relatorio

Radiologia de Intervenção

Índice Introdução Introdução .................................................................. ...................................................................................................... .............................................................. .......................... 2 Dinâmica Dinâmica do serviço ........................... .............................................................. ........................................................................ .................................................... ............... 3 Exames mais realizados realizados.............................................. ................................................................................. ............................................................... ............................4 Caracterizaç Caracterização ão da sala e do equipamento equipamento ................................................................................. ................................................................................. 5 Sala ................................................................... ...................................................................................................... .................................................................... .................................5 Equipament Equipamento o ..................................................................... ......................................................................................................... ................................................... ............... 5 Procedimento Procedimento .................................................................. ...................................................................................................... ......................................................... ..................... 6 Tipos de cateteres cateteres................................................................................ ................................................................................................................. .................................6 Locais de inserção inserção de cateteres cateteres ..................................................... ......................................................................................... ........................................ .... 7 Veia Jugular Jugular Interna Interna ................................................................... ....................................................................................................... ....................................... ... 8 Veia Subclávia Subclávia ...................................................................... .......................................................................................................... ........................................... .......10 Veia Femoral Femoral ................................................................... ...................................................................................................... ................................................ .............12 Veia Jugular Jugular externa externa .......................................................................................... ........................................................................................................ .............. 13 Técnica.................... Técnica........................................................ ...................................................................... ..................................................................... ...................................... ... 15 Cuidados a ter durante após a colocação de um cateter venoso central ............... ....... ............... .............. ............ ..... 19 Durante: Durante: ...................................................................... .......................................................................................................... ....................................................... ...................19 Após: ...................................................................... ........................................................................................................ ............................................................ ..........................19 Rotina para puncionar puncionar do cateter cateter de quimioterapia quimioterapia ............................................................. ................................................................ ... 20 20 Conclusão Conclusão ................................................................... ..................................................................................................... ............................................................ .......................... 21 Bibliografia Bibliografia ...................................................................... .......................................................................................................... ....................................................... ................... 22

1


Introdução O seguinte relatório insere-se no âmbito da realização do estágio em Radiologia de Intervenção integrado na disciplina de Educação Clínica I, constituinte da Licenciatura em Radiologia. O estágio em questão decorreu ao longo de quatro semanas, desde sete de Dezembro a sete de Janeiro, no Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, com supervisão da Técnica Fátima Fraga. O maior objectivo deste estágio (Radiologia de Intervenção) é dar seguimento ao trabalho desenvolvido no ano lectivo passado na disciplina de Métodos e Técnicas de Radiologia IV, e à disciplina de Temas especializados em Radiologia leccionada neste ano lectivo. Trata-se de um estágio maioritariamente de observação, devido à natureza da técnica e ao tempo limitado de duração do módulo. Quanto aos meus objectivos pessoais durante este estágio, estão incluídos essencialmente o desejo de amplificar os conhecimentos práticos e melhorar a teoria aprendida, sempre com o propósito de conseguir a melhor imagem conseguida.

2


Dinâmica do serviço O serviço de Radiologia do IPO onde se encontra inserida a sala de Radiologia de Intervenção é onde se encontram também as salas de Radiologia Convencional, Ortopantomografia e exames Digestivos. Adjacentes à sala de intervenção propriamente dita (1) existem várias salas. A sala de Comando (2), onde, antes do procedimento, o técnico introduz os dados do paciente, selecciona a posição em que o doente vai ficar e o tipo de estudo e, após o procedimento, imprime a folha de doses (anexando-a posteriormente à requisição do paciente) e selecciona as imagens a enviar para o PACS. Existe ainda a sala onde os clínicos têm acesso a exames prévios do paciente e informação clínica do mesmo (3), dentro desta sala encontra-se uma casa de banho (9). Seguida desta sala encontra-se a sala de recobro (4), onde os pacientes esperam após a realização dos procedimentos. No fundo da sala de radiologia de intervenção existe uma porta, que dá acesso à sala onde são efectuadas as limpezas (8), a cargo do auxiliar. Para sair do “serviço” de Radiologia de Intervenção tem que se passar por um corredor (5) até chegar ao exterior, junto a esse corredor existem ainda duas salas: o vestiário (6) – onde se encontram as fardas e os cacifos, e a sala por onde os pacientes entram no serviço e onde os acompanhantes aguardam (7). O paciente é chamado e prepara-se na sala “7”, onde lhe é dada uma bata e nesta mesma sala, o paciente deixa os seus pertences (geralmente, com o acompanhante). De seguida o paciente dirige-se à sala de Intervenção onde então, é realizado o procedimento, e, no final aguarda na sala de recobro, até ser dada ordem, por parto de médico, que este se pode arranjar e ir embora.

