CARA DAN PEMBACAAN SCAN A / B
Dr. Rodiah Rahmawaty Lubis, SpM NIP : 19760417 200501 2 002
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP H. ADAM MALIK MEDAN 2009
DAFTAR ISI HAL I. DAFTAR ISI i II. PENDAHULUAN 1 III. FISIK ULTRASONOGRAFI 2 IV. KOMPONEN ULTRASONOGRAFI 3 V. PETUNJUK PENGGUNAAN SCAN A/B UD 6000 4 VI. ARTIFAK‐ARTIFAK 12
V. DAFTAR PUSTAKA 15
I.PENDAHULUAN
Ultrasonografi pertama kali digunakan untuk pemeriksaan mata pada tahun 1956 oleh Mundt dan Hughes yang memakai tehnik scan A. Oksala dan Lehtinen dari Finlandia kemudian memperbaharui tehnik ini pada awal tahun 1960-an. Kira-kira pada waktu yang sama, Baum dan Greenwood mengembangkan penggunaan scan B metode immersi. Kualitas dari gambaran scan B sangat rendah. Sehingga hampir semua ultrasonografi mata pada awalnya menggunakan mode A. Pada tahun 1970-an interpretasi dari pola mode A menjadi lebih tepat dan distandarisasikan karena upaya dari Ossoining dari Vienna,tetapi penerimaannya terbatas karena banyak puncak dari scan A yang membingungkan . Ossoining kemudian memperbaharui dan mengembangkan tehnik pemeriksaan yang sangat teliti untuk scan A dan scan B dan pemakaian keduanya pada saat ini menghasilkan “ standardized Echografy”. Ultrasonografi menjadi prosedur yang bisa diandalkan dan sederhana dengan indikasi yang meningkat. 1,2,3 Ultrasonografi mata non infasif, efisien, dan alat yang membantu untuk mendeteksi dan membedakan berbagai kelainan mata. Ultrasonografi adalah alat yang diperlukan untuk menentukan kekuatan lensa intraokuler (biometri), memeriksa segmen posterior, perdarahan vitreous, untuk membantu melihat kondisi vitreoretinal misalnya retinal detachment, pembedaan massa di okuli, benda asing di intraokuli. Utrasonografi menunjukkan morfologi ciri-ciri jaringan dan menyediakan informasi yang dinamis. Tes ini adalah tes yang dinamis yang baik digunakan selama pemeriksaan dan bukan dari gambar yang tetap. Selain itu hubungan dengan temuan-temuan klinis merupakan hal yang penting untuk medapat hasil yang tepat. 2,4 Penggunaan efektif dari ultrasografi mata memerlukan pengetahuan dasar dari alamiah fisisnya dan fenomena diasosiasikan dengan penyebaran. Pemahaman ini menjadi penting untuk interpretasi yang tepat dari hasil klinis dan pengelakan artifak-artifak yang keliru yang dapat timbul pada pemeriksaan mata.3
II.FISIK DARI ULTRASONOGRAFY
Suara didefinisikan sebagai gelombang atau getaran yang melewati benda padat atau benda cair. Frekuensi suara yang dapat didengar manusia antara 20 Hertz (Hz) dan 20.000 Hz. Ultrasonografi terdiri dari gelombang suara frekuensi tinggi yang lebih dari 20 kHz (20.000 Hz).5 Dalam ilmu mata memakai gelombang suara yang berkisar antara 5 juta Hz sampai 15 juta Hz. Gelombang frekuensi tinggi mempunyai perambatan kecil (kira-kira 6 cm pada 7,5 Hz ) tetapi menyediakan resolusi terbaik pada struktur kecil dalam mata dan orbital. 2,6 Gelombang suara sama dengan gelombang cahaya yang mana ditekankan pada hal refleksi, refraksi, penyebaran dan difraksi. Dalam ultrasonografi kelainan mata, refleksi suara merupakan kepentingan utama. Seberapa banyak suara yang direfleksikan dari permukaan jaringan yang dituju bergantung pada impedansi akustik yang menyatu. Yakni semakin berbeda permukaan-permukaan jaringan yang bersinggungan. Semakin banyak suara yang direfleksikan dari permukaan dalam impedansi akustik jaringan. 