No Kasus
1
KEMENTERIAN KESEHATAN KESEHATAN FORMULIR RMP RAHASIA
FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DI FASILITAS KESEHATAN CATATAN: 1. Formulir ini ini harus dilengkapi dilengkapi untuk untuk semua kasus kematian kematian perinatal dan neonatal (kematian (kematian janin janin sejak usia usia kehamilan kehamilan 6 bulan (22 minggu) sd ba!i baru lahir sampai usia 2" hari# lahir mati maupun lahir hidup) !ang terjadi di $asilitas kesehatan 2. %eri lingkaran lingkaran dan isian isian pada tempat !ang sesuai. &olom 'im akan diisi oleh 'im A di kabupatenkota *. +ampirkan salinan ringkasan kasus dari $asilitas kesehatan, kesehatan, otopsi -erbal (/) dan partogra$ (untuk kematian neonatal dini 06 hari) pada $ormulir ini . +engkapi $ormulir $ormulir (dan (dan tindasann!a) dalam tindasann!a) dalam 1 hari sejak terjadin!a kematian perinatalneonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadin!a kematian dan tindasann!a dikirim ke Sekretariat A di kabupatenkota.
1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN KEMATIAN PERINAT PER INATAL-NEO AL-NEONA NAT TAL No
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai
1.1
Provinsi
1.2
Kabua!"n#Ko!a$a%& a Ins!i!usi 1.P"$"rin!a( 2. S)as!a
1.' 1*+
1.0
Lo,asi ,"a%ian
1.Poin%"s#Pos,"s%"s 1.Poin%"s#Pos,"s%"s 2./PS '.Ru$a( b"rsain +.Pus,"s$as +.Pus,"s$as non PONED 0.Pus,"s$as PONED . RS T&" D . . RS T&" 3 4. RS T&" / 5. RS T&" / 16. RS S)as!a S)as!a 11. Daa$ "raanan ," 7asii!as ,"s"(a!an 12. Lainn&a 888888888888.. 888888888888.. Kaan n"ona!us a.Masu, 8#8#8 b"ra%a %i 7asii!as ((#bb#!! ,"s"(a!an ini b.K"uar 8#. ..#8 ((#bb#!!
1. T"$a! T"$a! n"ona!us
1.
Diisi Tim
1.:a 1.:a
2. Ti%a,
$"nin99a sa$a %"n9an !"$a! a(ir a. Tan99a …../……/…….. ((#bb#!! ,"$a!ian 88#88 a$#$"ni! b.;a$ ,"$a!ian
1
Ha 1 %ari 26
RMP,April RMP,April 2010
RAHASIA
No Kasus
1.4
888 Nomer re!m me"# $eo$!%&' BPS/Polindes/ Rumah ersalin isa isi no register 1.5 Ko$"#'# #(&. !ika mati, 2. Ma!i* 1. Hi%u kapan kapan88888.. kapan88888.. ). IDENTITAS NEONATUS* I+U DAN +APAK +APAK
No
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai
2.1
Na$a n"ona!us
88888888.
2.2
Na$a ibu
88888888.
2.' 2.+ 2.0 2.0
U$ur ibu P","raan ibu P"n% "n%i%i, i%i,an an ibu ibu
2. 2. 2.4 2.5
2.1 6
Diisi Tim
888888 !a(un 888888888 1.T 1.Ti%a, i%a, S",o ",oa( a( 2.Ti% .Ti%a, a, !a$ !a$a! SD '.Ta$a! '.Ta$a! SD +.T +. Ta$a! SMP 0.Ta$a! 0.Ta$a! SMA .Ta$a! .Ta$a! A,a%"$i#Univ"rsi!as A,a%"$i#Univ" rsi!as 5.Ti%a, !a(u Na$a baa, 888888888888888.. U$ur baa, 888888888 !a(un P","raan baa, 888888888888888 P"n%i%i,an 1.Ti%a, S",oa( 2.Ti%a, !a$a! SD baa, '.Ta$a! '.Ta$a! SD +.T +. Ta$a! SMP 0.Ta$a! 0.Ta$a! SMA .Ta$a! .Ta$a! A,a%"$i#Univ"rsi!as A,a%"$i#Univ" rsi!as 5.Ti%a, !a(u Aa$a! D"sa#K"ura(an< .. ....................... ...... RT#R=<....................................... ....... K">a$a!an<............................... ..........Kabua!"n#Ko% ..........Kabua!"n#Ko%&a< &a< .......... ...............
,. NEONATUS , !. KRONOLOIS KASUS 'uliskan ri3a!at kronologis singkat di $asilitas kesehatan ini meliputi 1.&ejadian 2.'indakan dan *.Hasil (menurut tanggal dan jam) A.Saat masuk "dari luar #asilitas kesehatan ini$ atau saat lahir %ika lahir di #asilitas kesehatan ini ) ) %.Selama pera3atan pera3atan 4.Sebelum kematian
888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888
Ha 2 %ari 26
RMP,April RMP,April 2010
RAHASIA
No Kasus
888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 888888888888888888888888888888888888 , (. KONDISI SAAT LAHIR
'.1
'.2 '.' '.+
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai a.Tan99a ,"a(iran …../……/…….. ((#bb#!! b.;a$ ,"a(iran 88#88 a$#$"ni! Tun99a#,"$bar,erapa 1. Tun99a 2. K"$bar*
Diisi Tim
%umlahnya ;"nis ,"a$in
&&& 1. La,i-a,i 2.P"r"$uan '. Ti%a, "as 1.:a 2.Ti%a, Tem!% !0#r. a'Apakah neonatus lahir di#asilitas kesehatan ini( ' 5ika tidak , 1.Ru$a( 2.Ru$a( %u,un './PS lingkari +.Poin%"s#Pos,"s%"s 0.Ru$a( b"rsain %a)aan .Pus,"s$as non PONED *Pus,"s$as yang sesuai PONED 4.Ru$a( sa,i! 5.Daa$ "raanan ," 7asii!as ,"s"(a!an 16.Lainn&a< 88888888
Ha ' %ari 26
RMP,April 2010
RAHASIA
No Kasus
'.0 '. '.
