Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila”, Bucuresti Facultatea de Medicina Generala MEDICINA GENERALA, Anul VI RECUPERARE MEDICALA PROGRAMA ANALITICA A CURSULUI SI LUCRARILOR PRACTICE 1 semestru (8 cursuri=16 ore; 8 lucrari practice=16 ore) Georgiana-Ozana Tache Medic primar Balneofizioterapie si Recuperare Medicala Sef lucrari univ. U.M.F.”Carol Davila” Doctor in stiinte medicale Bucuresti, 2013 CURSURI 1. Curs introductiv : - Recuperarea Medicala – Definitie, scop; Recuperarea este o specialitate clinico-terapeutica ce presupune abord interdisciplinar, cu specialitati precum ortopedia-traumatologia, neurologia, neurochirurgia, reumatologia, geriatriagerontologia, cardiologia si chirurghia cardiovasculara, pneumologia, medicina dentara, medicina muncii si ergomonia locului de munca, urologia, chirurgia cardiotoracica, chirurgia plastica si reparatorie, cu atentie deosebita acordata recuperarii mainii chirurgicale etc. Recuperarea medicala presupune sinonime precum reabilitarea, reeducarea functionala sau medicina fizica. Recuperarea medicala se bazeaza in analizarea, interpretarea si obiectivarea rezultatelor sale, pe valorile unor bilanturi functionale, date ale masuratorilor precum podometria, analiza mersului, aprecierea si inregistrarea miscarior coloanei vertebrale, ale articulatiilor membrelor. Cercetarile recente clinico-experimentale de fiziologie, neurofiziologie, fiziologie adaptativa, confirma mecanismele de actiune ale tehnicilor si metodelor de recuperare medicala aplicate, sustin efectele constatate si le obiectiveaza pe baza bilanturilor clinico-functionale efectuate, ale caror date sunt consemnate spre a se putea compara rezultatele si a permite elaborarea unor programe standardizate de recuperare functionala. Recuperarea medicala are drept scop mentinerea sau intretinerea (scop profilactic) nivelului functional actual, recastigarea capacitatii functionale pierduta sau instalata ca urmare a bolii sau a unui traumatism, disfunctionalitate care poate merge de la incapacitate, infirmitate, pana la handicap, scaderea gradului de dependenta sau cresterea gradului de independenta functionala personala si raportata la mediu, combaterea factorilor agravanti, crearea unor programe complexe de recuperare medicala, adecvate diferitelor tipuri de patologie, individualizate, adaptate restantului functional si nivelului de asteptare a bonavului (scop terapeutic/curativ si de recuperare medicala/functionala si reinsertie socio-profesionala si familiala). - Clasificarea, dimensiunile si particularitatile specialitatii: de la profilaxie la recuperare;
In 1971 Academia Stiintelor Medicale definea recuperarea medicala drept “un domeniu de activitate complexa medicala, educationala, sociala si profesionala, prin care se urmareste restabilirea cat mai deplina a capacitatii functionale pierdute de catre un individ, in urma unei boli sau traumatism, precum si dezvoltarea unor mecanisme compensatorii, care sa-i asigure in viitor posibiliatea de munca sau de auto-servire, respectiv o viata independenta economic si/sau social”. Asistenta medicala profilactica este considerata medicina de prima linie sau medicina intai, medicina terapeutica este considerata a fi linia a doua iar medicina de recuperare medicala sau de reabilitare functionala este medicina de a treia linie sau medicina a treia. Evolutia sau tendinta evolutiva a morbiditatii populationale globale actuale este dela patologia acuta sau bolile acute catre patologia cronica, dela patologia degenerativa la cea traumatica, de la conditionare si adaptare la conditiile de mediu, la instalarea unor sindroame de dezadaptare fata de factorii sociali sau de mediu sau la aparitia sindroamelor de deconditionare fizica. Populatia mondiala actuala se confrunta cu tendinta la imbatranire, cu cresterea frecventei de aparitie a patologiei determinate de accidentele sportive, domestice/casnice sau de circulatie/rutiere etc. Se constata instalarea unei patologii cardiovasculare decompensate la varste tinere, dezvoltarea unei categorii de patologie aflata in legatura cu stersul cotidian, aparitia unei disfunctionalitati legate de lipsa de miscare, de sedentarism etc. In acest context se naste ideea profilaxiei instalarii unei anumite patologii. - Obiective si rezultate ale Recuperarii Medicale in conexiune cu patologia prezentata si in relatie cu functiile si activitatile organismului; Recuperarea medicala, prin ansamblul metodelor (metodologiei) si a modalitatilor (mijloacelor sau tehnicilor) sale terapeutice, asigura reabilitarea fizica sau functionala a unei persoane, pe cea psihica, asigurand si reinsertia socio-economica, vocational-profesionala, educationala, recreationala cat si reintegrarea familiala a persoanei respective. Recuperarea medicala se adreseaza atat aspectelor medicale individuale, urmarind cresterea la maximum posibil a functiilor si activitatilor specifice ale aparatelor si organelor, cat si aspectelor de reinsertie in raport cu societatea si mediul ambiental, asigurand cresterea calitatii vietii persoanei, pierduta datorita bolii sau unui traumatism. Obiectivul principal este acela de a creste independenta unei persoane in realizarea activitatilor de autoingrijire, in activitatile sale de zi cu zi, profesionale-vocationale, casnice/domestice, familiale, sociale, de agrement si petrecere a timpului liber sau recreationale. Secundar dar nu mai putin important, este urmarita reinsertia complexa si redarea calitatii vietii asteptata de o persoana. Pentru atingerea acestor obiective complexe (independenta, reinsertie, cresterea calitatii vietii), pe langa intretinerea sau cresterea gradului functional, determinat sau raportat la un anumit tip de patologie, un aspect la fel de important este acela al dezvoltarii unor modalitati facilitatorii, compensatorii, care tin de pacient (intrinseci) sau care depind de adaptarea mediului ambiental, inconjurator, asa numitele mijloace extrinseci. Pentru realizarea obiectivelor prezentate, recuperarea medicala presupune nu doar performanta functionala pentru atingerea independentei individuale, nu doar reinsertie sau reintegrare socioprofesionala si familiala ceea ce vor conduce implicit si la cresterea calitatii vietii pacientului,
recuperarea medicala presupune si creativitate in conceperea si adaptarea programului la acoperirea tuturor cerintelor functionale si a necesitatilor fiziologice, la stimularea pacientului la programul de pregatire activa, la implicarea motivata a membrilor familiei sau a persoanelor din anturaj, la integrarea profesionala a intregii echipe de specialisti (medicul specialist de recuperare medicala, specialistul in ortopedie-traumatologie, neurologul, neurochirurgul, reumatologul, specialistul geriatrie-gerontologie, specialistul urolog, chirurgul specializat in chirurgie plastica si reparatorie, specialistul in boli de nutritie, metabolism si diabet zaharat, chirurgul cardiovascular sau specialistul cardiolog, specialistul in medicina muncii si ergonomia locului de munca, specialistul psihiatru, dieteticianul, fiziokinetoterapeutul, kinetoterapeutul, psihologul, logopedul, ergoterapeutul, specialistul in terapie ocupationala, osteopatul, asistentele medicale de specialitate dar si cele sociale, specialistul in ortezare-protezare etc) care participa la aplicarea programelor de recuperare medicala. Programele de recuperare medicala se adreseaza 1. Afectiunile musculo-scheletale: • Boala artrozica sau reumatismul cronic degenerativ, precum: spondiloza cervicala, spondilodiscartroza dorsolombara insotite sau nu de dureri sau spasme musculare (torticolis, criza de lumbago), nevralgii sau neuropatii algice, algo-parestezice sau algo-paretice (nevralgie Arnold, cervicalgii, nevralgie intercostala, lombosciatica), coxartroza, gonartroza, artroze ale articulatiilor degetelor, mainilor si picioarelor, gleznelor, coatelor. • Reumatismul abarticular (periartroza/periartrita scapulohumerala sau cea coxofemurala) sau suferinte ale partilor moi, precum muschii, bursele seroase, tendoanele, ligamentele, capsulele, cartilajele sau meniscurile, in context reumatismal sau posttraumatic (rupturi, intinderi, entorse, luxatii, chist sinovial, bursite, fibroze). • Complicatiile aparute dupa imobilizarea din diferite cauze (fracturi ale oaselor membrelor tratate cu aparat gipsat, repaus prelungit la pat, utilizarea carjelor, cadrelor sau ortezelor la mers), precum: deconditionarea la efort, redori articulare, hipotrofii musculare, pierderea coordonarii mersului, osteoporoza de imobilizare. • Tulburarile sau distrofiile de crestere la copii, adolescenti si tineri, modificarile staturoposturale aparute la adulti, precum: scolioze, cifoze, cifo-scolioze, atitudini vicioase ale coloanei vertebrale si centurilor. Modificari la nivelul soldului sau ale staticii piciorului la adulti si tineri (picior plat, hallux valgus, deget in ciocan, tallus valgus congenital, displazii congenitale de sold). • Diferitele grade de demineralizare osoasa (osteopenie, osteoporoza cu risc crescut de fractura osoasa) de cauza locala sau generalizata. • Reumatismul cronic inflamator, inafara puseului evolutiv (reumatism articular acut, poliartrita reumatoida, spondilita ankilozanta). 2. Recuperarea sindromului algo-disfunctional datorat leziunilor sportive. 3. Statusul post operator (dupa interventii ortopedico-chirurgicale pentru fracturi, proteze, artroscopie, hernie de disc). 4. Suferintele neurologice: • Bolile neuromusculare (miopatii). • Suferinte după leziuni la nivelul coloanei vertebrale. • Afectiuni ale nervilor periferici urmate de disfunctionalitati, inclusiv pareza sau paralizie. • Leziuni de plex (brahial, lombosacrat). • Status posttraumatism craniocerebral.
• Sechele dupa accidentul vascular cerebral. 5. Recuperarea deficitelor functionale congenitale (recuperare pediatrica) 6. Sindroamele dureroase acute, de diferite cauze, cat si cele cronice. 7. Disfunctionalitatile datorate cancerului operat, statusul post chirurgia oncologică a sanului, program de drenaj venolimfatic a membrului superior. 8. Reconditionare cardiovasculara la efort (dupa infarct miocardic acut, by-pass coronarian, insuficienta cardio-respiratorie), tulburarile de circulatie periferica la nivelul membrelor (edeme venolimfatice, arteriopatie obliteranta, insuficienta venoasa cronica). 9. Disfunctiile sau sindromul algic la nivelul organelor abdomino-pelvine, fara indicatie operatorie (sindromul colicativ, dischinetic, dismenoreea, anexita, colonul iritabil, constipatia), sindromul aderential postoperator, statusul post cura chirurgicala. 10. Profilaxia si/sau terapia obezitatii, alaturi de sfatul nutritional si in contextul tratamentului chirurgical sau nonchirurgical al siluetei. 11. Tratamente de biotroficitate tegumentara, de tonifiere musculara, de drenaj venolimfatic in vederea curei de chirurgie estetica, a siluetei, de remodelare a sanilor si de stergere a ridurilor. 12. Gimnastica gravidei, cat si kinetoterapia sau electrogimnastica hipotoniilor musculare datorate sarcinii. Gimnastica perineala de refacere musculara dupa nastere sau dupa interventiile de la nivelul perineului. 13. Leziuni dermatologice (cicatrici inestetice, cheloide, status postarsura cutanata) 14. Suferinte din sfera ORL, chirurgie bucomaxilofaciala sau stomatologie (rinite vasomotorii, rinosinuzite, sinuzite, otita, extractii dentare, granuloame). 15. Cura stresului si a sindromului de oboseala cronica. 16. Patologia geriatrica - Calitatea vietii si aspecte de etica medicala in recuperare; Recuperarea medicala este o specialitate ce promoveza colaborarea multidisciplinara, are o abordare complexa asupra unei persoane, de la atitudinea pasiva, la participare activa, de la caracterul profilactic la cel curativ si de recuperare medicala, utilizeaza un limbaj comun, international, pornind de la modul de apreciere a gradului de difunctionalitate, trecand prin modalitatile de evaluare dinamica ale acestui grad de deficit functional instalat, criteriile de apreciere fiind unitare, reproductibile si obiective, si ajungand pana la aplicarea unor programe adaptate, complexe, interactive, uneori asistate de echipamente inteligente, care furnizeaza si un raspuns de tip feed-back. Persoana aflata in suferinta este in centru atentiei unei echipe complexe, eforturile sunt sustinute de ambele parti, pacient-terapeut, programele de recuperare dureaza de la cateva saptamani pana la cativa ani, uneori toata viata si se face referire al intretinerea functionala. Toate eforturile complexe si de lunga durata prezentate sunt menite sa implineasca asteptarile pacientului in ceea ce priveste nivelul performantelor functionale ale acestuia, in raport cu propria persoana dar si cu mediul ambiental, cu referire la mediul social, profesional si familial. Altfel spus, atingerea unui numit nivel al calitatii vietii pacientului. Discretia personalului, seriozitatea cu care sunt aplicate programele de recuperare, profesionalismul intregii echipe, interactionarea permanenta cu pacientul, participarea sa cat mai activa, pertinenta la programele de recuperare functionala, respectul fata de persoana aflata in
suferinta, rabdarea, toate sunt calitati pe care fiecare membru la echipei trebuie sa le aiba insusite. - Prezent si perspectiva in Recuperarea Medicala: robotica, realitatea virtuala, cercetare; Echipamentele care asista si promoveaza miscarea pornesc de la simplele orteze sau proteze articulare, segmentare, de membru etc, implantate/interioare sau exterioare, detasabile si adaptabile. Performantele functionale se obtin si pe calea utilizarii senzorilor de miscare aplicati sub forma de electrozi pe piele sau sub forma de incaltaminte sau textile inteligente tip camasa, pantalon, manusa, soseta care contin inglobati, senzori de receptie a initierii miscarii sau de intentie mentala a initierii miscarii, care transforma sau intensifica un stimul de intensitate scazuta. Uneori miscarea poate fi initiata si doar de o grupa musculara aflata intr-un lant cinematic si transformata in miscare performanta, cu scop bine definit, precum deplasarea/mersul, prehensiunea. Alteori, echipamentul insusi elibereaza stimuli exteriori corpului uman. In loc sa receptioneze o miscare in intentie sau de intensitate scazuta si sa o intensifice, asa cum am prezentat inainte, are loc o electrostimulare a substratului, utilizand echipamentele de electrostimulare a musculaturii slabite de diferite cauze sau a musculaturii aflata in curs de reinervare. Prin contractie musculara indusa se asigura fluxul sanguin corespunzator troficizarii substratului, cu scopul de a promova miscarea si a asigura recuperarea functionala in timp mult mai scurt. Pentru a obiectiva starea sistemului nervos, a conexiunii neuromusculare si a efectorului muscular, se recomanda examenul electromiografic (EMG). Este o metoda de investigatie ce inregistreaza contractiile muschilor scheleticicu ajutorul aparatului numit electromiograf. Altfel spus, se inregistreaza activitatea electrica a unui muschi sau a unui nerv. EMG este un examen foarte util in patologia neuromusculara deoarece contribuie la diferentierea unei tulburari anorganice (psihologica) de una organica prin afectarea sistemului nervos central (encefal si maduva spinarii) sau periferic (sindrom neurogen cu atingerea nervilor sau a originii lor aflate in maduva). De asemenea, diferentiaza afectarea musculara in raport cu tulburarea conducerii neuromusculare (transmiterea influxului nervos la muschi la nivelul sinapsei). In cadrul patologiei sistemului nervos se deosebesc leziuni alesistemului nervos central si cele ale sistemului nervos periferic. Leziunile sistemului nervos central dezvaluie diferite cauze, precum compresia creierului sau a maduvei spinarii date de un hematom, un abces, o tumora benigna sau maligna, de un edem cerebral. Mai poate exista distrugerea creierului ori a maduvei spinarii ca urmare a unui traumatism (sectionarea maduvei prin fractura vertebrala) sau afectarea prin infectie (meningita, encefalita), printr-o intoxicatie sau printr-o insuficienta a vascularizarii (arterita cerebrala). Mai poate aparea si excitatia anormala a unor zone ale cortexului (epilepsie) sau degenerescenta neuronilor, asa cum se intalneste in scleroza in placi, boala lui Parkinson, boala lui Alzheimer, coreea lui Huntington. Leziunile sistemului nervos periferic sunt reprezentate, fie de mononeuropatii (afectarea unui singur nerv) determinate de sectionarea unui nerv, de compresia uneia din radacinile sale (sciatica prin hernie discala) sau de o infectie (zona zoster), fie polineuropatii (afectarea mai multor nervi) de origine virala, imunologica (poliradiculonevrita, de exemplu), carentiala (deficit in vitamine) sau toxica (alcoolism, de exemplu). In afara traumatismelor, numeroase alte afectiuni mai pot fi responsabile de o atingere a nervilor, precum diabetul zaharat (polineuropatie
metabolica), difteria, lepra sau lupusul eritematos diseminat. Atunci cand sunt afectati mai multi nervi in succesiune, ne referim la multinevrita. Se deosebesc doua tipuri de examene de electromiografie.Primul, este examenul detectarii activitatii musculare. Aceasta consta in inregistrarea activitatii electrice spontane a unui muschi, mai intai in repaus, apoi in cursul unei miscari voluntare, cu ajutorul unui electrod, cel mai des in forma de ac, introdus in muschi prin piele si legat la un aparat care furnizeaza pe un ecran si pe hartie un grafic, succesiune a unor unde, fiecare reprezentand contractia unei unitati motorii (grupa de celule musculare comandate de una si aceeasi celula nervoasa). Al doilea examen este cel de stimulare si de detectare a activitatii musculare se bazeaza pe aceleasi principii dar procedeaza in mod diferit, stimuland un nerv printr-un curent electric de scurta durata, nedureros. Nervul va declansa propriile reactii electrice care se propaga in toata lungimea sa inainte de a fi transmise muschiului corespunzator, de unde ele sunt culese. Se poate astfel, pe de o parte sa se calculeze viteza de conducere prin nerv si, pe de alta parte, sa se studieze conducerea neuromusculara. Examenul dureaza 20-30 minute.Pornind de la rezultatele examenului EMG se poate stabili, raportat la leziunea identificata, conduita terapeutica adecvata.Metodele medicinii fizice si de recuperare medicala reprezinta adesea o optiune eficienta si uneori, singura varianta terapeutica in afectarile de natura neurologica. Biofeedbackeste o tehnica a medicinii complementare sau alternative cu ajutorul careia o persoana se antreneaza sa-si imbunatateasca starea de sanatate, pe calea controlului voluntar. Aceasta tehnica a devenit o metoda terapeutica ce invata pacientul cum sa isi modifice sau sa isi controleze reactiile fiziologice ale organismului prin schimbarea gandurilor, emotiilor sau comportamentului. Sunt vizate anumite procese sau functii ale corpului care in mod normal se desfasoara involuntar, precum frecventa cardiaca, presiunea sangelui, tensiunea/tonusul muscular si temperatura cutanata.In timpul sedintei, terapeutul aplica senzori electrici pe diferite zone ale corpului. Scopul acestori senzori este de a monitoriza starea fiziologica a organismului, cum ar fi undele cerebrale, frecventa cardiaca, temperatura corpului sau tensiunea musculara. Aceste informatii sunt transpuse prin intermediul semnalului sonor sau luminos intermitent. Astfel,electrozii atasati pe tegument culeg informatiile pe care le afiseaza pe un monitor, pentru ca ulterior, cu ajutorul unui medic sau terapeut specializat in terapie prin biofeedback, persoana in cauza sa invete cum sa-si modifice ritmul cardiac sau tonusul muscular, de exemplu. Medicul sau terapeutul ajuta pacientul, atat fizic cat si mental, pe calea incercarii si erorii, sa-si controleze singur activitatea mental care conduce la modificarile fizice dorite. Rezultatele sunt afisate pe un monitor in timp ce pacientul incearca sa controleze functia respectiva. Monitorul emite un semnal sonor sau vizual in functie de abilitatea pacientului in controlul functiei (precum scaderea ritmului cardiac sau scaderea tensiunii arteriale, modificarea temperaturii corporale sau reducerea tonusului muscular). Ulterior, aceasta performanta nu se va mai baza pe informatiile culese si afisate pe monitor. Tehnica de biofeedback reprezinta o terapie eficienta in contextul multor afectiuni, precum hipertensiunea arteriala, cefaleea tensionala prin contractura musculara, cefaleea migrenoasa, durerea cronica si incontinenta urinara. Pacientul invata sa relaxeze musculatura, sa-si creasca temperatura corpului, sa stapaneasca sindromul dureros, sa-si regleze valorile tensiunii arteriale, deoarece senzorii de biofeedback ofera informatiile necesare intelegerii schimbarilor subtile petrecute in interiorul organismului. Astfel, tehnica de biofeedback invata cum sa se utilizeze mintea pentru a controla organismul, contribuind astfel la mentinerea starii generale de sanatate sau asigurand realizarea performantei fizice. Adesea, aceasta tehnica este utilizata si ca tehnica de relaxare. De exemplu, prin tehnica de biofeedback pot fi identificati muschii care cauzeaza cefaleea. Astfel, prin deprinderea
modului de a realiza schimbari fizice pozitive, cum ar fi relaxarea musculaturii specifice, cervicocefalgiile sau cefaleea pot fi ameliorate sau tratate fara a fi necesara administrarea unui tratament medicamentos. Tehnica de biofeedback ofera o metoda terapeutica non-invaziva, poate reduce sau elimina necesitatea tratamentului medicamentos, poate fi un tratament alternativ pentru pacientii care nu pot tolera medicamentele specifice afectiunii de care sufera sau atunci cand medicamentele nu ofera rezultatele asteptate, poate constitui o alternativa la medicamentele necesare pentru tratarea anumitor afectiuni in timpul sarcinii, determina oamenii sa se ocupe mai mult de propria sanatate, participand in mod constient la mentinerea acesteia la parametrii functionali. O sedinta de biofeedback dureaza intre 30 si 60 minute. Numarul si durata sedintelor sunt determinate de starea generala de sanatate si de capacitatea pacientului de a invata sa controleze raspunsurile fizice, fiind necesare in medie 8-12 sedinte.Specialistii in terapie prin tehnica biofeedback se pot selecta dintre medicii specializati in psihiatrie, neurologie, recuperare medicala, psihologi, fizio si kinetoterapeuti, asistente medicale. In ceea ce priveste cefaleea, incontinenta sfincteriana, sindromul Raynaud sunt necesare cel putin 10 sedinte saptamanale, in timp ce pentru tensiunea arteriala sunt necesare cel putin 20 de sedinte saptamanale pentru a se ajunge la un rezultat vizibil. Este recomandat sa se realizeze exercitii mentale cel putin 5-10 minute zilnic. Aparatura pentru tehnica de biofeedback care poate fi folosita si la domiciliul pacientului. Scopul final este ca, prin exercitiu, pacientii sa reuseasca sa-si controleze tonusul muscular sau circulatia sanguina fara ajutorul monitorului. Fiind o tehnica complementara sau alternativa cu ajutorul careia o persoana se antreneaza sa-si imbunatateasca starea de sanatate, pe calea controlului voluntar, aceasta a evoluat catre o metoda terapeutica ce invata pacientul cum sa isi modifice sau sa isi controleze reactiile fiziologice ale organismului prin schimbarea gandurilor, emotiilor sau comportamentului. Prin urmare, aceasta tehnica este eficienta in tratamentul afectiunilor de natura somatica (organica sau disfunctionala) dar si in tulburari psihice, precum: anorexia nervoasa, anxietatea, depresia, autismul, stresul, astmul bronsic, efectele secundare ale chimioterapiei, constipatia, afectiuni cardiace, hipertensiune arteriala, incontinente sfincteriene, sindromul de colon iritabil, sindromul algic cronic, nivelul performantei fizice, afectiuni vasculare precum sindromul Raynaud (caracterizat printr-o scadere a fluxului sanguin la nivelul extremitatilor degetelor, nasului, urechilor), diabetul zaharat, cefaleea si sindromul migrenos, kinetoza sau rau de miscare, epilepsia, torticolis sau alte spasme musculare, durerile de spate, disfunctionalitati de natura sexuala, sechele ale traumatismelor craniocerebrale si vertebrale. Studiile au aratat ca pe calea tehnicii de biofeedback se poate induce somnul la persoanele care sufera de insomnie. Alte studii au sugerat faptul ca se poate reduce riscul evenimentelor cardiac ce apar pe parcursul starii de stres prin scaderea valorilor tensiunii arteriale si a raspunsului organismului pe calea sistemului nervos vegetativ simpatico. Desi studiile efectuate nu au putut explica modul in care actioneaza sau motivele pentru care functioneaza tehnica de biofeedback ca o metoda terapeutica de succes, o multitudine de persoane au beneficiat de pe urma acestei metode. Nu exista efecte adverse comunicate. Numitorul comun al persoanelor care beneficiaza de pe urma terapiei prin tehnica de biofeedback il reprezinta starea de stres responsabila de aparitia sau agravarea simptomatologiei pentru care se prezinta la medic. Din acest motiv, oamenii de stiinta considera ca relaxarea reprezinta cheia succesului terapeutic pe calea tehnicii de biofeedback. Aceasta, deoarece starea se stres activeaza reactii prin care creste tensiunea sanguina iar cu ajutorul unui terapeut specializat in tehnicile de biofeedback, pacientul invata cum sa scada valorile tensiunii sanguine pe calea relaxarii si a exercitiilor efectuate initial
mental. Cand terapia reuseste si rezultatele vor aparea pe ecranul monitorului, apare si motivatia pacientului care se simte incurajat sa continue efortul. Sunt mai multe tipuri de biofeedback frecvent utilizate, raportat la suferinta pacientului si la obiectivele propuse.1. Tehnica de biofeedback electromiografic ofera informatii asupra tensiunii musculare, ceea ce permite adoptarea unei anumite tehnici de relaxare musculara progresiva sau anumite tehnici vizuale. Pe aceasta cales-a reusit sa se reduca durerea, redoarea matinala si sensibilitatea de la nivelul punctelor sensibile din cadrul fibromialgiei. Programele de recuperare medicala pot fi adaptate in raporta cu rezultatele obtinute de pacient pe calea biofeedback-ului.2. Tehnica de biofeedback termic ofera informatii referitoare la temperatura tegumentului de la nivelul degetelor, de la maini si de la picioare. Sunt atasati senzori care masoara temperatura mainilor in timp ce pacientul incearca sa o creasca, deseori prin tehnici de vizualizare sau imaginatie ghidata. Atunci cand temperatura corpului scade sub influenta stresului se mai recomanda si practicarea unor tehnici de relaxare pentru diminuarea efectelor stresului. Tehnicile de biofeedback termic ajuta la ameliorarea sindromului migrenos dar si a cefaleei la tineri si copii.3. Tehnica de masurare a raspunsului galvanic al pielii, cu ajutorul senzorilor ce masoara activitatea secretoarie a glandelor sudoripare din piele, este in masura sa indice gradul de anxietate al pacientului si se poate recomanda astfel, practicarea unor tehnici de relaxare adecvate.4. Tehnica de biofeedback prin modificarea ritmului cardiac, cecontribuie la reglarea ritmului cardiac prin imbunatatirea tensiunii arteriale, functiei pulmonare, dar si prin ameliorarea stresului si anxietatii. 5. Tehnicile de neurofeedback cu inregistrarea activitatii undelor cerebrale pe electroencefalograma (EEG), pot fi utile ca metoda terapeutica, in special la copii. Tehnica de EEG neurofeedback, mai ales atunci cand se utilizeaza in combinatie cu terapia cognitiva, s-a dovedit ca a imbunatatit scorul comportamental si al inteligentei la copiii cu deficit de atentie prin hipereactivitate nervoasa (attention deficit hyperactivity disorder). 2. Diagnostic si evaluare in Recuperarea Medicala - Particularitati de evaluare clinico-functionala, semnificatia deficitului functional; Prezentarea contextului si abordarile actuale, precum CIH, CIF, CIB (1) Evaluarea clinico-functionala a pacientului in recuperarea medicala se subordoneaza unor principii de diagnostic raportat la relatia boala-deficit functional si in acest sens voi face referire la modalitatile actuale in comparatie cu cele clasice. Specialitatea de recuperare medicala se bazeaza pe existenta unei disfunctii fizice sau psihosenzoriale. Profilaxia poate reprezenta o modalitate prin care se mentine restantul functional castigat si se asigura prevenirea instalarii altora. Refacerea performantelor functionale individuale, precum si celor interrelationale cu societatea si mediul inconjurator se refera la deplasarea in spatiu sau mersul, prehensiunea si gestica cotidiana, adaptarea integrata a aparatelor si sistemelor organismului la solicitarile la care individul este supus, cu referire, nu doar la aparatul neuromioartrokinetic NMAK dar si la cel cardiovascular, respirator, etc. Ca urmare a evolutiei unei boli sau in urma unui traumatism se poate instala un deficit functional, sindromul disfunctional. Acesta se va incadra intr-un context evaluativ si evolutiv. Clasificarea Internationala a Functionarii, Disabilitatii si Sanatatii ICF reprezinta o revizuire a Clasificarii Internationale a afectarilor, dizabilitatilor si handicapurilor sau in engleza, International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) sau CIH,
publicata prima oara in 1980 de catre OMS cu scop experimental si a fost aprobata in 22 mai 2001. Aceasta clasificare continea termeni precum infirmitatea, incapacitatea si handicapul drept consecinte secventiale ale bolii sau traumatismului suferit de o persoana. Infirmitatea, defect anatomic, deficienta functionala, sechela sau in engleza impairment reprezinta orice afectare, alterare, pierdere sau anormalitate a unei structuri sau functii. Se face referire atat la o pierdere anatomica la nivelul unui segment sau organ, inclusiv intern, nu doar la nivelul aparatului NMAK, cat si la o disfunctionalitate ce poate sau nu sa insoteasca afectarea sau pierderea unei structuri organice si este localizata la nivelul unui organ sau sistem. Reducerea mobilitatii articulare, scaderea fortei musculare, pierderea capacitatii de coordonare a miscarilor, scaderea sensibilitatii segmentare, scaderea abilitatii la nivelul minii, pierderea unui segment de membru, chiar si a unei falage a unui deget, scaderea acuitatii auditive, vizuale, sindromul de deconditionare fizica la efort, deficientele sau tulburarile de limbaj etc, pot fi doar cateva exemple. Toate aceste aspecte care pot fi temporare sau permanente si reflecta prezenta lor la nivelul organului lezat sau la nivelul sistemului disfunctional se manifesta in principal la nivel local, mult mai putin si la nivelul intregului organism. Daca nu este definitiva, infirmitatea poate reveni la stadiul de normalitate functionala. Incapacitatea sau restrictia de activitate sau functie ineficienta, disability in engleza, reprezinta limitarea (partiala) sau pierderea aptitudinii sau capacitatii (totala) de a executa sau performa o activitate considerata a fi in standarde normale pentru un individ. Incapacitatea este consecinta secventiala sau evolutiva a unei infirmitati si se refera la efectul pe care aceasta il are (infirmitatea de la nivel de organ sau sistem), in termeni de performanta functionala si activitate curenta, asupra individului. O astfel de persoana nu se poate deplasa urcand treptele scarilor (incapacitate de locomotie), nu poate deschide o usa (incapacitate de dexteritate), nu se poate exprima verbal (incapacitate de comunicare), are o scadere a acuitatii auditive (incapacitate auditiva), nu se poate spala sau imbraca singura (incapacitate de autoingrijire), nu isi poate face aparitia in societate datorita unei transformari nedorite si nefericite ale aspectului fizic si nu poate participa la evenimente care sunt prevazute in fisa postului (incapacitate situationala) etc. De mentionat si faptul ca nu toate infirmitatile evolueaza catre incapacitate. In schimb, orice incapacitate are la baza o infirmitate. Incapacitatea poate evolua catre regresie si/sau reversibilitate sau catre progresie si/sau ireversibilitate. Ramane insa la nivel de individ. Handicapul, la fel si in engleza, reprezinta ultimul stadiu evolutiv al unui sindrom disfunctional. Handicapul se caracterizeaza prin dificultatea unui individ care prezinta o infirmitate urmata obligatoriu de o incapacitate de a realiza relatii normale cu societatea si mediul inconjurator. Aceasta anormalitate cu mediul de viata al individului este apreciata prin raportarea la alte persoane de aceeasi varsta, sex, stare civila, nivel de pregatire, vocatii, activitati sportive si recreative preferate etc (conditii familiale, socio-profesionale si culturale). Important de mentionat este faptul ca o incapacitate se poate manifesta drept handicap atunci cand individul interrelationeaza, interfateaza, sau intra in conflict cu mediul sau de viata. El nu poate face fata normelor sau standardelor specifice si generale ale mediului sau de viata. Un astfel de individ nu se poate manifesta normal plenar sau partial in familie, nu-si poate exercita abilitatile de tata, de sot (handicap interrelational familial), nu poate participa la activitati sportive sau recreative (handicap interrelational cu anturajul sau grupul de prieteni, handicap de socializare), nu se poate deplasa singur sau nu se poate orienta singur, nu poate merge la si de locul de munca (handicap de deplasare, de orientare), nu poate sa desfasoare aceeasi activitate prevazuta in fisa postului (handicap profesional), nu se poate instrui (handicap educational) etc.
Clasificarea Internationala a Functionarii, Dizabilitatii si Sanatatii sau CIF. Se refera la componentele sanatatii dar si la cateva componente asociate starii de bine, precum educatia si munca. http://whqlibdoc.who.int/publications/2001/9241545429_rum.pdf Domeniile incluse in clasificatia CIF sunt considerate domenii de santate dar si domenii asociate sanatatii. Domeniile sunt descrise prin prisma corpului, a individului dar si prin prisma societatii si se grupeaza in doua liste principale: Structuri si functii ale corpului si in Activitati si participare. Pentru a face o clasificare, CIF grupeaza anumite domenii in care se poate incadra o persoana aflata intr-o anumita stare de sanatate (ce abilitati are o persoana cu o anumita tulburare sau boala). Daca functionarea ca si terminologie repezinta functiile, activitatile si participarea corpului, atunci dizabilitatea este termenul ce defineste afectarea, limitarea de activitate sau restrictii de participare. CIF mai listeaza si factorii ambientali sau de mediu care interactioneaza la randul lor cu notiunile prezentate. CIF este o clasificare care se refera deci la consecintele unor boli asupra starii de sanatate, conform versiunii din 1980 dar devine si o clasificare a componentelor sanatatii. Daca componentele sanatatii identifica elementele constitutive ale sanatatii, atunci consecintele bolii se contureaza prin impactul sau prin rezultatul ulterior al bolilor sau al altor stari de sanatate. CIF contine o lista de factori de mediu care descriu contextul in care traiesc indivizii, in vederea facilitarii studierii factorilor de risc. In sistemul CIF afectarile sunt utilizate cu sensul de probleme ale functionarii si structurilor corpului asociate cu starile de sanatate. Astfel, doua persoane cu aceeasi boala pot prezenta nivele de functionare diferite, dupa cum doua persoane cu acelasi nivel de functionare nu trebuie sa aiba neaparat aceeasi stare de sanatate. Conform clasificarii internationale OMS, starile de sanatate (bolile, tulburarile, traumatismele etc) sunt clasificate inprincipal in CIB sau Clasificarea Internationala a Bolilor care furnizeaza cadrul etiologic. Functionarile si dizabilitatile asociate cu starea de sanatate sunt clasificate in CIF. CIF si CIB sunt complementare. Prin CIB se asigura un diagnostic al bolii, tulburarii sau altor stari de sanatate, aceste date fiind imbogatite cu datele suplimentare oferite de de elementele de functionare ale CIF. Prin utilizarea datelor privind diagnosticul si adatelor privind functionarea se poate contura cat mai clar imaginea starii de sanatate a populatiei. Informatiile cuprinse in familia clasificarilor internationale OMS constituie un instrument valoros pentru a descrie si compara starea de sanatate a populatiilor in context global. Informatiile legate de mortalitate oferite de CIB si a consecintelor starii de sanatate furnizate de CIF se pot combina pentru evaluarea generala a starii de sanatate a populatiei in vederea monitorizarii starii de sanatatea populatiei si pentru a vedea cum este repartizata dar si pentru a putea estima contributiile pe care diferitele cauze le pot avea asupra mortalitatii si ratei de morbiditate. Dupa cum aratam, CIF nu este doar o clasificare a consecintelor bolii ci este o clasificare a componentelor sanatatii. Notiunea de componentele sanatatii identificand elementele constitutive ale sanatatii iar consecintele concentrandu-se pe impactul sau pe rezultatul ulterior al bolilor sau al altor stari de sanatate. CIF se aseaza pe o poziti neutra in ceea ce priveste etiologia, astfel incat, prin metode adecvate, se pot deduce implicatiile cauzale. Dupa cum aratam, pentru a facilita studierea factorilor de risc, CIF cuprinde o lista a factorilor de mediu care descriu contextul in care traiesc indivizii. Prima componenta a factorilor caontextuali este o lista afactorilor ambientali. Factorii de mediu au impact asupra tuturor componentelor functionarii si dizabilitatii si sunt organizati in maniera succesiva, de la mediul aflat in imediata apropiere a individului, pana la mediul general.
Factorii personali reprezinta o componenta a factorilor contextuali si au o mare varietate culturala si sociala. Componentele functionarii si dizabilitatii din partea 1 a CIF se pot exprima in doua moduri. Pot fi utilizati pentru a indica niste probleme (afectarea, limitarea de activitate sau restrictia de participare, adica elemente descrise prin termenul de dizabilitate). Sau pot indica aspecte neutre legate de sanatate si de starile asociate acesteia, fiind elementele descrise prin termenul de functionare. Aceste componente ale dizabilitatii si functionarii sunt interpretate cu ajutorul a patru constructe distincte dar intercorelate care devin operationale prin utilizarea de calificative. Functiile si sistemele corpului pot fi interpretate cu ajutorul schimbarilor de la nivelul sistemelor fiziologice sau ale structurilor anatomice. Componenta Activitati si Participare se refera la aceste aspecte. - Particularitati de evaluare clinico-functionala, semnificatia deficitului functional; Prezentarea procesului de evaluare si diagnostic in contextul specialitatii de Recuperare/Reabilitare Medicala Bilant clinico-functional, evaluare functionala, stabilire diagnostic si semnificatia deficitului functional, nivele de dependenta, principii de prescriere modalitati terapeutice si plan terapeutic de recuperare medicala (2) Bilantul clinico-functional al pacientului conduce la o evaluare obiectiva a deficitului/restantului functional si la stabilirea unui diagnostic ce reprezinta baza conceperii programului/planului complex si a strategiei de recuperare medicala. Datele sau informatiile despre pacient se refera la: anamneza, ce contine istoricul bolii/suferintei si antecedentele personale heredocolaterale, se face un bilant terapeutic anterior al pacientului, se apreciaza evolutia bolii in dinamica, atat fata de propria secventialitate cat si fata de patologia asociata, se contureaza cadrul clinic general, prin aprecierea elementelor obiective si subiective, declarate de pacient, se face bilantul functional al aparatelor si sistemelor, cu accent asupra aparatului locomotor (neuromuscular si osteo-articular), se noteaza particularitatile cazului. Se consemneaza nivelul functional al pacientului, modificat ca urmare a unei boli sau a unui traumatism, precum si impactul deficientei functionale asupra performantelor functionale in ceea ce priveste desfasurarea activitatilor zilnice, a rezistentei la efort si anecesitatii utilizarii unui echipament sportiv. In vederea evaluarii functionalein contextul diferitelor patologii prezentate de pacient, se va tine cont de: • Diferentele existente si constatate intre diagnosticul de boala si cel disfunctional • Lipsa de corelatie lineara intre boala si instalarea, precum si evolutia dinamica a aspectelor disfunctionale • Disfunctionalitatea se poate modifica pe parcursul bolii • Identificarea restantului functional al pacientului, aprecierea capacitatii sale adaptative pot asigura ameliorarea/diminuarea si/sau corectarea aspectelor disfunctionale prezentate de pacient • Aprecierea dimensiunior reale disfunctionale psihologice si fiziologice, in corelatie cu capacitatea de reintegrare socio-familiala si profesionala a pacientului. Aspectele organizatorice, metodologice si privitoare la tehnicile si mijloacele utilizate in contextul activitatii de recuperare medicala se afla in legatura cu obiectivele urmarite.
Acestea sunt: • Asigurarea capacitatii de miscare/deplasare in spatiu, de mers si desfasurarea activitatilor aflate in corelatie cu aceasta, precum si manipularea obiectelor din mediu • Asigurarea capacitatii de a efectua activitati cuprinse in derularea vietii cotidiene/de zi cu zi, asa numitele Activities of Daily Living, ceea ce creaza independenta individului fata e anturaj sau persoanele din jur • Realizarea/asigurarea posibilitatilor/capacitatilor de comunicare • Asigurarea integrarii sociale, recreative, profesionale, educationale si familiale • Asigurarea integrarii psihologice. Capacitatea de miscare a pacientului se refera nu doar la posibilitatile de deplasare in spatiu, ci si la posibilitatile acestuia de a realiza transferurile din pat in scaun (inclusiv in cel cu rotile), din scaun la pozitia de verticalizare (inclusiv pentru reeducarea mersului intre barele paralele de mers). Se vor folosi asistenta/forta terapeutului, diferite suporturi, carje sau cadrul de mers, orteze, tehnici su mijloace facilitatorii ale miscarii. Activitatile din viata cotidiana/de zi cu zi prezinta aspecte clinico-functionale subiective si obiective ce trebuie abordate progresiv, gradual, pentru a permite pacientului sa atinga un nivel functional multumitor, pe masura efortului depus. Performantele trebuie sa fie motivante si sa nu oboseasca prin stabilirea unui nivel functional de atins prea inalt. Participarea trebuie sa fie interactiva. Comunicarea presupune recastigarea capacitatilor in special in ceea ce priveste comunicarea verbala cu referire la ambele aspecte ale scaderii nivelului de comunicare, atat intelegerea (afazia senzoriala), cat a scaderii capacitatii de exprimare (afazia motorie). Ca metode de recastigare a capacitatii de comunicare se vor lua in considerare citirea si exprimarea prin scris, precum si alte modalitati alternative de intelegere si comunicare. Interactiunea si/sau reintegrarea sociala, recreationala, profesionala, educationala si familiala se refera, atat la implicarea factorului uman aflat din mediile aratate (precum rude , prieteni, colegi, vecini, terapeut la domiciliu, locul de munca, insotitor etc), precum si la utilizarea ortezelor, protezelor, a dispozitivelor de asistare a mersului (baston, carje, cadru de mers, scaun cu rotile), vehicule, autovehicule care asigura autonomia la deplasare, adaptarea mediului (plan inclinat, lifturi etc) in care pacientul isi desfasoara existenta. Integrarea psihologica prin consilierea profesionista a pacientului, la care se aduga serviciile unui logoped daca este nevoie, reprezinta un alt obiectiv de avut in vedera in contextul conturarii planului terapeutic de recuperare a pacientului cu deficit functional instalat ca urmare a bolii care s-a cronicizat sau ca urmare a unui traumatism. Elementelor de boala li se aduga aspectele disfunctionale instalate ulterior, ca o consecinta. Acest complex patogenetic va fi avut in vedere de catre echipa multidisciplinara la stabilirea planului de recuperare medicala. Acest plan urmareste crearea independentei individuale si a integrarii socio-profesionale si familiale cat mai aproape de cea avuta anterior. Obiectivele nu pot fi atinse daca nu exista si elementele de adaptare a mediului, care sa vina in spijinul programului de recuperare si in ajutorul pacientului, minimizand la maximum, impactul defavorizant al lipsei de adaptare a mediului in care pacientul traieste si-si desfasoara activitatile de zi cu zi/cotidiene. Sunt doua aspecte ale planului de recuperare: cresterea performantelor functionale ale pacientului si cresterea gradului de adaptare a mediului ambiental, existential spre a diminua impactul deficitului in contextul activitatilor desfasurate de pacient. Stabilirea diagnosticului se bazeaza pe evaluarea clinica a pacientului cu disfunctionalitate sau dizabilitate si va cuprinde istoricul de boala, coreland semnele si simptomele de boala (aspectele
clinice) cu instalarea modificarilor disfunctionale si cu impactul avut asupra gradului de independenta a pacientului si a celui de integrare in mediu inconjurator. Programul de recuperare medicala va cuprinde/va considera intreg complexul patologic (boala, traumatism, interventie chirurgicala, patologie asociata, episod de pierdere a starii de constienta, context socioprofesional si familial ar posibilei reinsertii, religia si tipuri de dieta avute de pacient, obiceiuri nocive starii de sanatate, procupari sportive, grad de conditionare fizica la efort avut anterior, etc). Examenul clinic obiectiv se va referi la starea aparatului cardiovascular si respirator, nivelul functional al sistemului nervos, central sau periferic, starea altor organe si sisteme, starea aparatului mioartrokinetic/musculoscheletal (sindrom algic si/sau disfunctional) cu implicatiile sale asupra prehensiunii, mersului si deplasarii si a capacitatii de autoingrijire si/sau realizarii performantelor cotidienene. Se vor realiza si corelatii clinico-disfunctionale raportat la diferitele organe si sisteme afectate. Se vor considera si aspectele privind disponibilitatile de comunicare ale pacientului (vizual, auditiv, dislexie etc). Examenul neurologic poate evidentia modificari ale nivelului motor (modificari de reflexe, modificari ale tonusului muscular, modificari ale coordonarii miscarilor executate si implicit ale miscarilor de prehensiune si ale mersului, poate aprecia nivelul psihoemotional si a celui senzitiv-senzorial, cu evidentierea modificarilor sensibilitatii termice, tactile, dureroase, ale sensibilitatii vibratorii si ale proprioceptiei, ale simtului kinestezic etc). Examenul aparatului musculoscheletal sau mioartrokinetic, apreciaza aspectele/modificarile clinice cu referire al starea articulatiilor, a musculaturii, integritatea structurilor, atitudini particulare, posturi nefiziologice etc. Evaluarea clinco-functionala presupune si efectuarea bilanturilor articular, muscular spre a se aprecia capacitatea de miscare segmentara sau globala. Se utilizeaza goniometrul in vederea aprecierii unghiurilor de miscare. Bilantul articula va evidentia o mobilitate exagerata (laxitate articulara capsulo-ligamentara, ligamentara), o limitare de miscare data printr-o contractura/retractura musculara sau alte conditii care vor conduce la diferite grade de redoare articulara pana la ankiloza sau blocaj articular. Unghiul functional sau util de miscare este unghiul de deschidere articulara pe zona cea mai utilizata/solicitata functional, fiind necesar pentru desfasurarea miscarilor fiziologice si fiind mai important decat gradul maxim de mobilitate articulara. Tonusul, forta si rezistenta musculara la efort se apreciaza pe calea bilantului sau testing-ului muscular. Bilantul functional muscular apreciaza o hipertonie in comparatie cu o hipotonie musculara, ofera informatii asupra dinamicii evolutiei dizabilitatii unui pacient, realizand alaturi de bilantul articular posibilitatea de cotatii, ce utilizeaza o scala 05 de apreciere a tonusului muscular actual. Semnificatia bilantului functional. Examenul functional este util in aprecierea posibilitatilor de realizare a activitatilor cotidiene deoarece apreciaza modificarile functionale ca urmare a investigarii anumitor gesturi sau miscari globale, precum mersul sau deplasarea in mediu, transferurile pacientului, prehensiune si deplasarea anumitor obiecte in spatiu, desfasurarea unor activitati sportive, recreative familiare pacientului, desfasurarea unor activitati inspirate din activitatea profesionala sau terapie ocupationala, ergoterapie, capacitatea de a integra in actiuni coerente si cu scop bine definit, comenzile date pacientului etc. Se vor nota independenta sau dependenta pacientului in defasurarea activitatilor cotidiene sau de zi cu zi, ceea ce subliniaza gradul de independenta individuala si posibilitatile de autoingrijire ale pacientului si gradul de autonomie a acestuia. Se constata nevoia de asistenta umana (terapeut,
insotitor, ajutor din partea unei persoane din familie, anturaj etc) sau tehnica/echipamente/dispozitive ajutoarea sau de asistare, inlocuire/preluare/protezare etc. Nivelele de dependenta sunt: • Independenta, pacientul putand executa activitati fara asistenta fizica sau/si feedback verbal • Nevoia de supervizare sau control in care pacientul necesita instructiuni verbale sau alt tip de control/feedback, precum si asistenta partiala • Nevoia de asistent in care pacientul are nevoie de asistenta altei persoane in diferite grade de intensitate, minim, moderat sau maxim • Dependenta pacientului este absoluta, deoarece nu poate realiza miscari decat ajutat in totalitate de persoana care-l asista. Se apreciaza posibilitatea pacientului de a desfasura activitatile cotidiene (hranire, imbracare, igiena personala, toaleta) in vederea realizarii unei imagini complete asupra capacitatii sale functionale. Se apreciaza posibilitatea acestuia de executa comenzile privind realizarea activitatilor de zi cu zi sau a capacitatii sale de realiza mobilizarea in pat, de a realiza transferurile, deplasarea (mobilitate scaun cu rotile), mersul si mobilitatea, conducere vehicule, prehensiunea si mobilizarea obiectelor in spatiu si de a se integra/adapta in/la conditiile mediul socio-profesional si familial ambiental, se apreciaza gradul sau nivelul de dependenta si se mai apreciaza necesitatea utilizarii unui echipament auxiliar. Raportat la aceste aspecte, se ralizeaza aprecierea asistentei capacitatilor functionale, care este necesara pacientului (independent, independent cu ajutor, nevoie de asistenta, total dependent). Principii generale de recomandare si prescriere a principalelor mijloace si modalitati terapeutice apartinand fizioterapiei si stabilire plan terapeutic.Agentii fizicali precum caldura, recele, lumina, frictiunea si presiunea au o vechime de utilizare de mii de ani.Lor li s-au alaturat proceduri precum diatermia, electroterapia si electrostimularea, masajul terapeutic, terapia prin campuri electromagnetice, laserterapia. Tratamentele nu au fost nicicand statice, terapia prin miscare jucand in permanenta un rol cheie in programele de fizioterapie si recuperare medicala. Fizioterapia se adreseaza pacientilor cu boli acute sau cronice, carora le asigura ameliorarea sau diminuarea pana la disparitie a sindromului algic si limitarea disfunctionalitatii cu promovarea restantului functional. Principalele mijloace si modalitati terapeutice se adreseaza unui context terapeutic complex, constand in: • Pondere crescuta a cazurilor cronice, fata de cele acute. • Repercursiuni negative ale facilitatilor oferite de gradul inalt de urbanizare, care se regasesc sub forma sindromului de deconditionare si de dezadaptare fizica la efort si a dezvoltarii unei patologii de stres psihic. • Modificare unor obiceiuri cu promovarea altora, intens nocive pentru organismul umna, precum consumul de alcool, de droguri, fumatul, sedentarismul, supraponderalitatea si obezitatea de aport, prin dezvoltarea unor obiceiuri nutritionale nesanatoase si asocierea lipsei de miscare. • Accentuarea procesului de imbatranirea populatiei, cu polarizarea patologiei si a preocuparilor teraputice spre geriatrie si gerontologie. • Cresterea ponderii de aparitie a patologiei posttraumatice, in special in randul tinerilor.
Avand in vedere cele prezentate, procedurile de fizioterapie si recuperare medicala s-au mutat din sfera suferintelor acute spre cea a celor cronice, de lunga durata, terapia devenind complexa si costisitoare pentru pacient si societate. Curele de intretinere si recuperare functionala erau recomandate in anii trecuti de doua ori pe an, ajungand ca actual, programele de fizioterapie si de recuperare medicala sa se desfasoare pe perioade lungi de timp, raportat la gravitatea deficitelor functionale dobandite de pacienti. Programele de fizioterapie contin in medie, trei proceduri electrice si sau laserterapie, care asociaza, de la caz la caz, masajul terapeutic si kinetoterapia ca atare sau efectuata pe aparate. Numarul de sedinte este cuprins intre 6-10-15-18 zile, dupa care urmeaza o terapie de intretinere functionala. - Clasificarea Internationala a Functiei (ICF); Clasificarea Internationala a functionalitatii, dizabilitatii si sanatatii In clasificarea Internationala a Handicapului (CIH), initiata de epidemiologul Philip Wood, handicapul era definit ca o consecinta a bolilor asupra persoanei si era analizat, dupa cum aratam, in trei planuri: o deficienta (infirmitate) prin alterarea unei structuri sau a unei functii psihologice, fiziologice sau anatomice; o incapacitate cu reducerea partiala sau totala de indeplinire intr-un mod normal a unei activitati; si un dezavantaj social sau handicap ca o consecinta deficientei sau incapacitatii asupra posibilitatilor de integrare sociala, educationala sau profesionala; dezavantajul sau handicapul este rezultanta interactiunii dintre persoana cu deficienta sau incapacitate si mediul ambiant. Aceasta abordare a stat la baza elaborarii Clasificarii Internationale a functionalitatii, dizabilitatii si sanatatii (CIF), adoptata de Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) in anul 2001, care a inlocuit vechea clasificare CIH. Abordarea traditional a handicapului, cafiind o caracteristica individuala a persoanei, a fost inlocuita cu abordarea sociala a handicapului, cu accentul pe conditiile defavorizante, neadaptate ale mediului si societatii, care stau la baza discriminarii si accesibilitatii reduse la drepturile generale ale omului si care conditioneaza dezavantajul si handicapul social. Modelul traditional medical, de la etiologie, la patogenie si la manifestari clinice, este insuficient si inutil in evaluarea medico-sociala a pacientului cu probleme complexe, a starilor care nu pot fi tratate sau prevenite. OMS a elaborat si in septembrie 2007, a publicat versiunea Clasificarii Internationale a functionarii, dizabilitatii si sanatatii pentru copil si adolescent, tanar (CIF-CA), clasificarea CIF din 2001 neacoperind necesitatile de evaluare a functionalitatii si dizabilitatii copilului si adolescentului. Clasificarile Internationale ale functionarii, dizabilitatii si sanatatii (CIF si CIF-CA) pun accent pe participare si functia pastrata, nu pe incapacitate si restrictie, tin cont de factorii de mediu, cuprind domenii de sanatate si domenii asociate sanatatii. CIF nu se refera doar la persoanele cu dizabilitati, ci la toti oamenii. Aceste clasificari au un rol important si in reducerea folosirii multitudinii terminologice. OMS a reactualizat o serie de clasificari, printre care si Clasificarea Internationala a Bolilor (CIB), revizia a 10-a OMS, care furnizează un cadru etiologic al starilor de sanatate (boli, tulburari, traumatisme). Clasificarea Internationala a functionalitatii, dizabilitatii si sanatatii este si un instrument de realizare a drepturilor persoanelor cu dizabilitati, dar si o metoda valoroasa in standardizarea
starilor de sanatate, unificarea abordarilor de diagnostic si de evaluare a starilor de sanatate ai a functionalitatii. CIF a fost adoptată la 22 mai 2001. Cuvantul dizabilitate este folosit ca un termen general pentru afectari, limitari de activitate sau restrictii de participare. Sunt prezentati si factorii de mediu corelati la tulburarile de sanatate, astfel, se face posibila elaborarea unui profil privind functionarea, dizabilitatea si sanatatea unei persoane in mai multe domenii. In CIF se foloseste un limbaj standardizat, care permite o comunicare eficienta in plan mondial in contextul diferitor discipline. CIF completeaza Clasificarea Internationala a bolilor (CIB), astfel aceste doua clasificari pot fi folosite concomitent, CIB oferind cadrul etiologic, iar CIF pe cel al functionalitatii si dizabilitatii. Astfel, CIB este o clasificare a evenimentelor, iar CIF este o descriere a profilului functionarii persoanei in cauza. CIF constituie o baza stiintifica pentru evaluarea si intelegerea starii de sanatate si starilor asociate sanatatii. Stabileste un limbaj comun pentru descrierea lor si faciliteaza comunicarea dintre profesionisti din diferite domenii, la fel, specialisti si persoane cu dizabilitati. Ofera o schema de codificare sistematica a starilor de sanatate si a starilor asociate sanatatii. Dupacum aratam, partea I a CIF este consacrata Functionarii si Dizabilitatii iar partea a II-a, Factorilor contextuali, fiecare dintre ele avand câte 2 componente. Functionarea si dizabilitatea unei persoane sunt vazute ca o interactiune dinamica intre starile de sanatate (boli, tulburari, leziuni, traumatisme etc.) si factorii contextuali (personali si de mediu). Factorii de mediu sunt apreciati prin prisma impactului lor pozitiv sau negativ, adica facilitator sau care impiedica caracteristicile fizice, sociale sau de atitudine. CIF nu clasifica persoane, ci descrie starea fiecareia intr-o anumită zona din domeniul sanatatii, descrierea fiind efectuata intotdeauna in cadrul factorilor contextuali. In CIF sunt folosite urmatoarele definitii: • Functiile organismului sunt functiile fiziologice ale sistemelor organismului, inclusiv functii psihice • Structurile corpului ce sunt partile anatomice ale organismului • Afectarile sau probleme ale functiilor sau structurilor organismului • Activitatea sau executarea unei sarcini sau a unei actiuni • Participarea sau gradul de implicare in situatii cotidiene • Limitarea activitatilor sau dificultati in executarea activitatilor • Factorii de mediu sau mediul fizic, social sau de atitudine al persoanelor. Fiecare componenta din CIF poate fi exprimata in termeni pozitivi sau negativi, precum, integritate functionala si structurala sau afectare, activitati, participare sau limitare de activitate sau restrictie de participare, functionare sau dizabilitate, elemente de facilitare sau bariera, obstacole. Functiile si structurile organismului sunt clasificate dupa sistemele organismului, structurile corpului nu sunt considerate ca fiind organe. Afectarile structurii implica o anormalitate, un defect, o pierdere sau o alta deviere semnificativa a structurilor. Ele pot fi temporare sau permanente, pot fi evolutive, regresive sau stationare, mai pot fi intermitente sau continue si de diferite grade de severitate. CIF, spre deosebire de CIB, prezinta simptomele ca parte componenta a functiilor organismului si, fapt important, clasificarea functiilor si structurilor este utilizata alaturi de categoriile din componenta activitati si participare. Afectarile sunt clasificate conform unor criterii, criteriile fiind aceleasi si pentru componenta functii, si pentru componenta structuri ale organismului si anume, pierdere sau lipsa, reducere, adaugare sau exces, deviere.
Componenta activitati si participare versus limitarea activitatii si restrictii de participare poate fi utilizata pentru a desemna activitati sau participare, sau ambele. Domeniile acestei componente sunt caracterizate prin doua calificatoare numite performanta si capacitate. Calificatorul performanta descrie ceea ce face un individ in mediul sau obisnuit, factorii de mediu constituind toate aspectele din realitatea fizica, sociala sau de atitudine, care pot fi codificate. Calificatorul capacitate descrie abilitatea unui individ de a executa o sarcina sau o actiune. Evaluarea capacitatii are loc intr-u mediu standardizat in care persoana poate atinge cel mai inalt nivel de functionare. Performanta si capacitatea pot fi evaluate cu utilizarea si fara utilizarea mijloacelor ajutatoare, pentru a evalua limitarea functionarii in lipsa mijloacelor ajutatoare. Limitarile sau restrictiile sunt evaluate pe baza unui standard uman general acceptat si indica discordanta dintre performanta si capacitatea observata si cea asteptata sau norma umana. Factorii de mediu se clasifica in cei individuali sau din imediata apropiere, precum locuinta, locul de munca etc. si cei sociali sau structuri sociale, servicii, abordari din societate etc. Factorii de mediu interactioneaza cu componenta functii si structuri ale organismului. Dizabilitatea este caracterizata ca fiind rezultatul sau efect ul unor relatii complexe dintre starea de sanatate, factorii personali si factorii externi. Societatea poate obstructiona performanta sau prin bariere, precum cladiri inaccesibile sau prin lipsa elementelor facilitatoare, adica prin lipsa dispozitivelor tehnice. Factorii personali, precum sexul, rasa, varsta, stilul de viata, educatia, forma fizica, modul de adaptare, profesia etc. nu sunt detaliati in CIF dar pot avea un impact asupra rezultantei diferitelor interactiuni. Care este deosebirea de abordare in modelul medical si in cel social? CIF este o clasificare, ea nu prefigureaza un proces, dar ofera elementele necesare pentru a studia diverse aspecte ale unui proces. CIF constituie un limbaj, in baza caruia pot fi create texte in functie de creativitatea si orientarea stiintific a utilizatorului. Functionarea unui individ este o interactiune sau o relatie complexa intre conditia de sanatate si factorii contextuali. O persoana ar putea sa aiba niste afectari fara a avea si limitari de capacitate, sa aiba probleme de performanta dar fara a avea afectari, sa aiba limitari de capacitate din lipsa unor mijloace de sprijin sau de deplasare etc. Modelul medical considera dizabilitatea ca o problema a persoanei, cauzata direct de boala, trauma sau alta stare de sanatate care necesita ingrijire medicala, oferita ca tratament individual de catre profesionisti. Conduita dizabilitatii are ca scop vindecarea sau adaptarea si schimbarea comportamentului pacientului. Ingrijirea medicala devine subiectul principal, iar la nivel politic, de baza este reformarea politicii de ingrijire. Modelul social al dizabilitatii considera dizabilitatea ca fiind, in principal, o problema creata social si o chestiune care tine in primul rand de integrarea individului in societate. Dizabilitatea nu este un atribut al unui individ, ci un complex de conditii create de mediul social. Conduita acestei probleme necesita actiune sociala si este responsabilitatea comuna a intregii societati, in sensul adaptarii conditiilor de mediu. In termeni politici, managementul dizabilitatii devine o problema de drepturi ale omului si dizabilitatea este o problema de politica sociala. CIF se bazeaza pe integrarea acestor doua modele si in acest sens este folosit termenul de model „biopsihosocial”, o sinteza a tuturor perspectivelor sanatatii, din punct de vedere biologic, individual si social.
- Evaluare in Recuperare: teste, scale de evaluare clinico-functionala analitice, functionale globale, evaluarea pentru antrenamentul la efort; Baze fiziologice, grupele musculare. Actiunea biomecanica a grupelor musculare determina, fie mentinerea unei atitudini sau a unei posturi iar travaliul produs este static, fie realizarea unei miscari, iar travaliul este dinamic. Forta musculara este conditionata de: • Sectiunea fiziologica a muschiului sau numarul fibrelor musculare; • Lungimea fibrelor musculare (posibilitatea de scurtare); • Combinarea sectiunii fiziologice cu lungimea fibrelor; • greutatea uscata a muschiului. La sincronizarea miscarilor sau a actiunilor musculare in realizarea unei miscari participa mai multe grupe musculare: • Agonistul (muşchiul motor principal care efectuează mişcarea); • Antagonistul (muşchiul sau grupul muscular care controlează efectuarea continuă şi gradată a mişcării); • Muşchii fixatori ai segmentului care realizează mişcarea (susţin segmentul în poziţia cea mai utilă şi conferă forţă mişcării). De ex. aruncarea mingiei presupune contracţia muşchilor antebraţului dar şi fixarea cotului şi a umărului în poziţia cea mai convenabilă iar sunt antagoniştii intervin la sfârşitul mişcării, în vederea opririi ei. Se va vedea că muşchii nu acţionează izolat, ci în lanţuri musculare. Parghia osoasaeste o forţă interioarăcare intervine în realizarea mişcărilor o reprezintăpârghiile osoase. Impulsurile nervoase produc contracţii musculare iar transformarea energiei nervoase în energie musculară se realizează la nivelul plăcilor neuromotorii. La rândul lor, contracţiile musculare se însoţesc de deplasarea segmentelor osoase, energia musculară transformându-se în energie mecanică. Muşchiul produce prin contracţie, lucru mecanic. Segmentele osoase asupra cărora acţionează muşchii se comportă asemănător pârghiilor. În mecanică, o pârghie este o maşină simplă destinată să echilibreze forţele sau să le deplaseze cu ajutorul altor forţe. La pârghiile mecanice se identifică 3 puncte de aplicare a forţei: punctul de sprijin (S), punctul de aplicare al rezistenţei (R) şi punctul de aplicare al forţei (F). Pârghia are deci două puncte în care se aplică forţele statice S şi R şi un punct în care se aplică forţa motorie dinamică F. Raportul dintre punctele de aplicare diferă şi, în funcţie de aceasta, pârghiile se împart în: • Pârghii de gradul I, RSF, cu sprijinul la mijloc, de echilibru; • Pârghii de gradul II, SRF, cu rezistenţa la mijloc, de forţă; • Pârghii de gradul III, SFR, cu forţa la mijloc, de viteză. Pârghia osoasă are sprijinul (S) reprezentat de axul biomecanic al mişcării sau de punctul de sprijin pe sol sau la un aparat oarecare; rezistenţa (R) este reprezentată de greutatea corpului sau a segmentului care se deplasează, la care se poate adăuga greutatea unui material/dispozitiv suplimentar iar forţa (F) este reprezentată de inserţia pe segmentul osos a muşchiului care realizează mişcarea. Iatăcâteva exemple de pârghii de diferite grade, întâlnite în corpul uman:
Capul în echilibru pe coloana vertebrală cervicală este o pârghie de gradul I (FSR, cu sprijinul la mijloc, la nivelul articulaţiei condililor occipitali cu vertebra atlas, rezistenţa este reprezentată de greutatea capului iar forţa este reprezentată de muşchii cefei). Tot pârghie de gradul I este şi bazinul, deasupra capului femural şi care deserveşte balanţa Pauwels. În sprijin pe vârful picioarelor, din ortostatism, este o pârghie de gradul II (SRF, cu rezistenţa la mijloc, reprezentată de proiecţia centrului de greutate iar sprijinul este la nivelul capetelor metatarsienelor; forţa este reprezentată de tricepsul sural, care se aplică pe calcaneu). Tot pârghie de gradul I este şi flexia antebraţului pe braţ, prin contracţia brahioradialului. Cele mai multe pârghii din organismul uman sunt de gradul III (RSF, pârghii de viteză), care permit ca prin forţa redusă să imprime braţului rezistenţei deplasări pe distanţe mari. De exemplu, în mişcarea de flexie a antebraţului pe braţ, punctul de sprijin corespunde articulaţiei cotului, rezistenţa este greutatea antebraţului, iar forţa este cea a muşchiului biceps brahial, cel care execută mişcarea şi cade la mijloc, la nivelul antebraţului, unde are loc de inserţia sa. Dacă se execută extensia antebraţului faţă de braţ, se transformă în pârghie de gradul I. În ceea ce priveşte distanţa dintre punctele de aplicare ale rezistenţei, forţei şi sprijinului, aceasta are o importanţă deosebită în mecanica pârghiilor de gradul III: când forţa (F) se aplică la mijlocul distanţei dintre punctele de aplicare ale sprijinului (S) şi rezistenţei (R), pârghia acţionează cu o forţă şi o viteză medie;când forţa (F) acţionează la o distanţă mai mică de punctul de sprijin (S) faţă de cel al rezistenţei (R), pârghia are o forţă scazută dar o viteză crescută;când forţa (F) este mai apropiată de punctul de aplicare al rezistenţei (R), atunci pârghia va acţiona cu o forţă mărită dar cu viteză redusă. În corpul uman, o pârghie poate să-şi schimbe gradul în raport cu poziţia în care acţionează segmentele. Mobilitatea articularaeste considerată un factor interior de promovare a mişcării, asigurând deplasarea segmentelor osoase. Articulaţiile joacă un rol activ, ele condiţionând prin formele lor gradele de libertate, direcţia şi sensul mişcărilor. La nivelul anumitor articulaţii (de exemplu, cotul), conducerea direcţiei mişcărilor este legată exclusiv de conformaţia segmentelor osoase. Deşi muşchii sunt cei care efectuează mişcările, direcţia de mişcare este imprimată de orientarea anatomică a oaselor care alcătuiesc articulaţia. Axa de mişcare reprezintă linia situată într-un anumit plan. În jurul acesteia, unul din segmentele osoase se deplasează faţă de celălalt. Axa nu este nepărat fixă, ci se poate deplasa odată cu segmentul (de exemplu: genunchiul). Cunoaşterea axelor articulare de mişcare este indispensabilă pentru determinarea amplitudinilor articulare de mişcare. Toate elementele prezentate sunt necesare în vederea realizării mişcării. Ele reprezintă, după cum am văzut, forţele interioare care, alături de forţele exterioare, promovează mişcarea locomotorie. Aceasta se petrece însă în contextul unor lanţuri cinematice de mişcare, care au la bază lanţurile musculare. Lanturile cinematice. Două segmente mobile apropiate realizează împreună un cuplu cinematic. De exemplu: gamba şi piciorul, antebraţul şi braţul, etc. Cuplurile cinematice aflate în legătură cu altele realizează lanţuri cinematice. Acestea pot fi deschise sau închise. Lanţul cinematic deschis se termină liber. De exemplu: aruncarea mingiei cu mâna, lovirea mingiei cu piciorul, etc. Lanţul cinematic închis are ambele capete fixate. De exemplu: poziţia atârnat sau atârnat cu sprijin, ortostatismul.
Se descriu 3 tipuri de lanţuri cinematice principale ale corpului uman: lanţul cinematic al trunchiului, gâtului şi capului,lanţul cinematic al membrului superior (MS) şilanţul cinematic al membrului inferior (MI). Lanturile musculare. Grupele musculare care deservesc un lanţ cinematic realizează lanţurile musculare. În timpul acţiunilor succesive statice şi dinamice, lanţurile musculare îndeplinesc succesiv activităţi statice şi dinamice. Nu există lanţuri musculare strict active sau strict pasive, ci doar lanţuri care acţionează fie static, fie dinamic. În orice poziţie şi în orice mişcare participă toate lanţurile musculare care deservesc lanţul cinematic în acţiune. Lanţurile musculare ale MS permit realizarea unor mişcări de mare amplitudine şi de mare fineţe şi precizie. La realizarea acestora intră în acţiune un număr mare de grupuri musculare. Uneori pot intra în acţiune numai porţiuni din anumiţi muşchi. În anumite condiţii, lanţurile musculare al MS pot realiza şi sprijinul corpului. Lanţurile musculare ale MI îndeplinesc în principal funcţia de sprijin, fiind astfel foarte bine dezvoltate. Caracteristic pentru lanţurile musculare ale MI este dispunerea flexorilor şi extensorilor sub forma a două lanţuri antagoniste. Aceste lanţuri sunt alcătuite din grupele musculare ale celor trei segmente al MI şi sunt denumite astfel: lanţul triplei flexii, respectiv lanţul triplei extensii. Lanţul muscular al triplei extensii este cel care menţine poziţia ortostatică şi propulsează corpul înainte în timpul mersului, în alergare şi săritură. El este mai bine dezvoltat decât lanţul muscular al triplei flexii, raportul dintre greutatea lor fiind 2:1. La MS, acest raport dintre greutatea lanţului flexorilor şi lanţului extensorilor este de 1:1 Fortele exterioare. In realizarea mişcărilor, forţelor interioare (interne) li se adaugă forţele externe (exterioare). Corpul sau segmentele lui aflate în mişcare trebuie să învingă forţele exterioare ale mediului de deplasare. Aceste forţe exterioare pot fi reprezentate de: • Greutatea corpului sau a segmentelor care se deplasează, • Forţa gravitaţională, • Inerţia, • Rezistenţa mediului ambiant în care se desfăşoară mişcarea, • Alte categorii de rezistenţă care se opun mişcării ca, de exemplu: gantere, scripeţi, etc. • Forţa de frecare cu planul pe care se realizează mişcarea, etc Principii generale de anatomie functionala si biomecanica 1. Orice mişcare începe prin stabilizarea ei în poziţie favorabilă sau prin mobilizarea centrului de greutate. 2. Mobilizarea segmentelor se realizează de la centruspre periferie (deci pornind de la centura musculară a centrului de greutate). 3. MS şi/sau MI acţionează ca lanţuri cinematice deschise sau închise. 4. Când MS şi/sau MI acţionează ca lanţuri cinematice deschise, muşchii care intră în acţiune îşi iau puncte fixe de inserţie pe capetele lor centrale (proximale) şi acţionează asupra segmentelor prin capetele lor periferice (distale). 5. Când MS şi/sau MI acţionează ca un lanţ cinematic închis, deci prin extremitatea lor distală (periferică), ele sunt fixate (sau în sprijinit), iar muşchii care intră în acţiune, îşi iau punct fix pe capetele lor distale şi acţionează asupra segmentelor prin capetele lor centrale (proximale). 6. Când membrele acţionează ca lanţuri cinematice deschise, grupele musculare agoniste se contractă izotonic iar mişcarea rezultă prin apropierea capetelor musculare de inserţie. 7. Când membrele acţionează ca lanţuri cinematice închise, grupele musculare agoniste se contractă izometric sau izotonic, succesiv sau sub ambele forme.
Executarea unei mişcări este posibilă datorită intervenţiei concomitente şi contrarii a muşchilor agonişti şi antagonişti. Când agoniştii se contractă izotonic, antagoniştii se contractă izometric şi invers. Viteza de execuţie a mişcărilor este dependentă de raportul invers proporţional dintre intensitatea de acţiune a agoniştilor şi antagoniştilor. La sfârşitul mişcării muşchii antagonişti se transformă în muşchi neutralizatori. Cu cât viteza de execuţie este mai mare, cu atât intervenţia antagoniştilor la sfârşitul mişcării este mai mare. Menţinerea poziţiei sau posturii se realizează prin echilibrarea intensităţii de acţiune a agoniştilor şi antagoniştilor şi intrarea tuturor lanţurilor musculare în condiţii de travaliu static. Utilizarea acţiunii forţelor exterioare (în special a celor gravitaţionale) inversează rolul grupelor musculare, uneori numai după ce acestea au declanşat mişcarea. În cadrul acţiunilor lanţurilor cinematice deschise pârghiile osteoarticulare acţioneazăîn general, ca pârghii de viteză, deci ca pârghie de gradul III. În cadrul acţiunilor lanţurilor cinematice închise, pârghiile osteoarticulare acţionează în general, ca pârghii de sprijin, deci ca pârghii de gradul I. Perfecţionarea activităţii motorii se realizează printr-o acţiune eficientă, utilizând la maximum forţele externe şi la minimum forţele interne. Cu alte cuvinte, perfecţionarea exerciţiilor fizice apare ca o formă superioară de adaptare a corpului uman la condiţiile de mediu. Evaluarea musculara reprezinta primul pas in vederea stabilirii unui program de recuperare musculara adecvat starii morfofunctionale actuale. Evaluarea musculara este complexa si se adreseaza valorii fortei musculare, rezistentei musculare, tonusului muscular, controlului motor, integritatii anatomice a musculaturii. Testingul muscular are rol chiar in precizarea diagnosticului de boala. Acest aspect este cu atat mai pregnant in toate bolile neurologice in care testarea musculara, alaturi de cea a sensibilitatii, sunt definitorii pentru diagnostic. Pe langa precizarea diagnosticului de boala, evaluarea fortei musculare ofera o serie de elemente pentru elaborarea programului de recuperare concretizate in obiective de indeplinit si mijloace utilizate. Iata, pe scurt, prezentarea elementelor utile, furnizare de un testing muscular complex si corect efectuat si interpretat: • Aprecierea valorii musculare disponibile pe care ne putem baza in elaborarea si sustinerea programului terapeutic si recuperator; • Aprecierea musculaturii slabite ce afecteaza activitatile zilnice; • Cunoasterea, pentru a putea preveni si corecta, a dezechilibrelor musculare care au determinat deformari si dezaxari; • Aprecierea necesitatilor pentru aparate si/sau dispozitive de asistare (baston, orteze, stimulatoare neuromusculare) ca masura compensatorie a fortei diminuate sau pierdute; • Ajutorul in a selecta activitatile posibile ale individului in functie de capacitatile sale musculare restante; • Cunoasterea exacta a musculaturii ce trebuie reeducata. Evaluarea musculara comporta o componenta subiectiva si una obiectiva. Evaluarea musculara subiectiva consta in aprecierea starii sale actuale facuta de pacientul insusi. Acesta ne va prezenta acuzele prin limbaj propriu. Intrebarile examinatorului trebuie sa lamureasca si sa completeze informatiile date de pacient. Evaluarea obiectiva se refera la examenul clinico-functional al pacientului. Aceasta cuprinde: • Inspectia ofera informatii privitoare la relieful muscular comparand zone si segmente simetrice. Suntem astfel in masura sa apreciem hiper sau hipotrofia musculara.
• Palparea maselor musculare executata in pozitii de relaxare ne precizeaza hipo sau hipertoniile (contracturile) musculare. Mobilitatea pasiva a segmentelor ne ofera informatii suplimentare privitoare la diagnosticul diferential al spasticitatii piramidale fata de o rigiditate extrapiramidala. Exista metode de a aprecia obiectiv si de cuantifica forta musculara: • Inregistrare pe EMG a contractiei izometrice, valoarea peak-ului exprimand forta izometrica maxima. • Manometria muschiului, care inregistreaza valoarea tensiunii intramusculare. • Calcularea suprafetei de sectiune a muschiului prin RMN sau ecografie, cunoscandu-se raportul care se stabileste intre suprafata de sectiune si forta dezvoltata de muschi (30 N/m²). • Testingul muscular manual. Grad calificativ Forta anduranta se pot executa toate activitatile curente realizeaza miscarea completa contra 5 normala fara sa oboseasca, cu gravitatiei si a unei rezistente puternice exceptia muncilor grele 4 buna idem, dar rezistenta este moderata Idem anduranta limitata, 3+ moderata + idem, dar rezistenta este usoara oboseala apare repede nu poate executa decat partial activitatile curente, iar mersul practic nu 3 moderata miscare completa contra gravitatiei este posibil daca forta muschilor membrelor inferioare este sub 3 miscarea este posibila contra gravitatiei doar idem, dar mai 3moderata pe 50% din amplitudinea maxima accentuat se pot executa unele miscare antigravitationala cu valoare sub activitati curente 2+ slaba+ 50% din amplitudinea maxima doar cu asistenta mecanica 2 slaba miscare completa dar cu gravitatia exclusa Idem nu se poate performa miscare partiala, in conditii de excludere a 2slabanici o activitate, gravitatiei dependenta totala nu exista miscare dar se poate simti palpator 1 schitata contractia la nivelul tendonului 0 zero nu exista contractie Testingul muscular percepe activitatea unor grupuri musculare ce executa o anumita miscare a unui segment.
• Testarea individuala a muschiului. Aceasta testare recurge la pozitionari, stabilizari si scheme de miscare caracteristice. Sunt insa greoaie si laborioase. • Testul miscarilor functionale sau testul muschiului functional sau testul de screening. Sunt putin precise si au doar scopul de a realiza o evaluare generala, rapida asupra fortei musculare. Ele mai pot determina zona musculturii slabite si unde trebuie insistat cu teste mai precise. Executarea acestor teste este simpla. Pacientul executa o miscare pana la capatul cursei de miscare iar din acest punct examinatorul incearca sa readuca segmentul la pozitia 0 iar pacientul se opune. Dupa alti autori aprecierea asupra fortei musculare se face prin aprecierea contractiei izometrice facuta la jumatatea unghiului de amplitudine a articulatiei pe directia respectiva. Aceasta testeaza nu doar forta ci si existenta durerii musculare in contractie. • Executarea activitatilor curente sau zilnice (ADL-uri sau activities of daily living). Executarea acestor activitati permite observarea fortei musculare dar si anduranta, coordonarea si echilibrul miscarilor. • Determinarea instrumentala a fortei musculare. In acest scop se utilizeaza dinamometria. Exista dinamometre utilizate pentru o serie de miscari (prehensiune, extensie gamba, extensie trunchi etc). • Realizarea unui travaliu. Travaliul este exprimat prin produsul forta × distanta. Aprecierea acestui travaliu conduce la masurarea fortei musculare. Tehnici de crestere a fortei musculare. Cresterea fortei musculare reprezinta un obiectiv de baza al recuperarii medicale si implicit, al kinetoterapiei. Tehnicile de crestere a fortei musculare se adreseaza unui deficit functional reprezentat de pierderea sau scaderea fortei in diferite situatii patologice. Cauzele scaderii sau pierderii fortei musculare pot clasificate astfel: • Comenzile activatoare sunt transmise in conditii normale efectorului dar exista o scadere a utilizarii unuia sau mai multor grupe musculare pana la blocarea totala a activitatii musculare; • Comenzile centrale de activare musculara nu se mai initiaza normal desi atat caile de conducere cat si efectorul exista si ar putea functiona la parametri normali; • Comenzile activatoare centrale se initiaza dar caile de conducere a acestuia spre muschi sunt afectate, efectorul muscular neprimind in acest fel influxul nervos; • Atat comanda centrala cat si caile de conducere ale acesteia functioneaza in limite normale, dar la nivelul efectorului muscular exista o modificare a metabolismului local ce conduce la o disfunctionalitate cu contractie musculara diferita de normal. Prima situatie poate fi prezenta atat la persoanele aparent sanatoase, cat si in contextul unor afectiuni. Astfel, imobilizarea unui segment, determinata de o suferinta locala, precum durere, inflamatie articulara, traumatisme locale diverse, infectii etc. sau imobilizarea la pat pentru boli generale precum insuficienta cardiaca, status postoperator, bronhopneumopatii, anemii, stari casectice etc. vor determina, in functie de gradul imobilizarii, scaderea intr-o masura mai mare sau mai mica a fortei musculare generale sau locale. In acelasi mod, sedentarismul excesiv poate conduce la pierderea de forta musculara. Persoanele de varsta a treia, prin lipsa miscarii si limitarea activitatilor cotidiene vor instala sindromul de deconditionare musculara.
Cea de a doua situatie este intalnita in afectiuni ale SNC (cerebrale sau medulare). Afectarea motorie este o stare de fapt. Aceasta afectare se manifesta in special, prin alterarea coordonarii de miscare iar paralizia ce se instaleaza nu va fi o scadere a fortei musculare ci a comenzii voluntare de a executa o miscare. In final, din lipsa de activitate se va instala o scadere reala a fortei musculare. In situatia leziunilor medulare, intreruperea completa atat a comenzilor musculare cat si a feed back-ului propriceptiv determina abolirea oricarei schite de contractie. Refacerea fortei musculare pierduta prin neutilizare va avea loc in masura in care, prin evolutia spontana a bolii sau reluat circuitele de comanda neuromusculara. In cea de a treia situatie, cea a afectiunilor care lezeaza nervul periferic, se ajunge la scaderi mari de forta musculara, pana la abolirea oricarei contractii musculare. Asemanator bolilor neurologice centrale, si in acest grup de boli refacerea spontana a nervului sau refacerea lui chirurgicala creaza premiza pentru refacerea prin exercitii a fortei musculare. In ultima situatie, in care efectorul este cel aflat in imposibilitatea de a executa miscarea comandata se incadreaza miopatiile, grup de boli extrem de heterogen ca etiologie, substrat morfopatologic si tablou clinic. Scaderile de forta musculara sunt importante. Indicatia kinetoterapiei de crestere a fortei si rezistentei musculare este controversata. Exercitiile practicate sunt utile in masura in care nu induc o stare de oboseala a substratului, agravand boala. Substratul morfologic al fortei musculare il reprezinta numarul de punti transversale. Daca fibra musculara luata in discutie prezinta diametru mai mare (suprafata de sectiune mai mare), acest fapt presupune un numar mai mare de miofibrile si deci mai multe punti transversale. In final, forta musculara dezvoltata este mai mare. Indiferent de tipul sau dimensiunea fibrei musculare, exista un moment in care numarul de punti de actina si miozina este maxim si aceasta se petrece cand fibra musculara se afla aprximativ la lungimea ei de repaus. Numarul de punti, si deci si forta dezvoltata de un muschi scade atunci cand fibra se scurteaza sau se alungeste. Cand fibra este alungita, exista mai putine contacte de punti. Cand fibra este scurtata, fibrele de actina se suprapun, blocand astfel locurile pentru punti. In pozitia de alungire a muschiului, forta musculara neta este totusi mai mare decat forta la lungimea de repaus. Acest fapt, deoarece, desi numarul puntilor transversale este mai mic in pozitia de alungire fata de repaus, la forta musculara neta se adauga si componenta fortei elastice a muschiului intins. Un alt factor deteminant al fortei musculare il reprezinta pozitia fibrelor musculare sau rolul jucat in contractia musculara de catre arhitectura muschiului. Penatia sau orientarea fibrelor musculare fata de vectorul forta care tractioneaza de tendon, alaturi de esalonarea sau decalarea fibrelor musculare, sunt elemente care conditioneaza forta musculara si nu pot fi finalmente modificate. La fel si insertiile musculare. Toate acestea sunt determinante dar neinfluentabile, in vederea cresterii fortei musculare. Reamintim faptul ca, in miscare sau in efectuarea unei actiuni cu o anumita forta musculara, intervin atat factori neurali cat si musculari. Factorii musculari au fost cei amintiti pana acum si anume lungimea muschiului de le care se executa contractia musculara, arhitectura muschiului, insertiile sale. Factorii musculari sunt mai greu de influentat si modificat, acest lucru putand avea loc totusi, cu efecte asupra mecanicii musculare reprezentate de modificarea lungimii de contractie musculara. Acest lucru se traduce prin numarul de punti transversale si poate fi influentat. Factorii neurali, sumatia spatiala si temporala sunt factori perfect influentabili. Practic, in cazul antrenarii fortei unui muschi slabit in mod patologic putem creste forta musculara relativ repede
prin influentarea factorului neural intr-o perioada scurta. Sumatia spatiala si cea temporala a UM, ultima determinand si cresterea sincronizarii reprezinta elemente de luat in seama in contextul obtinerii de forta musculara. Se poate spune deci ca tensiunea musculara este in functie de numarul de UM activate ca si de tipul lor, ritmul si sincronizarea activarilor UM. Factorul neural se dezvolta prin antrenament, adica prin repetabilitatea unui exercitiu care va conduce la crearea unor comenzi mai ample si stabile asupra grupului muscular antrenat. Antrenamentul factorului neural consta in: • Exercitii de contractie musculara propriu-zisa; • Contractia mentala cu imaginarea contractiei musculare. Tot prin prezenta factorului neural se explica cresterea de forta la grupul muscular contralateral, dupa antrenarea muschilor simetrici homolaterali. Factorul neural creste forta de contractie musculara independent de vreo modificare a suprafetelor de sectiune a muschiului respectiv. Revenind la factorul muscular, putem reaminti afirmatia conform careia exista o relatie directa intre suprafata de sectiune exprimata in cm² a muschiului si marimea fortei musculare. Cresterea fortei prin acest mecanism este cronofaga, necesitand timp. Hipertrofia muschiului are loc doar in anumite conditii. Principala conditie este ca exercitiul ce realizeaza contractia musculara sa se faca la o anumita intensitate. Studiile au aratat ca intensitatea de contractie trebuie sa depaseasca 35% din valoarea fortei maxime pe care o poate dezvolta muschiul intr-un anumit moment. De obicei se lucreaza la valori de 60-70% din forta maxima. Alaturi de intensitate, exercitiul avand drept scop cresterea fortei musculare, exercitiul se caracterizeaza si prin durata de executie. Exercitiul fizic menit sa creasca forta musculara se va concretiza deci prin intensitate si durata. Cresterea de forta musculara este determinata astfel de realizarea cresterii marimii fibrei musculare urmata de hipertrofia muschiului. Hipertrofia fibrei musculare inseamna marimea diametrului acesteia si in final, a intregului muschi. Ea se realizeaza prin cresterea sintezei de ARN si mai ales de ADN muscular, a proteinelor contractile si a elementelor sarcoplasmatice. La nivelul muschiului antrenat se constata cresterea factorului 1 de crestere insulin like (IGP-1), cunoscut ca avand efecte anabolice intense asupra celulelor musculare, determinand in celulele din jur o productie crescuta de ADN muscular, care va induce hipertrofia. Excitantul biologic pentru acest proces anabolic este reprezentat de efortul muscular intens (contractie musculara) care induce ischemie musculara si oboseala musculara ce vor modifica starea coloidala a proteinelor musculare, ceea ce constituie un adevarat stres metabolic. Acest stres metabolic este un factor de accelerare a sintezei proteice in faza de supracompensare postefort, cand se reface si circulatia cu aport de oxigen. Alaturi de hipertrofia muschiului, sub influenta exercitiului rezistiv se produce si cresterea densitatii capilarelor. Acest fenomen este proportional cu cresterea fibrei musculare. Hipertofia musculara este obtinuta si sustinuta printr-o alimentatie bogat proteica si/sau printr-o medicatie anabolica. Cresterea fortei musculare prin cresterea suprafetei de sectiune musculara se va produce in saptamani de exercitii de intensitate cat mai apropiata de valoarea maxima. Muschiul hipertrofic isi pastreaza acelasi numar constant de fibre musculare care insa isi maresc volumul. Studiile recente arata ca ar exista o modificare a numarului de fibre musculare la unele specii de pasari si animale.
Ne reamintim ca forta contractiei musculare este raportata si la viteza de contractie musculara. Cu alte cuvinte, vom considera in contextul tehnicilor utilizate pentru cresterea fortei si rezistentei musculare si relatia forta/velocitate. Forta mai este legata de miscarea segmentului si ea va varia in fuctie de unghiul realizat intre cele doua segmente. Vorbim despre bratul momentului ce defineste produsul dintre forta si distanta perpendiculara de la vectorul fortei pe axul de miscare al segmentului. Valoarea maxima a fortei unui grup muscular se afla la un anumit unghi al miscarii segmentului care, in general, este la nivelul lungimii de repaus a muschiului. Adesea, acest unghi se abate de la regula, fiind caracteristic pentru grupul muscular respectiv. Exercitiul rezistiv este o forma de exercitiu activ in care o contractie musculara dinamica sau statica trebuie sa se opuna unei forte externe. Performanta musculara se obtine prin antrenament, utilizand exercitiul rezistiv. Forta externa care creaza rezistenta opunandu-se miscarii poate fi manuala sau mecanica. Rezistenta manuala este cea opusa de kinetoterapeut sau orice alta persoana, inclusiv pacientul insusi. Rezistenta manuala prezinta o serie de avantaje: • Este utila, mai ales in primele etape ale cresterii fortei musculare cand musculatura este foarte slaba; • Este indicata atunci cand amplitudinea de miscare trebuie atent controlata pentru a nu crea lezari articulare sau ale tesutului moale; • Realizeaza un contact adecvat intre kinetoterapeut si pacient pentru cresterea increderii si compliantei pacientului fata de tratament; Dezavantaje rezistentei manuale sunt: • Kinetoterapeutul este retinut la pacientul respectiv, ceea ce duce la scaderea randamentului acestuia; • Rezistenta aplicata este limitata la forta kinetoterapeutului si la gradul de oboseala a acestuia; • Creaza dependenta pacientului de o alta persoana intr-o situatie care se poate prelungi. Rezistenta mecanica asigura rezistenta pentru exercitii prin utilizarea unor echipamente variate mergand de la simple greutati pana la aparate mecanice. Aceste echipamente permit aprecierea valorii rezistentei aplicate, permitand progresia gradata si calculata a rezistentei. Exercitiul cu rezistenta este agreat de catre pacienti. Se pot aplica orice valori ale rezistentei care este acceptata de bolnav. Scopul exercitiilor este acela de a creste forta, rezistenta si puterea musculara. Exista o metodologie adecvata deficitului functional. Sunt trei tipuri de exercitii care, utilizand rezistenta la contractie, determina cresterea performantei musculare: • Isometria; • Isotonia; • Isokinezia. Executarea exercitiului rezistiv presupune si luarea in calcul a unor precautii si contraindicatii. Acestea sunt necesare a fi cunoscute spre a se evita unele neplaceri care pot apare in timpul sau imediat dupa executarea exercitiilor cu rezistenta. Contraindicatiile propriu-zise sunt: • Inflamatia articulara si/sau musculara, deoarece exercitiile pot agrava tumefierea si/sau pot produce leziuni ale tesutului articular sau periarticular;
•
Durerea articulara intensa si/sau musculara pe durata exercitiilor sau pentru mai mult de 24 h dupa oprirea exercitiului necesita reevaluarea intensitatii si duratei exercitiului sau renuntarea la acesta. Principalele precautii sunt in legatura cu: a) Aparatul cardiovascular. Afectiunile aparatului cardiovascular nu reprezinta o contraindicatie propriu-zisa ci necesita doar anumite masuri de precautie ce trebuie luate pe parcursul efectuarii efortului. Pericolul cardiovascular apare datorita fenomenului Valsalva care insoteste exercitiile cu rezistenta. Fenomenul Valsalva este prezent mai ales in contractia isometrica sau exercitiile contrarezistive cu valori crescute ale rezistentei. Acest fenomen se intalneste in orice efort de ridicare, impingere, tractiune, efectuat cu respiratia blocata in inspir, prin inchiderea glotei. Rezultatul consta in contractia peretelui abdominal cu cresterea presiunii intraabdominale si intratoracice, cu scaderea intoarcerii venoase, scaderea debitului cardiac, o scadere brusca a tensiunii arteriale si cresterea ritmului cardiac in mod compensator. Fenomenul Valsalva inceteaza cand se expira si brusc se inregistreaza o crestere, chiar peste 200 mm Hg a presiunii arteriale datorita reintoarcerii venoase ample cu cresterea debitului bataie. Aceasta ascensiune brusca a tensiunii arteriale poate fi periculoasa. Pacientii aflati la risc, prin acest mecanism sunt: cei cu istoric si antecedente cardiovasculare (hipertensivi, sechelari dupa IM sau AVC etc), pacientii varstnici, pacientii dupa operatii pe abdomen sau cu leziuni abdominale etc. Pacientii trebuie instruiti spre a reusi se evite fenomenul Valsalva prin executarea efortului in timpul expirului sau prin a solicita pacientului sa numere sau sa vorbeasca in timpul exercitiului rezistiv. b) Oboseala. Oboseala este un fenomen complex si care afecteaza performanta functionala a sistemului motor. Exista o oboseala musculara locala si una generala, la nivelul intregului organism. Oboseala locala se inregistreaza in momentul scaderii raspunsului muscular la stimul repetati. Curbele EMG devin tot mai mici ca amplitudine. Orice tip de exercitiu rezistiv poate conduce la oboseala, existand o relatie directa intre marimea rezistentei si/sau durata exercitiului si instalarea oboselii. Din punct de vedere clinic, oboseala se manifesta, fie prin scaderea promptitudinii de raspuns a muschiului, fie prin incapacitatea acestuia de a mai asigura o amplitudine de miscare completa. Alte semne asociate oboselii sunt senzatia de disconfort, mergand pana la durere si eventual spasm muscular. Muschiul oboseste prin scaderea energiei disponibile si a aportului de oxigen, precum si cresterea acidului lactic local, cu insuficienta a turn over-ului circulator local. De asemenea, muschiul oboseste si prin influenta protectiva a SNC care-si scade nivelul de stimulare sau prin dificultati de trecere a impulsului la nivelul sinapsei neuromusculare, mai ales la nivelul fibrelor cu secusa rapida. Oboseala musculara generala se instaleaza in conditiile unei activitati fizice intense sau prelungite, la mers, alergat, activitati profesionale etc. Substratul oboselii il constituie scaderea nivelului de glucoza, glicogen, ca si pierderile de potasiu. Oboseala musculara generala apare precoce in diferite afectiuni, precum afectiunile cardiovasculare, respiratorii, neurologice etc. Programele de exercitii cu rezistenta la aceasta categorie de pacienti trebuie atent dozate ca intensitate, ritm si durata de executie, iar pacientii trebuie supravegheati in timpul executiei.
In cazul in care apare oboseala se va intrerupe programul de exercitii in vederea refacerii rezervelor energetice cat si pentru indepartarea acidului lactic acumulat, proces care dureaza aproximativ 1ora. Glicogenul se reface in cateva zile. Daca in perioada de refacere dupa oboseala se executa un exercitiu foarte usor si nu se intra in repaus complet, refacerea va fi mai rapida si mai buna. c) Miscarile substituite. Aceste miscari substituite pot sa apara in cazul in care rezistenta este mult prea mare pentru nivelul de performanta al individului. Astfel, un muschi paretic, obosit, dureros sau sanatos dar care este supraincarcat/suprasolicitat nu va putea executa miscarea comandata. Aceasta miscare va putea fi totusi realizata doar prin interventia altor muschi. Miscarile astfel executate se numesc miscari trucate.Ele vor trebui evitate.Exista si o exceptie, in cazul paraliziilor, aceste miscari trucate putand fi compensatorii. d) Supraantrenamentul. Supraantrenamentul este un pericol in cazul in care programului de exercitii resistive, poate duce la o scadere a fortei sau performantei musculare temporara sau permanenta. Oboseala si supraantrenamentul nu sunt termeni sinonimi, din contra, ei se exclud, deoarece instalarea oboselii cu senzatia de discomfort exclude posibilitatea de continuare cu intensitate a exercitiului. Astfel, supraantrenamentul cu toate aspectele sale caracteristice, nu se mai instaleaza. Supraantrenamentul apare predominant in diverse afectari ale NMP. Exista o explicatie conform careia supraantrenamentul ce apare la nivelul musculaturii tributare nervului afectat (musculatura suprasolicitata prin exercitiile rezistive) are la baza distrugerea unor proteine musculare din muschiul denervat. Nu uitam faptul ca supraantrenamentul apare si pe muschiul sanatos. Evitarea supraantrenamentului se face prin: • Cresterea progresiva a rezistentei in timp; • Monitorizarea valorii fortei musculare. e) Osteoporoza. Demineralizarea osului, indiferent de cauza necesita precautii suplimentare dat fiind faptul ca exercitiile cu rezistenta pot determina o fractura patologica. f) Aparitia durerilor. Exercitiul cu rezistenta care a condus la oboseala poate declansa si dureri date de acumularea metabolitilor acizi de ischemie sau determinati de o insuficienta oxigenare tisulara. Durerea dispare dupa oprirea exercitiului. Mai poate apare o durere cu intarziere de 1-2h de la incetarea exercitiului. Aceasta durere poate persista cateva zile. Cauza durerii intarziate poate fi: • Acumularea metabolitilor acizi, dar teoria nu pare a avea substrat real dat fiind faptul ca metabolitii dispar in aproximativ o ora. • Teoria lui Vries a cercului vicios, conform careia ischemia din timpul exercitiului duce la spasm. Acesta va conduce la durere care sustine spasmul ce va intretine durerea. Fenomenul insa nu a fost reprodus. • Ruperea microscopica a unor fibre musculare cu necrozarea lor prin efortul rezistiv intens; • Ruperea, nu a tesutului muscular, ci a fibrelor conjunctive conducand la producerea durerii. Studiile recente au aratat ca cea mai plauzibila cauza a durerii ar fi ultimele doua afirmatii.
Durerile intarziate sunt frecvent determinate de exercitii excentrice. Aceste dureri pot fi evitate prin pregatirea muschiului (incalzire, intindere) si printr-o buna progresivitate a valorii rezistentei. Metode si tehnici de crestere a fortei musculare.Forta musculara se exprima prin contractia muschiului. Cand forta musculara scade, se inregistreaza o scadere a capacitatii de contractie a muschiului. Forta nu va putea creste fara sa creasca tensiunea musculara realizata prin contractia muschiului. Performantele muschiului se apreciaza prin tipul contractiei musculare fata de o rezistenta opusa miscarii. Cele trei tipuri de contractie musculara sunt: • Isometrica: velocitate fixa (0°/s), nemiscare, rezistenta fixa; • Isotona: velocitate variabila (aproximativ 60°/s), rezistenta fixa; • Isokinetica: velocitate fixa (se diferentiaza de velocitatea dinamica care are 1-300°/s). Pentru a creste forta musculara, indiferent de tipul de contractie, contractia se realizeaza printrun exercitiu rezistiv. Contractia isometrica.In contractia isometrica tensiunea creste, fara modificarea lungimii fibrei musculare.In timpul contractiei musculare izometrice circulatia musculara este suspendata iar muschiul intra in datorie de oxigen si acumulare de cataboliti. Aceste fenomene sunt proprtionale cu tensiunea dezvoltata de muschi, marimea acestora fiind in directa relatie cu efortul de crestere a fortei si de hipertrofie musculara. Exista urmatoarele elemente care caracterizeaza contractia isometrica: • Tensiunea dezvoltata in contractie. Pentru a se obtine efectele scontate, tensiunea dezvoltata in muschi trebuie sa fie de minimum 35% din tensiunea maxima dar abia la 2/3 (66%) din tensiunea maxima se poate inregistra hipertrofie musculara. Pentru o valoare a fortei musculare cuprinsa intre 20-35% din forta maxima, contractia isometrica reuseste sa mentina forta musculara existenta. Daca, pe parcursul activitatilor cotidiene nu realizam aceste valori tensionale (peste 20% din tensiunea maxima), asistam la pierderi treptate de forta si volum muscular. Contractia isometrica realizata cu o valoare a tensiunii de aproximativ 2/3 din forta maxima produce deficitul de oxigen, acumulare de metaboliti si declanseaza, la oprirea ei, fenomenul de rebound cu cresterea circulatiei (peste 40% fata de cea de repaus), precum si stimularea metabolica a fibrei musculare cu cresterea sintezei proteice intranucleare de ADN si ARN, ceea ce va determina hipertrofia musculara. • Durata contractiei izometrice. Alaturi de valoarea tensiunii ce trebuie dezvoltata in contractie, isometria este caracterizata prin durata. In literatura de specialitate, durata se mai numeste si timpul de utilizare a muschiului. Acesta reprezinta intervalul de timp necesar mentinerii unei tensiuni maxime posibile in fibrele musculare. Acest timp este egal cu durata contractiei si se apreciaza in secunde. Durata unei contractii isometrice nu poate depasi 12 s nici la sportivul antrenat. Pentru pacienti se utilizeaza 3-5-6 s pentru o contractie. Ritmul de executie al acestor contractii, in vederea cresterii fortei si asigurarii hipertrofiei musculare, este inca discutat. Studiile au aratat eficacitatea unei singure contractii isometrice cu o durata de 6 s /zi, contractie executata la tensiune cu valoare mare. Aceasta defineste EUSIZ, adica exercitiul unic scurt isometric zilnic.Tensiunea musculara ajunge la 60-70% din forta lui maxima. Nu sunt necesare durate mai lungi de 6 s pentru o singura contractie. O contractie care se prelungeste peste 6 s poate conduce la perturbari cardiocirculatorii generale.
O alta tehnica este ERSIZ, adica exercitiile repetitive scurte izometrice zilnice, constand din repetarea de 20 de ori a unor scurte contractii isometrice de 3-6 s fiecare, in cadrul aceleiasi sedinte. Intre contractii se face o pauza de 20 s. Rezultatele obtinute prin ERSIZ sunt net superioare EUSIZ, probabil datorita faptului ca repetitia ar fi un factor care asigura atingerea pragului declansator al lantului de reactii metabolice necesar hipertrofiei si cresterii fortei musculare ameliorand si factorul neural. In practica, se utilizeaza frecvent grupaje de 3 contractii isometrice de 6 s, cu pauza intre ele de 20-30 s. Aceste grupaje se repeta de cateva ori pe zi. Rezistenta care blocheaza miscarea segmentului este realizata de kinetoterapeut, de un obiect fix sau de pacient. • Lungimea muschiului. Lungimea muschiului la care se executa isometria este alt factor important. Se stie faptul ca la lungime maxima muschiul poate dezvolta tensiuni maxime in timpul unei contractii maxime, la o anumita pozitie a segmentelor (ceea ce corespunde unei anumite lungimi musculare). Nu toate fibrele musculare sunt active sau se contracta la aceeasi tensiune. Mai mult, daca intr-un lot de pacienti se antreneaza izometric un muschi in 3 pozitii la 3 niveluri diferite de lungime ale fibrei musculare (scurta-medie-lunga) si se pastreaza mereu aceeasi ordine la antrenament, se constata ca forta dezvoltata in prima pozitie, cea scurtata, este mai mare de 3-4 ori fata de forta dezvoltata in celelalte pozitii. Daca la un alt lot de pacienti inversam schema (lunga-mediescurta) prima parte, cea lunga, va fi mai puternica. Explicatia este inclusa in modalitatea prin care se realizeaza factorul neural de coordonare pentru primul tip de exercitiu. Daca s-ar compara insa aceasta valoare la cele doua loturi de pacienti, se constata ca in pozitia lunga a muschiului, izometria da rezultatele cele mai bune. Contractia isometrica necesita un grad inalt de concentrare volitionala si o comanda coordonata pentru a realiza recrutare si sincronizare maxima de UM. Motivatia pozitiva in efectuarea exercitiului creste mult capacitatea de realizare a unei tensiuni musculare cat mai mari. S-au inregistrat cresteri chiar cu 30-40% ale fortei dupa exercitii cu motivatie puternica. Exista o forma de contractie isometrica ce se realizeaza de fapt, fara rezistenta. Sunt exercitii des utilizate pentru a mentine mobilitatea intre fibrele musculare, pentru scaderea spasmului si durerii musculare, cat si pentru a preintampina instalarea hipotrofiei musculare. Acest tip de contractie isometrica are efect redus asupra cresterii fortei musculare. Aceasta tehnica se foloseste frecvent pentru m. cvadriceps si m. fesierul mare si consta intr-o contractie musculara statica fara rezistenta exterioara. Utilizarea excesiva a contractiei izomerice in vederea cresterii musculare are avantaje si dezavantaje. Avantajele sunt reprezentate de: • Eficienta buna in obtinerea cresterii fortei si corectarii hipotrofiei musculare, precum si evitarea atrofiei musculare; • Reduce edemul actionand ca o pompa; • Este o tehnica simpla ce nu necesita aparatura speciala, putandu-se efectua oriunde; • Necesita durate scurte de antrenament; • Nu solicita articulatiile; • Este mai putin obositoare; • Mentine asocierea neurala;
•
Reprezinta o metoda avantajoasa de apreciere a fortei musculare si a evolutiei acesteia prin amplitudinea traseului EMG. Dezavantajele sunt urmatoarele: • Mareste munca ventriculului stang, creste frecventa cardiaca si TA, in special cea diastolica, creste perioada de preejectie ca si timpul contractiei isovolemice finale, mai ales la batrani. In cazul efectuarii exercitiului cu respiratia blocata (Valsalva) si pe o perioada mai lunga 8-12 s, cu pauze prea scurte intre exercitii, apar semnele cunoscute fenomenului datorita cresterii presiunii intratoracice si intracraniene. Pot apare efecte dramatice cardiovasculare la pacientii aflati in recuperare dupa IM. Aceste aspecte apar in cazul exercitiilor isometrice. In cazul EUSIZ si ERSIZ nu s-au intalnit cresteri tensionale semnificative. • Nu amelioreaza supletea articulara si a tesuturilor periarticulare; • Tonifica in special fibrele musculare activate la unghiul de efectuare a isometriei; • Antreneaza muschii la o contractie mai lenta, cu raspuns intarziat la solicitari; • Nu amelioreaza coordonarea inervatiei musculare pentru activitati motorii complexe; • Nu antreneaza contractia excentrica; • Dezvolta un feedback kinestezic redus; • Este dificil de urmarit cantitativ forta musculara dezvoltata in timpul exercitiului ca si curba de crestere in timp a acesteia. Contractia isometrica executata cu o forta de aproximativ 50% din forta maxima asigura o crestere saptamanala de 3-5% a fortei de contractie. Exista variatii in functie si de grupa musculara antrenata. De exemplu, se progreseaza de 4 ori mai repede cu castigul de forta pentru tricepsul sural decat pentru muschii antebratului sau bicepsul brahial. Contractia isometrica se asociaza contractiei dinamice care asigura o mai buna coordonare nervoasa. Aceasta asociere este prezenta si in tehnicile de facilitare (continuarea miscarii cu rezistenta stopata pe parcurs pentru executia isometriei). Exercitiul isometric va fi precedat de un efort dinamic sau de o incalzire musculo-articulara prin miscari libere sau stretching. Contractia isotona.Contractia isotona este o contractie care se produce cu modificarea lungimii muschiului, ducand la miscarea articulara, fiind deci o contractie dinamica. Tensiunea de contractie ramane, cel putin teoretic, constanta. O contractie isotona simpla, fara incarcare, nu reuseste sa realizeze o crestere de forta musculara si implicit hipertrofie, cu exceptia recuperarii fortei musculare de la 2 la 3, cand forta contractiei este crescuta in timpul miscarilor efectuate cu sau fara influenta gravitatiei. Si in aceasta situatie, contractia isometrica se realizeaza la nivelul de forta respectiv, ca o contractie cu contrarezistenta, aceasta fiind reprezentata de segmentul de membru si/sau gravitatie. Prin aceasta contractie isometrica, in cadrul aceleiasi miscari, pentru un grup muscular de forta 4 sau 5, nu se va reusi nici cresterea fortei si nici hipertrofia musculara. Desi teoretic, contractia isometrica despre care s-a vorbit anterior dezvolta o tensiune musculara constanta, din practica s-a constatat si inregistrat modificarea tensiunii in functie de lungimea muschiului. Pe masura ce muschiul se scurteaza, forta lui scade. Este vorba de scurtarea muschiului pe parcursul contractiei musculare propriu-zise. In cazul contractiei isotonice, realizate contra unei rezistente care nu blocheaza excursia miscarii, are loc modificarea lungimii muschiului cu modificarea tensiunii musculare si cresterea de forta musculara. Modificarea lungimii muschiului se poate face in doua sensuri:
•
Prin apropierea capetelor sale, deci prin scurtare si se intalneste in cadrul contractiei dinamice concentrice; • Prin indepartarea capetelor de insertie, deci prin alungire datorita unei forte exterioare care invinge rezistenta musculara si se intalneste in cadrul contractiei musculare excentrice. Rezistenta poate fi reprezentata de gravitatie, greutatea corporala sau a unui segment al corpului, mana kinetoterapeutului, diferite greutati atasabile, arcuri etc Contractiile dinamice concentrice si excentrice cu rezistenta vor determina cresterea fortei musculare daca raportul dintre capacitatea muschiului si valoarea rezistentei sale este adecvat. Desi exercitiul isometric are o valoare intrinseca superioara, specialistii recunosc miscarea dinamica cu rezistenta ca fiind cel mai utilizat tip de efort muscular in vederea cresterii fortei si obtinerii hipertrofiei musculare. Concluziile studiilor comparative efectuate asupra celor trei tipuri de contractie: isometrica, isotonica concentrica si excentrica, au aratat urmatoarele: • Capacitatea lor de a genera forta se realizeaza in ordine prin contractie: isotonica excentrica → isometrica → isotonica concentrica; • Raportand efectele la consumul energetic (randamentul) se constata o crestere progresiva a randamentului, astfel isometric → excentric → concentric; • Din punct de vedere al raportului presiunilor mari determinate in articulatie: excentrica → concentrica → isometrica. Se constata faptul ca o contractie isotonica excentrica este cea mai eficienta pentru castigul de forta dar este adesea evitata deoarece poate conduce la degradari ale citoscheletului muscular cand sunt depasite durata si tensiunile de contractie. Daca apreciem comparativ valoarea exercitiului isometric cu a celor doua tipuri de contractie isotona, diferentele sunt nesemnificative. Isometria creste mai mult tensiunea tetanica maxima (20%) fata de isotonie (11%), dar exercitiul isoton dezvolta mai mult tensiunea de secusa, precum si viteza de scurtare maxima, in timp ce puterea creste mult dupa isometrie (51%) fata de isotonie (19%). Iata de ce se recurge la utilizarea programelor mixte de antrenare a musculaturii. Un alt exemplu al celor afirmate este si faptul ca, desi exercitiul isotonic excentric determina o forta mai mare este intr-un timp mai scurt decat exercitiul isotonic concentric, totusi forta utilizata pe contractia concentrica este mai mare daca executam exercitii concentrice fata de exercitii excentrice. Contractiile dinamice cu rezistenta determina o mai buna comanda nervoasa, rapiditate de actiune si antrenarea egala a tuturor fibrelor musculare in toate unghiurile de miscare fata de contractiile statice isometrice. In plus, contractia dinamica asigura si pastrarea sau recastigarea imaginii motorii. In functie de rezistenta aplicata se poate realiza o participare mai bogata a grupelor musculare, precum fixatorii si sinergistii alaturi de agonisti. Miscarea trebuie realizata pe toata amplitudinea ei. Antrenamentul dinamic rezistiv creste nu doar forta musculara dinamica ci si pe cea isometrica, dar intr-o masura mai mica fata de antrenamentul specific izometric. Exercitiile dinamice cu rezistenta necesita durate mult mai mari de timp pentru a se asigura cresterea fortei si rezistentei musculare.
Exercitiile dinamice isotone cu rezistenta prezinta o serie de dezavantaje, precum: solicitarea articulara, declansarea, in consecinta, a durerilor articulare precum si musculare prin ischemie, declansarea sinovitelor traumatice, prejudicierea osului patologic. Durata exercitiilor isotone nu presupune o durata similara a tensiunii dezvoltate in muschi. Antrenarea muschiului nu se realizeaza pe toata durata contractiei ci doar pe un scurt moment, la nivelul muschiului alungit. Pe masura ce miscarea se desfasoara si muschiul se scurteaza, tensiunea va scadea sub nivelul de excitatie biologic. Din acest motiv, trebuie sa se lucreze mai multe minute cu contractii rezistive repetate pentru a se obtine cresterea fortei, rezistentei si hipertofia musculara. Un alt element important este si valoarea rezistentei. In metoda dinamica de crestere a fortei musculare vor exista astfel, doua variante: • Rezistenta maxima, in care greutatea care trebuie ridicata se apropie de valoarea limita maxima a excitantului biologic. Un astfel de efort nu se poate repeta decat de 2-3 ori, persoana care executa fiind intr-o stare emotionala favorabila. In situatiile unor conditii emotionale mai slabe sau in contextul starii de oboseala, nu se poate realiza decat o ridicare. Efortul trebuie facut pe toata amplitudinea de miscare. Aceasta metoda este optima pentru cresterea fortei si este folosita mai ales de catre sportivii de performanta. • Rezistenta moderata cu o valoare de 35-40% din cea maxima, crescand treptat la 60-70% si cu repetare a eforului pana la oboseala musculara. Pentru a se creste forta musculara trebuie sa se realizeze participarea unui numar cat mai mare de unitati motorii, o frecventa a descarcarilor si un grad ridicat de sincronizare. O rezistenta cu o valoare moderata nu va solicita o recrutare prea mare de UM. Repetarea efortului va antrena aboseala si cu aceasta vor intra in actiune tot mai multe UM pentru a-i face fata. Oboseala transforma treptat rezistenta moderata de la inceput, intr-o rezistenta aproape maxima pentru noua capacitate functionala a muschiului. Adevaratul excitant biologic pentru cresterea fortei musculare si aparitia hipertofiei este obtinut in ultimele cateva repetitii ale efortului, cele care se executa in stare de oboseala musculara. Aceasta stare de oboseala reprezinta un stres metabolic muscular care declanseaza procesele anabolice musculare ce vor determina cresterea fortei si hipertrofia musculara. Metoda dinamica de antrenament cu rezistenta moderata asigura recrutarea si sincronizarea treptata de UM, cat si o perfecta coordonare musculara. Exercitiile dinamice cu rezistenta moderata nu determina efectul Valsalva cu consecintele lui si nici incarcari mari ale aparatului cardiovascular sau respirator. Durata de desfasurare a antrenamentului este mare, dar in ciuda acestui neajuns, metoda exercitiilor dinamice cu rezistenta moderata este cea mai utilizata atat in profilaxie cat si in terapia sau recuperarea medicala. Pe baza acestui tip de exercitiu s-au realizat variantele metodologice ale asa numitelor exercitii cu rexistenta progresiva. Sunt prezentate in continuare, tehnicile exercitiilor dinamice cu rezistenta, utilizate in practica kinetoterapiei de recuperare medicala a fortei musculare. a) Exercitiul maximal scurt (EMS) Ideea de la care s-a plecat a fost aceea a exercitiului isometric scurt. Similar, s-a realizat exercitiul dinamic scurt.Acesta este un exercitiu dinamic cu incarcare maxima. Se testeaza progresiv greutatea maxima care poate fi ridicata si mentinuta 5 s. Aceasta greutate este notata 1 RM, adica greutatea maxima care poate fi ridicata o data. Metodologia este aceeasi
ca pentru contractia isometrica, respectiv o ridicare pe zi sau trei ridicari cu pauze de 1-2 minute intre ele. b) Exercitiul maximal cu repetitie (EMR) Prin cresterea progresiva a greutatilor se urmareste sa se testeze acea greutate care poate fi ridicata de 10 ori (10 RM). Dupa ce s-a facut testarea si s-a gasit 10 RM, se vor executa zilnic astfel de exercitii. La 5-7 zile se retesteaza noua rezistenta pentru cele 10 ridicari maxime. O varianta a acestei tehnici este propusa de McQueen si consta in 4 seturi de 10 ridicari maxime executate de 3 ori pe saptamana. c) Tehnica fractionata De Lorme-Watkins Aceasta tehnica fractionata este numita si exercitiu cu rezistenta progresiva si reprezinta atat o metoda dar si un principiu metodologic pentru cresterea fortei si rezistentei musculare. Tehnica consta in 3 seturi: • Setul I: 10 ridicari cu ½ x 10 RM; • Setul II: 10 ridicari cu 3/4 x 10 RM; • Setul III: 10 ridicari cu 10 RM. Intre seturi se face o pauza de 2-4 minute. Cele trei seturi se executa o data pe zi, de 4 ori pe saptamana. In cea de a cincea zi se retesteaza 10 RM precum si 1 RM, apoi in urmatoarele zile se reincep cele trei seturi la noile valori ale rezistentei. Exista mai multe variante ale acestei scheme. Au fost propuse modificari ale schemei originale, atat in ceea ce priveste procentul de 10 RM cu care se lucreaza pe diferitele serii cat si in ceea ce priveste numarul de serii pe zi. Se recomanda acceptarea principiului progresivitatii rezistentei in kinetologie, dar modalitate de realizare trebuie adaptata fiecarui pacient, in functie de particularitatile sale. In clinca se utilizeaza o noua varianta: se realizeaza zilnic 10 repetitii maxime; daca peste 1-3 zile pacientul poate sa ridice de 15 ori la rand 10 RM, aceasta se va creste pana la 8-10 RM s.a.m.d. d) Exercitii rezistive regresive (Oxford) Aceste exercitii au fost initial recomandate de alti autori. Schema este compusa din 4 seturi: • Setul I: 10 ridicari cu 10 RM; • Setul II: 10 ridicari cu 90% 10 RM; • Setul III: 10 ridicari cu 80% 10 RM: • Setul IV: 10 ridicari cu 70% 10 RM. Se continua pana la 10 seturi. Ideea acestei tehnici este ca muschiul oboseste si ca, de fapt, fiecare set reprezinta o performanta aproape maxima pentru starea fiziologica a muschiului din momentul respectiv. Deoarece greutatile sunt schimbate relativ des, tehnica este mai putin agreata. Tehnica Oxford este regresiva in cadrul seriilor zilnice, dar evident, in acest caz, progresia este asigurata prin retestarea 10 RM la 5-7 zile. e) Exercitiile cu 10 rm (repetitii minime) In situatia in care muschiul este prea slab pentru a ridica de 10 ori chiar propria greutate a segmentului, principiul exercitiului dinamic cu rezistenta progresiva se poate totusi aplica. Se va testa care este ajutorul (asistenta minima necesara) pentru a se realiza cele 10 ridicari. Aceste exercitii se fac cu ajutorul scripetelor cu greutate.
Odata fixate 10 rm se trece la alcatuirea diverselor scheme de antrenament ca si la tehnicile cu 10 RM. Schema clasica este urmatoarea: • Seria I: 10 ridicari cu 2 × 10 rm; • Seria II: 10 ridicari cu 1,5 × 10 rm; • Seria III: 10 ridicari cu 10 rm. f) Exercitiile cu rezistenta progresiva ajustabila zilnic (ERPAZ) Aceasta tehnica este denumita in tratatele anglo-saxone DAPRE (daily adjustable progressive resistance exercise) si a fost introdusa de Knight. Aceste exercitii raspund la doua intrebari: cand trebuie crescuta rezistenta si cu cat. Initial, se determina 6 RM (6 repetitii maxime), apoi pacientul va executa: • Setul I: 10 repetitii cu 1/2 din 6 RM; • Setul II: 6 repetitii cu 3/4 din 6 RM; • Setul III: oricate repetitii sunt posibile cu 6 RM. Acest numar de repetitii cu greutatea de lucru completa (6 RM) reprezinta punctul de plecare pentru ziua urmatoare. Se va ajusta greutatea astfel incat maximum de repetitii sa fie 5-7, dupa unii autori pana la 10. Dupa aceasta testare se reancep cele 3 seturi. g) Exercitiile culturiste Aceste exercitii se numesc si body building sau tehnica ridicarii greutatilor. Tehnica se bazeaza pe exercitii analitice executate cu incarcare progresiva cu un numar de repetitii care creste treptat si cu viteze de executie raportate la ceilalti parametrii. Metoda consta in exercitiile isometrice si dinamice cu rezistenta. Baza de plecare o reprezinta exercitiile dinamice cu rezistenta. In functie de valoarea greutatilor utilizate se clasifica astfel: • Greutati mici, 30-50% din greutatea maxima pe care o poate mobiliza o singura data pe toata amplitudinea, grupul muscular antrenat, respectiv 1 RM; • Greutati mijlocii, 50-70% 1 RM; • Greutati mari, 70-100% 1 RM. Numarul de repetitii intr-o singura repriza depinde de greutatea mobilizata, astfel pentru: • Greutati mici sunt necesare peste 15 repetitii; • Greutati mijlocii sunt necesare intre 6-9 repetitii; • Greutati mari sunt necesare intre 1-3 repetitii. Se vor executa treptat, tot mai multe reprize pentru acelasi grup muscular, cu pauze de 1-3 minute intre ele. Formula de lucru pentru un grup muscular este (a / b) × c, unde a este greutatea in kg, b este numarul de repetitii, iar c este numarul reprizelor. Se executa 3-7 antrenamente saptamanal, cu o durata zilnica de 50-120 minute, pentru toate grupele musculare. Toti parametrii prezentati se refera la persoanele sanatoase. Pentru pacienti, valorile se vor reduce la nivelul capacitatii functionale musculare. Se incepe printr-o incalzire generala, constand dintr-o alergare usoara sau mobilizari articulare libere, inainte de a trece la exercitiile propriu-zise de efort. Intre exercitii se executa respiratii ample, iar in timpul efortului se va acorda toata atentia evitarii apneei inspiratorii (fenomenul Valsalva).
