Pbl Skenario 3 Blok Neuro

NAMA

: MUTAMMIMA RIZQIYANI RIZQIYANI

NPM

: 1102014173

1. Memahami dan Menjelaskan tentang Penghantaran Fisiologis Nyeri Jaras spesifik Nyeri 

Traktus spinotalamikus Lateralis Axon dari neiron orde pertama (ganglion spinalis) memasuki ujung cornu o posterius substantia grissea medulla spinalis dan segera bercabang menjadi serabut yang naik dan yang turun. Sesudah memasuiki satu atau dua segmen medulla spinalis membentuk tractus o posterolateral (lissaueri) , serabut ini segera bersinapsis dengan neuron orde kedua yang terletak pada kelompok sel substantia gelatinosa cornu posterius. Axon dari neuron orde kedua berjalan menyilang garis tengah pada comissura o anterior substantia grissea dam substantia alba kemudian naik keatas pada sisi kontra lateral sebagai anterius. Sewaktu berjalan keatas, serabut saraf baru terus bertambah sesuai dengan banyaknya segmen medulla spinalis, demikian rupa sehingga pada bagian atas cervical terdapat :  Serabut sraf yang datang dari sacral terletak posterolateral  Serabut saraf yang datang dari cervical terletak anteromedial (serebut saraf yang menghantarkan rasa sakit terletak didepan yang menghantarkan sensasi suhu) Pada Medulla oblongata tractus tersebut terletak pada dataran lateral antara o nucleus olivarius inferius dengan nucleus tractus sp inalis N.Trigeminus. disini ia bergabung dengan  Tractus spinothalamicus anterius  Tractus spinotectalis

Yang kemudian gabungan dari ketiganya disebut lemniscus spinalis o o

o

o

Pada pons kemudian naik keatas dibagian belakang pons Pada mesencephalon kemudian lemniscus medialis berjalan pada tegmentum , lateralis dari lemniscus medialis Pada diencephalon serabut saraf dari tractus spinothalamicus lateralis akan bersinapsis dengan neuron orde ketiga yaitu yaitu nucleus posterolateral dari keolompok ventral thalamus (bagian dari nucleus lateralis thalamus), dimana disini akan terjadi penilaian kasar sensasi sakit dan suhu dan reaksi emosi mulai timbul. Axon dari neuron orde ketiga jalan memasuki crus posterior capsula interna dan corona radiata untuk berakhi pada gyrus postcentralis (brodmann 3 2 1) . dari sini informasi rasa sakit dan suhu akan diteruskan ke area motorik dan area asosiasi di cortex lobus parietalis.

o

Cortex cerevri gyrus psotcentralis berfungsi untuk menafsirkan suhu dan sakit sehingga akan muncul kesadaran terkait t erkait sensasi tersbut. Pembagian secara fisiologis Sewaktu memasuki medulla spinalis , sinyal rasa nyeri melewati dua jalur ke otak yaitu:



Traktus neospinotalamikus

o







Traktus neospinotalamisu bergfungsi utnuk menyalurkan nyeri secara cepat. Terutama terdiri atas serabut A-Delta yang tyerutama dilalui oleh rasa nyeri mekanik dan nyeri suhu akut. Serabut perifer jalur ini berakhir pada lamina I kornu dorsalis. Dan dari sini akan merangsang neuron orde dua dari tractus neospinotalamicus. Neuron ini akan mengirimkan sinyal ke serabut panjang yang terletak di dekat sisi lain medulla spinalis dalam komisura anterior dan selanjutnya berbelok naik ke otak dalam kolumna anterolateralis. Hanya sebagian kecil saja serabut neopinotalamikus berakhir di daerah retikularis batang otak, sisaya melewati batang otak dan langsung berakir di kompleks ventrobasal thalami.



Nyeri cepat dapat dilokalisasi dengan mudah di dalam tubuh



Neurotransmiter A delta umumnya adalah glutamate

Traktus paleospinotalamikus 







Jalur ini befungsi untuk menjalarkan nyeri lambat-kronik , sebagian serabutnya adalah tipe C, sebagian kecil A-delta. Dalam jaras ini, serabut-serabut perifer berakhri pada lamina II dan II kornu dorsalis dorsalis yang yang secara bersama-sama disebut substansi gelatinosa, serabut C terletak lebih lateral dari A-delta. Setelah itu akan berlanjut ke lamina V dan neuron-neuronnya merangsang akson-akson panjang (yang juga menjadi penghantar nyeri cepat) yang mula-mula melewati komisura anterior ke sisi berlawanan dari medulla spinalis ,kemudian naik ke otak melalui jaras anterolateral Neotransmiter nya adalah glutamat dan Substansi P, substansi P bersifat lebih lambat dari Glutamat yang memungkinkan glutamat untuk sampai terlebih dahulu. Yang menjelaskan suatu fenomena rasa sakit “ganda” Jaras paleospinotalamikus berakhir kebanyakan di o Nucleus retikularis medula, pons dan mesensefalon Area tektal mesensefalon sampai kolukulus usperior dan inferior o o Daerah periakuaduktus substansia grisea yang mengelilingi aquaductus sylvii Kemampuan lokalisasi rasa nyeri pada jalur lambat sangatlah buruk dan kebanyakan hanya dapat dilokalisasi di bagian tubuh yang luas

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU

2

o

Cortex cerevri gyrus psotcentralis berfungsi untuk menafsirkan suhu dan sakit sehingga akan muncul kesadaran terkait t erkait sensasi tersbut. Pembagian secara fisiologis Sewaktu memasuki medulla spinalis , sinyal rasa nyeri melewati dua jalur ke otak yaitu:



Traktus neospinotalamikus

o







Traktus neospinotalamisu bergfungsi utnuk menyalurkan nyeri secara cepat. Terutama terdiri atas serabut A-Delta yang tyerutama dilalui oleh rasa nyeri mekanik dan nyeri suhu akut. Serabut perifer jalur ini berakhir pada lamina I kornu dorsalis. Dan dari sini akan merangsang neuron orde dua dari tractus neospinotalamicus. Neuron ini akan mengirimkan sinyal ke serabut panjang yang terletak di dekat sisi lain medulla spinalis dalam komisura anterior dan selanjutnya berbelok naik ke otak dalam kolumna anterolateralis. Hanya sebagian kecil saja serabut neopinotalamikus berakhir di daerah retikularis batang otak, sisaya melewati batang otak dan langsung berakir di kompleks ventrobasal thalami.



Nyeri cepat dapat dilokalisasi dengan mudah di dalam tubuh



Neurotransmiter A delta umumnya adalah glutamate

Traktus paleospinotalamikus 







Jalur ini befungsi untuk menjalarkan nyeri lambat-kronik , sebagian serabutnya adalah tipe C, sebagian kecil A-delta. Dalam jaras ini, serabut-serabut perifer berakhri pada lamina II dan II kornu dorsalis dorsalis yang yang secara bersama-sama disebut substansi gelatinosa, serabut C terletak lebih lateral dari A-delta. Setelah itu akan berlanjut ke lamina V dan neuron-neuronnya merangsang akson-akson panjang (yang juga menjadi penghantar nyeri cepat) yang mula-mula melewati komisura anterior ke sisi berlawanan dari medulla spinalis ,kemudian naik ke otak melalui jaras anterolateral Neotransmiter nya adalah glutamat dan Substansi P, substansi P bersifat lebih lambat dari Glutamat yang memungkinkan glutamat untuk sampai terlebih dahulu. Yang menjelaskan suatu fenomena rasa sakit “ganda” Jaras paleospinotalamikus berakhir kebanyakan di o Nucleus retikularis medula, pons dan mesensefalon Area tektal mesensefalon sampai kolukulus usperior dan inferior o o Daerah periakuaduktus substansia grisea yang mengelilingi aquaductus sylvii Kemampuan lokalisasi rasa nyeri pada jalur lambat sangatlah buruk dan kebanyakan hanya dapat dilokalisasi di bagian tubuh yang luas


2



Formasio retikularis berfungsi untuk menimbulkan persepsio nyeri yang disadari

Mekanisme penghantaran nyeri

Rasa nyeri merupakan suatu mekanisme perlindungan, yang dicetuskan oleh suatu kerusakan jaringan, yang akan memnyebabkan individu untuk bereaksi memindahkan stimulus nyeri. Rasa nyeri dapat dibagi atas 



Rasa nyeri cepat Rasa nyeri tertusuk, tajam, akut, dan tersetrum o Rasa nyeri lambat Rasa nyeri terbakar lambat, pegal, berdenyut, mual dan kronik. Rasa o nyeri ini umumnya dikaitkan dengan kerusakan jaringan.

Reseptor nyeri Reseptor nyeri merupakan ujung saraf bebas, terdapat tiga jenis stimulasi yang dapat merangsanganya yaitu rangsang mekanis, suhu dan kimiawi. Pada umumnya rasa nyeri cepat diakibatkan mekanik dan suhu, sedangkan rasa lambat diakibatkan stimulan kimia Reseptor nyeri memiliki sedikit sekali kemampuan untuk beradaptasi , dan bahkan pada beberapa keadaan dapat terjadi peningkatan intesitas rasa nyeri yang disebut hiperalgesia . intensitas rasa nyeri juga berhubungan erat dengan derajat kerusakan jaringan. Ada beberapa stimulus terkait kerusakan jaringan (bukan secara langsung, dapat timbul sebagai adanya kerusakan jaringan) yang dapat menyebabkan nyeri 



Bradikinin dari jaringan rusak yang memnyebabkan pelepasan enzim proteolitik dan menyerang langsung ujung saraf dengan membuat saraf lebih permeabel terhadap ion-ion Asam laktat yang terakumulasi sebagai akibat dari iskemia

Apapun bentuknya, pada nantinya hal tersebut akan menyebabkan perubahan permeabilitas neurong sehingga dapat terjadi suatu potensial aksi dengan perpindahan ion-ion yang timbul. Intensitas Nyeri  gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam


3

intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan metode ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Sherwood, 2004). Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut : 1) skala intensitas nyeri deskritif

2) Skala identitas nyeri numerik

3) Skala analog visual

4) Skala nyeri menurut bourbanis

Keterangan 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik). 4-6 : Nyeri sedang (secara obyektif pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik). 7-9 : Nyeri berat (secara obyektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi).   




4



10 : Nyeri sangat berat (pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul).

Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih obyektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal (Verbal Descriptor Scale, Scale, VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diurutkan dari “tidak “tidak terasa nyeri” nyeri” sampai “nyeri “nyeri yang tidak tertahankan”. tertahankan”. Kinisi menunjukkan pasien skala tersebut dan meminta pasien untuk memilih intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan. Klinisi juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan. Alat VDS ini memungkinkan pasien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri. (Price, 2006) Skala penilaian numerik ( Numerical Numerical rating scales, scales, NRS) lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm. Skala analog visual (Visual (Visual analog scale, VAS) tidak melebel subdivisi. VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi klien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata atau satu angka. Faktor yang mempengaruhi nyeri: usia, jenis kelamin, budaya, makna nyeri, perhatian, ansietas, pengalaman masa lalu, lalu, pola adaptasi, support keluarga dan social.

2. Memahami dan Menjelaskan Nyeri Kepala

2.1. Definisi Nyeri kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengan kepala yang berasal dari d ari struktur sensitif terhadap rasa sakit (Kenneth, 2004). Struktur cranium yang peka nyeri kepala adalah semua semua jaringan ekstrakranium, termasuk kulit kepala, kepala, otot, arteri, dan periosteum tengkorak; sinus kranialis; sinus vena intrakranium dan vena-vena cabangnya; bagian dari dura di dasar otak dan arteri di dalam dura; dan nervus kranialis trigeminus, fasialis, vagus, dan glosofaringeus serta nrvus cervicalis ( C2 dan C3). Apabila nyeri kepala melibatkan struktur-struktur di daerah infratentorium, nyeri tersebut dari daerah oksipitalis kepala dan leher oleh akar saraf cervical atas. Nyeri supratentorium dirasakan di bagian anterior kepala (daerah oksipital, temporalis, dan parietalis) dan terutama diperantai oleh nervus trigeminus.


5

2.2. Epidemiologi Prevalensi migren adalah 18,2% diantaranya wanita dan 6,5% pria, dengan 23% rumah tangga memiliki paling sedikit 1 anggotanya yang mengidap migren. Sebelum usia 12 tahun migren lebih sering terjadi pada anak laki-laki, namun setelah pubertas migren sering dijumpai pada perempuan dengan rasio 2:1. Faktor resiko terjadinya sakit kepala adalah gaya hidup, kondisi penyakit, jenis kelamin, umur, pemberian histamin atau nitrogliserin sublingual dan faktor genetik. Prevalensi sakit kepala di USA menunjukkan 1 dari 6 orang (16,54%) atau 45 juta orang menderita sakit kepala kronik dan 20 juta dari 45 juta tersebut merupakan wanita. 75 % dari jumlah di atas adalah tipe tension headache yang berdampak pada menurunnya konsentrasi belajar dan bekerja sebanyak 62,7 %. Menurut IHS, migren sering terjadi pada pria dengan usia 12 tahun sedangkan pada wanita, migren sering terjadi pada usia besar dari 12 tahun. IHS juga mengemukakan cluster headaache 80 – 90 % terjadi pada pria dan prevalensi sakit kepala akan meningkat setelah umur 15 tahun.

2.3. Etiologi Sebagian besar nyeri kepala terjadi karena tegan gan (kontraksi otot) dapat disebabkan oleh: 



Stress emosional, kelelahan, menstruasi, rangsangan dari lingkungan (bunyi berisik, kerumunan banyak orang, cahaya yang terang). Keadaan lain yang dapat menjadi penyebab: glaukoma, inflamasi pada mata atau mukosa nasal atau sinus paranasal, penyakit pada kulit kepala, gigi, arteri ekstrakranial, pemakaian obat-obat vasodilator (nitrat, alkohol dan histamin), penyakit sistemik, hipertensi, peningkatan tekanan intracranial, trauma/tumor kepala, perdarahan, abses atau aneurisma intrakranial.

Nyeri kepala dapat dibagi kepada tiga kelompok berdasarkan onsetnya yaitu : 





Nyeri kepala akut ini biasanya disebabkan oleh subarachnoid haemorrhage, penyakit-penyakit serebrovaskular, meningitis atau encephalitis dan juga ocular disease. Selain itu, nyeri kepala ini juga bisa timbul disebabkan kejang, lumbar punksi dan karena hipertensi ensefalopati. Bagi nyeri kepala subakut , nyerinya biasa timbul karena giant cell arteritis, massa intrakranial, neuralgia trigeminal, neuralgia glossofaringeal dan hipertensi. Nyeri kronik timbul karena migren, nyeri kepala klaster, nyeri kepala tipetegang, cervical spine disease, sinusitis dan dental disease.

