Tinjauan Pustaka
CAUDA EQUINA SYNDROME
Oleh : Luh Gede Devita Yudiari 0302005159
Pembimbing : Dr Tjok Gde Bagus Mahadewa, Sp.BS, M.Kes
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA LAB/SMF ILMU BEDAH RSUP SANGLAH/FK UNUD DENPASAR 2007
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa, yang telah melimpahkan rahmat-Nya kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan tinjauan pustaka ini. Tinjauan pustaka yang berjudul “Cauda Equina Syndrome” ini merupakan salah satu tugas akademik dalam menjalani Kepanitraan Klinik Madya (KKM) di Bagian Ilmu Bedah FK Unud/RS Sanglah Denpasar. Melalui kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada : 1. dr. A. A. Asmarajaya, Sp.BP selaku kepala Bag/SMF Bedah FK Unud/RS Sanglah Denpasar 2. dr. W. Steven Christian, Sp.B(K)Onk selaku Koordinator Pendidikan di Bag/SMF Ilmu Bedah FK Unud/RS Sanglah Denpasar 3. dr. Tjokorda Gde Bagus Mahadewa, Sp.BS, M.Kes selaku dosen pembimbing 4. Semua pihak yang telah membantu penyelesaian tinjauan pustaka ini. Penulis menyadari bahwa karya ini memiliki kekurangan, oleh karna itu sangat diharapkan masukan dan saran untuk kesempurnaan karya ini. Besar harapan penulis tinjauan pustaka ini dapat memberi manfaat yang sebesar-besarnya dalam proses pendidikan dokter muda di Bag/SMF. Ilmu Bedah FK Unud/RS Sanglah Denpasar.
Denpasar, Oktober 2007 Penulis
2
DAFTAR ISI
Halaman Halaman Judul.....................................................................................................
i
Kata Pengantar.....................................................................................................
ii
Daftar isi..............................................................................................................
iii
Pendahuluan.........................................................................................................
1
Anatomi Columna Vertebralis dan Vertebral Lumbal........................................
2
Medula Spinalis dan Meningen............................................................
3
Nervus Spinalis dan Cauda equina.......................................................
3
Patofisiologi Cauda Equina Syndrome................................................................
4
Gejala Klinis Cauda Equina Syndrome...............................................................
8
Pemeriksaan Fisik dan Neurologis......................................................................
9
Pemeriksaan Penunjang.......................................................................................
10
Terapi Terapi Konservatif................................................................................
11
Terapi Pembedahan..............................................................................
12
Daftar Pustaka......................................................................................................
14
3
Sindrom Cauda Equina PENDAHULUAN
Cauda equina merupakan kumpulan akar saraf intradural pada ujung medulla spinalis. Cauda merupakan bahasa latin dari ekor, dan equina adalah bahasa latin untuk kuda, sehingga berarti ekor kuda. Medula spinalis adalah kelanjutan medulla kearah bawah yang dimulai tepat dibawah foramen magnum dan berakhir pada diskus intervertebralis antara vertebrae lumbalis pertama dan kedua sebagai struktur yang mengecil yang disebut conus medullaris, terdiri dari segmen medulla spinalis sakralis. Ini memberi inervasi sensorik ke “saddle area”, inervasi motorik ke sfingter dan inrevasi parasimpatis ke kandung kencing dan usus bagian bawah, yaitu dari flexura lienalis kiri ke rektum. Saraf pada region cauda equina meliputi lumbal bagian bawah dan semua akar saraf sakralis. Nervus splanchnic pelvicus membawa serat parasimpatis preganglionik dari S2-S4 untuk menginervasi musculus detrusor pada kandung kencing. Sebaliknya lower motor neuron somatic dari S2-S4 menginervasi otot volunter dari sfingter ani eksterna dan sfingter uretra ke rektum inferior, dan percabangan perineum dari nervus pudendus. Oleh karena itu akar saraf region cauda equina membewa sensasi dari ekstremitas bawah, somatom perineum, dan serta motorik yang keluar ke miotom ekstremitas bawah. Lanjutan dari conus yag tipis, seperti banang yaitu filum terminale