Formulir RMP Perantara (Revisi 20100524)

No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN FORMULIR RMP I PERANTARA RAHASIA FORMULIR KETERANGAN PERAWATAN PERINATAL-NEONATAL CATATAN: 1. Formulir Formulir ini ini diisi oleh oleh petugas petugas di fasilitas fasilitas kesehat kesehatan an yang pernah pernah merawa merawatt kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 ulan (!! minggu" s#d ayi aru lahir sampai usia !$ hari% lahir mati maupun lahir hidup". !. &eri lingkaran lingkaran dan isian pada tempat yang yang sesuai. 'olom 'olom im akan diisi diisi oleh im A)* di kaupaten#kota kaupaten#kota +. ,ampirka ,ampirkan n salinan salinan ringkasan ringkasan kasus kasus dari fasilitas fasilitas kesehata kesehatann- otopsi otopsi eral dan dan partograf (untuk (untuk kematian kematian neonatal dini dini /06 hari" pada pada formulir ini . ,engkapi formulir formulir (dan tindasannya" tindasannya" dalam dalam 1 hari sejak terjadinya kematian kematian perinatal0neonatal. perinatal0neonatal. Formulir Formulir asli disimpan disimpan di institusi tempat tempat terjadinya terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat A)* di kaupaten#kota . 1.

LOKASI PERAWATAN PERINATAL-NEONATAL

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Diisi Tim

Provinsi

1.2

Kabu Kabup pa!n a!n" "Koa Koa#a #a$% $%aa

1.&

Insiusi

1.P!#!rina'

1*+

Lo,asi ! !#pa p!ra)aan

1. Poin$!s" Poin$!s"Pos, Pos,!s$!s !s$!s . R( T%p! T%p! / 2. 0P( . R( T%p! T%p!  &. Ru#a' Ru#a' b!rsain b!rsain 3. R( T%p! T%p! 0 +. Pus,!s#a Pus,!s#ass non PONE/ PONE/ 4. R( T%p! T%p! A 5. Pus,!s#a Pus,!s#ass PONE/ PONE/ 16. R( ()asa ()asa 11.Lainn%a ……………………………….. ……………………………….. 5.a a.Masu, …"…".. ''"bb" 1.5.a b.K!uar …"…"…''"bb"

1.5

1. 1.

Kap Kapan n!o n!onau nauss b!ra b!ra$a $a $i 7asiias ,!s!'aan ini

1.1

……………………………………………………..

1.1

1.2

……………………………………………………..

2. ()asa

1.3

1.4

b

No#!rr r!, No#! r!,a# a# #!$i #!$i, , n!o n!ona nau uss BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa diisi no register

……

1.6

2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK No 2.1

Beri lin gkaran dan isi jika ada pertanyaan Na#a n!onaus8 ………………………………………….

2.2

Na#a ibu

………………………………………….

2.& 2.+ 2.5

U#ur ibu P!,!r9aan ibu P!n$i$i,an ibu

………………a'un ………………………………..……… 1. Ti$a, (!,oa' 2.Ti$a, a#a (/

Diisi Tim 2.1 2.2

2.3 2.4 2.5

:a 1 $ari 12

RMP Perantara,24 Mei 2!

RA:A(IA

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.







No Kasus

&.Ta#a (/ +. Ta#a (MP 5.Ta#a (MA .Ta#a A,a$!#i "Univ!rsias 4. Ti$a, a'u 2. 2.

Na#a bapa, U#ur bapa,

2.3 2.4

P!,!r9aan bapa, P!n$i$i,an bapa,

2.16

Aa#a

………………………………………..

