BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Belakang Spondi Spondilit litis is merupa merupakan kan penya penyakit kit perada peradanga ngan n pada pada tulang tulang belaka belakang. ng. Pada Pada keadaa keadaan n ini dapat dapat teradi teradi akibat akibat adany adanyaa in!eks in!eksii dari dari bakter bakteri. i. Spondi Spondilit litis is ada dua ma"am yaitu spondilitis tuberkulosa# dan spondilitis ankilosa. Spondi Spondilit litis is ankilo ankilosa sa $SA% $SA% merupa merupakan kan penyak penyakit it in!lam in!lamasi asi kronik kronik## bersi!a bersi!att sistemik# sistemik# ditandai ditandai dengan dengan kekakuan kekakuan progresi!# dan terutama terutama menyerang menyerang sendi tulang tulang belakang $ &ertebra % dengan penyebab yang tidak diketa'ui. Penyakit ini dapat melibatkan sendi peri!er# syno&ial# dan ra(an sendi# serta teradi osi!ikasi tendon dan ligament yang akan mengakibatkan !ibrosis dan ankilosis tulang . )erserangnya sendi sakroilia"a merupakan tanda k'as penyakit ini. Ankilosis &ertebra biasanya teradi pada stadium lanut dan arang teradi pada penderita yang gealanya ringan. Nama lain SA adala' Marie adala' Marie Strumpell Disease atau Bechterew’ atau Bechterew’ss Disease. Disease. Spondilitis tuberkulosa pertama kali dideskripsikan ole' Per&i"al Pott pada ta'un ta'un 1**+ 1**+ yang yang menemu menemukan kan adany adanyaa 'ubun 'ubungan gan antara antara alat alat gerak gerak ba(a' ba(a' dengan dengan kur&at kur&atura ura tulang tulang belaka belakang# ng# tetapi tetapi 'al tersebu tersebutt tidak tidak di'ub di'ubung ungkan kan dengan dengan basil basil tuberk tuberkulo ulosa sa 'ingga 'ingga ditemu ditemukan kanny nyaa basil basil tersebu tersebutt ole' ole' ,ao"' ,ao"' pada pada ta'un ta'un 1--# 1--# se'ing se'ingga ga etiolog etiologii untuk untuk keadi keadian an terseb tersebut ut menad menadii elas. elas. Di(akt Di(aktu u yang yang lampau lampau## spondilitis spondilitis tuberkulosa tuberkulosa merupakan merupakan istila' yang dipergun dipergunakan akan untuk penyakit penyakit pada masa anak/anak# yang terutama berusia 0/ ta'un. Saat ini dengan adanya perbaikan
1
pelayanan kese'atan maka insiden usia ini mengalami peruba'an se'ingga golongan umur de(asa menadi lebi' sering terkena dibandingkan anak/anak.
2
BAB II PE2BAHASAN
.1 De!inisi Spondilit Spondilitis is adala' in!lamasi in!lamasi pada tulang &ertebra yang biasa disebabkan disebabkan ole' beberapa 'al# misalnya proses in!eksi dan imunitas. . 2a"am/ma"am Spondilitis 1. Spondilitis Ankilosa Berasal Berasal dari dari ba'asa ba'asa 3unan 3unani# i# dari dari kata kata spondylos $ &erteb &ertebra raee % dan dan ankylos $ melengkun melengkung g %. Adala' merupakan merupakan penyakit penyakit in!lamasi in!lamasi kroonik# kroonik# bersi!at sistemik sistemik ditandai dengan kekakuan progresi! dan terutama menyerang sendi tulang belakang $ &ertebrae % dengan penyebab yang tidak diketa'ui. Penyakit ini dapat melibatkan sendi/sendi peri!er # syno&ial# dan ra(an sendi # serta teradi osi!ikasi tendon dan ligamen yang akan mengakibatkan !ibrosis dan ankilosis tulang. . Spondilitis )uberkulosa )uberkulosa Adala' in!eksi yang si!atnya kronis berupa in!eksi granulomatosis disebabkan kuman spesi!ik yaitu 2 ycobacterium tuberculosa tuberculosa yang mengenai tulang &ertebrae. Spondilitis tuberkulosa ini disebut uga Pott Disease ika disertai dengan paraplegia tau de!isit neurologi. neurologi. Spondiliti Spondilitiss tuberkulosa tuberkulosa sering mengenai mengenai torakal torakal 4III 'ingga lumabal III dan sering mengenai "orpus &ertebrae.
3
.0 Epidemiologi 1. Spondilitis Ankilosa Biasanya mulai pada dekade kedua 'ingga ketiga ke'idupan dengan median usia 0 ta'un. Pada 5 pasien geala timbul pada usia lebi' dari 67 ta'un. Usia yang rin"i rin"i sulit sulit ditent ditentuka ukan n karena karena diagno diagnosis sis seringk seringkali ali tidak tidak dikena dikenali li selama selama berta' berta'un/ un/ ta'un. ta'un. Pre&alensi Pre&alensi spondiliti spondilitiss ankilosis ankilosis atara pria dan (anita (anita 8 1 'ingga 'ingga
0 8 1#
spondilitis ankilosis pada (anita seringkali timbul lebi' ringan gealanya. . Spondilitis )uberkulosa Pada kasus/kasus pasien dengan dengan tubekulosa# tubekulosa# keterlibatan keterlibatan tulang dan sendi teradi teradi pada pada kurang kurang lebi' lebi' 17 5 kasus. kasus. 9alau 9alaupun pun setiap setiap tulang tulang atau sendi dapat terkena# terkena# akan tetapi tetapi tulang tulang yang mempuny mempunyai ai !ungsi !ungsi untuk untuk mena'an beban $ weight bearing % dan mempunyai pergerakan yang "ukup besar $ mobile % mobile % lebi' sering terkena dibandingkan dengan bagian yang lain. Dari seluru' kasus tersebut# tulang belakang merupakan tempat yang paling sering terkena tuberkulosa tulang $ : 75 kasus %. .6 Etiologi 1. Spondilitis Ankilosa Patogenesis SA tidak begitu dipa'ami# tetapi SA merupakan penyakit yang diperan diperantara taraii ole' ole' sistem sistem imun imun dibuk dibuktik tikan an dengan dengan adany adanyaa pening peningkat katan an IgA dan ber'ubungan erat dengan HLA B*. Se"ara imunologi terdapat interaksi antara class I class I HL molecule B!" dan lim!osit ). #umor $ecrosi %actor $ $ )N;/< % teridenti!ikasi sebagai pengatur sitokin.
4
. Spondilitis )uberkulosa )uberkulosa Penyakit ini disebabkan ole' karena bakteri berbentuk basil. Bakteri yang paling sering penyebabnya adala' mycoba mycobacte cteriu rium m tuberc tuberculo ulosa sa (alaupun (alaupun spesies mycobacterium yang lain pun dapat bertanggung a(ab sebagai penyebabnya seperti Mycobacterium a&ricanum' bo(ine tubercle baccilus' ataupun non)tuberculous mycobacteria $ banyak ditemukan pada penderita HI4%. . 2ani!estasi ,linis 1. Spondilitis Ankilosa 2ani!estasi klinis spomdilitis ankilosa dapat dibagi dalam mani!estasi skeletal dan ekstraskeletal. 2ani!estasi skeletal berupa artritis aksis# artritis sendi panggul dan ba'u# artritis peri!er# enterosopati# osteoporosis dan !raktur &ertebrae. 2ani!estasi ekstraskeletal berupa iritis akut# !ibrosis paru dan amiloidosis. =eala utama SA adala' sakroilitis. Pelangsungannya se"ara gradual dengan nyeri 'ilang timbul pada pinggang ba(a' dan menyebar keba(a' pada daera' pa'a. Manifestasi Pada Pada Tulang Tulang
,elu'an yang umum dan karateristik a(al penyakit iala' nyeri pinggang dan sering menalar ke pa'a. Nyeri biasanya menetap lebi' dari 0 bulan# disertai kaku pinggang pada pagi 'ari# dan membaik dengan akti!itas a kti!itas !isik !is ik atau bila dikompres sair panas. Nyeri pinggang biasanya tumpul atau sukar ditentukan lokasinya dapat unilateral unilateral atau bilateral. Nyeri bilateral bilateral biasanya biasanya menetap# menetap# beberapa beberapa bulan kemudian kemudian daera' pinggang ba(a' menadi kaku dan nyeri. Nyeri ini lebi' terasa di daera' bokong dan bertamba' 'ebat bila batuk# bersi'# atau pinggang mendadak terpuntir.
