ATELEKTASIS Wahyudi Pratama, Nurmayanti Masdin, Achmad Dara
I. PENDAHULUAN Atelektasis adalah keadaan ketika sebagian atau seluruh paru mengempis dan tidak mengandung udara. Tidak adanya udara didalam paru terjadi karena saluran pernafasan tersumbat sehingga udara dari bronkus tidak dapat masuk ke dalam alveolus, sedangkan udara yang sebelumnya berada di alveolus diserap habis oleh dinding alveolus yang banyak mengandung kapiler darah. Penyebab tidak masuknya udara ke dalam paru disebabkan oleh sumbatan lumen saluran pernafasan maupun terhimpit dari luar yang mengakibatkan tertutupnya saluran pernafasan. 1,2 Himpitan saluran pernapasan yang disebabkan oleh pembesaran limfe nodus, tumor, dan aneurisma mengakibatkan atelektasis obstruktif. Tetapi terdapat juga atelektasis nonobstruktif. Tidak tercukupinya surfaktan dan adanya kompresi paru dari luar, seperti pada pneumotoraks dan efusi pleura dapat menyebabkan atelektasis. Dalam hal ini, disebut sebagai atelektasis pasif. Atelektasis juga dapat menjadi akut dan kronik. 2 Atelektasis berkenaan dengan kolaps dari bagian paru. Kolaps ini dapat meliputi sub segmen paru atau seluruh paru. Stenosis dengan penyumbatan efektif dari suatu bronkus lobar mengakibatkan atelektasis (kolaps) dari suatu lobus, dan radiograf akan menunjukkan suatu bayangan bayangan yang yang homogen homogen
dengan tanda tanda
pengempisan lobus. 4
1
II. INSIDENS dan EPIDEMIOLOGI Atelektasis dapat terjadi pada wanita atau pria dan dapat terjadi pada semua ras. Atelektasis lebih sering terjadi pada anak yang lebih muda dari pada anak yang lebih tua dan remaja. Insiden dari atelectasis pascaoperasi adalah 80%, tetapi hanya 20% yang secara klinis signifikan. Dari hasil 200 pasien chest radiographs yang diperiksa secara berturut-turut pada ICU, ditemukan 18 kasus dari kolaps lobaris (8,5%). Sebagian besar kasus melibatkan lobus kiri bawah (66%), kolaps lobus kanan bawah (22%) dan lobus kanan atas (11%) juga juga tercatat. 3 Atelektasis pascaoperasi dan atelektasis lobar adalah atelektasis umum yang sering terjadi. Insiden dan prevalensi gangguan ini tidak terdokumentasi dengan baik. Mortalitas Morbiditas pasien tergantung pada penyebab yang mendasari atelektasis. Dalam atelektasis pasca operasi, kondisi umumnya membaik. Prognosis atelektasis lobar sekunder untuk obstruksi endobronkial tergantung pada pengobatan keganasan. 4,6 Menurut penelitian pada tahun 1994, secara keseluruhan terdapat 74,4 juta penderita penyakit paru yang mengalami atelektasis. Di Inggris sekitar 2,1 juta penderita penyakit paru yang mengalami atelektasis yang perlu pengobatan dan pengawasan secara komprehensif. Di Amerika serikat diperkirakan 5,5 juta penduduk menderita penyakit paru par u yang mengalami atelektasis. Di Jerman 6 juta jut a penduduk. Ini merupakan angka yang cukup besar yang perlu perl u mendapat perhatian
2
dari perawat di dalam merawat klien dengan penyakit paru yang mengalami atelektasis secara komprehensif bio psiko sosial dan spiritual.4,6 Penderita penyakit paru yang mengalami atelektasis pertama kali di Indonesia ditemukan pada tahun 1971. Sejak itu penyakit tersebut menyebar ke berbagai daerah, sehingga sampai tahun 1980 seluruh propinsi di Indonesia. Sejak pertama kali ditemukan, jumlah kasus menunjukkan kecenderungan meningkat baik dalam jumlah maupun luas wilayah. Di Indonesia insiden terbesar terjadi pada 1998, dengan Incidence Rate (IR) = 35,19 per 100.000 penduduk dan CFR = 2%. Pada tahun 1999 IR menurun tajam sebesar 10,17%, namun tahun-tahun berikutnya IR cenderung meningkat yaitu 15,99% (tahun 2000); 21,66% (tahun 2001); 19,24 %(tahun 2002); dan 23,87% (tahun 2003).