'.4
'.4
'.5
'.5
'.1 6
/"ra! a(ir 8888 88888.9ra$ U$ur 9"s!asi* saa! n"ona!us 8888..$in99u* a(ir a!au .88buan P"r!u$bu(an anin 1.S"suai $asa ,"(a$ian 2. K">i $asa K"(a$ian '. /"sar $asa ,"(a$ian 1.:a 2. Ke!#$!$ (!!!$ . !ika ya, lingkari dan %elaskan kelainan yang didapatkan " isa Ti%a, leih dari satu$ a. K"aa a8888888888888. b. Pun99un9 b8888888888888. >. Muu! %an a!au bibir >8888888888888. %. Ma!a %8888888888888. ". T"in9a "8888888888888.. 7. Sauran "n>"rnaan 78888888888888. 9. Sauran ,"n>in9 98888888888888. (. ;an!un9 (8888888888888. i. Ka,i %an a!au !an9an i88888888888888. %' Do)n syndrom 8888888888888. k' *elainan kromosom lain ,8888888888888. l' *elainan metaolik 8888888888888. $. Lainn&a.................... $88888888888888 ..... n88888888888888 n'+ama kelainan terseut diatas 1.:a 2. Tr!&m! !0#r ?;"as a%a ba&i baru a(ir a,iba! ros"s "rsainan@. !ika ya, Ti%a, lingkari dan %elaskan %e%as yang didapatkan " isa leih dari satu$ a' *epala a.8888888888888. ' Tangan/kaki tidak isa b8888888888888.. digerakkan >8888888888888.. ' Patah tulang %8888888888888. d' *ulit memar/luka "8888888888888. e' -ainnya La(ir %aa$ ,"a%aan 1.La(ir (i%u 2.La(ir !ika lahir mati, isilah .,terus ke $a!i 5.Ti%a, !a(u dst sedangkan %ika lahir hidup, isilah .d, dst
,2. NEONATUS LAHIR MATI Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan
Diisi Tim
'.1 1
a. Pa%a saa! ibu $asu, ," 7asii!as ,"s"(a!an ini*a%a,a( 1. A%a 2. Ti%a, 9a)a! anin '.1 !ika ada ga)at 2 %anin 1.S"b"u$ "rsainan 2. =a,!u a. Kaan "rsainan %i,"!a(ui ' !ika seelum persalinan, ............ $in99u Ha + %ari 26
RMP,April 2010
RAHASIA
No Kasus
%elaskan )aktu umur gestasi '.1 ;anin (i%u saa! ros"s ' "rsainan '.1 a.Tan%a + $as"rasi#$"n9"uas !ika ya, b. M"n9"uas s"b"raa ban&a, >./"rbau
a!au .............buan 1.:a 2. Ti%a, 1.:a 2. Ti%a, a.S"%i,i! b. uas !ubu( >. L"bi( %ari uas !ubu( 1. :a 2. Ti%a,
, ". NEONATUS LAHIR HIDUP Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan '.1 0
'.1 '.1 '.1 4 '.1 5
Diisi Tim
a.P"niaian na7as saa! a(ir 1./"rna7as 2. Ti%a, '!ika erna#as, b"rna7as lingkari %a)aan yang 1.Nor$a 2.M"9a-$"9a sesuai '.Ti%a, !a(u Air ,"!uban !i%a, "rni( a!au b"r>a$ur 1.:a 2. $",oniu$ Ti%a, Tonus o!o! !i%a, bai, 1.:a 2. Ti%a, Fr",u"nsi an!un9 B 1.:a 2. Ti%a, 166#$"ni! R"susi!asi 1.:a 2. Ti%a, s"%"r(ana 88888888888888 ?Lan9,a( a)a@ 88888888888888 !ika %a)aan ya, 88888888888888 %elaskan apa 88888888888888. yang dilakukan 88888888888888 88888888888888.
