No Kasus
KEMENTERIAN KESEHAT KESEHATAN FORMULIR OVP RAHASIA KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DI MASYARAKAT CATATAN: 1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian (kematian janin janin sejak usia usia kehamilan kehamilan 6 bulan (22 minggu) sd ba!i baru lahir sampai usia 2" hari# lahir mati maupun lahir hidup) 2. $eri lingkaran lingkaran dan isian isian pada tempat tempat !ang sesuai. %olom %olom &im akan diisi oleh &im A' di kabupatenkota . *engkapi +ormulir +ormulir (dan tindasann!a) tindasann!a) dalam 1, hari sejak terjadin!a kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadin!a kematian dan tindasann!a dikirim ke Sekretariat A' di kabupatenkota. 1. IDEN IDENTI TIT TAS RESPO RESPOND NDEN EN Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai 1. 1
a.Nama responden b.Hubungan responden dengan neonatus c.Apakah responden tinggal bersama neonatus
1. 2
a.Nama responden b.Hubungan responden dengan neonatus c.Apakah responden tinggal bersama neonatus
Diisi Tim
……………………….. 1. Ayah 2Ibu 3. Kakak 4.Keluarga 4.Keluarga lain l ain !ainnya 1. "a 2. #idak ……………………….. 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak 4.Keluarga lain.!ainnya 1. ya
2. #idak
2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA TERJADINYA KEMATIAN KEMATIAN PERINATAL-NEONA PERINATAL-NEONAT TAL Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim 2.1 2.1
a.# a.#angg anggal al kemat ematia ian n
…../……/…….. hh%bb%tt
b.$am kematian 2.2
2.3
……%…… &am%menit #empat 1.'umah sendiri%keluarga 2.'umah dukun kematia 3.(olindes%poskesdes 3.(olindes%poskesdes 4.(uskesmas 4.(uskesmas pembantu n . )(* +.'umah bersalin ,. (uskesmas (uskesmas -.'umah sakit ./alam per&alanan ke 0asilitas kesehatan 1.!ainnya *ebab neonatus 1. *akit termasuk trauma meninggal lahir 2. 5edera%kecelakaan . #idak tahu
Hal 1 dari 1
OVP 24 24Mei Mei 2010
'AHA*IA
No Kasus
3. IDENTITAS NEONATUS IBU DAN AYAHBAPAK No 3.1 3.2 3.3 3.4 3.
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Nama neonatus ................................................. ............ Nama ibu ……………………………………….
3.12
………………tahun ……………………… 1.#idak *ekolah 2.#idak tamat */ 3.#amat */ 4. #amat *7( .#amat *7A +.#amat Akademi %6ni8ersitas . #idak tahu *tatus pernikahan 1. Nikah 29 #idak nikah Nama bapak ……………………………………….. 6mur bapak …………… tahun (eker&aan bapak ……………………………………… (endidikan 1.#idak *ekolah 2.#idak tamat */ 3.#amat bapak */ 4. #amat *7( .#amat *7A +.#amat Akademi %6ni8ersitas . #idak tahu Alamat /esa%Kelurahan ............................. '#%':.............................................. Kecamatan.......................................... Kabupaten%Kodya............................ !antai rumah 2. )ukan tanah 1. #anah
3.13
!istrik
1. "a
2. #idak
3.14
*umber air bersih
1. "a
2. #idak
3.+ 3., 3.3. 3.1
3.11
3.15
6mur ibu (eker&aan ibu (endidikan ibu
#elepon
1. "a
2. #idak
3.16
*tiker (4K
1. "a
2. #idak
3.17
7emiliki buku KIA
1. "a
2. #idak
3.18
a. $arak rumah dengan 'umah *akit terdekat b. )isa ditempuh dalam a.$arak rumah ke petugas kesehatan%(uskesmas b. )isa ditempuh dalam
3.19
Diisi Tim
................. km ................. menit ..................km ............... menit
!. NEONATUS !". KRONOLO#IS KASUS &uliskan ria!at kronologis singkat !ang ibubapak ketahui mengenai 1. %ejadian / 2.&indakan .Hasiln!a/ termasuk ,. roses pra rujukan men0ari pengobatan ....................................................................................................... .......................................................................................................
Hal 2 dari 1
OVP 24Mei 2010
'AHA*IA
No Kasus
....................................................................................................... .... ....................................................................................................... .................................................... ....................................................................................................... ................................................... ....................................................................................................... .................................................... ....................................................................................................... ..................................................... ....................................................................................................... ................................................... ....................................................................................................... ..................................................... ....................................................................................................... .................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ... ....................................................................................................... .....................................................
