Profil Indikator Mutu KARS

Lampiran 1. Profil.Kamus Indikator Mutu Judul Indikator Dasar pemikiran Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Jenis Indikator

Numerator (pembilang) Denominator (penyebut) Target Pencapaian Kriteria: - Inklusi - Eksklusi Formula Sumber data Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Cara Pengumpulan Data

Sampel Rencana Analisis

Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab

Nama Indikator Alasan pemilihan Indikator mengacu pada peraturan perundang-undangan. 6 Dimensi Mutu WHO (aksessibilitas, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan, kesinambungan pelayanan, berorientasi pada pasien). Sesuatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran terhadap indikator. Batasan pengertian yang dijadikan pedoman untuk melakukan suatu kegiatan pengukuran indikator untuk menghindari kerancuan Sesuai dengan judul indicator yang dinayatakan dalam pengukuran input, proses, outcome, dan proses & outcome. Input : Input : pengukuran Sumber daya yg digunakan untuk aktifitas/proses Proses: menggambarkan komponen- komponen kegiatan Outcome: Outcome: mengukur keuntungan besar akibat dari hasil layanan, Proses & Outcome Outcome : mengukur produk yang dihasilkan untuk menunjang hasil layanan. Besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator Besaran sebagai nilai penyebut dalam rumus indikator Capaian yang ditetapkan berdasarkan patok duga (benchmark) (benchmark) internal dan eksternal. Batasan yang termasuk dalam cakupan pengukuran indikator Batasan yang tidak termasuk dalam cakupan pengukuran Indikator Rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator Sumber atau tempat dimana sampel atau keseluruhan data yang akan digunakan untuk melakukan pengukuran Waktu yang ditentukan untuk mengambil data dari sumber data untuk setiap indikator Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan Metode yang digunakan untuk mengumpulkan data. Metode yang digunakan dapat berupa: a. Retrospektif: pengumpulan data yang diambil dari data masa lalu. b. Concurrent : pengumpulan data yang dilakukan secara langsung pada saat proses berjalan. Jabaran metode sampling dan besar sampel. Besar sampel disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik. Metode/cara yang dilakukan untuk mengubah data yang dikumpulkan menjadi informasi yang berguna untuk menentukan langkah tindak lanjut pemecahan masalah dan pembuatan keputusan. Bisa berbentuk diagram garis, diagram batang, diagram pie, dan lain – lain sesuai karakteristik data. - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu. waktu. - Diagram batang digunakan untuk menampilkan m enampilkan data pembanding beberapa kategori. - Diagram pie digunakan untuk menampilkan proporsi. Nama formulir pengambilan data Nama formulir rekapitulasi data Nama formulir validasi data Pejabat yang bertanggung terhadap capaian indikator mutu

Lampiran 2. PROFIL/KAMUS INDIKATOR MUTU PELAYANAN DI RUMAH SAKIT 1.

Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator

Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar pemikiran

Permenkes Nomor 11 Tahun 2017

Dimensi Mutu

1. Efisiensi 2. Efektifitas 3. Aksesibilitas 4. Keselamatan

V

5. Fokus kepada pasien

V

6. Kesinambungan Tujuan

Terlaksananya pasien.

proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan

Definisi Operasional

Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit. Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat, antara lain : 1. pemberian obat 2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi 3. pemberian darah dan produk darah 4. pengambilan specimen 5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic. Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu: 1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat 2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus 3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi darah dan produk darah. 4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan 5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan

terapi (operasi, debridement dll) Jenis Indikator

Struktur

Proses

v

Outcome

Proses & Outcome

Numerator (pembilang)

Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

Denominator (penyebut)

Jumlah proses pelayanan yang di observasi

Target Pencapaian

100%

Kriteria: - Inklusi

Semua pasien

- Eksklusi Formula

N/D x 100%

Sumber data

sensus pada saat pengambilan data/ observasi

Frekuensi pengumpulan data

Bulanan

Periode analisis

3 bulan

Cara Pengumpulan Data

Concurrent

Sampel

Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik. Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:

Rencana Analisis Data Data

- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu - diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan antar unit

Instrumen Pengambilan Data

1. formulir sensus harian 2. formulir rekapitulasi bulanan

Penanggung Jawab

Pejabat penanggung jawab pelayanan

2.

Waktu Tanggap Pelayanan

Judul Indikator

Emergency

Dasar pemikiran

UU 44/2009 pasal 29

Dimensi Mutu

Respon Time Gawatdarurat ≤ 5 menit).

