas 2 – Kasus Sedang a. Trauma thorax non asfiksia b. Fraktur tertutup pada tulang panjang c. Luka bakar terbatas d. Cedera pada bagian / jaringan lunak
3. Prioritas 3 – Kasus Ringan a. Minor injuries b. Seluruh kasus-kasus ambulant / jalan
4. Prioritas 0 – Kasus Meninggal a. Tidak ada respon pada semua rangsangan b. Tidak ada respirasi spontan c. Tidak ada bukti aktivitas jantung
d. Tidak ada respon pupil terhadap cahaya
MANAJEMEN GAWAT DARURAT A. Defenisi Manajemen Gawat Darurat Manajemen Gawat Darurat Dalam sebuah pelayanan kesehatan tentunya juga tidak terlepas dari sebuah unit yang menangani kegawatdaruratan dan di rumah sakit biasa kita kenal dengan nama dan istilah Unit Gawat Darurat (UGD).
B. Prinsip Manajemen Gawat Darurat 1. Bersikap tenang tapi cekatan dan berpikir sebelum bertindak (jangan panik). 2. Sadar peran perawat dalam menghadapi korban dan wali ataupun saksi. 3. Melakukan pengkajian yang cepat dan cermat terhadap masalah yang mengancam jiwa (henti napas, nadi tidak teraba, perdarahan hebat, keracunan). 4.
Melakukan pengkajian sistematik sebelum melakukan tindakan secara menyeluruh. Pertahankan korban pada posisi datar atau sesuai (kecuali jika ada ortopnea), lindungi korban dari kedinginan.
5. Jika korban sadar, jelaskan apa yang terjadi, berikan bantuan untuk menenangkan dan yakinkan akan ditolong. 6. Hindari mengangkat/memindahkan yang tidak perlu, memindahkan jika hanya ada kondisi yang membahayakan. 7. Jangan diberi minum jika ada trauma abdomen atau perkiraan kemungkinan tindakan anastesi umum dalam waktu dekat. 8. Jangan dipindahkan (ditransportasi) sebelum pertolongan pertama selesai dilakukan dan terdapat alat transportasi yang memadai.
C. Kesiapan Dalam Gawat Darurat 1. Siap mental, dalam arti bahwa ”emergency can not wait”. Setiap unsur yang terkait termasuk perawat harus menghayati bahwa aritmia dapat membawa kematian dalam 1 – 2 menit. Apnea atau penyumbatan jalan napas dapat mematikan dalam 3 menit. 2. Siap pengetahuan dan ketrampilan. Perawat harus mempunyai bekal pengetahuan teoritis dan patofisiologi berbagai penyakit organ tubuh penting. Selain itu juga keterampilan manual untuk pertolongan pertama.
3.
Siap alat dan obat. Pertolongan pasien gawat darurat tidak dapat dipisahkan dari penyediaan/logistik peralatan dan obat-obatan darurat.
D. Urutan Pertolongan Dalam Keadaan Gawat Darurat
1. Bila mungkin, minta orang lain untuk memanggil dokter/ambulan sementara anda melakukan pertolongan pertama. 2. Periksa pernafasan. Bila berhenti, segera mulai dengan pernafasan dari (resusitas) mulut ke mulut. Prioritas utama adalah mengusahakan penderita bernafas kembali kecuali pada penderita kasus tersedak. 3. Periksa adanya perdarahan hebat. Bila ada, hentikan perdarahan 4. Bila menduga adanya cedera tulang, belakang, jangan merubah posisi penderita. (Cidera tulang belakang bisa terjadi bila penderita jatuh dari tempat tinggi, kecelakaan lalu lintas yang serius, atau mengalami rasa kebal/hilang rasa/tidak bisa menggerakkan anggota tubuh atas ataupun bawah). 5. Bila penderita pingsan tetapi pernafasan normal tanpa cedera tulang belakang, baringkan dalam posisi istirahat. 6. Jangan meninggalkan penderita sebelum petugas medis datang. Bila anda sendirian dan tidak mungkin memanggil petugas medis, tetapi tidak ada cedera tulang belakang dan keadaan penderita cukup stabil, bawa penderita ke Unit gawat darurat di rumah sakit/Puskesmas terdekat.
DIARE CAIR AKUT (DCA)
A. PENGERTIAN
Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal (> 3 kali/hari), serta perubahan isi/volume (> 200 gr/hari) dan konsistensi feces cair ( Brunner & Suddarth, 2002).
