MASTOIDITIS A. Anatomi tulang temporal
Gambar 1. Tulan mastoid
Mastoid berkembang dari kantong sempit di epitympanum posterior bernama aditus ad antrum. Pneumatisasi terjadi tak lama setelah kelahiran setelah aerasi telinga tengah. Proses ini selesai saat usia sesorang 10 tahun. Sel udara mastoid terbentuk oleh invasi kantung berlapis epitel antara spikula tulang baru dan oleh degenerasi dan redifferensiasi ruamg sumsum tulang yang ada. Bagian tulang temporal lainnya, termasuk apeks petrosus dan akar zygomatikus, mengalami pneumatisasi yang sama. Antrum, mirip dengan sel-sel udara mastoid, dilapisi dengan epitel respiratorius yang akan membengkak bila terjadi infeksi. Penyumbatan antrum oleh mukosa yang mengalami inflamasi merangkap infeksi di sel udara dengan menghambat drainase dan mengahalangi aerasi kembali dari sisi telinga. Mastoid dikelilingi oleh fossa cranial posterior, fossa kranial tengah, saluran nervus fasialis, sinus sigmoid dan lateral, dna ujung petrosus tulang
temporal. Mastoiditis bisa megikis seluruh antrum dan meluas ke salah satu daerah yang bersebelahan tersebut, meyebabkan morbiditas yang signifikan secara klinis dan mengancam jiwa. B. Definisi Mastoiditis adalah segala proses peradangan pada sel-sel mastoid pada tulang temporal. Keadaan tersebut terjadi biasanya paling sering disebabkan komplikasi dari otitis media supuratif akut maupun kronik. Mastoiditis terbagi menjadi, mastoiditis akut dan mastoiditis kronik. Mastoiditis akut merupakan komplikasi dari otitis media supuratif akut, sedangkan mastoiditis kronik merupakan komplikasi dari otitis media supuratif kronik.
Gambar 2. Mastoiditis akut dan mastoiditis kronik
Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. C. Etiologi Mastoiditis merupakan hasil infeksi yang disebabkan dari telinga tengah, oleh karena itu bakteri penyebab mastoiditis sama pada bakteri yang menginfeksi telinga tengah. Berikut beberapa bakteri penyebab mastoiditis: •
Streptococcus pneumoniae
•
Haemophilus influenzae
•
Moraxella catarrhalis
•
Staphylococcus aureus
•
Pseuodomonas aeruginosa
•
Klebsiella
•
Escherichia coli
•
Proteus
•
Prevotella
•
Fusobacterium
•
Porphyromonas
•
Bacteroides
•
Mycobacterium species
D. Gejala klinis •
Demam dan malaise
•
Eritema dan edema jaringan lunak
•
mastoid
•
Nyeri dibelakang telinga
•
Mastoid tenderness
•
Limfadenopati lokal
•
Daun telinga terdorong ke depan
•
Paralisis nervus VII
•
Abses mastoid
E. Patogenesis Peradangan mukosa cavum timpani pada otitis media supuratif akut maupun kronik yang sifatnya maligna (atikoantral) atau disebut juga tipe tulang (kolesteatom) maka dapat menyebabkan komplikasi intra temporal berupa mastoiditis, karena kolesteatom mampu mendestruksi tulang disekitarnya. Oleh karena letak dari antrum mastoid pada dinding anteriornya berbatasan dengan telinga tengah dan aditus ad antrum. Mastoiditis merupakan komplikasi intratemporal dari otitis media yang paling sering dijumpai.