!$.
KONDISI SAAT LAHIR Diisi Tim
4.1
a.#anggal kelahiran b.$am kelahiran
4.2
a.#unggal atau kembar
…../……/…….. hh%bb%tt ……%…… &am%menit 1. #unggal 2.
b.Jika kembar, umla!nya " bagaimana k#ndisi kembarannya 4.3 4.4
Kembar……. 1.Hidup
2. 7ati
Jika mati, buat $#rmulir
kematian $enis kelamin 1. !aki;laki 2.(erempua 3. #idak &elas #empat 1.'umah sendiri%keluarga 2.'umah dukun kelahira 3.(olindes%poskesdes 4.(uskesmas pembantu n . )(* +.'umah bersalin ,. (uskesmas -.'umah sakit ./alam per&alanan ke 0asilitas
Hal 3 dari 1
OVP 24Mei 2010
'AHA*IA
No Kasus
4.
kesehatan a.)erat lahir
1.!ainnya ………… gram
b. Jika tidak ditimbang,
1.*angat kecil 2.Kecil
besar bayi menurut
3.Normal
pendapat ibu 4.+ 4.,
4.-
4.
4. )esar
. *angat
besar 6mur gestasi9 ……...............minggu9 saat neonatus lahir atau .………bulan Kelainan ba
!%. NEONATUS LAHIR MATI
Hal 4 dari 1
OVP 24Mei 2010
'AHA*IA
No Kasus
Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai 4.1
4.1 1
Diisi Tim
'paka! yang ibu keta!ui tentang k#ndisi anin sebelum la!irkan a. =erakan &anin 1Ada 2.#idak ada9 mulai b. /enyut &antung kapan***.. &anin 1.Ada 2.#idak ada9 mulai c. Janin hidup saat proses kapan……… persalinan 1. "a 2. #idak (ada bayi yang lahir didapatkan 1."a 2. #idak a.7aserasi% mengelupas 1.*edikit 2. > luas tubuh Jika ya, 3.!ebih dari > luas tubuh b. Mengelupas seberapa 1. "a 2. #idak banyak c. )erbau
,d . NEONATUS LAHIR HIDUP Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai 4.1 2
4.1 3
4.1 4
4.1 4
a.(enilaian na0as saat lahir b.Jika berna$as, lingkari a%aban yang sesuai Air ketuban tidak &ernih atau bercampur mekonium
)ayi ditolong agar bernapas % menangis Jika ya, elaskan apa yang dilakukan
1.)erna0as berna0as 1. Normal 3.#idak tahu 1."a tahu
2. #idak 2.7egap;megap
2. #idak
3.#idak
1."a 2. #idak . #idak tahu ……………………………………. ……………………………………. …………………………………… ……………………………………
+aya baru kepikiran d#k, karena ini OVP barangkali (erita resusitasi tidak perlu dirin(i, t#! akan sulit sekali meminta ibukeluarga merin(i resusitasi +ebagai gantinya, saya tamba!kan 1 p#in untuk n#.4.1-Berdasar !asil n# 4.12 dan 4.1) tindakan yang dilakukan & 1. 'esusitasi sederhana !angkah a
Hal dari 1
OVP 24Mei 2010
'AHA*IA
Diisi Tim
No Kasus
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………. 4.1 1 4
(elayanan yang didapat a. )ayi ditolong agar bernapas % menangis a.b.?it K1 cbb..*alep mata c.dc.7andi @ + &am ded.Inisiasi menyusu /ini I7/ e0 e./iselimuti dan diberi topi 0g0 .(era
1."a 2. #idak . #idak tahu 1."a 2. #idak . #idak tahu 1."a 2. #idak . #idak tahu 1."a 2. #idak . #idak tahu 1."a 2. #idak . #idak tahu 1."a 2. #idak . #idak tahu 1."a 2. #idak . #idak tahu 1. "a 2. #idak 1. "a9sebutkan .................... ... 2. #idak
1. "a 1. "a 1. "a
2. #idak 2. #idak 2. #idak
!(. KONDISI TERBURUK
No 4.1 +1 +
Jika didapatkan masala!kelainan, (atat pada usia berapa K&, $"&: a.7erah muda b.Kebiruan c.(ucat d.)ernanah e.Kuning Jika kulit kuning&
Hal + dari 1
1."a 2. #idak 1. "a9 pada usia .............. 2.#idak 1. "a9 pada usia .............. 2.#idak 1. "a9 pada usia ............. . 2.#idak 1. "a9 pada usia .............. 2.#idak 1.7uncul pada umur 24 &am 2.7enetap pada @ 14 hari 3.*ampai telapak kaki %tangan9 pada usia ...