Diare cair akut (GEA) adalah Diare yang terjadi secara akut dan berlangsung kurang dari 14 hari (bahkan kebanyakan kurang dari 7 hari), dengan pengeluaran tinja yang lunak / cair yang sering dan tanpa darah. Mungkin disertai muntah dan panas. Diare cair akut menyebabkan dehidrasi, dan bila masukan makanan kurang dapat mengakibatkan kurang gizi.
Kematian yang terjadi disebabkan karena dehidrasi.
B. ETIOLOGI
1.
Virus : Rotavirus, penyebab terbanyak pada diare akut.
2.
Bakteri : E coli, salmonella, shigella.
3.
Parasit (Entamuba tristositica, crypto sporadium)
Penyebab terpenting pada anak-anak : Shigella, Campylobacter jejuni dan Cryptosporidium, Vibrio cholera, Salmonella, E. coli, rotavirus
C. KLASIFIKASI DIARE
1.
Diare akut Banyak menyerang pada anak dengan umur < 5 tahun, dapat terjadi dehidrasi. Gejala dehidrasi akut : Diare lebih dari 3 kali dengan konsistensi tinja cair, bersifat mendadak dan berlangsung dalam waktu kurang dari 1 minggu dan banyak di sebabkan oleh agen infeksius yang mencakup virus, bakteri dan potongan parasit.
2.
Diare kronik Kondisi dimana terjadi peningkatan frekuensi BAB dan peningkatan konsistensi cair dengan durasi 14 hari atau lebih. (Wholey & Wong’s, 1994)
D. PATOFISIOLOGI
Penyebab gastroenteritis akut adalah masuknya virus (Rotravirus, Adenovirus enteris, Virus Norwalk), Bakteri atau toksin (Compylobacter, Salmonella, Escherihia Coli, Yersinia dan lainnya), parasit (Biardia Lambia, Cryptosporidium). Beberapa mikroorganisme patogen ini menyebabkan infeksi pada sel-sel, memproduksi enterotoksin atau Cytotoksin dimana merusak sel-sel, atau melekat pada dinding usus pada Gastroenteritis akut. Penularan Gastroenteritis bisa melalui fekal-oral dari satu penderita ke yang lainnya. Beberapa kasus ditemui penyebaran patogen dikarenakan makanan dan minuman yang terkontaminasi. Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah gangguan osmotic (makanan yang
tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotic dalam rongga usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus,isi rongga usus berlebihan sehingga timbul diare ). Selain itu menimbulkan gangguan sekresi akibat toksin di dinding usus, sehingga sekresi air dan elektrolit meningkat kemudian terjadi diare. Gangguan multilitas usus yang mengakibatkan hiperperistaltik dan hipoperistaltik. Akibat dari diare itu sendiri adalah kehilangan air dan elektrolit (Dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan asam basa (Asidosis Metabolik dan Hipokalemia), gangguan gizi (intake kurang, output berlebih), hipoglikemia dan gangguan sirkulasi darah.
E. TANDA DAN GEJALA
1.
Sering buang air besar, tinja cair atau encer.
2.
Ada tanda dehidrasi: turgor jelek, ubun-ubun dan mata cekung, membran mukosa kering.
3.
Kram abdominal.
4.
Demam
5.
Mual.
6.
Anorexia.
7.
Lemah,
8.
Pucat.
9.
Nadi dan pernafasan cepat.
10. Urin sedikit atau tidak sama sekali. 11. Pada diare yang dehidrasi berat disertai shock.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostik diare dapat ditegakkan melalui ananmnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. 1. Beberapa petunjuk anamnesis yang mungkin dapat membantu diagnosis: a. Bentuk feses (waterry diare atau disentri diare)
b. Makanan dan minuman 6-24 jam terakhir yang dimakan atau diminum oleh penderita c.