Planta do serviço de Radiologia de Intervenção

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Exames mais realizados No que toca à radiologia em geral, o IPO não é comparável às outras instituições visto ter uma área de acção específica: a oncologia. Tal também se observa na radiologia de Intervenção. Realizam-se mais exames do foro terapêutico (de facto, durante todo o tempo de estágio não observei a realização de nenhum exame diagnóstico), tais como: nefrostomias (ou substituições de nefrostomias), drenagens biliares, colocação de cateteres venosos centrais e quimioembolizações. Também se realizam biopsias guiadas por TC, que embora não se realizem na sala de intervenção também fazem parte deste serviço.

4


Caracterização da sala e do equipamento Sala A sala de trabalho é uma sala de relativamente grandes dimensões. Está equipada com um aparelho Philips Integris V5000 (1), um injector de contraste automático Angiomat 600 (2), um carrinho de ressuscitação/cardiologia (3), vários armários de apoio para colocação de material (4), uma mesa de apoio ao material utilizado durante o procedimento específico(5), saídas de parede para gases e vácuo (6).

Planta da sala de Radiologia de Intervenção

Equipamento O equipamento presente na sala de Intervenção no IPO está, como muitos outros, basicamente dividido em duas partes: 

Uma estrutura de arquitectura de arco em C, na qual se encontram o intensificador de imagem e no lado oposto a ampola de Rx;



Gerador, mesa de exame, monitores e sistema de processamento e reprodução de imagens.



A mesa de exame é móvel e radiotransparente, de fácil acesso e rápido posicionamento.

5


Procedimento procedimento escolhido como base deste relatório foi a Colocação de Cateter Venoso Central, visto o IPO ser uma instituição que trata doente do foro oncológico e este ser um procedimento efectuado com frequência nesta instituição.

Cateter Venoso Central

Cateteres venosos centrais são cateteres cuja a ponta distal, ou seja, a ponta do cateter inserida no paciente, está localizada no terço médio inferior da Veia Cava Superior (para administração de fluidos) ou no interior do átrio direito (para monitorização invasiv a). As diferentes indicações para a colocação do Cateter Venoso Central são as seguintes: 

Administração de medicamentos e soluções;



Monitorização hemodinâmica invasiva;



Hemodiálise;



Hemofiltração (plasmaferese);



Administração da medicação relativa à quimioterapia.

Tipos de cateteres Os cateteres totalmente implantáveis têm vindo a ser uma solução para diversos problemas associados a infusões contínuas, colecções de sange, nutrição parental e quimioterapia de longa duração (sendo este o caso que está em estudo). Hoje em dia, o uso de um cateter totalmente implantável já não é um onstáculo no dia-a-dia do indivíduo. Usualmente, os cateteres são fabricados em silicone radiopaco, a conectar, no final, com o reservatório, que está disponível tanto em titânio quanto em polissulfona.

Cateter de Silicone

6


Cateter de Titânio:

Combina resistência, biocompatibilidade e é compatível com a Ressonância Magnética.

Cateter de Plástico (polissulfona):

Combina resistência, biocompatibilidade e é compatível com a Ressonância Magnética.

Locais de inserção de cateteres O objectivo da colocação de um cateter venoso central é que a sua ponta distal fique posicionada no terço médio inferior da veia cava superior. Portanto, existem várias formas de aceder a esta ponto anatómico específico, que vão depender de vários factores: 

Condição clínica do paciente;



Experiência do clínico que efectua o procedimento;



Razão pela qual se irá colocar o cateter venoso central-

Porém, principalmente quando se opta por puncionar a veia jugular Interna ou a veia subclávia, é mais vantajoso puncionar do lado direito, pois a cúpula pleural é mais baixa – o que faz com que o risco de pneumotorax seja mais baixo (especialmente na punção da VCS), o trajecto até à aurícula direita é mais rectílinio – o que leva a uma menor possibilidade de mau posicionamento do cateter (especialmente quando se utiliza a veia jugular interna).