2.6

…………… a'un

2.7

………………………………………

2.8

1. Ti$a, (!,oa' 2. Ti$a, a#a (/ &. Ta#a (/ +. Ta#a (MP 5.Ta#a (MA .Ta#a A,a$!#i "Univ!rsias 4. Ti$a, a'u /!sa"K!ura'an; ............................. RT"RW;.............................................. K!
2.9

2.10

2 jika lahir hidup dan sudah dieri nama

3. NEONATUS 3 a. KRONOLOGIS KASUS uliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan (menurut tanggal dan jam" ini meliputi 1.'ejadian 1.'ejadian !. indakan +.Hasil A.Saat masuk &.Selama difasilitas difasilitas kesehatan kesehatan ini 3.Saat keluar keluar 4.*roses rujukan rujukan ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………







No Kasus

……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 3. b KONDISI SAAT LAHIR

No

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

&.1

a.Tan==a ,! ,!a'iran b.>a# ,!a'iran

&.2 &.& &.+

…../……/…….. ''"bb" ……"…… 9a#"#!ni

Diisi Tim 3.1.a b

Tun==a",!#bar "ika kembar, berapa# 1.Tun==a 2. K!#bar …… >!nis ,!a#in 1. La,i-a,i 2.P!r!#puan &. Ti$a, 9!as T!#pa a a'ir. 2. Ti$a, a$%pakah neonatus lahir di&asilitas kesehatan ini 1.?a

3.2 3.3

3.4.a

b$ 5ika 5ika tidak , lingkari ja'aban yang sesuai

&.5 &. &. &.3

&.4

1.Ru#a' 2.Ru#a' $u,un &. 0P( +.Poin$!s"Pos,!s$!s +.Poin$!s"Pos,!s$!s 5.Ru#a' b!rsain b .Pus,!s#as non PONE/ .Pus,!s#as PONE/ 3.Ru#a' sa,i sa,i 16./aa# p!r9aanan p!r9aanan ,! 7asiias ,!s!'aan 11.Lainn%a;…………………… 3.5 0!ra a'ir ………… …………….=ra# U#u U#ur =!s =!sa assi* saa saa n!on !onau aus …………..#in==u* 3.6.a b a'ir aau .……buan P!ru !ru#b #bu u'an 9an 9anin in 1.(!s .(!su uai #a #asa ,!'a# !'a#i iaan 2.K 2.K!< !an >anun un= = '……………………………………. ie i. Ka,i Ka,i $an $an aa aau u an an=a =an n i……………………………………. jf d j$ Do'n syndrom 9……………………………………. 9……………………………………. k g k$ *elain *elainan an kromo kromosom som lain ,…………………………...………. lhf l$ *ela *elain inan an meta metabo boli likk ………………………….…………. m #.Lainn%a......................... #………………………………… ……………………………………. +ama kelainan tersebut diatas T%a&'a !a("% @>!9as pa$a ba%i baru a'ir a,iba 1.?a 2. Ti$a, "ika ja'aban ya, lingkari dan pros!s p!rsainan. "ika jelaskan jejas yang didapatkan ( bisa lebih dari satu) a a$ *epa epala a.…………………………… b b$ Tangan/kaki Tangan/kaki tidak bisa digerakkan digerakkan b……………………….… c -$ Pata Patahh tul tulan angg <…………………….……… d







No Kasus

3 ). NEONATUS LAHIR MATI MATI

&.11 &.12

&.1& &.1+

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim a.Pa$a saa ibu #asu, ,! 7asiias 3.11 ,!s! ,!s!'a 'aan an ini ini** a$a,a a$a,a' ' =a)a =a)a 9anin 9anin 1. A$a A$a 2. Ti$a Ti$a, , "ika ada ga'at ga'at janin 3.12.a a. Kapan $i,!a'ui 1.(!b!u# p!rsainan 2. Wa,u p!rsainan b ............ #in==u aau b$ "ika sebelum persalinan, jelaskan 'aktu 'aktu umur gestasi .......buan 3.13 >anin 'i$up saa pros!s p!rsainan p!rsainan 1.?a 2. Ti$a, 3.14.a a.Tan$a #as!rasi"#!n=!upas 1.?a 2. Ti$a, "ika ya, a.(!$i,i b. B uas ubu' b b. M!n=!upas s!b!rapa ban%a, <. L!bi' $ari B uas ubu' c <.0!rbau 1. ?a 2. Ti$a,