'.2 6
R"susi!asi a,!i7 s"anu!n&a !ika %a)aan ya, %elaskan apa yang dilakukan
1. :a 2. Ti%a, 88888888888888. 88888888888888 88888888888888 88888888888888. 88888888888888
'.2 1
P"a&anan &an9 %i%aa!< a.Ci! K1 b.Sa" $a!a >.Man%i a$ %.Inisiasi $"n&usu %ini ?IMD@ ".Dis"i$u!i %an %ib"ri !oi 7.P"ra)a!an !ai usar 9.I$$unisasi !ika mendapat imunisasi, Seutkan
1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, ''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''
,e. KONDISI +AYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI 'idak diisi jika lahir mati, dilahirkan di $asilitaskesehatan ini dan belum pulang
Ha 0 %ari 26
RMP,April 2010
RAHASIA
No Kasus
No '.2 2
Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan Tan99a ba&i .......#......#....... H(#bb#!! $asu, ....... < ....... ;a$< $"ni! ;a$
'.2 ' '.2 +
/"ra! )a,!u $asu, N"ona!us %iruu, !ika %a)aan ya, lingkari yang meru%uk ke #asilitas kesehatan ini Aasan ba&i %iruu,
'.2 0
'.2
'.2 '.2 4 '.2 5 '.' 6
'.' 1
'.' 2 '.' ' '.' +
Diisi Tim
888888. 9ra$
1. :a 2. Ti%a, 1.Poin%"s#Pos,"s%"s 2/PS '.Ru$a( /"rsain +.Do,!"r u$u$ 0. Pus,"s$as non PONED . Pus,"s$as PONED .RS !i" D 4. RS !i" 3 5.RS !i" / 16. RS s)as!a 11.Do,!"r s"siais 12. Lainn&a8. 888888888888888888.. 888888888888888888. 888888888888888888. 888888888888888888. Kon%isi saa! $asu, %i 7asii!as 1.Hi%u 2.Ma!i ,"s"(a!an ini !ika hidup lan%utkan ke pertanyaan2 dia)ah ini Gan99uan $inu$ 1. :a 2.Ti%a, Ri)a&a! ,"an9
1.:a
2.Ti%a,
K"an9 a%a saa! $asu,
1.:a
2.Ti%a,
K&#% (!3#: a.M"ra( $u%a 1.:a 2. Ti%a, b.K"biruan 1' :a 2.Ti%a, >.Pu>a! 1' :a 2.Ti%a, %./"rnana( 1' :a 2.Ti%a, ".Kunin9 1' :a 2.Ti%a, 1.Nor$a 2.Ti%a, nor$a '.Ti%a, T!$4#'!$ $"nan9is (!3# !ika %a)aan menangis tidak normal 1.:a 2.Ti%a, a.L"$a( #$"rin!i( 1.:a 2.Ti%a, b.M""n9,in9 1. Nor$a a,!i7 er!!$ (!3# 2. Han&a a%a 9"ra,an i,a %iran9san9* '. Ti%a, a%a 9"ra,an $"s,i %iran9san9* 8888888888 3 S&0& %&(&0 !$44&!$ $!5!' !ika ya - Fr",u"nsi na7as B +6#$"ni! -Fr",u"nsi na7as 6#$"ni! - M"9a-$"9a - Tari,an ,ua! %in%in9 %a%a
Ha %ari 26
RMP,April 2010
1.:a 2.Ti%a, 1. 1. 1. 1.
:a :a :a :a
2.Ti%a, 2.Ti%a, 2.Ti%a, 2.Ti%a,
RAHASIA
No Kasus
- Ti%a, !"r%"n9ar u%ara $asu, ?%"n9an 1. :a 2.Ti%a, s!"!os,o '.' Fre&e$'# 6!$%&$4/ 1.Ti%a, a%a 2. B 166 '. 1660 16 +. 16 5. me$#% Ti%a, %i"ri,sa '.' Per5&'# 6!r#$4!$ 1. B ' %"!i, 2. ' %"!i, "apillary rell$ 5. Ti%a, %i"ri,sa a.P"n9"$ban9 1.:a* seutkan tanggal 4%am 888 >airan "olume 2.Ti%a, e3pander @ b.Casor"ssor 1. :a* seutkan tanggal 4%am 88.8 2. Ti%a, '.' M"$"ru,an 1. :a 2. Ti%a, r"susi!asi 888888888888888.88. !ika ya, %elaskankan ............................................................ apa yang dilakukan .......... ............................................................ .......... ............................................................ .......... ............................................................ .......... ............................................................ ......... ............................................................ .......... ............................................................ ......... '.' O,si9"n* elaskan 1. :a* erapa liter /menit ................ 4 2.Ti%a, '.' P"$"ri,saan !ai 1. Nor$a 2. Ti%a, nor$a 5 usa! ;i,a !i%a, nor$a* "as,an< ........................................................... ........................................................... ................................. '.+ P"$"ri,saan "ru! 1. Nor$a 2. Ti%a, nor$a 6 ;i,a !i%a, nor$a* "as,an< ........................................................... ........................................................... ........................................................... ................................................... '.' S!a!us HIC 1.Posi!i7 2.N"9a!i7 5.Ti%a, 5+1 %i"ri,sa '.+ D#!4$o'#' !%!& re'&me '!!% $eo$!%&' m!'& e 6+2 5!'##%!' #$# ................................................................................ ................................................................................ ............................................................................