6
III. ANATOMI Gambar dibawah ini menunjukkan anatomi dari system respirasi:
Gambar
1.1
Anatomi
Paru-paru
normal
(dikutip
dari
kepustakaan 5)
3
Dari gambar dapat kita lihat bahwa cabang utama bronkus kanan dan kiri akan bercabang
menjadi
bronkus
lobaris
dan
Percabangan ini berjalan terus-menerus menjadi semakin
kecil
sampai akhirnya
menjadi
bronkus
segmentalis.
bronkus yang ukurannya
bronkiolus
terminalis,
yaitu
bronkiolus yang tidak mengandung alveoli. Bronkiolus terminalis mempunyai diameter kurang lebih 1 mm. Bronkiolus tidak diperkuat oleh kartilago tetapi dikelilingi
oleh
otot
polos
sehingga ukurannya dapat berubah.
Seluruh
saluran udara sampai pada tingkat ini disebut saluran penghantar udara karena fungsinya menghantarkan udara ke tempat pertukaran gas t erjadi. 4 Setelah bronkiolus terdapat asinus yang merupakan unit fungsional dari paru-paru. Asinus terdiri atas bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris dan sakkus alveolaris terminalis. Asinus atau kadang disebut lobulus primer memiliki diameter 0,5 sampai 1 cm. Terdapat sekitar 23 percabangan mulai dari trakea sampai sakkus alveolaris terminalis. Alveolus dipisahkan dari alveolus di dekatnya oleh septum. Lubang pada dinding ini dinamakan pori-pori Kohn yang memungkinkan komunikasi antara sakkus. Alveolus hanya selapis sel saja, namun jika seluruh alveolus
yang berjumlah sekitar 300 juta itu dibentangkan
akan seluas satu lapangan tennis. 4 Alveolus
pada
hakikatnya
merupakan gelembung yang dikelilingi
oleh kapiler-kapiler darah. Batas antara cairan dengan gas akan membentuk suatu tegangan permukaan yang cenderung mencegah ekspansi
pada saat
inspirasi dan cenderung kolaps saat ekspirasi. Di sinilah letak peranan surfaktan sebagai lipoprotein yang mengurangi tegangan permukaan dan mengurangi
4
resistensi saat inspirasi sekaligus mencegah kolaps saat ekspirasi. 4 Pembentukan surfaktan oleh sel pembatas alveolus dipengaruhi oleh kematangan sel-sel alveolus, enzim biosintetik utamanya alfa anti tripsin, kecepatan regenerasi,
ventilasi
yang
adekuat
serta
perfusi
ke
dinding
alveolus. Defisiensi surfaktan, enzim biosintesis serta mekanisme inflamasi yang berjung pada pelepasan produk yang mempengaruhi elastisitas dasar
patogenesis emphysema, dan penyakit lainnya.Bronkus
paru menjadi merupakan
percabangan dari trachea. Terdiri dari bronkus dextra dan bronchus sinistra. 4 Bronkus Dextra mempunyai bentuk yang lebih besar, lebih pendek dan letaknya lebih vertikal daripada bronkus sinistra. Hal ini disebabkan oleh desakan dari arcus aortae pada ujung caudal trachea ke arah kanan, sehingga benda-benda asing mudah masuk ke dalam bronkus dextra. Panjangnya kira-kira 2,5 cm dan masuk kedalam hilus pulmonis setinggi vertebra thoracalis VI. Vena Azygos melengkung di sebelah cranialnya. Ateria pulmonalis pada mulanya berada di sebelah inferior, kemudian berada di sebelah ventralnya. Membentuk tiga cabang (bronkus sekunder), masing-masing menuju ke lobus superior, lobus medius, dan lobus inferior. Bronkus
sekunder yang
menuju ke lobus superior letaknya
disebelah cranial a.pulmonalis . Cabang bronkus yang menuju ke lobus medius dan lobus inferior berada bronkus
di