Dalam buku Disease of the Nervous System , dinyatakan bahwa nyeri kepala juga disebabkan oleh penyakit pada tulang kranium, neuritis dan neuralgia, irritasi meningeal, lesi di intracranial, trauma dan penurunan tekanan intracranial. Sakit kepala bisa disebabkan oleh kelainan: (1) vaskular, (2) jaringan saraf, (3) gigi geligi, (4) orbita, (5) hidung dan (6) sinus paranasal, (7) jaringan lunak dikepala, kulit, jaringan subkutan, otot, dan periosteum kepala. Selain kelainan yang telah disebutkan


6

diatas, sakit kepala dapat disebabkan oleh stress dan perubahanlokasi (cuaca, tekanan , dll.). a. Intrakranial 1.Inflamasi Meningismus Meningitis Ensefalitis Poliomielitis Malaria Abses Serebral ArtritisKrania -

-

2. Non-Inflamasi Migrain Nyeri Kepala Kluster Gegar Otak Perdarahan Ekstra Dural Perdarahan Subdural Perdarahan Subarakhnoid Stroke Neoplasma Hipertensi Benigna Intrakranial

2.4. Klasifikasi Berdasarkan klassifikasi Internasional Nyeri Kepala Edisi 2 dari Internasional Headache Society (IHS) : A. Primary headache disorders : 1. Migraine 2. Tension-type headache 3. Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgias 4. Other primary headaches B. Secondary headache disorders: 1. Headache attributed to head and/or neck trauma 2. Headache attributed to cranial or cervical vascular disorder 3. Headache attributed to non-vascular intracranial disorder 4. Headache attributed to a substance or its withdrawal 5. Headache attributed to infection 6. Headache attributed to disorder of homeoeostasis


7

7. Headache or facial pain attributed to disorder of cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth,mouth, or other facial or cranial structures. 8. Headache attributed to psychiatric disorder 9. Cranial Neuralgias and facial pains 10. Cranial neuralgias and central causes of facial pain Other headache, cranial neuralgia central, or primary facial pain A. Nyeri kepala primer Nyeri kepala primer merupakan nyeri kepala dimana tidak dijumpai kelainan patologis pada organ, dan nyeri kepala terjadi murni karena faktor intrinsic Pembagian nyeri kepala primer adalah migren, nyeri kepala kluster, nyeri kepala tipe tension, serta nyeri kepala akibat sebab yang lain, seperti setelah berolahraga, hypnic headache dan lain-lain. a.

Migraine Migraine adalah headache primer yang sering menyebabkan disabilitas. Menurut WHO, migraine adalah penyakit ke-19 yang menyebabkan disabilitas. Migraine dibagi menjadi 2 subtipe yaitu: Migraine tanpa aura o Nama lain : common migraine/hemicrania simplex Kriteria diagnosis :  







o

Minimal 5 serangan Serangan headache berlangsung 4-72 jam (tidak diterapi atau gagal diterapi) Headache dengan minimal 2 karakteristik berikut . 1. Lokasi unilateral, 2. Kualitas pulsating, 3. Intensitas moderate atau severe, 4. Memberat dengan atau menyebabkan menghindari ak tivitas fisik (e.g. berjalan, naik tangga) Selama headache minimal ada 1 tanda berikut. 1. Nausea dan/atau vomiting, 2. Photophobia dan phonophobia Tidak masuk kategori lain.

Migraine dengan aura Nama lain : opthalmoplegic migraine/ classic migraine/ hemiparesthetic migrain/ hemiplegic atau aphasic migraine/ migraine accompagnee/ complicated migraine


8

Deskripsi : kelainan rekuren yang termanifestasi berupa serangan gejala neurologis fokal reversible yang biasanya muncul gradual 520 menit dan berlangsung <60 menit. kriteria diagnosis : 1. Minimal 2 serangan 2. Migraine aura memenuhi kriteria : 1. Aura berupa 1 dari berikut (bukan kelemahan otot)  Gejala visual yang fully reversible bentuk positif (kerlip cahaya. bintik, garis) atau bentuk negative (loss of vision)  Gejala sensoris yang fully reversible bentuk positif (rasa tertusuk jarum) atau bentuk negative (kebas)  Gangguan bicara disfasik yang fully reversible 2. Minimal 2 dari berikut  Gejala visual homonym dan/atau gejala sensoris unilateral  Minimal 2 gejala aura muncul gradual >5menit  Berlangsung > 5 menit dan <60 menit Tidak masuk kategori lain 

Sub sub type :      

Typical aura dengan migraine headache Typical aura dengan non-migrain headache Typical aura tanpa headache Familial hemiplegic migraine (FHM) Hemiplgic migraine sporadic Migraine tipe basilar

b. Tension-type headache (TTH) Nama lain : tension headache, muscle contraction headache, psychomyogenic headache, stress headache, ordinary headache, essential headache, idiopathic headache, psychogenic headache Kriteria diagnosis : 

 

Minimal 10 episode terjadi dengan frekuensi tergantung sub sub-tipe masing-masing dan memenuhi criteria B-D Headache berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari Headache dengan 2 ciri berikut : 1. Lokasi bilateral 2. Kualitasnya pressing/thinghting (non-pulsating)


9

3. Intensitas tergantung sub-subtipe 4. Tidak diperparah oleh aktivitas fisik rutin seperti jalan atau naik tangga Ada 2 ciri berikut 1. Tidak ada nausea atau vomiting (bisa ada anorexia) 2. Tidak >1 photophobia atau phonophobia



Ada 2 sub-subtipe yaitu yang diperberat dengan manual palpasi pericranial & yang tidak. Berikut ini klasifikasi dari TTH. Setiap macam ini harus memenuhi criteria diagnosis TTH diatas dulu kecuali keterangan yang disampaikan di bawahnya. Infrequent episodic tension-type headache 1. Setiap episode terjadi < 1 hari/bulan rata-rata (<12 hari/tahun) 2. Intensitas moderat sampai severe Frequent episodic tension-type headache 1. Setiap episode terjadi >1 tapi <15 hari/bulan selama minimal 3 bulan (>12 dan <180 hari/tahun) 2. Intensitas mild sampai moderate Chronic tension-type headache 1. Setiap episode terjadi >15 hari/bulan selama minimal 3 bulan (>180 hari/tahun) 2. Intensitas mild sampai moderat 3. Berlangsung dalam beberapa jam atau bisa berlanjut Probable tension-type headache 1. Memenuhi criteria tension type headache tapi kurang salah satu ciri wajibnya









c.

Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgia Nama lain: hemicranias continua, cilliary neuralgia, erythro-melalgia of the head, erythroprosopalgia of Bing, hemicranias angioparalitica, hemicranias neuralgiformis chronica, histaminic cephalalgia, Harton’s headache, Harris-Harton’s headache, petrosal neuralgia (of Gardner), migranous neuralgia (of Harris). Kriteria diagnosis  



Headache berlangsung minimal 5 serangan memenuhi criteria B-D Nyeri orbital, supraorbital dan atau temporal yang severe atau very severe berlangsung 15-180 menit tanpa terapi Ada minimal 1 tanda berikut: 1. Injeksi konjungtiva ipsilateral dan atau lakrimasi 2. Kongesti nasal ipsilateral dan atau rhinorrhea 3. Edema kelopak mata ipsilateral 4. Keringat facial & dahi ipsilateral


10



d.

5. Miosis dan atau ptosis ipsilateral 6. Rasa restlessness atau agitasi Serangan berfrekuensi dari 1 perhari sampai 8 kali/hari Disebut episodic kalau minimal periode antara 2 headache berlangsung dalam 7-365 hari dan ada periode remisi bebas nyeri antara serangan >1 bulan. Kalau rekurensi >1 tahun tanpa periode remisi atau periode remisi <1 bulan maka disebut kronis.

Other primary headache Primary stabbing headache Primary cough headache Primary exertional headache Primary headache associated with sexual activity (preorgasmic & orgasmic headache) Hypnic headache Primary thunderclap headache Hemicranias continua New daily persistent headache (NDPH)    

   

B. Nyeri kepala sekunder Pada nyeri kepala sekunder dijumpai kelainan pada organ. Nyeri kepala sekunder dibagi berdasarkan penyebabnya, seperti nyeri kepala akibat trauma kepala, penyakit vaskular, infeksi susunan saraf pusat, tumor dan gangguan metabolik. Sub sub tipenya : A. Headache karena trauma kepala dan leher (post traumatic headache akut & kronis, whiplash injury, traumatic intracranial hematom, post craniotomy) B. Headache karena kelainan vascular cranial atau cervical (iskemik stroke/TIA, nontraumatic intracranial hemorrhage, malformasi vascular unruptur, arteritis, nyeri arteri carotis/vertebral, thrombosis vena) C. Headache karena kelainan intracranial non vascular (tekanan CSF tinggi/rendah, inflamasi non infeksi, neoplasma intracranial, injeksi intratechal, epileptic seizure, chiari malformation) D. Headache karena substansi atau withdrawalnya (acute substance use, medication overuse, advers event dari medikasi kronis, withdrawal substansi) E. Headache karena infeksi (infeksi intracranial, infeksi sistemik, HIV/AIDS, post infeksi) F. Headache karena gangguan homoeostasis (hipoksia, hipercapnea, dialysis, hipertensi arteri, hipotiroid, puasa, cardiac cephalalgia)


11

G. Headache atau nyeri facial karena kelainan cranium, leher, mata, telinga, sinus, hidung, gigi, mulut atau struktur cranial lainnya (disorser tulang cranial, mata, telinga. Rhinosinus, gigi rahang, TMJ) H. Headache karena kelainan psikiatrik (somatisasi, psikotik)

Klasifikasi Nyeri Nyeri dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria antara lain : 





Klasifikasi nyeri berdasarkan waktu, dibagi menjadi nyeri akut dan nyeri kronis 1. Nyeri Akut adalah Nyeri yang terjadi secara tiba-tiba dan terjadinya singkat contoh nyeri trauma 2. Nyeri Kronis adalah nyeri yang terjadi atau dialami sudah lama contoh kanker Klasifikasi nyeri berdasarkan Tempat terjadinya nyeri 1. Nyeri Somatik adalah Nyeri yang dirasakan hanya pada tempat terjadinya kerusakan atau gangguan, bersifat tajam, mudah dilihat dan mudah ditangani, contoh Nyeri karena tertusuk 2. Nyeri Visceral adalah nyeri yang terkait kerusakan organ dalam, contoh nyeri karena trauma di hati atau paru-paru. 3. Nyeri Reperred : nyeri yang dirasakan jauh dari lokasi nyeri, contoh nyeri angina. Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Persepsi Nyeri 1. Nyeri Nosiseptis adalah Nyeri yang kerusakan jaringannya jelas 2. Nyeri neuropatik adalah nyeri yang kerusakan jaringan tidak jelas.

2.5. Patofisiologi Nyeri adalah sensasi subjektif, rasa yang tidak nyaman biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial (Corwin J.E. ). Ketika suatu jaringan mengalami cedera, atau kerusakan mengakibatkan dilepasnya bahan – bahan yang dapat menstimulus reseptor nyeri seperti serotonin, histamin, ion kalium, bradikinin, prostaglandin, dan substansi P yang akan mengakibatkan respon nyeri (Kozier dkk). Nyeri juga dapat disebabkan stimulus mekanik seperti pembengkakan jaringan yang men ekan pada reseptor nyeri. (Taylor C. dkk). Nyeri kepala dipengaruhi oleh nukleus trigeminoservikalis yang merupakan nosiseptif yang penting untuk kepala, tenggorokan dan leher bagian atas. Semua aferen nosiseptif dari saraf trigeminus, fasial, glosofaringeus, vagus, dan saraf dari C1 – 3 beramifikasi pada


12

grey matter area ini. Nukleus trigeminoservikalis terdiri dari tiga bagian yaitu pars oralis yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif dari regio orofasial, pars interpolaris yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif seperti sakit gigi, pars kaudalis yang berhubungan dengan transmisi nosiseptif dan suhu. Terdapat overlapping dari proses ramifikasi pada nukleus ini seperti aferen dari C2 selain beramifikasi ke C2, juga beramifikasi ke C1 dan C3. Selain itu, aferen C3 juga akan beramifikasi ke C1 dan C2. Hal ini lah yang menyebabkan terjadinya nyeri alih dari pada kepala dan leher bagian atas. Nyeri alih biasanya terdapat pada oksipital dan regio fronto orbital dari kepala dan yang jarang adalah daerah yang dipersarafi oleh nervus maksiliaris dan mandibularis. Ini disebabkan oleh aferen saraf tersebut tidak atau hanya sedikit yang meluas ke arah kaudal. Lain halnya dengan saraf oftalmikus dari trigeminus. Aferen saraf ini meluas ke pars kaudal. Saraf trigeminus terdiri dari 3 yaitu V1, V2, dan V3. V1 , oftalmikus, menginervasi daerah orbita dan mata, sinus frontalis, duramater dari fossa kranial dan falx cerebri serta pembuluh darah yang berhubungan dengan bagian duramater ini. V2, maksilaris, menginervasi daerah hidung, sinus paranasal, gigi bagian atas, d an duramater bagian fossa kranial medial. V3, mandibularis, menginervasi daerah duramater bagian fossa cranial medial, rahang bawah dan gigi, telinga, sendi temporomandibular dan otot menguyah. Selain saraf trigeminus terdapat saraf kranial VII, IX, X yang innervasi meatus auditorius eksterna dan membran timfani. Saraf kranial IX menginnervasi rongga telinga tengah, selain itu saraf kranial IX dan X innervasi faring dan laring. Servikalis yang terlibat dalam sakit kepala adalah C1, C2, dan C3. Ramus dorsalis dari C1 menginnervasi otot suboccipital triangle - obliquus superior , obliquus inferior dan rectus capitis posterior major dan minor. Ramus dorsalis dari C2 memiliki cabang lateral yang masuk ke otot leher superfisial posterior, longissimus capitis dan splenius sedangkan cabang besarnya bagian medial menjadi greater occipital nerve. Saraf ini mengelilingi pinggiran bagian bawah dari obliquus inferior , dan balik ke bagian atas serta ke bagian belakang melalui semispinalis capitis, yang mana saraf ini di suplai dan masuk ke kulit kepala melalui lengkungan yang dikelilingi oleh superior nuchal line dan the aponeurosis of trapezius. Melalui oksiput, saraf ini akan bergabung dengan saraf lesser occipital yang mana merupakan cabang dari pleksus servikalis dan mencapai kulit kepala melalui pinggiran posterior dari sternokleidomastoid. Ramus dorsalis dari C3 memberi cabang lateral ke longissimus capitis dan splenius. Ramus ini membentuk 2 cabang medial. Cabang superfisial medial adalah nervus oksipitalis ketiga yang mengelilingi sendi C2-3 zygapophysial bagian lateral dan posterior.


