Proses Keperawatan: Introduction (1) Posted by yenichrist under Keperawatan [5] Comments
PENDAHULUAN Pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan yang diberikan kepada klien oleh suatu tim multi disiplin termasuk tim keperawatan. Tim keperawatan merupakan anggota tim kesehatan garda depan yang menghadapi masalah kesehatan klien selama 24 jam secara terus menerus. Pelayanan kesehatan pada masa kini sudah merupakan industri jasa kesehatan utama dimana setiap rumah sakit bertanggung gugat terhadap penerima jasa pelayanan kesehatan. Keberadaan dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan oleh nilai-nilai dan harapan dari penerima jasa pelayanan tersebut. Disamping itu, penekanan pelayanan kepada kualitas yang tinggi tersebut harus dapat dicapai dengan biaya yang dapat dipertanggung-jawabkan (Prof. Elly Nurachmah, 2001). Dengan demikian, semua pemberi pelayanan ditekan untuk menurunkan biaya pelayanan namun kualitas pelayanan dan kepuasan klien sebagai konsumen masih tetap menjadi tolak ukur (“benchmark”) utama keberhasilan pelayanan kesehatan yang diberikan (Miloney, 2001). Para penerima jasa pelayanan kesehatan saat ini telah menyadari hak-haknya sehingga keluhan, harapan, laporan, dan tuntutan ke pengadilan sudah menjadi suatu bagian dari upaya mempertahankan hak mereka sebagai penerima jasa tersebut. Oleh karena itu industri jasa kesehatan menjadi semakin merasakan bahwa kualitas pelayanan merupakan upaya kompetentif dalam rangka mempertahankan eksistensi pelayanan tersebut. Selayaknya industri jasa pelayanan menaruh perhatian besar dan menyadari bahwa kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan pula oleh kualitas berbagai komponen pelayanan termasuk keperawatan dan sumber daya manusianya. Kegiatan pelayanan keperawatan berkualiatas telah dimulai sejak seorang perawat Muslim pertama yaitu Siti Rufaida pada jaman Nabi Muhammad S.A.W selalu berusahan memberikan pelayanan terbaiknya bagi yang membutuhkan tanpa membedakan apakah kliennya kaya atau miskin. Demikian pula Florence Nightingale pada tahun 1858, telah berupaya memperbaiki kondisi pelayayanan keperawatan yang diberikan kepada serdadu pada perang Krimen. Dengan
terjadinya perubahan diberbagai aspek kehidupan keperawatan pada saat ini telah berkembang menjadi suatu profesi yang memiliki keilmuan unik yang menghasilkan peningkatan minat dan perhatian diantara anggotanya dalam meningkatkan pelayanannya. Tim pelayanan keperawatan memberikan pelayanan kepada klien sesuai dengan keyakinan profesi dan standar yang ditetapkan. Hal ini ditujukan agar pelayanan keperawatan yang diberikan senantiasa merupakan pelayanan yang aman serta dapat memenuhi kebutuhan dan harapan klien. Asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dicapai jika pelaksanaan asuhan keperawatan dipersepsikan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh para perawat dalam memperlihatkan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh perawat dalam memperlihatkan haknya untuk memberikan asuhan yang manusiawi, aman, serta sesuai dengan standar dan etika profesi keperawatan yang berkesinambungan dan terdiri dari kegiatan pengkajian, perencanaan, implementasi rencana, dan evaluasi tindakan keperawatan yang telah diberikan. Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dengan menggunakan metode ini, perawat dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan tanggung jawab pada klien, sehingga kualitas praktik keperawatan dapat ditingkatkan. Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan kepada klien, keluarga dan komunitas, serta merupakan metode yang efisien dalam membuat keputusan klinik, serta pemecahan masalah baik aktual maupun potensial dalam mempertahankan kesehatan.
PENGERTIAN Banyak pakar telah merumuskan definisi dari proses keperawatan (Weitzel, Marriner, Murray, Yura, Herber, dll). Secara umum dapat dikatakan bahwa proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis, dalam melakuan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respn pasien terhadap penyakitnya (Tarwoto & Wartonah, 2004). Atau : Proses keperawatan adalah :
1. Suatu pendekatan sistematis untuk mengenal masalah-masalah pasien dan mencarikan alternatif pemecahan masalah dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan pasien. 2. Merupakan proses pemecahan masalah yang dinamis dalam memperbaiki dan meningkatkan kesehatan pasien sampai ke tahap maksimum. 3.
Merupakan pendekatan ilmiah
4. Terdiri dari 4 tahap : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Atau, ada pula yang menterjemahkannya ke dalam 5 tahap : pengkajian, perumusan diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
ALASAN PENGGUNAAN PROSES KEPERAWATAN 1.
Meningkatnya tuntutan masyarakat akan pelayanan keperawatan
2. Profesinalisme, sesuai dengan konsep keperawatan bahwa perawatan merupakan pelayanan esensial yang diberikan oleh perawat profesional di mana dalam melaksanakan kegiatannya menggunakan pendekatan proses keperawatan 3.
Untuk efektifitas dan efisiensi pelayanan keperawatan
4.
Untuk meningkatkan peran serta dan keterlibatan pasien dalam pelayanan keperawatan.
HUBUNGAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN HAK-HAK KLIEN The American Hospital Association’s (1972) menerbitkan tulisan tentang pernyataan hak-hak pasien. Menyadari hal tersebut, National Leaque For Nursing (NLN, 1959), sejenis Persatuan Perawat Nasional di Amerika, menyusun suatu rancangan awal pernyataan hak-hak pasien dengan asumsi dasar sebagai berikut : 1. Asuhan keperawatan mencakup promosi kesehatan, asuhan dan pencegahan penyakit, ketidakmampuan dan rehabilitasi. Asuhan keperawatan dapat diberikan melalui proses pengajaran, penyuluhan, dan dukungan emsional, serta perawatan pada waktu ia sakit.
2. Asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan kesehatan secara menyeluruh dan direncanakan, serta diberikan dalam kombinasi dengan pelayanan medis, pendidikan, dan kesejahteraan. 3. Tenaga keperawatan menghadapi individualitas, martabat, dan hak-hak setiap orang tanpa memandang ras, warna kulit, derajat, kebangsaan, status sosial dan ekonomi.
SEJARAH PROSES KEPERAWATAN Proses keperawatan merupakan lima tahap proses yang konsisten, sesuai dengan perkembangan profesi keperawatan. Proses tersebut mengalami perkembangan : 1.
Proses keperawatan pertama kali dijabarkan oleh Hall (1955)
2.
Tahun 1960, proses keperawatan diperkenalkan secara internal dalam keperawatan
3. Wiedenbach (1963) mengenalkan proses keperawatan dalam 3 tahap : observasi, bantuan pertolongan dan validasi. 4. Yura & Walsh (1967) menjabarkan proses keperawatan menjadi 4 tahap : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Pada tahun 1967, edisi pertama proses keperawatan dipublikasikan. 5. Bloch (1974), Roy (1975) Mundinger & Jauron (1975) dan Aspinall (1976) menambahkan tahap diagnosa, sehingga proses keperawatan menjadi 5 tahap : pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Proses ini dari analisis pikir : dicover (menemukan), delve (mempelajari atau menganalisis), decide(memutuskan), do (mengerjakan) dan discriminate (identik dengan evaluasi). 6. Dengan berkembangnya waktu, proses eperawatan telah dianggap sebagai suatu dasar hukum praktik keperawatan. ANA (1973) menggunakan proses keperawatan sebagai suatu pedoman dalam pengembangan Standart Praktik Keperawatan. 7. Tahun 1975 : diadakan konferensi nasional tentang klasifikasi diagnosis keperawatan setiap dua tahun di Universitas Sr. Louis. Klasifikasi diagnosis keperawatan ini kemudian
disebut dengan NANDA (North American Nursing Diagnoses Association) — dibahas lebih lanjut di BAB diagnosa keperawatan.
TUJUAN PROSES KEPERAWATAN TUJUAN UMUM : Memberikan suatu kerangka kerja berdasarkan kebutuhan klien, keluarga dan masyarakat, sehingga kebutuhan perawatan kesehatan klien, keluarga dan masyarakat dapat terpenuhi. TUJUAN KHUSUS : 1. Mempraktekkan metode pemecahan masalah dalam praktek keperawatan (problem solving) 2.
Menggunakan standart dalam praktek keperawatan
3.
Memperoleh metode yang baku, rasional dan sistematis
4.
Meperoleh metode yang dapat digunakan dalam berbagai macam situasi
5.
Memperoleh asuhan keperawatan yang berkualitas tinggi
SIFAT PROSES KEPERAWATAN 1.
Dinamis.
Setiap tahap proses keperawatan dapat diperbaharui/dimodifikasi, apabila situasi dan kondisi pasien berubah. 2.
Siklik.
Proses keperawatan berjalan secara siklik atau berulang dari pengkajian sampai dengan evaluasi, demikian seterusnya apabila diperlukan pengkajian ulang (re-assessment), sampai masalah klien teratasi atau klien dapat mandiri memenuhi kebutuhan kesehatan atau keperawatannya. 3.
Interdependent / saling ketergantungan.
Setiap tahap dari proses keperawatan mempunyai relevansi yang sangat erat, sehingga kekurangan di salah satu tahap akan mempengaruhi tahap-tahap berikutnya. 4.
Fleksibel atau luwes.
Proses keperawatan bersifat luwes, tidak kaku, sehingga pendekatan yang digunakan dapat berubah atau dimodifikasi sesuai dengan situasi, keadaan dan kebutuhan klien akan perawatan kesehatan. Fleksibel dapat juga berarti : a.
Bisa digunakan untuk pemecahan segala jenis masalah keperawatan
b.
Dapat digunakan pada berbagai kondisi dan situasi klien
c. Dapat diterapkan untuk semua siklus kehidupan manusia, dari dalam kandungan sampai dengan meninggal dunia d. Dapat diterapkan pada berbagai unit keperawatan, di rumah sakit, maupun untuk keluarga dan masyarakat.
KARAKTERISTIK PROSES KEPERAWATAN 1. Tujuan : proses keperawatan mempunyai tujuan yang jelas melalui suatu tahapan dalam meningatkan kualitas asuhan keperawatan 2. Sistematik : menggunakan suatu pendekatan yang terorganisir untuk mencapai suatu tujuan — meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan menghindari masalah yang bertentangan dengan tujuan pelayanan kesehatan / keperawatan 3. Dinamik : proses keperawatan ditujukan dalam mengatasi masalah-masalah kesehatan lien yang dilaksanakan secara berkesinambungan. Proses keperawatan ditujukan pada suatu perubahan respon klien yang diidentifikasi melalui hubungan antara perawat dan klien 4. Interaktif : dasar hubungannya adalah hubungan timbal balik antar perawat, klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya 5. Fleksibel : dapat diadopsi pada praktik keperawatan dalam situasi apapun dan bisa digunakan secara berurutan
6. Teoritis : setiap langah dalam proses keperawatan selalu didasarkan pada suatu ilmu yang luas, khususnya ilmu dan model keperawatan yang berlandaskan pada filosofi keperawatan dan ditekankan pada aspek : humanisti, holistik dan care.
FUNGSI PROSES KEPERAWATAN 1. Sebagai kerangka berpikir untuk fungsi dan tanggung jawab keperawatan dalam ruang lingkup yang sangat luas 2. Sebagai alat untuk mengenal masalah klien, merencanakan secara sistematis, melaksanakan rencana dan menilai hasil.
SASARAN Sasaran dalam proses keperawatan adalah individu, keluarga dan masyarakat yang mempunyai masalah keperawatan, karena ketidakmampuannya dalam memenuhi kebutuhan hidup seharihari, baik secara fisik, mental, sosial dan spiritual. Dapat juga yang diakibatkan oleh kurangnya pengetahuan dan faktor ketidaktahuan klien tentang perawatan diri atau karena kelemahan fisik, mental dan sosial. Komponen yang terkait adalah : 1.
