RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI
Jl. Ngerjopuro – Slogohimo, Slogohimo Wonogiri 57694 Telp. 0273 – 5316677, 5316688 (hunting), SMS AMAL SEHAT : 081 329 521 999
Email : amal
[email protected]
No
:
Wonogiri, ........................
Lamp
: 1 bendel
........
Hal
: Permohonan Surat penugasan Klinik
Kepada Yth. Direktur RS Amal Sehat di Wonogiri
SURAT REKOMENDASI Assalamu’alaikum Wr. Wb. Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas nama : Nama
: .............................................................................
NIP/NIK
: ...........................................................................
Ruang/Istalasi
: ...........................................................................
.. .. Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya. Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial Sub Komite Kredensial Komite keperawatan RS Amal Sehat Wonogiri. Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur kami ucapkan Jazakumullah Khairan Katsiro. Semoga Allah memudahkan dan berkahi. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Wonogiri, ......................... 2014 Ketua Komite Keperawatan RS Amal Sehat Wonogiri
..................................................
FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT A. IDENTITAS PERAWAT Nama
:
NIP/NIK TTL
: :
Alamat Kualifikasi
: :
Tanggal
:
B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL NO 1 2 3 4 5
NAMA
JABATAN
BIDANG KEAHLIAN
C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN Proses Kredensial No
Daftar Kewenagan Klinis
Kemampuan saat ini
Review
Rekomend asi S TS
D. REKOMENDASI Rekomendasi
Team kredensial/Mitra bestari Nama Tanda tangan 1. ......................... 1. ................... 2. ......................... 2. ................... 3. ......................... 3. ................... Perawat Nama : ...................... ......
Catatan
Tanda tangan : ............................ Tanggal :
E. PERSETUJUAN Sub Komite Kredensial Katua Nama : Tanda Tangan Tanggal
: :
Anggota Nama : Tanda Tangan Tanggal
: :