6 Kecepatan dari suara ditentukan oleh kepadatan dari perantaraan. Perjalanan suara lebih cepat pada benda padat daripada benda cair. Suatu prinsip penting untuk diketahui oleh karena mata memiliki keduanya. Suara ultrasonografy melewati jaringan lunak pada kecepatan sekitar 1540 m/sec. Sebaliknya suara melewati tulang sekitar 3380 m/sec atau sekitar dua kali lipat lebih cepat melewati jaringan lunak. Suara melewati permukaan diantara jaringan lunak dan dinding tulang direfleksikan dengan sangat kuat,suara melewati logam bahkan lebih cepat dari tulang. 2,5,6
Tabel velocity dari ultrasound pada jaringan mata(From Ultrasonografy of the eye and orbit,Chapter 2,2 nd Edition,Lippincot Williams & Wilkims,USA,2006,p 57) III.KOMPONEN DARI ULTRASONOGRAFI
Komponen ultrasonografi terdiri dari 3 : 1. Transduser / Probe 2. Servo (untuk system mode B) 3. Pulser 4. Receiver /Penerima 5. Display / Tampilan Pada pemeriksaan, USG mata dijalankan dengan mengirimkan pecahan-pecahan mikrodetik gelombang suara frekuensi tinggi dari suatu transduser ke dalam bola mata dan orbita.Pulsasi aliran listrik singkat mengaktifasi suatu Kristal piezoelektrik didalam transduser USG,menimbulkan gelombang suara teremisi.Gelombang suara memasuki bola mata dan orbita sebagian direfleksikan dari struktur okular dan orbital dan kembali ke transduser yang sama yang menghasilkannya.Gelombang suara yang kembali menyebabkan getaran mikro lalu dikirim ke receiver/penerima.Potensial-potensial kecil ini lalu diamplifikasi dan diproses sebagai tampilan pada sebuah ossiloskop maupun layar TV.3,6 Sistem mode A
Mode A adalah modal fundamental ultrasonografi dan bentuk dasar dari pengoperasian mode kompleks. Format mode A terdiri dari potongan sinyal amplitudo melawan jarak dalam satu garis dari pandangan, seperti scan A dapat dilakukan dengan satu instrument yang ditampilkan atau kombinasi instrument mode A/B. 3
Gambar 1: Komponen dasar dari scan A (from fig 12.1 &12.2 ,Diagnostic Procedures in Ophtalmology,Chapter 12,1 st Edition,New Delhi,2002,page 155-94) Sistem B mode
Sistem mode B menggabungkan scanning transduser dan proses sinyal untuk menghasilkan gambar cross sectional dari bolamata dan orbita. Kualitas bergantung pada faktor sistem mode A, akan tetapi ada tambahan mekanikal dan pertimbangan pertimbangan untuk penggunaan klinis optimal dan interpretasi yang layak. Lebih lagi gambar mode B cocok terhadap semua jenis artifak yang sudah dikenal dan sering dapat dieliminasi. 3 Servo pada scan B adalah suatu alat untuk mengontrol pergerakan dari transduser dengan probe dan menetapkan orientasi dari transduser pada waktu tertentu,kontrol dari servo dimasukkan ke mesin oleh probe dan gerak transduser,penerima servo terus menerus pada posisi itu.3 Sistem mode B yang paling sederhana menggunakan pergerakan scan transduser linear. Pada transduser digerakkan secara tegak lurus untuk axis sinar. 3 Pada pemeriksaan liniar sumber ganda ultrasound disejajarkan pada suatu jaringan untuk membungkus daerah tertentu. Jumlah suara tercermin digambarkan sebagai suatu titik cahaya. Semakin banyak suara tercermin ,semakin jelas titik-titik tersebut . IV.PETUNJUK PENGGUNAAN SCAN A/B UD 6000
Tekan switch pada posisi on untuk mengaktifkan alat.