Klien (individu, keluarga, masyarakat)
2.
Provider atau pemberi pelayanan keperawatan
3.
Anggota tim kesehatan lainnya.
KEUNTUNGAN MENGGUNAKAN PROSES KEPERAWATAN A.
Bagi Pelayanan Kesehatan :
1.
Pedoman yang sistematis bagi terselenggaranya pelayanan kesehatan
2.
Sebagai alat untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
B. 1.
Bagi Pelaksana Keperawatan Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
Bila semua kebutuhan klien dapat dipenuhi, tentu akan dapat mempercepat proses penyembuhan klien dan kepuasan bagi klien akan pelayanan keperawatan yang diberikan. Dengan demikian, mutu asuhan keperawatan akan meningkat. 2.
Pengembangan ketrampilan intelektual dan teknis bagi tenaga pelaksana keperawatan.
3.
Peningkatan citra keperawatan dan tenaga keperawatan.
Jalan yang paling tepat untuk meningkatkan citra keperawatan dan profesi keperawatan adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. Kepuasan knsumen terhadap pelayanan keperawatan menunjukkan keyakinannya terhadap profesi keperawatan. 4.
Meningkatkan peran dan fungsi perawatan dalam pengelolaan asuhan keperawatan.
5.
Pengakuan otonomi keperawatan oleh masyarakat dan profesi lain.
Profesi keperawatan memberikan kesempatan kepada tenaga keperawatan untuk melaksanaan otonomi profesinya, yang didasari oleh tanggung gugat dan tanggung jawab, penerapan etika profesi dan standart praktek keperawatan. 6.
Peningkatan rasa solidaritas.
Kesamaan metode praktek keperawatan yang digunakan oleh semua tenaga keperawatan akan memperkuat persatuan serta menggambarkan otonomi dan identitas keperawatan. 7.
Peningkatan kepuasan tenaga keperawatan.
Kepuasan konsumen terhadap pelayanan keperawatan dengan sendirinya akan menimbulkan kepuasan bagi tenaga perawatan. 8.
Memupuk rasa percaya diri dalam memberikan asuhan keperawatan
9.
Untuk pengembangan ilmu keperawatan.
Proses keperawatan dapat mendukung dan memberi sumbangan dalam pengembangan penelitian ilmu keperawatan, sehingga dapat dikembangkan metode-metode yang baku dalam memberikan asuhan keperawatan.
C.
Bagi Pasien :
1. Aspek keperawatan yang diterima bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah 2.
Merangsang partisipasi pasien dalam perawatan dirinya (self care)
3.
Kelanjutan asuhan
4.
Terhindar dari mal-praktik
http://yenibeth.wordpress.com/2008/05/31/proses-keperawatan-introduction-1/
Konsep Asuhan Keperawatan On December 28, 2009, in Keperawatan, by Muhammad Armiyadi Signori
Proses/Asuhan Keperawatan Proses keperawatan merupakan cara yang sistematis yang dilakukan oleh perawat bersama pasien dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan dengan melakukan pengkajian, menentukan diagnosis, merencanakan tindakan yang akan dilaksanakan, melaksanakan tindakan serta mengevaluasi hasil asuhan yang telah diberikan dengan berfokus pada pasien , berorientasi pada tujuan pada setiap tahap saling terjadi ketergantungan dan saling berhubungan . (A. Azis Alimul Hidayat, 2004) Proses keperawatan merupakan suatu sistem dalam merencanakan pelayanan Asuhan keperawatan yang mempunyai empat tahapan, yaitu pengkajian, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi. Alternatif lain dari proses keperawatan terdiri dari lima tahab yang meliputi pengkajian, diagnosa, perencanaan , implementasi dan evaluasi (H.Lismidar, dkk, 2005) Pengkajian Merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. (Keliat, 1998) Data yang didapatkan bisa di kelompokkan menjadi dua macam yaitu data subjektif, merupakan data yang didapatkan melalui wawancara oleh perawat kepada pasien, keluarga atau orang – orang yang dekat dengan pasien dan data objektif, merupakan data yang ditemukan secara nyata. Data ini didapat melalui observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat (Depkes, 2000). Diagnosa keperawatan Adalah penilaian klinis tentang respon aktual dan potensial dari individu, keluarga atau masyarakat terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan. (Carpenito,1995. dalam Keliat, 1998) Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial. (NANDA 1990, dalam Hidayat, 2004) Perencanaan Merupakan suatu proses penyusunan berbagai intervensi keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah,menurunkan atau mengurangi masalah- masalah pasien . Perencanaan ini merupakan langkah ketiga dalam membuat suatu proses keperawatan. (Hidayat, 2004). Rencana tindakan keperawatan terdiri dari tiga aspek yaitu tujuan umum, tujuan khusus dan rencana tindakan keperawatan. Tujuan umum berfokus pada penyelesaian masalah dari diagnosa tertentu. Tujuan umum dapat dicapai jika serangkaian tujuan khusus telah tercapai. (Keliat, 1998) Implementasi
Merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Dalam tahab ini perawat harus mengetahui berbagai hal diantaranya bahaya- bahaya fisik dan perlindungan pada pasien, teknik komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang hak – hak pasien serta dalam memahami tingkat perkembangan pasien. Dalam pelaksanaan rencana tindakan terdapat dua jenis tindakan, yaitu tindakan jenis mandiri dan tindakan kolaborasi. (Hidayat, 2004). Evaluasi Adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien.Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi dua yaitu evalusi proses atau formatif dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan, evaluasi hasil atau sumatif dilakuakan dengan membandingkan respon pasien pada tujuan khusus dan umum yang telah ditentukan. (Keliat, 1998). http://armiyadisignori.com/?p=28
PROSES KEPERAWATAN.. Posted on 10 May, 2008. Filed under: Keprofesian |
SEdikit RESUME ttg Proses Keperawatan… Proses keperawatan secara umum diartikan sebagai pendekatan dalam pemecahan masalah yang sistematis untuk memberikan asuhan keperawatan terhadap setiap orang. Adapun karakteristik dari proses keperawatan antara lain: • Merupakan kerangka berpikirdalam memberikan asuhan keperawatan kepada
klien, keluarga, dan komunitas. • Bersifat teratur dan sistematis. • Bersifat saling bergantung satu dengan yang lain
• Memberikan asuhan keperawatan secara individual • klien menjadi pusat dan menghargai kekuatan klien • Dapat digunakan dalam keadaan apapun
Dalam proses keperawatan terdapat empat tahapan yaitu: •1. Pengkajian Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien. Adapun data yang terkumpul mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan, atau kebudayaan. (Mc Farland & mc Farlane, 1997) Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain: 1. Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan cara memperhatikan kondisi fisik, psikologi, emosi, sosialkultural, dan spiritual yagn bisa mempengaruhi status kesehatannya. 2. Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu, saat ini bahkan bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna membuat suatu database yang lengkap. Data yang terkumpul berasal dari perawat-klien selama berinteraksi dan sumber yang lain. (Gordon, 1987;1994) 3. Memahami bahwa klien adalah sumber informasi primer. 4. Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga, orang yang berperan penting dan catatan kesehatan klien.