,5. KONDISI TER+URUK DI FASILITAS KESEHATAN INI
No
Beri lingkaran dan isi %ika ada pertanyaan
Diisi Tim
Ke!"!!$ &m&m
Ha %ari 26
RMP,April 2010
RAHASIA
No Kasus
'.+ 1
K&#% (!3#: a.M"ra( $u%a b.K"biruan >.Pu>a! %./"rnana( ".Kunin9
1.:a 1' :a* pada 1' :a* pada 1' :a* pada 1' :a* pada
2. Ti%a, usia .............. usia .............. usia ............. usia ..............
2.Ti%a, 2.Ti%a, . 2.Ti%a, 2.Ti%a,
!ika kulit kuning
1.Mun>u a%a u$ur B 2+ a$ 2.M"n"!a a%a 1+ (ari '.Sa$ai !"aa, ,a,i #!an9an* pada usia ... 1. Nor$a 2. Ti%a, ,.7 T!# &'!r: !ika tidak normal nor$a ) a.K"$"ra(an a%a an9,a b.K"$"ra(an $"uas sa$ai 1. :a* pada usia.......... 2. ,ui! Ti%a, >./"rbau 1. :a* pada usia.......... 2. %.Nana( Ti%a, ".P"r%ara(an 1. :a* pada usia.......... 2. Ti%a, 1. :a* pada usia.......... 2. Ti%a, 1. :a* pada usia.......... 2. Ti%a, e'P"ra)a!an !ai 1./"rsi( %an ,"rin9 2.A,o(o usar '.:o%iu$ ovi%on +.Sa" an!ibio!i, &an9 !i%a, nor$a 0.Lainn&a....... 1.Ti%a, a%a 2./"rsi( %an ,"rin9 ,.7 Per!!%!$ %!# 2.A,o(o '.:o%iu$ ovi%on &'!r 'e(e&m , +.Sa" an!ibio!i, 0.Lainn&a ...... '!#%
,.7 7
Me$!$4#' !ika menangis tidak normal a.L"$a( #$"rin!i( b.M""n9,in9
1.Nor$a 2.Ti%a, nor$a '.Ti%a, $"nan9is* pada usia'''''''
1.:a,pada usia '''''''''' 2.Ti%a, 1.:a,pada usia '''''''''' 2.Ti%a, 1.Nor$a a,!i7 ,.7 er!!$ 2 Han&a a%a 9"ra,an i,a %iran9san9* pada (!3# 8 !ika %a)aan usia 24 .,kapan 'Ti%a, a%a 9"ra,an $"s,i %iran9san9* pada usia 883 *ada ,.7 S&0& %&(&0 a.T"r-
9
r"n%a(
usia '''''''''''''''''''''''' b.T"r-
,.7
!in99i K"an9
,.7
P"r%ara(an in!ra,rania
Ha 4 %ari 26
8 3, pada usia'''''''''''''''''''''''' 1.:a* pada usia8.. 8. Ti%a, 1. :a* pada usia88..
RMP,April 2010
2. 2.
RAHASIA
3.58.d
No Kasus
; ,.7 <
,.8 = ,.8 1
,.8 )
,.8 ,
,.8 7
Ko$i,asi as>a as,sia !ika ada, seutkan
Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.A%a 2. Ti%a, 888888888888888 888888888888888. ................................................ .............
Ubun-ubun
1. Ra!a 2. 2. 3",un9* pada usia8888 888888. '. 3"$bun9#$"$bono* pada usia &&&& Ma!a 1.Nor$a 2. Ti%a, nor$a !ika tidak normal a.3",un9 #>o)on9 1. :a* pada usia 888.. b./"n9,a, 2.Ti%a, >./"",an 1. :a* pada usia 888.. %.Kunin9 2.Ti%a, 1.:a* pada usia 888.. 2.Ti%a, 1.:a* pada usia 888.. 2.Ti%a, M&&% (!3# a.M"n>u>u 1. :a* pada usia 888.. b.K"biruan 2.Ti%a, >.M"n9"uar,an air iur 1. :a* pada usia 888.. !"rus 2.Ti%a, %./"r>a, u!i( 1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, 1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, Te#$4! a.M"n9"uar,an >airan 1. :a* pada usia 888.. b.3airan b"rbau 2.Ti%a, 1. :a* pada usia 888.. 2.Ti%a, Su(u !ubu( a.T"r-r"n%a( 883 *ada !in99i
b.T"r-
usia ''''''''''''''''''''''''' 8 ... 3, pada usia''''''''''''''''''''''''
!$44&!$ er$!5!'!$ 1.:a 2.Ti%a, ,.8 !$44&!$ $!5!' !ika ya 8 - Fr",u"nsi na7as B +6#$"ni! 1. :a 2.Ti%a, -Fr",u"nsi na7as 6#$"ni! 1. :a 2.Ti%a, - M"9a-$"9a 1. :a 2.Ti%a, - Tari,an ,ua! %in%in9 %a%a 1. :a 2.Ti%a, - Ti%a, !"r%"n9ar u%ara $asu, 1. :a 2.Ti%a, ?s!"!os,o@ 11. :a ,.8 a.R"susi!asi )a,!u %ira)a! %i 7asii!as ,"s"(a!an ini 2. Ti%a, 9 ,.8 ' !ika ya, %elaskan tindakan yang dilakukan'seutkan tanggal 4 %am
Ha 5 %ari 26
RMP,April 2010
RAHASIA
No Kasus
8888888888888888888888888888.. ............................................................................................. ..................... ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................... 88888888888888888888888888888 888888888..8888..88888888888888.. 888888888..88..8888888888888888.. 888888888..88..8888888888888888.. 888888888..88.. 88888888888888888888888888888 88888888888888888 O,si9"n !ika ya, %elaskan ; erapa l/menit, ara dan kapan sa%a ,.8 M"$"ru,an aa! ban!u "rna7asan < !ika ya, teruskan ke a.3PAP
,.8
1. :a 2. Ti%a, 88888888888888888. 88888888888888888. un!u,
1.:a
2.Ti%a,
1. :a* pada usia.................................. -b.C"n!ia!or $",ani, 2. Ti%a, 1. :a* pada usia8888 2. Ti%a, !$44&!$ !r"#o>!'&er 1.Ti%a, a%a 2. B 166 '. ,.9 Fr",u"nsi an!un9# $"ni! 166- 16 +. 16 = 5. Ti%a, %i"ri,sa 1. B ' %"!i, 2. ' %"!i, ,.9 P"r7usi arin9an "apillary rell$ 5. Ti%a, %i"ri,sa 1
&ondisi terburuk !ang didapatkan di $asilitas kesehatan ini (lanjutan) 1.:a* kapan88. 88 ,.9 M"$"ru,an "n9"$ban9 >airan 2. Ti%a, ) "olume e3pander @ ,.9 ,
M"$"ru,an vasor"ssor
1. :a*kapan88. 2. Ti%a,
&ondisi terburuk !ang didapatkan di $asilitas kesehatan ini
,.9 7 ,.9 8 ,.9
(lanjutan) Per&% "!$ '!&r!$ e$2er$!!$ Gan99uan $inu$ 1.:a* pada usia&&&' Ti%a, M"n&usu#$inu$
1.