Otitis media, khususnya yang kronik (otitis
media supuratif kronik) adalah infeksi telinga tengah yang ditandai dengan
sekret telinga tengah aktif atau berulang pada telinga tengah yang keluar melalui perforasi membran timpani yang kronik. OMSK sukar disembuhkan dan menyebabkan komplikasi yang luas. Umumnya penyebaran bakteri merusak struktur sekitar telinga dan telinga tengah itu sendiri. Komplikasi intratemporal yaitu mastoiditis, labirintis, petrositis, paralisis n. facialis; dan ekstratemporal meliputi komplikasi intrakranial (abses subperiosteal, abses bezold’s) dan intrakranial (meningitis, abses otak, sinus trombosis).1
Gambar 3. Mastoiditis akut
Infeksi akut yang menetap dalam rongga mastoid dapat menyebabkan osteoitis, yang menghancurkan trabekula tulang yang membentuk sel-sel mastoid. Oleh karena itu istilah mastoiditis coalescent digunakan. Mastoiditis coalescent pada dasarnya merupakan empiema tulang temporal yang akan menyebabkan komplikasi lebih lanjut, kecuali bila progresifitasnya dihambat, baik dengan mengalir melalui antrum secara alami yang akan menyebabkan resolusi spontan atau mengalir ke permukaan mastoid secara tidak wajar, apeks petrosus, atau ruang intrakranial. Tulang temporal lain atau struktur didekatnya seperti nervus fasiais, labirin, sinus venosus dapat terlibat. Mastoidtis dapat berlangsung dalam 5 tahapan : •
Tahap 1 : hiperemia dari lapisan mukosa sel udara mastoid
•
Tahap 2 : trasudasi dan eksudasi cairan dan atau nanah dalam selsel
•
Tahap 3 : nekrosis tulang yang disebabkan hilangnya vaskularitas septa
•
Tahap 4 : hilangnya dinding sel dengan proses peleburan (coalescence) menjadi rongga abses
•
Tahap 5 : proses inflamasi berlanjut ke struktur yang berdekatan.
F. Diagnosis Penegakan diagnosis otitis media ini didasarkan atas pemeriksaan klinis (anamnesis dan pemeriksaan otologik) serta untuk mengetahui ada tidaknya komplikasi melalui pemeriksaan radiologik (foto polos, CT scan, dan MRI mastoid). Imaging yang terbaik untuk menilai penyakit kronik telinga tengah dan tulang temporal (mastoid) termasuk kolesteatom adalah CT scan karena memperlihatkan destruksi tulang.2 Radiologi konvensional os temporal masih banyak digunakan di daerah ataum tempat dimana tidak terdapat CT scan dan MRI. Radiografi konvensional digunakan dalam skrinning tulang temporal dan menentukan status pneumatisasi dari mastoid dan petrous piramid. Metode ini memungkinkan digunakan untuk lesi besar yang meluas ke tulang temporal. Proyeksi standar os temporal meliputi proyeksi Schuller, Runstrom, Stenvers, transorbital, submentovertikal, Law, Mayer, Towne, Chausse III. Semua proyeksi tersebut dulu masi digunakan namun saat ini yang terbanyak digunakan untuk kepentingan klinik adalah lateral atau Schuller dan obliq atau Stenvers.3 Diagnosa mastoiditis akut dimulai dari anamnesa dan pemeriksaan fisik. Diagnosa biasa ditegakkan berdasarkan kondisi klinis tanpa pemeriksaan radiologis. Foto polos akan menunjukkan perselubungan pada mastoid atau koalesen pada air cells mastoid (rusaknya struktur septum tulang yang tipis akibat peningkatan tekanan dan iskemia). Perselubungan pada mastoid bukanlah suatu tanda patognomonis untuk mastoiditis, karena gambaran ini juga ditemukan pada 50% penderita dengan OMA tanpa komplikasi. Meskipun gambaran koalesen pada mastoid pada pemeriksaan radiologi memiliki nilai diagnostik, gambaran ini hanya ditemukan pada sejumlah kecil
penderita. Bahkan pada beberapa kasus, dilaporkan gambaran radiolodi normal pada penderita mastoiditis akut dan mastoiditis dengan komplikasi. G. Gambaran radiologik mastoiditis Pemeriksaan konvensional pada tulang temporal dapat menilai pneumatisasi dan piramid tulang petrosus sehingga mampu menilai lebih jauh besar dan luas nya suatu lesi dari tulang temporal atau struktur sekitarnya. Ada tiga proyeksi yang lazim digunakan untuk menilai tulang temporal yaitu: 1. Posisi Schuller Posisi ini menggambarkan penampakan lateral dari mastoid, proyeksi foto dibuat dengan bidang sagital kepala terletak sejajar meja pemeriksaan dan berkas sinar x ditujukan dengan sudut 30o cephalo-cauda.
Gambar 4 . Posisi Schuller
Gambar 5 . Mastoid normal posisi schuller
Pada posisi ini perluasan pneumatisasi mastoid serta struktur trabekulasi dapat tampak lebih jelas. Posisi ini juga memberikan informasi dasar tentang besarnya kanalis auditorius eksterna dan hubungannya dengan sinus lateralis. 2. Posisi Owen Posisi ini menggambarkan penampakan lateral mastoid dan proyeksi dibuat dengan kepala terletak sejajar meja pemeriksaan lalu wajah diputar 30o menjauhi film dan berkas sinar x ditujukan dengan sudut 30-40 o cephalocauda. Umumnya posisi owen dibuat untuk memperlihatkan kanalis auditorius eksternus, epitimpanikum, tulang pendengaran dan sel udara mastoid.