5
Inakti&itas lama akan menamba' nyeri dan kaku. ,elu'an nyeri dan kaku pinggang merupakan kelu'an dari *5 kasus di klinik. Nyeri tulang *ucta articular dapat dapat menadi kelu'an utama# misalnya entesis yang dapat menyebabkan nyeri disambungan "osto sterna# pro""esus spinosus# "rista illia"a# tro"'anter mayor# tuberositas tibia atau tumit. ,elu'an lain dapat berasal dari sendi kosto&ertebra dan manubrium sterna yang menyebabkan kelu'an nyeri dada# sering disala' diagnosiskan sebagai angina. Manifestasi Diluar Diluar Tulang
2ani!es 2ani!estas tasii diluar diluar tulang tulang teradi teradi pada pada mata# mata# antung antung## paru# paru# dan syndro syndrome me "audal e>uine. 2ani!estasi diluar tulan!g yang paling sering adala' u&eitis anterior akut# biasaya unilaterlal# dan ditemukan /075 pada pasien SA dengan geala nyeri# lakirimasi# !otop'obia# dan pengli'atan kabur. 2ani!estasi pada antung dapat berupa insu!isiensi aorta# dilatasi pangkal aorta# antung membesar# gangguan konduksi. Pada paru dapat teradi !ibrosis# umumnya setela' 7 ta'un menderita SA dengan lokasi pada bagian atas# biasanya bilateral# dan tampak ber"ak/ber"ak linear pada pemeriksaan radiologi# menyerupai tuberkulosis. . Spondilitis )uberkulosa )uberkulosa =ambaran klinis spondilitis tuberkulosa ber&ariasi dan tergantung pada banyak !aktor. Biasanya onset Pott+s onset Pott+s disease beralan disease beralan se"ara mendadak dan bere&olusi lambat lambat.. Durasi Durasi geala geala/ge /geala ala sebelu sebelum m dapat dapat ditega ditegakka kkanny nnyaa suatu suatu diagno diagnosa sa pasti pasti ber&ariasi dari bulan 'ingga ta'un? sebagian besar kasus didiagnosa sekurangnya dua ta'un setela' in!eksi tuberkulosa. Anamnesa dan inspeksi 8 6
1. =ambara =ambaran n adany adanyaa penya penyakit kit siste sistemik mik . Adany Adanyaa ri(aya ri(ayatt batuk batuk lama $lebi' $lebi' dari 0 minggu% minggu% berda'a berda'ak k atau berdara' berdara' disertai nyeri dada. 0. Nyeri Nyeri terlokal terlokalisir isir pada pada satu regio tulang tulang belaka belakang ng atau berupa berupa nyeri nyeri yang menalar. 6. Pola alan alan mere!leksik mere!leksikan an rigiditas rigiditas protekti! protekti! dari dari tulang tulang belakang belakang.. Langka' Langka' kaki pendek# karena men"oba meng'indari nyeri di punggung. . Bila in!eksi in!eksi melibat melibatkan kan area ser&ika ser&ikall maka pasien pasien tidak tidak dapat dapat menole'k menole'kan an kepalan kepalanya ya## mempert memperta'a a'anka nkan n kepala kepala dalam dalam posisi posisi eksten ekstensi si dan duduk duduk dalam posisi dagu disangga ole' satu tangannya# sementara tangan lainnya di oksipital. @. In!e In!eks ksii di regi regio o torak torakal al akan akan meny menyeba ebabk bkan an pung punggu gung ng tampak tampak men menad adii kaku. *. Di regio regio lumbar lumbar 8 abses abses akan tampak tampak sebagai sebagai suatu suatu pembeng pembengkak kakan an lunak lunak yang teradi di atas atau di ba(a' lipat pa'a. arang sekali pus dapat keluar melalui !istel dalam pel&is dan men"apai permukaan di belakang sendi panggul. Pasien tampak beralan dengan lutut dan 'ip dalam posisi !leksi dan menyokong tulang belakangnya dengan meletakkan tangannya diatas pa'a. Adanya Adanya kontraktur otot psoas akan menimbulkan de!ormitas !leksi sendi panggul. -. )ampak )ampak adanya adanya de!ormitas# de!ormitas# dapat dapat berupa berupa 8 ki!osis ki!osis $gibbusang $gibbusangulasi ulasi tulang tulang belakang%# skoliosis# bayonet bayonet de&ormity de&ormity## subluksasi# spondilolistesis# dan dislokasi. +. Adan Adany ya gea geala la dan tan tanda dari ari kom kompresi resi medul edulaa spin spinal alis is $de! $de!is isit it neurologis%. )eradi )eradi pada kurang lebi' 17/6*5 kasus. 7
17. Pemben Pembengka gkakan kan di sendi sendi yang yang berala beralan n lambat lambat tanpa tanpa diserta disertaii panas panas dan nyeri akut seperti pada in!eksi septik. .@ Pato!isiologi 1. Spondilisitis Ankilosa Proses pato!isiologi yang teradi spondilitis ankilosa dengan adanya in!lamasi dan teradinya !usi. Hal tersebut dapat diilustrasikan dalam gambar diba(a' ini.
=ambar . =ambaran tulang belakang pada Ankylosing Spondylitis# Psoriasis Ceiter Syndrome dan Spondylosis De!ormans Faktor Genetik
8
(Memiliki antigen HLA – B27)
Biasanya meyerang tualng rawan dan fibrokartilago sendi ada !ulang !ulang belakang serta ligament"ligamen ara#ertebral
$iskus inter#ertebralis %uga terin#asi ole& 'aringan #asular dan fibrosa
'aringan syno#ial disekitar *endi yang terkena
!imbul klasifikasi sendi"sendi
Meradang
$an struktur artikular +yeri inggang kronik lasifikasi yang ter%adi ada %aringan lunak akan
dan kaku
Men%embatani antar tulang #ertebra (sindesmofit)
. Spondilitis )uberkulosa )uberkulosa )uberkulosa pada tulang belakang dapat teradi karena penyebaran 'ematogen atau penyebaran langsung nodus lim!atikus para aorta atau melalui alur lim!atik ke tulang dari !okus tuberkulosa yang suda' ada sebelumnya di luar tulang belakang. Pada penampakannya# !okus in!eksi primer tuberkulosa dapat bersi!at tenang. Sumber in!eksi yang paling sering adala' berasal dari system pulmoner dan genitourinarius. Pada Pada anak/a anak/anak nak biasany biasanyaa in!eks in!eksii tuberk tuberkulo ulosa sa tulang tulang belaka belakang ng berasal berasal dari dari !okus !okus primer di paru/paru sementara pada orang de(asa penyebaran teradi dari !o"us ekstrapulmoner $usus# ginal# tonsil%. Penye Penyebar baran an basil basil dapat dapat teradi teradi melalu melaluii arteri arteri inter"o inter"osta stall atau atau lumbar lumbar yang yang memberikan suplai dara' ke dua &ertebrae yang berdekatan# yaitu setenga' bagian ba(a' &ertebra diatasnya dan bagian atas &ertebra di ba(a'nya atau melalui pleksus Batson’s Batson’s yang mengelilingi "olumna &ertebralis yang menyebabkan banyak &ertebra 9
yang terkena. Hal inila' yang menyebabkan menyebabkan pada kurang kurang lebi' *75 kasus# penyakit penyakit ini dia(ali dengan terkenanya dua &ertebra yang berdekatan# sementara pada 75 kasus melibatkan tiga atau lebi' &ertebra. Berdasarkan lokasi in!eksi a(al pada korpus &ertebra dikenal tiga bentuk spondilitis8 $1% Peridiskal Peridiskal paradisk paradiskal al In!eksi pada daera' yang bersebela'an dengan diskus $di area meta!ise di ba(a' ligamentum longitudinal anterior area subkondral%. Banyak ditemukan pada orang de(asa. de(asa. Dapat Dapat menimb menimbulk ulkan an kompr kompresi# esi# iskemi iskemiaa dan nekros nekrosis is disku diskus. s. )erban erbanya yak k ditemukan di regio lumbal. $% $% Sent Sentral ral In!eksi In!eksi teradi pada bagian sentral korpus &ertebra# &ertebra# terisolasi terisolasi se'ingga se'ingga disala'artikan disala'artikan sebagai tumor. Sering teradi pada anak/anak. ,eadaan ini sering menimbulkan kolaps &ertebra lebi' dini dibandingkan dengan tipe lain se'ingga meng'asilkan de!ormitas spinal yang lebi' 'ebat. Dapat teradi kompresi yang bersi!at spontan atau akibat trauma. )erbanyak )erbanyak di temukan di regio torakal. $0% $0% Ante Anterio rior r In!eks In!eksii yang yang teradi teradi karena karena perala peralanan nan perkon perkontin tinuit uitatu atum m dari dari &erteb &ertebra ra di atas atas dan diba(a'ny diba(a'nya. a. =ambaran =ambaran radiologisny radiologisnyaa men"akup men"akup adanya adanya scalloped karena erosi di bagian anterior dari seumla' &ertebra $berbentuk bai%. Pola ini diduga disebabkan karena adanya pulsasi aortik yang ditransmisikan melalui abses pre&ertebral diba(a' ligamentum ligamentum longitudinal longitudinal anterior anterior atau karena adanya adanya peruba'an peruba'an lokal dari suplai dara' &ertebral.