Kua!
ASI
Ti%a, bisa 1. :a 2. Ti%a,
2.
2. L"$a( '.
9
Ha 16 %ari 26
RMP,April 2010
RAHASIA
No Kasus
A%a,a( $inu$an#$a,anan ain &an9 %ib"ri,an s"ain ASI !ika %a)aan ada, seutkan ,.9 M&$%!0 !ika %a)aan ya ; a.Mun!a( s"a, a(ir b. =arna $un!a(an (iau >. Mun!a( "n%ir Mun!a(* i,a %ib"ri d. $inu$
,.9
,.9 <
,. =
,. 16. 1
'. 2
'. '
'.
Per&% !ika %a)aan tidak normal< a.K"$bun9 b.T"9an9 >. A%a b"noan
1.A%a* pada usia 888.. 2.Ti%a, 888888888888888 1.
:a
2. Ti%a,
1.:a* pada usia '''''''''''''' Ti%a, 1.:a* pada usia '''''''''''''' Ti%a, 1.:a* pada usia '''''''''''''' Ti%a, 1. :a* pada usia '''''''''''''' Ti%a, 1. Nor$a 2.Ti%a, nor$a
2. 2. 2. 2.
1'5a,pada usia ''''''''' 2'Tidak 1'5a,pada usia ''''''''' 2'Tidak 1'5a,pada usia ''''''''' 2'Tidak
+er!: a. Ti%a, b"ra, %aa$ 2+ a$ "r!a$a b. Fr",u"nsi "bi( s"rin9 %ari biasan&a >. =arna !ina %"$u %.L"n%ir ".A%a %ara(
1.:a 2. Ti%a, 1.:a* pada usia8.. 2.Ti%a, 1.:a* pada usia8.. 2.Ti%a, 1.:a* pada usia8.. 2.Ti%a, 1.:a* pada usia8.. 2.Ti%a,
#$6! "!$ '!&r!$ e$2#$4 K"n>in9< a.Ti%a, ,"n>in9 %aa$ 2+ a$ 1.:a 2. Ti%a, "r!a$a 1.:a* pada b.K"n>in9 B#(ari a%a u$ur ' usia8..2.Ti%a, (ari I$5e'# a. In7",si u$u$#s"sis 1. :a 2. Ti%a, b. In7",si in!ra,rania 1. :a 2. Ti%a, >. Pn"u$onia 1. :a 2. Ti%a, %. En!"ro,oi!is n",ro!i,ans 1 :a 2.Ti%a, #EKN In7",si su"rsia - In7",si ,ui! 1. :a 2. Ti%a, - In7",si !aiusar 1. :a 2. Ti%a, - In7",si $a!a 1. :a 2. Ti%a, - In7",si $uu! 1. :a 2. Ti%a, Lainn&a 8888888888888 Mor(#"#%!' !#$:
Ha 11 %ari 26
RMP,April 2010
RAHASIA
No Kasus
+
a.P"r%ara(an b.Ko"s!asis >.Retinopathy o# prematurity #ROP %. Lainn&a .....
1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 1. :a 2. Ti%a, 88888888888..88
,4. DIANOSTIK PENUNJAN SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN No '. 0
'.
'.
'. 4
'. 5
'.4 6
'.4 1
'.4 2 '.4 '
a.H"$o9obin !ika diperiksa, b.Hasi !"r"n%a(#!"r!in99i >.Kaan a.H"$a!o,ri!* !ika diperiksa, b.(asi !"r"n%a(#!"r!in99i >.Kaan a.L"u,osi!* !ika diperiksa, b.Hasi !"r"n%a(#!"r!in99i >.Kaan a.Tro$bosi! *!ika diperiksa, '6asi !"r"n%a( >.Kaan a.S,rinin9 "r%ara(an. b. !ika diperiksa, seutkan maam dan hasil tertinggi '*apan
/iirubin. !ika diperiksa, hasil tertinggi dan kapan a. !o!a b. in%ir", >. %ir",
1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa ............ # ........... 9#% .................................................. ............. 1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 888..#888..J 88888888888888.8..
1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 888 #8.88$$ ' 8888888888888888888888.888
1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 8888.88$$' 8888888888888888888888888.