Gambar 6. Foto radiografi polos posisi owen
3. Posisi Chausse III Posisi ini merupakan penampakan frontal mastoid dan ruang telinga tengah, proyeksi dibuat dengan oksiput terletak diatas meja pemeriksaan lalu dagu ditekuk kearah dada kepala diputar 10-15o kearah sisi berlawanan dari telinga yang akan diperiksa. Posisi ini merupakan tambahan setelah pemeriksaan lateral mastoid, dimana dapat menilai lebih baik keadaan telinga tengan terutama pada otitis media supuratif kronik dan kolesteatom.
Gambar 6. Foto radiografi polos posisi Chause III
Mastoiditis akut Gambaran
dini
mastoiditis
akut
pada
radiologis
adalah
adanya
perselubungan di ruang telinga tengah dan sel-sel mastoid, pada masa permulaan infeksi biasanya struktur trabekula dan sel udara mastoid masih utuh. Bersamaan progresifitas infeksi maka akan terjadi demineralisasi diikuti destruksi trabekula, Biasanya pada mastoiditis akut tidak terjadi pada mastoid yang acellulair.
Gambar 7. Mastoiditis akut posisi schuller
Gambar 9. Mastoiditis akut pada posisi schuller nampak perselubungan difus serta sedikit destruksi trabekula posterior
Mastoiditis kronik Gambaran radiologik pada mastoiditis kronik terdiri atas perselubungan yang tidak homogen didaerah antrum mastoid dan sel-sel mastoid dan berkurangnya jumlah sel udara, struktur trabekula yang tersisa tampak menebal. Pada keadaan lanjut tampak obliterasi sel udara mastoid dan mastoid tampak sklerotik, lumen antrum mastoid dan sisa sel udara mastoid terisi jaringan granulasi sehingga pada foto akan terlihat berbagai perselubungan.
Kronik : •
Sklerosis dari mastoid air cells
•
Merupakan komplikasi dari abses dan sekuester dengan sklerosis dari mastoid. Abses dinding berbatas tegas
•
Dapat menyebabkan ekstradural dan intracerebral sepsis
Gambar 10 . Mastoiditis kronik posisi schuller
Gambar 11. Mastoiditis kronik
Gambar 12. mastoiditis kronik dengan posis foto Schuller nampak perselubungan tidak homogen dan penebalan trabekulasi
Tabel 1. Deskripsi pada pemeriksaan radiologik mastoid
Observation Pneumatic
• •
Moderate
• •
Sclerotic
•
Description Air cells cover mastoid Air cells seen beyond dural and sinus plates Air cells cover mastoid Air cells not seen beyond dural and sinus plates Absence of air cells
Radiolucent mastoid
•
Whole antrum appears small in size
•
Marked radiopacity
•
Can be seen in individuals sufferingg from
•
chronic otitis media as well as in normal individuals Single radiolucent shadow is seen. It can be present in sclerotic as well as normal mastoid
•
Differential diagnosis: •
Cholesteatoma
•
Operated mastoidectomy
•
Large antral cell
•
Large peri-antral cell
•
Malignancy
•
Chronic mastoiditis with granulations
•
Eosinophilic granuloma
•
Tuberculosis
•
Multiple myeloma
•
Skull metastases from kidney, bronchus, breast etc.
H. Gambaran CT-Scan mastoiditis Computed Tomograpghy (CT) dapat berperan dalam penegakan diagnosa mastoidtis, terutama jika terjadi komplikasi intrakranial atau pada pasien yang diduga menderita mastoiditis terselubung. Gambaran yang dapat ditemui pada CT-scan antara lain : 1. Rusak atau kaburnya outline mastoid 2. Berkurang
atau menghilangnya ketajaman septum tulang yang
semakin memperluas
air cells. Terkadang lesi litik pada tulang
temporal dan abses jaringan lunak juga dapat terlihat.perselubungan di daerah yang secara normal mengalami pneumatisasi (yang juga terlihat pada OMA tanpa komplikasi) tidak memiliki nilai diagnostik.