Adakah orang lain sekitarnya menderita hal serupa, yang mungkin oleh karena keracunan makanan atau pencemaran sumber air
d. Dimana tempat tinggal penderita e. Siapa, misalnya: wisatawan asing patut dicurigai kemungkinan infeksi cholera, E.coli, amebiasis, dan giardiasis; pola kehidupan seksual
2. Pemeriksaan fisik antara lain: a. Suhu tubuh b. Berat badan c. Status gizi d. Tanpa dehidrasi e. Kemungkinan komplikasi lain 3. Pemeriksaan penunjang yang perlu dikerjakan antara lain: a. Pemeriksaan tinja makroskopis dan mikroskopis. b. Biakan kuman untuk mencari kuman penyebab. c. Tes resistensi terhadap berbagai antibiotik. d. pH dan kadar gula jika diduga ada sugar intolerance. e. Pemeriksaan darah darah lengkap f. Darah perifer lengkap, analisa gas darah dan elektrolit (terutama Na, Ca, K dan P serum pada diare yang disertai kejang), anemia (hipokronik, kadang-kadang nikrosiotik) dan dapat terjadi karena mal nutrisi/malabsrobsi tekana fungsi sumsum tulang (proses
imflemasi kronis), peningkatan sel-sel darah putih. g. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal ginjal. h. Pemeriksaan elektrolit tubuh terutama kadar natrium, kalium, kalsium, bikarbonat terutama pada penderita diare yang mengalami muntah-muntah, pernapaan cepat dan dalam, kelemahan otot-otot, ilius paralitik. i.
Duodenal intubation untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik
G.
KLASIFIKASI TINGKAT DEHIDRASI ANAK DENGAN DIARE A
B
C
Dehidrasi tidak berat
Dehidrasi berat
Yang dinilai Tanpa dehidrasi
1.
Riwayat
Diare
< 4 x / hari cair
4 – 10 x / hr cair
10 x / hr cair
Muntah
Sedikit / tidak
Sering sekali
Sangat sering
Rasa haus
Normal
Harus sesuai jika di beri
Tidak dapat minum
Tidak BAK dalam 6 jam
minum rakus
2.
Air kemih
Sedikit gelap
Normal
Periksa
Keadaan umum
Sehat, aktif
Tampak sakit,
mengantuk, lesu,
Sangat mengantuk, tidak sadar, lemah
rewel, gelisah
Air mata Mata
Mulut / lidah
Nafas
Ada
Tidak ada
Kering dan sangat cekung
Sangat kering
Cepat & dalam
Cekung
Normal
Tidak ada
Kering
Basah
Agak cepat
3.
Normal
Raba
Kulit di cubit
Kembali normal
Kembali lambat
Kembalinya sangat lambat
Denyut nadi
Normal
Agak cepat
Ubun-ubun
teraba
Normal
Sangat cepat lemah, tidak
Sangat cekung
Cekung
4 . Kehilangan Berat badan
< 40 gr / kg BB
40 – 100 gr / kgBB
> 100 gr / kgBB
H. KOMPLIKASI
Dehidrasi Acidosis metabolik Hipokalemia Gangguan sirkulasi syok Masalah Gizi : malobsorbsi, kehilangan zat gizi secara langsung.
I.
PENGOBATAN
Prinsip pengobatan diare ialah menggantikan cairan yang hilang melalui tinja dengan atau tanpa muntah, dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa atau karbohidrat lain (gula, air tajin, tepung beras dan sebagainya). Dalam garis besarnya pengobatan diare dibagi dalam:
a. Pengobatan kausal Pada penderita diare antibiotik hanya boleh diberikan jika: -
Ditemukan bakteri patogen pada pemeriksaan mikroskopik dan/atau biakan.
-
Pada pemeriksaan makroskopik /mikroskopik ditemukan darah pada ti nja.
-
Secara klinis terdapat tanda-tanda yang menyokong adanya infeksi enteral.
-
Di daerah endemik kolera.
-
Pada neonatus jika diduga terjadi infeksi nasokomial.
b. Pengobatan simptomatik -
Obat-obat anti diare.
-
Adsorbent.
-
Antiemetik.
-
Antipiretik.
c. Pengobatan cairan Ada 2 jenis cairan, yaitu: 1) Cairan rehidrasi oral (CRO) Ada beberapa macam cairan rehidrasi oral: -
Cairan rehidrasi oral dengan formula lengkap mengandung NaCl, KCl, NaHCO 3 dan glukosa penggantinya, yang dikenal dengan nama oralit.
-
Cairan rehidrasi oral yang tidak mengandung keempat komponen di atas, misalnya larutan gula-garam (LGG), larutan tepung beras-garam, air tajin, air kelapa, dan lain-lain caiaran yang tersedia di rumah, disebut CRO tidak lengkap.