sebelah
caudal a.pulmonalis. Selanjutnya
sekunder tersebut mempercabangkan bronkus tertier yang menuju ke
segmen pulmo.4 Bronkus Sinistra mempunyai diameter yang lebih kecil, tetapi bentuknya lebih panjang daripada bronkus dextra.Berada disebelah caudal
arcus aortae,
5
menyilang di sebelah ventral oesophagus, ductus thoracicus,
dan
aorta
thoracalis. Pada mulanya berada disebelah superior arteri pulmonalis, lalu di sebelah dorsalnya dan akhirnya
berada
di
sebelah
inferiornya
sebelum
bronkus bercabang menuju ke lobus superior dan lobus inferior, disebut letak bronkus hyparterialis .Pada tepi lateral
batas
trachea
dan bronkus terdapat
lymphonodus tracheobronchialis superior dan pada bifurcatio trachea (di sebelah caudal) terdapat lymphonodus tracheobronchialis inferior.4 IV. PATOFISIOLOGI Penyebab terjadinya atelektasis biasanya disebabkan akibat komplikasi dari penyakit tertentu. Secara garis besar terjadinya atelektasis dapat dibagi berdasarkan patomekanismenya yaitu Atelektasis obstruktif dan atelektasis nonobstruktif, selain itu dapat pula dibagi berdasarkan waktu kejadiannya yaitu : atelektasis akut dan atelektasis kronik, yang pembagian berdasarkan kecepatan dari onset terjadinya atelektasis. Atelektasis akut dan massive tidak jarang terjadi pada kasus pasca bedah toraks maupun bedah rongga abdomen bagian atas. Pemberian obat jenis narkotik dan sedative dalam dosis tinggi juga dapat menimbulkan atelektasis akut massive. Contoh atelektasis kronik adalah sindrom lobus tengah yang disebabkan oleh terhimpitnya bronkus oleh nodus limfa yang membesar atau tumor sehingga perlangsungannya perlahan-lahan memperberat terjadinya atelektasis seiring dengan membesarnya jaringan limfe atau tumor tersebut.
Atelektasis Obstruktif Berhubungan dengan obstruksi bronkus, kapiler darah akan mengabsorbsi
6
udara di sekitar alveolus, dan menyebabkan retraksi paru dan akan terjadi kolaps dalam beberapa jam. Pada stadium awal, darah melakukan perfusi paru tanpa udara, hal ini mengakibatkan ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi sehingga arterial mengalami hipoksemia. Jaringan hipoksia hasil dari transudasi cairan ke dalam alveoli menyebabkan edema paru, yang mencegah atelektasis komplit. Ketika paru-paru kehilangan udara, bentuknya akan menjadi kaku dan mengakibatkan dyspnea, jika obstruksi berlanjut dapat mengakibatkan fibrosis dan bronkiektasis.5,6
Atelektasis Non-Obstruktif Penyebab utama yaitu oleh karena tidak adanya hubungan antara pleura
viseralis dan pleura parietalis. Efusi pleura maupun pneumothorax menyebabkan atelektasis pasif. Efusi pleura yang mengenai lobus bawah lebih sering dibanding dengan pneumothorax yang sering menyebabkan kolaps pada lobus atas. Atelektasis adhesive lebih sering dihubungkan dengan kurangnya surfaktan. Surfaktan
mengandung
phispolipid
dipalmitoy
phosphatidyicholine,
yang
mencegah kolaps paru dengan mengurangi tegangan permukaan alveoli. Berkurang atau tidaknya produksi surfaktan biasanya terjadi pada ARDS, pneumonitis radiasi, ataupun akibat trauma paru sehingga alveoli tidak stabil dan kolaps. Kerusakan parenkim paru pun dapat menyebabkan atelektasis sikatrik yang membuat tarikan tarikan yang bila terlalu banyak membuat paru kolaps, sedangkan replacement atelektasis dapat disebabkan oleh tumor seperti bronchialveolar carcinoma.5,6