Exercitiul propriu zis este compus din miscarea ampla a segmentului incarcat cu o greutate. Pe parcursul miscarii se fac 1-2 opriri de cate 3-4 s pe ambele sensuri de executie a miscarii. Viteza de executie a miscarii este lenta, aceasta fiind un parametru important in culturism. Ordinea de lucru a grupelor musculare este de sus in jos. Metoda culturista asigura treptat o dezvoltare a fortei si rezistentei musculare. In concluzie, putem spune ca exercitiile dinamice cu rezistenta sunt considerate ca fiind cele mai indicate pentru hipertrofia musculara. Isometria este o modalitate care asigura cresterea cea mai rapida a fortei musculare realizand si o hipertrofie musculara, dar mai redusa, deoarece se atinge prea repede platoul de forta. Exercitiile dinamice cu rezistenta necesita instalarea oboselii musculare obtinuta prin efort muscular peste valorile curente ale momentului respectiv. Exista si pericolul depasirii limitei de suprasolicitare musculara, caz in care se va inregistra o scadere a fortei musculare. Aceasta situatie se intalneste in cazul muschilor slabi, cand incercam sa acceleram tonifierea lor. Kinetoterapeutul va trebui sa urmareasca zilnic semnele oboselii musculare, in raport cu curba performantei musculare. La inceputul exercitiului de crestere a fortei se va testa si forta grupului muscular simetric. Notarea acestor valori reprezinta de fapt 1 RM sau 10 RM. Viteza de executie a miscarilor executate in cadrul exercitiilor dinamice rezistive este foarte importanta, deoarece astfel se poate introduce un nou parametru de incarcare musculara, deci de progresie pentru forta musculara. Viteza de executie joaca un rol determinant in situatia contractiilor dinamice rezistive. Intre rezistenta la miscare si viteza de miscare exista un raport invers, in sensul ca pe masura ce marim rezistenta (incarcarea), in aceeasi masura trebuie scazuta viteza de miscare a segmentului. In absenta oricarei rezistente dinamica unui segment se poate realiza la viteze maxime. O rezistenta maxima nu beneficiaza decat de o singura miscare efectuata la o viteza minima. Se stie insa ca miscarea contra unei anumite rezistente se realizeaza la valoarea unei forte corespunzatoare. Se poate spune astfel ca pentru o rezistenta data, viteza de miscare necesita existenta unei anumite forte. Prin cresterea vitezei de actiune se poate realiza o crestere a capacitatii de munca a muschiului antrenat. Acest efect se obtine prin mentinerea aceleiasi rezistente dar crescand treptat viteza de executie. Pentru a se putea realiza se utilizeaza un metronom al carui ritm se accelereaza. Evident ca amplitudinea de miscare trebuie sa fie completa sau oarecum constanta. Aceasta tehnica se foloseste in metodologia culturista ca si in timpul gimnasticii aerobice. Contractia isokinetica.Contractia isokinetica se realizeaza fie pe contractia concentrica, fie pe cea excentrica, fie pe amandoua. Ea este imaginata ca tehnica de evaluare a travaliului muscular si este utilizata doar in scop de cercetare, avand in vedere aparatura costisitoare. Aceasta aparatura permite acomodarea/adaptarea rezistentei pe tot parcursul de miscare la o velocitate sau viteza de contractie fixa. Notiunea de acomodare este inclusa in insasi una dintre denumirile metodei, si anume, «exercitiu cu rezistenta acomodata». Isokinesia realizata pe contractia concentrica, excentrica sau pe amandoua are o viteza de executie ce poate fi modificata dupa cum se doreste, dar ea ramane apoi fixa pe tot parcursul miscarii. Isokinezia este singura metoda kinetica prin care muschiul se contracta dinamic la capacitatea lui maxima in fiecare punct de pe intreaga amplitudine de miscare. In acelasi timp, nu exista pericolul de lezare musculara deoarece nu se poate aplica o rezistenta mai mare dacat forta dezvoltata de muschi. In plus, scad fortele compresive articulare la velocitati mari.
Studiile comparative arata ca isokinezia dezvolta mai repede forta musculara decat exercitiul izoton cu rezistenta. Antrenamentul isokinetic are si o serie de dezavantaje, precum: necesitatea unei aparaturi foarte scumpe, dificil de manevrat, precum si necesitatea unei sali speciale, exercitiul nefacand parte din performanta umana obisnuita. Echipamentul pe care se lucreaza ofera o serie de parametri variabili si perfect adaptabili fiecarui individ. Echipamentul asigura o rezistenta maxima pe tot parcursul miscarii si se poate acomoda pentru segmentul dureros de miscare. Aparitia oboselii nu opreste miscarea, rezistenta maxima adaptandu-se muschiului obosit. De asemenea, se poate comuta rezistenta pe musculatura antagonista, in timp ce agonistii se odihnesc. Se asigura astfel evitarea ischemiei musculare de supraefort. Ca tehnica de lucru se utilizeaza intr-o sedinta minimum trei viteze de miscare, fie 60, 120 si 180 grade/sec, fie 60, 150, 240 grade/sec. Cresterea de forta musculara prin isokinezie se obtine doar la viteze mai mari de 15 grade/sec. Exista autori care considera ca viteza de executie a unei contractii isokinetice nu are importanta in ceea ce priveste cresterea de forta musculara. Importanta ar fi doar valoarea rezistentei. In schimb, alti autori arata ca ritmul de lucru este elementul cel mai important, sub mai multe aspecte: • Ritmurile inalte de lucru determina performante net superioare fata de vitezele joase; • Ritmurile inalte determina aproape selectiv hipertrofia fibrelor musculare tip II (se face mai ales recrutarea acelor UM care inerveaza fibrele tip II); • Antrenamentul la un ritm inalt creste forta la acea viteza si se realizeaza intr-o oarecare masura si un transfer de forta pentru viteze joase, fapt care nu se petrece si invers; • Folosind ritmuri lente dar cu rezistenta inalta se realizeaza o recrutare de UM mai buna. Concluzia unanima este aceea ca antrenamentul isokinetic trebuie sa se desfasoare la cateva ritmuri pentru a creste rapid performantele. Programul isokinetic se incepe la o forta submaximala si la viteze joasa si medie, pana cand pacientul se adapteaza, dupa care se trece la efortul maxim. Se va urmari sa se ajunga la rezistenta maxima cu velocitate maxima. Pentru un antrenament specific (efectuat, de exemplu, la un sportiv, si care vizeaza o anumita grupa musculara), se considera ca trebuie selectata acea viteza cu care se executa respectiva miscare in cadrul activitatii sportive desfasurate. Ca la orice alt program kinetic, raman o serie de variabile (parametrii) pe care kinetoterapeutul le adapteaza la un anume pacient. Acesti parametrii vor fi: • Durata exercitiului; • Numarul de sedinte pe zi sau pe saptamana; • Formarea seturilor de exercitii; • Ordinea si numarul grupelor musculare etc. Aparatura de testare si antrenare sau numai de antrenare este din ce in ce mai utilizata in mediile sportive si in unitatile de terapie fizicala si de recuperare in vederea cresterii fortei, rezistentei si puterii musculare. Eficienta antrenamentului isokinetic este net superioara metodelor isometrice si isotonice cu rezistenta, mai ales in ceea ce priveste uniformitatea acestei cresteri la nivelul fiecarui grad de miscare.
Alte modalitati de antrenare a fortei musculare.Exista situatii particulare in care sunt necesare anumite modalitati menite sa creasca forta, rezistenta sau puterea musculara. Astfel, in situatiile deficitelor mari de forta musculara, de obicei de cauza neurologica, cand se incepe recuperarea unor grupe musculare de forta 0, 1, 2, chiar 3, este necesar sa se recurga la o serie de modalitati de antrenare a fortei musculare. Aceste modalitati pot fi utilizate in exclusivitate sau asociind si isometria si/sau isotonia cu rezistente progresive. Aceste modalitati terapeutice de antrenare a fortei musculare sunt prezentate in cele ce urmeaza. • Posturile declansatoare de reflexe tonice cervicale si labirintice; • Tehnicile de facilitare pentru intarirea musculaturii (inversarea lenta cu opunere, initierea ritmica, contractiile repetate, izometria alternanta, stabilizarea ritmica etc; • Elementele facilitatorii de crestere a raspunsului motor (intinderea rapida, tractiunea, telescoparea, vibratia, periajul etc. Tehnicile kinetologice de baza utilizate in cazurile cu forta musculara sub 3 se bazeaza pe toate tipurile de miscare activa dar si pe cele de miscare pasiva. Miscarea pasiva este utila in cazul unor grupe musculare de forta 0 si 1 in scopul pastrarii amplitudinii de miscare, cat si in scopul reeducarii musculare datorita reflexelor tonice cu punct de plecare articular si, mai ales, prin efectul reflexului de intindere. Miscarea activa asistata este utila in cazurile cu forta –2 si –3, pentru a se asigura realizarea intregii excursii de miscare a segmentului. Realizarea acestei miscari se face manual, de catre kinetoterapeut, prin echipament special (placa talcata, suport cu bile etc), suspendare cu contragreutate, orteza dinamica etc. Miscarea activa se utilizeaza in antrenarea muschilor de forta 2 si 3, iar cea activa cu rezistenta pentru antrenarea muschilor de forta 2+, 3+, -4, 4 si 4+. Exercitiul fizic terapeutic recurge la principiul progresivitatii in vederea cresterii de forta musculara sau pentru tonifierea musculara, cunoscandu-se deja care sunt modalitatile posibile spre a realiza acest obiectiv. Antrenamentul imaginativ la care se poate recurge consta in concentrarea imaginativa de executie a unei miscari, care de fapt, nu se realizeaza. Dupa cateva saptamani se constata o crestere destul de importanta a grupului muscular care executa miscarea imaginata. Un efect benefic asupra fortei unui grup muscular al unui membru il are si antrenamentul efectuat prin tehnicile obisnuite asupra grupului muscular simetric al membrului opus. Electrostimularea constituie o alta modalitate de antrenare a fortei musculare. Stimularea electrica neuromusculara utilizeaza curenti de joasa frecventa (rectangulari, trapezoidali, sinusoidali, cu panta) in primul rand, pentru stimularea nervului la punctul motor, obtinandu-se astfel contractia musculara. Excitarea nervului este necesara daca intensitatile utilizate sunt mici. In situatia in care aceste intensitati ar fi mai mari, tegumentul nu le-ar suporta. Electrozii utilizati sunt de dimensiuni reduse. Excitatia produsa direct pe muschi, la capetele de insertie ale muschiului, produce electrostimulare chiar la intensitati mai mici. Stimularea electrica neuromusculara realizeaza contractii tetanice foarte scurte la frecvente de aproximativ 30 de Hz, cu o durata de 0,1-5 ms. Teoretic si practic, rolul stimularii electrice transcutanate nu este acela de a creste forta musculara, ci de a preveni atrofia musculara a muschiului denervat, pana in momentul in care are loc procesul biologic de reinervare. Aplicarea acestei stimulari la nivelul unui muschi care
raspunde la comanda voluntara nu-si gaseste logica. Indicatia majora o constituie forta musculara aflata sub valoarea 2. Stimularea electrica neuromusculara si-a extins aplicarea in diferite stari patologice neurologice. Se practica astfel stimularea electrica la nivelul membrului inferior hemiplegic, flasc, in timpul mersului sau la paraplegici, in asociere cu ortezarea membrului respectiv. Stimularea electrica asigura si promovarea prehensiunii la tetraplegici, stimularea vezicii urinare in patologia neurologica medulara, asistarea miscarilor respiratorii etc. Principiul de baza al electrostimularii este acela al aplicarii acesteia pe muschii cu comanda voluntara precara sau pe musculatura complet denervata. Stimularea muschiului normal inervat dar slab a devenit o metoda larg utilizata in ultimii ani. Stimularea electrica a muschiului normal inervat se numeste electrostimulare musculara isometrica si are drept caracteristici faptul ca stimularea are loc direct pe muschiul normal inervat, precum si faptul ca stimularea realizeaza contractii isometrice cu durate variabile (5-10 sec) si intensitati variabile care ating insa pragul metabolic al muschiului. Electrozii folositi au dimensiuni mai mari si acopera grupul muscular stimulat. Acesti electrozi asigura o densitate mica de curent pe unitate de suprafata (cm 2), ceea ce permite insa penetrarea in tesuturi a unui curent cu intensitati mai mari, fara lezare tisulara. In plus, din acelasi motiv, se utilizeaza numai curenti de medie frecventa (2500-5000 Hz), modulati in joasa frecventa (30-5075 Hz). Electrostimularea musculara isometrica, stimuland direct muschiul, nu poate evita excitarea concomitenta si a nervului muschiului, cu atat mai mult cu cat se stie ca axolema este mai usor excitabila decat sarcolema. Pe o contractie voluntara isometrica (teoretic maxima) stimulul electric produce o contractie isometrica suplimentara.Va creste astfel peak-ul contractiei isometrice pe EMG, fata de cel realizat de contractia voluntara. Este evident faptul ca nu suntem capabili sa realizam in mod voluntar contractii maxime, existand deci o insuficienta de comanda si conducere neuronala. Dupa sedintele de electrostimulare musculara isometrica creste forta musculara cu 0,6-3,6 % pe sedinta. Acest tip de electrostimulare este o metoda comparabila cu celelalte metode de crestere a fortei musculare. Antrenarea muschilor sanatosi prin electrostimulare arata urmatoarele aspecte: • Se poate creste forta musculara. Electrostimularea antreneaza valori de forta isometrica mai joase decat valorile contractiei voluntare isometrice. Daca se compara doua loturi de pacienti, se constata faptul ca, utilizand contractii voluntare efectuate cu 75% din valoarea contractiei maxime, se obtine dupa 5 saptamani o ameliorare a fortei musculare cu 18%. Daca vom utiliza electrostimularea musculara isometrica, la o valoare a contractiei voluntare de 33% din valoarea fortei musculare isometrice maxime, obtinem tot dupa 5 saptamani, o ameliorare a fortei cu 22%. Explicatia este data de faptul ca electrostimularea activeaza preferential UM mai mari, tip II. Aceasta concluzie trebuie retinuta, deoarece deschide perspective in metodologia cresterii de forta cu consum redus si deci, cu randament crescut. • Activarea unui muschi prin electrostimulare determina o crestere de forta si pe muschiul contralateral cu 15% dupa 5 saptamani de antrenament/activare prin electrostimulare. Explicatia este data prin schimbarile din circuitul neuronal care, stimulat de aferentatia de la muschiul activat, creaza cu usurinta iradiere spre motoneuronii nusculaturii contralaterale.
•
Utilizarea electrostimularii creste in mod clar performanta contractiei voluntare, sublinindu-i valoarea in recuperare, cat si in antrenamentul sportiv. Dupa interventiile pe genunchi, refacerea fortei cvadricepsului este mai rapida prin electrostimulare decat prin activare voluntara. • Antrenamentul muscular prin electrostimulare reduce oboseala musculara. Electrostimularea este utilizata si asupra musculaturii denervate, in vederea prezervarii proprietatilor muschilor. Dar, ca si la clasica stimulare neuromotorie, aceasta nu influenteaza cu nimic forta muschiului si nici nu creste dimensiunea fibrelor musculare. O astfel de stimulare, daca se prelungeste, nu mai este favorabila deoarece se sjunge la oboseala musculara, muschiul denervat activand, mai ales, UM mari. Electrostimularea este utila prin realizarea recrutarii de UM, altfel decat obisnuita recrutare ordonata. Stimularea electrica recruteaza de la inceput UM mari, cu axon mare, avand o rezistenta electrica mai mica. Ne reamintim faptul ca o contractie voluntara incepe prin recrutarea de UM mici. UM tonice, respectiv fibrele tip I, tonice, isi cresc forta musculara, mai ales prin recrutarea de UM, adica prin sumatie spatiala. Frecventa de descarcare, sumatia temporala, nu joaca rol decat la valori de forta aflate sub 30% din forta maxima. Nu acelasi lucru se intampla si cu fibrele tip II, fazice, care isi cresc forta, mai ales prin sumatie temporala. Electrostimularea are o frecventa de 30-50% Hz, uneori mai mare (o UM descarca fiziologic la frecvente cuprinse intre 7-35% Hz) drept pentru care se va actiona predilect si imediat asupra UM si a fibrelor musculare tip II fazice. Pe parcursul antrenamentului se constata a conversie a acestor fibre de tip I, tonice, mult mai importante pentru activitatea musculara. Musculatura antigravitationala oboseste mai greu, are un metabolism oxidativ si nu glicolitic, ca cea de tip II si este mult mai utilizata in activitatea curenta, avand o suprafata de sectiune mai mare. Imobilizarea si chiar sedentarismul excesiv transforma raportul fibrelor musculare crescand preponderenta fibrelor tip II in detrimentul fibrelor tip I. Electrostimularea se practica astazi in mod curent la pacientii care nu reusesc sa realizeze contractii voluntare suficiente. Electrostimularea este o practica curenta a antrenamentului de crestere a fortei si/sau andurantei musculare. Femeile beneficiaza mai putin de efectele electrostimularii. Rezistenta musculara sau anduranta se refera atat la un muschi sau grup muscular, cat si la intregul organism, numindu-se in aceasta situatie anduranta generala . Rezistenta musculara reprezinta capacitatea muschiului de a sustine un efort. Aceasta afirmatie se refera la capacitatea muschiului de a executa un sir de contractii pe o durata mai lunga de timp, altfel spus, o activitate fizica desfasurata pe o perioada prelungita de timp. Rezistenta musculara se mai refera si la capacitatea muschiului de a asustine o contractie, altfel spus, capacitatea sa de a mentine cat mai mult starea de tensiune musculara. Rezistenta generala a organismului. Rezistenta generala a organismului reprezinta capacitatea acestuia de a executa activitati fizice complxe pe o durata prelungita de timp dar la niveluri joase ale intensitatii de executie. Aceste activitati fizice complexe sunt aerobiotice sub aspect metabolic si presupun, atat participarea unor mase musculare extinse cat si participarea celor trei sisteme importante ale organismului, cel cardiovascular, respirator si metabolic. La sustinerea acestor activitati fizice participa 2/3 din masa musculara a corpului. Principalul substrat morfofunctional al andurantei sau rezistentei musculare il constituie numarul de mitocondrii celulare. Din punct de vedere functional ne va interesa capacitatea sistemelor si aparatelor organismului de a rezista la oboseala.
Rezistenta generala a organismului este o notiune importanta, fundamentala a antrenamentului la efort obectiv major al kinetoterapiei de recuperare. Rezistenta generala poate fi considerata o abilitate a organismului de a continua pentru o perioada mai lunga de timp un exercitiu sau o activitate fizica aerobica. Activitatea aerobica presupune adaptari ale consumului de oxigen (O2) si ale transportului acestuia la periferie, realizandu-se astfel un antrenament al capacitatii aerobice a functiei cardio-vasculare si pulmonare. Rezistenta organismului este o proprietate fiziologica necesara pentru a realiza o serie de sarcini motorii repetitive desfasurate pe parcursul zilei, si anume mersul, urcatul-coboratul scarilor, diverse activitati profesionale etc. Mersul prelungit, jogging-ul, inotul, ciclismul etc reprezinta modalitati de antrenare a andurantei generale. Rezistenta generala este inversul oboselii la efort. Tehnici de crestere a rezistentei musculare.Rezistenta musculara este conditionata de o serie de factori, precum: • Forta musculara; • Valoarea circulatiei musculare loco-regionale; • Integritatea metabolismului muscular; • Un complex de factori aflati in legatura cu sistemul nervos central, precum motivatia, starea de excitatie si/sau inhibitie corticala, cat si starea generala, precum starea de boala sau sanatate, echilibrul neuro-vegetativ si endocrin etc. Rezistenta este proprietatea musculara de baza utilizata pe parcursul activitatilor profesionale. In acest context, rezistenta este mai importanta decat forta musculara, avand in vedere ca exista doar un numar mic de profesiuni eminemente manuale, care sa necesite valori mari ale fortei musculare. Devine astfel necesar, mai ales in kinetologia de recuperare, sa se aprecieze nu doar forta musculara ci si rezistenta la efort a muschiului. Aprecierea rezistentei musculare se incepe prin testarea capacitatii de mentinere a unei contractii. Aceasta testare este prezentata in cele ce urmeaza: • O greutate cu o valoare sub 15% din forta maxima poate fi mentinuta timp nelimitat; • O greutate cu valoarea de 50% din forta maxima poate fi mentinuta timp de un minut; • O greutate cu valoarea de 100% din forta maxima (1RM) poate fi mentinuta maximum sase secunde. Testarea rezistentei la efort a unui muschi se face cu greutati cu valoare cuprinsa intre 15-40% din forta maxima, cronometrandu-se timpul necesar mentinerii contractiei. O alta modalitate de apreciere a rezistentei la efort o reprezinta activitatea de miscare/mobilizare a segmentului incarcat, calculand numarul de repetari posibile la incarcarea respectiva si la un ritm de metronom precizat. Rezistenta musculara este starea contrara oboselii musculare. Pentru a se obtine rezistenta musculara, principiul metodologic utilizat este cresterea duratei exercitiului. Se va lucra la intensitati mai joase ale efortului dar prelungite in timp. Se vor uttiliza exercitii dinamice cu rezistenta, in care aceasta reprerzinta 15-40% din valoarea 10 RM sau 1 RM. Se urmareste atingerea oboselii musculare prin cresterea duratei exrecitiului. Se pot utiliza toate tehnicile exercitiilor active cu rezistenta. Cresterea rezistentei musculare se poate obtine utilizand si terapia ocupationala sau sportul terapeutic.
Alaturi de castigarea fortei musculare, un alt obiectiv, la fel de important, este acela al cresterii rezistentei sau andurantei musculare. O buna rezistenta/anduranta musculara se exprima prin capacitatea de a desfasura activitati zilnice, in special cele care reclama activitate fizica, cu o durata de 8-10-12 ore, zilnic. Un antrenament este cu atat mai eficient, cu cat se va adresa atat fortei, cat si andurantei musculare. Antrenamentul specific pentru rezistenta musculara aduce organismului o serie de adaptari metabolice, deosebit de importante pentru activitatea fizica ulterioara. La cei antrenati, se inregistreaza imediat dupa un efort oarecare, o acumulare importanta de glicogen muscular, ceea ce arata capacitatea muschiului de a raspunde oricand la o noua solicitare. In eforturile de rezistenta prelungite, persoanele antrenate utilizeaza energia provenita din arderea lipidelor si nu a hidrocarbonatelor. Procesul de oxidare al lipidelor este stimulat la un nivel inalt. La varstnici, consumul maxim de oxigen (VO2 max) este scazut, ceea ce determina scaderi importante ale performantei musculare. La varstnicii antrenati, cu rezistenta musculara adecvata, se constata ca, desi consumul maxim de oxigen ramane scazut, datorita masei musculare scazute si inlocuite cu tesut grasos, capacitatea de anduranta poate fi perfect conservata. La varstnici, antrenamentul de forta aduce o crestere semnificativa a acesteia (andurantei/rezistentei musculare) dar fara sa se mai inregistreze hipertrofie musculara. Rezistenta musculara se va corela insa, atat cu forta musculara, cat si cu alti factori. Acesti factori, sunt: • Circulatia sanguina musculara. Orice masura terapeutica ce asigura ameliorarea sau augmentarea circulatiei sanguine la nivel muscular, va mari si rezistenta la efort a acestora.De exemplu, prin tehnica mersului dozat, se amelioreaza claudicatia intermitenta din cadrul arteriopatiei obliterante periferice. • Integritatea metabolismului muscular. Integritatea metabolica a masei musculare asigura o buna capacitate de efort muscular si o buna anduranta musculara. Perturbarile metabolice din cadrul diferitelor tipuri de miopatii, conduc la imposibilitatea realizarii antrenamentului kinetic. • Complexul de factori aleatori. Acest complex de factori poate influenta rezistenta, atat musculara, locala, cat si pe cea generala, a intregului organism. Se vor lua astfel in consideratie, in contextul alcatuirii programului kinetic de crestere de forta si rezistenta musculara, urmatorii factori, precum motivatia de a executa corect exercitiile si de a creste performanta, de a castiga o competitie, va mari la modul efectiv rezistenta, atat la efortul unic, cat si la cel repetitiv dar si starea de sanatate a pacientului. Valoarea nivelului testat al fortei, din momentul inceperii programului ce vizeaza cresterea fortei si rezistentei musculare locale, cat si a celei generale, a intregului organism - Durerea in Recuperarea Medicala Electrostimularea, electroanalgezia, TENS sau SNET mod de actiune Electrostimularea in terapia durerii este o modalitate terapeutica recent intrata in practica medicala. Durerea este un simptom, un semnal de alarma sau un avertisment ce trebuie investigat deoarece tradeaza o disfunctionalitate sau o suferinta organica. Exista o serie de posibilitati de interventie asupra sindromului algic, precum terapia medicamentoasa, cea nemedicamentoasa (TENS, fizioterapie, masaj, kinetoterapie, laserterapie, magnetoterapie, electrostimulare spinala, electrostimulare cerebrala profunda etc), cat si o serie de tehnici complementare, precum tehnici
de relaxare (training autogen, biofeedback etc), metode de conditionare (ergoterapie, meloterapie etc), hipnoza etc. Tehnicile de hiperstimulare sau electrostimulare fac parte din abordarile terapeutice care au la baza o stimulare periferica sau una centrala a fibrelor nervoase. Aceste stimulari sunt nedureroase si sunt in masura sa induca la diferite nivele ale sistemului nervos o inhibitie a transmiterii informatiei dureroase prin activarea diferitelor mecanisme, precum gatecontrol si/sau eliberarea de endorfine la nivel central. Electroanalgezia prin TENS reprezinta o tehnica de electrostimulare periferica. Trunchiurile nervoase pot fi stimulate fie cu electrozi de suprafata amplasati la nivelul traseelor nervoase, fie cu electrozi ac, implantati in apropierea acestor trasee. Se va obtine o electroanalgezie eficienta daca electrodul stimulant este asezat corect iar intensitatea curentului este adecvata. Modul de actiune al electroanalgeziei este explicat prin urmatoarele: • Senzatia de furnicatura placuta indusa de stimulii electrici este in masura sa inhibe senzatia dureroasa si sa ridice pragul durerii induse (analgezia este produsa prin diminuarea tensiunii din fibrele nervoase care transmit informatia dureroasa si prin desensibilizarea receptorului la stimularea cu curenti electrici de inalta frecventa si joasa intensitate), • Eliberarea de endorfine si de alte substante neuro-opioide similare, prin stimularea cu curent de joasa frecventa si de inalta intensitate. Abordarea stiintifica si mai aprofundata a procedurii de electrostimulare sau electroanalgezie prin TENS-conventional poate fi facuta daca se au in vedere mecanismele de actiune ale aplicatiilor in scop analgezic ale curentilor de joasa frecventa. In aceasta idee, modul sau mecanismul de actiune va fi prezentat in cele ce urmeaza. Receptorii pentru durere sunt ramificatii ale dendritelor neuronilor senzitivi care iau parte la alcatuirea unui nerv cutanat. Fibrele nervilor cutanati au prag de excitabilitate diferit, fiind capabile sa conduca impulsuri generate in circumstante deosebite. Fibrele sau caile sensibilitatii somatice ajung la maduva spinarii pe calea radacinii posterioare.Axonii neuronilor senzitivi din maduva spinarii (din ganglionul spinal) fac sinapsa cu neuronii de releu localizati in substanta cenusie a cornului posterior medular.De retinut faptul ca nociceptorii cutanati (extero si mecanoceptori) au actiune excitatoare independenta asupra a cel putin doi neuroni din cornul posterior medular.Axonii neuronilor medulari se proiecteaza la randul lor la diferite nivele ale encefalului, alcatuind caile durerii. Ulterior, dupa ce acestia mai fac o statie la nivelul subcortical (conducere subcorticala a durerii), proiecteaza informatiile continute la nivelul cortexului cerebral. Pentru intelegerea si explicarea actiunii analgezice a stimulilor electrici au fost emise o serie de ipoteze. S-a ajuns la teoria efectului de acoperire. Aceasta consta in interventia la nivelul cailor de conducere a durerii cu alti excitanti (electrici, in cazul de fata), prin intermediul altor fibre aferente sau al receptorilor care nu receptioneaza durerea, ceea ce are drept efect inhibarea perceptiei dureroase la nivelurile supramedulare (prin excitarea altei cai afrente). Acest mecanism explica insa ridicarea pragului dureros la nivel supramedular. Teoriile actuale au facut apel la cunoasterea faptului ca maduva constituie un adevarat releu in perceptia durerii (informatiile ajung si pe cale ascendenta dar si de la formatiunile nervoase superioare, deci pe cai descendente). Numeroasele studii clinice au ajuns la concluzia ca durerea reprezinta rezultatul pierderii capacitatii inhibitorii, dacat rezultatul unor procese de stimulare propriu-zisa. Apare astfel teoria controlului de poarta, propusa de Melzak si Wall care se bazeaza pe fenomenul de inhibitie presinaptica, adica pe un proces de control axonal. Acest fenomen de inhibitie presinaptica se petrece la nivelul cornului posterior medular. Explicatia este ca stimularea fibrelor cu diametru mare, rapid conducatoare, nespecifice pentru durere, ce conduc informatii
tactile generate de vibratii si presiune, produce la nivel medular (corn posterior, interneuronii inhibitori) un camp electric negativ care scade activarea sistemului de conducere prin caile ascendente, inchizand astfel poarta sau activand bariera de control pentru transiterea informatiilor nociceptive care sosesc prin fibrele lent conducatoare. In acest mod, durerea nu mai este perceputa la nivel cerebral. Daca insa sunt stimulate periferic fibrele specifice pentru durere (cele lent conducatoare) si informatiile transmise devin dominante prin intensitate, frecventa sau conditii patologice (nevralgii postherpetice, disestezii de denervare), se va deschide poarta de control prin contrareactie pozitiva la campul electric care fusese negativ. Acest fenomen se numeste facilitare presinaptica si va permite transmisia si perceptia durerii la nivel cortical. Anumiti autori afirma si existenta altor mecanisme inhibitorii situate supraspinal care se exercita descendent, asupra maduvei spinarii. Aceste mecanisme centrifuge de inhibitie a transmiterii si perceperii durerii au fost confirmate prin analgeziile produse prin stimularea electrica a structurilor nervoase centrale supramedulare. Ele sunt considerate similare celor produse prin actiunea opiaceelor (morfina si derivatele sale) la aceleasi nivele, urmate de producerea/eliberarea de encefaline cu rolul de a bloca transmiterea informatiilor nociceptive prin maduva spinarii. Analgezia produsa prin electrostimulare a explicat mecanismele de actiune a unor metode de electroterapie conventionala, precum: curentii diadinamici, curentii Trabert, curentii stohastici (toti acesti curenti fiind de joasa frecventa). Pornind de la cele cunoscute, s-a ajuns la dezvoltarea unor metode noi de electroanalgezie, precum: electrostimularea nervilor periferici cu electrozi implantati/percutanat (controlul durerii acute), electrostimularea cordoanelor posterioare medulare pentru controlul durerii cronice, prin intermediul electrozilor implantati in dura mater (stimulare antidromica),stimularea nervoasa electrica transcutanata, TENS sau SNET, in vederea controlului sindroamelor dureroase acute sau cronice, electropunctura permite stimularea electrica selectiva a fibrelor rapid conducatoare, cu inchiderea portii pentru fibrele nervoase care transmit nociceptia. In mod particular, stimularea nervoasa electrica transcutanata SNET sau TENS dupa denumirea internationala, constituia o metoda netraumatizanta de combatere a starilor dureroase acute si cronice, de diferite cauze, utilizand curenti de joasa frecventa cu impulsuri dreptunghiulare, furnizati prin intermediul unor electrozi aplicati la nivelul tegumentului pacientilor. Termenul de stimulare folosit, contravine mecanismului de actiune care consta in inhibare a transmiterii durerii, fara ca acesta sa prejudicieze procedura in sine. Zonele optime pentru electrostimulare in scop analgezic variaza de la o persoana la alta, chiar daca simptomele sunt asemanatoare. Se incepe prin aplicarea electrodului stimulant la nivelul zonei dureroase, astfel incat sa se obtina o parestezie bine perceputa in zona. Aplicarea electrodului se realizeaza dupa ce au fost determinate nivelele medulare si radacinile spinale corelate cu zonele dureroase sau dupa ce s-a realizat corespondenta punctelor dureroase cutanate la presiune, numite puncte trigger, care, in mare parte, corespund punctelor de acupunctura. Aceste puncte, ca si cele de acupunctura, prezinta o rezistenta electrica la nivel cutanat foarte scazuta, motiv pentru care permit trecerea curentilor electrici de intensitate foarte mica. Acest tip de electrostimulare este numit si de tip electroacupunctura. Exista aparate capabile sa identifice aceste puncte, deoarece punctul trigger respectiv reprezinta un focar de hipersensibilitate intr-un tesut care, atunci cand este comprimat, devine dureros si daca este suficient de sensibil, poate da nastere unei dureri reflectate sau poate da nastere unor fenomene percepute drept alterari proprioceptive. Printre principalele sindroame dureroase caracterizate prin prezenta durerii in diferite zone sau puncte trigger, sunt de mentionat: periartrita scapulohumerala, unele forme de
cervocobrahialgii, lombosciatopatiile, cefaleeea musculotensiva, sindromul picioarelor obosite, cicatricile dureroase, patologie numeroasa din domeniul medicinii sportive. Se poate constata cu usurinta faptul ca TENS-ul conventional prezinta o frecventa joasa si o intensitate joasa, durata scurta de stimulare este relativ scurta, fibrele stimulate sunt cele groase, mielinice, locul actiunii fiind situat la zona medulara segmentara, mecanismul fiind cel al controlului portii (gate-control medular) la nivel medular, analgezia nefiind reversibila medicamentos. TENS-ul tip electroacupunctura prezinta frecventa joasa, intensitatea curentului de stimulare este inalta, durata este lunga, fibrele stimulate sunt cele motorii, locul actiunii este zone superioara, cerebrala iar mecanismul de actiune se realizeaza prin producerea de endorfine sau de opiacee endogene., analgezia fiind reversibila medicamentos. Pe durata stimularii, pacientul va resimti o varietate a senzatiei de furnicatura pana la vibratie, deja descrisa, raportat la caracteristicile TENS-ului aplicat (conventional sau tip acupunctura/electropunctura). Efectul analgezic al acestui tip de electrostimulare de intensitate inalta si frecventa joasa, se afla in legatura cu eliberarea endorfinelor, asemenator electroanalgeziei prin curenti TENS-tip electropunctura. Aditional, se constata si efecte vasodilatatoare. Electrostimularea, electroanalgezia, TENS sau SNET indicatii terapeutice.Electrostimularea in terapia durerii este o modalitate terapeutica recent intrata in practica medicala. Durerea este un simptom, un semnal de alarma sau un avertisment ce trebuie investigat deoarece tradeaza o disfunctionalitate sau o suferinta organica. Exista o serie de posibilitati de interventie asupra sindromului algic, precum terapia medicamentoasa, cea nemedicamentoasa (TENS, fizioterapie, masaj, kinetoterapie, laserterapie, magnetoterapie, electrostimulare spinala, electrostimulare cerebrala profunda etc), cat si o serie de tehnici complementare, precum tehnici de relaxare (training autogen, biofeedback etc), metode de conditionare (ergoterapie, meloterapie etc), hipnoza etc. Tehnicile de hiperstimulare sau electrostimulare fac parte din abordarile terapeutice care au la baza o stimulare periferica sau una centrala a fibrelor nervoase. Aceste stimulari sunt nedureroase si sunt in masura sa induca la diferite nivele ale sistemului nervos o inhibitie a transmiterii informatiei dureroase prin activarea diferitelor mecanisme, precum gate-control si/sau eliberarea de endorfine la nivel central. Electroanalgezia prin TENS reprezinta o tehnica de electrostimulare periferica. Trunchiurile nervoase pot fi stimulate fie cu electrozi de suprafata amplasati la nivelul traseelor nervoase, fie cu electrozi ac, implantati in apropierea acestor trasee. Se va obtine o electroanalgezie eficienta daca electrodul stimulant este asezat corect iar intensitatea curentului este adecvata. In mod particular, stimularea nervoasa electrica transcutanata SNET sau TENS, constituie o metoda netraumatizanta de combatere a starilor dureroase acute si cronice, de diferite cauze, utilizand curenti de joasa frecventa cu impulsuri dreptunghiulare, furnizati prin intermediul unor electrozi aplicati la nivelul tegumentului pacientilor. Termenul de stimulare folosit, contravine mecanismului de actiune care consta in inhibare a transmiterii durerii, fara ca acesta sa prejudicieze procedura in sine. Cele mai dificile cazuri de tratat prin TENS conventional sunt reprezentate de: • Durerea acuta in contextul postoperator, dupa laparotomie, traheotomie, laminectomie, reconstructia ligamentelor la nivelul umarului si genunchiului, post chirurgie ortopedica, dupa rahianestezie. • Durerea posttraumatisme in antecedente. • Durerea din stomatologie sau patologia medicinii dentare. • Angina pectorala.
•
Durerea cronica la persoanele varstnice, la cei ce sufera de probleme psihice majore, la cei cu diferite sensibilitati la stimularile fazice, in cazul durerilor slab localizate sau difuze, dureri viscerale sau neoplazice. Limitele electrostimularii (electroanalgeziei de tip conventional) constau in: • Dificultatea in a repera zonele dureroase sau punctele trigger, • Durerea cronica, datorita riscului de corticalizare si memorizare a suferintei, • Existenta unui factor organic care actioneaza ca un stimul continuu, responsabil de persistenta durerii cronice acuzate de pacient, • Prezenta factorilor de natura psihica, pacientul pierzand increderea in procedurile analgezice anterioare pe care le-a utilizat, in situatia in care acestea au esuat. Drept alternativa fata de metoda electroanalgeziei prin TENS-conventional (utilizarea curentului de inalta frecventa si intensitate joasa) a fost propusa utilizarea electrostimularii prin curenti de joasa frecventa si intensitate inalta, ceea ce va conduce la obtinerea unui spasm muscular. Datorita faptului ca exista pacienti care nu tolereaza asemenea tip de stimulare electrica pe o durata mai mare de timp, aceasta metoda este limitata doar la persoanele care pot tolera fara probleme procedura. Efectul analgezic al acestui tip de electrostimulare de intensitate inalta si frecventa joasa, se afla in legatura cu eliberarea endorfinelor, asemenator electroanalgeziei prin curenti TENS-tip electropunctura. Aditional, se constata si efecte vasodilatatoare. Indicatiile metodei TENS-conventional sunt reprezentate de sindroamele dureroase acute si cronice, prezentate in cele ce urmeaza: • Reumatismul cronic degeneratic cu diverse localizari si stadii evolutive, • Starile dureroase posttarumatice, • Durerile din afectiunile neurologice periferice, • Nevralgiile postherpetice, • Durerile fantoma dupa amputatia membrelor, • Durerile postanestezie, • Sindroamele dureroase acute si cronice postoperaorii, • Cicatricele si sindromul aderential postoperator, • Sindromul algic care insoteste anuriile, • Sindromul algic din carcinoame. Contraindicatiile TENS-conventional sunt: • Pacientii purtatori de pace-maker (cele doua aparate pot interfera), • Aplicarea electrozilor stimulanti pe zona precordiala (pot aparea tulburari severe ale ritmului cardiac sau se pot decompensa alte afectiuni cardiace), • Alicarea elecrozilor stimulanti in apropierea sinusului carotidian (data fiind sensibilitatea reflexa, se pot produce fenomene de aritmie cardiaca), laringelui, faringelui (se pot produce spasme laringiene sau faringiene la aplicarea electrozilor pe regiunea anterioara a gatului), • Regiunile cutanate anestezice, la nivelul zonelor cu iritatie cutanata sau la nivelul mucoaselor (se pot produce eriteme insotite de prurit la pacientii cu hipersensibilitate cutanata su mucoasa), • In apropierea ochilor • Sarcina in primul trimestru, • Durerile psihogene,
• Sindroamele dureroase de origine talamica (hiperpatia talamica), • Sindroamele dureroase care beneficiaza de tratament etiologic corespunzator. Contraindicatiile relative ale TENS-conventional constau in : • Raspunsul imprevizibil al pacientului la terapia antialgica aplicata (inclusiv lipsa de raspuns la terapia TENS-conventional), • Terapie paleativa (atunci cand durerea este un simptom important pentru diagnosticarea unei afectiuni grave se ve contraindica terapia analgezica pentru a se putea stabili diagnosticul de certitudine si terapia in consecinta), • Modificari tegumentare aparute in cursul sau dupa electrostimularile prelungite anterioare. Suferintele care raspund cu dificultate la terapia analgetica prin electrostimulare TENSconventional sunt reprezentate de: durerea psihogena, durerea de natura centrala sau cea corticalizata, durerea viscerala, durerea difuza, greu de localizat, neuropatiile metabolice (diabetica, alcoolica), anestezia dureroasa sau hiperpatia talamica, cefaleea vasculara, pacientii care consuma opiacee. Concluziile aplicatiei electrostimularii in terapia durerii sunt urmatoarele: • Tratamentul durerii cu ajutorul electrostimularii se bazeaza pe teoriile cunoscute privind mecanismele de receptie, transmitere si perceptie centrala a durerii, precum cea a controlului portii la nivel medular (teoria numita gate-control, emisa de Melzak si Wall) si descoperirea eliberarii endorfinelor la nivel central, • Perfectionarea din domeniul electronicii cu aplicatii in domeniile medicale si conexe, cu dezvoltarea unor aparate perfectionate, fiabile si sigure, • Studiile de electronofiziologie care au permis selectarea unor curenti ai caror parametrii ofera maximum de eficienta terapeutica cu efecte adverse, secundare si nedorite minime, aplicabili atat in contextul durerii acute (durere postoperatorie, durere posttraumatism in antecedente, cervicobrahialgii, lombosciatopatii cefalee, durere musculara, durere a partilor moi periarticulare etc), cat si a celei cronice (durerea fantoma post amputatie de membru, durerile datorate leziunilor nervoase), • Tehnica este nedureroasa, pacientul resimtind senzatia de furnicatura placuta sau de vibratie, • Se utilizeaza undele bifazice care evita efectul de polarizare a electrozilor in profunzime, sediul de actiune al electrostimularii este predominant la nivel medular (activand gatecontrolul, daca se utilizeaza curentii de inalta frecventa si intensitate scazuta) sau predomina eliberarea endorfinelor la nivel central, sediul de actiune fiind deci encefalul (daca se utilizeaza curentii de joasa frecventa si intensitate inalta, de tip electropunctura), • Electrozii se pozitioneaza la nivelul sediului durerii sau la nivelul corespondentei portiunilor superficiale ale nervilor senzitivi care inerveaza regiunea dureroasa respectiva sau la corespondenta punctelor cutanate dureroase la presiune, numite puncte trigger (care corespund, in mare parte, punctelor din acupunctura), • Singurul dezavantaj al metodei este acela ca electrostimularea este doar un tratament simptomatic al durerii. - Evaluarea biologica si paraclinica in Recuperare (ex. sange, urina, EKG, spirometrie, evaluare rezistenta la efort, ex. radio- imagistic, ecografie de parti moi, termografie, EMG)
EMG.Termenul de electromiografietraduce cuvantul “électromyographie” din franceza si reprezinta inregistrarea contractiilor muschilor scheletici cu ajutorul aparatului numit electromiograf. Altfel spus, se inregistreaza activitatea electrica a unui muschi sau a unui nerv. Electromiografia (EMG) este un examen foarte util in patologia neuromusculara deoarece contribuie la diferentierea unei tulburari anorganice (psihologica) de una organica prin afectarea sistemului nervos central (encefal si maduva spinarii) sau periferic (sindrom neurogen cu atingerea nervilor sau a originii lor aflate in maduva). De asemenea, diferentiaza afectarea musculara in raport cu tulburarea conducerii neuromusculare (transmitere a influxului nervos la muschi la nivelul sinapsei). Sa ne reamintim ca sistemul nervos este reprezentat de totalitatea centrilor nervosi si nervilor care asigura comanda si coordonarea activitatii organelor in interne si a aparatului locomotor, realizeaza primirea mesajelor senzoriale, precum si de functiile psihice si intelectuale. Anatomic, sistemul nervoseste format din doua ansamble distincte, sistemul nervos central si sistemul nervos periferic. Denumit si nevrax, sistemul nervos central (S.N.C.) este format din miliarde de neuroni (celule nervoase) conectati intre ei si dintr-un tesut de sustinere interstitial (nevroglie). El cuprinde encefalul (creierul, cerebelul, trunchiul cerebral), protejat de craniu si maduva spinarii, amplasata in coloana vertebrala. La randul sau, sistem nervos periferic, ca o prelungire a sistemului nervos central,cuprinde totalitatea nervilor si ale ingrosarilor lor (ganglionii nervosi).Nervii sunt legati printr-o extremitate de sistemul nervos central si se ramifica la cealalta extremitate intr-o multitudine de ramuri fine care inerveaza totalitatea corpului. Exista nervi cranieni si nervi rahidieni. Raportat la organizarea si functionarea sistemului nervos, se distinge sistemul nervossomatic, care stabileste comunicatia organismului cu exteriorul si sistemul nervos vegetativ, sau autonom, care regleaza functiile viscerale. Functionarea sistemului nervos consta in interventia un lant de neuroni, care se conecteaza intre ei prin sinapse, neuronul asigurand conducerea influxului nervos, iar sinapsa asigurand transmisia acestui influx fie de la un neuron la altul, fie de la un neuron la un organ-tinta, de exemplu, muschiul in cazul unei sinapse neuromusculare. Aceasta transmisie este realizata prin intermediul unei substante chimice denumita neurotransmitator (acetilcolina,adrenalina, noradrenalina). Acetilcolina este neurotransmitatorul sistemului nervos parasimpatic, care comanda contractia fibrelor muscularenetede si secretiile glandular iaradrenalina si noradrenalina suntneurotransmitatorii sistemului simpatic, care, intre alte functii, asigura contractia peretelui arterial si intervin in secretia glandelor sudoripare. Sistem nervossomaticcomanda miscarile si pozitia corpului si permite perceperea de catre piele a diferitelor senzatii (tactila, termica, algica) si descoperirea prin celelalte organe de simt a mediului inconjurator (vaz, auz, miros). El este constituit din neuroni senzitivi si neuroni motori. Sistem nervos vegetativ sau autonom este complementar sistemului nervossomatic si regleaza indeosebi respiratia, digestia, excretiile, circulatia (ritmul respirator, bataile cardiace, presiunea arteriala). Aceste celule depind de centrii reglatori situati in maduva spinarii, trunchiul cerebral si creier, care primesc informatiile pe caile senzoriale, provenind de la fiecare organ. Sistemul nervos vegetativ este impartit in sistem nervos parasimpatic, ale carui activitati se echilibreaza astfel incat sa coordoneze activitatea tuturor viscerelor. Sistemul nervos parasimpatic este, ca regula generala, responsabil de punerea in stare de odihna/repaus a organismului. El actioneaza prin intermediul unui neurotransmitator, acetilcolina si incetineste ritmul cardiac, stimuleaza sistemul digestiv si limiteaza contractiile sfincterelor.
Sistemul nervos simpatic sau sistemul nervos ortosimpatic, pune organismul in stare de alerta si il pregateste pentru activitate. El actioneaza prin intermediul a doi neuro- transmitatori, adrenalina si noradrenalina. Acest sistem creste activitatea si respiratorie, dilata bronhiile si pupilele, contracta arterele, face sa fie secretata sudoarea si incetineste functia digestiva. In cadrul patologieisistemului nervos se deosebesc leziuni alesistemului nervos central si cele ale sistemului nervos periferic. Leziunile sistemului nervos central dezvaluie diferite cauze, precum compresia creierului sau a maduvei spinarii de catre un hematom, un abces, o tumora benigna sau maligna, de un edem cerebral. Sau distrugerea creierului ori a maduvei spinarii ca urmare a unui traumatism (sectionarea maduvei prin fractura vertebrala).Sau afectarea prin infectie (meningita, encefalita), printr-o intoxicatie sau printr-o insuficienta a vascularizarii (arterita cerebrala). Mai poate aparea si excitatia anormala a unor zone ale cortexului (epilepsie) sau degenerescenta neuronilor, asa cum se intalneste in scleroza in placi, boala lui Parkinson, boala lui Alzheimer, coreea lui Huntington. Leziunile sistemului nervos periferic sunt reprezentate, fie de mononeuropatii (afectarea unui singur nerv) determinate de sectionarea unui nerv, de compresia uneia din radacinile sale (sciatica prin hernie discala) sau de o infectie (zona zoster), fie polineuropatii (afectarea mai multor nervi) de origine virala, imunologica (poliradiculonevrita, de exemplu), carentiala (deficit in vitamine) sau toxica (alcoolism, de exemplu). In afara traumatismelor, numeroase alte afectiuni mai pot fi responsabile de o atingere a nervilor, precum diabetul zaharat (polineuropatie metabolica), difteria, lepra sau lupusul eritematos diseminat. Atunci cand sunt afectati mai multi nervi in succesiune, ne referim la multinevrita. Revenind la electromiografie,se deosebesc doua tipuri de examene. Primul, este examenul detectarii activitatii musculare. Aceasta consta in inregistrarea activitatii electrice spontane a unui muschi, mai intai in repaus, apoi in cursul unei miscari voluntare, cu ajutorul unui electrod, cel mai des in forma de ac, introdus in muschi prin piele si legat la un aparat care furnizeaza pe un ecran si pe hartie un grafic, succesiune a unor unde, fiecare reprezentand contractia unei unitati motorii (grupa de celule musculare comandate de una si aceeasi celula nervoasa). Al doilea examen este cel de stimulare si de detectare a activitatii musculare se bazeaza pe aceleasi principii dar procedeaza in mod diferit, stimuland un nerv printr-un curent electric de scurta durata, nedureros. Nervul va declansa propriile reactii electrice care se propaga in toata lungimea sa inainte de a fi transmise muschiului corespunzator, de unde ele sunt culese. Se poate astfel, pe de o parte sase calculeze viteza de conducere prin nerv si, pe de alta parte, sa se studieze conducerea neuromusculara. Examenul dureaza 20-30 minute. Ecografie (ultrasonografie) este o metoda e diagnosticare pe baza de imagistica iar tehnica utilizată permite vizualizarea stratului subcutanat si a altor structuri ale corpului, inclusiv tendoane, muschi, articulatii, vase și organele interne ajutand laidentificarea unei posibile patologii sauleziuni. În fizica, termenul "ultrasunete" se aplică la toate tipurile de sunetele cu o frecvență mai inalta fata de gama receptata de auzul uman normal si este de aproximativ 20 kHz. Frecvențele utilizate in ecografie de diagnostic sunt de obicei între 2 și 18 MHz Ecografia (ultrasonografia) este utilizata pe scară largă în medicină. Folosind ultrasunetele este posibil să se efectueze atât diagnostic, cat și proceduri terapeutice, dar ultrasonografia este si o metoda ce permite ghidarea unor proceduri interventionale (de exemplu, biopsii sau de drenaj din colecții fluide). Sonografele sunt aparate medicale ce trebuiesc utilizate de profesioniști, de obicei se foloseste o sondă de mână (numita traductor) care este plasata direct pe tegumentul
pacientului. Este o metoda eficienta, costul este scazut, diagnostic este oferit in dinamica, facilitand planificarea tratamentului si evitând în același timp orice expunere la radiații ionizante. Ecografia este eficientapentru investigarea țesuturilor moi ale corpului. Structurile superficiale, cum ar fi mușchii, tendoanele, testicule, glanda mamara,glandetiroidiene și paratiroidiene beneficiaza de sonda cu o mai mare frecvență (7-18 MHz), care oferă o mai bună vedere axială și rezoluție laterala. Structurilor profunde, cum ar fi ficatul și rinichii le este utila sonda cu o frecvență mai mică 1-6 MHz, cu rezoluție mai mică axială și laterală, dar penetrare mai mare. Cele mai multe investigatii utilizand ultrasunetele sunt efectuate cu ajutorul unui traductor aplicat pe suprafața corpului dar de o mare utilitate diagnosticaeste plasarea traductorului in interiorul corpului. În acest scop, sunt frecvent utilizate traductoare de specialitate, inclusiv endorectal, endovaginal si traductorul transesofagian. De asemenea, se mai pot utiliza traductoare foarte mici cepot fi montate pe catetere diametre mici și plasate în vasele de sânge. O sonograma (a nu se confunda cu o scanare cu ultrasunete) utilizează reflecții ale undelor sonore de înaltă frecvență pentru a construi o imagine a unui organ al corpului. Aplicatiile terapeutice pot folosi ultrasunetele pentru a creste temperatura endotisulara pe calea fenomenului de cavitatie si africtiunii secundare, produsa astfelîn organism. Ultrasunetele sunt recomandate in mentinerea igienei dentare.Ultrasunetele pot fi folosite pentru a genera efecte de incalzire regionala, urmata de modificari mecanice in tesutul biologic, utile in programele de recuperare, în terapia ocupațională si in tratamentul cancerului.Ultrasunete concentrate/focusate mai pot fi folosite pentru a genera incalzire locoregionala extrema pentru a trata chisturi si tumori (benigne sau maligne), terapie cunoscuta sub numele de chirurgie orientate/focusata cu ultrasunete (FUS) sau High Intensity Focused Ultrasound ( HIFU ). Aceste proceduri folosesc, în general, frecvente mai mici decât frecvențele ultrasunetelor utilizate in contextul diagnosticului medical (0.250 - 2 MHz) dar energiile sunt semnificativ mai mari. Terapia HIFU este adesea ghidată de RMN.Ultrasunetele concentrate pot fi folosite pentru a sparge pietre la rinichi procedeu numit litotripsie. Ultrasunetele mai poseda si efecte procoagulante la valoarea de 5-12 MHz. Crearea unei imagini obtinuta cu un aparat cu ultrasunete se face in trei etape, in prima etapa se produce o unda de sunet, apoi se primesc ecourile si, in final, se interpreteaza aceste ecouri.Unda de sunet este de obicei produsa de un traductor piezoelectric, integrat într-o carcasă, care poate lua mai multe forme. Impulsurile electrice puternice si scurte, provenite de la aparatul cu ultrasunete sunt cuprinse între 2 și 18 MHz.Materialele aflate pe suprafața traductorului permit ca sunetul să fie transmis în mod eficient organismal. În plus, un gel pe baza de apa este plasat între pielea pacientului și sondă. Unda de sunet este parțial reflectată de straturile tisulare, la trecereadintre diferitele tesuturi. Concret, sunetul este reflectat oriunde există modificări de densitate în organism. Întoarcerea undei sonore la traductor vibrează traductorul, care transforma vibratiile in impulsuri electrice care ajung în scanerul ecografic, sunt prelucrate și transformate Frecvențele utilizate pentru imagistica medicală sunt cuprinse, în general, în intervalul de la 1 la 18 MHz. Frecvențe mai mari au o lungime de undă corespunzător mai mica siecograful poate fi folosit pentru a se obtine sonograme cu detalii mai mici. Cu toate acestea, atenuarea undei sonore este crescuta la frecvențe mai mari, astfel încât, în scopul de a avea o mai bună penetrare a țesuturilor profunde, se va folosi o frecvență mai mică (3-5 MHz). Dispozitivele ecografice au probleme in ceea ce priveste puterea de penetrare in os. Ecografia are limite atunci când există un gaz intre traductor si organul de interes, din cauza diferențelor extreme în impedanță acustică.Ultrasonografia este, în general, considerată o modalitate imagistica sigura. OMS susține că ultrasunetele reprezinta o metoda de investigtie inofensiva.
Termografia este o metoda de investigatie imagistica neinvaziva, fara efecte secundare si fara contraindicatii pentru pacient. Spre deosebire de alte metode de investigatie imagistica, termografia medicala este complet lipsita de riscuri pentru pacient si pentru medic.Aparatul folosit in aceste investigatii are o functionare oarecum asemanatoare unui aparat de fotografiat clasic, cu deosebirea ca imaginile captate de acesta se afla in spectrul de radiatie luminoasa infrarosie. Radiatia infrarosie exista in mod natural insa nu este vizibila ochiului uman, in cazul pacientilor investigati ea fiind emisa chiar de catre caldura corpului pacientului. Aparatul este deosebit de sensibil la diferentele de temperatura ale diverselor parti ale corpului. Termograful poate sa puna in evidenta zone cu temperatura usor modificata, care din punct de vedere medical pot sa fie sediul unui proces inflamator sau de alta natura. Temperaturile inregistrate alcatuiesc termograme iar sisteme de măsură pot inregistra temperaturi ce variaza de la 10 ° C - 55 ° C cu o precizie de 0,1 ° C. Reglarea procesului de focalizare trebuie să acopere domenii mici de suprafata, de până la 75 x 75mm. Imaginile obtinute sunt stocate si preluate pentru analiză ulterioară. Capacitatea de a analiza statistic termogrameleeste foarte importanta în activitatea clinică. Aplicațiile medicale ale termografiei sunt extinse, în special în domeniile de reumatologie, neurologie, oncologie, fizioterapie, recuperare medicala, ortopedie si medicina sportiva. Sistemele termice imagistice sunt economice, ușor de folosit, non-invazive si reprezinta un instrument pentru examinarea și monitorizarea pacienților, intr-un mod rapid și precis. Utilizarea computerizata ainformatiilor inregistrate de catre camerele termice, celecare furnizeaza imaginibazate pe căldura prezenta in diferite zone ale corpului uman, ofera medicului curant harta imaginilor in dinamica a proceselor inflamatorii, degenerative, a tulburarilor circulatorii etc. Sau ofera harti care pot fi analizate ulterior, comparate, tipărite sau trimise prin email. Medicul poate utiliza apoi harta de imagine pentru a determina dacă exista zone anormale, calde sau reci. Pe măsură ce tehnologia a avansat, s-a propus conceptul de imagine termică si se accepta stabilirea unui diagnostic urmat de decizie terapeutica in consecinta. Unele dintre aplicațiile comune ale termografie sunt: patologia sanului, suferinte ale nervilor extracranieni, afectiuni ale sistemului neuromusculoscheletic, modificari degenerative localizate la nivel vertebral sau la nivelul articulatiilor periferice, insuficiente circulatorii etc.Termografia medicala este utila in depistarea cancerului de san, a tumorilor benigne, a mastitei si a bolii fibrochistice a sanului. Totusi, utilizarea termografiei ca un instrument de screening în depistarea cancerului de san a fost pentru ultimul deceniu un subiect foarte controversat în cadrul comunității de îngrijire a sănătății. Cu toate acestea, tehnologia a câștigat în acceptarea științifică, a fost aprobat în scopuri de depistare și este în mod clar un instrument puternic în lupta împotriva cancerului de sân. Conceptul este simplu. Termografia măsoară căldura provenind din corp. Diferitele tipuri de cancer metastatic creaza caldura, care poate fi vizualizată prin imagini în infraroșu inregistrate prin camera digitală. Hipertermia este datorata activitatii metabolicecrescute a țesutului tumoral în raport cu temperatura din tesutul adiacent tumorii dar si din sanul opus. A doua cauza de hipertermie si care permite detecția, se datorează angiogenezei tumorii, deoarece tumorile canceroase produc o substanta chimica care promovează, de fapt, dezvoltarea vaselor de sange care aprovizionează zona în care se regaseste tumora. Într-un mod similar, o varietate de condiții care se referă la modificarea fluxului de sange care circula prin vasele mari de la baza gatului si capului sunt ușor de accesat cu imagine termică. Utilizarea termografiei este utila si în diferențierea diferitelor tipuri de dureri de cap (migrena, spondiloza a coloanei vertebrale cervicale), in leziuni ale nervilor faciali sau în cazul unei contuzii craniene sau la nivelul
viscerocraniului, ca urmare a unui accident de masina, de exemplu. Identificarea cu ajutorul termografiei a suferintelor sistemului/aparatului neuro-musculo-artro-scheletic au facut sa creasca utilizarea acesteia de catre chiropracticieni, neurologi și ortopezi.Rupturile musculare se inotesc de hipertermie, asa cum se poate constata si in cazul fibromialgiei. Similar, modificarea amprentei plantare la sol este insotita de o imagine termica relevanta. Leziunile de compresie ale nervilor, așa cum se întâmplă în hernia de disc, conduc la modificarea hartii termograficeprin dezvăluirea spatiilor reci datorate hipotermiei de la nivelul tractul nervos aflat in suferinta.Un aspect nu mai putin util este si capacitatea termografiei de a detecta prezența trombozei venoase profunde și a altor tulburări circulatorii de la nivelul extremitatilor inferioare.Un alt aspect al imaginii termice, care este în curs de dezvoltare, se refera la neuropatiile asociate diabetului zaharat, inainte a aparitia altor semne si simptome clinice, înainte de a se produce leziuni troficepermanente ale piciorului diabetic. Termografia isi gaseste utilitatea si in contextul disfuncțiilor respiratorii, de exemplu monitorizarea astm bronsic, in alergii, bronsita, gripa, a demonstrat rezultate excelente în sustinerea diagnosticului de urgență in afectiuni gastro-intestinale, precum apendicita, sindrom de colon iritabil (SII), colita, colita ulcerativa si hiper și hipo secreției gastrice, in boli ale căilor urinare, in tulburări cardiovasculare și circulatori sau disfuncții limfatice, tulburări de reproducere, disfunctii nervoase, tulburări endocrine. Termografia în infraroșu ajută la diagnosticul si asistarea terapeutica a diferitelor tulburări locomotorii dar poate asigura si asistența chirurgicala, participand la localizarea tumorilor si la monitorizarea procesului de vindecare după o intervenție chirurgicală. Termografia în infraroșu oferă un nivel mai precis de informații privind diferite tumori cutanate și cancere cutanate, si ofera un feed-back coerent la vindecarea ranilor.Mai poate ajuta la identificarea zonelor cu tulburări din sfera ORL sau stomatologice. Camere termice imagistice convertesc energia în infraroșu de lungimi de undă diferita, într-un afișaj luminos vizibil. Toate obiectele mai calde decat zero absolut emit energie termică în infraroșu, astfel încât camere termice pot vedea pasiv toate obiectele, indiferent de lumina ambientala. Cu toate acestea, cele mai multe camere termice vedea numai obiecte mai calde decât -50 ° C. Spectrul și cantitatea de radiatii termice depind puternic pe un obiect de temperatură de suprafață. Acest lucru face posibil ca un aparat de fotografiat termic de imagine sa poata afișa temperatura unui obiect. 3. Instrumentele terapeutice specifice in Recuperarea Medicala (I): - Terapia Fizicala: definitie, clasificare, - Metodologii de terapie fizicala in Electroterapie, Termoterapie si Hidrotermoterapie, Masaj terapeutic - Indicatii, contraindicatii, limite de aplicare terapeutica a procedurilor si metodologiilor de terapie fizicala Principalele mijloace si modalitati terapeutice ale Fizioterapiei sau Medicinii Fizice si de Recuperare Medicala se regasesc in stransa interdepenenta cu patologia careia se adreseaza. Factorii sau agentii fizicali utilizati sunt reprezentati de: termoterapia (terapie utilizand agentul termic) cu varianta sa, hidrotermoterapia (sau baia terapeutica), electroterapia (curentul continuu si cei de putere joasa si medie), la care se adauga diatermia (curentii de inalta frecventa, precum
undele scurte si ultrasunetele), magnetoterapia, fototerapia (RUV, RIR), laserterapia de joasa putere, masoterapia (terapie prin masaj), kinetoterapia (terapie prin miscare) cu varianta sa, hidrokinetoterapia, hidrokinetoterapia, mecanoterapia, manipularile si tractiunile, terapia ocupationala etc. Dupa cum aratam, specialitatea de Medicina Fizica si Recuperare Medicala beneficiaza si de efectele biofeedback-ului, ale stimularii neuromusculare electrice transcutanate, ale acupuncturii, electropuncturii si presopuncturii, de purtarea de orteze si/sau proteze, de prescrierea medicamentelor adecvate, de respectarea unor programe nutritionale adaptate etc. Termoterapiaeste o metoda de tratament nespecific, care utilizeaza drept agent fizical terapeutic factorul termic, cald sau rece, vehiculat de catre diversi vectori, precum: apa in diferite stari de agregare si aplicata extern, lumina, aerul, parafina, namolul, nisipul. Termoterapia face parte din mijloacele si modalitatile fizioterapiei, constituind o modalitate terapeutica cu efecte fiziologice, fiziopatologice si terapeutice cunoscute, cu tehnica de aplicare bine pusa la punct dar si cu indicatii si contraindicatii binecunoscute si prestabilite. Raspunsul terapeutic este in deplina concordanta atat cu tipologia individuala a pacientului si reactivitatea acestuia, cu tehnica de aplicare a termoterapiei, metoda aleasa si dozarea procedurii sau a factorului terapeutic, cat si cu indicatiile si contraindicatiile cunoscute. Hidrotermoterapia se refera la o serie de proceduri care utilizeaza apa simpla aflata la diferite temperaturi, ele concretizandu-se prin bai generale sau partiale in care sunt imersate segmente sau intreg corpul uman. Ca si procedurile de termoterapie, baile se clasifica in functie de temperatura apei, de durata procedurii, de suprafata corpului tratata si se supune unor reguli metodologice, tinand cont de o serie de indicatii si contraindicatii. Crioterapia este o modalitate terapeutica aparte, reprezentand aplicarea locoregionala a unor temperaturi aflate sub 0 grade, principalii vectori fiind cei prezentati anterior, in special gheata, aerul rece si apa cu o temperatura aproape de cea de inghet. De mentionat si faptul ca scaderea temperaturii locoregionale se poate obtine si chimic, pe calea terapiei topice medicamentoase.Beneficiile terapeutice sunt mult mai consistente in contextul patologiei inflamatorii si algice, in comparatie cu alte metode clasice, cunoscute si frecvent utilizate. Electroterapiaeste o metoda de baza a Fizioterapiei, fundamentata de progresele legate de industria electronica. Principiul de actiune al stimului electric asupra organismului se afla in legatura cu cunoasterea si intelegerea notiunilor fundamentale de electrofiziologie a structurilor neuromusculare, avand in vedere faptul ca orice agent electric aplicat asupra acestor tesuturi constituie un stimul care produce o reactie locoregionala, la distanta sau la nivelul intregului organism. Modul de actiune al curentilor electrici terapeutici se bazeaza pe proprietatile de iritabilitate si excitabilitate ale substratului (celule vii) de a reactiona.Metodologia de aplicare tine cont de durata si intensitatea stimului electric, de tipul de curent utilizat, de indicatii si contraindicatii terapeutice. Curentul continuu este frecvent utilizat pentru proprietatile sale terapeutice, dovedite experimental si clinic, aplicarea sa fiind cunoscuta sub numele de galvanizare. Daca se asigura si vehicularea unor substante dincolo de bariera tegumentara sau mucoasa, procedeul se numeste galvanoionizare. De mentionat faptul ca galvanoterapia mai poate fi aplicata si sub forma bailor galvanice, procedeu utilizat in special in Statiunile Balneare si mai putin in Bazele de Fizioterapie si de Recuperare Medicala ale Spitalelor sau in Sectiile de Recuperare Medicala. Curentii electrici terapeutici de joasa frecventa sunt caracterizati prin impulsuri electrice succedate ritmic, singulare sau in serii, avand efecte excitatorii sau analgezice. Terapia prin curenti de joasa frecventa se refera la stimularea musculaturii normoinervate, a celei denervate,
la terapia musculaturii spastice dar si la aplicatiile in scop analgezic si la electropunctura. Modalitatile de aplicare tin cont de patologia careia se adreseaza, de indicatiile si contraindicatiile aferente. Curentii terapeutici de medie frecventa au in principal efect de stimulare asupra musculaturii scheletice, actiune analgezica si vasomotorie, precum si o serie de efecte derivate de la cele prezentate. Modalitatile de aplicare, patologia careia se adreseaza si contraindicatiile aferente sunt dependente de frecventa curentului vor fi prezentate in capitolele ce urmeaza. Terapia cu inalta frecventase refera la aplicarea terapeutica a campului electric si magnetic de inalta frecventa, cat si a undelor electromagnetice cuprinzand terapia cu ultrasunete, cu unde scurte, precum si cu unde decimetrice si microunde. Efecte terapeutice superioare se obtin si prin utilizarea adecvata a inaltei frecvente pulsatile. Modul de actiune, indicatiile terapeutice si contraindicatiile sunt subordonate capitolului de patologie caruia i se adreseaza.In practica medicala de specialitate se utilizeaza combinatia terapiei cu ultrasunete cu cea de joasa frecventa, in vederea obtinerii unor efecte terapeutice superioare si persistente in timp. Fototerapiareprezinta utilizarea terapeutica a energiei radiante luminoase. Terapia cu lumina poate fi asigurata de o sursa naturala sau artificiala. Sursa naturala a energiei radiante luminoase este soarele iar utilizarea ei in scop terapeutic se numeste helioterapie. Energia radianta luminoasa furnizata de aparatele medicale este rezultatul transformarii energiei electice. Actiunea fizico-chimica a luminii, efectele biologice, fiziologice, clinice si terapeutice, indicatiile si contraindicatiile, tehnica aplicatiei sunt prezentate in capitolul corespunzator. Masajul terapeutic reprezinta un grupaj de manevre de tip manual sau mecanic, prin care se actioneaza asupra straturilor tisulare subiacente tegumentului. Tegumentul este si el influentat sau stimulat, producandu-se locoregional sau la distanta reactii cu efect sedativ sau excitant, tonicizant si biotrofic. Tehnicile, indicatiile, limitele sau contraindicatiile tractiunilor, manipularilor si masoterapiei vor fi prezentate detaliat la capitolul respectiv. Kinetologiaeste stiinta care se ocupa cu studiul miscarii organismelor vii si al structurilor care participa la aceste miscari. Mai precis, kinetologia cu aplicabilitate in medicina, studiaza mecanismele neuromusculare si articulare care participa la activitatile motrice considerate a fi normale. Kinetoterapia sau terapia prin miscare este o notiune inclusa in termenul generic de kinetologie. Kinetoterapiei i se alatura kinetoprofilaxia. Kinetologia profilactica sau kinetoprofilaxia cuprinde totalitatea metodelor si mijloacelor kinetologice care se refera la mentinerea si intarirea starii de sanatate, cu prevenirea starii de boala. Kinetoprofilaxia presupune atat profilaxia primara, cat si cea secundara, cu prevenirea agravarii si a aparitiei complicatiilor unor boli cronice, care presupun existenta unor deficite functionale. Kinetologia de recuperare este principala modalitate de recuperare functionala recurgand la o metodologie specifica. Kinetologia terapeutica sau kinetoterapia isi restrange domeniul de activitate, lasand loc celorlalte doua aspecte, cel profilactic si cel de recuperare functionala. Totusi, din obisnuinta exista tendinta de a folosi acest termen in mod nediferentiat, indiferent de scopul urmarit de terapia prin miscare ce a fost aplicata. Programele de kinetologie profilactica, terapeutica sau de recuperare sunt diferentiate doar prin obiectivele urmarite si prin metodologia aplicata, si mai putin prin tehnicile folosite. Kinetologia medicala este considerata totodata, parte foarte importanta a medicinii fizice sau fizioterapiei.
Alaturi de kinetologie se regasesc mijloace si modalitati terapeutice precum: masajul, termoterapia, hidroterapia, electroterapia, laserterapia si terapii adjuvante ale acestora. In literatura de specialitate se face referire la o triada terapeutica cu reale efecte benefice, si anume: termoterapie-kinetologie medicala-masajul terapeutic. In literatura si practica de specialitate, alaturi de notiunea de kinetologie se regaseste si termenul de gimnastica medicala. Gimnastica medicala are un domeniu mai limitat, atat ca obiective, cat si ca metodologie si tehnici utilizate. Principalul sau scop este acela al mentinerii formei fizice si acela de a reduce unele deficite functionale. Kinetologia profilactica este aceea care ar trebui sa preia domeniul de activitate al gimnasticii medicale. Termenul de cultura fizica medicala este neinspirat, deoarece ofera ambiguitate in privinta scopului declarat si al obiectivelor de indeplinit, ambiguitate metodologica si de tehnica, cat si lipsa de obiectivitate in aprecierea rezultatelor urmarite. Educatia fizica este o alta notiune des vehiculata dar este consacrata programelor de gimnastica din scoli, programe care au drept obieciv principal dezvoltarea armonioasa, fiind deci kinetoprofilaxie primara. Mecanoterapia, tractiunile, manipularile reprezinta modalitati terapeutice numite si metode speciale, menite sa amelioreze sindromul dureros si in special pe cel disfunctional, uneori cu efecte imediate. Terapia ocupationala sau ergoterapia se incadreaza in sfera unui complex de metode de o mare variabilitate crae au drept scop reeducarea deficitelor functionale, utilizand in acest sens exercitii si procedee fizice din diverse activitati umane obisnuite, precum cele de munca, divertisment, de viata etc. Laserterapia de joasa putere promoveaza o cale eficienta de producere a analgeziei si de asigurare a accelerarii reparatiei tisulare intr-o multitudine de situatii patologice. Laserele utilizate sunt cu He-Ne sau cu diode cu RIR. Principiul terapeutic este de crestere a temperaturii locale cu augmentare circulatorie si metabolica locoregionala. Modalitatile terapeutice si tehnica de aplicare, precum si indicatiile si contraindicatiile terapiei cu laser de joasa putere sunt adaptate domeniului terapeutic caruia i se adreseaza. Acesta este foarte larg, incluzand, printre altele si patologia locoregionala oro-bucomaxilara. Biofeedback-ulreprezinta o metoda terapeutica adjuvanta celor prezentate anterior si care se defineste ca fiind o tehnica ce utilizeaza echipament, in special electronic, in scopul evidentierii sub forma de semnal acustic si/sau vizual a unora dintre evenimentele fiziologice interne organismului uman. Aceste informatii ajuta la manipularea evenimentelor involuntare sau greu de perceput prin manipularea semnalelor astfel receptionate.Tehnica plaseaza vointa umana intrun loc liber al unei bucle deschise de feedback, primind numele de biofeedback. In literatura de specialitate se face referire la biofeedback-ul electromiografic, la cel postural, de presiune sau termic, al tensiunii arteriale, respirator etc. Cea mai larga aplicabilitate a biofeedback-ului este reprezentata de fizioterapie, asigurand terapia de relaxare, facilitand antrenamentul autocontrolat la efort fizic si asigurand control mioelectric. Astazi, tehnica biofeedback-ului se foloseste ca atare sau in asociere cu termoterapia, tehnicile kinetologiei de recuperare sau profilactice, tehnicile de meditatie etc.Domeniile de activitate, indicatiile si limitele, contraindicatiile, tehnicile si modalitatile de aplicare vor fi descrise pe larg la capitolul respectiv. Stimularea nervoasa electrica transcutanata SNET sau TENSconstituie o metoda netraumatizanta de combatere a starilor dureroase acute sau cronice, de diferite cauze. Utilizarea
stimulilor electrici in tratamentul sindromului dureros este o practica veche, legata de istoria electroterapiei. Ea consta in folosirea unui curent de joasa frecventa in scop electroanalgezic. -Metodologii de terapie fizicala in Electroterapie, Termoterapie si Hidrotermoterapie, Masaj terapeutic; Electroterapia reprezinta un mare capitol al terapiei care recurge la utilizarea factorilor fizicali in scopul mentinerii sau redobandirii starii de sanatate si de recuperare a restantului functional. Bazele fiziologice sau modalitatile de actiune au fost prezentate. Ca urmare, acest capitol va aborda o serie de alte aspecte de real folos in intelegerea modului de actiune si a celui de utilizare a curentilor electrici terapeutici. Preocuparile fata de electricitate si efectele sale asupra corpului omenesc dateaza de secole. Progresele din domeniul fizicii si tehnologiei atrag dupa sine realizari terapeutice de marca. Componentele electronice care intra in componenta echipamentelor electronice fac parte din doua mari categorii: pasive (rezistoare, condensatoare, comutatoare, cablaje, relee etc) si active (tuburi electronice, componente semiconductoare si circuite integrate). In functie de destinatia lor, echipamentele electronice fabricate in prezent se impart in cele profesionale (destinate laboratoarelor de cercetari, medicinii, tehnicii de calcul etc) sau cele de larg consum. Avand in vedere calitatile structurale si functionale ale tesuturilor neuromusculare, orice agent electric constituie un stimul care este urmat de reactie de raspuns tisular. Stim deja ca exista stimuli naturali, considerati a fi adecvati si stimuli artificiali, neadecvati. Din prima categorie fac parte schimbarile care au loc la nivelul terminatiilor nervoase, la nivelul sinapselor sau prin intermediul receptorilor care pot declansa impulsuri nervoase. Din cea de-a doua categorie fac parte si stimulii electrici, ei avand proprietatea de a atinge direct potentialul membranelor celulare, interesand numerosi receptori, provoacand reactii similare celor obtinute cu excitanti specifici. Proprietatea celulelor vii de a reactiona la un stimul se numeste iritabilitate iar ca reactie primara la acest stimul are loc un raspuns local. Excitabilitatea se considera a fi o reactie secundara a tesuturilor, traducandu-se prin transmiterea mai departe a stimulului de catre celulele si fibrele nervoase.Raportat la diferitele structuri celulare excitate, au loc reactii specifice, precum contractia musculara, secretia glandulara etc. In vederea declansarii unei excitatii, urmata de o reactie adecvata a tesutului tinta, stimulul aplicat trebuie sa posede o intensitate minima, numita de prag si sa actioneze un anumit interval de timp, timp minim necesar. Stimulii peste nivelul pragului determina o reactie care se propaga ca o unda de excitatie ce poate fi masurata la distanta de locul de excitare. Stimulii de valoarea sub prag au o actiune limitata la locul de excitare. Cresterile intensitatii peste valoarea pragului nu sunt urmate de cresteri ale raspunsului, ceea ce este caracteristic structurilor nervoase si corespunde legii “totul sau nimic”. Legea este aplicabila unei singure celule nervoase. In practica medicala, s-a constata ca daca se excita substratul tisular format din mai multe celule, reactia este concordanta intensitatii stimulului aplicat (curentului electric) si suprafetei stimulate. Vom constata contractii musculare de intensitati diferite. Celula nervoasa este caracterizata si printr-un echilibru al proceselor fizice si chimice de o parte si de alta a membranei celulare. Stimularea va transforma aceasta stare, numita de repaus, determinand o serie de procese fizice si chimice. In stare de repaus celula nervoasa este caracterizata printr-un potential de repaus, datorat polarizarii electrice a membranei celulare
(exteriorul membranei este pozitiv, in timp ce interiorul este negativ). Ca urmare a stimularii are loc o modificare a potentialului transmembranar de repaus, constand in inversarea polaritatilor de-o parte si de alta a membranei celulare. Are loc depolarizarea membranei cu declansarea potentialului de actiune.Intensitatea minima necesara pentru declansarea excitatiei reprezinta pragul pentru curentul continuu sau reobaza. Ulterior, apar procese menite sa restabileasca potentialul de repaus. Procesele de revenire constituie faza de repolarizare.Pe durata depolarizarii celula nervoasa se afla intr-o perioada refractara, fiind inexcitabila fata de alti stimuli aplicati. Daca stimulii sunt aplicati cu frecvente mari, substratul oboseste. Daca insa, frecventele folosite se afla intre valorile de 50-100 Hz, fibrele nervoase pot fi stimulate un timp mai indelungat, fara sa se instaleze fenomenul de oboseala. Stimularea electrica se produce la variatii ale intensitatii curentului intr-o perioda scurta de timp. Daca cresterea intensitatii se va face intr-un interval de timp prelungit, excitarea nu mai are loc, chiar pentru intensitati crescute ale curentului electric aplicat asupra substratului. Explicatia o reprezinta instalarea procesului de acomodare a tesutului excitabil. Alaturi de intensitatea curentului electric si de viteza de crestere a intensitatii sale in momentul aplicarii, un rol important il joaca si intensitatea curentului raportata la unitate de suprafata sau densitatea curentului. Astfel, pentru stimularea celulelor nervoase si obtinerea unei reactii dorite, ca urmare a procesului de excitabilitate/excitatie, au mare importanta: densitatea curentului, viteza de crestere si durata scurgerii sale prin tesut. Un curent de stimulare trebuie sa aiba o anumita intensitate, sa fie instalat brusc si sa actioneze un interval de timp pentru a produce depolarizarea membranei, in conditiile in care este necesara o anumita cantitate de electricitate pe unitate de suprafata (densitate) pentru declansarea fluxului de ioni transmembranar. In procesul excitarii au loc modificari caracteristice ale proprietatilor fizice si fiziologice ale tesuturilor, determinate de sensul de scurgere al curentului electric, cunoscute sub denumirea de electrotonus. Modificarile aparute la polul negativ (catod) se numesc catelectronus iar cele de la nivelul polului pozitiv (anod), anelectronus. Pragul de excitabilitate este mai coborat in zona catodului, deoarece al actioneaza depolarizand membrana, facilitand influxul de ioni si aparitia excitatiei. La anod, excitabilitatea tisulara scade pana la abolirea sa totala prin blocaj anodic de hiperpolarizare. In cazul aplicatiilor de curent continuu si de joasa frecventa, excitatiile electrice au loc intotdeauna la unul dintre poli. Stimularea la polul negativ este urmata de aparitia unei excitatii care se numeste secusa de contractie catodica. In practica medicala, cu ocazia electrodiagnosticului, se observa urmatoarele. Daca electrodul activ, de dimensiuni mici, se aseaza pe tegument in vecinatatea unei ramificatii nervoase (in punctul de excitatie nervoasa) si se stimuleaza prin schimbarea alternativa a anodului cu catodul, se vor remarca: • Contractie de inchidere a curentului la catod si una de intrerupere a circuitului la anod, cat si, • Secuse/contractii la deschiderea/intreruperea circuitului la catod si la inchiderea circuitului la anod. Acest fenomen este definitoriu in vederea stabilirii corecte a electrodiagnosticului in leziunile de nerv periferic, respectiv de muschi denervat. In acesata situatie, ordinea contractiilor se inverseaza. Este un semn de degenerare a nervului afectat. Excitabilitatea nervului este redusa,
pragul de stimulare la catod este ridicat, in timp ce la anod contractia apare la intensitati mai mici decat la catod. Anodul devine astfel electrod de excitatie. In vederea masurarii excitabilitatii unui nerv sau muschi se realizeaza stimularea prin inchiderea unui curent continuu sau prin aplicarea de stimuli dreptunghiulari. Parametrii electronofiziologici ce caracterizeaza excitabilitatea unui nerv sunt: • Reobaza sau intensitatea minima a curentului care poate produce o excitatie inregistrabila, intr-un timp nedefinit, • Timpul util sau timpul minim necesar transportului unei cantitati suficient de mare de energie care sa modifice potentialul de repaus la nivelul membranei excitabile. Acest timp minim, la care un curent dreptunghiular, cu valoarea reobazei, produce excitatia de inchidere a curentului, se numeste timp util. Cu cat intensitatea este mai mare, ca atat timpul util este mai mic si invers, • Cronaxia este timpul util minim necesar pentru a produce o excitatie minima cu un curent a carui intensitate este egala cu dublul reobzei. Cronaxia este invers proportionala cu excitabilitatea nervului. Cronaxie scurta, excitabilitate crescuta. Cronaxia este mai scurta la muschii fazici (rapizi), la grupurile musculare flexoare, la nivelul musculaturii proximale a membrelor, la nivelul musculaturii membrelor superioare, la punctele motorii proximale ale unui muschi. Valoarea cronaxiei creste in conditiile leziunilor neurologice de tip central sau periferic. Cresterea sau scaderea excitabilitatii neuromusculare se produce fiziologic (post excitatie) sau in conditii patologice. Contractia musculara are loc datorita trecerii influxului nervos din nervul motor in fibra musculara in zona placii motorii, la nivelul sinapsei neuromusculare. Muschiul formeaza cu nervul o unitate motorie cu caracter de unitate functionala. Acest ansamblu este alcatuit din neuronul motor aflat in cornul anterior la maduvei spinarii, axonul si colateralele sale, cat si fibrele musculare aferente cu toate sinapsele respective. Numarul de fibre musculare inervate de un motoneron medular reprezinta rata de inervatie si difera, in functie de activitatea desfasurata de muschiul respectiv. Fibrele musculare care apartin unei unitati motorii sunt inervate intotdeauna sincron. Fibrele musculare ale unei unitati motorii sunt intricate si printre unitatile motorii de vecinatate, ceea ce asigura gradarea contractiei. Ar mai fi de mentionat si rolul jucat de ionii de calciu in transmisia excitatiei la nivelul sinapsei neuromusculare si in initierea contractiei la nivelul miofibrilei. Deficitul de calciu conduce la cresterea excitabilitatii neuromusculare, muschiul prezentand contractii spontane. Orice program de electroterapie trebuie precedat de un diagnostic clinic, paraclinic si functional adecvat care sa includa si evaluarea precisa a substratului tratat. Aceasta evaluare se face prin cronaximetrie (faza de excitatie), electromiografie (faza de contractie musculara), stimulodetectie (faza de sinteza a procesului de excitatie-contractie), jonctiunea neuromusculara (raportul dintre cronaxia nervului si cea a muschiului). Curentul galvanic, galvanoionizarea: proprietati fizice, aparatura utilizata, actiunile biologice, efectele fiziologice, modalitati de aplicare, indicatii si contraindicatii. Proprietatile fizice ale curentului galvanic sau continuu.Curentul electric se caracterizeaza printr-o deplasare de sarcini electrice, numite electroni, de-a lungul unui conductor. Altfel spus, conductorul electric este corpul prin care poate trece curentul electric continuu. Daca sensul de
deplasare al electronilor este acelasi si se mentine o intensitate constanta, curentul continuu este constant. Intensitatea curentului poate varia, crescand sau scazand. Daca aceste cresteri se descresteri au loc ritmic, curentul ia forma unei curbe ondulatorii si se numeste curent variabil. Aplicarea terapeutica a curentului continuu se numeste galvanizare. Producerea curentului continuu se poate face prin metode chimice, mecanice si termoelectrice. Aparatura utilizata pentru curent continuu. Aparatele folosite in electroterapie si care furnizau doar curent continuu se numeau galvanostate sau pantostate. Descoperirea si utilizarea semiconductorilor in sistemul de regresare a curentului a permis obtinerea unui curent continuu bine filtrat si constant, cu posibilitatea de modulare a formelor de curent oferite. Tendinta actuala este aceea de a concepe si utiliza aparate complexe, care sa furnizeze diferite forme si tipuri de curenti. Componentele principale ale unui aparat de curent continuu sunt urmatoarele: sistemul de alimentare cu curent electric de la retea (curent alternativ sinusoidal de 220 V, priza fiind impamantata), dispozitivul de redresare, cel de reglare a intensitatii, comutatoare pentru alegerea formei curentului si schimbarea polaritatii, instrumentul de masura si sistemul de racordare cu pacientul. Actiunile biologice ale curentului galvanic sunt reprezentate in primul rand de modificarile ionice ce apar in tesuturi sub influenta curentului electric si in al doilea rand de procesele biologice declansate. Aplicarea curentului galvanic asupra organismului determina efecte polare (la nivelul electrozilor aplicati) si efecte interpolare produse in interiorul organismului, in regiunea cuprinsa intre electrozi. Efectele polare constau in fenomenul de electroliza, cu producere de acid la anod si de baza la catod. Efectele interpolare sunt cele care intereseaza in mod deosebit. Ele sunt consecinta modificarilor fizico-chimice tisulare generate de trecerea curentului electric continuu si constau in: bioelectroliza, ionoforeza, electroforeza, electroosmoza, modificarile potentialului membranar, modularea excitabilitatii neuromusculare, efectele termice si de inductie electromagnetica, modificari in compozitia chimica a tesuturilor. Studiile de specialitate au aratat faptul ca trecerea curentului galvanic prin tesuturi se face aproape in exclusivitate prin electroliza si in mult mai mica masura prin celelalte fenomene aratate. Electroliza inseamna miscarea anionilor si cationilor in campul electric. Pe parcursul aplicarii curentului continuu se constata scaderea rezistivitatii cutanate, fapt ce necesita cresterea intensitatii curentului la scurt timp de la inceperea procedurii. Rezistivitatea cutanata inregistraza diferente notabile de la o persoana la alta, cat si la aceeasi persoana, surprinsa in faze fiziologice diferite sau chiar patologice. Rezistivitatea cutanata este diferita in functie de: oscilatiile de temperatura ale corpului, ritmurile biologice dirijate de succesiunea noapte-zi, menstruatie, echilibrul sistemului neuroendocrin, odihna, stres, perspiratia insensibila momentana, momentul ingestiei alimentelor, lungimea segmentului strabatut de curentul electric si diametrul segmentului in cauza. Situatiile patologice scad rezistivitatea cutanata (tulburari psihice, neurastenie, alcoolism, posttraumatisme craniocerebrale, hiperexcitabilitate simpatica) sau cresc rezistivitatea cutanata (epilepsie, hemiplegie, mixedem, sclerodermie). Efectele fiziologice ale curentului galvanic. Efectele si modificarile biologice ale curentului galvanic asupra tesuturilor organismului se manifesta in special la nivelul substraturilor usor excitabile, precum structurile nervoase. In terapie, curentul galvanic se introduce lin, spre deosebire de aplicatiile acestuia in scop diagnostic.
Actiunea curentului continuu se manifesta asupra filetelor nervoase senzitive, asupra celor motorii si fibrelor vegetative vasomotorii, asupra sistemului nervos central, a sistemului neurovegetativ. Curentul galvanic mai poate influenta si sistemul circulator. Actiunea asupra fibrelor nervoase senzitive se realizeaza prin intermediul receptorilor senzitivi din tegument, care inregistreaza la trecerea curentului electric o senzatie de furnicatura ce creste proportional cu intensitatea curentului, ajungand la senzatia de intepatura si chiar de arsura sau de durere. Dupa o serie de sedinte, se constata cresterea pragului sensibilitatii tactile si dureroase cu actiune analgezica la nivelul electrodului pozitiv, proces cunoscut sub denumirea de analgezie galvanica. Explicatia poate fi data prin fenomenul de anelectrotonus, cand membranele celulare se hiperpolarizeaza si scade excitabilitatea dar si pe baza modificarilor ionice dintre electrozi, provocate de deplasarea ionilor. La acestea se adauga actiunile galvanizarii asupra sistemului nervos central, precum si asupra celui circulator. Actiunea curentului galvanic asupra fibrelor nervoase motorii poate fi explicata astfel. Catodul (electrodul negativ), utilizat ca electrod activ, produce o scadere a pragului de excitatie a fibrelor motorii, cu cresterea excitabilitatii si efect de stimulare. O crestere sau o scadere brusca a intensitatii curentului conduce la om contractie musculara prompta. Aceasta actiune este utilizata in aplicatiile premergatoare cu scop de pregatire a fibrelor musculare, inaintea tratamentului cu curenti excitatori pentru musculatura denervata. Actiunea curentului galvanic asupra sistemului nervos central consta in diminuarea reflexivitatii in aplicatiile descendente si o crestere a excitabilitatii in aplicatiile ascendente. Actiunea curentului galvanic asupra fibrelor vegetative vasomotorii este aceea de hiperemie locala. Curentul galvanic are o actiune hiperemianta, de activare a vascularizatiei locoregionale. Fenomenul are loc prin activarea circulatiei locoregionale cutanate, superficiale, cat si a celei musculare, din profunzime (in raport cu circulatia de repaus). Efectul persista intre 15-30 minute dupa intreruperea aplicatiei. Cresterea vascularizatiei locoregionale are drept consecinte efecte biotrofice si resorbtive, prin imbunatatirea nutritiei tisulare si drenarea exudatelor si edemelor locale. Reactia se petrece la polul negativ si dureaza cateva ore dupa incetarea aplicatiei terapeutice. Principalele indicatii terapeutice vor fi astfel: acrocianoza, angioneuropatiile, crioparesteziile functionale nocturne, arteriopatiile aterosclerotice, algoneurodistrofiile membrelor. Sistemului nervos vegetativ reactioneaza diferit, in functie de predominanta tonusului vagal sau simpatic al pacientului. De asemenea, regiunea de electie pentru a realiza aplicatia o constituie regiunea cervicala si dorsala superioara, in vederea influentarii sistemului nervos vegetativ. In ceea ce priveste sistemul circulator, curentul galvanic descendent accelereaza afluxul sanguin din mica circulatie spre inima si transportul sangelui arterial catre sistemul portal, in timp ce curentul galvanic ascendent accelereaza circulatia venoasa de la nivelul extremitatilor inferioare si de la organele sistemului portal catre inima, favorizeaza transportul sangelui arterial catre plamani si extremitatile superioare, precum si viteza de circulatie a sangelui venus de la inima spre plamani. Ca o concluzie practica, enumerarea principalelor actiuni fiziologice ale aplicatiilor curentului galvanic conduce la principalele efecte terapeutice: • Analgetic, antialgic, prin scaderea excitabilitatii nervoase la nivelul polului pozitiv, •
Stimulare neuromusculara la nivelul electrodului negativ,
•
Reglarea modificarilor de excitabilitate a sistemului nervos central,
•
Reglare nespecifica a sistemului neurovegetativ,
•
Biotrofic prin imbunatatirea circulatiei locoregionale si facilitarea drenarii edemelor,
•
Vasodilatator prin hiperemia activa de la nivelul circulatiei tegumentare superficiale si musculare profunde. Modalitatile de aplicare ale curentului galvanic. Galvanizarea poate fi aplicata sub forma electrozilor placa, sub forma de baie hidro-electrolitica sau galvanica (partiala sau patru celulara) si sub forma de iontoforeza (ionogalvanizarea), cu ajutorul careia se introduc trans-tegumentar o serie de substante medicamentoase. Galvanizarea simpla utilizeaza electrozi placa confectionati din metal dar care pot fi inveliti in cauciuc, de diferite dimensiuni, raportat la regiunea care se trateaza si la efectul de polaritate urmarit. Astfel, se pot aplica doi electrozi de dimensiuni egale sau de marime diferita. Electrodul mai mic este cel activ iar alegerea polaritatii este in functie de scopul urmarit, analgezic (anodul mai mic) sau excitant (catodul este cel mic si activ). Exista electrozi de forme diferite utilizati in diferite aplicatii, precum cei pentru tratarea parezelor de nerv facial si a nevralgiilor de trigemen (rotunzi si montati in dispozitive speciale sau sub forma de masca pe o hemifata). Dupa cum am mai aratat, pentru obtinerea efectelor analgetice, anodul (pozitiv) devine electrodul activ (are dimensiuni mai reduse) iar cel de-al doilea electrod va fi plasat distal de primul, la o distanta nu prea mare. Pentru obtinerea unor efecte vasodilatatoare, electrozii terbuie sa fie lungi, la fel si durata sedintei. Exista doua modalitati de amplasare a electrozilor la nivelul regiunii aflate in suferinta si care trebuie tratata: transversal (de-o parte si de alta sau fata in fata, cum este cazul articulatiilor periferice, precum genunchi, glezna, pumn, umar etc) sau longitudinal (cu electrozii amplasati la distanta, utila pentru segmentele lungi sau pentru durerile iradiate pe un traseu, precum lombosciatopatia). Exista obligativitatea interpunerii unui strat hidrofil intermediar umed intre electrod si suprafata de tratat. Acesta are rol izolant si de prevenire a efectelor polare produse sub electrozi si implicit, a arsurilor cutanate. Intensitatea curentului aplicat este adaptata scopului urmarit, sensibilitatii si tolerantei individuale, stadiului evolutiv al suferintei, durata aplicatiei. Se cunoaste faptul ca sensibilitatea cutanata difera de la o persoana la alta, raportat la fazele fiziologice sau la existenta unei patologii asociate si este mai mare pe zonele flexoare fata de cele extensoare. Trebuie sa cunoastem existenta pragului de sensibilitate, identificat prin senzatia de furnicatura placuta la introducerea lenta a curentului. Pe masura tratamentului va putea creste toleranta individuala la curentul continuu aplicat. La persoanele sensibile se recomanda dozarea intensitatii sub nivelul pragului de sensibilitate stabilit. Indiferent de situatie, in cazul aparititiei senzatiilor de intepatura, presiune, caldura, arsura, intensitatea curentului se scade la zero, cautandu-se cauza. Se recomanda ungerea tegumentului iritat sau sensibil cu o crème antiinflamatoare si cicatrizanta si reluarea tratamentului cu intensitatea sub pragul de sensibilitate. Aplicatiile care vizeaza stadiile acute beneficiaza de intensitati aflate sub nivelul pragului de sensibilitate, in timp ce cele care se adreseaza stadiului cronic vor utiliza valori ale intensitatii aflate peste pragul de sensibilitate. Astfel, daca sunt vizate efectele antialgice, intensitatea se dozeaza la nivelul pragului (calculat pentru 0,1 mA/cm²). Pentru nevralgiile acute sau
hiperestezii (trigemen, cervicobrahiale, lombosciatica etc), intensitatea se dozeaza sub nivelul pragului de sensibilitate. Daca sunt vizate efectele vasodilatatoare se utilizeaza intensitatea peste prag, durate mai mari ale tratamentului si aplicatiile longitudinale. Densitatea curentului galvanic se defineste ca fiind intensitatea curentului pe unitate de suprafata iar nivelul acesteia este de 0,1 mA/cm², ceea ce corespunde pragului de sensibilitate al intensitatii curentului. In practica de specialitate este recunoscuta relatia care se stabileste intre intensitatea la aplicare a curentului electric si durata (apreciata in minute) a sedintei de tratament. Durata este direct proportionala cu marimea electrozilor si invers proportionala cu densitatea curentului. Este evident ca electrozii de dimensiuni mici vor dezvolta densitati mai mari pe suprafata tegumentului pe care sunt aplicati ca atare, durata sedintei trebuie scazuta. Invers, pentru electrozii de dimensiuni mari. Pentru a avea eficienta, durata tratamentului trebuie sa fie cuprinsa intre 20-30 minute. Chiar si in cazul aplicatiilor cu electrozi mici, aplicati facial sau transorbital, intensitatea fiind scazuta, va trebui sa se creasca timpul de tratament. In situatia afectiunilor acute, numarul sedintelor de tratament este de 8-10-12 sedinte si vor fi efectuate zilnic iar in cazul celor cronice se poate ajunge la 20 de sedinte, putand fi efectuate zilnic sau la doua zile. Pacientul va beneficia pe durata galvanoterapiei de o postura antalgica, confortabila, relaxanta si i se va explica procedura in sine. El va fi posturat in decubit ventral, cu o perna sub abdomen, spre a evita hiperlordozarea suplimentara a zonei, in cazul suferintelor discale lombosacrate. Sau va fi posturat in decubut ipsilateral in cazul sindromului algic lombosacrat. Pentru aplicatiile din zona cervicala, cat si pentru cele transorbitale va fi posturat in decubit dorsal. Iar pentru cele din zona scapulohumerala poate fi posturat in pozitia sezand. Se evita aplicarea electrozilor la nivelul zonelor paroase si se va urmari reactia tegumentului la tratament. Baile galvanice sunt recomandate in vederea tratarii unor regiuni mai extinse sau a intregului corp. Apa va deveni un mediu de legatura intre substrat (tegument) si electrozi, curentul electric fiind distribuit pe o suprafata mai mare, densitatea fiind mai redusa, scade semnificativ riscul aparitiilor arsurilor la intensitatea aplicata pe parcursul procedurii. Baile galvanice pot fi celulare (mai multe vase sau vane in care sunt introduse segmentele de corp vizate) sau pot fi generale (corpul este introdus in totalitate). Galvanoionizarile reprezinta procedeul prin care se introduc in organism diferite substante medicamentoase. Curentul galvanic este in masura sa transporte aceste substante prin tegument si prin mucoase.Indiferent de denumire (iontoforeza, ionoterapie, ionogalvanizare, galvanoionoterapie etc) principiul de actiune al galvanoionizarii consta in disocierea electrolitica a diferitelor substante medicamentoase adaugate la nivelul electrozilor (polar). Ulterior, are loc deplasarea anionilor si cationilor formati spre electrozii de semn contrar incarcarii lor electrice, datorita respingerii lor de catre electrodul de acelasi semn, la nivelul caruia s-au format. Substanta pe care dorim sa o introducem in organism pe acesta cale se aplica sub forma de solutie la nivelul stratului hidrofil aflat sub electrodul activ. Solutia se va prepara in apa distilata. Ionul medicamentos vizat va traversa bariera cutanata sau mucoasa in drumul lui spre polul de semn opus. Odata ajuns in organism, el va fi preluat de circulatia locoregionala si va fi redistribuit. De mentionat si faptul ca doar electrolitii solubili in alte lichide decat apa pot traversa bariera tegumentara si mucoasa. Calea de patrundere o constituie orificiile glandelor
sebacee si a acelor sudoripare. Daca se alcalinizeaza solutia anodica si se acidifiaza solutia catodica, va creste transferul anionilor si cationilor aplicati initial pe tegument. Avantajele aplicarii galvanoionizarii sunt urmatoarele: • Efectul este demonstrat si cert, • •
Efectul este locoregional dar si la nivelul intregului organism (putand fi luata in calcul si o reactie reflexa, cutiviscerala, de la nivelul dermatomioamelor), Se poate doza precis substanta medicamentoasa aplicata,
•
Aplicatia are avantajul obtinerii unor efecte asteptate pentru doza scazuta de medicament, in conditiile in care este protejat si tractul gastrointestinal. La anod se aplica metale, precum sodiul, potasiul, litiul, calciul, magneziul, zincul, fierul sau radicali de metale, acetilcolina, morfina, novocaina, corticoizi, sulfamide etc iar la catod se pot aplica halogeni precum brom, iod, clor sau radicali acizi si saruri ale acizilor organici. Domeniile in care se poate aplica galvanoionizarea sunt: • Dermatologia (acnee, cicatrici cheloide hipertrofice, degeraturi, eczeme, erizipel, fistule, furunculoze, hematoame superficiale, prurit idiopatic, sclerodermie, seboree ulcerele atone), • Oftalmologia (conjunctivite, iridociclite, sclerite), • •
Suferintele vasculare (arterite obliterante, trombolebita, limfangite),
Reumatologia (artrite, inclusiv poliartrita reumatoida artoze, bursite, epicondilite, tendinite, tenosinovite, maladia Dupuytren, guta, mialgiile de diferite cauze, nevralgiile). Galvanoionizarile transorbitale sau transcerebrale sunt eficente si frecvent utilizate in practica medicala de specialitate, fiind indicate in sindroamele neurastenice, insomnii, hiperensiunea arteriala in stadiul neurogen, spasmofilie, sindroame migrenoase, nevralgia de trigemen, suferinte algice si inflamatorii din sfera medicinii dentare etc. Indicatiile si contraindicatiile galvanoterapiei Dupa cum am mai aratat, galvanoionizarea constituie o precedura extrem de utilizata in electroterapie, avand in vedere paleta patologica larga care poate fi abordata. Aplicarea sa pe scara larga are in vedere multiplele sale efecte, pornind de la principiile sale de actiune, si anume: analgezic, modulator neurovegetativ, vasomotor, trofic si de stimulare aexcitabilitatii neuromusculare. Galvanoionizarea poate fi aplicata atat in stadiile acute, cat si stadiile cronice de boala. Din cele aratate, rezulta ca aceasta procedura terapeutica isi gaseste utilitatea in contextul: afectiunilor sistemului nervos (nevralgii, nevrite, pareze, paralizii, afectiuni ale organelor de simt, sindroame astenonevrorice de suprasolicitare, distonii neurocirculatorii), al afectiunilor aparatului locomotor (reumatism cronic degenerativ si inflamator, reumatism abarticular, sechele posttraumatice), al afectiunilor aparatului cardiocirculator (tulburari circulatorii arteriale sau venolimfatice) si al afectiunilor dermatologice. Principalele contraindicatii sunt cele care impiedica aplicarea electrozilor pe tegument dar si suferinte care contraindica electroterapia in general. Curentii de joasa frecventa: proprietati fizice, aparatura utilizata, actiunile biologice, efectele fiziologice, modalitati si tehnici de aplicare, indicatii si contraindicatii. Proprietati fizice, aparatura utilizata, actiunile biologice, modalitati de aplicare, indicatii si contraindicatii ale curentilor de joasa frecventa. Dupa cum s-a mai aratat, intreruperea
curentului continuu realizeaza impulsuri electrice succedate ritmic, cu efect excitator. Impulsurile obtinute se caracterizeaza prin forma, amplitudinea impulsului, frecventa de aparitie, durata impulsului si a pauzei, modulatia impulsurilor (in amplitudine, ritmicitate si durata). Ca urmare a formei lor, impulsurile pot fi dreptunghiulare, triunghiulare, exponentiale, trapezoidale. Aparatura generatoare de impulsuri de joasa frecventa este variata, oferind modele care genereaza diferite forme de curenti in diferite posibilitati de aplicare. Terapia prin curenti de joasa frecventa se bazeaza pe actiunea caracteristica de excitare si srimulare a curentului electric asupra substratului neuromuscular. Prin stimularea electrica are loc procesul de depolarizare la nivelul substratului excitabil. Musculatura scheletica normal inervata raspunde la impulsuri de durata scurta si cu frecventa rapida. Frecventele utilizate in scop terapeutic sunt mai crescute, situandu-se in domeniul curentilor tetanizanti, capabili sa produca o contractie prelungita, care dureaza atat timp cat curentul strabate muschiul. Efectul terapiei prin curenti de joasa frecventa asupra substratului este dependent de modul de actiune al acestora si va fi prezentat in cele ce urmeaza, astfel: • Stimularea contractiei musculaturii striate normoinervate Aceasta se bazeaza pe actiunea caracteristica de excitare a substraturilor excitabile, precum tesutul muscular si fibrele nervoase, de catre impulsurile electrice. Fiecare membrana celulara prezinta o frecventa optima pentru valoarea de prag a stimularii (depolarizarii) sale. Musculatura scheletica normoinervata raspunde la impulsuri de durata relativ scurta si frecventa relativ rapida. Frecventele de 30 Hz sunt capabile sa produca contractii musculare succesive, in timp ce frecvente cuprinse intre 40-80 Hz, utilizate in scop terapeutic, sunt urmate de contractii tetanizante. Formele clasice de curenti utilizati in acest scop sunt curentii dreptunghiulari unici cat si in trenuri de impulsuri, curentii modulati, curentii faradici si neofardici. In acest mod, se pot realiza adevarate programe de electrogimnastica musculara. Suplimentar, fibrele nervoase motorii, fibrele musculare si placile neuromotorii prezinta o receptivitate selectiva fata de curentul neofaradic, principalul efect al acestuia fiind actiunea excitomotorie cu producerea de contractii musculare pe musculatura cu atrofie de imobilitate/inactivitate dar cu integritatea fibrelor nervoase motorii. Curentul neofaradic este ineficient asupra musculaturii cu degenerescenta totala sau partiala. Disparitia excitabilitatii faradice este un semn revelator al reactiei de degenerescenta musculara totala sau partiala. Efectelor prezentate li se adauga cel vasomotor, cu vasodilatatie la actiunea prelungita a curentilor, cat si efectele trofice, revulsive si analgezice secundare vasodilatatiei. Prin aceasta, curentii dreptunghiulari, modulati si faradici sunt indicati in mod particular in unele nevralgii si nevrite, stari posttraumatice (contuzii, entorse), tulburari ale sensibilitatii cutanate, profilaxia trombozelor si emboliilor postoperatorii si dupa nastere (postpartum), tulburari ale circulatiei de intoarcere venolimfatica. Indicatiile aplicarii curentilor dreptunghiulari, modulati si neofaradici sunt datorate efectelor excitomotorii si sunt reprezentate de atoniile si atrofiile de imobilizare sau de alte cauze dar care care presupun normoinervatie. Daca exista dubii asupra diagnosticului clinic se recurge la diagnosticul electric, prin cerectarea excitabilitatii neuromusculare a substratului vizat cu ajutorul aplicarii curentului faradic, la care se aduga determinarea cronaxiei muschiului respectiv. Principalele indicatii sunt reprezentate de atrofiile de imobilizare sau de inactivitate (aparat gipsat, lipsa activitatii fizice prin sedentarism), musculatura slabita a diferitelor segmente ale
corpului prin utilizare deficitara a lor (scolioze, cifoze, picior plat, tulburarile de ventilatie de tip obstructiv sau restrictiv din cadrul bronhopneumopatiilor cronice nespecifice, constipatie cronica, postpartum, incontinenta sfincteriana), in vederea prevenirii aparitiei aderentelor la nivelul partilor moi ale aparatului locomotor. Se va realiza astfel, o electrogimnastica musculara (inclusiv electrogimnastica respiratorie) menita sa completeze programele de kinetoterapie. In anumite conditii (starile posttraumatisme acute ale aparatului locomotor, grupele musculare disfunctionale din vecinatea celor normale, pareze restante post leziune de nerv periferic) poate fi necesara o reantrenare musculara. Aceasta consta in stimularea miscarilor voluntare in vederea refacerii imaginii centrale motorii, dupa o intrerupere a cailor nervoase, apartinand unor muschi cu inervatie pastrata. Pacientul isi declanseaza el insusi stimulul electric si reuseste sa-si recapete controlul motor asupra miscarii pierdute, prin fenomenul de feedback senzitivo-motor, bazat pe procesul de invatare si memorizare. Principalele contraindicatii sunt reprezentate de paraliziile spastice, spasmele musculre, musculatura total sau partial denervata. Metodologia aplicarii curentilor modulati in electrogimnastica musculaturii striate recomanda aplicatia bipolara si mai rar monopolara (musculatura mica a mainii). Electrozii se plaseaza la nivelul insertiilor musculare sau pe zonele de trecere muschi-tendon. La aplicatiile de curent neofaradic, electrodul negativ se plaseaza la nivelul placii neuromotorii a muschiului afectat. Intensitatea curentului este menita sa produca secuse/contractii musculare evidente, sa asigure un adevarat antrenament muscular si sa nu suprasolicite muschiul. Frecventa utilizata este scazuta, durata sedintei fiind cuprinsa intre 20-30 minute, in serii de 8-12 sedinte pe serie, care se pot repeta. • Stimularea selectiva a musculaturii sheletice total denervate Aceasta se bazeaza pe modul de actiune al stimulilor a caror intensitate creste lent, progresiv, in panta, fata de care muschii normoinervati nu prezinta reactie de raspuns, datorita capacitatii lor de acomodare. Procesul de acomodare fata de stimulii cu panta este prezent si la fibrele nervoase senzitive integre. Curentii triunghiulari, cu fronturi de crestere liniare, in special exponentiale, sunt frecvent utilizati in stimularea selectiva a muschilor scheletici afectati prin lezarea si deteriorarea integritatii nervilor periferici. Explicatia este aceea ca degenerescenta nervoasa a condus la pierderea capacitatii de acomodare a muschiului care poate raspunde astfel la intensitati mai reduse de curent. Utilizarea acestor curenti cu panta lina de crestere a intensitatii lor va evita excitarea musculaturii normal inervate, precum si a fibrelor nervoase senzitive. Electrostimularea cu impulsuri triunghiulare, previne si incetineste atrofia musculara a musculaturii denervate. Ea devine astfel, o metoda pregatitoare pentru programele kinetoterapiei de recuperare. Pentru a fi incununata cu succes, terapia trebuie instituita precoce, imediat dupa producerea leziunii nervoase si aparitia semnelor de denervare, exprimate prin instalarea modificarilor care insotesc atrofia musculara (la maximum 7-10 zile). Semnele de leziune ale nervului periferic se stabilesc cu ajutorul electrodiagnosticului. Se incepe cu diagnosticul prin electrostimulare al leziunilor neuromusculare (testul galvanic si cel faradic al excitabilitatii si curba I/t). Acestuia i se poate adauga electrodiagnosticul de detectie (electromiografia), care permite decelarea modificarilor calitative si o apreciere mai acurata a modificarilor cantitative. Intensitatea curentului de stimulare este furnizata de electrodiagnostic. Metodologia de aplicare a electrostimularii consta in utilizarea tehnicii monopolara (electrodul negativ de aplica la punctul motor al muschiului afectat) sau bipolara (cei doi electrozi se aplica pe extremitatile muschiului afectat, electrodul negativ fiind situat distal, la jonctiunea
tendomusculara). Cu cat procesul de denervare este mai accentuat, cu atat mai mult este necesara cresterea duratei impulsului de stimulare. Se incepe cu un numar scazut de stimulari pe sedinta, care se repeta in cursul unei zile. Se recomanda 7-14 zile de tratament. Aplicariile in scop de electrostimulare a musculaturii denervate trebuie sa tina cont de urmatoarele reguli: • Se va mentiona obligatoriu miscarea ce trebuie recastigata prin electrostimulare, •
Pacientul participa efectiv si afectiv la programul de electrostimulare,
•
Pozitionarea corespuzatoare a pacientului si a segmentului care efectueaza miscarea,
•
Articulatia de vecinatate trebuie sa fie indemna,
•
Se vor utiliza proceduri pregatitoare ale miscarii, precum termoterapie, masaj locoregional, electroterapie (diatermie si/sau curent galvanic). • Tratamentul prin electrostimulare poate dura cateva luni pana la obtinerea fortei musculare de valoarea 2. Sunt necesare reevaluari periodice ale parametrilor de electrostimulare (la 10-14 zile interval). Se poate continua cu stimularea selectiva a muschilor denervati, chiar si dupa introducerea programelor kinetologice. • Terapia musculaturii spastice Acest tip de terapie se bazeaza pe efectul de inhibitie a motoneuronilor muschilor spastici, prin care se obtine un efect de relaxare. Stimularea electrica a muschilor spastici se adreseaza receptorilor contractili si aparatului Golgi. Impulsurile aferente ce sosesc la maduva spinarii de la proprioceptorii stimulati, declanseaza efecte de inhibitie a musculaturii spastice, respectiv efecte de stimulare a antagonistilor corespunzatori. Concomitent, antagonistii musculaturii spastice, de obicei hipotoni, isi amelioreaza tonusul, pe baza inervatiei reciproce. Stimulul se realizeaza prin impulsuri de forma dreptunghiulara, aplicand doua circuite electrice de excitatie, intre ele realizandu-se un decalaj in timp, pentru a se putea stimula mai multe grupe musculare, de obicei antagoniste. Concret, intensitatea creste progresiv pana la aparitia unor contractii/secuse musculare puternice. Rezulta astfel o excitatie alternata ritmic a muschilor agonisti-antagonisti, cu o intarziere intre cele doua circuite excitatorii. Aceste efecte contribuie si la obtinerea coordonarii miscarilor, printr-o buna corelare functionala a antagonistilor si agonistilor. Efectul de relaxare a musculaturii spastice se mentine de la 24-48 de ore la 3-4 saptamani, facilitand astfel aplicarea programelor de kinetoterapie. Aceasra metoda este utilizata cu succes in tratamentul paraliziilor spastice centrale. Indicatiile metodei sunt reprezentate de: spasticitatea din parezele sau paraliziile de origine centrala (in special cea cerebrala infantila sau consecutiva traumatismelor la nastere), leziunule traumatice medulare si cerebrale (cu exceptia paraplegiilor spastice), parezele spastice din cadrul scelozei in placi, hemipareze spastice post accidente vasculare cerebrale, boala Parkinson. Contraindicatiile terapiei musculaturii spastice utilizand aceasta metoda sunt scleroza laterala amiotrofica si scleroza difuza in stadiul avansat. Metodologia metodei este fundamentata de tehnica aplicarii a doua circuite de excitatie care furnizeaza curenti dreptunghiulari. Se stabileste timpul de intarziere dintre impulsurile celor doua circuite, precum si durata impulsurilor. Intensitatea curentului trebuie sa produca o contractie musculara puternica, fara senzatie cutanata neplacuta. Durata tratamentului pentru o pozitionare segmentara este de 10 minute iar daca se realizeaza mai multe pozitionari, durata sedintei nu trebuie sa depaseasca 40-50 minute. Se recomanda sedinte zilnice, pe o durata de 12-18 sedinte.
Primul circuit de excitatie se aplica deasupra musculaturii spastice iar al doilea circuit deasupra musculaturii antagoniste corespunzatoare. Electrozii se aseaza la nivelul punctelor de excitatie ale muschilor. • Stimularea contractiei musculaturii netede Stimularea electrica a musculaturii netede se bazeaza pe capacitatea foarte mare de sumatie a acestor muschi, pe cronaxia lunga si pe capacitatea lor de acomodare neglijabila. Asupra musculaturii netede se pot aplica stimuli exponentiali, cu durata mare si frecventa scazuta. Principalele indicatii ale acestei proceduri sunt reprezentate de constipatiile cronice atone si de atonia vezicala postoperatorie. Metodologia consta in aplicatia electrozilor de dimensiuni egale asupra musculaturii vizate, durata sedintei fiind cuprinsa intre 10-50 minute, in cure de 20-25 sedinte, efectuate la inceput zilnic. • Curentii de joasa frecventa aplicati in scop analgezic. Efectele analgezice constatate, s-au considerat ca se bazeaza pe inhibitia perceptiei dureroase prin excitarea altei cai aferente. S-a observat insa, ca durerea ar putea fi mai curand, rezultatul pierderii capacitatii inhibitorii la nivel medular, decat al unor procese de stimulare propriu-zisa. Releul medular prezinta o importanta deosebita in perceperea durerii, intrucat, la acest nivel intervin o serie de mecanisme care moduleaza transmisia nociceptiva. Transmiterea sinaptica a durerii este astfel influentata la nivel medular, atat de influxuri venite de la periferie, cat si de la nivelul formatiunilor nervoase superioare. \Se cunoaste faptul ca activitatea fibrelor A-alfa (simtul tactil) blocheaza la nivel medular transmisia impulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A-delta si C. Mecanismul care intervine in aceasta inhibitie poate avea la baza teoria controlului de poarta, conform careia, are loc un fenomen de inhibitie presinaptica (ce se petrece la nivelul cornului posterior medular), in cadrul unui proces de control axonal. Astfel, stimularea fibrelor cu diametru mare, rapid conducatoare, A-alfa, nespecifice pentru durere, ce conduc informatiile tactile generate de vibratii si presiune, produce la nivel medular, un camp electric negativ, cu scaderea activarii sistemului de transmitere ascendenta si cu inchiderea consecutiva a portii sau a barierei de control pentru transmiterea informatiilor nociceptive prin fibrele nervoase lent conducatoare A-delta si C. In acest mod, durerea nu mai este perceputa la nivel cerebral, superior. Daca stimularea periferica a fibrelor specifice pentru durere devine predominanta ca intensitate, frecventa sau context patologic, poarta de control se deschide prin contrareactie pozitiva (facilitare presinaptica) si va avea loc o transmitere a informatiilor dureroase, cu perceptia durerii. Aceste mecanisme de inhibitie a transmisiei si perceptiei durerii au fost confirmate de analgeziile produse prin stimularea electrica a structurilor nervoase centrale superioare (electrostimularea nervilor periferici cu electrozi implantati percutan, electrostimularea cordoanelor medulare posterioare pentru controlul sindroamelor dureroase cronice, prin intermediul electrozilor implantati in dura mater, stimularea nervoasa electrica transcutanata-TENS, electropunctura, prin stimularea electrica selectiva a fibrelor A, rapid conducatoare si inchiderea portii pentru fibrele nociceptive pentru durere). Principalele metode analgetice conventionale din domeniul curentilor de joasa frecventa utilizeaza curentii diadinamici, Trabert, stohastici si metoda de stimulare nervoasa electrica transcutanata (TENS).
Curentii diadinamici (CDD). Efectele si implicit, domeniile de patologie in care se indica aplicatia curentilor diadinamici sunt prezentate in continuare. Efectele analgezice, hiperemiante-biotrofice, dinamogene ale curentilor diadinamici sunt datorate nivelului intensitatii, formei curentului diadinamic utilizat si modalitatii de aplicare a electrozilor. Astfel: • Curentul monofazat fix (MF) are efect excitator, crescand tonusul muscular, cat si efect de tonicizare al peretilor vasculari, ca urmare a actiunii sale vasoconstrictoare. Din punct de vedere subiectiv, produce senzatia de vibratii, actionand ca un masaj tisular electric profund. Pe aceasta cale se evidentiaza zonele dureroase din cadrul neuromialgiilor reflexe. • Curentul difazat fix (DF) are efectul analgezic maxim prin ridicarea pragului sensibilitatii la durere si imbunatateste circulatia arteriala prin inhibarea simpaticului. Din motivele prezentate, este indicat drept forma de introducere pentru aplicatiile in scop analgezic. • Perioada scurta (PS) are efect excitator si tonicizant, actionand ca un masaj intens de profunzime. Prin componenta sa vasoconstrictoare are efect resorbtiv, fiind util in sufuziunile si hematoamele posttraumatice, in edemele cu tulburari trofice din stazele circulatorii periferice. Dupa cateva minute, aplicatia produce si analgezie secundara. • Perioada lunga (PL) prezinta un efect analgezic si miorelaxant puternic. Mai prezinta, de asemenea, efect decongestiv, fiind de preferat in starile dureroase accentuate si persistente. • Ritm sincopat (RS) are cel mai pronuntat caracter excitomotor, realizand electrogimnastica musculara, fiind indicat in atoniile musculare nomoinervate, postoperatorii. Modalitatile de aplicare depind de scopurile terapeutice urmarite. Acestea pot fi: • Pe punctele dureroase circumscrise. Se utilizeaza electrozi mici, de dimensiuni egale, polul negativ aplicandu-se direct pe locul dureros iar cel pozitiv la distanta. • Transversale. Aceste aplicatii se mai numesc si transregionale (de-o parte si de alta a regiunii dureroase) si se utilizeaza la nivelul articulatiilor periferice mari sau pe masele musculare ale membrelor sau trunchiului. • Longitudinale. Electrozii sunt amplasati de-a lungul unui nerv periferic (electrodul pozitiv, mai mare, se aseaza proximal iar cel mic si negativ se aseaza distal, pe zona afectata) sau de-a lungul unui traseu vascular. • Paravertebrale. Electrozii se amplaseaza pe regiunile radacinilor nervoase (transversal si paralel cu coloana vertebrala, avand catodul pe locul dureros sau de-a lungul coloanei vertebrale, cu anodul proximal si catodul distal). • Gangliotrope. Electrozii mici se aseaza cu catodul pe zona ganglionilor vegetativi respectivi si anodul la distanta. • Aplicatii mioenergetice. Aceste aplicatii urmaresc tonicizarea unor muschi normoinervati. Ca atare, catodul se aplica pe locul de emergenta al nervilor motori iar anodul pe punctele motorii ale muschilor interesati. Tehnica de aplicare se supune urmatoarelor reguli:
• • • •
Scopul urmarit este cel care conditioneaza dimensiunile electrozilor, amplasarea si polaritatea acestora. Inversarea polaritatii electrozilor ramasi pe locul initial de amplasare, se face in scop excitator, dinamogen. Intensitatea curentului se regleaza printr-o crestere progresiva la valoarea dorita, corespunzatoare efectului urmarit (excitomotor sau analgezic). Se va avea in vedere aparitia fenomenului de acomodare.
•
Durata sedintei este de pana la 10 minute in scop analgezic, ajungand la 20-30 minute pentru aplicatiile in scop hiperemiant, vasculotrop. • Ritmul sedintelor poate fi zilnic, 10 sedinte pe cura. Indicatiile curentilor diadinamici sunt: • Afectiunile aparatului locomotor status posttraumatic (cu exceptia fracturilor, rupturilor ligamentare sau meniscale), contuzii, entorse, luxatii recente, intinderi musculare, redori articulare, boala reumatismala cronica degenerativa sau inflamatoare: artroze reactivate, artrite, mialgii, reumatism abarticular, al tesuturilor moi periarticulare: epicondilite, PSH, tendinite, • Afectiunile neurologice: nevralgie cervico-brahiala, lombosciatica, DVL faza II, algoneurodistrofie, • Tulburari circulatorii periferice: maladie Raynaud, acrocianoza, boala varicoasa, status postarsuri sau postdegeraturi, arterioapatie periferica obliteranta, • Aplicatii segmentare pe zone neuroreflexe in vederea modularii functionale a stomacului, colonului, colecistului, cailor respiratorii in astmul bronsic, migrene. Curentii Trabertsunt curenti dreptunghiulari, cu efecte analgezice si hiperemiante, aplicatia lor constand intr-un veritabil masaj cu impulsuri excitatorii. Au cel mai analgezic efect din domeniul joasei frecvente. Se mai numesc si curenti de ultrastimulare. Tehnica de aplicatie este bipolara si consta in aplicarea electrodului negativ pe locul dureros iar cel pozitiv proximal de catod. Efectul analgezic trebuie sa se instaleze la sfarsitul sedintei de tratament. Intensitatea curentului se creste pana la aparitia senzatiei de vibratie suportabila. Scaderea acestei senzatii arata aparitia procesului de acomodare. Va trebui sa se creasca in mod suplimentar intensitatea curentului aplicat. Se recomanda aplicatiile zilnice, timp de 6-10 sedinte. Principalele indicatii terapeutice sunt: • Manifestarile dureroase din radiculopatiile de cauza vertebrogene artrozica, artroze dureroase, indiferent de localizare (in lumbago electrozii se amplaseaza paravertebral in sens transversal, in lombosciatica catodul se amplaseaza distal, pe punctul de durere maxima). • Reumatism inflamator cronic (spondilita ankilopoetica), •
Reumatismul abarticular (PSH, epicondilite),
•
Status posttraumatic (contuzii, intinderi sau rupturi ligamentare sau musculo-tendinoase).