merupakan elemen non neuron dalam region cauda equina yang meluas ke bawah menuju coccygeus. Sindrom cauda equina disebabkan oleh hilangnya fungsi 2 atau lebih akar saraf yang membentuk cauda equina. Ia didefinisikan sebagai kompleks gejala yang meliputi low back pain, siatika unilateral atau yang lebih khas bilateral, gangguan sensoris “ saddle”, dan kehilangan sensasi motorik dan sensori ekstremitas bawah yang bervariasi, bersama-sama dengan gangguan kandung kencing, usus dan disfungsi ereksi. Onset gejala sindrom cauda equina dapat akut atau kadang kronis. Hilangnya sensasi motorik bervariasi dari kelemahan sampai paralysis flaksid (sesuai waktu) tanpa tanda-tanda gangguan upper motor neuron. Gejala sensoris meliputi “saddle anesthesia” dan berbagai gangguan sensoris dan ekstremitas bawah dari nervus L3 sampai coccygeus. 4
ANATOMI Columna Vertebralis dan Vertebra Lumbal
Columna vertebralis terbentang dari kranium sampai ujung Os coccygeus dan merupakan unsur utama kerangka aksial. Columna vertebralis menyokong kepala dan melindungi medulla spinalis. Terdiri dari 33 vertebra yang teratur dalam 5 area yang berbeda yaitu 7 vertebra cervicalis, 12 vertebra thorakalis, yang berhubungan dengan costae, 5 vertebra lumbalis, 5 vertebra sacral yang menyatu membentuk sacrum, 4 vertebra koksigeal. Columna vertebralis membentuk saluran untuk spinal cord. Spinal cord merupakan struktur yang sangat sensitif dan sangat penting karena struktur ini menghubungkan otak dengan sistem saraf perifer.
Gambar 1. Columna Vertebralis
5
Diantara vertebra terdapat discus intervertebralis yang mempunyai fungsi utama mengabsorbsi pergerakan yang berat. Vertebra bersama diskus intervertebralis membentuk columna yang elastis. Columna vertebralis lumbal terdiri dari 5 buah vertebra lumbal yang menyangga sebagian besar berat badan, karena merupakan columna vertebralis yang lokasinya di bagian yang lebih bawah dan strukturnya lebih tebal dibandingkan vertebra lainnya. Akan tetapi dengan struktur yang lebih tebal dalam menyangga sebagian berat badan, tidak menjamin vertebra lumbalis tersebut dapat terhindar dari kerusakan yang umumnya terjadi pada daerah ini.
Medulla Spinallis dan Meningen
Medulla spinalis dan meningen terletak di dalam canalis vertebralis merupakan pusat refleks dan jalur konduksi utama antara tubuh dan otak. Medulla spinalis terlindung oleh vertebra ligamentum serta ototnya dan cairan serebrospinal (CSS). Medulla spinalis berawal sebagai lanjutan medulla oblongata, bagian kaudal truncus encephali. Pada orang dewasa medulla spinalis terbentang dari foramen magnum os occipitale sampai diskus intevertebralis antara vertebra lumbal I dan vertebral lumbal II, tetapi dapat berakhir pada vertebra thorac ke XII atau vertebra lumbal III. Dengan demikian medulla spinalis hanya memenpati bagian dua pertiga kranii canalis vertebralis.
Nervus Spinalis dan Cauda Equina
Tiga puluh satu pasang saraf spinal (nervus spinalis) dilepaskan dari medulla spinalis. Terdiri dari 8 pasang nervus servicalis, 12 pasang nervus sacralis, 5 pasang nervus lumbalis, dan 1 pasang nervus coccygeus. Masing-masing nervus spinalis hampir langsung tercepah menjadi sebuah ramus anterior dan ramus posterior. Ramus posterior mempersarafi kulit dan otot-otot punggung dan ramus anterior mempersarafi extemitas dan bagian batang tubuh lainnya. Karena medulla spinalis dewasa lebih pendek daripada columna vertebralis, akar-akar saraf melintas secara progresif. Karena jarak antara segma medulla spinalis dan vertebra yang sesuai makin bertambah panjang, akar-akar saraf pun bertambah secara progresif kearah ujung kaudal columna vertebralis. Akar-akar saraf lumbal dan sacral adalah yang
6
terpanjang. Akar-akar ini melintas ke kaudal sampai mencapai foramen invertebrate yang terpanjang. Akar-akar ini melintas ke kaudal sampai mencapai foramen intervertebrale di daerah lumbal dan sacral untuk keluar dari canalis vertebralis. kimpulan akar-akar saraf spinal di spatium subarachnoideum kaudal dari ujung medulla spinalis ini disebut cauda equina Ujung kaudal medulla spinalis meruncing menjadi conus medullaris. Dari ujung kaudal bagian ini seutas piamater spinalis yang menyerupai benang yakni filum terminale menurun antara saraf-saraf cauda equina.