(Waktu

Tanggap

Pelayanan

1. Efisiensi 2. Efektifitas

v

3. Aksesibilitas 4. Keselamatan

v

5. Fokus kepada pasien 6. Kesinambunga Tujuan

Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien gawat darurat.


Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter. Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.

Jenis Indikator Struktur

Proses

v

Outcome

Proses & Outcome


Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan


Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.

Target

100 %

Kriteria: - Inklusi

Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat;

-

pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.

situasi bencana ( disaster )/musibah )/musibah massal.

Eksklusi Formula

Numerator . men me nit X 100% Denominator

Sumber data

Sensus harian


Setiap bulan

Periode analisis

Tiga bulan sekali


Retrospektif dengan menggunakan sampel

Sampel

Bagi RS yang input data secara elektronik (SIM RS) maka diambil total populasi. Bagi RS yang menggunakan catatan manual maka besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik


Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu

Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab

Formulir Pengumpulan data emergency response time Formulir Rekapitulasi Bulanan Kepala Instalasi Gawat Darurat

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan (aspek manajemen) manajemen)

Judul Indikator

Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dasar pemikiran Dimensi Mutu

1. Efisiensi

v

2. Efektifitas

v

3. Aksesibilitas

v

4. Keselamatan 5. Fokus kepada pasien

v

6. Kesinambungan

v

Tujuan

Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja


Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis. Catatan: Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu petugas mencatat identitas pasien. Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis.


Proses

v

Outcome

Proses & Outcome


Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey


Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey

≤ 60 menit

Target Kriteria: - Inklusi

Semua pasien yang berobat di poliklinik

- Eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil Formula

Numerator . men menit Denominator

Sumber data

Formulir pengambilan data rawat jalan


1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Cara Pengumpulan Data Sampel

Rencana Analisis Data

Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam Medis Elektromedik) Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu


Formulir Pengumpulan data waktu tunggu rawat jalan Formulir Rekapitulasi Bulanan

Penanggung Jawab

Kepala Instalasi Rawat Jalan

4.

Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator

Penundaan Operasi Elektif


1. Efisiensi 2. Efektifitas

3. Aksesibilitas 4. Keselamatan

v

5. Fokus kepada pasien

v


Tergambarnya kecepatan penjadwalan operasi


Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang direncanakan. Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan. Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru


Proses

v

pelayanan

Outcome

bedah

v

dan

Proses & Outcome


Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah


Jumlah pasien operasi elektif

Target Pencapaian

<5%

Kriteria: - Inklusi

ketepatan

2 hari RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang dijadwalkkan RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien yang dilakukan tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan Detoksifikasi + Psikoterapi) RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan bronkoskopi elektif

- Eksklusi

Penundaan atas indikasi medis

Formula

Numerator . X 100% men me nit Denominator

Sumber data

Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi.

Data kamar operasi, kamar tindakan, kamar terapi Data kamar operasi Frekuensi pengumpulan data

Bulanan

Periode analisis

Pertiga bulan


Retrospektif

Sampel

Semua Pasien yang dijadwalkan operasi elektif sampel bila data dikumpulkan secara elektronik.


Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.


Formulir harian data operasi elektif yang mengalami penundaan pada bulan berjalan.

Penanggung Jawab

Kepala Instalasi Bedah Sentral

5.

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Dasar pemikiran

UU No 29 tahun 2004 Tentang UU No. 44 Tahun 2009 UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik

Dimensi Mutu

1. Efisiensi

V

2. Efektifitas 3. Aksesibilitas

v

4. Keselamatan 5. Fokus pasien

kepada

V


Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.


Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur. Catatan : 1.pasien baru masuk 2.batasan pukul 14.00 3.hari libur 4. RS. Swasta

Jenis Indikator

Struktur

Proses

Outcome

Numerator

Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan

Denominator

Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan

Proses Outcome

v

Standar

≥ 80%

Kriteria: - Inklusi - Eksklusi

- Semua pasien rawat Inap -

Formula

N/D X 100 %

Sumber data

Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik


Bulanan

Periode analisis

3 Bulanan


Retrospektif

Sampel

Seluruh Pasien Rawat Inap


Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh jajaran Bidang Pelayanan Medik


Formulir Indikator 4.1, 4.2,4.3, dan 4.4

Penanggung Jawab

Kepala Bidang Pelayanan Medik

6.

