BAB I PENDAHULUAN
A. Lata Latarr B Bel elak akan ang g
Darah dalam kemih merupakan suatu petanda yang perlu segera di tindak lanjuti dengan dengan berbag berbagai ai pemerik pemeriksaan saan labora laboratori torium. um. Hematu Hematuria ria merupa merupaan an suatu suatu gejala gejala yang yang penting pada berbagai penyait ginjal dan salurannya, sedangkan proteinuria lebih memilii arti dalam hal diagnostik dan prognostik penyakit. Pemeriksaan harus dilakuan dengan teliti dan terarah supaya jangan sampai ada hal penting yang terlewatkan sedangkan pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak perlu sebaiknya dihindarkan. Hematuria Hematuria dapat merupakan merupakan petanda petanda dari suatu penyakit penyakit yang serius sehingga oleh karenanya sangat penting untu di pastikan adanya sel darah merah dalam saluran kemih serta ditentukan ditentukan tingat keparahanny keparahannyaa dan persistensinya. persistensinya. Penanganan Penanganan pasien dengan dengan hematu hematuria ria yang yang diserta disertaii dengan dengan protei proteinur nuria ia dan penuru penurunan nan fungsi fungsi ginjal ginjal tida tida banya banya diperdebatan, tetapi penanganan pasien dengan isolated hematuriamerupakan hal yang masih selalu menjadi perdebatan. Hematuria dapat dijumpai dalam berbagai keadaan, seperti misalnya: sebagai bagian dari suatu episode hematuria makroskopi makroskopi , sebagai sebagai gejala dari infesi saluran kemih atau sebagai petanda lain dari suatu kebetulan yang ditemukan dalam pemeriksaan rutin. Anam Anamne nesi siss dan dan pemeri pemeriks ksaa aan n fisik fisik meme memega gang ng pera perana nan n begi begitu tu pent pentin ing g dalam dalam menegakan diagnosis pada hematuria. Bila ada demam, letargi, nyeri perut, sembab, atau gejala saluran kemih seperti misalnya disuria, inkontinensia urin, dan sering kening maka maka kemung kemungina inan n besar besar berasa berasall dari dari saluran saluran kemih. kemih. !olik !olik
pada pada daerah daerah pinggan pinggang g
sebelum timbulnya hematuria kemungkinannya adalah batu ginjal atau batu ureter, yang kalau ditelusuri mungkin ada riwayat pernah keluar pasir sewaktu kening. Adanya nyeri tekan atau tenggorok tenggorok "#-"$ "#-"$ hari %atau infeksi infeksi kulit $-& minggu' minggu' sebelum terjadiny terjadinyaa hematuria kemungkinan besar adalah glomerulonefritis pasa streptoous. Bila ada riwayat riwayat ruam kulit terutama terutama berbentuk berbentuk kupu-kupu kupu-kupu di daerah wajah wajah , mungkin suatu lupus lupus eritemat eritematosu osuss sistemi sistemik k atau atau berbent berbentuk uk purpur purpuraa maa kemung kemungkin kinann annya ya adalah adalah Heno Henoh h (h (hӧnlei nlein. n. )iwayat penyakit dahulu juga perlu dilaak seperti misalnya ada riwayat trauma ginjal ginjal , ganggu gangguan an faal hemost hemostasis asis,, atau hematu hematuria ria dalam dalam keluar keluarga. ga. Adany Adanyaa riwaya riwayatt
1
ketulian dengan gagal ginjal dalam keluarga terutama keluarga laki-laki sangat mungkin satu sindrom alport. Demikian juga adanya riwayat penyakit ginjal polikistik autosomal dominan dalam keluarga. *eskip *eskipun un pemerik pemeriksaan saan fisik fisik tidak tidak terlalu terlalu pentin penting g dalam dalam menega menegakan kan diagno diagnosis sis hematuria, namun adanya pembesaran ginjal, kelainan pada genital, atau adanya ruam kulit atau yeri sendi dapat dapat berguna berguna dalam menegakkan menegakkan diagnosis diagnosis pada pasien dengan dengan hematuria.
B. Rumu Rumusa san n Mas Masal alah ah ". Apa saja penyebab penyebab gross gross hemat hematuri uria+ a+ . Apa saja pemeriksaan pemeriksaan penun penunjang jang yang yang di perlukan perlukan untuk penegak penegakan an diagnosis diagnosis dengan dengan
klinis gross hematuria + C. Tujuan ". *enget *engetahu ahuii penyeb penyebab ab gross gross hema hematur turia ia . *engetahui *engetahui pemeriksaan pemeriksaan penun penunjang jang yang yang diperlukan diperlukan untuk untuk penegakan penegakan diagno diagnosis sis
dengan klinis gross hematuria D. Manfaat ". *enamb *enambah ah wawasan wawasan meng mengena enaii gross gross hematur hematuria. ia. . (ebagai (ebagai pembelajaran pembelajaran bagi bagi dokter dokter muda mengenai mengenai diagnosi diagnosiss banding banding gross hematuria hematuria
pada praktek kepaniteraan klinik di )umah (akit mum mum Daerah !aranganyar.