2) Cairan rehidrasi parenteral (CRP)
Sebagai hasil rekomendasi Seminar Rehidrasi Nasional ke I s/d IV dan pertemuan ilmiah penelitian diare, Litbangkes (1982) digunakan cairan Ringer Laktat sebagai cairan rehidrasi parenteral tunggal untuk digunakan di Indonesia, dan cairan inilah yang sekarang terdapat di puskesmas-puskesmas dan di rumah-rumah sakit di Indonesia. Pada diare dengna penyakit penyerta (KKP< jantung, ginjal) cairan yang dianjurkan adalah Half Strength Darrow Glukose yaitu cairan Hartmann setengah dosis di dalam 2,5 % glukosa atau cairan Darrow setengah dosis di dalam glukosa 2,5%, karena keduanya mengandung natrium, kalium, klorida, laktat (basa), dan glukosa. Kebutuhan cairan dapat dihitung sebagai berikut:
24 jam pertama:
Dehidrasi ringan; 180 ml/kg (sekitar 3 ¼ fl. oz per lb) per hari.
Dehidrasi sedang; 220 ml per kg (sekitar 4 fl. oz per lb) per hari
Dehidrasi berat; 260 ml per kg (sekitar 4 ¾ fl. oz per lb) per hari
Hari-hari berikutnya:
Kebutuhan normal sehari-hari adalah 140 ml per kg (sekitar 2,5 fl. oz per lb), ditambah dengan penggantian pengeluaran cairan, yang dihitung secara kasar lewat buang air besar atau lewat muntahnya. Semua cairan yang diberikan dalam berbagai cara diatas harus dicatat dan dijumlahkan sertiap hari. d. Pengobatan diuretik 1. Untuk anak kurang dari 1 tahun dengan BB kurang dari 7 kg, jenis makanannya berupa: -
Susu (ASI/ susu formula yang mengandung laktosa rendah dan asam lemak tak jenuh misalnya; LLM, almiron).
-
Makanan setengah padat (bubur susu) atau makanan padat (nasi tim) bila anak tidak mau minum susu karena di rumah sudah biasa diberi makanan padat
-
Susu khusus yaitu susu yang tidak mengandung laktosa atau susu dengan asam lemak berantai sedang/tidak jenuh, sesuai dengan kelainan yang ditemukan.
2. Untuk anak diatas 1 tahun dengan BB lebih dari 7 kg, jenis makanannya berupa makanan padat atau makanan cair/susu sesuai dengan kebiasaan makan di rumah.
J. PENATALAKSANAAN
Tanpa Dehidrasi Penderita tanpa dehidrasi Cairan rumah tangga, ASI diberikan semuanya, oralit diberikan sesuai usia, setiap kali buang air besar atau muntah dengan dosis. :
Kurang dari 1 th
50 – 100 cc
1 – 5 th
100 – 200 cc
75 th
150 – 300 cc
Dehidrasi tidak berat (ringan – sedang) Rehidrasi dengan oralit 75cc / kgBB dalam 4 jam pertama. Dilanjutkan pemberian kehilangan cairan yang sedang berlangsung sesuai umur seperti di atas setiap kali buang air besar. Dehidrasi berat Rehidrasi parenteral dengan cairan Ringer Laktat 100 cc /kgBB Cara pemberian :
Kurang dari 1 th : 30cc / kgBB dalam 1 jam pertama, dilanjutkan 70cc/kgBB dalam 5 jam berikutnya.
Lebih dari 1 th : 30cc / kgBB dalam ½ jam pertama, dilanjutkan 70 cc/kgBB dalam 2½ jam berikutnya.
Minum diberikan jika pasien sudah mau minum 5cc / kgBB selama proses rehidrasi. Kalau shock Cairan RL 20cc / kgBB diberikan 2x, selanjutnya koloid 10cc / kgBB, bila tidak teratasi baru diberikan inotropik. Nutrisi
Anak tidak boleh di puasakan. Makanan diberikan sedikit-sedikit tetapi sering (lebih kurang 6x sehari) rendah serat, buah-buahan diberikan terutama pisang.
Antibiotik
Antibiotik sesuai hasil pemeriksaan penunjang, sebagai pilihan adalah kotrimoxazol, amoxillin dan atau sesuai hasil uji sensitivitas.
K.
Anti parasit : metronidazol.
Diagnosa Keperawatan
1.
Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake nutrisi karena factor biologis
3.