Curentii stohastici aperiodici sau neregulati au calitatea de a reduce la maximum reactiile de adaptare/obisnuinta sau acomodare, crescand astfel efectul analgetic prin ridicarea pragului la durere, precum si durata acestui efect. Stimularea nervoasa electrica transcutanata (SNET) sau TENS reprezinta o modalitate netraumatizanta de combatere a sindromului algic acut si cronic, de diverse cauze, utilizand curenti cu impulsuri dreptunghiulare de joasa frecventa. Aparatele moderne utilizate permit obtinerea unei forme dreptunghiulare a impulsurilor, permit acoperirea unui domeniu mai larg de reglare a frecventei, duratei si amplitudinii impulsurilor, cat si dimensiuni, cheltuieli si consum minime ale aparatului si procedurii in sine. Tehnica aplicatiei curentilor de stimulare nervoasa presupune: • Pozitionarea adecvata a electrozilor cu amplasarea lor pe locul dureros, in vecinatatea lui, la nivelul radacinii nervoase principale a nervului periferic ce strabate regiunea dureroasa, pe zonele de referire a durerii si a punctelor trigger. Polaritatea electrozilor nu are importanta. • Dozarea intensitatii, care trebuie aleasa in asa fel incat sa se inchida poarta pentru influxurile dureroase. Pacientul va resimti o senzatie de vibratie sau furnicatura. • Alegerea frecventei se face prin tatonare. •
Durata impulsului trebuie sa fie reglabila si adaptata frecventei.
•
Durata sedintei poate fi aleasa intre 20 minute si o ora.
•
Frecventa sedintelor in timp se stabileste de comun acord cu medicul specialist, in concordanta cu patologia tratata. Sfera indicatiilor acestei metode electroterapeutice este larga si cuprinde: • Afectiunile reumatice cronice degenerative, inflamatorii si abarticular, •
Starile dureroase posttraumatice,
• •
Sindromul algic din afectiunile neurologice periferice, nevralgiile postherpetice, durerile fantoma post amputatie de membre, Sindromul algic post anestezie, starile dureroase acute si cronice postoperatorii,
•
Cicatricile, aderentele dureroase postoperatorii,
• Durerile din anurii si neoplazii. Principalele contraindicatii ale aplicatiei TENS sunt: • Starile dureroase tratabile prin alte mijloace, •
Purtatorii de pacemaker cardiac sau de stimulator al nodului sinocarotidian,
•
Hipersensibilitatea la curent,
•
Sarcina in primul trimestru,
•
Tulburarile de sensibilitate cutanata sau leziunile tegumentare,
• Sindroamele dureroase de origine talamica. Avantajele acestei metode constau in gama larga a suferintelor dureroase ce poate fi abordata. Se adreseaza starilor dureroase care nu raspund la alte metode terapeutice sau care se constituie
contraindicatii pentru alte terapii fizicale ce ar putea fi recomandate. Este o metoda fiziologica, netraumatizanta, usor de aplicat, desi este doar un tratament simptomatic. Electropunctura reprezinta o metoda de combatere a durerii, facand parte din metodele reflexoterapice. Locul de actiune se afla la nivelul punctelor dureroase reflexe identice, in marea lor majoritate, cu punctele situate pe meridianele energetice din acupunctura. Patologia indicata este reprezentata de tulburarile functionale, cat si diverse contracturi musculare produse prin mecanisme neuroreflexe. Contraindicatiile sunt reprezentate de afectiunile organice cu terapie etiopatogenica cunoscuta, neoplasmul, psihonevrozele, depresia, schizofrenia, sarcina. Se utilizeaza curenti de joasa frecventa reglabila, la fel si intensitatea este reglabila, pana la senzatia de usoare furnicaturi. Se aplica mai multi electrozi, care pot trata simultan mai multe puncte. Varfurile electrozilor efectueaza electrostimulari cu durate de la cateva secunde la cateva minute, pana la reducerea durerii si contracturii musculare. In functie de stare initiala, se pot stimula mai multe puncte, concomitent sau succesiv. In fazele acute pot fi suficiente 2-6 sedinte, in timp ce in fazele cronice pot fi necesare 10-20 sedinte. Mecanismul de actiune al electropuncturii il constituie teoria controlului portii. Electropunctura nu inlocuieste sau nu se suprapune peste procedura TENS. Contraindicatiile curentilor de joasa frecventa. Curentii de joasa frecventa nu vor fi aplicati pe regiunea precordiala si nici pe tegumentul care prezinta solutii de continuitate, afectiuni dermatologice sau diferite unguente aplicate anterior. Se va verifica calitatea si integritatea electrozilor. Intensitatea nu va depasi valoarea pragului (0,1 mA/ cm²) in cazurile pacientilor cu tegument sensibil si se va evita regiunea care prezinta in corporate piese metalice de osteosinteza, endoproteze, sterilete. Se vor evita starile hemoragice locale, trombozele venoase superficiale si profunde, uterul gravid, perioada de menstruatie, zonele de edem localizat, cicatricile si aderentele musculare, pierderea sensibilitatii cutanate, leziunile dermatologice, infectiile localizate. Curentii de medie frecventa: actiunile biologice, efectele fiziologice, modalitati de aplicare, aparatura si tehnici utilizate, indicatii si contraindicatii. Actiunile biologicealecurentilor de medie frecventa utilizati in domeniul medical. Sunt curenti alternativi sinusoidali, cu frecvente cuprinse intre 1000 Hz-100 kHz, aparatele folosite furnizand curentii din gama de frecventa 3-10 kHz. Modul lor de actiune este prezentat in cele ce urmeaza: • Se bazeaza pe principiul sumatiei temporare (curentul de medie frecventa trebuie sa depaseasca un prag de intensitate si un anumit timp util spre a produce excitatia fibrelor nervoase prin sumatia oscilatiilor de medie frecventa), • Excitarea este apolara sau ambipolara (excitatia se poate produce la ambii poli, chiar si concomitent, ceea ce este avantajos pentru electrodiagnostic si terapie, permitand obtinerea unei excitatii adecvate, transversale prin cuplul structural-functional nervmuschi, precum si posibilitatea blocarii reversibile a conductibilitatii nervoase), • Se pastreaza relatia dintre timpul de excitatie si intensitatea curentului aplicat, •
Aparitia negativarii primare sau locale la stimuli cu intensitate subliminala prin descresterea potentialului de repaus membranar, cu aparitia depolarizarii reactive,
•
Aplicarea este nedureroasa chiar si la intensitati mari ale curentului, deoarece rezistenta cutanata este scazuta la curentii de medie frecventa, permitand o penetrabilitate tisuara crescuta, • Schimbarea rapida a alternantelor curentului il face inexcitabil pentru nervii si receptorii cutanati si, de asemenea, diminua riscurile efectelor electrolitice urmate de lezarea tegumentului prin cresterea tolerantei, • Se pot obtine contractii musculare puternice, tetanice, fara durere (curentul de medie frecventa este astfel inovensiv fata de muschiul cardiac), chiar la frecvente crescute ale curentului aplicat, prin efect de blocaj al proceselor la nivelul fibrelor nervoase pentru durere si prin existenta fenomenului incrucisarii pragurilor (disocierea pragului dureros de cel al contractiei musculare). Toate cele prezentate vor conduce la conturarea efectelor aplicatiilor in scop diagnostic si terapeutic ale curentilor de medie frecventa, si anume: stimularea musculaturii scheletice (producand contractii musculare puternice, reversibile si bine tolerate), stimularea musculaturii netede hipotone (prin modulari crescute mai lent si lungi in timp), actiune analgezica si actiune vasomotorie cu efecte hiperemiant si resorbtive. Acestora li se adauga o serie de efecte derivate din cele prezentate, precum cel miorelaxant si decontracturant, vasodilatator si trofic, de drenare a edemelor si sufuziunilor endotisulare, cat si de modulare vegetativa prin stimularea vagului. Modalitati si tehnici de aplicare. Curentii de medie frecventa pot fi aplicati in scop diagnostic si terapeutic. Aplicarea in scop diagnostic se face in vederea evidentierii denervarii musculare, evitandu-se efectuarea unui test electromiografic. Existenta activitatii electrice spontane la nivelul unui muschi aflat in repaus caracterizeaza un muschi denervat. Aplicatia locala a unui curent de medie frecventa reuseste sa produca contractie doar la nivelul unui muschi normal inervat. Intensitatea curentului necesara producerii unei contractii musculare este cu atat mai mare, cu cat frecventa este mai mare. La muschii denervati nu s-a putut produce nici o contractie, cu nici un curent din domeniul mediei frecvente. Astfel, producerea unei contractii musculare utilizand curenti din domeniul mediei frecvente poate fi considerata relevanta pentru starea de normalitate si lipsa denervarii. Aplicatiile in scop terapeutic se pot realiza prin procedeul de aplicatie cu un singur electrod sau utilizand procedeul prin curent interferential. Procedeul de aplicatie cu un singur curent de medie frecventa modulat, presupune modularea amplitudinii curentului in ritm de joasa frecventa. Efectele fiziologice si terapeutice care se constata sunt cele care caracterizeaza media frecventa, precum: efectele excitomotorii si analgezice, alaturi de care se regasesc si cele vasodilatatorii, biotrofice, miorelaxante si vegetativo modulatoare sau reglatoare. In practica medicala se incepe cu un curent de medie frecventa constant si redresat timp de 10 minute, in scopul ameliorarii troficitatii musculaturii. Apoi se trece la formele modulate, in functie de scopul urmarit: analgezic sau excitomotor. Pentru obtinerea efectului de contractie a musculaturii netede, media frecventa este modulata in perioada lunga, cu durata mare a trenurilor de impulsuri, cu frecventa de baza mare, care actioneaza profund si nedureros. Procedeul prin curent interferential consta in incrucisarea endotisulara a doi curenti de medie frecventa, cu frecventele diferite, decalate in timp. La locul de incrucisare endotisular se realizeaza efectele terapeutice prin unde modulate in intensitate. La locul de intalnire a doi curenti cu frecvente decalate/diferite se produce un camp electric numit camp interferential, in care directia si amplitudinea curentului de interferenta se modifica repetitiv, avand loc o amplificare si o scadere pana la disparitia completa a intensitatii. Oscilatia intensitatii se produce
cu o frecventa proprie, care defineste interferenta. Ea variaza progresiv de la 0-100 Hz, astfel incat, actiunea propriu-zisa de stimulare apartine domeniului joasei frecvente. Avantajele constau in: • Eficienta terapeutica a curentului interferential, care este data de nivelul de variatie a amplitudinii sale, • Prelungirea efectului de stimulare al curentului alternativ de medie frecventa aplicat (care este datorata modularii intensitatii sale), prevenind instalarea fenomenului de oboseala, • Utilizarea acestor frecvente purtatoare din domeniul mediei frecvente intampina o rezistenta electrica redusa din partea tegumentului, • Interferentele de joasa frecventa sunt considerate a fi cele mai active din punct de vedere biologic la nivel celular. Indicatile generale privind excitoterapia electrica realizata de joasa frecventa rezultata din interferenta endogena a doi curenti de medie frecventa, deriva din cele doua posibilitati de aplicatie (variantele modulatiilor de frecventa aplicabile cu curenti interferentiali). In functie de actiunea fiziologica optima si de efectele urmarite, se aleg diferite tipuri de frecventa, si anume: frecvente constante (aplicatia numita manual) sau cu frecvente variabile si modulate ritmic, modalitate numita spectru Prin modalitatea de aplicatie numita manual se obtin efecte excitomotorii (la frecvente mici), decontracturante, vasomotorii, biotrofice, cu efecte de reglare neurovegetativa (la frecvente mijlocii) sau cu afect antialgic (la frecvente rapide), in functie de frecventa utilizata. Curentii cu frecvente constante si mici determina o excitatie a nervilor motori (utile in hipotonii musculare). Frecventele mijlocii se aplica in scopul reglarii disfunctiilor neurovegetative ale organelor toracice, abdominale si pelvine. Frecventele rapide isi gasesc utilitatea in sindromele dureroase acute. Modalitatea numita spectru foloseste frecvente variabile (modulate ritmic), ale curentilor de medie frecventa. Aceste modulatii prezinta efecte excitomotorii (utile in hipotoniile de inactivitate), efecte analgezice si efecte de activare a functiilor celulare, reglare a tonusului modificat patologic al tesuturilor, activare circulatorie, drenaj venolimfatic, electrogimnastica musculara de profunzime etc. De aici rezulta principalele indicatii terapeutice: tulburarile distrofice tisulare, inclusiv cele din sindromul algoneurodistrofic posttraumatic, din suferintele artrozice articulare si reumatismale abarticulare, tulburarile vasculare venolimfatice si tulburarile diskinetice ale organelor abdomino-pelvine. Prin aplicatiile manual si spectru ale curentului de medie frecventa se urmareste: cresterea pragului dureros, efectul stimulant si modularea sistemului nervos vegetativ. Modalitatile de aplicare constau in interferente plana (cei doi curenti realizati dau nastere unui curent interferential care variaza numai in planuri paralele cu planul format de directiile acestora), interferenta spatiala (se adauga un al treilea circuit) si interferenta dinamica (pentru a se exclude existenta directiilor preferentiale se realizeaza o rotire a vectorului de interferenta maxima la fiecare perioada de interferenta). In acest fel, aparatele reusesc sa obtina o excitatie succesiva cu amplitudine maxima, in toate directiile din spatiu. Tehnicile de aplicatie ale curentilor interferentiali de refera la aplicarea statica si la cea dinamica. Electrozii pot fi placa sau cu vacuum.
Aparatele de curenti interferentiali au reusit sa excluda o serie din neajunsurile procedurii, realizand evitarea efectelor nedorite de suprafata si obtinerea celor asteptate in tesuturile din profunzime. Regulile de aplicare ale curentilor de medie frecventa sunt urmatoarele: pacientul resimte o senzatie de furnicatura puternica, valorile intensitatii pot fi crescute mai mult, fata de aplicatiile curentilor de joasa freecventa, in cazul in care se urmareste programul de gimnastica musculara, intensitatea curentului se creste pana la obtinerea contractiei musculare dorite, sedintele pot fi prelungite la persoanele cu constelatie vegetativa de tip vagoton, se vor indica 15-20 minute la o aplicatie, fiind necesare intre 6-16 sedinte pe cura, efectuate zilnic sau la doua zile. Efectele fiziologice ale curentilor de medie frecventa a caror interferenta este modulata in joasa frecventa sunt urmatoarele: • Efectul excitomotor cu stimularea musculaturii striate scheletice, normoinervate, producand contractii musculare puternice, reversibile si bine tolerate (frecvente mici), • Actiune excitomotorie prin stimularea musculaturii netede hipotone (frecvente medii) si indirect, prin actiunea asupra dermatoamelor, mioamelor, a ganglionilor vegetativi paravertebrali, a lantului ganglionar simpatic, a ganglionului stelat, • Actiune analgezica, prin modificarea perceptiei dureroase pe calea diminuarii excitabilitatii dureroase si prin actiune vasodilatatoare, in secundar (frecvente rapide), • Actiune vasomotorie cu efect vasculotrofic, hiperemiant si resorbtiv, sustinute prin efect direct asupra vasului (care actioneaza ulterior direct asupra musculaturii netede a vasului si indirect pe structura neurovegetativa a vasului), cat si prin efect indirect, pe calea gimnasticii musculare (fiind datorata efectului excitomotor muscular), cu producere de contractii fiziologice, • Efectul decontracturant-miorelaxant, obtinut prin alternarea ritmica a starii de relaxare cu cea de stimulare a tesutului muscular. Concluzia este aceea ca frecventele mici produc efect excitomotor asupra muschilor normal inervati, cele medii si cu intensitate subliminala au efect decontracturant si vasculotrofic iar frecventele rapide au efect antialgic. Indicatiile curentilor de medie frecventasunt multiple, derivand din modul de actiune, efectele fiziologice prezentate si toleranta crescuta a acestui tip de curenti de catre organismul uman. Aceste indicatii sunt prezentate in continuare: Afectiunile aparatului locomotor: stari posttraumatice, leziuni postcontuzionale (sindrom AND postfracturi, entorse, luxatii, contuzii de parti moi, hematoame), reumatismul cronic degenerativ articular si abarticular (PSH, artroze-artrite cu diferite localizari), suferinte localizate la nivelul coloanei vertebrale (spondiloze, scolioze, discopatii, mialgii, neuropatii), suferinte de nervi periferici (neuropatii de tip nevralgie, nevrita), sechele post AVC ale membrelor. Afectiuni vasculare periferice (tulburarile circulatiei arteriale, venoase sau limfatice cu sau fara asocierea unor tulburari trofice, precum sindromul de ischemie periferica cronica, trombangeita obliteranta, angiopatie diabetica, edeme, celulita),
Afectiuni ginecologice (anexite, metroanexite, dismenoree etc), Afectiuni ale organelor interne: status post hepatita cronica persistenta, diskinezie biliara, pancretita cronica, gastrita, boala ulceroasa, distonii functionale intestinale, suferinte renourinare, suferinte inflamatorii ale prostatei, stari disfunctionale postprostectomie etc. Principalele contraindicatii ale curentilor de medie frecventa sunt reprezentate de: Afectiunile febrile de diferite etiologii, Neoplasmul, Starile casectice, Procesele inflamatorii purulente, Aplicatiile precordiale la pacientii cu tulburari cardiace organice, functionale si la purtatorii de pacemaker cardiac. Terapia cu inalta frecventa - undele scurte, terapia cu inalta frecventa pulsatila si undele decimetrice: proprietati fizice, aparatura utilizata, actiunile biologice, efectele fiziologice, modalitati de aplicare, indicatii si contraindicatii. Terapia prin curenti de inalta frecventa utilizeaza aplicarea terapeutica a campului electric si magnetic de inalta frecventa, cat si a undelor electromagnetice (unde decimetrice si microunde) cu frecvente de peste 300 kHz. Lungimea de unda are mare importanta, deoarece defineste domeniile de aplicabilitate ale curentilor de inalta frecventa. Aceasta, datorita efectelor fiziologice si terapeutice demonstrate si dovedite in practica medicala de specialitate. Undele scurte. Proprietatile fizice ale undelor scurte Modul de actiune al undelor scurte este dependent de proprietatile fizice ale curentilor de inalta frecventa, si anume: frecventa foarte mare, fenomenul capacitiv (pot strabate capacitati pe care curentul de joasa frecventa nu le pot strabate, putand functiona in circuit deschis), fenomenul inductiv, producerea de energie calorica (intr-un camp electromagnetic de inalta frecventa, energia electrica se transforma in energie calorica, incalzind, in special solutiile electrolitice si corpurile metalice), efectul pelicular (propagarea la suprafata prin conductorii metalici), traversarea cu dificultate a impedantei unei bobine, propagarea printr-un mediu heterogen nu urmeaza legile aplicabile pentru curentul continuu si transmiterea de unde electromagnetice la mari distante in mediul inconjurator. Aparatele de unde scurte cuprind un circuit generator si unul rezonator. Circuitul generator apartine aparatului, in timp ce cel rezonator (pacientul) cuprinde selful de inductie, condensatorul variabil, bornele aparatului si electrozii. Pacientul se constituie o capacitate care variaza in functie de rezistenta electrica a regiunii de tratat, el aprtinand astfel circuitului. Actiuni biologice, efecte fiziologice. Undele scurte prezinta urmatoarele particularitati si mecanisme de actiune biologica si fiziologica: Nu produc fenomene de polarizare (nu prezinta actiune electrolitica),
Nu produc excitatie neuromusculara (deoarece durata stimulului este foarte mica raportat la frecventa inalta a curentului), Prezinta efecte calorice de profunzime, fara a produce leziuni cutanate, fiind utilizati drept procedura de termoterapie cu actiune profunda (penetratia lor tisulara si efectul caloric depind de frecventa curentilor, constantele electrice, particularitatile structurilor tisulare strabatute, metodologia de aplicatie, distanta electrozilor fata de tegument). Curentii cu lungime de unda mai mare (din domeniul diatermiei) se propaga prin conductie, incalzind tesuturile din profunzime si mai putin tegumentul si stratul celular adipos. Curentii cu lungime de unde mai mica (undele scurte/decametrice si decimetrice), actioneaza capacitiv, incalzind preferential tesutul subcutanat si pe cel adipos. Distantarea electrozilor fata de tegument asigura incalzirea profunda prin cresterea efectului capacitiv. Energia calorica se acumuleaza sub tegument si produce efecte terapeutice derivate din actiunea caldurii, precum hiperemia, analgezia, miorelaxare, activarea metabolismului. Modul de actiune al curentilor de inalta frecventa asupra tesuturilor se bazeaza pe teoria dielectricului neomogen si a dipolului. Pentru undele scurte si decametrice, actiunea lor se explica prin dispersia energiei la nivelul strucurilor tisulare. Tesuturile sunt alcatuite din elemente bune si rau conducatoare de electricitate, ceea ce le confera caracterul de circuite electrice neomogene. Intre aceste medii stratificate vor aparea curenti de conductie si de deplasare, concomitenti iar la nivelul suprafetelor de delimitare dintre diferitele straturi tisulare se realizeaza potentiale electrice. Curentul electric de inalta frecventa traverseaza lichidele, inclusiv sangele ca un curent de conductie si dezvolta energie termica. Totodata, prin membrane trece ca un curent de deplasare, cu consum energetic redus si fara producerea efecului caloric. Teoria dipolului se aplica in cazul microundelor, dupa cum se va vedea mai departe. Efectului caloric prezentat, conduce la actiuni fiziologice ale aplicatiilor de curenti de inalta freventa asupra organismului. Principalele lor efecte fiziologice asupra substratului sunt prezentate in cele ce urmeaza, si anume: • Asupra metabolismului, creste necesarul de oxigen si de substrat nutritiv tisular, crescand catabolismul, • Asupra circulatiei, produc o activare (hiperemie activa) prin actiune directa, locala, prin actiune reflexa (eliberare de substante vasoactive) si prin vasodilatatie generala (in aplicatiile generale poate sa scada valorile TA), • Asupra sistemului nervos central si periferic:efect sedativ al aplicatiilor asupra regiunii cefalice, creste excitabilitatea, viteza de conducere nervoasa, scade reobaza si cronaxia la nivelul sistemului nervos periferic, • Asupra musculaturii, scade tonusul muscular, relaxand antagonistii, • Creste capacitatea imunologica a organismului. Concluzia este aceea ca efectul terapeutic al curentilor de inalta frecventa este derivat din actiunea caldurii sau efectul caloric si consta in: hiperemie, analgezie, miorelaxare si activarea metabolismului. Modalitati de aplicare. Terapia cu curenti de inalta frecventa asigura aparitia fenomenului de endotermie, caldura formandu-se endotisular, in interiorul/la nivelul tesuturilor vizate. Efectul este de lunga durata sau remanent. Aceasta, spre deosebire de alte proceduri care aduc caldura
corpului, din mediul extern (RIR, procedurile de termoterapie). Curentii de inalta frecventa produc o incalzire endotisulara directa, in timp ce celelalte procedee actioneaza drept stimuli termici, aportul caloric fiind asigurat/adus organismului prin intermediul tegumentului. Astfel, incalzirea tesuturilor aflate in profunzime are loc prin intermediul reflexului cutivisceral. Efectul dureaza doar 2-3 zile. Modalitatile de aplicare pot fi in camp condensator (circuitul generator este reprezentat de aparatul de unde scurte iar circuitul rezonator este realizat de electrozii in campul carora se afla pacientul) si inn camp inductor (energia este transmisa regiunii tratate printr-un cablu de inductie). In metoda in camp condensator, sub influenta curentului alternativ de inalta frecventa, se produce un curent de deplasare la nivelul dielectricului (corpul sau segmentul corporal de tratat), echivalent al curentului alternativ din conductor (curent de conductie). Curentul de deplasare se transforma in interiorul dielectricului in caldura. Electrozii vor fi amplasati la distanta de tegument pentru a asigura o incalzire omogena a tesuturilor si pentru a se evita incalzirea superficiala, doar a tegumentului. Electrozii pot fi rigizi sau flexibili. Muschii si organele interne au rezistenta scazuta fata de tesutul grasos si constanta dielectrica mare, ca atare, energia de inalta frecventa va trece ca un curent de deplsare, fara aproduce caldura. In schimb, tesutul subcutanat cu rezistenta crescuta, se va incalzi mult mai puternic. Prin indepartarea electrozilor de suprafata tegumentara vom putea obtine efecte termice in profunzime, cu evitarea supraincalzirii tesutului adipos subcutanat si a celui tegumentar. Metoda in camp inductor presupune existenta unui cablu de inductie, infasurat in spirala in jurul regiunii de tratat. In comparatie cu metoda in camp condensator, acesta metoda realizeaza o incalzire profunda mult mai eficienta la nivelul tesutului muscular. Tehnica si metologia. Alegerea modalitatii terapeutice este in legatura cu scopul terapeutic urmarit. Alegerea electrozilor se va face in functie de zona de tratat si de adancimea la care urmarim sa se produca efectul de incalzire (cei flexibili incalzesc superficial si pot fi utilizati pentru suprafete plane, electrozi speciali pentru anumite regiuni ale corpului). Mai sunt importante: dimensiunea electrozilor, distanta acestora fata de zona de tratat, pozitia lor (trebuie sa fie amplsati paralel cu suprafata tratata) si tipul pozitionarii (transversal, pentru articulatii, longitudinal, pentru trunchi si membre sau in unghi drept). Dozarea intensitatii campului de unde scurte variaza in functie de sensibilitatea individuala la caldura, de regiunea tratata, de felul, dimensiunea si distanta electrozilor fata de suprafata tratata, de stadiul evolutiv al suferintei si de scopul urmarit. Se are in vedere si faptul ca un tesut mai bine vascularizat pierde mai repede caldura si i se pot aplica valori mai mari. Terapia cu unde scurte conduce la cresterea temperaturii locale cu 1-3°, crestere apreciata atat subiectiv cat si obiectiv. In practica medicala de specialitate se foloseste o scala de gradatie a dozelor aplicate, raportat la efectele asteptate. Astfel: • Doza I este cea mai slaba doza, numita si rece sau atermica, deoarece nu produce nici o senzatie, situandu-se sub pragul de excitatie termica a tesuturilor corpului (5-10w), • Doza II este slaba sau oligoterma, producand o senzatia de caldura greu perceptibila (3040w), • Doza III este medie sau termica si produce o senzatie de caldura placuta (75-100w),
•
Doza IV este puternica, forte sau hipertemica, producand o senzatie de caldura puternica, nu intotdeauna agreata de pacienti (110-250w). Alegerea dozelor se va face in functie de stadiul evolutiv, acut sau cronic al bolii. In stadiile acute se prefera dozele slabe, cu durata scurta a tratamentului (5-10 min), in serii scurte de tratament (6-8 sedinte), zilnic sau la doua zile. In stadiile cronice se recomanda dozele calde, durate mai mari ale sedintelor (20-30 min) si serii lungi (12-15 sedinte). Regulile de care trebuie sa se tina cont in cadrul terapiei prin curenti alternativi de inalta frecventa sunt urmatoarele: Pacientului i se va explica procedura in sine si va fi posturat corespunzator si confortabil, tegumentul trebuie sa fie uscat si sa nu prezinte tulburari de sensibilitate, Nu se accepta materiale metalice (osteosinteza, cercei, inele, agrafe, planul de sprijin), si nici protezele auditive sau pace maker-ul cardiac, La metoda in camp condensator se accepta material textil uscat care sa intre in componenta dielectricului, Se interzice aplicarea procedurii in primele trei luni de sarcina, Este interzisa vecinatatea cu aparatele generatoare de joasa frecventa, la mai putin de 6 metri (electrozii aparatului de unde scurte functioneaza ca o antena de transmisie iar cablurile aparatului de joasa frecventa functioneaza ca o antene de receptie). Indicatiile terapiei cu unde scurte se adreseaza celei mai largi sfere din patologia medicala, dupa cum reiese si din cele ce urmeaza: • Afectiuni ale aparatului locomotor:afectiuni reumatice cronice degenerative (gonartroza, spondilodiscartroze etc),afectiuni reumatice cronice inflamatorii (spondilita ankilozanta, poliartrita reumatoida),reumatism abarticular (bursite, tendinite, tenosinovite, periartrita, sindromul miofascial dureros etc),sechele posttraumatice, cu sau fara sindrom algoneurodistrofic, • Afectiuni ale sistemului nervos:ale sistemului nervos periferic: nevralgii si neuromialgii (nevralgia Arnold), nevralgie cervicobrahiala, nevralgii intercostale, lombosciatalgie, nevrite, pareze, paralizii (inclusiv a nervilor faciali a frigore), mononeuropatii (de nerv radial, cubital, median),ale sistemului nervos central (drept metoda adjuvanta de crestere a vascularizatiei locoregionale cu rol trofic muscular in cazuri de scleroza in placi, sechele postpoliomielita etc), • Afectiuni cardiovasculare:in anginele pectorale, fara semne de afectare miocardica sau insuficienta cardiaca (aplicatii precordial-dorsal),in tulburari ale circulatiei venoase periferice, in vederea ameliorarii circulatiei de intoarcere in degeraturi, in stadiile incipiente ale arteriopatiilor periferice ale membrelor (aplicatii lombare reflexe), • Afectiuni ale aparatului respirator (bronsite cronice, sechele postpleurezie netuberculoasa, pleurite, unele forme de astm bronsic, inafara crizei etc), • Afectiuni ale aparatului digestiv (spasme esofagiene, sindrom colicativ functional gastroduodenal si intestinal, constipatii cronice, diskinezii biliare, colecistopatii cronice nelitiazice, periviscerite/sindrom aderential etc), • Afectiuni ale aparatului urogenital (hipertrofia de prostata, prostatite, pielocistite, sindrom colicativ renourinar, orhite, epididimite etc).
• • • • •
Afectiuni ginecologice (anexite, metroanexite, parametrite cronice nespecifice, amenoree, sterilitati secundare, unele mastite etc), Afectiuni din sfera ORL (sinuzite frontale, maxilare, fronto-etmoidale, acute sau cronice, faringite, laringite, unele otite externe, otitele medii cronice, catarul oto-tubar etc), Afectiuni oftalmologice, cu protejarea cristalinului, Afectiuni din sfera oro maxilo-faciala (sindrom algic postextractie, algii dentare, gingivite, stomatite, abcese peridentare, granuloame, unele parodontopatii etc), Afectiuni dermatologice (furuncule, panaritii, hidrosadenite etc),
• Tulburari endocrine (dereglari ale hipofizei, tiroidei, suprarenalei, pancresului etc). Principalele contraindicatii ale terapiei cu unde scurte sunt reprezentate de: • Procedeele inflamatorii acute cu supuratii, •
Manifestarile acute ale afectiunilor reumatice,
•
Afectiuni cu tendinta la hemoragie (hemoptozii, ulcer gastrointestinal),
•
Neoplasmul,
•
Prezenta osteosintezelor metalice, pacemaker cardiac,
• Perioadele ciclului menstrual si sarcina. Terapia cu inalta frecventa pulsatile. Actiuni biologice, efecte fiziologice Terapia cu inalta frecventa pulsatila (unde scurte pulsatile) prezinta avantajul de a fi lipsita de efecte hipertermice locale, prin disiparea efectului caloric, emitatorul localizator putand fi amplasat deasupra regiunilor si zonelor acoperite de material textil (haine, pansament), inclusiv material sintetic, aparat gipsat, asupra elementelor metalice de contentie si osteosinteza, singura contraindicatie fiind reprezentata de pacemaker-ul cardiac. Frecventa impulsurilor, precum si penetratia endotisulara sunt apreciate in 6 trepte iar intensitatea energiei de lucru creste proportional cu frecventa. Durata mare a pauzei dintre impulsuri face ca efectele calorice ale acestei energii sa se disperseze pana la disparitie. Astfel, efectele biologice sunt remanente iar neajunsurile hipertermiei sunt absente. Contactul cu tegumentul poate fi mai intim, emitatorul-localizator se poate aplica deasupra regiunilor sau portiunilor acoperite de imbracaminte, aparate gipsate, materiale sintetice, pansamente, dar si asupra regiunilor care contin elemente metalice de osteosinteza. Singura contraindicatie este reprezentata de pacemaker-ul cardiac. Modul de actiune al undelor scurte pulsatile se bazeaza pe datele de observatie experimentala si clinica. Efectele biotrofice tisulare obtinute sunt datorate urmatoarelor aspecte: • Campul electromagnetic realizat de aplicatie influenteaza miscarile ionice intra si extracelulare, refacand potentialele bioelectrice membranare si repolarizarea celulara, • Stimuleaza procesele anabolice tisulare, • •
Amplifica procesul de vascularizatie locoregionala, crescand gradul de oxigenare tisulara si accelerand procesul de reparatie sau vindecare celulara, Influenteaza favorabil procesele de regenerare ale tesutului nervos,
•
Stimuleaza procesul de crestere a structurilor celulare, mentinand si crescand capacitatile histologice si functionale naturale de aparare si regenerare tisulara prin: stimularea activitatea sistemului reticulohistiocitar, cresterea nivelul sanguin al gamaglobulinelor, cresterea infiltratul leucocitar, stimularea hematopoezei si favorizarea formarii colagenului din procesele reparatorii tisulare. Din cele aratate, se poate sublinia efectul biotrofic si reparator la nivel tisular, cat si cel stimulativ al proceselor de aparare specifica si nespecifica a organismului, ca urmare a utilizarii undelor scurte in sistem pulsatil. Efectele terapiei cu unde scurte aplicate in sistem pulsatil se bazeaza pe modul lor de actiune si sunt prezentate in cele ce urmeaza: 1. Reducerea evidenta a procesul osteoporotic, in special pe cel din sindromul algoneurodistrofic, posttraumatic, 2. Accelereaza procesul de calusare al fracturilor, 3. Amelioreaza resorbtia hematoamelor si favorizeaza reducerea procesului inflamator infectios si neinfectios, 4. Reduce edemul tisular, scurtand procesul de vindecare, 5. Accelereaza cicatrizarea plagilor prin reepitelizari eficiente si rapide, 6. Stimuleaza procesul de neoformatie tisulara, accelerand astfel vindecarea arsurilor, 7. Previne si amelioreaza cicatricile cheloide, 8. Favorizeaza cicatrizarea si vindecarea ulcerelor varicoase dar si a celui peptic, 9. Dezorganizeaza calcificarile aflate in structura tesuturilor moi, 10. Diminua spasticitatea musculaturii netede. Indicatiile aplicatiei undelor scurte in regim pulsatilsunt prezentate in cele ce urmeaza: Aparatul locomotor: • favorizeaza calusarea fracturilor cu pana la 50%, •
amelioreaza sindromul algoneurodistrofic posttraumatic,
•
accelereaza vindecarea in suferintele posttraumatice de la nivelul tesuturilor moi,
•
amelioreaza evolutia postoperatorie a durioamelor plantare si digitale,
•
intervine favorabil in evolutia osteomielitei,
•
accelereaza procesul de vindecare in suferintele reumatismale abarticulare (bursite, tendinite, tenosinovite, capsulite, periartrite etc), Afectiuni vasculare (ulcere varicoase ale gambelor, arteriopatii periferice etc), Afectiuni ale cailor respiratorii (faringite, bronsite etc), Afectiuni din sfera ORL (sinuzite, rinosinuzite etc), Afectiuni digestive (boala ulceroasa, colita, rectocolita, diverticulite etc), Afectiuni urogenitale (pielonefrite, cistite, inflamatii pelvine etc), Afectiuni stomatologice (stomatite, parodontopatii, procese inflamatorii dento-oro-maxilare, stare postinterventie in sfera oro-maxilofaciala etc),
Afectiuni tegumentare (herpes zoster, arsurile, cicatrici cheloide etc). Practica medicala de specialitate a subliniat existenta avanatajelor ca urmare a utilizarii terapeutice a undelor scurte in sistem pulsatil, si anume: lipsa efectelor calorice locale, hiperemie sau arsuri (fiind utile astfel in procesele infectioase, inflamatorii si congestive locoregionale), singura contraindicatie este reprezentata de pacemakeul cardiac, nu are contraindicatie raportata la varsta pacientului, arie extinsa de utilizare, scurteaza timpul de refacere si vindecare, combate in timp scurt sindromul algic, procedura poate fi aplicata la nivelul oricarei regiuni ale corpului. Undele decimetrice. Practica medicala de specialitate utilizeaza si curentul de inalta frecventa cu lungime de unda particulara, sub denumirea de fizioterapie cu unde decimetrice lungi si scurte sau microunde.Actiunea undelor decimetrice la nivelul structurilor celulare consta in producerea unui fenomen fizic de dispersie polara a moleculelor. La trecerea curentului de inalta frecventa, moleculele aflate in mediul biologic se comporta ca un dipol. Ele executa mici oscilatii, orientandu-se astfel sub influenta campului electric, in functie de faza de oscilatie si de polaritatea proprie. Acest proces mecanic de mobilizare moleculara, dependent de frecventa de oscilatie a campului electric, se transforma prin frecare la nivelul dielectricului, in caldura. Energia este preluata de la campul electric. Incalzirea dielectrica realizata, genereaza efectele fiziologice ce stau la baza aplicatiei terapeutice. Incalzirea straturilor cutanat si adipos este redusa sau foarte redusa, efectele termice maxime fiind de profunzime, la nivelul tesutului muscular. Profunzimea optima a efectului termic al microundelor este pana la 4-5 cm, in comparatie cu undele scurte, a caror penetrabilitate tisulara este mai redusa (2-3 cm). Actiunea, efectele biologice si fiziologice ale undelor decimetrice. Aflate sub influenta campului radiant din domeniul undelor decimetrice si ca urmare a unor fenomene fizice produse de undele electromagnetice, tesuturile reactioneaza prin trei procese: dispersie, absorbtie si reflexie. Dispersia dipolara moleculara sau orientarea sub influenta campului electric de inalta frecventa, in functie de faza de oscilatie si de polaritatea proprie, conduce la frecare moleculara si la producerea caldurii. Absorbtia undelor electromagnetice de catre tesuturi permite ca energia de inalta frecventa sa fie transformata in caldura. Cu cat coeficientul de absorbtie este mai mare, penetrabilitatea intratisulara este mai mica. Reflexia este un fenomen care se produce la limita dintre diferitele tesuturi. Pentru undele decimetrice reflexia este mai mica fata de cea care apare in cazul microundelor (unde decimetrice scurte). In cazul microundelor apar undele stationare care conduc la o incalzire crescuta a tesutului subcutanat, cat si a tesutului muscular subiacent. In comparatie cu undele scurte, la aplicatiile de unde decimetrice lungi si scurte (microundele), incalzirea tegumentului si a stratului celular subcutanat este mai redusa, repartizarea termica in diferitele straturi tisulare este mai uniforma iar efectele termice de profunzime in straturile musculare, mult mai pertinente. In practica medicala de specialitate, pentru undele decimetrice lungi se utilizeaza emitatoarele de campcilindric sau rotund, cel longitudinal si cel cavitar. Pentru microunde sunt utilizate emitatoarele longitudinal si cel circular, rotund. Tehnica de aplicatie. Tratamentul necesita un singur electrod, reprezentat de emitatorullocalizator iar durata tratamentului este mai scurta. Daca se urmaresc efecte superficiale se alege emitatorul circular, cilindric sau longitudinal. Pentru procesele de profunzime se aleg cei cavitari. Electrodul se pozitioneaza la 2-5-10 cm fata de regiunea de tratat, dozarea intensitatii este raportata la dimensiunea electrodului si la distanta fata de tegument, la grosimea tesutului
subcutanat, la durata aplicatiei (5-10 minute) si la stadiul de evolutie al afectiunii tratate. Sunt necesare 6-10 sedinte pe cura. Indicatiile tratamentelor cu unde decimetrice lungi si scurte, sunt urmatoarele: Afectiuni ale aparatului locomotor: • reumatism cronic degenerativ cu diferite localizari, in stadiul de acutizare, •
reumatismul abarticular sau al tesuturilor moi periarticulare cu diferite localizari,
• statusul posttraumatic, Afectiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgii, nevrite), Afectiuni ale aparatului circulator (tulburari vasomotorii functionale, arteriopatii in primele stadii, ulcere varicoase, sindromul Raynaud etc), Afectiuni ale aparatului urogenital si ginecologice (anexite, metroanexite, salpingite, pielocistite etc), Afectiuni din sfera ORL (laringite, sinuzite, otite etc). Principalele contraindicatii ale aplicatiei de unde decimetrice, sunt: Manifestarile patologice functionale si organice, contraindicate termoterapiei, Regiunile si zonele slab irigate sau ischemice, in conditii fiziologice si patologice, Epifizele osoase la copii aflati la varsta de crestere, Materiale metalice de osteosinteza, Iradierea directa a globilor oculari existand pericolul aparitiei cataractei, Neoplasmul, Procesele inflamatorii acute insotite de supuratie, Sarcina si perioada menstruatiei. Terapia cu ultrasunete: proprietati fizice, aparatura utilizata, actiunile biologice, efectele fiziologice, metodologia de aplicare, indicatii si contraindicatii. Terapia combinata: ultrasunet si CDD. Proprietati fizice ale ultrasonoterapiei. Terapia cu ultrasunete se bazeaza pe utilizarea aparatelor de fizioterapie care furnizeza curenti de inalta frecventa, cuprinsa intre 800-1000 kHz, corespunzator unor lungimi de unda mici. Aparatele putand fi usor localizate si orientate selectiv. Prin aplicarea ultrasunetelor pe un substrat biologic se produce un transfer marcat de energie, prin alternarea starilor de presiune realizate. Acest transfer se apreciaza si se masoara prin W/cm², definind astfel, intensitatea ultrasunetelor, ceea ce constituie un parametru terapeutic foarte important. Propagarea ultrasunetelor se face in linie dreapta, depinzand de felul si forma sursei de producere, de cuplarea cu mediul in care se propaga si de frecventa (frecventa crescuta, penetrare mare). Propagarea poate sa fie modificata de dimensiunea mediului strabatut, de suprafata acestuia, se forma lui, cat si de structura omogena sau neomogena. Viteza de propagare a ultrasunetelor este o constanta a tesutului strabatut, avand o valoare medie in tesutul uman de 1500 m/sec. Ea reprezinta produsul dintre lungimea de unda si frecventa. Desi se vorbeste si despre profunzimea de injumatatire, ca fiind profunzimea la care energia ultrasonica se injumatateste, de la 1 W administrat la suprafata corpului, acest parametru pare ca
nu este necesar si de luat in consideratie. Scaderea energiei raportat la adancimea in tesuturi, se afla in legatura cu frecventa aplicata. La nivelul de trecere intre doua medii cu densitati diferite, precum limita dintre tesutul muscular si cel osos, radiatiile ultrasonice sufera o serie de fenomene, printre care si absorbtia, reflexia si refractia. Coeficientul de absorbtie este mai mare la frecvente inalte si depinde de mediul de propagare. La interferenta undei incidente cu cea reflectata, in cazul reflexiei totale, se produce unda stationara, cu directie verticala. Valorile maxime ale vibratiei vor putea creste marcat, toate particulele mediului fiind in miscare. Formele de ultrasunete utilizate sunt cele in campcontinuu si cele in campdisontinuu sau cu impulsuri. Ultrasunetul in campcontinuu se traduce printr-o unda sonora longitudinala, neintrerupta, cu actiune continua asupra substratului si care produce asa numitul efect de micromasaj endotisular. Pericolul acumularilor termice pate fi inlaturat prin intercalarea unor pauze, si anume, prin utilizarea ultrasunetului cu impulsuri. Ultrasunetul cu impulsuri reprezinta o intrerupere ritmica, cu o anumita frecventa a ultrasunetului in campcontinuu. Sub aspect terapeutic, ne intereseaza forma si durata impulsurilor, durata pauzei si frecventa intercalarii acesteia. Impulsurile pot avea forma dreptunghiulara, trapezoidala sau trinughiulara. Modul de actiuneal ultrasunetelor se bazeaza pe efectele fizico-chimice ale acestora: Efectul mecanic este reprezentat de vibratia produsa si transmisa din aproape in aproape, fiecare molecula fiind pusa in miscare cu o frecventa egala cu cea a sursei. Amplitudinile vibratiilor moleculare sunt direct proportionale cu intensitatea energiei transmise. Viteza de oscilatie este viteza maxima de vibratie si depinde de intensitatea energiei capatate. Efectul termic sau caloric este datorat transformarii intratisulare a energiei ultrasonice in energie calorica prin doua modalitati. Prima modalitate este aceea a absorbtiei energiei ultrasonice de catre mediile tisulare neomogene si degajare de caldura, cu amortizarea amplitudinilor de vibratie moleculara. Cea de-a doua modaliatate este aceea a frictiunii particulelor mediului, in special la nivelul de separare dintre doua medii neomogene. Efectul de cavitatie consta in producerea de goluri, rupturi, fisuri in interiorul lichidului traversat, cu formarea unor bule de aer. Acest fenomen se produce ca urmare a comprimarilor si dilatatiilor succesive realizate de ultrasunete asupra lichidului strabatut. In perioadele de comprimare, cavitatile dispar si prin refacerea compactului lichidian se elibereaza mari cantitati de energie cu efecte distructive. In lichidele in care exista si gaze dizolvate se produce fenomenul de psedocavitatie. Ca urmare a actiunii ultrasunetului, lichidele se vor degazeifica. Efectul de difuziune consta in procesul de crestere a permeabilitatii membranelor. Efecte chimice, precum procesele de oxidare, depolarizare si alterare a structurii substantelor chimice supuse actiunii ultrasunetelor. Mecanisme de producere. Undele ultrasonore se produc prin procedee: mecanice (punerea in vibratie a unei lame metalice fixate, avand anumite dimensiuni, precum diapazonul), magnetice (schimbarea dimensiunilor unor metale prin magnetizare periodica cu ajutorul unui curent alternativ de o anumita frecventa) si piezoelectrice (se bazeaza pe proprietatea unor cristale taiate intr-o anumita sectiune, de a se comprima si dilata intr-un anumit sens, daca sunt supuse la variatii de potential electric, ceea ce defineste fenomenul piezoelectric invers). Aparate pentru ultrasonoterapie sunt alcatuite dintr-un generator de inalta frecventa, cablu de racord si un traductor sau capul de ultrasunet. Traductorul este un dispozitiv menit sa transforme
o forma de energie in energie ultrasonica si invers. Intensitatea aplicatiei poate varia intre 0,05-3 W/cm², putandu-se folosi traductorul mare sau mic si forma de camp continua sau discontinua. Durata maxima prescrisa pe intrega suprafata a capului traductorului putand fi de maximum 1012 W. Actiuni biologice. La aplicarea unor intensitati scazute (0,1-0,4 W/cm²) se produc modificari biologice tisulare minime si ireversibile, constand in cresterea permeabilitatii membranelor celulare permitand difuzarea prin piele a unor substante aplicate (ultrasonoforeza), activarea proceselor oxidative celulare, cresterea activitatatii glicogenolitice, eliberarea de mastocite cu producere consecutiva de histamina etc. Pentru intensitatile medii (0,5-0,7 W/cm²) se instaleaza efecte fizico-chimice si biologice maxime dar reversibile, precum hiperemia tegumentara iar pentru valori ale intensitatii situate peste 0,8 W/cm², incep sa apara modificari ireversibile, traduse clinic la nivel tegumentar prin eritem, petesii, flictene iar la nivelul tesutului conjunctiv, hiperemie insotita de efecte fibrolitice prin actiune de rupere si fragmentare tisulara, fragmentarea macromoleculelor, hiperpermeabilizarea membranara, cresterea metabolismului celular local, vasodilatatie crescuta. Dozele mari potajunge saproduca distructii celulare si rupturi capilare. Modificari asemanatoare se petrec la nivelul tesutului muscular, cat si la nivelul sistemului osos, epifizele de crestere epifizo-diafizare in perioada de crestere a copiilor si adolescentilor, fiind deosebit de sensibile. Efectele fiziologice. Principalele efectele fiziologice ale ultrasonoterapiei sunt: analgezic, miorelaxant si hiperemiant. Efectul analgezic se realizeaza prin intermediul sistemului nervos central, prin participarea unei serii de mecanisme, asemanator actiunii curentilor de joasa frecventa asupra organismului uman. Pe scurt, aceste mecanisme functioneaza astfel: are loc activarea unui sistem de inhibare a transmiterii informatiilor dureroase, prin stimularea electrica selectiva, a fibrelor nervoase care nu conduc durerea (fibre nervoase groase, mielinizate, rapid conducatoare), dar care transmit informatiile de la proprioceptorii mecanici, cu inchiderea consecutiva a sistemului de control al accesului informatiilor prin fibrele care conduc durerea. La cele prezentate se adauga si procesul de stimulare electrica a ariilor cerebrale, in special din substanta cenusie mezencefalica, cu rol de sistem inhibitor al durerii. Efectul miorelaxant se explica prin actiunea vibratorie a ultrasunetelor asupra proprioceptorilor musculari si tendinosi. Efectul hiperemiant, insotit de cele resorbtive si vasculotrofice, are loc prin vasodilatatia arteriolelor si capilarelor, cu activarea consecutiva a circulatiei sanguine locoregionale, prin participarea sistemului nervos vegetativ. Actiunea simpaticolitica a ultrasunetelor le indica in tratamentul neuroreflex al unor afectiuni dependente de activitatea sistemului nervos vegetativ. Aplicatiile cu actiune reflexa ale ultrasunetelor sunt prezentate in cele ce urmeaza: Aplicatia segmentara indirecta se realizeaza pe zonele paravertebrale de la C3 la T1 (pentru membrul superior) si pe marginea inferioara si externa a sacrului, pe zona articulatiei sacroiliace, paravertebral lombar si toracal inferior (pentru membrul inferior). Aplicatia segmentara directa se realizeaza pe cale neurala, de-a lungul nervilor periferici sau de-a lungul arterelor principale (actiunea fiind la nivelul plexurilor simpatice de insotire). Aplicatia incepe la nivelul marginii inferioare a sacrului, continua ascendent, pe partea exterioara a articulatiei sacroiliace, apoi sub creasta iliaca spre lateral, fata posterioara a marelui trohanter, paravertebral lombar, ascendent pana la nivelul apofizei spinoase a vertebrei T3. Manevra poate
continua ascendent, pe marginea externa a muschiului marele dorsal, pana la nivelul marginii inferioare a toracelui. Aplicatia se bazeaza pe principiile masajului reflex si este contraindicata in cazul suferintelor cardiace. Aplicatiile reflexe pe zonele dermatomale corespunzatoare organelor interne, pe zonele musculare (trigger point sau reactii ale tesutului conjunctiv de tipul miogelozelor) si pe zonele periostale. Aplicatiile reflexe la distanta, pe ganglionii lantului simpatic (tratamentul cu ultrasunete in impulsuri, aplicat pe ganglionul stelat). Efectelor fiziologice principale ale ultrasunetelor li se asociaza cele derivate, precum cele fibrolitice si cele antiinflamatorii (aflate in legatura cu actiunile vasomotorii si metabolice). Metodologia aplicatiilor. Un prim element este acela al alegerii formei de cuplaj: directa, ultrasonoforeza si indirecta. Cuplajul direct reprezinta forma cea mai des utilizata, aplicandu-se pe suprafetele corporale plane, netede si fara leziuni cutanate, prin intermediul unei substante de contact (daca substanta de contact e densa, scade puterea de penetratie in profunzime. Ultrasonoforeza reprezinta tot un cuplaj direct care utilizeaza insa substante medicamentoase incluse in solutia de contact. Patrunderea medicamentului in tegument cu ajutorul ultrasunetului se poate calcula, stabilindu-se un indice ultrasonoforetic, si este direct proportionala cu intensitatea si durata aplicatiei. Efectul de profunzime exprimat prin acest indice este raportat la grosimea straturilor tisulare strabatute, precum si la starea fiziologica a tegumentului. O aplicatie de termoterapie aplicata anterior, poate creste indicele sonoforetic si patruderea substantei medicamentoase in tegument. Cuplajul indirect se realizeaza prin intermediul apei in bai partiale sau generale (mai rar). Efectele ultrasonoforezei se pot realiza pe cale directa, in aplicatiile locale sau pe cale indirecta, neuroreflexa. Alegerea formei de ultrasunet poate fi in regim continuu sau discontinuu (cu impulsuri). Ultrasonoforeza cu impulsuri are avantajul de a reduce efectul termic, potentandu-le pe cele antalgic si decontracturant/miorelaxant. Alegerea traductorului tine cont de dimensiunile si forma zonei de tratat. Traductorul poate fi manevrat sau nu. Metoda dinamica sau cinetica este folosita frecvent deoarece uniformizeaza maximele si minimele de intensitate, cat si efectele ultrasunetului in structuri tisulare diferite. Se vor executa miscari lente, in ritm constant, de forma circulara, spirala, sinusoidala etc. Metoda statica sau stationara se utilizeaza mult mai rar, fiind preferata in aplicatiile pe regiunile ganglionare, radiculare paravertebrale, miogeloze si calcificari tendinoase. Dozarea intensitatii sau a energiei ultrasonice aplicate asupra substratului se exprima in W/cm² si tine cont de: grosimea straturilor tisulare ale regiunii de tratat, profunzimea suferinei vizate (straturile profunde pot necesita intensitati mai mari), forma de cuplaj, metoda de manevrare a traductorului, tipul actiunii (directa sau neuroreflexa), natura suferintei vizate si stadiul evolutiv (stadiile acute beneficiaza de doze reduse), varsta si starea generala a pacientilor. Alegerea valorilor de intensitate indica trei tipuri de dozaj: doza mica (0,05-0,4 W/cm²), doza medie (0,50,8 W/cm²) si doza mare (0,9-1,2 W/cm²). Practica de specialitate a demonstrat faptul ca dozele mici au efectele biologice, fiziologice si terapeutice cele mai favorabile. Metodologia de tratament trebuie sa se adapteze zonei de tratat. In acest mod, pentru tesutul cutanat se recomanda in general, intensitati mici, traductorul se manevreaza linear iar solutia de contact se alege sa fie mai consistenta. Pentru tesutul muscular se pot alege si doze medii,
traductorul va fi manevrat lent, fara presiune, prin miscari sinusoidale, schimband sensul de miscare la zonele de insertie, in directia fibrelor tendomusculare, nu transversal pe ele. Pentru tratamentul tesuturilor articulare si osoase (fracturi) se recomanda sa se evite zonele cu vascularitatie superficiala evidente din jurul marilor articulatii, se pot practica ferestre in aparatul gipsat pentru a grabi calusarea unei fracturi si nu se va aplica traductorul pe regiunile de crestere osoasa la copii. Tehnica aplicatiilor cu ultrasunete tine cont de urmatoarele: se vor exclude de la tratament starile febrile, extremitatile cu circulatie deficitara vor fi incalzite in prealabil printr-o procedura de termoterapie, pacientul va fi pozitionat confortabil, durata sedintelor este adaptata scopului terapeutic urmarit si diagnosticului de boala si variaza de la 5-10-15 minute, ritmul sedintelor este zilnic sau la doua zile, se vor prefera serii de 6-15 sedinte, tratamentul putandu-se relua dupa 4-6 saptamani, aplicatia de ultrasunet nu trebuie sa fie urmata imediat de o alta procedura, nu este indicata succesiunea masaj-ultrasonoterapie sau invers (datoria actiunii neuroreflexe asemanatoare), nu se aplica concomitent cu rontgenterapia pe aceeasi regiune, aplicatiile cu ultrasunete pot pregati sedintele de kinetoterapie, in anumite afectiuni se recomanda terapia combinata cu curentii de joasa frecventa. Terapia combinata ultrasunet-curenti diadinamici (CDD) Terapia combinata a curentilor diadinamici (efecte analgezice si hiperemiante) cu ultrasunetele (efecte miorelaxante) conduce la efecte potentate reciproc. Indicatia de electie a acestei proceduri combinate este identificarea si terapia selectiva a punctelor dureroase de natura fibro-conjunctiva apartinand sidromului dureros miofascial (miogeloze sau trigger points). La acesata se adauga sidroamele dureroase vertebrogene, bursitele, tendinitele, artroze reactivate, artritele, sechelele posttraumatice ale partilor moi. Solutia de cuplaj aleasa trebuie sa permita penetrebilitatea ultrasunetelor si buna conductibilitate electrica pentru curentii diadinamici, asigurand o transmitere corespunzatoarea energiei catre tesutirile vizate. Electrodul activ este reprezentat de traductorul de ultrasunet care va fi racordat la polul negativ. Sunt preferate miscarile lente, circulare sau longitudinale ale traductorului iar intensitatile utilizate sunt mai scazute pentru ambele aplicatii. Durata tratamentului este de 8 minute, ritmul de aplicare este zilnic sau la doua zile, in serii de 6-10 sedinte. Sedintele se pot repeta dupa o pauza de 2-3 saptamani. Terapia cu inalta frecventa, precum ultrasunetele, prezinta domenii de actiune diferite, printre care ultrasonoterapia, meloterapia, aerosoloterapia, precum si ecografia si utilizarea ultrasunetelor in medicina dentara. Actiunile sau efectele biologice ale ultrasonoterapiei sunt cele care conditioneaza domeniile de actiune ale acestei forme terapeutice. Efectele fiziologice principale ale terapiei cu ultrasunete sunt, dupa cum aratam, analgezic, miorelaxant si hiperemiant iar cele secundare sunt cele fibrolitice si antiinflamatorii. Efectelor fiziologice principale ale ultrasunetelor li se asociaza cele derivate, precum cele fibrolitice si cele antiinflamatorii. Indicatiile terapiei cu ultrasunete sunt destul de vaste si vor fi prezentate sistematizat, in cele ce urmeaza: Aparatul locomotor: • patologia de cauza reumatismala degenerativa (artroze cu diferite localizari), •
patologia reumatismala cronica inflamatorie (artrite),
•
reumatismul abarticular sau al tesuturilor moi (mialgii, tendinite, PSH, epocondilite, sindromul algoneurodistrofic etc), • patologia de natura ortopedico-traumatica (accelerarea fracturilor recente, scurtarea perioadei de vindecare posttraumatism, accelerarea calusarii fracturilor cu intarziere a procesului de calusare, contuzii, entorse, luxatii, hematoame, sindromul de deposturare insotit de sindromul algic, precum posturi algice vicioase, scolioze, deformari ale piciorului), Afectiuni dermatologice (cicatrici cheloide, plagi atone, ulcere trofice ale membrelor etc), Afectiuni ale tesutului de colagen (Maladia Dupuytren, fibrozite, dermatomiozite, miozita, sclerodermia progresiva etc), Afectiuni neurologice: • nevralgii si nevrite, •
sechele nevralgice post herpes zoster,
•
nevroamele postamputatie,
•
distrofia musculara progresiva (Erb),
•
sindroamele spastice si hipertone de cauza piramidala si extrapiramidala (pareze centrale, scleroza multipla, hemiplegii spastice, sindrom Parkinson etc), Afectiunile circulatorii (arteriopatiile obliterante si angioneuropatiile de stadiul incipient, bola Raynaud etc), Afectiunile din cadrul domeniilor de patologie ale medicinii interne (unele suferinte ale apratului respirator si suferinte digestive cronice precum bronhopatiile cronice, ulcer gastroduodenel, constipatie cronica, dischinezii biliare), Afectiuni ginecologice. Contraindicatiile generale ale ultrasonoterapiei sunt reprezentate de urmatoarele: • Modificari sau afectiuni tegumentare de natura infectioasa, inflamatorie sau tulburari de sensibilitate cutanata, • Tulburari de coagulabilitate sanguina, fragilitatea capilara, •
Stare generala alterata, casexie,
•
Tumori in toate stadiile evolutive, pre si postoperator,
•
Tuberculoza activa, in orice stadiu si orice localizare,
•
Stari febrile acute, indiferent de cauza,
•
Reumatismul articular acut,
•
Insuficienta cardiocirculatorie, boala cardiaca ischemica, tulburarile de ritm cardiac,
•
Afectiunile venoase periferice,
• Ateroscleroza cu calcificarea progresiva a peretilor arteriali. Alaturi de contraindicatiile absolute ale ultrasonoterapiei se inscriu si cele speciale, precum: aplicatia pe extremitatea cefalica sau deasupra nivelului vertebrei C3, la nivelul maduvei spinarii, ficatului, splinei, uterului gravid, la nivelul glandelor sexuale, plamani, cord, marile vase. Nu se fac aplicatii cu ultrasunete la nivelul zonelor de crestere osoasa la copii si adolescenti.
Electroterapia prezentare efecte terapeutice Electroterapia actioneaza asupra organismului uman prin proprietatile sale stimulante care sunt urmate de reactii tisulare. Stimulii pot fi naturali, ei conducand la schimbari ce au loc la nivelul sinapselor terminatiilor nervoase sau pe calea receptorilor care pot declansa impulsuri nervoase. Stimulii mai pot fi artificiali, de natura fizica, chimica si electrica. In aceasta ultima categorie sunt incluse presiunea, frictiunea, radiatia luminoasa, sunetul, agentul termic, diferitele substante chimice sub forma de solutii, agentii electrici. Dintre acestia, stimulii electrici interfera activitatea sistemului nervos, actionand asemanator stimulilor naturali. Proprietatea celulelor vii de a reactiona la un stimul se numeste iritabilitate si consta in aparitia unei reactii tisulare locale, primare. Aceasta este urmata de o reactie tisulara secundara, numita excitabilitate, constand in transmiterea mai departe a efectului stimulului receptionat, de-a lungul celulelor si fibrelor nervoase, cu aparitia unor reactii specifice (contractie musculara, secretie glandulara etc). Pentru a produce o excitatie, stimulul trebuie sa atinga o anumita valoare a intensitatii sale, numita intensitate de prag si trebuie sa actioneze un timp minim necesar producerii reactiei de raspuns. Un astfel de comportament se inscrie in legea “totul sau nimic”si este valabil pentru reactia unei singure celule. Daca, prin aplicarea agentului electric, sunt stimulate mai multe celule musculare, reactia de raspuns este mai puternica, in functie de intensitatea curentului si suprafata stimulata. Procesul de excitatie al unei celule conduce la modificari ale potentialului membranar, corespunzatoare procesului de depolarizare, cu aparitia potentialului de actiune al celulei respective. Atat pe perioada depolarizarii, cat si pe durata perioadei imediat urmatoare, cea de repolarizare, se instaleaza o perioada refractara la orice alt stimul aplicat. La o stimulare artificiala, prin aplicarea curentului electric, fibra nervoasa mielinica poate conduce un numar de stimuli pe unitatea de timp. Dupa un timp, la frecvente prea mari de stimulare cu impulsuri electrice, perioada refractara creste si frecventa maxima transmisa scade. Astfel, se instaleaza fenomenul de oboseala, tipic unui sistem care functioneaza dupa cum s-a aratat, conform asa zisei legi “totul sau nimic”. Fenomenul de oboseala nu mai apare la frecvente scazute de stimulare. Studiul transformarii stimularii prin curent electric in excitatie la nivelul substratului sau tesutului tinta se refera la identificarea unor agenti artificiali de natura electrica usor de manipulat si cu posibilitati precise de dozare a parametrilor sai (dozarea intensitatii, durata de actiune, viteza de crestere sau variatia intensitatii curentului raportata la unitatea de timp, unitatea de suprafata stimulata, densitatea curentului sau intensitate raportata la suprafata de aplicare, care este dependenta si de marimea electrodului aplicat). Daca cresterea intensitatii curentului electric are loc intr-un interval de timp prelungit, excitarea nu se mai produce, chiar si la valori crescute ale intensitatii curentului electric aplicat. Acest fenomen poarte denumirea de acomodare a tesutului excitabil. In procesul stimularii electrice, urmat de excitatie, au loc modificari caracteristice ale proprietatilor fizice si fiziologice ale tesuturilor/substratului, determinate de sensul de scurgere a curentului, numite electrotonus. Pragul de excitabilitate este mai scazut la catod (polul cu incarcatura negativa) iar excitabilitatea tisulara este mai crescuta, aparand depolarizarea locoregionala, chiar la intensitati mici ale stimulului aplicat. Masurarea excitabilitatii unui nerv sau muschi se apreciaza cu ajutorul stimularii prin inchiderea unui curent continuu sau prin aplicarea unor impulsuri de joasa frecventa. In acest context se
defineste reobaza, ca fiind intensitatea minima a curentului care poate produce o excitatie (ce poate fi inregistrata), intr-un timp nedefinit. Excitatia adecvata se raporteaza si la densitatea curentului aplicat, dependenta la randul sau de dimensiunea electrodului utilizat (electrod micdensitate mare). De asemenea, un alt element il reprezinta cronaxia, ca fiind timpul util minim necesar pentru a produce o excitatie minima cu un curent a carui intensitate este egala cu dublul reobazei. In conditii patologice, de cauza neurologica centrala si periferica, transmiterea neuromusculara a influxului nervos este perturbata, situatie in care, valoarea cronaxiei muschiului striat creste. Cele prezentate sunt deosebit de utile in privinta studiului caracteristicilor excitabilitatii nervsubstrat efector (muschi), avand aplicatie directa in diagnosticul si tratamentul afectiunilor neuromusculare. In situatie fiziologica, intrarea in functiune a muschilor (contractia musculara) este consecinta stimularii nervului. Influxul trece din nervul motor spre fibra musculara la nivelul placii motorii, care reprezinta sinapsa neuromusculara. Nervul formeaza cu muschiul pe care il enerveaza o unitate functionala motorie. Inaintea aplicarii unei electroterapii neuromusculare este necesara o evaluare diagnostica precisa a substratului de tratat prin cronaximetrie (studiaza faza de excitatie), electromiografie (studiaza faza de contractie musculara), stimulo-detectie (studiaza sinteza excitatie-contractie) si raportul dintre cronaxia nervului si a muschiului (studiaza jonctiunea neuro-musculara). Electroterapia propriu zisa se refera la aplicatiile curentului continuu, a celui de joasa si medie frecventa asupra organismului uman. Curentul continuu, galvanic sau galvanizarea se bazeaza pe proprietatea curentului electric de a produce o deplasare de sarcini electrice (electroni), de-a lungul unui conductor. Conductor electric poate fi considerat si corpul uman, prin care poate trece un curent electric continuu, realizandu-se deplasari de electroni sau de ioni (galvanoionizare). Curentul continuu actioneaza asupra corpului prin modificarile ionice ce apar in tesuturi la trecerea curentului si care vor determina o serie de procese biologice secundare. Mecanismul de actiune al aplicarii curentului galvanic sau continuu asupra organismului se exprima prin efectele polare, de la nivelul electrozilor aplicati si prin efectele interpolare, produse in interiorul organismului, in regiunea cuprinsa intre cei doi electrozi. Efectul final al aplicarii curentului galvanic este reprezentat de insumarea efectelor prezentate. Efectele polare sunt consecinta electrolizei, cu producere de acid la anod si de baza la catod. Efectele interpolare se produc ca urmare a modificarilor fizico-chimice tisulare, generate de trecerea curentului electric, precum ionoforeza, electroosmoza, modificari de potential membranar, modificari de excitabilitate neuro-musculara, efecte termice etc. In cursul galvanizarii are loc fenomenul de scadere a rezistivitatii cutanate, fapt care necesita cresterea intensitatii curentului aplicat. Rezistivitatea cutanata inregistreaza variatii mari de la o persoana la alta, cat si la aceeasi persoana, aflata in diverse conditii si situatii fiziologice si patologice. Efectele si modificarile biologice ale curentului galvanic asupra tesuturilor organismului se exprima in special la nivelul substraturilor usor excitabile (fibrele nervoase). Curentul galvanic poate fi aplicat in scop diagnostic si terapeutic. Curentul galvanic actioneaza asupra: • Fibrelor nervoase senzitive, prin intermediul receptorilor senzitivi din tegument, care inregistreaza la trecerea curentului electric o senzatie de furnicatura ce creste proportional
cu intensitatea curentului. Dupa o serie de sedinte, se constata cresterea pragului sensibilitatii tactile si dureroase cu actiune analgezica la nivelul electrodului pozitiv, proces cunoscut sub denumirea de analgezie galvanica. Explicatia poate fi data prin fenomenul de anelectrotonus, cand membranele celulare se hiperpolarizeaza si scade excitabilitatea dar si pe baza modificarilor ionice dintre electrozi, provocate de deplasarea ionilor. La acestea se adauga actiunile galvanizarii asupra sistemului nervos central, precum si asupra celui circulator. • Fibrelor nervoase motorii, deoarece catodul (electrodul negativ), utilizat ca electrod activ, produce o scadere a pragului de excitatie a fibrelor motorii, cu cresterea excitabilitatii si efect de stimulare. O crestere sau o scadere brusca a intensitatii curentului conduce la om contractie musculara prompta. • Sistemului nervos central, prin diminuarea reflexivitatii in aplicatiile descendente si o crestere a excitabilitatii in aplicatiile ascendente. • Fibrelor vegetative vasomotorii, ducand la o hiperemie locala. Fenomenul are loc prin activarea circulatiei locoregionale cutanate, superficiale, cat si a celei musculare, din profunzime (in raport cu circulatia de repaus). Efectul persista intre 15-30 minute dupa intreruperea aplicatiei. Cresterea vascularizatiei locoregionale are drept consecinte efecte biotrofice si resorbtive, prin imbunatatirea nutritiei tisulare si drenarea exudatelor si edemelor locale. Reactia se petrece la polul negativ si dureaza cateva ore. • Sistemului nervos vegetativ, in functie de predominanta tonusului vagal sau simpatic al pacientului. • Sistemului circulator, curentul galvanic descendent accelerand afluxul sanguin din mica circulatie spre inima si transportul sangelui arterial catre sistemul portal, in timp ce curentul galvanic ascendent accelereaza circulatia venoasa de la nivelul extremitatilor inferioare si de la organele sistemului portal catre inima. La randul lor, curentii de joasa frecventa se obtin prin intreruperea unui curent continuu cu ajutorul unui intrerupator reglat electronic, producandu-se impulsuri electrice succedate ritmic, cu efect excitator. Curentii cu impulsuri se caracterizeaza prin forma (dreptunghiulara, triunghiulara, trapezoidala, sinusoidala si forme derivate, precum curentii faradici, neofaradici, diadinamici), amplitudinea impulsurilor, frecventa lor (intre 500 impulsuri pe secunda si 5 impulsuri pe minut), durata impulsului si a pauzei, modulatia lor (in amplitudine, ritmicitate si durata). Efectul terapiei prin curenti de joasa frecventa asupra substratului este dependent de modul de actiune al acestora si va fi prezentat in cele ce urmeaza, astfel: • Stimularea contractiei musculaturii striate normoinervate se bazeaza pe actiunea caracteristica de excitare a substraturilor excitabile, precum tesutul muscular si fibrele nervoase, de catre impulsurile electrice. Fiecare membrana celulara prezinta o frecventa optima pentru valoarea de prag a stimularii (depolarizarii) sale. Musculatura scheletica normoinervata raspunde la impulsuri de durata relativ scurta si frecventa relativ rapida. Frecventele de 30 Hz sunt capabile sa produca contractii musculare succesive, in timp ce frecvente cuprinse intre 40-80 Hz, utilizate in scop terapeutic, sunt urmate de contractii tetanizante. Formele clasice de curenti utilizati in acest scop sunt curentii dreptunghiulari unici cat si in trenuri de impulsuri, curentii modulati, curentii faradici si neofardici. In acest mod, se pot realiza adevarate programe de electrogimnastica musculara.
•
•
•
•
Suplimentar, fibrele nervoase motorii, fibrele musculare si placile neuromotorii prezinta o receptivitate selectiva fata de curentul neofaradic, principalul efect al acestuia fiind actiunea excitomotorie cu producerea de contractii musculare pe musculatura cu atrofie de imobilitate/inactivitate dar cu integritatea fibrelor nervoase motorii. Curentul neofaradic este ineficient asupra musculaturii cu degenerescenta totala sau partiala. Efectelor prezentate li se adauga cel vasomotor, cu vasodilatatie la actiunea prelungita a curentilor, cat si efectele trofice, revulsive si analgezice secundare vasodilatatiei. Stimularea selectiva a musculaturii total denervate, care se bazeaza pe modul de actiune al stimulilor a caror intensitate creste lent, progresiv, in panta (impulsuri exponentiale de lunga durata), fata de care muschii normoinervati nu prezinta reactie de raspuns, datorita capacitatii lor de acomodare. Procesul de acomodare fata de stimulii cu panta este prezent si la fibrele nervoase senzitive integre. Explicatia este aceea ca degenerescenta nervoasa a condus la pierderea capacitatii de acomodare a muschiului care poate raspunde astfel la intensitati mai reduse de curent. Terapia musculaturii spastice se bazeaza pe efectul de inhibitie a motoneuronilor muschilor spastici, prin care se obtine un efect de relaxare. Stimularea electrica a muschilor spastici se adreseaza receptorilor contractili si aparatului Golgi. Impulsurile aferente ce sosesc la maduva spinarii de la proprioceptorii stimulati declanseaza efecte de inhibitie a musculaturii spastice, respectiv efecte de stimulare a antagonistilor corespunzatori. Concomitent, antagonistii musculaturii spastice, de obicei hipotoni, isi amelioreaza tonusul, pe baza inervatiei reciproce. Stimulul se realizeaza prin impulsuri de forma dreptunghiulara, aplicand doua circuite electrice de excitatie, intre ele realizanduse un decalaj in timp, pentru a se putea stimula mai multe grupe musculare, de obicei antagoniste. Aceste efecte contribuie si la obtinerea coordonarii miscarilor, printr-o buna corelare functionala a antagonostilor si agonistilor. Efectul de relaxare a musculaturii spastice se mentine intre 24-48 de ore si 3-4 saptamani. Stimularea contractiei musculaturii netede se bazeaza pe capacitatea foarte mare de sumatie a acestor muschi, pe cronaxia lunga si pe capacitatea lor de acomodare neglijabila. Asupra musculaturii netede se pot aplica stimuli exponentiali, cu durata mare si frecventa scazuta. Efectele analgezice constatate, s-au considerat ca se bazeaza pe inhibitia perceptiei dureroase prin excitarea altei cai aferente. S-a observat insa, ca durerea ar putea fi mai curand, rezultatul pierderii capacitatii inhibitorii la nivel medular, decat al unor procese de stimulare propriu-zisa. Releul medular prezinta o importanta deosebita in perceperea durerii, intrucat, la acest nivel intervin o serie de mecanisme care moduleaza transmisia nociceptiva. Transmiterea sinaptica a durerii este astfel influentata la nivel medular, atat de influxuri venite de la periferie, cat si de la nivelul formatiunilor nervoase superioare. Se cunoaste faptul ca activitatea fibrelor A-alfa (simtul tactil) blocheaza la nivel medular transmisia impulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A-delta si C. Mecanismul care intervine in aceasta inhibitie poate avea la baza teoria controlului de poarta, conform careia, are loc un fenomen de inhibitie presinaptica (ce se petrece la nivelul cornului posterior medular), in cadrul unui proces de control axonal. Astfel, stimularea fibrelor cu diametru mare, rapid conducatoare, A-alfa, nespecifice pentru durere, ce conduc informatiile tactile generate de vibratii si presiune, produce la nivel medular, un camp electric negativ, cu scaderea activarii sistemului de transmitere ascendenta si cu
inchiderea consecutiva a portii sau a barierei de control pentru transmiterea informatiilor nociceptive prin fibrele nervoase lent conducatoare A-delta si C. In acest mod, durerea nu mai este perceputa la nivel cerebral, superior. Daca stimularea periferica a fibrelor specifice pentru durere devine predominanta ca intensitate, frecventa sau context patologic, poarta de control se deschide prin contrareactie pozitiva (facilitare presinaptica) si va avea loc o transmitere a informatiilor dureroase, cu perceptia durerii. Aceste mecanisme de inhibitie a transmisiei si percetiei durerii au fost confirmate de analgeziile produse prin stimularea electrica a structurilor nervoase centrale superioare (electrostimularea nervilor periferici cu electrozi implantati, electrostimularea cordoanelor medulare posterioare, stimularea nervoasa electrica transcutanata-TENS, electropunctura, prin stimularea electrica selectiva a afibrelor A, rapid conducatoare). In continuare, curentii de medie frecventa utilizati in domeniul medical sunt curenti alternativi sinusoidali, cu frecvente cuprinse intre 1000 Hz-100 kHz, aparatele folosite furnizand curentii din gama de frecventa 3-10 kHz. Modul lor de actiune este prezentat in cele ce urmeaza: • Se bazeaza pe principiul sumatiei temporare (curentul de medie frecventa trebuie sa depaseasca un prag de intensitate si un anumit timp util spre a produce excitatia fibrelor nervoase prin sumatia oscilatiilor de medie frecventa). • Excitarea este apolara sau ambipolara (excitatia se poate produce la ambii poli, chiar si concomitent, ceea ce este avantajos pentru electrodiagnostic si terapie, permitand obtinerea unei excitatii adecvate, transversale prin cuplul structural-functional nervmuschi, precum si posibilitatea blocarii reversibile a conductibilitatii nervoase). • Se pastreaza relatia dintre timpul de excitatie si intensitatea curentului aplicat. •
Aparitia negativarii primare sau locale la stimuli cu intensitate subliminala prin descresterea potentialului de repaus membranar, cu aparitia depolarizarii reactive. • Aplicarea este nedureroasa chiar si la intensitati mari ale curentului, deoarece rezistenta cutanata este scazuta la curentii de medie frecventa, permitand o penetrabilitate tisulara crescuta. • Schimbarea rapida a alternantelor curentului il face inexcitabil pentru nervii si receptorii cutanati si, de asemenea, diminua riscurile efectelor electrolitice urmate de lezarea tegumentului prin cresterea tolerantei. • Se pot obtine contractii musculare puternice, tetanice, fara durere (curentul de medie frecventa este astfel inovensiv fata de muschiul cardiac), chiar la frecvente crescute ale curentului aplicat, prin efect de blocaj al proceselor la nivelul fibrelor nervoase pentru durere si prin existenta fenomenului incrucisarii pragurilor (disocierea pragului dureros de cel al contractiei musculare). Toate cele prezentate vor conduce la conturarea efectelor aplicatiilor in scop diagnostic si terapeutic a curentilor de medie frecventa, si anume: stimularea musculaturii scheletice, producand contractii musculare puternice, reversibile si bine tolerate, stimularea musculaturii netede hipotone, actiune analgezica, actiune vasomotorie cu efecte hiperemiant si resorbtive, o serie de efecte derivate din cele prezentate, precum cele decontracturante-miorelaxante, trofice prin vasodilatatia produsa si de stimulare vagala. Terapia prin curenti de inalta frecventa prezentare efecte terapeutice
Acest tip de terapie utilizeaza aplicarea terapeutica a campului electric si magnetic de inalta frecventa, cat si a undelor electromagnetice (unde decimetrice si microunde) cu frecvente de peste 300 kHz. Modul de actiune este dependent de proprietatile fizice ale curentilor de inalta frecventa, si anume: fenomenul capacitiv, putand functiona in circuit deschis, fenomenul inductiv, producerea de energie calorica (intr-un camp electromagnetic de inalta frecventa, energia electrica se transforma in energie calorica, incalzind, in special solutiile electrolitice), efectul pelicular (propagarea la suprafata prin conductorii metalici), transmiterea de unde electromagnetice la mari distante in mediul inconjurator. Undele scurte prezinta urmatoarele particularitati si mecanisme de actiune biologica si fiziologica: • Nu produc fenomene de polarizare si nici de excitatie neuromusculara. •
Prezinta efecte calorice de profunzime, fara a produce leziuni cutanate, fiind utilizati drept procedura de termoterapie cu actiune profunda (penetratia lor tisulara si efectul caloric depind de frecventa curentilor, constantele electrice, particularitatile structurilor tisulare strabatute, metodologia de aplicatie, distanta electrozilor fata de tegument). Curentii cu lungime de unda mai mare (din domeniul diatermiei) se propaga prin conductie, incalzind tesuturile din profunzime si mai putin tegumentul si stratul celular adipos. Curentii cu lungime de unde mai mica (undele scurte sau decametrice si cele decimetrice), actioneaza capacitiv, incalzind preferential tesutul subcutanat si pe cel adipos. Distantarea electrozilor fata de tegument asigura incalzirea profunda prin efect capacitiv. • Produc efecte terapeutice derivate din actiunea caldurii, precum hiperemia, analgezia, miorelaxare, activarea metabolismului. Modul de actiune al curentilor de inalta frecventa asupra tesuturilor se bazeaza pe teoria dielectricului neomogen si a dipolului. Tesuturile sunt alcatuite din elemente bune si rau conducatoare de electricitate, ceea ce le confera caracterul de circuite electrice neomogene. Intre aceste medii stratificate vor aparea curenti de conductie si de deplasare, concomitenti iar la nivelul suprafetelor de delimitare dintre diferitele straturi tisulare se realizeaza potentiale electrice. Teoria dipolului se aplica in cazul microundelor. Efectul caloric conduce la actiuni fiziologice ale aplicatiilor de curenti de inalta freventa asupra organismului. Terapia cu inalta frecventa pulsatila (unde scurte pulsatile) prezinta avantajul de a fi lipsita de efecte hipertermice locale, prin disiparea efectului caloric, emitatorul localizator putand fi amplasat deasupra regiunilor si zonelor acoperite de material textil (haine, pansament), inclusiv material sintetic, aparat gipsat, asupra elementelor metalice de contentie si osteosinteza, singura contraindicatie fiind reprezentata de pacemaker-ul cardiac. Modul de actiune al undelor scurte pulsatile se bazeaza pe datele de observatie experimentala si clinica, ce au demonstrat urmatoarele mecanisme de actiune si efecte in consecinta: • Campul electromagnetic realizat de aplicatie influenteaza miscarile ionice intra si extracelulare, refacand potentialele bioelectrice membranare si repolarizarea celulara. Prin aceasta, stimuleaza si procesele anabolice tisulare.
•
Amplifica procesul de vascularizatie locoregionala, crescand gradul de oxigenare tisulara si accelerand procesul de reparatie sau vindecare celulara. Astfel, influenteaza favorabil si procesele de regenerare ale tesutului nervos. • Stimuleaza procesul de crestere a structurilor celulare, mentinand si crescand capacitatile histologice si functionale naturale de aparare si regenerare tisulara. Stimuleaza activitatea sistemului reticulohistiocitar, creste nivelul sanguin al gamaglobulinelor, creste infiltratul leucocitar si timuleaza hematopoeza. • Favorizeaza formarea colagenului din procesele reparatorii tisulare. Din cele aratate, se poate sublinia efectul biotrofic si reparator la nivel tisular, cat si cel stimulativ al proceselor de aparare specifica si nespecifica a organismului, ca urmare a utilizarii undelor scurte in sistem pulsatil. Practica medicala de specialitate utilizeaza si curentul de inalta frecventa cu lungime de unda particulara, sub denumirea de fizioterapie cu unde decimetrice scurte sau microunde. Actiunea undelor decimetrice la nivelul structurilor celulare consta in producerea unui fenomen fizic de dispersie polara a moleculelor. La trecerea curentului de inalta frecventa, moleculele aflate in mediul biologic se comporta ca un dipol. Ele executa mici oscilatii, orientandu-se astfel sub influenta campului electric, in functie de faza de oscilatie si de polaritatea proprie. Acest proces mecanic de mobilizare moleculara, dependent de frecventa de oscilatie a campului electric, se transforma prin frecare la nivelul dielectricului, in caldura. Energia produsa este preluata de la campul electric. Incalzirea dielectrica realizata, genereaza efectele fiziologice ce stau la baza aplicatiei terapeutice. Incalzirea straturilor cutanat si adipos este redusa sau foarte redusa, efectele termice maxime fiind de profunzime, la nivelul tesutului muscular. Profunzimea optima a efectului termic al microundelor este pana la 4-5 cm, in comparatie cu undele scurte, a caror penetrabilitate tisulara este mai redusa, de 2-3 cm. Terapia cu ultrasunete se bazeaza pe utilizarea aparatelor de fizioterapie care furnizeza curenti de inalta frecventa, cuprinsa intre 800-1000 kHz, corespunzator unor lungimi de unda mici, putand fi usor localizate si orientate selectiv. Prin aplicarea undelor se produce un transfer marcat de energie, prin alternarea starilor de presiune realizate. Acest transfer se apreciaza si se masoara prin W/cm², definind intensitatea ultrasunetelor, ceea ce constituie un parametru terapeutic foarte important. Propagarea ultrasunetelor se face in linie dreapta, depinzand de felul si forma sursei de producere, de cuplarea cu mediul in care se propaga si de frecventa, in conformitate cu principiul, frecventa crescuta, penetrare mare. Propagarea poate sa fie modificata de dimensiunea mediului strabatut, de suprafata acestuia si se forma lui, cat si de omogenitatea structurii acestuia. Viteza de propagare a ultrasunetelor este o constanta a tesutului strabatut, avand o valoare medie in tesutul uman de 1500 m/sec. Desi se vorbeste si despre profunzimea de injumatatire, ca fiind profunzimea la care energia ultrasonica se injumatateste, de la 1 W administrat la suprafata corpului, acest parametru pare ca nu este necesar si de luat in consideratie. Scaderea energiei raportat la adancimea in tesuturi, se afla in legatura cu frecventa aplicata. La nivelul de trecere intre doua medii cu densitati diferite, precum limita dintre tesutul muscular si cel osos, radiatiile ultrasonice sufera o serie de fenomene, printre care si absorbtia, reflexia si refractia. Coeficientul de absorbtie este mai mare la frecvente inalte si depinde de mediul de
propagare. La interferenta undei incidente cu cea reflectata, in cazul reflexiei totale, se produce unda stationara, cu directie verticala, valorile maxime ale vibratiei putand creste marcat, toate particulele mediului fiind in miscare. Ultrasunetele pot fi folosite in campcontinuu, producandu-se asa numitul efect de micromasaj endotisular. Pericolul acumularilor termice pate fi inlaturat prin intercalarea unor pauze, si anume, prin utilizarea ultrasunetului cu impulsuri. Sub aspect terapeutic, ne intereseaza forma si durata impulsurilor, durata pauzei si frecventa intercalarii acesteia. Undele ultrasonore se produc prin procedeu mecanic (vezi diapazonul), magnetic si piezoelectric. Modul de actiune al ultrasunetelor se bazeaza pe efectele mecanic, termic, de cavitatie, de difuziune si chimic. Efectul mecanic este reprezentat de vibratia tisulara produsa, vibratiile transmitandu-se din aproape in aproape, fiecare molecula fiind pusa in miscare cu o frecventa egala cu a sursei. Amplitudinile acestor vibratii moleculare depind de intensitatea energiei transmise. Efectul termic este datorat absorbtiei energiei ultrasunetelor de catre mediile neomogene strabatute, cu degajare de caldura si amortizare a amplitudinilor vibratorii dar si frictiunii particulelor mediului la nivelul de separare a doua medii cu densitati diferite. Acest efect este mai pronuntat in mediile neomogene, precum cele reprezentate de tesuturile corpului uman. Efectul de cavitatie este un fenomen care consta in producerea de cavitati, goluri, rupturi, fisuri in interiorul lichidului traversat, formandu-se bule de aer. Acestea sunt datorate compresiunilor si dilatarilor succesive ale lichidului strabatut de ultrasunete, cand are loc eliberarea unei mari cantitati de energie, cu efecte distructive. In practica terapeutica, fenomenul este mult diminuat, nu prezinta pericole si se numeste fenomen de pseudocavitatie. Efectul de difuziune consta in cresterea permeabilitatii membranare iar cel chimic intr-o serie de procese de oxidare, reducere, depolarizare si de alterare a structurii substantelor chimice supuse actiunii ultrasunetelor. La aplicarea unor intensitati scazute (0,1-0,4 W/cm²) se produc modificari biologice tisulare minime si ireversibile, constand in cresterea permeabilitatii membranelor celulare permitand difuzarea prin piele a unor substante aplicate (ultrasonoforeza), activarea proceselor oxidative celulare, cresterea activitatatii glicogenolitice, eliberarea de mastocite cu producere consecutiva de histamina etc. Pentru intensitatile medii (0,5-0,7 W/cm²) se instaleaza efecte fizico-chimice si biologice maxime dar reversibile, precum hiperemia tegumentara iar pentru valori ale intensitatii situate peste 0,8 W/cm², incep sa apara modificari ireversibile, traduse clinic la nivel tegumentar prin eritem, petesii, flictene iar la nivelul tesutului conjunctiv, hiperemie insotita de efecte fibrolitice prin actiune de rupere si fragmentare tisulara, fragmentarea macromoleculelor, hiperpermeabilizarea membranara, cresterea metabolismului celular local, vasodilatatie crescuta. Modificari asemanatoare se petrec la nivelul tesutului muscular, cat si la nivelul sistemului osos, epifizele de crestere epifizo-diafizare in perioada de crestere a copiilor si adolescentilor, fiind deosebit de sensibile. Principalele efectele fiziologice ale ultrasonoterapiei sunt: analgezic, miorelaxant si hiperemiant. Efectul analgezic se realizeaza prin intermediul sistemului nervos central, prin participarea unei serii de mecanisme, asemanator actiunii curentilor de joasa frecventa asupra organismului uman. Pe scurt, aceste mecanisme functioneaza astfel: are loc activarea unui sistem de inhibare a transmiterii informatiilor dureroase, prin stimularea electrica selectiva, transcutanata a fibrelor nervoase care nu conduc durerea (fibre nervoase groase, mielinizate, rapid conducatoare), dar care transmit informatiile de la proprioceptorii mecanici, cu inchiderea consecutiva a sistemului de control al accesului informatiilor prin fibrele care conduc durerea. La cele prezentate se
adauga si procesul de stimulare electrica a ariilor cerebrale, in special din substanta cenusie mezencefalica, cu rol de sistem inhibitor al durerii. Efectul miorelaxant se explica prin actiunea vibratorie a ultrasunetelor asupra proprioceptorilor musculari si tendinosi. Efectul hiperemiant, insotit de cele resorbtive si vasculotrofice, are loc prin vasodilatatia arteriolelor si capilarelor, cu activarea consecutiva a circulatiei sanguine locoregionale, prin participarea sistemului nervos vegetativ. Actiunea simpaticolitica a ultrasunetelor le indica in tratamentul neuroreflex al unor afectiuni dependente de activitatea sistemului nervos vegetativ. Aplicatiile cu actiune reflexa ale ultrasunetelor sunt prezentate la capitolul respectiv. Efectelor fiziologice principale ale ultrasunetelor li se asociaza cele derivate, precum cele fibrolitice si cele antiinflamatorii. Domeniile de patologie in care este indicata electroterapia se afla in legatura cu reactia organismului la aplicarea stimulului electric. Aceasta este caracterizata prin efectele sau actiunea curentului electric asupra fibrelor nervoase senzitive, asupra celor nervoase motorii si vegetative vasomotorii, asupra sistemului nervos central si neurovegetativ si asupra sistemului circulator. Actiunea curentului galvanic asupra organismului conduce la o serie de efecte terapeutice, ce vor conditiona si indicatiile sau domeniile de patologie in care isi gaseste utilitatea, si anume: • Efectul analgezic sau antialgic, datorat scaderii excitabilitatii nervoase la nivelul polului pozitiv (anod) si resorbtiei metabolitilor din procesele inflamatorii. • Stimularea neuromusculara la nivelul electrodului negativ (catod). • •
Reglarea modificarilor de excitabilitate a sistemului nervos central, in functie de modul de aplicatie (ascendent sau descendent). Reglarea nespecifica a sistemului neurovegetativ.
•
Efectul biotrofic prin imbunatatirea irigatiei locoregionale si drenarea lichidelor stagnante intratisular (edeme, sufuziuni, exudate etc). • Efectul vasodilatator datorat hiperemiei reactive de la nivelul circulatiei superficiale si de profunzime. Galvanizarea aplicata in scop terapeutic constituie o procedura des folosita in electroterapie si, implicit in fizioterapie, datorita multiplelor sale efecte: analgezic, sedativ, vasomotor, biotrofic, de stimulare a excitabilitatii musculare (in anumite conditii de aplicare). Galvanizarea pote fi utilizata in orice faza evolutiva a afectiunilor care se inscriu in domeniile de patologie in care poate fi indicata si aplicata. Principalele indicatii ale galvanoterapiei sunt: • Afectiuni ale sistemului nervos, precum: Neuropatii periferice tip nevralgii si nevrite (de nerv sciatic, neuropatie si plexulopatie cervicobrahiala, nevralgie intercostala, nevralgie trigeminala, nevralgii dentare, nevralgia occipitala Arnold, meralgia parestezica, lombocruralgie etc), Pareze, paralizii (paralizia flasca a membrelor, pareze faciale, pareze sfincteriene, pareza detrusorului vezical etc),
• •
Afectiuni ale organelor de simt (otoscleroze, conjunctivite, irite, sclerite, ulcere corneene, herpes cornean, etc), Sindroame astenonevrotice de suprasolicitare, distonii neurovegetative,
•
Distonii neurocirculatorii (angioneuropatii, algoneurodistrofia).
•
Afectiuni ale aparatului locomotor, precum:
Boala reumatica cronica degenerativa si inflamatorie, reumatism abarticular (mialgii, neuromialgii, periartite-periartroze, tendinite, tenosinovite, bursite, epicondilite, artrozeartrite cu diferite localizari, poliartrita reumatiode, spondilita ankilozanta etc), Sechele posttraumatice. Afectiuni ale aparatului cardiovascular, si anume: Tulburari circulatorii periferice (sindromul Raynaud, acrocianoza, degeraturile, arteriopatia aterosclerotica obliteranta din primele doua stadii), Flebitele in faza subacuta si cronica, Tulburari vasomotorii din teritoriul circulatiei cerebrale, Boala hipertensiva din stadiul neurogen. • Afectiuni dermatologice (acnee, cicatrici cheloide hipertrofice, eczeme, epidermofitie, erizipel cronic, fistule tegumentare, furunculoza, hematoame tegumentare superficiale, hipertricoza, slerodermie, seboree accentuata, ulcere atone etc). Contraindicatiile galvanoterapiei se refera la afectiuni care nu permit aplicarea electrozilor pe tegument, precum solutiile de continuitate, supuratiile, unele manifestari cutanate ale bolilor alergice, eczeme, tuberculoza cutanata, neoplasmul cutanat. Actiunea, indicatiile si domeniile terapeutice ale curentilor de joasa frecventa se afla in directa legatura cu modul lor de actiune, deja prezentat. Principalele indicatii ale aplicarii curentilor dreptunghiulari, modulati, neofaradici, decurg din efectele excitomotorii ale acestora si sunt reprezentate de atoniile si atrofiile musculare normoinervate, de diferite cauze. Atrofia musculara de inactivitate prin imobilizari prelungite la pat, hipotonii-hipotrofii musculare prin suferinte ale unor articulatii de vecinatate, musculatura slabita a spatelui din cadrul scoliozelor si cifozelor incipiente, piciorul plat prin prabusirea boltilor plantare, prevenirea aderentelor intermusculare, intramusculare si peritendinoase. Prin aceasta electrogimnastica se pot obtine si efecte relaxante asupra musculaturii cu contracturi reflexe ce apar in vecinatatea articulatiilor aflate in suferinta. Ca indicatii derivate din efectele analgetice, vasomotorii si biotrofice ale acestor curenti, se pot mentiona unele neuropatii (nevralgii, nevrite), statusul posttraumatic (contuzie, entorse), tulburarile de sensibilitate cutanata, profilaxia trombozelor si a emboliilor din starile postoperatorii si postpartum, din tulburarile circulatiei de intoarcere venoasa si limfatica si ca tratament al edemelor de insotire. Contraindicatiile aplicarii curentilor dreptunghiulari, de electrostimulare sunt paraliziile spastice, spasmele musculare, musculatura partial sau total denervata.
Indicatiile aplicatiei curentilor de joasa frecventa exponentiali sunt reprezentate de electrostimularea selectiva a musculaturii total denervate, dupa efectuarea electrodiagnosticului (diagnosticul prin electrostimulare al leziunilor neuromusculare). Indicatiile terapiei musculaturii spastice sunt prezentate in cele ce urmeaza (se utilizeaza curenti dreptunghiulari, aplicati prin doua circuite de excitatie, decalate in timp): • Spasticitatea in pareze-paralizii de origine cerebrala (in special infantila), spasticitatea consecutiva traumatismelor postpartum (fara atetoza), • Spasticitatea din leziunile traumatice cerebrale si medulare, cu exceptia paraplegiilor spastice, • Parezele spastice din cadrul sclerozei in placi, •
Hemipareze spastice post AVC, cu redori articulare dureroase si persistente,
• Parkinson. Principalele contraindicatii cunoscute ale electroterapiei musculaturii spastice sunt scleroza laterala amiotrofica si scleroza difuza avansata. Stimularea electrica a musculaturii netede se poate realiza prin aplicarea impulsurilor exponentiale iar principalele indicatii ale procedurii, sunt: constipatia cronica atonica, atonia vezicala postoperatorie, contractiile uterine primare slabe la nastere. Principalele metode analgetice conventionale din domeniul curentilor de joasa frecventa utilizeaza curentii diadinamici, Trabert, stohastici si metoda de stimulare nervoasa electrica transcutanata (TENS). Efectele si implicit, domeniile de patologie in care se indica aplicatia curentilor diadinamici sunt prezentate in continuare: Efectele analgezice, hiperemiante-biotrofice, dinamogene sunt datorate nivelului intensitatii, formei curentului diadinamic utilizat si modalitatii de aplicare a electrozilor. • Curentul MF (monofazat fix) are efect excitator, crescand tonusul muscular, cat si efect vasoconstrictor, • Curentul DF (difazat fix) are efectul analgezic maxim, imbunatateste circulatia arteriala prin hipertonie simpatica, • PS (perioada scurta) are efect excitator, actionand ca un masaj intens de profunzime si prin componenta sa vasoconstrictoare avand efect resorbtiv, util in sufuziunile si hematoamele posttraumatice, in edemele cu tulburari trofice din stazele circulatorii periferice, producand si analgezie secundara, • PL (perioada lunga) prezinta un efect analgezic si miorelaxant puternic, de asemenea, efect decongestiv, fiind de preferat in starile dureroase accentuate si persistente, • RS (ritm sincopat) are cel mai pronuntat caracter excitomotor, realizand electrogimnastica musculara, fiind indicat in atoniile musculare nomoinervate, postoperatorii. Indicatiile curentilor diadinamici sunt: • Afectiunile aparatului locomotor: Status posttraumatic (cu exceptia fracturilor, rupturilor ligamentare sau meniscale), contuzii, entorse, luxatii recente, intinderi musculare, redori articulare,
Boala reumatismala cronica degenerativa sau inflamatoare: artroze reactivate, artrite, mialgii, Reumatism abarticular, al tesuturilor moi periarticulare: epicondilite, PSH, tendinite. • Afectiunile neurologice: nevralgie cervico-brahiala, lombosciatica, DVL faza II, algoneurodistrofie. • Tulburari circulatorii periferice: maladie Raynaud, acrocianoza, boala varicoasa, status postarsuri sau postdegeraturi, arterioapatie periferica obliteranta. • Aplicatii segmentare pe zone neuroreflexe in vederea modularii functionale a stomacului, colonului, colecistului, cailor respiratorii in astmul bronsic, migrene. Curentii Trabert sunt curenti dreptunghiulari, cu efecte analgezice si hiperemiante aplicatia lor constand intr-un veritabil masaj cu impulsuri excitatorii. Principalele indicatii terapeutice sunt: • Manifestarile dureroase din radiculopatiile de cauza vertebrogene artrozica, artroze dureroase, indiferent de localizare. • Reumatism inflamator cronic (spondilita ankilopoetica). •
Reumatismul abarticular (PSH, epicondilite).
• Status posttraumatic. Curentii stohastici sau aperiodici au calitatea de a reduce la maximum reactiile de adaptare/obisnuinta, crescand astfel efectul analgetic prin ridicarea pragului la durere, precum si durata acestui efect. TENS reprezinta o modalitate de combatere a sindromului algic acut si cronic, de diverse cauze, utilizand curenti cu impulsuri dreptunghiulare de joasa frecventa. Sfera indicatiilor acestei metode electroterapeutice este larga si cuprinde: • Afectiunile reumatice cronice degenerative, inflamatorii si abarticular. •
Starile dureroase posttraumatice.
• •
Sindromul algic din afectiunile neurologice periferice, nevralgiile postherpetice. durerile fantoma post amputatie de membre. Sindromul algic post anestezie, starile dureroase acute si cronice postoperatorii.
•
Cicatricile, aderentele dureroase postoperatorii.
• Durerile din anurii si neoplazii. Principalele contraindicatii ale aplicatiei TENS sunt: • Starile dureroase tratabile prin alte mijloace. •
Purtatorii de pacemaker cardiac sau de stimulator al nodului sinocarotidian.
•
Hipersensibilitatea la curent.
•
Sarcina in primul trimestru.
•
Tulburarile de sensibilitate cutanata sau leziunile tegumentare.
•
Sindroamele dureroase de origine talamica.
Electropunctura reprezinta o metoda de combatere a durerii, facand parte din metodele reflexoterapice, locul de actiune fiind la nivelul punctelor dureroase reflexe identice, in marea lor majoritate, cu punctele situate pe meridianele energetice din acupunctura. Patologia indicata este reprezentata de tulburarile functionale, cat si diverse contracturi musculare produse prin mecanisme neuroreflexe. Contraindicatiile sunt reprezentate de afectiunile organice cu terapie etiopatogenica cunoscuta, neoplasmul, psihonevrozele, depresia, schizofrenia, sarcina. Domeniile de patologie sau indicatiile terapeutice ale curentilor de medie frecventa deriva din principalele lor efecte fiziologice asupra substratului, si anume: • Efectul excitomotor cu stimularea musculaturii striate scheletice, normoinervate, producand contractii musculare puternice, reversibile si bine tolerate (frecvente mici). • Actiune excitomotorie prin stimularea musculaturii netede hipotone (frecvente medii) si indirect, prin actiunea asupra dermatoamelor, mioamelor, a ganglionilor vegetativi paravertebrali, a lantului ganglionar simpatic, a ganglionului stelat. • Actiune analgezica, prin modificarea perceptiei dureroase pe calea diminuarii excitabilitatii dureroase si prin actiune vasodilatatoare, in secundar (frecvente rapide). • Actiune vasomotorie cu efect vasculotrofic, hiperemiant si resorbtiv, sustinute prin efect direct, asupra vasului si indirect, pe structura neurovegetativa a vasului, cat si prin efect indirect, pe calea gimnasticii musculare, fiind datorata efectului excitomotor muscular, cu producere de contractii fiziologice. • Efectul decontracturant-miorelaxant, obtinut prin alternarea ritmica a starii de relaxare cu cea de stimulare a tesutului muscular. Indicatiile aplicatiei curentilor de medie frecventa sunt multiple, derivand din modul de actiune, efectele fiziologice prezentate si toleranta crescuta a acestui tip de curenti de catre organismul uman. Aceste indicatii sunt prezentate in continuare: • Afectiunile aparatului locomotor: Stari posttraumatice, leziuni postcontuzionale (sindrom AND postfracturi, entorse, luxatii, contuzii de parti moi, hematoame), Reumatismul cronic degenerativ articular si abarticular (PSH, artroze-artrite cu diferite localizari), Suferinte localizate la nivelul coloanei vertebrale (spondiloze, scolioze, discopatii, mialgii, neuropatii), • Suferinte de nervi periferici (neuropatii de tip nevralgie, nevrita), •
Sechele post AVC ale membrelor.
•
Afectiuni vasculare periferice (tulburarile circulatiei arteriale, venoase sau limfatice cu sau fara asocierea unor tulburari trofice, precum sindromul de ischemie periferica cronica, trombangeita obliteranta, angiopatie diabetica, edeme, celulita). Afectiuni ale organelor interne:
•
Status post hepatita cronica persistenta, diskinezie biliara, Pancretita cronica,
Gastrita, boala ulceroasa, Distonii functionale intestinale, Suferinte renourinare, Suferinte inflamatorii ale prostatei, stari disfunctionale etc. Principalele contraindicatii ale curentilor de medie frecventa sunt reprezentate de: • Afectiunile febrile de diferite etiologii. •
Neoplasmul.
•
Starile casectice.
•
Procesele inflamatorii purulente.
•
Aplicatiile precordiale la pacientii cu tulburari cardiace organice, functionale si la purtatorii de pacemaker cardiac. Domeniile de patologie sau indicatiile terapeutice ale curentilor de inalta frecventa deriva din principalele lor efecte fiziologice asupra substratului. In privinta aplicatiei cu unde scurte, aceste efecte sunt prezentate in cele ce urmeaza, si anume: • Asupra metabolismului, creste necesarul de oxigen si de substrat nutritiv tisular. •
•
Asupra circulatiei, produc o activare (hiperemie activa) prin actiune directa, locala, prin actiune reflexa (eliberare de substante vasoactive) si prin vasodilatatie generala (in aplicatiile generale poate sa scada valorile TA). Asupra sistemului nervos central:
•
Efect sedativ al aplicatiilor asupra regiunii cefalice,
•
Creste excitabilitatea, viteza de conducere nervoasa, scade reobaza si cronaxia la nivelul sistemului nervos periferic, • Asupra musculaturii, scade tonusul muscular, relaxand antagonistii. Indicatiile terapiei cu unde scurte se adreseaza celei mai largi sfere de patologie medicala, dupa cum reiese si din cele ce urmeaza: • Afectiuni ale aparatului locomotor: Afectiuni reumatice cronice degenerative (gonartroza, spondilodiscartroze etc), Afectiuni reumatice cronice inflamatorii (spondilita ankilozanta, poliartrita reumatoida), Reumatism abarticular (bursite, tendinite, tenosinovite, periartrita, sindromul miofascial dureros etc), Sechele posttraumatice, cu sau fara sindrom algoneurodistrofic. • Afectiuni ale sistemului nervos: Ale sistemului nervos periferic: nevralgii si neuromialgii (nevralgia Arnold), nevralgie cervicobrahiala, nevralgii intercostale, lombosciatalgie, nevrite, pareze, paralizii (inclusiv a nervilor faciali a frigore), mononeuropatii (de nerv radial, cubital, median), Ale sistemului nervos central (drept metoda adjuvanta de crestere a vascularizatiei locoregionale cu rol trofic muscular in cazuri de scleroza in placi, sechele postpoliomielita etc).
•
Afectiuni cardiovasculare:
In anginele pectorale, fara semne de afectare miocardica sau insuficienta cardiaca (aplicatii precordial-dorsal), In tulburari ale circulatiei venoase periferice, in vederea ameliorarii circulatiei de intoarcere in degeraturi, in stadiile incipiente ale arteriopatiilor periferice ale membrelor (aplicatii lombare reflexe). • Afectiuni ale aparatului respirator (bronsite cronice, sechele postpleurezie netuberculoasa, pleurite, unele forme de astm bronsic, inafara crizei etc). • Afectiuni ale aparatului digestiv (spasme esofagiene, sindrom colicativ functional gastroduodenal si intestinal, constipatii cronice, diskinezii biliare, colecistopatii cronice nelitiazice, periviscerite/sindrom aderential etc). • Afectiuni ale aparatului urogenital (hipertrofia de prostata, prostatite, pielocistite, sindrom colicativ renourinar, orhite, epididimite etc). • Afectiuni ginecologice (anexite, metroanexite, parametrite cronice nespecifice, amenoree, sterilitati secundare, unele mastite etc). • Afectiuni din sfera ORL (sinuzite frontale, maxilare, fronto-etmoidale, acute sau cronice, faringite, laringite, unele otite externe, otitele medii cronice, catarul oto-tubar etc). • Afectiuni oftalmologice, cu protejarea cristalinului. • •
Afectiuni din sfera oro maxilo-faciala (sindrom algic postextractie, algii dentare, gingivite, stomatite, abcese peridentare, granuloame, unele parodontopatii etc). Afectiuni dermatologice (furuncule, panaritii, hidrosadenite etc).
• Tulburari endocrine (dereglari ale hipofizei, tiroidei, suprarenalei, pancresului etc). Principalele contraindicatii ale terapiei cu unde scurte sunt reprezentate de: • Procedeele inflamatorii acute cu supuratii. •
Manifestarile acute ale afectiunilor reumatice.
•
Afectiuni cu tendinta la hemoragie (hemoptozii, ulcer gastrointestinal).
•
Neoplasmul.
•
Prezenta osteosintezelor metalice, pacemaker cardiac.
• Perioadele ciclului menstrual si sarcina. In ceea ce priveste undele scurte, acestea pot fi aplicate si in sistem pulsatil, durata mare a pauzei, in raport cu durata impulsurilor facand ca efectele calorice ale acestei inalte energii sa se disperseze pana la disparitie. Acest fenomen este mai evident la frecventele mai rare, astfel incat, efectele biologice au o durata mai mare. Frecventa impulsurilor conduce la efecte biologice persistente in timp, insumate si fara risc hipertermic local. Efectele terapiei cu unde scurte aplicate in sistem pulsatil sunt prezentate in cele ce urmeaza: • Reduce evident procesul osteoporotic, in special pe cel din sindromul algoneurodistrofic, posttraumatic. • Accelereaza procesul de calusare al fracturilor.
• •
Amelioreaza resorbtia hematoamelor si favorizeaza reducerea procesului inflamator infectios si neinfectios. Reduce edemul tisular, scurtand procesul de vindecare.
•
Accelereaza cicatrizarea plagilor prin reepitelizari eficiente si rapide.
•
Stimuleaza procesul de neoformatie tisulara, accelerand astfel vindecarea arsurilor.
•
Previne si amelioreaza cicatricile cheloide.
•
Favorizeaza cicatrizarea si vindecarea ulcerelor varicoase.
•
Dezorganizeaza calcificarile aflate in structura tesuturilor moi.
• Diminua spasticitatea musculaturii netede. In lumina celor aratate, indicatiile aplicatiei undelor scurte in regim pulsatil sunt prezentate in cele ce urmeaza: • Aparatul locomotor:
•
Favorizeaza calusarea fracturilor cu pana la 50%, Amelioreaza sindromul algoneurodistrofic posttraumatic, Accelereaza vindecarea in suferintele posttraumatice de la nivelul tesuturilor moi, Amelioreaza evolutia postoperatorie a durioamelor plantare si digitale, Intervine favorabil in evolutia osteomielitei, Accelereaza procesul de vindecare in suferintele reumatismale abarticulare (bursite, tendinite, tenosinovite, capsulite, periartrite etc). Afectiuni vasculare (ulcere varicoase ale gambelor, arteriopatii periferice etc).
•
Afectiuni ale cailor respiratorii (faringite, bronsite etc).
•
Afectiuni din sfera ORL (sinuzite, rinosinuzite etc).
•
Afectiuni digestive (boala ulceroasa, colita, rectocolita, diverticulite etc).
•
Afectiuni urogenitale (pielonefrite, cistite, inflamatii pelvine etc).
•
Afectiuni stomatologice (stomatite, parodontopatii, procese inflamatorii dento-oromaxilare, stare postinterventie in sfera oro-maxilofaciala etc). • Afectiuni tegumentare (herpes zoster, arsurile, cicatrici cheloide etc). Terapia cu inalta frecventa, cu valori mari ale frecventelor utilizate, precum undele decimetrice scurte sau microundele este eficienta prin efectele termice produse. In acest context, indicatiile tratamentelor cu unde decimetrice scurte sunt urmatoarele: • Afectiuni ale aparatului locomotor: •
Reumatism cronic degenerativ cu diferite localizari, in stadiul de acutizare, Reumatismul abarticular sau al tesuturilor moi periarticulare cu diferite localizari, Statusul posttraumatic. Afectiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgii, nevrite),
•
Afectiuni ale aparatului circulator (tulburari vasomotorii functionale, arteriopatii in primele stadii, ulcere varicoase, sindromul Raynaud etc).
•
Afectiuni ale aparatului urogenital si ginecologice (anexite, metroanexite, salpingite, pielocistite etc). • Afectiuni din sfera ORL (laringite, sinuzite, otite etc). Principalele contraindicatii ale aplicatiei de microunde sunt: • Manifestarile patologice functionale si organice, contraindicate termoterapiei. •
Regiunile si zonele slab irigate sau ischemice, in conditii fiziologice si patologice.
•
Epifizele osoase la copii aflati la varsta de crestere.
•
Materiale metalice de osteosinteza.
•
Iradierea directa a globilor oculari existand pericolul aparitiei cataractei.
•
Neoplasmul.
•
Procesele inflamatorii acute insotite de supuratie.
• Sarcina si menstruatia. Terapia cu inalta frecventa, precum ultrasunetele, prezinta domenii de actiune diferite, printre care ultrasonoterapia, meloterapia, aerosoloterapia, precum si ecografia si utilizarea ultrasunetelor in medicina dentara. Actiunile sau efectele biologice ale ultrasonoterapiei sunt cele care conditioneaza domeniile de actiune ale acestei forme terapeutice. Efectele fiziologice principale ale terapiei cu ultrasunete sunt, dupa cum aratam, analgezic, miorelaxant si hiperemiant iar cele secundare sunt cele fibrolitice si antiinflamatorii. Efectelor fiziologice principale ale ultrasunetelor li se asociaza cele derivate, precum cele fibrolitice si cele antiinflamatorii. Indicatiile terapiei cu ultrasunete sunt destul de vaste si vor fi prezentate sistematizat, in cele ce urmeaza: • Aparatul locomotor: Patologia de cauza reumatismala degenerativa (artroze cu diferite localizari), Patologia reumatismala cronica inflamatorie (artrite), Reumatismul abarticular sau al tesuturilor moi (mialgii, tendinite, PSH, epocondilite, sindromul algoneurodistrofic etc), Patologia de natura ortopedico-traumatica (accelerarea fracturilor recente, scurtarea perioadei de vindecare posttraumatism, accelerarea calusarii fracturilor cu intarziere a procesului de calusare, contuzii, entorse, luxatii, hematoame, sindromul de deposturare insotit de sindromul algic, precum posturi algice vicioase, scolioze, deformari ale piciorului. • Afectiuni dermatologice (cicatrici cheloide, plagi atone, ulcere trofice ale membrelor). • •
Afectiuni ale tesutului de colagen (Maladia Dupuytren, fibrozite, dermatomiozite, miozita, sclerodermia progresiva etc). Afectiuni neurologice:
Nevralgii si nevrite, Sechele nevralgice post herpes zoster, Neurinoamele postamputatie,
Distrofia musculara progresiva (Erb), Sindroamele spastice si hipertone de cauza piramidala si extrapiramidala (pareze centrale, scleroza multipla, hemiplegii spastice, sindrom Parkinson). • Afectiunile circulatorii (arteriopatiile obliterante si angioneuropatiile de stadiul incipient, bola Raynaud etc). • Afectiunile din cadrul domeniilor de patologie ale medicinii interne (unele suferinte ale apratului respirator si suferinte digestive cronice). • Afectiuni ginecologice. Contraindicatiile generale ale ultrasonoterapiei sunt reprezentate de urmatoarele: • Modificari sau afectiuni tegumentare de natura infectioasa, inflamatorie sau tulburari de sensibilitate cutanata. • Tulburari de coagulabilitate sanguina, fragilitatea capilara. •
Stare generala alterata, casexie.
•
Tumori in toate stadiile evolutive, pre si postoperator.
•
Tuberculoza activa, in orice stadiu si orice localizare.
•
Stari febrile acute, indiferent de cauza.
•
Reumatismul articular acut.
•
Insuficienta cardiocirculatorie, boala cardiaca ischemica, tulburarile de ritm cardiac.
•
Afectiunile venoase periferice.
• Ateroscleroza cu calcificarea progresiva a peretilor arteriali. Alaturi de contraindicatiile absolute ale ultrasonoterapiei se inscriu si cele speciale, precum: aplicatia pe extremitatea cefalica sau deasupra nivelului vertebrei C3, la nivelul maduvei spinarii, ficatului, splinei, uterului gravid, la nivelul glandelor sexuale, plamani, cord, marile vase. Nu se fac aplicatii cu ultrasunete la nivelul zonelor de crestere osoasa la copii si adolescenti. Termoterapia-Aplicatiile de caldura si rece Aplicarea termoterapiei stimuleaza procesele de termoreglare ale organismului uman in vederea mentinerii homeostaziei mediului intern. Prezentare, clasificari. In ceea ce priveste vectorul aplicat, procedurile de termoterapie se pot clasifica dupa cum urmeaza: • Procedurile umede (hidrotermoterapia), care utilizeaza apa drept vehicul, agent sau vector termic. Acestea reprezinta cea mai mare parte a termoterapiei si se prezinta sub forma de comprese, impachetari, bai, dusuri etc. • Procedurile uscate utilizeaza vectori care prezinta o conductibilitate termica mai mica decat a apei, si anume parafina, namolul, aerul, lumina, nisipul. In functie de gradul de penetrare in tesuturi al energiei calorice, sunt descrise doua tipuri de termoterapie: • Termoterapia profunda (diatermia, care prezinta efect caloric pana la 3,5-7 cm).
•
Termoterapia superficiala (aplicatiile de parafina, lampile de lumina, impachetarile, aplicatiile de comprese). Acest tip de clasificare tine cont de faptul ca se poate realiza o conversie a altor forme de energie in caldura, asa numita termoterapie de conversie, cum sunt RIR, curentul electric de inalta frecventa sau ultrasunetele. In privinta suprafetei pe care se aplica procedura de termoterapie, clasificarea cuprinde: • Proceduri locale, aplicate pe suprafete limitate ale corpului, si anume compresele, cataplasmele, baile sau afuziunile locale. • Proceduri partiale, aplicate pe suprafete mai extinse ale corpului sau pe un hemicorp, si anume impachetari, bai partiale, aplicatii partiale de parafina, bai alternante. • Proceduri generale, aplicate pe toata suprafata corpului, precum baia generala, impachetari generale, afuziuni generale. Referitor la temperatura utilizata in cadrul procedurii de termoterapie, se poate vorbi despre: • Proceduri de crioterapie, ce utilizeaza agentul termic cu o temperatura aflata sub 0°C. •
Proceduri reci, clasificate la randul lor in proceduri reci propriu-zise, cu temperaturi de pana la 20°C si proceduri racoroase, cu temperaturi de pana la 32°C. • Proceduri calde, cu temperaturi cuprinse intre 36-45°C, reprezentate de baile calde, cu temperaturi cuprinse intre 36-37°C, baile hiperterme, cu temperaturi cuprinse intre 3839°C si baile intens hiperterme, cu temperaturi de peste 40°C. • Proceduri de termoterapie propriu-zisa, care utilizeaza temperaturi cuprinse intre 45-80100°C, incluzand aplicatiile de parafina, de namol sau nisip, baile de lumina, sauna. • Proceduri alternante, cu aplicatii alternative de cald si rece, vizand, in principal, stimularea circulatiei locoregionale. Procedurile sunt multiple, pot fi locale, partiale sau generale, utilizand diferite valori de temperatura ale vectorului termic (sauna, izvoare calde, dusuri reci, baie de namol). • Proceduri ascendente, la care temperatura vectorului termic este crescuta progresiv, cu rolul de calire a organismului. • Proceduri de terapie contrastanta (efectele sunt datorate reflexului hiperemic, ce apare la expunerea alternativa a organismului sau a unor segmente la agentul termic cald si rece, in cadrul unei singure proceduri, precum baia sau dusul, de exemplu). Baia contrastanta este utila, in special in programele terapeutice ale poliartritei reumatoide si in distrofia reflexa simpatica sau algoneurodistrofia. Reguli de aplicare a termoterapiei. Aplicarea procedurilor de termoterapie se supune unor reguli generale, fundamentate experimental si stiintific, dupa cum este prezentat in cele ce urmeaza: • Orice prescriere a unei proceduri de termoterapie este obligatoriu precedata de un examen clinic complet, pentru a se depista si diagnostica eventualele leziuni tegumentare, bolile infecto-contagioase intercurente, afectiunile cardiovasculare, sau respiratorii, endocrinometabolice, neoplazia etc. • Termoterapia se aplica la minimum 30 minute postprandial. •
Procedurile generale se recomanda sa se aplice dimineata.
• • • •
Procedurile succesive de termoterapie necesita respectarea unui interval de timp liber (2 ore) intre ele. Numarul de aplicatii zilnice, recomandate unui pacient trebuie sa fie limitat. Eforturile fizice exagerate, perioadele de stress sau insomnie, alte afectiuni precum cele de tip colicativ etc, contraindica aplicarea procedurilor de termoterapie. Procedurile de termoterapie generala seintrerup pe perioada ciclului menstrual.
•
Pacientul isi va goli vezica urinara si intestinul inainte de aplicarea procedurilor.Aplicarea unor excitanti mai puternici necesita avizul medicului specialist. • Pacientilor cu tulburari circulatorii periferice, aplicarea procedurilor reci se face dupa o incalzire prealabila. • Procedurile calde prelungite sau intens hiperterme sunt urmate de o perioada de racire, in vederea combaterii atoniei vasculare periferice. • Medicul specialist stabileste parametrii de temperatura, durata a procedurii, intensitate, topografie cutanata etc, indicatii ce trebuie respectate • Pacientul este supravegheat pe tot parcursul procedurii iar aplicatia se intrerupe la aparitia oricaror manifestari de intoleranta aparute, pentru prevenirea accidentelor. Obiectivele termoterapiei se definesc in legatura cu mecanismele sale de actiune. Ele vizeaza: • Reechilibrarea verigilor fiziologice ale termoreglarii, •
Interceptarea verigilor fiziopatologice implicate in afectiunile localizate, in special la nivelul aparatului locomotor, • Modularea reactivitatii organismului la mediu prin cresterea capacitatii de aparare imunitara specifica si nespecifica a acestuia, • Cresterea capacitatii de adaptare a organismului la variatiile termice ale mediului. Factorul termic actioneaza la nivelul aplicatiei, deci locoregional, cat si la nivelul intregului organism. Domeniile de patologie in care este indicata termoterapia se afla, dupa cum aratam, in legatura cu reactia organismului la aplicarea factorului termic (cald-rece). Aceasta este caracterizata prin reactia dermovasculara, modificarea frecventei cardiace, a frecventei respiratiilor si intensitatea reactiei subiective a pacientului la aplicarea stimulului. Efectele aplicatiei locoregionale a factorului termic (cald-rece) sunt: • Miorelaxant-antispastic, •
Analgezic,
•
Vasculoactiv-hiperemic, antiinflamator-resorbtiv,
•
Biotrofic prin modularea proceselor metabolice,
• Modularea elasticitatii tesutului conjunctiv. Efectele generale ale aplicatiei factorului termic sunt: • Cresterea performantelor aparatului NMAK (neuromioartrokinetic) la nivelul tuturor structurilor sale componente, prin cresterea debitului circulator, cresterea elasticitatii
•
fibrelor musculare si a eficientei contractiei musculare si ameliorarea elasticitatii colagenului apartinand tesutului conjunctiv, Inducerea efectului vasoactiv superficial si de profunzime,
•
Antrenarea mecanismelor de termoreglare (pe calea termoterapiei cu factori contrastanti cald-rece), • Inducerea efectului analgezic (pe cale directa, cu scaderea sensibilitatii si excitabilitatii fusurilor neuromusculare si prin mecanismul controlului portii, cat si indirect, prin modularea circulatiei, efectul mioralaxant-decontracturant si antiinflmator, secundar). Contraindicatiile majore ale termoterapiei, regasite si in literatura de specialitate, sunt: • Sindromul inflamator acut, •
Hemoragia acuta,
•
Sindromul ischemic acut,
•
Discraziile sanguine,
•
Tulburarile de sensibilitate,
•
Leziunile tegumentare,
• Neoplaziile. Metodologia aplicatiilor de termoterapie (proceduri umede sau hidrotermoterapia) Principalele aplicatii de termoterapie (proceduri umede) sunt compresele, cataplasmele, hidrofoarele, impachetarile, frictiunile, perierile, spalarile, afuziunile, dusurile, baile. Compresele recisunt indicate in procesele inflamatorii sau dureroase acute iar cele calde se aplica in procesele subacute sau cronice. Compresele sunt cele mai simple proceduri de termoterapie, ele constand in aplicarea pe diferite regiuni ale corpului a unor bucati textile, de dimensiuni variate, inmuiate in apa aflata la temperaturi diferite. In functie de temperatura, compresele sunt reci, calde, alternante, stimulante si cu aburi. Ele pot fi aplicate pe extremitatea cefalica, regiunea cervicala, abdomen, torace posterior, regiunea peri si subombilicala, membre superioare si inferioare. Ca reguli generale, compresa trebuie sa fie bine intinsa pe suprafata tegumentului, stoarsa, sa nu jeneze circulatia locoregionala, tegumentele se nu prezinte leziuni sau semnele vreunei suferinte. Compresele reci se inmoaie in apa rece iar pentru mentinerea temperaturii constante se schimba din 5 in 5 minute sau se combina cu punga cu gheata, aplicatia variind intre 20-60 minute. Efectele urmarite sunt: antitermic, antispastic, antihemoragic, antiinflamator, antialgic. Compresele calde se inmoaie in apa la temperatura de 38-43°C sau de 45-55°C (cele fierbinti), se aplica acoperite, pentru a li se mentine temperatura constanta, durata procedurii fiind de 20-6090 minute. Efectele urmarite sunt: antispastic, analgezic, hiperemiant, resorbtiv (util in inflamatiile cronice). Compresele alternante recurg la aplicarea unei comprese calde, de 40-50°C, timp de 2-3 minute, urmata de o compresa rece, de 12-16°C, cu o durata de 30 secunde-1 minut, de 5-6 ori. Se incepe cu compresa calda si se sfarseste cu cea rece. Efectele urmarite constau in stimularea circulatiei sanguine si a sistemului neuromuscular. Compresele stimulante sau Priessnitz necesita doua bucati textile, una mai mica, udata cu apa la temperatura camerei, stoarsa bine si aplicata pe zona interesata, cealalta compresa este uscata si
se aplica peste prima, depasind-o cu 2-3 cm in dimensiune. Durata procedurii este de 2-6-12 ore. Efectele aplicatiei constau in stimularea proceselor biologice nervoase si circulatorii locale, fiind utile si in suferintele cronice, stimuland capacitatea de aparare si metabolismul local. Compresele cu aburi constau in aplicarea locala a unei textile uscate, peste care se aseaza o bucata de textila inmuiata in apa fierbinte, la 60-70°C, bine stoarsa, peste aceasta aplicandu-se o a treia textila, uscata. Durata procedurii este de 20-60 minute. Efectele acestei proceduri sunt resorbtiv, analgezic, antispastic. Compresele cu diferite substante, cum ar fi alcoolul, sulfatul de magneziu, solutie burov, actioneaza prin factorul chimic aplicat, efectul urmarit fiind acela de scadere a edemului si inflamatiei locale. Cataplasmeleconstau in aplicarea la nivelul tegumentului, in scop terapeutic, a unor substante organice sau anorganice, aflate la temperaturi diferite. Acestea pot fi umede sau uscate, calde sau reci, frecvent utilizate fiind cele umede si calde. Cataplasmele umede utilizeaza plante medicinale sau diferite substante care capata, prin amestecare cu apa calda, un aspect pastos. Amestecul se introduce intr-un saculet sau se aseaza intre doua bucati de textile si se aplica pe zona de tratat, apoi se acopera cu o bucata de textila mai groasa, pentru a impiedica racirea. Se mentine 20-30 minute sau pana cand apare o senzatie de disconfort. Cele mai des folosite cataplasme sunt cele cu paine, tarate, seminte de in, faina de grau, orz, ovaz, porumb, musetel, menta, nalba, mustar, hrean. Cataplasmele uscate utilizeaza tarate de grau, de secara, de porumb, sare, nisip, care se incalzesc in prealabil la o temperatura suportabila, se intriduc intr-un saculet si se aseaza in stare uscata pe zona de tratat. Efectele termic si chimic al aplicarii de cataplasme conduc la hiperemie, resorbtie, antispasticitate, analgezie. Cele mai frecvente indicatii ale aplicarii de cataplasme sunt: afectiunile reumatismale subacute sau cronice, degenerative sau inflamatorii, afectiunile tesutului moale, nevralgiile, suferintele colicative abdominale, contracturile musculare. Impachetarile sunt proceduri de termoterapie care constau in impachetarea unei parti a corpului sau chiar a corpului in intregime intr-un cearceaf, in parafina, nisip sau namol, peste care se aplica un cearceaf sau o patura uscata. Impachetarile umede utilizeaza temperaturi de 18-20°C, durata unei impachetari este de 60-80 minute iar dupa procedura se recomanda aplicarea unei scurte proceduri de racire (baie, dus, spalare), ca dupa oricare alta procedura hipertermica. Modul de actiune al impachetarilor se bazeaza pe actiunea factorului termic la nivelul intregului organism si se desfasoara pe parcursul a trei faze, de excitatie (vasoconstrictie urmata de vasodilatatie, faza durand 15-20 minute, cu efect tonic asupra organismului), de vasodilatatie (ce continua vasodilatatia primei faze obtinandu-se efect sedativ) si faza de ascumulare termica in care sunt stimulate mecanismele termolizei, inclusiv procesul sudoratiei (dureaza pana la 50 minute). Indicatiile impachetarilor umede variaza in functie de durata: • Cele scurte, de 10-15 minute sunt indicate la pacientii febrili, prin efectul antitermic, celor astenici, depresivi, prin efectul tonic si pacientilor dismetabolici deoarece stimuleaza arderile. • Cele de durata medie, de 20-50 minute, sunt indicate in nevroze, stari anxioase, surmenaj, celor cu tulburari de termoreglare. • Cele prelungite, de 60-90 minute, se recomanda pacientilor cu tulburari metabolice, obezi, gutosi sau in anumite intoxicatii cronice.