BAB II TINJAUAN PUTA!A 2
A. Def"n"s"
Hematuria adalah didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urine. Penemuan klinis sering di dapatkan pada populasi orang dewasa, dengan prealensi yang mulai dari ,/0 menjadi #,#0 . ", (eara isual terdapatnya sel-sel darah merah di dalam urine dibedakan dalam keadaan, yaitu: •
Hematuria makroskopik Hematuria makroskopik adalah hematuria yang seara kasat mata dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah, mungkin tampak pada awal miksi atau pada akhirnya yang berasal dari daerah posterior uretra atau leher kandung kemih. %1im de 2ong, dkk, ##$' Hematuria makroskopik yang berlangsung terus menerus dapat menganam jiwa karena dapat menimbulkan penyulit berupa: terbentuknya gumpalan darah yang dapat menyumbat aliran urine, eksanguinasi sehingga menimbulkan syok hipoolemik3anemi, dan menimbulkan urosepsis. %*ellisa 4 (toppler, #"#'
•
Hematuria mikroskopik. Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang seara kasat mata tidak dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik diketemukan lebih dari sel darah merah per lapangan pandang. %*ellisa 4 (toppler, #"#' . *eskipun gross hematuria didefinisikan didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urine, ada kontroersi mengenai definisi yang tepat dari hematuria mikroskopik. Amerian rologial Assoiation %AA' mendefinisikan hematuria mikroskopis klinis yang signifikan karena terdapat lebih dari 5 sel darah merah %sel darah merah' pada lapangan pandang besar pada dari 5 spesimen urin dikumpulkan dengan selama sampai 5 minggu. 5
6amun, pasien yang berisiko tinggi untuk
penyakit urologi harus diealuasi seara klinis untuk hematuria jika urinalisis tunggal menunjukkan atau lebih sel darah merah pada lapangan pandang besar
.$
3
7ambar ". 7ross Hematuria dan *irosopi Hematuria
8aluasi yang tepat dan waktu yang epat sangat penting, karena setiap derajat hematuria dapat menjadi tanda dari penyakit genitourinari yang serius. $, /
B. Et"#l#g"
Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem urogenitalia atau kelainan yang berada di luar sistem urogenitalia. Penyebab paling umum dari hematuria pada populasi orang dewasa termasuk saluran kemih infeksi, batu saluran kemih, pembesaran prostat jinak, dan keganasan dalam urologi.",,$ 6amun, diferensial lengkap sangat luas , beberapa insiden khusus kondisi yang berhubungan dengan hematuria berariasi dengan umur pasien, jenis hematuria %gross atau mikroskopis, gejala atau tanpa gejala', dan adanya faktor risiko keganasan. (eara keseluruhan, sekitar /0 pasien dengan hematuria mikroskopis dan sampai dengan $#0 pasien dengan gross hematuria ditemukan pada neoplasma dari urinary trat.5 genitourinari,
/,&
(ebaliknya, pada hingga $#0 pasien dengan asimptomatik
mikrohematuria,sulit di identifikasikan penyebabnya ." Akibatnya, dokter harus mempertimbangkan hematuria yang tidak jelas penyebabnya dari tingkat mana pun dan mampu mempertimbangkan kemungkinan suatu keganasan. !elainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain adalah: •
9nfeksi antara lain pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis, sistitis, dan uretritis
4
•
umor jinak atau tumor ganas yaitu: tumor ginjal %tumor 1ilms', tumor grawit;, tumor pielum, tumor ureter, tumor buli-buli, tumor prostat, dan hiperplasia prostat
• • •
jinak. !elainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain : kista ginjal rauma yang menederai sistem urogenitalia. Batu saluran kemih. %*ellisa 4 (toppler, #"#' !elainan-kelainan yang berasal dari luar sistem urogenitalia antara lain adalah:
• • •
!elainan pembekuan darah %Diathesis Hemorhagi', (<8, Penggunaan antikoagulan, atau proses emboli pada fibrilasi atrium jantung maupun endokarditis. %1im de 2ong, dkk, ##$'
5
Cause #f Hematur"a rinary trat infetion rinary aluli rinary trat malignany rothelial aner )enal aner Prostate aner Benign prostati hyperplasia )adiation ystitis and3or nephritis 8ndometriosis Anatomi abnormalities Arterioenous malformation rothelial striture disease reteropeli juntion obstrution =esioureteral reflu> 6utraker syndrome *edial or renal disease 7lomerulonephritis 9nterstitial nephritis Papillary nerosis Alport syndrome )enal artery stenosis *etaboli disorders Hyperaliuria Hyperuriosuria 4oagulation abnormalities *isellaneous rauma 8>erise-indued hematuria Benign familial hematuria
C. D"agn#s"s Evaluasi Diagnosis . Harus diyakinkan dahulu, benarkah seorang pasien menderita
hematuria, pseudo hematuria, atau perdarahan per-uretra. Pseudo atau false hematuria
6
adalah urine yang berwarna merah atau keoklatan yang bukan disebabkan sel-sel darah merah. !eadaan ini dapat disebabkan oleh karena hemoglobinuria, mioglobinuria, konsentrasi asam urat yang meningkat, sehabis makan3minum bahan yang mengandung pigmen tumbuh-tumbuhan yang berwarna merah, atau setelah mengkonsumsi beberapa obat-obatan tertentu antara lain: fenotia;in, piridium, porfirin, rifampisin, dan fenolftalein. Perdarahan per-uretra adalah keluarnya darah dari meatus uretra eksterna tanpa melalui proses miksi, hal ini sering terjadi pada trauma uretra atau tumor uretra. %*ellisa 4 (toppler, #"#' Hemoglobinuria tanpa hematuria dapat disebabkan oleh adanya hemolisis. *ioglobinuria tanpa hematuria terjadi pada sindrom rabdiomiolisis setelah edera otot rangka dan disertai peningkatan sebanyak lima kali pada kadar kreatin kinase plasma. )abdomiolisis dapat terjadi seara sekunder akibat miositis iral, luka remuk, abnormalitas elektrolit berat %hipernatremia, hipofosfatemia', hipotensi, koagulasi intraaskulas terdisseminasi %D94', toksin %obat, raun', dan kejang berkepanjangan. rin tanpa heme dapat terlihat merah, oklat kola, atau merah keunguan akibat konsumsi berbagai jenis obat, makanan atau pewarna makanan. rin dapat berwarna oklat kehitaman atau hitam jika terdapat berbagai kelainan metabolit urin.