Tekan A/B-BIO pada panel kontrol untuk memilih penggunaan USG atau Biometri.
Untuk penggunaan biometri tekan BIO pada panel control.
Tekan New pada layar untuk memulai data baru.
Pilih mata yang akan diukur dengan menekan R atau L.
Isi data ID dan nama pasien dengan menekan simbol manusia,setelah diisi tekan simbol manusia kembali.
Pilih pengukuran Normal/Dense/Aphakic/Pseudophakic,dengan menekan Normal.Untuk pemilihan gain putar knob pada panel kontrol
Lakukan pengukuran dengan menempelkan probe Biometri pada kornea, dimana ujung probe berada ditengah – tengah kornea.
Apabila pengukuran menggunakan hand (automatis),Axial (panjang bola mata) akan terukur secara otomatis sebanyak 10 kali.Jika pengukuran menggunakan manual,Axial diukur secara manual dengan menekan freeze pada footswitch.
Setelah Axial didapat tekan IOL,Hasil Axial akan secara otomatis tertera pada
layar. Isi data K1,K2 ( hasil pengukuran keratometer ) D-Ref .Setelah diisi tekan ENTER.
Isi data Aconst IOL dengan menekan A,B,C dan D, setelah diisi tekan ENTER dan power lensa akan secara otomatis tertera pada layar,kemudian tekan print pada panel control untuk mencetak data.
Untuk menyimpan data masukkan memory card keunit kemudian tekan save data akan tersimpan pada memory card.
Untuk melihat data yang disimpan tekan utility pada screen kemudian tekan Patient data.
Untuk pengukuran selanjutnya tekan tombol Axial dan New pada layar
Untuk penggunaan USG tekan A/B pada panel kontrol.
Pilih mata yang akan diukur dengan menekan R atau L. Isi data ID dan nama pasien dengan menekan simbol Manusia setelah selesai tekan simbol manusia kembali.
Lakukan pengukuran dengan menempelkan probe USG pada mata yang akan diukur yang telah diolesi dengan jelly dengan menekan tombol Freeze pada panel kontrol atau pada footswitch.
Pilih fokus middle to far,far to near atau near to middle dengan menekan fokus region pada layar.
Setelah pengukuran didapat tekan Freeze untuk menghentikan pengukuran,data akan terekam sebanyak 202 gambar dalam 20 detik.
Tekan Play Back (►) untuk memutar rekaman
Untuk menghentikan rekaman tekan kembali Play Back (►)
Untuk memutar rekaman dari gambar per gambar tekan Fwd (►l) untuk maju dan Rwd (l◄) untuk mundur.
Untuk memperbesar gambar tekan zoom pada layar.
Setelah gambar sudah sesuai dengan yang diinginkan tekan print pada footswitch/panel kontrol atau pada video printer secara otomatis gambar akan tercetak.
Untuk menyimpan data masukkan memory card ke unit kemudian tekan save echo data akan tersimpan pada memory card.
Untuk melihat data yang disimpan tekan Recal Image kemudian tekan View.
Untuk melakukan pengukuran selanjutnya isi data ID serta nama pasien dan kembali ke pengukuran tahap awal.