Metode pengumpulan data meliputi : • Melakukan interview/wawancara. • Riwayat kesehatan/keperawatan • Pemeriksaan fisik • Mengumpulkan data penunjang hasil laboratorium dan diagnostik lain serta
catatan kesehatan (rekam medik).
•2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk membuat diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam medik, dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain. The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 1992) mendefinisikan diagnosa keperawatan semacam keputusan klinik yang mencakup klien, keluarga, dan respon komunitas terhadap sesuatu yan berpotensi sebagai masalah kesehatan dalam proses kehidupan. • Dalam membuat diagnosa keperawatan dibutuhkan ketrampilan klinik yang
baik, mencakup proses diagnosa keperawatan dan perumusan dalam pembuatan pernyataan keperawatan. • Proses diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok interpretasi dan
menjamin keakuratan diagnosa dari proses keperawatan itu sendiri. Perumusan pernyataan diagnosa keperawatan memiliki beberapa syarat yaitu mempunyai pengetahuan yang dapat membedakan antara sesuatu yang aktual, risiko, dan potensial dalam diagnosa keperawatan.
•3. Intervensi Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Intervensi dilakukan untuk membantu pasien dalam mencapai hasil yang diharapkan. Intervensi keperawatan harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas. Pengkualifikasian seperti bagaimana, kapan, di mana, frekuensi, dan besarnya memberikan isi dari aktivitas yang direncanakan. Intervensi keperawatan dapat dibagi menjadi dua yaitu mandiri yaitu dilakukan oleh perawat dan kolaboratif yaitu yang dilakukan oleh pemberi perawatan lainnya. •4. Evaluasi Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan perbaikan. Pada tahap ini perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal. (Alfaro-LeFevre, 1994)
Perawat menemukan reaksi klien terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan dan menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana keperawatan dapat diterima.Perencanaan merupakan dasar yang mendukung suatu evaluasi. Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien untuk mengganti atau menghapus diagnosa keperawatan, tujuan, atau intervensi keperawatan. Menentukan target dari suatu hasil yang ingin dicapai adalah keputusan bersama antara perawat dank lien (Yura & Walsh, 1988) Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu sendiri. Proses evaluasi memerlukan beberapa keterampilan dalam menetapkan rencana asuhan keperawatan., termasuk pengetahuan mengenai standar asuhan keperawatan, respon klien yang normal terhadap tindakan keperawatan, dan pengetahuan konsep teladan dari keperawatan. DAFTAR PUSTAKA Chase, S. (1994). Clinical Judgement by critical care nurse: An ethnographic study. In R. M. Carroll-Johnson 7 Pacquette (Eds),Classification of nursing diagnosis: Proceedingof the ninth conference, North American Nursing Diagnosis Association (pp. 367-368). Philadelphia: J.B. Lippincott. Lunney; M. (1992). Divergent productie thinking factors and accuracy of nursing diagnoses. Research in Nursing and Health, 15(4), 303-312.
Proses Keperawatan Sebelum menyusun suatu asuhan keperawatan yang baik, kita harus memahami langkah langkah dari proses keperawatan. Proses perawatan merupakan suatu metode bagi perawat untuk Memberikan asuihan keperawatan kepada klien. Beberapa pengertian proses kaparawatan adalah sebagai berikut Suatu metoda pemberian asuhan keperawatan yang sistematis dan rasional (Kozier, 1991) Metoda pemberian asuhan keperawatan yang terorganisir dan sistematis, berfokus pada respon yang
unik
dari
(Rosalinda,1986)
individu
terhadap
masalah
kesehatan
yang
actual
dan
potensial
Suatu aktifitas yang dinamika dan berkelanjutan yang meliputi interaksi perawat klien dan proses pemecahan masalah (Schultz dan Videbeck). Proses keperawatan bukan hanya sekedar pendekatan sistematik dan terorganisir melalui enam langkah dalam mengenali masalah-masalah klien, namun merupakan suatu metode pemecahan masalah baik secara episodic maupun secara linier. Kemudian dapat dirumuskan diagnosa keparawatannya, dan cara pemecahan masalah. Adapun karakteristik dari proses keperawatan antara lain: Merupakan kerangka berpikirdalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien, keluarga, dan
komunitas.
Bersifat
teratur
Bersifat
saling
Memberikan Klien
dan
bergantung asuhan
menjadi
satu
sistematis. dengan
keperawatan
pusat
dan
yang
secara
menghargai
lain individual
kekuatan
klien
tahapan
yaitu:
Dapat digunakan dalam keadaan apapun Dalam
proses
keperawatan
terdapat
empat
Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperwatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data yang dikumpulkan
meliputi
data
biologis,
psikologis,
social,
dan
spiritual.