PEN$EBAB P%ITI& PALU PADA TE HEMATURIA HEME P%ITI&
Hemoglobin *ioglobin HEME NE'ATI& %(at)%(atan
4hloro@uine Defero>amine 9buprofen 9ron sorbitol *etronida;ole 6itrofurantoin Phena;opyridine Phenolphthalein Phenothia;ines )ifampin (alisilat (ulfasala;ine Bahan Pe*arna Buah atau a+uran Bahan Pe*arna Makanan "ntet"k
7
Meta(#l"t
Asam homogentisat *elanin *ethemoglobin Porfirin irosinosis rat 7ambar 5. Penyebab Positif Palsu pada es Hematuria
Penyebab hematuria dapat dilihat pada tabel (umber hematuria di dari saluran kemih bagian atas berasal dari nefron %glomerulus, tubulus kontortus dan interstisium'. Hematuria di saluran kemih bagian bawah berasal dari sistem pelokaliks, ureter, kandung kemih dan uretra. Hematuria yang berasal dar i nefron seringkali tampak sebagai urin berwarna oklat, oklat ola, atau merah keunguan, disertai proteinuria %"## mg3d< dengan dipstick ', terdapat cast (D* dan akantosit atau kelaianan bentuk (D* lain pada pemeriksaan mikroskopik urin. Hematuria yang berasal dari tubulus kontortus dapat dilihat dari keberadaan cast leukosit atau sel epitel tubulus renal. Hematuria dari saluran kemih bagian bawah umumnya dihubungkan dengan hematuria berat, hematuria terminal %hematuria terjadi pada saat aliran urin akan berakhir', bekuan darah, morfologi urin (D* normal, dan proteinuria minimal pada dipstick %"## mg3d<'.
7ambar $. Approah to Hematuria
A. Anamnes"s Dalam menari penyebab hematuria perlu diari data yang terjadi pada saat episode
8
hematuria, antara lain: a. Bagaimanakah warna urine yang keluar+ b. Apakah diikuti dengan keluarnya bekuan-bekuan darah+ . Di bagian manakah pada saat miksi urine berwarna merah+ d. Apakah diikuti dengan perasaan sakit + %*ellisa 4 (toppler, #"#'
Perlu ditanyakan juga, beberapa faktor risiko untuk kanker urothelial pada pasien dengan hematuria mikroskopis
)iwayat merokok
!erja paparan bahan kimia atau pewarna %ben;enes atau aromati amine'
)iwayat gross hematuria sebelumnya
sia di atas $# tahun
)iwayat gangguan berkemih, nyeri saat berkemih, dan infeksi saluran kemih
Penyalahgunaan analgetik
)iwayat radiasi panggul.
INIIAL
T%TAL
TERMINAL
erjadi pada
Awal miksi
(eluruh proses miksi
Akhir misi
empat kelainan
retra
Buli-buli, ureter, atau ginjal
7ambar /. Porsi hematuria pada saat miksi
B. Pemer"ksaan &"s"k Pemeriksaan fisik harus fokus pada deteksi hipertensi yang hadir bersamaan dengan sindrom nefritik dan penyakit pembuluh darah ginjal, edema terkait dengan sindrom nefrotik, massa perut atau panggul teraba menyarankan ginjal neoplasma, dan adanya nyeri ketok kostoertebral atau nyeri tekan suprapubik berhubungan dengan infeksi saluran kemih. Pemeriksaan rektal pada pria dapat mengungkapkan nodularitas prostat atau pembesaran sebagai penyebab potensial. Pada pemeriksaan diperhatikan adanya hipertensi yang mungkin merupakan manifestasi dari suatu penyakit ginjal. (yok hipoolemik dan anemia mungkin disebabkan karena banyak darah yang keluar. Ditemukannya tanda-tanda perdarahan di tempat lain adalah petunjuk adanya kelainan sistem pembekuan darah yang bersifat sistemik.
Puat pada kulit dan konjungtia sering terlihat pada pasien dengan anemia.
Periorbital, skrotum, dan edema perifer, mungkin menunjukkan hipoalbuminemia dari glomerulus atau penyakit ginjal.
9
4ahe>ia mungkin menunjukkan keganasan. 6yeri tekan dari sudut kostoertebral, dapat disebabkan oleh pielonefritis atau dengan perbesaran massa seperti tumor ginjal.
6yeri suprapubik sistitis, baik yang disebabkan oleh infeksi, radiasi, atau obat sitotoksik.
!andung kemih tidak teraba ketika didekompresi, kandung kemih diisi dengan ## m< urin perussible. Dalam retensi urin akut, biasanya terlihat dalam kasus-kasus BPH atau obstruksi oleh bekuan, kandung kemih bisa diraba dan dapat dirasakan hingga tingkat umbilikus.
Palpasi bimanual pada ginjal perlu diperhatikan adanya pembesaran ginjal akibat tumor, obstruksi, ataupun infeksi ginjal. *assa pada suprasimfisis mungkin disebabkan karena retensi bekuan darah pada buli-buli.