Gambar 2 : Scan A/B
IV. SCAN A
Scan A (A untuk amplitudo) ditampilkan dengan sumber ultrasound tunggal menghasilkan evaluasi amplitudo waktu satu dimensi dalam bentuk puncak vertikal sepanjang garis dasar terhadap kuatnya echo. Semakin besar jarak ke kanan semakin besar pula jarak antara sumber suara dan permukaan refleksi. Jarak antara masing-masing puncak dapat di ukur secara tepat. Digunakan terutama untuk mengukur kedalaman camera oculi anterior,ketebalan lensa dan panjang axial. 2,8 Untuk menampilkan pemeriksaan ultasonografi yang berhasil ada 2 kunci utama perlu dikuasai yaitu penerimaan dari gambar dan interpretasi dari gambar. 2 IV.1 .Tehnik Pemeriksaan
Pemeriksaan penyaringan digunakan untuk mendeteksi lesi. Pemeriksaan dilakukan dengan pasien berbaring atau duduk. Setelah diberikan anastesi topikal yang diteteskan
pada kedua mata dan penutup mata tidak diperlukan. Pemeriksa duduk dengan peralatan pemeriksaan yang disediakan di satu sisi dari pasien.2,3 Probe ultrasound pertama kali digunakan pada jam 6 dari limbus melalui bagian tengah bola mata bertujuan untuk memeriksa lapisan chorioretinal berlawanan pada meridian jam 12. Pasien di instruksikan untuk melihat jauh dari probe terhadap meridian yang diperiksa untuk menghindari scan melalui lensa. Probe digeser dari limbus ke fornix selalu mengarah ke tengah bolamata , juga screnning meridian utama dari kutub posterior ke ora serata. Sorotan ultrasound selalu di jaga perpendicular ke retina yang berlawanan. Prosedur yang sama diulangi di meridian jam 8,menggeser probe secara sementara disekitar bolamata.2,3,5,6
Gambar 3 :Posisi dari probe (from fig 12.8 Neema HV,Neema N,Diagnostic Procedures in Ophtalmology,Chapter 12,1 st Edition,New Delhi,2002,p 160)
Gambar 4 : Pemeriksaan scan A (from Diagnostic Ophtalmology,1 stEdition,New Delhi,2002,page 158-159)
Procedures
in
Untuk mengevaluasi segmen anterior adalah terbatas.Akan tetapi scan A dapat digunakan dengan memakai tehnik immersi sederhana. Kulit sklera diisi dengan methylselulosa dimasukkan antara penutup dan tempat probe diatasnya. Dengan menggunakan tehnik ini, kornea, camera okuli anterior, iris,lensa dapat dievaluasi dan ukuran panjang axial juga dapat diperoleh.2,5 IV.2.Indikasi dari scan A
Ultrasonografi scan A di indikasikan untuk mengevaluasi segmen posterior pada keadaan opak menyeluruh ataupun sebagian dari segmen anterior atau posterior. Dapat juga digunakan untuk melihat posisi, mengukur tumor dan evaluasi pertumbuhannya, juga untuk mendeteksi benda asing intraokuler dan memperhitungkan luas dari kerusakan intraokular pada kasus trauma. 2 Biometri merupakan indikasi penting lainnya dari scan A, untuk pengukuran panjang lensa yang tepat yang diperlukan pada kalkulasi kekuatan lensa intraokuler. 2 IV.3.Interpretasi scan A normal
Pemeriksaan dari bolamata normal echospike berikut dari kiri ke kanan : 2 1. Puncak initial ( I ) mewakili gaung pada petunjuk probe dan tidak me mpunyai makna klinis. 2. Garis dasar ( B ) mewakili rongga vitreous yang dicirikan oleh ketidakadaan echospike dalam kondisi normal.Adanya beberapa titik garis horizontal memerlukan evaluasi untuk melihat kondisi patologis. 3. Puncak retina ( R ) Satu garis lurus,echospike naik tinggi perpendikuar dari garis dasar.Echospike bergerigi artinya bahwa probe tidak di tempatkan secara perpendicular. 4. Puncak choroid banyak memantulkan cahaya echospike tinggi yang terlihat antara puncak retina ( R ) dan puncak sclera ( S ). 5. Puncak sclera sulit untuk dibedakan dari puncak choroid. 6. Puncak orbital ( O ) echospike multiple disamping puncak sclera.Puncak awal memantulkan cahaya tinggi dan reflektivitas berkurang dengan cepat karena kelemahan suara pada orbital. 7. Skala elektronik ( E ) ditampilkan lebih rendah pada layar.Pemeriksaan pada sensitivitas sistem yang rendah ( low gain) identifikasi secara jelas echospike retina dan sclera.