Os locais, referidos pela maioria dos autores e mais utilizados são os seguintes:

7

Radiologia de Intervenção 

Veia jugular interna;



Veia subclávia;



Veia femoral;



Veia jugular externa.

Veia Jugular Interna A Veia jugular interna proporciona um dos melhores acessos às grandes veias torácicas, associando-se a altas taxas de sucesso de punção além de manifestar baixos índices de complicações graves. Por estas razões, tem sido indicada, pela maioria dos autores, como via de acesso principal em pacientes graves.

Referencias Anatómicas 

Identificar a linha que vai do processo mastóide até a inserção esternal do músculo esternocleidomastoideu;



Localizar o ápice do triângulo formado pelas duas cabeças do esternocleidomastoideu, tendo a clavícula como base;



Palpar

a

pulsação

da

artéria

carótida

(medial

ao

bordo

interno

do

esternocleidomastoideu); 

Identificar visualmente, ou por palpação, a posição da veia jugular externa, para evitar sua punção acidental.

Legenda: M.SCM – músculo esternocleidomastoideu; VJI – veia jugular interna; VJE – veia jugular externa.

8


Contra-indicações 

Discrasias sanguíneas graves, anticoagulação terapêutica;



Endarterectomia da carótida ipsilateral;



Tumores cervicais, ou outros tumores que tenham extensão intravascular para o átrio direito.

Vantagens



Menor risco de complicações graves, relativamente à veia subclavia direita;



Em discrasias sanguíneas de pouca gravidade a punção da veia jugular interna é possível, utilizando-se cuidadosamente a técnica de Seldinger;



Devido ao facto da veia jugular interna ser relativamente superficial, o local é compressível manualmente, e o acesso ao vaso em si e estruturas adjacentes é fácil (caso haja necessidade de controlo cirúrgico de complicações);



Durante a ressuscitação cardiorrespiratória, a veia jugular interna pode ser canulada por uma pessoa devidamente treinada.

Desvantagens



A punção é difícil em pessoas com pescoço curto e obeso;



A anatomia de veia jugular interna pode variar;



Durante a hipovolémia, a veia jugular interna tende a colapsar, dificultando a sua localização, com a agulha de punção;



O pescoço em si é uma estrutura muito móvel, o que torna difícil a manutenção de um curativo seco e estéril e facilita a perda do cateter por tracção acidental.

Complicações mais comuns



Punção acidental de carótida, formação de hematomas.



Punção acidental de traqueia e, consequentemente, lesão de nervo recorrente laríngeo.

9


Embolia aérea, pneumotórax.



Trombose e flebite.



Má-posição, perda e embolia do cateter.



Lesão cardíaca causada pelo cateter.

Veia Subclávia O acesso venoso central percutâneo através desta veia foi um dos primeiros a ser utilizado nesta prática, sendo um procedimento confiável, extremamente útil e relativamente seguro em mãos experientes. Todavia, por apresentar algumas complicações, que apesar de raras podem ser potencialmente fatais, a sua indicação deve ser extremamente pensada, principalmente em pacientes de alto risco – como doentes pulmonares crónicos, síndrome de angústia respiratória aguda, discrasias sanguíneas e deformidades torácicas. Não deve ser o procedimento de primeira instância para a cateterização venosa central, tendo em conta que a incidência de complicações aumenta com a diminuição de experiência do operador em punções venosas profundas.

Referencias Anatómicas A veia subclávia corre por baixo da clavícula, justamente medial ao ponto hemiclavicular, sendo anterior à artéria e ao plexo braquial. As mais importantes referências anatómicas que norteiam o procedimento de punção percutânea do vaso são as seguintes:



Identificar e demarcar a linha coraco-clavicular, isto é, a linha que vai da borda superior da cabeça medial da clavícula ao bordo inferior da apófise coracoide.