7
Platlike atelektasis (Focal atelectasis) Disebut juga discoid atau subsegmental atelektasis, tipe ini sering
ditemukan pada penderita obstruksi bronkus dan didapatkan pada keadaan hipoventilasi, emboli paru, infeksi saluran pernafasan bagian bawah dengan horizontal atau “platlike”. Atelektasis minimal dapat terjadi karena ventilasi regional yang tidak adekuat dan abnormalitas formasi surfaktan akibat hipoksia, iskemia, hiperoxia, dan ekspos berbagai toksin.5,6
Postoperative atelektasis Atelektasis merupakan komplikasi yang umum terjadi pada pasien yang
melakukan anastesi ataupun bedah dapat mengakibatkan atelektasis karena disfungsi dari diafragma dan berkurangnya aktivitas surfaktan. Atelektasis ini biasanya pada bagian basal (bawah) paru ataupun segmen tertentu.5
Sindroma Lobus Medialis Sindroma lobus medialis merupakan atelektasis jangka panjang, dimana
lobus media (tengah) dari paru-paru kanan mengkerut. Penyebabnya biasanya adalah penekanan bronkus oleh suatu tumor atau pembesaran kelenjar getah bening. Paru-paru yang tersumbat dan mengkerut, dapat berkembang menjadi pneumonia yang tidak dapat sembuh total dan peradangan kronis, jaringan parut dan bronkiektasis.8,9
8
Atelektasis Percepatan Atelektasis percepatan biasanya terjadi pada pilot pesawat tempur.
Penerbangan dengan kecepatan tinggi akan menutup saluran pernafasan yang kecil, menyebabkan alveoli (kantong udara kecil di paru-paru)menciut. 8
Mikroatelektasis Tersebar atau Terlokalisasi Pada keadaan ini, sistem surfaktan paru terganggu. Surfaktan adalah zat
yang melapisi alveoli dan berfungsi menurunkan tegangan permukaan, sehingga mencegah pengkerutan. Bila bayi prematur kekurangan surfaktan, mereka akan mengalami sindroma gawat pernafasan.8 V. DIAGNOSIS V.1.
Gambaran Klinis Manifestasi Klinis dari atelektasis, pasien biasa datang dengan keadaan
low-grade fever, leukositosis ringan dan tachypnea. Pada atelektasis ringan. Perubahan dalam oxigenasi dan ventilasi mungkin tidak terlihat. Dalam atelektasis yang akibat dari obstruksi bronchial dengan kehilangan yang signifikan dari parenkim paru, pasien biasanya dating dengan tachypnea dan hypoxia.
12
Atelektasis dapat terjadi pasca operasi mengikuti prosedur perut toraks atau atas. Meskipun atelektasis dianggap menjadi penyebab paling umum dari demam pasca operasi awal, bukti yang ada bertentangan, dalam sebuah studi oleh Mavros et al, mereka tidak menemukan bukti klinis yang mendukung konsep bahwa atelektasis berhubungan dengan demam pasca operasi awal Kebanyakan gejala dan tanda-tanda yang ditentukan oleh kecepatan dengan yang terjadi oklusi
9
bronkial, ukuran daerah yang terkena paru-paru, dan ada tidaknya komplikasi infeksi. Oklusi bronkial yang cepat dengan area besar kolaps paru menyebabkan nyeri pada sisi yang terkena, tiba-tiba mengalami dyspnea, dan sianosis. Hipotensi, takikardia, demam, dan syok juga dapat terjadi. Perlahan-lahan berkembang atelektasis mungkin asimtomatik atau mungkin hanya menyebabkan gejala ringan. Sindrom lobus tengah sering asimtomatik.