$6% Bentuk Bentuk atip atipika ikall 8
10
Dikatak Dikatakan an atipik atipikal al karena karena terlalu terlalu terseba tersebarr luas luas dan !okus !okus primer primerny nyaa tidak tidak dapat dapat diidenti!ikasikan. )ermasuk )ermasuk didalamnya adala' tuberkulosa spinal dengan keterlibatan lengkung syara! saa dan granuloma yang teradi di "analis spinalis tanpa keterlibatan tulang $tuberkuloma%# lesi di pedikel# lamina# prosesus trans&ersus dan spinosus# serta lesi artikuler yang berada di sendi inter&ertebral posterior. Insidensi tuberkulosa yang melibatkan elemen posterior tidak diketa'ui tetapi diperkirakan berkisar antara 5/ 175. In!eksi In!eksi tuberkulos tuberkulosaa pada a(alnya a(alnya mengenai mengenai tulang cancellous cancellous dari &ertebra. &ertebra. Area in!eksi se"ara berta'ap bertamba' besar dan meluas# berpenetrasi ke dalam korteks tipis korpus &ertebra sepanang ligamen longitudinal anterior# melibatkan dua atau atau lebi lebi' ' &ert &erteb ebra raee yang ang berd berdek ekat atan an melal melalui ui perl perlua uasan san di ba(a ba(a' ' liga ligame ment ntum um longitudinal anterior atau se"ara langsung mele(ati diskus inter&ertebralis. )erkadang dapat ditemukan !okus yang multipel yang dipisa'kan ole' &ertebra yang normal# atau in!eksi dapat uga berdiseminasi ke &ertebra yang au' melalui abses para&ertebral. )eradin )eradinya ya nekrosis nekrosis perkiuan perkiuan yang meluas men"ega' men"ega' pembentuk pembentukan an tulang baru dan pada saat saa t yang bersamaan menyebabkan tulang menadi a&as"ular a &as"ular se'ingga menimbulkan
tuberculous
se,uestra stra''
terutama
di
regio
torak rakal.
Dis"us
inter&ertebralis# yang a&askular# relati! lebi' resisten ter'adap in!eksi tuberkulosa. Penyempitan rongga diskus teradi karena perluasan in!eksi paradiskal ke dalam ruang diskus diskus## 'ilang 'ilangny nyaa tulang tulang sub"'o sub"'ondr ndral al diserta disertaii dengan dengan kolaps kolapsny nyaa "orpus "orpus &erteb &ertebra ra karena nekrosis dan lisis ataupun karena de'idrasi diskus# sekunder karena peruba'an kapasitas !ungsional dari end plate. Suplai dara' uga akan semakin s emakin terganggu dengan timbulnya endarteritis yang menyebabkan tulang menadi nekrosis. Destruksi progresi! tulang di bagian anterior dan kolapsnya bagian tersebut akan menyebabkan 'ilangnya kekuatan mekanis tulang untuk mena'an berat badan 11
se'ing se'ingga ga kemudi kemudian an akan akan teradi teradi kolaps kolaps &erteb &ertebra ra dengan dengan sendi sendi inter& inter&erte ertebral bral dan lengkung syara! posterior tetap intak# adi akan timbul de!ormitas berbentuk ki!osis yang progresi!itasnya $angulasi posterior% tergantung dari deraat kerusakan# le&el lesi dan umla' &ertebra yang terlibat. Bila suda' timbul de!ormitas ini# maka 'al tersebut merupakan tanda ba'(a penyakit ini suda' meluas.
.* ,omplikasi 1. Spondilitis Ankilosa ,omplikasi ,omplikasi berupa lesi &ertebra &ertebra progresi!. progresi!. ,omplikasi ,omplikasi ini sebaiknya sebaiknya di"urigai di"urigai setiap saat nyeri timbul kembali setela' 1 periode tenang# atau menadi saat nyeri timbul kembali setela' 1 periode tenang# atau menadi terlokalisasi. ,omplikasi lain yaitu berupa ankilosis bilateral dari iga ke tulang belakang dimana bergabung dengan suatu penurunan pada tinggi struktur t'oraal aial# menyebabkan gangguan !ungsi perna!asan yang men"olok. . Spondilits )uberkulosa )uberkulosa ,omplikasi yang paling serius adala' Potts Paraplegia yang apabila mun"ul pada stadium a(al disebabkan tekanan ekstradural ole' pus maupun se>uester# atau in&asi aringan granul granulasi asi pada pada medull medullaa spinal spinalis is dan bila bila mun"ul mun"ul pada pada stadium stadium lanut lanut diseba disebabka bkan n ole' ole' terbentuknya !ibrosis dari aringan granulasi atau perlengketan tulang $ankylosing% diatas kanalis spinalis. 2yelograp'y dan 2CI asangatla' berman!aat untuk membedakan penyebab paraplegi ini. Paraplegi yang disebabkan ole' tekanan ekstradural ole' pus ataupun se>uester membutu'kan tindakan operati! dengan "ara dekompresi medulla spinal dan sara!. ,omplikasi ,omplikasi yang mungkin mungkin teradi adala' ruptur dari abses para&ertebra para&ertebra torakal torakal kedalam kedalam pleura se'ingga menyebabkan empiema e mpiema tuberkulosa# sedangkan pada &ertebra lumbal maka nana' akan turun ke otot iliopsoas membentuk psoas abses yang merupakan "old asbses.
12
.- Pemeriksaan Penunang 1. Spondilitis Ankilosa A. Pemeriksaan laboratorium Peninggian lau endap dara' ditemukan pada *5 kasus# tetapi 'ubunganya dengan keakti!an penyakit kurag kuat. Serum F Cea"ti&e Protein $FCP% lebi' baik digunakan sebagai petanda keakti!an peyakit. ,adang/kadang# ditemukan peinggian IgA. ;a"tor r'eumatoid dan ANA selal negati&e. Fairan sendi memberikan gambaran sama pada in!lamasi. Anemia Anemia normositik normositik normositer normositer ringan ditemukan ditemukan pada 15 kasus. Pemeriksaan HLA B* dapat digunakan sebagai pembantu diagnosis B. Cadiologi kelianan radiologi yang k'as pada SA dapat dili'at pada sendi aial# terutama pada sendi sakroiliaka# disko&ertebral# apo!isial# kosto&ertebra# dan kostotrans&ersal. Peruba'an pada sendi SA bersi!at bilateral dan simetrik# dimulai dengan kaburnya gambaran tulang subkondral# diikuti erosi yang memberikan gambaran mirip pimggir perangko pos. kemudian# teradi penyempitan "ela' sendi akibat adanya embatan intero interoseus seus dan osilik osilikasi asi.. Setela' Setela' beberap beberapaa ta'un# ta'un# terad teradii ankilo ankilosis sis yang yang kompli komplit. t. Beratnya proses sakroilitis terdiri dari lima tingkatan berdasarkan radiologis yaitu tingkat 7 $normal%# tingkat 1 $tepi sendi menadi kabur%# tingkat $tingkat 1 ditamba' adanya s"lerosis periarti"uler# embatan sebagai tulang atau pseudo (idening%# tingkat 0 $tingkat ditamba' adanya erosi dan embata tulang%# serta tingkat 6 $ankilosis yang lengkap%. Akan terli'at gambaran s>uaring $segi empat sama sisi% pada kolumna &ertebra dan osi!ik osi!ikasi asi berta' berta'ap ap lapisan lapisan super!i super!i"ia "iall annulu annuluss !ibros !ibrosus us yang yang akan akan mengak mengakiba ibatka tkan n timbulnya ebatan diantara bdan &ertebra yang disebut sindesmo!it. Apabila embatan ini sampai pada &ertebra "er&i"al# akan membentuk bamboo spine. 13
,eterlibatan sendi panggul memperlik'atkan adanya penyempitan "ela' sendi yang konsent konsentris ris## ketida ketidak k teratur teraturan an subkon subkondra dral# l# serta serta !ormas !ormasii osteo! osteo!it it pada pada sendi sendi luar luar permukaan sendi# baik pada a"etabulum maupun !emoral. Ak'irnya Ak'irnya teradi ankilosis tulang dan memperli'atkan penyempitan "ela' sendi dengan erosi.