Impachetarile umede sunt contraindicate pacientilor cu boli cardiovasculare, HTA, celor cu suferinte cronice decompensate, in bolile dermatologice. Impachetarile uscate partiale sau complete se realizeaza cu o textila uscata, dureaza 90 minute, reprezinta o procedura hiperterma, ce urmareste stimularea intensa a termolizei si a sudoratiei. Deoarece principalul lor efect este de accelerare a proceselor metabolice, se indica in hipotiroidie, obezitate, hiperuricemie, intoxicatii cronice, bolile reumatismale cronice. Contraindicatiile impachetarilor uscate sunt reprezentate de bolile cardiovesculare, afectiunile cronice decompensate, starile debile sau casectizante, starile febrile, boli de piele. Frictiunile sunt proceduri de termoterapie care utilizeaza in scop terapeutic, atat factorul termic, cat si cel mecanic. Frictiunile pot fi fi reci sau alternante, partiale sau complete. Modul de realizare consta in manevre de masaj de tip frictiune, altfel spus, miscari executate cu fermitate la nivelul zonei de tratat care se acopera la inceput cu un prosop inmuiat in apa rece, la 18-20°C, apoi cu un cearceaf uscat si in fianal, cu o textila groasa uscata, patura. Frictiunile alternante utilizeaza initial un prosop inmuiat in apa calda, la 38-40°C, apoi unul inmuiat in apa rece, la 1820°C, urmand apoi pasii metodologici deja mentionati. Aplicarea frictiunilor conduce la o activare cardiaca, a metabolismului, excitatie a sistemului nervos, tonifierea aparatului NMAK (neuromioartrokinetic), avand si actiune sedativa generala, cu reglarea tulburarilor de somn. In urma aplicatiei complete, initial se produce o reactie de vasoconstrictie, urmata de faza de vasodilatatie (raspuns in cadrul reactiei dermovasculare, cat si la factorul mecanic). Frictiunile partiale sunt indicate in surmenaj, astenie, tulburari ale circulatiei periferice, afectiuni degenerative sau posttraumaice ale aparatului locomotor. Procedura completa este utila in tulburarile metabolice, obezitate, tulburari ale functiei tiroidiene, stari depresive. Contraindicatiile procedurii sunt reprezentate de bolile cardiovasculare, aterosceroza, afectiunile febrile, bolile cronice decompensate, starile casectice. Perierilereprezinta o procedura al carei efect se bazeaza pe factorul mecanic aplicat cu ajutorul unei perii, principala sa actiune fiind asupra circulatiei periferice. Se clasifica in uscate sau umede si pot fi complete sau partiale. Tehnica de aplicare presupune pentru perierile complete o anumita succesiune, incepandu-se cu gamba stanga, continuandu-se cu piciorul si glezna, apoi cu coapsa stanga. Se continua cu membrul inferior drept, apoi cu membrele superioare stang si drept, regiunea cervicala, centura scapulara, si toracele posterior, abdomenul. La nivelul coloanei vertebrale miscarile sunt longitudinale, la nivelul cutiei toracice se fac miscari de-a lungul coastelor, din spate in fata iar la nivelul abdomenului se executa miscari circulare. Perierile umede sunt proceduri alternante, asociind si apa. Durata unei perieri este cuprinsa intre 15-45 minute. Efectele perierilor se manifesta asupra circulatiei periferice (determina vasodilatatie), au efect stimulant asupra sistemului nervos, cat si efect de stimulare a termoreglarii si a metabolismului. Indicatiile procedurii sunt reprezentate de: tulburarile de circulatie periferica, tulburarile de termoreglare, obezitatea, hipotiroidismul, sedentarismul si sindromul de deconditionare fizica, sindromul asteno-depresiv, sindromul fibromialgic, si cele miofasciale. Contraindicatiile perierilor constau in: arteriopatiile obliterante ale membrelor inferioare, boala varicoasa, starile si bolile febrile, afectiunile cronice ale organelor in faza de decompensare, ateroscleroza, HTA. Spalarilesunt proceduri cu mod de actiune si indicatii asemanatoare frictiunilor, dar mai blande, data fiind intensitatea mult mai mica a factorului mecanic. Se clasifica in functie de temperatura in reci, calde si alternante si pot fi partiale sau complete. Procedura se efectueaza prin spalarea
regiunii interesate cu un prosop inmuiat in apa la temperatura prescrisa. Indicatiile se refera la starile de convalescenta, dupa unele stari frebrile sau dupa aplicatii termice. Afuziunilereprezinta proceduri prin care se proiecteaza o coloana de apa, fara presiune asupra corpului, foarte aproape de tegument, pana la aparitia reactiei dermovasculare. Procedura poate fi rece sau alternanta si completa sau partiala. Efectul este de reglare generala a echilibrului termic, a metabolismului si de calire a organismului. Indicatiile afuziunilor sunt reprezentate de tulburarile circulatorii periferice, hipotoniile musculare, starile depresive sau de suprasolicitare si surmenaj, statusul post aplicatii termice intense. Contraindicatiile afuziunilor sunt suferintele inflamatorii acute si subacute ale organelor din micul bazin, metroragiile, afectiunile inflamatorii acute sau subacute ale organelor abdominale. Dusurilesunt proceduri de termoterapie constand in aplicarea asupra corpului a apei, aburilor sau aerului cald cu temperaturi si presiuni diferite, de la o anumita distanta. Actiunea dusurilor se bazeaza pe factorii termic si mecanic iar in functie de temperatura, se impart in rece, cald, alternant, cu aburi sau cu aer cald. Exista si doua tipuri de dusuri speciale, dusul masaj si dusul subacval. Dusul rece (temperatura 15-20°C, durata 1-3 minute) are actiune excitanta asupra sistemului nervos, circulatiei si termoreglarii, fiind util in neurastenii, surmenaj, tulburari metabolice si de termoreglare sau in scopul calirii organismului. Dusul cald (38-40-45°C) are actiune calmanta, relaxanta, indicatiile fiind afectiunile inflamatorii si degenerative cronice localizate la nivelul aparatului locomotor, stare de stress, oboseala, nevroze. Dusul alternant (dus cald 38°C cu o durata de 30-40 secunde urmat de un dus rece 10-20°C, cu o durata de 10-15 secunde). Dusul cu aburi are o durata de 3-6 nminute si are efect de activare a circulatiei periferice si resorbtiv local. Dusul cu aer cald este insotit de masaj si are aceleasi indicatii ca si dusul cu aburi. Dusul scotian foloseste alternanta cald (40-45°C, 10-15 secunde)-rece (18-20°C, 5-10 secunde), apa fiind proiectata de la o distanta de 2-4 metri si la o presiune de 1,5-2 atmosfere. Alternanta se repeta de cateva ori. Cei doi factori, cel termic si cel mecanic, realizeaza un efect excitant asupra sistemului nervos, de tonifiere musculara, de activare circulatorie si de crestere metabolica. Dusul scotian este indicat in obezitate, hipotiroidism, tulburari ale circulatiei periferice, tulburari de termoreglare, constipatii, calirea organismului. Dusul masaj consta in aplicarea mai multor dusuri tip rozeta, cu o temperatura de 38-40°C, concomitent cu manevre de masaj obisnuite, pentru 10-15 minute. Efectele dusului masaj sunt reprezentate de hiperemia importanta ce contribuie la resorbtie si si tonifiere locoregionala. Se indica in sechelele posttraumatice, ale aparatului locomotor, suferintele tesuturilor moi, nevralgii, constipatie. Dusul subacval consta in aplicarea unui jet de apa sub presiune (1-8 atmosfere), cu o temperatura identica cu a apei din baie (37-38°C), impactul cu tegumentul facandu-se la un unghi de 35° si vertical la nivelul articulatiilor, de la o distanta de 20-30 cm, directia de aplicare fiind in sensul circulatiei venoase. Efectele se bazeaza pe actiunea factorilor termic si mecanic, dusul subacval fiind astfel indicat in deficitele motorii de diferite cauze, atrofiile musculare, afectiunile posttraumatice, obezitate, hipotiroidism. Contraindicatiile sunt reprezentate de afectiunile cardiace sau cerebrovasculare, ateroscleroza, HTA, tulburarile circulatorii periferice, tromboflebita, fragilitatea vasculara, hipesensibilitatea cutanata. Bailesunt proceduri care utilizeaza apa la diferite temperaturi si in diferite stari de agregare, putandu-se adauga si o serie de substante cu rol terapeutic. Baile sunt proceduri solicitante, se indica la 30 minute-2-3 ore dupa servirea mesei, in cursul diminetii, nu se recomanda dupa efort fizic intens sau in stari de tensiune psihica, imersia se face lent, pacientul este supravegheat iar dupa baie urmeaza o perioada de odihna. Baile pot fi generale sau partiale. Baile generale pot fi simple: bai la temperatura de neutralitate termica, bai reci si racoroase, bai peste temperatura de
neutralitate, bai de aburi, bai de aer cald sau pot fi bai medicinale, care contin diferite substante cu rol terapeutic (iodul, sare, plante medicinale, bioxid de carbon, oxigen, hidrogen sulfurat). Baile partiale pot fi si ele medicinale. Baile generale simple pot fi: • La temperatura de neutralitate termica sau indiferenta termica de 34-35°C si dureaza 1030-60 minute, avand o actiune de tonifiere/sedare usoara. • Reci (18-22°C) sau racoroase (28-32°C) fiind indicate in obezitate, hipotiroidism, diabet zaharat, dupa stari de oboseala sau intelectuala intense, fiind contraindicate in afectiunile cardiace, nevroze, afectiuni ale organelor interne decompensate, boli debilitante, afectiuni dermatologice si circulatorii periferice. Exista mai multe variante ale bailor reci sau racoroase, precum: bai de imersiune (15-18°C), indicate in boli infectioase febrile, dupa proceduri de termoterapie intensa si in stari de astenie fizica, bai cu valuri (28-32°C), avand o durata de 3-4 minute, fiind indicata in stari de astenie, convalescenta, surmenaj, baia de jumatate (-32°C), pacientul nu intra complet in apa, asociindu-se si alte proceduri, simultane, aplicatia devenind o metodologie terapeutica, baie cu peria (este o varianta metodologica a aplicatiei de baza). • Cu temperaturi ce depasesc temperatura de neutralitate termica, putand fi bai calde (3637°C, cu o durata de 15-30 minute, se aplica sub forma de bai simple, bai de kinetoterapie si bai cu masaj), hiperterme (38-39°C, se aplica sub forma de bai hiperterme simple si bai hiperterme ascendente), si bai intens hiperterme (peste 40°C). Baia calda simpla are actiune miorelaxanta si sedativa generala, antrenand si procesul de termoreglare. Baia kinetoterapeutica este o baie simpla, calda, in care se executa, sub apa, exercitii analitice si globale (sintetice) pasive si active, putandu-se asocia masajul subacval (baia cu masaj) sau dusul subacval Indicatiile acestor proceduri constau in afectiunile posttraumatice, ortopedice, reumatismale cronice degenerative si inflamatorii, neurologice. Mobilizarea sub apa este facila si putin dureroasa (efectele sunt antialgic si sedativ, miorelaxant si de crestere a compliantei tesutului conjunctiv). La randul lor, baile hiperterme produc o suprasolicitare a sistemului nervos si a aparatului cardiovascular, cat si a proceselor metabolice. Baile hiperterme ascendente se prefera celor simple. De la o temperatura de 35°C se ajunge la temperaturi ale apei de pana la 41-43°C, durata baii fiind de 60-90 minute. Cresterea temperaturii centrale va determina, prin stimularea proceselor de termoreglare, excitatia sistemului nervos, a celui cardiovascular si cresterea proceselor metassssbolice. Indicatiile acestor bai ascendente, cuprind bolile reumatismale cronice degenerative si inflamatorii, in special spondilita ankilozanta. Nevralgiile cronice, nevrite, astm bronsic, intoxicatii cronice, obezitatea. • Cu aburi, fiind o procedura de termoterapie propriu-zisa in care, temperatura initiala de 38-42°C a mediului creste treptat la 50-55°C, durata fiind de 5-30 minute, in functie de rezistenta pacientului, de starea sa de antrenament termic si de scopul urmarit. Efectul baii asupra organismului este de stimulare extrema cardiaca, respiratorie si metabolica. Indicatiile acestei bai sunt: procedura de incalzire (premergatoare aplicatiilor reci), tulburarile de circulatie periferica (pentru baile de scurta durata), obezitatea, hipotiroidismul, reumatismul cronic degenerativ si inflamator, inafara puseelor acute, neuropatii periferice, intoxicatii cronice (pentru baile de lunga durata). • De aer cald, ce recurg la o tehnica asemanatoare baii cu aburi, caldura uscata fiind mai bine tolerata de cat cea umeda. Datorita marii eficiente a procesului de termoliza a organismului, se poate ajunge in baie la temperatura de 100°C. O varianta cunoscuta a
baii cu aburi o reprezinta sauna, utilizata in scopul calirii organismului si reechilibrarii sale termice, fiind o procedura cu factori termici contrastanti. Incaperea in care se desfasoara procedura este din lemn de pin, aerul este foarte uscat, sistemele de termoreglare sunt eficiente si solicitate la maximum, se produce termoliza pe calea evaporarii, mai ales prin sudoratie si hiperventilatie, umiditatea aerului ajungand la 1-5%. Baile medicinale utilizeaza, pe langa factorii fizic si termic si factorul chimic. • Baile cu ingrediente chimice au temperatura apei de 35-37°C, durata de 10-20 minute si utilizeaza iod (50-100 grame iodura de potasiu pentru o baie completa, efectul fiind cel vasodilatator, scaderea vascozitatii sangelui, reducerea inflamatiei, cresterea capacitatii de aparare nespecifica a organismului, indicatiile fiind afectiunile inflamatorii cronice, boala reumatismala, inflamatiile cronice genitale, nevralgiile, afectiunile dermatologice, se mai poate folosi si sare de Bazna), sare (6-10 kg de sare pentru o baie generala, efectele fiind vasodilatatia superficiala, modularea metabolismului general, a echilibrului fosfo-calcic, cresterea eliminarii de acid uric, efect antiinflamator si resorbtiv), sublimat, sapun. • Baile cu plante medicinale sau cu substante organice pot contine infuzie de musetel (5001000 grame flori de musetel, sau 300-500 grame frunze de menta, indicatiile baii fiind afectiunile reumatismale, nevralgiile, astenia, anxietatea), de menta, faina de mustar (baia foloseste o pasta obtinuta din 10-100 grame de faina de mustar si apa la 25°C, care se introduce intr-un sac care se introduce in apa de baie, efectele fiind revulsiv si excitant pentru tegument, indicatiile fiind facute pentru afectiuni ale cailor respiratorii superioare, mialgii, nevrite, boala reumatica degenerativa sau inflamatoare), tarate de grau, malt, amidon (pentru toate cele trei tipuri de bai de foloseste un decoct din 1-3 kg din faina respectiva, indicatiile baii fiind afectiunile dermatologice, nevralgiile, afectiunile reumatismale), coaja de stejar sau de castan ( se foloseste decoctul cu efect astringent asupra pielii, fiind indicat in eczemele acute si cronice, urticarie, alergii medicamentoase). • Baile cu gaze pot fi naturale sau artificiale, folosind gaze precum bioxidul de carbon (temperatura baii este de 30-35°C, dureaza 5-20 minute, efectele fiind de eliberare a histaminei si acetilcolinei, cu efect vasodilatator periferic, scaderea tensiunii arterial si alungirea diastolei, indicatiile aplicatiei constand in afectiunile cardiovasculare compensate, HTA, arteriopatiile obliterante periferice), hidrogenul sulfurat (baia se prepara turnand in apa din cada solutie de clorura de calciu sau un amestec de sulfat de potasiu cu acid sulfuric sau hiposulfit de sodiu amestecat cu otet, la 36-37°C, concentratia de 50-200 mg/l, 5-12 minute, indicatiile fiind in boala reumatismala, suferintele cronice akle sistemului nervos periferic, afectiuni dematologice si ginecologice cronice), oxigenul (baile cu bule de oxigen si de aer au o temperatura a aplicatiei de 30-35°C/3237°C, o durata de 15-20 minute, actiunea principala fiind aceea de sedare a sistemului nervos central). Baile partiale se refera la aplicatiile procedurii la maini si la picioare. Temperatura bailor reci de maini este sub 15°C, dureaza 1-2 minute si au efect decongestiv pentru organele interne. Cele prelungite (5-10 minute) au efect antiinflamator si antisudoral. Baile calde de maini au o durata de 10-20 minute, temperatura este cuprinsa intre 37-45°C, ele producand vasodilatatie periferica si, pe cale reflexa, vasodilatatia coronariana si relaxarea musculaturii bronsiilor, fiind indicate in afectiuni reumatismale, posttraumatice, afectiuni inflamatorii ale cailor aeriene, criza de astm
bronsic. Baile alternante de maini (temperatura variaza intre 15-18 si 40°C, durata fiind de 2-3 minute la cald si 20-30 secunde la rece) sunt utile la circulatia periferica si la descongestionarea organelor toracice, indicatiile fiind tulburarile vasomotorii locale, afectiunile neurologice periferice, afectiunile posttraumatice. Baile de picioare sunt identice ca tehnica de aplicare, metodologie si efecte, indicatii si contraindicatii, celor de la maini. Metodologia aplicatiilor de termoterapia uscata. Termoterapia uscata utilizeaza procedurile hiperterme care au drept principal scop: • Modularea capacitatii de aparare nespecifica a organismului, utila in afectiuni neurologice periferice (nevrite, nevralgii) si diferite boli infectioase. • Tratamentul afectiunilor reumatismale degenerative si inflamatorii, a afectiunilor aparatului MAK, in reumatismul abarticular cu suferinte ale tesutului moale. • Inducerea spasmolizei la nivelul musculaturii netede vasculare (arteriopatie obliteranta aterosclerotica) in aplicatii cu actiune reflexa, niciodata in aplicatii locale, directe, cat si inducerea vasodilatatiei periferice generalizate, actiune comandata la nivel central, hipotalamic • Distrugerea celulelor neoplazice, sensibile la hipertermie • Antrenarea proceselor de termoreglare ale organismului. Termoterapia uscata cuprinde urmatoarele proceduri: impachetarea cu parafina, impachetarea si onctiunea cu namol, baile de namol, impachetarile cu nisip si baile cu nisip (psamoterapia), baia de aer cald, baia de lumina, baia de soare, baia de aer. Impachetarea cu parafinaconsta in aplicarea parafinei topite pe o anumita regiune a corpului, tehnicile fiind cele de pensulare, baia de parafina pentru maini si pentru picioare, fesi parafinate si placi de parafina. Parafina se topeste la 65-70°C, temperatura de utilizare fiind de 50-55°C, grosimea stratului aplicat fiind de 0,5-1,5 cm, durata aplicarii variind intre 20-60 minute. Actiunea parafinei se datoreste factorului termic, ea determinand o incalzire uniforma a tegumentului de pana la 38-40°C si o hiperemie intensa a tesuturilor subcutanate, alaturi de procesul de hipersudoratie. Parafina, prin proprietatile sale termopexice, inmagazineaza caldura si o cedeaza lent organismului, pe masura ce se solidifica. Efectul local este cel de excitatie a termoreceptorilor, urmat de un raspuns reflex de vasodilatatie periferica important. Indicatiile aplicatiei de parafina sunt: afectiunile reumatismale degenerative si inflamatorii (poliartita reumatoida, spondilita ankilozanta) si cele posttraumatice ale aparatului MAK, suferinte ale sistemului nervos periferic, suferinte ale organelor interne (periviscerite, anexita cronica). Aplicatiile cu parafina sunt contraindicate in tuberculoza, boli dermatologice, neoplazie, sindromul hemoragic. Impachetarile cu namol constau in aplicarea de namol incalzit la 30-44°C, la nivel locoregional sau pe toata suprafata tegumentului, durata procedurii fiind de 20-40 minute, actiunea datoranduse factorului termic dar si factorilor chimici, reprezentati de substantele continute de namol. Indicatiile aplicatiei sunt repezentate de: afectiunile cronice degenerative si inflamatorii, cat si cele posttraumatice ale aparatului MAK, reumatismul abarticular sau al partilor/tesuturilor moi, sechelele post rahitism sau post poliomielita, afectiunile cronice inflamatorii ale aparatului genital la persoanele de sex feminin, sterilitatea. Contraindicatiile aplicatiilor cu namol sunt: reumatismul cronic inflamator in puseu, HTA, afectiunile cardiace si cele renourinare, astmul bronsic.
Onctiunile cu namolreprezinta o procedura solicitanta, recomandandu-se in scopul calirii organismului. Alaturi de actiunea alternanta a factorului termic, efectele onctiunii cu namol se bazeaza si pe actiunea specifica a substantelor resorbite in tegument. Indicatiile procedurii sunt reprezentate de sechelele posttraumatice ale aparatului MAK, bolile cronice degenerative, obezitate, hipotiroidism, psoriazis. Contraindicatiile procedurii constau in varsta inaintata, HTA, ateroscleroza avansata, afectiunile cardiace si cerebrovasculare, convalescenta, starile febrile, bolile renale, afectiunile cronice degenerative ale aparatului MAK in puseu. Baile de namol sunt aplicatii generale de namol, se realizeaza in cazi in care apa este amestecata cu namolul intr-o concentratie de 10-25%, la o temperatura de 36-44°C, durata procedurii fiind de 15-40 minute. Baia de namol este o procedura extrem de solicitanta, in special pentru aparatul cardiovascular, datorita factorilor termic si mecanic, aplicati.Indicatiile si contarindicatiile sunt aceleasi ca si la celelalte proceduri pe baza de namol. Impachetarile cu nisip si baile cu nisipconstau in invelirea totala sau partiala a corpului cu nisip aflat la temperatura de 45-50°C, pentru o durata de 20-40 minute. Efectele, indicatiile si contraindicatiile sunt identice cu cele ale altor proceduri hiperterme. Baia cu aer caldeste o procedura hipertermica uscata care, datorita sudoratiei, se transforma intr-una umeda. Ca toate procedurile hipertermice uscate, mecanismul de actiune este cel reflex, prin excitarea receptorilor termici cutanati, raspunsul constand intr-o vasodilatatie usoara, cu solicitare circulatorie sistemica mai blanda. Baia de luminaface parte din procedurile de termoterapie superficiala, uscata care incalzesc tesuturile printr-unul sau combinatia dintre cele trei mecanisme: conductie, conversie si convectie. Baia de lumina utilizeaza actiunea pe care o au asupra organismului radiatiile infrarosii (RIR) si vizibile, emise de lampi cu incandescenta si se aplica in spatiu inchis, in dispozitive speciale, pe o durata de 10-20 minute (peste 20 de minute, datorita sudoratiei, se transforma in procedura umeda, greu de suportat), pacientul este supravegheat, aplicatia termica fiind urmata fiind de o procedura de racire. Reprezinta o procedura de termoterapie intensa, pe de o parte, datorita incalzirii aerului din jurul corpului la 60-80°C, pe de alta parte, prin efectul termic direct, asupra organismului. Datorita faptului ca procesul de conversie termica se afla pe primul plan, nu se produc arsuri (aerul prezinta capacitate scazuta de conductie si convectie). Procedura de aplicatie a RIR se poate realiza si in spatiu deschis, folosind lampile Sollux (250 wati) sau radiatoarele de IR. In acest mod, procesul de hipersudoratie nu se mai produce, asupra tegumemntului actionand doar RIR directe, temperatura locala a tegumentului crescand treptat. Iradierea dureaza 5-15 minute, distanta lampii fata de tegument fiind cuprinsa intre 40-50-60 cm. Indicatiile aplicatiilor de lumina se refera la procesul de calire a organismului, obezitatea, suferintele cronice degenerative si cele posttraumatice ale aparatului NMAK. Contraindicatiile procedurii sunt identice cu cele ale celorlalte aplicatii de termoterapie uscata. Tot in categoria de aplicatii ale caldurii uscate, o alta modalitate termoterapeutica superficiala este reprezentata de “hot pack” (pungi calde) pentru aplicatii locoregionale. Ele sunt cele mai cunoscute modalitati termice de incalzire conductiva a organismului, incepand cu tegumentul. Aceasta, deoarece se stie ca procedurile superficiale uscate nu depasesc combinatia dintre toleranta tegumentara, conductivitatea termica tisulara si raspunsul organismul de a produce cresteri localizate ale temperaturii, atat in suprafata, cat si in profunzime (cativa centrimetri). Unele dintre aceste pungi termice contin dioxid de silicon (silicon dioxide) care, imersat in mediu apos, absoarbe o mare cantitate de apa (de cateva ori propria greutate), la temperatura respectiva, in cazul de fata, 70-80°C. Procedura dureaza pana la 30 minute.
Baia de soare reprezinta expunerea completa sau partiala a corpului la actiunea directa a razelor solare, cu o durata progresiva, in functie de varsta pacientului starea sa fiziologica, afectiunile tratate si cele asociate, sensibilitatea cunoscuta la radiatiile spectrului solar, anotimp, prezenta simultana a altor factori meteorologici. Actiunea bailor de soare este complexa, bazandu-se pe efectul termic al RIR, pe efectul radiatiilor luminoase si al celor ultraviolete (RUV) si pe actiunea celorlalti factori meteorologici. Indicatiile sunt reprezentate de: rahitismul, reumatismul cronic degenerativ, psoriazisul, tuberculoza osteoarticulara si ganglionara, afectiunile ginecologice inflamatorii cronice, hipotiroidismul. Contraindicatiile sunt reprezentate de HTA, bolile cardiace, ateroscleroza avansata, tuberculoza pulmonara, neoplaziile, hipertiroidism, reumatismul inflamator cronic, in puseu. Baia de aerconsta in expunerea completa sau partiala a corpului la actiunea aerului cald (2030°C), racoros (15-20°C) sau rece (4-15°C). Durata procedurii se creste progresiv, de la 5-10 minute la 1-2 ore, o data sau de doua ori pe zi. Actiunea aplicatiei se bazeaza pe efectul complexului de factori meteorologici, nu doar a factorului termic vehiculat pe calea aerului, si se manifesta asupra proceselor de termoreglare, metabolice, de modulare a rezistentei nespecifice a organismului, a sistemului nervos. Baile de aer se indica in afectiunile cardiovasculare, respiratorii, anemie, tulburarile functionale ale sistemului nervos. Contraindicatiile procedurii constau in ateroscleroza avansata, suferintele renourinare cronice. Alaturi de toate aceste proceduri de termoterapie prezentate, exista si modalitati care produc termoterapie de profunzime, acestea fiind ultrasunetele, diatermia cu unde scurte si diatermia cu microunde. Despre ele se va vorbi la capitolul referitor la electroterapia cu inalta frecventa. Crioterapia se defineste ca fiind aplicarea la nivelul tegumentului a unor temperaturi aflate sub 0°C, in scop terapeutic. Vectorii utilizati in acest scop sunt gheata, aerul rece si apa aflata la o temperatura apropiata de cea de inghet. Gheara se foloseste sub forma de calupuri si se aplica stationar, cu protectie textila (compresa) sau mobil (miscari de masaj). Exista si varianta mai agresiva de utilizare a bailor partiale reci de tip whirlpool, la sportivi, dupa traumatisme musculoligamentare, in scopul recuperarii rapide. Exista si forma de crioterapie chimica, prin utilizarea unor substante precum kelen (pulverizare), pentru tratamentul traumatismelor acute sau al punctelor trigger in contextul metodei cunoscute sub denumirea “spray and stretch”. Modul de actiune al crioterapiei este pe calea: • Modificarilor circulatiei periferice, tegumentare, pe baza reactiei dermovasculare. •
• •
•
Modificarilor temperaturii superficiale (temperatura tegumentara scade pe parcursul aplicatiei la nivelul temperaturii procedurii, cea subcutanata este cu 3-4°C mai crescuta fata de cea cutanata iar cea musculara este cu 5-6°C mai crescuta fata de cea cutanata). Scaderii metabolismului local, avand in vedere faptul ca, la scaderea cu 10°C a temperaturii tisulare, metabolismul tisular locoregional scade cu 50%. Modificarilor conductibilitatii nervoase datorita scaderii potentialului de actiune, cresterii perioadei de depolarizare, reducerii vitezei de transmtere a impulsurilor nervoase, cresterii duratei de latenta, blocarii jonctiunii neuromusculare. Modificarilor de contractilitate musculara, cu prelungirea duratei de relaxare, cresterea initiala a excitabilitatii, urmata de scaderea ei, cresterea initiala a tonusului muscular, urmata rapid, de scaderea acestuia (astfel, aplicatiile scurte, de 1 minut, cresc performantele musculaturii striate).
•
Cresterii vascozitatii tesutului conjunctiv situat la nivelul aparatului mioartrokinetic (MAK), inclusiv a celui periarticular. Efectele aplicarii procedurii de crioterapie sunt mai prelungi decat cele ale aplicatiei de caldura si sunt prezentate in cele ce urmeaza: • Cresterea progresiva a timpului de contractie musculara, cu dublarea acestuia dupa 20 de minute de aplicare, insotita de dublarea timpului de relaxare musculara la 10 minute de aplicare si triplarea acestuia la 20 de minute de aplicare. • Scaderea rapida a temperaturii cutanate pana la 15-20°C, urmata de o scadere lenta, insotita de alternarea vasoconstrictiei cutanate cu perioade de vasodilatatie, ceea ce asigura nutritia locala pe parcursul aplicatiei. La intreruperea crioterapiei temperatura locala creste rapid, in functie de nivelul scaderii initiale si de reactivitatea individuala. Pentru o aplicatie de 20 de minute, temperatura musculara se mentine insa scazuta pentru inca 60-90 minute, dupa incetarea procedurii. • Tonusul muscular ramane scazut pe masura in care tonusul muscular initial era crescut prin spasticitate sau contractura iar reflexele osteotendinoase, diminuate si ele prin aplicarea crioterapiei, revin la valori normale dupa 30 minute de la incetarea aplicatiei. • Analgezia, care este datorata scaderii receptivitatii stimulilor nociceptivi de la nivelul nociceptorilor, diminuarii transmiterii aferentelor dureroase, efectului “portii” de la nivel medular si scaderii metabolismului (cu scaderea concomitenta a productiei de substanta P, cat si a altor neurotransmitatori). Pornind de la efectele deja prezentate ale crioterapiei, si anume, analgezia, efectul antispasticdecontracturant, miorelaxant, antiinflamator, indicatiile aplicarii crioterapiei sunt urmatoarele: suferintele posttraumatice ale aparatului MAK, afectiunile reumatismale inflamatorii, mai putin cele degenerative, contracturile, retracturile musculare, spasticitatea, reumatismul abarticular sau al tesutului moale. Contraindicatiile crioterapiei sunt reprezentate de ischemia locoregionala, sindromul Raynaud, tulburarile de sensibilitate, crioglobulinemia, alergia a frigore, raspunsul presor a frigore. “Cold pack”-urile reprezinta o alta modalitate de aplicare a crioterapiei, efectele, tehnica, indicatiile si contraindicatiile procedurii fiind identice cu cele deja prezentate. Termoterapia prezentarea efectelor terapeutice Termoterapia este o metoda terapeutica nespecifica, ce utilizeaza drept agent terapeutic factorul termic (cald-rece), vehiculat pe calea apei, luminii, aerului, parafinei, nisipului, namolului. Termoterapia apartine metodelor fizioterapiei, raspunsul terapeutic fiind conditionat de factori ce apartin caracteristicilor agentului termic, pe de o parte dar si celor ale substratului (organismul uman), pe de cealalta parte. Astfel, cantitatea de energie pierduta sau castigata de un tesut depinde de: natura tesutului vizat, natura agentului termic utilizat si de durata expunerii. Factorul termic conditioneaza comportamentul termic al organismului uman. In aceasta idee, organismele evoluate reactioneaza la factorii de mediu prin procesul de adaptare, mentinand astfel, starea de sanatate si de echilibru a mediului intern. Aceasta caracteristica a organismelor vii, de a-si mentine caracteristicile morfofunctionale constante se numeste homeostazie, reprezentand conditia fundamentala a existentei si evolutiei organismelor vii.
Cand apar modificari ale mediului intern, induse de agenti externi (mediu extern) sau de conditii interne (metabolismul propriu), intra in actiune mecanismele homeostatice de reechilibrare de natura fizica, enzimatica, hormonala si nervoasa. Termoterapia, ca metoda terapeutica nespecifica, se adreseaza mecanismelor de mentinere a homeostaziei, de echilibrare a mediului intern al organismului uman, pe calea stimularii si a reglarii sale de tip feedback. Mentinerea constanta sau intre anumite valori a temperaturii mediului intern se numeste homeotermie si reprezinta o caracteristica fundamentala si prioritara a homeostaziei mediului intern. Omul este considerat un organism homeoterm, care prezinta insa o diferenta intre comportamentul termic al organelor interne (toraco-abdominale si intracraniene) si cel al regiunii periferice (aparat locomotor si tegumente). Homeotermia mediului intern la nivel central variaza foarte putin, intre 37,3-37,5°C si este controlata in permanenta la nivelul centrilor hipotalamici. Homeotermia mediului intern la nivelul regiunii periferice se modifica sau variaza in limite mai largi, intre 33-36,5°C, in raport cu temperatura mediului ambiant, fara consecinte functionale. Variatiile temperaturii cutanate semnifica o buna functionalitate a mecanismelor de termoreglare, prin care se conserva temperatura centrala. Se poate afirma faptul ca zona sau regiunea periferica joaca rolul de termoreceptie, tampon termic si de efector al termoreglarii periferice. Temperatura centrala a corpului este rezultatul proceselor termogenetice, contrabalansate de cele termolitice. Temperatura organismului uman prezinta insa o serie de variatii, dependente de: ritmul somnveghe (ritmul circadian etc), profilul hormonal si sexul persoanei, ingestia de alimente, varsta persoanei, administrarea de medicamente, rasa, variatiile sezonsiere si ale zonei geografice. Expunerea tegumentului la temperaturi peste 45-46°C nu este confortabila iar expunerea prelungita la o temperatura de peste 50°C poate cauza imbolnaviri. Temperaturile aflate sub 13°C nu sunt confortabile iar daca corpul este racit sub 28°C poate aparea decesul. Zona de neutralitate termica in aer este cuprinsa intre 26-30°C. Temperatura de confort termic pentru o persoana imbracata se afla in jurul valorii de 21°C si neimbracata in jurul valorii de 28°C. Termoterapia, ca aplicatie terapeutica nespecifica, influenteaza urmatoarele procese: functiile membranei celulare, activitatea fosfolipidelor membranare, functia de aparare celulara, consumul de oxigen, activarea adenilciclazei, structurarea lanturilor de hidrocarburi si legarea insulinei de receptorii sai etc. Procesul de termoreglare presupune, dupa cum am mai aratat, doua aspecte, cel al termogenezei si cel al termolizei. Mentinerea la valori constante a temperaturii centrale este rezultatul starii de echilibru care se obtine intre procesele de termogeneza si de termoliza. Aceste procese sunt stimulate prin excitarea receptorilor termici de catre stimulii sau agentii termici, indiferent de temperatura acestora si controlate la nivelul centrilor hipotalamici. Termoreglarea se realizeaza initial pe calea reactiilor involuntare, inconstiente, comandate la nivelul hipotalamusului si asigurate de sistemul neuroendocrin. Cand aceste reactii sunt depasite, incep reactiile voluntare, constiente, de tip comportamental. Sistemul de control al termoreglarii presupune existenta celor cinci elemente: stimulul variabil reprezentat de temperatura, sistemul senzitiv care inregistreaza stimulul variabil, setul de valori considerate normale pentru stimulul variabil respectiv, efectorii care pot modifica prin activitatea lor nivelul stimulului variabil si centrul de control care integreaza aferentele de la sistemul senzitiv, compara valorile reale cu cele cunoscute a fi normale si activeaza efectorii pe calea eferentelor.
Termogeneza presupune un proces de termoreglare chimica si se realizeaza prin reactii chimice celulare. In repaus si la o temperatura de neutralitate termica a mediului ambiant, marea majoritate a productiei calorice, 70% este asigurata prin termogeneza centrala, restul fiind asigurata de termogeneza periferica. In conditii de efort fizic productia calorica este asigurata aproape 100% de catre termogeneza periferica (prin contractia musculara). Si in conditii de temperatura scazuta a mediului ambiant, termogeneza este predominant periferica, ea putand creste prin frison termic (stare de tonus muscular crescut urmat de un set de contractii involuntare, ritmice, care incep la nivelul centurii scapulare si se extind la nivelul intregului corp) la care se adauga ulterior, miscarea voluntara. Simultan cu scaderea temperaturii mediului ambiant, prima reactie a organismului consta in vasoconstrictie, cu limitarea pierderii de caldura catre mediul inconjurator. Pentru a preveni hipotermia organismului, intra in actiune cea de-a doua reactie, aceea a stimularii termogenezei, cu intensificarea proceselor metabolice, cresterea tonusului muscular cu aparitia frisonului termic si declansarea miscarilor involuntare si ulterior, a celor voluntare. Stimularea termogenezei se face, in fapt, pe calea contractiei musculaturii striate, a activarii sistemului nervos simpatic cu vasoconstrictie periferica si eliberare si oxidare de acizi grasi, a stimularii functiei tiroidiene cu cresterea procesului oxidativ mitocondrial, si pe calea cresterii temperaturii corpului prin intensificarea proceselor oxidative. In ansamblul lor, in conditiile de temperatura scazuta a mediului ambiant, mecanismele termogenetice activate sunt: frisonul termic, senzatia de foame, secretia de adrenalina, de noradrenalina si a hormonilor tiroidieni, cu intensificarea proceselor metabolice, vasoconstrictia cutanata si piloerectia. Termoliza, la randul sau, presupune un proces de termoreglare fizica si se realizeaza pe calea celor patru procese fizice: iradierea, conductia, convectia si evaporarea. Iradierea reprezinta un proces de transfer de energie calorica de la obiectele calde la obiectele reci, fara sa se stabileasca un contact direct intre ele, pe calea radiatiilor electromagnetice din zona de infrarosu. Iradierea este cea mai importanta forma de termoliza in repaus, 60%, intensitatea radiatiei depinzand de capacitatea tegumentului de a emite radiatii, cat si de gradientul termic dintre organism si mediu. Imbracamintea poate modifica acest tip de termoliza. Conductia reprezinta pierderea directa de caldura, realizata prin contactul dintre obiecte cu temperaturi diferite, asigurand 3% din termoliza in repaus. Deoarece aerul este un slab conducator pentru energia calorica, zona de neutralitate termica a acestuia pentru organismul uman este extinsa. Apa, in schimb, asigura o conductibilitate termica crescuta pentru caldura, pierderea calorica fiind mult mai mare, in timp ce zona de neutralitate termica este limitata. Convectia reprezinta pierderea de caldura dinspre organism spre mediu prin intermediul curentilor de convectie, ceea ce asigura 12% din termoliza de repaus, incluzand si pierderile de caldura de la nivelul cailor respiratorii. Evaporarea reprezinta 25% din termoliza de repaus, este asigurata de catre tegument si caile respiratorii in proportii egale si intensitatea ei depinde de mai multi factori, precum: temperatura mediului ambiant, gradul sau intensitatea efortului fizic desfasurat, suprafata tegumentara de schimb, temperatura tegumentului, prezenta curentilor de aer, gradul de saturare cu vapori de apa a mediului ambiant. Pentru temperaturi de peste 34,5-35°C ale mediului ambiant, evaporarea devine principalul mijloc de termoliza, odata cu intrarea in activitate a glandelor sudoripare. In conditii de caldura si umiditate crescuta, evaporarea nu mai poate fi activata. Este inclusa si perspiratia insensibila. Evaporarea este un proces activ, consumator de energie.
Termoliza se realizeaza in proportie de 85% la nivelul tegumentului, prin cele patru mecanisme prezentate, restul de 15% pierzandu-se pe cale respiratorie. Pierederea caldurii in mediu este influentata si de unii factori biologici, precum: debitul circulator, secretia sudoripara (intra in actiune la temperaturi ale mediului care depasesc 34,5°C), grosimea tesutului celular subcutanat, suprafata corpului expusa contactului cu mediul. In ansamblu, in conditii de temperatura crescuta a mediului ambiant, sunt activate mecanismele de termoliza, precum: vasoldilatatia cutanata, sudatia, polipneea, anorexia, apatia, inertia, scaderea secretiei hormonilor tiroidieni. Dupa cum aratam, sistemul de control al termoreglarii presupune existenta celor cinci elemente: stimulul variabil (temperatura), sistemul senzitiv care inregistreaza stimulul variabil, setul de valori considerate normale pentru stimulul variabil respectiv, efectorii care pot modifica prin activitatea lor nivelul stimulului variabil si centrul de control care integreaza aferentele de la sistemul senzitiv, compara valorile reale cu cele cunoscute a fi normale si activeaza efectorii pe calea eferentelor. Stimulul termic este receptionat de catre receptorii termici aflati in periferie numiti si receptori periferici (de la nivelul tegumentului, mucoasei bucale etc, de tipul terminatiilor nervoase libere amielinice, receptorilor de tip corpuscul Krause si Ruffini care sunt prezenti la nivelul fetei si mainilor si de tipul terminatiilor nervoase libere, neincapsulate) si de catre cei situati la nivel central sau receptori centrali (asezati in jurul centrilor termici precum hipotalamus, talamus etc, fiind excitati direct de temperatura sangelui care iriga zona). Transmisia aferentelor termice se face prin fibre mielinice de tip A delta si prin fibre amielinice C. Fibrele ce transmit informatia termica de la nivelul fetei, merg pe calea nervului trigemen. In final, dupa ce a ajuns la cortex, informatia termica ajunge in centrii hipotalamici ai termoreglarii. Centrul termogenetic se afla la nivelul hipotalamusului posterior si este stimulat pe cale reflexa, primind excitatii de la receptorii periferici. Raspunsul consta in reactii de tip simpatoadrenergic, somatic sau endocrin. Reactiile simpatoadrenergice sau vegetative sunt reprezentate de modularea secretiei sudoripare, a circulatiei tegumentare, piloerectie si modificari metabolice. Daca temperatura unei zone cutanate scade sub 15°C, vasoconstrictia initiala este urmata de vasodilatatie, ca mecanism de protectie fata de ischemia locala. Reactiile somatice se refera la modificarile de tonus si de forta musculara. Reactiile endocrine se bazeaza pe stimularea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian, cu cresterea termogenezei si scaderea termolizei la frig. Centrul antitermic este situat la nivelul hipotalamusului anterior si poate fi stimulat pe cale reflexa, cat si pe calea directa, a sangelui care il iriga, conducand la reactii simpatocolinergice de tipul stimularii secretiei sudorale si la inhibarea centrului termogenetic, cu vasodilatatie secundara inhibarii vasoconstrictiei periferice. Procesul de termoreglare este solicitat de agentul termic, atat cel cald, cat si cel rece. Eferentele sunt coordonate si controlate de hipotalamus pe calea reactiilor vegetative (simpatoadrenergice), endocrine si somatice iar efectorii proceselor de termoreglare sunt reprezentati de: circulatia periferica, glandele sudoripare, sistemul NMAK, in special muschii, reactiile metabolice si reactiile comportamentale constiente, individuale. O prima reactie de raspuns la modificarile termice ale mediului extern il constituie reactiile comportamentale. Acestea sunt urmate de reactiile vasomotorii care constau in reglarea fluxului sanguin in functie de temperatura centrala si periferica prin doua mecanisme, si anume: redistribuirea sangelui spre diverse zone ale tegumentului si modificarea debitului cardiac.
Urmeaza apoi procesul de sudoratie, cu participarea glandelor sudoripare, ca fiind principalul efector al termolizei la om. Sistemul nervos vegetativ este si el prezent in procesul de termoliza prin intermediul mediatorilor chimici (serotonina, adrenalina, histamina etc), implicandu-se in raspunsul vascular si in cel sudoripar. Termoterapia in aplicatiile locoregionale solicita si ea participarea procesului de termoreglare dar prin intermediul circulatiei superficiale a tegumentului si a musculaturii scheletice. 90% din reteaua circulatorie cutanata participa la reglarea schimburilor de caldura cu mediul pe calea retelei arteriale si arteriolare, a anastomozelor arteriovenoase, a retelei capilare si a celei venoase. Reglarea circulatiei cutanate se face pe cale neuronala, umorala (histamina, adrenalina, acetilcolina) si vegetativa (prin centrul vasomotor, pe cale simpatica eferenta). Reteaua circulatorie a musculaturii scheletice participa in special la schimburile nutritive si in mai mica masura la cele de termoreglare. Reglarea circulatiei musculare se realizeaza prin mecanism vegetativ simpatic, umoral (noradrenalina, adrenalina) si prin factori metabolici locali, care asigura o autoreglare circulatorie locoregionala. Dupa cum se poate constata, succesul terapeutic este in stransa legatura cu buna cunoastere a mecanismelor de actiune a agentului termic utilizat. Domeniile de patologie in care este indicata termoterapia Termoterapia isi regaseste domeniile de aplicatie in stransa legatura cu reactia organismului la aplicarea factorului termic (cald-rece). Reactia organismului este caracterizata prin reactia locoregionala dermovasculara, cat si prin reactia generala asupra aparatelor si sistemelor (modificarea frecventei cardiace, a frecventei respiratiilor si intensitatea reactiei subiective a pacientului) la aplicarea stimulului. Reactia locoregionala dermovasculara reprezinta modificarea circulatiei superficiale la aplicarea locala a factorului termic si se realizeaza pe calea reflexelor locale, fara a antrena modificari ale temperaturii centrale. La aplicarea de rece se produce vasoconstrictie locala pentru o durata de 1-2 minute, insotita de paloarea tegumentului, urmate de hiperemia de tip activ obtinuta prin vasodilatatie arteriolara, capilara si venulara. Ulterior, se instaleaza hiperemia de tip pasiv, caracterizata prin vasodilatatie capilara cu staza sanguina si prin vasoconstrictie venulara si arteriolara, culoarea tegumentului devenind treptat, violacee. La aplicarea de cald se produce vasoconstrictie de scurta durata, 10-20 secunde, urmata de faza de hiperemie activa cu o durata de n x 10 secunde si de faza finala, caracterizata prin hiperemie pasiva, cu vasodilatatie capilara si venulara. Prezenta si intensitatea reactiei dermovasculare se afla in legatura cu: intensitatea factorului termic aplicat, echilibrul caloric initial al organismului si de conductibilitatea termica a tegumentului, durata aplicatiei si capacitatea de acomodare a organismului. Reactia dermovasculara este o reactie circulatorie locala, drept raspuns la aplicarea agentului termic. Ea poate fi insotita de reactii asemanatoare la nivelul circulatiei generale (tegumentare si mucoase), numite reactii consensuale dar de intensitate mai redusa, cat si la nivelul vaselor din profunzime, de la nivelul organelor interne si mai putin la nivel cerebral, precum si de reactii inverse fata de cele aratate, la nivelul vaselor hepatice. Reactia generala a factorului termic asupra aparatelor si sistemelor organismului uman este prezentata in continuare:
•
• •
Efectul relaxant al caldurii asupra sistemului nervos central, recele determinand un efect excitant. Prin proceduri alternante se poate creste excitabilitatea sistemului nervos central. Efectul analgezic prin interferarea transmisiei excitatiei dureroase.
•
Scaderea excitabilitatii pana la anestezie si reducerea sensibilitatii receptorilor de intindere din muschi si tendoane prin aplicarea locoregionala de rece. Cresterea tonusului simpatic la aplicarea de rece si cresterea celui parasimpatic la aplicatia de cald. Mobilizarea depozitelor de sange cu cresterea debitului si a vitezei de circulatie a sangelui, cresterea debitului cardiac si a muncii cordului, scaderea rezistentei vasculare periferice cu scaderea tensiunii arteriale sistolice si diastolice la aplicarea de cald. Vasoconstrictie periferica cu cresterea rezistentei vasculare periferice, scaderea debitului circulator periferic si a vitezei de circulatie a sangelui, scaderea debitului cardiac si cresterea muncii inimii la aplicatia de rece. Cresterea numarului de hematii si de leucocite prin mobilizarea reflexa din depozite, modificarea ph-ului sanguin spre acidoza (procesul de termogeneza) la aplicatia de rece, fenomenele fiind inverse la aplicatia de cald. Cresterea frecventei respiratorii la temperaturi crescute si scaderea ei, cu respiratii ample, la aplicatia de rece, sub18-28°C. Cresterea randamentului muscular la aplicatiile de rece si de cald de scurta durata, contractii tonico-clonice la aplicatiile de rece de lunga durata si scaderea tonusului muscular si a performantelor musculare asteptate, la aplicatiile de cald de lunga durata. Cresterea elasticitatii tesutului conjunctiv la aplicatiile de cald si invers, la aplicatiile de rece. Cresterea catabolismului glucidic si lipidic la aplicatiile de cald si stimulare anabolica la aplicatiile de rece. Activarea glandelor endocrine la aplicatiile alternante.
•
Reactie dermovasculara variabila (vezi ante)
•
Amplificarea reactiei inflamatorii mediata de prostaglandine, cu scaderea inflamatiei acute exudative la aplicatiile de rece. Ameliorarea procesului inflamator proliferativ cronic ca urmare a aplicatiei de caldura blanda. Amplificarea procedului inflamator acut exudativ la aplicatiile hiperterme.
• •
•
•
• •
• •
• •
• Modularea adaptabilitatii organismului la aplicatiile generale de cald (peste 25°C). Pornind de la reactia dermovasculara locoregionala, cat si de la cea generala, asupra organismului, efectele aplicatiilor locale de caldura sunt urmatoarele: • Acumularea de energie calorica la nivelul tegumentului si a tesutului celular subcutanat. •
Modificari circulatorii locale, la distanta si in profunzime.
•
Amplificarea proceselor metabolice locale.
•
Diminuarea proceselor inflamatorii locale.
•
Efectul analgezic.
• Stimularea procesului de termoreglare periferica. Efectele aplicatiilor generale de caldura sunt: • Modularea functionala a principalelor aparate si sisteme. •
Vasodilatatie generalizata in teritoriul periferic.
• Raspuns vascular de profunzime pe calea reactiilor reflexe si a stimularii termogenezei. Desi exista si unele exceptii, aplicatiile termice bazate pe caldura conduc, dupa cum am aratat, la analgezie, hiperemie, hipertermie locala si sistemica, scaderea tonusului muscular. In consecinta, indicatiile generale ale aplicatiilor de caldura sunt urmatoarele: • Sindromul algic. •
Spasmul si contractura musculara.
•
Mialgia tensionala.
•
Producerea hiperemiei.
•
Accelerarea proceselor metabolice.
•
Resorbtia hematoamelor.
•
Bursitele, tenosinovitele.
•
Fibrozita, fibromialgia.
•
Tromboflebita superficiala.
•
Inducerea vasodilatatiei pe cale reflexa.
• Bolile de colagen vasculare. Principalele contraindicatii si precautii ale aplicatiilor de cald deriva din toate cele prezentate si sunt: • Inflamatia acuta, traumatismul si hemoragia. •
Tulburari ale mecanismelor de coagulare si sangerare.
•
Tulburarile de sensibilitate.
•
Incapacitatea de a reactiona, raspunde si comunica fata de durere.
•
Reglare termica scazuta
•
Neoplazia.
•
Edemul, ischemia.
•
Tegumentele atrofice.
• Cicatrici tegumentare. La polul opus, indicatiile generale ale aplicatiei locale de rece sunt urmatoarele: • Traumatismul musculoscheletal acut; edemul, hemoragia, analgezia. •
Sindromul algic.
•
Spasmul muscular
•
Spasticitatea.
•
Metoda adjuvanta in reeducarea musculara.
• Scaderea activitatii metabolice locale si sistemice. Principalele contraindicatii si precautii in ceea ce priveste aplicatiile de rece sunt prezentate in cele ce urmeaza: • Ischemia. •
Intoleranta le rece.
•
Boala sau fenomenul Raynaud.
•
Raspuns presional sever la rece.
•
Alergia la rece.
• Tulburarile de sensibilitate. Toate aspectele prezentate ne permit sa definim domeniile de patologie care beneficiaza de termoterapie (agentul terapetic fiind cel termic, cald-rece), precum si contraindicatiile si precautiile in legatura cu acest tip de terapie. Fototerapia cu RUV si RIR: proprietati fizice, aparatura utilizata, actiunile biologice, efectele fiziologice, modalitati sau tehnica de aplicare, indicatii si contraindicatii. Fototerapia sau utilizarea terapeutica a energiei radiante luminoase reprezinta un alt domeniu al medicinii fizice. Lumina utilizata in scop terapeutic poate fi naturala sau artificiala, situatie in care, energia radianta luminoasa este furnizata de aparatele medicale, ca fiind rezultatul transformarii energiei electrice. Radiatiile luminoase propriu-zise, cele care fac obiectul fototerapiei, cuprind doar zonele radiatiilor infrarosii, a radiatiilor vizibile si a celor ultraviolete, ocupand deci, o gama restransa din intregul spectru electromagnetic. Proprietati fizice. Natura luminii este fundamentata de cele doua teorii, cea ondulatorie sau electromagnetica si cea corpusculara, fotonica sau cuantica. Actiunea fizico-chimica a luminii se exprima prin efectul sau termic, prin capacitatea sa de a fi absorbita, de a se reflecta si de a se refracta, prin efectele fotoelectrice si fotochimice. In aceasta idee, cele trei tipuri de radiatii prezentate (RIR, RUV si radiatiile vizibile) au proprietatea de a fi absorbite de ecrane sau corpuri interpuse si de a se transforma in caldura. Actiunile fizicochimice ale fototerapiei sunt prezentate in cele ce urmeaza: Efectul termic al radiatiilor infrarosii este mai puternic decat al celor luminoase si ultraviolete. Radiatia termica este realizata de fenomenele intime de oscilatie ale particulelor incarcate din atomi si molecule, fenomene studiate de termodinamica radiatiei. Orice radiatie a unui corp este insotita de pierdere de energie. Radiatia termica reprezinta energia radianta emisa de corpurile incandescente. Tipul de radiatie luminoasa, caracterizat de lungimea sa de unda si de intensitatea acesteia, este determinat de gradul de incalzire a corpului emitator. Cu cat corpurile au temperaturi mai ridicate, puterea lor de radiatie termica este mai mare. Pentru valori progresiv crescute ale temperaturii corpului incandescent, alaturi de radiatiile infrarosii, sunt emise si cele vizibile, cat si cele ultraviolete. Practic insa, corpurile emit si absorb energie radianta. Daca un corp primeste flux radiant, o parte din energia acestui flux este absorbita, alta parte este transmisa si alta este reflectata. Corpul care reflecta difuz toate radiatiile, independent de
lungimea de unda, se numeste corp alb. Corpul negru este cel care absoarbe toate radiatiile primite, in timp ce corpurile colorate absorb partial si selectiv radiatiile. Fenomenul de absorbtie permite filtrarea radiatiilor primite de la o sursa. Filtrele pot selecta anumite radiatii, fiind utilizabile in terapia cu lumina sau fototerapie. Razele infrarosii au proprietatea de a se reflecta, radiatiile infrarosii, ca si cele luminoase vizibile sufera fenomenul de refractie iar radiatiile ultraviolete au o reflexie inferioara radiatiilor infrarosii si luminii vizibile. Capacitatea de reflexie a corpurilor variaza cu natura compozitiei lor. Lumina are asupra corpurilor incarcate electric trei tipuri de efecte, numite fotoelectrice. Efectele fotochimice sunt produse doar de radiatiile ultraviolete care au proprietatea de a determina transformari fotochimice destul de variate. RIR au efect secundar, de intensificare a acestor procese, prin actiunea lor termica. Dinamica reactiilor chimice este influentata de temperatura. Actiunile biologice ale luminii. Radiatiile luminoase sunt absorbite de catre componentele tisulare in mod diferit. Numai radiatiile luminoase absorbite sunt in masura sa actioneze asupra celulelor. Mai mult, fototerapia actioneaza asupra structurilor celulare, selectiv, in functie de lungimea de unda a radiatiilor aplicate si absorbite. Cu cat radiatiile au o lungime de unda mai mica, cu atat efectele sunt mai puternice si mai nocive asupra celulei vii. Microorganismele, inclusiv bacteriile, nu sunt influentate de radiatiile vizibile dar sunt distruse de RUV. Acestea produc modificari importante si asupra permeabilitatii tisulare si a reactiilor enzimatice. Actiunile biologice ale luminii sunt prezentate in cele ce urmeaza: RUV au capacitatea dea altera metabolismul si activitatea celulara. Transformarea ergosterolului din epiderm (stratul cornos tegumentar) in vitamina D si inducerea keratinizarii. Este cunoscut din literatura de specialitate efectul bactericid al radiatiilor ultraviolete cu lungimea de unda de 280 mµ din grupul C (efectul bactericid se produce prin coagularea celulei bacteriene). Efectului bactericid i se adauga cel trofic asupra plagilor superficiale, prin stimularea tesutului mezenchimal si prin efect de stimulare a imunogenezei. Si asupra tegumentului, fototerapia actioneaza in functie de lungimea de unda, radiatiile vizibile si infrarosii strabatand straturile superficiale ale tegumentului, catre cele profunde, unde se opresc, in timp ce radiatiile ultraviolete se opresc in straturile superficiale ale epidermului. Actiunea luminii asupra tegumentului. Tegumentul se constituie un ecran fiziologic fata de radiatiile infrarosii (RIR). Permeabilitatea tegumentara variaza in functie de lungimea de unda a radiatiei, de propria sa grosime si de umiditate. Pentru RIR in practica medicala se foloseste urmatoarea clasificare: A-sunt RIR penetrante in functie de pigmentatie, de temperatura, de doza etc. (lungimi de unda cuprinse intre 760-1500 mµ). B-sunt RIR absorbite de catre epiderm si derm (lungimi de unda cuprinse intre 1500-5000 mµ). C-sunt RIR absorbite doar la nivelul suprafetei tegumentului (lungimi de unda mai mari de 5000 mµ). In cele ce urmeaaza unt prezentate efectele RIR. Acestea prezinta efect caloric cu atat mai profund (2-3 cm), cu cat lungimea de unda este mai scurta (A). Se produce o vasodilatatie
tegumentara arteriolara si capilara care sta la baza eritemului caloric, cu o persistenta de 30-40 minute si care este urmat rapid de o pigmentatie patata, marmorata (B). Acestei vasodilatatii i se adauga un usor edem al stratului mucos, edematierea papilelor dermice si infiltratii leucocitare perivasculare. RIR cu lungime mai lunga si in doze progresiv crecute pot produce arsuri, alterari sau chiar distrugeri celulare epidermale si aparitia flictenelor. In derm apar distructii vasculare, edem pericapilar si infiltratii polinucleare abundente, formandu-se, in final, escare cu necrozare tisulara, vasodilatatii puternice si modificari biologice ale substantelor continute interstitial, perivascular. Iradierea moderata cu RIR grupa A produce vasodilatatie subpapilara, accentuarea fenomenelor osmotice si cresterea debitului sanguin, accelerarea reactiilor biochimice catalitice cu cresterea metabolismului local si imbunatatirea biotroficitatii. Este stimulata resorbtia produselor celulare, sunt activate glandele sudoripare si sunt stimulate terminatiile nervoase cutanate cu modularea consecutiva a nevralgiilor. Iradierile moderate accelereaza formarea pigmentului melanic, modificand eritemul actinic produs de ultraviolete, este stimulata regenerarea celulelor epidermice, sunt activate secretiile glandelor endocrine si este stimulat metabolismul general. Radiatiile ultraviolete (RUV) au un grad scazut de penetrabilitate, oprindu-se in straturile superficiale sle epidermului. Gradul de penetratie este raportat la lungimea lor de unda. Pentru RUV se foloseste urmatooarea clasificare: A-sunt RUV tip I sau unde lungi, abundente in spectrul solar (400-315 mµ). B-sunt RUV tip II sau unde medii, emise de lampile cu mercur (315-280 mµ). C-sunt RUV tip III sau unde scurte, utilizate in scop terapeutic, emise prin descarcari electrice in vapori cu mercur (280-180 mµ). Atat absorbtia, cat si penetratia RUV este diferita, in functie de lungimea de unda, cele mai scurte fiind cele mai penetrante si cu actiune profunda. Actiunea RUV este in stransa legatura cu activarea terminatiilor nervoase senzitive si cu vasomotricitatea locoregionala, de la nivelul aplicatiei sau expunerii. Eritemul actinic sau ultraviolet reprezinta un fenomen fotochimic precoce, fiind urmat de pigmentatie, stergerea sa progresiva si exfolierea epidermului. Eritemul produs de RUV cu lungimi de unda scurta, emise de lampile cu mercur are debut precoce, din primele 3-6 ore, cu maximum in alte cateva ore, nu atinge intensitati mari, dispare in 2-4 zile, fiind urmat de o descuamare periferica slaba si o pigmentatie precoce, putin intensa, cu tenta cenusie si care dureaza 2-4 saptamani. Eritemul produs de RUV cu lungime de unda medie, provenit din radiatia solara, are un debut la 4-6 ore, cu un maximum la 3-4 zile, retrocedand in 8-10 zile, fiind urmat de o pigmentatie cu tenta aramie, mai stabila in timp. Intensitatea eritemului produs de radiatiile ultraviolete se apreciaza prin cele patru grade, dupa cum urmeaza: Doza suberitematoasa corespunde lipsei de reactie cutanata vizibila la aplicatia de radiatii ultraviolete. Gradul I, in care eritemul apare lent, in circa 4-6 ore, pe o suprafata mai mica in comparatie cu suprafata tegumentului expus, prezinta o coloratie rozacee, poate fi usor pruriginos, persista 24 de ore, se reduce si dispare in 1-3 zile, pigmentatia fiind inconstanata, putin exprimata, disparand rapid, fara urme.
Gradul II, eritemul apare pe suprafata de tegument expusa, dupa o perioada de 4-6 ore, prezinta o culoare rosie-vie, este insotit de un grad de senzatie dureroasa, de o senzatie moderata de prurit, persista 3-4 zile fiind urmata la 1-2 saptamani de o exfoliere cutanata fina, furfuracee. Gradul III, in care eritemul depaseste suprafata de tegument expusa, are o tenta de rosu-inchis spre violaceu, prezinta un aspect de arsura cu edem, este insotit de fragilitate cutanata si prurit dureros care persista cateva zile. Pigmentatia incepe dintr-a patra zi prin puncte rosii cafenii care se extind, dureaza cateva saptamani iar dintr-a 15-a zi incepe exfolierea marcata si masiva urmata de formarea unei cruste. Gradul IV, in care eritemul si exudatul se accentueaza, straturile epidermice din profunzime bombeaza spre suprafata, formand flictene foarte fragile si friabile, necesitand bandaj adeziv de protectie. Tegumentul devine rosu-cianotic, edematiat, dureros, epidermul se decoleaza, avand loc o exfoliere masiva, care se finalizeaza in aproximativ 20 de zile. Pigmentatia este inhibata, putand apare zone de depigmentare, inconjurate de halou pigmentar. Mecanismul de actiune al eritemului actinic, produs de RUV, este reprezentat de vasodilatatie si congestie capilara in zona corionului din imediata vecinatate a epidermului, mergand pana la edem intra si extracelular la nivel epidermic, care se poate extinde pana la stratul mucos, insotindu-se de migrare leucocitara. Are loc si cresterea debitului sanguin capilar, cu posibile alteratii vasculare si rupturi ale peretilor vasculari, cu sufuziuni sanguine si infiltratii de hematii si leucocite in derm. Celulele stratului bazal pot prezenta modificari degenerative, cu regenerarea ulterioara a epidermului prin proliferarea celulara locala, dupa retrocedarea fenomenelor congestiv-inflamatorii. Dupa cedarea edemului, are loc inlocuirea progresiva a celulelor alterate si cicatrizarea prin proliferarea stratului cornos si prin ingrosarea stratului epidermic. Regenerarea epidermului se insoteste de pigmentarea cutanata produsa prin cresterea continutului de pigment melanic la nivelul celulelor specializate din epiderm. Pigmentatia melanica a pielii reprezinta un fenomen ce apare in mod obisnuit dupa expunerea la soare sau la radiatiile ultraviolete si infrarosii provenite din surse artificiale. Astfel, lumina este cea care activeaza pigmentatia, actiunea RUV fiind cea care genereaza producerea accentuata si accelerata de melanina. Activarea pigmentatiei sub actiunea luminii are loc, fie prin iradiatie directa cu doze neeritematoase, ceea ce da nastere unei pigmentatii rapide, in 2-4 zile, neinsotita de eritem, fie unei pigmentatii tardive, aparuta dupa eritemul actinic. In producerea eritemului, cele mai eficiente sunt RUV cu lungime de unda lunga, tip I, bogat reprezentate in lumina solara. Pigmentatia apare precoce, atinge valorile maxime rapid, dupa o singura expunere, persistand, in functie de doza aplicata si de reactivitatea individuala, cateva ore, zile sau luni. Dupa acest interval de timp variabil, pigmentul dispare din tegument, prin indepartarea sa odata cu descuamarea celulelor epidermale. Nuanta pigmentatiei melanice difera in functie de sursa, fiind aramie dupa expunerea la radiatia solara si cu o tenta cenusie la iradierile provenite din surse artificiale. Rolul biologic jucat de pigmentatie este multivalent. Are loc o ingrosare prin hipertrofie a stratului cornos de keratina a tegumentului expus sau iradiat, ceea ce realizeaza un proces de keratoza cu rol protector fata de fenomenul de supraincalzire a tesuturilor. In paralel, are loc o stimulare accentuata a cresterii pilozitatii, accentuarea procesului de termoreglare pe calea sudatiei/sudoratiei iar pigmentul melanic joaca rol de factor de stimulare a activitatii pielii, asigurand inclusiv efecte antiinfectioase.
In literatura de specialitate este descrisa, alaturi de eritem si pigmentatia cutanata, si sensibilitatea cutanata fata de radiatiile ultraviolete. Studiile efectuate au inclus persoanele care s-au expus la RUV in trei categorii, raportat la modul lor de reactie: Persoane la care eritemul si pigmentatia apar la doze obisnuite, Persoane la care nu se produce pigmentatie, in schimb, eritemul este puternic si apare la doze mici de radiatii ultraviolete, Persoane la care pigmentatia este foarte slaba sau absenta iar eritemul apare dupa doze mari de radiatii ultraviolete. Se cunosc o serie de factori care influenteaza particularitatile individuale ale reactiilor cutanate fata de expunerea la RUV, si anume: statusul sistemului nervos central, al celui vegetativ, reactivitatea neuroendocrina, varsta, sexul, grosimea stratului cornos, starea de umiditate a tegumentului, expunerile anterioare, mediul de viata si de activitate, sezonul, climatul si regiunea geografica, regiunea cutanata expusa, interventia anterioara a altor factori fizici, contexte patologice asociate, tipul sursei de radiatii ultraviolete, valorile lungimior de unda, dozele aplicate. O atentie deosebita trebuie acordata fenomenului de sensibilitate anormala a unor persoane fata de actiunea RUV sau de fotosensibilitate. Efectele fiziologice ale luminiisunt prezentate in cele ce urmeaza: Radiatiile luminoase influenteaza in mod direct procesele metabolice ale organismului uman, accentuand procesele oxidative si crescand metabolismul bazal, scazand glicemia proportional cu intensitatea iradierii, atat la persoanele sanatoase, cat si la diabetici, in paralel cu cresterea depunerilor de glicogen in ficat si in tesutul muscular. Corespunzator iradierilor moderate, are loc o stimulare a catabolismului proteic iar ca urmare a expunerii la RUV are loc o crestere a calcemiei si fosforemiei. Se observa si o crestere a absorbtiei intestinale a calciului si fosforului alimentar, o scadere a eliminarilor de calciu, cat si o mai intensa utilizare a acestuia (alaturi de fosfor) de catre tesuturi, efecte determinate de producerea vitaminei D in epiderm, sub actiunea radiatiilor ultraviolete. Se cunoaste, de altfel, rolul jucat de vitamina D in tratamentul rahitismului, al tetaniei, al dezvoltarii si schimbarii dentitiei, al lactatiei precoce etc. S-au constatat o serie de efecte ale expunerii la radiatiile ultraviolete asupra unor componente sanguine, precum cresterea numarului de hematii, de trombocite si de leucocite, scaderea timpului de coagulare, activarea fagocitozei, cresterea fibrinolizei si scaderea valorilor colesterolului sanguin. Radiatiile luminoase activeaza circulatia tegumentara, cat si pe cea de profunzime, de la nivelul musculaturii scheletice subiacente regiunii expuse (pe calea reflexelor neurovegetative la distanta, produse de catre caldura prin excitarea zonelor simpatice profunde). In perioada aparitiei eritemului, pulsul se accelereaza, debitul cardiac creste si tensiunea arteriala scade. Sub actiunea luminii se modifica schimburile gazoase, cresc cantitatile de oxigen absorbit, miscarile respiratorii devenind mai rare si mai ample (reactiile de la nivelul tegumentului excita pe cale reflexa centrul respirator). Expunerea la radiatiile ultraviolete conduce la cresterea motricitatii gastrointestinale, la stimularea secretiei acide gastrice (sub actiunea histaminei crescute de la nivelul tegumentului si de la nivelul vaselor sanguine gastrice si/sau prin mecanism reflex), precum si la stimularea secretiei salivare si pancreatice.
Prin intermediul substantelor chimice produse in tegument, ca urmare a expunerii la radiatiile luminoase (inclusiv RUV) are loc o stimulare a glandelor paratiroide cu hipersecretie de parathormon care normalizeaza metabolismul calciului, avand astfel, efecte favorabile in rahitism. Tot pe calea substantelor de tip histaminic care iau nastere in epiderm, are loc accentuarea functiei glicoreglatoare la nivelul pancreasului endocrin, cu hipoglicemie consecutiva si o scadere a activitatii secretorii tiroidiene. Radiatia luminoasa influenteaza in mod consistent sistemul neurovegetativ. In acest context, RIR aplicate in doze moderate, au initial o actiune excitanta asupra sistemului nervos, urmata de o faza de sedare prelungita, putand ajunge pana la somn. Sub actiunea RIR scade cronaxia nervilor si creste contractilitatea musculara (la valori moderate ale expunerii). Lumina influenteaza sistemul nervos central si centrii vegetativi subcorticali prin intermediul ochiului. Culoarea rosie se stie ca are efect stimulant, in timp ce culoarea albastra are efect sedativ. Radiatiile ultraviolete actioneaza asupra sistemului nervos vegetativ prin scaderea reflexa a tonusului simpatic, desi unii autori confera RUV un efect de excitare a componentei parasimpatice pe calea mediatorilor de tip histaminic eliberati, determinand vasodilatatie, hipotensiune arteriala, toleranta crescuta la glucoza. La nivelul sistemului nervos periferic, RUV au efect de scadere a excitabilitatii si sensibilitatii dureroase, mergand pana la analgezie, conferita de actiunea dozelor mari de radiatii asupra filetelor simpatice vasomotorii din derm si a vaselor tegumentare superficiale (pe cai umorale) sau pe calea reflexelor cu punct de plecare tegumentar. Astfel, aplicatiile cu doze eritem de RUV asupra sistemului nervos periferic isi gasesc utilitatea terapeutica intr-o serie de nevralgii, precum cea sciatica, intercostala, Arnold, trigeminala etc. De mentionat faptul ca melanomul malign sau cancerul cutanat uman nu poate fi produs de aplicatiile terapeutice cu radiatii ultraviolete, in conditiile in care sunt respectate precautiile, indicatiile si standardele stabilite pentru terapie. Efectele clinice ale aplicatiei fototerapeutice sunt in stransa relatie cu tipul radiatiei utilizate. Astfel, RUV prezinta urmatoarele efecte asupra organismului uman expus terapiei: Stimularea tegumentara. Pigmentatia cutanata. Exfolierea cutanata (efectul fiind util in psoriazis si acnee, unde se recomanda eritemul de gradul II in aplicatii pe zone restranse sau de gradul I pe zone extinse). Producerea vitaminei D cu rol in controlul si reglarea metabolismului fosfocalcic si in prevenirea rahitismului. Desensibilizant si antialergic (se obtine prin aplicarea radiatiilor ultraviolete pe zone circumscrise, la nivelul suprafetelor cutanate corespunzatoare zonelor dureroase). Reactia eritematoasa produce o iritatie locala care moduleaza durerea resimtita de la nivelul straturilor profunde, prin mecanismul mascarii sau interferarii competitive a transmiterii durerii de catre caile nervoase ascendente, putand fi vorba chiar de o actiune la nivel central. Pe aceasta cale sunt ameliorate durerile articulare, inclusiv din artroze sau cele periarticulare (epicondilite, tendinite, miogeloze, fibrozite etc). Stimularea hematopoezei. Dezinfectant (acest efect deriva din actiunea bactericida a RUV si este deosebit de util in plagile superficiale, infectiile cutanate, ulcerele atoneetc). Stimularea neuro-endocrino-metabolica de ansamblu a organismului uman, conducand la efecte psihologice pozitive.
Efectele radiatiilor infrarosii deriva din consecintele efectului caloric al acestora asupra organismului, si anume: augmentare circulatorie cu hipertermie tisulara si resorbtia edemelor superficiale, miorelaxare, analgezie, stimularea catabolica si sudatie Tehnica aplicarii radiatiilor infrarosii. Sursele de RIR sunt reprezentate de lampile cu incandescenta si radiatoarele cu rezistente metalice. Principiul lor de functionare este realizarea unei energii calorice, capabile de emisiune spectrala.Lampile electrice cu incandescenta sau becurile emit un spectru care contine in majoritate radiatii rosii si infrarosii si intr-o masura foarte mica, radiatii vizibile si putine ultraviolete. Aplicatiile terapeutice cu RIR se realizeaza prin doua modalitati: in spatiu inchis (baile de lumina) si in spatiu deschis (lampile Sollux). Baile de lumina sunt proceduri care utilizeaza actiunea radiatiilor infrarosii si vizibile asupra organismului. Aceste radiatii sunt emise de lampi cu incandescenta si sunt aplicate in spatiu inchis. Radiatiile infrarosii vor actiona direct asupra organismului dar si indirect, incalzind aerul si determinand prin intermediul acestuia o incalzire substantiala a corpului, producand sudatie si scadere poderala. Baia de lumina poate fi considerata o procedura de termoreglare intensa, prin inducerea termolizei. Dispozitivele utilizate in acest scop sunt sub forma unor dulapuri adaptate scopului urmarit. Temperatura aerului se incalzeste pana la 60-90°C. Doar 1/3 din caldura produsa de dispozitiv este preluata de organism. Baia de lumina generala este bine tolerata de catre organism, fiind mai eficienta din punct de vedere terapeutic, fata de baia cu aburi (nu se produc combustii sau arsuri, datorita capacitatii termice mult mai reduse in comparatie cu apa). Procedura poate fi aplicata ca preincalzire in hidroterapie. La o durata de 20-30 minute, procedura capata un caracter de termoterapie in sine, cu producerea cresterii temperaturii centrale de pana la 38,5°C. Pentru baile de lumina generale, pacientul se dezbraca si i se aseaza o compresa rece pe frunte. Tehnica bailor de lumina consta in: cunoasterea scopului terapeutic si durata dorita (realizandu-se doar o preincalzire de 5-10 minute sau o sudatie pronuntata pentru o durata de 20-30 minute a procedurii), sensibilitatea si toleranta pacientului, stabilirea localizarii aplicatiei (superioara, inferioara sau locoregionala), asocierea cu o procedura de racire la final) temperatura apei coboara pana la 22°C. Aplicatiile radiatiilor infrarosii in spatiu deschis se realizeaza utilizand lampi de tip Sollux si radiatoarele de infrarosii. In acest mod, aplicatia de RIR nu produce transpiratie (nu se incalzeste aerul din jurul corpului, actiunea fiind pe cale directa, a radiatiilor trimise catre tegument). Se obtine cresterea temperaturii locale cutanate (pacientul resimte senzatia de caldura progresiva) urmata de o inrosire neuniforma si chiar de pigmentatie. Tehnica de aplicare tine cont de distanta de la sursa la tegumentul iradiat (in medie este de 50-80 cm), intensitatea radiatilor poate fi moderata (producerea unei senzatii agreabile), medie (senzatie pertinenta si suportabila), puternica sau foarte puternica, pana la limita de toleranta a pacientului, durata sedintei variind intre 5-20 minute (in functie de scopul urmarit, antialgic, antispastic, antiinflamator, activare circulatorie sau stimulare a metabolismului), stabilirea regiunii de tratat si supravegherea pacientului. Indicatiile tratamentului cu RIR. Dupa cum s-a vazut, daca aplicatiile cu RIR se practica in spatiu restrans si pe suprafete limitate se numesc aplicatii locale si se realizeaza cu lampi adecvate, numite lampi Sollux iar daca aplicatiile se realizeaza pe suprafete extinse sau la nivelul intregii suprafete corporale, se vor numi bai de lumina. Aplicatiile locoregionale de RIR au drept indicatii, urmatoarele:
Edemele inflamatorii si staza superficiala de la nivelul membrelor, in scop resorbtiv si antiedematos, Procesele inflamatorii subacute sau cronice, accesibile radiatiei, precum plagile superficiale in curs de cicatrizare, in scop antiinflamator sau leziunile cutanate de tipul plagilor postoperatorii, plagilor atone, degeneraturilor, eritemelor actinice, cicatricilor vicioase, inflamatiilor tegumentare, foliculitelor etc, in scop antiinflamator si biotrofic, regenerativ, Reactiile inflamatorii ale tesuturilor interstitiale si intracelulare de tip celulita, insotite de sindrom dureros locoregional in scop antiinflamator, anticelulitic si anatialgic, Fenomenele inflamatorii si dureroase ale reumatismului cronic degenerativ in puseu acut, cat si ale reumatismului abarticular (spondiloza, mialgii, tendinite, bursite, artralgii, periartite), stari post contuzionale sau postraumatice, nevralgii etc. Procesele catarale acute, subacute, cronice localizate la nivelul mucoaselor, Tulburari ale circulatiei periferice nu doar de tip venolimfatic, ci si arterial, de tipul arteriopatiei obliterante insotiye de tulburari trofice, Spasme sau sindrom colicativ abdominal. Aplicatiile generale de RIR urmaresc atat efectul termoterapiei sau curei de sudatie, cat si efectul de solicitare globala a orgnismului, iar principalele domenii de patologie sunt: Bolile metabolice cu rata metabolica scazuta, precum obezitatea, hipotiroidismul, diabetul zaharat, diatezele urice, Reumatismul cronic degenerativ (diferite localizari ale bolii artrozice vertebro-periferice), cat si cel abarticular, Intoxicatiile cronice profesionale, Inflamatii cronice si acute ale organelor pelvine, Afectiuni cronice ale aparatului respirator (astmul bronsic, scleroemfizemul pulmonar, bronsite cronice etc). Principalele contraindicatii ale aplicatiilor de RIR sunt hemoragiile in antecedentele recente, statusul imediat posttraumatism, inflamatiile acute, supuratiile, bolile si starile febrile. Tehnica indicatiilor terapiei cu RUV. In practica medicala de specialitate se folosesc lampile cu mercur in scopul furnizarii de RUV. Conditia de baza de la care se pleaca in tratamentul cu RUV este stabilirea sensibilitatii pacientului si dozarea in consecinta a aplicatiei locale sau generale. Actiunile biologice ale RUV sunt in functie de lungimea de unda si de intensitatea de iradiere. Activitatea unei radiatii este egala cu doza pe unitatea de timp. Ca atare, devine necesara masurarea cantitatii de RUV iradiate asupra pacientului. In practica medicala de specialitate exista o serie de modalitati prin care se receptioneaza si se dozeaza radiatiile oferite organismului uman. Astfel, exista metode fizico-chimice (utilizeaza receptori termici sau actinotermici-dispozitive care absorb RUV si le transforma in caldura, receptori fotoelectricimasoara RUV prin celule fotoemitatoare sau fotoelectrice, receptorii fotochimici-se bazeaza pe capacitatea luminii de a declansa reactii chimice), metode actinobiologice (se bazeaza pe efectul bactericid sau de producere al eritemului tegumentar al RUV). Dintre toate metodele prezentate, in practica medicala se utilizeaza o metoda simpla, care consta in masurarea timpului necesar pentru obtinerea celui mai slab eritem pe tegument. Metoda se numeste biodozimetrie si stabileste biodoza necesara prescriptiei terapeutice. Biodoza sau doza
terapeutica este timpul minim necesar pentru aparitia celui mai slab eritem la RUV (primul eritem perceptibil, care dispare dupa 24 ore). Pentru aprecerea biodozei se folosesc biodozimetre. La citirea rezultatului poate sa nu se constate eritem, sa apara un eritem precoce, rosu-inchis, ce dureaza o ora (este datorat unei sensibilitati anormale) sau sa apara eritemul clasic a carui intensitate poate avea patru grade. Aceste grade sunt: gradul I (culoarea rosie de intensitate slaba), gradul II (culoarea rosie este mai accentuata si este urmata de pigmentatie), gradul III (reactie pala, incojurata de un lizereu rosu aprins, urmata de descuamare) si gradul IV (rosu aprins cu aspect de arsura, insotit de edem). Tehnica biodozimetriei consta in citirea eritemului aparut dupa 12-24 ore si se considera prima zona (sunt mai multe zone acoperite care se descopera progresiv, la un interval de timp) la care a aparut cel mai slab eritem, durata ei de expunere constituind biodoza pentru pacientul respectiv. Pornind de la biodoza, specialistul prescrie tratamentul in functie de scopul urmarit. Tratamentului cu RUV se poate realiza utilizand surse artificiale sau naturale. Sursele artificiale asigura iradierea locala sau generala. Iradierea se poate face unor colective de persoane sau individual. Iradierea individuala se poate face in pozitii statice (ortostatism, sezand sau decubit) cat si in miscare. Pacientul este complet dezbracat, poarta ochelari de protectie cu lentile de sticla colorata. Sursa este perpendiculara pe tegument si la o distanta de 60-100 cm. In mod terapeutic, iradierile cu RUV cresc progresiv ca durata de aplicatie, ajungand la 5 minute, pentru 10-20 de sedinte, efectuate zilnic. Se mai pot face si aplicatii de la 150 cm distanta, pentru un interval de timp de 15 minute si 15 sedinte. Doza de iradiere este in functie de scopul urmarit, de sursa utilizata si de rezultatul biodozimetriei. Dozele slabe, suberitematoase si eritemul de gradul I se recomanda sa se aplice zilnic sau la doua zile, si sunt indicate in rahitism, tetanie-spasmofilie, la prematuri, adulti in stari de debilitate, instabilitatea termoreglarii, unele dermatoze, tulburari trofice cutanate. Dozele medii sau eritemul de gradul II se aplica bisaptamanal sau la doua zile si se indica in scopuri de stimulare generala a organismului, dereglari endocrine, suferinte insotite de incetinirea proceselor metabolice, disfunctii circulatorii periferice, astm bronsic. Doza forte sau eritemul actinic de gradul III se aplica o data la 7-14 zile si este indicata mai ales in iradierile locale ale unor afectiuni dermatologice. Repetarea seriilor se de tratament poate face dupa 6 saptamani. Iradierile locale sau aplicatiile in doze eritem se realizeaza pe arii restranse, produc un eritem cutanat putrenic, se executa dupa stabilirea prealabila a biodozei, in functie de scopul terapeutic urmarit. Astfel, se pot prescrie 3-5 biodoze sau durate de expunere. Succesiunea sedintelor este zilnica sau la doua zile. Se recomanda in reumatismul cronic degenerativ vertebro periferic (lombosacralgii, lombosciatica, cervicobrahialgii, gonartroze, coxartroze etc), artrite, nevralgii (inclusiv de trigemen), neuromialgii (sindromul miofascial), dermatologie, astm bronsic. Helioterapia reprezinta terapia diferitelor afectiuni cu RIR si RUV provenite din sursa naturala (soarele). Expunerea se va face progresiv atentie deosebita acordandu-se persoanelor cu sensibilitate deosebita (varstnici, persoane cu debilitate pronuntata, copii, persoanele blonde). Expunerea se incepe cu zonele caudale si se termina cu cea craniana. Se poate ajunge pana la o expunere de 3 ore, pana in momentul aparitiei si desavarsirii pigmentatiei. Se pot face 1-3 sedinte de expunere pe zi. Efectele maxime si benefice asupra organismului sunt cele obtinute ca urmare a expunerii in intevalul de timp 9-11 dimineata. Indicatiile tratamentului cu RUVderiva din multiplele beneficii ale terapiei cu RUV asupra organismului uman. Pornind de la multitudinea actiunilor si efectelor fiziologice si clinice
constatate, rezulta o serie de indicatii terapeutice ale terapiei cu RUV in diferite domenii de patologie. Indicatiile terapeutice si domeniile de patologie sunt prezentate in cele ce urmeaza: Afectiunile dermatologice. -Indicatia principala se refera la psoriazis (inafara puseului acut) si acnee. In contextul psoriazisului se pot utiliza trei metode: aplicatii locale cu doze exfoliante de eritem de gradul II sau III (raportat la dimensiunea placardelor psoriazice si la rezistenta cutanata), tratamente locale asociate aplicatiilor de substante chimice fotosensibilizatoare si iradierile generale efectuate cu lampa la distanta, utilizand doze slab eritematoase. -Pentru acnee se aplica doze eritem de gradul I sau II si se urmareste descuamarea stratului epidermic la sfarsitul tratamentului. Si in aceasta situatie, se poate utiliza tehnica de asociere cu unguente ce contin fotosensibilizatori. -Alte indicatii ale actinoterapiei sunt reprezentate de alopecie si pelada. In aceasta situatie, se utilizeaza cu precadere metoda de contact cu expuneri de cate 5 minute pe un camp cutanat, in asociere sau nu cu substante fotosensibilizatoare aplicate sub forma de badijonari. -Se obtin rezultate bune si in cazul cicatricilor cheloide (se fac iradieri la 1-2 saptamani interval). -In stadiile subacute si cronice ale eczemelor se aplica iradieri locale in sedinte de 2-3 biodoze la intervale de cateva zile sau iradieri generale zilnice cu doze suberitematoase. -Furunculele se iradiaza cu RUV, dozele si suprafata de iradiere raportandu-se la suprafata de extindere. -Degeaturile beneficiaza de doze eritem de gradul I, aplicate in sedinte repetate. -Herpesul zoster se iradiaza cu doze eritem de gradul II, inca inainte de aparitia leziunilor, putandu-se iradia si nevralgia restanta. -Ulcerele cutanate, atone si varicoase, beneficiaza si ele de RUV, datorita efectului troficizant, de stimulare a formarii tesutului de granulatie reparator si de imbunatatire a circulatiei periferice, conferit de aceste radiatii. Se testeaza reactia eritematoasa a tesuturilor vecine, cat si a zonei de ulceratie si se aplica ulterior, doze forte in iradieri locoregionale, de pana la 100 ori doza eritem de gradul I. Regiunile cutanate invecinate se iradiaza cu doze slabe, de gradul I. In scopul aratat, se vor utiliza lampile cu vapori de mercur. -Alte indicatii terapeutice ale RUV sunt reprezentate de ragadele mamelonare, piodermite, anumite sindroame pruriginoase, micozele cutanate etc. Suferinte din domeniul pediatriei Se are in vedere sensibilitatea diferita a copiilor, in comparatie cu adultii, fata de expunerea la ultraviolete. Dozele suberitematoase sunt benefice prin efectul lor relaxant si de imbunatatire a starii generale a organismului aflat in crestere. Indicatiile terapeutice sunt reprezentate de rahitism si spasmofilie (se vor aplica serii de 12 sedinte cu dozare progresiva), de suferintele respiratorii, printre care si astmul bronsic (2-4 biodoze eritem aplicate alternativ, pe fata anterioara si pe cea posterioara), debilitatea fizica (se pot utiliza diferite metode de actinoterapie), craniotebesul (biodoze eritem aplicate progresiv). Reumatologie Suferintele din sfera reumatismala, ce pot beneficia de efectele benefice ale RUV, sunt reprezentate de:
-Poliartrita reumatoida, pentru care se recomanda aplicatii generale si locale. Aplicatiile generale conduc la stimularea locoregionala a tegumentului cu producerea de vitamina D si pigmentare, cat si la stimularea generala a organismului. Se utilizeaza iradierile generale progresive, cate 15 sedinte zilnice, pe serie. Aplicatiile locale sunt indicate la nivelul articulatiilor afectate, diminuand fenomenele inflamatorii, sindromul algic si ameliorand troficitatea cutanata. Terapia se incepe dupa testarea reactiei eritematoase cutanate prin biodozimetrie, urmarindu-se producerea eritemului de gradul III sau IV. -Artrozele reactivate care se trateaza recurgand la iradieri locoregionale, cu doze stabilite prin biodozimetrie, efectele antialgice fiind adesea evidente. -Reumatismul abarticular si sindromul algoneurodistrofic care pot beneficia de iradieri generale si locale cu efecte antialgice prin actiune directa, cat si pe cale indirecta, prin actiune pe zonele reflexe cutanate. Pentru PSH-umar dureros se iradiaza fata anterioara a articulatiei, pentru cot se iradiaza regiunea olecraniana, pentru pumn, fata dorsala, pentru articulatia coxofemurala, regiunea trohanteriana, pentru genunchi se iradiaza regiunea interna si suprarotuliana iar pentru glezna, fetele laterale. Dozele de iradiere se stabilesc si de aceasta data dupa biodozimetrie. -Nevralgiile sciatica, intercostala, cervicobrahiala care beneficiaza de doze eritem mai moderate. Aplicatiile urmaresc traseul nevralgiei, inca de la origine. Tuberculoza. Actinoterapia a fost utilizata in trecut in tratamentul tuberculozei pulmonare Sindroamele neurovegetative Sindroamele neurovegetative de tip hipersimpaticotonic ce se manifesta prin hiperkinezie cardiovasculara (tahicardie, extrasistolie, hipertensiune arteriala), hiperkinezie secretorie si motorie gastrointestinala (sindroame spatice gastrointestinale, dischinezie vezicula biliara etc) pot fi reglate si normalizate prin aplicatii terapeutice generale de RUV in doze sedative, cu o frecventa de 2-3 sedinte saptamanal, 15-20 de sedinte pe cura. Tulburarile endocrine Precum hipertiroidia, menopauza, anumite tipuri de obezitate pot beneficia cu succes de iradierile terapeutice generale cu RUV. Astmul bronsic Asmul bronsic beneficiaza de terapia cu RUV chiar si in criza, prin aplicatia de doze eritem pe torace, in expuneri alternativ incrucisate, in sedinte cu frecventa de 2-3 saptamanal. Afectiuni din sfera ORL Faringo-amigdalitele, rinitele catarale, otitele externe si medii beneficiaza de iradieri locale in doze eritem. Afectiuni stomatologice Parodontopatiile, gingivitele, stomatitele beneficiaza de doze eritem de RUV. Afectiunile din domeniul obstetricii si ginecologiei Afectiuni precum vaginite, ragade mamelonare, echimoze valvulare postpartum, hipogalactii, amenoree, beneficiaza cu succes de dozele eritem sau de iradierile generale progresive cu RUV. Afectari ale starii generale Afectari ale statusului functional general, precum starea de convalescenta dupa boli infectioase, consumptive, carente alimentare si nutritionale, la pacientii cu sindrom anemic, la persoanele
inapetente, la cei cu pierderi ponderale masive in timp scurt, in unele cazuri de insomnie, surmenaj, scaderea capacitatii de effort fizic sau intelectual. Se recomanda aplicatii generale , progresive, cu o frecventa de 2-3 sedinte saptamanl, in serii de 15-20 sedinte pe cura. Acestei terapii I se asociaza vitaminomineralo terapie, regim alimentar si de odihna adecvat. Aplicatiile in scop profilactic Acest tip de aplicatii urmaresc prevenirea carentelor de ultraviolete la nivelul organismului neexpus cronic la RUV sau la organismele care necesita o expunere sau o doza suplimentara. Contraindicatiile actinoterapiei/tratamentului cu RUV pot fi absolute sau relative si se refera, atat la persoanele care efectueaza terapia, cat si la cele care beneficiaza de ea. Aceste contraindicatii sunt reprezentate de: fotosensibilitatea solara cutanata, hipertensiunea arteriala, anomaliile de pigmentatie, hiperexcitabilitatea sistemului nervos, tuberculoza pulmonara activa, neoplaziile, casexiile de orice cauza, inanitia, cardiopatiile cardiace decompensate, insufucienta cardiaca, ateroscleroza in faze avansate, insuficienta renala , hapatita, nefrite cronice, sindrom hemoragipar, tromboflebitele, hipertiroidismul, diabetul zaharat, sarcina etc. Atentie la patologia oculara care poate fi indusa sau accentuata de aplicatiile incorecte, neprotejate de RUV, precum: conjunctivita, keratita, blefarita, cataracta actinica etc. Fototerapia prezentarea efectelor terapeutice Fototerapia sau utilizarea terapeutica a energiei radiante luminoase reprezinta un alt domeniu al medicinii fizice. Lumina utilizata in scop terapeutic poate fi naturala sau artificiala, situatie in care, energia radianta luminoasa este furnizata de aparatele medicale, ca fiind rezultatul transformarii energiei electrice. Radiatiile luminoase propriu-zise, cele care fac obiectul fototerapiei, cuprind doar zonele radiatiilor infrarosii, a radiatiilor vizibile si a celor ultraviolete, ocupand deci, o gama restransa din intregul spectru electromagnetic. Actiunea fizico-chimica a luminii se exprima prin efectul sau termic, prin capacitatea sa de a fi absorbita, de a se reflecta si de a se refracta, prin efectele fotoelectrice si fotochimice. In aceasta idee, cele trei tipuri de radiatii prezentate au proprietatea de a fi absorbite de ecrane sau corpuri interpuse si de a se transforma in caldura. Mecanismele de actiune fizico-chimica ale fototerapiei sunt prezentate in cele ce urmeaza: • Efectul termic al radiatiilor infrarosii este mai puternic decat al celor luminoase si ultraviolete. Radiatia termica este realizata de fenomenele intime de oscilatie ale particulelor incarcate din atomi si molecule, fenomene studiate de termodinamica radiatiei. Orice radiatie a unui corp este insotita de pierdere de energie. Radiatia termica reprezinta energia radianta emisa de corpurile incandescente. Tipul de radiatie luminoasa, caracterizat de lungimea sa de unda si de intensitatea acesteia, este determinat de gradul de incalzire a corpului emitator. Cu cat corpurile au temperaturi mai ridicate, puterea lor de radiatie termica este mai mare. Pentru valori progresiv crescute ale temperaturii corpului incandescent, alaturi de radiatiile infrarosii, sunt emise si cele vizibile, cat si cele ultraviolete. Practic insa, corpurile emit si absorb energie radianta. • Daca un corp primeste flux radiant, o parte din energia acestui flux este absorbita, alta parte este transmisa si alta este reflectata. Corpul care reflecta difuz toate radiatiile, independent de lungimea de unda, se numeste corp alb. Corpul negru este cel care absoarbe toate radiatiile primite, in timp ce corpurile colorate absorb partial si selectiv radiatiile. Fenomenul de absorbtie permite filtrarea radiatiilor primite de la o sursa. Filtrele pot selecta anumite radiatii, fiind utilizabile in terapia cu lumina sau fototerapie.
•
• •
Razele infrarosii au proprietatea de a se reflecta, radiatiile infrarosii, ca si cele luminoase vizibile sufera fenomenul de refractie iar radiatiile ultraviolete au o reflexie inferioara radiatiilor infrarosii si luminii vizibile. Capacitatea de reflexie a corpurilor variaza cu natura compozitiei lor. Lumina are asupra corpurilor incarcate electric trei tipuri de efecte, numite fotoelectrice.
Efectele fotochimice sunt produse doar de radiatiile ultraviolete care au proprietatea de a determina transformari fotochimice destul de variate. • Fototerapia actioneaza asupra structurilor celulare, selectiv, in functie de lungimea de unda a radiatiilor aplicate. Este cunoscut din literatura de specialitate efectul bactericid al radiatiilor ultraviolete cu lungimea de unda de 280 mµ din grupul C (efectul bactericid se produce prin coagularea celulei bacteriene). Efectului bactericid i se adauga cel trofic asupra plagilor superficiale, prin stimularea tesutului mezenchimal si prin efect de stimulare a imunogenezei. Si asupra tegumentului, fototerapia actioneaza in functie de lungimea de unda, radiatiile vizibile si infrarosii strabatand straturile superficiale ale tegumentului, catre cele profunde, unde se opresc, in timp ce radiatiile ultraviolete se opresc in straturile superficiale ale epidermului. Clasificarea radiatiilor infrarosii (RIR) este necesara, deoarece mecanismele de actiune si efectele obtinute sunt dependente de lungimea lor de unda: A-sunt RIR penetrante in functie de pigmentatie, de temperatura, de doza etc. (lungimi de unda cuprinse intre 760-1500 mµ), B-sunt RIR absorbite de catre epiderm si derm (lungimi de unda cuprinse intre 1500-5000 mµ), C-sunt RIR absorbite doar la nivelul suprafetei tegumentului (lungimi de unda mai mari de 5000 mµ). RIR prezinta efect caloric cu atat mai profund (2-3 cm), cu cat lungimea de unda este mai scurta (A). Se produce o vasodilatatie tegumentara arteriolara si capilara care sta la baza eritemului caloric, cu o persistenta de 30-40 minute. Acestei vasodilatatii i se adauga un usor edem al stratului mucos, edematierea papilelor dermice si infiltratii leucocitare perivasculare. RIR cu lungime mai lunga si in doze progresiv crecute pot produce arsuri, alterari sau chiar distrugeri celulare epidermale si aparitia flictenelor. In derm apar distructii vasculare, edem pericapilar si infiltratii polinucleare abundente, formandu-se, in final, escare cu necrozare tisulara, vasodilatatii puternice si modificari biologice ale substantelor continute interstitial, perivascular. Iradierea moderata cu RIR grupa A produce vasodilatatie subpapilara, accentuarea fenomenelor osmotice si cresterea debitului sanguin, accelerarea reactiilor biochimice catalitice cu cresterea metabolismului local si imbunatatirea biotroficitatii. Este stimulata resorbtia produselor celulare, sunt activate glandele sudoripare si sunt stimulate terminatiile nervoase cutanate cu modularea consecutiva a nevralgiilor. Iradierile moderate accelereaza formarea pigmentului melanic, modificand eritemul actinic produs de ultraviolete, este stimulata regenerarea celulelor epidermice, sunt activate secretiile glandelor endocrine si este stimulat metabolismul general. La randul lor, radiatiile ultraviolete (RUV) au un grad scazut de penetrabilitate, oprindu-se in straturile superficiale sle epidermului. Mecanismele de actiune si efectele biologice sunt dependente, ca si la RIR, de lungimea lor de unda, dupa cum urmeaza: A-sunt RUV tip I sau unde lungi, abundente in spectrul solar (400-315 mµ), B-sunt RUV tip II sau unde medii, emise de lampile cu mercur (315-280 mµ), C-sunt RUV tip III sau unde scurte, utilizate in scop terapeutic, emise prin descarcari electrice in vapori cu mercur (280-180 mµ).
Atat absorbtia, cat si penetratia RUV este diferita, in functie de lungimea de unda, cele mai scurte fiind cele mai penetrante si cu actiune profunda. Actiunea RUV este in stransa legatura cu activarea terminatiilor nervoase senzitive si cu vasomotricitatea locoregionala, de la nivelul aplicatiei sau expunerii. Eritemul actinic sau ultraviolet reprezinta un fenomen fotochimic precoce, fiind urmat de pigmentatie, stergerea sa progresiva si exfolierea epidermului. Eritemul produs de RUV cu lungimi de unda scurta, emise de lampile cu mercur are debut precoce, din primele 3-6 ore, cu maximum in alte cateva ore, nu atinge intensitati mari, dispare in 2-4 zile, fiind urmat de o descuamare periferica slaba si o pigmentatie precoce, putin intensa, cu tenta cenusie si care dureaza 2-4 saptamani. Eritemul produs de RUV cu lungime de unda medie, provenit din radiatia solara, are un debut la 4-6 ore, cu un maximum la 3-4 zile, retrocedand in 8-10 zile, fiind urmat de o pigmentatie cu tenta aramie, mai stabila in timp. Intensitatea eritemului produs de radiatiile ultraviolete se apreciaza prin cele patru grade, dupa cum este prezentat in cele ce urmeaza. Doza suberitematoasa corespunde lipsei de reactie cutanata vizibila la aplicatia de radiatii ultraviolete. Gradul I in care eritemul apare lent, in circa 4-6 ore, pe o suprafata mai mica in comparatie cu suprafata tegumentului expus, prezinta o coloratie rozacee, poate fi usor pruriginos, persista 24 de ore, se reduce si dispare in 1-3 zile, pigmentatia fiind inconstanata, putin exprimata, disparand rapid, fara urme. Gradul II in care eritemul apare pe suprafata de tegument expusa, dupa o perioada de 4-6 ore, prezinta o culoare rosie-vie, este insotit de un grad de senzatie dureroasa, de o senzatie moderata de prurit, persista 3-4 zile fiind urmata la 1-2 saptamani de o exfoliere cutanata fina, furfuracee). Gradul III in care eritemul depaseste suprafata de tegument expusa, are o tenta de rosu-inchis spre violaceu, prezinta un aspect de arsura cu edem, este insotit de fragilitate cutanata si prurit dureros care persista cateva zile. Pigmentatia incepe dintr-a patra zi prin puncte rosii cafenii care se extind, dureaza cateva saptamani iar dintr-a 15-a zi incepe exfolierea marcata si masiva urmata de formarea unei cruste). Gradul IV in care eritemul si exudatul se accentueaza, straturile epidermice din profunzime bombeaza spre suprafata, formand flictene foarte fragile si friabile, necesitand bandaj adeziv de protectie. Tegumentul devine rosu-cianotic, edematiat, dureros, epidermul se decoleaza, avand loc o exfoliere masiva, care se finalizeaza in aproximativ 20 de zile. Pigmentatia este inhibata, putand apare zone de depigmentare, inconjurate de halou pigmentar. Mecanismul de actiune al eritemului actinic, produs de RUV, este reprezentat de vasodilatatie si congestie capilara in zona corionului din imediata vecinatate a epidermului, mergand pana la edem intra si extracelular la nivel epidermic, care se poate extinde pana la stratul mucos, insotindu-se de migrare leucocitara. Are loc si cresterea debitului sanguin capilar, cu posibile alteratii vasculare si rupturi ale peretilor vasculari, cu sufuziuni sanguine si infiltratii de hematii si leucocite in derm. Celulele stratului bazal pot prezenta modificari degenerative, cu regenerarea ulterioara a epidermului prin proliferarea celulara locala, dupa retrocedarea fenomenelor congestiv-inflamatorii. Dupa cedarea edemului, are loc inlocuirea progresiva a celulelor alterate si cicatrizarea prin proliferarea stratului cornos si prin ingrosarea stratului epidermic. Regenerarea epidermului se insoteste de pigmentarea cutanata produsa prin cresterea continutului de pigment melanic la nivelul celulelor specializate din epiderm. Pigmentatia melanica a pielii reprezinta un fenomen ce apare in mod obisnuit dupa expunerea la soare sau la radiatiile ultraviolete si infrarosii provenite din surse artificiale. Astfel, lumina este cea care activeaza pigmentatia, actiunea RUV fiind cea care genereaza producerea accentuata si
accelerata de melanina. Activarea pigmentatiei sub actiunea luminii are loc, fie prin iradiatie directa cu doze neeritematoase, ceea ce da nastere unei pigmentatii rapide, in 2-4 zile, neinsotita de eritem, fie unei pigmentatii tardive, aparuta dupa eritemul actinic. In producerea eritemului, cele mai eficiente sunt RUV cu lungime de unda lunga, tip I, bogat reprezentate in lumina solara. Pigmentatia apare precoce, atinge valorile maxime rapid, dupa o singura expunere, persistand, in functie de doza aplicata si de reactivitatea individuala, cateva ore, zile sau luni. Dupa acest interval de timp variabil, pigmentul dispare din tegument, prin indepartarea sa odata cu descuamarea celulelor epidermale. Nuanta pigmentatiei melanice difera in functie de sursa, fiind aramie dupa expunerea la radiatia solara si cu o tenta cenusie la iradierile provenite din surse artificiale. Rolul biologic jucat de pigmentatie este multivalent. Are loc o ingrosare prin hipertrofie a stratului cornos de keratina a tegumentului expus sau iradiat, ceea ce realizeaza un proces de keratoza cu rol protector fata de fenomenul de supraincalzire a tesuturilor. In paralel, are loc o stimulare accentuata a cresterii pilozitatii, accentuarea procesului de termoreglare pe calea sudatiei/sudoratiei iar pigmentul melanic joaca rol de factor de stimulare a activitatii pielii, asigurand inclusiv efecte antiinfectioase. In literatura de specialitate este descrisa, alaturi de eritem si pigmentatia cutanata, si sensibilitatea cutanata fata de radiatiile ultraviolete. Studiile efectuate au inclus persoanele care s-au expus la RUV in trei categorii, raportat la modul lor de reactie: persoane la care eritemul si pigmentatia apar la doze obisnuite, persoane la care nu se produce pigmentatie, in schimb, eritemul este puternic si apare la doze mici de radiatii ultraviolete, persoane la care pigmentatia este foarte slaba sau absenta iar eritemul apare dupa doze mari de radiatii ultraviolete. Se cunosc o serie de factori care influenteaza particularitatile individuale ale reactiilor cutanate fata de expunerea la RUV, si anume: statusul sistemului nervos central, al celui vegetativ, reactivitatea neuroendocrina, varsta, sexul, grosimea stratului cornos, starea de umiditate a tegumentului, expunerile anterioare, mediul de viata si de activitate, sezonul, climatul si regiunea geografica, regiunea cutanata expusa, interventia anterioara a altor factori fizici, contexte patologice asociate, tipul sursei de radiatii ultraviolete, valorile lungimior de unda, dozele aplicate. O atentie deosebita trebuie acordata fenomenului de sensibilitate anormala a unor persoane fata de actiunea RUV sau de fotosensibilitate. Mecanismele de actiune si efectele fiziologice ale luminii sunt prezentate in cele ce urmeaza: • Radiatiile luminoase influenteaza in mod direct procesele metabolice ale organismului uman, accentuand procesele oxidative si crescand metabolismul bazal, scazand glicemia proportional cu intensitatea iradierii, atat la persoanele sanatoase, cat si la diabetici, in paralel cu cresterea depunerilor de glicogen in ficat si in tesutul muscular. Corespunzator iradierilor moderate, are loc o stimulare a catabolismului proteic iar ca urmare a expunerii la RUV are loc o crestere a calcemiei si fosforemiei. Se observa si o crestere a absorbtiei intestinale a calciului si fosforului alimentar, o scadere a eliminarilor de calciu, cat si o mai intensa utilizare a acestuia (alaturi de fosfor) de catre tesuturi, efecte determinate de producerea vitaminei D in epiderm, sub actiunea radiatiilor ultraviolete. Se cunoaste, de altfel, rolul jucat de vitamina D in tratamentul rahitismului, al tetaniei, al dezvoltarii si schimbarii dentitiei, al lactatiei precoce etc. • S-au constatat o serie de efecte ale expunerii la radiatiile ultraviolete asupra unor componente sanguine, precum cresterea numarului de hematii, de trombocite si de
leucocite, scaderea timpului de coagulare, activarea fagocitozei, cresterea fibrinolizei si scaderea valorilor colesterolului sanguin. • Radiatiile luminoase activeaza circulatia tegumentara, cat si pe cea de profunzime, de la nivelul musculaturii scheletice subiacente regiunii expuse (pe calea reflexelor neurovegetative la distanta, produse de catre caldura prin excitarea zonelor simpatice profunde). In perioada aparitiei eritemului, pulsul se accelereaza, debitul cardiac creste si tensiunea arteriala scade. • Sub actiunea luminii se modifica schimburile gazoase, cresc cantitatile de oxigen absorbit, miscarile respiratorii devenind mai rare si mai ample (reactiile de la nivelul tegumentului excita pe cale reflexa centrul respirator). • Expunerea la radiatiile ultraviolete conduce la cresterea motricitatii gastrointestinale, la stimularea secretiei acide gastrice (sub actiunea histaminei crescute de la nivelul tegumentului si de la nivelul vaselor sanguine gastrice si/sau prin mecanism reflex), precum si la stimularea secretiei salivare si pancreatice. • Prin intermediul substantelor chimice produse in tegument, ca urmare a expunerii la radiatiile luminoase (inclusiv RUV) are loc o stimulare a glandelor paratiroide cu hipersecretie de parathormon care normalizeaza metabolismul calciului, avand astfel, efecte favorabile in rahitism. Tot pe calea substantelor de tip histaminic care iau nastere in epiderm, are loc accentuarea functiei glicoreglatoare la nivelul pancreasului endocrin, cu hipoglicemie consecutiva si o scadere a activitatii secretorii tiroidiene. • Radiatia luminoasa influenteaza in mod consistent sistemul neurovegetativ. In acest context, RIR aplicate in doze moderate, au initial o actiune excitanta asupra sistemului nervos, urmata de o faza de sedare prelungita, putand ajunge pana la somn. Sub actiunea RIR scade cronaxia nervilor si creste contractilitatea musculara (la valori moderate ale expunerii). Lumina influenteaza sistemul nervos central si centrii vegetativi subcorticali prin intermediul ochiului. Culoarea rosie se stie ca are efect stimulant, in timp ce culoarea albastra are efect sedativ. Radiatiile ultraviolete actioneaza asupra sistemului nervos vegetativ prin scaderea reflexa a tonusului simpatic, desi unii autori confera RUV un efect de excitare a componentei parasimpatice pe calea mediatorilor de tip histaminic eliberati, determinand vasodilatatie, hipotensiune arteriala, toleranta crescuta la glucoza. La nivelul sistemului nervos periferic, RUV au efect de scadere a excitabilitatii si sensibilitatii dureroase, mergand pana la analgezie, conferita de actiunea dozelor mari de radiatii asupra filetelor simpatice vasomotorii din derm si a vaselor tegumentare superficiale (pe cai umorale) sau pe calea reflexelor cu punct de plecare tegumentar. Astfel, aplicatiile cu doze eritem de RUV asupra sistemului nervos periferic isi gasesc utilitatea terapeutica intr-o serie de nevralgii, precum cea sciatica, intercostala, Arnold, trigeminala etc. • De mentionat faptul ca melanomul malign sau cancerul cutanat uman nu poate fi produs de aplicatiile terapeutice cu radiatii ultraviolete, in conditiile in care sunt respectate precautiile, indicatiile si standardele stabilite pentru terapie. Efectele clinice ale aplicatiei fototerapeutice sunt in stransa relatie cu tipul radiatiei utilizate. Astfel, RUV prezinta urmatoarele efecte asupra organismului uman expus terapiei: stimularea tegumentara, pigmentatia cutanata, exfolierea cutanata (efectul fiind util in psoriazis si acnee, unde se recomanda eritemul de gradul II in aplicatii pe zone restranse sau de gradul I pe zone
extinse), producerea vitaminei D cu rol in controlul si reglarea metabolismului fosfocalcic si in prevenirea rahitismului. De asemenea, joaca si rol desensibilizant si antialergic (se obtine prin aplicarea radiatiilor ultraviolete pe zone circumscrise, la nivelul suprafetelor cutanate corespunzatoare zonelor dureroase). Reactia eritematoasa produce o iritatie locala care moduleaza durerea resimtita de la nivelul straturilor profunde, prin mecanismul mascarii sau interferarii competitive a transmiterii durerii de catre caile nervoase ascendente, putand fi vorba chiar de o actiune la nivel central. Pe aceasta cale sunt ameliorate durerile articulare, inclusiv din artroze sau cele periarticulare (epicondilite, tendinite, miogeloze, fibrozite etc). Alte efecte sunt reprezentate de stimularea hematopoezei, de efectul dezinfectant (acest efect deriva din actiunea bactericida a RUV si este deosebit de util in plagile superficiale, infectiile cutanate, ulcerele atoneetc), de stimularea neuro-endocrino-metabolica de ansamblu a organismului uman, conducand la efecte psihologice pozitive. La randul lor, efectele radiatiilor infrarosii deriva din consecintele efectului caloric al acestora asupra organismului, si anume: augmentare circulatorie cu hipertermie tisulara si resorbtia edemelor superficiale, miorelaxare, analgezie, stimularea catabolica si sudatie. Domeniile de patologie in care este indicata Fototerapia-Terapia cu RIR Daca aplicatiile cu RIR se practica in spatiu restrans si pe suprafete limitate se numesc aplicatii locale si se realizeaza cu lampi adecvate, numite lampi Sollux iar daca aplicatiile se realizeaza pe suprafete extinse sau la nivelul intregii suprafete corporale, se vor numi bai de lumina. Aplicatiile locoregionale de RIR au urmatoarele indicatii: • Edemele inflamatorii si staza superficiala de la nivelul membrelor, in scop resorbtiv si antiedematos. • Procesele inflamatorii subacute sau cronice, accesibile radiatiei, precum plagile superficiale in curs de cicatrizare, in scop antiinflamator sau leziunile cutanate de tipul plagilor postoperatorii, plagilor atone, degeneraturilor, eritemelor actinice, cicatricilor vicioase, inflamatiilor tegumentare, foliculitelor etc, in scop antiinflamator si biotrofic, regenerativ. • Reactiile inflamatorii ale tesuturilor interstitiale si intracelulare de tip celulita, insotite de sindrom dureros locoregional in scop antiinflamator, anticelulitic si anatialgic. • Fenomenele inflamatorii si dureroase ale reumatismului cronic degenerativ in puseu acut, cat si ale reumatismului abarticular (spondiloza, mialgii, tendinite, bursite, artralgii, periartite), stari post contuzionale sau postraumatice, nevralgii etc. • Procesele catarale acute, subacute, cronice localizate la nivelul mucoaselor. •
Tulburari ale circulatiei periferice nu doar de tip venolimfatic, ci si arterial, de tipul arteriopatiei obliterante insotite de tulburari trofice. • Spasme sau sindrom colicativ abdominal. Aplicatiile generale de RIR urmaresc atat efectul termoterapiei sau curei de sudatie, cat si efectul de solicitare globala a orgnismului, iar principalele domenii de patologie sunt: • Bolile metabolice cu rata metabolica scazuta, precum obezitatea, hipotiroidismul, diabetul zaharat, diatezele urice.
• •
Reumatismul cronic degenerativ (diferite localizari ale bolii artrozice vertebroperiferice), cat si cel abarticular. Intoxicatiile cronice profesionale.
•
Inflamatii cronice si acute ale organelor pelvine.
•
Afectiuni cronice ale aparatului respirator (astmul bronsic, scleroemfizemul pulmonar, bronsite cronice etc). Principalele contraindicatii ale aplicatiilor de RIR sunt hemoragiile in antecedentele recente, statusul imediat posttraumatism, inflamatiile acute, supuratiile, bolile si starile febrile. Tratamentul cu RUV Domeniile de actiune ale tratamentului cu radiatii ultraviolete (RUV) deriva din indicatiile terapiei cu RUV asupra organismului uman. Pornind de la multitudinea actiunilor si efectelor fiziologice si clinice constatate, rezulta o serie de indicatii terapeutice ale terapiei cu RUV in diferite domenii de patologie. Indicatiile terapeutice si domeniile de patologie sunt prezentate in cele ce urmeaza: • Afectiunile dermatologice. Indicatia principala se refera la psoriazis (inafara puseului acut) si acnee. In contextul psoriazisului se pot utiliza trei metode: aplicatii locale cu doze exfoliante de eritem de gradul II sau III (raportat la dimensiunea placardelor psoriazice si la rezistenta cutanata), tratamente locale asociate aplicatiilor de substante chimice fotosensibilizatoare si iradierile generale efectuate cu lampa la distanta, utilizand doze slab eritematoase, Pentru acnee se aplica doze eritem de gradul I sau II si se urmareste descuamarea stratului epidermic la sfarsitul tratamentului. Si in aceasta situatie, se poate utiliza tehnica de asociere cu unguente ce contin fotosensibilizatori, Alte indicatii ale actinoterapiei sunt reprezentate de alopecie si pelada. In aceasta situatie, se utilizeaza cu precadere metoda de contact cu expuneri de cate 5 minute pe un camp cutanat, in asociere sau nu cu substante fotosensibilizatoare aplicate sub forma de badijonari, Se obtin rezultate bune si in cazul cicatricilor cheloide (se fac iradieri la 1-2 saptamani interval), In stadiile subacute si cronice ale eczemelor se aplica iradieri locale in sedinte de 2-3 biodoze la intervale de cateva zile sau iradieri generale zilnice cu doze suberitematoase, Furunculele se iradiaza cu RUV, dozele si suprafata de iradiere raportandu-se la suprafata de extindere, Degeraturile beneficiaza de doze eritem de gradul I, aplicate in sedinte repetate, Herpesul zoster se iradiaza cu doze eritem de gradul II, inca inainte de aparitia leziunilor, putandu-se iradia si nevralgia restanta, Ulcerele cutanate, atone si varicoase, beneficiaza si ele de RUV, datorita efectului troficizant, de stimulare a formarii tesutului de granulatie reparator si de imbunatatire a circulatiei periferice, conferit de aceste radiatii. Se testeaza reactia eritematoasa a tesuturilor vecine, cat si a zonei de ulceratie si se aplica ulterior, doze forte in iradieri locoregionale, de pana la 100 ori doza eritem de gradul I. Regiunile cutanate invecinate
•
•
• • •
•
se iradiaza cu doze slabe, de gradul I. In scopul aratat, se vor utiliza lampile cu vapori de mercur, Alte indicatii terapeutice ale RUV sunt reprezentate de ragadele mamelonare, piodermite, anumite sindroame pruriginoase, micozele cutanate etc, Suferinte din domeniul pediatriei. Se are in vedere sensibilitatea diferita a copiilor, in comparatie cu adultii, fata de expunerea la ultraviolete. Dozele suberitematoase sunt benefice prin efectul lor relaxant si de imbunatatire a starii generale a organismului aflat in crestere. Indicatiile terapeutice sunt reprezentate de rahitism si spasmofilie (se vor aplica serii de 12 sedinte cu dozare progresiva), de suferintele respiratorii, printre care si astmul bronsic (2-4 biodoze eritem aplicate alternativ, pe fata anterioara si pe cea posterioara), debilitatea fizica (se pot utiliza diferite metode de actinoterapie), craniotebesul (biodoze eritem aplicate progresiv). Reumatologie. Suferintele din sfera reumatismala, ce pot beneficia de efectele benefice ale RUV, sunt reprezentate de: Poliartrita reumatoida, pentru care se recomanda aplicatii generale si locale. Aplicatiile generale conduc la stimularea locoregionala a tegumentului cu producerea de vitamina D si pigmentare, cat si la stimularea generala a organismului. Se utilizeaza iradierile generale progresive, cate 15 sedinte zilnice, pe serie. Aplicatiile locale sunt indicate la nivelul articulatiilor afectate, diminuand fenomenele inflamatorii, sindromul algic si ameliorand troficitatea cutanata. Terapia se incepe dupa testarea reactiei eritematoase cutanate prin biodozimetrie, urmarindu-se producerea eritemului de gradul III sau IV. Artrozele reactivate care se trateaza recurgand la iradieri locoregionale, cu doze stabilite prin biodozimetrie, efectele antialgice fiind adesea evidente. Reumatismul abarticular si sindromul algoneurodistrofic care pot beneficia de iradieri generale si locale cu efecte antialgice prin actiune directa, cat si pe cale indirecta, prin actiune pe zonele reflexe cutanate. Pentru PSH-umar dureros se iradiaza fata anterioara a articulatiei, pentru cot se iradiaza regiunea olecraniana, pentru pumn, fata dorsala, pentru articulatia coxofemurala, regiunea trohanteriana, pentru genunchi se iradiaza regiunea interna si suprarotuliana iar pentru glezna, fetele laterale. Dozele de iradiere se stabilesc si de aceasta data dupa biodozimetrie. Nevralgiile sciatica, intercostala, cervicobrahiala care beneficiaza de doze eritem mai moderate. Aplicatiile urmaresc traseul nevralgiei, inca de la origine. Tuberculoza. Actinoterapia a fost utilizata in trecut in tratamentul tuberculozei pulmonare. Sindroamele neurovegetative. Sindroamele neurovegetative de tip hipersimpaticotonic ce se manifesta prin hiperkinezie cardiovasculara (tahicardie, extrasistolie, hipertensiune arteriala), hiperkinezie secretorie si motorie gastrointestinala (sindroame spatice gastrointestinale, dischinezie vezicula biliara etc) pot fi reglate si normalizate prin aplicatii terapeutice generale de RUV in doze sedative, cu o frecventa de 2-3 sedinte saptamanal, 15-20 de sedinte pe cura. Tulburarile endocrine.