Interpretasi Jarak antara dua echospike menunjukkan ukuran tidak langsung dari jaringan seperti panjang bola mata,kedalaman anterior chamber dan ketebalan lensa. Tinggi dari spike/ puncak menunjukkan kekuatan dari jaringan mengirim balik echo.Kornea,lensa dan sclera membentuk amplitudo spike/puncak yang sangat
tinggi.Sedangkan membrane vitreous,perdarahan vitreous membentuk puncak yang rendah. Karakteristik scan A yang baik pada biometri: 11 Terdapat 5 buah echo Echo kornea yang tinggi.
Echo yang tinggi dari lensa bagian anterior dan posterior lensa.
Echo retina yang tinggi dengan bentuk yang langsung tegak lurus.
Echo yang tidak terlalu tinggi dari sclera.
Echo yang rendah yang berasal dari lemak orbita. Tinggi echo yang baik Ketinggian echo dari bagian anterior lensa harus lebih dari 90% Echo yang berasal dari posterior lensa tingginya antara 50 s/d 75% Echo retina mempunyai tinggi yang lebih dari 75%
Gambar 6 : Contoh hasil pemeriksaan A-scan yang baik (Dari gbr 11.2 Biometri, Transisi menuju fakoemulsifikasi, Edisi 1, Jakarta, Granit, 2004, hal 188 ) V. SCAN B
Scan B (B untuk Brightness). Tampilan scan B pada struktur okular tersebut tidak diperlihatkan sebagai defleksi-defleksi vertikal pada layar tetapi lebih sebagai titik-titik cahaya. Semakin banyak suara yang kembali dari struktur okular, maka semakin padatlah titik-titik cahaya. Transduser USG untuk tampilan scan B di scan pada mata, baik secara manual maupun dengan dorongan mata. Scanning ini menghasilkan suatu seri banyak titik-titik yang terangnya bervariasi dari struktur okular maupun orbital dan secara essensial menggambarkan potongan silang dua dimensi orbital dan bola mata. V.1.Tehnik pemeriksaan Tehnik pemeriksaan:8 a. Mata diberi anastesi topikal dan pasien ditempatkan pada posisi duduk atau berbaring. b. Pemeriksa sebaiknya duduk disamping kepala si pasien dan melakukan pemeriksaan dengan tangan. c. Methylselulosa atau gel ophthalmic diletakkan pada ujung dari probe yang berfungsi sebagai alat coupling. d. Scan vertikal dilakukan dengan penanda pada probe berorientasi superior. e. Scan horizontal dilakukan dengan penandaan titik mengarah ke hidung.