13

Daerah sensitif terhadap nyeri kepala dapat dibagi menjadi 2 b agian yaitu intrakranial dan ekstrakranial. Intrakranial yaitu sinus venosus, vena korteks serebrum, arteri basal, duramater bagian anterior, dan fossa tengah serta fossa posterior. Ektrakranial

yaitu

pembuluh darah dan otot dari kulit kepala, bagian dari orbita, membran mukosa dari rongga nasal dan paranasal, telinga tengah dan luar, gigi, dan gusi. Sedangkan daerah yang tidak sensitif terhadap nyeri adalah parenkim otak, ventrikular ependima, dan pleksus koroideus. Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu nyeri kepala adalah sebagai berikut (Lance, 2000) : (1) peregangan atau pergeseran pembuluh darah; intrakranium atau ekstrakranium, (2) traksi pembuluh darah, (3) kontraksi otot kepala dan leher ( kerja berlebihan otot), (3) peregangan periosteum (nyeri lokal), (4) degenerasi spina servikalis atas disertai kompresi pada akar nervus servikalis (misalnya, arteritis vertebra servikalis), defisiensi enkefalin (peptida otak mirip- opiat, bahan aktif pada endorfin).


14

2.6. Manifestasi

Membedakan Nyeri Kepala

Jenis atau Penyebab

Ciri Khas

Pemeriksaan Diagnostik

Ketegangan otot

Sakit kepala sering, nyeri hilang timbul, tidak terlalu berat dan dirasakan di kepala bagian depan dan belakang atau kekakuan menyeluruh.

Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit fisik serta penilaian factor psikis dan kepribadian.

Migraine

Nyeri dimulai di dalam di sekitar mata atau pelipis, menyebar ke satu atau kedua sisi kepala, biasanya mengenai seluruh kepala, berdenyut dan disertai dengan hilangnya nafsu makan, mual dan muntah.

Jika diagnosisnya masih meragukan dan sakit kepala baru terjadi, dilakukan CT Scan atau MRI atau diberikan obat migraine untuk melihat efeknya.

Nyeri kepala cluster

Serangannya singkat (1jam), dirasakan Obat migraine diberikan disatu sisi kepala, serangan terjadi secara untuk melihat efeknya periodic, menyerang pria yang disertai (sumatriptan,


15

dengan pembengkakan mata, hidung metisergid/obat meler dan mata berari pada sisi yang vasokonstriktor, sama dengan nyeri. kortikosteroid, indometasin) menghirup O2. Hipertensi

atau

Nyerinya berdenyut dan dirasakan Analisa kimia darah dan dikepala bagian belakang atau dipuncak pemeriksaan ginajl. kepala.

Kelainan mata Nyeri dirasakan di kepala bagian depan Pemeriksaan mata atau di dalam dan di seluruh mata, (iritis, glaucoma) bersifat sedang sampai berat dan seringkali memburuk jika mata dalam keadaan lelah. Kelainan sinus

Nyeri bersifat akut atau subakut, Rontgen sinus dirasakan di kepala bagian depan, bersifat tumpul atau berat, biasanya memburuk di pagi hari, membaik di siang hari dan memburuk dalam keadaan dingin atau lembab.

Tumor otak

Nyeri hilang timbul, ringan sampai berat, MRI atau CT Scan dirasakan di satu titik atau diseluruh kepala. Kelemahan di salah satu sisi tubuh semakin meningkat, kejang, gangguan penglihatan, kemampuan berbicara hilang, muntah dan perubahan mental.

Infeksi otak

Nyeri hilang timbul, ringan sampai berat, MRI atau CT Scan dirasakan disatu titik atau diseluruh kepala. Sebelumnya penderita pernah mengalami infeksi telinga, sinus atau paru-paru, penyakit jantung rematik atau jantung bawaan.

Meningitis

Nyeri baru dirasakan, menetap, berat dan Pemeriksaan dirasakan di seluruh kepala serta pungsi lumbal. menjalar ke leher. Sakit disertai demam, muntah dan sebelumnya mengalami


darah,

16

nyeri tenggorokan atau pernafasan dan leher ditekuk.

infeksi

Hematoma subdural Nyeri hilang timbul atau terus-menerus, MRI atau CT Scan ringan sampai berat, bisa dirasakan di satu titik atau diseluruh kepala, menjalar ke leher. Biasanya sebelumnya telah terjadi cedera pada penderita yang disertai penurunan kesadaran. Perdarahan subarachnoid

Nyeri baru dirasakan, menyebar, hebat MRI atau CT Scan, jika dan menetap, kadang dirasakan di dalam hasilnya (-) maka dan di sekitar mata, kelopak mata turun. dilakukan pungsi lumbal.

Sifilis, tuberculosis, Nyeri bersifat tumpul sampai berat dan dirasakan diseluruh kepala atau di criptococcus, puncak kepala, menderita demam meski kanker, tidak terlalu tinggi dan terdapat riwayat Pungsi lumbal sifilis, tuberculosis, kriptokosis, sarkoidosis atau kanker pada pasien.

Tipe

Tanda dan Gejala

Migrain tanpa aura ( migrain biasa) Durasi 4 sampai 72 jam apabila tidak diobati



 

Gejala prodromal yang meliputi rasa lelah, nausea, vomitus, dan ketidakseimbangan cairan yang mendahului serangan sakit kepala. Sensitive terhadap cahaya dan bunyi berisik. Nyeri tipe sakit kepala (rasa pegal atau nyeri berdenyut yang bias unilateral atau bilateral).

Migrain dengan aura (klasik) Biasanya terjadi pada kepribadian kompulsif.





Gejala prodromal yang meliputi gangguan penglihatan seperti penampakan garis zig zag dan cahaya yang terang, gangguan sensorik (kesemutan pada wajah, bibir serta tangan), gangguan motorik. Sakit kepala yang periodik dan rekuren.

Migrain hemiplegik dan oftalmoplegik Biasanya terjadi pada dewasa muda



Nyeri unilateral


17

 

Kelumpuhan otot ekstraokuler (N. cranial III) dan psitosis. Migrain hemiplegic terdapat gangguan neurologi (hemiparesis, hemiplagia) yang dapat bertahan meskipun sakit kepala sudah mereda.

Migrain arteri basilaris Terjadi pada wanita muda periode haid





Gejala prodromal yang meliputi gangguan penglihatan parsial dengan keluhan vertigo, ataksia, tinnitus, kesemutan jari jari tangan serta kaki. Nyeri kepala yang berupa nyeri berdenyut di daerah oksipital dn vomitus.

2.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding Amanmesis Pertanyaan umum pada anamnesa keluhan nyeri kepala: 1. Apakah nyeri kepala itu merupakan nyeri kepala “biasa”? Istilah “biasa” disini berarti nyeri kepala yang terjadi kadang-kadang tanpa sebab yang jelas dan lazim diderita banyak orang. Namun kemungkinan adanya gangguan biokimiawi dibalik nyeri tersebut juga tidak dapat disingkirkan. 2. Apakah pasien pernah mengalami gangguan cedera kepala yang terjadi segera, beberapa minggu bahkan beberapa bulan sebelum timbulnya nyeri kepala untuk pertama kali? Nyeri kepala semacam ini bisa merupakan suatu gejala sisa setelah seseorang mengalami kontusio cerebri atau perdarahan subdural. 3. Apakah disertai gejala demam? Jika ya, penyebabnya harus dipikirkan. Pada penyakit-penyakit infeksi tertentu, terutama demam tifoid dan infeksi yang disebabkan oleh arbovirus, nyeri kepala dapat dirasakan sangat hebat sehingga menutupi keluhan demamnya. 4. Bagaimana pasien menjelaskan nyeri kepala (lokasi, frekuensi, waktu, durasi, kualitas, faktor pemicu, faktor pereda)? 5. Apakah nyeri kepala timbul tersendiri atau disertai kelainan lain (mual, muntah, pusing, fotofobia, penglihatan kabur)? (Price, 2006) Pertanyaan diagnostik spesifik: 1. Apakah nyeri kepala menggangu kehidupan anda? 2. Apakah ada perubahan pola nyeri kepala selama 6 bulan terakhir? 3. Seberapa sering anda mengalami nyeri kepala tipe apapun? 4. Seberapa sering anda menggunakan obat untuk mengatasi nyeri kepala?


18

1. Tension Type Headache (TTH ) Anamnesis Tension Type Headache harus memenuhi syarat yaitu sekurang-kurangnya dua dari ciri berikut ini : (1) adanya sensasi tertekan/terjepit (2) intensitas ringan sampai sedang (3) lokasi bilateral (4) tidak diperburuk aktivitas Selain itu, tidak dijumpai mual muntah, tidak ada salah satu dari fotofobia dan fonofobia.

PF dan PP Pemeriksaan Penunjang Tension Type Headache (TTH) Tidak ada uji spesifik untuk mendiagnosis TTH dan pada saat dilakukan pemeriksaa neurologik tidak ditemukan kelainan apapun. TTH biasanya tidak memerlukan pemeriksaan darah, rontgen, CT scan kepala maupun MRI.

2. Migren Anamnesis Migren dengan aura 3 dr 4 kriteria berikut: (1) migren dengan satu atau lebih aura reversibel yang mengindikasikan disfungsi serebral korteks dan atau tanpa disfungsi batang otak (2) paling tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur ± angsur lebih dari 4 menit (3) aura tidak bertahan lebih dari 60 menit (4) sakit kepala mengikuti aura dalam interval bebas waktu tidak mencapai 60 menit. Migren tanpa aura sedikit lima kali serangan nyeri kepala seumur hidup yang memenuhi kriteria berikut : (a) berlangsung 4 - 72 jam dan paling sedikit memenuhi dua dari syarat berikut: (1) unilateral (2) sensasi berdenyut (3) intensitas sedang berat (4) diperburuk oleh aktifitas (5) bisa terjadi mual muntah, fotofobia dan fonofobia. PF dan PP Pemeriksaan Penunjang Migren Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit lain ( jika ada indikasi) adalah pencitraan ( CT scan dan MRI) dan punksi lumbal.

3. Sakit Kepala Cluster Anamnesis Diagnosis nyeri kepala klaster menggunakan kriteria oleh IHS adalah sebagai berikut : (IHS,2005) a. Paling sedikit 5 kali serangan dengan kriteria seperti di bawah


19

b. Berat atau sangat berat unilateral orbital, supraorbital, dan atau nyeri

temporal selama 15 – 180 menit bila tidak di tatalaksana. c. Sakit kepala disertai satu dari kriteria dibawah ini : 1. Injeksi konjungtiva ipsilateral dan atau lakriimasi 2. Kongesti nasal ipsilateral dan atau rhinorrhea 3. Edema ipsilateral kelopak mata 4. berkeringat pada bagian depan dan wajah ipsilateral 5. Ipsilateral miosis dan atau ptosis 6. Sensasi agitasi d. Serangan mempunyai frekuensi dari 1 kali setiap hari berbeda hingga 8 kali pada hari yang sama e. Tidak berhubungan dengan kelainan yang lain DIAGNOSIS BANDING Gejala

Migrain

Tension headache

Cluster

Riwayat keluarga

+

-

-

Jenis kelamin

Perempuan

Tak berbeda

Pria

Usia

Remaja – dewasa

dewasa

20 – 40 tahun

Lokasi sakit

Unilateral

Bilateral

Unilateral

Saat timbul

Pagi

Sore

Malam

Nyeri berdenyut Intensitas nyeri

++ Sedang – berat

Ringan – sedang

Sangat hebat

Lama serangan

4 jam – 3 hari

beberapa hari

15 menit – 3 jam

Pengaruh aktifitas fisik Nyeri hilang timbul

Makin parah

Tak berpengaruh

Tak berpengaruh

+

-

-

Enek / muntah

+

-

-

Fotofobia Mata merem/merah

+ + -

-

+++

Hidung keluar air

-

-

+++

Leher kaku

-

++

-

Kelumpuhan badan

+

-

-

Fonofobia

2.8. Tatalaksana Sasaran penatalaksanaan tergantung lama dan inten sitas nyeri, gejala penyerta, derajat disabilitas serta respon awal dari pengobatan dan mungkin pula ditemukan penyakit lain seperti epilepsi, ansietas, stroke, infark miokard. Karena itu harus hati-hati memberikan obat. Bila ada gejala mual/muntah, obat diberikan rektal, nasal, subkutan atau intra vena.


20

Tatalaksana pengobatan migren dapat dibagi kepada 4 kategori a. Langkah umum b. Terapi abortif c. Langkah menghilangkan rasa nyeri d. Terapi preventif A. Langkah Umum Perlu menghindari pencetus nyeri, seperti perubahan pola tidur, makanan, stres dan rutinitas sehari-hari, cahaya terang, kelap kelip, perubahan cuaca, berada ditempat yang tinggi seperti gunung atau di pesawat udara. B. Terapi Abortif Pada serangan ringan sampai sedang atau serangan berat. Analgesik ringan aspirin (drug of choice). Bila tidak respon terhadap NSAIDs, dipakai obat spesifik. seperti: Triptans (naratriptans, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan), Dihydro ergotamin (DHE), obat kombinasi (aspirin dengan asetaminophen dan kafein), obat golongan ergotamin. Tabel obat spesifik Jenis obat 1. Ergotamin

2. Caffeine plus Ergotamine

3. Dihydroerg otamine (DHE)

Triptans 1. Sumatriptan

Dosis : 1-2 mg oral/jam, maksimal 3 dosis sehari, gunakan dosis efektif terkecil. Suppos : 1 mg, dosis maks, 2-3/ hr dan 12/bulan Kontra indikasi : pengguna triptans, hamil, menyusui, hipertensi, sepsis, coronary, cerebral, peripheral vascular disease. Adverse react: Increased incidence of migraines, daily headaches, tachycardia,arterial spasm, numbness and tingling, vomiting, diarrhea, dizziness, abdominal cramps. Dosis: 2 tablet (100 mg caffeine/1mg ergot) pada saat onset, kemudian 1 tab tiap 30 menit, dapat naik sampai 6 tab.(jangan lebih 10 tab/minggu nya). Suppos (2 mg ergot/100 mg caff). Dosis: 1 mg IM, SC Max initial dose: 0.5 to 1.0 mg; dapat diulang tiap jam sampai dosis max 3 mg IM atau 2 mg IV per hari, dan 6 mg per minggu. Intranasal: 0.5-mg spray pada tiap nostril, dosis maksimal 4 spray (2 mg) per hari. Dosis: 6 mg SC, dapat diulang dalam 1 jam, dosis maksimal 12 mg/hr. 25 -100 mg oral /2 jam, dosis maks: 200 mg/hari Max initial dose: 100 mg.


