RESUMEN NOM-168-SSA1-1998 Alba Núñez Navarro
La NOM-168-SSA1-1998 procura sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico, fungiendo como el regulador del mismo, así como establece los criterios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico. Los prestadores de la atención médica (conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de promover y restaurar la salud), están obligados a integrar, de manera ética y profesional,y conservar un expediente clínico del cual serán propietarios. La información contenida en el documento resulta confidencial y sólo será otorgado a terceros por órdenes de autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia, autoridades sanitarias y el Conamed. El expediente médico debe de c ontar con lo siguiente: -Tipo, nombre, domicilio del establecimiento o institución a la que pertenece, razón y denominación social del propietario. De igual manera debe incluir nombre, sexo, edad y domicilio del usuario, número de cama o expediente y cada hoja deberá contener fecha, hora, nombre completo y firma de quien lo elabora, así como lo demás señalado por disposiciones sanitarias. La información del expediente debe estar escrita en lenguaje técnico médico, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado y el formato puede ser personalizado mientras cumpla con lo mínimo incluido en la norma. El expediente se integra atendiendo a los servicios de consulta externa general y especializada, urgencias y hospitalización y en el caso de psicología clínica, la historia y las notas de evolución se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados. Puede llevar de manera opcional, cubierta y los formatos que se consideren necesarios. En caso de c ontrato debe haber una copia en el expediente. Si el expediente es de consulta externa debe contar con historia clínica que es elaborada por el médico y deberá contener un interrogatorio que determine la identificación, antecedentes heredofamiliares, personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual y por aparatos y sistemas; una exploración física que demuestre habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales; resultados previos y actuales de laboratorio y otros;terapéutica empleada y resultados obtenidos así como diagnósticos o problemas clínicos. También deberá contar con una nota de evolución igualmente elaborada por el médico de acuerdo con el estado clínico del paciente, que debe comprender evolución y actualización del cuadro clínico, signos vitales, resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, diagnósticos, tratamiento e indicaciones médicas, medicamentos y su respectiva dosis, vía y periodicidad. Habrá además notas de Interconsulta y de referencia o traslado. La primera debe ser solicitada por el médico cuando se requiera y quedará en el expediente; deberá contar con criterios diagnósticos, plan de estudios, sugerencias diagnósticas y de tratamiento, fecha y hora en que se otorga el servicio, signos vitales, motivo de la consulta, resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso, diagnósticos o problemas clínicos, resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, tratamiento y pronóstico. La segunda será elaborada por el médico y consta de establecimiento que la envía, establecimiento receptor y resumen clínico con el motivo de envío, la impresión diagnóstica y la terapéutica empleada, si la hubo. Las notas médicas de hospitalización incluyen la nota inicial que debe ser elaborada por el médico y debe contener signos vitales, resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental; resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, tratamiento y pronóstico.
La nota preoperatoria es realizada por un cirujano y debe contener la fecha de la cirugía, el diagnóstico, el plan quirúrgico, el tipo de intervención quirúrgica, riesgo quirúrgico, cuidados y plan terapéutico preoperatorio y pronóstico. La nota postoperatoria es igualmente elaborada por el cirujano y constituye un resumen de la operación practicada, debe incluir el diagnóstico preoperatorio, la operación planeada, la operación realizada, diagnóstico posoperatorio, descripción de la técnica quirúrgica, hallazgos transoperatorios, reporte de gasas y compresas, incidentes y accidentes, cuantificación de sangrado, estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios, ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante, estado posquirúrgico inmediato, plan de manejo y tratamiento posoperatorio inmediato, pronóstico, envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico, otros hallazgos de importancia para el paciente relacionados con el quehacer médico, nombre completo y firma del responsable de la cirugía. La nota de egreso debe contar con fecha de ingreso y egreso, motivo del egreso, diagnósticos finales, resumen de la evolución y estado actual, manejo durante la estancia hospitalaria, problemas clínicos pendientes, plan de manejo y tratamiento, recomendaciones para la vigilancia ambulatoria, atención de factores de riesgo, pronóstico y en caso de defunción, causas de muerte y si hubo necropsia. Los reportes del personal también tienen especificaciones; en la hoja de enfermería debe estar el habitus exterior, gráfica de signos vitales, ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía, procedimientos realizados y observaciones. Y en la hoja de los servicios auxiliares, de diagnóstico y tratamiento debe estar la hora y fecha del estudio, identificación del solicitante, estudio solicitado, problema clínico en estudio, resultados del estudio, incidentes si los hubo, identificación del personal que realiza el estudio, nombre completo y firma del personal que informa. Tratándose de otros documentos como cartas de consentimiento bajo información(que se utiliza para ingresos hospitalarios, procedimientos de cirugía mayor, procedimientos que requieren anestesia general, salpingoclasia y vasectomía, trasplantes, investigación clínica en seres humanos, necropsia hospitalaria, procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo y cualquier procedimiento que entrañe mutilación) deben contener el nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, el nombre, razón o denominación social del establecimiento, el título del documento, el lugar y fecha en que se emite, el acto autorizado, el señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico a utorizado, la autorización del personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva y el nombre completo y firma de los testigos. Así mismo, la hoja de egreso voluntario con la que el familiar cercano solicita el egreso del paciente, siendo consciente de las consecuencias, deberá ser elaborada por un médico y debe contener el nombre y dirección del establecimiento, la fecha y hora de alta, el nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita el alta, el resumen clínico, las medidas recomendadas para la salud del paciente, el nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva, el nombre completo y firma del médico que emite la hoja y el nombre completo y firma de los testigos. En caso de que haya hoja de notificación al ministerio público deberá contener el nombre, razón o denominación social del establecimiento, la fecha de elaboración, la identificación del paciente, el acto notificado, el reporte de lesiones del paciente, la agencia a la que se notifica, el nombre completo y firma del médico que notifica.
