PERMOHONAN KREDENSIAL PERAWAT

APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

 A.

 B.

C.

IDENTITAS  Nama Pemohon  NIK Tanggal Lahir Mulai kerja di RS....... Ruan Ruang g Tele!on Email

: : : : : : :

STATUS STATUS REGISTRASI (saat ini)  Nomor Ija#ah :  Nama In$iu$i Pendidikan : Tanggal Lulu$ : Kuali%ik %ika$i Pendidikan :  Nomor STR : Ma$a 'erlaku $am!ai :  Nomor SIKP : Ma$a 'erlaku $am!ai :

.............................................. ..................................................................... .............................. ....... .............................................. ..................................................................... .............................. ....... .........../........../........... ( tanggal/bulan/tahun) tanggal/bulan/tahun) .........../........../........... ( tanggal/bulan/tahun) tanggal/bulan/tahun) ... ....... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... .... .. Ex : ..... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... .................................. "P : ............................. ............................................................................

.............................................. ..................................................................... .............................. ....... .............................................. ..................................................................... .............................. ....... ............................................................................ &i!loma/N a/Ner$/ r$/ S!e$ial $ialii$......................... .............................................. ..................................................................... .............................. ....... ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun) .............................................. ..................................................................... .............................. ....... ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikan ceklist pada salah satu kotak) 

al  Kenaikan ingka  Pemulihan Keenangan ........................

D. PRASYA PRASYARAT RAT KREDENSIAL KREDENSIALING ING

*. !akah !akah anda anda !ernah !ernah dilakukan dilakukan kreden$i kreden$ialing aling $e'elumn+a, $e'elumn+a, -ika a a uli$kan ka!an dilakukann+a kreden$ialing erakhir.  a  Tidak  ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. ........................... .... 2. !akah anda memiliki $ura !enuga$an klini$ +ang menjela$kan keenangan klini$ anda, -ika a a uli$kan anggal !enuga$an klini$ dan nomor $ura !enuga$an klinik.  a  Tidak  ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .................................!akah ..........!akah keenangan klini$ anda !ernah : &ikurangi  a  Tidak  • &i'ekukan  a  Tidak  • &i0a'u  a  Tidak  • -ikaa -ikaa uli$kan ka!an hal er$e'u erjadi. ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. ................................. .......... 1. !akah !akah anda !ernah menda!a menda!a eguran/ eguran/ !em'ina !em'inaan an di$i!lin di$i!lin dari dari aa$an aa$an  a  Tidak  ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................. .......

2. Tuli$kan keenangan klini$ +ang diu$ulkan 'e$era 'uki3'uki !endukung No

Kewenangan Klinis Yang Diinginkan

Bkti Pen!kng

Kete"anga n

4aaan : Silahkan menam'ahkan !ada halaman lain jika kolom ini idak men0uku!i 5.

Tuli$kan !rogram !engem'angan !ro%e$$ional 'erkelanjuan (4P&) 'agi !eraa +ang anda ikui dalam 1 ahun erakhir 

Tahun Kegiaan

5uki (Nomor  Sertifikat/  Surat  Tugas/SK)

In$iu$i Pen+elenggara Kegiaan

-eni$ Kegiaan

E. PERNYATAAN

Sa+a men+aakan 'aha $egala hal +ang eruli$ di dalam dokumen ini adalah 'enar  adan+a. !a'ila di kemudian hari er'uki ada hal +ang idak 'enar maka $a+a 'er$edia menanggung $egala kon$ekuen$i $e$uai dengan auran hukum +ang 'erlaku. Tanda Tangan

: ................................................................

 Nama -ela$

: ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal

: ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

PR#SES KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. I!entitas

 NamaPeraa

:

.........................................................................................

Tanggal

:

.........................................................................................

B. I!entitas Ti$ K"e!ensialing

 No

Nama

Kuali%ika$i Khu$u$/ -a'aan

5idang keahlian

* 6 1

%. Da&ta" Kewenangan Klinik Yang Dislkan Keenangan klinik di'erikan ke!ada $eia! !eraa $e$uai jenjang karir !erlu dilakukan kreden$ial erhada! keenangan klini$ unuk mem!eroleh !enuga$an klinik. Penuga$an klinik +ang di'erikan dalam rangka mem'erikan a$uhan ke!eraaan di RS 5hineka 5aki "u$ada unuk memenuhi ke'uuhan da$ar !a$ien dan keluarga. Pro$e$ kreden$ial dimulai dengan !eraa $e0ara jujur menggam'arkan kemam!uan $aa ini dengan krieria :  * 7 Kom!een  6 7 &engan Su!er8i$i  1 7 5elum Kom!een

Selanjun+a Su' Komie Kreden$ial 'er$ama Mira 5e$ari melakukan kreden$ial dengan ha$il :  * 7 5erenang Penuh  6 7 &engan Su!er8i$i  1 7 5ukan Keenangan Selanjun+a rekomenda$i di'ua erhada! $eia! keenangan klini$ (4P) dengan krieria :  S 7 Seuju  TS 7 Tidak Seuju 9nuk keahlian ke!eraaan:  &a$ar dan umum  Medikal  nak  ................................  N

 5edah  Emergen$i/ Kriikal Maernia$

Keenangan Klini$ang &imina

Pro$e$ Kreden$ialing

Kemam!uan Saa ini

o

Re8ie / alida$ i

Rekomenda$i S

Tin!akan 'an!i"i

 N

Keenangan Klini$ang &imina

Pro$e$ Kreden$ialing

TS

Kemam!uan Saa ini

o

Re8ie / alida$ i

Rekomenda$i S

'elakkanTin!akanKolao"asi

 N

Keenangan Klini$ang &imina

Pro$e$ Kreden$ialing

TS

o

Kemam!uan Saa ini

Re8ie / alida$ i

Rekomenda$i S

TS

'elakkan Pen!i!ikan Keseatan

Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :

Catatan  Silahkan menambahkan pada halaman lain !ika kolom ini tidak mencukupi D. Reko$en!asi

 Rekomendasi :

S Ko$ite K"e!ensial * 'it"a Besta"i +

 Nama

Catatan :

Tanda Tangan

*. ;;;;..;

*. ;;;;;.

6.

;;;;;.

6. ;;;;;..

,.

;;;;;.

1. ;;;;;..

Pe"awat Klinik +

 Nama

:

........................................

TandaTangan :

........................................

Tanggal

........................................

:

E. Pe"set-an Keta S Ko$ite K"e!ensial

 Nama

:

......................................................................

TandaTangan

:

......................................................................

Tanggal

:

......................................................................