Kemampuan perawat yang diharapkan dalam melakukan pengkajian adalah mempunyai kesadaran / tilik diri , kemampuan mengobservasi dengan akurat, kemampuan berkomunikasi terapeutik
dan
senantiasa
mampu
berespon
secara
efektif.
Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien. Adapun data yang terkumpul mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan, atau kebudayaan.
(Mc
Adapun
yang
hal-hal
Farland perlu
&
diperhatikan
mc selama
Farlane, pengkajian
1997) antara
lain:
Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan cara memperhatikan kondisi fisik, psikologi, emosi, sosialkultural, dan spiritual yagn bisa mempengaruhi
status
kesehatannya.
Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu, saat ini bahkan bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna membuat suatu database yang lengkap. Data yang terkumpul berasal dari perawat-klien selama berinteraksi dan sumber yang
lain.
(Gordon,
1987;1994)
Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga, orang yang berperan penting dan catatan
kesehatan
Metode
pengumpulan
klien.
data
meliputi
Melakukan
:
interview/wawancara.
Riwayat
kesehatan/keperawatan
Pemeriksaan
fisik
Mengumpulkan data penunjang hasil laboratorium dan diagnostik lain serta catatan kesehatan (rekam
medik)
Diagnosa
Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk membuat diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam medik, dan pemberi pelayanan kesehatan yang
lain.
Diagnosa keperawatan adalah diagnosis yang dibuat oleh perawat profesional yang menggambarkan tanda dan gejala yang menunjukan masalah kesehatan yang dirasakan klien dimana
perawat
berdasarkan
pendidikan
dan
pengalaman
mampu
menolong
klien.
The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 1992) mendefinisikan diagnosa keperawatan semacam keputusan klinik yang mencakup klien, keluarga, dan respon komunitas terhadap sesuatu yan berpotensi sebagai masalah kesehatan dalam proses kehidupan. Dalam membuat diagnosa keperawatan dibutuhkan ketrampilan klinik yang baik, mencakup proses diagnosa keperawatan dan perumusan dalam pembuatan pernyataan keperawatan. Proses diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok interpretasi dan menjamin keakuratan diagnosa dari proses keperawatan itu sendiri. Perumusan pernyataan diagnosa keperawatan memiliki beberapa syarat yaitu mempunyai pengetahuan yang dapat membedakan antara sesuatu
yang
aktual,
risiko,
Tipe Ada
dan
potensial
dalam
diagnosa
Diagnosa tiga
tipe
diagnosa
keperawatan
keperawatan. keperawatan
menurut
NANDA
yaitu:
Diagnosa keperawatan actual, yaitu respon manusian terhadap kindisi kesehatan atau proses kehidupan yang didukung oleh sekelompok batasan karakteristik dan termasuk factor yang berhubungan (etiologi) yang mempunyai kontribusi terhadap perkembangan atau pemeliharaan kesehatan. Diagnosa keperawatan resiko, yaitu menunjukanrespon manusia yang dapat timbul pada
seseorang atau kelompok yang rentan dan ditunjang dengan factor resiko yang memberi konstribusi
pada
peningkatan
kerentanan.
Diagnosa keperawatan kesejahteraan, yaitu menguraikan respon manusian terhadap tingkat kesehatan pada individu atau kelompok yang mempunyai potensi peningkatan derajat kesehatan
lebih
tinggi.
Perumusan Setelah
masalah
perawat
menyelesaikan
pengkajian,
perawat
kemudian
menyeleksi
outkom
menggunakan skala pengukuran dan pengidentifikasi rating yang diinginkan untuk bisa dicapai melalui
intervensi.
Tujuan dalam criteria hasil akan memberikan petunjuk bagi perawat untuk menentukan tindakan keperawatan dan untuk meningkatkan evaluasi dari perawat. Tujuan seharusnya ditulis dalam terminology tingkah laku. Ini berarti kata kerja digunakan untuk menunjukan tujuan yang menggambarkan tingkah laku yang mungkin diobservasi dan harus mempunyai sedikit interpretasi. Tujuan harus realistic menggambarkan apa yang perawat ingin selesaikan dengan waktu
yang
spesifik.
(Stuart
dan
Sundeen,
1995)
Intervensi Rencana tindakan keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dapat mencapai tiap tujuan khusus. Perencanaan keperawatan meliputi perumusan tujuan, tindakan, dan penilaian rangkaian asuhan keperawatan pada klien berdasarkan analisis pengkajian agar masalah kesehatan
dan
keperawatan
klien
dapat
diatasi.
Rencana tindakan disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan jiwa Indonesia atau standar asuhan keperawatan Amerika yang membagi karakteristik tindakan berupa: tindakan konseling, pendidikan kesehatan, perawatan mandiri dan aktifitas hidup sehari-hari, terapi modalitas keperawatan, perawatan berkelanjutan, tindakan kolaborasi (terapi somatic dan psikofarma). Pada dasarnya tindakan keperawatan terdiri dari tindakan observasi dan pengawasan,
terapi
perawatan,
pendidikan
kesehatan
dan
tindakan
kolaborasi.
Implementasi Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Effendi, 1995). Jenis tindakan pada implementasi ini terdiri dari tindakan mandiri, saling ketergantungan / kolaborasi, dan tindakan rujukan / ketergantungan. Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Pada situasi nyata sering implementasi jauh berbeda dengan rencana. Hal ini terjadi karena parawat
belun terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan. Yang biasa adalah rencana tidak tertulis yaitu apa yang dipikirkan, dirasakan, itu yang dilaksanakan. Hal ini sangat membahayakan klien dan perawat jika berakibat fatal, dan juga tidak
memenuhi
aspek
legal.
Sebelum meleksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisi saat ini. Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual,
teknik
sesuai
dengan
tindakan
yang
akan
dilaksanakan
Evaluasi Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan perbaikan. Pada tahap ini perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal.(AlfaroLeFevre,
1994)
Perawat menemukan reaksi klien terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan dan menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana keperawatan dapat diterima.Perencanaan merupakan
dasar
yang
mendukung
suatu
evaluasi.
Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien untuk mengganti atau menghapus
diagnosa
keperawatan,
tujuan,
atau
intervensi
keperawatan.
Menentukan target dari suatu hasil yang ingin dicapai adalah keputusan bersama antara perawat
dank
lien
(Yura
&
Walsh,
1988)
Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu sendiri. Proses evaluasi memerlukan beberapa keterampilan dalam menetapkan rencana asuhan keperawatan., termasuk pengetahuan mengenai standar asuhan keperawatan, respon klien yang normal terhadap tindakan keperawatan, dan pengetahuan konsep teladan dari keperawatan. http://corex-c.blogspot.com/2011/01/proses-keperawatan.html
TAHAP PENGKAJIAN March 9, 2010 by mirzal tawi
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang respon klien agar dapat mengidentifikasi dan mengenali masalah atau kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien. Area yang termasuk respon klien antara lain kegiatan seharihari, emosional, sosio-ekonomi, kultural dan spiritual (Yura & Wals, 1988). Menurut Kozier et al. (1995) proses pengkajian terdiri atas empat kegiatan, yaitu: pengumpulan data, organisasi data, validasi data, dan analisa data. 1.Pengumpulan data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi yang dilakukan secara sistematis dan kontinyu tentang status kesehatan klien untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan klien. Informasi yang diperlukan adalah segala sesuatu penyimpangan tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosialspiritual, kemampuan dalam mengatasi masalah sehari-hari, masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien, dan keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan terhadap klien. Dari semua informasi yang terkumpul didapatkan data dasar berupa riwayat kesehatan/ keperawatan, pengkajian fisik, riwayat pengobatan dan pemeriksaan fisik, termasuk hasil laboratorium dan tes diagnostik, dan data berupa kontribusi informasi dari tenaga kesehatan lainnya. Tujuan pengumpulan data adalah untuk memperoleh informasi dan menilaii tentang keadaan kesehatan klien, untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan serta membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya. Jenis data yang dikumpulkan dapat berupa data subjektif dan data objektif. Data subjektif adalah data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, termasuk sensasi klien, perasaan, nilai-nilai, kepercayaan, pengetahuan, dan persepsi terhadap status kesehatan dan situasi kehidupan, misalnya: rasa nyeri, mual, sakit kepala, rasa kuatir, cemas, dan lain lain. Sedangkan data objektif adalah data yang diperoleh melalui suatu pengamatan, pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standar yang diakui (berlaku), misalnya: perubahan warna kulit, tekanan darah, suhu tubuh, perubahan perilaku, dan lain lain. Sumber data yang dapat dipergunakan untuk pengumpulan data adalah sumber data primer, sekunder, dan tersier. Sumber data primer adalah data-data yang
dikumpulkan langsung dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya. Sumber data sekunder adalah data-data tidak langsung dari klien yang dikumpulkan dari sumber lain, seperti keluarga, teman, profesional kesehatan lain. Sedangkan sumber data tersier adalah data yang diperoleh dari pencatatan dan pelaporan, laboratorium, analisis diagnostik, rekam medik dan dari literatur yang relevan. (Craven & Hirnle, 2000; Kozier et al., 1995). Dalam pengumpulan data agar dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan: keluhan utama, riwayat kesehatan sebelumnya, riwayat kesehatan keluarga, keadaan fisik, pola kebiasaan, psikologis, sosial, spiritual, hasil pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, radiologi, electrocardiograph, dan keadaan khusus lainnya yang berhubungan. Cara yang digunakan dalam pengumpulan data adalah: a.Wawancara (Interview/ Anamnese) Menurut Potter dan Perry (1997) wawancara adalah suatu pola dalam memulai komunikasi dengan tujuan yang spesifik dan terarah dalam area tertentu. Dalam keperawatan tujuan utama dari wawancara adalah untuk mengetahui riwayat kesehatan/ keperawatan, mengidentifikasi kebutuhan kesehatan dan faktor-faktor risiko, dan faktor-faktor spesifik dari perubahan status kesehatan dan pola kehidupan klien, serta untuk menjalin hubungan perawat-klien. Wawancara dapat dilakukan dengan klien langsung atau dengan orang yang terdekat dengan klien. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat perawat melakukan wawancara dengan klien (Craven & Hirnle, 2000; Potter & Perry, 1997; Kozier et al., 1995) adalah: 1) Menerima keberadaan klien sebagai mana adanya. 2) Memberikan kesempatan kepada klien dan keluarganya untuk menyampaikan keluhan/ pendapat secara bebas.3) Harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien. 4) Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian. 5) Menggunakan teknik komunikasi terapeutik. 6) Tidak bersifat menggurui tetapi lebih kepada mengarahkan wawancara agar terfokus dan spesifik tentang masalah yang dihadapi klien. 7) Menciptakan lingkungan yang mendukung.