Precum hipertiroidia, menopauza, anumite tipuri de obezitate pot beneficia cu succes de iradierile terapeutice generale cu RUV. • Astmul bronsic. Asmul bronsic beneficiaza de terapia cu RUV chiar si in criza, prin aplicatia de doze eritem pe torace, in expuneri alternativ incrucisate, in sedinte cu frecventa de 2-3 saptamanal. • Afectiuni din sfera ORL. Faringo-amigdalitele, rinitele catarale, otitele externe si medii beneficiaza de iradieri locale in doze eritem. • Afectiuni stomatologice. Parodontopatiile, gingivitele, stomatitele beneficiaza de doze eritem de RUV. Afectiunile din domeniul obstetricii ginecologiei. • Afectiuni precum vaginite, ragade mamelonare, echimoze valvulare postpartum, hipogalactii, amenoree, beneficiaza cu succes de dozele eritem sau de iradierile generale progresive cu RUV. • Afectari ale starii generale. Afectari ale statusului functional general, precum starea de convalescenta dupa boli infectioase, consumptive, carente alimentare si nutritionale, la pacientii cu sindrom anemic, la persoanele inapetente, la cei cu pierderi ponderale masive in timp scurt, in unele cazuri de insomnie, surmenaj, scaderea capacitatii de effort fizic sau intelectual. Se recomanda aplicatii generale , progresive, cu o frecventa de 2-3 sedinte saptamanl, in serii de 15-20 sedinte pe cura. Acestei terapii I se asociaza vitaminomineralo terapie, regim alimentar si de odihna adecvat. • Aplicatiile in scop profilactic. Acest tip de aplicatii urmaresc prevenirea carentelor de ultraviolete la nivelul organismului neexpus cronic la RUV sau la organismele care necesita o expunere sau o doza suplimentara. Contraindicatiile actinoterapiei pot fi absolute sau relative si se refera, atat la persoanele care efectueaza terapia, cat si la cele care beneficiaza de ea. Aceste contraindicatii sunt reprezentate de: fotosensibilitatea solara cutanata, hipertensiunea arteriala, anomaliile de pigmentatie, hiperexcitabilitatea sistemului nervos, tuberculoza pulmonara activa, neoplaziile, casexiile de orice cauza, inanitia, cardiopatiile cardiace decompensate, insufucienta cardiaca, ateroscleroza in faze avansate, insuficienta renala , hapatita, nefrite cronice, sindrom hemoragipar, tromboflebitele, hipertiroidismul, diabetul zaharat, sarcina etc. Atentie la patologia oculara care poate fi indusa sau accentuata de aplicatiile incorecte, neprotejate de RUV, precum: conjunctivita, keratita, blefarita, cataracta actinica etc. Laserterapia, mecanisme de actiune Laserterapia este o procedura terapeutica noninvaziva, utilizata in practica de zi cu zi in cabinetele de fizioterapie. La baza terapiei Laser se afla teoria clasica, conform careia, natura luminii este considerata a fi duala, intre particula sau corpuscul si unda electromagnetica. Desi acesta dualitate nu poate fi explicata pe deplin, ea descrie cel mai acurat natura primordiala a
luminii. Denumirea de Laser provine de la initialele din limba engleza ale cuvintelor care exprima faptul ca aceasta este o “emisie stimulata de radiatie luminoasa amplificata”, mai exact, “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”. Daca radiatia Laser este de mare intensitate, prin cantitatea mare de energie transmisa substratului, apare efectul termic, distructiv, utilizat in chirurgie si microchirurgie in scopul de a taia, distruge, evapora, cauteriza tesuturile tinta. Daca intensitatea radiatiei Laser este scazuta, utilizarea sa este aceea de a stimula sau biostimula substratul cu efecte benefice, dupa cum se va arata mai departe. Proprietatile radiatiei Laser sunt: o singura lungime de unda sau o singura intensitate (monocromatismul), este polarizata total, orientarea in spatiu a undelor realizandu-se dupa o directie bine stabilita (ceea ce caracterizeaza polarizarea liniara) si este coerenta, orientarea in timp a tuturor undelor radiatiei Laser este absoluta, astfel incat minimumul si maximumul tuturor undelor sunt identice in propagarea lor in timp. Unda Laser de putere si intensitate scazuta, bine controlata si care nu depaseste 500 mW are un efect stimulator excelent asupra substratului biologic pe care se aplica. In vederea terapiei cu Laser, ne vor interesa parametrii fizici ai acestuia pentru a putea recomanda o aplicatie terapeutica eficienta. Parametrii fizici ai laserului sunt prezentati in cele ce urmeaza, si anume: 1. Lungimea de unda (fiind monocromatic, laserul are o singura lungime de unda masurata in nm), 2. Puterea de iesire (puterea de iesire este fie cea maxima-amplitudinea maxima a impulsurilor, fie cea medie si este masurata in mW). 3. Frecventele de modulatie (numar de oscilatii pe secunda, se masoara in Hz), 4. Densitatea de putere sau doza (se masoara in J/cm² si reprezinta energia emisa intr-un interval de timp, pe unitate de suprafata pe care s-a efectuat emisia). Raportat la o suita de parametri, intre care si cei prezentati, aparatele Laser se pot clasifica in functie de: Sursa. Se va face astfel referire la lasere care au drept sursa substanta solida si se numesc lasere cu rubin, la cele cu substanta lichida, cele cu substanta gazoasa (cu helium-neon sau cu argon) si la cele cu semi-conductor (Ga-As, GaAiAs), ca fiind cele mai recent utilizate. Aceste lasere cu semi-conductori ca sursa de emisie pentru radiatia Laser au avantajul de a avea dimensiuni mici, de a fi robuste si fiabile, de a permite utilizarea oricarei lungimi de unda. Lungimea de unda. Lungimea de unda a laserului bazat pe semi-conductor poate fi intre 400-500 nm (laser albastru), 500-550 nm (laser verde), 600-700 nm (laser rosu) si 700-950 nm (laser infrarosu). Gradul de penetrare a radiei Laser intratisular depinde de lungimea de unda a acesteia. Cele mai folosite lungimi de unda sunt cele din spectrul rosu si infrarosu. Laserul in spectrul rosu are o patrundere intratisulara de 2-3 cm, dupa care intensitatea si eficienta terapeutica scad. Pornind de la cele afirmate, acest tip de laser se recomanda a se utiliza in tratamentul afectiunilor tegumentare si in cele ale mucoaselor. Se recomanda utilizarea sondei cu o putere de max. 50 mW. Laserul in spectrul infrarosu isi reduce intensitatea la 50% dupa ce patrunde in tesuturi, dincolo de 2-3 cm adancime, drept pentru care sunt recomandate in tratarea suferintelor de profinzime,
precum cele musculo-ligamentare, capsulare, tendinoase, meniscale, discale etc. Se recomanda utilizarea unor sonde cu o putere crescuta, de cel putin 50 mW. Modul de lucru. In contextul acestei prezentari, laserele pot fi pulsatile (impulsuri de durata foarte scurta), lasere continui si lasere cu pulsatie modulata, lungimea de unda depinzand de frecventa si natura substratului iradiat. Si puterea acestui ultim tip de lasere variaza de la cativa mW la sute de mW. Tipul radiatiei. Radiatia poate fi convergenta (radiatia punctuala), divergenta sau scanner (utilizat pentru suprafete extinse). Puterea laserului. Raportat la puterea de iesire a laserului, acesta poate fi sub 1 mW, sub 5 mW (densitatea de iesire fiind la nivelul sondei sub 25 W/m²) si sub 500 mW. Forma. Laserul poate fi sub forma de stilou, de buzunar, dispozitive de cabinet sau baza de recuperare. In lumina celor prezentate, efectele biologice ale laserului terapeutic, de joasa putere sau laser non-invaziv vor fi prezentate in cele ce urmeaza: Analgezia, Miorelaxarea, decontracura musculara, Efect entiedematos, de combatere a stazei si de drenaj veno-limfatic, Biostimulare tisulara si a proceselor biologice, Efect vasodilatator. Mecanismele prin care actioneaza laserterapia intercepteaza o serie de verigi fiziopatologice, actiune confirmata de o serie de studii clinice verificate si validate. Aceste efecte constau in imbunatatirea microcirculatiei, cresterea activitatii enzimatice intracelulare, in special a ciclului Krebs, cresterea circulatiei si a utilizarii oxigenului, utilizarea eficienta a glucozei, stimularea sintezei de AND intracelular, cresterea activitatii fibroblastelor si a procesului de fagocitoza, activarea pompei Na-K transmembranare, activarea proceselor metabolice la nivel celular (atat prin activarea pompei e Na/K transmembranare, a transportului de calciu, cat si prin activarea sistemului mitocondrial), shimbarea la nivel locoregional a profilului unor mediatori ai inflamatiei (histamina, prostaglandine) sau durerii (endorfine). Indicatiile laserterapiei Domeniile de aplicabilitate ale laserterapiei sunt reprezentate de afectiuni precum: alveolita, analgesia, stomatita aftoasa, caria dentara, cicatricea cheloida, contuziile dentitia dificila, fractura, gingiviita, herpesul, hyperemia pulpara, morbul temporomandibular, nevralgi trigeminala, parpodontita, periodontita, pulpa aperta, puplita, starea postoperative. Efectele terapeutice preponderente sunt cel analgesic, antiflogistic, antiedenatos, biostimulator, vasodilatator Laserterapia prezentarea efectelor terapeutice. Laserterapia este o procedura terapeutica noninvaziva, utilizata in practica de zi cu zi in cabinetele de fizioterapie. La baza terapiei Laser se afla teoria clasica, conform careia, natura luminii este considerata a fi duala, intre particula sau corpuscul si unda electromagnetica. Desi acesta dualitate nu poate fi explicata pe deplin, ea descrie cel mai acurat natura primordiala a luminii. Denumirea de Laser provine de la initialele din limba engleza ale cuvintelor care exprima faptul ca aceasta este o “emisie stimulata de
radiatie luminoasa amplificata”, mai exact, “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”. Daca radiatia Laser este de mare intensitate, prin cantitatea mare de energie transmisa substratului, apare efectul termic, distructiv, utilizat in chirurgie si microchirurgie in scopul de a taia, distruge, evapora, cauteriza tesuturile tinta. Daca intensitatea radiatiei Laser este scazuta, utilizarea sa este aceea de a stimula sau biostimula substratul cu efecte benefice, dupa cum se va arata mai departe. Unda Laser de putere si intensitate scazuta, bine controlata si care nu depaseste 500 mW are un efect stimulator excelent asupra substratului biologic pe care se aplica. In vederea terapiei cu Laser, ne vor interesa parametrii fizici ai acestuia pentru a putea recomanda o aplicatie terapeutica eficienta. Gradul de penetrare a radiei Laser intratisular depinde de lungimea de unda a acesteia. Cele mai folosite lungimi de unda sunt cele din spectrul rosu si infrarosu. Laserul in spectrul rosu are o patrundere intratisulara de 2-3 cm, dupa care intensitatea si eficienta terapeutica scad. Pornind de la cele afirmate, acest tip de laser se recomanda a se utiliza in tratamentul afectiunilor tegumentare si in cele ale mucoaselor. Se recomanda utilizarea sondei cu o putere de max. 50 mW. Laserul in spectrul infrarosu isi reduce intensitatea la 50% dupa ce patrunde in tesuturi, dincolo de 2-3 cm adancime, drept pentru care sunt recomandate in tratarea suferintelor de profinzime, precum cele musculo-ligamentare, capsulare, tendinoase, meniscale, discale etc. Se recomanda utilizarea unor sonde cu o putere crescuta, de cel putin 50 mW. In lumina celor prezentate, efectele biologice ale laserului terapeutic, de joasa putere sau laser non-invaziv vor fi: analgezia, miorelaxarea, decontracura musculara, efectul entiedematos, de combatere a stazei si de drenaj veno-limfatic, biostimulare tisulara si a proceselor biologice, efect vasodilatator. Mecanismele prin care actioneaza laserterapia intercepteaza o serie de verigi fiziopatologice, actiune confirmata de o serie de studii clinice verificate si validate. Aceste efecte constau in imbunatatirea microcirculatiei, cresterea activitatii enzimatice intracelulare, in special a ciclului Krebs, cresterea circulatiei si a utilizarii oxigenului, utilizarea eficienta a glucozei, stimularea sintezei de AND intracelular, cresterea activitatii fibroblastelor si a procesului de fagocitoza, activarea pompei Na-K transmembranare, activarea proceselor metabolice la nivel celular (atat prin activarea pompei e Na/K transmembranare, a transportului de calciu, cat si prin activarea sistemului mitocondrial), shimbarea la nivel locoregional a profilului unor mediatori ai inflamatiei (histamina, prostaglandine) sau durerii (endorfine). Domeniile de patologie in care este indicate laserterapia Domeniile de aplicabilitate ale laserterapiei sunt reprezentate de afectiuni precum: alveolita, analgesia, stomatita aftoasa, caria dentara, cicatricea cheloida, contuziile dentitia dificila, fractura, gingiviita, herpesul, hyperemia pulpara, morbul temporomandibular, nevralgi trigeminala, parpodontita, periodontita, pulpa aperta, puplita, starea postoperative. Efectele terapeutice preponderente sunt cel analgesic, antiflogistic, antiedenatos, biostimulator, vasodilatator. Masajul Modalitate fizioterapeutica cu aplicabilitate in patologia de specialitate. Tehnici, actiune fiziologica, clasificari, efecte, indicatii si contraindicatii. Criomasajul. Tehnici ale masajului terapeutic (tehnica procedeelor de masaj)
Masajul terapeutic sau masajul clasic se defineste a fi alcatuit dintr-o serie de manevre terapeutice variate, aplicate sistematic pe suprafata organismului in scop therapeutic. Se considera a fi o suita de prelucrari mecanice manule desfasurate la suprafata organismului, care se succed intr-o anumita ordine, in functie de regiune, scopul terapeutic, starea generala si cea locala a organismului. Masajul trebuie sa fie indicat si sa se aplice corect, este necesara cunoasterea tehnicii de masaj, a afectelor asteptate, trebuie sa se respecte anumite conditii optime de lucru si de igiena a procedurii. Masajul medical necesita o locatie corespunzatoare, numita cabinetul de masaj iar pacientului i se asigura conditii pentru mentinerea anumitor pozitii in scopul relaxarii sale. Mobilierul trebuie sa fie adecvat iar dimensiunile standard ale patului de masaj sunt de 195-200 cm lungimea, intre 72-75 cm latimea si intre 70-75 cm inaltimea. Camera in care se desfasoara sedinta de masaj trebuie sa fie bine aerisita, iluminata corect si sa se mentina o temperatura constanta in jurul valorii de 20-21 de grade Celsius. Manevrele de masaj classic se efectueaza folosind pudra de talc sau diferite unguente, iar mana maseurului trebuie sa fie calda si uscata. Este de preferat ca masajul igienic sa se aplice dimineata sau inaintea mesei de seara, zilnic sau la 2 zile, durata variind intre 10-35 min pentru masajul local, 15-30 min cel regional si 50-60 min cel general, iar durata seriei de tratament variaza de la 2 la 6 saptamani. Masajul terapeutic se poate executa si peeste zi, la 2-3 ore distanta dupa masa. Manevrele se incep in jurul regiunii bolnave dar la distanta. Se incepe cu regiunile periferice apoi se abordeaza trunchiul. In functie de efectele lor asupra organismului, manevrele sau procedeele de masaj au fost impartite in procedee principale sau fundamentale si procedee secundare sau ajutatoare. Manevrele fundamentale ale masajului clasic sunt: netezirea sau alunecarile aplicate la suprafata corpului (efleurajul), frictiunile, framantatul sau stoarcerea tesuturilor (petrisajul), baterea sau lovirile usoare si ritmice (tapotamentul), vibratia. Aceste manevre sau proceduri fundamentale ale masajului nu pot lipsi din aplicatiile importante. Netezirea este manevra de introducere, intrerupere sau de legatura intre celelalte manevre. Se defineste ca fiind o atingere apasata sau o alunecare apasata (efectuata cu fata palmara sau dorsala a mainilor) cu rol de scadere a sensibilitatii planurilor superficiale, permitand presiuni pe planurile profunde. Rolul de baza a manevrei este sedativ. Manevra se executa centriped sau paralel cu fibrele musculare prin miscari lungi si line care depasesc regiunea dureroasa. Ca varianta a acestei manevre este masajul pieptene care se aplica cu degetele indoite. Netezirea poate fi deci centripeta, circulara sau paralela cu fibrele musculare. In functie de zona aborbata netezirea poate fi longitudinala (varianta impins sau varianta tras), transversala si ovalara. Sensul netezirilor este determinat de circulatia superficiala sau de intoarcere a sangelui si limfei. Alunecarile pe membre se indreapta spre zone proximala iar la nivelul trunchiului urmeaza sensul circulatiei de intoarcere catre inima. Pentru extremitatea cefalica, pe gat si pe ceafa, manevrele de netezire se indreapta de la cap spre umeri si omoplati. Apasarea se adapteaza la natura si consistenta tesuturilor, cat si la scopul procedurii. Netezirile apasate pot fi insotite de vibratii, ceea ce induce un efect de relaxare suplimentar. Cel mai important efect al netezirii si alunecarii usoare si ritmice este activarea circulatiei sangelui in capilare si in venele supeficiale si accelerarea drenarii limfei din spatiile interstitiale si pe caile limfatice. Acest efect se manifesta fie direct, prin actiunea mecanica a menevrelor care preseaza si imping lichidele in sensul scurgerii lor normale, fie pe cale reflexa, prin actiunea pe care o au manevrele de netezire si alunecare asupra receptorilor periferici (prin reactii vasomotorii umorale si nervoase este activata circulatia, conducand la vasodilatatie locoregionala persistenta dar si sistemica). Netezirea influenteaza si tonusul muscular locoregional si sistemic pe calea excitarii receptorilor
nervosi periferici. Prin manevre aplicate mai riguros si insistent este influentata circulatia din profunzime, de la nivelul maselor musculare, ceea ce conduce la troficizare locoregionala, la combaterea starii de oboseala musculara cu refacerea proprietatilor functionale ale tesuturilor. Daca manevrele de alunecare se executa scurt si cu miscari vii, pline de energie, are loc stimularea intregului organism. Frictiunea este manevra prin care mana se deplaseaza o data cu tegumentul pana la limita elasticitatii hipodermului, antrenand deci tegumentul in miscarea respectiva. Frictiunea presupune manvre de netezire asociate cu cele de compresiune ale straturilor, de la cele superficiale la cele profunde subiacente. Frictiunea se executa cu fata palmara a degetelor sau cu varfurile degetelor pe portiuni mici, doar cu varfurile degetelor pe portiuni foarte mici, cu palma intrega pe portiuni mai extinse si cu ambele palme, avand si degetele intinse pe portiuni si mai mari. Miscarile realizate sunt longitudinale (la nivelul membrelor), circulare (pe suprafete mari) sau spirale (la nivelul articulatiilor). Frictiunile se pot executa deci cu trei sau patru degete, cu policele (in varianta circular elipsoida sau rectilinie) si cu mainile. Frictiunile se adreseaza tesuturilor subcutanate. In functie de intensitatea procedeului, frictiunea poate fi superficiala, medie sau profunda. De-a lungul coloanei vertebrale se poate aplica in ritm energic o frictiune ondulata, in sens descendent. Efectele acestei aplicatii pot fi explicate in mare parte, prin actiunea mecanica (recastigarea supletei si elasticitatii tisulare) dar si pe cale reflexa (activarea circulatiei locale cu efecte biotrofice in consecinta). Daca frictiunea se executa lent si prelungit, are loc o scadere a sensibilitatii locale urmata de miorelaxare si scaderea stresului general. Ritmul alert are efecte contrarii, de stimulare a sistemului nervos si de crestere a tonusului muscular. Frictiunea se recomanda in tratamentul sechelelor posttraumatice (entorse, contuzii, intinderi si rupturi musculare, fasciale, tendinoase si ligamentare, dupa revarsate intraarticulare sau intratisulare) sau operatorii, in vederea stimularii proceselor de vindecare si regenerare tisulara, in scop de drenaj al reziduurilor tisulare, desfacerea aderentelor cicatriciale etc. Framantatul este o manevra care presupune compresiuni la nivelurile abordate ca o stoarcere intrerupta. Aplicat pe mase voluminoase presupune prinderea masei musculare si deplasarea ei transversal, asociat cu torsiune. Cand se aplica pe suprafatele mici sau pe peretele abdominal sau toracal, framantarea se poate face si prin ciupire. La nivelul membrelor framantarea poate prezenta variante, precum: mangaluirea (masajul vartej) efectuata cu ambele maini, compresiunile bratara efectuate succesiv si ascendant la nivelusl membrelor, geluirea care imita miscarea de rindea. In funcite de forta exercitata manevra poate fi profunda sau superficiala. Petrisajul profound poate fi lent, mediu sau rapid, si transversal, longitudinal, derulaj sau ciupire. Petrisajul superficial poate fi sub forma de palpare rulata, petrisaj superficial de torsiuni, petrisaj superficial prin ciupire sau petrisajul frictiune. Manevrele se executa pe regiunile plane in sensul lungimii muschiului iar pe membre centrifug (spre extremitate), fara ca aceasta sa deranjeze insa circulatia de intoarcere. Actiunea petrisajului este mai profunda, fiind considerata drept manevra specifica pentru masajul tesuturilor profunde, in special al muschilor (netezirea este considerata o manevra specifica pielii iar frictiunea drept manevra specifica de prelucrare a tesuturilor subcutanate). Prin framantat este favorizata circulatia de profunzime, se dezvolta elasticitatea tesuturilor, fiind stimulate si alte proprietati precum contractilitatea, excitabilitatea si conductibilitatea substratului. Framantatul este deosebit de util in atonie, atrofie sau hipotrofie musculara posttraumatic sau post imobiluzare prelungita insotita si de revarsat intratisular cu incetinirea circulatiei venolimfatice de intoarcere. Este deosebit de utila si prin efectele sale de stimulare a sistemului nervos si de refacere a functiilor motorii.
Petrisajul reprezinta, dupa unii autori, o manevra fundamentala intermediala de masaj, intre netezire si framantare. Manevra poate fi prin presiune glisanta, in miscare (digitala sau longitudinala impinsa sau trasa) sau prin presiune statica (simpla sau pentru intoarcerea venoasa care are doua variante: longitutinala sau tampon de sugativa si varianta etajata). Baterea sau lovirile usoare si ritmice aplicate pe tegument si pe tesuturile moi ale corpului reprezinta manevra care conduce la efecte puternice, excitante, realizate pe suprafete mari. In practica de specialitate se aplica numeroase si variate forme de batere, numite tapotare sau tapotament. Cea mai cunoscuta forma de baterea este tocatul care se executa cu degetele de la ambele maini. Baterea se mai poate realiza insa cu palma intinsa si usor indoita sau cu partea cubitala a mainilor, cu dosul degetelor, cu pulpa degetelor sau cu pumnul incomplet inchis. Intensitatea aplicatiei deriva din greutatea degetelor si mainilor si mai putin din contractia activa a muschilor implicati in miscare. Manevra poate fi realizata in hasururi (in acesta varianta manevra e amortizata), prin alunecare (tocatul tangential), tocatul propriu-zis, percutiile in ventuza sau caus (palmele si degetele sunt stranse in caus) sau tapotajele. Baterea sau percutatul obisnuit se aplica mai ales pe regiunea dorsala, varianta cu alunecare (tocatul tangential) fiind preferata pentru zonele mai sensibile, precum peretele abdominal. Caracteristica dominanta a percutatului este ritmul alert sau supletea miscarii si mai putin intensitatea sau durata manevrei. Din procedeul de percutat deriva batatoritul, plescaitul sau lipaitul cu fata palmara a degetelor sau chiar cu palmele. Aceasta forma de batere este utila in masajul stimulator si se aplica pe regiuni intinse si putin sensibile, precum regiunea dorsala, coapsele si gambele pe fata lor posterioara. Uneori, batatoritul se poate aplica cu marginea cubitala a pumnului si un ,mic segment de antebrat (doar pe regiunea fesiera). Manevra are actiune specifica excitanta, se executa dupa celelalte manevre descrise, prin actiunea sa indelungata, ritmica si uniforma asupra substratului fiind modulate terminatiile nervoase senzitive cu reducerea sensibilitatii. De asemenea, are loc stimularea tonusului muscular cu cresterea functionaliatatii acestora si aflux sanguin corespunzator. Prin activarea circulatiei sunt stimulate si functiile biotrofice locoregional. Vibratia se realizeaza prin tremuraturi rapide transmise tegumentului, printr-o succesiune de presiuni si relaxari, fara ca mana sa se desprinda de tegument. Miscarea se face din pumn sau din cot si se realizeaza cu policele, doua sau trei degete sau cu toata palma. Pentru efectele de profunzime se pot utiliza aparate numite vibratori (inclusiv mese sau paturi vibratoare). Daca actiunea vibratiei este blanda sunt activate sau stimulate reactiile organismului. Daca actiunea vibratiei este energica sunt inhibate reactiile organismului la nivel subiacent. Vibratiile pot fi superficiale sau profunde (vibratii profunde associate cu neteziri si presiuni sau vibratii profunde cu frecventa mare care scade treptat cu actiune circulatorie importanta). O forma des utilizata a acestei menevre o reprezinta presiunea vibratorie, care se aplica intr-un singur punct sau se deplaseaza in sens linear, pe intinderi variate. Procedul se realizeaza cu varful unuia sau mai multor degete si se aplica pe traiectul unui nerv, in lungul unui vas, pe insertia unui tendon sau muschi, in jurul unei articulatii. Vibratiile se combina cu manevrele de alunecare, cu frictiunile sau chiar cu framantatul. Miscarile vibratorii cu amplitudine si intensitate mai mare decat cele obisnuite se numesc trepidatii si se pot executa atat manual cat si mecanic, aplicandu-se pe diferite regiuni ale trunchiului. Trepidatia toracelui se asociaza, de regula, cu miscarea respiratorie. O data cu inspiratia se incep terpidatiile cu ambele maini plasate dorsal, accentuandu-se spre final. Apoi, palmele se aplica in timpul expirului pe partile anterioare si laterale ale toracelui si executa miscarile de presiune vibratorie, in special spre sfarsit, continuand in pauza respiratorie. Efectele vibratiilor se explica prin actiunea lor mecanica si
reflexa. Manevrele vibratorii efectuate cu blandete, uniform si indelungat produc relaxare, in timp ce manevrele ample si intense produc si o activare a circulatiei locoregionale. Aplicate pe regiuni intinse, sau cand insotesc manevrele de netezire, frictiunile si farmantatul, vibratiile produc o actiune calmanta, sedativa, de relaxare si decongestionanta pentru intregul organism. Vibratiile sunt indicate in tratamentul suferintelor dureroase, a edemelor, contracturilor musculare si stresului psihic. Ca regula generala, orice sedinta de masaj incepe si se sfarseste cu netezirea. De asemenea masajul va fi urmat obligatoriu de mobilizarea articulatiilor vecine, pana la limita durerii. Mobilizarile sunt pasive (lente, progresive), active (succedand celor passive) si active cu opozitie sau contrarezistive. Printre procedeele considerate fundamentale sau principale, exista si o serie de alte manevre de masaj, numite ajutatoare sau secundare, care se intercaleaza printre cele principale sau se adauga la sfarsitul sedintelor obisnuite de masaj. Unele deriva din manevrele de baza iar celelalte sunt de sine statatoare, aplicandu-se independent. Aceste procedee ajutatoare sunt: cernutul si rulatul, presiunile, tractiunile si tensiunile, scuturarile, alte procedee diverse. Cernutul si rulajul se aplica in special pe membre, dupa procedeele de framantare si batere a tesuturilor sau dupa netezire si frictiune. Procedeul se executa prin prinderea tesuturilor cu degetele flexate si mobilizarea acestora in sens lateral si de jos in sus, prin ridicari si presiuni alternative, asemanator cernutului printr-o sita. Manevra se executa in ritm energic si insistent, deplasand mainile din aproape in aproape, in sus si in jos, in lungul segmentului care se masaza. Cernutul exercita efecte de relaxare, asuplizare tisulara, activare a functiilor circulatorii si de biotroficizare locoregionala. Rulatul se executa asemanator cernutului, dar cu degetela intinse si cu palmele apasand mai ferm asupra tesuturilor masate, realizand efecte uniforme asupra partilor moi segmentare. Presiunile se folosesc in special in masajul periostal iar in cadrul masajului general, cresc actiunea procedeelor obisnuite precum netezirea, frictiunile si framantatul. Aplicate, presiunile isi modifica tehnica in functie de intinderea si sensibilitatea regiunilor carora se adreseaza. Presiunile efectuate pe spate, in lungul coloanei vertebrala, la sfarsitul masajului regional sunt cele mai caracteristice. Palmele sunt aplicate cu degetele intinse, de-o parte si de alta a coloanei vertebrale, presiunile se executa po data sau de mai multe ori in acelasi loc, sunt ferme dar fara exgerare iar eficacitatea metodei creste daca se adauga terpidatiile. Metoda nu se indica la copii si la femei. Presiunile pot fi si periostale, manevra executandu-se pe anumite puncte sau zone bine delimitate, continuu sau cu intreruperi, cu intensitate medie sau mare. Presiunile periostale pot alterna cu frictiuni si neteziri locale, la fel de intens executate. Presiunilor periostale li se poate adauga si actiunea vibratorie a mainilor, efectele asteptate fiind obtinute pe cale reflexa. Initial creste sensibilitatea si se produce o ischemie locoregionala, urmata de o scadere a sensibilitatii pana la anestezie si de o hiperemie locala de lunga durata, insotita de o relaxare musculara si generala. Pentru a se obtine efectele astepatate se cere o tehnica deosebita si cunoasterea precisa a zonelor si/sau punctelor reflexogene. Presiunile pe traseul nervos se executa printr-o apasare progresiva, continua sau vibrata, pe anumite puncte sensibile aflate de-a lungul traseului nervos aflat in suferinta. Ele reprezinta manevre sau procedeee terapeutice speciale. Tractiunile si tensiunile sunt procedee de masaj care actioneaza in special asupra articulatiilor si a tesuturilor moi periarticulare. Prin tractiunea in axul lung al membrului masat se urmareste realizarea unei intinderi si a unei alungiri in limitele fiziologice a elementelor articulare si
periarticulare cu decoaptarea si detensionarea structurilor vizate. Tractiunile se executa dupa masajul articulatiei in cauza, realizandu-se o buna mobilitate articulara si relaxarea musculaturii satelite articulatiei respective. Prin aplicarea tractiunilor se urmareste prevenirea si combaterea redorilor articulare, prevenirea si combaterea aderentelor tisulare periarticulare, a modificarilor artozice sau a altor procese degenerative sau proliferative intra- sau extraarticulare. Tractiunile membrelor, cat si a extremitatii cefalice se executa, de preferinta, la sfarsitul sedintelor de masaj. Elongatiile terapeutice ale coloanei vertebrale se realizeaza cu ajutorul unor mese de elongatie care conduc la intinderea in lungime a corpului situat in pozitia de decubit dorsal, aflat pe un plan orizontal sau oblic. Tractiunile se executa intotdeauna cu blandete. Tensiunile sunt miscari active sau pasive care ase asociaza kinetoterapiei analitice. Scuturarile reprezinta manevre secundare de masaj, inrudite cu tractiunile si tepidatiile. Scuturarile constau in miscari oscilatorii mai ample, executate ritmic,la nivelul unor segmente ale membrelor sau cu membrul sau corpul in intregime. Cel mai cunoscut exemplu este scuturatul spatiilor interosoase ale mainilor si picioarelor. Scuturatul segmentar sau in intregime se executa dupa aplicarea celorlalte manevre de masaj si necesita o buna relaxare musculara. Efectele scuturarilor sunt: relaxarea sau stimulare generala, in functie de tehnica utilizata si de scopul urmarit. Alte procedee de masaj pot fi considerate ciupirile, pensarile sau ridicarile tesuturilor vizate. Pensarile se aplica pe portiunile carnoase ale membrelor iar ridicarea muschilor se executa, in special pe regiunea spatelui. Pensarile au rol excitant. Actiunea fiziologica a procedeelor de masaj consta in efecte locale (efectul sedativ asupra nevralgiilor, miagiilor, artralgiilor, efectul hyperemic si efectul resorbtiv), cat si in efecte generale, precum cresterea functiei circulatorii si a celei respiratorii, augmentarea metabolismului bazal si imbunatatirea starii generale a pacientului. Efectele prezentate sunt datorate prezentei exteroceptorilor cutanati si a proprioceptorilor din muschi, tendoane si ligamente, pe calea declansarii la nivelul sistemului nervos a reflexelor regionale si la distanta. Prin actiunea sa la nivelul zonelor de proiectie viscerala (Head), manevrele de masaj pot actiona pe cale reflexa in sensul ameliorarii functiei unui organ. Pe calea reflexelor neuovegetative, mai ales vasculare masajul poate influienta circulatia superficiala cat sip e cae profunda, declansand mecanisme vasculare. Masajul determina formarea unor produse metabolice care trec in circulatia generala actionanand la distanta (histamia, ce determina vazodilatatie, sau colina care stimuleaza peristaltismul abdominal). Efectul important al masajului este cel mechanic asupra lichidelor interstitiale realizand o actiune puternic rezorbtiva. Propietatiile fiziologice ale masajului clasic sunt efectul analgetic (local si superficial dar si la distanta si in profunzime prin activarea zonelor de reflectie Head), efectul decontracturant sau stimulant (masajul devine o tehnica de pregatire a altor proceduri sau o tehnica utila in scopuri terapeutice), efectul trofic prin activarea circulatiei arteriale si venolimfatice (crescand astfel metabolismul bazal si activand eliminarea deseurilor, atat prin accelerarea fluxului venolimfatic, cat si prin antrenatrea celulelor adipoase), actiune generala reflexa atat asupra aparatului circulator, cat si a celui respirator, actiune psihologica benefica cu inducerea starii generale de bine. Mecanismele de actiune ale masajului sunt: excitarea receptorilor cutanati (ceea ce determina pe cale reflexa efecte locale, regionale si generale), activarea receptorilor vasculari (cu declansarea unor reflexe neuro-vegetative urmate de efecte locale, regionale si generale), eliberarea de metabolite active (cu efecte loco-regionale si la distanta), mechanic si resorbtiv, pe cale directa.
Manevrele prezentate ale masajului classic au calitatea de pregati musculature pentru programenele de kinetoterapie care urmeaza (ducand la hiper sau hipotonie muscular, in functie de manevra utilizata si scopul sedativ sau excitant, urmarit). Prin activarea circulatiei locale si locoregionale, masajul asigura si o incalzire tisulara regionala. Prin excitarea receptorilor cutanati si prin activarea circulatorie locoregionala, masajul are si un puternic efect analgesic. Prin actiunea mecanica propriu-zisa, masajul ajuta la combaterea aderentelor si a retracturilor, la scaderea edemelor, cu efect resorbtiv evident. Efectele fiziologice ale manevrelor de masaj: Netezirea prezinta drept principalele efecte fiziologice vazodilatatia (cu scaderea reflexa a vazoconstrictiei anterioare, stimularea reflexelor vazodilatatoare si stimularea reflexului axonal), scaderea sensibilitatii planurilor superficiale ( prin stimularea recepterilor cutanati, obtinandu-se efectul sedativ), scaderea presiunii tisulare (prin stimularea venolimfatice), cresterea excitabilitatii musculare dupa o scadere initiala si prin inducerea relaxarii. Presiunile se executa in sensuri opuse in cerc complet iar efectele fiziologice sunt in functie de cele 2 tipuri de presiuni. Presiunile glisante sau alunecate se realizeaza lent, systematic, cu presiune constanta cu un ritm de 12 miscari pe minut, intre manevre intercalandu-se manevra de netezire. Principalele efecte fiziologie ale presiunilor alunecate sunt: efectul sedative, hipertermie locala, cresterea presiunii tisulare, ameliorarea raspunsului muscular la stimulare, cresterea excitabilitatii nervoase, vazodilatatie locala si activarea schimburilor intre sange si substratul tisular locoregional. Presiunile statice se realizeaza fara alunecare, prin repetatri successive, manevra variind intre progresie-mentinere si regresie. Principalele efecte fiziologice sunt cresterea circulatiei deintoarcere, efectul sedativ prin actiunea decongestionanta vasculara si stimulanta asupra terminatiilor nervoase, efect decontracturant-miorelaxant. Efectele fiziologice ale manevrei de framantare ale masajului classic sunt dependente de profunzimea metodei. Framantarea profunda se adreseaza preponderant structurilor musculare, efectele fiind cel mechanic, de crestere a presiunii tisulare (prin vasodilatatia active determinate de manevra), de crestere a circulatiei venolimfatice de intoarcere, ameliorarea troficitatii locoregionale (prin cresterea circulatiei arteriale si venolimfatice), cresterea excitabilitatii musculare cu echilibrarea concomitenta a tonusului muscular la grupe musculare comune, eliberarea substantelor necesare procesului contractile si inducerea unei stari generale de bine. Framantarea superficiala se adreseaza cu precadere pielii si tesutului subcutanat. Obiectivele manevrei se refera la eliminarea deseurilor metabolice si a celor aflate la nivelul celulelor adipoase, mobilizarea tisulara cu cresterea elasicitatii structurilor tisulare, cresterea rezistentei fibrei musculare, cresterea mobilitatii tisulare. Principalele efecte fiziologice sunt: augmentare circulatorie locoregionala (cu vasodilatatie si cresterea metobolismului in consecinta, eliminarea deseurilor metabolice si efect decongestive de profunzime), modificarea consistentei substantei fundamentale (modificarea starii coloidale are loc prin eliminarea de enzime si coenzime, precum hialuronidaza, ca urmare a manevrei aplicate), effect analgesic (secundar detensionarii tisulare locoregionale), effect reflex visceral (ca urmare a antrenarii sistemului nervos vegetative), effect biotrofic cutanat. Frictiunile recunosc drept principale efecte fiziologice: vasodilatatia locala insotita de hiperemie de profunzime, efectul mechanic (ce conduce la dezagregarea sau fragmentarea produsilor patologici, precum fibrina, depozite de grasime si la actiunea fibrozanta cu asuplizare tisulara, inclusiv asuplizare musculotendinoasa), efectul nervos de echilibrare neurovegetativasi de antrenare a mecanismelor reflexe de profunzime) si efectul analgesic, calmant.Vibratiile (cu o
frecventa de 5-10 vibratii/sec manual si de 40-50 vibratii/sec mechanic, cu o amplitudine de 1-3 mm) produc efecte calmante cand sunt aplicate pe zone plane sip e suprafete intinse si au effect stimulant daca se aplica punctat. De asemenea, pe masura ce scade frecventa, creste amplitudinea vibratiei, obtinandu-se efectul calmant, decontractutant-miorelaxant si cel de drenaj venolimfatic locoregional si activare a circulatiei arteriale. Principalele efecte fiziolpgice ale vibratiilor sunt reprezentate de: vasoconstrictia periferica, cresterea pe cale reflexa a tensiunii arteriale si scaderea frecventei cardiace, cresterea pe cale reflexa a secretiilor digestive, scaderea excitabilitatii sistemului nervos, motor si senzitiv, miorelaxare, sedare si calmare, inlaturare a senzatiei de oboseala, inclusive de destresare. Percutiile au rol stimulant, fiind contraindicate in cazul contracturilopr si spasticitatii musculare. Principalele efecte fiziologice ale percutiilor sunt reprezentate de: vasodilatatia cutanata si hipertermie locoregionala, cresterea excitabilitatii nervoase si a celei musculare prin scaderea cronaxiei si stimularea proprioceptorilor, cu cresterea in consecinta a tonusului muscular si effect prin actiune reflexa viscerala (pe calea activarii mecanismului nervos vegetative). Ca o concluzie, se poate spune faptul ca masajul are drept principale efecte: miorelaxarea, decontractura musculara si sedarea sau efectul excitant, stimulator, tonicizant. Aceste efecte sunt obtinute pe cale directa sau pe calea reflexelor locoregionale sau la distanta. Netezirea isi realizeaza efectul sedative prin scaderea sensibilitatii planurilor superficiale si prin scaderea presiunii intratisulare. Presiunile, in special cele statice isi realizeaza efectul sedative prin actiunea decongestiva, cat si prin mecanismul de compresie a terminatiilor nervoase intartisulare, cu effect miorelaxant-decontracturant secundar. Framantarea, in special cea superficiala isi datoreaza efectul sedative modificarii consistentei substantei fundamentale, cu effect analgesic secundar prin decompresiunea terminatiilor nervoase locoregionale. Frictiunile superficiale realizeaza un efect analgesic, sedativ si unul mechanic, prin mecanisme defibrozante, asuplizante si prin cel de intindere muschi-tendon. Vibratiile realizeaza efectul sedative prin scaderea excitabilitatii motorii si sensitive cu effect decontracturant, miorelaxant, sedative, de inlaturare a sindromului de oboseala. La polul opus se afla efectele stimulatorii, excitante ale manevrelor de masaj classic, deja prezentate. Netezirea isi datoreaza efectul excitant-tonifiant cand se executa in ritm accentuat, alert, ducadn prin aceasta la cresterea excitabilitatii neuromusculare (dupa o scadere initiala). Presiunile, in special cele glisante, au efecte de stimulare prin cresterea presiunii intratisulare, facilitarea raspunsului muscular (scaderea cronaxiei), cresterea excitabilitatii nervoase (scade reobaza) si cresterea drenajului tisular cu accelerarea schimburilor si cresterea biotroficitatii. De mentionat un fapt important, si anume, netezirea si presiunile glisante pot fi utilizate drept pregtitoare ale altor manevre ale masajului classic sau therapeutic. Framantarea, in special cea profunda isi datoreaza efectul excitant-tonicizant faptului ca actioneaza direct pe masa musculara (ceea ce conduce la cresterea elasticitatii, rezistentei si mobilitatii fibrei musculare). De asemenea, conduce la cresterea presiunii intratisulare, la ameliorarea nutritiei (prin vasodilatatie arteriolara activa si cresterea circulatiei de intoarcere), la cresterea excitabilitatii musculare prin scaderea cronaxiei, la echilbrarea tonusului muscular, la eliberarea de substante necesare contractiei musculare (glycogen, acetilcolina). Percutiile exercita un efect excitant-tonicizant prin cresterea ecxitabilitatii musculare (scaderea cronaxiei si stimulare proprioceptiva) si prin cresterea tonusului muscular. O serie de manevre actioneaza pe calea reflexelor, dupa cum se va arata in cele ce urmeaza. Framantarea superficiala actioneaza pe calea efectului visceral (participa sistemul nervos vegetativ asociat cu efectul reflex de decongestie profunda, soldat cu cresterea circulatiei si efectul analgesic datorat decompresiunii terminatiilor nervoase superficiale). Frictiunile actioneaza prin actiunea reflexa superficiala (pe
puncte reflexogene) ce antreneaza mecanisme reflexe de profunzime si prin vasodilatatia locala ce conduce la cresterea tempersturii in profunzime. Vibratiile influenteaza pe calea mecanismelor reflexe tensiunea arteriala, frecventa cardiaca si scade excitabilitatea sistemului nervos motor si senzitiv. Percutiile prezinta actiune reflexa visceral pe calea sistemului nervos vegetativ. Clasificarea tipurilor de masaj Masajul este o prelucrare a partilor moi ale corpului realizata prin actiuni manuale sau mecanice, efectuat in scop fiziologic sau curativ. Actiunile manuale de masaj se denumesc si manevre, manipulari sau procedee si presupun o succesiune de miscari specifice, precum alunecarea mainilor pe suprafata tegumentului, miscari de apasare, strangere si stoarcere a tesuturilor moi, precum si miscari de lovire usoara si ritmica a tesuturilor superficiale (tegument, tesut subcutanat, muschi), de scuturare a diferitelor segmente ale corpului, alaturi de o serie de alte miscari adjuvante celor de masaj propriu-zise. Masajul manual reprezinta cea mai veche si mai eficienta forma de prelucrare a partilor moi, in timp ce masajul mecanic se executa cu aparate sau dispozitive puse in miscare cu ajutorul mainii terapeutului sau utilizeaza diferite surse de energie. Partile corpului care beneficiaza de masaj sunt tegumentul, tesutul moale subcutanat, muschii, tendoanele si fasciile, nervii si vasele periferice, tesuturile si organele din profunzime. Masajul primelor structuri enumerate se numeste masaj somatic sau periferic si se adreseaza in mod direct elementelor anatomice vizate, in timp ce masajul tesuturilor si al organelor situate in profunzime este un masaj indirect, fiind un masaj profund. Daca se prelucreaza integral partile moi de la suprafata corpului, masajul se va numi masaj somatic extins iar daca este limitat doar la o parte a corpului va deveni masaj somatic restrans. La randul sau, masajul partial sau restrans poate fi regional, segmentar sau local. Masajul regional are drept domeniu de aplicabilitate suferintele situate la nivelul trunchiului (spate, torace), abdomenului, fetei etc, cel segmentar se aplica pe portiuni anatomice distincte, in special la membre (umeri, brate, antebrate, maini, solduri, coapse, gambe, picioare) iar cel local de adreseaza suferintelor localizate la nivelulunor zone restranse de tegument, tesut subcutanat, grupe de muschi, articulatii mici ale degetelor etc. Dupa cum se cunoaste, in functie de tehnica si efectele urmarite, procedeele de masaj pot fi cele fundamentale sau principale (incluse in practica mesajului general) si procedee secundare sau ajutatoare (utilizate in practica masajului regional sau local). In practica de specialitate se mai face referire si la procedeele de inceput sau cele introductive de masaj, (cu rol pregatitor), procedeele fundamentale sau de baza (cu ajurtorul carora obtinem efectele vizate) si procedeele de incheiere sau de final (efecte relaxator si calmant). Masajul poate prezenta forme comune (toate procedeele fundamentale si auxiliare prezentate pana in acest punct) si forme speciale, care se adreseaza diferentiat si adaptat unor regiuni particulare ale corpului (masajul cosmetic efectuat in regiunea fetei, masajul periostal si masajul reflexogen). Masajul mai poate fi executat pe pielea umeda sau pe pielea uscata, situatie in care, in substantele folosite pot fi incorporate substante farmacologic active, ce pot patrunde prin bariera tegumentara sau nu se aplica nici un fel de ingrediente (masajul simplu, efectuat in scop fiziologic si igienic). Masajul se poate asocia programelor de kinetoterapie, indiferent de domeniile de patologie carora li se adreseaza. De asemenea, masajul se poate asocia procedurilor de termoterapie, hidrotermoterapie sau celor de electroterapie sau diatermie. Masajul exercita efecte directe asupra organismului (mentine sau reda supletea si elasticitatea tegumentului si tesuturilor subcutanate, activeaza circulatia sanguina si limfatica locoregional) sau poate exercita efecte indirecte, reflexe, produse pe cale umorala si nervoasa. Masajul poate fi
efectuat in scop fiziologic (imbunatateste proprietatile fizice ale tesuturilor, activeaza functiile organelor sau stimuleaza circulatia venolimfatica), in scop profilactic (mentinerea starii de sanatate si cresterea rezistentei organismului la agresiuni si starea de oboseala) sau in scop terapeutic si de recuperare medicala (in contextul tratamentului complex al unor leziuni sau tulburari functionale, status posttraumatisme sau alte afectiuni). Dupa cum aratam, masajul poate fi partial (local sau locoregional) sau general. Masajul partial se adreseaza unui segment sau unei regiuni ale corpului, localizate fie la nivelul trunchiului, fie la nivelul membrelor. Masajul regiunilor trunchiului cuprinde: masajul spatelui (util in activitatile sportive, in vederea combaterii oboselii musculare sau se poate asocia cu succes kinetoterapiei din insuficienta musculaturii paravertebrale din deviatiile coloanei vertebrale precum scolioze, hioerlordoze, cifoze accentuate, din suferintele cronice degenerative si inflamatorii ale coloanei vertebrale, precum spondiloza, spondilodiscartoza, spondilita ankilozanta sau din cadrul altor procese patologice, inclusiv posttraumatice), masajul peretelui toracic (este recomandat in vederea combaterii atrofiilor musculare si a insuficientelor functionale ale aparatului respirator, in vederea tonifierii starii generale a persoanelor aflate in convalescenta dupa boli pleuro-pulmonare, anemii etc), masajul peretelui abdominal (insuficientele functionale ale tractului gastrointestinal, precum constipatia cronica, sindromul aderential postoperator etc), masajul membrelor inferioare (drenajul edemelor datorate insuficientei circulatorii venolimfatice, sindromul de oboseala musculara, status posttraumatism, boli cronice degenerative sau inflamatorii cu afectare articulara sau periarticulara), masajul membrelor superioare (drenaj venolimfatic, inclusiv postmastectomie, sindrom de oboseala musculara, status posttraumatism, boli cronice degenerative sai inflamatorii cu localizare articulara sau la nivelul partilor moi periarticulare). Masajul general, somatic sau al tesuturilor aflate la suprafata corpului, se realizeaza prin prelucrarea succesiva a tuturor regiunilor si segmentelor anatomice. Scopul acestui masaj este cel de ralaxare si de inlaturare a senzatiei de oboseala, in special musculara sau de stimulare generala a organismului, cu cresterea rezistentei acestuia la agresiunile termice, microbiene sau toxice si de ameliorare a capacitatii sale de efort. Impactul masajului nu este acelasi in toate partile corpului. Alaturi de formele de masaj care se adreseaza cu precadere unor portiuni bine delimitete sau corpului, in ansamblul sau, exista si alte forme de masaj, deosebite de primele din punct de vedere tehnic si metodic, prin care se prelucreaza diferentiat tesuturile si organele. Este vorba despre masajul numit organic care tine cont de caractere de structura si de cele functionale ale elementelor somatice si organice, si mai putin de organizarea si situarea lor topografica. Acest masaj se va adresa structurilor precum pielea, tesutul conjunctic, elementelor aparatului locomotor, vaselor si nervilor periferici (numite generic si tesuturile corpului) si masajul organelor profunde (cefalice, toracice si abdominale). Masajul tesuturilor cuprinde: Masajul pielii sau tegumentului cu efecte mecanice sau reflexe (reglarea circulatiei tegumentare superficiale, cu degajarea celei profunde si stimularea schimburilor nutritive locale, efecte excitant sau relaxant pentru sistemul nervos si cel muscular, scaderea sensibilitatii locoregionale, eliminarea secretiilor din glandele sudoripare si sebacee, stimularea functiei de termoreglare, de excretie si de aparare a organismului), Masajul tesuturilor conjunctive (mentinerea sau redobandirea elasticitatii tesuturilor, dezorganizarea proceselor aderentiale sau cicatriciale, stimularea circulatiei retelei vasculare de profunzime, mobilizarea depozitelor adipoase subcutanate, asigura o buna functionare a
aparatului locomotor si prin facilitarea regenerarii rapide a tesuturilor posttraumatisme sau dupa procese inflamatorii), Masajul aparatului locomotor (cuprinde masajul muschilor cu efect miorelaxant si de refacere metabolica postefort si impotriva atrofiei/hipotrofiei sau atoniei/hipotoniei musculare, masajul articulatiilor in cazul leziunilor si disfunctionalitatilor articulare datorate unor suprasolicitari sau posttraumatism, in cadrul suferintelor cronice degenerative sau inflamatorii si masajul periostal care consta in aplicarea unor presiuni simple sau presiuni vibrate foarte puternice, pe anumite puncte sau portiuni de periost, pe zonele in care osul nu este acoperit de parti moi, pana la limita durerii acuzate anterior de catre pacient, pe o durata de 2-3 min, se repeta de cateva ori, pana ce durerile si senzatia de contractura musculara cedeaza, cu o durata de 3-4 sedinte, de pana la 2030 sedinte in cazurile rebele, efectele bazandu-se pe reactiile vasomotorii locale si pe efectul unor reflexe de profunzime), Masajul aparatului vascular are efecte directe dar si pe cale reflexa, nervoasa si umorala (metoda de activare a circulatiei periferice si de profunzime a sangelui si a limfei cu efecte biotrofice in consecinta, combaterea oboselii musculare, prevenirea si combaterea atrofiilor musculare), Masajul nervilor periferici (utilizat in scop sedativ sau stimulator, masajul modern propunand aplicarea sa pe nervi, in anumite zone sau puncte de excitatie situate la nivelul radacinilor sau al locurilor de trecere prin diferite tesuturi profunde, pe tariectul lor sau la nivelul ramificatiilor in tesurile superficiale, masajul conduce la o modulare a tonusului vascular, dela vasoconstrictie la vasodilatatie reflexa cu efecte functionale si trofice secundare, utile muschilor distonici sau distrofici). Masajul organelor profunde presupune o actiune indirecta asupra organelor situate la nivelul celor trei mari cavitati ale corpului (capul cu fata si gatul, toracele si abdomenul). Masajul capului este subiectul care ne intereseaza in mod deosebit in contextul domeniului patologiei din sfera medicinii dentare. Drept urmare, vor fi prezentate modalitatile si procedeele masajului care se adreseaza cu precadere regiunilor vizate (cervicala, a gatului, a fetei si a pielii capului). Masajul regiunii cervicale are drept tehnica: masajul in decubit dorsal, masajul in imersie, masajul in procubit, masajul in laterocubit, masajul in pozitie asezata, masajul sub tractiune cervicala mecanica. Masajul in decubit dorsal. Priza se face in gutiera iar greutatea capului se lasa pe antebratul maseurului, fiind o metoda sigura pentru pacient. Capul se mai poate relaxa in afara mesei de masaj sau poate ramane sub greutatea propie, in sprijin pe masa. Masajului i se pot asocia tractiuni si mobilizari. In imersie, masajul cefei nu se poate practica decat cand pacientul este asigurat fata de mediu lichid, aceasta metoda permitand un bun acces la zona dorsala. Se poate utiliza si hidromasajul prin dispozitivul de jet manevrat sau jet fix. Masajul in procubit sau decubit anterior utilizeaza o pozitie a capului care sa nu creeze discomfort si nici jena respiratorie. Avantajul consta in accesul foarte bun al manevrelor care ajung astfel, la nivelul zonelor scalpulare, cervicala posterioara si dorsala. Posibilitatea de mobilizare asociata masajului este foarte redusa. Masajul in laterocubit sau de cubit lateral este cel in care capul pacientului se sprijina pe o perna sau pe mana terapeutului. Avantajul consta intr-o toleranta buna la instalare si la posibilitatea de asociere a unor manevre (flexia laterara si rotatie).
Masajul in pozitie asezata este util in faza hiperalgica, fiind o pozitie de ultima alegere. Masajul sub tractiune cervicala mecanica se efectueaza cu pacientul in pozitie asezata, masajul practicandu-se in scop adjuvand, in vederea facilitarii decontracturarii sau miorelaxarii subiectului. Tehnica masajului cefei consta in pozitionarea pacientului in decubit ventral si aplicarea manevrelor de netezire, presiuni alunecate, framantare profunda tridigitala, geluirea, frictiunea (la persoanele cu tesut adipos dezvoltat), vibratia si/sau baterea. De mentionat faptul ca regiunea suboccipitala prezinta un tesut subcutanat dens, care nu permite o buna mobilizare a tegumentului supraiacent, la acest nivel aflandu-se si emergenta extracraniana a nervului Arnold. Musculatura regiunii cefei este reprezentata de trapez si muschii profunzi ai gatului. Cand se alege ca masajul sa se execute din pozitia asezat, subiectul isi sprijina capul si bratele pe speteaza scaunului. Se va masa intotdeauna de sus in jos, se vor utilize manevrele de netezire, framantare (pe marginea anterioara a trapezului), asociind sau nu geluirea, se asociaza frictiunea, capul fiind fixat cu o mana si se poate asocia si vibratia sau baterea (doar la persoanele cu tesut adipos bine dezvoltat), incheindu-se cu miscari passive si active ale coloanei cervicale. Tehnica prezentata se adapteaza scopului si patologiei. Astfel, in nevralgia Arnold se practica netezirea lunga, efectuata cu rabdare, in vederea scaderii sensibilitatii locoregionale. In dicatiile masajului efectuat in zona cervicala sunt reprezentate de afectiunile reumatismale, in special spondiloza cervicala si complicatiile dsatorate acesteia, afectiunile musculare si contractura, de tipul torticolisului, status pottraumatism, lipoame (se indica presiunea cu cele doua police, lenta, prograsiva, efectuata in toate sensurile), in afectiunile neurologice care evolueaza cu stare de congestie cerebrala. Masajul produce o acticare a circulatiei locale si intracranieie. Masajul gatului. Gatul poate beneficia de manevre de masaj mai ales in scop estetic, in special utilizand manevrele de netezire. Vibratia care asigura activarea circulatiei, este utila, de exemplu, in gusa tiroidiana. Netezirea asociata framantarii muschiului sternocleidomastiodian sunt utile in torticolis sau in diferite nevralgii. Gatul prezinta trei regiuni topografice: regiunea suprahioidiana (prezinta in profunzime glanda submaxilara, ganglioni limfatici si vasele faciale, aceasta regiune beneficiind doar de massaj estetic superficial, efectuat pe stratul hipodermic, incarcat cu grasime si pe muschiul pielosul gatului, masajul efectuandu-se de la linia mediana spre lateral), regiunea subhioidiana (intre furculita sternala, hioid si corpul muschiului sternocleidomastoidian pielea este mobile iar masajul este superficial, in scop estetic, pe partile laterale ale laringelui la nivelul carora se afla arterele carotide, nervii vagi, venele jugulare interne se practica netezire, utila, mai ales, in paralizia nrvului laringian superior iar pentru gusa tiroidiana, se indica netezirea si vibratia carotidei in scopul activarii circulatiei crescute apartinand glandei tiroide hipertrofiate) si regiunea laterala, sternocleidomastoidiana (in caz de torticolis se indica netezirea si framantarea la nivelul muschiului sternocleidomastiodian iar in cazul nevralgiilor superficiale se alege mai ales, netezirea). Asest masaj mai poatr fi executat inscopul descongestionarii regiunii, al activarii circulatiei si stimularii functionale a organelor locale, nu doar in scop miorelaxant. Semai pot trata cicatricile inestetice ce se formeaza postcombustional. Masajul se asociaza miscarilor din kinetologie, precum mobilizarile active simple sau cu rezistenta, pasive. Masajul fetei si cel al pielii capului poate fi realizat in scop sedativ, in cazul nevralgiilor (de trigemen, de exemplu), sau in scop decontracturant (cand exista ticuri, in paraliziile faciale periferice, nevralgii) sau reparator, biotrofic si functional (in situatia unor cicatrici posttraumatice, postcombustionale). Masajul fetei si al pielii capului poate urmari indeplinirea
unui obiectiv local sau la distanta (cefalee, migrene). Masajul incepe de la nivelul fetei si continua pana la gat, la nivelul cefei, uneori la nivelul umerilor sau superior toracal, in vederea abordarii si interceptarii elementelor de drenaj si facsiilor musculare. Terapeutul se aseaza in spatele capului pacientului, intensitatea manevrelor lui tine cont de fragilitatea tegumentara si vasculara locoregionala, durata masajului fiind in functie de natura si starea pielii, de maximum 10 minute. Masajul pielii capului se realizeaza in alopecii, cefalee, migrene, algii aflate in legatura cu segmental cervical sau posttraumatic. Masajul fetei, indiferent de scopul urmarit, terapeutic sau estetic, utilizeaza drept principala metoda de masaj, presiunile. Fata este bogat vascularizata si inervata (inervatia motorize este asigurata de nervul facial iar cea senzitiv-senzoriala este asigurata de nervul lacrimal-ram din nervul oftalmic, de nervul bucal-ram din nervul maxilar inferior si din ramuri din nervul maxilar superior, prin grupul nervos suborbital), in regiunea fruntii predomina glandele sudoripare, in rest fiind prezenta glandele sebacee. Masajul continutului toracelui presupune masajul regiunii precordiale in scop calmant, de relaxare, masajul spatelui, al partilor laterale si anterioare ale toracelui se realizeaza in scopul influentarii functiei respiratorii, stimulator si de imbunatatire a schimburilor gazoase si de degajare a cailor respiratorii. Masajul continutului abdominal (stomac, colon, ficat, vezicula biliara, rinichi, vezica urinara) se realizeaza in scopul modularii functionalitatii organelor aflate in cavitatea abdominala. Efectele sau influentele masajului asupra organismului Domeniile de actiune ale masajului se afla in stransa legatura cu elementele sau substratul caruia se adreseaza. Astfel, putem face referire la influentele masajului asupra: Pielii. Are loc promovarea functiilor cunoscute ale tegumentului, precum cele de protectie, de termoreglare, de excretie a sudorii si secretiilor glandelor sebacee si perspiratie, sediu al punctelor de plecare al unor reflexe, inclusiv a celor responsabile de fenomenul de hiperemie datorat producerii si eliberarii in piele a substantelor hormonale precum histamina si acetilcolina, mentinerea si recastigarea supletii tisulare, inclusiv musculara, cu prevenirea aderentelor si asuplizarea cicatricilor, modularea circulatiei superficiale dar si a celei profunde pe cale reflexa, cu imbunatatirea biotroficitatii locoregionale, influentarea metabolismului si a functiei de termoreglare a intregului organism. La nivelul tegumentului se descriu o serie de tulburari de sensibilitate localizate, provocate de suferintele ale unor organe sau tesuturi aflate in profunzime, legatura fiind stabilita prin intermediul nervilor rahidieni. Anumiti autori au delimitat pe piele zone, segmente sau dermatoame, carora le corespund tesuturi sau organe inervate pe acelasi segment metameric al maduvei spinarii. In functie de numarul radacinilor rahidiene, distingem pe tegument 8 segmente cervicale, 12 segmente dorsale, 5 segmente lombare si 5 segmente sacrale. Prin manevrele de masaj aplicate pe zonele sau segmentele de piele astfel delimitate, se pot influenta in sens profilactic sau curativ tesuturile si organele profunde, inervate de acelasi nerv rahidian. Aceste influente se petrec pe cale reflexa. Tehnica si metoda de masaj segmentar sau reflexogen au fost perfectionate in sensul aplicarii masajului in scopul tratamentului unor afectiuni ale aparatului circulator, respirator, digestiv si genito-urinar. Tesutului conjunctiv. Tesutul conjunctiv beneficiaza de o serie de vase de sange si limfa si de o nretea densa de terminatii nervoase. Masajul exercita asupra tesuturilor conjunctive o actiune mecanica directa prin care se mentine si se reface elasticitatea si supletea tisulara, se mentine echilibrul circulator, stimuland schimburile nutritive si drenajul reziduurilor metabolice si al eventualelor edeme sau sufuziuni intratisulare, mobilizarea lipidelor de depozit, cu rol deosebit
de important in obezitate. Efectele masajului conjunctiv se manifesta si pe cale reflexa, cu influentarea circulatiei sanguine si limfatice, a schimburilor metabolice si a functiei excretorii, modularea functiilor hormonale si a reactiilor neurovegetative. La nivelul tesutului conjunctiv se asigura mijloacele de aparare fata de agresiunile microbiene si nemicrobiene ale organismului si substratul necesar refacerii tesuturilor lezate, degenerate sau atrofiate, scurtand perioada de incapacitate si de revenire la normal. Elementelor aparatului locomotor. Acesta este reprezentat de muschi si tendoane, fascii si aponevroze, teci si alte formatiuni fibroase, tesuturi moi periarticulare, periost. Prin masaj muscular sunt imbunatatite procesele de biotroficitate musculara, utile asupra muschilor atrofici si atoni, creste excitabilitatea, contractilitatea si conductibilitatea la nivelul lor (prin excitarea mecanica a nervilor motori de la nivel muscular), se amelioreaza elasticitatea si supletea si se obtine miorelaxarea, se combate fenomenul de oboseala musculara, se activeaza circulatia locoregionala, cat si procesele metabolice, se dreneaza produsii reziduali. Prin masajul tendoanelor si al tecilor tendinoase se amelioreaza suferinta si se grabeste vindecarea unor afectiuni precum entezopatii, intinderi si smulgeri de fibre, cicatrici vicioase, edeme si infiltrate inflamatorii locoregionale. Masajul fasciilor, aponevrozelor si a celorlalte formatiuni fibroase conduce la mentinerea supletii, prevenirea stazei si refacerea altor procese patologice ce pot sa apara la acest nivel. Masajul articulatiilor si al tesuturilor periarticulare tine cont de prezenta retelei vasculare si nervoase deosebit de bine reprezentate al acest nivel. El asigura efecte circulatorii si biotrofice, mentinerea supletii si elasticitatii tisulare, imprastierea infiltratelor patologice cu recapatarea mobilitatii articulare, prevenirea aderentelor retracturilor, redorilor, cicatricilor vicioase, depozitelor periarticulare sau a sechelelor posttraumatice ce limiteaza mobilitatea normala, pregatind programele de kinetoterapie. Masajul periostal asigura efecte circulatorii si biotrofice in consecinta, si asupra osului. Circulatiei sangelui si limfei. Masajul asigura direct, mecanic accelerarea circulatiei sanguine, golind lichidele din vasele limfatice si din spatiile interstitiale, cu drenarea edemelor, stazelor si infiltratului inflamator tisular, amelioreaza circulatia prin artere, scazand astfel efortul miocardului, accelereaza circulatia de intoarcere, usurand munca inimii, excita mecanic peretele vascular, realizand prin acesta o gimnastica vasculara. Efectele masajului sunt de lunga durata prin intrare in actiune a mecanismelor reflexe, hormonale si nervoase. Manevrele de masaj declanseaza o serie de reactii in sistemul de reglare biochimica (apar secretii hormonale la nivel tegumentar si tesut conjunctiv subcutanat) si nervoasa a circulatiei (cu rol vasomotor cu efecte hiperemice locale si mecanisme derivative ale circulatiei la distanta). Masajul poate conduce astfel, la echilibrarea circulatiei superficiale si profunde. Sistemului nervos. Dupa cum se vede, procedeele masajului determina in organism reactii fiziologice, corespunzatoare tipului si functiei organului sau tesutului vizat, cat si formei, intensitatii si duratei procedeului aplicat. Reactiile organismului se produc de cele mai multe ori pe calea sistemului nervos, prin excitarea terminatiilor nervoase extero- si proprioceptoare care produc impulsuri ce sunt transmise centrilor nervosi, ca apoi, pe cale reflexa, sa se resfranga asupra functiilor tesuturilor si organelor. Masajul actioneaza mecanic, prin activarea circulatiei si nutritiei locoregionale dar si pe cale reflexa, prin efectele sale pe segmentele reflexogene ale tegumentului. Daca masajul se produce energic se produc efecte stimulatoare iar daca masajul este efectuat cu blandete se induce relaxarea substratului. Tesuturilor si organelor profunde. Tesuturile si organele profunde nu pot fi influentate in mod direct prin procedeele de masaj, drept penru care efectele se bazeaza pe actiunea reflexa a acestora. Masajul capului are efect decongestionant si relaxant asupra centrilor nervosi si cailor
nervoase superioare, masajul spatelui conduce la efecte asupra functionalitatii aparatului respirator si circulator (respiratia este activata datorita unor puncte de plecare situate in peretele toracic), anumite manevre de masaj aplicate pe regiunea precordiala pot modula ritmul cardiac sau tensiune arteriala, masajul regiunii abdominale poate stimula functiile aparatului digestiv (reflexele pornesc din zonele specifice situate la nivelul peretelui andominal), cu imbunatatirea digestiei si absorbtiei intestinale, cresterea secretiilor si stimularea peristaltismului (util in cadrul tratamentului complex al unor boli interne). Masajului general. In timpul sedintei de masaj se obtin efecte directe (prin actiunea mecanica a procedeelor de mesaj aplicate pe piele si transmisa tesuturilor subcutanate accesibile, cu efecte circulatorii si biotrofice prin activarea metabolismului si stimularea functiilor de excretie) si indirecte. Masajul general este indicat in scop igienic persoanelor sedentare sau pacientilor imobilizati, in scop profilactic si curativ persoanelor cu tulburari respiratorii, circulatorii, metabolice, anemicilor, astenicilor, celor aflati in convalescenta si refacere dupa accidente sau boli, in scopul combaterii starii de oboseala. Indicatiile masajului tin cont de: • Scopul urmarit sedativ sau stimulant, •
Locul de actiune superficial sau profund,
• •
De modul de actiune direct (numit si mecanic, constand in modificarile fizice de tensiune din tesuturi) sau indirect (pe cale reflexa, nervoasa sau umorala), Mecanismele de actiune,
•
Extinderea actiunii partiala, segmentara sau generala,
•
Durata de timp dupa care se evidentiaza efectele asteptate imediate sau tardive,
• Localizarea influentelor masajului. In concluzie, indicatiile masajului terapeutic sunt: Plagi, contuzii, hemoragii, intinderi, rupturi ale structurilor aparatului locomotor, insotite de sindrom algic, contarctura musculara, tulburari circulatorii si trofice, Miozite, tendinite, tenosinovite peritendinite, atrofie, atonie musculara, spasticitate sau pareze, Fracturile, Entorsele, luxatiile, alte inflamatii articulare, precum artrite, periartrite, artroze, ingrosari cicatriciale, retractii sau depuneri grasoase periarticulare, Leziuni ale nervilor periferici insotite de tulburari motorii, de sensibilitate si trofice, precum hipo- sau anestezie, contracturi musculare si hipertonii, hipotonii, pareze si paralizii locale, Tulburari ale functiilor respiratorii, cardiocirculatorii (tulburari de ritm cardiac, modificari ale tensiunii arteriale), tulburari trofice si metabolice, starile de oboseala cronica si patologica, disfunctionalitati ale tubului digestiv, renourinar si genital. Contraindicatiile masajului Contraindicatiile efectuarii masajului sunt generale sau partiale si definitive sau temporare. Contraindicatia generala reprezinta interzicerea aplicarii oricarui procedeu de masaj, pe oricare parte a corpului, in timp ce contraindicatia partiala este reprezentata de limitarea doar la procedeele benefice, bine tolerate, efectuate doar la nivelul partilor indemne si sanatoase si interzicerea aplicarii masajului pe zonele, segmentele si regiunile suferinde. Contraindicatia definitiva se decide in cazurile de boli cronice, grave, incurabile si care s-ar putea inrautati prin
aplicarea procedeelor de masaj. Contraindicatiile temporale sunt mai frecvente si ele se refera la boli, tulburari si leziuni usoare si temporare, trecatoare, in curs de vindecare. Contraindicatiile masajului sunt: Bolile de piele, deoarece masajul se poate aplica doar la persoanele cu pielea perfect sanatoasa, fara boli de natura parazitara, inflamatorie, eczeme, eruptii, plagi, arsuri sau alte forme de manifestare a unor afectiuni acute sau cronice sau pe regiunile care acopera un proces inflamator de profunzime, precum furunculele, abcesele, flegmoanele sau alte colectii purulente, artrite supurate, osteite, osteomielite. Starile patologice cu caracter general insotite de febra si stare de agitatie, de oboseala acuta si debilitate sau astenie intensa, in toate bolile infecto-contagioase, in inflamatiile centrilor nervosi, in hemoragiile cerebrale recente. Bolile sau leziunile cu caracter hemoragic sau cand exista riscul unor complicatii grave cum se poate intampla in cazul miocarditei, endocarditei, infarctului miocardic, emboliilor, hipertensiunii arteriale, anevrismelor de aorta, varicelor voluminoase si inflamate, ulcerului varicos, flebitelor si periflebitelor in evolutie, hemofiliei, leucemiilor etc. Bolile acute pleuro-pulmonare, precum pneumonii, pleurezii, in unele forme de tuberculoza pulmonara, in abcesele pulmonare si in pleureziile purulente Masajul abdominal este contraindicat si chiar interzis in inflamatiile acute si cronice de orice natura, in tulburarile digestive, in boli ale organelor abdominale, stomac, intestin, ficat, pancreas, splina, ganglioni limfatici, rinichi, vezica urinara, organe genitale. Orice suferinta acuta, dureroasa, hemoragica, tumorala, inflamatorie sau de alta natura, care caracterizeaza starea de abdomen acut, reprezinta contraindicatie a masajului sub orice forma. Boli, tulburari si leziuni ale sistemului endocrin si nervos sau ale aparatului locomotor, pana ce se gasesc in stadiul de vindecare. Tumorile canceroase in forma generalizata si unele boli psihice cu caracter excitativ si confuzional reprezinta contraindicatii categorice ale masajului, indiferent de procedeu, Exista unele contexte care conduc la restrictii in aplicarea masajului, precum sensibilitatea specifica, lipsa de profesionalism tehnic a aplicantului, dezinteresul si neincrederea pacientului fata de procedura in sine. Criomasajul sau frictiunea cu ajutorul ghetii reprezinta o tehnica bazata pe un mecanism de feed-back de mare finete. Criomasajul a fost utilizat cu succes terapeutic in tratamentul escarelor, manevra de frictiune cu ajutorul ghetii realizandu-se pe marginile escarei, pentru o durata de 510 minute. Cu ajutorul acestei manevre se obtine analgerzie de suprafata, vasoconstrictie urmata rapide de vasodilatatie, cu inrosirea locoregionala a tegumentelor si cresterea circulatiei sanguine, conducand in final la efectele biotrofice, binecunoscute. Cubul de gheata ar trebui sa fie separat de tegument printr-un invelis protector, ceea ce permite si cresterea duratei procedurii la 20 de minute, cu posibilitatea de a fi repetata de cateva ori pe zi. Masajul terapeutic prezentare efecte terapeutice Masajul terapeutic sau masajul clasic se defineste a fi alcatuit dintr-o serie de manevre terapeutice variate, aplicate sistematic pe suprafata organismului in scop therapeutic. Se considera a fi o suita de prelucrari mecanice manule desfasurate la suprafata organismului, care se succed intr-o anumita ordine, in functie de regiune, scopul terapeutic, starea generala si cea locala a organismului. Masajul trebuie sa fie indicat si sa se aplice corect, este necesara
cunoasterea tehnicii de masaj, a efectelor asteptate, trebuie sa se respecte anumite conditii optime de lucru si de igiena a procedurii. Manevrele se incep in jurul regiunii bolnave dar la distanta. Se incepe cu regiunile periferice apoi se abordeaza trunchiul. In functie de efectele lor asupra organismului, manevrele sau procedeele de masaj au fost impartite in procedee principale sau fundamentale si procedee secundare sau ajutatoare. Manevrele fundamentale ale masajului clasic sunt: netezirea sau alunecarile aplicate la suprafata corpului (efleurajul), frictiunile, framantatul sau stoarcerea tesuturilor (petrisajul), baterea sau lovirile usoare si ritmice (tapotamentul), vibratia. Aceste manevre sau proceduri fundamentale ale masajului nu pot lipsi din aplicatiile importante. Netezirea este manevra de introducere, intrerupere sau de legatura intre celelalte manevre, cu rol de scadere a sensibilitatii planurilor superficiale, permitand presiuni pe planurile profunde, efectul de baza fiind cel sedativ. Cel mai important efect al netezirii si alunecarii usoare si ritmice este activarea circulatiei sangelui in capilare si in venele supeficiale si accelerarea drenarii limfei din spatiile interstitiale si pe caile limfatice. Acest efect se manifesta fie datorita unui mecanism direct, prin actiunea mecanica a menevrelor care preseaza si imping lichidele in sensul scurgerii lor normale, fie pe cale reflexa, prin actiunea pe care o au manevrele de netezire si alunecare asupra receptorilor periferici (prin reactii vasomotorii umorale si nervoase este activata circulatia, conducand la vasodilatatie locoregionala persistenta dar si sistemica). Netezirea influenteaza si tonusul muscular locoregional si sistemic pe calea excitarii receptorilor nervosi periferici. Prin manevre aplicate mai riguros si insistent este influentata circulatia din profunzime, de la nivelul maselor musculare, ceea ce conduce la troficizare locoregionala, la combaterea starii de oboseala musculara cu refacerea proprietatilor functionale ale tesuturilor. Daca manevrele de alunecare se executa scurt si cu miscari vii, pline de energie, are loc stimularea intregului organism. Frictiunea este manevra prin care mana se deplaseaza o data cu tegumentul pana la limita elasticitatii hipodermului, antrenand deci tegumentul in miscarea respectiva. Efectele acestei aplicatii pot fi explicate in mare parte, prin actiunea mecanica (recastigarea supletei si elasticitatii tisulare) dar si pe cale reflexa (activarea circulatiei locale cu efecte biotrofice in consecinta). Daca frictiunea se executa lent si prelungit, are loc o scadere a sensibilitatii locale urmata de miorelaxare si scaderea stresului general. Ritmul alert are efecte contrarii, de stimulare a sistemului nervos si de crestere a tonusului muscular. Frictiunea se recomanda in tratamentul sechelelor posttraumatice (entorse, contuzii, intinderi si rupturi musculare, fasciale, tendinoase si ligamentare, dupa revarsate intraarticulare sau intratisulare) sau operatorii, in vederea stimularii proceselor de vindecare si regenerare tisulara, in scop de drenaj al reziduurilor tisulare, desfacerea aderentelor cicatriciale etc. Framantatul este o manevra care presupune compresiuni la nivelurile abordate ca o stoarcere intrerupta. Actiunea petrisajului este mai profunda, fiind considerata drept manevra specifica pentru masajul tesuturilor profunde, in special al muschilor (netezirea este considerata o manevra specifica pielii iar frictiunea drept manevra specifica de prelucrare a tesuturilor subcutanate). Prin framantat este favorizata circulatia de profunzime, se dezvolta elasticitatea tesuturilor, fiind stimulate si alte proprietati precum contractilitatea, excitabilitatea si conductibilitatea substratului. Framantatul este deosebit de util in atonie, atrofie sau hipotrofie musculara posttraumatic sau post imobilizare prelungita insotita si de revarsat intratisular cu incetinirea
circulatiei venolimfatice de intoarcere. Este deosebit de utila si prin efectele sale de stimulare a sistemului nervos si de refacere a functiilor motorii. Petrisajul reprezinta, dupa unii autori, o manevra fundamentala intermediala de masaj, intre netezire si framantare. Baterea sau lovirile usoare si ritmice aplicate pe tegument si pe tesuturile moi ale corpului reprezinta manevra care conduce la efecte puternice, excitante, realizate pe suprafete mari.Manevra are actiune specifica excitanta, se executa dupa celelalte manevre descrise, prin actiunea sa indelungata, ritmica si uniforma asupra substratului fiind modulate terminatiile nervoase senzitive cu reducerea sensibilitatii. De asemenea, are loc stimularea tonusului muscular cu cresterea functionalitatii acestora si aflux sanguin corespunzator. Prin activarea circulatiei sunt stimulate si functiile biotrofice locoregional. Vibratia se realizeaza prin tremuraturi rapide transmise tegumentului, printr-o succesiune de presiuni si relaxari, fara ca mana sa se desprinda de tegument. Daca actiunea vibratiei este blanda sunt activate sau stimulate reactiile organismului. Daca actiunea vibratiei este energica sunt inhibate reactiile organismului la nivel subiacent. Efectele vibratiilor se explica prin actiunea lor mecanica si reflexa. Manevrele vibratorii efectuate cu blandete, uniform si indelungat produc relaxare, in timp ce manevrele ample si intense produc si o activare a circulatiei locoregionale. Aplicate pe regiuni intinse sau cand insotesc manevrele de netezire, frictiunile si farmantatul, vibratiile produc o actiune calmanta, sedativa, de relaxare si decongestionanta pentru intregul organism. Vibratiile sunt indicate in tratamentul suferintelor dureroase, a edemelor, contracturilor musculare si stresului psihic. Alaturi de procedeele considerate fundamentale sau principale, exista si o serie de alte manevre de masaj, numite ajutatoare sau secundare, care se intercaleaza printre cele principale sau se adauga la sfarsitul sedintelor obisnuite de masaj. Unele deriva din manevrele de baza iar celelalte sunt de sine statatoare, aplicandu-se independent. Aceste procedee ajutatoare sunt: cernutul si rulatul, presiunile, tractiunile si tensiunile, scuturarile, alte procedee diverse. Cernutul si rulajul se aplica in special pe membre, dupa procedeele de framantare si batere a tesuturilor sau dupa netezire si frictiune. Cernutul exercita efecte de relaxare, asuplizare tisulara, activare a functiilor circulatorii si de biotroficizare locoregionala. Presiunile se folosesc in special in masajul periostal iar in cadrul masajului general, cresc actiunea procedeelor obisnuite precum netezirea, frictiunile si framantatul. Metoda nu se indica la copii si la femei. Presiunile pot fi si periostale, manevra executandu-se pe anumite puncte sau zone bine delimitate. Presiunilor periostale li se poate adauga si actiunea vibratorie a mainilor, efectele asteptate fiind obtinute pe cale reflexa. Initial creste sensibilitatea si se produce o ischemie locoregionala, urmata de o scadere a sensibilitatii pana la anestezie si de o hiperemie locala de lunga durata, insotita de o relaxare musculara si generala. Pentru a se obtine efectele astepatate se cere o tehnica deosebita si cunoasterea precisa a zonelor si/sau punctelor reflexogene. Presiunile pe traseul nervos se executa printr-o apasare progresiva, continua sau vibrata, pe anumite puncte sensibile aflate de-a lungul traseului nervos si reprezinta manevre sau procedeee terapeutice speciale. Tractiunile si tensiunile sunt procedee de masaj care actioneaza in special asupra articulatiilor si a tesuturilor moi periarticulare. Prin tractiunea in axul lung al membrului masat se urmareste realizarea unei intinderi si a unei alungiri in limitele fiziologice a elementelor articulare si periarticulare cu decoaptarea si detensionarea structurilor vizate. Tractiunile se executa dupa masajul articulatiei in cauza, realizandu-se o buna mobilitate articulara si relaxarea musculaturii
satelite articulatiei respective. Prin aplicarea tractiunilor se urmareste prevenirea si combaterea redorilor articulare, prevenirea si combaterea aderentelor tisulare periarticulare, a modificarilor artozice sau a altor procese degenerative sau proliferative intra- sau extraarticulare. Elongatiile terapeutice ale coloanei vertebrale se realizeaza cu ajutorul unor mese de elongatie care conduc la intinderea in lungime a corpului situat in pozitia de decubit dorsal, aflat pe un plan orizontal sau oblic. Tensiunile sunt miscari active sau pasive care ase asociaza kinetoterapiei analitice. Scuturarile reprezinta manevre secundare de masaj, inrudite cu tractiunile si tepidatiile. Scuturatul se executa dupa aplicarea celorlalte manevre de masaj si necesita o buna relaxare musculara. Efectele scuturarilor sunt: relaxarea sau stimulare generala, in functie de tehnica utilizata si de scopul urmarit. Alte procedee de masaj pot fi considerate ciupirile, pensarile sau ridicarile tesuturilor vizate. Pensarile se aplica pe portiunile carnoase ale membrelor iar ridicarea muschilor se executa, in special pe regiunea spatelui. Pensarile au rol excitant. Actiunea fiziologica a masajului consta in efecte locale (efectul sedativ asupra nevralgiilor, miagiilor, artralgiilor, efectul hiperemic si efectul resorbtiv), cat si in efecte generale, precum cresterea functiei circulatorii si a celei respiratorii, augmentarea metabolismului bazal si imbunatatirea starii generale a pacientului. Efectele masajului sunt datorate prezentei exteroceptorilor cutanati si a proprioceptorilor din muschi, tendoane si ligamente, pe calea declansarii la nivelul sistemului nervos a reflexelor regionale si la distanta. Prin actiunea sa la nivelul zonelor de proiectie viscerala (Head), manevrele de masaj pot actiona pe cale reflexa in sensul ameliorarii functiei unui organ. Pe calea reflexelor neuovegetative, mai ales vasculare masajul poate influienta circulatia superficiala cat sip e cae profunda, declansand mecanisme vasculare. Masajul determina formarea unor produse metabolice care trec in circulatia generala actionanand la distanta (histamia, ce determina vazodilatatie, sau colina care stimuleaza peristaltismul abdominal). Efectul important al masajului este cel mechanic asupra lichidelor interstitiale realizand o actiune puternic rezorbtiva. Propietatiile fiziologice ale masajului clasic sunt efectul analgetic (local si superficial dar si la distanta si in profunzime prin activarea zonelor de reflectie Head), efectul decontracturant sau stimulant (masajul devine o tehnica de pregatire a altor proceduri sau o tehnica utila in scopuri terapeutice), efectul trofic prin activarea circulatiei arteriale si venolimfatice (crescand astfel metabolismul bazal si activand eliminarea deseurilor, atat prin accelerarea fluxului venolimfatic, cat si prin antrenatrea celulelor adipoase), actiune generala reflexa atat asupra aparatului circulator, cat si a celui respirator, actiune psihologica benefica cu inducerea starii generale de bine. Mecanismele de actiune ale masajului sunt: excitarea receptorilor cutanati (ceea ce determina pe cale reflexa efecte locale, regionale si generale), activarea receptorilor vasculari (cu declansarea unor reflexe neuro-vegetative urmate de efecte locale, regionale si generale), eliberarea de metaboliti activi (cu efecte loco-regionale si la distanta), cat si efect mecanic si resorbtiv, pe cale directa. Manevrele prezentate ale masajului classic au calitatea de pregati musculatura pentru programele de kinetoterapie care urmeaza (ducand la hiper sau hipotonie musculara, in functie de manevra utilizata si scopul sedativ sau excitant, urmarit). Prin activarea circulatiei locale si locoregionale, masajul asigura si o incalzire tisulara regionala. Prin excitarea receptorilor cutanati si prin activarea circulatorie locoregionala, masajul are si un puternic efect analgezic.
Prin actiunea mecanica propriu-zisa, masajul ajuta la combaterea aderentelor si a retracturilor, la scaderea edemelor, cu efect resorbtiv evident. Efectele fiziologice ale manevrelor de masaj sunt prezentate in cele ce urmeaza: • Netezirea prezinta drept principalele efecte fiziologice vasodilatatia (cu scaderea reflexa a vasoconstrictiei anterioare, stimularea reflexelor vazodilatatoare si stimularea reflexului axonal), scaderea sensibilitatii planurilor superficiale (prin stimularea receptorilor cutanati, obtinandu-se efectul sedativ), scaderea presiunii tisulare (prin stimularea venolimfatica), cresterea excitabilitatii musculare dupa o scadere initiala si prin inducerea relaxarii. • Presiunile se executa in sensuri opuse in cerc complet iar efectele fiziologice sunt in functie de cele 2 tipuri de presiuni. Principalele efecte fiziologie ale presiunilor alunecate sunt: efectul sedativ, hipertermie locala, cresterea presiunii tisulare, ameliorarea raspunsului muscular la stimulare, cresterea excitabilitatii nervoase, vasodilatatie locala si activarea schimburilor intre sange si substratul tisular locoregional. Principalele efecte fiziologice ale presiunilor statice sunt cresterea circulatiei de intoarcere, efectul sedativ prin actiunea decongestionanta vasculara si stimulanta asupra terminatiilor nervoase, efect decontracturant-miorelaxant. • Efectele fiziologice ale manevrei de framantare ale masajului clasic sunt dependente de profunzimea metodei. Framantarea profunda se adreseaza preponderent structurilor musculare, efectele fiind cel mecanic, de crestere a presiunii tisulare (prin vasodilatatia activa determinata de manevra), de crestere a circulatiei venolimfatice de intoarcere, ameliorarea troficitatii locoregionale (prin cresterea circulatiei arteriale si venolimfatice), cresterea excitabilitatii musculare cu echilibrarea concomitenta a tonusului muscular la grupe musculare comune, eliberarea substantelor necesare procesului contractil si inducerea unei stari generale de bine. Framantarea superficiala se adreseaza cu precadere pielii si tesutului subcutanat. Obiectivele manevrei se refera la eliminarea deseurilor metabolice si a celor aflate la nivelul celulelor adipoase, mobilizarea tisulara cu cresterea elasicitatii structurilor tisulare, cresterea rezistentei fibrei musculare, cresterea mobilitatii tisulare. Principalele efecte fiziologice sunt: augmentare circulatorie locoregionala (cu vasodilatatie si cresterea metobolismului in consecinta, eliminarea deseurilor metabolice si efect decongestiv de profunzime), modificarea consistentei substantei fundamentale (modificarea starii coloidale are loc prin eliminarea de enzime si coenzime, precum hialuronidaza, ca urmare a manevrei aplicate), efect analgezic (secundar detensionarii tisulare locoregionale), efect reflex visceral (ca urmare a antrenarii sistemului nervos vegetative), efect biotrofic cutanat. • Frictiunile recunosc drept principale efecte fiziologice: vasodilatatia locala insotita de hiperemie de profunzime, efectul mecanic (ce conduce la dezagregarea sau fragmentarea produsilor patologici, precum fibrina, depozite de grasime si la actiunea fibrozanta cu asuplizare tisulara, inclusiv asuplizare musculotendinoasa), efectul nervos de echilibrare neurovegetativa si de antrenare a mecanismelor reflexe de profunzime) si efectul analgezic, calmant. • Vibratiile (cu o frecventa de 5-10 vibratii/sec manual si de 40-50 vibratii/sec mecanic, cu o amplitudine de 1-3 mm) produc efecte calmante cand sunt aplicate pe zone plane si pe suprafete intinse si au efect stimulant daca se aplica punctat. De asemenea, pe masura ce
scade frecventa, creste amplitudinea vibratiei, obtinandu-se efectul calmant, decontractutant-miorelaxant si cel de drenaj venolimfatic locoregional si activare a circulatiei arteriale. Principalele efecte fiziolpgice ale vibratiilor sunt reprezentate de: vasoconstrictia periferica, cresterea pe cale reflexa a tensiunii arteriale si scaderea frecventei cardiace, cresterea pe cale reflexa a secretiilor digestive, scaderea excitabilitatii sistemului nervos, motor si senzitiv, miorelaxare, sedare si calmare, inlaturare a senzatiei de oboseala, inclusive de destresare. • Percutiile au rol stimulant, fiind contraindicate in cazul contracturilopr si spasticitatii musculare. Principalele efecte fiziologice ale percutiilor sunt reprezentate de: vasodilatatia cutanata si hipertermie locoregionala, cresterea excitabilitatii nervoase si a celei musculare prin scaderea cronaxiei si stimularea proprioceptorilor, cu cresterea in consecinta a tonusului muscular si efect prin actiune reflexa viscerala (pe calea activarii mecanismului nervos vegetativ). Ca o concluzie, se poate spune faptul ca masajul are drept efecte principale: fie miorelaxarea, decontractura musculara si sedarea, fie efectul excitant, stimulator, tonicizant. Aceste efecte sunt obtinute pe cale directa sau pe calea reflexelor locoregionale sau la distanta. Netezirea isi realizeaza efectul sedativ prin scaderea sensibilitatii planurilor superficiale si prin scaderea presiunii intratisulare. Presiunile, in special cele statice isi realizeaza efectul sedativ prin actiunea decongestiva, cat si prin mecanismul de compresie a terminatiilor nervoase intartisulare, cu efect miorelaxant-decontracturant secundar. Framantarea, in special cea superficiala isi datoreaza efectul sedativ, modificarii consistentei substantei fundamentale, cu efect analgezic secundar prin decompresiunea terminatiilor nervoase locoregionale. Frictiunile superficiale realizeaza un efect analgezic, sedativ si unul mecanic, prin mecanisme defibrozante, asuplizante si prin cel de intindere muschi-tendon. Vibratiile realizeaza efectul sedativ prin scaderea excitabilitatii motorii si sensitive cu efect decontracturant, miorelaxant, sedativ, de inlaturare a sindromului de oboseala. La polul opus se afla efectele stimulatorii, excitante ale manevrelor de masaj clasic, deja prezentate. Netezirea isi datoreaza efectul excitant-tonifiant cand se executa in ritm accentuat, alert, ducand prin aceasta la cresterea excitabilitatii neuromusculare (dupa o scadere initiala). Presiunile, in special cele glisante, au efecte de stimulare prin cresterea presiunii intratisulare, facilitarea raspunsului muscular (scaderea cronaxiei), cresterea excitabilitatii nervoase (scade reobaza) si cresterea drenajului tisular cu accelerarea schimburilor si cresterea biotroficitatii. De mentionat un fapt important, si anume, netezirea si presiunile glisante pot fi utilizate drept manevre pregatitoare ale altor manevre ale masajului clasic sau terapeutic. Framantarea, in special cea profunda isi datoreaza efectul excitant-tonicizant faptului ca actioneaza direct pe masa musculara (ceea ce conduce la cresterea elasticitatii, rezistentei si mobilitatii fibrei musculare). De asemenea, conduce la cresterea presiunii intratisulare, la ameliorarea nutritiei (prin vasodilatatie arteriolara activa si cresterea circulatiei de intoarcere), la cresterea excitabilitatii musculare prin scaderea cronaxiei, la echilbrarea tonusului muscular, la eliberarea de substante necesare contractiei musculare (glicogen, acetilcolina). Percutiile exercita un efect excitant-tonicizant prin cresterea ecxitabilitatii musculare (scaderea cronaxiei si stimulare proprioceptiva) si prin cresterea tonusului muscular. O serie de manevre actioneaza pe calea reflexelor, dupa cum se va arata in cele ce urmeaza. Framantarea superficiala actioneaza pe calea efectului visceral (participa sistemul nervos vegetativ asociat cu efectul reflex de decongestie profunda, soldat cu cresterea circulatiei si
efectul analgesic datorat decompresiunii terminatiilor nervoase superficiale). Frictiunile actioneaza prin actiunea reflexa superficiala (pe puncte reflexogene) ce antreneaza mecanisme reflexe de profunzime si prin vasodilatatia locala ce conduce la cresterea tempersturii in profunzime. Vibratiile influenteaza pe calea mecanismelor reflexe tensiunea arteriala, frecventa cardiaca si scade excitabilitatea sistemului nervos motor si senzitiv. Percutiile prezinta actiune reflexa visceral pe calea sistemului nervos vegetativ. Masajul domenii de patologie Masajul este o prelucrare a partilor moi ale corpului realizata prin actiuni manuale sau mecanice, efectuat in scop fiziologic sau curativ. Actiunile manuale de masaj se denumesc si manevre, manipulari sau procedee si presupun o succesiune de miscari specifice, precum alunecarea mainilor pe suprafata tegumentului, miscari de apasare, strangere si stoarcere a tesuturilor moi, precum si miscari de lovire usoara si ritmica a tesuturilor superficiale (tegument, tesut subcutanat, muschi), de scuturare a diferitelor segmente ale corpului, alaturi de o serie de alte miscari adjuvante celor de masaj propriu-zise. Masajul manual reprezinta cea mai veche si mai eficienta forma de prelucrare a partilor moi, in timp ce masajul mecanic se executa cu aparate sau dispozitive puse in miscare cu ajutorul mainii terapeutului sau utilizeaza diferite surse de energie. Partile corpului care beneficiaza de masaj sunt tegumentul, tesutul moale subcutanat, muschii, tendoanele si fasciile, nervii si vasele periferice, tesuturile si organele din profunzime. Masajul primelor structuri enumerate se numeste masaj somatic sau periferic si se adreseaza in mod direct elementelor anatomice vizate, in timp ce masajul tesuturilor si al organelor situate in profunzime este un masaj indirect, fiind un masaj profund. Daca se prelucreaza integral partile moi de la suprafata corpului, masajul se va numi masaj somatic extins iar daca este limitat doar la o parte a corpului va deveni masaj somatic restrans. La randul sau, masajul partial sau restrans poate fi regional, segmentar sau local. Masajul regional are drept domeniu de aplicabilitate suferintele situate la nivelul trunchiului (spate, torace), abdomenului, fetei etc, cel segmentar se aplica pe portiuni anatomice distincte, in special la membre (umeri, brate, antebrate, maini, solduri, coapse, gambe, picioare) iar cel local de adreseaza suferintelor localizate la nivelulunor zone restranse de tegument, tesut subcutanat, grupe de muschi, articulatii mici ale degetelor etc. Dupa cum se cunoaste, in functie de tehnica si efectele urmarite, procedeele de masaj pot fi cele fundamentale sau principale (incluse in practica mesajului general) si procedee secundare sau ajutatoare (utilizate in practica masajului regional sau local). In practica de specialitate se mai face referire si la procedeele de inceput sau cele introductive de masaj, (cu rol pregatitor), procedeele fundamentale sau de baza (cu ajurtorul carora obtinem efectele vizate) si procedeele de incheiere sau de final (efecte relaxator si calmant). Masajul poate prezenta forme comune (toate procedeele fundamentale si auxiliare prezentate pana in acest punct) si forme speciale, care se adreseaza diferentiat si adaptat unor regiuni particulare ale corpului (masajul cosmetic efectuat in regiunea fetei, masajul periostal si masajul reflexogen). Masajul mai poate fi executat pe pielea umeda sau pe pielea uscata, situatie in care, in substantele folosite pot fi incorporate substante farmacologic active, ce pot patrunde prin bariera tegumentara sau nu se aplica nici un fel de ingrediente (masajul simplu, efectuat in scop fiziologic si igienic). Masajul se poate asocia programelor de kinetoterapie, indiferent de domeniile de patologie carora li se adreseaza. De asemenea, masajul se poate asocia procedurilor de termoterapie, hidrotermoterapie sau celor de electroterapie sau diatermie. Masajul exercita efecte directe asupra organismului (mentine sau reda supletea si elasticitatea tegumentului si tesuturilor subcutanate, activeaza circulatia sanguina si limfatica locoregional)
sau poate exercita efecte indirecte, reflexe, produse pe cale umorala si nervoasa. Masajul poate fi efectuat in scop fiziologic (imbunatateste proprietatile fizice ale tesuturilor, activeaza functiile organelor sau stimuleaza circulatia venolimfatica), in scop profilactic (mentinerea starii de sanatate si cresterea rezistentei organismului la agresiuni si starea de oboseala) sau in scop terapeutic si de recuperare medicala (in contextul tratamentului complex al unor leziuni sau tulburari functionale, status posttraumatisme sau alte afectiuni). Dupa cum aratam, masajul poate fi partial (local sau locoregional) sau general. Masajul partial se adreseaza unui segment sau unei regiuni ale corpului, localizate fie la nivelul trunchiului, fie la nivelul membrelor. Masajul regiunilor trunchiului cuprinde: masajul spatelui (util in activitatile sportive, in vederea combaterii oboselii musculare sau se poate asocia cu succes kinetoterapiei din insuficienta musculaturii paravertebrale din deviatiile coloanei vertebrale precum scolioze, hioerlordoze, cifoze accentuate, din suferintele cronice degenerative si inflamatorii ale coloanei vertebrale, precum spondiloza, spondilodiscartoza, spondilita ankilozanta sau din cadrul altor procese patologice, inclusiv posttraumatice), masajul peretelui toracic (este recomandat in vederea combaterii atrofiilor musculare si a insuficientelor functionale ale aparatului respirator, in vederea tonifierii starii generale a persoanelor aflate in convalescenta dupa boli pleuropulmonare, anemii etc), masajul peretelui abdominal (insuficientele functionale ale tractului gastrointestinal, precum constipatia cronica, sindromul aderential postoperator etc), masajul membrelor inferioare (drenajul edemelor datorate insuficientei circulatorii venolimfatice, sindromul de oboseala musculara, status posttraumatism, boli cronice degenerative sau inflamatorii cu afectare articulara sau periarticulara), masajul membrelor superioare (drenaj venolimfatic, inclusiv postmastectomie, sindrom de oboseala musculara, status posttraumatism, boli cronice degenerative sai inflamatorii cu localizare articulara sau la nivelul partilor moi periarticulare). La randul sau, masajul general, somatic sau al tesuturilor aflate la suprafata corpului, se realizeaza prin prelucrarea succesiva a tuturor regiunilor si segmentelor anatomice. Scopul acestui masaj este cel de ralaxare si de inlaturare a senzatiei de oboseala, in special musculara sau de stimulare generala a organismului, cu cresterea rezistentei acestuia la agresiunile termice, microbiene sau toxice si de ameliorare a capacitatii sale de efort. Impactul masajului nu este acelasi in toate partile corpului. Alaturi de formele de masaj care se adreseaza cu precadere unor portiuni bine delimitete sau corpului, in ansamblul sau, exista si alte forme de masaj, deosebite de primele din punct de vedere tehnic si metodic, prin care se prelucreaza diferentiat tesuturile si organele. Este vorba despre masajul numit organic care tine cont de caractere de structura si de cele functionale ale elementelor somatice si organice, si mai putin de organizarea si situarea lor topografica. Acest masaj se va adresa structurilor precum pielea, tesutul conjunctic, elementelor aparatului locomotor, vaselor si nervilor periferici (numite generic si tesuturile corpului) si masajul organelor profunde (cefalice, toracice si abdominale). Masajul tesuturilor corpului cuprinde: • Masajul pielii sau tegumentului cu efecte mecanice sau reflexe (reglarea circulatiei tegumentare superficiale, cu degajarea celei profunde si stimularea schimburilor nutritive locale, efecte excitant sau relaxant pentru sistemul nervos si cel muscular, scaderea sensibilitatii locoregionale, eliminarea secretiilor din glandele sudoripare si sebacee, stimularea functiei de termoreglare, de excretie si de aparare a organismului).
•
Masajul tesuturilor conjunctive (mentinerea sau redobandirea elasticitatii tesuturilor, dezorganizarea proceselor aderentiale sau cicatriciale, stimularea circulatiei retelei vasculare de profunzime, mobilizarea depozitelor adipoase subcutanate, asigura o buna functionare a aparatului locomotor si prin facilitarea regenerarii rapide a tesuturilor posttraumatisme sau dupa procese inflamatorii). • Masajul aparatului locomotor (cuprinde masajul muschilor cu efect miorelaxant si de refacere metabolica postefort si impotriva atrofiei/hipotrofiei sau atoniei/hipotoniei musculare, masajul articulatiilor in cazul leziunilor si disfunctionalitatilor articulare datorate unor suprasolicitari sau posttraumatism, in cadrul suferintelor cronice degenerative sau inflamatorii si masajul periostal care consta in aplicarea unor presiuni simple sau presiuni vibrate foarte puternice, pe anumite puncte sau portiuni de periost, pe zonele in care osul nu este acoperit de parti moi, pana la limita durerii acuzate anterior de catre pacient, pe o durata de 2-3 min, se repeta de cateva ori, pana ce durerile si senzatia de contractura musculara cedeaza, cu o durata de 3-4 sedinte, de pana la 20-30 sedinte in cazurile rebele, efectele bazandu-se pe reactiile vasomotorii locale si pe efectul unor reflexe de profunzime). • Masajul aparatului vascular are efecte directe dar si pe cale reflexa, nervoasa si umorala (metoda de activare a circulatiei periferice si de profunzime a sangelui si a limfei cu efecte biotrofice in consecinta, combaterea oboselii musculare, prevenirea si combaterea atrofiilor musculare). • Masajul nervilor periferici (utilizat in scop sedativ sau stimulator, masajul modern propunand aplicarea sa pe nervi, in anumite zone sau puncte de excitatie situate la nivelul radacinilor sau al locurilor de trecere prin diferite tesuturi profunde, pe tariectul lor sau la nivelul ramificatiilor in tesurile superficiale, masajul conduce la o modulare a tonusului vascular, dela vasoconstrictie la vasodilatatie reflexa cu efecte functionale si trofice secundare, utile muschilor distonici sau distrofici). Masajul organelor profunde presupune o actiune indirecta asupra organelor situate la nivelul celor trei mari cavitati ale corpului (capul cu fata si gatul, toracele si abdomenul). Masajul capului este subiectul care ne intereseaza in mod deosebit in contextul domeniului patologiei din sfera medicinii dentare. Indicatiile masajului efectuat in zona cervicala sunt reprezentate de afectiunile reumatismale, in special spondiloza cervicala si complicatiile dsatorate acesteia, afectiunile musculare si contractura, de tipul torticolisului, status pottraumatism, lipoame (se indica presiunea cu cele doua police, lenta, prograsiva, efectuata in toate sensurile), in afectiunile neurologice care evolueaza cu stare de congestie cerebrala. Gatul poate beneficia de manevre de masaj mai ales in scop estetic, in special utilizand manevrele de netezire. Vibratia care asigura activarea circulatiei, este utila, de exemplu, in gusa tiroidiana. Netezirea asociata framantarii muschiului sternocleidomastiodian sunt utile in torticolis sau in diferite nevralgii. Masajul fetei si cel al pielii capului poate fi realizat in scop sedativ, in cazul nevralgiilor (de trigemen, de exemplu), sau in scop decontracturant (cand exista ticuri, in paraliziile faciale periferice, nevralgii) sau reparator, biotrofic si functional (in situatia unor cicatrici posttraumatice, postcombustionale). Masajul fetei si al pielii capului poate urmari indeplinirea unui obiectiv local sau la distanta (cefalee, migrene). Masajul incepe de la nivelul fetei si
continua pana la gat, la nivelul cefei, uneori la nivelul umerilor sau superior toracal, in vederea abordarii si interceptarii elementelor de drenaj si fasciilor musculare. Masajul pielii capului se realizeaza in alopecii, cefalee, migrene, algii aflate in legatura cu segmental cervical sau posttraumatic. Masajul fetei, indiferent de scopul urmarit, terapeutic sau estetic, utilizeaza drept principala metoda de masaj, presiunile. Fata este bogat vascularizata si inervata (inervatia motorize este asigurata de nervul facial iar cea senzitiv-senzoriala este asigurata de nervul lacrimal-ram din nervul oftalmic, de nervul bucal-ram din nervul maxilar inferior si din ramuri din nervul maxilar superior, prin grupul nervos suborbital), in regiunea fruntii predomina glandele sudoripare, in rest fiind prezenta glandele sebacee. Masajul continutului toracelui presupune masajul regiunii precordiale in scop calmant, de relaxare, masajul spatelui, al partilor laterale si anterioare ale toracelui se realizeaza in scopul influentarii functiei respiratorii, stimulator si de imbunatatire a schimburilor gazoase si de degajare a cailor respiratorii. Masajul continutului abdominal (stomac, colon, ficat, vezicula biliara, rinichi, vezica urinara) se realizeaza in scopul modularii functionalitatii organelor aflate in cavitatea abdominala. Indicatiile masajului tin cont de: • Scopul urmarit sedativ sau stimulant. •
Locul de actiune superficial sau profund.
• •
De modul de actiune direct (numit si mecanic, constand in modificarile fizice de tensiune din tesuturi) sau indirect (pe cale reflexa, nervoasa sau umorala). Mecanismele de actiune.
•
Extinderea actiunii partiala, segmentara sau generala.
•
Durata de timp dupa care se evidentiaza efectele asteptate imediate sau tardive.
• Localizarea influentelor masajului. Domeniile de actiune ale masajului se afla in stransa legatura cu elementele sau substratul caruia se adreseaza. Astfel, putem face referire la influentele masajului asupra: • Pielii. Are loc promovarea functiilor cunoscute ale tegumentului, precum cele de protectie, de termoreglare, de excretie a sudorii si secretiilor glandelor sebacee si perspiratie, sediu al punctelor de plecare al unor reflexe, inclusiv a celor responsabile de fenomenul de hiperemie datorat producerii si eliberarii in piele a substantelor hormonale precum histamina si acetilcolina, mentinerea si recastigarea supletii tisulare, inclusiv musculara, cu prevenirea aderentelor si asuplizarea cicatricilor, modularea circulatiei superficiale dar si a celei profunde pe cale reflexa, cu imbunatatirea biotroficitatii locoregionale, influentarea metabolismului si a functiei de termoreglare a intregului organism. La nivelul tegumentului se descriu o serie de tulburari de sensibilitate localizate, provocate de suferintele ale unor organe sau tesuturi aflate in profunzime, legatura fiind stabilita prin intermediul nervilor rahidieni. Anumiti autori au delimitat pe piele zone, segmente sau dermatoame, carora le corespund tesuturi sau organe inervate pe acelasi segment metameric al maduvei spinarii. In functie de numarul radacinilor rahidiene, distingem pe tegument 8 segmente cervicale, 12 segmente dorsale, 5 segmente lombare si 5 segmente sacrale. Prin manevrele de masaj aplicate pe zonele sau segmentele de piele astfel delimitate, se pot influenta in sens profilactic sau curativ tesuturile si organele profunde, inervate de acelasi nerv rahidian. Aceste influente se
•
•
•
petrec pe cale reflexa. Tehnica si metoda de masaj segmentar sau reflexogen au fost perfectionate in sensul aplicarii masajului in scopul tratamentului unor afectiuni ale aparatului circulator, respirator, digestiv si genito-urinar. Tesutului conjunctiv. Tesutul conjunctiv beneficiaza de o serie de vase de sange si limfa si de o nretea densa de terminatii nervoase. Masajul exercita asupra tesuturilor conjunctive o actiune mecanica directa prin care se mentine si se reface elasticitatea si supletea tisulara, se mentine echilibrul circulator, stimuland schimburile nutritive si drenajul reziduurilor metabolice si al eventualelor edeme sau sufuziuni intratisulare, mobilizarea lipidelor de depozit, cu rol deosebit de important in obezitate. Efectele masajului conjunctiv se manifesta si pe cale reflexa, cu influentarea circulatiei sanguine si limfatice, a schimburilor metabolice si a functiei excretorii, modularea functiilor hormonale si a reactiilor neurovegetative. La nivelul tesutului conjunctiv se asigura mijloacele de aparare fata de agresiunile microbiene si nemicrobiene ale organismului si substratul necesar refacerii tesuturilor lezate, degenerate sau atrofiate, scurtand perioada de incapacitate si de revenire la normal. Elementelor aparatului locomotor. Acesta este reprezentat de muschi si tendoane, fascii si aponevroze, teci si alte formatiuni fibroase, tesuturi moi periarticulare, periost. Prin masaj muscular sunt imbunatatite procesele de biotroficitate musculara, utile asupra muschilor atrofici si atoni, creste excitabilitatea, contractilitatea si conductibilitatea la nivelul lor (prin excitarea mecanica a nervilor motori de la nivel muscular), se amelioreaza elasticitatea si supletea si se obtine miorelaxarea, se combate fenomenul de oboseala musculara, se activeaza circulatia locoregionala, cat si procesele metabolice, se dreneaza produsii reziduali. Prin masajul tendoanelor si al tecilor tendinoase se amelioreaza suferinta si se grabeste vindecarea unor afectiuni precum entezopatii, intinderi si smulgeri de fibre, cicatrici vicioase, edeme si infiltrate inflamatorii locoregionale. Masajul fasciilor, aponevrozelor si a celorlalte formatiuni fibroase conduce la mentinerea supletii, prevenirea stazei si refacerea altor procese patologice ce pot sa apara la acest nivel. Masajul articulatiilor si al tesuturilor periarticulare tine cont de prezenta retelei vasculare si nervoase deosebit de bine reprezentate al acest nivel. El asigura efecte circulatorii si biotrofice, mentinerea supletii si elasticitatii tisulare, imprastierea infiltratelor patologice cu recapatarea mobilitatii articulare, prevenirea aderentelor retracturilor, redorilor, cicatricilor vicioase, depozitelor periarticulare sau a sechelelor posttraumatice ce limiteaza mobilitatea normala, pregatind programele de kinetoterapie. Masajul periostal asigura efecte circulatorii si biotrofice in consecinta, si asupra osului. Circulatiei sangelui si limfei. Masajul asigura direct, mecanic accelerarea circulatiei sanguine, golind lichidele din vasele limfatice si din spatiile interstitiale, cu drenarea edemelor, stazelor si infiltratului inflamator tisular, amelioreaza circulatia prin artere, scazand astfel efortul miocardului, accelereaza circulatia de intoarcere, usurand munca inimii, excita mecanic peretele vascular, realizand prin acesta o gimnastica vasculara. Efectele masajului sunt de lunga durata prin intrare in actiune a mecanismelor reflexe, hormonale si nervoase. Manevrele de masaj declanseaza o serie de reactii in sistemul de reglare biochimica (apar secretii hormonale la nivel tegumentar si tesut conjunctiv subcutanat) si nervoasa a circulatiei (cu rol vasomotor cu efecte hiperemice locale si mecanisme derivative ale circulatiei la distanta). Masajul poate conduce astfel, la echilibrarea circulatiei superficiale si profunde.
•
Sistemului nervos. Dupa cum se vede, procedeele masajului determina in organism reactii fiziologice, corespunzatoare tipului si functiei organului sau tesutului vizat, cat si formei, intensitatii si duratei procedeului aplicat. Reactiile organismului se produc de cele mai multe ori pe calea sistemului nervos, prin excitarea terminatiilor nervoase extero- si proprioceptoare care produc impulsuri ce sunt transmise centrilor nervosi, ca apoi, pe cale reflexa, sa se resfranga asupra functiilor tesuturilor si organelor. Masajul actioneaza mecanic, prin activarea circulatiei si nutritiei locoregionale dar si pe cale reflexa, prin efectele sale pe segmentele reflexogene ale tegumentului. Daca masajul se produce energic se produc efecte stimulatoare iar daca masajul este efectuat cu blandete se induce relaxarea substratului. • Tesuturilor si organelor profunde. Tesuturile si organele profunde nu pot fi influentate in mod direct prin procedeele de masaj, drept penru care efectele se bazeaza pe actiunea reflexa a acestora. Masajul capului are efect decongestionant si relaxant asupra centrilor nervosi si cailor nervoase superioare, masajul spatelui conduce la efecte asupra functionalitatii aparatului respirator si circulator (respiratia este activata datorita unor puncte de plecare situate in peretele toracic), anumite manevre de masaj aplicate pe regiunea precordiala pot modula ritmul cardiac sau tensiune arteriala, masajul regiunii abdominale poate stimula functiile aparatului digestiv (reflexele pornesc din zonele specifice situate la nivelul peretelui andominal), cu imbunatatirea digestiei si absorbtiei intestinale, cresterea secretiilor si stimularea peristaltismului (util in cadrul tratamentului complex al unor boli interne). • Masajului general. In timpul sedintei de masaj se obtin efecte directe (prin actiunea mecanica a procedeelor de mesaj aplicate pe piele si transmisa tesuturilor subcutanate accesibile, cu efecte circulatorii si biotrofice prin activarea metabolismului si stimularea functiilor de excretie) si indirecte. Masajul general este indicat in scop igienic persoanelor sedentare sau pacientilor imobilizati, in scop profilactic si curativ persoanelor cu tulburari respiratorii, circulatorii, metabolice, anemicilor, astenicilor, celor aflati in convalescenta si refacere dupa accidente sau boli, in scopul combaterii starii de oboseala. In concluzie, indicatiile masajului terapeutic sunt: • Plagi, contuzii, hemoragii, intinderi, rupturi ale structurilor aparatului locomotor, insotite de sindrom algic, contarctura musculara, tulburari circulatorii si trofice. • Miozite, tendinite, tenosinovite peritendinite, atrofie, atonie musculara, spasticitate sau pareze. • Fracturile. • •
•
Entorsele, luxatiile, alte inflamatii articulare, precum artrite, periartrite, artroze, ingrosari cicatriciale, retractii sau depuneri grasoase periarticulare. Leziuni ale nervilor periferici insotite de tulburari motorii, de sensibilitate si trofice, precum hipo- sau anestezie, contracturi musculare si hipertonii, hipotonii, pareze si paralizii locale. Tulburari ale functiilor respiratorii, cardiocirculatorii (tulburari de ritm cardiac, modificari ale tensiunii arteriale), tulburari trofice si metabolice, starile de oboseala cronica si patologica, disfunctionalitati ale tubului digestiv, renourinar si genital.
Contraindicatiile efectuarii masajului sunt generale sau partiale si definitive sau temporare. Contraindicatia generala reprezinta interzicerea aplicarii oricarui procedeu de masaj, pe oricare parte a corpului, in timp ce contraindicatia partiala este reprezentata de limitarea doar la procedeele benefice, bine tolerate, efectuate doar la nivelul partilor indemne si sanatoase si interzicerea aplicarii masajului pe zonele, segmentele si regiunile suferinde. Contraindicatia definitiva se decide in cazurile de boli cronice, grave, incurabile si care s-ar putea inrautati prin aplicarea procedeelor de masaj. Contraindicatiile temporale sunt mai frecvente si ele se refera la boli, tulburari si leziuni usoare si temporare, trecatoare, in curs de vindecare. Contraindicatiile masajului sunt: • Bolile de piele, deoarece masajul se poate aplica doar la persoanele cu pielea perfect sanatoasa, fara boli de natura parazitara, inflamatorie, eczeme, eruptii, plagi, arsuri sau alte forme de manifestare a unor afectiuni acute sau cronice sau pe regiunile care acopera un proces inflamator de profunzime, precum furunculele, abcesele, flegmoanele sau alte colectii purulente, artrite supurate, osteite, osteomielite. • Starile patologice cu caracter general insotite de febra si stare de agitatie, de oboseala acuta si debilitate sau astenie intensa, in toate bolile infecto-contagioase, in inflamatiile centrilor nervosi, in hemoragiile cerebrale recente. • Bolile sau leziunile cu caracter hemoragic sau cand exista riscul unor complicatii grave cum se poate intampla in cazul miocarditei, endocarditei, infarctului miocardic, emboliilor, hipertensiunii arteriale, anevrismelor de aorta, varicelor voluminoase si inflamate, ulcerului varicos, flebitelor si periflebitelor in evolutie, hemofiliei, leucemiilor etc. • Bolile acute pleuro-pulmonare, precum pneumonii, pleurezii, in unele forme de tuberculoza pulmonara, in abcesele pulmonare si in pleureziile purulente • Masajul abdominal este contraindicat si chiar interzis in inflamatiile acute si cronice de orice natura, in tulburarile digestive, in boli ale organelor abdominale, stomac, intestin, ficat, pancreas, splina, ganglioni limfatici, rinichi, vezica urinara, organe genitale. • Orice suferinta acuta, dureroasa, hemoragica, tumorala, inflamatorie sau de alta natura, care caracterizeaza starea de abdomen acut, reprezinta contraindicatie a masajului sub orice forma. • Boli, tulburari si leziuni ale sistemului endocrin si nervos sau ale aparatului locomotor, pana ce se gasesc in stadiul de vindecare. • Tumorile canceroase in forma generalizata si unele boli psihice cu caracter excitativ si confuzional reprezinta contraindicatii categorice ale masajului, indiferent de procedeu, • Exista unele contexte care conduc la restrictii in aplicarea masajului, precum sensibilitatea specifica, lipsa de profesionalism tehnic a aplicantului, dezinteresul si neincrederea pacientului fata de procedura in sine. 4. Instrumentele terapeutice specifice in Recuperarea Medicala (II): -Kinetoterapia: definitie, clasificare, metodologii de aplicare, indicatii, contraindicatii, limite de aplicare terapeutica;
- Kinetoprofilaxia: primara, secundara;
Alaturi de kinetologia de recuperare exista kinetoprofilaxia anumitor afectiuni, precum: unele boli ale aparatului locomotor (afectiunile reumatismale cronice, tulburarile de postura si aliniament ale corpului, unele deficite congenitale, sechele definitive organicofunctionale), unele boli ale aparatului cardiovascular, unele boli de nutritie si metabolism, unele boli ale aparatului respirator, bolile functionale ale sistemului nervos. Se deosebeste kinetoprofilaxia primara (practicarea exercitiului fizic in vederea mentinerii starii de sanatate), de kinetoprofilaxia secundara (pacientii sunt educati sa invete sa-si trateze deficitele functionale si sa realizeze compensari). Bazele fiziologice si fiziopatologice ale kinetoterapiei. Kinetoterapia, mecanisme de actiune. Kinetoterapia reprezinta doar o parte a kinetologiei, desi termenul este utilizat in sensul global al terapiei prin miscare si presupune toate aspectele vizate de miscare: profilaxia, terapia si recuperarea functionala. Mult mai corect ar trebui utilizat termenul de kinetologie, drept stiinta care se ocupa cu studiul miscarii organismelor vii si al structurilor care se participa la aceste miscari. Kinetologia medicala studiaza mecanismele neuromusculare si articulare care asigura omului activitatile motrice normale, precum si mijloacele, modalitatile, tehnicile, metodele si metodologiile sale, menite sa refaca forta musculara, sa recastige mobilitate articulara, cat si coordonarea mersului si a miscarilor efectuate. Pentru o evaluare corecta a statusului functional, se realizeaza testarea clinica musculoarticulara care consta in efectuarea bilantului articular, a celui muscular cat si evaluarea globala a functiei aparatului neuromioartrokinetic, care consta in aprecieri sintetice, globale, gestuale ale aparatului neuromioartrokinetic. Recent, specialistii din domeniu utilizeaza ca metoda de evaluare “activitatile vietii zilnice” sau “activities of daily living” (ADL). Aceasta metoda de apreciere a capacitatii functionale a pacientului a intrat in uzul curent al cabinetelor, bazelor, centrelor si sectiilor de recuperare medicala, completand, obligatoriu, fisa de bilant functional individual. Au fost astfel create evaluari ADL pentru cele mai importante grupe musculoarticulare generatoare de incapacitate sau au fost imaginate si standardizate evaluari ADL care apreciaza direct tipurile de incapacitate. Pornind de la cele aratate, terapia ocupationala s-a dezvoltat in unele tari ca o adevarata specialitate, bazandu-se pe evaluarile complexe realizate. In vederea stabilirii unui program de kinetoterapie adecvat deficitului functional trebuie sa se tina seama si de relatia reciproca stabilita intre alinierea segmentelor si postura corecta a corpului si eficienta functiei aparatului locomotor. Postura corpului este influentata de trei factori, si anume ereditatea, starile patologice si obisnuinta. Aspectul general al corpului este conferit de trei elemente, precum atitudinea (determinata de raporturile partilor componente ale aparatului neuromioartrokinetic/locomotor, atitudinea fiind obiectivul principal al evaluarii), cresterea corpului (reprezentand acumularile cantitative in inaltime, dimensiune si greutate, raportat la varsta si sex) si dezvoltarea globala in raport cu varsta.