OVP 24Mei 2010
'AHA*IA
Diisi Tim
No Kasus
4.1 T"& '+"): ,1 Jika tidak n#rmal& ,+ a.Kemerahan pada pangkal
1. Normal normal
2. #idak
b.Kemerahan meluas sampai kulit c.)erbau d.Nanah e. (erdarahan
4.1 -1 -,
4.1 1 -
4.2 2 1 4.2 12 1 4.2 22 21 4.2 32 32
1. "a9 pada usia.......... 2. #idak 1. "a9 pada usia.......... 2. #idak 1. "a9 pada usia.......... 2. #idak 1. "a9 pada usia.......... 2. #idak 1. "a9 pada usia.......... 2. #idak 0.e.(era
6bun;ubun
1. 'ata 2. 5ekung9 pada usia………… ………………. 3. 5embung%membon&ol9 pada usia ****
4.2 7ata 42 Jika tidak n#rmal 43 a.5ekung %co
Hal , dari 1
OVP 24Mei 2010
1.Normal
2. #idak normal
1. "a9 pada usia ……….. 2.#idak
'AHA*IA
No Kasus
c.B)elekanC d.Kuning
4.2 2 4
M, $"& a.7encucu b.Kebiruan c.7engeluarkan air liur terus d.)ercak putih
4.2 +2 +
T(&0" a.7engeluarkan cairan b. Jika a%aban ya, apaka! berbau b.5airan berbau
1. "a9 pada usia ……….. 2.#idak 1. "a9 pada usia ……….. 2.#idak 1. "a9 pada usia ……….. 2.#idak 1. "a9 pada usia ……….. 2.#idak 1. "a9 pada usia ……….. 2.#idak 1. "a9 pada usia ……….. 2.#idak 1. "a9 pada usia ……….. 2.#idak 1. "a9 pada usia ……….. 2.#idak 1. "a9 pada usia ……….. 2.#idak 1. Ada 2. #idak ada
4.2 =angguan na0as ,2+ Jika a%aban ada& , a.7egap;megap b.#arikan kuat dinding dada c.5uping hidung kembang; kempis d.Na0as cepat e.*esak na0as
4.2 -2, -
4.2 2 4.3
1. "a9 pada usia …… 2.#idak 1. "a9 pada usia……… 2.#idak 1. "a9 pada usia……… 2.#idak 1. "a9 pada usia……… 2.#idak 1. "a9 pada usia……… 2.#idak Jika ya, elaskan a.Tindakan yang dilakukan. b.apan/ tanggal " am (.+iapa yang melakukan *****************************.. ****************************** ****************************** *****************************.. *****************************.. *****************************. *****************************. *****************************. =angguan minum 1. "a9 pada usia***. 2. #idak 7enyusu%minum
2 3 4.3
1.
Kuat
2. !emah 3. #idak
bisa A*I
1. "a
2. #idak
13
Hal - dari 1
OVP 24Mei 2010
'AHA*IA
No Kasus
1 4.3 7inuman%makanan lain 1.Ada9 pada usia ……….. 231 yang diberikan selain A*I +ebutkan……………………… 2 Jika a%aban ada, sebutkan 2.#idak 4.3 M0," 1. "a 2. #idak Jika a%aban ya 332 a.7untah se&ak lahir 1."a9 pada usia .............. 2. 3 a.:arna muntahan hi&au #idak b.7untah lendir 1."a9 pada usia .............. 2. c. 7untah9 &ika diberi minum #idak 1."a9 pada usia .............. 2. #idak 1. "a9 pada usia .............. 2. #idak 4.3 P(), 1. Normal 2.#idak normal 433 Jika a%aban tidak 4 n#rmal 1.3a,pada usia ......... a.Kembung 2.Tidak b.#egang 1.3a,pada usia ......... c. Ada ben&olan 2.Tidak 1.3a,pada usia ......... 2.Tidak 4.3 B()"*: 34 a. #idak berak dalam 24 &am 1."a 2. #idak pertama 1."a9 pada usia….. 2. b. Drekuensi lebih sering dari #idak biasanya 1."a9 pada usia….. 2. c. :arna tin&a dempul #idak d.!endir 1."a9 pada usia….. 2. e.Ada darah #idak 1."a9 pada usia….. 2. #idak 4.3 K(0%&0: +3 a.#idak kencing dalam 24 &am 1."a 2. #idak + pertama 1."a9 pada usia….. 2. b.Kencing +E%hari pada umur@ 3 #idak hari 4.3 Neonatus pernah 1. "a ,3+ mendapatkan pengobatan 2. #idak9 , selama sakit alasannya***** Jika a%aban ya, ………………………………… sila! in$#rmasi diba%a! ini 4.3 I056)4"+& )7*"0 -3, a. Kemana neonatus diru&ukF#empat%orang yang ditu&u %dicari ………………………………………………………………………. b. *iapa yang menemani neonatus
Hal dari 1
OVP 24Mei 2010
'AHA*IA
No Kasus