3,5
Sebab utama dari atelektasis adalah penyumbatan sebuah bronkus. Bronkus adalah 2 cabang utama dari trakea yang langsung menuju ke paru-paru. Penyumbatan juga bisa terjadi pada saluran pernafasan yang lebih kecil. Penyumbatan bisa disebabkan oleh adanya gumpalan lendir, tumor atau benda asing yang terhisap ke dalam bronkus. Atau bronkus bisa tersumbat oleh sesuatu yang menekan dari luar, seperti tumor atau pembesaran kelenjar getah bening. Jika saluran pernafasan tersumbat, udara di dalam alveoli akan terserap ke dalam aliran darah sehingga alveoli akan menciut dan memadat. Jaringan paru-paru yang mengkerut biasanya terisi dengan sel darah, serum, lendir dan kemudian akan mengalami infeksi. 3,5 Faktor resiko terjadinya atelektasis:
Pembiusan (anestesia)/pembedahan
Tirah baring jangka panjang tanpa perubahan posisi
Pernafasan dangkal
Penyakit paru-paru.
10
Manifestasi klinis atelektasi : - Berkurangnya breathing sound - demam - sulit bernapas (dyspneu) - Peningkatan denyut jantung (tachycardia) - peningkatan tekanan darah. - Peningkatan frequensi pernapasan (tachypneu). 6 V.2.
Pemeriksaan Radiologis Secara dasar, Gambaran radiologik atelektasis menunjukan gambaran
pengurangan volume pada bagian paru baik lobaris, segmental, atau seluruh paru, dengan akibat kurangnya aerasi sehingga bayangan opasifikasi dengan penarikan mediastinum ke arah atelektasis, sedangkan diafragma tertarik ke atas dan sela iga menyempit. Dengan adanya atelektasis, maka bagian paru sekitarnya mengalami suatu emfisema kompensasi yang kadang-kadang begitu hebatnya sehingga terjadi herniasi hemitoraks yang sehat ke arah hemitoraks yang atelektasis. 1,3 Pada foto thoraks dan CT-Scans menunjukkan tanda-tanda atelektasis dapat bersifat langsung maupun tidak langsung, seperti tertera di bawah ini: 12 Direct Sign :
Vascular crowding Peningkatan densitas (opasifikasi) Berpindahnya posisi Fisura Paru
11
Indirect Sign :
Pergeseran hilus Pergeseram mediastinum ke arah paru yang kollaps. Perubahan Volume paru Diagfragma terangkat secara ipsilateral pada hemitoraks Penyempitan ICS Berikut contoh-contoh gambaran foto toraks dan CT-Scan pada atelektasis: 1. Foto Thorax
Gambaran atelektasi komplit pada paru kiri : Nampak pergeseran mediastinum, opasifikasi, dan kehilangan volume pada hemitoraks kiri (Dikutip dari kepustakaan 12)
12
Gambar 3.1. Atelectasis. (A) Postoperative. Characteristic bibasilar platelike atelectasis (arrows).(Dikutip Dari Kepustakaan 3)
Gambar 3.2 (B) Lobar collapse. Perhatikan peningkatan densitas pada lobus kiri atas (Dikutip dari kepustakaan 3)
13
2. CT-Scan
Gambar 24. Gambara Atelektasis pada paru kanan atas (RUL): Nampak opasifikasi pada paratrakea kanan.(Dikutip dari kepustakaan 12)
Gambaran CT-Scan diatas menunjukkan gambaran apex paru sampai carina: Nampak opasifikasi fokal pada daerah paru yang didefinisikan dengan baik sebagai batas karakteristik dari atelektasis pada paru kanan atas (RUL). (Dikutip dari kepustakaan 15)
14
VI. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS a. Efusi Pleura Pada foto thorax yang mengalami efusi pleura dan atelektasis mempunyai beberapa perbedaan dan persamaan, yaitu pada gambaran radiologis efusi pleura masif dapat terjadi shift kearah yang berlawanan dari yang sakit sedangkan pada atelektasis tertarik ke bagian yang sakit.1,3,5,7