1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa .................................................. .............. .................................................. .............. .................................................. .............. 1. Di"ri,sa 2.Ti%a, %i"ri,sa
a. 888888888888888* b888888888888.* &&& >888888888888... &&& a.Kasiu$* !ika diperiksa, 1. Di"ri,sa 2. Ti%a, b.Hasi !"r"n%a( %i"ri,sa >.Kaan 8888.88$9#% 888888888888.. a.Na!riu$* !ika diperiksa, 1. Di"ri,sa 2. Ti%a, '(asi !"r"n%a( %i"ri,sa >.Kaan 8888.88$9#% a.Gua %ara( s")a,!u* !ika 1Di"ri,sa 2.Ti%a, diperiksa, %i"ri,sa b.Hasi !"r!in99i#!"r"n%a( 888 #8.88$9#% >.Kaan 88888888888
Ha 12 %ari 26
RMP,April 2010
RAHASIA
No Kasus
'.4 +
'.4 0
'.4
'.4
'.4 4
'.4 5
'.5 6
a.Abu$in !ika diperiksa, '6asi !"r"n%a( >.Kaan /ia,an ,u$an !ika diperiksa, a.Ma!"ria %ari< b. Hasi >. S"nsi!i!as Fo!o Ron!9"n !ika ya* "as,an a. Ma>a $ b. Hasi
1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 888 #8.88$9#% 88888888888888 1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa 8888888888888888.88888. 888888888888888..888888 888888888888888888888.. 88888888888888888888..8 888888888888888888888 888888888888888888888 88888888888 1. Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa
888888888888888.88888.. 8 888888888888888888.88.. 8 8888888888888888888..88 88888888888888888888..8 P"n>i!raan 88888888888.8. ainn&a &an9 888888888888...888.. %i,"ra,an 8888888.8888..8. %an (asin&a 8888888888888888888.... 88 88888888888..888888..888 a.Pun9si u$ba 1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa b. !ika diperiksa 8888888888888888.. hasil 888888888888888.8. '*apan a.Pus" o,si$"!ri 1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa '!ika diperiksa, (asi 88888888J !"r"n%a( 888888888888.. >.Kaan Anaisa 9as %ara( #AGD 1.Di"ri,sa 2. Ti%a, %i"ri,sa !ika diperiksa, lampirkan hasil
,. 0. TINDAKAN LAIN YAN DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI
Beri lingkaran dan %ika %a)aan ya, %elaskan maamnya dan kapan '.51
A,s"s v"na
'.52
Tran7usi
1.:a* 8888888888 2.Ti%a, 1.:a &&&&&&&&&& 2. Ti%a,
'.5'
Par"n!"ra nu!risi
1.:a*888888888
'.5+
1.:a,&&&&&&&&&& 2. Ti%a,
'.50
Pia a$bun9 un!u, $inu$ Fo!o!"raIi
'.5 '.5
Tran7usi !u,ar Sur7a,!an
1.:a8888888888 1.:a8888888888
Ha 1' %ari 26
2. Ti%a,
1.:a 8888888888 2. Ti%a,
RMP,April 2010
2.Ti%a, 2.Ti%a,
RAHASIA
No Kasus
'.54
An!ibio!i, !ika ya, %elaskan maam ,kapan dan lamanya
'.55
/"%a(
'.16 6
Lainn&a %an ,aan
1.:a 2. Ti%a, 8888888888888888.8888 8888888888888888.8888 8888888888888888.8888 888888888888888.8888 8
1.:a 2. Ti%a, 88888888888888888888 88888888888888888888 88888888888888888..88..
7.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARAN 7 !. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL No Gravi%a #Par!us#Abor!us G.....P......A....... +.2 +.' +.+
+.0
Diisi Tim
Asu(an an!"na!a !ika 5a, teruskan ke '. 1. :a 2.Ti%a, s/d '7 P"$b"ri asu(an an!"na!a 1. P"ra)a! 2./i%an '.Do,!"r u$u$ +.Do,!"r s"siais ;u$a( asu(an an!"na!a Tri$"s!"r I ...,ai* II...,ai*III....,ai To!a< .............................. ,ai R#'#o 3!$4 "#%em&!$ '!!% !'&0!$ !$%e$!%! a. Hb B 169J b. L"!a, in!an9 a%a usia ,"(a$ian '2 $in99u >. L"!a, sun9san9 a%a ri$i9ravi%a %. K"(a$ian 9an%a ". P"r,iraan anin b"sar#,">i 7. E%"$a $u,a#!an9an 9. T",anan %ara( S1+6* D56 (. Sa,i! ,"aa &an9 !i%a, (ian9 i. P"n&a,i! ain
1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u 1.:a 2. Ti%a, 5. Ti%a, !a(u ....................................... ........
No
Ha 1+ %ari 26
iisi 'im
RMP,April 2010
RAHASIA
No Kasus
7. ) 7. , 7. 7
7. 8
r!>#"! ?@ .....P......A....... /P!r%&'/A(or%&' P!r%&' ?P@ A(or%&' ?A@ A'&0!$ !$%e$!%! 5ika 7a, teruskan ). Y! ).T#"! ke .* sd .8 Pem(er# !'&0!$ ). Per!!% ).+#"!$ !$%e$!%! ,.Do%er &m&m 7.Do%er 'e'#!#' J&m!0 !'&0!$ Tr#me'%er I ...!#* !$%e$!%! II...!#*III....!# To%!: .............................. !# R#'#o 3!$4 "#%em&!$ '!!% !'&0!$ !$%e$!%! 6. H( 1=4B . Le%! #$%!$4 !"! &'#! e0!m#!$ ,) m#$44& . Le%! '&$4'!$4 !"! r#m#4r!>#"! m. Ke0!m#!$ 4!$"! $. Per#r!!$ 6!$#$ (e'!r/e2# o. E"em! m&!/%!$4!$ . Te!$!$ "!r!0 S17=* D<= . S!#% e!! 3!$4 %#"! 0#!$4 r. Pe$3!#% !#$
7(.