=ambar# 08 Pada !oto A mempeli'atkan gambaran bamboo spine sedangkan pada !oto B memperli'atkan penyempitan Sa"roilia"a Sa"roilia"a oint
14
Ankylosing Spondylitis# 2arginal symmetri" symmetri" syndesmop'ytes =A2BAC 6. Ankylosing
=A2BAC =A2BAC . Ankylosing Spondylitis Bilateral Symmetri" Sa"roilia" oint S"lerosis And Erosions
F. tes dara' rutin 15
D. tes HLA/BC*
. Spondilitis )uberkulosa )uberkulosa 1. Laboratorium 8 a. Lau endap endap dara' dara' meningkat meningkat $tidak $tidak spesi!ik% spesi!ik%## dari 7 sampai sampai lebi' lebi' dari dari 177mmam 177mmam.. b. #uberculin skin test Mantou- test #uberculine #uberculine Puri&ied Protein Protein Deri(ati(e $PPD% positi!. Hasil yang positi! dapat timbul pada kondisi pemaparan da'ulu maupun yang baru teradi ole' mycobacterium. mycobacterium. #uberculin #uberculin skin test tes t ini dikatakan positi! ika tampak area berindurasi# kemera'an dengan diameter 17mm di sekitar tempat tempat suntikan 6-/* am setela' suntikan. Hasil yang negati! tampak pada : 75 kasus dengan tuberkulosis berat $tuberkulosis milier% dan pada pasien yang immunitas selulernya tertekan $seperti baru saa terin!eksi# malnutrisi atau disertai penyakit lain% ". ,ultur ,ultur urin pagi pagi $membantu $membantu bila bila terli'at adanya adanya keterliba keterlibatan tan ginal%# ginal%# sputum sputum dan bilas bilas lambung $'asil positi! bila terdapat keterlibatan paruparu yang akti!% d. Apus dara' dara' tepi menunu menunukkan kkan leukosit leukositosis osis dengan dengan lim!ositosi lim!ositosiss yang bersi!at bersi!at relati!. relati!. e. )es )es dara' untuk untuk titer anti/stap'y anti/stap'ylo"o""a lo"o""all dan anti/streptoly anti/streptolysin sin 'aemolysins 'aemolysins## typ'oid# typ'oid# paratyp'oid dan bru"ellosis $pada kasus/kasus yang sulit dan pada pusat kese'atan dengan peralatan yang "ukup "anggi'% untuk menyingkirkan diagnosa banding. !. Fairan Fairan serebros serebrospin pinal al dapat abnorma abnormall $pada $pada kasus dengan dengan meningit meningitis is tuberkul tuberkulosa% osa%.. Normalnya "airan serebrospinal tidak mengeksklusikan kemungkinan in!eksi )BF. Pemeriksaan Pemeriksaan "airan serebrospina serebrospinall se"ara serial akan memberikan memberikan 'asil yang lebi' baik. Fairan serebrospinal akan tampak8 /
Gantok Gantokrom rom Bila Bila dibi dibiark arkan an pada pada su'u su'u ruan ruangan gan akan akan mengg menggum umpal. pal. / Pleositosis $dengan dominasi dominasi lim!osit dan mononuklear%. Pada Pada ta'ap akut akut responnya bisa berupa neutro!ilik seperti pada meningitis piogenik 16
/ ,and ,andun unga gan n protei protein n menin meningk gkat at.. / ,andun ,andungan gan gula gula normal normal pada ta'ap ta'ap a(al tetapi tetapi ika gambar gambaran an klinis klinis sangat sangat kuat mendukung diagnosis# ulangi pemeriksaan. / Pada Pada keadaa keadaan n ara"'n ara"'noid oiditi itiss tuberk tuberkulo ulosa sa $radi" $radi"ulo ulomy myelit elitis% is%## punksi punksi lumbal lumbal akan akan menu menun nuk ukka kan n genuine dry tap. tap. Pada Pada pasien pasien ini adany adanyaa pening peningkat katan an berta' berta'ap ap kandungan protein menggambarkan suatu blok spinal yang mengan"am dan sering diikuti dengan keadian paralisis. Pemberian steroid akan men"ega' timbulnya 'al ini $9adia 1+*0%. ,andungan protein "airan serebrospinal dalam kondisi spinal terblok spinal dapat men"apai 1/6g177ml. / ,ultur ,ultur "airan serebrosp serebrospinal. inal. Adanya Adanya basil basil tuberkel tuberkel merupakan merupakan tes kon!ir kon!irmasi masi yang yang absolut tetapi 'al ini tergantung dari pengalaman pemeriksa dan ta'ap in!eksi. . Cadiologis =ambarannya ber&ariasi tergantung tipe patologi dan kronisitas in!eksi. /
;oto ;oto rontg rontgen en dada dada dilak dilakuk ukan an pada selur seluru' u' pasie pasien n untu untuk k men" men"ari ari bukti bukti adany adanya tuberkulosa di paru $0 kasus kas us mempunyai !oto rontgen yang abnormal%.
/
;oto ;oto polos polos seluru' seluru' tulang tulang belak belakang ang uga uga diperlu diperlukan kan untuk untuk men"a men"ari ri bukti bukti adanya adanya tuberkulosa di tulang belakang. )anda radiologis baru dapat terli'at setela' 0/minggu onset penyakit.
/
ika ika mungki mungkin n lakuka lakukan n rontge rontgen n dari ara' ara' anter antero/p o/post osteri erior or dan later lateral. al.
/
)a'ap )a'ap a(al a(al tampak tampak lesi lesi osteoli osteolitik tik di bagia bagian n anterio anteriorr superio superiorr atau sudut sudut in!eri in!erior or "orpus &ertebrae# osteoporosis regional yang kemudian berlanut se'ingga tampak penyempitan diskus inter&ertebralis yang berdekatan# serta erosi "orpus &ertebrae ante anteri rio or yang ang berb erbentu entuk k scalloping kare karena na peny penyeb ebar aran an in!e in!eks ksii dari dari area area subligamentous.
17
/
In!eksi In!eksi tuber tuberkul kulosa osa arang arang melib melibatk atkan an pedikel pedikel## lamina# lamina# prosesu prosesuss trans&ersu trans&ersuss atau prosesus spinosus.
/
,ete ,eterl rlib ibat atan an bagi bagian an late latera rall "orp "orpus us &ert &erteb ebra ra akan akan meny menyeb ebab abka kan n tim timbuln bulny ya de!ormita s"oliosis $arang%
/
Pada Pada pasien pasien dengan dengan de!ormi de!ormitas tas gibbus gibbus karen karenaa in!eksi in!eksi sekunde sekunderr tuberku tuberkulos losaa yang suda' lama akan tampak tulang &ertebra yang mempunyai rasio tinggi lebi' besar dari lebarnya $&ertebra yang normal mempunyai rasio lebar lebi' besar ter'adap tinggi tingginy nya%. a%. Bentuk Bentuk ini dikena dikenall dengan dengan nama long long (erte (ertebra bra ata atau tall (ertebra (ertebra# teradi teradi karena karena adany adanyaa stress stress biomek biomekani anik k yang yang lama lama di bagian bagian kaudal kaudal gibbus gibbus se'ingga &ertebra menadi lebi' tinggi. ,ondisi ini banyak terli'at pada kasus tuberkulosa dengan pusat pertumbu'an korpus &ertebra yang belum menutup saat terkena penyakit tuberkulosa yang melibatkan &ertebra torakal.