Risiko kerusakan integritas kulit dengan faktor risiko frekwensi BAB sering
4.
Kurang pengetahuan orang tua tentang proses penyakit b/d keterbatasan informasi
5.
Hipertermia b.d penyakit/ trauma, dehidrasi
6.
PK. Hipernatremia
7.
PK. Hiponatremia
8.
PK. Hiperkalemia
9.
PK. Hipokalemia
10. PK Asidosis Metabolik
RENPRA DCA
No
1
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Defisit volume
Setelah dilakukan asuhan
cairan b/d
keperawatan selama …x24
kehilangan cairan
jam, terjadi keseimbangan
aktif
cairan
dengan
Manajemen Cairan
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang
criteria
hasil:
balance cairan) Mempertahankan
urine output sesuai
Monitor status hidrasi (kelembaban membr nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika d
dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi,
Ukur vital sign
Kolaborasikan pemberian cairan intravena
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar)
suhu tubuh dalam batas normal
Tidak
ada
tanda (Elastisitas
tanda-
dehidrasi
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain jika kelebihan cairan
turgor
kulit baik, membran mukosa
lembab,
tidak ada rasa haus yang berlebihan)
2
Ketidakseimbangan
Setelah dilakukan asuhan
nutrisi kurang dari
keperawatan selama
kebutuhan tubuh
…..x24 jam intake nutrisi
b/d penurunan
pasien meningkat dengan
intake nutrisi
kriteria hasil:
karena factor
Manajemen Nutrisi
Kaji adanya alergi makanan Berikan
penjelasan
pentingnya intake nutrisi
Adanya peningkatan
kepada
keluarga
biologis
intake nutrisi per
oral
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Mampu
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan makanan porsi kecil tapi sering
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat
Monitor Nutrisi
badan yang berarti (20%)
3
Risiko kerusakan
Setelah dilakukan Asuhan
integritas kulit
keperawatan
selama
dengan faktor
....x24jam,
terjadi
risiko frekwensi
kerusakan integritas kulit
BAB sering
dengan kriteria hasil:
tidak
Integritas
temperatur,
Manajemen Tekanan
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar dan berbahan yang menyerap air
Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
kulit
baik/dipertahankan (sensasi,
Monitor adanya penurunan berat badan, jika perlu Timbang BB / hari Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Kondisikan lingkungan yang nyaman selama makan Atur Jadwal pengobatan dan tindakan diluar jam makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Periksa kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Kaji makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
elastisitas, hidrasi,
pigmentasi) Kulit
utuh
Perfusi jaringan baik
Mampu
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Libatkan keluarga dalam perawatan anak
mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
4
Kurang
Setelah dilakukan asuhan
pengetahuan
keperawatan selama ...x24
orang tua tentang
jam, pengetahuan
proses penyakit
tentang proses penyakit
b/d keterbatasan
bertambah dengan
informasi
Kriteria Hasil :
Penjelasan proses penyakit
keluarga tentang proses penyakit yan g spesifik
Ortu/
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan ortu/
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
keluarga
yang tepat pada keluarga.
menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi,
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat pada keluarga
prognosis dan program pengobatan
Ortu/
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat pada keluarga
keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat pada kelurga
dijelaskan secara benar
Ortu/
Sediakan informasi pada keluarga tentang kondisi, dengan cara yang tepat
keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
perawat/tim kesehatan lainnya.
dengan cara yang tepat
Diskusikan
perubahan
gaya
hidup
yang
mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
5
Hipertermia b.d penyakit/ trauma, dehidrasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x24 jam, pengaturan suhu normal, dengan Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Penatalaksanaan Demam
Ukur suhu sesering mungkin / tiap 4 jam
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Ukur tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Periksa WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output / balance cairan
Kolaborasi untuk pemberian anti piretik
Lakukan tapid sponge
Kolaborasi pemberian cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila dengan air hangat
Tingkatkan sirkulasi udara
Pengaturan Suhu
Ukur suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Ukur TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
6
PK. Hipernatremia
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x24 jam, perawat dapat menangani dan
Pantau tanda dan gejala hipernatremia ( Haus, Penurunan haluaran urine, Agitasi, Kejang, Edema, Takikardi ) Berikan pengganti cairan sesuai nilai osmolaritas serum Pantau kejang
7
PK. Hiponatremia
PK. Hiperkalemia
meminimalkan gejala Hipernatremia Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x24 jam, perawat dapat menangani dan meminimalkan gejala Hiponatremia
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x24 jam, perawat dapat menangani dan meminimalkan gejala Hiperkalemia
Pantau berat badan Pantau masukan dan pengeluaran (balanc cairan)
Pantau tanda dan gejala hiponatremia ( letargi, sakit kepala, lemah, kejang, mual,muantah, diare )
Berikan cairan NaCL IV dan jangan teruskan pengobatan dengan diuretik, sesuai program.