1.Y! ). T#"! <. T#"! %!0& 1.Y! ). T#"! <. T#"! %!0& 1.Y! ). T#"! <. T#"! %!0& 1.Y! ). T#"! <. T#"! %!0& 1.Y! ). T#"! <. T#"! %!0& 1.Y! ). T#"! <. T#"! %!0& 1.Y! ). T#"! <. T#"! %!0& 1.Y! ). T#"! <. T#"! %!0& ................................. ..............
RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN
SEKARANG
+.
K"uar air ,"!uban s"b"u$ $uas
+. +.4
Par!us $a>"! P"r%ara(an An!"ar!u$ #In!raar!u$
+.5
1.:a* erapa %am........ 2. Ti%a, 1.:a* 2. Ti%a,
1.Ti%a, a%a 2.Pas"n!a r"via '.Pas"n!a "!a, r"n%a( +. Sousio as"n!a 5.Ti%a, "as Pr"-",a$si#E,a$si 1.Ti%a, a%a 2.Pr"-E,a$sia Pre8eklamsi' +yeri kepala/ '.E,a$sia +.HELPP pandangan mata s&n%ro$" kaur/tekanan darah tinggi 5.Ti%a, "as 9klamsi denganke%ang
Ha 10 %ari 26
RMP,April 2010
RAHASIA
No Kasus
+.1
Panas !in99i
1.:a 2.Ti%a,
6 +.1
K"uar >airan b"rbau
1.:a 2.Ti%a,
1 +.1
K"sa%aran $"nurun
1.:a 2.Ti%a,
2 +.1 ' +.1 + +.1 0
+.1
+.1 +.1 4
Poi(i%ra$nion
1. A%a
2. Ti%a, a%a '. Ti%a, "as
Oi9o(i%ra$nio 1. A%a n Gan99uan $",ani,
2.Ti%a, a%a
' Ti%a, "as
a.P"n",anan !ai 1.Ti%a, a%a 2.Proas !ai usa! usa! '. Lii!an !ai usa! b.Ru!ur 1. Ti%a, a%a 2.Ru!ur u!"ri $"n9an>a$ u!"ri '.A%a ru!ur u!"ri >.Mar"s"n!a 1.Ti%a, a%a 2.O>>iu! os!"rior '. si Sun9san9 +.L"!a, $u,a 0.Obiu" . Pr"s"n!asi 9an%a .L"!a, in!an9 ?!"r$asu, r"s"n!asi !an9an@ %.Dis!o,ia 1. A%a 2.Ti%a, a%a ba(u Kon%isi 1'T)in to t)in trans#usion 2'P"r%ara(an 7"!o anin $a!"rna s"si, '.Non-i$$un" (&%ros +.Iso-i$$unisa!ion
Kon%isi as"n!a s"si,
1.In7ar, as"n!a 2.D"osisi brin '.Casa r"via +.Ins"rsi via$"n!osa 0.Lainn&a88888
P"n&a,i! $a!"rna a.In7",si b. Non in7",si
1.A%a*s"bu!,an................................ .
....2.Ti%a, 1.A%a*s"bu!,an................................. . .. 2.Ti%a, 7 2. RIWAYAT PERSALINAN SEKARAN
No
Beri lingkaran dan isi pertanyaan
+.15
La$a "rsainan
1.Fas" a!"n<.....a$# .......$"ni! 2.Fas" a,!i7< ......a$#.......$"ni! '.Kaa
Diisi Tim # # # #
2<............a$#........$"ni! +.Kaa +.26
3ara "rsainan
Ha 1 %ari 26
'<............a$#........$"ni! 1.Son!an#Nor$a 2.Ca,u$#7ors" '.E,s!ra,si /o,on9 +.C"rsi ",s!ra,si 0.E$brio!o$i#%",ai!asi .S",sio
RMP,April 2010
RAHASIA
No Kasus
+.21
+.22 +.2' +.2+
+.20
s"saria !ika seksio sesaria,%a)a 1.:a 2. Ti%a, '1:;20;21;21;22 a.Dir"n>ana,an 5.Ti%a, !a(u s"b"u$ "rsainan b.Dia,u,an a!as 1. Ibu 2. N"ona!us in%i,asi '. A!as "r$in!aan oran9 !ua >./"rsi7a! "$"r"nsi 1.:a 2. Ti%a, 5.Ti%a, !a(u !ika seksio sesar 1. S"b"u$ ros"s "rsainan emer%ensi, 2. S"!"a( ros"s "rsainan %.Kaan "$"r"nsi !"ra%i P"noon9 "rsainan 1. Du,un 2. K"uar9a './i%an "isa leih dari 1 +.Do,!"r 0.SOG pilihan$ .Lainn&a*....
8. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU ?TERAKHIR@ No 0.1
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim Tan99a "rsainan 8#8..#88 ((#bb#!! !"r%a(uu ?!"ra,(ir@ 0.2 Hasi ,"(a$ian 1./"u$ "rna( (a$i !"r%a(uu ?!"ra,(ir@< 2. La(ir (i%u* >u,u buan* $asi( (i%u '. La(ir (i%u* >u,u buan* $"nin99a +. La(ir (i%u*,uran9 buan*$asi( (i%u !ika %a)aan . atau 7, 0. La(ir (i%u* ,uran9 buan* "lahir hidup, meninggal $"nin99a /a&i a(ir %"n9an . La(ir $a!i . Abor!us 5. Ti%a, ,"ainan ba)aan !a(u a.6- (ari b.-24 (ari >.25 (ari - B 12 buan %. 12 buan 1.:a* seutkan '.......................2.Ti%a, 0.' Masaa( a%a ,"(a$ian !"r%a(uu !a)aan isa leih dari ?&an9 !"ra,(ir@ satu a. Pr"-",a$sia ? nyeri kepala/ pandangan mata kaur /tekanan 1.:a 2. Ti%a, darah tinggi$ b.E,a$si " ke%ang$ 1.:a 2. Ti%a, >.Rob",an aan a(ir 1.:a 2. Ti%a, %.;anin b"sar 1.:a 2. Ti%a, ,. O"rasi s"sar 1.:a 2. Ti%a, . Lainn&a 888888888
9. SARANA DAN PRASARANA Sis!"$
Ha 1 %ari 26
3on!o(
-ingkari
RMP,April 2010
Diisi Tim
RAHASIA
No Kasus
Fasii!as* "raa!an a!au ba(an &an9 %i"ru,an ?!"r$asu, b"r7un9sin&a @ T"na9a ,"s"(a!an ?!"r$asu, b"r7un9sin&a "!u9as@
a./aon-sun9,u n"ona!us
1.A%a* 7un9si bai,. 2. A%a* 7un9si !i%a, bai, '.Ti%a, a%a b.Aa! isa "n%ir 1.A%a* 7un9si bai,. 2. A%a* n"ona!us 7un9si !i%a, bai, '.Ti%a, a%a >.T"$a! r"susi!asi 1.A%a* 7un9si bai,. 2. A%a* &an9 7un9si !i%a, bai, '.Ti%a, (an9a! a%a Su$b"r%a&a $anusia &an9 ,o$"!"n %aa$ !a!a a,sana n"ona!us 1.A%a 2.Ti%a, a%a 1.A%a 2.Ti%a, a%a a. R"susi!asi n"ona!us b. Mana"$"n a,!asi 1.A%a 2.Ti%a, a%a >. Mana"$"n //LR 1.A%a 2.Ti%a, a%a %.Mana"$"n T"ra%u /a&i Mu%a 1.A%a 2.Ti%a, a%a ".E$"r9"nsi n"ona!us
.MASALAH NON MEDIS Sis!"$
3on!o(
Sis!"$ Lo9is!i, ?Transor!asi* Ko$uni,asi* A,s"s ? ;ara,* /u%a&a* Sosia ",ono$i@@
-ingkari Ko$uni,asi an!ar 7asii!as ,"s"(a!an
1. A%a 2. Ti%a, a%a 5. Ti%a, !a(u
Sura! "n9an!ar
1. A%a 2. Ti%a, a%a 1.A%a ,"sui!an 2. Ti%a, a%a ,"sui!an 5. Ti%a, !a(u
A%$inis!ras M"n9urus Sura! K"!"ran9an i Ti%a, Ma$u ?As,"s Ga,in@
Diisi Tim
;.RESUME 1.
K"a%aan
n"ona!us ................................................................................................. ............................................... ................................................................................................................. ............................ 2. K"a%aan ibu ........................................................................................................... ................................. ................................................................................................................. ..........................
Ha 14 %ari 26
RMP,April 2010
RAHASIA
No Kasus
'. Pros"s "rsainan ................................................................................................................. ........................... ................................................................................................................. ...........................
<.PENYE+A+ KEMATIAN Selang 3aktu
Extended
&ode
terjadin!a
9iggles
I4
masalah sampai
3orth:
10::
kematian
H!r#
J!m
K!%e4o r#
1.
KEMATIAN =-9 HARI ? !0#r m!%#@ A. P"n&"bab u!a$a ba&i 8888888888888..88.8.
……….
8888888888888..8.88
.…
………
………
………
………...
…….
…….…..
…….
….. +. P"n&"bab ain ba&i < . ….….
888888888888888.8.
……..
…..
……
……
……... ….
C. P"n&"bab u!a$a ibu < 88888888888888..88. 88888888888888..88..
….. ……… ………. .…
….…. …..
……..
…… 888. .
D.P"n&"bab ain ibu 88888888888888..88..
……….
……..
.…
…
……….
…..
…….
E. Kon%isi ba&i ainn&a 88888888888888888.
Ha 15 %ari 26
RMP,April 2010
…..
…….
RAHASIA
No Kasus
).
.…
……
……..
……….
……..
………...
…….
…
…
b. 88888888888888888
…….
……….
………...
….….
>. 8888888888888888.8
……
.
8888
88..
……….
888. .
….….….
…….
KEMATIAN HARI KEATAS 1.P"n&"bab an9sun9 a. 8888888888888.8888 P"n&"bab an!ara
… P"n&"bab %asar %.8888888888 8888888
……….
……….
...
.
1a-%
………
.........
…………
……..
888888888888888888
………
.....
..........
……..
88888..8888888 88.888.
………
.........
......
…
.....
2.Kon%isi ain &an9 b"r,on!ribusi na$un !%a, b"r(ubun9an %"n9an
P"n9"o$o,an s"bab ,"$a!ian b"r%asar kriteria Extended Wigglesworth . **Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10 Perinatal-neonatal.
1=. OTOPSI: Dia,u,an Ti%a, %ia,u,an /ia %ia,u,an* !uis,an 9aris b"sar !"$uan %an ,iri$,an (asi rin>in&a ,"$u%ian .......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ..
11.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH: Na$a ;aba!an T""on
Tan99a
Ha 26 %ari 26
Fa
Tan%a !an9an<
RMP,April 2010
RAHASIA