21

Intranasal: 5 -10 mg (1-2 spray) pada satu nostril; dapat diulang sesudah 2 jam, dosis maksimal 40 mg/hari. Kontraindikasi : Ergotamine, hemiplegic atau basilar migraine, hamil, gangguan fungsi hepar, CAD, MAOI Adverse react : vomiting, vertigo, headache, chest pressure and heaviness. 2. Naratriptan Dosis: 1.0 - 2.5 mg ooral/4 jam, dosis max 5 mg per hari. Kontra indikasi : Ergot-type medications, kontrasepsi oral, merokok, CAD. Adverse react : Dizziness, nausea, fatigue. 3. Rizatriptan Dosis: 5 - 20 mg oral/2jam, dosis maks 30 mg per hari. Kontra indikasi : Ergot-type medications, other triptans, propranolol, cimetidine, CAD Adverse react : Tachycardia, throat tightness. 4. Zolmitriptan Dosis: 2.5-5.0 mg oral/2 jam, dosis maks 10 mg per hari. Kontra indikasi: Ergot-type medications, other triptans, CAD. (Gunawan, 2007) C. Langkah Menghilangkan Rasa Nyeri Terapi abortif mungkin belum mengatasi nyeri secara komplit, dibutuhkan analgesik NSAIDs. Obat OTCs yang direkomendasikan FDA ialah kombinasi aspirin 250 mg, acetaminophen 250 mg dan caffein 65 mg. Ketoralac tromethamin “non narcotic, non habituating ” dapat dipakai, efek sampingnya minim, dosis 60 mg i.m. Analgesik narkotik, antiemetik, pheno-tyhiazines, dan kompres dingin bisa mengurangi nyeri. Analgesik narkotik (codein, meperidine HC L , methadone HCL) diberikan parenteral, efektif menghilangkan nyeri. Anti emetik diberikan parenteral atau suppositoria (phenergan, chlopromazine dan prochlorperazine) mempunyai efek sedatif dan anti mual. Transnasal butorphanol tartrate diberikan parenteral. Pemberian nasal efektif karena sifat mukosa hidung lebih cepat mengabsorbsi. (Price, 2006) D. Terapi preventif Prinsip umum terapi preventif : *Mengurangi frekuensi berat dan lamanya serangan. *Meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan. *Meningkatkan aktivitas sehari-hari, serta pengurangan disabilitas.   

Formula Prevensi Migren. *Pemakaian obat: dosis rendah yang efektif dinaikkan pelan-pelan sampai dosis efektif. Efek klinik tercapai setelah 2-3 bulan. *Pendidikan terhadap penderita: teratur memakai obat, perlu diskusi rasional tentang pengobatan, efek samping. 




22





*Evaluasi : “ Headache diary” merupakan suatu gold standart evaluasi serangan, frekuensi, lama, beratnya serangan, disabilitas dan respon obat. *Kondisi penyakit lain : pedulikan kelainan yang sedang diderita seperti stroke, infark myocard, epilepsi dan ansietas, penderita hamil (efek teratogenik), hati-hati interaksi obat-obat.

Tabel Obat profilaksis Migren Jenis Obat Dosis β-blokers Atenolol 50-150mg/hr Metaprolol 100-200 Nadolol mg/hr Propanolol 20-160 mg/hr 40-240 mg/hr Calcium channel blockers Flunarizine 5-10 mg/hr Verapamil 240-320 mg/hr

Efek Samping

Kontraindikasi

Fatigue, bronchospasm, bradikardi, hipotensi, depresi, congestive heart failure, impotensi, gangguan tidur.

Pasien asma, DM, peny. vaskuler perifer, heart block, ibu hamil.

Fatigue, bradikardi, konstipasi, edema.

depresi, ibu hamil, hipertensi, hipotensi, aritmia. nausea,

Serotonin receptor antagonists Methysergide

Pizotyline (pizotifen) Tricyclic analgesics Amitriptiline Nortriptiline

Anti-epileptik Divalproex Sodium valproate Valproic acid

2 mg (max Retroperitoneal,cardiac hipertensi, kehamilan, 8mg/hr) and tromboflebitis. pulmonary fibrosis 0.5 mg (max Weight gain, Fatigue. 3-6 mg/hr) 10-150 mg 10-150 mg

Mulut kering, kelainan liver, ginjal, konstipasi, weight gain, paru, jantung, drowsiness, glaukoma, hipertensi. reduced seizure threshold, cardiovascular effects.

500-1500 mg/d 500-1500 mg/d 500-1500 mg/d

Nausea, tremor, weight gain, alopecia, increased liver enzyme levels.


23

Gabapentin

900-1800 Dizzines, fatique, mg/hr (max ataxia, nausea, tremor. 2400)

(Kenneth, 2004) Tatalaksana Nyeri Kepala Tension Terapi Non-farmakologi *Melakukan latihan peregangan leher atau otot bahu sedikitnya 20 sampai 30 menit. *Perubahan posisi tidur. *Pernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi otot yang lain. *Penyesuaian lingkungan kerja maupun rumah. *Pencahayaan yang tepat untuk membaca, bekerja, menggunakan komputer, atau saat menonton televisi. *Hindari eksposur terus-menerus pada suara keras dan bising. *Hindari suhu rendah pada saat tidur pada malam hari. 

   

 

(Price, 2006) Terapi farmakologi *Menggunakan analgesik atau analgesik plus ajuvan sesuai tingkat nyeri. Seperti obat-obat OTC: aspirin, acetaminophen, ibuprofen atau naproxen sodium. Produk kombinasi dengan kafein dapat meningkatkan efek analgesik. *Untuk sakit kepala kronis, perlu assesment yang lebih teliti mengenai penyebabnya, misalnya karena anxietas atau depresi. *Pilihan obatnya adalah antidepresan, seperti amitriptilin atau antidepresan lainnya. Hindari penggunaan analgesik secara kronis  memicu rebound headache. (Kowalak, 2011) Tatalaksana Cluster headache Sasaran terapi : menghilangkan nyeri (terapi abortif), mencegah serangan (profilaksis). Strategi terapi : menggunakan obat NSAID, vasokonstriktor cerebral. *Obat terapi abortif: oksigen, ergotamin, sumatriptan (dosis sama dengan do sis migren). *Obat terapi profilaksis: verapamil, litium, ergotamin, metisergid, kortikosteroid, topiramat.

2.9. Komplikasi Komplikasi TTH adalah rebound headache yaitu nyeri kepala yang disebabkan oleh penggunaan obat - obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dllyang berlebihan. Tension type headache episodik dapat berkembang menjadi tipe kronik, dan depresi akibat gejalanya dapat terjadi sebagai suatu komplikasi pada pasien. Komplikasi Migren adalah rebound headache, nyeri kepala yang disebabkan oleh penggunaan obat-obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dll yang berlebihan.


24

2.10. Pencegahan Terapi Perilaku merupakan pencegahan yang baik pada pasien, mengingat ini adalah suatu kelainan psikogenik, diharapkan,d engan adanya suatu terapi psikologis, pasien dapat mengenali jika sakit kepalanya mulai timbul dan mulai melakukan perubahan perubahan sikap agar sakit kepalanya mereda. 2.11. Prognosis Prognosis nyeri kepala bergantung pada jenis sakit kepalanya sedangkan indikasi merujuk keadaan : 1. Sakit kepala yang tiba-tiba dan timbul kekakuan di leher, 2. Sakit kepala dengan demam dan kehilangan kesadaran, 3. Sakit kepala setelah terkena trauma mekanik pada kepala, 4. Sakit kepala disertai sakit pada bagian mata dan telinga, 5. Sakit kepala yang menetap pada pasien yang sebelumnya tidak pernah mengalami serangan, 6. Sakit kepala yang rekuren pada anak. Kelainan tipe episodik jauh lebih mudah ditangani daripada tipe kronik.

3. Memahami dan Menjelaskan Nyeri Somatoform

3.1.Definisi Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) di mana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Gejala dan keluhan somatik adalah cukup serius untuk menyebabkan penderitaan emosional yang bermakna pada pasien atau gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. Suatu diagnosis gangguan somatoform mencerminkan penilaian klinisi bahwa faktor psikologis adalah suatu penyumbang besar untuk onset, keparahan, dan durasi gejala. Gangguan somatoform adalah tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau gangguan buatan. Gambaran yang penting dari gangguan somatoform adalah adan ya gejala fisik, dimana tidak ada kelainan organik atau mekanisme fisiologik. Dan untuk h al tersebut terdapat bukti positif atau perkiraan yang kuat bahwa gejala tersebut terkait dengan adanya faktor psikologis atau konflik. Karena gejala tak spesifik dari beberapa sistem organ dapat terjadi pada penderita anxietas maupun penderita somatoform disorder , diagnosis anxietas sering disalah diagnosiskan menjadi somatoform disorder , begitu pula sebaliknya. Adanya somatoform disorder , tidak menyebabkan diagnosis anxietas menjadi hilang. Pada DSM-IV ada 4 kategori penting dari somatoform disorder , yaitu hipokhondriasis, gangguan somatisasi, gangguan konversi dan gangguan nyeri somatoform (Iskandar Y, 2009). Pada gangguan ini sering kali terlihat adanya perilaku mencari perhatian (histrionik), terutama pada pasien yang kesal karena tidak berhasil membujuk dokternya untuk


25

menerima bahwa keluhannya memang penyakit fisik dan bahwa perlu adanya pemeriksaan fisik yang lebih lanjut.

3.2. Etiologi Gangguan Somatisasi : Substitusi instiktual yang direpresi, pengajaran parental, kondisi rumah tidak stabil, penyiksaan fisik, penurunan metabolisme lobus frontalis dan hemisfer nondominan, genetika, regulasi abnormal sitokin. Gangguan Konversi : Represi konflik intrapsikis bawah sadar dan konversi kecemasan ke dalam suatu gejala psikis, hipometabolisme hemisfer dominan, hipermetabolisme hemisfer nondominan, gangguan komunikasi hemisferik. Hipokondriasis : Mis-interpretasi gejala-gejala tubuh, model belajar sosial, varian gangguan depresif dan kecemasan, harapan agresif dan permusuhan terhadap orang lain. Gangguan Dismorfik Tubuh : Melibatkan metabolisme serotonin, pengaruh kulturaldan sosial. Gangguan Nyeri : Ekspresi simbolik intrapsikis melalui tubuh (aleksitimia), perilaku sakit, manipulasi untuk mendapat keuntungan hubungan interpersonal, melibatkan serotonin, defisiensi endorfin.Terdapat faktor psikososial berupa konflik psikologis di bawah sadar yang mempunyai tujuan tertentu. Pada beberapa kasus ditemukan faktor genetik dalam transmisi gangguan ini. Selain itu, dihubungkan pula dengan adanya penurunan metabolism (hipometabolisme) suatu zat tertentu di lobus frontalis dan hemisfer non dominan. Secara garis besar, faktor-faktor penyebab dikelompokkan sebagai berikut (Nevid dkk, 2005) : a. Faktor-faktor Biologis Faktor ini berhubungan dengan kemungkinan pengaruh genetis (biasanya pada gangguan somatisasi). b. Faktor Lingkungan Sosial Sosialisasi terhadap wanita pada peran yang lebih bergantung, seperti “peran sakit” yang dapat diekspresikan dalam bentuk gangguan somatoform. c. Faktor Perilaku Pada faktor perilaku ini, penyebab ganda yang terlibat adalah: i. Terbebas dari tanggung jawab yang biasa atau lari atau menghindar dari situasi yang tidak nyaman atau menyebabkan kecemasan (keuntungan sekunder). ii. Adanya perhatian untuk menampilkan “peran sakit” iii. Perilaku kompulsif yang diasosiasikan dengan hipokondriasis atau gangguan dismorfik tubuh dapat secara sebagian membebaskan kecemasan yang


26

diasosiasikan dengan keterpakuan pada kekhawatiran akan kesehatan atau kerusakan fisik yang dipersepsikan. d. Faktor Emosi dan Kognitif Pada faktor penyebab yang berhubungan dengan emosi dan kognitif, penyebab ganda yang terlibat adalah sebagai berikut: i. Salah interpretasi dari perubahan tubuh atau simtom fisik sebagai tanda dari adanya penyakit serius (hipokondriasis). ii. Dalam teori Freudian tradisional, energi psikis yang terpotong dari impulsimpuls yang tidak dapat diterima dikonversikan ke dalam simtom fisik (gangguan konversi). iii. Menyalahkan kinerja buruk dari kesehatan yang menurun mun gkin merupakan suatu strategi self-handicaping (hipokondriasis). 3.3.Klasifikasi Gangguan Somatoform berdasarkan PPDGJ III dibagi menjadi : gangguan somatisasi gangguan somatoform tak terperinci gangguan hipokondrias disfungsi otonomik somatoform gangguan nyeri somatoform menetap gangguan somatoform lainnya gangguan somatoform yang tidak tergolongkan       