Pantau tanda dan gejala hiperkalemia Batasi makanan dan minuman yang mengandung kadar kalium yang tinggi
Lakukan latihan rentang gerak pada ekstremitas untuk mengurangi kram
Kolaborasi pemberian obat – obatan untuk menurunkan nilai kalium, seperti kalsium IV, Natrium bikarbonat, dan Resin penukar kation atau Kayexalate
PK. Hipokalemia
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ..x24 jam, perawat dapat menangani dan meminimalkan gejala hipokalemia
Pantau tanda dan gejala hipokalemia Anjurkan pasien untuk meningkatkan makan yang mengandung kalium
Pantau keadaan pasien
Obsevasi sisi IV terhadap infiltrasi
Jika pengobatan kalium diberikan secara parenteral harus diencerkan pada dewasa tidak boleh lebih dari 20 mEq/jam.
PK Asidosis
Setelah dilakukan asuhan
Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik (Pernapasan
Metabolik
keperawatan selama …x24
cepat dan lambat, Sakit kepala, Mual dan muntah,
jam, perawat dapat
Bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah, Perubahan
menangani/ mengurangi
tingkah laku dan mengantuk, Kalsium serum meningkat,
gejala asidosis metabolik
PCO2 kurang dari 35 – 40 mmHg, Penurunan HCO3, Pernapasan cepat dan lambat
Mulai dengan mengganti cairan secara IV sesuai program tergantung penyebab dasarnya
Kaji tanda dan gejala hipokalsemia, hipokalemia dan
alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi
Lakukan koreksi pada pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai program dokter. Rujuk ke PK : Ketidakseimbangan elektrolit untuk intervensi spesifik
Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine
PENGERTIAN Diare adalah buang air besar dengan jumlah feces yang lebih banyak dari biasanya (normal 100-200 ml/jam feces). Dengan feces berbentuk cairan atau setengah cai r (setengah padat) dapat pula disertai frekuensi BAB yang meningkat. ( Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Edisi Arief Mansjoer, 2000) Diare akut adalah diare yang awalnya mendadak dan berlangsung singkat, dalam beberapa jam sampai 7 atau 14 hari. ( Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Edisi Arief Mansjoer, 2000) Diare adalah BAB encer atau cair lebih dari tiga kali sehari (WHO/1980). II.
ETIOLOGI
Infeksi merupakan penyebab utama diare akut, baik oleh bakteri, parasit maupun virus. Penyebab lain adalah faksin dan obat, nutrisi enteral diikuti puasa yang berlangsung lama, kemoterapi, impaksi fekal (overflow diarrhea) atau berbagai kodisi lain. Infeksi bakteri : vibrio, escherichia coli, salmonella, shigella, campylobacter, yershinia, dan lain-lain. Infeksi virus : entenevirus, (Virus ECHO, coxsackaie, poliomelitis), adenovirus, rotovirus, dan lain-lain. Infeksi parasit : cacing (ascori, trichoris, oxyuris, histolitika, gardia lamblia, tricomona hominis), jamur (candida albicans) Infeksi diluar alat perncernaan makanan seperti : Otitis media akut (OMA), tansilitis, aonsilotaringitis, bronco pneumonia, encetalitis III.
MANIFESTASI KLINIS
Pasien dengan diare akut akibat infeksi sering mengalami naurea, muntah, nyeri perut sampai kejang perut, deman dan diare. Terjadinya renjatan hipovolemik harus dihindari. Kekurangan
cairan menyebabkan pasien akan merasa haus, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun, serta suara menjadi serak. Gangguan Biokimiawi seperti asidosis metabolik akan menyebabkan frekuensi pernafasan lebih cepat dan dalam (pernafasan kusmaul). Bila terjadi renjatan hipovolemik barat maka denyut nadi cepat (lebih dari 120x / menit). Tekanan darah menurun sampai tak terukur, pasien gelisah, muka pucat, ujung-ujung ekstrimitas dingin, kadang sianosis. Kekurangan kalium menyebabkan aritmia j antung perfusi ginjal menurun sehingga timbul anuria, sehingga bila kekurangan cairan tak segera diatasi dapat timbul penyakit berupa nekrosis tubulas akut. Secara klinis diare karena infeksi akut terbagi menjadi 2 golongan : 1. Koleriform, dengan diare yang terutama terdiri atas cai ran saja. 2. Disentriform, pada diare didapatkan lendir kental dan kadang-kadang darah.