Gambaran destruksi tulang akan tampak secara radiograf bila demineralisasi tulang mencapai 30-50%. Jika pada CT scan hanya nampak perselubungan, maka bone scan dengan technetium 99 akan sangat bermanfaat karena metode ini sensitif terhadap perubahan osteolitik. Dengan CT scan bisa dilihat bahwa sel-sel udara dalam prosesus mastoideus terisi oleh cairan (dalam keadaan normal terisi oleh udara) dan melebar. Jika terjadi komplikasi intrakranial pada daerah fossa kranii posterior atau media maka pemeriksaan CT Scan merupakan pemeriksaan terpilih untuk mendeteksi hal tersebut yakni dapat ditemuinnya defek tulang dengan lesi intrakranial. CT Scan pada tulang temporal merupakan standar pada pemeriksaan mastoiditis. Sensitivitas CT scan pada mastoiditis adalah 87-100%. CT scan menggambarkan dimanapun di intrakranial Komplikasi atau perluasan. Bukti dari mastoiditis adalah gambaran destruksi mastoid dan kehilangan ketajaman sel udara mastoid. Plain radiografi kurang dapat dipercaya dan penemuan gejala klini sering terlambat. Pada daerah yang tidak memiliki CT Scan, plain radiografi menggambarkan destruksi sel udara tulang yang berkabut pada acute mastoiditis. Pada kebanyakan kasus, radiografi cukup kuat menegakkan diagnosis namnu kurang sensitif dalam membedakan staging dari penyakit dan tidak bisa membedakan detail-detailnya. Temuan lainnya yang digunakan untuk membedakan acute otitis media dan acute mastoiditis tanpa osteoitis dan chronic mastoiditis : •
Tampak gambaran berawan atau berkabut dari sel udara mastoid dan telinga tengah. Ini disebabkan oleh inflamasi pembengkakan mukosa dan terkumpulnya cairan.
•
Kehilangan
ketajaman
atau
visibility
dari
sel
demineralisasi, atrofi, atau nekrosis dari tulang septa.
mastoid
karena
•
Kekaburan atau distorsi dari mastoid, kemungkinan dengan defek yang tampak dari segmen atau korteks mastoid
•
Peningkatan dari pembentukan area abses
•
Peningkatan periosteum karena proses mastoid atau fossa kranial posterior
•
Aktivitas osteoblastik pada mastoiditis kronik
Gambar 13. CT scan mastoiditis akut
Pada otitis media kronik maupun kolesteatom sering ditemukan pneumatisasi yang buruk pada mastoid. Hal penting yang dapat digunakan untuk membedakannya adalah kondisi erosi tulang. Erosi tulang pada dinding lateral epitimpanium dan ossicular sering ditemukan pada kolesteatoma (75%). Erosi juga dapat ditemukan pada passien otitis media kronik, namun hanya 10%nya. Displacement dari ossicular chain dapat ditemukan pada cholestetoma, namun tidak pada otitis media kronik. Pada otitis media kronik ditemukan penebalan lapisan mukosa.
Gambar 14. axial CT menggambarkan kuantitas tulang pada telinga kanan yang terbatas
Gambar 15. Mastoiditis akut
Gambar 16. Mastoiditis dengan sigmoid sinus trombosis
Gambar 17. Kiri : Gambaran CT scan mastoid laki laki dengan pneumatisasi normal pada mastoid dengan aerasi sel. Kanan : gambaran sklerotik total mastoid. Tidak tampak air cells.
Gambar 18. Gambaran CT scan laki-laki usia 50 tahun dengan keluhan retraksi membran dan otorea telinga kiri. Gambaran CT scan memperlihatkan gambaran erosi dari proces incus dan stapedius. Semua temuan ini mengarahkan ke colesteatoma, namun pada saat opertatif temuannya adalah mastoiditis kronik, tidak didapatkan kolesteatom. Pasien dengan mastoidtis kronik sejumlah kecil memperlihatkan erosi tulang.
Gambar 19. Potongan CT scan koronal dari pasien mastoiditis kronik pada gambar 9, tampak blunt scutum (ditunjukkan dengan panah)
Gambar 20. Axial (a) dan coronal (b) CT scan mastoid. Pada mastoid kanan nampak air cells dengan aerasi baik dan septa penulangan dapat terlihat dengan jelas dibandingkan dengan mastoid kiri yang tamapak opasitas. Pada mastoid kiri terlihat hilangnya septa dari tulang mastoid dan juga erosi pada dinding kortikal ke dalam fossa krania media. Didapati pula soft tissue swelling sepanjang prosesus mastoideus.