DSM-IV, ada tujuh kelompok, lima sama dengan klasifikasi awal dari PPDGJ ditambah dengan gangguan konversi, dan gangguan dismorfik tubuh. Pada bagian psikiatri, gangguan yang sering ditemukan di klinik adalah gangguan somatisasi dan hipokondriasis. Gangguan Somatisasi Definisi Gangguan somatisasi ( somatization disorder ) dicirikan dengan keluhan somatik yang beragam dan berulang yang bermula sebelum usia 30 tahun (namun biasanya pada usia remaja), bertahan paling tidak selama beberapa tahun, dan berakibat antara menuntut perhatian medis atau mengalami hendaya yang berarti dalam memenuhi peran sosial atau pekerjaan. Keluhan-keluhan yang diutarakan biasanya mencakup sistim-sistim organ yang berbeda seperti nyeri yang samar dan tidak dapat didefinisikan, problem menstruasi/seksual, orgasme terhambat, penyakit-penyakit neurologik, gastrointestinal, genitourinaria, kardiopulmonar, pergantian status kesadaran yang sulit ditandai dan lain sebagainya. Jarang dalam setahun berlalu tanpa munculnya beberapa keluhan fisik yang mengawali kunjungan ke dokter. Orang dengan gangguan somatisasi adalah orang yang sangat sering memanfaatkan pelayanan medis. Keluhankeluhannya tidak dapat dijelaskan oleh penyebab fisik atau melebihi apa yang dapat


27

diharapkan dari suatu masalah fisik yang diketahui. Keluhan tersebut juga tampak meragukan atau dibesar-besarkan, dan orang itu sering kali menerima perawatan med is dari sejumlah dokter, terkadang pada saat yang sama. Etiologi Belum diketahui. Teori yang ada yaitu teori belajar, terjadi karena individu belajar untuk mensomatisasikan dirinya untuk mengekspresikan keinginan dan kebutuhan akan perhatian dari keluarga dan orang lain

-

Epidemiologi Wanita : pria = 10 :1, bermula pada masa remaja atau dewasa muda Rasio tertinggi usia 20- 30 tahun Pasien dengan riwayat keluarga pernah menderita gangguan somatoform (berisiko 1020 kali lebih besar dibanding yang tidak ada riwayat) Gangguan Somatoform Tak Terinci Etiologi Tidak diketahui Epidemiologi Bervariasi, di USA 10%-12% terjadi pada usia dewasa dan 20 % menyerang wanita. Gangguan Hipokondrik Definisi Hipokondriasis adalah keterpakuan (preokupasi) pada ketakutan menderita, atau keyakinan bahwa seseorang memiliki penyakit medis yang serius, meski tidak ada dasar medis untuk keluhan yang dapat ditemukan. Berbeda dengan gangguan somatisasi dimana pasien biasanya meminta pengobatan terhadap penyakitnya yang seringkali menyebabkan terjadinya penyalahgunaan obat, maka pada gangguan hipokondrik pasien malah takut untuk makan obat karena dikira dapat menambah keparahan dari sakitnya. Ciri utama dari hipokondriasis adalah fokus atau ketakutan bahwa simptom fisik yang dialami seseorang merupakan akibat dari suatu penyakit serius yang mendasarinya, seperti kanker atau masalah jantung. Rasa takut tetap ada meskipun telah diyakinkan secara medis bahwa ketakutan itu tidak berdasar. Gangguan ini paling sering muncul antara usia 20 dan 30 tahun, meski dapat terjadi di usia berapapun. Orang dengan hipokondriasis tidak secara sadar berpura-pura akan simptom fisiknya. Mereka umumnya mengalami ketidaknyamanan fisik, seringkali melibatkan sistem pencernaan atau campuran antara rasa sakit dan nyeri. Berbeda dengan gangguan konversi yang biasanya ditemukan sikap ketidakpedulian terhadap simptom yang muncul, orang dengan hipokondriasis sangat peduli, bahkan benar-benar terlalu peduli pada simptom dan hal-hal yang mungkin mewakili apa yang ia takutkan. Pada gangguan ini, orang menjadi sangat sensitif terhadap perubahan ringan dalam sensasi fisik, seperti sedikit perubahan dalam detak jantung dan sedikit sakit serta nyeri. Padahal kecemasan akan simptom fisik dapat menimbulkan sensasi fisik itu sendiri, misalnya keringat berlebihan dan pusing, bahkan pingsan. Mereka


28

memiliki lebih lanjut kekhawatiran akan kesehatan, lebih banyak simptom psikiatrik, dan mempersepsikan kesehatan yang lebih buruk daripada orang lain. Sebagian besar juga memiliki gangguan psikologis lain, terutama depresi mayor dan gangguan kecemasan.

Etiologi Masih belum jelas Epidemiologi Biasanya terjadi pada usia dewasa, rasio antara wanita dan pria sama Gangguan Nyeri Somatoform Menetap Definisi Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis. Pasien sering wanita yang merasa mengalami nyeri yang penyebabn ya tidak dapat ditemukan. Munculnya secara tiba-tiba, biasanya setelah suatu stres dan dapat hilang dalam beberapa hari atau berlangsung bertahun-tahun. Biasanya disertai penyakit organik yang walaupun demikian tidak dapat menerangkan secara adekuat keparahan nyerinya (Tomb, 2004). Individu yang merasakan nyeri akibat gangguan fisik, menunjukkan lokasi rasa nyeri yang dialaminya dengan lebih spesifik, lebih detail dalam memberikan gambaran sensoris dari rasa nyeri yang dialaminya, dan menjelaskan situasi dimana rasa nyeri yang dirasakan menjadi lebih sakit atau lebih berkurang (Adler et al., dalam Davidson, Neale, Kring, 2004). Sedangkan pada nyeri somatoform, pasien malah bertindak sebaliknya. Etiologi Tidak diketahui Epidemiologi

Terjadi pada semua tingkatan usia, di USA 10-15% pasien datang dengan keluhan nyeri punggung. Gangguan Konvensi Definisi Adalah suatu tipe gangguan somatoform yang ditandai oleh kehilangan atau kendala dalam fungsi fisik, namun tidak ada penyebab organis yang jelas. Gangguan ini dinamakan konversi karena adanya keyakinan psikodinamika bahwa gangguan tersebut mencerminkan penyaluran, atau konversi, dari energi seksual atau agresif yang direpresikan ke simptom fisik. Simptom-simptom itu tidak dibuat secara sengaja atau yang disebut malingering. Simptom fisik biasanya muncul tiba-tiba dalam situasi yang penuh tekanan. Tangan seorang tentara dapat menjadi “lumpuh” saat pertempuran yang hebat, misalnya. WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU

29

Dinamakan gangguan konversi karena adanya keyakinan psikodinamika bahwa gangguan tersebut mencerminkan penyaluran, atau konversi, dari energi seksual atau agresif yang direpresikan ke simptom fisik. Gangguan ini sebelumnya disebut neurosis histerikal atau histeria dan memainkan peranan penting dalam perkembangan psikoanalisis Freud. Menurut DSM, simptom konversi menyerupai kondisi neurologis atau medis umum yang melibatkan masalah dengan fungsi motorik (gerakan) yang volunter atau fungsi sensoris. Beberapa pola simptom yang klasik melibatkan kelumpuhan, epilepsi, masalah dalam koordinasi, kebutaan, dan tunnel vision (hanya bisa melihat apa yang berada tepat di depan mata), kehilangan indra pendengaran atau penciuman, atau kehilangan rasa pada anggota badan (anastesi). Simptom-simptom tubuh yang ditemukan dalam gangguan konversi sering kali tidak sesuai dengan kondisi medis yang mengacu. Misalnya konversi epilepsi, tidak seperti pasien epilepsi yang sebenarnya, dapat mempertahankan kontrol pembuangan saat kambuh; konversi kebutaan, orang yang penglihatannya seharusnya mengalami hendaya dapat berjalan ke kantor dokter tanpa membentur mebel; orang yang menjadi “tidak mampu” berdiri atau berjalan di lain pihak dapat melakukan gerakan kaki lainnya secara normal. Etiologi - Teori psikoanalisis, (1895/1982), Breuer dan freud: disebabkan ketika seseorang mengalami peristiwa yang menimbulkan peningkatan emosi yang besar, namun afeknya tidak dapat diekspresikan dan ingatan tentang peristiwa tersebut dihilangkan dari kesadaran. - Teori behavioral, Ullman & Krasner (dalam Davidson, Neale, Kring, 2004), terjadi karena individu mengadopsi simptom untuk mencapai suatu tujuan. Individu berusaha untuk berperilaku sesuai dengan pandangan mereka mengenai bagaimana seseorang dengan penyakit yang mempengaruhi kemampuan motorik atau sensorik, akan bereaksi. Epidemiologi Terjadi pada 11-500 per 100.000 penduduk. Biasanya terjadi pada usia anak-anak (akhir) hingga dewasa (awal). Jarang terjadi sebelum usia 10 tahun dan setelah 35 tahun Gangguan Dismorfik Tubuh Definisi Gangguan dismorfik tubuh (body dismorphic disorder ) ditandai oleh kepercayaan palsu atau persepsi yang berlebihan bahwa suatu bagian tubuh mengalami cacat. Orang dengan gangguan ini terpaku pada kerusakan fisik yang dibayangkan atau dibesar besarkan dalam hal penampilan mereka. Mereka dapat menghabiskan waktu berjam jam untuk memeriksakan diri di depan cermin dan mengambil tindakan yang ekstrem untuk mencoba memperbaiki kerusakan yang dipersepsikan, seperti menjalani operasi plastik yang tidak dibutuhkan, menarik diri secara sosial atau bahkan diam di rumah saja, sampai pada pikiran-pikiran untuk bunuh diri. Orang den gan gangguan dismorfik tubuh sering menunjukkan pola berdandan atau mencuci, atau menata rambut secara


30

kompulsif, dalam rangka mengoreksi kerusakan yang dipersepsikan. Contoh lain, seseorang merasa wajahnya seperti piringan, terlalu rata, sehingga tidak mau difoto. Mereka dapat melakukan a pa saja untuk memperbaiki keadaan yang “rusak” tersebut. Pada gangguan dismorfik tubuh, individu diliputi dengan bayangan mengenai kekurangan dalam penampilan fisik mereka. Membuatnya bisa berlama-lama berkaca di depan cermin memandang bentuk tubuh yang dianggapnya kurang, sering pasien mendatangi spesialis bedah dan kecantikan. Etiologi Tidak Diketahui

Epidemiologi Muncul kebanyakan pada wanita, biasanya dimulai pada akhir masa remaja, dan biasanya berkaitan dengan depresi, fobia sosial, gangguan kepribadian (Phillips & McElroy, 2000; Veale et al.,1996 dalam Davidson, Neale, Kring, 2004).

3.4. Manifestasi Manifestasi klinis gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang disertai permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan juga telah dijelaskan dokternya bahwa tidak ada kelainan yang mendasari keluhannya (Kapita Selekta, 2001). Beberapa orang biasanya mengeluhkan masalah dalam bernafas atau menelan, atau ada yang “menekan di dalam tenggorokan”. Masalah-masalah seperti ini dapat merefleksikan aktivitas yang berlebihan dari cabang simpatis sistem saraf otonomik, yang dapat dihubungkan dengan kecemasan. Kadang kala, sejumlah simtom muncul dalam bentuk yang lebih tidak biasa, seperti “kelumpuhan” pada tangan atau kaki yang tidak konsisten dengan kerja sistem saraf. Dalam kasus-kasus lain, juga dapat ditemukan manifestasi di mana seseorang berfokus pada keyakinan bahwa mereka menderita penyakit yang serius, namun tidak ada bukti abnormalitas fisik yang dapat ditemukan (Nevid, dkk, 2005). Pada gangguan ini sering kali terlihat adanya perilaku mencari perhatian (histrionik), terutama pada pasien yang kesal karena tidak berhasil membujuk dokternya untuk menerima bahwa keluhannya memang penyakit fisik dan bahwa perlu adanya pemeriksaan fisik yang lebih lanjut (PPDGJ III, 1993). Dalam kasus-kasus lain, orang berfokus pada keyakinan bahwa mereka menderita penyakit serius, namun tidak ada bukti abnormalitas fisik yang dapat ditemukan. Gambaran keluhan gejala somatoform : Neuropsikiatri:


31

−“kedua bagian dari otak saya tidak dapat berfungsi dengan baik” ; −“ saya tidak dapat menyebutkan benda di sekitar rumah ketika ditanya” Kardiopulmonal: −“ jantung saya terasa berdebar debar …. Saya kira saya akan mati” Gastrointestinal: −“saya pernah dirawat karena sakit maag dan kandung empedu dan belum ada dokter yang dapat menyembuhkannya” Genitourinaria: −“saya mengalami kesulitan dalam mengontrol BAK, sudah dilakukan peme riksaan namun tidak di temukan apa-apa” Musculoskeletal −“saya telah belajar untuk hidup dalam kelemahan dan kelelahan sepanjang waktu” Sensoris: −“ pandangan saya kabur seperti berkabut, tetapi dokter mengatakan kacamata tidak akan membantu” Beberapa

tipe

utama

dari

gangguan

somatoform

adalah

gangguan konversi,

hipokondriasis, gangguan dismorfik tubuh, dan gangguan somatisasi. Gangguan somatisasi 1. Adanya beberapa keluhan fisik (multiple symptom) yang berulang, dimana ketika diperiksa secara fisik/medis, tidak ditemukan adanya kelainan tetapi ia tetap kontinyu memeriksakan diri. Gangguan tidak muncul karena penggunaan obat. Keluhan yang umumnya, misalnya sakit kepala, sakit perut, sakit dada, mestruasi tidak teratur, dll 2. Pasien

menunjukkan

keluhan

dengan

cara

histrionik,

berlebihan,

seakan

tersiksa/merana. 3. Berulang memeriksa diri ke dokter, kadang menggunakan berbagai obat, dirawat di RS bahkan dilakukan operasi. 4. Sering ditemukan masalah perilaku atau hubungan personal seperti kesulitan dalam pernikahan.