Pada olok dubur, ukuran, bentuk dan konsistensi prostat dinilai mengetahui adanya pembesaran prostat benigna maupun karsinoma prostat. (etelah prostatektomi enukleasi maupun endoskopik, simpai prostat dibiarkan sehingga pada olok dubur memberikan kesan prostat masih membesar.
Pemeriksaan dengan menggunakan berbagai kateter yang dahulu dibuat dari karet dan sekarang lateks, politen atau silion. jung kateter dibuat dalam berbagai bentuk supaya tidak dapat terabutC yang biasa ialah bentuk oley yang pada ujungnya berbentuk balon yang dapat dikembangkan. ntuk ukurannya digunakan skala 4harriere, berdasarkan skala Pranis yang menyatakan ukuran lingkaran di luarnya dan bukan diameternya. Diameter didapat dengan membagi ukuran 4harriere dengan tiga. %1im de 2ong, dkk, ##$'
C. Pemer"ksaan ,enunjang
Pemeriksaan darah yang dilakukan yakni penentuan kadar kreatinin, ureum dan elektrolit untuk mengetahui faal ginjalC fosfatase asam yang mungkin meningkat pada metastase prostat, dan fosfatase alkali yang dapat meningkat pada setiap jenis metastase tulang. !adar kalsium, fosfat, asam urat dan hormon paratiroid ditentukan
bila terdapat kemungkinan urolithiasis. Pemeriksaan urine dilakukan untuk pemeriksaan mikroskopik, bakteriologik dan sitologik. Pemeriksaan urinalisis dapat mengarah kepada hematuria yang disebabkan
10
oleh faktor glomeruler ataupun non glomeruler. Pemeriksaan hapusan darah tepi dapat menunjukkan proses mikroangiopati yang sesuai dengan sindrom hemolitik-uremik, trombosis ena ginjal, askulitis, atau (<8. Pada keadaan terakhir, adanya autoantibodi dapat ditunjukkan dengan reaksi 4oombs positif, adanya antibodi antinulear, leukopenia dan penyakit multisistem. rombositopenia dapat diakibatkan oleh berkurangnya produksi trombosit %pada keganasan' atau peningkatan konsumsi trombosit %(<8, purpura trombositopenik idiopatik, sindrom hemolitik-uremik, trombosis ena ginjal'. 1alaupun morfologi (D* urin dapat normal pada perdarahan saluran kemih bawah dan dismorfik pada perdarahan glomerular, morfologi sel tidak seara pasti berhubungan dengan lokasi hematuria.
Pada pemeriksaan pH urine yang sangat alkalis menandakan adanya infeksi organisme pemeah urea di dalam saluran kemih, sedangkan pH urine yang sangat asam mungkin berhubungan dengan batu asam urat.
(itologi urine diperlukan untuk menari kemungkinan adanya keganasan sel-sel urotelial.
9=P adalah pemeriksaan rutin yang dianjurkan pada setiap kasus hematuria E sering digunakan untuk menentukan fungsi ekskresi ginjal. mumnya, menghasilkan gambaran terang saluran kemih dari ginjal sampai dengan kandung kemih, asal faal ginjal memuaskan. Pemeriksaan ini dapat menilai adanya batu saluran kemih, kelainan bawaan saluran kemih, tumor urotelium, trauma saluran kemih, serta beberapa penyakit infeksi saluran kemih.
(7 berguna untuk menetukan letak dan sifat massa ginjal dan prostat %padat atau kista', adanya batu atau lebarnya lumen pyelum, penyakit kistik, hidronefrosis, atau urolitiasis ureter, kandung kemih dan uretra, bekuan darah pada buli-buli3pielum, dan untuk mengetahui adanya metastasis tumor di hepar. ltrasonografi dari saluran kemih sangat berguna pada pasien dengan hematuria berat, nyeri abdomen, nyeri pinggang, atau trauma. 2ika hasil penelitian awal ini tetap normal, disarankan dilakukan pemeriksaan kreatinin dan elektrolit serum.
8ndoultrasonografi, yaitu ekografi transurethral sangat berguna untuk pemeriksaan prostat dan buli-buli
Arteriografi dilakukan bila ditemukan tumor ginjal nonkista untuk menilai askularisasinya walaupun sering digunakan 4-(an karena lebih aman dan informatie. Bagian atas saluran kemih dapat dilihat dengan ara uretrografi retrograd atau punksi perkutan.