Evaluarea mersului reprezinta un alt obiectiv important de analiza in kinetologie. Se are in vedere faptul ca mersul se realizeaza prin pasire iar pasului i se recunosc doua faze fundamentale: sprijinul si balansul. Mecanismele prin care actioneaza kinetoterapia se bazeaza in primul rand pe elemenete anatomice implicate in miscare (articulatia, muschiul, nervul, caile motricitatii voluntare si involuntare, conexiunile periferiei sau efectorilor cu centrii superiori si unitatea functionala fundamentala, numita unitate motorie), pe bazele fiziologice (modalitatea de actiune a unitatii motorii alcatuite din neuron-axon-totalitatea fibrelor musculare la care ajung terminatiile axonului respectiv) si pe cunoasterea bazelor fiziopatologice ale miscarii, care pot fi interceptate prin kinetoterapie. Miscarea a determinat specializarea unui aparat diferentiat, aparatul locomotor sau neuromioarteokinetic, alcatuit din structuri bine definite anatomic si functional, ce au la baza unitatea kinetica alcatuita din articulatie-muschi-nerv. Articulatia reprezinta ansamblul partilor moi prin care se unesc doua sau mai multe oase invecinate. Raportat la modalitatea de unire, articulatiile pot fi fibroase, cartilaginoase sau sinoviale (diartroze). In functie de forma capetelor osoase articulare, care determina si tipul de miscare, diartrozele pot fi: articulatii plane (artrodii-articulatiile oaselor tarsului sau carpului), articulatii sferoide (enartroze-articulatiile scapulohumerala sau coxofemurala), articulatii cilindroide sau balamale (trohleara-articulatia cotului sau trohoida-articulatia radiocubitala superioara), articulatii elipsoide (cu cap condiloidian-articulatia genunchiului) si articulatii selare (cu o suprafata concava si cealalta convexa-articulatia trapezometacarpiana a policelui). In functie de gradele lor de libertate, articulatiile se clasifica in: articulatii cu un grad de libertate (plane, cilindroide si elipsoide), cu doua grade de libertate (selare) si cu trei grade de libertate (sferiode). Diartrozele, indiferent de forma lor prezinta o structura formata din: cartilajul hialin (are grosimea mai mare in zonele de hiperpresiune, este lipsit de vase si nu poate regenera sau cicatriza, este rezistent la agresiuni, nu are inervatie proprie iar structura lui din fibre colagene arcuate ii confera proprietati de compresibilitate, elasticitate si porozitate), bureletul fibrocartilaginos (se regaseste la enartoze, care prezinta suprafate articulare inegale), capsula articulara (este o structura conjunctiva formata dintr-un strat intern, sinovial si unul extern, continuare a periostului; capsula se prinde ca un manson de epifize, de periost, de bureletul fibrocartilaginos, pana la nivelul cartilajului iar pentru intarirea ei se regasesc niste fascicule fibroase, numite ligamentele capsulare, menite sa limiteze miscarea articulara; in locurile in care capsula are stratul fibros extern exrem de subtire, sinoviala herniaza in jurul tendoanelor sau sub musculatura periarticulara, formand funduri de sac sau pungi sinoviale; capsula delimiteaza cavitatea virtuala articulara sinoviala; intrrarticular mai exista unele ligamente puternice, menite sa ajute sau sa franeze miscarea; capsula mai prezinta si terminatii nervoase senziitive-receptori ai durerii, proprioceptori specializati in baro si mecanoreceptie, cat si fibre simpatice postganglionare, cu rol vasomotor), sinoviala (tapeteaza intern capsula si formeaza, inafara fundurilor de sac spre interior, o serie de pliuri intraarticulare, numite vilozitati sinoviale), lichidul sinovial (este un lichid generat de sinovie, de transudatul plasmatic si de produsele de descuamatie ce apar in timpul miscarii, cu rolul de a hrani, curata si lubrifia articulatia) si ligamentele paraarticulare (desi exterioare articulatiilor, ele asigura rezistenta articulara, stabilitatea articulara si participa la ghidarea miscarii, blocand excesul de miscare si moduland firta musculara). Muschiul reprezinta elementul motor al miscarii, in alcatuirea aparatului locomotor uman existand 430 de muschi striati, care asigura 40-45% din greutatea corpului. Exista muschi scurti
si lungi, lati si inelari, subtiri si grosi. Componentele macroscopice ale muschiului sunt corpul muscular (corpul muscular este alcatuit din fascicule, fiecare fascicul cuprinzand un numar de fibre musculare, fibra musculara reprezentand celula musculara, organizata structural asemanator oricarei celule, prezentand insa sarcolema; sarcoplasma; nuclei sarcolemali; mitocondriile sarcoplasmatice, care sunt purtatoarele echipamentului enzimatic celular, stocand si energia, sub forma macromoleculelor de ATP; reticulul sarcoplasmatic care intra in alcatuirea triadelor cu rol in contractia musculara; proteinele musculare, care se grupeaza in patru categorii si anume, proteinele sarcoplasmatice, precum mioglobina si enzimele, apoi proteinele miofibrilarea, precum actina, miozina, tropomiozina, troponina etc, proteinele formatiunilor subcelulare si proteinele stromei; si miofibrilele, care sunt structuri citoplasmatice diferentiate, specifice, contractile ale muschiului), tendonul (organ rezistent, inextensibil, format din fibre de colagen, substanta fundamentala si celule tendinoase), jonctiunea tendomusculara, tecile sinoviale (se regasesc la locul de trecere al tendonului prin canalele osteofibroase), bursele seroase (se dezvolta in zonele in care tendonul sau muschiul suporta o hiperpresiune intermitenta sau frecare exagerata) si anexele. Muschii pot fi tonici, de tip I, in general extensori, sunt rosii (fibrele rosii sunt bogate in mioglobina, mitocondrii si ATP, au o retea ampla de capilare sanguine, stimulul nervos provine de la motoneuronul alfa mic situat in coarnele anterioare ale maduvei spinarii, prin mai multe sinapse, care nu determina insa potentiale de actiune propagate), sunt situati proximal, sunt antigravitationali, sar o articulatie, au tendoanele late, lucrul lor mecanic este putin intens, se contracta lent si obosesc greu. Sau muschii pot fi fazici, de tip II, in general muschi flexori, sunt albi (fibrele albe sunt sarace in mioglobina, mitocondrii si enzime oxidative, rezervele de ADP sunt reduse, vascularizatia este mai saraca, stimulul nervos provine de la motoneuronul alfa mare printr-o singura sinapsa), sunt superficiali, sar doua sau mai multe articulatii, au tendoane lungi, realizeaza contractii rapide si obosesc rapid. Nervii musculaturii striate contin fibre aferente senzitive, eferente motorii si fibre simpatice care se termina in peretii vaselor de sange intramusculare, fara sa participe la inervarea fibrei musculare. Un muschi primeste cel putin o ramura nervoasa, de cele mai multe ori primeste insa mai multe ramuri nervoase, care deriva de la mai multi nervi spinali, astfel incat un muschi poate avea o inervatie plurisegmentara. La nivelul sinapsei neuromusculare sosesc terminatiile cilindraxului motoneuronului alfa, cu sediul in coarnele anterioare ale maduvei spinarii, existand doua tipuri de motoneuroni alfa, cel mare sau fazic si cel alfa mic, tonic. Neuronul motor medular este denumit cale finala comuna, deorece la el converg toate fibrele terminale ale cailor descendente pornite din cortex, diencefal, trunchiul cerebral si cerebel (calea piramidala, calea extrapiramidala, caile cerebeloase descendente). Pe traseul dintre neuronul motor aflat in coarnele anterioare ale maduvei spinarii si sinapsa neuromusculara, cilindraxul motoneuronului alfa conduce la formarea nervului spinal. In acest mod, motoneuronul alfa situat in coarnele anterioare ale maduvei spinarii devine unica legatura intre musculatura voluntara si toate variantele de comanda sau de declansare a miscarii, fie prin arcul reflex spinal, fie prin releele superioare. Arcul reflex, desi involuntar, utilizeaza caile si neuronii miscarii voluntare. Diferenta dintre activitatea motorie voluntara musculara si cea tonica este mai dificil de realizat, din punctul de vedere al functiei de miscare, ea aparand mai evidenta sub raportul structurilor anatomice implicate. Caile motorii involuntare ale activitatii tonice presupun participarea: Celulelor nervoase din cornul anterior al maduvei spinarii, si anume: motoneuronii alfa, motoneuronii gama (de la care pornesc fibrele pentru fusul muscular si care joaca rol in ajustarea tonica, posturala a miscarii), celulele Renshow ale sistemului inhibitor (neuroni intercalari specializati in a determina fenomene inhibitorii pentru toti neuronii de vecinatate, in special
pentru neuronii alfa), neuroni intercalari (celule de dimensiuni mici care fac legatura intre neuronii motori si intre terminatiile tractusurilor nervoase cerebromedulare si motoneuroni), neuronii cordonali homolaterali sau heterolaterali (care fac legatura intre etajele medulare in cadrul cordoanelor medulare), Fusul muscular (este un organ receptor specializat, care functioneaza independent de vointa noastra, fiind o formatiune fusiforma, de cativa mm lungime si latime, dispusa printre fibrele musculare, invelita intr-o capsula formata din fibrocite alungite, intre care exista fibre de colagen orientate in axul lung al fusului, numite fibre intrafuzale, spre deosebire de cele extrafusale, apartinand fibrei musculare corespunzatoare, fusul beneficiind de o inervatie senzitiva si de una motorie, Organul tendinos Golgi (se afla in tendon, langa jonctiunea acestuia cu muschiul, avand aspectul unui corpuscul de cativa mm, inconjurat de o capsula conjunctiva, formata din fibroblasti, acest organ fiind, in fapt, un proprioceptor, excitat de starea de tensiune de la niveul tendonului respectiv), Caile nervoase de legatura ce pot fi aferente si eferente. Conexiunile cu centrii superiori (cortex, diencefal, trunchi cerebral, cerebel) determina si moduleaza activitatea motoneuronului alfa, dar si pe a celui gama, avand deci un rol activ in miscarea voluntara dar si in ajustarea tonica posturala a miscarii. Unitatea motorie este considerata a fi cea mai mica unitate functionala neuromusculara, raportul dintre neuron si numarul de fibre musculare pe care le inerveaza poarta numele de coeficient de inervatie al unitatii motorii, intr-o unitate motorie intra intotdeauna acelasi tip de fibre musculare care se vor contracta toate, in acelasi timp. Bazele fiziologice explica, alaturi de bazele anatomice, modalitatea sau mecanismele de actiune ale kinetoterapiei. Intrarea in actiune a unitatii motorii se deruleaza pe baza unei suite de procese complexe care se petrec la nivelul pericarionului, cilindraxului neuronal si la nivelul fibrei musculare, avand drept finalitate contractia musculara. Contractia musculara are la baza alunecarea filamentelor de actina printre cele de miozina, modificandu-se astfel lungimea sarcomerului (unitatea morfofunctionala a fibrei musculare). Intre tensiunea de contractie musculara si dimensiunea sarcomerului exista o relatie precisa. Cuplarea (corespunzatoare contractiei musculare) si decuparea (relaxarea fibrei musculare) actomiozinica sta la baza teoriei mecanismului glisant care explica contractia, intensitatea acestei contractii fiind corelata cu distanta alunecarii filamentelor de actina printre cele de miozina care va conduce la scurtarea muschiului. Alunecarea este dependenta si de frecventa impulsurilor electrice sosite la sinapsa, acestea fiind dependente, la randul lor de intensitatea comenzii motorii. Fenomenele se produc simultan, in toate fibrele musculare inervate de aceeasi unitate motorie, forta de contractie fiind reprezentata de suma tuturor unitatiilor motorii din muschi, inervate in acelasi moment. Contractia musculara persista atata timp cat persista influxul nervos sau atat timp cat exista resurse energetice capabile sa sustina lucrul mecanic desfasurat de miofilamentele de actina si miozina. Cand influxul nervos se opreste, apare decontractia si implicit, relaxarea musculara. Decontractia musculara este la randul ei, un proces activ, care necesita consum energetic. Cea mai simpla miscare voluntara a unui segment presupune intrarea in actiune a numeroase sinapse neuronale si parcurgerea unor etape, precum: elaborarea centrala a deciziei de miscare, conducerea descendenta a deciziei de miscare, de-a lungul cailor de conducere, ajustarea permanenta a tonusului postural al segmentului de mobilizat (operatiune care precede miscarea propriu-zisa), contractia musculara efectoare a miscarii comandate si modularea permanenta pe
parcursul miscarii a tonusului musculaturii sinergiste, anatagoniste, precum si al musculaturii posturale. Controlul motricitatii este organizat pe niveluri succesive de integrare, control si comanda. Controlul la nivel medular se bazeaza pe activitatea reflexa (reflexul miotatic sau stretch-reflexul, reflexul de tendon, reflexul flexor nociceptiv, reflexe posturale si de locomotie, reflexe urmate de spasm muscular) care se desfasoara la nivel medular sau supramedular/supraspinal (cu rolul de a facilita reflexele medulare). Controlul supramedular se refera la controlul exercitat de etajele superioare ale nevraxului (cortexul motor, cerebelul, formatiunea reticulata, hipotalamusul si rinencefalul) asupra activitatii motoneuronilor periferici. Bazele fiziologice sau mecanismele de actiune ale kinetoterapiei se refera si la coordonarea miscarii voluntare. Aceasta este rezultatul unei continue combinatii sinergice dintre receptia senzitiv-senzoriala si efectorii motori ai miscarii. Miscarea voluntara se desfasoara pornind de la luarea deciziei de miscare (coroborat cu realitatea si cerintele ambientale ajunse la constiinta noastra pe calea aferentelor senzitiv-senzoriale), urmeaza elaborarea actului motor in cortex, activarea sistemelor piramidal si extrapiramidal drept sisteme motorii executive de transport al comenzii dar si al planului de miscare catre motoneuronii alfa si gama, si mai departe, catre aparatul efector. In permanenta, pe baza aferentelor senzitiv senzoriale, sistemul reglator va modula etapele tonice si fazice ale sistemului efector care realizeaza miscarea voluntara in concordanta cu planul elaborat si transmis de cortex si preluat de subcortex. Se definesc astfel trei mari sisteme care concura la producerea miscarii voluntare: sistemul informational, cel reglator si cel efector. Miscarea voluntara se desfasoara astfel pe baza unui program preexistent, contributia volitionala avand rol de initiere, sustinere si oprire a activitatii. Exista o serie de mecanisme fiziopatologice care pot fi influentate prin kinetoterapie. Prescrierea unui program kinetologic de reeducare functionala se va face dupa evaluarea mecanismelor fizipatologice care stau la baza acuzelor si suferintelor pacientului. Bolnavul cu insuficienta cardiovasculara, cel cu patologie respiratorie, cel cu suferinte ale aparatului locomotor etc, vor beneficia de kinetoterapie curativa si de reeducare functionala numai dupa ce sunt clarificate verigile fiziopatologice implicate in disfunctionalitatea constatata. Articulatia, ca element mecanic efector al miscarii, poate sta la baza deficitului functional al aparatului locomotor. Poate fi vorba despre pierderea stabilitatii si/sau a gradului de mobilitate (abilitate) a doua segmente osoase adiacente (sindrom disfunctional) sau poate fi cazul unui sindrom algic-inflamator care limiteaza antalgic miscarea. Alaturi de articulatie, cu toate structurile sale componente, la baza tulburarilor functionale pot sta insa si suferinte ale tesuturilor moi periarticulare (contracturi musculare, rupturi tendinoase sau musculare etc). Consecinta acestor afectiuni poate fi: redoarea sau ankiloza articulara, mobilitati articulare exagerate, dificultatea de a mentine o postura sau aliniamentul corporal corect, dificultati la mobilizare si mers sau dificultati in a executa o serie de gesturi uzuale. Redorile articulare se definesc drept limitari patologice ale miscarii articulatiei, putand fi congenitale sau dobandite. Redorile dobandite fac obiectul kinetoterapiei. Redorile dobandite pot fi datorate: leziunilor tegumentare (inflamatie, edem, cicatrice etc), leziunilor aponevrotice (retractura inflamatorie a aponevrozei etc), celor musculotendinoase (ruptura, hematom, calcificare, inflamatie etc), capsuloligamentare (pierderea elasticitatii structurilor, cicatrice, calcificare, osificare, leziuni inflamatorii etc), sinoviale (inflamatie etc), cartilaginoase si osoase (fragmentarea cartilajului, exostoze, osteofitoze, osteoliza consecutive altor leziuni cartilaginoase, ftacturarea capetelor osoase intrarticulare) sau procesului de retractura-contractura-adaptare (ca urmare a unei imobilizari articulare prelungite). Ankiloza reprezinta pierderea definitiva a miscarilor dintr-o
articulatie iar mobilitatile articulare anormale sau exagerate (relaxare sau ruptura ligamentara, elongatii tendinoase, hipotonii musculare etc) se pot defini drept reversul redorilor articulare. Muschiul poate suferi proces de atrofie prin imobilizarea segmentului, desi structura nervoasa este indemna. Se mai poate constata o crestere a rezistentei musculare normale la miscarea pasiva, definita prin termeni precum retractura, contractura sau spasticitatea musculara. Acestora li se alatura distrofia (in care principalul obiectiv urmarit pentru limitarea scaderii fortei musculare este exercitiul activ cu rezistenta) si oboseala musculara (sindrom fiziopatologic muscular constand in incapacitatea muschiului de a se contracta si de a mai executa lucru mecanic). La nivelul complexului format din nerv si muschi se pot localiza suferinte care au la baza mecanisme fiziopatologice comune in cadrul afectiunilor aparatului neuromioartrokinetic. Aceste afectiuni sunt: spasticitatea piramidala, rigiditatea extrapiramidala, hipotoniile musculare cu mecanism neuromuscular si atrofiile de denervare. La nivelul nervului se pot constata sindroamele fiziopatologice hipokinetice, mergand pana la akinezie (monopareze, monoplegii, hemipareze, hemiplegii etc) si sindroamele hiperkinetice (tremuraturi, concvulsii, fasciculatii, crampe, ticuri etc) si diskinetice (crampa scriitorului, a inotatorului, a pianistului etc). Aceste sindroame au la baza reflexe conditionate patologice ce pot fi influentate prin metodologia kinetoterapeutica. Acestora li se adauga tulburarile in coordonarea miscarilor voluntare si tulburarile de sensibilitate. Obiectivele kinetoterapiei Domeniile de patologie ale kinetoterapiei se refera la toate suferintele aparatului neuromioartrokinetic. Pentru acestea se stabilesc urmatoarele obiective de baza in cadrul programului kinetic de recuperare functionala: relaxarea, corectarea posturii si aliniamentului corpului, recastigarea mobilitatii articulare, cresterea fortei si rezistentei musculare, corectarea deficitului respirator, antrenamentul la efort si reeducarea sensibilitatii. Relaxarea reprezinta procesul prin care un sistem, care a fost scos din starea de echilibru, revine la echilibrul initial sau la o alta stare de echilibru. In kinetologie, intereseaza atat relaxarea genarala, cat si cea partiala iar relaxarea este considerata un proces autonom, ce vizeaza o reglare tonico-emotionala optimala. Relaxarea poate fi indusa din exterior si se numeste relaxare extrinseca sau poate fi indusa de catre subiectul insusi si se numeste relaxare intrinseca, singura capabila sa asigure inhibitia reciproca dintre psihic si muschi. Relaxarea intriseca poate fi realizata pe baza celor trei mari curente metodologice: curentul oriental (tehnici promovate de medicina traditionala indiana, japoneza si care stau la baza celui mai perfect si complet sistem de autorelaxare), curentul fiziologic (are la baza relaxarea progresiva pe baza pricipiului de identificare kinestezica a starilor de tensiune si de relaxare musculara) si curentul psihologic (utilizeaza tehnici de relaxare de tip central care induc prin autocontrol mental imaginativ relaxarea periferica, influentand si paratonia viscerala, printre tehnici fiind si terapia comportamentala, autotrainingul, psihoterapie). Un loc aparte printre tehnicile de relaxare il ocupa biofeedback-ul, tehnica prin care se obtine relaxarea prin expunere/receptionare de concomitente functionale fiziologice. Pacientul insusi receptioneaza sau observa si poate sa verifice si sa-si impuna starea de relaxare musculara. Prin aplicarea unor electrozi pe masa musculara, pacientul poate receptiona stimulul acustic sau vizual ceea ce-i ofera posibilitatea de a apreciea starea de tensiune musculara si sansa de a incerca treptat, relaxarea. Corectarea posturii si aliniamentului corpului se bazeaza pe urmatoarele evidente:
Defectele posturale ale copilariei si adolescentei se definitiveaza la varsta adulta, devenind puncte de plecare pentru suferinta ulterioara de tip degenerativ a aparatului locomotor, O serie de afectiuni ale aparatului locomotor (neuromioartrokinetic) conduc la deposturari si dezalinieri ale corpului, care risca sa devina definitive, Orice program de recuperare a unui deficit functional se bazeaza pe raporturi normale intre segmentele corpului si pe o functionalitate normala a lanturilor kinetice corporale, pentru a fi incununat cu succes. Ca urmare, orice program trebuie sa inceapa in conditiile restabilirii raporturilor fiziologice ale corpului, deoarece deposturarea si dezalinierea atrag dezechilibre musculare care vor vicia derularea miscarilor, cu incarcari neadecvate asupra articulatiilor, scaderea randamentului si inducerea precoce a starii de oboseala. Elementul cheie al deposturarilor este muschiul care se poate dezechilibra prin interventia mai multor mecanisme, precum: substitutia/inlocuirea functionala, instrainarea/pareza functionala, compensare si/sau incoordonare/tulburari de reglare motrice. Recuperarea musculaturii (element al aparatului neuromioartrokinetic) joaca rol major in profilaxia deposturarilor. Corectarea posturii si aliniamentului corpului utilizeaza urmatoarele tehnici Postura corectata sau hipercorectata si mentinuta prin metode de fixare, Miscarile pasive, active asistate si active, Tehnici de facilitare proprioceptiva. Cresterea mobilitatii articulare este obiectivul din kinetologie care urmareste obtinerea unghiurilor functionale si redobandirea intregii amplitudini de miscare. Cresterea fortei musculare se realizeaza prin contractie musculara care are la baza tensiunea musculara. Exista doua tipuri de contractie musculara: izometrica si izotonica. Contractia izometrica se caracterizeaza prin cresterea tensiunii musculare interne, fara modificarea lungimii fibrei musculare, urmata insa de cresterea fortei si de hipertrofia muschiului. Pentru obtinerea efectelor prezentate, contractia izometrica trebuie sa realizeze un minimum de 33% din tensiunea musculara maxima iar pentru a se realiza hipertofie musculara este necesar sa se atinga nivelul de 66% din tensiunea musculara maxima a muschiului respectiv. La fel de important este si timpul de utilizare al muschiului in cauza, altfel spus, durata mentinerii unei tensiuni musculare corespunzatoare scopului urmarit. Nu mai putin importanta este si lungimea la care se executa izometria, deoarece se stie faptul ca la lungime maxima, muschiul poate dezvolta tensiuni maxime. Avantajele contractiei izometrice constau in: o buna eficienta in a obtine cresterea fortei si hipertrofiei musculare, asigura cresterea rezistentei musculare, este o tehnica simpla care nu necesita dispozitive speciale, necesita durate scurte de antrenament, nu solicita articulatia, este putin obositoare si este mai eficienta fata de alte tehnici de cresterea fortei musculare. Dezavantajele izometriei constau in: solicita aparatul cardiovascular, nu amelioreaza supletea articulara, tonifica in special fibrele musculare activate la unghiul articular la care s-a executat contractia izometrica, muschii sunt antrenati la o contractie lenta, nu amelioreaza coordonarea inervatiei musculare pentru activitati motorii complexe, dezvolta un feedback kinestezic redus etc. Contractia izotonica se realizeaza cu modificarea lungimii muschiului, determinand miscare articulara, fiind deci o contractie dinamica, in timp ce tensiunea de contractie ramane aceeasi. Contractia izotonica simpla, fara incarcare, nu reuseste sa realizeze crestere de forta musculara decat pentru valoarea 2 sau de la valoarea 2 spre 3 (rezistenta este reprezentata de greutatea propriului segment la care se adauga gravitatia). Contractia izotonica realizata contra unei
rezistente care nu blocheaza excursia segmentului sau miscarea in sine, poate determina cresterea de forta musculara. Modificarea lungimii muschiului se poate face in doua sensuri: prin apropierea capetelor sale, cu scurtare (contractia dinamica concentrica) sau prin indepartarea capetelor de insertie, cu alungire (contractie dinamica excentrica). Avantajele izotoniei constau intr-o buna coordonare nervoasa, rapiditate de actiune, participarea egala a tuturor fibrelor musculare la toate unghiurile de miscare ale segmentului, pastrarea/recastigarea imaginii/schemei motorii de miscare, participarea tuturor grupurilor musculare la miscare (fixatori, sinergisti, alaturi de agonisti), asigura hipertrofie musculara, amelioreaza mobilitatea articulara si creste rezistenta musculara, desi necesita durate mai lungi ale antrenamentului si dispozitive speciale. Un rol important este jucat si de valoarea rezistentei (incarcarea) care se opune miscarii. In programele de reeducare functionala este preferata metoda dinamica cu rezistente moderate care asigura sincronizarea unitatilor motorii implicate in contractie si o perfecta coordonare musculara. In practica de specialitate exista o serie de tehnici si exercitii imaginate in scopul cresterii fortei musculare, dupa cum urmeaza: Exercitiile izometrice (EUSIZ adica exercitii unice scurte izometrice zilnice, ERSIZ adica exercitii repetitive scurte izometrice zilnice, grupajul de 3 contractii de cate 6 secunde fiecare etc), Exercitii dinamice cu rezistenta (EMS adica exercitiul maximal scurt, EMR adica exercitiul maximal cu repetitie, tehnica fractionata De Lorme-Watkins, exercitiile rezistive regresive, exercitiile culturiste etc). Cresterea rezistentei musculare reprezinta cresterea capacitatii unui muschi de a sustine un efort si capacitatea acestuia de a efectua un exercitiu sau o activitate pe o perioada prelungita de timp. Rezistenta musculara este dependenta de: forta musculara, starea circulatiei musculare, integritatea metabolismului muscular, integritatea si participarea sistemului nervos dar si de starea generala a pacientului in cauza. Ca urmare a testarii rezistentei musculare cu greutati cuprinse intre 15-40% din forta maxima a muschiului respectiv se va constata instalarea dupa un timp a starii de oboseala, initial compensata, ulterior decompensata. Rezistenta musculara mai poate fi definita deci, ca fiind starea opusa oboselii musculare. Cresterea coordonarii, controlului si echilibrului are in vedere cele patru etape ale controlului motor. Altfel spus, realizarea reeducarii functionale a aparatului neuromioartrokinetic se adreseaza si acestui obiectiv dar programul propus trebuie sa tina cont de cele patru etape de baza ale controlului motor. In aceasta idee, se va reeduca mobilitatea, stabilitatea, mobilitatea controlata si abilitatea. Mobilitatea controlata si abilitatea reprezinta insa, cele doua etape care vor fi reeducate in exclusivitate pentru atingerea acestui obiectiv. Coordonarea reprezinta combinarea activitatii unui numar de muschi in cadrul unei scheme de miscare care sa fie continua, lina, automata, desi poate fi indeplinita si constient, executata in conditii normale. Controlul activitatii coordonate este monitorizat prin mecanismul de feedback al proprioceptiei si centrilor subcorticali, coordonarea miscarilor se obtine dupa multe repetari, dezvoltarea ei inseamna o crestere a preciziei miscarii si un efort muscular minim. Mobilitatea controlata reprezinta capacitatea de a executa miscarile coordonat dar dintr-o postura cu incarcare corporala (extremitatea distala a segmentului este fixata sau se gaseste intr-un lant kinetic inchis). Abilitatea sau dibacia este capacitatea de a executa miscarile coordonat si se realizeaza cu extremitatea distala libera, nefixata (se gaseste intr-un lant kinetic deschis).
In fapt, atat mobilitatea, cat si abilitatea necesita executarea unor exercitii pentru perfectionarea coordonarii miscarilor atat in interiorul unei posturi fixate, cat si in afara acestei posturi. Aceste doua obiective se ating mai dificil, necesitand exercitii deosebite, alcatuite dintr-o serie de tehnici, dupa cum urmeaza: mobilizarile poliarticulare, tehnicile neuroproprioceptive de facilitare, reflexele de echilibrare si stabilizare, gestualitatea coordonata, coordonarile paliative si terapia ocupationala. Corectarea deficitului respirator face apel la kinetologia respiratorie care presupune elemente precum: relaxarea, posturarea (posturi relaxante si facilitatorii ale respiratiei, cat si posturi de drenaj bronsic), gimnastica corectoare (suita de exercitii corectoare pentru toate segmentele implicate in actul respirator), reeducarea respiratorie (dirijarea aerului la nivelul cailor respiratorii superioare, reeducarea respiratiei costale, reeducarea respiratiei diafragmatice, controlul si coordonarea respiratiei), antrenamentul la efortul dozat (obligatoriu pentru pacientii cardiopulmonari si utilizeaza activitati sportive precum mersul, activitatile de autoingrijire si casnice, urcatul scarilor si pantelor, bicicleta ergometrica si covorul rulant, alergarea, inotul sau alt sport terapeutic, terapia ocupationala), educarea tusei si terapia ocupationala. Reeducarea sensibilitatii se afla in stransa legatura cu recuperarea motorie fiind utila si necesara in afectiunile sistemului nervos central si periferic. Indicatiile kinetologiei recuperatorii se refera la afectiuni ale partilor moi periarticulare (periatrita scapulohumerala sau coxofemurala, tendinopatii, capsulite, entorse, luxatii, chisturi sinoviale, suferinte musculare periarticulare etc), la statusurile posttraumatice (fracturi, rupturi de menisc etc), statusul postoperator (inclusiv post hernie de disc lombara, fracturi, rupturi etc), procesele cronice degenerative sau inflamatorii articulare, deposturari (cifoze, scolioze, hiperlordoze etc), statusul post AVC (hemipareze, hemiplegii etc), suferinte neurologice centrale si periferice (paraplegia, scleroza multipla, boala Parkinson, neuropatiile periferice etc). Indicatiile kinetologiei de recuperare se refera la unele afectiuni si stari patologice insotite de disfunctionalitate, beneficiare, aproape in exclusivitate ale metodelor de kinetologie recuperatorie. Se va avea in permanenta in vedere faptul ca exista si o serie de metode complementare (masaj, aplicarea termoterapiei, rece sau cald, electroterapia antalgica, antiinflamatoare, decontracturanta, biotroficizanta etc) care alcatuiesc, impreuna cu metodele kinetice, programul de recuperare medicala. Principalele domenii de patologie si afectiuni, sunt: PSH (periartita scapulo-humerala), in care kinetoterapia prezinta particularitati in functie de forma anatomo-clinica (tendinita, bursita, tenosinovita, tendinita calcificanta, capsulita retractila, ruptura de diferite grade a coafei rotatorii), Cotul posttraumatic cu toate consecintele legate de traumatismul initial si imobilizarea sau interventia ortopedico-chirurgicala ulterioara, Mana rigida ca urmare a unor afectiuni foarte diverse, precum sechelele posttraumatice (luxatii, fracturi, interventii operatorii pe tendoane urmate de imobilizari prelungite, arsuri, retracturi algoneurodistrofia etc), poliartrita reumatoida (afectiune inflamatorie cronica, sistemica cu localizare predominanta la nivelul articulatiilor interfalangiene si metacarpofalangiene ale mainilor), sclerodermia (afectiune sau boala de colagen), boala Raynaud, hemiplegia etc, Coxartroza (in diferite faze evolutive), soldul posttraumatic (kuxatii de sold, fracturile, coxartroxa operata, osteoplastiile de sold, osteotomiile, tenotomii, artroplastii, status postproteza de sold etc),
Gonartroza (toate stadiile de evolutie), genunchiul posttraumatic si postoperator (ruptura aparatului extensor, meniscectomia, entorsa de genunchi, fracturile, sinovextomia, emondajul sau shavingul intraarticular, patelectomia etc), Procesele inflamatorii articulare (indiferent de etiologie), Spondilita ankilozanta, Scoliozele, cifozele, hiperlordozele, Lombosacralgia (durerea lombara inferioara sau low back pain), status postlaminectomie lombara, Hemiplegia, paraplegia, scleroza multipla in placi, boala Parkinson, neuropatiile periferice (a nervilor dar si plexulopatiile. Programe de kinetoterapie (tehnici, exercitii si metode). Tehnicile, exercitiile si metodele in kinetologie reprezinta elementele de baza sau alfabetul terapiei prin miscare, cat si o metodologie coerenta in vederea realizarii unui obiectiv anatomofiziologic sau terapeutic. A).La capitolul tehnici kinetologice se porneste de la cunoasterea celor trei caracteristici fundamentale ale aparatului locomotor, si anume: activitatea motrice, capacitatea de a fi miscat pasiv si starea de repaus. Tehnicile din kinetologie cuprind: tehnicile anakinetice (imobilizarea si posturarea) si tehnicile kinetice (statice si dinamice). La randul lor, tehnicile kinetice statice cuprind contractia izometrica si relaxarea musculara iar cele kinetice dinamice sunt active reflexe si active voluntare (libera, activo-pasiva, activa cu rezistenta) sau kinetice dinamice pasive (tractiuni, sub anestezie, pura asiatata, autopasiva, mecanica, pasivo-activa, prin manipulare). Imobilizarea este o tehnica kinetologica anakinetica ce se caracterizeaza prin mentinerea pentru un interval de timp, a corpului sau a unui segment al acestuia, in nemiscare, recurgand sau nu la ajutorul unor dispozitive. Imobilizarea susupenda miscarea articulara si contractia voluntara. Indicatiile imobilizarii deriva din urmatoarea clasificare. Astfel, imobilizarea poate fi: De punere in repaus (utila in bolile cardiopulmonare grave, arsuri intinse, traumatisme craniocerebrale si medulare etc sau in procesele inflamatorii localizate, precum artrite, tendinite, miozite, flebite sau orice alt proces care determina dureri la mobilizare), De contentie (are rolul de a bloca un segment sau o partea acestuia, printr-un sistem de fixare, precum atela, aparatul gipsat, orteza, corsetul si se utilizeaza in scopul consolidarii fracturilor, la entorse, luxatii, artrite sau artroze acutizate, discopatii etc, blocand cel putin o articulatie), De corectie sau posturala (utilizeaza tot aparatul gipsat, atela, orteza, corsetul etc, diferenta constand in ceea ce priveste scopul urmarit, deoarece segmentul vizat este imobilizat intr-o pozitie sau postura corectata, asa cum se intampla in scolioze, devieri articulare prin retracturi, paralizii, rupturi tendinomusculare etc). Imobilizarea de contentie, cat si cea de corectie urmeaza unor manevre si/sau tehnici ortopedicochirurgicale sau kinetologice, precum tractiuni, manipulari, miscari pasive sub anestezie etc. De mentionat si faptul ca aparatele de contentie si corectie nu trebuie sa jeneze circulatia locoregionala si nu este admis sa produca leziuni ale tegumentului sau durere, aparatele trebuie sa fie bine aplicate dar sa permita efecuarea contractiilor izometrice de mentinere a tonusului
muscular segmentar iar segmentele vizate sa fie imobilizate intr-o pozitie functionala. Contraindicatia majora o constituia prelungirea excesiva a imobilizarii. Se poate ajunge la: • Hipotrofie de inactivitate, •
Redoare articulara, mergand pana la ankiloza,
•
Tulburari ale circulatiei de intoarcere, cu aparitia edemelor si trombozelor venoase consecutive, Tulburarea troficitatii locoregionale cu aparitia escarelor,
•
• Disconfort fizic si psihic al pacientului. Posturarea sau pozitionarea reprezinta o alta tehnica anakinetica apartinand tehnicilor kinetologiei si reprezinta atitudini impuse unor segmente, parti ale corpului sau corpului in ansamblu, in scop profilactic sau terapeutic, in vederea corectarii sau evitarii instalarii unor devieri de statica sau a unor pozitii vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic. Clasificarea posturilor include: Posturile corective (utile in spondilita ankilozanta unde pot preveni instalarea unor disfunctionalitati, de asemenea, in reumatismul cronic degenerativ si inflamator exprimat clinic prin artrite sau artroze, in paraliziile de cauza centrala sau periferica, in deviatiile coloanei vertebrale sau a altor segmente etc), Posturile de facilitare (se recomanda in vederea facilitarii unui proces fiziologic perturbat de boala, aceste posturi fiind cele de drenaj bronsic, antideclive sau proclive pentru promovarea sau blocarea circulatiei de intoarcere, cele facilitatorii respiratorii sau cardiace, cele de drenaj biliar etc) Tehnicile kinetice reprezinta tehnici kinetologice care se bazeaza pe miscare, iar aceasta presupune sau nu contractia musculara si nu neaparat mobilizare articulara cu deplasarea unui segment. Clasificarea acestor tehnici include: tehnicile kinetice dinamice (mobilizarea pasiva si activa) si tehnici kinetice statice (contractia izometrica si relaxarea musculara). Tehnicile kinetice dinamice se bazeaza pe miscare sub toate formele ei, ele realizandu-se cu sau fara contractie musculara, diferentiindu-se astfel, mobilizarea pasiva de cea activa. Mobilizarea pasiva este utilizata in kinetologia terapeutica si de recuperare, ea se realizeaza cu ajutorul unei forte exterioare iar efectele sale se regasesc asupra: Aparatului locomotor (mobilizarea pasiva mentine amplitudinile de miscare si troficitatea articulara normala, creste amplitudinile articulare si asuplizeaza tesuturile articulare si periarticulare, mentine si/sau creste excitabilitatea musculara, amelioreaza contractura-retractura musculara prin intinderea prelungita a muschiului si declanseaza stretch-reflexul care determina contractie musculara), Sistemului nervos si tonusului psihic (miscarea pasiva mentine memoria kinestezica a segmentului respectiv in cadrul schemei corporale si creste tonusul psihic al pacientului prin prezenta obligatorie a kinetoterapeutului),Aparatului circulator (miscarile pasive efectuate ritmat au efecte mecanice asupra circulatiei segmentare, asigurand drenaj venolimfatic si prevenirea sau diminuarea edemelor, de asemenea, asigura prin raspuns neurovegetativ, o hiperemie locala, pe cale reflexa pornind de la receptorii senzitivi articulari si musculari), Altor aparate si sisteme (miscarile pasive mentin troficitatea tuturor celorlalte tesuturi de la nivelul segmentelor interesate, maresc schmburile gazoase la nivel pulmonar si tisular periferic, cresc tranzitul intestinal si evacuarea vezicii urinre, influenteaza unele relee endocrine).
Indicatiile mobilizarii pasive constau in: • Recuperarea pacientilor neurologici, •
Reeducarea functionala a pacientilor cu patologie posttraumatica,
•
Intretinerea si recupararea functionala pacientiilor cu reumatism cronic degenerativ si inflamator. In executarea miscarilor pasive trebuie sa se tina cont de: Cunoasterea diagnosticului bolii si a celui functional, Stapanirea tehnicii si a prizelor din partea kinetoterapeutului si cooperarea si participarea activa a pacientului, Se vor asigura pozitiile corecte de executie a miscarii pasive la nivelul segmentului in cauza, respectandu-se directiile fiziologice, limitele de amplitudine si asociind pozitii sau miscari de facilitare, Mobilizarea pasiva este o metoda analitica, ea nu trebuie sa provoace durere, parametrii sai de executie se vor adapta scopului urmarit si starii clinice locale, Mobilizarea pasiva este precedata de aplicatiile de termoterapie, masaj sau electroterapie. Tehnicile mobilizarii pasive constau in: • Tractiuni continue, discontinue, cu fixatii alternanate efectuate in axul segmentului sau articulatiei, putandu-se executa manual sau cu ajutorul unor dispozitive, • Mobilizarea fortata sub anestezie, •
•
• •
Mobilizarea pasiva pura asistata (este cea mai obisnuita tehnica de mobilizare pasiva efectuata de mainile kinetoterapeutului, pacientul relaxand voluntar musculatura, putand fi precedata de termoterapie, masaj, electroterapie antialgica si infiltratii locale, ea necesitand respectarea parametrilor privind pozitia pacientului si a kinetoterapeutului, prizele si contraprizele, manevrele utilizate la mobilizare si forta si ritmul de mobilizare), Mobilizarea autopasiva (se realizeaza de pacientul insusi prin presiunea corpului sau a unui segment al acestuia, prin actiunea membrului sanatos sau prin intermediul unor dispozitive-tip Kinetec), Mobilizarea pasiva mecanica,
Mobilizarea pasivo-activa (se mai denumeste si mobilizare pasiva asistata activ de catre pacient si este utila in vederea reeducarii fortei musculare cand aceasta a scazut sub 2 sau cand dorim sa reeducam un muschi transplantat), • Manipularea. Mobilizarea activa se desfasoara datorita contractiei musculare proprii a segmentului care se mobilizeaza. Contractia musculara poate fi involuntara/reflexa (mobilizare activa reflexa) si voluntara (mobilizare activa voluntara). Mobilizarea activa reflexa este realizata de contractii musculare reflexe necontrolate si necomandate voluntar de pacient fiind, in fapt, un raspuns la un stimul senzorial in cadrul arcurilor reflexe motorii. Contractia reflexa este utila in recuperare si poate fi provocata prin: reflexul de intindere sau stretch-reflexul, reactiile de echilibrare, reflexele pozitie sau posturale. Mobilizarea activa reflexa reprezinta o modalitate de stimulare neuro-musculara in cazurile in care efortul voluntar sau mobilizarea activa voluntara este ineficienta. Mobilizarea activa reflexa
isi gaseste utilitatea in cazul parezelor, deoarece asigura extensibilitatea muschilor, intretine troficitatea acestora si va reduce spastivitatile, cu dezvoltarea stereotipurilor. Mobilizarea activa voluntara este o miscare comandata, ce se realizeaza prin contractie musculara izotona, dinamica, ce presupune consum energetic, muschiul modificandu-si lungimea, asigurand deplasarea segmentelor. Mobilizarea activa voluntara reprezinta tipul de miscare fiziologica ce se afla la baza intregii noastre existente. Efectele mobilizarii active voluntare se suprapun peste cele descrise la mobilizarea pasiva, rezultatele fiind mult mai vizibile si in timp mai scurt. In mod deosebit, obiectivele acestui tip de mobilizare sunt: • Cresterea sau mentinerea amplitudinii de miscare la nivel articular, •
Cresterea sau mentinerea fortei musculare,
•
Redobandirea sau dezvoltarea coordonarii neuromusculare,
•
Mentinerea unei circulatii sangiune si limfatice corespunzatoare,
•
Mentinerea sau cresterea ventilatiei pulmonare,
•
Mentinerea echilibrului neuroendocrin si a conditiei psihice.
• Mobilizarea activa voluntara poate fi o tehnica localizata, segmentara sau generala. Tehnicile mobilizarii active voluntare constau in: Mobilizarea libera sau activa pura (miscarea are drept parametri directia de miscare, amplitudinea, ritmul, durata, pozitia in care se executa si se realizeaza fara vreo interventie facilitatoare sau rezistiva, cu exceptia gravitatiei), Mobilizarea activo-pasiva sau activa asistata (cand forta musculara coboara spre valoarea 2 sau 3, precum si in situatia in care se urmareste refacerea completa a mobilitatii unei articulatii, miscarea trebuie ajutata). De retinut faptul ca forta exterioara ajuta si nu se va substitui fortei proprii, ca forta exterioara se aplica pe directia actiunii muschiului asistat, ca aceasta forta de asistare este mai intensa la inceputul si la sfarsitul miscarii efectuate si ca forta exterioara poate fi realizata prin corzi elastice sau prin contragreutatile instalatiilor cu scripeti terapeutici, prin autoasistare, prin suspendare in chingi sau prin executarea miscarii in apa. Mobilizarea activa cu rezistenta (exista o forta exterioara care se opune partial miscarii active, obtinandu-se astfel, cresterea de forta si rezistenta musculara, hipertrofia muschiului si o buna dirijare a miscarii). De retinut faptul ca rezistenta se opune pe tot parcursul miscarii active, valoarea rezistentei e mai mica decat valoarea fortei muschiului care executa miscarea contrarezistiva, rezistenta sa fie aplicata pe fata de miscare a segmentului, fiecare miscare contrarezistiva este urmata de o perioada de relaxare, ritmul miscarilor active cu rezistenta sa fie raportat la valoarea rezistentei si sa se asigure stabilizarea segmentului de origine al muschiului care realizeaza miscarea contrarezistiva. Rezistenta poate fi reprezentata de scripetele cu greutati, de arcuri, materiale elastice sau alte materiale maleabile (chit, ceara, plastilina etc), apa din bazin, de kinetoterapeut, autorezistenta sau ridicarea de greutati. Tehnicile kinetice statice sunt caracterizate prin contractie musculara ce nu este urmata de deplasarea segmentului. Kinezia statica poate fi realizata prin contractia izometrica (cresterea tonusului muscular) si prin relaxarea musculara (scaderea tonusului muscular). Contractia izometrica caracterizeaza forta dezvoltata de un muschi care incearca sa deplaseze un obiect imobil si se numeste forta izometrica. Tensiunea musculara atinge maximum, in timp ce
lungimea fibrei musculare este aceeasi. Contractia statica sau izometrica conduce la cresterea rapida a fortei si rezistentei musculare, cat si la hipertrofia masei musculare utilizate. Relaxarea musculara caracterizeaza un muschi in care tensiunea de contractie scade, ramanand doar tonusul muscular propriu, mentinut de activitatea permanenta a fibrelor intrafuzale, in timp ce fibrele extrafuzale sunt relaxate. La nivelul musculaturii antigravitationale sau posturale se realizeaza tonusul muscular postural. Cresterea nefiziologica a tonusului postural se poate afla in legatura cu suferinte ale aparatului neuromioartrokinetic sau cu starea de tensiune psihica. Relaxarea musculara se poate obtine prin diferite metode, precum: constientizarea starii de relaxare musculara ca fiind starea opusa contractiei musculare, posturarea segmentului si suspendarea oricarei activitati musculare la acest nivel, scuturarea ritmica a membrului respectiv sau masaj efectuat cu blandete. B).Exercitiul fizic terapeutic are la baza tehnicile prezentate, el reprezentand la randul sau, elementul kinetologic care poseda o structura coerenta, tehnica de executie procedurala si scop terapeutic. Orice metoda kinetologica este constituita dintr-o suita de exercitii fizice. Exercitiul fizic terapeutic este structurat din trei parti: Pozitia de start (pot fi pozitii fundamentale si derivate) si miscarile efectuate in cadrul acestei pozitii (alegerea pozitiilor de lucru este determinata de starea pacientului si de miscarile ce urmeaza sa fie realizate iar cand vorbim despre promovarea miscarilor sau reeducarea functionala a lor, trebuie sa tinem cont de etapele contolului motor, precum mobilitatea, stabilitatea, mobilitatea controlata si abilitatea), Tipul de contractie musculara (si zona de lungime musculara in care se lucreaza) necesara in cadrul exercitiului (pentru promovarea unui anumit tip de contractie musculara au fost imaginate o serie de tehnici fundamentale sau speciale si specifice de facilitare neuromusculara proprioceptiva), Elementele declansatoare ale unui stimul senzorial cu scop de facilitare sau inhibare a raspunsului. Exercitiile fizice terapeutice se desfasoara dupa cateva principii de baza, dupa cum urmeaza: Executia este lenta, ritmica, progresiva (progresivitatea este un principiu important si se aplica in exercitiile pentru cresterea tonusului muscular, pentru cresterea amplitudinii de miscare, cat si pentru coordonare), cu cresterea treptata a duratei (progresivitatea in timp), se efectueaza pe toata amplitudinea de miscare, Pozitiile de start trebuie sa fie stabile si sa permita desfasurarea activitatii musculare, Contractia musculara intensa necesita o pauza de relaxare, in consecinta etc. C).Metodele kinetologice definesc un grup restrans sau mai larg de exercitii fizice care au un sens si un scop final unic. Printre metodele des utilizate in practica de recuperare medicala, enumeram: Metodele directionate spre scopuri mai mult sau mai putin limitate, precum metoda Kabat si Bobath etc, Metodele denumite speciale, deoarece se caracterizeaza nu doar printr-un obiectiv de indeplinit, ci si prin utilizarea unei anumite tehnologii. Metodele speciale se refera la metodele care utilizeaza o anumita tehnologie (instalatii sau complexe de exercitii fizice speciale), cuprinzand: mecanoterapia, scripetoterapia, ergoterapia/terapia ocupationala, hidrokinetoterapia, manipularile, tractiunile, sportul terapeutic.
Kinetoterapia prezentare efecte terapeutice Kinetoterapia reprezinta doar o parte a kinetologiei, desi termenul este utilizat in sensul global al terapiei prin miscare si presupune toate aspectele vizate de miscare: profilaxia, terapia si recuperarea functionala. Mult mai corect ar trebui utilizat termenul de kinetologie, drept stiinta care se ocupa cu studiul miscarii organismelor vii si al structurilor care se participa la aceste miscari. Kinetologia medicala studiaza mecanismele neuromusculare si articulare care asigura omului activitatile motrice normale, precum si mijloacele, modalitatile, tehnicile, metodele si metodologiile sale, menite sa refaca forta musculara, sa recastige mobilitate articulara, cat si coordonarea mersului si a miscarilor efectuate. Mecanismele prin care actioneaza kinetoterapia se bazeaza in primul rand pe elementele anatomice implicate in miscare (articulatia, muschiul, nervul, caile motricitatii voluntare si involuntare, conexiunile periferiei sau efectorilor cu centrii superiori si unitatea functionala fundamentala, numita unitate motorie), pe bazele fiziologice (modalitatea de actiune a unitatii motorii alcatuite din neuron-axon-totalitatea fibrelor musculare la care ajung terminatiile axonului respectiv) si pe cunoasterea bazelor fiziopatologice ale miscarii, care pot fi interceptate prin kinetoterapie. Miscarea a determinat specializarea unui aparat diferentiat, aparatul locomotor sau neuromioarteokinetic, alcatuit din structuri bine definite anatomic si functional, ce au la baza unitatea kinetica alcatuita din articulatie-muschi-nerv. Articulatia reprezinta ansamblul partilor moi prin care se unesc doua sau mai multe oase invecinate. Muschiul reprezinta elementul motor al miscarii, in alcatuirea aparatului locomotor uman existand 430 de muschi striati, care asigura 40-45% din greutatea corpului. Nervii musculaturii striate contin fibre aferente senzitive, eferente motorii si fibre simpatice care se termina in peretii vaselor de sange intramusculare, fara sa participe la inervarea fibrei musculare.Un muschi primeste cel putin o ramura nervoasa, de cele mai multe ori primeste insa mai multe ramuri nervoase, care deriva de la mai multi nervi spinali, astfel incat un muschi poate avea o inervatie plurisegmentara. Neuronul motor medular sau motoneuronul alfa este denumit cale finala comuna, deorece la el converg toate fibrele terminale ale cailor descendente. Conexiunile cu centrii superiori (cortex, diencefal, trunchi cerebral, cerebel) determina si moduleaza activitatea motoneuronului alfa, dar si pe a celui gama, avand deci un rol activ in miscarea voluntara dar si in ajustarea tonica posturala a miscarii. Unitatea motorie este considerata a fi cea mai mica unitate functionala neuromusculara, raportul dintre neuron si numarul de fibre musculare pe care le inerveaza poarta numele de coeficient de inervatie al unitatii motorii, intr-o unitate motorie intra intotdeauna acelasi tip de fibre musculare care se vor contracta toate, in acelasi timp. Bazele fiziologice explica, alaturi de bazele anatomice, modalitatea sau mecanismele de actiune ale kinetoterapiei. Intrarea in actiune a unitatii motorii se deruleaza pe baza unei suite de procese complexe care se petrec la nivelul pericarionului, cilindraxului neuronal si la nivelul fibrei musculare, avand drept finalitate contractia musculara. Contractia musculara are la baza alunecarea filamentelor de actina printre cele de miozina, modificandu-se astfel lungimea sarcomerului (unitatea morfofunctionala a fibrei musculare). Intre tensiunea de contractie musculara si dimensiunea sarcomerului exista o relatie precisa. Cuplarea (corespunzatoare contractiei musculare) si decuparea (relaxarea fibrei musculare) actomiozinica sta la baza teoriei mecanismului glisant care explica contractia, intensitatea acestei contractii fiind corelata cu
distanta alunecarii filamentelor de actina printre cele de miozina care va conduce la scurtarea muschiului. Alunecarea este dependenta si de frecventa impulsurilor electrice sosite la sinapsa, acestea fiind dependente, la randul lor, de intensitatea comenzii motorii. Fenomenele se produc simultan, in toate fibrele musculare inervate de aceeasi unitate motorie, forta de contractie fiind reprezentata de suma tuturor unitatiilor motorii din muschi, inervate in acelasi moment. Contractia musculara persista atata timp cat persista influxul nervos sau atat timp cat exista resurse energetice capabile sa sustina lucrul mecanic desfasurat de miofilamentele de actina si miozina. Cand influxul nervos se opreste, apare decontractia si implicit, relaxarea musculara. Decontractia musculara este la randul ei, un proces activ, care necesita consum energetic. Cea mai simpla miscare voluntara a unui segment presupune intrarea in actiune a numeroase sinapse neuronale si parcurgerea unor etape, precum: elaborarea centrala a deciziei de miscare, conducerea descendenta a deciziei de miscare, de-a lungul cailor de conducere, ajustarea permanenta a tonusului postural al segmentului de mobilizat (operatiune care precede miscarea propriu-zisa), contractia musculara efectoare a miscarii comandate si modularea permanenta pe parcursul miscarii a tonusului musculaturii sinergiste, anatagoniste, precum si al musculaturii posturale. Controlul motricitatii este organizat pe niveluri succesive de integrare, control si comanda. Controlul la nivel medular se bazeaza pe activitatea reflexa (reflexul miotatic sau stretch-reflexul, reflexul de tendon, reflexul flexor nociceptiv, reflexe posturale si de locomotie, reflexe urmate de spasm muscular) care se desfasoara la nivel medular sau supramedular/supraspinal (cu rolul de a facilita reflexele medulare). Controlul supramedular se refera la controlul exercitat de etajele superioare ale nevraxului (cortexul motor, cerebelul, formatiunea reticulata, hipotalamusul si rinencefalul) asupra activitatii motoneuronilor periferici. Bazele fiziologice sau mecanismele de actiune ale kinetoterapiei se refera si la coordonarea miscarii voluntare. Aceasta este rezultatul unei continue combinatii sinergice dintre receptia senzitiv-senzoriala si efectorii motori ai miscarii. Miscarea voluntara se desfasoara pornind de la luarea deciziei de miscare (coroborat cu realitatea si cerintele ambientale ajunse la constiinta noastra pe calea aferentelor senzitiv-senzoriale), urmeaza elaborarea actului motor in cortex, activarea sistemelor piramidal si extrapiramidal drept sisteme motorii executive de transport al comenzii dar si al planului de miscare catre motoneuronii alfa si gama, si mai departe, catre aparatul efector. In permanenta, pe baza aferentelor senzitiv senzoriale, sistemul reglator va modula etapele tonice si fazice ale sistemului efector care realizeaza miscarea voluntara in concordanta cu planul elaborat si transmis de cortex si preluat de subcortex. Se definesc astfel trei mari sisteme care concura la producerea miscarii voluntare: sistemul informational, cel reglator si cel efector. Miscarea voluntara se desfasoara astfel pe baza unui program preexistent, contributia volitionala avand rol de initiere, sustinere si oprire a activitatii. Exista o serie de mecanisme fiziopatologice care pot fi influentate prin kinetoterapie. Prescrierea unui program kinetologic de reeducare functionala se va face dupa evaluarea mecanismelor fizipatologice care stau la baza acuzelor si suferintelor pacientului. Bolnavul cu insuficienta cardiovasculara, cel cu patologie respiratorie, cel cu suferinte ale aparatului locomotor etc, vor beneficia de kinetoterapie curativa si de reeducare functionala numai dupa ce sunt clarificate verigile fiziopatologice implicate in disfunctionalitatea constatata. Articulatia, ca element mecanic efector al miscarii, poate sta la baza deficitului functional al aparatului locomotor. Poate fi vorba despre pierderea stabilitatii si/sau a gradului de mobilitate (abilitate) a doua segmente osoase adiacente (sindrom disfunctional) sau poate fi cazul unui sindrom algic-inflamator care limiteaza antalgic miscarea. Alaturi de articulatie, cu toate structurile sale componente, la baza tulburarilor functionale pot sta insa si suferinte ale
tesuturilor moi periarticulare (contracturi musculare, rupturi tendinoase sau musculare etc). Consecinta acestor afectiuni poate fi: redoarea sau ankiloza articulara, mobilitati articulare exagerate, dificultatea de a mentine o postura sau aliniamentul corporal corect, dificultati la mobilizare si mers sau dificultati in a executa o serie de gesturi uzuale. Redorile articulare se definesc drept limitari patologice ale miscarii articulatiei, putand fi congenitale sau dobandite. Redorile dobandite fac obiectul kinetoterapiei. Redorile dobandite pot fi datorate: leziunilor tegumentare (inflamatie, edem, cicatrice etc), leziunilor aponevrotice (retractura inflamatorie a aponevrozei etc), celor musculotendinoase (ruptura, hematom, calcificare, inflamatie etc), capsuloligamentare (pierderea elasticitatii structurilor, cicatrice, calcificare, osificare, leziuni inflamatorii etc), sinoviale (inflamatie etc), cartilaginoase si osoase (fragmentarea cartilajului, exostoze, osteofitoze, osteoliza consecutive altor leziuni cartilaginoase, ftacturarea capetelor osoase intrarticulare) sau procesului de retractura-contractura-adaptare (ca urmare a unei imobilizari articulare prelungite). Ankiloza reprezinta pierderea definitiva a miscarilor dintr-o articulatie iar mobilitatile articulare anormale sau exagerate (relaxare sau ruptura ligamentara, elongatii tendinoase, hipotonii musculare etc) se pot defini drept reversul redorilor articulare. Muschiul poate suferi proces de atrofie prin imobilizarea segmentului, desi structura nervoasa este indemna. Se mai poate constata o crestere a rezistentei musculare normale la miscarea pasiva, definita prin termeni precum retractura, contractura sau spasticitatea musculara. Acestora li se alatura distrofia (in care principalul obiectiv urmarit pentru limitarea scaderii fortei musculare este exercitiul activ cu rezistenta) si oboseala musculara (sindrom fiziopatologic muscular constand in incapacitatea muschiului de a se contracta si de a mai executa lucru mecanic). La nivelul complexului format din nerv si muschi se pot localiza suferinte care au la baza mecanisme fiziopatologice comune in cadrul afectiunilor aparatului neuromioartrokinetic. Aceste afectiuni sunt: spasticitatea piramidala, rigiditatea extrapiramidala, hipotoniile musculare cu mecanism neuromuscular si atrofiile de denervare. La nivelul nervului se pot constata sindroamele fiziopatologice hipokinetice, mergand pana la akinezie (monopareze, monoplegii, hemipareze, hemiplegii etc) si sindroamele hiperkinetice (tremuraturi, concvulsii, fasciculatii, crampe, ticuri etc) si diskinetice (crampa scriitorului, a inotatorului, a pianistului etc). Aceste sindroame au la baza reflexe conditionate patologice ce pot fi influentate prin metodologia kinetoterapeutica. Acestora li se adauga tulburarile in coordonarea miscarilor voluntare si tulburarile de sensibilitate. Kinetoterapia domenii de patologie Domeniile de patologie ale kinetoterapiei se refera la toate suferintele aparatului neuromioartrokinetic. Pentru acestea se stabilesc urmatoarele obiective de baza in cadrul programului kinetic de recuperare functionala: relaxarea, corectarea posturii si aliniamentului corpului, recastigarea mobilitatii articulare, cresterea fortei si rezistentei musculare, corectarea deficitului respirator, antrenamentul la efort si reeducarea sensibilitatii. Relaxarea reprezinta procesul prin care un sistem, care a fost scos din starea de echilibru, revine la echilibrul initial sau la o alta stare de echilibru. In kinetologie, intereseaza atat relaxarea genarala, cat si cea partiala iar relaxarea este considerata un proces autonom, ce vizeaza o reglare tonico-emotionala optimala. Relaxarea poate fi indusa din exterior si se numeste relaxare extrinseca sau poate fi indusa de catre subiectul insusi si se numeste relaxare intrinseca, singura capabila sa asigure inhibitia reciproca dintre psihic si muschi. Relaxarea intriseca poate fi realizata pe baza celor trei mari curente metodologice: curentul oriental (tehnici promovate de
medicina traditionala indiana, japoneza si care stau la baza celui mai perfect si complet sistem de autorelaxare), curentul fiziologic (are la baza relaxarea progresiva pe baza pricipiului de identificare kinestezica a starilor de tensiune si de relaxare musculara) si curentul psihologic (utilizeaza tehnici de relaxare de tip central care induc prin autocontrol mental imaginativ relaxarea periferica, influentand si paratonia viscerala, printre tehnici fiind si terapia comportamentala, autotrainingul, psihoterapie). Un loc aparte printre tehnicile de relaxare il ocupa biofeedback-ul, tehnica prin care se obtine relaxarea prin expunere/receptionare de concomitente functionale fiziologice. Pacientul insusi receptioneaza sau observa si poate sa verifice si sa-si impuna starea de relaxare musculara. Prin aplicarea unor electrozi pe masa musculara, pacientul poate receptiona stimulul acustic sau vizual ceea ce-i ofera posibilitatea de a apreciea starea de tensiune musculara si sansa de a incerca treptat, relaxarea. Corectarea posturii si aliniamentului corpului se bazeaza pe urmatoarele evidente: • Defectele posturale ale copilariei si adolescentei se definitiveaza la varsta adulta, devenind puncte de plecare pentru suferinta ulterioara de tip degenerativ a aparatului locomotor. • serie de afectiuni ale aparatului locomotor (neuromioartrokinetic) conduc la deposturari si dezalinieri ale corpului, care risca sa devina definitive. • Orice program de recuperare a unui deficit functional se bazeaza pe raporturi normale intre segmentele corpului si pe o functionalitate normala a lanturilor kinetice corporale, pentru a fi incununat cu succes. Ca urmare, orice program trebuie sa inceapa in conditiile restabilirii raporturilor fiziologice ale corpului, deoarece deposturarea si dezalinierea atrag dezechilibre musculare care vor vicia derularea miscarilor, cu incarcari neadecvate asupra articulatiilor, scaderea randamentului si inducerea precoce a starii de oboseala. Elementul cheie al deposturarilor este muschiul care se poate dezechilibra prin interventia mai multor mecanisme, precum: substitutia/inlocuirea functionala, instrainarea/pareza functionala, compensare si/sau incoordonare/tulburari de reglare motrice. Recuperarea musculaturii (element al aparatului neuromioartrokinetic) joaca rol major in profilaxia deposturarilor. Corectarea posturii si aliniamentului corpului utilizeaza urmatoarele tehnici: • Postura corectata sau hipercorectata si mentinuta prin metode de fixare. •
Miscarile pasive, active asistate si active.
• Tehnici de facilitare proprioceptiva. Cresterea mobilitatii articulare este obiectivul din kinetologie care urmareste obtinerea unghiurilor functionale si redobandirea intregii amplitudini de miscare. Cresterea fortei musculare se realizeaza prin contractie musculara care are la baza tensiunea musculara. Exista doua tipuri de contractie musculara: izometrica si izotonica. Contractia izometrica se caracterizeaza prin cresterea tensiunii musculare interne, fara modificarea lungimii fibrei musculare, urmata insa de cresterea fortei si de hipertrofia muschiului. Pentru obtinerea efectelor prezentate, contractia izometrica trebuie sa realizeze un minimum de 33% din tensiunea musculara maxima iar pentru a se realiza hipertofie musculara este necesar sa se atinga nivelul de 66% din tensiunea musculara maxima a muschiului respectiv. La fel de important este si timpul de utilizare al muschiului in cauza, altfel spus, durata mentinerii unei tensiuni musculare corespunzatoare scopului urmarit. Nu mai putin importanta este si lungimea la care se executa izometria, deoarece se stie faptul ca la lungime maxima,
muschiul poate dezvolta tensiuni maxime. Avantajele contractiei izometrice constau in: o buna eficienta in a obtine cresterea fortei si hipertrofiei musculare, asigura cresterea rezistentei musculare, este o tehnica simpla care nu necesita dispozitive speciale, necesita durate scurte de antrenament, nu solicita articulatia, este putin obositoare si este mai eficienta fata de alte tehnici de cresterea fortei musculare. Dezavantajele izometriei constau in: solicita aparatul cardiovascular, nu amelioreaza supletea articulara, tonifica in special fibrele musculare activate la unghiul articular la care s-a executat contractia izometrica, muschii sunt antrenati la o contractie lenta, nu amelioreaza coordonarea inervatiei musculare pentru activitati motorii complexe, dezvolta un feedback kinestezic redus etc. Contractia izotonica se realizeaza cu modificarea lungimii muschiului, determinand miscare articulara, fiind deci o contractie dinamica, in timp ce tensiunea de contractie ramane aceeasi. Contractia izotonica simpla, fara incarcare, nu reuseste sa realizeze crestere de forta musculara decat pentru valoarea 2 sau de la valoarea 2 spre 3 (rezistenta este reprezentata de greutatea propriului segment la care se adauga gravitatia). Contractia izotonica realizata contra unei rezistente care nu blocheaza excursia segmentului sau miscarea in sine, poate determina cresterea de forta musculara. Modificarea lungimii muschiului se poate face in doua sensuri: prin apropierea capetelor sale, cu scurtare (contractia dinamica concentrica) sau prin indepartarea capetelor de insertie, cu alungire (contractie dinamica excentrica). Avantajele izotoniei constau intr-o buna coordonare nervoasa, rapiditate de actiune, participarea egala a tuturor fibrelor musculare la toate unghiurile de miscare ale segmentului, pastrarea/recastigarea imaginii/schemei motorii de miscare, participarea tuturor grupurilor musculare la miscare (fixatori, sinergisti, alaturi de agonisti), asigura hipertrofie musculara, amelioreaza mobilitatea articulara si creste rezistenta musculara, desi necesita durate mai lungi ale antrenamentului si dispozitive speciale. Un rol important este jucat si de valoarea rezistentei (incarcarea) care se opune miscarii. In programele de reeducare functionala este preferata metoda dinamica cu rezistente moderate care asigura sincronizarea unitatilor motorii implicate in contractie si o perfecta coordonare musculara. In practica de specialitate exista o serie de tehnici si exercitii imaginate in scopul cresterii fortei musculare, dupa cum urmeaza: • Exercitiile izometrice (EUSIZ adica exercitii unice scurte izometrice zilnice, ERSIZ adica exercitii repetitive scurte izometrice zilnice, grupajul de 3 contractii de cate 6 secunde fiecare etc), • Exercitii dinamice cu rezistenta (EMS adica exercitiul maximal scurt, EMR adica exercitiul maximal cu repetitie, tehnica fractionata De Lorme-Watkins, exercitiile rezistive regresive, exercitiile culturiste etc). Cresterea rezistentei musculare reprezinta cresterea capacitatii unui muschi de a sustine un efort si capacitatea acestuia de a efectua un exercitiu sau o activitate pe o perioada prelungita de timp. Rezistenta musculara este dependenta de: forta musculara, starea circulatiei musculare, integritatea metabolismului muscular, integritatea si participarea sistemului nervos dar si de starea generala a pacientului in cauza. Ca urmare a testarii rezistentei musculare cu greutati cuprinse intre 15-40% din forta maxima a muschiului respectiv se va constata instalarea dupa un timp a starii de oboseala, initial compensata, ulterior decompensata. Rezistenta musculara mai poate fi definita deci, ca fiind starea opusa oboselii musculare. Cresterea coordonarii, controlului si echilibrului are in vedere cele patru etape ale controlului motor. Altfel spus, realizarea reeducarii functionale a aparatului neuromioartrokinetic se
adreseaza si acestui obiectiv dar programul propus trebuie sa tina cont de cele patru etape de baza ale controlului motor. In aceasta idee, se va reeduca mobilitatea, stabilitatea, mobilitatea controlata si abilitatea. Mobilitatea controlata si abilitatea reprezinta insa, cele doua etape care vor fi reeducate in exclusivitate pentru atingerea acestui obiectiv. Coordonarea reprezinta combinarea activitatii unui numar de muschi in cadrul unei scheme de miscare care sa fie continua, lina, automata, desi poate fi indeplinita si constient, executata in conditii normale. Controlul activitatii coordonate este monitorizat prin mecanismul de feedback al proprioceptiei si centrilor subcorticali, coordonarea miscarilor se obtine dupa multe repetari, dezvoltarea ei inseamna o crestere a preciziei miscarii si un efort muscular minim. Mobilitatea controlata reprezinta capacitatea de a executa miscarile coordonat dar dintr-o postura cu incarcare corporala (extremitatea distala a segmentului este fixata sau se gaseste intr-un lant kinetic inchis). Abilitatea sau dibacia este capacitatea de a executa miscarile coordonat si se realizeaza cu extremitatea distala libera, nefixata (se gaseste intr-un lant kinetic deschis). In fapt, atat mobilitatea, cat si abilitatea necesita executarea unor exercitii pentru perfectionarea coordonarii miscarilor atat in interiorul unei posturi fixate, cat si in afara acestei posturi. Aceste doua obiective se ating mai dificil, necesitand exercitii deosebite, alcatuite dintr-o serie de tehnici, dupa cum urmeaza: mobilizarile poliarticulare, tehnicile neuroproprioceptive de facilitare, reflexele de echilibrare si stabilizare, gestualitatea coordonata, coordonarile paliative si terapia ocupationala. Corectarea deficitului respirator face apel la kinetologia respiratorie care presupune elemente precum: relaxarea, posturarea (posturi relaxante si facilitatorii ale respiratiei, cat si posturi de drenaj bronsic), gimnastica corectoare (suita de exercitii corectoare pentru toate segmentele implicate in actul respirator), reeducarea respiratorie (dirijarea aerului la nivelul cailor respiratorii superioare, reeducarea respiratiei costale, reeducarea respiratiei diafragmatice, controlul si coordonarea respiratiei), antrenamentul la efortul dozat (obligatoriu pentru pacientii cardiopulmonari si utilizeaza activitati sportive precum mersul, activitatile de autoingrijire si casnice, urcatul scarilor si pantelor, bicicleta ergometrica si covorul rulant, alergarea, inotul sau alt sport terapeutic, terapia ocupationala), educarea tusei si terapia ocupationala. Reeducarea sensibilitatii se afla in stransa legatura cu recuperarea motorie fiind utila si necesara in afectiunile sistemului nervos central si periferic. Indicatiile kinetologiei recuperatorii se refera la afectiuni ale partilor moi periarticulare (periatrita scapulohumerala sau coxofemurala, tendinopatii, capsulite, entorse, luxatii, chisturi sinoviale, suferinte musculare periarticulare etc), la statusurile posttraumatice (fracturi, rupturi de menisc etc), statusul postoperator (inclusiv post hernie de disc lombara, fracturi, rupturi etc), procesele cronice degenerative sau inflamatorii articulare, deposturari (cifoze, scolioze, hiperlordoze etc), statusul post AVC (hemipareze, hemiplegii etc), suferinte neurologice centrale si periferice (paraplegia, scleroza multipla, boala Parkinson, neuropatiile periferice etc). Indicatiile kinetologiei de recuperare se refera la unele afectiuni si stari patologice insotite de disfunctionalitate, beneficiare, aproape in exclusivitate ale metodelor de kinetologie recuperatorie. Se va avea in permanenta in vedere faptul ca exista si o serie de metode complementare (masaj, aplicarea termoterapiei, rece sau cald, electroterapia antalgica, antiinflamatoare, decontracturanta, biotroficizanta etc) care alcatuiesc, impreuna cu metodele kinetice, programul de recuperare medicala.
Principalele domenii de patologie si afectiuni, sunt: • PSH (periartita scapulo-humerala), in care kinetoterapia prezinta particularitati in functie de forma anatomo-clinica (tendinita, bursita, tenosinovita, tendinita calcificanta, capsulita retractila, ruptura de diferite grade a coafei rotatorii). • Cotul posttraumatic cu toate consecintele legate de traumatismul initial si imobilizarea sau interventia ortopedico-chirurgicala ulterioara. • Mana rigida ca urmare a unor afectiuni foarte diverse, precum sechelele posttraumatice (luxatii, fracturi, interventii operatorii pe tendoane urmate de imobilizari prelungite, arsuri, retracturi algoneurodistrofia etc), poliartrita reumatoida (afectiune inflamatorie cronica, sistemica cu localizare predominanta la nivelul articulatiilor interfalangiene si metacarpofalangiene ale mainilor), sclerodermia (afectiune sau boala de colagen), boala Raynaud, hemiplegia etc. • Coxartroza (in diferite faze evolutive), soldul posttraumatic (kuxatii de sold, fracturile, coxartroxa operata, osteoplastiile de sold, osteotomiile, tenotomii, artroplastii, status postproteza de sold etc). • Gonartroza (toate stadiile de evolutie), genunchiul posttraumatic si postoperator (ruptura aparatului extensor, meniscectomia, entorsa de genunchi, fracturile, sinovextomia, emondajul sau shavingul intraarticular, patelectomia etc). • Procesele inflamatorii articulare (indiferent de etiologie). •
Spondilita ankilozanta.
•
Scoliozele, cifozele, hiperlordozele.
•
Lombosacralgia (durerea lombara inferioara sau low back pain), status postlaminectomie lombara. • Hemiplegia, paraplegia, scleroza multipla in placi, boala Parkinson, neuropatiile periferice (a nervilor dar si plexulopatiile. Alaturi de kinetologia de recuperare exista kinetoprofilaxia anumitor afectiuni, precum: unele boli ale aparatului locomotor (afectiunile reumatismale cronice, tulburarile de postura si aliniament ale corpului, unele deficite congenitale, sechele definitive organico-functionale), unele boli ale aparatului cardiovascular, unele boli de nutritie si metabolism, unele boli ale aparatului respirator, bolile functionale ale sistemului nervos. Se deosebeste kinetoprofilaxia primara (practicarea exercitiului fizic in vederea mentinerii starii de sanatate), de kinetoprofilaxia secundara (pacientii sunt educati sa invete sa-si trateze deficitele functionale si sa realizeze compensari). Mecanoterapia sau kinetoterapia asistata de dispozitive si realizata pe aparate Mecanoterapia reprezinta un mod particular de gimnastica medicala care utilizeaza aparate mecanice bazate pe sistemul parghiilor. Aceste aparate pot fi actionate de forta musculara a pacientului sau de o forta exterioara (motoare, contragreutati, forta aplicata de catre kinetoterapeut) si permit scaderea si cresterea efortului muscular, in functie de situatie. Intr-o acceptiune mai larga, alti clinicieni au inclus in notiunea de mecanoterapie toate metodele care utilizeaza diferite instalatii si aparate mai simple sau mai complexe, precum, instalatiile de scripeti, arcurile, custile Rocher, mesele speciale de kinetoterapie, bicicletele ergometrice,
patinele etc. In fapt, istoric vorbind, mecanoterapia a utilizat aparate tip Zander, dupa numele medicului suedez care a introdus in practica de recuperare medicala primele aparate mecanice bazate pe sistemul parghiilor si care au fundamentat la timpul respectiv notiunea de mecanoterapie. Zander crease patru tipuri de aparate de mecanoterapie: • Aparate pentru miscari active care se adresau recuperarii membrului superior, celui inferior, trunchiului si miscarilor de balans, • Aparate pentru miscari pasive, •
Aparate pentru masaj mecanic,
•
Aparate ortopedice de redresare pasiva si activa, cat si de masurare a unghiurilor in scolioze. Aparatele insa, au nascut o serie de critici care au justificat scoaterea lor din uz. Scripetoterapia se poate realiza prin sistemul scripete greutate sau prin cel scripete reciproc (utilizat in tehnica kinetica autopasiva). Sistemul scripete greutate faciliteaza manipularea unor greutati, avand si avantajul de a modifica directia unei forte, fara vreo schimbare a marimii acestei forte. Acest sistem realizeaza rezistenta unei miscari printr-o greutate aplicata la capatul unei corzi reflectate peste un scripete si prinsa la celalalt capat de segmentul in miscare. Sistemul permite prin acelasi montaj, dar cu miscarea efectuata in sensul opus, facilitarea acestei miscari, pana la realizarea miscarii pasive. Sistemul scripete greutate este des utilizat in special in exercitiile kinetice ale membrelor. O caracteristica a acestui sistem este faptul ca el permite sa se mentina aceeasi forta pentru o greutate/rezistenta data, pe tot parcursul miscarii, spre deosebire de montajele cu arcuri sau cu elastice. Montajele scripetoterapiei sunt extrem de variate si ele se realizeaza adaptat, pentru fiecare pacient in parte. In practica se folosesc si scripeti mobili, cu scopul de a usura ridicarea greutatilor. Aceasta metoda scripete greutate este utilizata in urmatoarele scopuri: • Cresterea fortei musculare (prin tehnica exercitiilor cu contrarezistenta progresiva), •
Cresterea amplitudinii de miscare articulara (prin tehnica exercitiilor dinamice cu tractiune la sfarsitul cursei), • Realizarea suspendarii corpului sau a unor segmente in scopul scoaterii acestora de sub influenta gravitatiei, • Realizarea tractiunilor continue sau discontinue ale membrelor sau rahisului. Pentru a fi eficienta, aceasta metoda necesita sa-i fie respectate cateva principii: • Locul de aplicare al corzii pe segmentul de membru care va fi mobilizat (cu cat locul de aplicare este mai indepartat/distal de articulatia in miscare, cu atat va fi solicitata o forta mai mare), • Cel mai eficient este sistemul care permite aplicari in cel putin trei planuri iar membrul care executa miscarea sa fie suspendat, • In vederea cresterii de forta musculara se va testa rezistenta maxima (RM) a grupului muscular ce urmeaza a fi antrenat in montajul fixat. Apoi, in functie de schema aleasa, se va incepe cu 1/3 din RM, se trece la ¾ din RM iar la sfarsitul sedintei sa va ajunge la 1 RM. RM se retesteaza saptamanal. • Miscarea se executa ritmic, sedintele se realizeaza de 1-3 ori pe zi.
Sistemul scripete reciproc permite efectuarea unor miscari autopasive, in special ale membrului superior. Cu ajutorul membrului sanatos (care reprezinta bratul fortei), pacientul tractioneaza coarda scripetelui, care este prinsa la celalat capat de segmentul ce urmeaza a fi mobilizat pasiv (bratul rezistentei). Mobilizarea poate fi autopasiva simetrica (montajul realizeaza miscarea ambelor membre, sanatos si bolnav in acelasi sens) si autopasiva asimetrica (montajul realizeaza miscarile celor doua membre in sensuri opuse). Sistemul Guthrie Smith utilizeaza arcurile, resorturile, benzile si cordoanele elastice drept rezistenta sau ca forta de tractiune in cadrul programelor kinetice se reeducare functionala musculoarticulara. Sistemul se bazeaza pe faptul ca un corp elastic, sub influenta unei forte externe, isi modifica forma, pentru a reveni la cea initiala odata cu incetarea solicitarii. Gradul de deformare este proportional cu cheltuiala energetica ce a stat la baza deformarii. Daca se depaseste o anumita limita a cheltuielii energetice, arcurile se pot deforma ireversibil. Drept urmare, arcurile utilizate in acest sistem sunt etalonate sa realizeze intinderi pana la o anumita lungime, evitand deformarea lui ireversibila. Obiectele acestui sistem kinetic cu arcuri sunt: • Cresterea fortei musculare, •
Suspendarea unui membru in sistem elastic sau suspendarea pendulara pe verticala solicita excitabilitatea musculara dar este utila si in scopul relaxarii starilor de spasticitate sau de contractura musculara, • Cresterea amplitudinii de miscare. Varianta de utilizare a acestui sistem o constituie tractiunea arcului pentru decoaptari articulare. Suspensoterapia reprezinta o metoda kinetologica cu reguli de utilizare prestabilite, cu principii mecanice si fiziologice, cat si cu aplicatii terapeutice probate. Suspensoterapia reuseste sa scoata corpul sau un segment al acestuia de sub influenta gravitatiei. Exista mai multe tipuri de suspendare: suspendarea pendulara sau verticala, suspendarea axiala si suspendarea excentrica. Sub aspect mecanic, plasarea punctului de acrosaj al cordonului de suspendare in raport cu pivotul articular are mare importanta pentru fortele care se stabilesc, putandu-se obtine astfel, decontractura musculara, coaptare sau decoaptare articulara. Principiile mecanice au rasunet asupra programului kinetoterapeutic ce va fi stabilit. Suspendarea unui membru scoate din activitate musculatura centurii respective, permitand actiuni exclusiv de mobilizare activa analitica pe articulatia dorita, cu consum energetic redus. Alegerea tipului de suspendare permite obtinerea unor mai mari amplitudini de miscare. Din suspendare se poate realiza un testing muscular real. Suspendarea membrelor superioare este o metoda auxiliara foarte importanta in terapia ocupationala. Manipularile coloanei vertebrale si ale membrelor in scop terapeutic au fost utilizate din timpuri stravechi. Ele au fost ulterior grupate sub forma unei metode cu tehnica si indicatii exacte, numita metoda osteopatica. Recent, acesta metoda este simplificata si i se adauga chiropractica sau chiropraxia. In practica kinetologica, manipularile verebrale, cat si cele ale articulatiilor periferice, beneficiaza de tehnici de lucru bine puse la punct. Exista unii autori (Robert Maigne din Franta) care utilizeaza manipularea nu doar ca procedeu terapeutic, ci si ca procedeu diagnostic in ceea ce priveste deranjamentele intervertebrale minore (cele care apartin articulatiilor interapofizare paravertebrale). Aceste DIM sunt responsabile de numeroase algii cutanate si musculotendinoase localizate la nivelul trunchiului si membrelor.
Manipularea reprezinta o mobilizare fortata care deplaseaza elementele unei articulatii peste limita lor obisnuita si voluntara de miscare, pana la limita jocului anatomic posibil, fara sa depaseasca aceasta limita anatomica. Notiunile de manipulare si mobilizare nu sunt sinonime. Tehnica manipularii cuprinde: Segmentul de manipulat necesita sa fie pozitionat intr-o pozitie favorabila miscarii pasive utilizate de manevra de manipulare (punerea in pozitie), Pe fondul musculaturii relaxate, segmentul va fi miscat in mod pasiv de catre kinetoterapeut pana la limita maxima permisa de respectiva directie de miscare, altfel spus, segmentul va fi mobilizat, cu punerea in tensiune a tesuturilor articulare si periarticulare (punerea in tensiune), De la nivelul care corespunde momentului de punere in tensiune, kinetoterapeutul executa in mod brusc si unic, miscarea fortata sau manipularea (impulsul manipulativ). De la nivelul de solicitare suplimentara (sau de suprasolicitare) a directiei de miscare se simte cum cedeaza cu cateva grade o rezistenta si se poate auzi un cracment caracteristic, datorat fenomenului da cavitatie care apare cand se separa capetele articulare. Manipularea este considerata un gest precis, ce necesita un diagnostic corect, presupune lipsa durerii la executie si se supune regulii miscarii contrare, avand in vedere faptul ca se utilizeaza directia de mobilizare in sensul opus directiei blocate si dureroase. Manipularile coloanei vertebrale sau ale rahisului pot fi din punct de vedere tehnic dupa cum urmeaza: Directe (pacientul este pozitionat in decubit ventral iar kinetoterapeutul ii aplica cu mana presiuni directe pe apofizele spinoase sau pe cele transverse, presiuni urmate de o relaxare rapida), Indirecte (kinetoterapeutul recurge la miscari si presiuni executate in vecinatatea coloanei vertebrale, la nivelul centurii scapulare sau a celei pelvine, urmand ca prin intermediul acestora sa se creeze indirect, manipularea vertebrala, Semiindirecte (se bazeaza pe principiul manipularilor indirecte, miscarea globala fiind executata de la distanta dar manipulatorul, prin presiuni si contrapresiuni la nivelul sau sub nivelul segmentului de tratat, localizeaza precis efectul manipularii). In practica exista astfel, manipulari semiindirecte asistate, in care presiunea locala urmeaza acelasi sens ca si miscarea globala, fiind aplicata chiar pe segmentul de manipulat. La fel, exista manipulari semiindirecte contrate, in care presiunea locala este directionata in sens contrar miscarii globale si se aplica sub nivelul segmentului ce trebuie mobilizat. Tehnica recomandata de Maigne este cea semiindirecta, in special pentru manipularile in flexie sau extensie. Pentru manipularile in rotatie, in vederea localizarii segmentului se recurge la un artificiu, si anume, se va face o lateroflexie cu incurbarea maxima la nivelul segmentului de manipulat, se mentine acesta pozitie si se realizeaza rotatia pe partea lateroflexiei. Manipularea trebuie sa fie precedata de testarea tuturor directiilor de miscare ale segmentului vertebral interesat. In concordanta cu principiile de nondoloritate si miscare contrata ale manipularii, nu se va manipula un segment care are toate directiile de miscare blocate si dureroase. Specialistii in domeniu au imaginat o schema, precum o stea cu 6 brate, reprezentand directiile de miscare ale coloanei. Se va nota gradul de limitare al miscarii sau intensitatea durerii pe fiecare directie de miscare. Manipularea se va executa pe directiile care nu sunt notate, deoarece cele notate reprezinta contraindicatii ale manipularii pe directia respectiva. De obicei, trebuie sa
existe cel putin trei directii de miscare libere, pentru ca manipularea sa aiba toate sansele de reusita. Tehnica manipularilor coloanei vertebrale tine cont de o serie de etape: Pozitionarea pacientului terbuie sa confere relaxare iar cea a manipulatorului trebuie sa ofere un abord confortabil al segmentului demanipulat, Relaxarea musculaturii segmentului de manipulat este o conditie obligatorie (se vor aplica procedurile de termoterapie sau masaj), Mobilizarea segmentului se incepe doar dupa ce sunt indeplinite toate conditiile mentionate si s-a stabilit directia de miscare, Manipularea se va realiza cand pacientul este pregatit si obisnuit cu miscarile/mobilizarile deja efectuate. Intr-o sedinta se executa 3-4 manevre consecutive pe un segment vertebral, fiind necesare intre 2-6 sedinte, zilnic sau la 2-3 zile. Indicatiile manipularilor rahisului sunt: • Lombalgiile acute sau cronice, •
Lombosciatica,
•
Nevralgiile sau nevritele de crural,
•
Dorsalgiile cronice sau acute,
•
Cervicalgiile acute si cronice,
• Nevralgia cervicobrahiala. Contraindicatiile absolute ale manipularilor rahisului sunt: suferintele coloanei vertebrale de origine inflamatorie, infectioasa sau tumorala, osteoporoza avansata,artroza avansata hiperostozanta. Accidentele si incidentele manipularilor rahisului sunt rare si apar mai ales la manipularile coloanei cervicale. Manipularile articulatiilor membrelor sunt mai putin spectaculoase si importante in comparatie cu cele ale rahisului. Manipularea membrelor se bazeaza pe ideea conform careia miscarile care nu se pot executa activ, pot fi totusi realizate sub aspect fiziologic. Miscarile se blocheaza ca urmare a unor suferinte articulare sau datorita contracturii si/sau retracturii musculare periarticulare. Articulatiile interesate pot fi: interfalangienele, metacarpofalangienele, metatarsofalangienele, articulatia pumnului, genunchii, coatele erc. Miscarile care pot fi realizate pasiv din articulatii sunt: cele de lateralitate, de rotatie, de alunecare antero-posterioara, de decopatare. Tractiunile vertebrale sau elongatiile constau intr-o tractiune in ax a diferitelor regiuni ale coloanei vertebrale, cu scopul de a indeparta vertebrele intre ele. Studiile de specialitate au demonstrat faptul ca tractiunea exercitata cu forte corespunzatoare, conduce la distantari intervertebrale. In acel moment se produce vid intratisular. Tractiunea se executa cu diferite aparate, dispozitive sau instalatii. Ameliorarile obtinute chiar la aplicarea unor forte mai mici sunt datorate probabil, intinderilor tesuturilor musculotendinoase. Tehnicile de tractiune cuprind urmatoarele:
• •
Tractiunea se poate executa in axul coloanei sau orientat (segmentul vertebral este usor inclinat in flexie sau lateralitate), Tractiunea poate fi continua sau intermitenta (discontinua),
•
Pozitia in care se afla pacientul poate fi de decubit dorsal, din sezand sau in ortostatism,
•
Tractiunea se poate realiza utilizand ca forta de tractiune greutatea partiala a corpului, contragreutati, tambururi de tractiune. • Tractiunea sau elongatia vertebrala presupune ca pozitia pacientului sa fie confortabila, sa asigure miorelaxare, sistemele de tractiune sa nu lezeze tesuturile si sa nu jeneze circulatia de intoarcere, forta de tractiune sa fie crescuta progresiv si redusa treptat la final, sa apara senzatia de ameliorare sau disparitie a durerii, durata unei sedinte sa nu depaseasca 10-15 min pentru coloana cervicala si 20-30 min pentru cea lombara, patandu-se executa sedinte zilnic sau la 2-3 zile. Indicatiile tractiunilor vertebrale sunt: • Sindroamele clinice dureroase cervicale sau lombare, acute sau cronice, de origine mecanica, determinate de afectarea discului, ligamentelor sau maselor musculare, • Radiculalgiile de origine vertebrala (indicatie majora). Contraindicatiile tractiunilor vertebrale sunt: • Sindromul hiperalgic cervical sau lombar, •
Prezenta unor fenomene neurologice pregnant sau a unui sindrom dural accentuat,
•
Prezenta unor devieri vizibile ale coloanei (scolioze, cifoze),
•
Persoanele de varsta a treia,
• Persoanele cu sistemul nervos labil sau cele anxioase. Tractiunea vertebrala necesita supravegherea continua a pacientilor pe parcursul sedintelor pentru a identifica aparitia oricarui fenomen nedorit, precum: paresteziile, durerile, ametelile, senzatia de lipotimie, hipoesteziile etc. Hidrokinetoterapia sau hidrokinetologia reprezinta metoda executarii exercitiilor fizice/kinetice in apa. Cele doua modalitati de executie ale hidrokinetoterapiei sunt cea partiala (imersia unui singur membru sau segment de membru) si cea generala (imersia intregului corp in bazin). Hidrokinetoterapia partiala este utilizata aproape in exclusivitate pentru cresterea mobilitatii articulare prin miscari pasive, pasivo-active sau active. Utilizarea kinetoterapiei in apa este fundamentata de fenomenul de plutire a corpului sau de descarcare de greutate a corpului (principiul lui Arhimede) si pe rezistenta opusa de apa pe anumite directii de miscare. Avantajele acestei metode constau in: • Sunt necesare forte musculare reduse in vederea mobilizarii articulare, •
Creste capacitatea de relaxare musculara pentru postura ortostatica si mers,
•
Scade durerea articulara prin diminuarea presiunii intraarticulare,
•
Rezistenta opusa miscarii poate fi reglata prin utilizarea flotoarelor.
•
Durata unei sedinte este cuprinsa intre 10-60 min.
Indicatiile hidrokinetoterapiei constau in: • Bolile neurologice centrale si periferice, •
Reumatismul cronic degenerativ si inflamator, inafara puseului evolutiv,
•
Sechelele posttraumatice,
• Afectiunile cardiovasculare si respiratorii. Contraindicatiile hidrokinetoterapiei constau in: • Orice tip de leziune cutanata, pana la vindecarea acesteia, •
Pacientii in aparate de contentie,
•
Starile febrile,
•
Anumite psihopatii, crizele comitiale,
•
Hipotensiune arteriala marcata,
•
Unele afectiuni cardiovasculare,
•
Varsta avansata.
-Terapia Ocupationala: definitie, clasificare, contraindicatii, limite de aplicare terapeutica;
metodologii
de
aplicare,
indicatii,
Terapia ocupationala reprezinta un complex de metode de o mare variabilitate care isi mentin individualitatea prin scopul urmarit si prin particularitatea procedeelor folosite. Initial, a fost utilizat termenul de ergoterapie, cu referire la o metoda de kinetoterapie pentru diferite tulburari fizice sau mentale. Aceasta metoda folosea exercitii si procedee fizice din diferite activitati umane obisnuite, precum cele de munca, de divertisment etc. Ulterior, termenul a fost preluat de alti autori dar a fost inlocuit cu cel de terapie ocupationala. Principalul scop este acela al refacerii mobilitatii, sub aspectul de amplitudine articulara, forta si rezistenta musculara, coordonare a miscarilor si abilitate. In numeroase tari terapia ocupationala a devenit o specialitate de sine statatoare. Exista doua aspecte ale ergoterapiei: ergoterapia specifica (ce urmareste selectarea unor activitati cu maximum de adresabilitate, solicitare si adaptabilitate in ceea ce priveste deficitul functional al pacientului) si ergoterapia globala, nespecifica sau ocupationala (nu se adreseaza deficitului functional ci restului organismului sau unor modificari complementare, compensatorii). Prescrierea ergoterapiei necesita o analiza exacta a deficitului functional sau a handicapului prezentat de pacient (diagnostic clinic si functional, bilant psihologic, social si profesional), precum si recunoasterea celor mai indicate activitati ergoterapeutice. Alegerea unei anumite ocupatii se va face dupa urmatoarele principii: ocupatia sa fie una obisnuita si cunoscuta, aleasa dintre meseriile de baza, clasice, poate chiar profesia pacientului, ocupatia sa fie usor de inteles sau de invatat si executat, sa fie utila, sa fie variata spre a se evita monotonia, sa solicite un efort progresiv, sa fie liber acceptata si agreata de catre pacient, sa fie executata in comun cu alti pacienti si sa fie supravegheta in permanenta de catre specialistul ergoterapeut. Exista o multitudine de activitati practice utilizate in terapia ocupationala, precum:
•
Cele incluse in tehnica de baza (olaritul, tamplaria, tesutul, impletitul nuielelor etc). Aceste tehnici terbuie sa fie prezente in orice serviciu de ergoterapie. Ele cuprind o serie de subactivitati care necesita gestica diferita. • Cele care sunt incluse in asa numitele tehnici complementare (cuprind restul activitatilor lucrative umane, precum cartonajul, marochineria, tipografia, strungaria, dactilografia etc).Aceste activitati pot deveni scopuri in sine in domeniul reprofesionalizarilor. • Cele incluse in tehnici de readaptare, formate din multitudinea de activitati casnice, recreative, unele profesionale, familiale etc). Tehnicile de readaptare sunt deosebit de importante deoarece adapteaza mediul ambiant al persoanelor cu handicap la propriile lor capacitati functionale. Astfel, se adapteaza coada de lingura, se modifica robinetul la chiuveta, se adapteaza conducerea automobilului, scara autovehiculelor de transport in comun, scarile rulante. • Activitatile incluse in tehnicile de exprimare (cuprind ocupatii specifice cu caracter artistic, precum desenul, pictura, gravura, scrisul, sculptura etc), • Tehnicile sportive (includ o serie de jocuri sportive sau parti componente ale acestora, precum aruncatul mingiei la cos, tenisul de masa, badmington, golf, trasul cu arcul, patinaj, hochei etc), • Cele incluse in tehnici recreative (reprezentate prin diverse jocuri distractive adaptate handicapului prezentat precum, sah cu piese grele, tintar cu piese care se infig in lacas, jocuri cu figurine din plumb etc). Terapia ocupationala prezentare efecte terapeutice Terapia ocupationala reprezinta un complex de metode de o mare variabilitate care isi mentin individualitatea prin scopul urmarit si prin particularitatea procedeelor folosite. Initial, a fost utilizat termenul de ergoterapie, cu referire la o metoda de kinetoterapie pentru diferite tulburari fizice sau mentale. Aceasta metoda folosea exercitii si procedee fizice din diferite activitati umane obisnuite, precum cele de munca, de divertisment etc. Ulterior, termenul a fost preluat de alti autori dar a fost inlocuit cu cel de terapie ocupationala. Principalul scop este acela al refacerii mobilitatii, sub aspectul de amplitudine articulara, forta si rezistenta musculara, coordonare a miscarilor si abilitate. In numeroase tari terapia ocupationala a devenit o specialitate de sine statatoare. Exista doua aspecte ale ergoterapiei: ergoterapia specifica (ce urmareste selectarea unor activitati cu maximum de adresabilitate, solicitare si adaptabilitate in ceea ce priveste deficitul functional al pacientului) si ergoterapia globala, nespecifica sau ocupationala (nu se adreseaza deficitului functional ci restului organismului sau unor modificari complementare, compensatorii). Prescrierea ergoterapiei necesita o analiza exacta a deficitului functional sau a handicapului prezentat de pacient (diagnostic clinic si functional, bilant psihologic, social si profesional), precum si recunoasterea celor mai indicate activitati ergoterapeutice. Alegerea unei anumite ocupatii se va face dupa urmatoarele principii: ocupatia sa fie una obisnuita si cunoscuta, aleasa dintre meseriile de baza, clasice, poate chiar profesia pacientului, ocupatia sa fie usor de inteles sau de invatat si executat, sa fie utila, sa fie variata spre a se evita monotonia, sa solicite un efort progresiv, sa fie liber acceptata si agreata de catre pacient, sa fie executata in comun cu alti pacienti si sa fie supravegheta in permanenta de catre specialistul ergoterapeut.
-Ortezareasi protezarea; Definitie, clasificare, metodologii de aplicare, indicatii, contraindicatii; Ortezarea reprezinta o metode ade obtinere a unui suport segmentar, necesar in disabilitatile instalate ca urmare a afectarii aparatului NMAK (neuromioartrokinetic). Otezarea permite desfasurarea activitatilor zilnice sau de zi cu zi ADL, asista la reabilitarea functionala, asigura activarea sistemelor circulatorii si metabolice, suplinind functii fiziologice. Scopul procesului de ortezare este acela de a proteza segmentul disabilitat pana la redobandirea functiei pierdute. Specialistul in ortezare face parte din echipa multidisciplinara, el realizeaza mulajele si aplica ortezele. Orteza este definita drept un dispozitiv sau mecanism extern, adaptat si aplicat unui segment al corpului carecorecteza pozitia segmentului, mentine functia segmentului, mentine o pozitie. Domeniile care beneficiaza de orteze sunt neurologia, traumatologia, pediatria, medicina sportiva, etc. Conditiile ce trebuie indeplinite la confectionarea sau alegerea unei proteze sunt greutatea minima si este impusa si de prezenta gravitatiei care tinde sa indeparteze capetele articulare), confortabile, asigurand reducerea feedbackului senzorial, sa fie estetice, usor de intretinut, de curatat, usor de aplicat si demontat, ajustabile,acceptate si tolerate de pacient. Rolurile ortezelor sunt stabilizarea-imobilizarea unui segment in scopul corectarii diformitatilor, a mentinerii unor pozitii functionale prin asezarea structurilor moi periarticulare in pozitii de tensiunecat mai aproape de pozitia normala, aplicarea unei tractiuni in conditiile unui stretching asistat, care sa asigureo cresterea progresiva a tensiunii intraarticulare si periarticulare, fara durere, controlul miscarii care sa permita executare miscarii intr-un anumit plan anatomic si suplinirea deficitului motor de cauza musculara in cadrul programelor de refacere a fortei musculara, ca factor adjuvant. Protezarea urmeaza unei amputatii.Amputarea este eliminarea unei parti din corp care a fost ranita sau este bolnava. Poate fi urmarea unei afectiuni congenitale, a unui traumatism cu strivire de parti moi si fracturi osoase, a unei infectii, a gangrenei care urmeaza ca si complicatie in evolutia diabetului zaharat. Protezarea poate sa inlocuiasca si un membru sau segment de membru care lipseste din cauze congenitale. Dupa amputatie, se mai poate realiza si reinplantarea segmentului. Dupa primele doua saptamani ce urmeaza unei amputatii durerea care apare poate fi controlata medicamentos. Ulterior, apare durerea membrului fantoma. Pacientului i se recomanada exercitii de mobilizare articulara. O proteza reprezinta aplicarea sau atasarea unei extensii, a unui dispozitiv artificial care inlocuiește o lipsa a unei parti din organism. Aceasta tehnica face parte din domeniul dispozitivelor cu utilizare umana. De asemenea, aceste dispozitive au calitatea de a folosi resursele umane musculare, scheletice, nervoase, pentru a ajuta sau de a spori controlul motorului pierdut ca urmare a unei traume, boli sau a unui defect initial. Protezele sunt, in general, folosite pentru a inlocui piesele pierdute prin prejudiciu traumatic sau cand lipsesc din nastere (congenital) sau sa completeze defecte ale diferitelor parti ale corpului. Protezele se deosebesc de orteze. Protezele sunt punct de vedere tehnic elementul complet terminat, ceea ce deosebeste o proteza de o parte protetica. Proteza completa consta in sistemului de atasament la zona restanta, de obicei o priza si toate partile de prindere si sustinere.Exista
patru tipuri principale ale membrelor artificiale. Acestea includ protezele transtibiala, transfemurala, transradiala si transhumerala. Tipul de proteza depinde de ce parte a membrelor lipseste. O proteza transtibiala inlocuieste un picior ce lipseste mai jos de genunchi. Amputatii transtibial sunt, de obicei, in masura sa-si recastige ambulatia sau deplasarea normala mai usor decat o persoana cu o amputare transfemurala, datorata pastrarii articulatiei genunchiului, care permite deplasarea usoara. Protezele extremitatii inferioare descriu membrele inlocuite artificial de la nivelul soldurilor sau mai jos. In industria protetica o proteza transtibiala este adesea mentionata ca un "BK", sau mai jos de genunchi, in timp ce o proteza transfemurala este adesea mentionata ca un "AK", sau proteza mai sus de genunchi.Se mai poate intalni o dezarticulare a soldului, a genunchiului saua a gleznei. Majoritatea dispozitivelor protetice sunt insa montate sub genunchi si asigura o potrivire intima ce va oferi un confort imbunatatit la mers. Dispozitivele protetice utilizate in mod obisnuit sunt geluri de silicon, uretan sau elastomerice montate catre zona de membru reziduala. Cele mai utilizate metode de fixare sunt prin vid, deoarece se potrivesc intim si asigura un flux de sange superior catre zona de membru reziduala.O proteza transfemurala inlocuieste un picior lipsa deasupra genunchiului. Recastigarea miscarii normale poate fi dificil, deoarece acesti amputati trebuie sa utilizeze energie cu aproximativ 80% mai mult pentru a merge decât o persoană cu doua member inferioare. Acest lucru se datoreaza complexitatii in miscarea asociata cu genunchiul. In modele mai noi, hidraulice, cu fibre de carbon, legaturile mecanice, motoarele utilizate, microprocesoarele de calculator, precum si alte combinatii inovatoare ale acestor tehnologii sunt utilizate pentru a oferi mai mult control pentru utilizator. O proteza transradiala inlocuieste un brat lipsa de la cot in jos. Alta forma de protezare disponibila este bratul mioelectric. Aceastea actioneaza prin detectare, prin intermediul electrozilor, activati atunci cand muschii din partea superioara a bratului se misca, determinand o mana artificiala pentru a se deschide sau inchide (prehensiune). In industria protetica o proteza transradiala este adesea mentionata ca un "BE", sau proteza mai jos de cot. O proteza transhumerala este cea care inlocuieste un brat lipsa deasupra cotului. Amputatii transhumerali au aceeasi problma ca si cei transfemural, deoarece exista complexitatea miscarilor cotului. In industria protetica o proteza transhumerala este adesea mentionata ca un "AE" sau proteza deasupra cotului. Primele proteze controlate de un microprocesor au devenit disponibile la inceputul anilor 1990. Proteze inteligente de genunchi au fost primul disponibil comercial controlat de microprocesor protetic.De-a lungul anilor au existat progrese semnificative la nivelul membrelor artificiale. Noi materiale plastice si alte materiale, cum ar fi fibra de carbon, au permis membrelor artificiale sa fie mai puternice si mai usoare, limitand cantitatea de energie suplimentara necesara pentru a opera la nivelul membrelor. Acest lucru este important mai ales pentru amputatii transfemural. Materiale suplimentare au permis ca membrele superioare sa arate mult mai aproape de natural. In plus, utilizarea de dispozitive electronice a devenit foarte frecventa la nivelul membrelor artificiale. Se controleaza nivelul de mobilizare a membrelor prin convertirea miscarilor musculare in semnale electrice. Semnalele mioelectrice sunt preluate de electrozi, semnalul devine integrat si dupa ce depaseste un anumit prag, dispozitivul protetic de control da semnalul de miscare a protezei. Computerele sunt, de asemenea, utilizate pe scara larga in procesul de
fabricatie a membrelor. Proiectarea asistata de calculator dar si procesul de fabricatie asistat de calculator sunt adesea folosite pentru a ajuta la proiectarea si fabricarea de membre artificiale. Membrele artificiale cele mai moderne se ataseaza la trunchiul membrului amputat prin centuri si mansete sau prin aspirare. Zona restanta fie se potriveste direct intr-o priza pe proteza, fie prin vid (aspiratie) si au un sistem de blocare. Garniturile sunt de silicon si pot fi obtinute la dimensiuni standard dar pot fi si garnituri personalizate. Priza este personalizata pentru a se potrivi membrelor reziduale si pentru a distribui fortele membrelor artificiale peste zona de contact, ajutand la reducerea uzurii pe zona de contact sau atasare. Priza personalizata este creataprin metode ce includ ghidare cu laser de masurare, ceea ce permite un design mai sofisticat. Pentru ca un membru protetic robotic sa poata functiona, trebuie să aiba mai multe componente pentru a se integra in functia sistemului NMAK: biosenzori ce pot detecta semnalele provenite de la sistemele nervoase si/sau musculare ale utilizatorului, relee prin care aceste informatii ajung la un centru de control situat in interiorul dispozitivului, precum si feedback-ul de la procesele si miscarile care au loc la nivelul membrelor dar si caracteristici biomecanice ale miscarii efectuate, precum pozitia, forta. Exemplele includ senzori care detecteaza activitatea electrica pe piele, electrozi ac implantati in muschi sau matrice de electrozi care asista nervii in crestere prin intermediul lor. Astfel de tipuri de biosenzori sunt inclusi in proteza mioelectrica.Cele mai multe proteze pot fi atasate la exteriorul corpului, iar intr-un astfel de mod se considera a fi nonpermanente. Dar exista si alte proteze care se considera permanente, numite exoproteze. Ele se bazeaza pe integrarea osoasa, ca fiind o noua metoda de a atasa un membru artificial de corp. Se refera la atasarea unui membru artificial de os. Se mai numeste si endo-exoproteza. Zona reziduala si priza de fixare se leaga cap la cap sau prin intermediul unui fixator de titan. Apoi se ataseaza proteza mobila, detasabila. Recent, s-au imaginat protezele cognitive care, spre deosebire de cele neuromotorii moduleaza functia neurala spre a reconstitui un proces fizic sau spre a amplifica un proces cognitiv precum functia de executie, atentie, limbaj sau memorie. 5. Balneoclimatoterapie: profilactica, curativa si de recuperare - Clasificarea factorilor naturali terapeutici (FNT) Factorii naturali de cura balneoclimatica Metodele balneoclimatologiei aparţin metodelor terapeutice ce acţionează asupra organismului uman prin intermediul proceselor de reglare neurovegetative. Studii clinico-experimentale au subliniat existenţa unor modificări periodice ale reactivităţii neurovegetative după curele balneoclimatice cu durată de 10 zile (decade de reacţie). Procesele de reglare neurovegetativă, prezintă în mod normal o funcţionalitate alternativă prin faze caracterizate de procese diametral opuse şi ritmicitate, într-o succesiune de aproximativ 20 de zile. Iată deci, cum terapia balneară poate influenţa şi optimiza chiar, un sistem cu o funcţionalitate prestabilită, conducând la modificări periodice ale unor funcţii ale organismului. Cura balneoclimatică desfăşurată într-una dintre staţiunile balneare din România, poate fi în scop profilactic, curativ sau de recuperare. După cum se va vedea, indicaţiile de trimitere la
tratamentul balnear sunt multiple, pe loc central situându-se şi diabetul zaharat alături de bolile de nutriţie şi metabolism. Factorii naturali de cură sunt numeroşi, ei adăugându-se celorlalte modalităţi terapeutice, precum terapia medicamentoasă, tratamentul fizical-kinetic, dietoterapie. Se vorbeşte astfel despre un tratament complex al unei afecţiuni. Factorii naturali reuniţi într-o cură balneoclimatică sunt: • Apele minerale naturale; • Apa lacurilor şi nămolurile terapeutice; • Apa Mării Negre; • Gazele naturale (mofete, sulfatarii); • Climatul. Este important de menţionat faptul că aceşti factori naturali de cură balneară trebuie să acţioneze în mod repetitiv asupra organismului uman de-a lungul anilor, spre a se obţine o certă eficienţă terapeutică. La fel de importantă este, în acest context, şi durata de desfăşurare a curei balneoclimatice, apreciată la (15) 18-21 zile. Această perioadă de timp, se ştie, se suprapune funcţionalităţii alternative a proceselor de reglare neurovegetativă a organismului. În plus, studiile clinico-experimentale au arătat existenţa unor modificări periodice ale reactivităţii neurovegetative după tratamentul fizical şi/sau curele balneoclimatice cu o durată de 10 zile, aşa numitele decade de reacţie. Curele în staţiunile balneare pot fi diferenţiate, în funcţie de obiectivele urmărite, în trei grupe: • Cure profilactice; • Cure terapeutice; • Cure de recuperare medicală. Curele balneare profilactice au drept scop principal creşterea capacităţii adaptative a unor funcţii ale organismului, a organismului în ansamblul său sau eventuala reglare a unor tulburări neuroendocrine ale organismului. Alături de profilaxia primară vom regăsi şi aspecte ale profilaxiei secundare: profilaxia recidivelor, a decompensărilor sau a complicaţiilor bolii. Reducerea efortului fizic, datorată condiţiilor socio-profesionale şi familiale contemporane, conduce la apariţia şi instalarea unui sindrom hipokinetic. Acesta constă în diminuarea maselor musculare în ansamblul lor şi reducerea capacităţii de efort însoţită de o creştere în greutate prin acumularea unui exces a ţesutului adipos. Sindromul hipokinetic reprezintă el însuşi un factor de risc al instalării unor boli, printre care cele ale aparatului locomotor. Sindromul hipokinetic poate avea consecinţe negative şi asupra funcţiilor cardiovasculare şi respiratorie, dat fiind faptul că nivelul funcţional al celor două sisteme este determinat de gradul de solicitare al organismului la efortul fizic. Studiile clinico-experimentale au subliniat faptul că la subiecţii cu o capacitate de efort scăzută, frecvenţa mortalităţii prin decompensări acute ale sistemelor cardiovascular şi pulmonar este crescută. Efortul fizic efectuat sistematic şi în mod organizat va avea, în schimb, o valoare profilactică, preventivă faţă de afecţiunile sistemelor cardiovascular şi respirator. Sindromul hipokinetic are consecinţe nedorite şi asupra funcţiilor altor aparate şi sisteme precum cel digestiv, renal şi endocrin, sistemului nervos central etc. Lipsa activităţii fizice corespunzătoare va conduce la insuficienţe funcţionale din partea acestora. Limitarea contactului cu mediul înconjurător natural conduce la apariţia sindromului de decondiţionare. Consecinţa cea mai importantă a instalării acestui sindrom o reprezintă reducerea capacităţii funcţionale de termoreglare a organismului. În acest context, se face referire la bolile infecto-contagioase specifice sezonului rece, anumite boli a frigore (precum guturai, gripa),
infecţii streptococice etc, cât şi afecţiunile reumatismale inflamatorii, degenerative şi abarticulare, afecţiunile ginecologice, urinare, sau cele din sfera ORL. Este evident că există o legătură între frecvenţa de apariţie a suferinţelor deja menţionate şi nivelul capacităţii de termoreglare la rece a organismului. Profilaxia acestor afecţiuni se realizează prin expunerea sistematică a organismului la factorii termici contrastanţi, de preferinţă naturali. Cura balneoclimatică participă la profilaxia primară a diferitelor boli prin intermediul dietoterapiei şi al apelor minerale administrate în cură internă – crenoterapie. Vor fi astfel utilizate, dietele hipocalorice sau de reducere, dietele lacto-vegetariene, dietele hipolipidice etc. Acestea vor fi recomandate unei largi categorii de persoane sănătoase, aflate în stare de oboseală fizică şi psihică şi care prezintă obiceiuri nutriţionale neraţionale, solicitante ale tractului gstrointestinal şi urinar. Crenoterapia cu ape minerale va asigura pe durata curei balneoclimatice o reglare a funcţionalităţii diferitelor aparate şi sisteme. Curele balneoclimatice profilactice se bazează pe rolul jucat de factorii naturali caracteristici staţiunii balneare şi care se vor constitui într-un complex terapeutic profilactic. Acest complex terapeutic are scop preventiv şi de reglare a eventualelor disfuncţionalităţi apărute. Nu se va uita nici aspectul particular al profilaxiei secundare, al recidivelor bolilor cronice, precum diabetul zaharat, boli reumatismale, cardiovasculare, o serie de boli digestive etc. Curele balneare terapeutice sau curative se adresează bolnavilor cu afecţiuni prezente şi care necesită tratament complex, în condiţii de sanatorizare. Pacienţii sunt purtătorii unui diagnostic complet, realizat pe baza datelor clinice şi paraclinice. Diagnosticul este de boală, al stadiului şi/sau fazei evolutive. Specialistul va stabili indicaţia de cură, condiţiile de repaus, metodologia tratamentului igieno-dietetic, medicamentos şi balneofizical. Pacienţii sunt atent şi permanent supravegheaţi, beneficiind de control medical periodic. Terapia din staţiunea balneoclimatică pune accent pe reacţia de reglare a sistemelor şi aparatelor organismului sau a organismului în ansamblul său. Vor exista în consecinţă, indicaţii şi contraindicaţii de trimitere la cură balneoclimatică într-una din staţiunile balneare din România. Contraindicaţiile pot fi absolute sau relative, acestea din urmă fiind în legătură cu particularităţile anumitor boli, cu stadiile lor evolutive, cu gradul de decompensare funcţională etc. Diabetul zaharat, controlat medicamentos şi fără complicaţii care să necesite supraveghere şi terapie de strictă specialitate reprezintă o indicaţie de trimitere în staţiune în scop curativ. Curele balneare de recuperare se referă la bolnavi cronici, cu incapacitate de muncă, precum şi la unele categorii de persoane care prezintă grade diferite de disfuncţii. În staţiunea balneară Călimăneşti-Căciulata există baza materială şi cadre medicale specializate precum şi factorii naturali adecvaţi crenoterapiei recuperatorii a pacienţilor cu boli de nutriţie şi metabolism în general şi a celor cu diabet zaharat în special. De menţionat faptul că tratamentul balneoclimatic recuperator nu diferă faţă de cel curativ la pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat şi care au primit recomandare de trimitere în staţiunea balneară. - Climatoterapia in profilaxie si patologia generala: definitie, clasificare, metodologii de aplicare, indicatii, contraindicatii; Climatoterapia si cura in statiunea balneoclimatica. Continut, obiective, perspective Interesul terapeutic şi social manifestat faţă de curele balneoclimatice din România a crescut o dată cu dezvoltarea economică şi progresul înregistrat de ştiinţele medicale. Condiţiile socio-
profesionale şi familiale actuale crează, alături de prelungirea duratei medii de viaţă, premisele creşterii morbidităţii. Bolile de nutriţie şi metabolism, afecţiunile degenerative, tulburările neuropsihice cu răsunet asupra funcţiilor vegetative, sindroamele de decondiţionare fizică reprezintă doar o şansă în plus, acordată terapiei complexe de care beneficiază această afecţiune. Federaţia Internaţională de Balneologie şi Climatologie (FIBC) a stabilit condiţiile necesare şi dotarea obligatorie pentru a se asigura o terapie balneară adecvată şi la standarde moderne. Studiile clinico-experimentale realizate, cu privire la eficienţa curei balneoclimatice la categorii largi de bolnavi cronici, au arătat rezultate favorabile ale evoluţiei bolii imediat, post cură cât şi efecte în timp, după cure repetate. Studiile asupra rezultatelor în timp, folsindu-se de indicatori de eficienţă, precum incapacitatea temporară de muncă determinată de boli cronice, au subliniat o reducere a acesteia curpinsă între 32,8%-37, 9%. Studii de eficienţă economică, bazate pe observaţii clinico-statistice ar putea justifica plata curei balneoclimatice din fondurile asigurărilor de sănătate la pacienţii cu afecţiuni cronice, precum bolile de nutriţie şi metabolism, în scopul scăderii ulterioare a numărului de zile de spitalizare într-o unitate sanitară de profil sau complementară, în cazul complicaţiilor bolii. După cum se va vedea, există situaţii în care tratamentul însuşi este influenţat de cura balneoclimatică, în sensul administrării spaţiate sau a scăderii cantităţii sau numărului de medicamente recomandate Definiţia acordată medicinii balneare subliniază integrarea acesteia cu medicina fizică şi faptul că reprezintă o specialitate metodică terapeutică ce studiază şi aplică în practica medicală mijloace fizicale terapeutice, precum căldura, lumina, energia electrică, electromagnetică, mecanică etc şi factorii terapeutici naturali precum climat, ape minerale administrate în cură internă şi/sau externă, nămoluri şi gaze naturale terapeutice etc. Fundamentarea ştiinţifică a mecanismelor de acţiune şi a efectelor aparţinând factorilor de cură balneoclimatică este cu atât mai dificil de realizat, cu cât se referă nu doar la un agent terpaeutic ci la un complex de mijloace terapeutice aplicate ritmic, pe o durată de 18-20 zile, într-un context ambiental şi climatic deosebit de cel habitual al pacientului. Alături de factorii naturali de cură stau şi dietoterapia, tratamentul medicamentos al bolii de fond, programul de relaxare al pacientului. Bazele de tratament din staţiunile balneoclimatice dispun obligatoriu de următoarele dotări • Instalaţii de balneoterapie: bazine şi/sau căzi individuale; • Buvete pentru crenoterapie; • Amenajări pentru climatoterapie, helioterapie, solarii; • Instalaţii pentru hidro şi termoterapie; • Săli dotate cu dispozitive pentru kinetoterapie şi hidrokinetoterapie şi/sau mecanoterapie: scripeţi, bicicletă ergometrică, piste de alergare etc. • Aparatură de electroterapie; • Săli şi dispozitive pentru masaj; • Instalaţii şi aparatură pentru pneumoterapie (terapie inhalatorie); • Amenajări speciale pentru practicarea curei de teren; • Terenuri de sport. - Apele minerale terapeutice: definitie, clasificare, metodologii de aplicare, indicatii, contraindicatii
Apele minerale naturaleDefiniţii. Compoziţie fizico-chimică. Tehnici de cura Se numeşte apă minerală, acea apă naturală care, prin proprietăţile ei fizice şi chimice este capabilă să exercite acţiune curativă asupra organismului. Apele minerale terapeutice sunt acele ape apărute la suprafaţă şi care provin dintr-o sursă naturală. Ele mai pot fi aduse la suprafaţă şi prin foraje. Aceste ape minerale prezintă calităţi fizico-chimice ce pot exercita efecte farmacodinamice utile din punct de vedere terapeutic. FIBC, federaţie la care este afiliată şi România, precizează faptul că apele minerale terapeutice nu trebuie supuse unor modificări artificiale, ele deosebindu-se de apa potabilă obişnuită prin compoziţie, termalitate sau radioactivitate. De asemenea, recunoaşterea vituţilor terapeutice trebuie făcută în mod obligatoriu de o Academie de Ştiinţe Medicale. Nu orice apă minerală are şi calităţi terapeutice. Pentru a putea fi considerată minerală şi pentru a se deosebi de apa potabilă, o apă trebuie să conţină cel puţin 1g săruri sau substanţe solide dizolvate la litru. Dacă nu se atinge această mineralizare minimă obligatorie, apa trebuie să conţină elemente chimice sau gaze cu acţiune farmacodinamică recunoscută sau să aibă la izvor temperatura de minimum 20°C. Spre deosebire de apa minerală care, s-a văzut, prezintă limite minime ale gradului de mineralizare, apa potabilă obişnuită prezintă limite maxime obligatorii ale fiecărui component chimic. Apele minerale terapeutice sunt considerate a fi ape medicinale sau ape cu reale virtuţi terapeutice, existând dovezi clinico-experimentale în acest sens. Există categorii de ape minerale terapeutice administrate în cură internă (crenoterapie) şi care, datorită proprietăţilor organoleptice pot fi utilizate şi ca ape de masă. Apele de masă prezintă o mineralizare foarte redusă şi conţin o cantitate suficientă de acid carbonic spre a le oferi un gust acidulat. Se va atrage atenţia însă asupra consumului exagerat a acestor ape la pacienţii care prezintă patologie cardiovasculară, renală, hepatică, la persoanele obeze sau la vârstnici. Considerând definiţia acceptată în balnelogie, apele minerale trebuie să conţină cel puţin 1g substanţe solide dizolvate la 1 litru de apă (din sărurile obişnuite) sau elemente cu acţiune farmacodinamică pronunţată ca: fier, iod într-o anumită proporţie, sau gaze ca: CO2, SH2, SH, He, Rd sau să aibă constant la izvor o temperatură de peste 20°C. Sunt însă şi o serie de izvoare naturale slab mineralizate (apele oligometalice sau acratice) care, deşi conţin o cantitate foarte mică de săruri şi elemente minerale, având însă proprietăţi terapeutice, vor trebui să fie considerate printre apele curative. Se va vedea cum toate elementele chimice ale apei minerale exercită influenţa lor asupra organismului iar acţiunea nu este legată exclusiv de elementul dominant ci de prezenţa altor elemente care pot să modifice în sens sinergic sau antagonist acţiunea elementului principal. În continuare, sunt prezentate criteriile conform cărora o apă minerală naturală este considerată terapeutică. Compoziţia fizico-chimică a apei minerale este singura în măsură să condiţioneaze intensitatea şi tipul acţiunii asupra organismului uman. Aceste criterii sunt: • Mineralizare sau conţinut de săruri minerale dizolvate, peste 1g/l; • Prezenţa unor elemente chimice cu acţiune farmacologică cunoscută, în proporţii minim necesare, normate de fiecare ţară. Astfel de oligoelemente cu acţiune curativă recunoscută sunt fierul, bromul, iodul, arseniul, litiul, stronţiul, bariul, siliciul, manganul, aluminiul, cuprul, zincul;
•
Conţinut de gaze, precum CO2, SH2, SH, metan, He, Rd dizolvate în concentraţii stabilite (1000mg CO2/l; 1mg H2S/l). Aceste gaze dizolvate prezintă efecte biologice. Apele naturale de provenienţă subterană şi lipsite de gaze dizolvate se numesc ape plate; • Temperaturi în mod constant la izvor de peste 20°C, indiferent de conţinutul mineral. Se definesc astfel, apele termale. După cum am văzut, se numeşte apă minerală terapeutică acea apă minerală care, prin proprietăţile ei fizice şi chimice este capabilă de a exercita o acţiune curativă asupra organismului. Elementele chimice ale apei minerale îşi exercită influenţa lor asupra organismului iar acţiunea lor este legată, nu atât de prezenţa unui element dominant, cât de componenţa elementelor chimice prezente în sensul sinergiei sau antagonismului care pot apare. Mineralizarea apei minerale terapeutice se traduce prin conţinutul în elemente chimice sau substanţe solide dizolvate la 1 litru de apă. Acesta reprezintă unul dintre criteriile ce trebuie îndeplinit de o apă spre a fi considerată minerală. Conţinutul în săruri minerale trebuie să fie de minimum 1g/l. Electroliţii dizolvaţi în apa minerală sunt variaţi iar procesul de dizolvare se bazează pe gradul lor de hidratare. În compoziţia apelor minerale au fost evidenţiate aproape toate elementele chimice cunoscute. Unele dintre acestea se comportă ca anioni iar celelalte drept cationi. Anioni reprezintă săruri electrice negative şi sunt: clorul, bromul, fluorul, arsenul, ionii bicarbonic, sulfat şi fosfat. La rândul lor, cationii reprezintă săruri electrice pozitive şi sunt: sodiul, potasiul, calciul, magneziul şi fierul. Toţi aceşti ioni prezenţi în apa minerală permit clasificarea apelor minerale în funcţie de conţinutul în ionii respectivi. Clorul este prezent în apele minerale cu originea în rocile sedimentare bogate în sare şi este foarte solubil sub formă de cloruri ale metalelor alcaline sau alcalino-teroase. Apele minerale cu conţinut crescut în clorură de sodiu sunt denumite ape clorurate sodice iar cele care au o concentraţie mare de clorură de sodiu se numesc ape sărate (297, 298, 299, 308, 317). Bromul îşi are originea în rocile sedimentare marine şi se regăseşte în apele minerale sub formă de bromuri alături de clor şi iod, în concentraţii de minimum 5mg/l (297, 308, 317). Iodul provine din rocile sedimentare organogene (din planctonul apelor stagnante) iar conţinutul său în apa minerală trebuie să fie de minimum 1mg/l (297, 298, 299). Fluorul este prezent în apele minerale care provin din rocile fosfatice într-o concentraţie de minimum 5mg/l (297, 298, 299, 317). Arsenul are originea în rocile cristaline de origine eruptivă şi se regăsesşte în apa minerală într-o concentraţie de minimum 1,3mg/l hidroarseniat. În prezent, utilizarea în scop terapeutic a acestor ape este limitată. Ionul bicarbonic are originea în rocile sedimentare carbonatate şi, împreună cu bioxidul de carbon dizolvat în apa minerală, asigură echilibrul acido-bazic ce condiţionează prezenţa celorlalţi electroliţi în apă. Majoritatea apelor minerale bicarbonatate din România au un conţinut al iodului bicarbonic cuprins între 500-7000mg/l. Concentraţia minimă este de 726mg/l anion bicarbonic. De cele mai multe ori, apele bicarbonatate sunt mixte din punct de vedere chimic. Ionul sulfat sau sulfatul provine din rocile sedimentare gipsifere care conţin de asemenea, sulfat de sodiu, de calciu, de magneziu etc. În apele minerale sulfatate concentraţia anionului sulfat trebuie să depăşească 20% din totalul anionilor. Ionul fosfat are originea în rocile sedimentare fosfatice cum ar fi calcarele fosfatice sau argilele fosfatice sub forma fosfatului de calciu (apatita).