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Judul Indikator

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium


1. Efisiensi 2. Efektifitas 3. Aksesibilitas 4. Keselamatan

v

5. Fokus kepada pasien 6. Kesinambungan Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium


Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan). Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS. RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat: Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita  


Proses

Outcome

v

Proses & Outcome


Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit


Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis

Target Pencapaian

100 %

Kriteria: - Inklusi - Eksklusi

Formula

Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti. Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit/ Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis X 100 % Numerator/Denumerator Numerator/Denumera tor X 100%

Sumber data

Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik


Bulanan

Periode analisis

Tiga bulanan


Sensus harian

Sampel

Total populasi


grafik garis


Formulir sensus harian

Penanggung Jawab

Direktur/bidang pelayanan Kepala Instalasi Laboratorium

7. A. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS Note:

keterangan rs yang menggunakan indikator ini adalah rs provider

BPJS. Keterangan: rumah sakit yang menggunakan indikator ini adalah rumah sakit yang menerima sistem pembiayaan dengan jaminan kesehatan nasional (JKN).

Judul Indikator

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dasar pemikiran

Kepmenkes No.137 Tahun 2016

Dimensi Mutu

1.

Efisiensi

v

2.

Efektifitas

v

3.

Aksesibilitas

4.

Keselamatan

5.

Fokus kepada pasien

6.

Kesinambungan

v

Tujuan

Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional.


Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional. Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium nasional.


Proses

Outcome

Proses & Outcome


Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional.


Jumlah seluruh R/

Target Pencapaian

≥ 80%

Kriteria:

v

- Inklusi

Semua resep yang dilayani di RS

- Eksklusi

- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan oleh pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik dan mendapatkan persetujuan dari Direktur. - Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.

Formula

Numerator x 100% Denominator

Sumber data

Lembar resep di Instalasi Farmasi


Setiap bulan

Periode analisis

Setiap 3 bulan


Retrospektif

Sampel

Bagi rs yang menggunakan resep elektronik Besaran sample disesuaikan


Menggunakan diagram garis atau diagram batang: - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu. - Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan antar SMF.


Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium

Penanggung Jawab

Kepala Instalasi Farmasi

7.B Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS

Judul Indikator

Kepatuhan Penggunaan Formularium RS

Dasar pemikiran

Kepmenkes No.137 Tahun 2016

Dimensi Mutu

1. Efisiensi

v

2. Efektifitas

v

3. Aksesibilitas 4. Keselamatan 5. Fokus kepada pasien 6. Kesinambungan

v

Tujuan

Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar yang ditetapkan RS.


Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obatobatan Formularium RS. Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium RS.


Proses

Outcome

Proses & Outcome


Jumlah R/ yang patuh dengan formularium RS


Jumlah seluruh R/

Target Pencapaian

80%

v

Kriteria: - Inklusi

Semua resep yang dilayani di RS

- Eksklusi Formula

Numerator x 100% Denominator

Sumber data

Lembar resep di Instalasi Farmasi


Setiap bulan

Periode analisis

Setiap 3 bulan


Retrospektif

Sampel

Bagi rs yang menggunakan resep elektronik Besaran sample disesuaikan


Menggunakan diagram garis atau diagram batang: - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu. - Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan antar SMF.


Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium

Penanggung Jawab

Kepala Instalasi Farmasi

8. Kepatuhan Cuci Tangan

Judul Indikator

Kepatuhan Cuci Tangan

Dasar pemikiran

Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

Dimensi Mutu

1. Efisiensi 2. Efektivitas

3. Aksesibilitas 4. Keselamatan 5. Fokus kepada pasien

v


Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.


Kebersihan tangan ( hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir ( hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol ( handrub ) dalam 6 langkah (WHO,2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan kepatuhan petugas petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan: 1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien 2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian 3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning , perawatan daerah tindakan invasif 4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri 5. Cairan tubuh pasien p asien seperti muntah, m untah, darah, nanah, n anah, urin, feces, produksi drain, dll 6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau

peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO 1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari – – jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service). Jenis Indikator Struktur

Proses

Outcome


Total kebersihan tangan yang dilakukan


Peluang kebersihan tangan

Target Pencapaian

≥ 85%

Proses & Outcome

v

Kriteria: - Inklusi

Semua peluang kebersihan tangan

- Eksklusi Formula Sumber data Frekuensi pengumpulan data

Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100% Peluang kebersihan tangan Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien Bulanan

Periode analisis Triwulan Cara Pengumpulan Data

dengan observasi langsung Concurrent dengan

Sampel

Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar

Profil Indikator Mutu KARS

Recommend Documents