Payaran radionuklir digunakan untuk menilai faal ginjal, misalnya setelah obstruksi dihilangkan
11
Pemeriksaan endoskopi uretra dan kandung kemih memberikan gambaran jelas dan kesempatan untuk mengadakan biopsy
(istometrografi biasanya digunakan untuk menentukan perbandingan antara isi dan tekanan di buli-buli
(istoskopi atau sisto-uretero-renoskopi %)(' dikerjakan jika pemeriksaan penunjang di atas belum dapat menyimpulkan penyebab hematuria. %1im de 2ong, dkk, ##$'
Imaging Modalities for Evaluation of the Urinary Tract Modality
Advantages and disadvantages
Intravenous urography
Considered by many to be best initial study for evaluation of urinary tract Widely available and most cost-efficient in most centers Limited sensitivity in detecting small renal masses Cannot distinguish solid from cystic masses; therefore, further lesion characterization by ultrasonography, computed tomography or magnetic resonance imaging is necessary Better than ultrasonography for detection of transitional cell carcinoma in kidney or ureter
ltrasonography
!"cellent for detection and characterization of renal cysts Limitations in detection of small solid lesions #$ % cm&
Computed tomography
'referred modality for detection and characterization of solid renal masses (etection rate for renal masses comparable to that of magnetic resonance imaging, but more )idely available and less e"pensive Best modality for evaluation of urinary stones, renal and perirenal infections, and associated complications *ensitivity of + to +. for detection of renal stones, compared )ith /0 to /+ for intravenous urography and 1+ for ultrasonography
Adapted with permission from Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll ! "#aluation of as$mptomatic microscopic hematuria in adults% the American &rological
12
Association 'est practice polic$ recommendations! art ((% patient e#aluation, c$tolog$, #oided markers, imaging, c$stoscop$, nephrolog$ e#aluation, and follow)up! &rolog$ *++-./012 0(n press2 2
Imag"ng m#-al"t"es f#r ealuat"#n #f the u,,er ur"nar+ tra/t an- the"r l"m"tat"#ns Imag"ng M#-al"t+
9ntraenous rography Poor sensitiity for and ability to harateri;e renal )etrograde Pyelography Poor sensitiity for and ability to harateri;e renal ltrasonography
pensie, time onsuming, poor sensitiity for urolithiasis 9ntraenous rography Poor sensitiity for and ability to harateri;e renal
L"m"tat"#ns
parenhymal masses, intraenous ontrast e>posure parenhymal masses, inasie mass, and urothelial abnormality 4 posure, e>pensie parenhymal masses, intraenous ontrast e>posure
7ambar /. 9maging modalities for ealuation of the upper urinary trat and their limitations .
Initial evaluation of newly diagnosed asymptomatic microscopic hematuria.
FIGURE 1.Initial !valuation of 3symptomatic 4icroscopic 5ematuria6 Adapted with permission from Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll ! "#aluation of as$mptomatic microscopic hematuria in adults% the American &rological Association 'est practice polic$ recommendations! art ((% patient e#aluation, c$tolog$, #oided markers, imaging, c$stoscop$, nephrolog$ e#aluation, and follow)up! &rolog$ *++-./012 0(n press22
13
Gambar 5. Workup of hematuria in adult baed on !"! bet pra#ti#e poli#$ re#ommendation. %&ata from Grofeld G&' Wolf () (r' *it+an ,)' et al. !$mptomati# mi#ro#opi# hematuria in adult- ummar$ of the !"! bet pra#ti#e poli#$ re#ommendation. !m am /h$i#ian 200163%6-1148 and !dapted from Grofeld G&' Wolf ()' *it+in ,)' et al. aluation of a$mptomati# mi#ro#opi# hematuria in adult- the !meri#an "roloi#al !o#iation bet pra#ti#e poli#$ re#ommendation. /art - patient ealuation' #$tolo$' oided marker' imain' #$to#op$' nephrolo$ ealuation' and follo+up. "rolo$ 200157%4-607 +ith permiion.
14
D. D"agn#s"s Ban-"ng BPH 0 Benign Hyperplasia Prostate1 Anamnes"s
Pemer"ksaan ,enunjang
Pemer"ksaan f"s"k
!ening tidak lampias, aliran lemah, intermitteny, frekuensi kening meningkat, urgensi, nokturia, riwayat BPH ataupun kanker prostat , riwaat retensi urine sebelumnya
Pemer"ksaan la"nn+a 2 U' transre/tal -ar" ,r#stat3 ukuran prostat meningkat, olume $# g, meningkatkan ukuran lobus median prostat
pembesaran prostat pada kandung kemih digital dubur, esia urinary bulding %F'
•