b.Pengamatan (Observasi). Pengamatan adalah mangamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah keperawatan. Dua hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan pengamatan: 1) Tidak melakukan stimuli kepada klien/ tidak diketahui oleh klien sehingga data yang diperoleh murni. 2) Lakukan seleksi dan interpretasi dari data yang diamati menyangkut aspek bio-psiko-sosio-spiritual klien (Craven & Hirnle, 2000; Kozier et al. 1995). c.Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik adalah metode pengumpulan data yang sistematik dengan memakai indera penglihatan, pendengaran, penciuman, dan rasa untuk mendeteksi masalah kesehatan klien. Untuk pemeriksaan fisik perawat menggunakan teknik inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi (Craven & Hirnle, 2000; Potter & Perry, 1997; Kozier et al., 1995). Inspeksi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan, hasil data yang diperoleh misalnya: sclera mata berwarna kuning (icterik), kulit kebiruan (ciyanosis), wajah pucat, dan lain-lain. Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan pendengaran dan dibantu dengan penggunaan statescope, misalnya: mendengar bising usus, bunyi jantung, bunyi paru-paru, dan lain-lain. Palpasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan, misalnya: perabaan pada bagian tubuh yang diduga adanya radang, pembengkakan, pemeriksaan kehamilan, oedem, dan lain-lain. Perkusi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mengetuk bagian tubuh yang dilakukan dengan cara menggunakan ujung-ujung jari tangan atau menggunakan alat seperti reflek hammer pada pemeriksaan reflek. d.Pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik merupakan bagian dari tahap pengumpulan data, hal ini sangat membantu dalam penatalaksanaan, pemeliharaan dan restorasi kesehatan. Pengetahuan tentang tujuan, prosedur, dan hasil dari pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik diperlukan untuk keberhasilan pemeriksaan yang merupakan sekumpulan informasi yang berguna untuk menetapkan masalah keperawatan serta meningkatkan intervensi keperawatan
yang tepat waktu dan sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan (Doenges, Moorhouse & Burley, 1995). 2.Organisasi data Organisasi data merupakan sebuah variasi kerangka kerja keperawatan untuk keteraturan pengumpulan data dan pencatatan hasil pengumpulan data. Kerangka kerja membantu sebagai pedoman selama perawat melakukan wawancara dan pemeriksaan fisik, mencegah tidak tercantumnya informasi yang berhubungan, dan memudahkan dalam analisa data pada tahap perumusan diagnosa keperawatan. Kerangka kerja dapat dimodifikasi berdasarkan status kesehatan klien (Fuller & Schaller-Ayers, 1994, dalam Craven & Hirnle, 2000). 3.Validasi data Menurut Kozier et al. (1995) validasi data adalah kegiatan “Double-Checking” atau verifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan aktualitas data. Dengan memvalidasi data, membantu perawat untuk memastikan kelengkapan informasi dari pengkajian, kecocokan data objektif dan subjektif, mendapatkan tambahan informasi, menghindari ketidakteraturan dalam mengumpulkan dan memfokuskan data sehingga tidak terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah. Alfaro – LeFevre (1998), menjelaskan bahwa yang termasuk cara memvalidasi data antara lain: bandingkan antara data yang didapat dengan fungsi normal, rujuk pada buku, jurnal, dan hasil penelitian, periksa konsistensi data subjektif dengan dapat objektif yang didapat, klarifikasi dengan pernyataan-pernyataan klien, dan cari persetujuan kolega tentang kesimpulan yang dibuat. 4.Analisa Data Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam pengembangan daya berpikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian tentang subtansi ilmu keperawatan dan proses penyakit. Dalam melakukan analisa data diperlukan kemampuan menghubungkan data dengan penyebab berdasarkan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah keperawatan klien. Fungsi dari analisa data adalah perawat dapat menginteprestasi data yang diperoleh dari klien maupun dari sumber lain, sehingga data yang diperoleh
memiliki makna dan arti dalam pengambilan keputusan untuk menentukan masalah keperawatan dan kebutuhan klien. Dasar pengetahuan yang harus dimiliki oleh seorang perawat dalam melakukan analisa data, antara lain: anatomi dan fisiologi sistem tubuh, patofisiologi penyakit, farmakologi, ilmu perilaku, konsep manusia, konsep sehat-sakit, stress, adaptasi, etika keperawatan, tindakan dan prosedur keperawatan, serta konsep teori keperawatan. Dalam melakukan analisa data, perawat harus memperhatikan langkah-langkah sebagai berikut: a) Validasi kembali data, teliti kembali data yang terkumpul. b) Identifikasi kesenjangan data. c) Susun kategorisasi data secara sistematis dan logis. d) Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang askep klien. e)Buat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah& penyebabnya. f) Buat kesimpulan tentang kesenjangan yang ditemukan. http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-pengkajian/
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. PENGERTIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan
mengidentifikasi,
informasi
mengenali
atau
data
masalah-masalah,
tentang
klien,
kebutuhan
agar
kesehatan
dapat dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995). Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan
masalah.
Adapula
yang
menambahkannya
dengan
kegiatan
dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari proses keperawatan harus selalu didokumentasikan juga).
Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu: status kesehatan klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami oleh klien. Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien.
B.
TUJUAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tujuan dari tahap pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat data dasar klien, Mengidentifkasi dan mengenali masalah-masalah yang dihadapi klien, Mengidentifikasi kebutuhan kesehatan klien, Mengidentifikasi fisik, mental, social dan lingkungan klien.
C. MACAM-MACAM DATA 1.
Sumber data Primer, Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya. Contoh data yang didapat dari hasil wawancara langsung dengan klien.
2.
Sumber data Sekunder, Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien.
3.
Sumber data lainnya, Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
D. TEKNIK PENGUMPULAN DATA
Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya. Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi. WAWANCARA Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian. Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari. Tahapan wawancara / komunikasi 1.
Persiapan.
Sebelum melaukan komunikasi
dengan
klien, perawat
harus melakukan
persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien. Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
2.
Pembukaan atau perkenalan Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.
3.
Isi / tahap kerja Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
a.
Fokus wawancara adalah klien
b.
Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
c.
Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
d.
Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
e.
Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
f.
Bila
perlu
diam,
untuk
memberikan
kesempatan
mengungkapkan perasaannya g.
Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.
4.
Terminasi
kepada
klien
untuk
Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah : a.
Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
b.
Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas
c.
Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
d.
Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
e.
Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
f.
Tidak bersifat menggurui
g.
Memperhatikan pesan yang disampaikan
h.
Mengurangi hambatan-hambatan
i.
Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
j.
Menghindari adanya interupsi
k.
Mendengarkan penuh dengan perasaan
l.
Memberikan kesempatan istirahat kepada klien Macam wawancara :
1.
Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung
2.
Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat. Hambatan wawancara :
1.
Internal :
a.
Pandangan atau pendapat yang berbeda
b.
Penampilan klien berbeda
c.
Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
d.
Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
e.
Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
f.
Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien
g.
Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
h.
Perawat merasa terburu-buru
i.
Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya
2.
External ;
a.
Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar
b.