f. Kemudian mata diperiksa dengan posisi pasien melihat lurus ke depan,ke atas,bawah,kiri dan kanan.Untuk setiap posisi scan vertikal dan horizontal bisa dilakukan. g. Kemudian pemeriksa memindahkan alat pemeriksaan pada arah berlawanan dengan gerakan mata.Misalnya,ketika sedang memeriksa mata kanan si pasien melihat kekiri dan pemeriksaan digerakkan kekanan pasien dan sebaliknya. V.2.Interpretasi dari scan B
Pemeriksaan bola mata normal pada sistem sensitivitas tinggi menyatakan dua area echografis, dipisahkan oleh area bebas echo. Area echografis pada permulaan penggaungan scan menampilkan gema dari petunjuk probe tidak memiliki arti klinis. 2 Tampak permukaan anterior dan posterior dari kornea, dipisahkan oleh interval sonolucent. COA kelihatan secara keseluruhan, wilayah yang jelas akustiknya (hipoechoic). Permukaan anterior dari iris biasanya dapat ditunjukkan. Echo dari permukaan iris posterior biasanya bergabung dengan permukaan lensa anterior. Tetapi dengan dilatasi pupil, kurvatura lensa anterior lebih mudah kelihatan secara jelas.Interior dari lensa normal juga muncul seperti suatu daerah homogeny akustik (hypoechoic). Kurvatura posterior dari lensa biasanya ditunjukkan dengan baik setidaknya dengan sector skenner di tengah, Bagian-bagian vitreous secara normal muncul sebagai rongga anechoic atau sonolucent. Bentuk interface vitreoretinal halus, kurvatura cekung.Echo dari retina biasanya bergabung dengan echo dari khoroid dan sklera. Pada B scan bentuk lemak retrobulbar adalah bentuk pola W dengan bentuk derajat kehitaman yang dibentuk oleh saraf optic homogen. Secara relatif lemak orbital kelihatan seperti massa yang memantulkan refleksi cahaya tinggi dengan otot ekstraokuler membentuk garis besar terhadap lemak.3 Bayangan saraf optik terlihat sebagai bayangan segitiga dalam lemak orbital. VI.ARTIFAK-ARTIFAK
Artifak-artifak yang beragam bisa terjadi pada pemeriksaan USG bolamata yang dapat melindungi kekeliruan dari interpretasi.Terkadang ,artifak-artifak suara sebenarnya bisa membantu pemeriksa. Artifak-artifak kopling
Artifak-artifak yang paling umum di lihat dengan scan B kontak disebabkan oleh kopling yang buruk . Bila kepala scan tidak tergabung baik pada bolamata atau kelopak dengan methyilselulose, terjadi kantung-kantung udara dan suara-suara menggaung antara kepala scan dan celah udara,menimbulkan ikutan echo duplikat yang menjadi detil-detil okular yang menghalangi . Permasalahan kopling menjadi kendala yang berat bila memeriksa langsung pada bolamata. Bila memeriksa lewat kelopak,artifak-artifak kopling kurang menjadi kendala. Artifak-artifak kopling jarang terjadi pada scan A kontak karena sondenya kecil dan sudah terhubung baik dengan bolamata atau kelopak. 6 Penggaungan Suara
Suara yang menggaung sebenarnya bisa menyebabkan beberapa perjalanan antara sonde dan permukaan yang merefleksi pada mata sebelum energinya habis. Suara yang menggaung ini menimbulkan tampilan duplikasi echo pada layar USG dengan scan A atau B . Echo-echo yang palsu bisa berasal dari suara yang direfleksikan dari permukaan kornea , dari permukaan lensa anterior ke posterior, atau tidak selalu dari spekulum kelopak sebagaimana yang biasa dipakai pada tehnik scan immersi. 5,6 Dalam pemeriksaan scan B kontak , suara bisa menggaung antara permukaan sonde dan diafragma kepala scan. Penggaungan ini menimbulkan suatu artifak “ bordering ” yang tampak sebagai duplikasi echo yang segera mengikuti struktur mata yang berefleksi. Deringan tersebut kadang membantu dalam mengidentifikasi struktur yang sangat merefleksi. Permukaan lensa posterior,benda-benda asing, dan retina yang lepas kerap memperlihatkan fenomena deringan ini , retina lebih bordering daripada membran vitreus . 6 Pembayangan