PA 2 ur#fl#*metr+ -engan ultras#n#graf" kan-ung kem"h3 punak laju aliran rendah, olume residual tinggi postoid
Urinary tract infection Pemer"ksaan ,enunjang
Anamnes"s
Pemer"ksaan f"s"k
d$uria' meninatn$a frekueni berkemih' olume aurine edikit aat berkemih' no#turia' n$eri uprapubi# ' pernah menderita ik ebelumn$a dan mendapatkan penobatan' ri+a$at p$elonephriti' ri+a$at aal penobatan
demam' n$erio tekan uprapubi#' bladder ditention pada retenio urine' #$to#ele pada pemerikaan panul
•
Pemer"ksaan la"nn+a
urinalysis: % leuko#$te eterae' % nitrite' p$uria %10 W: per ;/' ba#teriuria
•
urine culture and sensitivity: 10'000 #olon$ formin unit
Pyelonephritis, acute Anamnes"s =$eri pinan' demam' meniil' mual' muntah' akit perut' n$eri uprapubik' h> dari nefrolitiai' )? dan diabete' imunouprei
Pemer"ksaan f"s"k =$eri ketok kotoertebral' n$eri uprapubik' demam' penurunan biin uu
Pemer"ksaan ,enunjang •
urinalysis: poitie leuko#$te eterae' poitie nitrite' p$uria %10 W:<;/' ba#teriuria
Pemer"ksaan la"nn+a •
•
renal ultrasound : pembesaran renal ' h$po e#hoi# paren#h$ma +ith lo of #orti#omedullar$ di@erentiation contrast CT abdomen: heteroeneou uptake of #ontrat %lobar nephronia'
15
•
urine culture and sensitivity: 10'000 #olon$ formin unit
oedematou renal paren#h$ma' perinephri# trandin' intraparen#h$mal a in emph$ematou p$elonephriti
!anker Bul" Pemer"ksaan f"s"k
Anamnes"s hematuria tanpa raa akit' diuria' frekueni' ureni' uia 50' h> iradiai panul' h> merokok' penurunan berat badan' paparan linkunan < kimia karinoen
Pemer"ksaan ,enunjang urinalysis: A:
•
maa panul' n$eri tekan udut kotoertebral dari obtruki erin tidak ada kelainan terdeteki
urine cytology: at$pi#al or malinant #ell' iniBed b$ in#reaed #luterin' in#reaed #ellularit$' or altered nu#lear morpholo$
•
CT abdomen/IVU : ureteral or renal #olle#tin $tem ma or Bllin defe#t
•
cystoscopy: bladder tumour
•
!anker Pr#state Anamnes"s
Pemer"ksaan f"s"k
lanCut uia' ri+a$at keluara denan kanker' eCala obtruktif berkemih' penurunan berat badan
/ada re#tal tou#her ditemukan pembearan protat' denan koniteni kera dan permukaan $an berbenCol benCol
Pemer"ksaan ,enunjang PSA: meninkat' /)! 0'75 mikroram < * per tahun %0'75 n < m* per tahun
•
Pemer"ksaan la"nn+a
•
transrectal ultrasoundguided prostate biopsy : #onBrmed adeno#ar#inoma
Batu '"njal Anamnes"s n$eri pinan' n$eri $an menCalar ke elankanan' hematuria' mual' muntah' h> ebelumn$a kalkuli' ri+a$at keluara denan kanker dari nefrolitiai' h> out' h> pen$akit radan uu
Pemer"ksaan f"s"k
Pemer"ksaan ,enunjang •
=$eri ketok #otoertebral anle •
urinalysis : haematuria' p$uria' #r$talluria' #$teine #r$tal' a#idi# or alkaline p; non-contrast CT abdomen: urolithiai' h$dronephroi
Pemer"ksaan la"nn+a
•
B!: radiodene tone
16
Instrumentas" ,a-a sal.kem"h Anamnes"s Ai+a$at #$to#op$' uretero#op$' protat biopi Carum
Pemer"ksaan ,enunjang
Pemer"ksaan f"s"k !dan$a kateter uretra' kateter uprapubik' tent ureter denan trin dalam uretra
•
Pemer"ksaan la"nn+a
urinalysis: dianoi i #lini#al' and tet are not routinel$ re#ommended
•
B!: ureteral tent and drain iualiation
Trauma '"njal Anamnes"s
trauma tumpul pada pinan' menembu panul atau luka perut %tembakan atau tikaman' patah tulan ruuk $an lebih rendah
Pemer"ksaan ,enunjang
Pemer"ksaan la"nn+a
CT abdomen: laserasi pada paren"im gin#al$ sistem pengumpulan$ dan pembulu% gin#al& %ematoma perinep%ric$ perdara%an a"ti'$ dan e"stravasasi urin
BNO IVP: meneakan funi inCal kontralateral
Pemer"ksaan f"s"k
h$potenion' takikardia' n$eri panul' memar panul' n$eri perut' perut kembun
Trauma (ul" Anamnes"s
Pemer"ksaan f"s"k
trauma tumpul panul' menembu luka panul atau perut %tembakan atau tikaman' fraktur panul' ketidakmampuan berkemih
=$eri tekan uprapubi#' ekimoi pada lo+er abdominal
Pemer"ksaan ,enunjang •
retrograde cystogram: e>traaation of #ontrat reealin bladder inCur$
Trauma urethral Anamnes"s Drauma enitalia ekterna' traddle inCur$' bilateral pubi# rami fra#ture and ,alaineE fra#ture' perineal la#eration' tidak bia berkemih' ri+a$at intereni kolorektal atau inekoloi
Pemer"ksaan ,enunjang
Pemer"ksaan f"s"k
/erdarahan F"' hematom #rotum' oatin protat' eimoi pada batan peni' butter$ e##h$moi pada perineum
•
retrograde uret%rogram: #ontrat e>traaation from the urethra