3 *. NEONATUS LAHIR HIDUP No &.15 &.15

/iisi Ti#


3.15.a

1.0!rna7as 2. Ti$a, b!rna7as 1.Nor#a 2.M!=ap-#!=ap &.Ti$a, a'u 1.?a 2. Ti$a,

&.1

a.P! a.P!ni nia aia ian n na7a na7ass saa saa a'i a'irr b$"ika berna&as, lingkari ja'aban yang sesuai Air ,!u ,!uba ban n i$ i$a, a, 9!rn 9!rni' i' aau aau b!r
1.?a

2. Ti$a,

3.17

&.13 .13

Fr!, Fr!,u! u!n nsi 9an 9anun= un= C 166" 66"#!ni #!ni

1.?a .?a

2. Ti$a i$a,

3.18

&.14

Berdasar hasil $ R!susiasi s!$!r'ana @Lan=,a' a)a "ika ja'aban ya, jelaskan apa yang dilakukan

&.1 &.1

1.?a 2. Ti$a, …………………………….……………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………. &.26 .26 R!s R!susia siasi si a,i a,i77 1. ?a 2. Ti$a, s!an9un%a …………………………………………………………. "ika ja'aban ya, ……………………………………………….………… jelaskan apa ………………………………………………..………… yang dilakukan ……………………………………………...…………… ………………………………………………………….. &.21 &.21 P!a P!a%a %ana nan n %an %an= = $i$a $i$apa pa; ; a.Di K1 i.#. 1. ?a 2. Ti$a, b.(a!p #aa 1. ?a 2. Ti$a, <.Man$i   9a# 1. ?a 2. Ti$a, $.Inisiasi #!n%usu /ini @IM/ 1. ?a 2. Ti$a,

b 3.16

3.19

3.20

3.21.a .b c d







No Kasus

$

3. KONDISI NEONATUS SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN KESEHATAN INI (idak diisi jika lahir mati- ayi dilahirkan di fasilitaskesehatan ini dan elum pulang "

No


&.22 .22

Tan== an==a a ba%i a%i #as #asu u, >a#

&.2&

0!ra )a,u #asu,

&.2+ &.2+

&.2 &.23 &.24 &.24 &.&6

&.&1

&.&2

&.&& &.&+

………………. =ra#

3.22

3.23

3.24 1. Ti$a, $ia,u,an p!n=obaan 2. P!n=obaan s!n$iri &. P!n=obaan $i 7asiias ,!s!'aan 3.25.a 1.?a 2. Ti$a, 1.Poin$!s"Pos,!s$!s 1.Poin$!s"Pos,!s$!s 2. 0P( &.Ru#a' 0!rsain +. /o,!r u#u# 5.Pus,!s#as non PONE/ b .Pus,!s#as PONE/ .R( %p! %p! / 3.R( T%p! T%p!  4.R( %p! 0. 0. 16.R( s)asa 11./o,!r sp!siais sp!siais 12. Lainn%a;… c <.Aasan ba%i $iru9u, ,! 7asiias ,!s!'aan ini ………………………………………………….. …………………………………………………................................ .......................................... ............ …………………………………………………………………………… 3.26 Kon$ Kon$is isii sa saa #asu, asu, 1.:i$up 2.Mai "ika hidup, lanjutkan ke pertanyaan2 diba'ah ini 3.27 Gan==uan #inu# 1. ?a 2.Ti$a, Ri)a%a ,!9an= 1.?a 2.Ti$a, 3.29 3.28 K!9a K!9an= n= pa$a pa$a saa saa #a #asu su, , 1.?a 1.?a 2.Ti 2.Ti$a $a, , K&!"+ ba": 3.30.a a.M!ra' #u$a 1.?a 2. Ti$a, b b.K!biruan 1$?a 2.Ti$a, c <.Pu
P!n= P!n=ob oba aan an s!b! s!b!u u# # $aan= ,! 7asiias ,!s!'aan ini &.25 .25 a.N a.N!on !onau aus $iru $iru9u, 9u, "ika ja'aban ya, b$.ingkari yang merujuk ke &asilitas kesehatan ini