32

Gangguan konversi 1. Kondisi dimana panca indera atau otot-otot tidak berfungsi walaupun secara fisiologis, pada sistem saraf atau organ-organ tubuh tersebut tidak terdapat gangguan/kelainan. 2. Secara fisiologis, orang normal dapat mengalami sebagian atau kelumpuhan total pada tangan, lengan, atau gangguan koordinasi, kulit rasanya gatal atau seperti ditusuktusuk, ketidak pekaan terhadap nyeri atau hilangnya kemampuan untuk merasakan sensasi (anastesi), kelumpuhan, kebutaan, tidak dapat mendengar, tidak dapat membau, suara hanya berbisik, dll. 3. Biasanya muncul tiba-tiba dalam keadaan stres, adanya usaha individu untuk menghindari beberapa aktivitas atau tanggungjawab. 4. Konsep Freud : energi dari insting yang di repres berbalik men yerang dan menghambat fungsi saluran sensorimotor. 5. Kecemasan dan konflik psikologik diyakini diubah dalam bentuk simptom fisik. Hipokondriasis 1. Meyakini/ketakutan atau pikiran yang berlebihan dan menetap bahwa dirinya memiliki suatu penyakit fisik yang serius 2. Adanya reaksi fisik yang berlebihan terhadap sensasi fisik/tubuh (salah interpretasi terhadap gejala fisik yang dialaminya), misalnya otot kaku, pusing/sakit kepala, berdebar-debar, kelelahan. 3. Melakukan banyak tes lab, menggunakan banyak obat, memeriksakan diri ke banyak dokter atau RS 4. Keyakinan ini terus berlanjut, tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dokter, walaupun hasil pemeriksaan medis tidak menunjukkan adanya penyakit dan sudah diyakinkan. 5. Keyakinan ini menyebabkan adanya distress atau hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau aspek penting lainnya. Gangguan dimorfik tubuh 1. Keyakinan akan adanya masalah dengan penampilan atau melebih-lebihkan kekurangan dalam hal penampilan (misalnya : keriput di wajah, bentuk atau ukuran tubuh) 2. Keyakinan/perhatian berlebihan ini meyebabkan stress, menghabiskan banyak waktu, menjadi mal-adaptive atau menimbulkan hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau aspek penting lainnya (menghindar/tidak mau bertemu orang lain, keluar sekolah atau pekerjaan), juga menyebabkan dirinya sering harus konsultasi untuk operasi plastik 3. Bagian tubuh yang diperhatikan sering bervariasi, kadang dipengaruhi budaya.


33

Gangguan nyeri 1. Gangguan dimana individu mengeluhkan adanya rasa nyeri yang sangat dan berkepanjangan, namun tidak dapat dijelaskan secara medis (bahkan setelah pemeriksaan yang intensif) 2. Rasa nyeri ini bersifat subyektif, tidak dapat dijelaskan, bersifat kronis, muncul di satu atau beberapa bagian tubuh. 3. Rasa nyeri ini menyebabkan stress atau hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan dan aspek penting lainnya. 4. Faktor-faktor psikologis sering memainkan peranan penting dalam memunculkan, memperburuk rasa nyeri. 3.5. Diagnosis dan Diagnosis banding Kriteria diagnosis menurut DSM-IV Kriteria diagnostik untuk Gangguan Somatisasi A. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan: 1. Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi). 2. Dua gejala gastrointestinal : riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan) 3. Satu gejala seksual : riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan). 4. Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, sulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang;gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan). C. Salah satu (1) atau (2): 1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yangdikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol). 2. Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yangdiperkirakan dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium.


34

D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura). secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting Kriteria diagnostik untuk Gangguan Konversi A. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fun gsi motorik volunter atau sensorik yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain. B. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stresor lain. C. Gejala atau defisit tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura). D. Gejala atau defisit tidak dapat, setelah penelitian yang diperlukan, dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum, atau oleh efek langsung suatu zat, atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural. E. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna lain atau memerlukan pemeriksaan medis. F. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain. Sebutkan tipe gejala atau defisit: Dengan gejata atau defisit motorik Dengan gejala atau defisit sensorik Dengan kejang atau konvulsi Dengan gambaran campuran Kriteria Diagnostik untuk Hipokondriasis A. Preokupasi dengan ketakutan menderita, atau ide bahwa ia menderita, suatu penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejala- gejala tubuh. B. Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan penentraman. C. Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan delusional, tipe somatik) dan tidak terbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti pada gangguan dismorfik tubuh). D. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara kilnis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. E. Lama gangguan sekurangnya 6 bulan. F. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan panik, gangguan depresif berat, cemas perpisahan, atau gangguan somatoform lain. Sebutkan jika: Dengan tilikan buruk : jika untuk sebagian besar waktu selama episode berakhir, orang tidak menyadari bahwa kekhawatirannya tentang menderita penyakit serius adalah berlebihan atau tidak beralasan.


35

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik Tubuh A. Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan sedikit anomali tubuh, kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyata. B. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainn ya. C. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya, ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa). Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Nyeri A. Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis dan cukup parah untuk memerlukan perhatian klinis. B. Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. C. Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset, kemarahan, eksaserbasi atau bertahannnya nyeri. D. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura). E. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood, kecemasan, atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia. Tuliskan seperti berikut: Gangguan nyeri berhubungan dengan faktor psikologis: faktor psikologis dianggap memiliki peranan besar dalam onset, keparahan, eksaserbasi, dan bertahannya nyeri. Sebutkan jika: Akut: durasi kurang dari 6 bulan Kronis: durasi 6 bulan atau lebih Gangguan nyeri berhubungan baik dengan faktor psikologls maupun kondisi medis umum Sebutkan jika: Akut: durasi kurang dari 6 bulan Kronis: durasi 6 bulan atau lebih Catatan: yang berikut ini tidak dianggap merupakan gangguan mental dan dimasukkan untuk mempermudah diagnosis banding. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatoform yang Tidak Digolongkan A. Satu atau lebih keluhan fisik (misalnya kelelahan, hilangnya nafsu makan, keluhan gastrointestinal atau saluran kemih). B. Salah satu (1) atau (2) 1. Setelah pemeriksaan yang tepat, gejala tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum yang diketahui atau oleh efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol). 2. Jika terdapat kondisi medis umum yang berhubungan, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan menurut riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratonium.


36

C. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya. D. Durasi gangguan sekurangnya enam bulan. E. Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya gangguan somatoform, disfungsi seksual, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan tidur, atau gangguan psikotik). F. Gejala tidak ditimbulkan dengan sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura). Kriteria Diagnostik Faktor Psikologis yang Mempengaruhi Kondisi Medis A. Adanya suatu kondisi medis umum (dikodekan dalam Aksis III). B. Faktor psikologis yang mempengaruhi kondisi medis umum dengan salah satu cara berikut: 1. Faktor yang mempengaruhi perjalanan kondisi medis umum ditunjukkan oleh hubungan erat antara faktor psikologis dan perkembangan atau eksaserbasi dan, atau keterlambatan penyembuhandan, kondisi medis umum. 2. Faktor yang mengganggu pengobatan kondisi medis umum. 3. Faktor yang membuat risiko kesehatan tambahan bagi individu. 4. Respons fisiologis yang berhubungan dengan stres menyebabkan atau mengeksaserbasi gejala-gejala kondisi medis umum. Pilihlah nama bendasarkan sifat faktor psikologis (bila terdapat lebih dan satu faktor, nyatakan yang paling menonjol). Gangguan mental mempengaruhi kondisi medis (seperti gangguan depresif berat memperlambat pemulihan dan infark miokardium). Gejala psikologis mempengaruhi kondisi medis (misalnya gejala depresif memperlambat pemulihan dan pembedahan; kecemasan mengeksaserbasi asma). Sifat kepribadian atau gaya menghadapi masalah mempengaruhi kondisi medis (misalnya penyangkalan psikologis terhadap pembedahan pada seorang pasien kanker, perilaku bermusuhan dan tertekan menyebabkan penyakit kandiovaskular). Perilaku kesehatan mal-adaptif mempengaruhi kondisi medis (misalnya tidak olahraga, seks yang tidak aman, makan berlebihan). Respon fisiologis yang berhubungan dengan stres mempengaruhi kondisi medis umum (misalnya eksaserbasi ulkus, hipertensi, aritmia, atau tension headache yang berhubungan dengan stres). Diagnosis menurut PPDGJ : Gangguan Somatoform 

Ciri utama gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulangulang disertai permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan sudah dijelaskan dokternya bahwa tidak ditemukan keluhan yang menjadi dasar keluhannya. Penderita juga menyangkal dan menolak untuk membahas kemungkinan kaitan antara keluhan fisiknya dengan problem atau konflik dalam kehidupan yang dialaminya bahkan meskipun didapatkan gejala-gejala anxietas dan depresi.


37









Tidak adanya saling pengertian antara dokter dan pasien mengenai kemungkinan penyebab keluhan-keluhannya yang menimbulkan frustasi dan kekecewaan pada kedua belah pihak Gangguan Somatisasi Pedoman diagnostik Diagnosis pasti memerlukan semua hal berikut : Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat dijelaskan atas dasar kelainan fisik yang sudah berlangsung sedikitnya 2 tahun Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhannya Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga yang berkaitan dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya Gangguan Somatoform Tak Terinci Pedoman diagnostik





Keluhan-keluhan fisik bersifat multipel, bervariasi dan menetap, akan tetapi gambaran klinis yang khas dan lengkap dari gangguan somatisasi tidak terpenuhi Kemungkinan ada ataupun tidaknya faktor penyebab psikologis belum jelas, akan tetapi tidak boleh ada penyebab fisik dan keluhan-keluhannya Gangguan Hipokondrik Pedoman diagnostik Untuk diagnostik pasti, kedua hal ini harus ada :





Keyakinan yang menetap adanya sekurang0kurangnya satu penyakit fisik yang serius yang dilandasi keluhan-keluhannya, meskipun pemeriksaan yang berulang-ulang tidak menunjang adanya alasan fisik yang memadai, ataupun adanya preokupasi yang menetap kemungkinan deformitas atau perubahan bentuk penampakan fisik Tidak mau menerima nasehat atau dukungan penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ditemukan penyakit atau abnormalitas fisik yang melandasi keluhannya. Gangguan Otonomik Somatoform Pedoman diagnostik Diagnosis pasti memerlukan semua hal berikut :



 

Adanya gejala-gejala bangkitan otonomik seperti palpitasi, berkeringat, tremor, muka panas/flushing, yang menetap dan mengganggu Gejala subjektif tambahan mengacu pada sistem atau organ tertentu (gejala tidak khas) Preokupasi dengan dan penderitaan (distress) mengenai kemungkinan adanya gangguan yang serius (sering tidak begitu khas) dari sistem atau organ tertentu, yang tidak terpengaruh oleh hasil pemeriksaan berulang, maupun penjelasan dari dokter


38



Tidak terbukti adanya gangguan yang cukup berarti pada struktur/fungsi dari sistem atau organ yang dimaksud. Karakter kelima : F45.30 = jantung dan sistem kardiovaskuler F45.31 = saluran pencernaan bagian atas F45.32 = saluran pencernaan bagian bawah F45.33 = sistem pernafasan F45.34 = sistem genito-urinaria F45.35 = sistem atau organ lainnya Gangguan Nyeri Somatoform Menetap Pedoman diagnostik







Keluhan utama adalah nyeri hebat, menyiksa, menetap, yang tidak dapat dijelaskan sepenuhnya atas dasar proses fisiologik maupun adanya gangguan fisik Nyeri timbul dalam hubungan dengan adanya konflik emosional atau problem psikososial yang cukup jelas untuk dapat dijadikan alasan dalam mempengaruhi terjadinya gangguan tersebut Dampaknya adalah meningkatnya perhatian dan dukungan, baik personal maupun medis, untuk yang bersangkutan. Gangguan Somatoform Lainnya Pedoman diagnostik





Pada gangguan ini keluhan-keluhannya tidak sistem saraf otonom dan terbatas secara spesifik pada bagian tubuh atau sistem tertentu Tidak ada kaitannya dengan kerusakan jaringan Diagnosis Banding Gangguan Somatofom

a. Gangguan Somatisasi Klinisi harus selalu menyingkirkan kondisi medis non-psikiatrik yang dapat menjelaskan gejala pasien. Gangguan medis tersebut adalah sklerosis multiple, miastenia gravis, lupus eritematosus sistemik kronis. Selain itu juga harus dibedakan dari gangguan depresi berat, gangguan kecemasan (anxietas), gangguan hipokondrik dan skizofrenia dengan gangguan waham somatik. b. Hipokondriasis Kondisi medis nonpsikiatrik: khususnya gangguan yang tampak dengan gejala yang tidak mudah didiagnosis. Penyakit-penyakit tersebut adalah AIDS, endokrinopati, miastenia gravis, skerosis multiple, penyakit degeneratif pada sistem saraf, lupus eritematosus sistemik, dan gangguan neoplastik yang tidak jelas. c. Gangguan Konversi Gangguan neurologis (seperti demensia, penyakit degeneratif), tumor otak, penyakit ganglia basalis harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding. d. Gangguan Dismorfik Tubuh


39

Pada distorsi citra tubuh terjadi pada anoreksia nervosa, gangguan identitas jenis kelamin, gangguan depresif, gangguan kepribadian narsistik, skizofrenia dan gangguan obsesif-kumpulsif. e. Gangguan Nyeri Gangguan nyeri harus dibedakan dari gangguan somatoform lain, seperti nyeri pada hipokondrial, nyeri pada konversi. 3.6. Tata Laksana Gangguan Somatisasi Tujuan pengobatan 1. Mencegah adopsi dari rasa sakit, invalidasi (tidak membenarkan pemikiran/meyakinkan bahwa gejala hanya ada dalam pikiran tidak untuk kehidupan nyata 2. Meminimalisir biaya dan komplikasi dengan menghindari tes-tes diagnosis, treatment, dan obat-obatan yang tidak perlu 3. Melakukan kontrol farmakologis terhadap sindrom komorbid (memperparah kondisi) Strategi dan teknik psikoterapi dan psikososial 1. Pengobatan yang konsisten, ditangani oleh dokter yang sama 2. Buat jadwal regular ddengan interval waktu kedatangan yang memadai 3. Memfokuskan terapi secara gradual dari gejala ke personal dan ke masalah sosial Strategi dan teknik farmakologikal dan fisik 1. Diberikan hanya bila indikasinya jelas 2. Hindari obat-obatan yang bersifat adiksi 3. Anti anxietas dan antidepressant Gangguan Somatoform Tak Terinci Tujuan pengobatan 1. Mencegah adopsi dari rasa sakit, invalidasi (tidak membenarkan pemikiran/meyakinkan bahwa gejala hanya ada dalam pikiran tidak untuk kehidupan nyata 2. Meminimalisir biaya dan komplikasi dengan menghindari tes-tes diagnosis, treatment, dan obat-obatan yang tidak perlu 3. Melakukan kontrol farmakologis terhadap sindrom komorbid (memperparah kondisi) Strategi dan teknik psikoterapi dan psikososial 1. Pengobatan yang konsisten, ditangani oleh dokter yang sama 2. Buat jadwal regular dengan interval waktu kedatangan yang memadai 3. Memfokuskan terapi secara gradual dari gejala ke personal dan ke masalah sosial Strategi dan teknik farmakologikal dan fisik 1. Diberikan hanya bila indikasinya jelas 2. Hindari obat-obatan yang bersifat adiksi


40

3. Anti anxietas dan antidepressant (kalau perlu) Gangguan Hipokondrik Tujuan pengobatan 1. Mencegah adopsi dari rasa sakit, invalidasi (tidak membenarkan pemikiran/meyakinkan bahwa gejala hanya ada dalam pikiran tidak untuk kehidupan nyata 2. Meminimalisir biaya dan komplikasi dengan menghindari tes-tes diagnosis, treatment, dan obat-obatan yang tidak perlu 3. Melakukan kontrol farmakologis terhadap sindrom komorbid (memperparah kondisi)

1. 2. 3. 4.