Gambar 4.1 Foto Efusi pleura dari cairan pleural yang bermanifestasi pada hemitoraks sinistra dan membentuk meniscus sign berupa sinus kostoprenicus yang tumpul pada foto thorax PA diatas (Dikutip dari kepustakaan 1) b. Tumor Paru Perbedaan mendasar antara atelektasis dan tumor pada gambaran radiologis tumor paru menyebabkan penekanan dan shifting ke arah pembesaran tumor dan dapat dilihat pada gambar radiologi dibawah ini:
1,3,10
15
Tampak perselubungan homogen yang berbatas tegas pada daerah paru dextra
Cor : Bentuk dan ukuran dalam batas normal
Kedua sinus intake dan diagfragma baik
Tulang-tulang intak
DD : Pneumonia / Atelektasis Usul : CT Thoraks
Gambar 4.2 Tampak bayangan radiopaque berbatas tegas pada bagian lobus tengah dextra paru. Tumor paru yang berasal dari jaringan paru (Dikutip dari kepustakaan 9)
c. TB Lama aktif Gambaran Radiologi TB Lama aktif: Tampak Bercak berawan pada lapangan paru dextra atas yang disertai cavitas, bintik-bintik kalsifikasi, garis fibrosis yang menyebabkan retraksi hilus ke atas
Cor : bentuk dan ukuran dalam batas normal
16
Kedua sinus dan diagfragma baik
Tulang-tulang intak
Kesan : KP dupleks lama aktif 1,3
Gambar 4.3 pada gambar radiologi diatas tampak perselubungan homogen pada paru sinistra disertai dengan kavitas dan garis-garis fibrotik kesan kp dextra lama aktif (Dikutip dari kepustakaan 1)
VII. PENATALAKSANAAN Terapi Konservatif: Secara Umum, Tujuan pengobatan adalah untuk memperbaiki kualitas hidup, untuk memperlambat kemajuan proses penyakit, dan untuk mengatasi, obstruksi jalan napas untuk menghilangkan hipoksia. 14 Secara Khusus, Pendekatan terapeutik mencakup: a. Tindakan pengobatan untuk memperbaiki ventilasi dan menurunkan upaya
17
bernapas b. Pencegahan dan pengobatan cepat terhadap infeksi c. Teknik terapi fisik untuk memelihara dan meningkatkan ventilasi pulmonari d. Pemeliharaan kondisi lingkungan yang sesuai untuk memudahkan pernapasan e. Dukungan psikologis f. Penyuluhan pasien dan rehabilitasi yang berkesinambungan g. Bronkodilator 7,9,11,14 Terapi Simptomatik: a. Bronkodilator Bronkodilator berfungsi untuk mendilatasi jalan nafas karena sediaan ini melawan edema mukosa maupun spasme muskular dan membantu mengurangi obstruksi jalan nafas serta memperbaiki pertukaran gas. Medikasi ini mencakup antagonis β-adrenergik (metoproterenol, isoproterenol) dan metilxantin (teofilin, aminofilin), yang menghasilkan dilatasi bronkial. Bronkodilator mungkin diresepkan per oral, subkutan, intravena, per rektal atau inhalasi. Medikasi inhalasi dapat diberikan melalui aerosol bertekanan, nebuliser.Bronkodilator mungkin menyebabkan efek samping yang tidak diinginkan termasuk takikardia, disritmia jantung, dan perangsangan sisten saraf pusat. Metilxantin dapat juga menyebabkan gangguan gastrointestinal seperti mual dan muntah .9,11 b. Pengobatan Infeksi Pasien dengan atelektasis rentan dengan infeksi paru dan harus diobati pada saat awal timbulnya tanda-tanda infeksi seperti sputum purulen, batuk
18
meningkat dan demam. Organisme yang paling sering adalah S. pneumonia, H. influenzae, dan Branhamella catarrhalis. Terapi antimikroba dengan tetrasiklin, ampisilin, amoksisilin atau trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim) mungkin diresepkan.7,9,11 c. Oksigenasi Terapi oksigen dapat meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan emfisema berat. Hipoksemia berat diatasi dengan konsentrasi oksigen rendah untuk meningkatkan tekanan oksigen hingga antara 65 dan 80 mmHg. 7,9,11 VIII. PROGNOSIS Kelangsungan Hidup Prognosis pasien atelektasis tergantung pada berat-ringannya serta luasnya penyakit
sewaktu
pasien
berobat
pertama
kali.