&.2 .2

......"........".......:'"bb" .......... ; ....... >a#; #!ni

Diisi Tim







No Kasus

Fr!, Fr!,u! u!ns nsii 9an 9anun= un=" " #!ni #!ni a. C 16 166"#!ni 1.?a 2. Ti$a, 4. Ti$a, $ip!ri,sa 1.?a 2. Ti$a, 4. Ti$a, $ip!ri,sa b. 16"#!ni &.& &.& P!r7 P!r7us usii 9ari 9arin= n=an an C& $!i $!i, , 1. ?a 2. Ti$a, 4. Ti$a, $ip!ri,sa (-apillary re&ill) &.& M!#!ru,an 1. ?a 2. Ti$a, r!susiasi ……………………………………….………………….. "ika ya, .......................................................... ........................................................................................ .................................. jelaskankan .......................................................... ........................................................................................ ................................ yang dilakukan .......................................................... ........................................................................................ ................................ .......................................................... ........................................................................................ ................................ .......................................................... ........................................................................................ ................................ .......................................................... ........................................................................................ ................................ .......................................................... ........................................................................................ ..................................

3.35

&.&3 .&3

3.38

&.&5 &.&5

M!#!r !#!ru u, ,an o,si o,si= =!n "ika ya, jelaskan &.&4 .&4 P!# P!#!ri, !ri,sa saaan ai ai pusa

&.+66 &.+

&.+1 &.+2

1. ?a* berapa l/menit ................................. 2. Ti$a,* alasannya$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 1. Nor#a r#a 2. Ti$a, i$a, no nor# r#a a >i,a i$a, nor#a* 9!as,an; 9!as,an; ....................................................... ............................................................................ ..................... ........................................................................... P!#!ri P!#!ri,sa ,saan an p!ru p!ru 1. No Nor#a r#a 2. Ti$a, Ti$a, nor#a nor#a >i,a i$a, nor#a* 9!as,an; 9!as,an; ....................................................... ............................................................................ ..................... ....................................................... ............................................................................ ..................... ....................................................... ............................................................................ ..................... (aus :ID 1.Posii7 2.N!=ai7 4.Ti$a, $ip!ri,sa R"#aa# aa+ #1#a+& 'a&  0a"!"+a "#" /ia=nosis aau r!su#! ……………………………………………………………………………. ……………………………………..………………………………………. …………………………………..…………………………………………

3.36

3.37

3.39 3.40

30. KONDISI KONDISI TERBURUK TERBURUK SELAMA DI FASILITAS FASILITAS KESEHATAN KESEHATAN INI INI

No &.+1

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Ka*aa# &'&' K&!"+ ba": a.M!ra' #u$a b.K!biruan <.Pu
1.?a 2. Ti$a, pada usia .............. 1$?a* pada 2.Ti$a, pada usia .............. 1$?a* pada 2.Ti$a, pada usia ............. 1$?a* pada . 2.Ti$a, 1$?a* pada 2.Ti$a, pada usia .............. 1.Mun
Diisi Tim

3.41.a b c d e









No Kasus

&.+&

&.++

&.+5

&.+ &.+ &.+3 &.+3 &.+4 &.+4

&.56

&.51

&.52

<.0!rbau 1. ?a* pada usia.......... 2. Ti$a, $.Nana' 1. ?a* pada usia.......... 2. Ti$a, !. P!r$ara'an 1. ?a* pada usia.......... 2. Ti$a, 1.0!rsi' $an ,!rin= 2.A,o'o "ika tidak normal P!n=obaan p!ra)aan ai pusar &.?o$iu# povi$on +.(a!p %an= !a' $ib!ri,an anibioi, 5.Lainn%a.................... 5.Lainn%a.................... P%a$a+a# +a!" &a% 1. ?a 2. Ti$a, Ti$a, b!&' a"+ "ika ya, lingkari yang sesuai 1.0!rsi' $an ,!rin= 2.A,o'o &.?o$iu# povi$on +.(a!p anibioi, 5.Lainn%a ............ 1.Nor#a 2.Ti$a, nor#a M#a#" &.Ti$a, #!nan=is* pada usia$$$$$$$ "ika menangis tidak normal a.L!#a' "#!rini' 1.?a ,pada usia $$$$$$$$$$ 2.Ti$a, b.M!!n=,in= 1.?a ,pada usia $$$$$$$$$$ 2.Ti$a, G%aa# ba" 1. Nor#a a,i7 "ika ja'aban 2. :an%a a$a =!ra,an 9i,a $iran=san=* pada usia no 21 ,kapan &. Ti$a, a$a =!ra,an #!s,i $iran=san=* pada usia…. …… *pada usia $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 3.46 S&(& +&b&( a.T!r-r!n$a' b.T!r-in==i …   , pada usia$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ K!9an= 1.?a* pada usia….. ….2. Ti$a, pada usia…….2. Ti$a, 4.Ti$a, a'u P!r$ P!r$ar ara' a'an an inra inra,r ,ran ania ia 1. ?a* pada Ko#p Ko#pi i,a ,asi si pas< pas
d