/
Dapat Dapat terli'a terli'att keterlib keterlibatan atan arin aringan gan lunak lunak## seperti seperti abses abses para&er para&erteb tebral ral dan psoas psoas.. )ampak mpak bent bentuk uk !usi !usi!o !orm rm atau atau pemb pemben engk gkak akan an berb berben entu tuk k glob globul ular ar deng dengan an kalsi!i kalsi!ikas kasi. i. Abses Abses psoas psoas akan akan tampak tampak sebagai sebagai bayang bayangan an aringa aringan n lunak lunak yang yang meng mengal alam amii peni pening ngka kata tan n dens densit itas as deng dengan an atau atau tanp tanpaa kalsi kalsi!i !ika kasi si pada pada saat saat penyembu'an. Deteksi $e&aluasi% adanya abses epidural sangatla' penting# ole' karena merupakan sala' satu indikasi tindakan operasi $tergantung ukuran abses%.
0. Fomputed )omograp'y S"an $F)% )erutama berman!aat untuk mem&isualisasi regio torakal dan keterlibatan keterlibatan iga yang sulit dili'at pada !oto polos. polos. ,eterlibatan lengkung syara! posterior seperti pedikel tampak lebi' baik dengan F) S"an.
18
=A2BAC =A2BAC @. Early steomyelitis
19
20
=A2BAC *. Pott’s Disease
6. 2agn 2agnet eti" i" Ceso Cesona nan" n"ee Imag Imagin ing g $2CI $2CI%%
2emp 2empun uny yai man! man!aa aatt besa besarr untu untuk k
membed membedaka akan n kompli komplikasi kasi yang yang bersi!a bersi!att kompre kompresi! si! dengan dengan yang yang bersi!a bersi!att non kompresi! pada tuberkulosa tulang belakang. Berman!aat untuk 8 /
2emban 2embantu tu memutu memutuskan skan pili' pili'an an manaem manaemen en apaka' apaka' akan akan bersi!at bersi!at konse konser&a r&ati! ti! atau operati!.
/
2emban 2embantu tu menilai menilai respon respon terap terapi. i. ,erugia ,erugianny nnyaa adala' adala' dapat terle( terle(ati atiny nyaa !ragme !ragmen n tulang ke"il dan kalsi!ikasi di abses.
21
=A2BAC =A2BAC -. Spondylitis )uber"ulous )uber"ulous
22
=A2BAC +.Spondylitis )uber"ulous
. $eddle . $eddle biopsi operasi eksplorasi $costotrans(ersectomi $costotrans(ersectomi%% dari lesi spinal mungkin dipe diperl rluk ukan an pada pada kasu kasuss yang ang suli sulitt teta tetapi pi memb membut utu' u'ka kan n peng pengal alam aman an dan 23
pembacaan histologi yang baik (untuk menegakkan diagnosa yang absolut)(behasil pada 50! kasus)" 6" #iagnosis $uga dapat dikon%masi dengan melakukan aspiasi pus paa&etebal yang dipeiksa secaa mikoskopis untuk mencai basil tubek tubekulo ulosa sa dan ganul ganuloma oma'' lalu lalu kemudia emudian n dapat dapat diino diinoku kulas lasii di dalam guinea babi"
2"9 enaatalaksanaan 1" podilitis ankilosa *on medikamentosa+ ,
-obil -obilita itas s yang yang baik baik dan dan teat teatu u (olah (olahag aga a dan dan latiha latihan) n) .atihan %sik pelu dilakukan /aena penyakit ini cendeung te$adi kelainan kelainan beupa eksi spinal spinal yang pogesi pogesi"" leh kaena kaena itu otot, otot ekstenso ekstenso spinal haus haus dipek dipekuat" uat" -anu&e -anu&e
lain yang yang pelu
dilakukan adalah benaas dalam dan geakan eksi lumbal yang isometic" osisi postu tubuh haus dipehatikan setiap saat" /usi dengan sandaan yang keasn dian$ukan' tetapi diutamakan lebih banyak be$alan daipada duduk" eenang meupakan laitihan %sik teba tebaik ik selama selama otot,ot otot,otot ot masih masih boleh boleh menah menahan an dalam dalam keadaan eadaan ekstensi" usi spinal meupakan komplikasi dai spondilitis" /aena itu' itu'
post postu u
hau haus s
dipe dipet tah ahan anka kan n
dan dan
meng menghi hind nda aii
te$ te$ad adin inya ya
kont ontak aktu tu dala dalam m posi posisi si eks eksii dai dai bahu bahu dan dan lutu lutut" t" ened enede eita ita dian$uk dian$ukan an setiap setiap saat saat tegak' tegak' seolah,ol seolah,olah ah tumit' bokong bokong'' pundak' pundak' bahu dan belakang kepala selalu besanda kedinding" ,
Peneranganpenyulu'an
,
Cadio terapi 24
,
perasi pembeda'an Pembeda'an mungkin dibutu'kan dalam beberapa kasus SA. 2ekanisme yang menyababkan teradinya osi!ikasi ligamen dan sendi se'ingga teradi !usi pada "olumn "olumnaa &erteb &ertebrae rae belum belum diela dielaskan skan se"ara se"ara rin"i. rin"i. Sebaga Sebagaii damapak damapak dari dari !usi !usi kolu kolumn mnaa &ert &erteb ebra raee ini ini tera teradi di kete keterb rbat atasa asan n dalam dalam gerak gerakan an dan dan elast elastis isit itas. as. 2enurunnya !leksibilitas dan mengakibatkan teradinya berbagai kelainan pada tulang belakang seperti !raktur dan dislokasi# atlanto/aial dan atlanto/o""ipital subluation subluation de!ormitas de!ormitas tulang tulang belakang belakang stenosis stenosis tulang tulang belakang# belakang# da kelainan kelainan panggul. ,etika komplikasi ini teradi. )indakan )indakan pembeda'an mungkin dapat dibutu'kan.