Pemer"ksaan la"nn+a
•
•
contrast CT abdomen: #ontrat e>traaation from the urethra cystoscopy: urethral diruption
17
Sickle cell anemia Anamnes"s
Pemer"ksaan f"s"k
?eturunan !frika !merika' ri+a$at keluara denan kanker pen$akit el abit' mirai' n$eri intermiten
hepatoplenome al$' n$eri tean abdomen ' teti#ular atroph$' oedema of e>tremitie
Pemer"ksaan ,enunjang
•
Pemer"ksaan la"nn+a
perip%eral blood smear: i#kle #ell
•
(b electrop%oresis )*%ole blood+: haemolobin )
Coagulopathy Anamnes"s
Pemer"ksaan f"s"k
Pemer"ksaan ,enunjang
Pemer"ksaan la"nn+a •
mudah memar' ke#enderuna n untuk berdarah' epitaki berulan' ri+a$at keluara denan kanker dari diatei perdarahan' h> iroi
•
e##h$moe' perdarahan memanCan
•
PT$ PTT$ I,:
=ormal atau H •
•
BC: thrombo#$topenia •
.Ts: h$poalbuminaemia von illebrand 'actor antigen )*%ole blood+: redu#ed in on WillebrandE dieae ristocetin co'actor activity )*%ole blood+: redu#ed in on WillebrandE dieae 'actor VIII$ I0 activity )*%ole blood+: redu#ed in haemophilia' I redu#ed in on WillebrandE dieae
!"sta g"njal Anamnes"s erin tanpa eCala' panul n$eri' diri terbata hematuria' infeki aluran urin' inCal kolik
Pemer"ksaan f"s"k =$eri tekan #otoertebral anle' panul teraba maa pada inCal polikitik' ;iperteni
Pemer"ksaan ,enunjang
Pemer"ksaan la"nn+a •
•
renal ultrasound : #$ti# leion
•
serum creatinine: eleated CT abdomen: +elldeBned' oal leion
Tuberculosis, etrapulmonary Anamnes"s
Pemer"ksaan f"s"k
Pemer"ksaan ,enunjang
Pemer"ksaan la"nn+a
18
=$eri aat berkemih' nokturia' h> dari paCanan D' h> #$titi tidak reponif terhadap antibiotik' h> dari epididimiti' )? berulan
•
or#halia denan reaktif hidrokel' re#tal tou#her protat nodular
•
periorbital and peripheral oedema' hiperteni' rah kulit
Systemic lupus erythematosus Pemer"ksaan Anamnes"s f"s"k kupukupu atau ruam dikoid' borok mulut atau aina' akuliti retina' murmur itolik
urine culture$: 10'000 #olon$ formin unit
Pemer"ksaan ,enunjang •
arthralia' demam rinan' kelelahan' malaie' anorekia' mual' penurunan berat badan' keCan' fotoenitiBta
•
Postinfectious glomerulonephritis Pemer"ksaan Anamnes"s f"s"k
tibatiba timbul edema' kelemahan' malaie' hematuria ro' akit kepala' 1 ampai 2 minu potphar$niti' 2 ampai 4 minu etelah dermatiti treptokoku' $an palin umum dari uia 2 ampai 10 tahun
urinalysis: p$uria %10 W:<;/ +ith no iualied ba#teria
•
•
Pemer"ksaan la"nn+a
urinalysis:d imorBk merah el' ip el merah' proteinuria' mikroalbuminuria urea and creatinine: #reatinine 2.0' urea 20
•
serum antistreptolysin ! titer : eleated
urinalysis: p$uria' A:' ranular #at' proteinuria urea and creatinine: #reatinine 2.0' urea 20
Pemer"ksaan la"nn+a •
12-%our urine collection 'or
renal b3 : lomeruliti rinan depoii imunolobulin dan pembentukan bulan abit
•
• •
•
12-%our urine collection 'or protein : 1 ram<24 hour
Pemer"ksaan ,enunjang •
IV urograp%y: motheaten #al$#e +ith ul#eration ' obliterai #al$#eal' hidronefroi' kaliBkai'
proli'erati4upus serologies: eleated serum complement )C5$ C2+: lo+
19
protein : 1 ram<24 hour
Renal cancer Anamnes"s
Pemer"ksaan f"s"k
=$eri pinan' h> merokok' ri+a$at keluara denan kanker karinoma el inCal' pen$akit inCal polikitik' paparan kimia karinoen
;D=' panul maa' adenopati' arikokel kiri' edema ektremita ba+ah
Pemer"ksaan ,enunjang •
•
renal ultrasound: olid or #$ti# renal ma CT abdomen *it% and *it%out IV contrast: #ontrat enhan#in renal ma
!ra"it# tumor Pemer"ksaan f"s"k
Anamnes"s n$eri pinan' hematuria dan maa pada pinan merupakan tanda tumor dalam tadium lanCut' n$eri pada ii inCal $an terkena ' penurunan berat badan ' kelelahan ' demam $an hilantimbul' anemi ' Iarikokel akut ' hiperteni
bia diraba
Pemer"ksaan ,enunjang PIV biaan$a dikerCakan ata indikai adan$a hematuria tetapi Cika didua ada maa pada inCal' pemerikaan dilanCutkan denan CT scan atau 6,I. &alam hal ini US7 han$a dapat menerankan bah+a ada maa olid atau kitik
Tumor $ilms Anamnes"s tumor abdomen' ;ematuri %makrokopi ;iperteni anemia' penurunan berat badan' infeki aluran ken#in' demam' malaie dan anorekia n$eri perut $an berifat kolik
Pemer"ksaan f"s"k
,aa abdomen
Pemer"ksaan ,enunjang IVP tampak ditori item pielokalie dan beruna untuk menetahui funi inCal. pemerikaan US7' tumor Wilm nampak ebaai tumor padat di daerah inCal.