sebelum diru&uk dll......................................................................................... ... .............................................................................................. ................. .............................................................................................. .................. .............................................................................................. ................. d. /imana pertolongan tsb diberikanF ………………………………………………………………………… e. $arak ke tempat ru&ukan ...................km 0. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus9 atau neonatus sampai ke tempat penolongF #anggal .....&am ............ g. )erapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan se&ak tiba di tempat tsbF ......&am ......menit h. $ika pertolongan terlambat9 alasannyaF....................................... i. (ertolongan yang dilakukan $elaskan semua tindakan9 termasuk obat ..................................................................................... ........... .............................................................................................. ............. &. Hasil pertolongan yang dilakukan ........................................ k.$ika diru&uk lebih dari 1 tempat9 diru&uk kemana%kepada siapaF .......................................... .................................................... ......................
8.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARAN# a. KGHA7I!AN /AN A*6HAN AN#GNA#A! No
)eri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai =ra8ida%(artus%Abortus =.....(......A......
.2
Apakah ibu memeriksakan 2.#idak 1. "a kehamilan Jika 3a, Teruskan ke pertanyaan 4.) sd 4.5 .3 #empat ibu 1.(osyandu 2.(olindes%poskesdes memeriksaka 3.)(* 4.'umah bersalin n kehamilan .(uskesmas pembantu +.(uskesmas ,. 'umah *akit -./okter praktek s
Hal 1 dari 1 OVP 24Mei 2010
'AHA*IA
Diisi Tim
No Kasus
. 4 . . +
.,
.-
*iapa yang paling sering memeriksa kehamilan ibu )erapa kali ibu memeriksakan kehamilan
1. (era
(erencanaan persalinan apa sa&a yang sudah disiapkan a. (enolong.......................................................................... ............ ................. b.#empat …………………………………………………………. ………….. c. /ana ……………………………..................................................... ………. d.(endonor darah ……………………….................................. …………… e.#ransport……………………………………………………… …………… #anda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan a. Hb 1 g b. !etak lintang pada usia kehamilan @ 32 minggu c. !etak sungsang pada primigra8ida d. Kehamilan ganda e. (erkiraan &anin besar%kecil 0. Gdema muka%tangan g. #ekanan darah *@149 /@tinggi h. *akit kepala yang tidak hilang i. )erkurang atau hilangnya gerakan &anin &. Apakah selama hamil9 ibu merokok %alkohol% obat%NA(JA
1."a 2. #idak . #idak tahu 1."a 2. #idak . #idak tahu 1."a 1."a 1."a 1."a 1."a 1."a 1."a
2. #idak . #idak tahu 2. #idak . #idak tahu 2. #idak . #idak tahu 2. #idak . #idak tahu 2. #idak . #idak tahu 2. #idak . #idak tahu 2. #idak . #idak tahu
1."a 2.#idak
5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG
6ingkari dan isi pertanyaan .
(erdarahan sebelum
.1 .1
melahirkan Keluar air ketuban sebelum mulas (artus macet%kelainan letak
1 .1 2 .1 3 .1
1."a 2. #idak . #idak tahu 1."a 2. #idak .#idak tahu 1."a 2.#idak .#idak
(re;eklamsi 7yeri kepalapandangan mata kaburtekanan dara! tinggi Ke∠ke&ang karena eklamsi (anas tinggi
4
Hal 11 dari 1 OVP 24Mei 2010
Diisi Tim
tahu 1."a 2.#idak .#idak tahu 1."a 2.#idak . #idak tahu 1."a 2.#idak . #idak tahu
'AHA*IA
No Kasus
.1 .1 + .1 ,
Keluar cairan berbau Kesadaran menurun (enyakit ibu lainnya a.INDGK*I Beri lingkaran pada a%aban yang sesuai, bisa lebi! dari satu b. NN INDGK*I Beri lingkaran pada a%aban yang sesuai, bisa lebi! dari satu
1."a 2.#idak . #idak tahu 1."a 2.#idak . #idak tahu 1.Malaria 2.#)5 3.#'5H#oksoplasma%'ubella% *itomegalo8irus %Herpes sebutkan 4.Hepatitis ) .!ainnya ...................