2edikamentosa
,
AINS Bias Bias menggu menggunak nakan an indom indometa" eta"yn yn## napro naproen en amaupu amaupun n ibupro ibupro!en !en## dosis dosis untuk untuk de(asa Indometa"yn yaitu 177/17 mg'ari dalam dua atau tiga dosis. Sedangkan untuk anak/anak 1#/0 mgkg BB 'ari dalam dua atau tiga dosis
,
Sul!asaladJin 2ekan 2ekanis isme me obat obat ini ini meng mengur uran angi gi geal geala/g a/gea eala la in!l in!lam amas asii dan dan anky ankylo losin sing g spondylitis# dengan dosis untuk de(asa /0 gram'ari dibagi dalam dua atau tiga dosis. Sedangkan uttuk anak/anak 67/@7 mgkg BB'ari diabgi dalam duat atau tiga tiga dosis dosis.. E!ek E!ek sampi samping ngny nyaa yaitu aitu mual mual## munta munta' ' diar diare# e# dan dan timb timbul ul reaks reaksii 'ipersensiti& 'ipersensiti&itas. itas. ,ontra indikasi pada orang/oran orang/orang g yang mempunyai mempunyai ri(ayat ri(ayat 'ipersensiti&itas dan prop'yria
. Spondilitis )uberkulosa )uberkulosa 25
)uuan terapi pada kasus spondilitis tuberkulosa adala' 8 1. 2engeradikasi in!eksi atau setidaknya mena'an progresi!itas penyakit . 2en"ega' atau mengkoreksi de!ormitas atau de!isit neurologis Untuk men"apai tuuan itu maka terapi untuk spondilitis tuberkulosa terbagi menadi 8
A. )erapi ,onser&ati! 1. Pemberian nutrisi yang bergiJi . Pemberian kemoterapi atau terapi anti tuberkulosa Pemberian kemoterapi anti tuberkulosa merupakan prinsip utama terapi pada seluru' kasus termasuk tuberkulosa tulang belakang. Pemberian dini obat antituberkulosa dapat se"ara signi!ikan mengurangi morbiditas dan mortalitas. Hasil penelitian )uli dan ,umar dengan 177 pasien di India yang menalani terapi dengan tiga obat untuk tuberkulosa tulang tulang belaka belakang ng menun menunukk ukkan an 'asil 'asil yang yang memuask memuaskan. an. 2ereka 2ereka menyim menyimpul pulkan kan ba'(a ba'(a untuk untuk kondis kondisii negara negara yang yang belum belum berkem berkemban bang g se"ara se"ara ekonom ekonomii manaem manaemen en terapi terapi ini merupakan suatu pili'an yang baik dan kesulitan dalam mengisolasi bakteri tidak 'arus menunda pemberian terapi. Adanya pola resistensi obat yang ber&ariasi memerlukan adanya suatu pemantauan yang ketat selama pemberian terapi# karena kultur dan ui sensiti&itas ter'adap obat anti tuber"ulosa memakan (aktu lama $kurang lebi' @/- minggu% dan perlu biaya yang "ukup besar se'ingga situasi klinis membuat dilakukannya terapi terlebi' da'ulu lebi' penting (alaupun tanpa bukti kon!irmasi tentang adanya tuberkulosa. Adanya respon yang baik ter'adap obat antituber"ulosa uga merupakan suatu bentuk penegakkan diagnostik. Cesistensi ter'adap obat antituberkulosa dapat dikelompokkan menadi 8 $1% Cesiste Cesistensi nsi primer primer In!eksi In!eksi dengan dengan organisme organisme yang resisten ter'adap obat pada pasien yang sebelumnya sebelumnya belum perna' diterapi. Cesistensi primer teradi selalu sela lu ter'adap satu obat baik itu S2 26
ataupu ataupun n INH. INH. arang arang terad teradii resisten resistensi si ter'ada ter'adap p C2P C2P atau atau E2B$=l E2B$=lassr assrot' ot' et al. 1+-7%. Cegimen dengan dua obat yang biasa diberikan tidak dapat dialankan pada kasus ini. $% Cesiste Cesistensi nsi sekunder sekunder Cesistensi yang timbul selama pemberian terapi pasien dengan in!eksi yang a(alnya masi' bersi!at sensiti! ter'adap obat tersebut. #he #he Me Medi dica call esea esearc rch h /oun /ounci cill tela' tela' menyi menyimpu mpulkan lkan ba'(a ba'(a terapi terapi pili'a pili'an n untuk untuk tuberk tuberkulo ulosa sa spinal spinal di negara negara yang yang sedang sedang berkem berkemban bang g adala' adala' kemoter kemoterapi api ambula ambulator torii dengan regimen isoniaJid dan ri!amipi"in selama @ + bulan. Pemberian Pemberian kemoterapi saa dilakukan dilakukan pada penyakit penyakit yang si!atnya si!atnya dini atau terbatas terbatas tanpa disertai dengan pembentukan abses. )erapi dapat diberikan selama @/1 bulan atau 'ingga 'ingga !oto !oto rontge rontgen n menun menunukk ukkan an adany adanyaa resolus resolusii tulang tulang.. 2asala' 2asala' yang yang timbul timbul dari dari pemberian kemoterapi ini adala' masala' kepatu'an pasien. Dura Durasi si tera terapi pi pada pada tube tuberk rkul ulos osaa ekst ekstra rapu pulm lmon oner er masi' asi' meru merupa paka kan n 'al 'al yang ang kontro&ersi kontro&ersial. al. )erapi )erapi yang yang lama# 1/1- bulan# bulan# dapat menimbulkan menimbulkan ketidakpatu ketidakpatu'an 'an dan biaya yang "ukup tinggi# sementara bila terlalu singkat akan menyebabkan timbulnya relaps. Pasien yang tidak patu' akan dapat mengalami resistensi sekunder. bat bat anti anti tuberk tuberkulo ulosa sa yang yang utama utama adala' adala' isonia isoniaJid Jid $INH%# $INH%# ri!ami ri!amipi" pi"in in $C2P%# $C2P%# pyraJinamide $PKA%# streptomy"in $S2% dan et'ambutol $E2B%. bat antituberkulosa sekuder adala' para/aminosali"yli" a"id $PAS%# et'ionamide# "y"loserine# kanamy"in dan "apreomy"in. Di ba(a' adala' penelasan singkat dari obat anti tuberkulosa yang primer8
IsoniaJid $INH%
,
Bersi!at bakterisidal baik di intra ataupun ekstraseluler 27
,
)ersedia )ersedia dalam sediaan oral# intramuskuler dan intra&ena.
,
eke$ eke$a a untuk untuk basil basil tube tubeku kulos losa a yang yang bek bekembang embang cepat cepat""
,
e epene penet ta asi baik pada selu seluuh cai caia an tub tubuh tema emas suk cai caia an seebospinal"
,
ek ek samp sampin ing g + hepati patiti tis s pada 1! kasu sus s yang menge engena naii leb lebih banyak banyak pasien pasien beus beusia ia lan$ut lan$ut usia' peripheral neuropathy kaena de%s de%sie iens nsii pii piido doks ksin in seca secaa a elat elati i (be (besi sia att e&e e&es sib ibel el deng dengan an pembeian suplemen piidoksin)"
,
elat elati i aman aman untu untuk k keham ehamila ilan n
,
#osis #osis * * adala adalah h 5 mgkg mgkgha hai i : 300 mgha mghaii
iampin (-) ,
es esi iat at bakt bakte eis isid idal al'' eek eekti ti pada pada ase ase multi multipl plik ikas asii cepa cepatt atau ataupu pun n lambat dai basil' baik di inta ataupun ekstaselule"
,
/euntunga euntungan n + mela;an mela;an basil basil dengan dengan akti&itas akti&itas metabolik metabolik yang paling paling endah (sepeti pada nekosis peki$uan)"
,
.ebi .ebih h baik baik diab diabso sob bsi si dala dalam m kondi ondisi si lamb lambun ung g koson osong g dan dan tes tesed edia ia dalam bentuk sediaan oal dan inta&ena"
,
#idistibu #idistibusik sikan an denga dengan n baik baik di seluuh seluuh caian caian tubuh tubuh tem temasuk asuk caian caian seebospinal"
,
ek ek sampin samping g yang yang paling paling sein seing g te$ad te$adii + pedaa pedaahan han pada pada takt taktus us gast gastoin ointes testin tinal' al' chol choles esta tatic tic jaun jaundi dice ce,, tom tombo bosi sito tope peni nia a dan dan dose depend dependent ent periph periphera erall neuri neuritis tis"" epato epatotok toksis sisita itas s mening meningka katt bila bila dikombinasi dengan *"
,
elat elati i aman aman untu untuk k keham ehamila ilan n
,
#osi #osisn snya ya + 10 mg mgkg kgh ha aii : 600 600 mgh mgha ai" i" 28
PyraJinamide $PKA%
,
Bekera se"ara akti! mela(an basil tuberkulosa dalam lingkungan yang bersi!at asam dan paling e!ekti! di intraseluler $dalam makro!ag% atau dalam lesi perkiuan.
,
Berpenetrasi baik ke dalam "airan serebrospinalis.
,
E!ek samping 8 1. Hepato Hepatotok toksisi sisitas tas dapat timbul timbul akibat akibat dosis dosis tinggi tinggi obat obat ini yang yang diperg diperguna unakan kan dalam angka yang panang tetapi bukan suatu masala' bila diberikan dalam angka pendek. . Asam urat urat akan meningk meningkat# at# akan tetapi tetapi kondisi kondisi gout gout arang arang tampak. tampak. Art'ralg Art'ralgia ia dapat timbul tetapi tidak ber'ubungan dengan kadar asam urat.
,
Dosis 8 1/07mgkg'ari
Et'ambutol $E2B%
,
Bersi!at bakteriostatik intraseluler dan ekstraseluler
,
)idak berpenetrasi ke dalam meningen yang normal
,
E!ek samping 8 toksisitas okular $opti" neuritis% dengan timbulnya kondisi buta (arna# berkurangnya ketaaman pengli'atan dan adanya central scotoma. scotoma.
,
Celati! aman untuk ke'amilan
,
Dipakai se"ara ber'ati/'ati untuk pasien dengan insu!isiensi ginal
,
Dosis 8 1/ mgkg'ari
Streptomy"in $S)2%
,
Bersi!at bakterisidal
,
E!ekti! dalam lingkungan ekstraseluler yang bersi!at basa se'ingga dipergunakan untuk melengkapi pemberian PKA.