Sodiul este un cation prezent în toate apele minerale, predominând în cele sărate, bicarbonatate sodice şi sulfatate sodice. Îşi are originea în salinitatea reziduală a rocilor sedimentare. Potasiul este prezent în concentraţie crescută în apele mienrale procvenind din rocile argiloase şi din salinitatea reziduală a sedimentelor. Raportul dintre sodiu-potasiu în apele minerale este de 10-20. Calciul este prezent în majoritatea apelor minerale, cu precădere în cele din grupa apelor alcalino-teroase sau sulfatate-calcice. El provine din rocile sedimentare calcaroase şi gipsuri. Magneziu este regăsit în apele minerale alcalino-teroase împreună cu calciul şi în apele amare, sub formă de sulfat de magneziu. Originea magneziului este în rocile dolomitice, adică în carbonaţii dublii de calciu şi magneziu. Apele minerale utilizate în cura internă se numesc magneziene, când concentraţia magneziului ajunge la 70-300mg/l. Fierul are origine în mineralele eruptivului, în magmatitele bazice şi în zăcămintele sedimentare. Apele minerale care îl conţin se numesc feruginoase, în cazul în care concentraţia fierului depăşeşte 10mg/l. În apa proaspătă de izvor, fierul se găseşte sub forma lui redusă, cea asimilabilă iar în contact cu aerul, apa se oxidează şi fierul bivalent redus trece în forma hidroxidului feric coloidal, trivalent. Fierul se găseşte, cel mai adesea, în apa minerală sub forma bicarbonatului de fier. Atenţie la pierderea dioxidului de carbon prezent în apa minerală, care va conduce la precipitarea fierului. În grupa apelor minerale cu un conţinut de săruri minerale de peste sau minimum 1g/l sunt incluse, de exemplu: apele clorurate, bicarbonatate şi sulfatate. Apele cu mineralizări totale sub 1g/l şi care nu au în concentraţie minimum necesară, elementele prezentate, dar care au acţiune farmacologică cunoscute sau efecte terapeutice dovedite, intră în categoria apelor oligominerale. Acţiunea biologică a oligoelementelor este foarte importantă iar valoarea lor terapeutică se evidenţiază în urma curelor balneo şi hidrominerale. Manganul prezintă aceeaşi origine ca şi fierul şi se regăsesc împreună în apele minerale. Conţinutul în mangan a apelor utilziate în cură internă este de până la 2mg/l. Manganul are efect hipoglicemiant şi este factor lipotrop. La fel ca şi fierul, se oxidează în contactul cu oxigenul, în apa care stagnează iar după ingestie se reduce din nou în intestin. Litiul prezent în apele minerale îşi are originea în mâlurile argiloase. Apele literifere sunt acele ape minerale cu un conţinut în litiu de peste 3mg/l. Apele termale solubilizează uşor litiul (297). Aluminiul îşi are originea în compoziţia rocilor silicatice şi se regăseşte în cantităţi mici în apele minerale terapeutice sub forma unor suspensii coloidale. Zincul se găseşte în apele minerale în cantitate de până la 4mg/l şi îşi are originea în rocile sedimentare. Zincul participă în organismul uman la diferite procese metabolice şi este un component al insulinei. Cuprul îşi are originea în rocile argiloase şi apare în concentraţii reduse în apele minerale. Un conţinut de 1,5mg/l defineşte o apă cuproasă. În organismul uman cuprul se regăseşte depozitat în ficat. De menţionat un fapt foarte important, şi anume, trei dintre oligoelementele prezentate, manganul, zincul şi cuprul prezintă efect protectiv faţă de aparatul insular pancreatic, având eficienţă terapeutică dovedită în diabetul zaharat. Molibdenul este prezent în apele minerale terapeutice. Vanadiul, oligoelement biologic activ este regăsit în apele minerale terapeutice.
Siliciul este prezent în rocile silicatice şi este solubil în apele minerale termale sau alcaline în care se regăseşte în cantităţi foarte mici de 10-120 mg/l. Borul are originea în legătură cu activitatea vulcanică a zonei şi se dozează ca acid metaboric, prezent în apele minerale în concentraţii ce pot avea uneori efecte toxice. Limita maximă admisă în apa ingerată este de 0,5mg/l. Când concentraţia depăşeşte 5mg/l avem de-a face cu ape minerale borice. Titanul prezent în apele minerale nu are efecte terapeutice dovedite clinico-experimental. Apele minerale cu o mineralizaţie dată de substanţele dizolvate, de sub 1g/l prezintă proprietăţi terapeutice şi efecte dovedite ştiinţific, conferite de aşa numitele oligominerale. Dintre acestea, se pot deosebi elementele care predomină în apa minerală respectivă şi care vor imprima caracterul specific. Vom vorbi astfel, despre apa oligominerală sulfuroasă sau despre apa oligominerală feruginoasă sau apă oligominerală carbogazoasă etc. Efectele oligomineralelor, prezente în apa minerală asupra organismului uman, ca urmare a consumului sau ingestiei acesteia, pot fi sistematizate astfel: Manganul, pe lână efectul hipglicemiant deja menţionat, se comportă ca un factor lipotrop, participă la sinteza de mucopolizaharide şi susţine activitatea arginazei la nivelul ficatului; Litiul activează pompele de sodiu-potasiu şi magneziu-calciu la nivelul membranelor celulare. Ştim că sodiul are tendinţe de a intra în celule traversând membrana celulară, fapt contracarat de activitatea pompei de sodiu. Dat fiind faptul că potasiul este ion esenţial al protoplasmei celulare, participând la toate reacţiile metabolice, el se va regăsi în interiorul celulei, atras fiind, în mod activ de către pompa de potasiu. Pompa de sodiu-potasiu funcţionează prin schimbul transmembranar ar celor doi ioni. Calciul, la rândul său, joacă un rol important în activitatea metabolică celulară, la fel ca şi magneziul. Magneziul, alături de potasiu participă în numeroase reacţii enzimatice; Zincul, pe lângă prezenţa sa în compoziţia insulinei, contribuie la formarea acidului clorhidric în mucoasa gastrică, dat fiind faptul că anhidraza carbonică, responsabilă de acest proces este zinc dependentă. Zincul mai participă la numeroase procese metabolice între care, şi la sinteza proteică; Cuprul se găseşte depozitat la nivelul ficatului dat fiind faptul că el este utilizat în mitocondrii la sinteza citomacromoxidazei; Molibdenul intervine în metabolismul purinelor datorită unei enzime, xantinoxidaza care este molibden dependentă. Molibdenul joacă rol şi în menţinerea elasticităţii pereţilor arteriali; Vanadiului i se recunoaşte drept efect biologic principal activarea coenzimei vitaminei B1; Siliciul, borul, titanul se regăsesc în apele minerale sub formă neionizată şi singurul oligoelement cu efect biologic demonstrat, ca urmare a studiului clinico-experimental, îl prezintă siliciul. Acesta manifestă efect protectiv faţă de procesul aterosclerotic vascular. Conţinutul de gaze dizolvate în apa minerală, în concentraţii stabilite şi cu efecte biologice dovedite, reprezintă un alt criteriu de apreciere asupra apelor minerale terapeutice. În literatura de specialitate se face referire la efectele farmacodinamice dovedite ale acestor gaze, precum, metan, dioxid de carbon, hidrogen sulfurat şi acid sulfuric. Gazele dizolvate, precum şi micro sau oligoelementele, participă la caracterizarea chimică a apelor minerale, alături de ionii (anioni şi cationi) majori, atunci când acestea (gazele, oligoelementele), depăşesc limitele minime stabilite. Gazele naturale provin atât din reacţii
chimice, generate de evoluţia şi transformarea rocilor magmatice, cât şi din procesele metabolice ale substanţelor organice. Bioxidul de carbon din apele minerale carbogazoase îşi are originea în fenomenele vulcanice. Gazul menţine echilibrul hidroelectrolitic al apei minerale proaspete. Atunci când se pierde în atmosferă, prin contact prelungit al apei minerale cu aerul, se produce precipitarea fierului, calciului şi magneziului din apa respectivă. Hidrogenul sulfurat se obţine în urma proceselor organice prin care bacteriile reduc sulfaţii rocilor sedimentare. Mai poate avea şi origine vulcanică. În contact cu aerul atomsferic, apa minerală sulfuroasă se oxidează iar sulful redus trece în forme oxidate ceea ce conferă apei o culoare gălbuie-lactescentă. Sulful poate precipita. Metanul are întotdeauna origine sedimentară şi se află în legătură cu depozitele bituminoase şi cu zăcămintele petrolifere. Nu se cunoaşte până în prezent vreo acţiune terapeutică a metanului sau a apelor ce conţin acest gaz. Acelaşi lucru se poate spune şi despre heliu sau radon. În ceea ce priveşte temperatura la izvor a apei minerale terapeutice, aceasta va deosebi o apă termală (peste 20°C) de apa rece, indiferent de conţinutul mineral. În România există o multitudine de staţiuni cu ape minerale termale naturale cu virtuţi terapeutice, dovedite ştiinţific. În literatura de specialitate, există adepţi ai teoriei conform căreia, o apă minerală, în afară de mineralizare, de prezenţa oligoelementelor, de conţinutul în gaze dizolvate cu efecte biologice şi de temperatură, care îi definesc caracteristicile, poate avea virtuţi terapeutice şi se poate utiliza în cură internă – crenoterapie şi dacă studiile clinico-experimentale au dovedit de-a lungul timpului la un număr statistic semnificativ de pacienţi, acţiuni terapeutice. Apele minerale naturale. Entităţi complexe individualizate fizico-chimic O apă minerală este un complex şi o individualitate fizico-chimică. Fiecare apă minerală îşi are individualitatea ei, iar rezultatele studiilor cu o apă minerală nu pot fi generalizate la apa din aceeaşi grupă, chiar când compoziţia este analogă. Se poate vorbi despre individualitatea fizico-chimică şi biologică a apei minerale naturale. S-a încercat o clasificare fizico-chimică unitară a acestora. Singura posibilitate este aceea de a folosi toate criteriile prezentate anterior şi care definesc caracteristicile apelor minerale naturale cu eficienţă terapeutică. Astfel, se va face o detaliere asupra compoziţiei ionice exprimată în procente de miliechivalenţi la sută, pentru apele cu mineralizare de peste 1g/l. Se vor aprecia, de asemenea, microelementele (oligoelemetele) şi gazele dizolvate care participă, alături de ionii majori cu peste 20% miliechivalenţi, la caracterizarea apei minerale respective. Se menţionează şi proprietăţile fizice aflate în legătură cu temperatura apei, precum şi presiunea osmotică în comparaţie cu osmolaritatea soluţiei fiziologice de clorură de sodiu de 325mmol/l sau 9500mg%. Se apreciază corect capacitatea de reacţie a ionilor din soluţe (substanţele se combină în proporţii bine definite, reprezentate prin cantităţi egale ca număr de miliechivalenţi). În final, se menţionează componenţii biologici activi care imprimă apelor minerale terapeutice caracter specific. Apele minerale naturale necesită şi cunoaşterea prezenţei eventualelor substanţe organice, existând situaţii în care complexul organic ce se formează, să devină factor activ. Acesta reprezintă un element important ce caracterizează apa minerală, alături de mineralizarea totală şi conţintul de cationi organici total. Există în acest sens, indicatori de apreciere ai încărcării cu substanţe organice cu rol biologic favorabil sau din contră, cu acţiune poluantă.
Stabilitatea apei minerale naturale este o noţiune deosebit de importantă, dat fiind faptul că virtuţiile terapeutice ale apei se află în strânsă legătură cu individualitatea, complexitatea şi stabilitatea acesteia. Complexitatea apelor minerale va determina individualitatea fizico-chimică a fiecăreia. Individualitatea, la rândul ei este condiţionată de structura diferenţiată, supramoleculară a apei, cât şi de echilibrul ionic al acesteia. Cele două stări se intercondiţionează reciproc. Se cunoaşte faptul că echilibrul fizico-chimic al unei ape minerale suferă modificări la schimbarea condiţiilor mediului înconjurător sau a celui în care se păstrează (contact cu aerul atmosferic, înclăzire artificială, păstrare necorespunzătoare în diferite recipiente improprii etc.). Unele ape minerale vor fi mai stabile fizico-chimic iar altele mai labile, proces numit şi metaplazie. În literatura de specialitate se propune să se aprecieze metaplazia unei ape minerale prin determinarea coloizilor la intervale de timp diferite, precum şi prin stabilirea potenţialului redox într-un anumit moment. Coloizii sau particulele coloidale se prezintă sub forma unor agregate care floculează, dând naştere ulterior, coloizilor secundari, pe măsură ce apele minerale se învechesc. Agregatele sau complexele coloidale din apele minerale sunt formate din siliciu, aluminiu etc. Potenţialul oxidoreducător al apei naturale, numit şi potenţial redox apreciază capacitatea reducătoare sau oxidantă a respectivei ape minerale. Modificarea acestui potenţial redox conduce la schimbări ale calităţii apei. Măsurarea sau aprecierea cantitativă a potenţialului redox se fac cu ajutorul indicelui Clark mai redus (20-25), ceea ce reprezintă o capacitate predominant reducătoare în timp ce prin învechire, valorile redox ale apei minerale cresc (3032), dovedind o capacitate predominant oxidativă. Valoarea potenţialului redox nu este lipsită de importanţă şi semnificaţie, având în vedere faptul că această valoare depinde de activitatea microorganismelor şi a enzimelor celulare. La fel, gazele dizolvate într-o apă minerală, orientează capacitatea sau potenţialul oxido-reducător, precum şi implicit, stabilitatea ei. Redoxul apei minerale creşte marcat în primele ore de contact al acesteia cu oxigenul atmosferic datorită oxidării elementelor reducătoare ce vor trece astfel în forma oxidată. Ulterior, va avea loc o oxigenare continuă pe parcursul câtorva zile, oxigenul din aer dizolvându-se treptat în apa minerală cu care vine în contact. Apele carbogazoase vor pierde CO2-ul dizolvat, în contact cu aerul. Reducerea acidităţii apei va contribui la precipitarea unor ioni, precum calciul şi magneziul care, în apa acidă se găseau în formă solubilă. Apele sulfuroase prezintă o dinamică oxido-reducătoare prin care sulful redus, sub formă de hidrogen sulfurat sau sulfuri este oxidat treptat spre forme stabile, precum tiosulfaţi sau sulfaţi. Studiile de specialitate, efectuate asupra stabilităţii sau labilităţii, a metaplaziei sau a potenţialului oxido-reducător al apelor minerale carbogazoase şi sulfuroase arată următoarele: Apele minerale de tip garbogazos pot fi uşor oxidate chiar la sursă, proces care se continuă pe parcursul câtorva zeci de zile de la îmbuteliere (Borsec); Apele sulfuroase sunt reducătoare la sursă (Băile Olăneşti), tendinţele următoare fiind dependente de concentraţia de hidrogen sulfurat. Apele minerale naturale. Clasificare fizico-chimică Clasificarea apelor minerale devine o problemă dificilă din mai multe puncte de vedere. În primul rând, deoarece există o compexitate fizico-chimică a apei minerale naturale şi în al doilea
rând, datorită faptului că aceste ape prezintă acţiune farmacodinamică şi biologică asupra organismului uman. Această acţiune farmacodinamică şi biologică, care, de altfel, stă la baza aprecierii eficienţei curelor cu factori naturali ca mijloc terapeutic, este la rândul ei complexă, ceea ce face ca aceeaşi apă minerală să fie clasificată în mai multe grupe. Ţinând cont de cele afirmate, ţările care au şansa de a beneficia de factori naturali de cură în terapia profilactică, curativă şi recuperatorie a pacienţilor, au adoptat o clasificare bazată pe unele proprietăţi fizice, dar mai ales pe compoziţia chimică a izvoarelor. La modul general, clasificările pe baza conţinutului în substanţe dizolvate, au în vedere, în primul rând, sărurile şi ionii componenţi, care se găsesc în cantitate mai mare în apa minerală respectivă. La aceştia se adaugă ionii care, deşi în cantitate mică, sunt totuşi capabili să imprime o anumită caracteristică apei minerale. Această clasificare chimică este şi complexă, deoarece grupează uneori în aceeaşi categorie, ape minerale care au un profil diferit în ceea ce priveşte acţiunea lor asupra organismului uman. În acest sens, din punct de vedere terapeutic, ne va interesa nu doar compoziţia chimică propriu-zisă a unei ape, cât mai ales, acele elemente aflate chiar şi în cantităţi minime dar care pot produce efecte cuantificabile clinic şi biologic. În cartea sa „Cura Balneoclimatică în România”, Prof. Dr. N. Teleki şi colaboratorii propun o clasificare fizico-chimică a apelor minerale, adaptată bogăţiei şi diversităţii apelor din România şi care cuprinde 11 grupe astfel: 1) ape oligominerale; 2) ape carbogazoase; 3) ape alcaline; 4) ape alcalinoteroase; 5) ape feruginoase; 6) ape arsenicale; 7) ape clorurate-sodice; 8) ape iodurate; 9) ape sulfuroase; 10) ape sulfatate; 11) ape radioactive. Pornind de la clasificarea fizico-chimică a apelor minerale naturale cu proprietăţi terapeutice dovedite ştiinţific, nu este lipsit de interes ca acest subiect să fie aprofundat cu noţiuni privitoare la compoziţia propriu-zisă a respectivelor ape, precum şi la localizarea principalelor izvoare de ape minerale din ţara noastră. În acest sens vor fi prezentate pe rând, toate cele unsprezece clase principale de ape minerale naturale enumerate. a) Apele oligominerale sau acratice au un conţinut sub 1g/l substanţe dizolvate şi conţin bioxid de carbon mai puţin de 1g/l. După cum se poate uşor deduce, apele oligominerale nu întrunesc nici una dintre condiţiile chimico-fizice prezentate. Mineralizarea totală este sub limita aşteptată, nu conţin elemente farmacologice active, precum iod, sulf, fier etc şi nici gaze terapeutice ca bioxid de carbon sau hidrogen sulfurat în concentraţiile minimale admise. Acest tip de ape minerale au în schimb, efecte terapeutice dovedite prin studii de farmacodinamie şi clinicoterapeutice. O parte din apele oligominerale din România au caracter termal, ceea ce le conferă proprietăţile terapeutice suplimentare şi se numesc acratoterme. Altele au temperaturi la izvor sub 20°C şi se numesc acratopege. Se va vedea care sunt proprietăţile terapeutice ale acestor ape oligominerale naturale.
Apele oligominerale termale (acratoterme) se întâlnesc la Băile Felix (47°C), Geoagiu Băi, Călan, Vaţa de Jos (35-37°C), Moneasa etc şi sunt utilizate în cură externă (balneaţie) în timp ce cele acratopege de la Călimăneşti (izvoarele 7 şi 14), Slănic Moldova (izvorul 300 de scări), Băile Olăneşti (izvoarele 4, 10, 11şi 12) sunt indicate în cură hidrominerală internă (crenoterapie). b) Apele carbogazoase sunt acele ape minerale care au un conţinut de cel puţin 1g/l bioxid de carbon. Ele au luat naştere prin impregnarea apelor vadoase cu bioxid de carbon. De menţionat faptul că dacă bioxidul de carbon nu întâlneşte în calea sa nici o apă, el va apare la suprafaţă sub formă de gaz, fenomen cunoscut sub denumirea de mofetă. Apele carbogazoase simple sunt rare, ele se vor întâlni cel mai adese sub formă de ape carbogazoase mixte, bicarbonatate, cloruratesodice, feruginoase etc. Acest tip de ape minerale sunt utilizate atât ca apă de masă, cât şi ca ape medicinale în cura hidrominerală (crenoterapie), precum şi în cura externă, sub forma băilor carbogazoase. Apele carbogazoase mixte se găsesc în România la Buziaş, Lipova, Biborţeni, Borsec etc. c) Apele alcaline conţin minimum 1g săruri dizolvate la litru, cu predominanţa ionului bicarbonic legat de cationii sodiu şi potasiu. Aceste ape sunt utilizate cu precădere în cura internă şi cuprind apele de la Bodoc, Zizin, Poiana Negri, Borsec (ape mixte carbogazoase) şi apele de la Malnaş Băi, Slănic Moldova, Sângeorz Băi (apele alcaline ce conţin suplimentar şi clorură de sodiu). d) Apele alcalinoteroase au un conţinut de peste 1g la litru substanţe dizolvate îbn care predomină anioniul bicarbonic, precum şi cationii de calciu şi magneziu. Ele sunt întrebuinţate mai ales în cură internă. În România, principalele izvoare se găsesc la Borsec, Lipova, Biborţeni, Zizin, Bodoc etc. e) Apele feruginoase trebuie să conţină minimum 10mg ioni bi şi trivalenţi de fier la litru. De obicei, prezenţa fierului este semnalată în apele carbogazoase sau mixte. Apele care conţin fier prezintă un gust neplăcut, ceea ce conduce la necesitatea deferizării respectivelor ape minerale. De asemenea, apele feruginoase sunt instabile datorită oxidării ionilor de fier bivalent în ioni trivalenţi. Evitarea precipitării fierului după îmbuteliere este asigurată atât prin deferizare, cât şi prin încărcare suplimentară cu bioxid de carbon. Astfel de ape minerale feruginoase se găsesc la Băile Tuşnad, Buziaş, Lipova, Vatra Dornei, Vâlcele etc. f) Apele arsenicale au un conţinut de cel puţin 0,7 mg arsen la litru. Limita de toxicitate în apa potabilă este de 0,2mg/l. Izvoare cu ape arsenicale se întâlnesc în ţara noastră la Saru Dornei şi Covasna. g) Apele clorurate sodice sau apele sărate prezintă un conţinut de peste 1g de clorură de sodiu la litru. Ele sunt recomandate spre a fi administrate în cură internă. Apele minerale a căror concentraţie în clorură de sodiu este mai mare de 14mg/l sunt considerate a fi ape sărate. Apele minerale clorurate sodice, pot fi clasificate drept hipotone, izotone sau uşor hipertone. Acestea, sunt de obicei, ape mixte ce conţin şi alte substanţe dizolvate, precum gaze. Izvoarele cu ape minerale clorurate-sodice utilizate în cură internă se află la Băile Herculane (izvorul Hygeea), Someşeni (izvorul 1), Ocna Sibiului (izvorul Horia). Cele întrebuinţate cu precădere în cură externă sunt Sărata-monteoru, Ocna Mureş, Bazna, Ocna Sibiului etc. Apele clorurate-sodice de la Slănic Moldova, Sângeorz Băi şi Malnaş Băi folosite în cura internă sunt ape mixte. h) Apele iodurate reprezintă o categorie de ape minerale în care iodul este prezent în cantităţi de minimum 1g/l. Deşi se poate face referire la apele iodurate, în realitate, însă, nu există ape iodurate pure, ci iodul este prezent, de obicei, în apele clorurate-sodice, dată fiind originea lor comună sedimentară sau în apele alcaline clorurate, sulfuroase. Apele iodurate utilizate în cură
internă, precum cele de la Băile Olăneşti, Călimăneşti, Cozia au concentraţii de 3-5mg iod la litru iar cele utilizate în cură externă de la Bazna şi Băile Govora ating concentraţii remarcabile de 5070mg iod la litru. i) Apele sulfuroase au un conţinut de cel puţin 1mg sulf titrabil la litru sub formă de H2S, HS, S, tiosulfaţi sau complexe coloidale sulfuroase. Predomină formele reduse ale sulfului (hidrogen sulfurat, sulfuri). La contactul cu aerul atmosferic, apele sulfuroase îşi pierd stabilitatea, ceea ce conduce la modificarea aspectului lor devenind din transparente, lăptoase. Se va ajunge şi la modificarea acţiunii lor farmacodinamice, ceea ce recomandă cura cu ape minerale direct de la izvor. Apele cu concentraţii de peste 500mg hidrogen sulfurat la litru trebuie administrate cu prudenţă în cură internă. În cura externă, concentraţia de hidrogen sulfurat poate să ajungă la 200mg la litru. Apele sulfuroase pot fi simple sau mixte: sulfuroase clorurate-sodice, carbogazoase, sulfuroase alcalino-teroase şi ape sulfuroase termale. În România există o multitudine de izvoare cu ape sulfuroase la Băile Herculane, Călimăneşti, Băile Olăneşti, Pucioasa etc. j) Apele sulfatate conţin sulful sub formă oxidată într-o concentraţie de minimum 1g/l. Aceste ape sunt de obicei, hipotone sodice, calcice, magneziene şi se indică în cura internă. Principalele surse de ape sulfatate se găsesc la Amara, Ivanda, Vaţa de Jos etc. k) Apele radioactive sunt ape minerale care conţin cantităţi variabile de elemente radioactive. Aceste ape prezintă o radioactivitate de minimum 29nCurie sau 10-7mg sare de uraniu la litru. Dintre cele trei elemente radioactive principale (uraniu, actiniu şi toriu) se vr considera doar unele elemente din seria uraniului (radiul şi radonul) şi din seria toriului (toronul). Emanaţia radiului (radonul) este răspândită în natură, regăsindu-se în sol, aer, apă. Unitatea de măsură a concentraţiei radonului este unitatea Mache. Unitatea de măsură a cantităţii de radon dintr-o apă este unitatea Curie, adică acea unitate de radon care se găseşte în echilibru radioactiv cu 1g de radiu. Unitatea Mache este egală cu 3,64×10-10 Curie la litru de apă. În funcţie de concentraţia lor apele radonice se clasifică în: intens concentrate, moderat concentrate şi slab concentrate. Utilizarea în scop terapeutic a apelor radioactive s-a restrâns în ultimii ani. Apele minerale din România prezintă concentraţii sub limitele minime deja menţionate. Surse de ape radioactive sunt izvoarele de la Băile Herculane (7 izvoare, Hygeea, Hercules), Sângeorz-Băi, Borsec şi care pot fi considerate terapeutice şi prin componenţa lor radioactivă. Apele minerale naturale. Buletin de analiză fizico-chimică Proprietăţile fizico-chimice care stau la baza virtuţiilor terapeutice ale apelor minerale sunt determinate prin analiza acestora. Caracterizarea chimică a unei ape minerale este realizată de chimist sau biochimist iar interpretarea buletinului de analiză chimică a unei ape este făcută de medicul balneolog. Acţiunea terapeutică a unei anumite ape minerale este dată deci de cantitatea totală a ionilor conţinuţi. În interpretarea unui buletin de analiză chimică a unei ape minerale naturale trebuie să se ţină cont însă, atât de caracteristica ionică, cât şi de clasificarea apelor minerale. Chimia veche, care exprimă în săruri elementele găsite la o analiză a apei minerale, nu oferea un tablou exact din punct de vedere cantitativ al diferiţilor ioni, ci aceştia trebuiau calculaţi din combinaţia sărurilor exprimate în buletinul de analiză. Sunt unele analize care redau ionii determinanţi şi îi exprimă în gram ioni sau miligram ioni. Cum însă atomii şi moleculele au pondere diferită, exprimarea lor în grame sau fracţiuni de grame nu ne dă realţii asupra raporturilor reciproce cantitative ale diferitelor elemente dintr-o soluţie şi nici asupra proprietăţilor fizico-chimice. Asupra proporţiilor ionilor şi a raporturilor lor
reciproce, chimia modernă ne oferă date exacte prin exprimarea în milimoli, milivali şi procentaj echivalent. Pentru obţinerea milimolului se împarte suma totală a ionului determinat cu ponderea atomică respectivă. Pentru socotirea milivalului se împarte mai întâi ponderea atomică a elementului cu valenţa sa iar cu cifra obţinută se împarte cantitatea în grame a elementului dozat. Prin procentajul echivalent se raportează fiecare cation sau anion la sută. Numărul total al cationilor şi anionilor trebuie să fie egal. La definirea fizico-chimică a unei ape minerale se vor menţiona astfel, anionii şi cationii cu semnificaţie (peste 20 mEq%), se va consemna prezenţa gazelor în apă, se va indica gradul de osmolaritate al apei minerale (hipo-, izo- sau hipertonică), şi se va specifica, dacă este cazul, nivelul termalităţii (dacă aceasta depăşeşte 20°C), în condiţiile naturale de izvor sau foraj. Buletinul de a analiză al unei ape minerale va cuprinde substanţele disociate exprimate în prcentaj echivalent, cele nedisociate şi gazele notate în grame sau fracţiuni de grame. El va mai conţine şi temperatura apei la izvor în debit socotit pe 24 ore. În analizele mai riguroase se vor preciza punctul crioscopic şi conductibilitatea electrică. Se va doza şi radioactivitatea la izvor. Pentru o exprimare sintetică şi uşor accesibilă a buletinului fizico-chimic al unei ape minerale, au fost propuse de-a lungul timpului, de diferiţi autori, diferite forme de reprezentare grafică: coloane, formă circulară, fracţie. Toate datele obţinute la o analiză de apă minerală care îi caracterizează proprietăţile fizico-chimice se exprimă cel mai bine prin formula lui M.G. Kurlov (Kurlow). Aceasta este o formulă concepută sub forma unei fracţii. În această formulă se notează mai întâi în grame sau fracţiuni, conţinutul în gaze şi elemente active, urmează notarea mineralizării totale, apoi raportul anionilor şi cationilor predominanţi, exprimate în procentaj echivalent sub formă de fracţie algebrică, în care anionii sunt aşezaţi la numărător iar cationii la numitor. Formula se termină cu indicarea temperaturii la izvor, exprimată în grade celsius şi cu debitul socotit în litri/24 ore. De exemplu, analiza chimică a izvorului Călimăneşti 14 se exprimă prin următoarea formulă: H 2 S 8,7 mg M 0,55
HCO3 56,9; Cl 37,9 t 15°C ; d 2520 / 24h; pH 7,8 Na 58,3; K 22,2; Mg 16,2
şi se interpretează astfel: apă oligominerală, sulfuroasă, slab bicarbonatată, clorurată, potasică, sodică, magneziană, hipotonă, cu o mineralizare totală de 0, 555g/l, atermală (t=15°C), debit de 2520 l/24h şi un pH de 7,8. Este interesant de menţionat faptul că în România există o diversitate a tipurilor de ape minerale centrate în staţiuni balneoclimatice iar suprafeţele care concentrează majoritatea izvoarelor sunt repartizate în nouă mari zone geochimice: Podişul Moldovenesc, Dobrogea, Câmpia Română, Zona Carpaţilor Orientali, Zona Carpaţilor Meridionali, Depresiunea Getică, Zona Munţilor Apuseni, Depresiunea Transilvaniei, Câmpia de Vest. Apele minerale naturale. Buletin farmacodinamic Se poate face afirmaţia conform căreia, apele minerale sunt soluţii complexe care acţionează terapeutic datorită proprietăţilor lor fizico-chimice. Raporturile reciproce în care se găsesc diferitele elemente conduc la termenul de individualitate a apei minerale naturale respective. Această individualitate poate fi privită atât din punct de vedere al compoziţiei cât, mai ales din punct de vedere al acţiunii farmacodinamice. Calităţile şi caracteristicile apelor minerale sunt evidente la izvor. Ulterior, ele pot suferi modificări, uneori marcate, prin îmbuteliere şi transport, ceea ce poate conduce la schimbarea în întregime a naturii şi proprietăţilor terapeutice. În această situaţie se vor găsi apele termale care îşi păstrează această proprietate fizică numai la izvor. De asemenea, apele radioactive îşi pierd cu timpul efectele, datorită transformării emanaţiei de radiu
în alţi derivaţi mai puţin activi. Apele feruginoase îşi pierd efectele pe parcursul îmbutelierii şi transportului prin oxidare şi precipitarea compuşilor feruginoşi. Apele sulfuroase devin în acelaşi context, mai puţin active, din caza polimerizării sulfului sau a transformării sale în complexe moleculare mari, neutilizabili de către organismul uman. Echilibrul ionic, propriu fiecărui izvor mineral explică acţiunea farmacodinamică a apelor minerale naturale terapeutice doar în contextul individualităţii fiecărei ape. Cu alte cuvinte, nu se vor face indicaţii de cură doar pe baza asemănării compoziţiilor chimice a mai multor ape minerale. În acest context, buletinul de analiză fizico-chimică a unei ape este insuficient pentru a ne orienta asupra virtuţiilor terapeutice ale acelei ape minerale sau pentru a se stabili indicaţia de cură. Este astfel necesar şi studiul farmacodinamic al apei minerale respective. De-a lungul timpului, s-a recurs la observaţia clinică drept criteriu principal al indicaţiei curei hidrominerale individualizate. Pentru o mai mare acurateţe, se face apel la cercetarea farmacodinamică paraclinică capabilă să stabilească eficacitatea potenţială a unei ape minerale. Principalul său obiectiv este adaptarea terapiei hidrominerale, a crenoterapiei la un anumit bolnav, aflat într-o anumită etapă de evoluţie a bolii, cunoscându-se perfect compoziţia şi calităţile factorului terapeutic folosit. Cercetarea farmacodinamică paraclinică este singura în măsură să stabilească efectele apei minerale respective asupra tuturor aparatelor şi sistemelor funcţionale, definind astfel profilul farmacodinamic al apei. Considerând într-o succesiune logică etapele parcurse de studiul conform căruia se va stabili în final buletinul farmacodinamic al unei ape, putem face următoarele afirmaţii: Cerectarea farmacodinamică preclinică reprezintă prima etapă de studiu, fiind cea care precizează mecanismele de acţiune, identifică evoluţia unor parametri morfofuncţionali şi biochimici pe modele experimentale la animale, precum şi la pacienţi; Etapa clinică este a doua etapă de studiu, ea se desfăşoară în staţiunea balneoclimatică, unde există sursa de apă minerală, şi stabileşte toleranţa pacientului faţă de cură, urmăreşte efectele farmacodinamice ale apei asupra parametrilor clinico-paraclinici, testării de boală, în funcţie de stadiul evolutiv ţşi de reactivitatea fiecărui bolnav. Studiul farmacodinamic clinico-paraclinic efectuat asupra unei ape minerale naturale reprezintă o etapă obligatorie de parcurs în circuitul valorificării terapeutice a fiecărei ape. Acest lucru, deoarece, nu orice apă minerală este şi o apă terapeutică. Buletinul farmacodinamic este cel care certifică trecerea unei ape minerale naturale din categoria celor potabile sau de masă spre o categorie aparte, cea a apelor terapeutice. Acestea vor putea fi recomandate în cura hidrominerală sau crenoterapie în contextul diferitelor afecţiuni, după cum se va vedea mai departe. Studiile farmacodinamice au permis expunerea metodologiei de cercetare şi prezentarea rezultatelor obţinute sub forma unor buletine farmacodinamice sau fişe farmacodinamice tip ale apelor minerale, asemnător prospectelor întrebuinţate în cazul medicamentelor. Din punct de vedere clinic-paraclinic în buletinul farmacodinamic al apei minerale respective sunt incluse rezultatele directe, imediate care exprimă reactivitatea organismului la stimulii balneari şi hidrominerali la începutul curei, cât şi rezultatele obţinute la sfârsitul curei. Acestea din urmă, exprimă capacitatea de adaptare a organismului la stimulul balnear şi hidromineral. Cura hidrominerală se desfăşoară pe o perioadă de (15) 18-21 de zile, stimulul se aplică după o anumită metodologie iar mecanismele de acţiune ale apei minerale ca factor terapeutic în contextul larg al curei balneoclimatice vizează obţinerea unei anumite reactivităţi şi a unui răspuns adaptativ al organismului uman post cură. Cura hidrominerală reprezintă doar parţial o
cură de substituţie a unor elemente chimice în care organismul este carenţat. Ea este în mare parte stimulativă faţă de reacţiile organismului în general şi a celui bolnav în special. Buletinul sau fişa farmacodinamică indică, alături de reacţia şi răspunsul adaptativ, şi efectul terapeutic propriu-zis asupra organismului pacientului. În acest mod se poate realiza şi o evaluare a intensităţii stimulului şi se pot controla eventualele reacţii balneare nedorite. Fişa sau buletinul farmacodinamic tip prezintă metodologia de cercetare şi expune rezultatele într-o formă grafică. În zona centrală se găsesc informaţii referitoare la caracteristicile chimice ale apei studiate iar pe conturul periferic se înscriu datele obţinute. Zona intermediară este destinată indicaţiilor generale de cură ce decurg din rezultatele obţinute postcură, după cum urmează: În treimea superioară a fişei sunt consemnate rezultate referitoare la funcţiile gastrice, digestive şi hepatobiliare; În treimea mijlocie sunt trecute rezultate obţinute asupra metabolismelor intermediare, precum glucidic, lipidic, protidic şi asupra componenţei alergoanafilactice. În această zonă se consemnează şi rezultatele referitoare la reactivitatea unor receptori; În treimea inferioară sunt expuse rezultatele administrării apei minerale asupra echilibrului hidroelectrolitic al organismului, asupra diurezei şi a debitelor de urină şi electroliţi. După cum se poate deduce, în studiul apelor minerale administrate în cură internă, cercetarea farmacodinamică se adresează cu precădere funcţiilor aparatului digestiv, hepatobiliar, metabolismului, echilibrului hidroelectrolitic şi diurezei. De asemenea, ne va interesa şi efectul curelor hidrominerale asupra componenţei alergoanafilactice. Acest tip de fişă farmacodinamică reprezintă o modalitate general valabilă de urmărire a adaptării zilnice a organismului pe parcursul unei cure, a stabilirii momentului de reacţie la cura hidrominerală şi a identificării încercării adaptării faţă de stimuli. Se poate menţiona faptul că, deşi principiile metodologiei de lucru şi prezentarea generală sunt asemănătoare, există totuşi unele modificări şi deosebiri de prezentare în funcţie de tipul de cură utilizat. Crenoterapia. Tehnici de cura Cura balneoclimatică în sine reprezintă o modalitate terapeutică stimulativă sau de reglare a disfuncţiilor organismului. Apele minerale naturale se pot utiliza în scop profilactic şi/sau curativ sau recuperator, în contextul unor numeroase afecţiuni. Administrarea lor se poate face în cură internă, crenoterapie (cură hidrominerală) sau în cură externă (sub formă de băi, inhalaţii, sub formă de irigaţii sau spălături) sau sub formă de injecţii. Indiferent de calea de utilizarea aleasă, acţiunea este asigurată, în primul rând, de influenţa generală pe care o au apele minerale asupra organismului iar în al doilea rând, prin acţiunea lor locală. În unele forme de utilizare, pe primul rând se află, fie proprietăţile fizico-chimice ale apelor minerale, fie conţinutul lor în diferite elemente. La administrarea apelor minerale naturale în cură internă, efectul asupra organismului este asigurat prin intervenţia componentelor fizico-chimice ale respectivelor ape. Intervenţia acestora se manifestă prin modificările neuro-umorale datorate resorbţiei apelor minerale, ca atare, sau a unora dintre componentele lor chimice. Modificările neuroumorale apar tardiv, după ce apa minerală a ajuns în intestin, depăşind nivelul mucoasei stomacale. Cura hidrominerală, terapia cu ape minerale în cură internă sau crenoterapia se adresează cu precădere afecţunilor digestive, metabolice şi ale căilor urinare. Indicaţiile şi metodologia de
cură de bazează pe efectele farmacodinamice din etapa preresorbtivă, precum şi după resorbţia apei minerale în tubul digestiv, după cum se va vedea în continuare. Primul organ care suferă influenţa apei minerale ingerate este stomacul. Activitatea sa motrică şi secretorie va fi influenţată de temperatura apei minerale ingerate, de cantitatea apei, de concentraţia sa osmotică, de natura elementelor dizolvate şi a gazelor, de timpul şi modul administrării, de durata unei cure cu apă minerală naturală: Motilitatea tubului digestiv, sensibilitatea mucoasei gastrice precum şi timpul de staţionare a apei în stomac sunt influenţate de temperatura apei. Apa rece, în cantitate mică, excită motilitatea şi creşte sensibilitatea mucoasei stomacale. Dacă apa rece se administrează în cantitate mai mare produce spasm piloric cu prelungirea conscutivă a timpului de evacuare din stomac. În concluzie, nu se vor administra ape minerale reci şi în cantitate mare pacienţilor care prezintă o sensibilitate mărită a mucoasei stomacale şi nici în diskinezii ale stomacului.Apa caldă, cu temperatura cuprinsă între 35-45°C are o acţiune calmantă asupra sensibilităţii mucoasei şi asupra motilităţii stomacului. Timpul de evacuare a stomacului este scăzut. Apa fierbinte, la peste 45°C are acţiune calmantă asupra sensibilităţii, produce o congestie intensă la nivelul mucoasei gastrice şi inhibă motilitatea şi tonusul stomacal prelungind timpul de evacuare. Temperatura apei minerale ingerate influenţează şi secreţia gastrică. Apa rece, în cantitate mică, excită secreţia gastrică. În cantitate mare, o inhibă. Apa caldă scade cantitatea precum şi calitatea secreţiei, cât şi motilitatea gastrică. Ca urmare, apele minerale administrate la o temperatură joasă vor asigura stimularea secreţiei şi a motilităţii gastrice, în timp ce apele minerale ingerate la o temperatură crescută, cel puţin la începutul curei hidrominerale vor conduce la hipersecreţie, scăderea sensibilităţii mucoasei gastrice şi la scăderea motilităţii gastrice. Peristaltismul intestinal este şi el influenţat de temperatura apei minerale ingerate. Acest efect nu este direct, ci este obţinut pe calea reflexelor duodeno şi gastro colice. Exemplul clasic este cel al ingestiei unui pahar cu apă rece, dimineaţa, pe stomacul gol care provoacă la majoritatea persoanelor evacuarea intestinului pe cale reflexă. În acelaşi sens în caz de atonie intestinală se vor bea ape minerale reci, pentru a se stimula peristaltismul. În schimb, apa caldă sau fiebinte are acţiune calmantă, inhibitoare asupra peristaltismului intestinal. În cazul spasmelor şi colicilor intestinale, apele minerale vor fi ingerate calde. Funcţia stomacului este influenţată şi de cantitatea de apă ingerată. Cu cât cantitatea de apă este mai mare, cu atât timpul de evacuare este mai prelungit. Există însă o relaţie stabilită şi cu temperatura apei şi cu tonusul peretelui stomacal. Cantităţile de apă > 250 ml se vor contraindica la pacienţii cu reducere a motilităţii gastrice. În fapt, 250ml reprezintă cantitatea maximă de apă ingrată pe doză. Apele diuretice reprezintă, o excepţie deoarece ele pot fi băute şi în cantitate mare. Se va ţine însă seama de patologia digestivă sau cardiovasculară asociată şi prezentă la pacienţii aflaţi la cură hidrominerală de diureză. Momentul din zi în care se serveşte apa minerală este şi el un element important. În literatura de specialitate se întâlneşte noţiune de timpul când se bea o apă minerală. Ingestia apei dimineaţa, pe nemâncate, asigură o evacuare rapidă a stomacului. Dacă apa este servită în timpul mesei, ea va dilua secreţia gastrică şi va modifica digestia. Cura hidrominerală se face dimineaţa, pe nemâncate sau cu 3-4 ore postprandial. Excepţie de la această regulă fac apele feruginoase şi radioactive care se administrează întotdeauna postprandial. Motilitatea stomacului precum şi ritmul evacuării sunt influenţate şi de concentraţia osmotică a apei minerale naturale. Apa minerală izotonă se evacuează rapid din stomac faţă de cea hipotonă. Apa minerală hipertonă, rămâne un timp în stomac, pentru a putea fi diluată cu secreţia gastrică.
Ajunse în intestin, apele cu concentraţia osmotică scăzută se resorb relativ uşor. Apele hipotone reprezintă însă un excitant mecanic faţă de mucoasa intestinală ducând la creşterea peristaltismului. Acest efect mecanic este cu atât mai evident, cu cât sărurile conţinute în apa minerală sunt mai greu difuzibile, ca de exemplu, sulfaţii. Natura elementelor dizolvate şi a gazelor conţinute reprezintă elemente care influenţează la rândul lor, acţiunea apelor minerale naturale, administrate în cură internă, asupra organismului uman. Elementele conţinute vor declanşa o acţiune locală asupra aparatului digestiv şi pot modifica în mod esenţial funcţiile organismului prin pătrunderea lor în sânge. Resorbţia substanţelor conţinute de apa minerală se realizează într-o măsură scăzută la nivelul stomacului (radon, CO2, probabil H2S) şi în mare parte la nivelul mucoasei intestinale. Ingestia apei minerale influenţează, în primul rând metabolismul apei şi al electroliţilor din organism. Orice modificare umorală este recepţionată şi la nivelul sistemului nervos central care va coordona activitatea diferitelor organe şi sisteme, raportat la noul echilibru ionic. Efectul va fi orientat, şi în aceasta constă specializarea terapeutică a apelor minerale. La rândul său, metabolismul apei minerale este dependent de sărurile şi ionii conţinuţi, precum şi de cantitatea lor. Resorbţia apei începe în prima porţiune a intestinului subţire şi este mai accentuată la nivelul jejunului şi în prima parte a ileonului. Acest proces resorbtiv este intermitent. La scurt timp după ingestia apei, se constată diluţii succesive ale sângelui pe o durată de aproape două ore. Dacă apa a ajuns în circulaţia generală pe cale injecţiilor sau a clismei, eliminarea ei este mult mai rapidă (este şuntată circulaţia portală). Apa, odată ajunsă în circulaţia generală a organismului, apare în scurt timp (26 minute) şi într-o oareceare proporţie, în urină. Majoritatea cantităţii rămase este iniţial depozitată la nivelul ficatului, în muşchi şi piele. De aici, este eliberată treptat şi inegal şi se amestecă cu apa din organism. Când apa are continut de ioni şi săruri, apele minerale vor fi considerate hipo şi hipertone. Apa din apele minerale hipotone traversează peretele intestinal mai rapid decât ionii prezenţi. În situaţia apelor minerale hipertone, apa poate trece cu viteză mai mică bariera intestinală faţă de anumiţi ioni, precum Cl, Na. Această situaţie persistă, până când apa devine izo sau hipotonă. Pe parcursul procesului resorbtiv, cristaloizii din sânge trec în intestin, modificând suplimentar acest proces. Resorbţia apei minerale va deveni astfel dintr-un simplu proces de difuziune şi osmoză, un proces complex, asociat cu reacţii fizico-chimice. Procesul resorbtiv este influenţat şi de natura ionilor şi a sărurilor, precum şi de difuzibilitatea şi resorbtivitatea acestora. Astfel, clorurile, bromurile şi iodurile, precum şi cloraţii, bromaţii şi iodaţii metalelor alcaline traversează rapid peretele intestinal. Sulfaţii, fosfaţii şi sărurile alcalino-teroase trec bariera intestinală lent şi sunt resorbite în proporţie scăzută. Cationii precum Na, K, Li sunt uşor difuzibili în timp ce Ca şi Mg sunt mai greu difuzibili. Anionii sunt resorbiţi în ordine descrescătoare, după cum urmează: Cl, Br, I, NO3, SO4, acesta din urmă fiind cel mai greu difuzibil. În apele minerale naturale există însă asocieri între ioni, ceea ce conduce la modificarea procesului de difuzibilitate al acestora. De exmplu, sulfat ionii uniţi cu ionul de Na (sulfatul de sodiu) se resorb mai rapid faţă de combinaţia cu ionul Mg (sulfatul de Mg). Nu se va putea face nici o apreciere calitativă şi/sau cantitativă generică asupra modalităţii şi vitezei de absorbţie a elementelor conţinute într-o apă minerală naturală. În acest sens, sunt necesare studii efectuate separat, asupra fiecărei ape minerale ingerate în scop terapeutic. Acest fapt, datorită realităţii conform căreia, nu toţi ionii care se găsesc într-o apă minerală sunt reţinuţi în organism şi nu întotdeauna ionii dominanţi cantitativ sunt aceia care sunt reţinuţi. Există ape
minerale mai sărace în ioni şi săruri dar aceştia sunt totuşi reţinuti şi există ape minerale bogate în aceste elemente dar a căror absorbţie este limitată. Tipul alimentaţiei sau mai concret, prezenţa anumitor nutrimente în tubul digestiv poate influenţa absorbţia sau eliminarea unor ioni. Astfel, grăsimile ar favoriza absorbţia calciului, timp în care albuminele ar conduce la eliminarea acestuia. De asemenea, deplasarea apei în sânge şi ţesuturi prin peretele capilar este dependentă de influenţa reciprocă a ionilor, în care intervine sarcina lor electrică, cu diferenţa respectivă de potenţial. Ionii şi sărurile apei minerale naturale exercită o influenţă multiplă asupra organismului. O parte dintre ionii absorbiţi sunt reţinuţi pentru nevoile tisulare, inclusiv pentru a înlocui rezervele respective. Ei modifică metabolismul mineral al organismului, favorizând retenţia unor ioni diferiţi faţă de cei conţinuţi in apa minerală ingerată. Studiile au arătat o creştere a valorilor calcemiei după o cură hidrominerală cu apă care ar favoriza şi retenţia de fosfor în organism. Se poate vorbi în acest context, despre procese de transmineralizare, remineralizare şi demineralizare. Prin modificările aduse în raportul dintre ioni, prin favorizarea activării unora, a eliminării altora, se explică o serie de acţiuni, precum: cea antiinflamatorie, de creştre a capacităţilor de apărare a organismului, precum şi cea de modulare a reactivităţii sale generale. Apele alcalino-teroase, au rolul de a modifica unele raporturi ionice, precum cel de Ca/K, cu rol dovedit în funcţionarea sistemului nervos vegetativ şi a celui endocrin. Este ameliorat astfel bilanţul calcic, fără să se constate o creştere a acestui ion în sângele circulant. Ionii precum fierul, cuprul, zincul, manganul, cobaltul exercită o acţiune evidentă asupra enzimelor şi ţesutului mezenchimal. Sulful stimulează activitatea celulară, accelerând reacţiile de oxido-reducere, în special pe cele de oxidare, influenţând circulaţia capilară şi mărind rezistenţa unor ţesuturi faţă de procesul de calcificare. Iodul se regăseşte la nivelul glandei tiroide. Crenoterapia are efecte şi asupra echilibrului acido-bazic, conducând în ansamblu, la mărirea rezervei alcaline. Prin această modificare va influenţa, în mod secundar, la nivel renal, retenţia unor săruri şi eliminarea altora cu alcalinizarea (acidifierea urinii în consecinţă). Apele minerale, în funcţie de compoziţia lor, pot influenţa urogeneza la nivelul ficatului, precum şi pot susţine funcţia glicoreglatoare a acestuia (apele alcaline şi sulfuroase). În situaţia insuficienţei hepato-pancreatice, apele sulfuroase ajută celula hepatică să-şi păstreze echilibrul între glucide şi lipide. Unele ape minerale sulfuroase, în special, pot activa funcţia biliară a ficatului. Secreţia biliară poate fi crescută sau scăzută, în funcţie de ingestia în cură internă a apelor minerale cu acţiune colagogă, precum apele sulfatate, alcaline sau a apelor cu acţiune coleretică. Crenoterapia crează astfel posibilitatea de a activa celula hepatică şi de a ajuta a-şi reface capacitatea sa funcţională. Studiile de specialitate şi cercetările din domeniul balneoclimatologiei au arătat influenţă jucată de apele sulfuroase din diferite staţiuni din România (Călimăneşti-Căciulata, Olăneşti, Puncioasa, Mangalia) asupra celulei hepatice, în contextul metabolismului glucidic. Sulful acestor ape favorizează depozitarea glicogenului în celula hepatică şi scade în general glicogenoliza. În urma ingestie terapeutice a apelor alcaline creşte toleranţa la glucoză la persoanele cu dibet zaharat prin scăderea ionilor de hidrogen şi a modificării reactivităţii tisulare. Cura cu ape minerale terapeutice influenţează metabolismul în general şi pe cel glucidic în special, mărind toleranţa pentru glucide şi alcalinizând mediul intern. Pe parcursul diurezei, se poate spune că are loc o deplasare de ioni, deci un proces de transmineralizare. Apa minerală terapeutică poate interveni prin compoziţia sa în schimbul
dintre celule şi spaţiile extracelulare. De asemenea, poate influenţa, în special prin ionul sulf, circulaţia capilară. Modificările volumului urinar sub influenţa apelor minerale este dependentă însă de tipul apei minerale ingerate. Apa minerală poate influenţa deci diureza prin acţiune directă, prin volumul ei, dar mai ales datorită compoziţiei sale ionice. Crenoterapia interesează într-o măsură mai mică aparatul cardiovascular. Poate doar creşterea volemică şi anumiţi constituenţi ai apelor minerale să producă modificări în raport cu starea miocardului şi a pereţilor musculari ai pacientului în cauză. Aparatul respirator poate fi influenţat prin compoziţia în sulf a apelor minerale care, în urma ingestiei apei respective, conduce la reducerea spasmului musculaturii bronşice. În funcţie de caracteristicile balneocliamtice locale, crenoterapia poate constitui un tratament eficace în anemiile secundare, în unele boli de nutriţie şi metabolism, în disfuncţionalităţile glandelor cu secreţie internă, în avitaminoze, în modularea toxicităţii medicamentoase într-o serie de stări ce presupun interferarea reactivităţii organismului etc. Asupra acestui subiect, al indicaţiilor şi contraindicaţiilor crenoterapiei, voi reveni într-un capitol separat. În suferinţa reumatismală, capitol aparte al eficienţei terapeutice a ingestiei apelor minerale naturale, efectul este dublat de acţiunea băilor, aplicate în cură externă. Sulful conţinut de apele minerale administrate în cură internă îşi manifestă acţiunea specifică prin activarea circulaţiei capilare căt şi la nivelul proceselor oxidative deficitare de la nivelul articulaţiilor, în special de la nivelul cartilajulului şi sinovialei. Apele minerale administrate în cură internă sunt capabile să influenţeze acţiunea unor glande cu secreţie internă în mod direct şi indirect. Efectul este asigurat de compoziţia chimică a apelor minerale naturale respective. Studiile farmacodinamice au permis înţelegerea şi explicaţia ştiinţifică conferită unora dintre modurile de acţiune ale apelor minerale naturale administrate în scop terapeutic. În acest context, apele minerale au dobândit o specializare şi s-a conturat individualizarea crenoterapiei din staţiunile balneoclimatice din România. Cura balneară se adresează organismului în ansamblul său, deşi efectele apei minerale ingerate se raportează la starea patologică primară, asemănător medicamentelor. Tratamentului balnear şi crenoterapiei li se vor asocia, în mod obligatoriu, şi o dietă adecvată. Fără aceasta, rezultatele aşteptate vor fi incomplete. Tratamentul balnear şi crenoterapia se aplică, cu unele excepţii, numai afecţiunilor cronice. Se vor exclude de la această modalitate terapeutică faza acută a bolilor, neoplaziile, tuberculoza activă, debilitatea fizică, insuficienţele cardiacă şi renală etc. Tehnici de cura Apele minerale terapeutice, recomandate pentru cură internă, reprezintă tratamentul de bază, alături de dietoterapie, în afecţiunile digestive, în bolile de nutriţie şi metabolism, căt şi în suferinţele renourinare. Crenoterapia poate fi aplicată utilizând tehnici variate şi individualizate în funcţie de tipul şi stadiul bolii e reactivitatea bolnavului, urmând o schemă terapeutică generală. Există astfel, menţionată în literatura de specialitate, tehnica de cură, precum şi o serie de reguli generale în baza cărora se va aplica respectiva cură balneoclimatică, şi în mod particular crenoterapia. Sunt prezentate, în continuare, regulile generale privind tehnica de cură a crenoterapiei.
Apa minerală se va bea de la izvor pe toată durata şederii în staţiune. Când bolnavul este în imposibilitatea de a se deplasa se va utiliza apă proaspăt recoltată de la izvor; În majoritatea cazurilor se va prefera clinostatismul, ca poziţie de administrare a apei minerale. Este facilitată astfel evacuarea stomacului şi este utilă în ptozele gstrice; Doza de apă prescrisă se creşte progresiv, de la 50 ml şi se va bea cu înghiţituri mici, repetate, în ritm de 2-3 înghiţituri pe minut. Acest ritm asigură creşterea toleranţei gastrice faţă de prezenţa apei minerale natural; Temperatura de administrare a apelor este de obicei cea naturală, de la izvor. Există situaţii patologice, precum formele spastice ale afecţiunilor digestive şi biliare, când este necesară încălzirea prealabilă a apei minerale prin metoda indirectă a băii marine. Pentru constipaţiile atone şi curele de diureză se va administra apa rece; Momentul administrării se corectează cu orarul meselor. Se poate începe cu un număr de trei administrări la care se pot adăuga cele ce însoţesc principalele gustări (orele 10:00 şi 16:00) şi cea premergătioare orei de culcare (22:00). Prima priză din zi se recomandă a fi luată pe stomacul gol, înaintea micului dejun, cea de-a doua la prânz, iar cea de-a treia, înainte de servirea cinei. Toate administrările vor preceda servirea mesei cu 30’, după unii autori 40-45’. Ritmul de administrare a dozelor poate suferi modificări în cazul existenţei unor anastomoze gastrointestinale sau dacă scopul crenoterapiei este cura de diureză. Intervalul de timp scurs între momentul administrării apei minerale şi ora servirii mesei este important, dat fiind faptul că modul de reactivitate al organismului este diferit de la caz la caz, după cum urmează: o apă alcalină ingerată cu 1 ½ h înainte de masă va părăsi stomacul şi va ajunge în duoden exercitând de la acest nivel un efect inhibitor asupra secreţiei gastrice. Dacă aceeaşi apă este ingerată cu doar ½ h înaintea mesei, ea nu va avea timp să părăsească stomacul şi va rămâne împreună cu alimentele un timp mai îndelungat, exercitând un efect excito secretor direct asupra secreţiei gastrice. Canitatea de apă recomandată a fi ingerată pe 24h se va calcula raportându-se la greutatea corporală a pacientului. Există mai mulţi autori care propun în lucrările lor de specialitate, următoarele formule de calcul: Vişnevski recomandă câte 3,3ml/kg corp/doză; în acord cu formula Nièvre (Vichy), cantitatea de apă prescrisă pe 24h rezultă din greutatea bolnavului în kg înmulţită cu 10. În curele de diureză cantitatea băută/24h poate fi triplată! Ca regulă generală, începutul crenoterapiei se face cu doze mici, apoi cantitatea se va creşte progresiv de la o doză la alta şi de la o zi la alta, în funcţie de toleranţa pacientului. Dozele mici se utilizează la ingestia apelor concentrate iar dozele administrate de 1-2 ori pe zi se utilizează în caz de intoleranţă gastrică sau spasm piloric. Prizele mici de apă se recomandă când se urmăreşte un contact îndelungat al apei minerale cu mucoasa esofagului inferior iar prizele mai mari, de 400-500ml vor fi ingerate fracţionat, pe parcursul a 30-40 minute; Există contexte patologice care vor necesita adaptarea tehnicilor generale de cură terapeutică cu ape minerale naturale, după cum urmează: în constipaţia atonă şi atonia veziculei biliare se indică şi ape clorurate sodice sau sulfatate magneziene a căror concentraţie depăşeşte 15g/l într-o singră doză, dimineaţa, pe stomacul gol; la pacienţii cu stază biliară se recomandă administrarea intraduodenală a 200-300 ml apă minerală încălzită, la intervale de 3-4 zile, în total 10-12 tubaje terapeutice; pentru diluarea veziculei biliare apa se administrează în două prize, înaintea mesei principale, deoarece prima priză băută cu 60-90 minute înainte de masă conduce la umplerea colecistului în timp ce, cea de-a doua priză, băută cu doar 30’ înaintea mesei, ajută evacuarea
acesteia; apele alcaline administrate imediat şi repetat după mese, exercită un efect temporar de tamponare a acidităţii gastrice etc.; Durata crenoterapiei este cuprinsă între 18-21 zile şi ar trebui repetată de 2 ori pe an. Cura balneară, cât şi crenoterapia cu o durată sub 18 zile nu permite antrenarea mecanismelor de homeostazare în timp ce prelungirea excesivă a curei hidrominerale poate provoca fenomene de saturaţie. Deşi toate aceste recomandări par a fi de ordin general, ele vor fi întotdeauna individualizate la tipul de reactivitate a organismului pacientului raportat la calitatea şi cantitatea apei minerale naturale cu proprietăţi terapeutice ingerate. - Peloidoterapia: definitie, clasificare, metodologii de aplicare, indicatii, contraindicatii; Utilizarea namolurilor in scop terapeutic se numeste peloidoterapie. Termenul de peloid include namolurile sapropelice, turbele si pamanturile terapeutice. In definitia data de Societatea Internationala de Hidrologie Medicala se arata ca peloidele sunt substante ce se formeaza in conditii naturale sub influenta proceselor geologice si care, in stare fin divizata si in amstec cu apa se folosesc in practica medicala sub forma de bai sau de proceduri locale. Tinand cont de originea si de calitatile lor fizico-chimice, peloizii din tara noastra se impart in trei categorii: namoluri sapropelice, turbe si namoluri minerale de izvor. Peloidele reprezinta un sistem fizic eterogen si sunt alcatuite dintr-o faza lichida (apa si saruri minerale) si o faza solida (structuri cristaline si coloizi). In tara noastra avem namoluri sapropelice de liman (Techirghiol), de la ccontinental (Amara, Lacul Sarat), namoluri fosile (Sovata, Ocna Sibiului), namoluri de depozit din izvoarele sulfuroase ( Sacelu) si namolul Marii Negre. Buletinul de analiza include: hidroxipexia namolului si exprima capacitatea maxima de absorbtie si de retinere a apei de catre peloid, fiind un indice important pentru aprecierea utilitatii sale balneare, plasticitatea peloidului care este cuprinsa intre intre limita superioara de umiditate cand peloidul devine fluid si limita inferioara a lui, cand devine friabil, gradul de dispersie care este corelat cu plasticitatea acestuia, densitatea care reprezinta consistenta peloidului, termopexia sau capacitatea de absorbtie si de retinere a caldurii de catre peloidul incalzit, ph-ul care exprima echilibrul aido-bazic al componentelor chimice din namol, analiza chimica a namolurilor care permite aprecieri asupra originii si maturizarii lor ca si asupra eventualelor schimburi intre piele si namol. O orientare globala asupra chimismului unui peloid reiese din calculul in procente al continutului sau in apa, in substante minerale si in substante organice. Elementele solubile din apa namolului participa la schimbul cu pielea si mucoasele, cu atat mai intens, cu cat namolul este mai diluat. In obtinerea efectului termic se prefera un peloid de consistenta mai ridicata iar in obtinerea efectului de schimb se prefera dilutii mari. Hidrogenul sulfurat din namol produce hiperemia pielii chiar la temperaturi mai coborate ale acestuia. - Gazele naturale terapeutice (mofete, solfatare): definitie, clasificare, metodologii de aplicare, indicatii, contraindicatii,
Gazele din scoarta Pamantului sunt rezultatul procesului general de degazeificare a acestuia de-a lungul timpului. Principalele gaze libere sunt azotul, bioxidul de carbon, hidrogenul sulfurat, metanul si gazele rare. In tara noastra bioxidul de carbon apare sub forma de gaz liber in tinuturile vulcanice. Catena vulcanica Harghita Caliman este principala zona legata e emanatiile de bioxid de carbon. Emanatia este cunoscuta sub denumirea de mofeta.Mofeta naturala reprezinta captarea gazului natural emanat si folosirea lui ca atare in scop terapeutic in incaperi special amenajate care permit acumularea decliva a gazului, acesta fiind mai greu decat aerul. In mofeteleprin extractie, bioxidul de carbon gazos se obtine prin extragerea lui din apele minerale carbogazoase. Baile Tusnad, Borsec, Balvanyos, Buzias, Covasna sunt statiunile cele mai importante din tara unde acest factor terapeutic este folosit in tratamentul afectiunilor aprataului locomotor. Emanatiile de gaz carbonic impreuna cu emanatiile de sulfuroase se numesc sulfatarre. In judetele Covasna si Harghita exista astfel de emanatii, unice in Europa. - Speleoterapia: definitie, metodologie de aplicare, indicatii, contraindicatii, Terapiace foloseste proprietatile curative ale mediului subteran dintr-o salina defineste speleoterapia.Nu orice salina are calitati terapeutice. Terapia s-a nascut in anii '50, in Germania, dar rezultatele eficiente au trezit interesul si in alte tari. Este terapia pacientilor cu diferite boli obstructive ale cailor respiratorii, in special astm bronsic, terapie care se desfasoara in mediul subteran al unor saline si pesteri detinatoare de factori terapeutici naturali. S-a constatat ca efectul sarii asupra sistemului bronhial este de stimulare a secretiei, de eliminare a acesteia, de inhibare a inflamatiei, reducand iritatia producatoare de tuse si curatand cilii membranei mucoasei. Speleoterapia a ajuns sa fie utilizata pe scara larga in lume pentru profilaxia, terapia si recuperarea preponderent a pacientilor cu astm bronsic, bronsite cronice, dar si sinuzite, dermatite alergice, psoriazis, dovedind eficienta si in terapia ranilor si a arsurilor. Microclimatul salinelor din Romania este constant, atat in privinta temperaturii, 10-12 grade, o temperatura cam scazuta, ce genereaza si disconfort termic, cat si a umiditatii relative (60-75%), presiunii si vitezei curentilor de aer din interior, mica in comparatie cu saline din alta tari, ceea ce este un avantaj. In acelasi timp, circa 50-85% din particulele saline sunt mai mici de 3 microni, ceea ce le asigura accesul pana la nivelul alveolelor pulmonare.Toate suferintele aflate in stadiul de acutizare, fie ca sunt boli renale, cardiace, fie ca e vorba de post-infarct, sarcina ori boli psihice, au contraindicatii la speleoterapie.Efectele cumulative ale factorilor de mediu din salina sunt antimicrobiale si antiinflamatoare, de activare a mecanismelor de rezistenta ale sistemului imunitar si de scadere a nivelului de sensibilizare la alergenii. Actualmente, in Europa sunt circa 53 de cavitati subterane in saline si pesteri utilizate in speleoterapie, dintre care 17 in Germania, 5 in Slovacia, cate 4 in Ungaria si Austria, 3 in Ucraina etc.Dintre acestea, functioneaza 15 centre speleoterapeutice in saline cu temperatura cuprinsa intre 9 si 24 de grade (Solbad Saltseiman - Germania, Wieliczka - Polonia, Solotvino Slatina - Ucraina etc.). Studiile efectuate asupra pacientilor din mai multe astfel de centre au confirmat eficacitatea speleoterapiei la circa 60-90% din bolnavii cu astm bronsic, ceea ce s-a manifestat prin: reducerea considerabila a tusei si dispneei, disparitia sau rarirea crizelor astmatice, simplificarea combaterii crizelor de astm si reducerea consumului de medicamente, folosirea mai rara si in doze mai mici sau chiar intreruperea tratamentului cu corticosteroizi pe o perioada de 6 luni pana
la 3 sau mai multi ani, timp in care se observa adesea si o remisie stabila a bolii, circa 10-30% din fostii pacienti cu astm bronsic nu s-au mai adresat medicului de familie sau celui specialist dupa cura. Conform publicatiilor din diferite centre speleoterapeutice, eficacitatea speleoterapiei la pacientii cu alte boli variaza astfel: 70-90% in cazurile de bronsita cronica, 50-70% in diferite alergii, 3050% in psoriazis, 60-80% la reconvalescentii cu arsuri, persoane expuse la radiatii ionizante. Speleoterapia, tratamentul practicat în saline, nu trebuie să înlocuiască, sub nicio formă, medicaţia de control a astmului recomandată de medicul specialist. Este foarte important ca pacientul să nu meargă la cură în timpul crizelor, ci în perioadele de stabilizare a afecţiunii. Pentru alte boli respiratorii, cum este, de pildă, bronşita cronică, curele balneare în saline nu dau rezultate la fel de importante ca în cazul persoanelor cu astm sau predispuse la infecţii respiratorii. O alternativă la curele în salină sunt curele heliomarine, care, de asemenea, calmează astmul şi cresc rezistenţa celor care se confruntă cu infecţii recurente ale căilor respiratorii. Salinoterapia, speleoterapia sau haloterapia este procedeul prin care persoanele inhaleaza aerosolii salini, cu ajutorul carora sunt tratate diverse afectiuni, in principal afectiunile respiratorii. Aerosolii se definesc ca fiind micro-particule, aflate in suspesie intr-un mediu gazos, respectiv atmosfera. Acesti aerosoli pot fi micro-particule solide, lichide sau gazoase.Aceste micro-particule pot ramane in atmosfera intervale de timp cuprinse de la cateva ore pana la durate de ordinul zilelor, saptamanilor sau chiar anilor. Durata de plutire este conditionata de umiditate, temperatura, miscarea aerului, variatiile de presiune, efectele razelor solare, turbiditate, etc. Aceste micro-particule “plutesc” datorita ciocnirii repetate cu moleculele de aer, moleculele de apa din atmosfera, anumitor interactiuni electro-chimice. Particulele mai mari de un micron se depun pe sol, datorita efectului gravitational. Aflati in atmosfera respirabila, aerosolii salini sunt inhalati in mod natural de catre curant pe ambele cai: nazal si pe gura. Aerosolii salini de dimensiuni cuprinse intre 0,5-0,9 microni, se depun pe caile respiratorii superioare: cavitatea bucala, cavitatile nazale, faringe. Aerosolii de dimensiuni mici, cei cu marimi intre 0,1-0,5 ajung in organele inferioare ale aparatului respirator: laringe, bronhii, bronhiole, alveole pulmonare. Prin absortia de catre aceste organe, aerosolii salini realizeaza actiunile de dezinfectie, fluidizare a mucoaselor, eliminarea toxinelor, refacerea elasticitatii membranelor celulelor, reducerea PH-ului pe ariile organelor de respiratie, reducerea si gruparea micro-organismelor iritante, etc. Prin inhalarea acestor aerosoli, caile respiratorii sunt “curatate” de focarele de infectie (stafilo-streptococice), prezente atat la adulti cat mai ales la copii), focare ce declanseaza si intretin numeroase boli respiratorii (in majoritatea cazurilor recidivante, devenind cronice) si prin a caror prezenta, imunitatea organismului, scade treptat. Sarea, prin natura sa este o substanta bactericida, care nu permite dezvoltarea culturilor microbiene, in multe cazuri comportandu-se ca un dezinfectant. Prin depunerea si absortia ionilor salini, la nivelul cailor respiratorii atat superioare cat si cele inferioare, conjugate si cu proprietatea puternic higroscopica, ia nastere efectul de dilutie a depunerilor de impuritati sau materie straina corpului uman (inclusiv microorganisme), care provoaca boli si disfunctii respiratorii, pornind de la simple raguseli, bronsite si chiar astm. Retentia mucusului si ingrosarea acestuia pe caile respiratorii este o cauza importanta a multor boli respiratorii. Transportul si consistenta mucusului de pe tractul respirator este asigurat de catre cilii existenti. Atat atrofierea stratului de cili cat si reducerea elasticitatii si a mobilitatii acestora, determina acumularea si ingrosarea mucusului tractului respirator, ingreunarea si obstructia fluxului de aer din si inspre plamani, ragusire, tuse, expectoratie ingreunata, disconfort respirator, senzatii de sufocare, etc.
Vascozitatea si elasticitatea mucusului sunt afectate, atat de acumularile de materii straine corpului uman, cat si de capacitatea de transport si eliminarea acestuia din tractul respirator. Eliminarea facila a sputum-ului determina si eliminarea mai rapida a germenilor patogeni si a elementelor (micro-particule, micro-organisme) iritante. Inhalatia de aerosoli salini este mai mult decat necesara, prin absortia lor, actionand in primul rand direct asupra mucusului. Acestea duc la lichefierea si fluidizarea mucusului de pe caile respiratorii, realizand astfel extragerea materiilor straine dintre cilii si din micro-cavitatile tractului respirator, redarea mobilitatii cililor din tractul respirator, determinand astfel usurarea progresiva si de lunga durata a respiratiei, expectorarea pe cale naturala si facila, eliminarea materiilor alergene sau bacterigene prin fenomenele reflexe de tuse, scurgeri nazale, expectoratii, etc., simtomatica caracteristica vindecarii bolilor respiratorii. Pielea este al doilea organ de respiratie al corpului uman. Prin intermediul pielii are loc un schimb permanent cu mediul, constand in oxigen, apa, minerale, caldura, etc. Persoanele din salina intra in contact prin intermediul pielii cu atmosfera incarcata cu aerosoli salini. Acestia sunt absorbiti la nivelul pielii expuse, in proportii corespunzatoare absortiei oxigenului, umiditatii si desigur prin depunere/precipitare datorita umezelii si diferentei de temperatura a suprafetei pielii fata de atmosfera. Ionii salini sunt absorbiti atat in sistemul limfatic, cat si la nivelul celulelor pe doua cai: pe calea difuziei si pe calea procesului osmotic. Difuzia se poate definii ca fiind procesul natural de echilibrare fie a doua presiuni diferite, fie a doua concentratii cu valori diferite. Osmoza este fenomenul de transmitere a diverselor substante printr-o membrana semipermeabila, in cazul nostru, fiind membrana celulelor. Indicatia principala pentru folosirea eficienta a salineipentru persoanele sanatoase sau aparent sanatoase presupune o expunere a organismului la atmosfera salina cca. 30 min/zi pentru obtinerea unor rezultate de preventie si mineralizare a organismului, timp de 12 – 18 zile/cura, care poate fi repetata ciclic la cateva luni sau ori de cate ori este necesar. Pentru tratarea unor raceli usoare speleoterapia se recomanda ca tratament complementar, intre 30 si 60 min/zi, timp de minim 12 zile. Pentru astmatici, depinzand de gradul de manifestare a bolii, 1 ora /zi, timp 24 – 30 zile/cura, cura care poate fi repetata ciclic, cu o durata de repaos de 3-6 luni, sau ori de cate ori este nevoie. Pentru diverse boli respiratorii, depinzand de gradul de manifestare a acestora, se recomanda speleoterapie intre 30 – 60 min/zi, timp de 14 – 24 zile/cura. In curele preventive, mai ales in perioadele de schimbare a anotimpurilor, cand organismele sunt predispuse la imbolnaviri, se recomanda speleoterapie intre 30 – 60 min/zi timp de min. 12 zile. In curele de remineralizare a organismului, in curele de intretinere, in curele de relaxare, in curele refacere se recomanda speleoterapie intre 30 – 60 min/zi. 6. Recuperarea Medicala in patologia neurologica: - Neuropatiile periferice, sindromul de neuron motor periferic: evaluare clinico-functionala, teste specifice de evaluare - Obiective specifice de recuperare in paralizia de nerv radial, sindromul de tunel carpian, paralizia de plex brahial, de nerv sciatic, SPI, SPE, metodologii de aplicare, indicatii, contraindicatii, - Durerea neuropata in recuperare, - Sindromul de neuron motor central: evaluare clinico-functionala, teste si scale specifice de evaluare clinico-functionala, evaluare paraclinica
- Obiective specifice si metodologii de aplicare a programelor de recuperare in AVC, boala Parkinson, scleroza in placi, distrofii musculare - Discopatia lombara: evaluare clinico-functionala, programe complexe terapeutice si de recuperare. Biofeedback-ul Biofeedbackul reprezinta un instrument clinic recunoscut inca din 1960. La timpul respectiv, trei surse stiintifice s-au unit spre a forma curentul larg al biofeedback-ului modern: electromiografia, electroencefalografia si studiul cardiovascular realizat de catre psihofiziologisti. Aplicarea in domeniul reabilitarii s-a nascut din munca de cercetare si diagnosticul realizat prin E.M.G. (electromiografia). Practicienii au fost constienti de ajutorul considerabil oferit de feedback-ul imediat al semnalelor mioelectrice. Sunetul potentialelor unitati motorii poate grada intensitatea dorita a contractiei solicitand adesea ajutorul pacientului. In recuperare, biofeedback-ul electromiografic (EMGBF) si-a castigat locul sau in tratamentu leziunilor de neuroni motori centrali, in special in ceea ce priveste musculatura retracturata dar si producand relaxare asupra musculaturii spastice a pacientilor post-accident vascular cerebral. EMGBF este util si in paralizia cerebrala si tulburarile musculo-scheletale in special torticolisul spasmodic. Biofeedback-ul se defineste ca o tehnica ce utilizeaza echipament, in special electronic, spre a evidentia persoanelor unele dintre evenimentele lor fiziologice interne, normale sau anormale, sub o forma de semnale auditive si vizuale care ii invata sa manipuleze aceste altfel involuntare si nesimtite evenimente, prin manipularea semnalelor afisate. Tehnica introduce vointa unei persoane intr-un loc al unuei bucle de feedback, deschisa. Spre deosebire de raspunsurile conditionate, omul trebuie sa isi doreasca in mod voluntar sa schimbe semnalele spre un anumit scop. Invatand pacientii sa-si controleze o paleta larga a proceselor fiziologice, se ajunge la obtinerea unor rezultate terapeutice extraordinare. De aceasta metoda beneficiaza in special pacientii cu paralizie NMC si spasticitate, datorata leziunilor cerebrale. In recuperare, cel mai util feedback este cel mioelectric sau EMG. Cuvantul electromiografic nu e totusi o alternativa potrivita a acestei forme de biofeedback deoarece pacientul si clinicianul nu vad direct electromiograma sau o electromiografie. In schimb, semnalele mioelectrice de la muschi sunt transformate in semnale acustice si vizuale care sunt usor de inteles. Tehnica de biofeedback pozitional (position biofeedback) este indicata cand scopul antrenamentului este reglarea miscarilor, oferind pacientului posibilitatea de a recruta voluntar si de a relaxa grupele musculare potrivite. Position sau movement biofeedback se foloseste spre a antrena momentul potrivit si coordonarea necesare controlului miscarii. Suplimentar, position feedback poate fi utilizat in recuperarea post-AVC cand muschiul ce trebuie motorizat este inaccesibil sau dificil de a fi izolat (antrenamentul pronatiei si supinatiei antebratului). Biofeedback-ul de presiune sau forta se refera la monotorizarea fortei, care poate fi indicata cand este necesara informatia referitoare la nivelul fortei sau cantitatea de forta transmisa printr-un segment al corpului sau printr-un dizpozitiv de asistare. De exemplu: pentru antrenarea ortostatismului sau mersului simetric poate fi utilizata monotorizarea fortei transmisa de-a lungul unei extremitati la adultii si copiii hemiplegici. In mod asemanator, utilizarea unui feedback poate ajuta la antrenarea pacientilor hemiplegici spre a-si monotoriza cantitatea fortei care se
manifesta sau care ia nastere asupra unui dispozitiv de asistenta la mers. Secundar, monitorizarea incarcarii membrului este un potential instrument evaluativ menita sa analizeze mersul. Biofeedback-ul temperaturii si a fluxului sanguin periferic. Controlul temperaturii sau a fluxului sanguin periferic al extremitatiilor a devenit un instrument important al fiziologilor clinicieni. Biofeedback-ul presiunii sanguine. Acet biofeedback presupune pletismografia obisnuita. Pacientii sunt antrenati sa-si modifice iesirile cu sustinerea adaugata a antrenamentului de relaxare pe calea EMGBF si a contorului temperaturii la nivelul extremitatii. Antrenamentul controlului sfincterian. Acest antrenament utilizeaza traductori de presiune introdusi in calanul anal sau vaginal astfel incat pacientii continenti beneficiaza de monotorizare electronica asociata cu o forma modificata de conditionare operanta. Biofeedback respirator sau alte tehnici. Aproape toate functiile fiziologice de la clipit pana la activitatea stomacului si intestinului sunt in investigatie cu senzori potriviti. Biofeedback-ul-Domenii de aplicare ale biofeedbackului sunt reprezentate de • Psihoterapie. Jacobson a dezvoltat terapia de relaxare utilizand un echipament EMG prin care sa monotorizeze nivelul tensiunii pacientilor. Shultz a dezvoltat o tehnica inrudita, antrnamentul autogenic care nu presupune un echipament EMG specific. Domeniile controlului mioelectric si a relaxarii musculare s-au unit la jumatatea anilor 1960. A putut fi dezvoltata astfel o tehnica de ameliorare a tensiunii din durerile de cap. Acest tip de aplicatie a feedbackului mioelectric a crescut si domina intregul domeniu. In timp ce recuperarea medicala se refera la relaxare sau la reantrenarea musculaturii emiparetice, fiziologistii cliniceni si specialistii medicinii psihosomatice isi limiteaza munca clinica la relaxarea profunda, combinand adesea tehnicile jacobsoniane si de antrenament autogenic alaturi de relaxarea instrumentala. In anii 1970 forma biofeedbackului s-a schimbat. Cea mai dominanta forma, alphafeedback a fost eliminate. In zilele de astazi psihoterapia utilizeaza EMGBF singur sau in combinatie cu feedbackul termic si adjuvante (meditatii, exercitii). Tintele primare sunt durerea de cap tensionara, durerile cornice de spate sin anxietatea. Relaxarea profunda se adreseaza direct cauzei (tensiunii musculare). Un bun psihoterapeut isi poate invata pacientul sa se autocontroleze ca parte din tratamentul lor pe termen lung. Relaxarea corporala, generala sau totala este utila in reabilitarea, alaturi de relaxarea tintita asupra musculaturii specifice aflate in spasm. Totusi, la pacientii cu dischinezii (torticolisul spasmzoic) si paralizie cerebrala, la fel si la cei care au suferit un AVC si au spasticitate, terapia de relaxare mareste antrenamentul performantei motorii imbunatatite. • Ramuri ale medicinii clinice. Managementul durerii cronice. Principala tinta a terapiei prin BF o constituie durerile de cap tensionale, vasculare de tip migrenos, dar mai ales durerea cronica la nivelul spatelui si extremitatilor. • Boala Raynaud. Tehnicile comportamentale cresc autocontrolul in special prin biofeedback permitand ca 80% dintre pacienti cu boala raynaud primara sa-si autoregleze simptomele cauzate de vazospasmul idiopatic la nivelul mainilor. Se utilizeaza un program care combina EMG si feedbackul temperaturii pieli cu antrenament autogenic. • Incontinenta urinara si fecala.
Majoritatea specialistilor prefera EMGBF local in vederea antrenamentului BMF a planseului pelvin pentru incontinenta vezicala, rectala sau ambele. • Biofeedback in domenii paraclinice precum medicina sportive si psihoimunologie. • Tratamentul si medicina de recuperare. Specialistul care utilizeaza instrumentele de BF trebuie sa fie familiarizat cu elementele fundamentale si terminologia electronicii fundamentale. Majoritatea dispozitivelor EMGBF sunt imaginate pentru psihoterapie. Totusi ele sunt utilizate si intr-o serie de situatii care privesc recuperarea medicala. Cand are loc relaxarea nu se aude nici un sunet sau nu este nici un semnal visual in timp ce intensitatea semnalelor este mare cand activitatea musculara este crescuta. Linistea de pe perioadele de activitate musculara crescuta este utila spre a invata relaxarea musculaturii spastice atunci cand se utilizeaza o metoda opusa. Electrozii tegumentali sau de suprafata sunt utilizati cu precadere in EMGBF. Se mai pot utilize electrozi ce se insera transcutanat in situatia musculaturii ce nu poate fi izolata usor de catre electrozii de suprafata. Cateodata se folosesc electrozi ac in cazurile in care nu exista semen de activitate. Amplasarea electrozilor pentru reeducarea musculature slabit necesita precizie. Electrozii trebuie plasati deasupra musculatuii tinta pe o suprafata de izolare anatomica relative fata de musculature de vecinatate. Spatiul mare intre electrozi conduce la incrucisarea reactiei (amplasati deasupra tibialului anterior ei vor receptiona semnale de la un gastrocnemian spastic). Baze neurologice ale EMGBF sunt prezentate in cele ce urmeaza. Astfel, receptorii cutanati, proprioceptorii si inputurile vizuale si auditive sunt armonizate la nivelul controlului precum cel de la nivelul cerebelului. Plasticitatea si capacitatea de reinvatare a creierului trebuie considerate ca un fenomen mai complex in comparatie cu rolul preluat de catre ariile specializate ale cortexului vecin. Poate fi implicata activare unor cai care n-au fost antrenate inainte prin selectia naturala a celor mai bune cai. Alaturi de aceasta idee unii autori invoca posibilitatea infloririi dendridice care apare in stadiile de reinvatare si care ar sta la baza recastigarii abilitatilor. Aplicatiile clinice in recuperare sunt reprezentate de: • EMGBF si de forta la pacientii post-AVC. •
Afectiunile membrelor inferioare precum:
Extensia de sold si de genunchi (combinatia este o componenta importanta a fazei de stabilitate a mersului). EMGBF poate fi incorporat in cadrul exercitiilor care antreneaza individual muschiul marele fesier. La fel, EMGBF poate fi utilizat sa incurajeze recrutarea cvadricepsului sau relaxarea hamstrings sau ambele, Flexia soldului cu extensia genunchiului, Extensia soldului cu flexia genunchiului, Abductia soldului, Dorsiflexia gleznei. Antrenamentul ambulatiei sau mersului utilizeaza EMGBF si de pozitie alaturi de force BF menit sa antreneze muculatura specifica sau miscarile necesare pentru ambulatie (faza de stabilitate si faza de balans). Subluxatia de sold este o problema comuna printre pacientii cu hemiplegie flasca. • Afectiunile membrului superior: Cotul si antebratul,
Combinatii ale miscarilor membrului, Pumn si degete. Biofeedbackul in alte situatii, este reprezentat de: • Leziunile spinale. •
Paralizia cerebrala si traumatismele craniocerebrale.
•
Scleroza multipla.
•
Distonia si dischinezia. Torticolisul spasmotic este cel mai bun exemplu, caruia i se asociaza blefarospasmul, spasmul hemifacial, distonia oromandibulara, crampa scriitorului si distoniile torsionale severe ale torsului. • Denervarea nervilor periferici. Cea mai importanta este paralizia rezultand de la o leziune a nervului facial in care antrenamentul a dus la o imbunatatire substantiala a simetriei faciale si a functilor voluntare. Aceasta forma de reeducare neuromusculara permite pacientului de a procesa elementele vizuale si auditorii care reprezinta o continua acoperire a evenimentelor fiziologice de care in mod normal nu e constient. Aceasta procedura permite pacientului sa castige un control funcitonal al muschiului pe calea monitorizarii activitatii unitatii motorii. • Recuperare ortopedica utilizand goniometre de feedback care au avut succes in reantrenarea functiei mainii dupa chirurgie reparativa pentru degetele traumatizate si nervilor lor motorii. In concluzie, BF clinic, in special EMGBF, recunoaste drept principala si sigura aplicatie, reantrenarea abilitatiilor motorii si inhibarea spasticitatii aparute ca urmare a traumatismelor craniene la toate tipurile si toate varstele. Se bazeaza pe culegerea informatiilor de la senzori electronici privind functiile fiziologice pornind de la temperatura pielii, la presiune si la schimbarii unghiului articular. 7. Recuperarea Medicala in patologia ortopedico-traumatica: - Evaluarea clinico-functionala a sechelelor posttraumatice, - Sindromul de imobilizare prelungita - Obiective specifice si metodologii de aplicare a programelor de recuperare pentru sechelele posttraumatice (articulare, periarticulare, vasculo - nervoase, complexe) - tabloul clinico-functional, obiective specifice si metodologii de aplicare a programelor de recuperare in traumatisme vertebro-medulare si craniene (paraplegie si tetraplegie) 8. Recuperarea Medicala in patologia cardio-vasculara si respiratorie: - Evaluarea clinico-functionala la bolnavul coronarian, hipertensiv, cu patologie vasculara periferica (arteriopatie, varice membre, edem limfatic); - Evaluarea clinico-functionala a pacientului cu patologie respiratorie si disfunctie respiratorie de tip restrictiv sau obstructiv, - Obiective specifice si metodologii de aplicare ale programelor de recuperare in patologia cardio-vasculara si respiratorie, valoarea antrenamentului la efort pentru programele de recuperare
- Elemente de recuperare in patologia pediatrica: scolioza, IMC, sechele posttraumatice -Elemente de recuperare ingeriatrica: sindomul de deconditionare la varstnic, in conditii normale si patologice LUCRARI PRACTICE 1. Examenul clinico-functional al pacientului in Recuperarea Medicala - Particularitati de anamneza in Recuperarea Medicala-Clasificare ICF, vezi si cursul Medicina fizica si de recuperare medicala (fizioterapia) se defineste drept evolutia unei persoane spre un potential fizic, psihologic, social, vocational si educational maxim, in concordanta cu infirmitatea psihologica sau anatomica proprie si raportat la limitele ambientale (sau ale mediului inconjurator). Procesul de recuperare presupune existenta unei echipe interdisciplinare in care membrii sai colaboreaza, fiecare persoana are responsabilitati individuale, integrate in efortul colectiv, organizatia functionand pe nivele ierarhice. Membrii echipei comunica in permanenta si folosesc acelasi limbaj medical, cat si aceleasi sisteme de referinta in evaluarea clinica si functionala a pacientilor. Echipa este alcatuita dintr-o serie de specialisti, intre care si: • Specialistul in terapie ocupationala. Acesta evalueaza capacitatea de autoingrijire a pacientului si ofera variante medicale de rezolvare a diferitelor situatii sau contexte aparute la domiciliul bolnavului, exploreaza abilitatile vocationale ale pacientilor, asista ceilalti specialisti la desfasurarea programului de recuperare medicala propriu-zis, educa familia pacientilor cu deficite functionale etc. • Fiziokinetoterapeutul sau kinetoterapeutul. Acesta asista pacientul in aplicarea programelor complexe de fizioterapie si de reeducare functionala (recastigarea mobilitatii articulare, a fortei si rezistentei musculare, a coordonarii miscarilor, a sensibilitatii, recuperarea mersului, ameliorarea sindromului algic musculoscheletal, utilizarea dispozitivelor de mers, utilizarea aparatelor de reeducare functionala la sala de kinetoterapie, aplicarea procedurilor de fizioterapie, asigurarea reposturarii corpului prin exercitii si educatie medicala, realizarea evaluarilor functionale initiale, de etapa si finale etc). • Specialistul in terapie recreationala. Acesta utilizeaza activitatile recreationale in scopul interventiei asupra comportamentului fizic, social sau emotional, spre a produce o schimbare comportamentala dorita, in vederea cresterii si dezvoltarii normale sau a recuperarii functionale a pacientilor. • Specialistul in orteze si proteze. • •
Asistenta de fizioterapie si recuperare. Este persoana care ii ajuta pe ceilalti specialisti ai echipei si se asigura si de corecta ingrijire si medicamentatie a pacientilor. Specialistul logoped.
•
Specialistul in psihologie.
•
Asistentul social. Este persoana acre asigura interfata pacientului cu familia si echipa complexa de recuperare medicala.
•
•
Consilierul vocational. Acesta evalueaza potentialul vocational real al pacientului, stabileste obiectivele de indeplinit, organizeaza activitatile in consecinta si se asigura de buna lor desfasurare. Alti specialisti, precum: dieteticianul, protezare maxilofaciala, specialistul in medicina dentara, specialistul in audiologie, specialistul in aparatura medicala de specialitate etc.
-Bilantul articular in conditii biomecanice normale si patologice; semnificatia pentru unghiul util, redoare articulara, blocaj articular, anchiloza. - Bilantul muscular si semnificatia lui in patologia posttraumatica si neurologica - Testarea pentru antrenament la efort in conditii normale si patologice Fiziopatologia sistemului NMAK Modificările condiţiilor fiziologice ale aparatului neuromioartrokinetic reprezintă baza kinetologiei de recuperare funcţională. Fiziopatologia aparatului neuromioartrokinetic sau sindroamele fiziopatologice care pot apare reclamă şi justifică utilizarea diferitelor tehnici şi metode precum şi stabilirea metodologiei şi a obiectivelor urmărite în ceea ce priveşte, în sens restrâns, kinetoterapia de recuperare. Este necesară cunoaşterea şi înţelegerea mecanismelor fiziopatologice care stau la baza suferinţelor sau deficienţelor funcţionale ale aparatului neuromioartrokinetic pentru a putea stabili programe de kinetoterapie de recuperare ţintite. În continuare, sunt prezentate într-o succesiune logică, principalele sindroame fiziopatologice ce apar la nivelul diferitelor structuri ale aparatului neuromioartrokinetic. Sistemul nervos Structurile nervoase pot fi implicate în sindroame fiziopatologice hipo sau akinetice ca şi în cele hiperkinetice sau în cele diskinetice. A. Sindroamele hipokinetice pot fi determinate de leziuni ale NMP (neuronului motor periferic) sau ale NMC (neuronului motor central) şi se caracterizează prin paralizii de toate tipurile (monoplegii, hemiplegii, paraplegii). Recuperarea funcţională a diferitelor tipuri de paralizii constituie un obiectiv important al kinetologiei de recuperare. B. Sindroamele hiperkinetice reprezintă consecinţa abolirii funcţiei normale a structurilor extrapiramidale, cu pierderea inhibiţiei motorii comandate de aceste structuri şi cu apariţia mişcărilor involuntare (hiperkinezii. Din punct de vedere clinic, aceste hiperkinezii se întâlnesc sub forma tremurăturilor, convulsiilor, fasciculaţiilor musculare, mişcărilor coreo-atetozice, miocloniilor, crampelor, ticurilor, etc. Sindroamele hiperkinetice sunt prezentate din considerente didactice, deoarece programele kinetoterapiei de recuperare, deşi sunt aplicabile şi în aceste situaţii fiziopatologice, câştigul funcţional este moderat. O influenţă favorabilă este înregistrată, de exemplu, în cadrul parkinsonismului. C. Sindroamele diskinetice pot fi considerate drept perturbări ale motilităţii voluntare, care apar ca urmare a modificării mecanismelor de reglare ale acestei motilităţi. Această situaţie se traduce printr-o contracţie tonică temporară a unui anumit grup muscular implicat într-un act motor, de obicei profesional (contracţie fazică).
Din punct de vedere clinic, pentru a defini aceste situaţii, folosim termenul de crampă: a scriitorului, a pianistului, a înotătorului, a dansatorului, etc. Sindroamele diskinetice beneficiază de kinetoterapie de recuperare. Alături de sindroamele motorii prezentate, în urma afectării structurilor nervoase, se pot instala tulburări în coordonarea mişcărilor voluntare, precum şi tulburări de sensibilitate pură. D. Tulburările în coordonarea mişcărilor voluntare sunt reprezentate de apraxie, ataxie şi discoordonare. Apraxia este o tulburare localizată la nivelul organizării schemelor motorii. Se poate vorbi despre apraxii globale, apraxii localizate (de exemplu apraxia mimicii) şi apraxii specifice unei funcţii (de exemplu, apraxia mersului). Într-o apraxie, pacientul nu poate “face” ceea ce i se solicită, deşi “ştie” şi “ar putea” executa mişcarea cerută. Pacientul poate realiza mişcarea respectivă în mod spontan. Pacientul cu apraxie nu este nici paralizat şi nici un psihopat [1]. Apraxia poate beneficia de kinetoterapie de recuperare. Ataxia este o tulburare motorie de control a direcţiei, intensităţii, preciziei, vitezei, limitelor unei mişcări voluntare [1]. Cu alte cuvinte, mişcarea este inadecvată scopului propus. Se poate vorbi de o ataxie kinetică şi de o ataxie statică (incoordonarea posturii, poziţiei). Ataxia se întâlneşte în diferite afecţiuni ale SNC. În unele situaţii, kinetoterapia de recuperare poate aduce beneficii. Discoordonarea este un sindrom general de leziuni ale sistemului senzitiv, motor sau de reglare, caracterizat atât prin polimorfism patogenetic cât şi prin unul simptomatologic. Se pot întâlni tulburări de echilibru, incoordonarea mişcărilor, dissinergii musculare, tremurături, ataxie, etc. E. Tulburările de sensibilitate pură sunt reprezentate de perturbarea transmiterii informaţiilor proprioceptive, a simţului kinestezic, cu punct de plecare organele componente ale aparatului mioartrokinetic. Este compromisă deci aferenţa proprioceptivă conştientă. În cazul în care este compromisă exterocepţia, motilitatea este mai puţin afectată, mai ales dacă mecanismele senzoriale sunt normale. Există şi în aceste situaţii programe kinetoterapeutice de recuperare, mult mai complexe, având metodologie diferită. Muşchiul Există procese fiziopatologice care interesează doar muşchiul, comanda nervoasă fiind prezentă în limite şi la parametrii normali. A. Atrofia de imobilizare apare la nivelul unui muşchi cu inervaţia păstrată dar care a fost în imposibilitatea de a se contracta sau de a funcţiona. Se face diagnosticul diferenţial între acest tip de atrofie musculară (segmentul respectiv a fost, de exemplu, imobilizat în aparat gipsat) şi atrofia musculară de denervare (secundară unei întreruperi centrale, la nivelul nervului sau la nivelul plăcii neuromotorii). Programele kinetoterapiei de recuperare duc la refacerea forţei şi volumului muscular, deoarece nu există perturbări structurale musculare importante. Se ştie că un muşchi, prin nefuncţionare, pierde în medie 3% din volum şi forţă pe zi. Reducerea greutăţii muşchiului este consecinţa modificărilor biochimice petrecute la nivelul fibrei musculare constând în scăderea sintezei de ADN şi ARN nuclear, reducerea consumului de O2, etc. Aceste modificări apar după săptămâni de zile de imobilizare. Cu alte cuvinte, nu scade numărul de fibre musculare, ci diametrul lor. Structura fibrei musculare este conservată, la fel stria\iile, fusul muscular, placa motorie etc. Atrofia de imobilizare are drept cauză apariţia
reflexelor inhibitorii cu punct de plecare zona dureroasă (de exemplu, o articulaţie dureroasă), precum şi dispariţia reflexului miotatic (prin imobilizare nu se mai produce acest reflex). Kinetoterapia de recuperare este utilă în stadiul prezentat, după imobilizarea segmentului şi lipsa de funcţionalitate a grupelor musculare dar este cu atât mai utilă dacă se practică sub forma kinetoterapiei profilactice. B. Contractura-retractura musculară reprezintă o stare de creştere a tonusului muscular. Retractura musculară, alături de contractură şi spasticitate sunt termeni destul de frecvent utilizaţi în contextul kinetoterapiei de recuperare şi cărora li se poate aplica definiţia de “creştere a rezistenţei musculare normale la mişcarea pasiv`”[1]. Dacă tonusul muscular fiziologic se defineşte drept starea de uşoară tensiune contractil` a oricărui muşchi striat în repaus, atunci retractura-contractura-spasticitatea reprezintă stări de creştere a tonusului muscular. Despre spasticitate vom vorbi în subcapitolul următor. Contractura musculară stă la baza retracturii musculare. Contractura este “scurtarea muşchiului sau menţinerea unei tensiuni musculare, dureroasă sau nedureroasă, reversibilă sau fixă, paroxistică sau permanentă”. Cu alte cuvinte, poate exista o contractură funcţională şi una organizată. Aceasta din urmă devine substratul retracturii musculare. Contractura musculară se poate clasifica, după cum urmează: Contractura antalgică este manifestarea clinică a unui reflex nociceptiv care merge pe căile polisinaptice exteroceptive, crescând răspunsul motoneuronului alfa şi care are drept scop blocarea unei articulaţii dureroase. Contractura antalgică reprezintă consecinţa unei afecţiuni dureroase de vecinătate; este deci secundară unei cauze patologice şi se menţine cel puţin atâta timp cât persistă şi cauza. Contractura algică este manifestarea clinică a unui reflex nociceptiv polisinaptic, punctul de plecare al durerii fiind chiar muşchiul. Contractura algică este deci primară, fiind autoîntreţinută prin feed-back pozitiv. Cauzele care duc la contractura algică, pot fi : ischemia locală, un hematom, o leziune directă (lovitură, etc), ruptura fibrelor musculare, depozit calcar, etc. Atât contractura antalgică, cât şi cea algică, sunt condiţionate reflex. Contractura algică este însă şi un fenomen miogen. Contractura analgică este manifestarea clinică a mai multor sindroame fiziopatologice, după cum urmează: Contractura miostatică, ce apare în situaţia în care un segment de membru este imobilizat într-o poziţie de scurtare musculară şi este integral reversibilă, devenind ireversibilă după câteva săptămâni; Contractura miotatică, reprezintă suportul spasticităţii; Contractura congenitală disontogenetică, poate avea drept substrat mecanisme centrale dar şi periferice. Dacă, iniţial se poate vorbi despre contractură musculară, ulterior când aceasta se organicizează şi devine ireversibilă, se ajunge la retractură cu diminuarea dimensiunilor sarcomerelor şi dezvoltarea ţesutului conjunctiv cu elasticitate scazută.
Kinetoterapia de recuperare îşi găseşte justificarea în cazul contracturii musculare şi chiar în situaţiile limită dintre contractura funcţională şi retractură, dacă se lucrează cu insistenţă, în vederea recuperării motilităţii articulare şi a capacităţii de contracţie musculară. C. Distrofia musculară, din cadrul bolilor numite distrofii musculare progresive, este expresia suferinţei degenerative a muşchiului striat, condiţionată genetic, cu evoluţie lent progresivă şi etiopatogenie incomplet cunoscută [1]. Fie că, din punct de vedere morfologic, avem de-a face cu o atrofie musculară difuză, fie că avem de a face cu o hipertrofie musculară, se ajunge în final la diferite grade de insuficienţă musculară prin scăderea forţei musculare. Kinetoterapia de recuperare trebuie, în aceste cazuri, începută precoce, înaintea instalării atofiei musculare ireversibile. Se recurge la practicarea exerciţiului fizic contrarezistiv, efortul fiind dozat până la limita capacităţii metabolice musculare. Se urmăreşte menţinerea forţei şi rezistenţei musculare la valorile existente. D. Oboseala musculară apare în urma contracţiei musculare intense şi/sau prelungite. Oboseala musculară constă în capacitatea muşchiului de a se contracta la aceeaşi valoare iniţială. Deşi sistemul nervos transmite mesaje motorii eferente, muşchiul devine din ce în ce mai slab datorită scăderii/epuizării rezervelor de ATP. De asemenea, un muşchi cu o circulaţie sanguină deficitară, va obosi mai repede. Este cunoscut faptul ca oboseala musculară este inversul rezistenţei musculare. Dacă vom reuşi creşterea rezistenţei musculare, putem întârzia instalarea oboselii musculare. Complexul nerv-muşchi Există o legătură funcţională, fiziologică nerv-muşchi, ceea ce face ca mecanismele fiziopatologice şi sindroamele instalate să fie comune ambelor componente aparţinând aparatului mioartrokinetic. A. Spasticitatea piramidală se defineşte drept o rezistenţă excesivă a unui muşchi la întinderea pasivă [1], atunci când există o cauză neurologică centrală. În celelalte situaţii, de la caz la caz, vom recurge la folosirea termenilor de contractură, retractură musculară. Din punct de vedere al specialiştilor neurologi, spasticitatea este deci sinonimă sindromului de neuron motor central (SNC). Spasticitatea apare la întinderea rapidă a muşchiului. Examenul EMG arată o hiperreactivitate a reflexului tonic de întindere, cu descărcări excesive ale motoneuronilor drept răspuns la o întindere rapidă, impusă. Spasticitatea perturbă acurateţea mişcării voluntare, încetineşte iniţierea mişcării voluntare, scăzând forţa de contracţie precum şi performanţele motorii. Aceste aspecte devin de înţeles dacă ştim că sindromul piramidal este caracterizat prin: scăderea dexterităţii, pierderea forţei musculare, hiperreflectivitate osteotendinoasă, creşterea rezistenţei la întinderea pasivă a muşchiului, hiperactivitatea reflexelor de flexie. Spasticitatea piramidală predomină pe flexorii membrelor superioare şi pe extensorii membrelor inferioare. Musculatura posturală a trunchiului este mai puţin afectată, fiind mai putin implicată în mişcarea voluntară. Substratul apariţiei sindromului piramidal îl reprezintă afectarea NMC cu rol inhibitor asupra reflexelor medulare miotatice, prin intermediul buclei gama. Ca urmare, are loc scăparea de sub acest control inhibitor a buclei gama, cu hiperreactivitatea ei şi creşterea excitabilităţii motoneuronilor alfa tonici. În final, reflexul miotatic va duce la instalarea spasticităţii.
Kinetoterapia de recuperare, prin tehnicile de facilitare neuroproprioceptivă, joacă un rol principal în abordarea spasticităţii piramidale. B. Hipotoniile musculare reprezintă scăderea tonusului, forţei şi rezistenţei musculare. În situaţia de faţă, ne interesează doar hipotoniile cu mecanism neuromuscular şi anume, cazurile în care este deprimat arcul reflex miotatic, fie de cauză locală (medulară), fie prin interesarea centrilor superiori care generează influxuri inhibitorii spre sistemul gama sau blocări ale căilor facilitatorii spre motoneuronii alfa tonici. Kinetoterapia de recuperare este utilă şi, de cele mai multe ori, poate duce la corectarea hipotoniilor musculare. C. Rigiditatea extrapiramidală reprezintă o creştere a tonusului muscular (hipertrofie musculară), asemănătoare spasticităţii. Rigiditatea extrapiramidală are o distribuţie mai uniformă, interesând flexorii şi extensorii, mai ales musculatura proximală, precum şi musculatura posturală, tonică a trunchiului. Spre deosebire de spasticitatea piramidală, rigiditatea extrapiramidală este mai plastică, este ceroasă şi poate fi evidenţiată, atât la mişcarea lentă, cât şi la cea executată rapid. La baza rigidităţii extrapiramidale stă tot exagerarea reflexului miotatic, cu creşterea activităţii buclei gama [1]. Motoneuronii alfa tonici sunt astfel facilitaţi. Kinetoterapia de recuperare este eficientă, în anumite limite, asemănător spasticităţii piramidale. D. Atrofiile de denervare reprezintă o stare de hipotonie musculară extremă, deoarece muşchiul este lipsit de influxul nervos trofic, ajungându-se la degradarea structurală încă dintr-a doua, a treia săptămână de denervare. Leziunea interesează NMP (neuronul motor periferic) iar la nivelul fibrei musculare se pierd elementele contractile, apărând fibroza şi infiltraţia grasă. Kinetoterapia de recuperare trebuie începută cât mai precoce, în scopul de a menţine cât mai mult timp funcţia şi structura muşchiului, până în momentul în care se produce reinervarea. Articulaţia Articulaţia reprezintă elementul mecanic efector al mişcării. Atât structurile articulare cât şi cele periarticulare, prin modificările pe care le pot suferi, pot conduce la o serie de perturbări funcţionale. Durerea, inflamaţia ţesuturilor, modificarea arhitecturii articulare, pierderea funcţiei musculare adiacente, reprezintă punctul de plecare al perturbărilor funcţionale în ceea ce priveşte stabilitatea sau mobilitatea articulară. Se poate ajunge la redoare sau ankiloză articulară, dificultăţi de menţinere a unei posturi sau a unui aliniament corporal corect, dificultăţi de mers, modificarea abilităţii de a executa gestici obişnuite. Sunt prezentate, în continuare, două aspecte patologice cu localizare articulară şi răsunet asupra aparatului locomotor în ansamblul său: redorile articulare propriu-zise, de asemenea, redorile articulare cu pierderea definitivă a mişcării (ankilozele), precum şi mobilităţile articulare exagerate. A. Redorile articulare sunt limitări patologice reversibile ale mişcării articulaţiilor şi pot fi congenitale sau dobândite [1]. În timp ce redorile articulare congenitale sunt de competen\a chirurgiei corectoare, cele dobândite pot beneficia cu succes de programele kinetoterapiei de recuperare. Cauzele care pot duce la redori articulare dobândite, pot fi:
-leziunile tegumentare şi ale ţesutului celular subcutanat (cicatrice, scleroză, inflamaţie, infiltraţie, etc.); -leziunile aponevrotice, care prin retractură (de exemplu, maladia Dupuytren, Lederhose, etc.) duc la imobilizarea unei articulaţii sau a mai multora, la nivelul unui întreg segment (de exemplu, articulaţiile mici ale mâinii, piciorului, etc.); -leziunile musculotendinoase (rupturi, hematom, calcificare, scleroză, inflamaţie, etc.); -leziunile capsuloligamentare (postraumatice sau inflamatorii) urmate de cicatrici retractile, calcificări sau osificări (osteofite, sindesmofite); -leziunile sinoviale (frecvent de natură inflamatorie) însoţite de reacţie lichidiană, hiperplazie, procese fibroase adezive, corpi străini fibricartilaginoşi intraarticulari, cicatrici fibroase [1], ce conduc la limitarea mişcării articulare; -leziunile cartilaginoase şi osoase (fragmentarea cartilajului, atrofia cartilajului, exostose, osteofitoze, osteoliză, fracturarea capetelor osoase, etc.) care, prin durere şi deformări determină, cel puţin limitarea mişcărilor într-o articulaţie; -imobilizarea articulară prelungită duce la procesul de retracţie-adaptare în contextul unui proces difuz care se petrece la nivelul tuturor ţesuturilor moi. Acestea pierd elasticitatea, retractându-se de partea scurtată. Ulterior, la un nou turn-over celular local, se va realiza o scădere numerică celulară, corespunzătoare noii dimensiuni. La acest mecanism fiziopatologic se adaugă şi organizarea edemului difuz determinat de perturbările vasculotrofice datorate imobilizării. În final, mişcarea este limitată la nivelul articulaţiei, după ieşirea din imobilizare. B. Ankilozele reprezintă limitarea definitivă a mişcărilor articulare. Se poate spune că ankiloza este stadiul final al unor procese care au determinat iniţial redoarea [1]. Ankilozele pot fi fibroase (capetele osoase sunt solidarizate printr-un ţesut fibros) sau osoase (între capetele osoase se organizează punţi osoase prin invadare osteoblastică). C. Mobilităţile articulare exagerate pot fi consecinţa unor relaxări şi rupturi ligamentare, elongaţii tendinoase, hipotonii musculare, afectarea cartilagiilor, etc. care duc la amplitudini exagerate de mişcare. Kinetoterapia este utilă şi deosebit de eficientă în situaţia redorilor articulare şi este inutilă în stadiul de ankiloză. În contextul mobilităţilor articulare exagerate, kinetoterapia de recuperare se adresează elementului muscular astfel încât, prin tonifiere, să se crească stabilitatea articulară. Obiectivele kinetoterapei de recuperare vezi si cursul, numarul 2 Kinetoterapia de recuperare reprezintă o componentă relativ nouă a medicinii fizice, constituindu-se totodată drept metodologie activă de bază pentru refacerea funcţiilor sistemului mioartrokinetic, precum şi ale aparatelor cardio-vascular şi respirator ale organismului, afectate de boală sau traumatism. Kinetoterapia, definită drept terapie prin mişcare, este o formă terapeutică inclusă în programele de recuperare medicală. Aceste programe de recuperare au drept scop final refacerea unor funcţii diminuate sau promovarea substituţiei, cu preluarea funcţiilor dispărute, la nivelul altor segmente. Domeniul de patologie în care se poate aplica kinetoterapia de recuperare este larg: sechelele postraumatice, sechele ale afecţiunilor neurologice, fie de tip central, fie de tip periferic, consecinţe ale suferinţelor reumatismale, ale afecţiunilor aparatului cardio-vascular, respirator, etc.
Reluând o idee anterioară, se poate afirma faptul că, kinetoterapia de recuperare urmăreşte: refacerea funcţiilor diminuate, creşterea nivelului funcţional, precum şi realizarea unor mecanisme compensatorii adaptative, în situaţiile de readaptare funcţională. Cele mai importante obiective ale kinetoterapiei, în general şi ale kinetoterapiei de recuperare, în special, sunt: refacerea forţei musculare şi creşterea capacităţii de efort a organismului, ameliorarea funcţiei de coordonare, control şi echilibru, creşterea mobilităţii articulare. Alături de aceste obiective, enumerate mai sus, se adaugă celelalte obiective ale kinetoterapiei în general (atât profilactică cât şi cu scop curativ şi de recuperare): relaxarea, corectarea posturii şi aliniamentului corpului, reeducarea respiratorie, reeducarea sensibilităţii. Până în acest punct au fost studiate bazele anatomo-func\ionale ale mişcării, şi anume: mecanismele neuromusculoartrokinetice (aparatul locomotor) ce asigură activitatea motorie efectuată în limite normale, precum şi diferitele elemente fiziopatologice cu modificările biomecanice în consecinţă. În continuare, ne vom opri asupra principalelor obiective din kinetoterapia de recuperare, obiective ce pot fi atinse recurgând la diferite tehnici, exerciţii şi metode în cadrul programelor specifice. Creşterea mobilităţii articulare Kinetoterapia de recuperare urmăreşte, în această situaţie (a creşterii gradului de mobilitate articulară), obţinerea unghiurilor funcţionale de mişcare şi ulterior, pe măsura posibilităţilor, redobândirea întregii amplitudini a unei mişcări. Coeficienţii funcţionali de mobilitate Valoarea unghiului unei mişcări se apreciază prin comparaţie cu unghiul aceleiaşi mişcări a segmentului opus sau cu valorile standard ale amplitudinilor maxime de mişcare articulară. Amplitudinile maxime ale mişcărilor în diferite articulaţii sunt utilizate destul de rar în contextul activităţilor noastre cotidiene. De obicei, se utilizează unghiurile din imediata vecinătate a poziţiei de repaus articular (poziţia de funcţiune), ceea ce reprezintă “sectorul util de mobilitate”. Pe măsură ce mişcarea se îndepărtează de acest sector util, valoarea funcţională a amplitudinilor maxime este mai redusă. Iată de ce s-a introdus noţiunea de "coeficient funcţional de mobilitate”, în vederea exprimării diferenţiate a importanţei pentru funcţia articulară, a diferitelor segmente de mobilitate. Fiecare tip de mişcare are coeficienţi funcţionali de mobilitate elementari care, prin însumare, determină un coeficient funcţional de mobilitate global. Cu alte cuvinte, aprecierea valorii funcţionale a unei articulaţii, ne este dată prin valoarea totală a coeficienţilor funcţionali de mobilitate elementari (obţinută, după cum am văzut, prin înmulţirea valorii unghiului unei mişcări, cu coeficientul elementar respectiv). Ulterior, adunând aceste valori pentru toate direcţiile de mişcare ale unei articulaţii, suma finală este coeficientul funcţional de mobilitate global sau total, exprimat ca procent. Valoarea 100% este considerată drept normală pentru mobilitatea fiecărei articulaţii. Iată, de exemplu: articulaţia gleznei prezintă până la 40° de flexie dorsală şi până la 70% de flexie plantară. Coeficienţii funcţionali de mobilitate elementari sunt, de 2 pentru flexia dorsală între 0-20° şi 0,5 pentru flexia dorsală între 20-40°; precum şi de 2 pentru flexia plantară între 020° şi de 0,2 pentru flexia plantară între 20-70°. În condiţii normale, totalul este de 100%. Într-un context patologic, situaţia poate fi următoarea: flexie dorsală 15°x 2=30° iar flexia plantară 10°x 2=20°. Totalul este 50%. Dacă facem o comparaţie între valorile totale normale şi cele găsite (actuale) la cazul studiat, constatăm o diferenţă de 50% şi deci un deficit de mobilitate articulară, în consecinţă. Orice ameliorare obţinută prin kinetoterapia de recuperare, chiar a unui singur
unghi de mişcare, va determina o îmbunătăţire a tuturor coeficienţilor funcţionali de mobilitate şi, în final, creşterea spre valoarea maximă a coeficientului funcţional de mobilitate global sau total. Valorile normale ale amplitudinilor sau unghiurilor de mişcare articulară, precum şi ale coeficienţilor funcţionali de mobilitate elementari, sunt stabilite pe baza mediilor valorice ale populaţiei sănătoase de ambele sexe şi la vârste diferite şi sunt trecute în tabele. Aceste tabele cuprind totuşi valori variabile, în funcţie de autor, neexistând de fapt o reală standardizare a lor, mai ales dacă avem în vedere variaţiile unghiurilor de mişcare la indivizi diferiţi, deşi de acelaşi sex şi de aceeaşi vârstă, dar cu tip constituţional diferit sau cu grad de antrenament fizic diferit. Un astfel de tabel este şi cel propus de Rocher. Nomenclatura utilizată Mişcările articulare se desfăşoară pe direcţii de mişcare diferite, într-un sens sau altul, într-un anumit plan de mişcare şi cu anumite valori ale amplitudinii lor, toate acestea fiind în funcţie de tipul articulaţiei, cu alte cuvinte, depinzând de structura anatomică a respectivei articulaţii. Recent, s-a ajuns la un consens în ceea ce priveşte denumirea mişcărilor efectuate pe diferite direcţii, în funcţie de gradul de libertate al articulaţiei cosiderate. Sunt de preferat termenii de flexie-extensie, abducţie-adducţie şi rotaţie. Există în literatura de specialitate termeni sinonimi şi care trebuie cunoscuţi dar la care, treptat, ar fi indicat să se renunţe. Aceştia sunt: anteducţia sau antepulsia pentru mişcarea de flexie şi retroducţia sau retropulsia pentru mişcarea de extensie. Aceşti termeni rămân valabili doar când ne referim la proiecţiile anterioară şi respectiv posterioară ale umărului. De asemenea, pentru înclinarea radială şi cea ulnară, se utilizează termenii de abducţie-adducţie a mâinii. Flexia plantară devine extensia piciorului iar flexia dorsală rămâne flexia piciorului. În ceea ce priveşte mişcările de rotaţie, acestea pot fi denumite rotaţie internă, respectiv rotaţie externă. Deoarece calculul unghiurilor de mişcare (executată dintr-o articulaţie, pe o anumită direcţie) pleacă de la 0 spre 180°, ar trebui să poziţionăm corpul şi segmentele sale în poziţie anatomică. Poziţia anatomică a corpului este cosiderată de unii autori poziţia zero, poziţie de start sau poziţie neutră. Toţi aceşti termeni sunt sinonimi. Indiferent de termenii utilizaţi, poziţia anatomică se descrie astfel: în ortostatism, cu tălpile pe sol, membrele superioare pe lângă corp, cu palmele în supinaţie iar în cazul în care mâinile nu sunt în poziţie anatomică ci în poziţie de indiferenţă, ele vor sta într-o poziţie intermediară între pronaţie şi supinaţie. Există însă situaţia în care o persoană nu poate fi poziţionată în poziţie anatomică. De asemenea, această poziţie este incomodă şi uneori face imposibilă determinarea anumitor unghiuri de miscare (de exemplu, flexia piciorului sau extensia sa). Suntem astfel puşi în situaţia, respectând principiul poziţiei de bază, să aşezăm pacientul astfel încât segmentele sale să poată fi mobilizate iar kinetoterapeutul să poată măsura amplitudinile de mişcare. Iată, în continuare, câteva elemente practice: pentru a măsura flexia piciorului trebuie să-l poziţionăm la 90°. Pacientul este în decubit dorsal sau în şezând, la marginea patului sau pe scaun, cu piciorul ridicat de pe sol. De altfel, această poziţie respectă, pentru segmentul respectiv, poziţia anatomică (poziţia zero în raport cu corpul) dar permite o manipulare mai uşoară a aparatului de măsură (goniometrul), în vederea aprecierii unghiurilor de mişcare. Această poziţie se numeşte poziţie de start preferenţială sau simplu, poziţie preferenţială.
Dintr-un punct de vedere, aceste noţiuni sunt sinonime cu noţiunile de poziţie zero, poziţie neutră sau poziţie de start. Testingul articular Stabilirea unui diagnostic funcţional în cadrul afecţiunilor aparatului locomotor, indiferent de etiologie (postraumaticş, neurologică, reumatismală, etc.) este necesară în vederea standardizării şi cuantificării deficitului şi a aprecierii gradului de disfuncţionalitate. Ulterior, poate fi urmărit secvenţial, în evoluţie şi poate fi apreciat beneficiul programelor fiziokinetoterapeutice, în general şi a programelor kinetoterapiei de recuperare, în special. Aprecierea exactă a gradului (amplitudinii) de mişcare articulară permite evaluarea cantitativă a capacităţii de mişcare a sistemului neuromioartrokinetic. Pentru ca această apreciere să fie reproductibilă, s-a recurs la o standardizare a examenului articular, alături de cel muscular, absolut obligatorie. Tehnica prin care este analizat gradul de mobilitate articulară se numeşte “bilanţ articular” sau “testing articular”, după cum analizarea forţei diferitelor grupe musculare este denumită “bilanţ muscular” sau “testing muscular”. Testingul articular reprezintă un bilanţ clinic analitic deoarece se adresează fiecărei articulaţii în parte dar există şi aprecieri globale, bazate pe gestica şi activitatea vieţii obişnuite sau din timpul desfăşurării anumitor profesii. Acestea se numesc “bilanţuri globale” sau “bilanţuri sintetice” şi sunt foarte apreciate la ora actuală. Ele sunt de mare utilitate, în special la pacienţii cu incapacităţi funcţionale importante, în vederea alcătuirii obiectivelor de etapă ale programelor de recuperare funcţională. Testingul articular se referă deci la aprecierea, prin măsurarea amplitudinilor de mişcare în articulaţii, pe toate direcţiile de mişcare, a gradului de mobilitate a unei articulaşii. Valorile obţinute, precum şi considerarea cauzelor care au produs afectarea articulară, cu deficitul funcţional sau disfuncţionalitatea în consecinţă, ne permit stabilirea unui program de kinetoterapie de recuperare. Prezentarea regulilor generale ale tehnicii bilanţului articular, precum şi demonstrarea practică, pentru fiecare situaţie, a executării testingului articular, fac subiectul lucrărilor practice. Vom aminti, în cele ce urmează, doar valorile normale pe care aşteptăm să le obţinem în urma testingului articular. A. Articulaţia umărului (alcătuită din trei articulaţii adevărate, scapulo-humerală, acromioclaviculară şi sternocostoclaviculară, precum şi din două articulaţii false, scapulotoracică şi spaţiul de alunecare subdeltoidian sau bursa seroasă acromiodeltoidiană), prezintă 3 grade de libertate şi are, în consecinţă, 3 planuri de mişcare. Să nu uităm faptul că, articulaţiile sternoclaviculară, acromioclaviculară şi scapulotoracică, formează centura scapulară care, pe lângă faptul că participă la mobilitatea braţului, realizează şi mişcşrile proprii ale umărului, care sunt: -mişcările de proiecţie anterioară (antepulsie) şi posterioară (retropulsie), care realizează deplasări de 10-20 cm; -mişcările de ridicare şi coborâre a centurii pe o distanţă de 12-13 cm. Mişcările principale ale articulaţiei umărului se realizează în raport cu toracele şi sunt: -abducţia (ridicarea prin laterală a braţului) are amplitudinea maximă de 180° (din care primele 90° se realizează din articulaţia scapulohumerală şi următoarele 60° prin bascularea scapulei din articulaţia scapulotoracică iar ultimele 30° prin înclinarea coloanei dorsolombare).