Akibat diare
-
Dehidrasi.
-
Asidosis metabolik.
-
Gangguan gizi akibat muntah dan berak-berak.
-
Hipoglikemi.
-
Gangguan sirkulasi darah akibat yang banyak keluar sehingga terjadi syock.
Derajat dehidrasi
1. Tidak ada dehidrasi bila terjadi penurunan BB 2,5 %. 2. Dehidrasi ringan, bila terjadi penurunan BB 2,5 – 5 %. 3. Dehidrasi sedang, bila terjadi penurunan BB 5 – 10 %. 4. Dehidrasi berat, bila terjadi penurunan BB 10 %. IV. 1.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah tepi lengkap.
2. Pemeriksaan analisis gas darah, elektrolit, ureum, kreatin dan berat jenis, plasma dan urine. 3.
Pemeriksaan urin lengkap.
4.
Pemeriksaan feces lengkap dan biakan feces dari colok dubur.
5.
Pemeriksaan biakan empedu bila demam tinggi dan dicurigai infeksi sistemik.
V.
PENATALAKSANAN
Pada anak-anak, penatalaksanaan diare akut akibat infeksi ter diri: 1.
Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan.
4 hal penting yang perlu diperhatikan a.
Jenis cairan.
Pada diare akut yang ringan dapat diberikan oralit. Diberikan cairan ringel l aktat bila tidak terjadi dapat diberikan cairan NaCl Isotonik ditambah satu ampul Na bicar bonat 7,5 % 50 m. b.
Jumlah cairan.
Jumlah cairan yang diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang dikeluarkan. c.
Jalan masuk atau cara pemberian cairan.
Rute pemberian cairan pada orang dewasa dapat dipilih oral / IV. d.
Jadwal pemberian cairan.
Dehidrasi dengan perhitungan kebutuhan cairan berdasarkan metode Daldiyono diberikan pada 2 jam pertama. Selanjutnya kebutuhan cairan Rehidrasi diharapkan terpenuhi lengkap pada akhir jam ke tiga. 2.
Identifikasi penyebab diare akut karna infeksi.
Secara klinis, tentukan jenis diare koleriform ata u disentriform. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan penunjang yang terarah. 3.
Terapi simtomatik.
Obat anti diare bersifat simtomatik dan diberikan sangat hati-hati atas pertimbangan yang rasional. Antimotalitas dan sekresi usus seperti Loperamid, sebaiknya jangan dipakai pada infeksi salmonella, shigela dan koletis pseudomembran, karena akan memperburuk diare yang diakibatkan bakteri entroinvasif akibat perpanjangan waktu kontak antara bakteri dengan epithel usus. Pemberian antiemetik pada anak dan remaja, seperti metoklopopomid dapat menimbulkan kejang akibat rangsangan ekstrapiramidal. 4.
Terapi Definitif
Pemberian edurasi yang jelas sangat penting sebagai langkah pencegahan. Higiene perorangan, sanitasi lingkungan dan imunisasi melalui vaksinasi sangat berarti, selain terapi farmakologi. ( Kapita Selekta Kedokteran 1 Edisi 2000) VI.
KOMPLIKASI
Komplikasi diare mencakup potensial terhadap disritmia jantung akibat hilangnya cairan dan elektrolit secara bermakna (khususnya kehilangan kalium). Pengeluaran urin kurang dari 30 ml / jam selam 2 – 3 hari berturut-turut. Kelemahan otot dan parastesia. Hipotensi dan
anoreksia serta mengantuk karena kadar kalium darah di bawah 3,0 mEq / liter (SI : 3 mmol / L) harus dilaporkan, penurunan kadar kalium menyebabkan disritmia jantung (talukardio atrium dan ventrikel, febrilasi ventrikel dan kontraksi ventrikel prematur) yang dapat menimbulkan kematian.