1.

1.

2. 3. 4. 5.

1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

Strategi dan teknik psikoterapi dan psikososial Pengobatan yang konsisten, ditangani oleh dokter yang sama Buat jadwal regular dengan interval waktu kedatangan yang memadai Memfokuskan terapi secara gradual dari gejala ke personal dan ke masalah sosial Therapi kognitif-behaviour Strategi dan teknik farmakologikal dan fisik Hindari obat-obatan yang bersifat adiksi Usahakan untuk mengurangi gejala hipokondriasis dengan SSRI (Fluoxetine 60-80 mg/ hari) dibandingkan dengan obat lain Gangguan nyeri somatoform menetap Tujuan pengobatan Mencegah adopsi dari rasa sakit, invalidasi (tidak membenarkan pemikiran/meyakinkan bahwa gejala hanya ada dalam pikiran tidak untuk kehidupan nyata Meminimalisir biaya dan komplikasi dengan menghindari tes-tes diagnosis, treatment, dan obat-obatan yang tidak perlu Melakukan kontrol farmakologis terhadap sindrom komorbid (memperparah kondisi) Jika nyerinya akut (< 6 bulan), tambahkan obat simptomatik untuk gejala yang timbul Jika nyeri bersifat kronik (>6 bulan ), fokus pada pertahankan fungsi dan motilitas tubuh daripada fokus pada penyembuhan nyeri Strategi dan teknik psikoterapi dan psikososial Pengobatan yang konsisten, ditangani oleh dokter yang sama Buat jadwal regular dengan interval waktu kedatangan yang memadai Memfokuskan terapi secara gradual dari gejala ke personal dan ke masalah sosial Nyeri kronik: pertimbangkan terapi fisik dan pekerjaan, serta terapi kognitif behavioural Strategi dan teknik farmakologikal dan fisik Diberikan hanya bila indikasinya jelas Hindari obat-obatan yang bersifat adiksi Akut: acetaminophen dan NSAIDS (tidak dicampur) atau sebagai tambahan pada opioid Kronik: Trisiklik anti depresan, acetaminophen dan NSAID


41

5. Pertimbangkan akupunktur Gangguan Konvensi Tujuan pengobatan

1. Mencegah adopsi dari rasa sakit, invalidasi (tidak membenarkan pemikiran/meyakinkan bahwa gejala hanya ada dalam pikiran tidak untuk kehidupan nyata 2. Meminimalisir biaya dan komplikasi dengan menghindari tes-tes diagnosis, treatment, dan obat-obatan yang tidak perlu 3. Melakukan kontrol farmakologis terhadap sindrom komorbid (memperparah kondisi)

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Strategi dan teknik psikoterapi dan psikososial Pengobatan yang konsisten, ditangani oleh dokter yang sama Buat jadwal regular dengan interval waktu kedatangan yang memadai Memfokuskan terapi secara gradual dari gejala ke personal dan ke masalah sosial Akut: yakinkan, sugesti pasien untuk mengurangi gejala Pertimbangkan narcoanalisis (sedatif hipnotik), hipnoterapi, behavioural terapi Kronik: Eksplorasi lebih lanjut mengenai konflik yang bersifat interpersonal pada pasien

Strategi dan teknik farmakologikal dan fisik 1. Diberikan hanya bila indikasinya jelas 2. Hindari obat-obatan yang bersifat adiksi 3. Pertimbangkan narcoanalisis (sedatif hipnotik)

3. 4.

Gangguan Dismorfik Tubuh Tujuan pengobatan Mencegah adopsi dari rasa sakit, invalidasi (tidak membenarkan pemikiran/meyakinkan bahwa gejala hanya ada dalam pikiran tidak untuk kehidupan nyata Meminimalisir biaya dan komplikasi dengan menghindari tes-tes diagnosis, treatment, dan obat-obatan yang tidak perlu Melakukan kontrol farmakologis terhadap sindrom komorbid (memperparah kondisi) Khususnya menghindari pembedahan

1. 2. 3. 4.

Strategi dan teknik psikoterapi dan psikososial Pengobatan yang konsisten, ditangani oleh dokter yang sama Buat jadwal regular dengan interval waktu kedatangan yang memadai Memfokuskan terapi secara gradual dari gejala ke personal dan ke masalah sosial Terapi kognitif-behavioural

1.

2.

Strategi dan teknik farmakologikal dan fisik 1. Diberikan hanya bila indikasinya jelas 2. Hindari obat-obatan yang bersifat adiksi


42

3. Usahakan untuk mengurangi gejala hipokondriacal dengan SSRI (Fluoxetine 60-80 mg/ hari) dibandingkan dengan obat lain PENATALAKSANAAN

a)

b) c)

d)

Pendekatan terapi Berhubungan dengan primary care practitioner → memonitoring gejala yang dialami pasien, apakah ada gejala baru, dan pengobatan yang diberikan. Diperlukan juga untuk berkonsultasi dengan psikiatri. Medikamentosa Pasien dengan somatoform disorder terkadang diperlukan obat anti-anxietas atau obat antidepresan jika ada mood atai anxietas disorder. Tricyclic antidepresant dan selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) mungkin bisa membantu. Psikoterapi. Cognitif-behavioural therapy Terapis behavioral dapat mengajarkan anggota keluarga untuk menghargai usaha memenuhi tanggung jawab dan mengabaikan tuntutan dan keluhan. Teknik kognitif behavioral, paling sering pemaparan terhadap p encegahan respons dan restrukturisasi kognitif, juga mencapai hasil yang memberikan harapan dalam menangani gangguan dismorfik tubuh (BDD). Pencegahan respons berfokus pada pemutusan ritual kompulsif seperti memeriksa di depan cermin (dengan menutup semua cermin) dan berdandan berlebihan. Dalam restrukturisasi kognitif, terapis menantang keyakinan pasien dengan cara menyemangati mereka untuk mengevaluasi keyakinan mereka dengan bukti yang jelas. Perhatian akhir-akhir ini beralih pada penggunaan anti depressan terutama fluoxetine ( Prozac) dalam menangani beberapa tipe gangguan somatoform. Meski kita kekurangan terapi obat yang spesifik untuk gangguan konversi, sebuah penelitian terhadap 16 pasien hipokondriasis menunjukkan penurunan yang berarti terhadap keluhan-keluhan hipokondrial setelah percobaan selama 12 minggu dengan Prozac. Hipnosis Tujuan terapi medis adalah membangun keadaan fisik pasien sehingga pasien dapat berperan dengan berhasil, serta psikoterapi untuk kesembuhan totalnya. Tujuan akhirnya adalah kesembuhan, yang berarti resolusi gangguan struktural dan reorganisasi kepribadian. Psikoterapi kelompok dan terapi keluarga. Terapi keluarga menawarkan harapan suatu perubahan dalam hubungan keluarga dan anak, mengingat kepentingan psikopatologis dari hubungan ibu-anak dalam perkembangan gangguan psikosomatik. Keluarga dan anak, mengingat kepentingan psikopatologis dari hubungan ibu-anak dalam perkembangan gangguan psikosomatik.



motivasi: perlu motivasi dari orang lain, karena pasien sering kali berpikir bahwa mereka tidak memerlukan terapi.


43



  

konfrontasi: merespon dengan cara mendukung melalui konfrontasi terhadap akibat dari pemikiran dan pola perilaku. Lebih efektif bila dilakukan oleh teman sebaya, psikoterapis. peran keluarga dan kelompok. dorongan dan partisipasi sangat efektif bagi pasien. bila terdapat cemas dan depresi maka berikan anti-depresan namun terkadang tidak efektif. Terapi jangka panjang Terapi wicara: psikoterapi yang dimaksudkan untuk membantu pasien mengerti apa penyebab kecemasan dan mengenal perilakunya yang tidak pantas, sebagai landasan untuk pengobatan lainnya. Psikoanalisis: bila ditemukan gangguan kepribadian seperti, narsis/obsesif kompulsif. Medikamentosa Golongan

Mekanisme Kerja

Contoh

Anti depresan trisiklik

Menghambat reuptake

Amitriptilin, imipramin,

SSRIs ( selective serotonin

5-HT/NE secara tidak selektif

desipramin, nortriptilin, klomipramin

Menghambat secara

Fluoksetin, paroksetin,

selektif reuptake 5-HT

sertralin, fluvoksamin

Menghambat reuptake

Trazodon, nefazodon, mirtazapin, bupropion,

Inhibitor

DA/NE secara tidak selektif

MAO inhibitors

Menghambat aktivitas

Phenelzine, tranylcypromine

reuptake inhibitors) Mixed reuptake

DA/NE

enzim MAO


maprotilin, venlafaksin

44

Dosis Depresi ringan sampai dengan sedang 25 mg 1-3 x sehari atau 25-75 m g 1 x sehari tergantung dari beratnya gejala. Depresi berat 25 mg 3 x sehari atau 75 mg 1 x sehari. Maksimal: 150 mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi. Lansia Awal 10 mg 3 x sehari atau 25 mg 1 x sehari. Bila perlu tingkatkan bertahap sampai 25 mg 3 x sehari atau 75 mg 1 x sehari. 





Efek Samping Reaksi SSP, antikolinergik ringan, sinus takikardi, hipotensi pustural, reaksi alergi pada kulit, kejang, aritmia, gangguan hantaran jantung, alveolitis alergi, hepatitis. Kontraindikasi epilepsi atau ambang rangsang lebih rendah, intoksikasi akut oleh alkohol, gangguan hantaran jantung, glaukoma sudut sempit, retensi urin, hepatitis berat, gangguan ginjal. pengguanaan bersama obat analgesik, hipnotik, atau psikotropik. 



Perhatian pada pasien dengan: Insufisiensi hati & ginjal, retensi urin, riwayat peningkatan tekanan intra oku lar, hamil, laktasi, skizofrenia,gangguan afektik siklik,dapat mengganggu kemampuan mengemudi/menjalankan mesin. Rujukan: penanganan pada kasus ini juga membutuhkan dukungan dari berbagai bidang ilmu misalnya psikiatri, ahli penyakit dalam, keluarga, serta para ulama (bila perlu).

3.7. Komplikasi 1. Komplikasi iatrogenik akibat prosedur diagnostik invasif / prosedur – prosedur operasi. 2. Ketergantungan pada substansi- substansi pengontrol yang diresepkan. 3. Kehidupan yang bergantung pada orang lain. 4. Suicide.

3.8. Pencegahan Pertama, mulai berolah raga dengan baik dan teratur serta menjaga pola makan den gan asupan gizi yang seimbang. Hal ini berguna untuk menjaga metabolism tubuh. Sehingga menjadi prima. Kedua, Apabila gangguan serangan cemas akan rasa sakit menyerang, katakan pada diri anda stop, lalu lakukan relaksi dengan cara mengatur aliran nafas anda.


45

Ketiga, Lakukan lah medical check up 1 tahun 1 kali, secara rutin. Dengan harapan dapat mengetahui kondisi fisikyang sebenarnya (membuat anda tenang), dan melakukan langkah pencegahan jika ditemukan penyakit dalam diri. Self talk “Tubuh saya sehat, dan saya baik- baik saja” (katakan pada diri anda, setiap hari saat anda bercermin setiap saat, dan katakan juga “indahnya hari ini, saya bersyukur karena tuhan masih mengijinkan saya menikmati setiap karuniaNya”. 3.9. Prognosis Prognosis pada gangguan somatoform sangat bervariasi, tergantung umur pasien dan sifat gangguannya (kronik atau episodik). Umumnya, gangguan somatoform prognosisnya baik, dapatditangani secara sempurna. Sangat sedikit sekali yang mengalami eksarsebasi, dapat bervariasi dari mild-severe dan kronis. Pengobatan yang lebih awal dan menjadikan prognosis menjadilebih baik. Secara independen tidak meningkatkan risiko kematian. Kematian lebih disebabkan karena upaya bunuh diri. (Kaplan, 1999) 4. Memahami dan Menjelaskan Keluarga Sakkinah, Mawaddah, Warrahmah Semua ibadah dalam Islam mengandung hikmah yang baik bagi manusia, baik yang sudah dapat diketahui atau belum bisa diketahui. Sikap seorang mukmin ketika sudah jelas datang aturan dari Allah dan Rasul Nya. Begitupun dengan syari'at pernikahan, di dalamnya mengandung hikmah dan tujuan yang baik bagi manusia, antara lain adalah : 1. Untuk memenuhi tuntutan naluri manusia yang asasi Islam adalah agama yang sesuai dengan fitrah manusia, tidak bertentangan dengan perkara-perkara yang asasi bagi manusia, seperti marah, malu, cinta, ini semua adalah contoh sifat fitrah manusia, dalam Islam tidak boleh dimatikan, tetapi di atur agar menjadi ibadah kepada Allah ta'ala.

Menikah juga merupakan fitrah manusia ( ghorizah insaniyah) yang tidak boleh dibunuh sehingga dapat menimbulkan kerusakan pada diri dan masyarakat, maka ghorizah insaniyah/ insting manusiawi ini harus diatur dengan nikah, kalau tidak maka dia akan mencari jalan setan yang menjerumuskan manusia ke lembah hitam. Oleh karena itu dalam Islam tidak ada doktrin kerahiban, "tidak menikah dan mengklaim mensucikan diri". Juga tidak dibiarkan saja menghambur nafsu syahwatnya tanpa aturan, sehingga menimbulkan berbagai penyakit moral dalam masyarakat. 2. Untuk membentengi akhlak yang luhur Menikah merupakan jalan yang paling bermanfaat dan paling afdhol dalam upaya merealisasikan dan menjaga kehormatan. Dengan menikah seseorang dapat menundukan pandangannya dan menjaga kemaluannya, sehingga tidak terjatuh dalam berbagai bentuk kemaksiatan dan perzinahan, dengan menikah seseorang dapat menjaga kehormatan dan akhlaknya, tidak mengikuti nafsu syahwat.