Demarcar a linha infraclavicular.



Identificar o ponto de cruzamento da linha coraco-clavicular com a linha infraclavicular (geralmente, na região médio-clavicular), e marcar outro ponto cerca de 1,5cm para fora do cruzamento das duas linhas.A veiasubclávia tem uma direcção paralela à linha coracoclavicular, por baixo da clavícula, justamente medial ao ponto hemiclavicular. Esta é uma maneira de identificar o local adequado para a punção da veia subclávia.

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Legenda: M – bordo superior da cabeça medial da clavícula; LBI – linha do bordo inferior da clavívula; C – bordo inferior da apófise coracoide. P – ponto indicado para punção.


Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crónica e/ou enfisema (maior risco de pneumotorax);



Traumatismo da clavícula, cirurgias prévias no local ou deformidades torácicas acentuadas.

Vantagens 

Anatomia relativamente fixa;



No choque hipovolémico: não colapsa;



Local relativamente imóvel, o que permite a manutenção de um curativo fixo e estéril, com menor número de perda acidental de cateteres.

Desvantagens 

Apresenta alto risco de complicações graves, mesmo fatais (pneumotorax, hemotorax);



Este local não é compressível manualmente, e o acesso ao vaso e estruturas adjacentes é altamente complexo, no caso de complicações que necessitem de intervenções cirúrgicas acarretando elevados índices de morbilidade/mortalidade.



Como já referido, é necessário um alto grau de experiencia em punções venosas para minimizar o risco de complicações.

11


Complicações mais comuns 

Punção acidental de artéria subclávia, hematomas, sangramentos;



Pneumotórax / hemotórax.



Embolia aérea;



Trombose, flebite;



Má-posição do cateter;



Lesão cardíaca pelo cateter.

Veia Femoral A veia femoral tem sido geralmente pouco utilizada para a cateterização venosa central prolongada, devido ao facto de que apresenta um alto índice de complicações, como infecções e trombose. No entanto, mais recentemente, a sua canulação tem sido retomada em algumas situações clínicas especiais (manobras de ressuscitação cardiorrespiratória, hemodiálise, reposição volémica em pacientes politraumatizados), e mesmo como um acesso preferencial em alguns pacientes. Isto deve-se principalmente ao seu baixo índice de complicações imediatas, além de permitir a passagem de cateteres de grande calibre.

Referencias Anatómicas 

Localizar o ligamento inguinal e palpar a artéria femoral logo abaixo do mesmo,



A veia femoral corre juntamente e medialmente à artéria. A sua localização é relativamente fixa, permitindo um alto grau de sucesso da punção.

Legenda: A – artéria; V – veia; N – nervo.

12



Discrasias sanguíneas graves, anticoagulação terapêutica;



Infecções locais.

Vantagens 

A veia femoral é relativamente superficial e de fácil acesso, com baixo risco imediato (praticamente não se relatam complicações fatais relacionadas directamente à técni ca de punção).



O local é compressível manualmente e de acesso cirúrgico fácil.



Permite a passagem, com baixo risco, de cateteres de grande calibre, sendo um acesso muito útil na ressuscitação de pacientes politraumatizados.



Na ressuscitação cardiorrespiratória pode ser um acesso venoso útil, de baixo risco, não havendo necessidade de interrupção das manobras durante a sua punção.

Desvantagens 

O local é móvel, altamente húmido e potencialmente contaminado, o que dificulta a obtenção e manutenção de um curativo fixo e estéril.



Apresenta, potencialmente, um maior risco de complicações infecciosas e trombóticas.



Há necessidade do uso de cateteres mais longos para se atingir a circulação central.

Complicações mais comuns  

Punção inadvertida de artéria femoral, hematomas. Trombose e flebite.

Veia Jugular externa A veia jugular externa situe-se sobre o músculo esternocleidomastoideu, é muito móvel e variável anatomicamente.