Gambar 2 . Cauda Equina dalam Columna Vertebralis
PATOFISIOLOGI
Sindrom cauda equina disebabkan oleh penyempitan apapun pada canalis spinalis yang menekan akar saraf di bawah level medula spinalis. Beberapa penyebab sindrom cauda equina telah dilaporkan, meliputi cedera traumatik, herniasi diskus, stenosis spinalis,
7
neoplasma spinal, schwannoma, ependimoma, kondisi peradangan, kondisi infeksi, dan penyebab iatrogenik. Trauma •
Kejadian traumatik yang menyebabkan fraktur atau subluksasi dapat menyebabkan kompresi cauda equina.
•
Trauma tembus dapat menyebabkan kerusakan atau kompresi cauda equina.
•
Manipulasi spinal yang menyebabkan subluksasi akan mengakibatkan munculnya sindrom cauda equina.
•
Kasus yang jarang berupa fraktur insufisiensi sacral telah dilaporkan menyebabkan sindrom cauda equina.
Herniasi diskus •
Kejadian sindroma cauda equina yang disebabkan oleh herniasi diskus lumbalis dilaporkan bervariasi dari 1-15%.
•
Sembilan puluh persen herniasi diskus lumbalis terjadi baik pada L4-L5 atau L5-S1.
•
Tujuh puluh persen kasus herniasi diskus yang menyebabkan sindrom cauda equina terjadi pada pasien dengan riwayat low back pain kronis, dan 30% berkembang menjadi sindrom cauda equina sebagai gejala pertama herniasi diskus lumbalis.
•
Laki-laki usia dekade 4 dan 5 adalah yang paling rawan terhadap sindrom cauda equina akibat herniasi diskus.
•
Sebagian besar kasus sindrom cauda equina yang disebabkan herniasi diskus melibatkan partikel besar dari materi diskus yang rusak, mengganggu setidaknya sepertiga diameter canalis spinalis.
•
Pasien dengan stenosis kongenital yang menderita herniasi diskus yang menetap lebih mungkin untuk mengalami sindrom cauda equina yang disebabkan bahkan oleh herniasi diskus yang ringan dapat secara drastis membatasi ruang yang tersedia untuk akar saraf.
•
Kasus herniasi diskus transdural yang jarang telah dilaporkan menyebabkan sindrom cauda equina.
8
Stenosis spinalis •
Penyempitan canalis spinalis dapat disebabkan oleh abnormalitas dalam proses perkembangan atau degeneratif.
•
Kasus spondilolistesis dan Paget’s diseaseyang berat dapat menyebabkan sindrom cauda equina.
Neoplasma •
Sindrom cauda equina dapat disebabkan oleh neoplasma spinal baik primer atau metastasis, biasanya berasal dari prostat (pada laki-laki).
Gambar 3 .Cauda equina dengan neoplasma •
Sindrom cauda equina dapat disebabkan oleh neoplasma spinal baik primer atau metastasis, biasanya berasal dari prostat (pada laki-laki).
•
60 % pasien dengan sindrom cauda equina yang disebabkan neoplasma spinal mengalami nyeri berat yang dini.
•
Temuan terbaru meliputi kelemahan ekstremitas bawah yang disebabkan oleh keterlibatan ventral root .
•
Pasien umumnya mengalami hipotoni dan hiporefleks.
•
Hilangnya sensoris dan disfungsi sfingter juga umum ditemukan.
Schwannoma •
Schwannoma adalah neoplasma jinak dengan kapsul yang secara struktural identik dengan sinsisium sel Schwann.