-adducţia (mişcarea de apropiere a braţului de trunchi sau revenirea spre poziţia zero a braţului abdus), depinde de valoarea abducţiei şi poate fi 0 (adducţie adevărată), dacă se porneşte de la poziţia anatomică. Atât abducţia, cât şi adducţia sunt mişcări care se execută în jurul unei axe antero-posterioare, în plan frontal. Flexia (ridicarea prin anterior a braţului până ajunge ca şi la finalul abducţiei, în dreptul urechii) are valoarea maximă de 180° (primele 90° sunt executate din scapulohumerală, următoarele 60°din scapulotoracică iar ultimele 30° prin hiperlordozare lombară). Extensia (are, ca şi flexia, până la 90° iar amplitudinea este limitată de ligamentele coraco şi glenohumerale). Mişcarea activă măsoară 50-60°, iar cea pasivă poate atinge în extremis 90°. Atât mişcarea de extensie, cât şi cea de flexie, se realizează pe axa transversală, în plan sagital. -rotaţia internă realizează 90-95° de amplitudine maximă. -rotaţia externă realizează 80-90° de amplitudine maximă (din care 60-65°din scapulohumerală şi 20-25° prin retropulsia scapulotoracică). Mişcările de rotaţie se execută în jurul axului vertical, fiind rotaţii longitudinale ale braţului. Circumducţia este o mişcare complexă, realizată datorită celor 3 grade de libertate ale articulaţiei şi ea descrie un con deformat. Pozitia corectă de funcţiune în care trebuie să se imobilizeze articulaţia umărului este: flexie 45°, abducţie 60°, rotaţie 0°. B. Articulaţia cotului (formată din trei articulaţii: humerocubitală, o trohleartroză cu rol în flexia-extensia antebraţului; humeroradială, o condilartoză şi radiocubitală superioară care participă la pronosupinaţie) are un singur grad de libertate (flexie-extensie), pe o axă ce trece transversal prin cot. La fel ca şi pentru articulaţia umărului, poziţia de start este cea cu cotul în extensie totală, membrul superior (brahial), fiind pe lângă corp şi palma privind înainte. Despre mişcarea de flexie-extensie se mai pot face următoarele observaţii: -flexia porneşte de la 0° atingând 145-160° în mod activ, respectiv pasiv. -extensia reprezintă întoarcerea antebraţului la poziţia 0. Poate exista o hiperextensie de 5-10° în caz de hiperlaxitate şi care se poate aprecia din poziţie anatomică. Poziţia corectă de funcţiune în care se imobilizează articulaţia cotului este de flexie 90-100°, cu mâna în semipronaţie, ca atunci când scriem. C. Articulaţiile radiocubitale superioară şi inferioară permit mişcarea de prono-supinaţie, care este de fapt o mişcare de rotaţie a antebraţului în jurul axei sale longitudinale. -pronaţia (este mişcarea de orientare a palmei în jos) progresează de la 0 la 90°. -supinaţia (este mişcarea de orientare a palmei în sus) are aceeaşi amplitudine maximă de 90°, ca şi pronaţia. Poziţia corectă de funcţiune este semipronaţia 30-45° (este şi poziţie de repaus articular şi corespunde poziţiei de scris). D. Articulaţia pumnului (complex articular format din: articulaţia radiocarpiană, o diartroză de tip condilian şi articulaţia mediocarpiană, artrodie în partea externă ăi condiliană în partea internă) execută mişcări de flexie-extensie şi abducţie-adducţie în limita celor 2 grade de libertate pe care le posedă datorită articulaţiei radiocarpiene.
-flexia (volară sau palmară) are amplitudinea maximă spre 90° (articulaţia radiocarpiană realizează cel puţin 50°). -extensia (dorsiflexia) evoluează de la 0 la 70°. Extensia pasivă poate ajunge la 80-85° (ca şi la flexie, articulaţia radiocarpiană realizează primele 50°). Mişcarea de flexie-extensie se execută în plan sagital, pe un ax transversal, fiind mai amplă când pumnul este în poziţie intermediară şi mai scăzută când pumnul este în pronaţie. -abducţia (deviaţia radială) are amplitudinea maximă de 20-30°. -adducţia (deviaţia cubitală) are amplitudinea maximă de 40-45° în poziţie pronată şi mai câştigă 10° când mâna este în supinaţie. Mişcarea de abducţie-adducţie se realizează pe o axă antero-posterioară, în plan frontal. Circumducţia este o mişcare în care se combină cele 4 tipuri de mişcări de mai sus. Poziţia de funcţiune a pumnului şi care favorizează activitatea de flexie a degetelor în vederea prehensiunii este: extensie 30-35°, deviaţie cubitală (adducţie) 15° şi semipronaţie 30-45°. E. Articulaţiile mâinii (reprezentate de 4 artrodii carpometacarpiene şi articulaţia selară a policelui; 3 artrodii intermetacarpiene şi 5 articulaţii condiliene metacarpofalangiene; 9 articulaţii trohleartroze interfalangiene proximale şi distale) care realizează în ansamblul lor activitatea complexă de prehensiune. Mişcarea în articulaţiile carpometacarpiene nu se poate testa ci se poate aprecia în cadrul studierii prizelor sau tipurilor de prehensiune. Mişcările în articulaţiile metacarpofalangiene sunt de două tipuri: flexie-extensie şi de lateralitate. Pasiv, falanga se poate roti cu maximum 45° în jurul axului propriu. Iată, pe larg, cele arătate mai sus: -flexia-extensia degetelor se apreciază pornind de la poziţia 0 cu pumnul şi degetele întinse. Flexia activă ajunge până la 90-100°, dacă se realizează simultan cu toate degetele (II-V) iar pasiv, valorile pot creşte. Extensia este variabilă, pornind de la 0 şi ajungând până la 90° în cazuri de hiperlaxitate (hiperextensie). -lateralitatea (abducţie-adducţie) degetelor II-V reprezintă o mişcare de îndepărtare-apropiere a acestora faţă de axa mediană a mâinii, mişcare posibilă cu degetele extinse. Amplitudinea lateralităţii este în medie de 15-20°. -circumducţia este posibilă mai ales la index (deget II) prin combinarea mişcărilor de mai sus. -rotaţia axială se realizează doar pasiv. Mişcările în articulaţiile interfalangiene sunt de flexie-extensie pe un ax transversal: -flexia în articulaţia interfalangiană proximală poate ajunge la 100°, iar în articulaţia interfalangiană distală nu depăşeşte 90°. -extensia, pornind de la poziţia 0 este posibilă doar în articulaţiile interfalangiene distale, atingând la unele persoane valoarea de 20°. Mişcările din articulaţiile policelui (scafoidotrapezoidală, trapezoidometacarpiană şi metacarpofalangiană) sunt diferite, în funcţie de articulaţia testată. În articulaţia scafoidotrapezoidală mişcarea nu poate fi studiată. În articulaţia trapezoidometacarpiană se pot realiza următoarele mişcări:
-abducţia (mişcarea de îndepărtare a policelui de planul palmei, mişcare care se realizează în plan perpendicular pe palmă) are valoarea de 60-70°. -adducţia (mişcarea de revenire din abducţie). -flexia (mişcarea în plan frontal, paralelă cu palma, care baleiază policele de-a latul palmei, ducându-l spre baza ultimelor degete) are amplitudinea maximă de 10-15°. -extensia (mişcarea de îndepărtare a policelui în afară de marginea indexului, ce se execută în acelaşi plan cu flexia) are amplitudinea de 25-30°. -rotaţia axială. Circumducţia este posibilă prin combinarea tuturor mişcărilor prezentate mai sus. În articulaţia metacarpofalangiană se poate realiza: -flexia de 70-75° (policele ajunge la baza ultimului deget). -extensia propriu-zisă nu există, este deci 0° -rotatia axială În articulaţia interfalangiană se poate realiza: flexia de 80-90°,extensia activă de 10° sau pasivă până la 20-25°. Mişcarea specifică policelui este cea de opozabilitate, realizată prin combinarea abducţiei, a flexiei şi a rotaţiei axiale în aşa fel încât pulpa policelui să ajungă faţă în faţă cu celelalte degete. Mişcările mâinii şi funcţia sa sunt testate prin capacitatea de prehensiune şi aceea de a realiza pensele. Acestea sunt studiate în contextul bilanţurilor globale, sintetice. F. Articulaţia şoldului (este o enartroză) are 3 grade de libertate, asemănător articulaţiei umărului. Mişcările şoldului au amplitudine mai mare cu 20-30° dacă sunt executate cu genunchiul flectat. Acestea sunt: -flexia, care poate fi realizată în mod activ (din poziţia de start 0) până la 90° (cu genunchiul extins) sau până la 125° (cu genunchiul flectat). În mod pasiv ajunge la 145-150°. -extensia şoldului cu genunchiul extins atinge 15-20° iar cu genunchiul flectat ajunge doar la 10°. Extensia executată în mod pasiv atinge 30°. Mişcările de flexie-exte nsie se realizează în jurul unui ax transversal, în plan sagital. -abducţia are valoarea medie de 45°, dacă se execută din decubit dorsal şi dacă se asociază flexia genunchiului, se poate ajunge la 60°. -adducţia este imposibilă din poziţie anatomică 0. Dacă membrul inferior (pelvin) opus este abdus, este posibilă o adducţie până la 30°. Abducţia-adducţia se execută în plan frontal, pe axa sagitală a şoldului. -rotaţia internă are o amplitudine de 35-45°, crescând în situaţia pasivă. -rotaţia externă are o amplitudine de 45°. Mişcările de rotaţie se execută în jurul axei verticale (longitudinale a membrului). Circumducţia este rezultanta mişcărilor prezentate până aici. Poziţia funcţională de imobilizare (artrodeză) este în flexie de 15° şi abducţie 5°. Poziţia de repaus articular este în flexie 30°, abducţie 30° şi rotaţie externă.
G. Articulaţia genunchiului (formată din articulaţiile trohleare femurotibială şi femurorotuliană, care participă la mişcările genunchiului; precum şi articulaţia tibioperonieră superioară, o artrodie strânsă, care participă la mişcările gleznei) are un singur grad de libertate, care permite mişcarea de flexie-extensie. Această mişcare se asociază, datorită inegalităţii condililor femurali şi a ligamentelor încrucişate, de mişcarea de rotaţie internă-externă. Putem identifica mişcări de lateralitate şi de sertar (antero-posterioare) dar de mică intensitate, fără să poată fi testate. Atenţie la situaţiile patologice care măresc amplitudinea acestor mişcări. -flexia poate ajunge la 120° când şoldul este extins şi la 140° când şoldul este flectat. Pasiv, se poate înregistra o flexie de 160°. -extensia propriu-zisă este 0. Se poate însă aprecia deficitul de extensie sau hiperextensia în cadrul genu recurvatumului. Mişcările de flexie-extensie se execută în plan sagital, în jurul axei transversale. -rotaţia internă activă apare în timpul flexiei care depăşeşte 70° şi are valoarea de 20-30° în momentul testării flexiei. -rotaţia externă activă se produce în timpul extensiei (când se revine la pozţia zero). În această mişcare ligamentele încrucişate se relaxează iar cele laterale se întind. Dacă, la rotaţia internă piciorul deviază intern, la cea externă piciorul deviază în afară. Rotaţiile pasive se execută cu genunchiul flectat la 90°, din poziţie de decubit ventral. Valorile amplitudinilor pot fi de 30-35° pentru rotaţia internă şi de 40-50° pentru rotaţia externă. Rotaţiile se execută în jurul unui ax care trece prin spinele tibiale. -lateralitatea se poate identifica în special cu genunchiul în semiflexie, când se obţine o relaxare maximă a ligamentelor colaterale. Amplitudinea este foarte mică. -mişcările de sertar sunt patologice deoarece în mod normal aceste mişcări sunt oprite de ligamentele încrucişate. Poate exista un ”sertar” posterior şi unul anterior, evidenţiate doar pasiv, cu genunchiul flectat la 90°. Poziţia funcţională a genunchiului este cea anatomică sau 0 sau de start. Poziţia de repaus articular este de flexie 30-40°. H. Articulaţia gleznei (tibiotarsiană, este o trohleantroză) are un singur grad de libertate, pemiţând mişcarea de flexie-extensie. Articulaţia nefiind perfect transversală, în mişcarea de flexie, piciorul deviază în adducţie. -flexia (dosiflexia) poate ajunge până la 20-25° şi creşte dacă se flectează genunchiul, deoarece este relaxat tricepsul sural. -extensia (flexia plantară) poate ajunge la 45° amplitudine. Mişcarea de flexie-extensie se realizează în plan sagital. Poziţia funcţională a gleznei este cu piciorul la 90° sau în uşoară extensie. Poziţia de repaus este de 15-20° extensie. I. Articulaţiile piciorului (astragalocalcaneană, mediotarsiană, tarsometatarsiană, intertarsiene, intermetatarsiene, metatarsofalangiene, interfalangiene). Mişcările din articulaţiile astragalocalcaneană şi mediotarsiană (Chopart), sunt complexe, oscilând în jurul unei axe imaginare, oblică dinainte-înapoi, dinăuntru-înafară, de sus-în jos (axa Henke):
-abducţia (vârful piciorului este addus spre interior) şi abductia (mişcarea inversă) au o amplitudine totală de 35-40° (10-20°, după alţi autori) şi se desfăşoară în plan orizontal. -supinaţia (planta “priveşte” intern) are 45° iar pronaţia (planta “priveşte” extern) are 25-30°. -flexia-extensia calcaneului are o amplitudine foarte mică. Mişcările prezentate mai sus compun mişcări complexe de: -inversie (asociază adducţia cu supinaţia şi o uşoară extensie) cu o valoare (teoretică) de 90°. -eversia (asociază pronaţia, abducţia şi o uşoară flexie) cu o valoare (teoretică) de 90°. Articulaţia tarsometatarsiană (Lisfranc) are rol în modificarea curburii bolţii piciorului. La fel, articulaţiile intertarsiene, strânse, nu permit mişcarea la nivelul lor. Articulaţiile intermetatarsiene, au rol static, de susţinere a piciorului. Mişcările din articulaţiile metatarsofalangiene permit mişcări de flexie-extensie precum şi de abducţie dar, acestea din urmă, sunt limitate. -flexia, realizată mai ales pasiv, are o valoare de 30-40°. -extensia activă ajunge la 70° pentru haluce iar pasiv, poate atinge valoarea de 90°. Pentru celelalte degete II-V amplitudinea este progresiv mai mică. Mişcările din articulaţiile interfalangiene sunt de flexie-extensie: -flexia halucelui este până la 30-60° iar pentru degetele II-V de 30-40°, fiind realizată mai ales pasiv. -extensia din poziţie anatomică, atât în mod activ, cât şi pasiv este 0°. Din considerente didactice, prezentăm testingul coloanei vertebrale în mod separat. Vertebrele se articulează între ele prin articulaţiile interapofizare (articulaţiile apofizelor posterioare) şi articulatiile discovertebrale. a. Articulatiile apofizelor posterioare sunt artrodii care permit doar simple alunec`ri anterioare, posterioare si laterale. b. Articulaţia discovertebrală este reprezentată de o amfiartroză şi are 5 grade de libertate, care permit mişcările de: -flexie-extensie în jurul unui ax transversal; -înclinare laterală în general în jurul unui ax sagital, -rotaţie în jurul unui ax vertical, -alunecare pe axele paralele ale corpurilor vertebrale, -îndepărtare-apropiere între două vertebre. Aprecierea mişcărilor coloanei se face pornind de la poziţia zero şi fixând bazinul (în poziţie şezând). Poziţia zero a coloanei se realizează în ortostatism, în rectitudine, având drept repere: a. verticala firului cu plumb, care cade de la protuberanţa occipitală, de-a lungul spinelor vertebrale, în şanţul interfesier şi între cele 2 maleole interne; b. linia dintre vârfurile scapulelor şi linia bicretă (orizontale şi paralele);
c. occiputului, zona dorsală medie, fesele şi taloanele care sunt tangente la un plan posterior vertical; d. verticala care trece prin tragus, prin faţa anterioară a umărului, marginea anterioară a marelui trohanter, marginea externă a piciorului (la nivelul liniei Chopart). Testingul coloanei cervicale arată: a. flexia de 30-45° (din care 20° din articulaţia atlantooccipitală), b. extensia cu valoarea 35-45° (din care 30° din articulaţia atlantooccipitală), c. lateralitatea având valoarea de 40-45° (din care 15-20° din articulaţia atlantooccipitală), d. rotaţia de 45-70° (fără participarea articulaţiei atlantooccipitale), e. circumducţie (este o mişcare combinată între celelalte, prezentate mai sus). Testingul coloanei dorsolombare arată următoarele valori, în funcţie de mişcarea urmărită: a. flexia de maximum 80-90° (din care 50° din coloana dorsală şi 40° din cea lombară), b. extensia limitat la 20-30°, c. lateralitatea, apreciat la 20-35°, d. rotaţia de 30-45° pe fiecare parte. Dacă considerăm mişcările coloanei vertebrale în ansamblul său, valorile maxime ale acestora sunt: a. flexia 110-135°, b. extensia 50-70°, c. lateralitatea 60-80°, d. rotaţia 70-105°. Poziţia de funcţiune a coloanei vertebrale corespunde poziţiei zero prezentate anterior. Curburile fiziologice ale rahisului sunt: cervicală (36°), dorsală (35°) şi lombară (50°), calculate radiologic, pe baza înclinării platourilor vertebrale. Clasificarea cauzelor deficitului de mobilitate articulară Deficitul de mobilitate articulară reprezintă un criteriu medical în vederea evaluării capacităţii de munca şi, în consecinţă, creşterea gradului de mobilitate devine un obiectiv important al kinetoterapiei de recuperare. Dacă excludem situaţiile în care deficitul de mobilitate articulară nu poate fi recuperat prin metodele fizicalkinetice (ca, de exemplu: afecţiuni osoase, procese fibrotice extensive, etc.),
putem grupa limitările de mobilitate (redorile articulare), în funcţie de metoda de lucru, în trei categorii: ♦ Redori care necesită “întinderea” ţesuturilor retracturate, ♦ Redori care necesită scăderea hipertoniei musculare, ♦ Redori care necesită realizarea ambelor obiective Se poate uşor trage concluzia că ankilozele articulare nu fac obiectul clasificării de faţă, deoarece ele alcătuiesc categoria limitărilor de mobilitate imposibil de recuperat, menţionate mai sus. De la caz la caz, se poate interveni chirurgical (ortopedico-chirurgical, chirurgie plastică şi reparatorie, etc.) şi ulterior, se poate ridica problema recuperării medicale în general şi a utilizării tehnicilor şi metodelor kinetoterapiei de recuperare, în special. Se mai poate întâlni şi o altă cauză de limitare a mişcării articulare, neinclusă în cele trei categorii enumerate anterior. Este vorba despre hipotonia sau atonia musculară, care se va studia în contextul altui obiectiv important, acela al creşterii forţei musculare. Redoarea articulară care necesită “întinderea ţesuturilor” (determinată exclusiv de sinechii ale ţesuturilor moi periarticulare), ridică o serie de probleme care se vor adresa şi musculaturii învecinate. O altă situaţie, des întâlnită în practica medicală, este şi redoarea strânsă postimobilizare, care pune şi ea probleme în ceea ce priveşte musculatura satelită articulaţiei datorită pe de o parte, scurtării adaptative a unor grupe musculare (flexoare) şi, pe de altă parte, alungirii adaptative a altor grupe musculare (extensoare). În concluzie, trebuie spus faptul că o primă condiţie o reprezintă identificarea cauzei reale a redorii articulare şi ulterior, se vor stabili tehnicile de lucru adecvate realizării obiectivului de creştere a mobilităţii articulare, în cadrul unei metodologii complexe, adaptate la caz. Creşterea forţei musculare Este cunoscut faptul că orice act motor presupune intervenţia unei forţe. Din punct de vedere biologic, forţa este o calitate fizică a individului, cu care se poate învinge o rezistenţă externă şi care poate stabiliza pârghiile corpului. Terminologie Pentru a depăşi neânţelegerile ce pot apare în ceea ce priveşte noţiunile vehiculate în contextul utilizării termenului de forţă musculară, propunem un mic glosar. Forţa-reprezintă capacitatea sau proprietatea sistemului neuromuscular de a învinge o rezistenţă prin contracţie musculară. Ştim că forţa exprimă în fapt, tensiunea pe care o dezvoltă un muşchi atunci când se contractă. Forţa maximă relativă-reprezintă tensiunea maximă de contracţie pe care un muşchi o poate dezvolta la un moment dat. Forţa maximă absolută-reprezintă forţa maximă, de cele mai multe ori pur teoretică, sau forţa limită pe care ar putea, în condiţii biologice optime, să o dezvolte un muşchi. În mod practic, forţa maximă absolută nu poate fi atinsă, doar un sportiv de înaltă performanţă, putându-se apropia de ea. Forţa de rotaţie sau torsiune-este forţa necesară spre a produce o rotaţie în jurul unui ax. Forţa de rotaţie este egală cu produsul dintre forţa (maximă) şi perpendiculara dintre locul de aplicare a forţei şi axul în jurul căruia se exercită mişcarea. Acest parametru este măsurabil.
Forţa explozivă-este capacitatea unui muşchi de a dezvolta sau manifesta valori mari de forţă în cea mai mică unitate de timp. Forţa maximă dinamică-este forţa musculară de rotaţie maximă, care poate fi dezvoltată în fiecare punct al unei mişcări. Forţa statică (izometrică)-este forţa musculară dezvoltată în timpul contracţiei izometrice. Forţa maximă statică-este forţa maximă pe care o poate dezvolta un muşchi acţionând contra unui obiect imposibil de mişcat. Forţa izokinetică-este tot o forţă dinamică, dar viteza mişcării este reglată astfel încât să fie în permanenţă raportată la forţa aplicată în fiecare moment al amplitudinii mişcării. Factorii care intervin în determinarea mărimii vectorului forţă Mărimea forţei musculare este o caracteristică morfofuncţională a muşchiului într-un anumit moment al testării. Ea depinde de o serie de factori, dintre care: a) Diametrul de secţiune al muşchiului. Forţa (tensiunea) pe care o poate dezvolta un muşchi este direct proporţională cu diametrul de secţiune al respectivului muşchi. O hipertrofie musculară, obţinută prin exerciţii adecvate, poate duce în consecinţă la o creştere de forţă musculară. Calculele arată că tensiunea (forţa) maximă a unui muşchi este de 3,6-4 Kg/cm2 suprafaţă de secţiune. Aceasta este considerată a fi forţa absolută. Hipertrofia unui muşchi se obţine prin creşterea numerică şi/sau cantitativă a elementelor sarcoplasmatice, a proteinelor contractile şi a sintezei de ARN şi ADN muscular. Numărul fibrelor musculare rămâne constant. Dacă orice hipertrofie musculară se însoţeşte de o creştere a forţei musculare, reciproca nu este obligatorie. Obţinerea hipertrofiei musculare se face printr-o activitate musculară intensă, desfăşurată după nişte reguli şi susţinută printr-o alimentaţie hiperproteică. Cu alte cuvinte, efortul trebuie să fie aproape maxim ca intensitate şi să se realizeze cu suficiente repetiţii pentru a se putea obţine modificări în starea coloidală a proteinelor musculare care vor accelera apoi sinteza proteică în perioada de supercompensare postefort [1]. Este perioada în care se înregistrează o retenţie masivă de azot proteic. Creşterea sintezei proteice atrage după sine hipertrofia musculară iar forţa musculară va creşte în consecinţă. Efortul aproape maxim ca intensitate şi cu frecvente repetiţii, reprezintă "excitantul biologic", necesar creşterii forţei musculare. Se utilizează exerciţii cu încărcare, care pot fi repetate în cursul unei şedinţe de 7-8 ori [1]. Excitantul biologic va induce oboseala musculară care reprezintă un stres metabolic ce asigură hipertrofia musculară urmată de creşterea forţei musculare. Diametrul de secţiune al unui muşchi creşte în urma practicării culturismului, metodă sigură de hipertrofie musculară şi de creştere a forţei musculare. b) Numărul unităţilor motorii în acţiune (sumaţia spaţială a UM) În repaus, tonusul muscular este asigurat de activitatea 2-5% din unităţile musculare (UM). Pe parcursul unei contracţii uşoare, se ajunge ca 10-30% dintre unităţile motorii să se afle în activitate. Într-o contracţie cu forţă maximă intră în activitate aproximativ 75% din totalul unităţilor motorii.
Procentul de 75% din totalul UM interesate într-o activitate contractilă poate creşte doar în condiţii deosebite (când viaţa este în pericol, când există o motivaţie deosebită, etc.). Sistemul nervos central trimite impulsuri nervoase către unităţile motorii (UM) ale muşchiului activat. În urma antrenamentului fizic creşte forţa musculară ca o consecinţă a creşterii numărului de UM angrenate în actul motor. La bază stă capacitatea SNC de a transmite impulsuri nervoase mai frecvente şi mai bine concentrate. Acest fenomen este cunoscut sub denumirea de "sumaţie spaţială a UM". Pe acest fenomen se bazează de altfel şi metodele de facilitare neuroproprioceptivă. c) Frecvenţa impulsurilor nervoase (sumaţia temporală) Alături de "sumaţia spaţială a UM" sau creşterea recrutării UM implicate într-o mişcare (act motor), centrii nervoşi superiori influenţează forţa musculară şi prin frecvenţa impulsurilor nervoase descărcate spre periferie, ceea ce se traduce prin "sumaţie temporală" (creşterea descărcărilor UM active). O astfel de frecvenţă crescută a descărcărilor impulsurilor centrale exprimă o stare de excitabilitate crescută a centrilor nervoşi. În vederea creşterii forţei de contracţie a muşchiului sau a tensiunii musculare, pe seama creşterii numărului de impulsuri pe secundă, este necesară o intensificare a focarului de excitaţie corticală, o "concentrare nervoasă" înaintea executării efortului. Metodele de facilitare neuroproprioceptivă acţionează prin acest mecanism prezentat. d) Sincronizarea activităţii UM active Într-o contracţie de intensitate scăzută sau la începutul unei contracţii musculare, se constată o activitate asincronă a UM, ceea ce duce la o contracţie lină, încet crescândă a întregului muşchi dar cu forţă redusă. Sincronizarea activităţii tuturor UM duce la o contracţie tetanică puternică. Această sincronizare a activităţii UM are la bază o sincronizare a impulsurilor emise de centrii superiori şi se realizează în contextul antrenamentului prin exerciţiu fizic. Numărul unităţilor motorii interesate în contracţia musculară ("sumaţia spaţială a UM"), frecvenţa descărcărilor neuronale în unitatea de timp ("sumaţia temporală a UM"), precum şi sincronizarea descărcărilor centrilor superiori spre efector (muşchi) alcătuiesc complexul de "factori neuronali". Acest complex este un element cauzal al creşterii de forţă musculară în primele 2 săptămâni de la începerea practicării exerciţiilor fizice. Ulterior, intervine "factorul muscular" şi anume, hipertrofia musculară ca urmare a stresului metabolic. Hipertrofia musculară se obiectivează prin creşterea diametrului de secţiune al muşchiului. e) Mărimea UM Pentru a obţine efectul de creştere a forţei musculare ne interesează şi o serie de caracteristici ale unităţii motorii, precum: dimensiunile stromei neuronale, diametrul axonului, raportul de inervaţie neuron-număr de fibre musculare inervate, amplitudinea potenţialului de acţiune al UM ]i forţa generată. UM de dimensiuni mici au un prag scăzut de excitabilitate, fiind primele recrutate de influxul nervos dar declanşând tensiuni musculare scăzute. UM de dimensiuni mari sunt recrutate ulterior, pe măsură ce stimulul nervos creşte iar răspunsul muscular este crescut în consecinţă. Afirmaţiile de mai sus convin "principiului mărimii" sau al determinismului forţei musculare, enunţat de Hanneman. f) Raportul forţă-velocitate
Se poate stabili un raport de proporţionalitate între viteza de scurtare sau alungire a unui muşchi şi forţa de contracţie dezvoltată de acel muşchi. Scurtarea rapidă a muşchiului scade tensiunea sau forţa dezvoltată, în timp ce alungirea rapidă a aceluiaşi muşchi creşte tensiunea sau forţa dezvoltată. Contracţia izometrică ocupă o poziţie intermediară. g) Raportul forţă-lungime Muşchiul în situ, în repaus şi nestimulat este caracterizat printr-o "lungime de repaus", precum şi printr-o "tensiune de repaus", la nivelul fibrelor sale. Un astfel de muşchi, dacă este secţionat, se scurtează cu 20% din lungimea sa iniţială, ajungând la "lungimea de echilibru", când tensiunea în muşchi devine zero. Dacă muşchiul aflat în stare de repaus, la nivelul lungimii şi tensiunii de repaus, este stimulat, el determină o forţă de contracţie ("tensiune de contracţie"). Dacă muşchiul este tracţionat de ambele capete, în aşa fel încât să fie alungit peste valorile de repaus, în el apare o "tensiune de alungire", nivel de la care alungirea va determina o forţă de contracţie, care o va depăşi pe cea declanşată la nivelul lungimii de repaus normale. Dacă muşchiul este alungit în continuare, peste lungimea lui tisulară normală, tensiunea sau forţa activă va scădea. Un muşchi se poate rupe dacă această întindere depăşeşte de circa 3 ori "lungimea de echilibru". Dacă muşchiul aflat în stare de repaus, la nivelul lungimii şi tensiunii de repaus, este scurtat, contracţia produsă este de intensitate scăzută (forţă sau tensiune scăzută). Dacă scurtarea s-a produs cu valoarea de 60-70% din lungimea de repaus, nu se mai produce tensiune de contracţie (forţa sau tensiunea musculară devine zero). Concluzia este că forţa musculară creşte aproximativ liniar cu creşterea lungimii iniţiale a muşchiului. Testingul muscular (cotare) Testingul muscular face parte parte din examinarea curentă a pacienţilor postraumatici, neurologici şi reumatici, precum şi a unor bolnavi care au suferit intervenţii ortopedicochirurgicale. El reprezintă o serie de tehnici de examen manual, utilizate în vederea evaluării forţei musculare individuale sau a unor grupuri musculare. Se deosebeşte de alte metode şi tehnici de evaluare a stării muşchiului, care recurg la aparate mecanice, electrice, etc. cum sunt: EMG, stimulodetecţia, etc. Testingul muscular are drept scop: elaborarea diagnosticului funcţional complet, permite precizarea nivelului lezional al bolii neurologice, alcătuirea programului de recuperare în mod secvenţial (etapizat), oferă posibilitatea aprecierii rezultatelor obţinute, orientează asupra tipului intervenţiei chirurgicale sau ortopedico-chirurgicale, când este cazul, permite stabilirea prognosticului funcţional al bolnavului, etc. Aprecierea forţei musculare trebuie exprimată printr-un sistem de cotare internaţional. La noi în ţară a fost adoptat sistemul cotării de la 5 la zero, al Fundaţiei Naţionale pentru Paralizie infantilă din 1940, metodă revizuită în 1946. Există un tablou comparativ între diversele metode de cotare pentru "testul muscular manual", care poate fi găsit în orice manual de specialitate. Cotarea testingului muscular se face pornind de la înregistrarea rezultatelor pe scara cu 6 trepte (5-0). Aprecierea şi cunoaşterea valorii (intensităţii) forţei musculare este deosebit de importantă în vederea stabilirii programului fizicalkinetic de recuperare, în general şi a celui de kinetoterapie de recuperare, în special.
În continuare, sunt prezentate valorile forţei musculare, împreună cu expresia lor clinicofuncţională. -Forţa musculară 5 sau normală Muşchiul poate executa mişcarea pe toată amplitudinea, contra unei forţe exterioare (rezistentă opusă de testator), egală cu valoarea forţei normale. Aceasta se compară cu valoarea forţei segmentului opus, sănătos sau în cazul în care şi acesta este afectat, se va ţine cont în apreciere, de vârstă, sex, masa musculară, gradul de antrenament al individului, etc. Testatorul nu va opune rezistenţă pe toată amplitudinea de mişcare, ci la sfârşitul cursei, în punctul de maximă amplitudine, încercând să mobilizeze segmentul deplasat spre poziţia de zero anatomic. Rezistenţa opusă mişcării va fi aplicată progresiv, pentru ca pacientul să-şi poată controla la maximum musculature. -Forţa musculară 4 sau bună Este capacitatea muşchiului de a deplasa antigravitaţional, complet, segmentul contra unei rezistenţe medii. Se va proceda ca şi în cazul testării forţei 5 dar cu aplicarea din partea testatorului, a unei rezistenţe mai mici. -Forţa musculară 3 sau acceptabilă Este capacitatea muşchiului de a mobiliza complet segmentul contra gravitaţiei, fără altă contrarezistenţă. Valoarea forţei 3 este considerată un prag funcţional muscular care indică o capacitate funcţională minimă, pentru un efort minim necesar mobilizării segmentelor pe toate direcţiile de mişcare. -Forţa musculară 2 sau mediocră Muşchiul mobilizează segmentul, doar dacă se exclude gravitaţia. Pacientul, precum ţi segmentul de mobilizat se poziţionează astfel încât mişcarea să se desfăşoare fără opunerea forţei gravitaţionale. Se vor utiliza planuri de alunecare, cum ar fi plăci de plastic, lemn talcat, etc. sau dispozitive care permit mişcarea iar segmentul de mobilizat alunecă uşor. Există unele situaţii de graniţă, între gradele de forţă 3 şi 2. În acest context, o mişcare contra gravitaţiei, dar incompletă faţă de amplitudinea maximă, va fi notată cu -3 (dacă depăşeşte jumătate din amplitudinea maximă de mişcare a segmentului respectiv) sau cu +2 (dacă nu atinge jumătate din amplitudinea maximă). Dacă mişcarea nu este completă, deşi s-a exclus gravitaţia, valoarea forţei musculare este de -2. -Forţa musculară 1 sau schiţată Este situaţia în care examinatorul sesizează contracţia muşchiului prin palparea masei musculare sau a tendonului sau se observă uşoare tremurături ale muşchiului. Această valoare a forţei musculare este incapabilă să mobilizeze segmentul. Forţa musculară 1 poate fi apreciată doar la muşchii situaţi superficial şi care pot fi palpaţi. -Forţa 0 (zero) Muşchiul nu realizează nici un fel de contracţie. Realizarea testingului muscular şi evaluarea forţei musculare este posibilă, în special, pentru muşchii principali ai membrelor şi trunchiului. Trebuie să avem în vedere faptul că, executând un bilanţ pentru un anumit muşchi, în fapt, se obţine rezultatul activităţii unui grup muscular în cadrul căruia cel testat este muşchiul principal. Este bine ca, în practica curentă, să se obişnuiască executarea testingului muscular, alături de cel articular, cu consemnarea rezultatelor obţinute în fişe speciale de evaluare pentru a se putea
stabili atât diagnosticul, cât şi prognosticul funcţional în cadrul bolilor care afectează aparatul locomotor. Creşterea rezistenţei musculare Rezistenţa reprezintă capacitatea unui muşchi de a susţine un efort. Prin acesta se înţelege, atât capacitatea muşchiului de a executa un exerciţiu sau o activitate pe o perioadă prelungită de timp, iar pe de altă parte, capacitatea muşchiului de a susţine o contracţie. Rezistenţa musculară este condiţionată de o serie de factori: forţa musculară, valoarea circulaţiei musculare, integritatea metabolismului muscular, gradul de participare al SNC (motivaţie, stare de excitaţie sau inhibiţie corticală), starea generală a organismului (stare de boală sau stare de sănătate), echilibrul neuroendocrinometabolic, etc. Deoarece rezistenţa la efort se raportează la performanţele socio-profesionale sau la capacitatea sistemului neuromioartrokinetic de a realiza şi susţine un efort, ne interesează şi gradul efortului profesional al pacientului. Ca să putem aprecia rezistenţa musculară, se testează capacitatea de menţinere a unei contracţii. Se vor utiliza greutăţi cu valori diferite, raportate la forţa maximă a muşchiului respectiv. Ne va interesa durata cât poate fi menţinută de un muşchi greutatea respectivă. O greutate cu valoarea sub 15% din forţa musculară maximă de contracţie poate fi menţinută timp nelimitat. Pentru o valoare a greutăţii cuprinsă între 15 şi 40% din forţa maximă de contracţie, timpul de menţinere a contracţiei sau cel de execuţie a unei activităţi simple (mişcarea segmentului respectiv, care se repetă cu un anumit ritm) este diferit. Urmărind pacientul, vom constata că, la un moment dat, el va continua exerciţiul ce i-a fost solicitat dar cu preţul unui efort vizibil. Acest efort vizibil se exprimă prin transpiraţii, schimbarea mimicii, tahicardie, dispnee de efort, etc. Este faza oboselii compensate, deoarece pacientul poate continua exerciţiul un timp, în funcţie de valoarea greutăţii iniţiale, raportată la forţa maximă de contracţie. Ulterior, cu tot efortul volitional, nu mai poate menţine nici ritmul şi nici amplitudinea mişcării solicitate nu mai este cea iniţială. Pacientul a intrat în faza oboselii decompensate. Cu alte cuvinte, putem spune că rezistenţa musculară este starea contrară oboselii musculare. La o valoare a greutăţii de 50% din forţa musculară maximă, rezistenţa muşchiului sau a grupului muscular respectiv este de 1 minut iar la nivelul forţei maxime, rezistenţa este doar de 6 secunde (Rohmert). Deosebim noţiunea de rezistenţă musculară, de cea de rezistenţă generală, a întregului organism. Aceasta din urmă, reprezintă capacitatea organismului de a realiza un anumit lucru mecanic (cu peste 2/3 din masa musculară în acţiune), presupunând şi participarea funcţiei cardiorespiratorii. Există şi o rezistenţă locală (cu 1/3 din masa musculară în acţiune) iar efortul este localizat la nivelul unui segment. Se mai poate vorbi şi de o rezistenţă specială, o rezistenţă neuropsihică, o rezistenţă emoţională), etc. Pornind de la cele afirmate anterior, în contextul kinetoterapiei de recuperare, ne va interesa rezistenţa musculară la nivelul unor grupe musculare care au suferit scăderi patologice de forţă musculară şi rezistenţă la efort. Grupele musculare de interes sunt cele care cuprind muşchi de forţă şi rezistenţă antigravitaţională. Creşterea rezistenţei la efort a organismului (antrenamentul la efort)
Rezistenţa generală la efort reprezintă capacitatea organismului de a realiza un anumit lucru mecanic în care este interesată peste 2/3 din masa musculară a corpului. La performarea acestui lucru mecanic participă activ şi aparatele cardiovascular şi respirator. Capacitatea de muncă a unui pacient este condiţionată de rezistenţa la efort a organismului. Lipsa efortului fizic în contextul unei boli, va determina o serie de perturbări funcţionale ale întregului organism, în special dezadaptări cardiocirculatorii şi respiratorii, metabolice, musculare. Cu alte cuvinte, dezadaptarea organismului la efort. Între obiectivele kinetoterapiei de recuperare, antrenamentul la efort reprezintă un obiectiv important. Creşterea forţei şi rezistenţei musculare nu este urmată în mod obligatoriu şi de creşterea capacităţii de efort a întregului organism. Astfel, pe lângă recuperarea funcţională a sechelelor locale este necesară şi o activitate fizică în vederea creşterii rezistenţei la efort a organismului şi asigurarea capacităţii de muncă a pacientului. Există 3 categorii de pacienţi, care beneficiază de antrenarea la efort: -bolnavii cardiovasculari (post IMA, de exemplu), -bolnavii respiratori (cei cu BPOC, sindroame posttuberculoase, etc.), -sechelarii unor afecţiuni ale aparatului locomotor (mai ales care au o limitare mare de mobilitate). La aceste categorii se adaugă şi persoanele care au pierdut capacitatea fizică de a performa efort printr-o conduită de viaţă greşită (de exemplu, sedentarii). Kinetoterapia de recuperare îşi găseşte justificarea la pacienţii care prezintă sechele ale afecţiunilor aparatului locomotor. La aceştia, orice efort fizic este dificil de realizat. Altfel spus, putem începe antrenarea la efort a pacientului atunci când aparatul neuromioartrokinetic este capabil s`-l performeze. În aceast` situa\ie, putem folosi termenul de reantrenare la efort. Metodele antrenamentului la efort sunt variante şi le vom enumera, după cum urmează: mersul, activităţile de autoîngrijire şi casnice, urcatul scărilor şi pantelor, bicicleta ergometrică şi covorul rulant, alergarea, înotul, terapia ocupaţională, sportul terapeutic, etc. Creşterea coordonării, controlului şi echilibrului Kinetoterapia de recuperare a sechelelor afecţiunilor aparatului neuromioantrokinetic (locomotor) are în vedere realizarea controlului motor. Acest control motor are 4 etape de baz`: reeducarea mobilităţii, a stabilităţii, a mobilităţii controlate şi abilităţii. Mobilitatea controlată şi abilitatea se încadrează în obiectivul de creştere a coordonării, controlului şi echilibrului. Ca mijloc terapeutic, vom recurge la kinetoterapia de recuperare, alături de alte metode ale medicinii fizice. Coordonarea presupune combinarea activităţii unui număr de muşchi în cadrul unei scheme de mişcare continuă, lină, executată în condiţii normale. Controlul şi echilibrul sunt incluse în noţiunea de coordonare. O activitate coordonată este automată, deşi există situaţii când este îndeplinită şi conştient. Controlul activităţii coordonate se realizează prin mecanismul de feed-back al propriocepţiei şi al centrilor subcortical. În cazul afectării elementelor care asigură feed-back-ul, controlul motor este preluat de aparatul vizual şi centrii corticali, însă mişcarea nu va fi la fel de lină. Coordonarea mişcărilor se obţine după multe repetări, ea se poate deci “antrena”, ajungându-se la performanţe motorii deosebite (cântatul la un instrument, etc.). Dezvoltarea coordonării duce
la precizia mişcărilor, ceea ce presupune o economisire de efort muscular. De asemenea, această dezvoltare a coordonării asigură apariţia deprinderilor motrice care au la bază engramele motorii. O mişcare voluntară reprezintă deci selectarea, modificarea şi combinarea engramelor deja fixate. În urma unor afecţiuni sau prin neutilizare, deprinderile motorii se pot pierde. Ele trebuie redobândite, cu alte cuvinte, trebuie redobândit controlul coordonării. A. Mobilitatea controlată este capacitatea de a executa mişcările în mod coordonat, dintr-o postură cu încărcare corporală (extremitatea distală a segmentului este fixată). Cu alte cuvinte, mişcarea se produce înăuntrul unei posturi date (de exemplu, patrupedia). Kinetoterapia de recuperare se adresează şi mobilităţii controlate. Mobilitatea controlată asigură baza recuperării abilităţii. B. Abilitatea sau dibăcia se realizează când extremitatea distală este liberă. Mişcările sunt executate liber, înafara unei posturi (este inclusă şi locomoţia). Extremităţile manipulează mediul înconjurător, în timp ce trunchiul este menţinut într-o anumită postură. Mobilitatea controlată corespunde noţiunii de lanţ kinetic (sau cinematic) închis iar abilitatea lanţului kinetic deschis. Mişcările se execută în interiorul unei posturi fixate (lanţ kinetic închis) sau în afara posturii (lanţ kinetic deschis). Alte obiective ale kinetoterapiei Relaxarea Se poate vorbi despre relaxare generală şi despre relaxările parţiale. Relaxarea generală este un proces autonom, care vizează o reglare tonico-emoţională optimă. Este un proces psihosomatic cu valoare terapeutică şi care se adresează, atât stării de tensiune musculară crescute, cât şi stării psihice tensionate. Această relaxare generală se poate obţine din exterior, extrinsec (relaxare extrinsecă), utilizând diferite metode: aparate relaxatoare (cum ar fi masa vibratorie), masajul, medicamente, termoterapie, electroterapia şi este o relaxare obţinută în mod pasiv. Aceeaşi relaxare generală poate fi indusă de subiectul însuşi, în mod activ, intrinsec (relaxarea intrinsecă). În kinetologie ne interesează nu atât relaxarea generală, cât cea parţială a unui segment, grup muscular, muşchi. Relaxarea parţială permite începerea programelor kinetice de recuperare. Corectarea posturii şi aliniamentului corpului Aparatul locomotor poate suferi o degradare degenerativă pornind de la defecte posturale din copilărie şi adolescenţă. Deposturările şi dezalinierile corpului, dacă sunt de durată, rămân fixate, se organizează. Se vor produce în consecinţă şi dezechilibre musculare, care vor modifica mişcările, ducând la degradarea structurilor aparatului neuromioartrokinetic, închizând astfel un cerc vicios. În final, apare oboseala precoce şi scade randamentul activităţii motorii. Dezechilibrul muscular se instalează prin următoarele mecanisme: -substituţia (înlocuire funcţională) apare când un agonist devine hipoton, cu intrarea în acţiune a sinergiştilor, ducând la crearea unor stereotipuri motrice noi, însă defavorabile; -înstrăinarea (“pareză funcţională”) ce apare în contractura musculară puternică, prelungită sau în spasticitatea antagonistului când agonistul nu mai poate fi utilizat, deşi este apt; -compensaţie, ce apare când un grup muscular este hipoton, fiind necesară intrarea în funcţie a altor grupe musculare care vor încerca realizarea mişcării;
-încoordonare (tulburări de reglare motorie în cadrul lanţului kinetic normal al mişcării respective). Din punct de vedere al kinetoterapiei de recuperare ne interesează corectarea posturii şi aliniamentului corpului, recurgând la o serie de tehnici. Este important de reţinut faptul că, pentru a realiza acest obiectiv este necesară inducerea unei stări de relaxare parţială şi/sau segmentară. Corectarea deficitului respirator Kinetoterapia respiratorie este un principal mijloc terapeutic şi de recuperare al deficitului funcţional respirator din cadrul afecţiunilor bronhopulmonare sau extrapulmonare cu răsunet respirator. Antrenarea respiraţiei face parte din programul kineto de recuperare al oricărui bolnav imobilizat, indiferent de cauza. Mecanismele perturbate ale funcţiei respiratorii pot fi corectate dacă se recurge la: relaxare, posturare, gimnastică corectoare, reeducarea respiratorie, antrenamentul la efort dozat, educarea tusei, educarea vorbitului şi terapia ocupaţională. Din punct de vedere al kinetoterapiei de recuperare ne vor interesa reeducarea respiratorie şi gimnastica corectoare. Reeducarea respiratorie se adresează bolnavilor cu afectare clinic evidentă a funcţiei respiratorii şi urmăreşte să realizeze un nou “model” respirator, adaptat nevoilor şi capabil să asigure volume de aer mobilizabile suficiente, cu un travaliu respirator cât mai redus, în cadrul unei respiraţii bine controlate şi coordonate. Gimnastica corectoare se adresează, atât afecţiunilor bronhopulmonare, cât şi celor extrapulmonare şi urmăreşte corectarea la maximum a tuturor dizarmoniilor apărute. Reeducarea sensibilităţii Reeducarea sensibilităţii este un obiectiv important în cadrul recuperării funcţionale, dat fiind faptul că tulburările senzitive pot fi ele însele severe sau le pot agrava pe cele motorii. Reeducarea deficitului senzitiv este o sarcină în seama kinetoterapeutului, care va organiza un program de recuperare funcţională ce include ca modalitate terapeutică şi kinetoterapia de recuperare (în cea mai mare parte - Evaluarea durerii, scala analoga vizuala, relatia durere- disfunctie • Durerea acuta, din punct de vedere biologic tradeaza o distructie tisulara cu potential de gravitate. • Este un semnal de alarma al organismului, care sa-i permita oprirea unei activitati distructive si care sa-i faciliteze procesul regenerator. • Reprezinta participarea complexa a sistemului nervos: nerv periferic – MS – creier. • Daca durerea continua dupa indepartarea cauzei aparente sau a stimulului dureros, se pierde calitatea adaptativa a raspunsului organismului si se ajunge la infirmitate fizica sau tulburari ale vietii psiho-socio-familiale. • Metodele medicinii fizice se adauga celorlalte modalitati analgetice. 80% din populatie experimenteaza pe parcursul vietii o durere cu localizare lombara inferioara; 50% din populatie prezinta dureri cervicale; 20% din populatia de sex feminin este diagnosticata cu fibromialgie; 1,6% din populatie prezinta dureri la nivelul articulatiei temporomandibulare ca semn al disfunctionalitatii cranio-mandibulare (exprmate clinic si prin: cefalee, simptomatologie
auriculara dureroasa, disfunctii oculare dureroase, durere forntala, sindrom dureros cervicooccipital etc) Etiologia durerii acute • traumatism • sindromul exagerarii si/sau abuzului simptomatologiei dureroase • microtraumatisme • un proces localizat sau sistemic: degenerativ, inflamator, infectios, malign Reguli generale privind evaluarea unui pacient cu durere acuta • tratamentul complet aplicat anterior si corectitudinea respectarii lui • reconsiderarea testelor diagnostice anterioare • diagrama durerii (evolutia ei in timp, durata, intensitate, iradiere, factori declansatori sau care o amelioreaza) • evaluarea obiectiva a durerii (utilizand o scala) • identificarea unui traumatism in antecendente sau a altui context declansator • se va observa: mersul, modul de a sedea, diferitele miscari ale pacientului atat la comanda cat si spontan • stabilirea diagnosticului • elaborarea planului terapeutic bazat pe diagnosticul stabilit NB: este corect sa nu se stabileasca un diagnostic decat sa se faca un diagnostic gresit. Diagnostic diferential al durerii musculoscheletale-acute 1. Osul • fractura (traumatism acut, de stress, de compresiune) • dislocare • leziune metastatica • alte leziuni osoase intrinseci (chist osos, osteom, hemangiom, etc) 2. Articulatia afectiune cartilaginoasa (ruptura, degenerare, inflamatie, dislocare) lichidul sinovial (guta, pseudoguta, infectie, etc) ligamente (ruptura, intindere, contractura) capsula, burse (inflamatie, contractura) osteofite (pinten osteofitic) 3. Muschiul, tendonul supraintindere, ruptura contractura slabiciune, oboseala inflamatie, afectiune musculara intrinseca puncte trigger, puncte tender (durere miofasciala) inflamatia tecilor sinoviale (tenosinovite) 4. Nervul compresiune (a radacinii nervoase, sindrom de entrapment al nervilor periferici) intindere (de plex brahial, etc) traumatism direct neuropatie (diabetica, etc) 5. Biomecanica
anormalitate de postura suprasolicitare, forta aplicata inegal sau dezechilibrat modificari ale mersului modificari anatomice (dismetrie a membrelor inferioare, etc) Evaluare functionala antecendente personale heredocolaterale istoricul suferintei dureroase impactul infirmitatii asupra performantelor functionale in ceea ce priveste activitatile zilnice, a rezistentei la efort si a necesitatii utilizarii unui echipament adaptativ stabilirea strategiei de recuperare medicala Examen clinic este un examen direct al sistemului neuromuscular si articular identifica structurile dureroase si impactul asupra functionalitatii organismuluui se apreciaza forta musculara, snesibilitatile si reflexele se identifica localizarea dermatomala sau a nivelului radacinii nervoase pentru modificarile senzitive sau reflexe. Atentie la modificarile reflexelor date de atrofia musculara datorata imobilitatii prelungite. se examineaza articulatiile, semne de inflamatie articulara, scaderea gradului de mobilitate, deformarea articulara se plapeaza structurile tendinoase si ligamentare se palpeaza masa musculara pentru a identifica zonele trigger ale durerii sau benzile dureroase (“tight bands”) din cazul fibromialgiei (durere miofasciala) se practica manevre specifice precum: testul Lasegue, semnul Tinel, testul Finkelstein testarea fizica cantitativa prin testul la stress sau Cybex Examene paraclinice teste diagnostice de laborator specifice: identifica factorul reumatoid, CPK, VSH evaluare radiologica de rutina: identifica fracturile, alte elemente de patologie osoasa si articulara RMN: identifica modificarile musculare, ale tendoanelor sau ligamentelor EMG, determinarea vitezei de conducere nervoasa (VCN): evalueaza sistemul neuromuscular, sindroamele de entrapment ale nervilor periferici, radiculopatile, miopatiile sau miozita. Tratamentul complex medicamentos si profilactic 1. Se utilizeaza metodele medicinii fizice precum termoterapie (aplicarea de cald sau rece, dupa caz), electroterapie, ultrasonoterapie si hidroterapie in scopul cresterii functionalitatii si a scaderii durerii Atat aplicarea locala de cald cat si cea de rece are efecte analgetice Caldura este utila atat pentru durerea acuta cat si pentru cea cronica in scop de relaxare musculara, analgetic si cresterea elasticitatii structurii de colagen; Recele este util in durerea acuta, ameliorand edemul (ce poate fi exacerbat de caldura aplicata local); In primele 24-48 de ore de la un traumatism acut se utilizeaza recele aplicat local pentru ca apoi sa se utilizeze caldura. Caldura in aplicatii locale – modalitati perna electrica (metoda superficiala) diatermie: microunde si unde scurte (metoda de profunzime: termoterapie musculara) ultrasunete (termoterapie intraarticulara)
hidroterapie aeroterapie (bai de aer cald) imersie/pensulari cu parafina Contraindicatiile caldurii aplicate local tulburari de sensibilitate tegumentara (pericol de arsura) infectie, inflamatie, edem arteriopatie tumori substrat patogenetic necunoscut 2. Stimularea neuronala electrica transcutanata (SNET sau TENS) este o forma a electroterapiei utila in durerea acuta musculoscheletala; Atentie ! Nu se aplica anterolateral la nivelul gatului pentru a evita stimularea vagala si nici in situatia existentei pacemakeri-lor la cardiaci. 3. Tratamentul medicamentos consta in administrarea de: AINS (Ibuprofen, etc) miorelaxante (pe o durata de 10 zile) antidepresanti triciclici (Amitriptilina cu efecte analgezice in doza de 25-100 mg seara) antiepileptice (Carbamazepina – cu efecte analgezice) 4. Alte proceduri terapeutice ce constau in: injectarea trigger point-urilor cu xilina 1% sau procaina 0,5% circa 1-2 cm3 sprayuri analgezice (Fluoromethan) si tehnici de intindere masajul de scurta durata, executat cu fermitate manipularile (controversate) electrostimularea functionala (biofeedback EMG de suprafata) 5. Kinetoterapia consta in: repausul structurilor afectate, ce este esential pentru recuperarea acestora mobilizarea pasiva efectuata cu blandete se practica in situatia riscului de contractura a structurilor de colagen (tendon, ligament, capsula articulara) in vederea evitarii cercului vicios: durere – imobilizare – contractura – durere, exacerbata la mobilizare articulara exercitiile izometrice se incep chiar daca articulatia este inflamata pentru a se evita atrofia de imobilizare. Se pot practica tehnicile biofeedback-ului EMG de suprafata alaturi de contractiile izometrice, urmate de relaxare. exercitiul terapeutic se incepe cu miscari pasive dupa aplicarea prealabila a termoterapiei (caldura aplicata local sau ultrasonoterapie, in cazul unei articulatii dureroase in stadiul subacut). Urmeaza miscarile active libere si ulterior cele contrarezistive pentru cresterea nu numai a gradelor de mobilitate articulara ci si a fortei musculare. Detalii privind evaluarea si terapia durerii acute cu diferite localizari musculoscheletale 1. Durerea de spate (dorsolombosacrata) Istoricul bolii traumatism in antecedente (mecanismul de producere) primul episod, cand a fost episodul anterior, interventii chirurgicale suferite senzatie de inlacatare, lovituri de cutit, jena, incapacitate de a sta in pozitie erecta iradierea durerii sau paresteziei la nivelul MI (membrului inferior) disfunctii sfincteriene nivelul conditiei fizice a pacientului (exercitii efectuate, etc)
Examenul clinic se observa semne tegumentare, postura, comportamentul vis-a-vis de durerea acuta gradul de mobilitate: F (flexie), E (extensie), lateralitate, rotatii se palpeaza musculatura, articulatiile interapofizare si se apreciaza sensibilitatea apofizei spinoase testingul muscular al muschiului cvadriceps (L4), extensor lung al halucelui (L5), gastrocnemian (S1) sensibilitatea L4 – S1 (dermatoame) ROT (tendon Achilian S1, tendon cvadricipital L4) Lasegue alte teste ( pentru articulatiile CF, SI) Diagnosticul diferential al durerii acute de spate intindere -ligamentara, contractura -musculara afectare discala – suferinta degenerativa, hernie sau inflamatie artrita spondiloza, stenoza canal medular, spondilita, sondilolisteza artropatia articulatiilor interapofizare arahnoidita afectiune neurogena sau vasculara (anevrism etc) afectiune viscerala, ginecologica osteoporoza cu fractura, dislocare, subluxatie suferinta psihogena (malingering) afectare maligna, precum MM (mielom multiplu), metastaze osoase infectie: SIDA, TBC, abces Tratament in acut: repaus, analgetice, caldura superficiala in subacut: mobilizare, pasiva, activa, activa libera si activa contrarezistiva, fizioterapie, terapie educationala, purtarea/nu a corsetului. 2. Durerea de ceafa (cervicooccipitala) Istoricul bolii traumatism in antecedente (mecanism de producere) senzatia de inlacatare (blocare), crepitatii, cracmente, contractura musculara cefalalgii, senzatie de ameteala dureri la nivelul maxilarului parestezii, senzatie de slabiciune la nivelul bratului sau MS (membrului superior) in totalitate alte episoade dureroase disfagia (spondiloza severa) context stresant context algic legat de postura (operator pe calculator, telefonista) Examenul clinic observarea gradul de mobilitate, cracmente/crepitatii testing muscular al MS (deltoid C5, biceps C5-6, triceps C6-7, extensori ai pumnului C6-7, musculatura intrinseca a mainii C8) sensibilitatea C4-T1 (pe dermatoame) ROT (bicipital C5-6, tricipital C7-8)
Diagnostic diferential intindere -ligamentara, contractura -musculara afectare discala -degenerativa, hernie, inflamatie artrita spondiloza, stenoza a canalului medular artropatia articulatiilor interapofizare, subluxatie arahnoidita suferinta neurogena afectare maligna: MM (mielom multiplu), metastaze osoase osteoporoza, fracturi, dislocare, subluxatie suferinta psihogena torticolis, alte tulburari de mobilizare, antecolis, retrocolis Tratament in acut: repaus, analgetice, caldura superficiala in subacut: mobilizare, fizioterapie, terapie educationala, posturi, purtarea / nu a unui guler (Minerva) 3. Durere miofasciala (fibromialgie) Istoricul bolii durere contractura musculara sau senzatia de “intepenire” senzatia de arsura, de constrictie, de ceruire variaza intensitatea si localizarea durerii contex stressant insomnii cefalalgii simptome neurologice tip parestezii, slabiciune nondermatomala toleranta fata de tratamentul fizical kinetic este redusa oboseala generalizata nutritie dezechilibrata anxietate, depresie tulburari neurovegetative: colon iritabil, transpiratii Examenul clinic indentificarea trigger point-urilor latente si active cu localizare caracteristica examen neurologic normal anomalii de postura Diagnostic diferential afectiune musculara intrinseca: miozita, mialgii virale infectioase, infectii, trichineloza afectiune reumatismala hipotiroidism, anemie, prolaps de valva mitrala (ce pot reprezenta si elemente asociate) Tratament sfat medical (evitarea factorilor agravanti, urmarirea periodica a pacientului, garantarea beneficiilor terapeutice) fiziokinetoterapie (intindere musculara, exercitii de flexibilitate, postura corectata, injectii si sprayuri aplicate local, conditionare aerobica, masaj muscular, ultrasonoterapie) tratament medicamentos (amitriptilina si ciclobenzaprina 10 mg crescand la 25-50 mg seara, AINS, analgetice).
Atentie ! Nu se utilizeaza cortizon sau narcotice. - Analiza clinico-functionala specifica Recuperarii Medicale (aspecte generale), vezi si cursul Fizioterapia se confrunta ca specialitate cu sindromul algo-disfunctional ce poate apare la o anumita persoana, intr-un context patologic acut sau intr-unul cronic, inclusiv in situatia malformatiilor congenitale, accidentelor sau traumatismelor. In timp ce semnele si simptomele bolii acute dispar, ca urmare a tratamentului prescris si urmat de pacient, in contextul suferintelor cronice se va considera o notiune noua, aceea de secventialitate a bolii in termeni de infirmitate, incapacitate si handicap. Orice specialist trebuie sa stie definitia acestor termeni, sa-i identifice corect la persoanele cu disfunctionalitate clinica si sa stie sa asiste prin actiuni medicale si socioprofesionale persoanele in cauza. Infirmitatea reprezinta orice pierdere sau anormalitate a unei structuri sau functii fiziologice, psihologice sau anatomice. Infirmitatea reprezinta consecinta clinica sau manifestarea unei boli sau a unei situatii cu implicatii medicale. Ea poate consta intr-o pierdere anatomica (a unui membru, organ, tesut etc), cat si intr-o disfunctionalitate a unui organ, aparat sau sistem. Infirmitatea este reprezentata de pierderea unui deget, scaderea auzului, pierderea sau disfunctionalitatea unei parti din sfera oro-maxilofaciala, reducerea mobilitatii unei articulatii, perderea de forta musculara, incoordonarea miscarilor, deposturarea coloanei vertebrale etc. Diagnosticul este clinic. Incapacitatea reprezinta restrictia sau pierderea aptitudinii de a executa o activitate considerata pana in acea etapa, normala pentru individul in cauza. Incapacitatea este consecinta unei infirmitati si se stabileste pe baza diagnosticului functional. Nu orice infirmitate este obligatoriu urmata de o incapacitate dar orice incapacitate are la baza o infirmitate. De exemplu, un pacient nu poate deschide usa, nu poate conduce masina, nu se poate aseza pe scaun, nu poate merge fara a fi asistat la mers, nu pronunta corect cuvintele, nu se poate alimenta diversificat etc. Se vorbeste astfel, despre incapacitati de locomotie, de dexteritate, de autoingrijire, de comunicare, situationala etc. Modalitatea in care poate fi cuantificata incapacitatea sau diagnosticul functional se poate face pe baza capacitatii de a performa activitatile vietii cotidiene sau de zi cu zi (ADLactivities of daily living). Handicapul reprezinta dificultatea unei persoane de a realiza relatii normale cu mediul de viata, relatii in concordanta cu varsta si pregatirea sa, cu sexul, conditiile sociale si culturale proprii. Handicapul este consecinta unei infirmitati sau a unei incapacitati, cand acestea intra in conflict cu mediul social, profesional si familial al persoanei respective. Persoana cu handicap este un infirm sau se afla in incapacitate de face fata normelor generale si speciale ale mediului ambiental in care traieste, el nu se poate manifesta ca individ cu personalitate completa si normala. Deci, nu mai poate fi sot, partener de afacere, muncitor, tata, student, persoana independenta etc. De exemplu, pentru un interpret de muzica, o afectiune localizata la nivelul articulatiei temporo-mandibulare il pune in incapacitatea de a-si desfasura activitatea profesionala. Aceasta conduce la handicap profesional, cu deteriorarea calitatii vietii persoanei in cauza. Se poate vorbi astfel, despre un handicap educational, ocupational, profesional, familial, economic, de integrare sociala etc. Nu orice infirmitate cu incapacitate determina handicap. Pornind de la cele prezentate, fizioterapia si-a conturat obiectivele si a stabilit metodologia utila in recuperarea medicala a urmatoarelor categorii sau domenii de patologie:
•
•
Afectiunile aparatului neuromioartrokinetic (NMAK) de origine neurologica, ortopedicotraumatica si reumatologica (reumatism cronic degenerativ sau inflamator sau abarticular). Afectiunile cardiovasculare.
•
Afectiunile respiratorii cronice.
•
Afectiunile psihice, inclusiv tulburarile de vorbire.
•
Afectiunile senzoriale (vazul, auzul), inclusiv surdo-mutitatea.
•
Limitat, afectiunile dermatologice, digestive, metabolice, renourinare, endocrine, inclusiv obezitatea etc. Mijloacele si metodele fizioterapiei sunt adaptate patologiei careia i se adreseaza si sunt reprezentate de: • Termoterapie. •
Electroterapia, diatermia (curenti terapeutici de inalta frecventa).
•
Masajul terapeutic.
•
Kinetoterapia.
•
Laserterapia.
•
Hidroterapia.
•
serie de modalitati terapeutice adjuvante, precum biofeedback-ul, terapia ocupationala, tehnicile de facilitare neuroproprioceptiva, protezarea auzului, vederii, psihoterapia, terapia educationala etc. Principii de diagnostic clinico-functional.
Interventia terapeutica trebuie sa fie fundamentata pe bazele unei evaluari corecte si complete deoarece incapacitatea functionala se afla in contextul mai larg al patologiei preexistente si concomitente. Diagnosticul medical se concentreaza pe antecedentele pacientului si pe datele examenului clinic, permitand intr-o prima etapa, identificarea corecta a bolii si stabilirea diagnosticului de boala, urmand ca specialistul in fizioterapie si recuperare medicala sa stabileasca consecintele functionale ale bolii sau traumatismului si nivelul functional actual, ceea ce reprezinta diagnosticul de recuperare medicala. Bilantul si diagnosticul functional corect presupune o buna cunoastere a diferentelor dintre infirmitate, incapacitate si handicap, la pacientul in cauza. Daca boala nu poate fi abordata pe cale medicamentoasa si/sau chirurgicala, specialistului in fizioterapie si recuperare medicala ii revine sarcina sa identifice prioritatile terapeutice si sa stabilesca un program complex de recuperare medicala, stabilind obiectivele de indeplinit, mijloacele, modalitatile terapeutice si metodele ce urmeaza a fi utilizate. Evaluarea clinico-functionala a pacientului este urmata deci, de desfasurarea unui program ce cuprinde si alte modalitati terapeutice, alaturi de cele clasice, bine cunoscute. Spre deosebire de alte specialitati medicale, medicina fizica si de recuperare medicala este comprehensiva, ea nelimitandu-se doar la un singur organ sau sistem functional al organismului uman. Scopul principal al medicinii de recuperare este acela al readucerii persoanelor cu diferite grade de disfunctionalitate (infirmitate, incapacitate, handicap) la o independenta fizica, mentala,
sociala si economica, maxim posibila. Drept urmare, trebuie cunoscute si evaluate corect toate conditiile constatate la pacientul in cauza. In acest context, ne vor interesa urmatoarele: • Aspectele legate de capacitatea de miscare (mobilizare, deplasare). Afectarea acesteia poate fi subiectiva si/sau obiectiva, tinand de sindromul algic asociat sau doar de gradul de disfunctionalitate, in sine. Se vor identifica si eventualele necesitati terapeutice si de reeducare functionala, incluzand dispozitivele de mers sau alt necesar tehnic suplimentar (orteze, proteze, dispozitive de electrostimulare, scaun cu rotile, carje, baston etc). • Aspectele legate de posibilitatea de a executa activitatile din viata cotidiana sau de zi cu zi, inclusiv activitatile de autoingrijire. Ne intereseaza prezenta subiectiva sau obiectiva a unor incapacitati, posibilitatile reale de rezolvare, asistenta tehnica si umana de specialitate. • Aspectele legate de realizarea capacitatilor/posibilitatilor de comunicare. Accentul se pune pe identificarea aspectelor subiective si obiectice ale problemei ridicate, posibilitatile de rezolvare si necesitatea utilizarii unor echipamente adecvate deficitului constatat. • Aspectele legate de interactiunea pacient-societate. Impactul social al disfunctionalitatii poate fi perceput atat la modul subiectiv, cat si la cel obiectiv. Intereseaza identificarea problemelor sociale ce necesita rezolvare imediata, cat si posibilitatea de adaptare a unor echipamente si de a solicita insotitor la nevoie. • Aspectele psihologice sunt abordate din punctul de vedere al componentei subiective si a celei obiective, intereseaza posibilitatile terapeutice de corectare si de promovare a reechilibrarii psihologice a pacientului. Toate aspectele prezentate vin in sprijinul afirmatiei conform careia tratamentul problemelor medicale trebuie sa aiba in vedere si aspectele disfunctionale, apreciate cu ajutorul evaluarii clinico-functionale. Evaluarea clinico-functionala a pacientului. Evaluarea clinica a pacientului incepe prin consemnarea antecedentelor si a istoricului bolii si continua cu examenul fizic al pacientului (observatie, palpare, percutie si auscultatie). Dupa identificarea elementelor examenului fizic care ajuta la stabilirea diagnosticului de boala, specialistul in medicina fizica si recuperare medicala mai are in fata doua sarcini de indeplinit: • Examinarea amanuntita a pacientului in scopul identificarii elementelor fizice care definesc incapacitatea si handicapul si care se afla in legatura cu boala. • Identificarea restantului fizic, psihologic si intelectual, menit sa confere baza de plecare in restabilirea independentei functionale. Segmentele importante ale examenului clinic in fizioterapie si recuperare medicala sunt reprezentate de: semnele vitale si aspectul general al pacientului, aspectul tegumentelor si al ganglionilor limfatici, examinarea capului, ochilor, urechilor, nasului, gurii si fundului de gat, a gatului, toracelui, regiunii precordiale si inimii, a vaselor periferice, a regiunii abdominale, a sistemului genitourinar si rectului, a sistemului musculoscheletal, examenul neurologic si cel functional. In privinta examenului sistemului musculoscheletal, examinatorul trebuie sa posede abilitati deosebite si experienta spre a putea identifica elemente fizice ce tin de fiecare regiune a corpului
si de fiecare element constituient, precum os, articulatie, cartilaj, ligament, tendon si muschi. Acestor elemente li se adauga cele obtinute ca urmare a exmenului neurologic. Examinarea sistemului neuromioartrokinetic NMAK cuprinde inspectia, palparea, bilantul articular (aprecierea gradului de mobilitate sau ROM assessement), aprecierea stabilitatii articulare si bilantul sau testingul fortei musculare. Inspectia poate identifica scoliozele, cifoza accentuata, hiperlordoza, deformarile articulare, amputatia unui segment, absenta sau asimetria unor zone sau regiuni ale corpului (dismetriile de membre), edem, inflamatie, congestie, deformarea tesutului moale, cicatrici, fasciculatii musculare, atrofie musculara, hipertrofie sau ruptura musculara. Uneori, toate cele prezentate nu sunt evidente si trebuie cautate cu atentie. Pe parcursul examenului fizic se apreciaza si manifestarile sindromului dureros, precum si alte manifestari insotitoare. Palparea sistemului MAK deceleaza si identifica structura de origine (os, tesut moale sau alta structura anatomica) care confera sensibilitate si diformitate locoregionala. Se vor palpa toate tesuturile aflate in vecinatatea zonelor cu hemoragie sau cu edem la pacientii cu modificarea starii de constienta. Aprecierea gradului de mobilitate sau bilantul articular se face in scop de evaluare initiala, evaluare a programului de reeducare functionala efectuat, obtinerea feedback-ului performantei terapeutice, aprecerea capacitatii de lucru sau in scop de studiu. Pentru aprecerea gradului de mobilitate al unei articulatii se porneste din pozitia anatomica, ca fiind pozitia de baza sau punctul zero. Exista o serie de factori care conduc la variatiile valorilor gradelor de miscare obtinute. Acesti factori tin de varsta, sex, conditia fizica, obezitatea, contextul genetic. Valorile ideale, cu care se compara cele reale, obtinute de la pacienti, reprezinta o valoare medie propusa. Cand pacientul nu participa la evaluare, masuratoarea este efectuata in exclusivitate de catre examinator si este pasiva iar cand pacientul insusi efectueaza miscarea, gradul de mobilitate obtinut este unul activ. Daca comparam valorile activa si pasiva ale unei miscari dintr-o articulatie, atunci pozitia de start, stabilizarea miscarii, aliniamentul segmentelor si tipul goniometrului ar trebui sa fie aceleasi. In aprecierea recuperarii functionale a mainii operate se realizeaza inregistrari grafice ale miscarilor degetelor. Stabilitatea articulara reprezinta capacitatea elementelor structurale apartinand unei articulatii de a rezista fortelor care se manifesta inoportun/necorespunzator. Stabilitatea unei articulatii este determinata de: • Gradul de congruenta osoasa. •
Integritatea structurilor cartilaginoase si capsulare.
•
Tonusul si forta musculara si ligamentara.
• Fortele care solicita permanent articulatia. Un exemplu in favoarea celor deja prezentate o reprezinta descrierea articulatiei coxo-femurale care este congruenta si stabila, in timp ce articulatia glenohumerala se bazeaza pe un suport musculoligamentar datorita lipsei de congruenta osoasa a capului sferic in relatie cu fosa glenoidala plata. Stabilitatea articulara este adesea compromisa prin afectiuni ce solicita frecvent tratamentele specifice fizioterapiei si recuperarii medicale. De exemplu, sinovita inflamatorie asociata puseelor bolii reumatismale cronice degenerative sau inflamatorii, slabeste capsula articulara, cat si ligamentele de vecinatate, iar durerea ce survine va inhiba contractia musculara periarticulara normala. Aceasta inhibitie predispune articulatia implicata la susceptibilitate fata de agresiuni din
partea fortelor normale si anormale, conducand la instabilitate articulara. Instabilitatea articulatiilor segmentelor periferice si ale coloanei vertebrale este des intalnita in situatii neurologice si posttraumatic. Excesul de miscare este remarcat ca urmare a evaluarii functionale articulare. Studiile radiografiilor efectuate in flexie-extensie sau executarea unor miscari exagerate asupra segmentelor interesate pot oferi date importante atunci cand este suspectata o instabilitate articulara neexprimata in mod evident clinic. Bilantul articular mai poate evidentia: contractura in flexie prelungita cu aparitia unui flexum articular, redoare articulara de cauza mecanica si/sau inflamatorie, blocajul articular (prin prezenta unui corp strain intraarticular cum se intampla in ruptura de menisc sau in suferintele reumatismale cronice degenerative etc) si ankiloza articulara (fibroasa sau osoasa). In practica medicala mobilitatea articulara se poate aprecia prin comparatie cu membrul contralateral. Programele de fizioterapie si recuperare medicala se adreseaza mai putin gradului maxim de mobilitate articulara, preferandu-se reeducarea functionala a unghiului functional, numit si unghi util de miscare, ce corespunde zonei de maxima utilitate articulara in contextul activitatilor zilnice familiale, sociale si profesionale. Bilantul muscular reprezinta evaluarea obiectiva a tonusului, fortei si rezistentei musculare la efort. Evaluarea fortei musculare poate releva o hipertonie sau o hipotonie musculara. Valorile obtinute difera insa, in functie de varsta, sex, prezenta sindromului dureros, starea de oboseala a pacientului, lipsa sau slaba motivatie a acestuia, teama, lipsa de intelegere a testarii efectuate, prezenta unei suferinte de neuron motor central sau periferic, asociata. Afectiunile neuronului motor periferic vor conduce la pierderea pattern-urilor motorii, in concordanta cu nivelul/sediul suferintei. De exemplu, intr-o neuropatie periferica, hipotonia musculara este prezenta in teritoriul de distributie a radacinii nervoase afectate. Musculatura paretica sau plegica din sindromul de neuron motor periferic difera de spasticitatea sau rigiditatea din sindromul de neuron motor central. Bilantul sau testingul muscular se poate realiza corect doar in urmatorul context: pacientul trebuie sa fie relaxat si sa colaboreze la evaluare, cunoasterea corecta a anatomiei functionale si a biomecanicii locoregionale, cunoasterea si controlul sindromului algic asociat, cat si asocierea datelor bilantului articular. Obiectivarea bilantul muscular se realizeaza prin utilizarea unui sistem de cotare international, sistem care foloseste scala de la 0-5, cu ajutorul caruia se apreciaza tensiunea in tendon si masa musculara, forta si rezistenta muschiului. • Valoarea 0: nu se simte tensiune nici in tendon, nici in masa musculara, nu apare schita de contractie, muschiul fiind practic denervat. • Valoarea 1: apare tensiune in tendon si in masa musculara iar contractia musculara este modesta, nefiind urmata de miscarea segmentului. • Valoarea 2: se realizeaza o contractie musculara prin care se deplaseaza segmentul scos de sub forta gravitationala si orice alta rezistenta care s-ar opune • Valoarea 3: contractia musculara este suficient de puternica spre a realiza deplasarea segmentului impotriva gravitatiei dar fara sa existe vreo alta rezistenta • Valoarea 4: contractia musculara realizeaza deplasarea segmentului contra gravitatiei la care se adauga o rezistenta medie. • Valoarea 5: contractia musculara este posibila si realizeaza deplasarea segmentului contra gravitaiei, la care se adauga o rezistenta crescuta (maximala).
Examenul neurologic este la fel de important ca si acela al sistemului MAK, impreuna alcatuind doua componente de baza ale examenului fizic standard, oferind clinicianului posibilitatea de a identifica sursa disfunctionalitatii constatate si de a realiza un program coerent de reeducare functionala a pacientului. Examenul neurologic cuprinde: aprecierea statusului mental al pacientului, a functiei de vorbire si a limbajului, evaluarea reflexelor, a nervilor cranieni, a integrarii motorii centrale, aprecierea senzatiilor si perceptiei. In ceea ce priveste nervii cranieni, trigemenul (V) asigura inervatia muschilor masticatori si sensibilitatea faciala iar facialul (VII), glosofaringianul (IX), vagul (X), si hipoglosul (XII) asigura functia gustativa (VII, IX, X), expresia faciala (VII), functia motorie a articulatiei temporo-mandibulare (VII, IX, X, XII) si functia de deglutitie (IX, X, XII). Nervul accesor (XI) asigura functionalitatea muschilor sternocleidomastoidian si trapez. In ceea ce priveste reflexele, se urmareste prezenta corecta a stretch reflexului muscular, a reflexelor superficiale segmentare si a celor patologice. Integrarea motorie centrala este identificata prin aprecierea tonusului muscular, a coordonarii miscarilor, evidentierea spasticitatii, a rigiditatii si incoordonarii miscarilor, evidentierea miscarilor involuntare, constatarea apraxiei. Tulburarile de sensibilitate se refera la aprecierea celei superficiale, a celei profunde si a integrarii corticale iar tulburarile de perceptie sunt puse in evidenta prin identificarea agnoziei, a lipsei de orientare stanga-dreapta, precum si prin aplicarea altor teste de perceptie. Examenul si evaluarea functionala apreciaza consecinta infirmitatii, din momentul in care a fost identificata, asupra statusului functional al pacientului. Acesta este evaluat la locul de desfasurare a activitatii solicitate si in diferite situatii. Specialistul este interesat in a determina statusul functional initial al pacientului in cauza, spre a putea stabili programul de reeducare functionala si pentru a putea evalua in termeni de comparatie, progresele obtinute. Nu se pierde din vedere nici evaluarea componentelor care apreciaza capacitatea de comunicare a pacientului. In contextul prezentat, intereseaza posibilitatea pacientului de a se alimenta, de a se imbraca, de a-si asigura igiena si toaleta personala, de a se mobiliza in pat, de a-si asigura transferurile, de a se deplasa cu scaunul cu rotile, de a merge, de a conduce vehicule. Literatura de specialitate prezinta o serie de scale menite sa evalueze (sa identifice si sa cuantifice corespunzator) statusul functional in contextul activitatilor zilnice. Aceste scale permit aprecierea obiectiva a independentei sau al gradului de dependenta a pacientului in realizarea diferitelor solicitari functionale, precum si tipul de asistenta (umana, tehnica, mecanica) sau nevoia unui insotitor. In lumina celor prezentate, nivelele de dependenta sunt: • Independenta, cand se pot efectua activitati fara asistenta fizica sau verbala. •
Nevoia de control sau supervizare, cand sunt necesare instructiuni verbale sau alte tipuri de control. • Nevoia de asistenta, cand este nevoie de ajutorul minim, moderat sau maxim al altei persoane spre a reliza performantele asteptate. • Dependenta totala de alta persoana. Din momentul in care antecedentele pacientului si istoricul bolii sunt cunoscute, examinarea fizica a fost efectuata, rezultatele notate, specialistul in fizioterapie si recuperare medicala centralizeaza datele, elaboreaza o lista a problemelor de rezolvat si formuleaza un plan terapeutic de urmat. -Aplicatii practice privind electroterapia de tip antialgic
Electrostimularea, electroanalgezia, TENS sau SNET, mecanisme de actiune. Electrostimularea in terapia durerii este o modalitate terapeutica recent intrata in practica medicala. Durerea este un simptom, un semnal de alarma sau un avertisment ce trebuie investigat deoarece tradeaza o disfunctionalitate sau o suferinta organica. Exista o serie de posibilitati de interventie asupra sindromului algic, precum terapia medicamentoasa, cea nemedicamentoasa (TENS, fizioterapie, masaj, kinetoterapie, laserterapie, magnetoterapie, electrostimulare spinala, electrostimulare cerebrala profunda etc), cat si o serie de tehnici complementare, precum tehnici de relaxare (training autogen, biofeedback etc), metode de conditionare (ergoterapie, meloterapie etc), hipnoza etc. Tehnicile de hiperstimulare sau electrostimulare fac parte din abordarile terapeutice care au la baza o stimulare periferica sau una centrala a fibrelor nervoase. Aceste stimulari sunt nedureroase si sunt in masura sa induca la diferite nivele ale sistemului nervos o inhibitie a transmiterii informatiei dureroase prin activarea diferitelor mecanisme, precum gatecontrol si/sau eliberarea de endorfine la nivel central. Electroanalgezia prin TENS reprezinta o tehnica de electrostimulare periferica. Trunchiurile nervoase pot fi stimulate fie cu electrozi de suprafata amplasati la nivelul traseelor nervoase, fie cu electrozi ac, implantati in apropierea acestor trasee. Se va obtine o electroanalgezie eficienta daca electrodul stimulant este asezat corect iar intensitatea curentului este adecvata. Modul de actiune al electroanalgeziei este explicat prin urmatoarele: Senzatia de furnicatura placuta indusa de stimulii electrici este in masura sa inhibe senzatia dureroasa si sa ridice pragul durerii induse (analgezia este produsa prin diminuarea tensiunii din fibrele nervoase care transmit informatia dureroasa si prin desensibilizarea receptorului la stimularea cu curenti electrici de inalta frecventa si joasa intensitate), Eliberarea de endorfine si de alte substante neuro-opioide similare, prin stimularea cu curent de joasa frecventa si de inalta intensitate. Abordarea stiintifica si mai aprofundata a procedurii de electrostimulare sau electroanalgezie prin TENS-conventional poate fi facuta daca se au in vedere mecanismele de actiune ale aplicatiilor in scop analgezic ale curentilor de joasa frecventa. In aceasta idee, modul sau mecanismul de actiune va fi prezentat in cele ce urmeaza. Receptorii pentru durere sunt ramificatii ale dendritelor neuronilor senzitivi care iau parte la alcatuirea unui nerv cutanat. Fibrele nervilor cutanati au prag de excitabilitate diferit, fiind capabile sa conduca impulsuri generate in circumstante deosebite. Fibrele sau caile sensibilitatii somatice ajung la maduva spinarii pe calea radacinii posterioare. Axonii neuronilor senzitivi din maduva spinarii (din ganglionul spinal) fac sinapsa cu neuronii de releu localizati in substanta cenusie a cornului posterior medular. De retinut faptul ca nociceptorii cutanati (extero si mecanoceptori) au actiune excitatoare independenta asupra a cel putin doi neuroni din cornul posterior medular. Axonii neuronilor medulari se proiecteaza la randul lor la diferite nivele ale encefalului, alcatuind caile durerii. Ulterior, dupa ce acestia mai fac o statie la nivelul subcortical (conducere subcorticala a durerii), proiecteaza informatiile continute la nivelul cortexului cerebral. Pentru intelegerea si explicarea actiunii analgezice a stimulilor electrici au fost emise o serie de ipoteze. S-a ajuns la teoria efectului de acoperire. Aceasta consta in interventia la nivelul cailor de conducere a durerii cu alti excitanti (electrici, in cazul de fata), prin intermediul altor fibre aferente sau al receptorilor care nu receptioneaza durerea, ceea ce are drept efect inhibarea perceptiei dureroase la nivelurile supramedulare (prin excitarea altei cai afrente). Acest mecanism explica insa ridicarea pragului dureros la nivel supramedular. Teoriile actuale au facut apel la cunoasterea faptului ca maduva constituie un adevarat releu in perceptia durerii
(informatiile ajung si pe cale ascendenta dar si de la formatiunile nervoase superioare, deci pe cai descendente). Numeroasele studii clinice au ajuns la concluzia ca durerea reprezinta rezultatul pierderii capacitatii inhibitorii, dacat rezultatul unor procese de stimulare propriu-zisa. Apare astfel teoria controlului de poarta, propusa de Melzak si Wall care se bazeaza pe fenomenul de inhibitie presinaptica, adica pe un proces de control axonal. Acest fenomen de inhibitie presinaptica se petrece la nivelul cornului posterior medular. Explicatia este ca stimularea fibrelor cu diametru mare, rapid conducatoare, nespecifice pentru durere, ce conduc informatii tactile generate de vibratii si presiune, produce la nivel medular (corn posterior, interneuronii inhibitori) un camp electric negativ care scade activarea sistemului de conducere prin caile ascendente, inchizand astfel poarta sau activand bariera de control pentru transiterea informatiilor nociceptive care sosesc prin fibrele lent conducatoare. In acest mod, durerea nu mai este perceputa la nivel cerebral. Daca insa sunt stimulate periferic fibrele specifice pentru durere (cele lent conducatoare) si informatiile transmise devin dominante prin intensitate, frecventa sau conditii patologice (nevralgii postherpetice, disestezii de denervare), se va deschide poarta de control prin contrareactie pozitiva la campul electric care fusese negativ. Acest fenomen se numeste facilitare presinaptica si va permite transmisia si perceptia durerii la nivel cortical. Anumiti autori afirma si existenta altor mecanisme inhibitorii situate supraspinal care se exercita descendent, asupra maduvei spinarii. Aceste mecanisme centrifuge de inhibitie a transmiterii si perceperii durerii au fost confirmate prin analgeziile produse prin stimularea electrica a structurilor nervoase centrale supramedulare. Ele sunt considerate similare celor produse prin actiunea opiaceelor (morfina si derivatele sale) la aceleasi nivele, urmate de producerea/eliberarea de encefaline cu rolul de a bloca transmiterea informatiilor nociceptive prin maduva spinarii. Analgezia produsa prin electrostimulare a explicat mecanismele de actiune a unor metode de electroterapie conventionala, precum: curentii diadinamici, curentii Trabert, curentii stohastici (toti acesti curenti fiind de joasa frecventa). Pornind de la cele cunoscute, s-a ajuns la dezvoltarea unor metode noi de electroanalgezie, precum: 1. Electrostimularea nervilor periferici cu electrozi implantati/percutanat (controlul durerii acute), 2. Electrostimularea cordoanelor posterioare medulare pentru controlul durerii cronice, prin intermediul electrozilor implantati in dura mater (stimulare antidromica), 3. Stimularea nervoasa electrica transcutanata, TENS sau SNET, in vederea controlului sindroamelor dureroase acute sau cronice, 4. Electropunctura permite stimularea electrica selectiva a fibrelor rapid conducatoare, cu inchiderea portii pentru fibrele nervoase care transmit nociceptia. In mod particular, stimularea nervoasa electrica transcutanata SNET sau TENS dupa denumirea internationala, constituia o metoda netraumatizanta de combatere a starilor dureroase acute si cronice, de diferite cauze, utilizand curenti de joasa frecventa cu impulsuri dreptunghiulare, furnizati prin intermediul unor electrozi aplicati la nivelul tegumentului pacientilor. Termenul de stimulare folosit, contravine mecanismului de actiune care consta in inhibare a transmiterii durerii, fara ca acesta sa prejudicieze procedura in sine. Impulsurile electrice emise de stimulatori electroanalgezici au diferite forme: Unde monofazice (un singur pol este activ, daca este anodul, undele sunt pozitive iar daca este catodul, undele sunt negative),
Undele bifazice (ambii poli sunt activi), Undele bifazice cu o dominanta. Aparatele disponibile ofera la nivelul electrodului stimulant (anodul), efectele anlgezice. Zonele optime pentru electrostimulare in scop analgezic variaza de la o persoana la alta, chiar daca simptomele sunt asemanatoare. Se incepe prin aplicarea electrodului stimulant la nivelul zonei dureroase, astfel incat sa se obtina o parestezie bine perceputa in zona. Aplicarea electrodului se realizeaza dupa ce au fost determinate nivelele medulare si radacinile spinale corelate cu zonele dureroase sau dupa ce s-a realizat corespondenta punctelor dureroase cutanate la presiune, numite puncte trigger, care, in mare parte, corespund punctelor de acupunctura. Aceste puncte, ca si cele de acupunctura, prezinta o rezistenta electrica la nivel cutanat foarte scazuta, motiv pentru care permit trecerea curentilor electrici de intensitate foarte mica. Acest tip de electrostimulare este numit si de tip electroacupunctura. Exista aparate capabile sa identifice aceste puncte, deoarece punctul trigger respectiv reprezinta un focar de hipersensibilitate intr-un tesut care, atunci cand este comprimat, devine dureros si daca este suficient de sensibil, poate da nastere unei dureri reflectate sau poate da nastere unor fenomene percepute drept alterari proprioceptive. Printre principalele sindroame dureroase caracterizate prin prezenta durerii in diferite zone sau puncte trigger, sunt de mentionat: periartrita scapulohumerala, unele forme de cervocobrahialgii, lombosciatopatiile, cefaleeea musculotensiva, sindromul picioarelor obosite, cicatricile dureroase, patologie numeroasa din domeniul medicinii sportive. Principalele modalitati de stimulare electrica sunt: Conventionala, (electroanalgezie) cu un curent de inalta frecventa si intensitate joasa (frecventa este cuprinsa intre 80-150 Hz, intensitatea intre 10-30 mA, durata impulsului este de 60-150 µsec), Electropunctura, pe baza de curenti de joasa frecventa si intensitate inalta (frecventa este cuprinsa intre 1-4 Hz, intensitatea intre 30-80 Hz iar durata intre 200-300 µsec). Se poate constata cu usurinta faptul ca TENS-ul conventional prezinta o frecventa inalta si o intensitate joasa, durata scurta de stimulare este relativ scurta, fibrele stimulate sunt cele groase, mielinice, locul actiunii fiind situat la zona medulara segmentara, mecanismul fiind cel al controlului portii (gate-control medular) la nivel medular, analgezia nefiind reversibila medicamentos. TENS-ul tip electroacupunctura prezinta frecventa joasa, intensitatea curentului de stimulare este inalta, durata este lunga, fibrele stimulate sunt cele motorii, locul actiunii este zone superioara, cerebrala iar mecanismul de actiune se realizeaza prin producerea de endorfine sau de opiacee endogene., analgezia fiind reversibila medicamentos. Pe durata stimularii, pacientul va resimti o varietate a senzatiei de furnicatura pana la vibratie, deja descrisa, raportat la caracteristicile TENS-ului aplicat (conventional sau tip acupunctura/electropunctura). Caracteristicile clinice ale TENS-ului conventional sunt urmatoarele: momentul de inceput al senzatiei de analgezie se instaleaza rapid, in maximum 20 min, analgezia dureaza relativ putin, 30-120 min, senzatia perceputa de pacient este aceea a unei amorteli placute, fara sa fie insotita de contractii musculare, tolerabilitatea este buna, stimularii se reduce intensitatea curentului.zonele optime de stimulare sunt corelate in functie de distanta si pozitia fata de sediul durerii, durata de stimulare este 30-60 min, ajungand pana la zile intregi iar adaptabilitatea fibrelor nervoase este cea obisnuita, la fiecare 5-15 min.
Caracteristicile TENS-ului tip electropunctura sunt prezentate in cele ce urmeaza: modul de inceput a senzatiei de analgezie se instaleaza lent, durata fiind mai mare, de 2-6 ore, senzatiile percepute de pacient fiind cele ale unor contractii ritmice, puternice, situate la limita suportabilitatii. Zonele optime de stimulare au o tolerabilitate scazuta iar in privinta zonelor optime de stimulare, corelarea se face cu punctele din regiunea dureroasa sau mai indepartata. Durata de stimulare este de maximum 45-60 min pe zi, putandu-se repeta pe durata unei zile. Adaptarea fibrelor nervoase la procedura este rara. Intensitatea curentului se va creste progresiv, pentru a se putea obtine a senzatie constanta. Daca pacientul manifesta o sensibilitate anormala a tegumentului, intensitatea trebuie redusa. Daca exista o revenire a durerii spontane, datorita sensibilitatii pacientului, senzatia poate deveni neplacuta. Daca insa, revenirea spontana a durerii are loc pe parcursul stimularii, se va reduce intensitatea curentului, in limitele posibilului, fara sa se intrerupa simularea. Durata stimularii sau a terapiei prin electrostimulare depinde de la caz la caz, deoarece pot fi necesare mai multe cicluri de tratament pentru o terapie de fond a durerii sau pot fi suficiente cateva sedinte care se efectueaza la nevoie (durere), uneori chiar de pacienrul insusi. Ca urmare a terapiei aplicate, exista posibilitatea disparitiei durerii, a reaparitiei sale la intervale diferite de timp sau situatii in care ameliorarile raman modeste, sub nivelul asteptat. Cele mai dificile cazuri de tratat prin TENS conventional sunt reprezentate de: Durerea acuta in contextul postoperator, dupa laparotomie, traheotomie, laminectomie, reconstructia ligamentelor la nivelul umarului si genunchiului, post chirurgie ortopedica, dupa rahianestezie, Durerea posttraumatisme in antecedente, Durerea din stomatologie sau patologia medicinii dentare, Angina pectorala, Durerea cronica la persoanele varstnice, la cei ce sufera de probleme psihice majore, la cei cu diferite sensibilitati la stimularile fazice, in cazul durerilor slab localizate sau difuze, dureri viscerale sau neoplazice. Limitele electrostimularii (electroanalgeziei de tip conventional) constau in: Dificultatea in a repera zonele dureroase sau punctele trigger, Durerea cronica, datorita riscului de corticalizare si memorizare a suferintei, Existenta unui factor organic care actioneaza ca un stimul continuu, responsabil de persistenta durerii cronice acuzate de pacient, Prezenta factorilor de natura psihica, pacientul pierzand increderea in procedurile analgezice anterioare pe care le-a utilizat, in situatia in care acestea au esuat. Drept alternativa fata de metoda electroanalgeziei prin TENS-conventional (utilizarea curentului de inalta frecventa si intensitate joasa) a fost propusa utilizarea electrostimularii prin curenti de joasa frecventa si intensitate inalta, ceea ce va conduce la obtinerea unui spasm muscular. Datorita faptului ca exista pacienti care nu tolereaza asemenea tip de stimulare electrica pe o durata mai mare de timp, aceasta metoda este limitata doar la persoanele care pot tolera fara probleme procedura. Efectul analgezic al acestui tip de electrostimulare de intensitate inalta si frecventa joasa, se afla in legatura cu eliberarea endorfinelor, asemenator electroanalgeziei prin curenti TENS-tip electropunctura. Aditional, se constata si efecte vasodilatatoare.
Indicatiile metodei TENS-conventional sunt reprezentate de sindroamele dureroase acute si cronice, prezentate in cele ce urmeaza: Reumatismul cronic degeneratic cu diverse localizari si stadii evolutive, Starile dureroase posttarumatice, Durerile din afectiunile neurologice periferice, Nevralgiile postherpetice, Durerile fantoma dupa amputatia membrelor, Durerile postanestezie, Sindroamele dureroase acute si cronice postoperaorii, Cicatricele si sindromul aderential postoperator, Sindromul algic care insoteste anuriile, Sindromul algic din carcinoame. Contraindicatiile TENS-conventional sunt: Pacientii purtatori de pace-maker (cele doua aparate pot interfera), Aplicarea electrozilor stimulanti pe zona precordiala (pot aparea tulburari severe ale ritmului cardiac sau se pot decompensa alte afectiuni cardiace), Aplicarea elecrozilor stimulanti in apropierea sinusului carotidian (data fiind sensibilitatea reflexa, se pot produce fenomene de aritmie cardiaca), laringelui, faringelui (se pot produce spasme laringiene sau faringiene la aplicarea electrozilor pe regiunea anterioara a gatului), Regiunile cutanate anestezice, la nivelul zonelor cu iritatie cutanata sau la nivelul mucoaselor (se pot produce eriteme insotite de prurit la pacientii cu hipersensibilitate cutanata su mucoasa), In apropierea ochilor Sarcina in primul trimestru, Durerile psihogene, Sindroamele dureroase de origine talamica (hiperpatia talamica), Sindroamele dureroase care beneficiaza de tratament etiologic corespunzator. Contraindicatiile relative ale TENS-conventional constau in : Raspunsul imprevizibil al pacientului la terapia antialgica aplicata (inclusiv lipsa de raspuns la terapia TENS-conventional), Terapie paleativa (atunci cand durerea este un simptom important pentru diagnosticarea unei afectiuni grave se ve contraindica terapia analgezica pentru a se putea stabili diagnosticul de certitudine si terapia in consecinta), Modificari tegumentare aparute in cursul sau dupa electrostimularile prelungite anterioare. Suferintele care raspund cu dificultate la terapia analgetica prin electrostimulare TENSconventional sunt reprezentate de: durerea psihogena, durerea de natura centrala sau cea corticalizata, durerea viscerala, durerea difuza, greu de localizat, neuropatiile metabolice (diabetica, alcoolica), anestezia dureroasa sau hiperpatia talamica, cefaleea vasculara, pacientii care consuma opiacee. Concluziile aplicatiei electrostimularii in terapia durerii sunt urmatoarele: Tratamentul durerii cu ajutorul electrostimularii se bazeaza pe teoriile cunoscute privind mecanismele de receptie, transmitere si perceptie centrala a durerii, precum cea a controlului
portii la nivel medular (teoria numita gate-control, emisa de Melzak si Wall) si descoperirea eliberarii endorfinelor la nivel central, Perfectionarea din domeniul electronicii cu aplicatii in domeniile medicale si conexe, cu dezvoltarea unor aparate perfectionate, fiabile si sigure, Studiile de electronofiziologie care au permis selectarea unor curenti ai caror parametrii ofera maximum de eficienta terapeutica cu efecte adverse, secundare si nedorite minime, aplicabili atat in contextul durerii acute (durere postoperatorie, durere posttraumatism in antecedente, cervicobrahialgii, lombosciatopatii cefalee, durere musculara, durere a partilor moi periarticulare etc), cat si a celei cronice (durerea fantoma post amputatie de membru, durerile datorate leziunilor nervoase), Tehnica este nedureroasa, pacientul resimtind senzatia de furnicatura placuta sau de vibratie, Se utilizeaza undele bifazice care evita efectul de polarizare a electrozilor in profunzime, -sediul de actiune al electrostimularii este predominant la nivel medular (activand gate-controlul, daca se utilizeaza curentii de inalta frecventa si intensitate scazuta) sau predomina eliberarea endorfinelor la nivel central, sediul de actiune fiind deci encefalul (daca se utilizeaza curentii de joasa frecventa si intensitate inalta, de tip electropunctura), Electrozii se pozitioneaza la nivelul sediului durerii sau la nivelul corespondentei portiunilor superficiale ale nervilor senzitivi care inerveaza regiunea dureroasa respectiva sau la corespondenta punctelor cutanate dureroase la presiune, numite puncte trigger (care corespund, in mare parte, punctelor din acupunctura), Singurul dezavantaj al metodei este acela ca electrostimularea este doar un tratament simptomatic al durerii. Electropunctura este o metoda terapeutica ce are drept scop combaterea durerii, mecanismele fiziologice de actiune fiind cele descrise la electroanalgezie prin metoda stimularii nervoase electrice transcutanate, SNET sau TENS. Electropunctura reprezinta o metoda de tratament ce poate aborda o serie de sindroame dureroase, poate trata sidroame algice ce nu raspund la alte metode terapeutice, este o metoda fiziologica, netraumatizanta, usor de realizat/executat si cu rezultate rapide. Mecanismul de actiune al electropuncturii il constituie stimularea electrica selectiva a fibrelor rapid conducatoare, cu inchiderea portii pentru conducerea informatiilor prin fibrele nervoase nociceptive pentru durere. Face parte din metodele de reflexoterapie deoarece locul de actiune (locul de aplicare al electrozilor) il reprezinta zonele sau punctele dureroase reflexe, identice celor din acupunctura, cu o pondere de 80%. Datele parametrilor electrici ale punctelor cutanate dureroase la presiune trebuie se se coreleze cu anumite stari functionale ale diferitelor organe ale corpului uman. Patologia corespondenta si indicata acestui tip de tratament se regaseste in domeniile tulburarilor de functionalitate sau al contracturilor musculare datorate unor mecanisme neuroreflexe. Contraindicatiile sunt reprezentate de: Afectiunile organice care pot beneficia de terapie etiologica corespunzatoare, Neoplaziile, Afectiunile psihice precum, psihonevrozele depresive, schizofrenia, Sarcina. Electropunctura utilizeaza curenti electrici de joasa frecventa reglabila, intensitate reglabila si senzatia de furnicatura placuta sau de vibratii la aplicare. Se aplica mai multi electrozi (3 sau 4),
putandu-se trata simultan mai multe puncte (6, pana la 8). Cu ajutorul varfurilor electrozilor, care au un diametru de 1-2 mm, se vor efectua electrostimulari cu durate de la cateva secunde la cateva minute, pana se obtine ameliorarea acuzelor dureroase si relaxarea musculaturii locoregionale. Punctele pot fi stimulate concomitent sau succesiv. Aplicatiile pot fi realizate zilnic sau la doua zile. Pentru sindroamele dureroase acute sunt necesare 2-6 sedinte, in timp ce pentru sindroamele dureroase cronice pot fi necesare 10-20 sedinte de electropunctura. Rezultatele sunt favorabile si se instaleaza imediat in proportie de pana la 90% dintre cazuri, mecanismul de actiune fiind cel descris la teoria controlului portii, de catre Melzak si Wall. Electropunctura nu se substituie electrostimularii TENS si nici electroacupuncturii (la care intervine cel de-al doilea stimul, reprezentat de introducerea acelor in punctele bine stabilite, aflate pe meridianele de acupunctura. Presopunctura reprezinta utilizarea in scop terapeutic a unui procedeu de masaj, numit presiunea. Masajul prin presiune se aplica pe anumite puncte, fiecare dintre ele fiind specializat pentru o anumita suferinta. Presopunctura se aseamana cu acupunctura, deoarece, in timp ce acupunctura foloseste ace, presopunctura utilizeaza varfurile degetelor sau unghia pentru a presa punctele specializate. Presopunctura trebuie explicata pacientului deoarece necesita cooperarea acestuia. Incaperea in care se va efectua tratamentul trebuie sa fie spatioasa, luminoasa, incalzita corespunzator, pozitia pacientului trebuie sa fie cat mai comoda, niciodata in picioare iar persoana care aplica presopunctura trebuie sa stapaneasca bine tehnica, sa aiba o pozitie comoda, ambele maini libere si sanatoase. Pielea asupra careia se aplica presopunctura trebuie sa fie sanatoasa, fara eruptii, leziuni, bataturi, cicatrici, grefon tegumentar sau tumori, deoarece toate aceste leziuni reprezinta contraindicatii ale prespuncturii. Presopunctura se desfasoara cu respectarea unor timpi intr-o succesiune ce va fi prezentata in cele ce urmeaza. Se incepe prin reperarea sau localizarea punctelor si se continua cu masarea acestora. Operatia respectiva poate fi facuta cu varful degetului sau cu unghia. In functie de indicatie, un punct poate fi masat prin manevra de dispersie sau prin cea de tonifiere. Dispersia se va folosi in cazul suferintelor provocate de un exces de energie. Astfel, cu varful degetului, din pozitie oblica, se maseaza sau se apasa prin insurubare, in sens opus acelor de ceasornic, cu blandete, superficial, pe o durata suficienta de timp punctul respectiv. Dispersia corect executata este urmata de inrosirea tegumentului, scaderea sensibilitatii si a tonusului muscular local. Aflata la polul opus, tonifierea este indicata in cazul suferintelor datorate lipsei energetice. Aceasta manevra se executa cu varful degetului sau se poate executa cu unghia, ambele aflate in pozitie verticala. Se va masa sau se va apasa circular, in sensul de rotatie al acelor de ceasornic, energic, profund, fiecare manevra avand o durata scurta. Tonifierea bine executata va fi urmata de paloare, cresterea sensibilitatii si a tonusului muscular local. O serie de practicieni acorda mai multa importanta fortei cu care se maseaza, slaba pentru dispersie si puternica pentru tonifiere, si mai putina importanta sensului miscarilor. Indiferent de suferinta, vor fi masate ambele puncte aflate pe cele doua brate ale meridianului respectiv, pereche. Portiunea de tegument pe care se afla punctele ce urmeaza a fi masate trebuie sa fie uscata sau pudrata cu talc. Se pot aplica o serie de substante cu efecte stimulante, vasodilatatoare sau terapeutice care vor patrunde transtegumentar in timpul masajului. Durata unei sedinte de presopunctura este cuprinsa intre 510 min, sedinta se poate repeta de 2-3 ori in cursul unei zile, pana la disparitia durerii.
Specialistii din domeniu afirma faptul ca 3 sedinte de presopunctura, bine executate, valoreaza cat o sedinta de acupunctura. Presopunctura poate fi folosita ocazional, drept tratament de urgenta sau sub forma unui tratament de lunga durata, putandu-se practica mai multe cure, in functie de boala. Intre cure, se va pastra un interval de doua saptamani. O cura poate cuprinde 10-15 sedinte si se poate efectua cu succes, in special primavara si toamna, cand are loc un transfer energetic mult mai usor (energiile INN si IANG fiind in proportii egale). Numarul sedintelor recomandate poate sa si scada, spre deosebire de iarna, cand diferenta dintre cele doua energii este mare si transferul energetic mult mai anevoios. Momentul optim de efectuare a presopuncturii este dimineata si spre sfarsitul dupa amiezii. Nu se va efectua presopunctura dupa masa. De asemenea, presopunctura ne se aplica pacientilor cu afectiuni cardiace, celor cu psihopatii, persoanelor cu debilitate fizica sau oboseala acuta sau cronica, celor in stare de ebrietate, gravidelor in ultimele luni de sarcina. Presopunctura devine ineficienta daca pacientul a efectuat recent un tratament cu raze X, a fost supus unor examene radiologice sau a urmat tratament cu cortizon, tranchilizante, hipnotice. Pacientul s-ar putea sa nu tolereze presopunctura, drept pentru care tratamentul se intrerupe, urmand sa fie reluat cu alta ocazie. Pe parcursul procedurii, pacientului i se poate altera starea generala, un alt motiv de a intrerupe tratamenul si de apela la manevrele utile in cazul diagnosticului de lipotimie. Tot in contextul presopuncturii se poate recurge la manevrele Shiatsu care pot fi executate dupa o metoda mai usoara, asemanatoare cu presopunctura. Manevrele Shiatsu au o actiune generala, de echilibrare a energiilor si una locala, de conversie a acidului lactic (responsabil de producerea contracturilor) in glicogen, in proportie de 80%. Pe acesta cale, manevrele Shiatsu contribuie la eliminarea oboselii, pana la disparitia sa totala. Manevra consta in presiuni continue, efectuate cu pulpa degetului pe punctul respectiv, timp de 5-7 secunde, urmate de o perioada de pauza constand intr-o relaxare totala, de 3-4 secunde. Atat presiunea, cat si relaxarea se executa succesiv, timp de cateva minute. Profesionistii prelungesc sedinta pana la o ora, in urma careia durerile dispar complet. Presopunctura corect executata, poate fi utila in tratamentul numeroaselor suferinte, precum: Sindromul migrenos, Insomnii, Durerile din bolile reumatice, Tulburarile psihice minore, Tulburarile functionale ale aparatului digestiv si genitourinar. Toate metodele prezentate sunt deosebit de utile si sunt urmate de rezultate spectaculoase daca se aplica in stadiile functionale ale suferintelor. Odata ce leziunea s-a constituit, aceste metode raman fara rezultat. Indicatiile presopuncturii sunt aceleasi cu ale acupuncturii si electropuncturii si vor fi prezentate impreuna, dupa cum urmeaza: Tulburarile functionale ale tubului digestiv (aerofagia, aerocolia, constipatiile, sindromul diareic, sindromul dispeptic, indigestia etc), Alcoolismul si tabagismul, Sindromul alergic,
Sindromul algic, daca nu exista tratament etiologic (cefalalgiile, cervicocefalalgiile, lombosacralgiile, lombosciatopatiile, dorsalgiile, durerile articulatiilor periferice, algiile musculare sau mialgiile, mastodinia, durerile articulare si periarticulare din reumatismul cronic degenerativ sau inflamator si reumatismul abarticular), Contracturile musculare de tipul torticolisului, Durerile sau algiile patologiei medicinii dentare, Disfunctiile sexuale, Tulburarile circulatiei periferice (varice, criza hemoroidala), Afectiunile cardiovasculare (angina pectorale, hipotensiunea arteriala, hipertensiunea arteriala), Astmul bronsic, sinuzita, Afectiunile nervilor periferici (nevralgia sciatica, nevralgia de trigemen, paralizia faciala), Reactiile inflamatorii ale tesurului conjunctiv (celulita), Obezitate si sindromul de oboseala acuta sau cronica, Tulburarile psihice minore. 2. Evaluarea clinico-functionala a membrului superior: - Teste specifice clinico-functionale, semnificatia lantului cinematic al membrului superior - Analiza biomecanica a complexului pumn-mana si deficiente de prehensiune - Analiza clinico-functionala specifica si studii de cazuri: umarul si cotul dureros in patologia neurologica, posttraumatica si reumatismala - Aplicatii practice de termoterapie 3. Evaluarea clinico-functionala a membrului inferior: - Particularitati biomecanice si functionale ale lantului cinematic al membrului inferior- mersul normal si patologic - Analiza de caz si evaluare clinico-functionala in patologia posttraumatica, neurologica, reumatismala la nivel de: sold, genunchi, complex glezna-picior - Aplicatii de programe de kinetoterapie pentru patologie de membru inferior si superior 4. Evaluarea clinico-functionala a coloanei vertebrale - Unitatea biomecanica a coloanei vertebrale; curburi normale si patologice - Discopatia cervicala si lombara: bilantul clinico- functional al pacientului cu cervicalgie/lombalgie, lumbago si hernie de disc; probleme de diagnostic; aplicarea de programe de recuperare - Programe de kinetoterapie pentru sindromul dureros lombar si/sau cervical 5. Aplicatii specifice ale programelor de Recuperare Medicala in neuropatiile periferice: paralizia de nerv radial, cubital, sindromul de tunel carpian, paralizia de plex brahial, de nerv sciatic, de SPE,SPI.
Aplicatii specifice ale programelor de Recuperare Medicala in afectiuni neurologice de tip central sau boli neurologice severe specifice: AVC, Boala Parkinson, Scleroza multipla, durerea neuropata - Evaluarea deficientelor musculare de tip: hipotonie/hipo-atrofie musculara, pareza/paralizie, spasticitate, deficienta musculara, contractura, retractura - Evaluarea deficitului de prehensiune si mers de tip neurogen - Electrostimularea pe musculatura normal inervata si denervata, bio-feed back La timpul repectiv trei surse stiintifice s-au unit spre a forma curnetul larg al biofeedbackului modern: electromiografia, electroencefalografia si studiul cardiovascular realizat de catre psihofiziologisti. In timp ce ultimele doua surse sunt importante influienta lor asupra recuperarii a fost limitata. Aplicarea in domeniul reabilitarii s-a nascut din munca de cercetare si diagnosticul realizat prin E.M.G. (electromiografia). Practicienii au fost constienti de ajutorul considerabil oferit de feedbackul imediat al semnalelor mioelectrice. Sunetul potentialelor unitati motorii poate grada intensitatea dorita a contractiei solicitand adesea ajutorul pacientului. In recuperare biofeedbackul electromiografic (EMGBF) si-a castigat locul sau in tratamentu leziunilor de neuroni motori centrali, in special in ceea ce priveste musculature retracturata dar si producand relaxare asupra musculaturii spastice a pacientilor post-accident vascular cerebral. EMGBF este util si in paralizia cerebrala si tulburarile musculo-scheletale in special torticolisul spasmodic. Biofeedback-ul se defineste ca o tehnica ce utilizeaza echipament, in special electronic, spre a evidentia persoanelor unele dintre evenimentele lor fiziologice interne, normale sau anormale, sub o forma de semnale auditive si vizuale care ii invata sa manipuleze aceste altfel involuntare si nesimtite evenimente, prin manipularea semnalelor afisate. Tehnica introduce vointa unei persoane intr-un loc al unuei bucle de feedback, deschisa; in ciuda acestui nume artificial de biofeedback, un termen abordat de catre oamenii de stiinta si cliniceni dintr-o serie de motive, inclusiv lingvistice. Spre deosebire de raspunsurile conditionate, omul trebuie sa isi doreasca in mod voluntary sa schimbe semnalele spre un anumit scop. Invatand pacientii sa-si controleze o paleta larga a proceselor fiziologice conduce la obtinerea unor rezultate terapeutice extraordinare. De aceasta metoda beneficiaza in special pacientii cu paralizie NMC si spatici datorate leziunilor cerebrale. EMGBF. In recuperare cel mai util feedback este cel mioelectric sau EMG. Cuvantul electromiografic nu e totusi o alternative potrivita a acestei forme de biofeedback deoarece pacientul si clinicianul nu vad direct electromiograme sau o electromiografie. In schimb semnalele mioelectrice de la muschi sunt transformate in semnale acustice si vizuale care sunt usor de inteles. Position biofeedback. Aceasta tehnica este indicate cand scopul antrenamentului este reglarea miscarilor, oferind pacientului posibilitatea de a recruta voluntar si de a relaxa grupele musculare potrivite. Position sau movement feedback se foloseste spre a antrena momentul potrivit si
coordonarea necesare controlului miscarii. Exemple ale aplicarii position biofeedback in recuperarea neurological include: - antrenarea controlului pozitiei capului - coordonarea si controlul miscarilor mainii in ataxie si dupa chirurgia mainii - antrenarea pozitiei articulatiei genunchiului la copii cu paralizie cerebrala, la adultii cu hemiplegie si purtatorii de proteze Suplimentar position feedback poate fi utilizat in recuperarea post-AVC cand muschiul ce trebuie motorizat este inaccesibil sau dificil de a fi izolat (antrenamentul pronatiei si supinatiei antebratului). Biofeedbackul de presiune sau forta. Monotorizarea fortei poate fi indicata cand este necesara informatia referitoare la nivelul fortei sau cantitatea de forta transmisa printr-un segment al corpului sau printr-un dizpozitiv de asistare. De exemplu: pentru antrenarea ortostatismului sau gait, simetric poate fi utilizata monotorizarea fortei transmisa dealungul unei extremitati la adultii si copiii hemiplegici. In mod asemanator utilizarea unui feedback cane poate ajuta la antrenarea pacientilor hemiplegici spre a-si monotoriza cantitatea fortei care se manifesta sau care ia nastere asupra unui dispozitiv de asistenta la mers. Secundar monitorizarea incarcarii membrului este o potentiala scula evaluative menita sa analizeze mersul. Biofeedbackul temperaturii si a fluxului sanguin periferic. Controlul temperaturii sau a fluxului sanguin periferic al extremitatiilor a devenit un instrumnent important al fiziologilor clinicieni. Biofeedbackul presiunii sanguine. Acet biofeedback presupune pletismografia obisnuita. Pacientii sunt antrenati sa-si modifice iesirile cu sustinerea adaugata a antrenamentului de relaxare pe calea EMGBF si a contorului temperaturii la nivelul extremitatii. Antrenamentul controlului sfincterian. Acest antrenament utilizeaza traductori de presiune introdusi in calanul anal sau vaginal astfel incat pacientii continenti beneficiaza de monotorizare electronica asociata cu o forma modificata de conditionare operanta. Biofeedback respirator. Alte tehnici. Aproape toate functiile fiziologice de la clipit pana la activitatea stomacului si intestinului sunt in investigatie cu senzori potriviti. Domenii de aplicare: Psihoterapie. Jacobson a dezvoltat terapia de relaxare utilizand un echipament EMG prin care sa monotorizeze nivelul tensiunii pacientilor. Shultz a dezvoltat o tehnica inrudita, antrnamentul autogenic care nu presupune un echipament EMG specific. Domeniile controlului mioelectric si a relaxarii musculare s-au unit la jumatatea anilor 1960. A putut fi dezvoltata astfel o tehnica de ameliorare a tensiunii din durerile de cap. Acest tip de aplicatie a feedbackului mioelectric a crescut si domina intregul domeniu. In timp ce recuperarea medicala se refera la relaxare sau la reantrenarea musculaturii emiparetice, fiziologistii cliniceni si specialistii medicinii psihosomatice isi limiteaza munca clinica la relaxarea profunda, combinand adesea tehnicile jacobsoniane si de antrenament autogenic alaturi de relaxarea instrumentala. In anii 1970 forma biofeedbackului s-a schimbat. Cea mai dominanta forma, alphafeedback a fost eliminate. In zilele de astazi psihoterapia utilizeaza EMGBF singur sau in combinatie cu feedbackul termic si adjuvante (meditatii, exercitii). Tintele primare sunt durerea de cap tensionara, durerile cornice de spate sin anxietatea. Relaxarea profunda se adreseaza direct cauzei (tensiunii musculare). Un
bun psihoterapeut isi poate invata pacientul sa se autocontroleze ca parte din tratamentul lor pe termen lung. Relaxarea corporala, generala sau totala este utila in reabilitarea, alaturi de relaxarea tintita asupra musculaturii specifice aflate in spasm. Totusi, la pacientii cu dischinezii (torticolisul spasmzoic) si paralizie cerebrala, la fel si la cei care au suferit un AVC si au spasticitate, terapia de relaxare mareste antrenamentul performantei motorii imbunatatite. Ramuri ale medicinii clinice. Managementul durerii cronice. Principala tinta a terapiei prin BF o constituie durerile de cap tensionale, vasculare de tip migrenos, dar mai ales durerea cronica la nivelul spatelui si extremitatilor. Boala raynaud. Tehnicile comportamentale cresc autocontrolul in special prin biofeedback permitand ca 80% dintre pacienti cu boala raynaud primara sa-si autoregleze simptomele cauzate de vazospasmul idiopatic la nivelul mainilor. Se utilizeaza un program care combina EMG si feedbackul temperaturii pieli cu antrenament autogenic. Incontinenta urinara si fecala. Majoritatea specialistilor prefera EMGBF local in vederea antrenamentului BMF a planseului pelvin pentru incontinenta vezicala, rectala sau ambele. Biofeedback in domenii paraclinice precum medicina sportive si psihoimunologie. Tratamentul si medicina de recuperare. Specialistul care utilizeaza instrumentele de BF trebuie sa fie familiarizat cu elementele fundamentale si terminologia electronicii fundamentale. Majoritatea dispozitivelor EMGBF sunt imaginate pentru psihoterapie. Totusi ele sunt utilizate si intr-o serie de situatii care privesc recuperarea medicala. Cand are loc relaxarea nu se aude nici un sunet sau nu este nici un semnal visual in timp ce intensitatea semnalelor este mare cand activitatea musculara este crescuta. Linistea de pe perioadele de activitate musculara crescuta este utila spre a invata relaxarea musculaturii spastice atunci cand se utilizeaza o metoda opusa. Electrozii tegumentali sau de suprafata sunt utilizati cu precadere in EMGBF. Se mai pot utilize electrozi ce se insera transcutanat in situatia musculaturii ce nu poate fi izolata usor de catre electrozii de suprafata. Cateodata se folosesc electrozi ac in cazurile in care nu exista semen de activitate. Amplasarea electrozilor pentru reeducarea musculature slabit necesita precizie. Electrozii trebuie plasati deasupra musculatuii tinta pe o suprafata de izolare anatomica relative fata de musculature de vecinatate. Spatiul mare intre electrozi conduce la incrucisarea reactiei (amplasati deasupra tibialului anterior ei vor receptiona semnale de la un gastrocnemian spastic). Baze neurologice ale EMGBF. Receptorii cutanati, proprioceptorii si imputurile vizuale si auditive sunt armonizate la nivelul controlului precum cel de la nivelul cerebelului. Plasticitatea si capacitatea de reinvatare a creierului trebuie considerate ca un fenomen mai complex in comparatie cu rolul preluat de catre ariile specializate ale cortexului vecin. Poate fi implicata activare unor cai care n-au fost antrenate inainte prin selectia naturala a celor mai bune cai. Alturi de aceasta idee unii autori invoca posibilitatea infloririi dendridice care apare in stadiile de reinvatare si care ar sta la baza recastigarii abilitatilor. Aplicatii clinice in recuperare. EMGBF si de forta la pacientii post-AVC. Afectiunile membrelor inferioare precum: - extensia de sold si de genunchi (combinatia este o componenta importanta of stance phaze of gait). EMGBF poate fi incorporat in cadrul exercitiilor care antreneaza individual muschiul
marele fesier. La fel EMGBF poate fi utilizat sa incurajeze recrutarea cvadricepsului sau relaxarea hamstrings sau ambele. - flexia soldului cu extensia genunchiului - extensia soldului cu flexia genunchiului - abductia soldului - dorsiflexia gleznei Antrenamentul ambulatiei sau mersului utilizeaza EMGBF si de pozitie alaturi de force BF menit sa antreneze muculatura specifica sau miscarile necesare pentru ambulatie. - faza de stance - faza de balans Afectiunile membrului superior. - subluxatia de sold este o problema comuna printre pacientii cu hemiplegie flasca - cotul si antebratul - combinatii ale miscarilor membrului - pumn si degete Biofeedbackul in alte situatii. Leziunile spinale. Paralizia cerebrala si traumatismele craniocerebrale. Scleroza multipla. Distonia si dischinezia. Torticolisul spasmotic este cel mai bun exemplu, caruia i se asociaza blefarospasmul, spasmul hemifacial, distonia oromandibulare, crampa scriitorului si distorniile torsionale sevre ale torsolui. Denervarea nervilor periferici. Cea mai importanta este paralizia rezultand de la o leziune a nervului facial in care antrenamentul a dus la o imbunatatire substantiala a simetriei faciale si a functilor voluntare. Aceasta forma de reeducare neuromusculara permite pacientului de a procesa elementele vizuale si auditorii care reprezinta o continua acoperire a evenimentelor fiziologice de care in mod normal nu e constient. Aceasta procedura permite pacientului sa castige un control funcitonal al muschiului pe calea monitorizarii activitatii unitatii motorii. Recuperare ortopedica utilizand goniometre de feedback care au avut succes in reantrenarea functiei mainii dupa chirurgie reparativa pentru degetele traumatizate si nervilor lor motorii. Concluzii BF clinic, in special EMGBF recunoaste drept principala si sigura aplicatie in reantrenarea abilitatiilor motorii si in inhibarea spasticitatii aparute ca urmare a traumatismelor craniene la toate tipurile si toate varstele. Se bazeaza pe culegerea informatiilor de la senzori electronici privind functiile fiziologice pornind de la temperatura pielii, la presiune si la schimbarii unghiului articular. 6. Aplicatii specifice de programe de Recuperare Medicala in sechelele posttraumaticeortopedice si chirurgicale- studii de caz - Evaluarea clinico-functionala in sechelele posttraumatice- ortopedice si programele de recuperare aferente;
- Recuperarea medicala la amputati - Evaluarea clinico-functionala, obiective specifice si metodologii de aplicare a programelor de recuperare in traumatisme vertebro-medulare si craniene (paraplegie si tetraplegie) - Aplicatii practice de masaj terapeutic si kinetoterapie 7. Aplicatii specifice de programe de Recuperare Medicala in patologia reumatismalastudii de caz: - Evaluarea clinico-functionala, obiective specifice si metodologii de aplicare in programele de recuperare privind patologii de tip reumatismal inflamator: PR, SA, - Evaluarea clinico-functionala, obiective specifice si metodologii de aplicare a programelor de recuperare pentru patologii de tip reumatismal/degenerativ: coxartroza, gonartroza (neoperata/operata), PSH, alte manifestari reumatismale degenerative de tip articular sau periarticular. - aplicatii practice de ortezare si kinetoterapie 8.Aplicatii specifice ale programelor de Recuperare Medicala la pacientii amputati, particularitati de recuperare in patologia cardio- vasculara, respiratorie, geriatrie, pediatrie - prezentari de cazuri - Aspecte privind educatia pacientului legate de intretinerea si profilaxia aparatului locomotor - Evaluare finala cu caracter clinic aplicativ pentru examenul practic N.B. La sfarsitul modulului studentii trebuie: - sa poata identifica diferitele categorii de disfunctii somatice, dizabilitati, conform clasificarii internationale ICF - sa evalueze clinico-functional cele mai frecvente aspecte disfunctionale la nivelul membrului superior, inferior si coloanei vertebrale in contextul diferitelor categorii de patologie de tip: reumatismal, ortopedico-traumatic, neurologic, pediatric, geriatric, cardio-vascular si respirator. - sa motiveze dirijarea categoriilor de pacienti cu dizabilitati pentru consultarea specialistului de recuperare - sa motiveze aplicarea anumitor categorii de proceduri fizicale ( proceduri locale de termoterapie, TENS, masaj terapeutic) - sa motiveze tipuri de kinetoterapie de la indicatia de repaos, la terapia posturala si programe de mobilizare pasiva-activa si rezistiva. - sa recunoasca tipurile de orteze cu indicatii si contraindicatii - sa participe la programul de educatie medicala a pacientilor cu deficiente locomotor