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Radiologia de Intervenção Dessa forma, a sua catetetrização segue os mesmos princípios de um acesso venoso periférico. As hipóteses de sucesso da punção podem ser maiores pelo posicionamento do paciente em Trendelenburg. O posicionamento de cateteres centrais por esta via é dificultado por duas razões: 

A presença de válvulas;



A sua angulação em relação à veia cava superior, onde desagua, fazendo com que o cateter tenda a dirigir se para a veia axilar, mais do que para a veia cava superior propriamente dita.

Contra-indicações Como nos outros tipos de punção venosa periférica, praticamente não há contraindicações absolutas para a cateterização da veia jugular externa.

Vantagens 

Prática fácil e que exige um menor nível de experiencia;



Baixo risco de complicações imediatas.

Desvantagens 

Anatomia é variável e o local é muito móvel dificultando a manutenção de um curativo fixo e estéril.

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No choque hipovolémico o acesso é difícil, pois tende a colapsar.



O posicionamento de um cateter central por esta via é errático.

Complicações mais comuns São relativamente raras, podendo incluir: 

Hematomas locais.



Trombose e flebite.

Técnica Após verificada a informação clínica do paciente e verificado que não existem contra indicações, o clínico explica ao paciente o tipo de procedimento a que será submetido e todas as suas possíveis complicações, para que o paciente assine o consentimento informado estando ciente de todas as possibilidades e também com o objectivo de conseguir o máximo de colaboração por parte deste. É requerido um jejum de pelo menos 6 horas, para reduzir o risco de aspiração. Antes da entrada do paciente da sala, deve-se preparar todo o material necessário ao procedimento, tendo cada membro da equipa uma função específica. A cargo do pessoal de enfermagem está a preparação da mesa respectiva, esta deve estar coberta por um plano esterilizado e sobre esta devem constar os seguintes materiais: 

Recipientes com os solutos: soro, betadine e contraste;



Um kit especifico para este tipo de intervenções, que normalmente contem: 

2 batas esterilizadas (uma para o clínico e outra para o enfermeiro);



Compressas;



Seringas de vários tamanhos;



Agulhas de vários calibres



Protecção para o intensificador;



Cateter específico para este procedimento: cateter e reservatório;



Fio guia (100 a 150 cm);



Anestésico local: lidocaína a 1%.



Fio de sutura.

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Radiologia de Intervenção A cargo do técnico de radiologia está a introdução dos dados do paciente na mesa de comando, a escolha do protocolo (neste caso: abdominal) e colocar o arco em C na extremidade superior da mesa de exame. Segue-se então o posicionamento do paciente, que deve estar em decúbito dorsal com a cabeça virada para o lado oposto ao que se vai realizar a punção (neste caso para o esquerdo, pois vamos falar apenas da punção da veia subclávia). Frequentemente também se coloca o paciente em Trendelemburg. De seguida realiza-se a anti-sepsia da pele (com betadine ou outro desinfectante) e coloca-se o campo cirúrgico, deixando apenas exposto para visualização e palpação o terço médio e interno da clavícula. Administrar anestésico local no local a puncionar. Seguidamente, adapta-se uma seringa longa a uma seringa (preenchida com soro, preferencialemente) e introduz-se esta rente à borda inferior da clavícula direccionando-a para a fúrcula esternal. Legenda: P – local da punção; C – bordo inferior da apófise coracóide;

.

M – bordo superior da cabeça medial da clavícula. F - fúrcula esternal

A veia subclávia é relativamente profunda, e, ao ser puncionada, o sangue deve fluir fácil e livremente para dentro da seringa. Posteriormente, deve-se desconectar a seringa da agulha e observar se não há fluxo sanguíneo pulsátil (arterial) – o sangue venoso flui de maneira contínua. Manter o orifício externo da agulha ocluído com o dedo para evitar o risco potencial de embolia aérea. Insere-se então o fio-guia suavemente para dentro do vaso, que deverá progredir com suavidade e sem nenhuma resistência.