Gambar 21. Axial (a) soft tissue window dan axial (b) bone window dari kepala. Sejumlah cairan dengan peningkatan densitas terlihat di kanan mastoid, menandakan abses subperiosteal. Pada bone window didapatkan opasitas dari air cells bilateral sering dijumpai pada anak-anak. Tampak resopsi septa tulang pada kanan dkorteks luar mastoid. Tulang mengalami erosi dan membentuk abses superficial.
Gambar 22. CT scan kepala dan leher dengan penambahan kontras memberikan gambaran sebuah abses Bezold’s luas diantara jaringan lunak di bagian leher dekat sternocleidomastoid. Abses ini terbentuk dari mastoiditis akut yang mengalam erosi pada mastoid tip.
Gambar 23 CT scan dengan penambahan kontras pada pasien anak laki-laki yang diduga mastoiditis. Hasil temuan mastoiditis dan trombosis sinus venosus dural.
Gambar 24. CT scan kontras dengan potongan anak laki-laki dengan mastoiditis kanan. Tampak tulang temporal kanan sebuah fokus dari abnormal enhancement dengan sedikit low attenuation consistent dan edema.
Gambar 25. CT scan laki-laki dengan mastoiditis kanandan delirium. Sebuah low attenution area terlihat pada kanan lobus temporal mengandung a fleck gas(a). Potongan MRI setinggi axial T2 dilakukan 3 hari kemudian menemukan bahwa abses gas-containing pada lobus temporal kanan yang berhubungan dengan air cells mastoid, tampak lebih besar dan meluas ke temporal horn dari ventrikel lateral kanan.gas telah digantikan dengan cairan CSF dari ventrikel, CSF mengalir dari ventrikel ke mastoid melalui abses (b). MRI potongan coronal setinggi T1 memberikan gambaran abses yang mengandung gas. CSF pada ventrikel lateral hampir digantikan oleha gas. Pasien ini immunocompromised dan sedikit respon terhadap infeksi. Hal ini mungkin menjelaskan mengapa kurangnya subependymal enhancement (c).
I. Gambaran MRI Mastoiditis Magnetic Resonance Imaging (MRI) sering digunakan pada pasien dengan gejala klinis atau penemuan CT mengarah ke komplikasi intrakranial. MRI tidak rutin digunakan untuk evaluasi mastoid. MRI adalah standar untuk mengevaluasi jaringan lunak yang berdampingan, lebih spesifik, intracranial struktur dan untuk medeteksi cairan yang terkumpul ekstra axial dan yang berhubungan dengan masalah vaskular. MRI membantu dalam merencanakan pengobatan operasi yang efektif.
MRI lebih sensitif dari radiografi konvensional, tetapi kurang sensitif dinadingkan dengan CT scan resolusi tinggi karena keterbatasan MRI dalam mengambbarkan tulang. Magnetic Resonance Imaging (MRI) dianjurkan dengan kecurigaan trombosis vaskular sebagai salah satu komplikasi dari mastoiditis. Lateral venous sinus trombosis sering dikaitkan dengan mastoiditis. Namun pda beberapa kasus lateral sinus trombosis ipsilateral, tidak didapatkan mastoiditis. Sebuah penelitian pada Auckland Hospital melaporkan dari 23 kasus lateral sinus trombosis, kelainan ini tidak ditemukan adanya hubungan klinis antara lateral sinus trombosis dengan mastoiditis (p<0.001)5.
gambar 26. nampak sebuah abses perisinus epidural pada MRI anak dengan mastoiditis akut yang tidak terlihat pada CT scan.
1. Probst, R, Grevers, G., and Iro, H. 2006. Basic Otorhinolaryngology A Step-by-Step Learning Guide. Thieme : New York 2. Haiat, S.W. 2011. Acquired Temporal Bone Cholesteatoma Imaging. Medical University : Texas 3. Valvassori, G.E, Mafee, M.F, and Carter, BL. 1995. Imaging of the Head and Neck. Thieme : New York 4. Minks, DP., Porte M., Jenkins N. 2013. Acute Mastoiditis A role of Radiology. In Elsevier Clinical Radiology : volume 68, issue 4, pages 397-405. 5. John NF, and David LM. 2000. Lateral Sinus Thrombosis associated with MRI abnormalities with the Mastoid Air Sinus. J-AHA Stroke ; 32;347a.