1.(enyakit &antung 2.(enyakit gin&al 3.Anemia 4.Kelainan darah .Kelainan tiroid +.Asma ,./iabetes -.(enyakit keganasan ibu i. !ainnya ............
c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARAN#
No
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai
.1-
!ama persalinan
.1 .2
.21
.22
.23
Diisi Tim
............. &am atau ...........
menit )erapa &am ibu merasa perut mulas ..............$am lama dan teratur sampai melahirkanF (ada
9. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU No +91
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai #anggal persalinan terdahulu terakhir
Hal 12 dari 1 OVP 24Mei 2010
…..%….%…..hh%bb%tt
'AHA*IA
Diisi Tim
No Kasus
+.2
Hasil kehamilan terdahulu terakhir
1. )elum pernah hamil 2. !ahir hidup9 cukup bulan9 masih hidup 3. !ahir hidup9 cukup bulan9 meninggal 4. !ahir hidup9 kurang bulan9 masih hidup . !ahir hidup9 kurang bulan9 meninggal +. !ahir mati ,. Abortus . #idak tahu 1. ;+hari 2. ,;2- hari 3.2 hari ; 12 bulan 4. .@ 12 bulan
b.Jika a%aban ) atau -, /la!ir !idup, meninggal& c. bayi lahir dengan kelainan ba
1."a9 sebutkan .......... 2.#idak Ja%aban bisa lebi! dari satu 1."a 2. #idak 1."a 2. #idak 1."a 2. #idak 1."a 2. #idak 1."a 2. #idak 1."a 2. #idak ...............................
7. MASALAH NON MEDIS
Apakah masalah berikut ditemui?
*istem
5ontoh
6ingkari
(ersonal%Kelu #erlambat mencari bantuan arga%7asyara kat 7enolak pengobatan atau dira
*istem di masyarakat *IA=A9 /A*!IN9 /esa *iaga9 ': *iaga9 (4K Kondisi lain yang rele8an mis. bayi tidak diinginkan9 kekerasan dalam rumah tangga Hubungan pasien dengan keluarga9 masyarakat dan
Hal 13 dari 1 OVP 24Mei 2010
'AHA*IA
1. "a 2. #idak 3.#idak tahu 2. "a 2. #idak . #idak tahu 1.'endah 2.5ukup . #idak tahu 1. Ada 2. #idak ada . #idak tahu 1.Ada 2.#idak ada . #idak tahu 1.)aik 2.#idak baik
Diisi Tim
No Kasus
petugas kesehatan Hubungan keluarga dengan masyarakat dan petugas kesehatan Kebiasaan setempat &ika ada bayi yang memerlukan pertolongan *istem #idak tersedianya transportasi !ogistik dari rumah ke 0asilitas #ransportasi9 kesehatan Komunikasi9 #idak tersedianya transportasi Akses $arak9 antar 0asilitas kesehatan )udaya9 !okasi 0asilitas sulit di&angkau *osial ekonomi #idak tersedianya biaya untuk persalinan%ru&ukan Administrasi Kesulitan dalam pengurusan *urat Keterangan #idak 7ampu Askes =akin
.
. #idak tahu 1.)aik 2.#idak baik . #idak tahu 1.Ada 2.#idak ada .#idak tahu 1. "a 2. #idak . #idak tahu 1. "a 2. #idak . #idak tahu 1. "a 2. #idak . #idak tahu 1. 1. "a 2. #idak . #idak tahu 1. "a 2. #idak . #idak tahu
RESUME
KEMATIAN ;-9 HARI TERMASUK LAHIR MATI 1. Keadaan bayi .............................................................................................................. ............... 2. Keadaan ibu .............................................................................................................. ...............
KEMATIAN <-2 HARI 1. Keadaan bayi ............................................................................................................ ............... 2. Keadaan ibu .................. .....................................................................................
............ =.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH: Nama
Hal 14 dari 1 OVP 24Mei 2010
'AHA*IA
No Kasus
$abatan DaE #elepon #anggal
Hal 1 dari 1 OVP 24Mei 2010
#anda tangan
'AHA*IA