9
•
Pertumbuhan ini dapat berasal dari saraf perifer atau simpatis.
•
Schwannoma dapat dilihat menggunakan mielografi, tetapi MRI adalah kriteria standar. Schwannoma bersifat isointense pada image T1, hyperintense pada image T2, dan enhanced dengan kontras gadolinium.
Ependimoma •
Ependimoma adalah glioma yang berasal dari sel ependim yang relatif undifferentiated .
•
Mereka sering berasal dari canalis sentralis medula spinalis dan cenderung tersusun secara radial di sekitar pembuluh darah.
•
Ependimoma paling umum ditemukan pada pasien yang berusia sekitar 35 tahun.
•
Mereka dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan peningkatan kadar protein pada cairan serebrospinalis.
•
Temuan pada MRI dapat digunakan untuk membantu dokter dalam mendiagnosis sindrom cauda equina. Lesi tampak isointense pada T1-weighted image, hypointense pada T2-weighted image, dan enhanced dengan kontras gadolinium.
Kondisi peradangan •
Kondisi peradangan pada medula spinalis yang berlangsung lama, misalnya Paget’s disease dan spondilitis ankilosa, dapat menyebabkan sindrom cauda equina karena stenosis ataupun fraktur spinal.
Kondisi infeksi •
Kondisi infeksi, misalnya abses epidural, dapat menyebabkan deformitas akar saraf dan medula spinalis.
•
MRI dapat menampilkan penampakan abnormal akar saraf yang tertekan ke satu sisi sacus duralis.
•
Gejala secara umum meliputi nyeri punggung yang berat dan kelemahan motorik yang berkembang sangat cepat.
Penyebab iatrogenik
10
•
Komplikasi dari instrumentasi spinal telah dilaporkan menyebabkan kasus sindrom cauda equina, misalnya pedicle screw dan laminar hook yang salah tempat.
•
Anestesi spinal yang kontinyu juga telah dihubungkan sebagai penyebab sindrom cauda equina.
•
Injeksi steroid epidural, injeksi lem fibrin, dan penempatan free fat graft merupakan penyebab yang juga dilaporkan sebagai penyebab sindrom cauda equina meskipun jarang.
•
Beberapa kasus melibatkan penggunaan lidokain hiperbarik 5%. Rekomendasi yang ada menyebutkan bahwa lidokain hiperbarik tidak dimasukkan dengan konsentrasi yang lebih dari 2%, dengan dosis total tidak melebihi 60 mg.
GEJALA KLINIS
Gejala sindrom cauda equina meliputi: •
Low back pain
•
Siatika unilateral atau bilateral
•
Hipoestesi atau anestesi saddle atau perineal
•
Gangguan buang air besar dan buang air kecil
•
Kelemahan motorik ekstremitas bawah dan defisit sensorik
•
Berkurang atau hilangnya refleks ekstremitas bawah
Low back pain dapat dibagi menjadi nyeri lokal dan radikular. •
Nyeri lokal secara umum merupakan nyeri dalam akibat iritasi jaringan lunak dan corpus vertebra.
•
Nyeri radikular secara umum adalah nyeri yang tajam dan seperti ditusuk-tusuk akibat kompresi radiks dorsalis. Nyeri radikular berproyeksi dengan distribusi sesuai dermatom.
Manifestasi buang air kecil pada sindrom cauda equina meliputi: •
Retensi
•
Sulitnya memulai miksi
11
•
Berkurangnya sensasi urethra
•
Secara khas, manifestasi buang air kecil dimulai dengan retensi urin dan kemudian diikuti oleh inkontinensia urin overflow.