,
)idak berpenetrasi ke dalam meningen yang normal
29
,
E!ek samping 8 ototoksisitas $kerusakan syara! 4III%# nausea dan &ertigo $terutama sering mengenai pasien lanut usia%
,
Dipakai se"ara ber'ati/'ati untuk pasien dengan insu!isiensi ginal
,
Dosis 8 1 mgkg'ari 1 gkg'ari
Peran ste steroid pada ada terapi medis untuk
tube tuberc rcul ulou ouss radi radicu culo lomy myeli eliti tiss masi'
kontro kontro&er &ersial sial.. bat bat ini memban membantu tu pasien pasien yang yang teran" teran"am am mengal mengalami ami spinal block disamping mengurangi oedema aringan $ga(a et.al 1+-*%. Pada pasien/pasien yang diberikan kemoterapi 'arus selalu dilakukan pemeriksaan klinis# radiologis dan pemeriksaan laboratorium se"ara periodik. 0. Istira'at tira' baring $resting $resting % )erapi )erapi pasien spondilitis spondilitis tuberkulosa tuberkulosa dapat pula berupa local local rest rest pada turning &rame plaster bed atau continous bed rest disertai dengan pemberian kemoterapi. )indakan ini biasanya dilakukan pada penyakit yang tela' lanut dan bila tidak tersedia keterampilan dan !asilitas yang "ukup untuk melakukan operasi radikal spinal anterior# atau bila terdapat masala' teknik yang terlalu memba'ayakan. Istir Istira' a'at at dapa dapatt dila dilaku kuka kan n deng dengan an mema memaka kaii gips gips untu untuk k meli melind ndun ungi gi tula tulang ng belakangnya dalam posisi ekstensi terutama pada keadaan yang akut atau !ase akti!. Pemberian gips ini dituukan untuk men"ega' pergerakan dan mengurangi kompresi dan de!ormitas lebi' lanut. Istira'at di tempat tidur dapat berlangsung 0/6 minggu# se'ingga di"apai keadaan yang tenang dengan meli'at tanda/tanda klinis# radiologis dan laboratorium. Se"ara klinis ditemukan berkurangnya rasa nyeri# 'ilangnya spasme otot otot para&e para&erteb rtebral# ral# na!su na!su makan makan dan berat berat badan badan mening meningkat kat## su'u su'u badan badan norma normal. l. Se"ara laboratoris menunukkan penurunan lau endap dara'# Mantoudara'# Mantou- test umumnya 17 mm. Pada pemeriksaan radiologis tidak diumpai bertamba'nya destruksi tulang# ka&itasi ataupun sekuester. 30
Pema Pemasan sangan gan gips gips berg bergan antu tung ng pada pada le&e le&ell lesi. lesi. Pada Pada daera daera' ' ser&i ser&ika kall dapa dapatt diimobilisasi dengan aket 2iner&a? pada daera' &ertebra torakal# torakolumbal dan lumbal lumbal atas atas diimobi diimobilisa lisasi si dengan dengan body cast *acket ? sedangkan pada daera' lumbal ba(a'# lumbosakral dan sakral dilakukan immobilisasi dengan body *acket atau korset dari dari gips gips yang yang disert disertai ai dengan dengan !iksasi !iksasi sala' sala' satu satu sisi panggu panggul. l. Lama Lama immobi immobilisa lisasi si berlangsung kurang lebi' @ bulan# bulan# dimulai seak penderita diperbole'kan berobat alan. )erapi untuk Potts paraplegia pada dasarnya uga sama yaitu immobilisasi di plaster shell dan pember pemberian ian kemote kemoterap rapi. i. Pada Pada kondis kondisii ini pera(a pera(atan tan selama selama tira' tira' baring untuk men"ega' timbulnya kontraktur pada kaki yang mengalami paralisa sangatla' penting. Alat gerak ba(a' 'arus dalam posisi lutut sedikit !leksi dan kaki dalam posisi netral. Dengan regimen seperti ini maka lebi' dari @75 kasus paraplegia akan akan membaik membaik dalam dalam bebera beberapa pa bulan. bulan. Hal ini diseba disebabk bkan an ole' ole' karena karena teradi teradiny nyaa resorpsi cold abscess intraspinal yang menyebabkan dekompresi. Sepe Sepert rtii tela tela' ' diseb disebut utka kan n diat diatas as ba'( ba'(aa selam selamaa peng pengob obat atan an pend pender erit itaa 'aru 'aruss menala menalani ni kontro kontroll se"ara se"ara berkal berkala# a# dilaku dilakukan kan pemerik pemeriksaan saan klinis klinis## radiol radiologi ogiss dan labora laborator toris. is. Bila Bila tidak tidak didapa didapatka tkan n kemau kemauan# an# maka maka perlu perlu dipert dipertimb imbang angkan kan 'al/'a 'al/'all seperti adanya resistensi obat tuberkulostatika# aringan kaseonekrotik dan sekuester yang banyak# keadaan umum penderita yang elek# giJi kurang serta kontrol yang tidak teratur serta disiplin yang kurang.
" <= =< =< Sebenarnya sebagian besar pasien dengan tuberkulosa tulang belakang mengalami perbaikan dengan pemberian kemoterapi saa $2edi"al Cesear"' Foun"il 1++0%. Inter&ensi operasi banyak berman!aat untuk pasien yang mempunyai lesi kompresi!
31
se"ara radiologis dan menyebabkan timbulnya kelainan neurologis. Setela' tindakan operasi pasien biasanya beristira'at di tempat tidur selama 0/@ minggu. )indakan operasi uga dilakukan bila setela' 0/6 minggu pemberian terapi obat antituberkulosa dan tira' baring $terapi konser&ati!% dilakukan tetapi tidak memberikan respon yang baik se'ingga lesi spinal paling e!ekti! diterapi dengan operasi se"ara langsung dan tumpul untuk menge&akuasi Mpus tuberkulosa# mengambil sekuester tuberkulosa serta tulang yang terin!eksi dan mem!usikan segmen tulang belakang yang terlibat. Selain Selain indikasi indikasi diatas# diatas# operasi operasi debrid debrideme ement nt dengan dengan !usi !usi dan dekom dekompre presi si uga uga diindikasikan bila8 1. Diagnosa Diagnosa yang yang meragukan meragukan 'ingga 'ingga diperlu diperlukan kan untuk untuk melakuka melakukan n biopsy . )erdapa )erdapatt instabil instabilitas itas setela' setela' proses penyembu' penyembu'an an 0. )erdapa )erdapatt abses abses yang yang dapat dapat dengan dengan muda' muda' didrain didrainase ase 6. Untuk Untuk penyakit penyakit yang yang lanut lanut dengan dengan kerusaka kerusakan n tulang tulang yang yang nyata nyata dan mengan"am mengan"am atau ki!osis berat saat ini . Peny Penyaki akitt yan yang g rek rekur uren en Potts paraplegia sendiri selalu merupakan indikasi perlunya suatu tindakan operasi $Hodgs $Hodgson% on% akan akan tetapi tetapi =ri!!i =ri!!it's t's dan Seddon Seddon mengkl mengklasi! asi!ika ikasika sikan n indika indikasi si operasi operasi menadi8 A. Indikasi absolut 1. Paraplegia dengan onset selama terapi konser&ati!? operasi tidak dilakukan bila timbul tanda dari keterlibatan traktur piramidalis# tetapi ditunda 'ingga teradi kelema'an motorik. . Paraplegia yang menadi memburuk atau tetapi statis (alaupun diberikan terapi konser&ati! 32
0. Hilangnya kekuatan motorik se"ara lengkap selama 1 bulan (alaupun tela' diberi terapi konser&ati! 6. Paraplegia disertai dengan spastisitas yang tidak terkontrol se'ingga tira' baring dan immobi immobilis lisasi asi menadi menadi sesuatu sesuatu yang yang tidak tidak memung memungkin kinkan kan atau terdapa terdapatt resiko adanya nekrosis karena tekanan pada kulit. . Paraplegia berat dengan onset yang "epat# mengindikasikan tekanan yang besar yang tida tidak k bias biasaa terad teradii dari dari abse absess atau atau ke"e ke"ela lakaa kaan n meka mekani nis? s? dapa dapatt uga uga disebabkan karena trombosis &askuler yang tidak dapat terdiagnosa @. Paraplegia berat? paraplegia !lasid# paraplegia dalam posisi !leksi# 'ilangnya sensibilitas se"ara lengkap# atau 'ilangnya kekuatan motorik selama lebi' dari @ bulan $indikasi operasi segera tanpa per"obaan pemberikan terapi konser&ati!% B. Indikasi relati! 1. Paraplegia yang rekuren ba'(a dengan paralisis ringan sebelumnya . Para Parapl pleg egia ia pada pada usia usia lan lanut ut## indi indika kasi si untu untuk k oper operas asii dipe diperk rkua uatt kare karena na kemungkinan pengaru' buruk dari immobilisasi 0. Parapl Paraplegi egiaa yang yang diserta disertaii nyeri# nyeri# nyeri nyeri dapat dapat disebab disebabkan kan karena karena spasme spasme atau atau kompresi syara! 6. ,omplikasi seperti in!eksi traktur urinarius atau batu F. Indikasi yang arang 0. Posterior spinal disease !. Spinal tumor syndrome 0. Paralisis berat sekunder ter'adap penyakit ser&ikal 6. Paralisis berat karena sindrom kauda ekuina Pili Pili'a 'an n pend pendek ekat atan an opera operasi si dila dilaku kuka kan n berd berdasa asark rkan an loka lokasi si lesi# lesi# bisa bisa mela melalu luii pendektan dari ara' anterior atau posterior. Se"ara umum ika lesi utama di anterior 33
maka operasi dilakukan melalui pendekatan ara' anterior dan anterolateral sedangkan ika lesi di posterior maka dilakukan operasi dengan pendekatan dari posterior. Saat ini tera terapi pi oper operasi asi deng dengan an meng menggu guna naka kan n pend pendek ekat atan an dari dari ara' ara' ante anterio riorr $pro $prosed sedur ur Hong Hong,o ,ong ng%% meru merupa paka kan n suat suatu u pros prosed edur ur yang dila dilaku kuka kan n 'amp 'ampir ir di seti setiap ap pusat pusat kese'atan. 9alaupun dipili' tindakan operati!# pemberian kemoterapi antituberkulosa tetapla' penting.