Pemilihan
pe ng ob at an seca ra tepat (konservatif atau pembedahan) dapat memperbaiki prognosis penyakit. Pada kasus-kasus yang berat dan tidak diobati, prognosisnya jelek, survivalnya tidak akan lebih dari 5-10 tahun. Kematian pasien tersebut biasanya karena pneumonia, empiema, payah jantung, hemoptisis, dan lainlain.12,13 Kelainan Organ Kelainan organ pada atelektasis biasanya terjadi akibat shift dari organ mediastinum serta trakea ke arah yang sakit, kelainan yang biasa mengikutinya kausa dari Post TB Lama, Efusi pleura massive, serta tumor paru yang menjadi faktor pencetus dari atelektasis tersebut. 13
19
DAFTAR PUSTAKA 1.
Rasad, S. “Efusi Pleura, Atelektasis, dan Tumor Paru”. Dalam Radiologi diagnostik Edisi Kedua. Jakarta:Balai Penerbit FKUI.2010. Hal 108-16.
2.
Djojodibroto, D.”Penyakit yang sering melibatkan paru - paru”. Dalam Respiratory Medicine. Jakarta:Penerbit buku kedokteran EGC.2005. Hal 231233
3.
Tsuei,
J.
Betty.
“Athelectasis”.
In
Chest
radiography.2008.
Lexington:University of Kentucky. Page 1-5 4.
Price, Sylvia A. “Gangguan Sistem pernapasan : Penyakit paru restriktif” dalam Patofisologi dan konsep klinis penyakit Edisi 6 vol.2. Jakarta: EGC.2006. Hal 802-804
5.
Ali, J, et.al. “Disease of pleura”. In Pulmonary pathophysiologi. New York: McGraw Gill Lange.2008. Page 189-207
6.
Ahuja, Anil T. “Pleural Effusion”. In Case study in Medical Imaging.United Kingdom:University of Cambrigde. 2006. Page 35.
7.
Patel, Pradip R. “Efusi Pada foto saluran pernapasan”. Dalam Lecture Notes Radiologi Edisi kedua. Jakarta:Erlangga. 2007.Hal. 43,60-3.
8.
Maria
M.
“Atelectasis”.
Free
Medical
and
health
journal.2011.
http://liburanrame.blogspot.com/2010/02/atelektasis-atelectasis.html 9.
Anonymous,
Blog
Gambaran
tumor
dan
kanker
paru-paru.2012.
http://rsudcurup.blogspot.com/2011/10/tumor-paru.html 10.
Sudoyo, Aru W. “Pulmonologi : Tumor Paru”. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam FKUI Edisi V Jilid III. Jakarta:Interna Publishing. Hal. 2254
20
11.
Gunawan, S. “Saluran Napas:Bronkodilator”. Dalam Farmakologi dan terapi FKUI Edisi V. Jakarta:Balai Penerbit FKUI.2009.hal 92
12.
Maddapa,
T.”Journal
of
Atelectasis
Clinical
Presentation”.2012..
http://emedicine.medscape.com/article/296468-clinical#a0218 13.
Anonymous.”
Medical
Surgical
and
emergency”.
2012.
http://webhome.broward.edu/~jlarson/EmergencyNursing/04MedSurg/02_Re spiratory/25ClinicalManifestationsofAtelectasis.htm 14.
Miller, Wallace T.”Acute Focal Opacities and Atelectasis”. Dalam Diagnostic Thoracic Imaging. United Stated of America: Penerbit The McGraw-Hill Companies. Hal.217
21