Gangguan buang air besar dapat meliputi: •
Inkontinensia
•
Konstipasi
•
Hilangnya tonus dan sensasi anus
PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
Pemeriksaan fisik dari cauda equina sindrom meliputi : •
Inspeksi : mencari beberapa manifestasi eksternal dari nyeri, seperti : sikap tubuh yang abnormal, pemeriksaan sikap tubuh dan gaya berjalan untuk mengetahui kemungkinan dari defek dan adanya kelainan pada tulang belakang
•
Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan
•
Kekuatan tonus dan otot ekstremitas bawah
•
Sensoris ekstremitas bawah
•
Colok dubur
Nyeri dan defisit dengan keterlibatan akar saraf ditunjukkan dalam tabel berikut: Akar saraf L2
L3
L4
L5
Nyeri Defisit sensorik Defisit motorik Paha bagian Paha bagian Kelemahan anterior medial atas slight quadricep; fleksi panggul; aduksi paha Paha anterior Paha bagian Kelemahan lateral bawah quadricep; ekstensi lutut; aduksi paha Paha Kaki bagian Ekstensi lutut posterolateral; bawah sebelah dan pedis tibia anterior medial Dorsum pedis Dorsum pedis Dorsofleksi pedis dan ibu jari kaki
Defisit refleks Suprapatella yang sedikit menurun
Patella atau suprapatella
Patella
Harmstring
12
S1-2
Pedis lateral
S3-5
Perineum
bagian Pedis lateral Saddle
bagian Plantar fleksi Achilles pedis dan ibu jari kaki Sfingter Bulbocavernosus; anus
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Selain riwayat lengkap,pemeriksaan fisik, evaluasi neurologis dan alnalisis laboratorium dasar, diagnostik workup untuk cauda equina dapat dilihat secara radiologis. •
Radiografi
Foto polos harus dilakukan untuk menemukan perubahan destruktif, penyempitan ruang diskus atau hilangnya alignment spinal.
•
Myelografi Lumbal
Myelografi tidak lagi dilakuakan secara rutin karena tersedianya MRI. Myelografi dipilih pada keadaan tertentu dimana MRI menjadi kontraindikasi (misalnya pasien dengan pacemaker jantung). Obstruksi aliran kontras pada area kompresi membantu untuk mengkonfirmasi level kondisi patologis yang dicurigai.
•
CT-scan dengan atau tanpa kontras
CT-scan sering lebih mudah didapatkan daripada myelografi lumbal. CT-scan memberi detail tambahan tentang densitas dan integritas tulang yang membantu dalam rencana terapi, khususnya pada kasus tulang belakang dan mana instrumen untuk stabilisasi dibutuhkan setelah agen yang mengganggu dihilangkan dari regio cauda equina. CT-scan yang dilakukan setelah myelografi dapat menunjukkan blok kontras dan memperjelas kondisi patologis lebih baik dari yang ditunjukkan denagn CT-scan.
•
MRI
MRI adalah modalitas yang paling membantu untuk diagnosis kelainan medulla spinalis dan umumnya menjadi tes yang dipilih untuk membantu dokter dalam mendiagnosis sindrom cauda equina.
13
MRI memberikan gambaran jaringan lunak, termasuk struktur neuron dan keadaan patologis yang terjadi. Ini kurang membantu dibanding dengan CT-scan dalam mengevalusi arsitektur tulang dan stabilitas medulla spinalis.
•
Radionuclide scanning
Ini merupakan modalitas yang membantu saat berhadapan dengan osteomyelitis dan infeksi tulang belakang pada kondisi sindrom cauda equina.
•
Positron emission tomography scan
Positron emission tomography (PET) dalam hubungannya dengan CT-scan dikatakan sebagai modalitas yang berguna pada penderta sindrom cauda equina dan keganasan pada tulang belakang.