Kurangnya privacy
c.
Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara
d.
Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain. Teknik pengumpulan data yang kurang efektif :
1.
Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan / respon. Ex : Apakah Anda makan tiga kali sehari ?
2.
Pertanyaan terrarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Ex : ……………. Anda setuju bukan?
3.
Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus
4.
Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah. Ex : Anda tidak bermaksud seperti itu kan? PENGAMATAN / OBSERVASI Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan
dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah : 1.
Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
2.
Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3.
Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dimengerti oleh perawat yang lain. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan
fisik
adalah
melakukan
pemeriksaan
fisik
klien
untuk
menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah 1.
Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll
2.
Palpasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagianbagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.
3.
Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
4.
Perkusi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll. Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :
1.
Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)
2.
ROS (Review of System)
3.
Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982) Setelah data terkumpul, dilakukan pengelompokkan data, yang dapat dilakukan dengan cara :
1.
Berdasarkan sistem tubuh
2.
Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)
3.
Berdasarkan teori keperawatan
4.
Berdasarkan pola kesehatan fungsional.
E.
KLASIFIKASI DATA
1.
Data Objektif Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tandatanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.
2.
Data Subjektif Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan.
F.
VALIDASI DATA Validasi data merupakan perbandingan data subjektif dan data objektif yang di kumpulkan dari sumber primer (klien) dan sekunder (misal: catatan kesehatan) dengan standar dan nilai normal yang diterima. Suatu standar atau nilai merupakan aturan atau ukuran yang lazim dipakai. Perawat membandingkan komentar klien, data subjektif, dengan data obyektif klien yang dapat diukur. Perawat memeriksa apakah data objektif memvalidasi data subjektif. Perawat memeriksa apakah nilai klien, subjektif dan objektif, terletak dalam rentang nilai dan standar normal yang lazim dipakai, seperti tanda-tanda
vital
yang
normal,
nilai
laboratorium,
pemeriksaan
diagnostic,
kelompok makanan dasar, pertumbuhan dan perkembangan yang normal. Referensi mencatat standard dan nilai yang lazim dipakai untuk temuan laboratorium, pemeriksaan diagnostic, pemeriksaan fisik dan tingkah laku.
G. PENCATATAN DAN PELAPORAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pencatatan data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang lengkap. Keakuratan dan kelengkapan sangat diperlukan ketika mencatatkan data. Jika suatu hal tidak dicatat, maka hal tersebut hilang dan tidak tersedia pada data dasar. Kelengkapan dalam dokumentasi data penting untuk dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang tampaknyatidak menunjukkan abnormalitas sekalipun dicatat. Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal itu dikaji maka harus dicatat. Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan professional. Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi: 1.
Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tanaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah ,sedang,dan yang akan dikerjakan oleh perawat. 2.
Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan
lanjut.dokumentasi
yang
proses
masalah,perencanaan,dan mengevaluasi
respon
sistematis,problem
keperawatan tindakan.perawat
klien
terhadap
solving,dan
mencakup
riset
lebih
pengkajian,identifikasi
kemudian
mengobservasi
tindakan
yang
dan
diberikan,dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. 3.
Standar dokumentasi Perawat
memerlukan
sesuatu
keterampilan
untuk
memenuhi
standar
dokumentasi.standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. H. FORMAT PENGKAJIAN (pengorganisasian berdasarkan pola fungsi kesehatan dari Gordon) Format pengkajian menurut teori dan di rumah sakit (terlampir) Pada dasarnya pola pengkajiannya sama. Hanya saja ada sedikit perbedaan antara format pengkajian menurut teori dan dalam praktiknya di rumah sakit.
Format pengkajian menurut teori antara lain : I.
Data Umum
II.
Pola Fungsi Kesehatan, meliputi : 1.
Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan
2.
Pola aktivitas dan latihan
3.
Pola istirahat dan tidur
4.
Pola nutrisi-metabolik
5.
Pola eliminasi
6.
Pola kognitif-perseptual
7.
Pola konsep diri
8.
Pola koping
9.
Pola seksual-reproduksi
10. Pola peran-berhubungan 11. Pola nilai dan kepercayaan III.
IV. V.
Pemeriksaan Fisik (data objektif), meliputi : 1.
Data plenik
2.
Penafasan dan sirkulasi
3.
Metabolic-integumen
4.
Persyarafan/sensorik
5.
Muskulo-skeletal Rencana Pulang Tanda tangan dan tanggal
Format pengkajian di rumah sakit I. II. III.
Pengkajian diperoleh dari Identitas pasien Data fisik, meliputi : A. Riwayat penyakit sekarang atau alasan masuk RS
B.
Keluhan utama saat ini
C.
Riwayat penyakit terdahulu
D. Riwayat penyakit keluarga E.
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (pasien balita)
F.
Pola pemeliharaan kesehatan, meliputi :
1.
Nutrisi
2.
Aktivitas dasar
3.
Kebersihan diri
4.
Eliminasi
5.
Istirahat tidur
G. Pemeriksaan fisik cepalo-caudal, meliputi : 1.
Kesadaran umum
2.
Pemeriksaan kepala dan leher
3.
Pemeriksaan dada
4.
Pemeriksaan abdomen
5.
Pemeriksaan ekstremitas
IV.
Data Psikososial, meliputi : perilaku, suasana hati, hubungan dengan orang lain, dan mekanisme koping
V. VI. VII. VIII.
Data Spiritual, meliputi : kegiatan beribadah Program Terapi Dokter Data Penunjang Masalah Keperawatan
DAFTAR PUSTAKA
1.
Potter, Patricia A (2005). Buku ajar fundamental keperawatan: konsep, proses, dan praktik. yogyakarta: Buku kedokteran EGC.
2.
http://www.google.co.id/#hl=id&source=hp&biw=1024&bih=406&q=pengkajain+k eperawatan&aq=f&aqi=&aql=&oq=&gs_rfai=&fp=d3b3af5896ffdfd6 http://jundapakiringan.blogspot.com/2010/10/pengkajian-keperawatan.html