Pemer"ksaan la"nn+a kadar lactic dehydrogenase ). 8(+ menini dan Vinyl mandelic acid )V6A+ dalam bata normal
Urethral cancer
20
Pemer"ksaan f"s"k
Anamnes"s lebih umum pada +anita putih dan pada mereka 50 uia' frekueni' kerauan' eCala ken#in obtruktif
Pemer"ksaan ,enunjang •
Deraba maa' tri#ture
•
Pemer"ksaan la"nn+a
IVU: Bllin defe#t' ma oidin
•
cystouret%rogram: Bllin defe#t' ma
uret%roscopy: iible urethral ma
Bla%%er stone Pemer"ksaan f"s"k
Anamnes"s uprapubik n$eri' hematuria' eCala aluran kandun kemih obtruktif' operai ebelumn$a
•
=$eri tekan uprapubi#
&nticoagulation Anamnes"s h> Bbrilai atrium' katup mekanik' troke' memar' perdarahan ui
Pemer"ksaan la"nn+a
Pemer"ksaan ,enunjang
•
urinalysis: haematuria' leuko#$te eterae' nitrite non-contrast CT abdomen: bladder tone
Pemer"ksaan f"s"k panul maa' n$eri tekan udut kotoertebral' memar' perdarahan ui
•
B!: radio opaJue bladder tone
Pemer"ksaan ,enunjang
•
coagulation studies: eleated
21
E. Penatalaksanaan
2ika terdapat gumpalan darah pada buli-buli yang menimbulkan retensi urine, oba dilakukan kateterisasi dan pembilasan buli-buli dengan memakai airan garam fisiologis, tetapi jika tindakan ini tidak berhasil, pasien seepatnya dirujuk untuk menjalani eakuasi bekuan darah transuretra dan sekaligus menghentikan sumber perdarahan. 2ika terjadi eksanguinasi yang menyebabkan anemia, harus dipikirkan pemberian transfusi darah. Demikian juga jika terjadi infeksi harus diberikan antibiotika. %*ellisa 4 (toppler, #"#' . (etelah hematuria dapat ditanggulangi, tindakan selanjutnya adalah menari penyebabnya dan selanjutnya menyelesaikan masalah primer penyebab hematuria. %*ellisa 4 (toppler, #"#'
22
BAB III !EIMPULAN Hematuria merupakan suatu gejala yang penting pada berbagai penyakit ginjal dan salurannya, sedangkan proteinuria lebih memilii arti dalam hal diagnosti dan prognosti penyakit. Pemeriksaan harus dilakuan dengan teliti dan terarah supaya jangan sampai ada hal penting yang terlewatkan sedangkan pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak perlu sebaiknya dihindarkan. Penemuan klinis sering di dapatkan pada populasi orang dewasa, dengan prealensi yang mulai dari ,/0 menjadi #,#0 . ", (eara isual terdapatnya sel-sel darah merah di dalam urine dibedakan dalam keadaan, yaitu:
Hematuria makroskopik adalah hematuria yang seara kasat mata dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah, mungkin tampak pada awal miksi atau pada akhirnya yang berasal dari daerah posterior uretra atau leher kandung kemih. %1im
de 2ong, dkk, ##$' Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang seara kasat mata tidak dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik diketemukan lebih dari sel darah merah per lapangan pandang. %*ellisa 4 (toppler, #"#' . rologial Assoiation %AA' mendefinisikan hematuria mikroskopis klinis yang signifikan karena terdapat lebih dari 5 sel darah merah %sel darah merah' pada lapangan pandang besar pada dari 5 spesimen urin dikumpulkan dengan selama sampai 5 minggu. 5
Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem urogenitalia atau kelainan yang berada di luar sistem urogenitalia. Penyebab paling umum dari hematuria pada populasi orang dewasa termasuk saluran kemih infeksi, batu saluran kemih, pembesaran prostat jinak, dan keganasan dalam urologi.",,$ 6amun, diferensial lengkap sangat luas , beberapa insiden khusus kondisi yang berhubungan dengan hematuria berariasi dengan umur pasien, jenis hematuria %gross atau mikroskopis, gejala atau tanpa gejala', dan adanya faktor risiko keganasan. (eara keseluruhan, sekitar /0 pasien dengan hematuria mikroskopis dan sampai dengan $#0 pasien dengan gross hematuria ditemukan pada neoplasma dari urinary trat.5 genitourinari,
/,&
mikrohematuria,sulit
(ebaliknya,
pada
diidentifikasikan
hingga
$#0
penyebabnya
pasien ."
dengan
Akibatnya,
asimptomatik dokter
harus
23
mempertimbangkan hematuria yang tidak jelas penyebabnya dari tingkat mana pun dan mampu mempertimbangkan kemungkinan suatu keganasan . Diagnosis dan ealuasi pasien harus diyakinkan dahulu, benarkah seorang pasien menderita hematuria, pseudo hematuria, atau perdarahan per-uretra. Pseudo atau false hematuria dapat disebabkan oleh karena hemoglobinuria, mioglobinuria, konsentrasi asam urat yang meningkat, sehabis makan3minum bahan yang mengandung pigmen tumbuhtumbuhan yang berwarna merah, atau setelah mengkonsumsi beberapa obat-obatan tertentu antara lain: fenotia;in, piridium, porfirin, rifampisin, dan fenolftalein. Perdarahan per-uretra adalah keluarnya darah dari meatus uretra eksterna tanpa melalui proses miksi, hal ini sering terjadi pada trauma uretra atau tumor uretra. %*ellisa 4 (toppler, #"#' Penatalaksanaan pada kasus hematuria berdasarkan algoritme dan etiologi.
24
DA&TAR PUTA!A Basuki P. ##5. Dasar-Dasar Urologi Edisi 2. (agung (eto. 2akarta Datu, Abd )a;ak. Diktat Urogenitalia Fakultas Kedokteran Universitas Hassanudin. %http:33www.sribd.om3do3"G#/553D9!A-)7869A<9A'. De 2ong 1. ##$. Buku Ajar Ilmu Beda Edisi 2 . 874. 2akarta Dorland, 1.A. 6ewman. Kamus Kedokteran Dorland . 8disi I. 874, 2akarta: ##. Prie (.A., 1ilson <.*. !ato"isologi# Konsep Klinis !roses-!roses !en$akit . 8disi & ? =olume . 874, 2akarta: ##/. )asad (. ##/. %adiologi Diagnostik. Edisi 2. Balai Penerbit ! 9: 2akarta (ahdea !, *D, *akhoul 9, *D, )enal 4ell 4arinoma, http:33www.emediine.om.##5
25