46

Dari Ibnu Mas'ud RA telah bersabda Rosulullah SAW : "Wahai para pemuda barang siapa diantara kalian yang sudah mampu maka segeralah menikah, karena hal ini dapat menundukan pandangan dan menjaga kemaluan, barangsiapa yang belum mampu, maka hendaklah dia berpuasa karena hal ini dapat menjadi tameng baginya. " (Muttafaqun 'alaihi). 3. Untuk menegakkan rumah tangga yang Islami Merupakan salah satu tujuan pernikahan dalam Islam, yang semestinya setiap mukmin memperhatikannya. Maka Islam sedemikian rupa mengatur urusan pernikahan ini agar pasangan suami istri dapat bekerja sama dalam merealisasikan nilai-nilai Islam dalam rumah tangga. 4. Untuk meningkatkan ibadah kepada Allah SWT Bersabda Rosulullah Shalallahu 'Alaihi Wassalam

" …..Sesoorang diantara kalian yang bergaul dengan istrinya adalah sedek ah!" Mendengar sabda Rosulullah SAW tersebut para sahabat bertanya: "Wahai Rosulullah, apakah seseorang dari kita yang melampiaskan syahwatnya terhadap istrinya akan mendapatkan pahala?" Rosulullah SAW menjawab: "Bagaimana menurut kalian jika sesorang bersetubuh dengan selain istrinya, bukankah dia berdosa?, Begitu pula jika dia bersetubuh dengan istrinya maka dia akan mendapatkan pahala." (HR. Bukhori Muslim) 5. Untuk memperoleh banyak keturunan yang sholeh dan sholehah Firman Allah ta'ala dalam surat An Nahl ayat 72 : Artinya: "Allah menjadikan bagi kamu isteri-isteri dari jenis kamu sendiri dan menjadikan bagimu dari isteri-isteri kamu itu, anak-anak dan cucu-cucu, dan memberimu rezki dari yang baik-baik. Maka mengapakah mereka beriman kepada yang bathil dan mengingkari nikmat Allah ?"

Melalui menikah dengan izin Allah SWT, seseorang akan mendapatkan ketu runan yang sholeh sehingga menjadi aset yang sangat berharga, karena anak yang sholeh senantiasa akan mendoakan kedua orang tuanya ketika masih hidup atau sudah meninggal dunia, hal ini menjadi amal jariyah bagi kedua orang tua. Dengan banyak anak juga akan memperkuat barisan kaum muslimin. 6. Untuk mendatangkan ketenangan dalam hidupnya Merupakan salah satu tujuan dalam pernikahan, yakni membentuk keluarga yang

sakinah, mawaddah warohmah. Firman Allah ta'ala dalam Al Qur'an surat Ar Rum ayat 2:


47

"Dan di antara tanda-tanda kekuasaan-Nya ialah dia menciptakan untukmu isteri-isteri dari jenismu sendiri, supaya kamu cenderung dan merasa tenteram kepadanya, dan dijadikan-Nya diantaramu rasa kasih dan sayang. Sesungguhnya pada yang demikian itu benar-benar terdapat tanda-tanda bagi kaum yang berfikir." Rasulullah SAW menyebutkan beberapa indikasi keluarga sakinah, mawaddah, warohmah dalam sabdanya : Dari Anas RA, telah bersabda Rosulullah SAW : "Apabila Allah SWT ingin menghendaki kebaikan pada sebuah rumah tangga, maka Allah akan mengkaruniakan keluarga tersebut kepahaman terhadap agamanya, orang yang kecil dikeluarga akan menghormati yang besar, Allah akan mengkaruniakan kepada mereka kemudahan dalam penghidupan mereka dan kecukupan dalam nafkahnya, dan Allah akan menampakkan aib dan keburukan keluarga tersebut kemudian mereka semua bertaubat dari keburukan tersebut. Jika Allah tidak menginginkan kebaikan pada sebuah keluarga, maka Allah akan biarkan begitu saja keluarga tersebut (tanpa bimbingan Nya). (HR Ad Daruquthni). Sakinah merupakan pondasi dari bangunan rumah tangga yang sangat penting. Tanpanya, tiada mawaddah dan warahmah. Sakinah itu meliputi kejujuran, pondasi iman dan taqwa kepada Allah SWT. Dalam hadits yang mulia ini ada beberapa indikator keluarga sakinah, yakni : - At tafaqquh fid diin : Indikasinya adalah, anggota keluarga tersebut rajin dan penuh semangat dalam menuntut ilmu agama, menjadikan rumah sebagai tempat ibadah dan majelis ilmu, cinta kepada orang-orang sholeh dan pejuang Islam serta mereka berupaya menerapkan nilai-nilai Islam itu pada seluruh anggota keluarganya. - Al ihtiroom al mutabaadil lilhuquuq baina ash shighoor wal kibaar (ada penghormatan yang timbal balik dalam kewajiban antara orang tua dan anak-anak) : Indikasinya anak-anak berbakti kepada orang tuanya dan mereka pun mendapatkan pendidikan dan kebutuhan dari kedua orang tuanya, serta lingkungan keluarga yang kondusif dan Islami. - Ar rifqu fil ma'iisyah (Allah SWT mudahkan penghidupannya) : Indikasinya selalu berusaha mencari nafkah dengan jalan yang halal, berinfak dan membantu yatim piatu serta orang-orang yang membutuhkan bantuan. - Al qoshdu fin nafaqoot (merasa cukup dengan rezeki yang Allah SWT karuniakan) : Indikasinya anggota keluarga tersebut mempunyai sikap qona'ah dan hatinya tidak tergantung dan terbuai dengan kehidupan dunia. - Tabshiirul 'uyuub at taubah 'anhaa (Allah SWT tampakkan aibnya dan mereka bertaubat dari aib tersebut) : Indikasinya mereka selalu muhasabah


48

dalam hidup, menghindarkan hal-hal yang dapat merugikan anggota keluarga, menjaga kehormatan keluarga dan tidak menyebarkan rahasia-rahasia keluarga. Mawaddah adalah berupa cinta dan harapan. Setiap mahluk Allah SWT kiranya diberikan sifat ini, mulai dari hewan sampai manusia. Dalam konteks pernikahan, contoh mawaddah itu berupa “kejutan” suami untuk istrinya, begitu pun sebaliknya. Misalnya suatu waktu si suami bangun pagi-pagi sekali, membereskan rumah, menyiapkan sarapan untuk anak-anaknya. Dan ketika si istri bangun, hal tersebut merupakan kejutan yang luar biasa. Warahmah merupakan kasih sayang yang merupakan suatu kewajiban. Kewajiban seorang suami menafkahi istri dan anak-anaknya, mendidik, dan memberikan contoh yang baik. Kewajiban seorang istri untuk menaati suaminya. Intinya warahmah ini kaitannya dengan segala kewajiban. Hak bersama suami istri 1. Suami istri, hendaknya saling menumbuhkan suasana mawaddah dan rahmah. 2. Hendaknya saling mempercayai dan memahami sifat masing-masing pasangannya. 3. Hendaknya menghiasi dengan pergaulan yang harmonis. 4. Hendaknya saling menasehati dalam kebaikan. Kewajiban suami kepada istri 1. Suami hendaknya menyadari bahwa istri adalah suatu ujian dalam menjalankan agama. 2. Seorang istri bisa menjadi musuh bagi suami dalam mentaati Allah clan Rasul-Nya. 3. Hendaknya senantiasa berdoa kepada Allah meminta istri yang sholehah. 4. Diantara kewajiban suami terhadap istri, ialah: membayar mahar, memberi nafkah (makan, pakaian, tempat tinggal), menggaulinya dengan baik, berlaku adil jika beristri lebih dari satu. 5. Jika istri berbuat ‘ Nusyuz’ , maka dianjurkan melakukan tindakan berikut ini secara berurutan: memberi nasehat, pisah kamar, memukul dengan pukulan yang tidak menyakitkan. Nusyuz adalah: kedurhakaan istri kepada suami dalam hal ketaatan kepada Allah. 6. Orang mukmin yang paling sempurna imannya ialah yang paling baik akhlaknya dan paling ramah terhadap istrinya/keluarganya. 7. Suami tidak boleh kikir dalam menafkahkan hartanya untuk istri dan anaknya. 8. Suami dilarang berlaku kasar terhadap istrinya. 9. Hendaklah jangan selalu mentaati istri dalam kehidupan rumah tangga. Sebaiknya terkadang menyelisihi mereka. Dalam menyelisihi mereka, ada keberkahan. 10. Suami hendaknya bersabar dalam menghadapi sikap buruk istrinya. 11. Suami wajib menggauli istrinya dengan cara yang baik. Dengan penuh kasih sayang, tanpa kasar dan zhalim. 12. Suami wajib memberi makan istrinya apa yang ia makan, memberinya pakaian, tidak memukul wajahnya, tidak menghinanya, dan tidak berpisah ranjang kecuali dalam rumah sendiri.


49

13. Suami wajib selalu memberikan pengertian, bimbingan agama kepad a istrinya, dan menyuruhnya untuk selalu taat kepada Allah dan Rasul-Nya. 14. Suami wajib mengajarkan istrinya ilmu-ilmu yang berkaitan dengan wanita (hukum-hukum haidh, istihadhah,dll). 15. Suami wajib berlaku adil dan bijaksana terhadap istri. 16. Suami tidak boleh membuka aib istri kepada siapapun. 17. Apabila istri tidak mentaati suami (durhaka kepada suami), maka suami wajib mendidiknya dan membawanya kepada ketaatan, walaupun secara paksa. 18. Jika suami hendak meninggal dunia, maka dianjurkan berwasiat terlebih dahulu kepada istrinya. Kewajiban istri kepada suami 1. Hendaknya istri menyadari dan menerima dengan ikhlas bahwa kaum laki-Iaki adalah pemimpin kaum wanita. 2. Hendaknya istri menyadari bahwa hak (kedudukan) suami setingkat lebih tinggi daripada istri. 3. Istri wajib mentaati suaminya selama bukan kemaksiatan. 4. Diantara kewajiban istri terhadap suaminya, ialah: menyerahkan dirinya, entaati suami, tidak keluar rumah, kecuali dengan ijinnya, inggal di tempat kediaman yang disediakan suami, menggauli suami dengan baik. 5. Istri hendaknya selalu memenuhi hajat biologis suaminya, walaupun sedang dalam kesibukan. 6. Apabila seorang suami mengajak istrinya ke tempat tidur untuk menggaulinya, lalu sang istri menolaknya, maka penduduk langit akan melaknatnya sehingga suami meridhainya. 7. Istri hendaknya mendahulukan hak suami atas orang tuanya. Allah SWT mengampuni dosa-dosa seorang istri yang mendahulukan hak suaminya daripada hak orang tuanya. 8. Yang sangat penting bagi istri adalah ridha suami. Istri yang meninggal dunia dalam keridhaan suaminya akan masuk surga. 9. Kepentingan istri mentaati suaminya, telah disabdakan oleh Nabi saw: “Seandainya dibolehkan sujud sesama manusia, maka aku akan perintahkan istri bersujud kepada suaminya. ( Timidzi) 10. Istri wajib menjaga harta suaminya dengan sebaik-baiknya. 11. Istri hendaknya senantiasa membuat dirinya selalu menarik di hadapan suami. 12. Istri wajib menjaga kehormatan suaminya baik di hadapann ya atau di belakangnya (saat suami tidak di rumah). 13. Ada empat cobaan berat dalam pernikahan, yaitu: banyak anak, sedikit harta, tetangga yang buruk, istri yang berkhianat. 14. Wanita Mukmin hanya dibolehkan berkabung atas kematian suaminya selama empat bulan sepuluh hari. 15. Wanita dan laki-laki mukmin, wajib menundukkan pandangan mereka d an menjaga kemaluannya. Prinsip yang harus dilakukan untuk mencapai rasa tenteram, kasih dan sayang dalam rumah tangga:


50

Sikap yang santun dan bijak ( Mu’asyarah bil Ma’ru f ), merawat cinta kasih dalam keluarga. Rasulullah saw menyatakan bahwa : “Sebaik-baik orang diantara kamu adalah orang yang paling baik terhadap isterinya, dan aku (Rasulullah) adalah orang yang paling baik terhadap isteriku”. Saling mengingatkan dalam kebaikan. Di antara bentuk ketakwaan suami istri dalam mempererat serta mengokohkan rumah tangga adalah dengan saling nasehat menasehati untuk menjalankan sunnah Nabi. "Allah merahmati seorang suami yang bangun pada malam hari untuk melaksanakan shalat (malam/tahajjud) lalu dia juga membangunkan istrinya hingga shalat. Jika istrinya enggan untuk bangun dia percikan air kewajahnya. Dan Allah merahmati seorang istri yang bangun dimalam hari untuk melaksanakan shalat (malam/tahajjud) lalu dia membangunkan suaminya hingga shalat. Jika suaminya enggan untuk bangun dia percikan air ke wajahnya" (HR. Ahmad, Nasai, dan Ibnu Majah dan derajatnya hasan shohih). Lebih mengutamakan untuk melaksanakan kewajiban daripada menuntut hak. Dalam membangun rumah tangga, suami dan istri memiliki hak dan kewajiban yang saling sinergi satu sama lain. Untuk menghadirkan ketentraman, hendaknya setiap individu lebih mengedepankan kewajiban daripada hak. Hal ini akan menumbuhkan sikap saling pengertian dan rasa tanggung jawab. Sebaliknya, tuntutan yang muncul dalam kehidupan rumah tangga dapat menyulut api perpecahan diantara pasangan suamiistri. Saling menutupi kekurangan pasangannya. Setiap suami pasti memiliki kekurangan, begitu juga dengan sang istri. Dengan saling menutupi kekurangan diri masingmasing, harmonisasi dalam rumah tangga akan terjaga. Prinsip saling menutupi ini didasari oleh Surat Al Baqarah ayat 187, "..mereka adalah pakaian bagimu, dan kamupun adalah pakaian bagi mereka..". Fungsi pakaian adalah menutup aurat, sehingga dapat dipahami bahwa suami-istri hendaknya saling menutupi kekurangannya satu sama lain. Saling tolong menolong. Itulah kata kunci pasangan samara dalam mengelola keluarga. Suami-istri itu akan berbagi peran dan tanggung jawab dalam mengelola keluarga mereka. Suami penuh rasa tanggung jawab, istri mampu menjaga kehormatan diri dan pandai menempatkan diri.














51

Pbl Skenario 3 Blok Neuro

Recommend Documents