3.43.a b

3.44

.a b 3.45

3.47 3.48 3.49

3.51 a b c d 3.52.a b







No Kasus

&.55 &.55

3.5

&.5 &.5

&.53 &.53

&.54 &.54

&.6 &.1

!.Ti$a, !r$!n=ar u$ara #asu, @$!n=an s!os,op R!su R!susi sia asi si pa$a pa$a )a )a, ,u u $ira)a $ira)a 1.?a 2.Ti$a, $i 7asiias ,!s!'aan ini b$ "ika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan$sebutkan tanggal 1 jam $$   $$ $$ $ $  Saat terburuk selama di &asilitas kesehatan ini ( lanjutan) M!#!r !#!ru u, ,an o,si=!n i=!n 1. ?a 2. Ti$a, "ika ya, apa diberikan oksigen 1. ?a* pada pada usia………………………. 2. Ti$a,* alasannya ………………. M!#!r !#!ru u,a ,an n aa aa ban banu u unu, p!rna7asan; -PAP 1. ?a 2.Ti$a, "ika ya, apakah diberikan 1. ?a* pada usia.................................. 2. Ti$a,* alasannya........................... - D!niaor #!,ani, 1. ?a 2. Ti$a, "ika ya, apakah diberikan 1. ?a* pada usia.................................. 2. Ti$a,* alasannya........................... Ga#&a# a%*"1a&!% Fr!, Fr!,u! u!ns nsii 9an 9anun un=" ="#! #!ni ni a. C 166"#!ni 1.?a 2.Ti$a, &.Ti$a, $ip!ri,sa 1.?a 2.Ti$a, &.Ti$a, $ip!ri,sa b.  16"#!ni P!r7 P!r7us usii 9ari 9arin= n=an an  & $!i $!i, , 1?a 2. Ti$a, &.Ti$a, $ip!ri,sa (-apillary re&ill) ................................................................... "ika ya,jelaskan apa yang .................................................................... dilakukan ....................................................................... P%&+ *a# a!&%a# #)%#aa# Gan==uan #inu# 1. ?a* pada usia$ 2. Ti$a, M!n%usu"#inu# 1.Kua 2.L!#a' &. Ti$a, bisa

"ika lemah atau tidak bisa, pada usia …………………………………. & 2 A(I 1 ? 2 Ti$ ,

3.56

3.57.a b

c

3.58

3.59

3.60 3.61







No Kasus

&.

&.

&.3 &.3

&.4 &.4

&.6

B%a: a.Ti$a, b!ra, $aa# 2+ 9a# p!ra#a 1.?a 2. Ti$a, b.Fr!,u!nsi !bi' s!rin= $ari 1.?a* pada usia….. 2. Ti$a, biasan%a <. Warna in9a $!#pu 1.?a* pada usia….. 2. Ti$a, $.L!n$ir 1.?a* pada usia….. 2. Ti$a, !.A$a $ara' 1.?a* pada usia….. 2. Ti$a, G"#4a! *a# a!&%a# #)"# K#)"#: a.Ti$a, ,!n
3.66.ad

b c d e

3.67.ad b 3.68.a b c d 3.69.a b c d

3.70.a .b

3. DIAGNOSTIK PENUN5ANG SELAMA DI DI FASILITAS FASILITAS KESEHATAN KESEHATAN

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan &.1 >!as,an >!as,an p!#!ri p!#!ri,saa ,saan n aboraor aboraoriu# iu# %an= %an= $i,!r9a,an $i,!r9a,an $an 'asin% 'asin%aa …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… .......................................................... ........................................................................................ .......................................................... ............................ &.2

Foo Ron=! =!n "ika ja'aban ya*

1. /ip!ri,sa

2. Ti$a, $ip!ri,sa

Diisi Tim 3.71

3.72







No Kasus 3.74

&.5

Par!n!ra nurisi

1.?a*………………………

2. Ti$a i$a,

3.75

&.