Pemberian
kemoterapi
tamba'an
17
'ari
sebelum
operasi
tela'
direkomendasikan. Pendapat lain menyatakan ba'(a kemoterapi diberikan 6/@ minggu sebelum !okus tuberkulosa dieradikasi se"ara langsung dengan pendekatan anterior. Area nekrotik dengan perkiuan yang mengandung tulang mati dan aringan granulasi die&akuasi die&akuasi yang kemudian kemudian rongga yang ditinggalk ditinggalkanny annyaa diisi ole' autogenous bone gra&t dari tulang iga. Pendekatan langsung se"ara radikal ini mendorong penyembu'an yang yang "epat "epat dan ter"ap ter"apainy ainyaa stabili stabilisasi sasi dini dini tulang tulang belaka belakang ng dengan dengan mem!us mem!usika ikan n &ertebra yang terkena. ;usi spinal posterior dilakukan 'anya bila terdapat destruksi dua atau lebi' korpus &ertebra# adanya intabilitas karena destruksi elemen posterior atau konsolidasi tulang terlambat serta tidak dapat dilakukan pendekatan dari anterior. Pada kasus dengan ki!osis berat atau de!isit neurologis# kemoterapi tamba'an dan bracing merupakan terapi yang tetap dipili'# terutama pada pusat kese'atan yang tidak mempunyai perlengkapan untuk operasi spinal anterior. )erapi rapi oper operati ati!! uga uga biasa biasany nyaa selai selain n teta tetap p diser diserta taii pemb pemberi erian an kemo kemoter terap api# i# diko dikomb mbin inas asik ikan an deng dengan an @/1 @/1 bulan bulan tira' tira' bari baring ng dan dan 1-/ 1-/6 6 bula bulan n selan selanu utn tnya ya menggunakan spinal menggunakan spinal bracing . Pada pasien dengan lesi/lesi yang melibatkan lebi' dari dua &ertebra# suatu periode tira' baring diikuti dengan sokongan eksternal dalam )LS direkomendasikan 'ingga !usi menadi berkonsolidasi. 34
perasi pada pada kondisi tuberculo tuberculous us radiculomyel radiculomyelitis itis tidak banyak membantu. Pada pasien dengan intramedullary tuberculoma# tuberculoma# operasi 'anya diindikasikan ika ukuran lesi tidak tidak berkur berkurang ang dengan dengan pember pemberian ian kemote kemoterapi rapi dan lesiny lesinyaa bersi!a bersi!att soliter soliter.. Hodgso Hodgson n dan ka(an/ ka(an/ka( ka(an an meng'i meng'inda ndari ri tindak tindakan an lamine laminekto ktomi mi sebaga sebagaii prosed prosedur ur utama terapi Pott’ terapi Pott’ss paraplegia dengan dengan alasan ba'(a eksisi lamina dan elemen neural posterior akan mengangkat satu/satunya satu/ satunya struktur s truktur penunang yang tersisa ters isa dari penyakit yang yang berala beralan n di anterio anterior. r. Lamine Laminekto ktomi mi 'anya 'anya diindi diindikas kasika ikan n pada pada pasien pasien dengan dengan paraplegia karena penyakit di laminar atau keterlibatan "orda spinalis atau bila paraplegia tetap ada setela' dekompresi anterior dan !usi# serta mielogra!i menunukkan adanya sumbatan.
35
BAB III ,ESI2PULAN
Spondilitis adala' in!lamasi pada tukang belakang &ertebrae yang bias disebabkan ole' beberapa 'al# misalnya proses in!eksi# imunitas. Spondilitis dibagi menadi dua yaitu spond spondilit ilitis is ankilo ankilosa sa dan spond spondilit ilitis is tuberk tuberkulo ulosa. sa. Spondi Spondilit litis is ankilo ankilosa sa adala' adala' penya penyakit kit in!lam in!lamasi asi kronik kronik dengan dengan etiolog etiologii yang yang belum belum diketa diketa'ui 'ui## dan menye menyerang rang teruta terutama ma pada pada persendian kerangka aksial dan uga sendi peri!er. 2asala' dapat teradi dalam menegakan diagno diagnose se bila bila tidak tidak ditemu ditemukan kan sakroi sakroilit litis is pada pada pemerik pemeriksaan saan raiolo raiologis gis## nyeri nyeri dada dada tanpa tanpa kelainan yang lain? umur terlalu muda atau terlalu tua. Pengelolaan pada penyakit tanpa kelu'an 8 ola' raga se"ara rutin tanpa obat# dan bila dengan kelu'an 8 obat/obatan# lati'an se"ara teratur dan penerangan? dan bila teradi gangguan !ungsi 8 operasi
>alaupun insidensi spinal tubekulosa secaa umum di dunia telah bek beku uan ang g
pada pada bebe bebea apa pa dek dekade ade
bela belak kanga angan n
ini ini
deng dengan an adan adanya ya
pebaika pebaikan n distibusi distibusi pelayanan pelayanan kesehata kesehatan n dan pekemba pekembangan ngan egimen egimen kemoteapi yang eekti' penyakit ini akan teus men$adi suatu masalah kesehatan di negaa,negaa yang belum dan sedang bekembang dimana diagnosis dan teapi tubekulosa tubekulosa sistemik mungkin dapat tetunda" /emote emoteapi api yang yang tepat tepat dengan dengan obat obat antib antibube ubek kulo ulosa sa biasan biasanya ya bes besi iat at kuat uati i'' akan akan teta tetapi pi mob mobid idit itas as yang yang be behubu hubung ngan an deng dengan an deomitas spinal' nyei dan ge$ala sisa neuologis dapat dikuangi secaa agesi dengan inte&ensi opeasi' pogam ehabilitasi seta ke$a sama yang baik antaa pasien' keluaga dan tim kesehatan" kesehatan"
36
$AF!A, -.*!AA
1. Follin Follins# s# annet annette te and . Stern Stern Eri"# Eri"# /hest adiology1 #he 2ssentials' !nd 2dition' 77- Lippin"ott 9illiams O 9ilkins 9ilkins . Da'n Da'ner ert# t# 9ol!ga l!gang ng.. adiology e(iew Manual' 3th 3th 2dition. 2dition . 77* Lippin"ott 9illiams O 9ilkins 0. Brant# Brant# 9ill 9illiam iam E.? E.? Helms Helms## Flyde Flyde A. A. %undamentals o& Diagnostic Diagnostic adiology' 4rd 2dition. 77* 2dition. 77* Lippin"ott 9illiams O 9ilkins 6. ;red ;red A. A. 2ettler 2ettler r. r.# 2.D.# 2.D.# 2.P. 2.P.H. 2ssentials H. 2ssentials o& adiology' adiology' !nd ed.
37