Merupakan artifak akustik lain yang penting. Reflektor-reflektor suara yang sangat tinggi memindahkan sedikit suara pada struktur dibaliknya dan bisa menimbulkan pembayangan komplit atau sebagian. Benda-benda asing pada permukaan retina biasanya membayangi orbita dibaliknya. Pembayangan ini bisa sangat membantu dalam mengidentifikasi benda-benda asing, seperti lokasinya. Lensa yang terkalsifikasi sangat membayangi dan menyebabkan hilangnya informasi seluruh struktur dibaliknya. Kalsifikasi khoroid dapat sepenuhnya membayangi orbita. Retinoblastoma yang berlamalama juga membuat adanya deposisi kalsium. Kalsium dalam retinoblastoma kerap menyebabkan pembayangan orbital dan bisa membantu dalam pe meriksaan tumor ini. 5,6 Gas Intra Okular
Udara dalam globus bisa menimbulkan pembayangan komplit karena gelembung udara memberikan reflektivitas tinggi yang secara virtual 100 % suara kembali ke sonde. Saat gelembung udara yang besar muncul , deringan terjadi antara sonde dan jaringan – udara yang bisa secara total menghalangi detil-detil posterior. 6 Dentuman baum
Refraksi gelombang suara oleh bagian perifer lensa dapat menimbulkan artifak scan B kutub posterior yang disebut sebagai “Dentuman Baum” ( Baum’s Bumps ). Suara yang melewati lensa secara sentralis , menghantam permukaan lensa secara tegak lurus dan tidak difraksikan. Hantaran suara pada lensa bagian perifer dideviasi secara lateral dan lalu menghantam dinding globus posterior lebih cepat daripada gelombang suara sentralis. Balikan dini suara dari bagian perifer suara menimbulkan dentuman-dentuman artifisial pada permukaan retina khoroid. Dentuman-dentuman tersebut biasanya bisa ditemukan berpasangan, secara tipikal salah satu sisi nervus optikus bila pancaran suara berada ditengah melewati lensa. Menghindari lensa dengan pancaran suara merupakan cara mudah untuk mencegah kekacauan yang disebabkan oleh dentuman-dentuman Baum.6 Lensa Intraokuler dan Keratoprosthesa
Sebuah lensa intraokular adalah reflektor suara yang tinggi dan bisa menimbulkan deringan seperti sebagian pembayangan struktur dibaliknya. Suatu keratoprosthesa bisa menimbulkan pembayangan pancaran suara, tetapi mata tersebut bisa diperiksa dengan menghindari keratoprosthesa .
DAFTAR PUSTAKA
1. History of Ophtalmic ultrasound, (February 27,2008) available at http://www.jultrasoundmed.org/cgi/content/full/23/10/1255 2. Neema HV, Neema N, Diagnostic Procedures in Ophtalmology, Chapter 12-13, 1st Edition, New Delhi, 2002, page 155-94 3. Coleman JD, Silverman RH, Lizzi FL, Rondeau MJ, Ultrasonografy of the eye and orbit, Chapter 1-3, 2 nd Edition, Lippincot Williams & Wilkims, USA, 2006, page 1-61 4. American Academy of Ophtalmology, Clinical Optics, 2005-2006, section 3, page 308-12 5. A scan biometry, ( January 8,2007) available at http://www.emedicine.com/oph/ascan 6. Fuller DG,Hutton WL. Presurgical Evaluation of Eyes with opaque media, Chapter 5, Grune & straton, USA,1992, page 66-184. 7. Vaughan D G, Ophtalmologi umum, Edisi 14, Widya Medika, Jakarta, 2000, hal 61-2. 8. Kanski JJ, Clinical Ophtalmology A System Approach, 6 th Edition, Butterworth Henemann, 2006, page 44-46 9. B scan ocular ultrasound,(January 4,2007 ) available at http://www.emedicine.com/oph/bscan 10 hurana AK.Clinical method in Ophtalmology. Comprehensive Ophtalmology, Fourth edition,2007, page 43-4 11 Istiantoro I, Hutauruk JA. Biometri, Transisi menuju fakoemulsifikasi, Edisi 1, Jakarta, Granit, 2004, hal 184-191. 12 Nema HV, Nema N, Textbook of Ophtalmology, 4 th edition, Jaypee Brother, New Delhi, 2002, Page 80-1