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Radiologia de Intervenção Com a utilização de fluoroscopia visualiza-se se o fio-guia se encontra na posição correcta, e, na maior parte das vezes, faz-se uma incidência nesta fase do procedimento. Com o fui-guia devidamente posicionado, faz-se uma pequena incisão – com cerca de 3mm de extensão – com um bisturi, junto à sua entrada na pele, com o objectivo facilitar a passagem do dilatador. Aproximadamente a 3 cm da incisão para a entrada do cateter, faz-se uma outra incisão onde se alojará o reservatório. Reveste-se o fio-guia com o introdutor/dilatador, e introduz-se este completamente. Remove-se novamente o dilatador mantendo-se o fio-guia dentro do vaso, devendo-se aplicar pressão no orifício de entrada na pele para evitar sangramentos. De seguida, introduz-se o cateter (que previamente foi cortado à medida) e retira-se, muito cuidadosamente, o fio-guia. Posteriormente, realiza-se o teste do refluxo de sangue através do lúmen do cateter, que deve ser livre. Faz-se então uma última imagem do cateter devidamente colocado.

O procedimento através de imagens:

1.

Assepsia rigorosa da área a puncionar

2.

Administração de Anestesia Local

3.

Punção da veia subclávia

17


4.

Introdução do fio-guia

5. Fio-guia introduzido – realização de uma imagem para verificar o posicionamento do fio-guia

6. Introdução do dilatador através do fioguia.

7. Introdução do cateter através do fio-guia.

Resultado final:

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Cuidados a ter durante após a colocação de um cateter venoso central Durante: 

Para prevenir Infecções: 

Assepsia adequada da pele;



Uso do material apropriado – luvas, batas e restante material esterilizado.



Sedação prévia (se necessário);



Evitar a punção de doentes com infecções locais ou distúrbios na coagulação.

Após: 

Fixação adequada do cateter e cuidado na sua manipulação;



Retirar o cateter caso haja algum problema inflamatório ou trombose venosa;



Trocar o cateter somente em casos de extrema necessidade;



Caso haja suspeita de infecção, é recomendável uma nova punção;



O cateter deve ser heparinizado de 4 em 4 semanas, mesmo que não seja manipulado regularmente, de modo a não ficar obstruído;



Não utilizar roupa ou acessórios que comprimam ou façam fricção sobre o cateter.

19


Rotina para puncionar do cateter de quimioterapia           

Avaliar a necessidade de tricotomia; Assépsia no local; Usar luvas esterilizadas; Localizar o cateter por palpação; Punção com agulhas de bisel lateral (não utilizar agulhas normais, pois a durabilidade do cateter será comprometida); Efectuada a punção, testar primeiramente a infusão com soro fisiológico; Testar o refluxo do cateter; Após a punção, fixar a agulha; Em doentes imunodeprimidos, é aconselhável trocar a agulha de 3 em e dias e o curativo diariamente; Para fins de quimioterapia, trocar a punção a cada semana e o curativo em cada 3 dias; Após a infusão administra-se heparina a 2%.

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Conclusão Durante este estágios, os meus conhecimentos perante esta técnica foram alargados, servido o estágio de complemento às aulas teóricas. Devido à natureza específica desta instituição, não são realizados os procedimentos mais habituais, sendo estes direccionados para a vertente oncológica. Não se efectuam procedimentos a nível diagnóstico, o que, embora me tenha privado da visualização de alguns procedimentos, deu-me a conhecer outros, que não são tão feitos noutras instituições. A experiência neste estágio foi enriquecedora, tanto a nível académico com pessoal.

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Bibliografia http://www.hccpg.rn.gov.br/downloads/artigos/CIRURGIA/acessovascularHSL.pdf http://www.amib.org.br/rbti/download/artigo_2010629165427.pdf http://lava.med.br/livro/pdf/dionisio_quimioterapia.PDF http://victoriaparente.blogspot.com/2010/03/acesso-vascular-paraquimioterapia.html http://www.ajronline.org/cgi/reprint/168/5/1235.pdf http://www.minervamedica.it/en/getfreepdf.php?cod=R02Y2005N09A0561&cksum=AAAAKG hPbN0A3yYmiIe4wJWU.zW6umH480kk.FDiHsPnI33xpQqxqaowlOdW625LLwqn&ckid=AAAAGH skvfgAdBynjhCUrqlrcVXzNpHIJM/SuzKQjxCc http://caonline.amcancersoc.org/cgi/reprint/58/6/323.pdf

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