, 1.?a ,

2. Ti$a,

3.76

&.

Pipa a a#bun= unu, #inu# Foo!rapi

1.?a …………………………

2. Ti$a,

3.77

&.3

Tran7usi u,ar

1.?a…………………………

2.Ti$a,

&.4

(ur7a,an

1.?a…………………………

2.Ti$a,

&.36

Anibioi, "ika ja'aban ya, jelaskan ma-am ,kapan dan lamanya

1.?a 2. Ti$a, ……………………………………………………. …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

3.80

&.31

0!$a'

1.?a 2. Ti$a, ……………………………………………………… ……………………………………………………..

3.81

3.78 3.79

7.RIWA6AT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG 7 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL

No +.1

+.2

Diisi Tim

Beri lingkaran dan isi pertanyaan Gravi$a"Parus"Aborus

G......P.......A.......

Asu Asu'an an!naa "ika 3a, Teruskan ke pertanyaan 4$

1.?a* b!rapa ,ai........... 2.Ti$a,

4.1

4.2

4.1







No Kasus

7 b.

RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

+.+ +.+

K!u K!uar ar air air ,!u ,!uba ban n s!b! s!b!u u# # #ua #uass

1.?a 1.?a** berapa jam........ 2. Ti$a,

4.4

+.5

Parus #a
1.?a

4.5

+.

P!r$ara'an 1.Ti$a, a$a 2.Pas!na pr!via An!paru# &.Pas!na !a, r!n$a' +. (ousio pas!na "Inraparu# "Inraparu# 4.Ti$a, 9!as Pr!-!, !,a#si"E,a#si 1.Ti$a, a$a 2.Pr!-E,a#sia Pre5eklamsi$ +yeri kepala/ &.E,a#sia +.:ELPP pandangan mata kabur/tekanan darah s%n$ro#! tinggi 4.Ti$a, 9!as 6klamsi dengankejang Panas in==i 1.?a 2.Ti$a, K!uar
+.

+.3 +.4 +.16 +.16 +.11 +.12 +.12 +.1& .1&

+.1+

Kon$isi 9anin sp!si7i,

2. Ti$a,

T'in to t'in trans&usion 2$P!r$ara'an 7!o#a!rna &.Non-i##un! '%$rops +.Iso-i##unisaion 1.

+.15 Kon$isi 1.In7ar, pas!na 2./!posisi 7ibrin pas!na &.Dasa pr!via +.Ins!rsi via#!nosa sp!si7i, 5.Lainn%a…………… +.1 P!n%a,i #a!rna a.In7!,si 1.

4.6

4.7

4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13.a b

c

d 4.14

4.15

416.a









No Kasus

+.14

+.26 +.21 +.22 +.2&

"ika seksio sesaria,teruskan ke pertanyaan 1.?a 2. Ti$a, berikutnya 4.Ti$a, a'u a./ir!n
1. (!b!u# (!b!u# pros!s pros!s p!rsainan p!rsainan 2. (!!a' (!!a' pros!s pros!s p!rsaina p!rsainan n 1. /u,un 2. K!uar=a &.0i$an +./o,!r 5.(pOG . Lainn%a*..............

419

420

421

422

423

8.RESUME a.K!a$aan

n!onaus ; ........................................... .................................................................. .............................................. .............................................. ................................... ............ .................... .............................................. ..................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................. ...... .............................................. ..................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................. ...... b.K!a$aan ibu ; .............................................. ..................................................................... .............................................. .............................................. ........................................... .................... ......... .............................................. ..................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................. ......

Formulir RMP Perantara (Revisi 20100524)

Recommend Documents