TERAPI Terapi Konservatif :
Iskemia akar saraf bertanggung jawab sebagian terhadap nyeri dan berkurangnya kekuatan motorik yang berhubungan dengan sindrom cauda equina. Hasilnya, terapi vasodilatasi dapat membantu pada beberapa pasien. Mean arterial blood pressure (MABP) harus 14
dipertahankan di atas 90 mmHg untuk memaksimalkan aliran darah ke medula spinalis dan akar saraf. Terapi dengan lipoprostaglandin E1 dan derivatnya telah dilaporkan efektif dalam meningkatkan aliran darah ke regio cauda equina dan mengurangi gejala nyeri dan kelemahan motorik. Pilihan terapi ini harus dilakukan untuk pasien dengan stenosis spinal sedang dengan neurogenic claudication. Tidak ada keuntungan yang telah dilaporkan pada pasien dengan gejala yang lebih berat atau pasien dengan gejala radikular. Pilihan terapi medis lain berguna pada pasien-pasien tertentu, tergantung penyebab yang mendasari sindrom cauda equina. Obat anti inflamasi dan steroid dapat efektif pada pasien dengan proses inflamasi, termasuk spondilitis ankilosa. Pasien dengan sindrom cauda equina akibat penyebab infeksius harus mendapat terapi antibiotik yang sesuai. Pasien dengan neoplasma spinal harus dievaluasi untuk kecocokan terhadap terapi kemoterapi dan radioterapi. Kita harus berhati-hati dalam semua bentuk manajemen medis untuk sindrom cauda equina. Pasien dengan sindrom cauda equina yang sebenarnya dengan gejala saddle anerthesia dan/atau kelemahan bilateral ekstremitas bawah atau hilangnya kontrol untuk buang air besar dan buang air kecil harus menjalani terapi medis awal tidak lebih dari 24 jam. Jika tidak ada perbaikan gejala selama periode tersebut, dekompresi bedah segera adalah hal yang diperlukan untuk meminimalkan kesempatan terjadinya kerusakan saraf permanen. Terapi Pembedahan
Pada banyak kasus sindrom cauda equina, dekompresi emergensi pada canalis spinalis merupakan pilihan terapi yang sesuai. Tujuannya adalah untuk mengurangi tekanan pada saraf di cauda equina dengan menghilangkan agen yang mengkompresi dan memperluas ruang canalis spinalis. Sindrom cauda equina telah dipikirkan sebagai emergensi bedah dengan dekompresi bedah yang diperlukan dalam 48 jam setelah onset gejala. Untuk pasien di mana herniasi diskus merupakan penyebab sindrom cauda equina, direkomendasikan laminotomi atau laminektomi untuk memungkinkan dekompresi canalis spinalis. Kemudian, tindakan ini diikuti dengan retraksi dan discectomy.
15
Banyak laporan klinis dan eksperimental telah menunjukkan data outcome fungsional berdasarkan timing dekompresi bedah. Beberapa peneliti melaporkan tidak ada perbadaan yang bermakna dalam perbaikan derajat fungsional sebagai fungsi timing dekompresi bedah. Bahkan dengan temuan-temuan ini, sebagian besar peneliti merekomendasikan dekompresi bedah sesegera mungkin setelah onset gejala untuk menawarkan kesempatan terbesar untuk perbaikan neurologis yang komplit. •
Para peneliti telah mengusahakan untuk mengidentifikasi kriteria khusus yang dapat membantu dalam memprediksi prosgnosis pasien dengan sindrom cauda equina: Pasien dengan siatika bilateral telah dilaporkan memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan pasien dengan nyeri unilateral.
•
Pasien dengan anestesia perineum komplit lebih mungkin untuk mengalami paralisis kandung kencing yang permanen.
•
Luasnya defisit sensorik perineum atau saddle telah dilaporkan sebagai prediktor yang terpenting untuk kesembuhan. Pasien dengan defisit unilateral memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan defisit bilateral.
•
Wanita dan paien dengan gangguan buang air besar telah dilaporkan memiliki outcome pasca operasi yang lebih buruk.
16
DAFTAR PUSTAKA
1.
Jason
C
Eck.
DO.
(2007).
Equina
“Cauda
Syndrome”,
Available:
http://www.emedicine.com/orthoped/topic 39.htm. Accessed: 2007, Oktober 4 2.
Petr Srenk. (2007). “Cauda Equina. Clinical Manifestations. Diagnosis and Prognosis”, Avaiable: http://www.vincom/Proceedings/plx. Accessed: 2007, Oktober 8
3.
Michael.
S.
Beeson.
MD
(2007).
Equina
“Cauda
Syndrome”,
Avaiable:
http://www.emedicine.com/EMER G/ topic 85.htm. Accessed: 2007, Oktober 10 4.
Anonim.
(2005).
“Cauda
Equina
Syndrome”
Avaiable:
http://www.neuro
surgerytodey.org/what/patient_e/cauda.asp. Accesed: 2007, Oktober 10 5.
Anonim.
(2006).
Equina
“Cauda
Sindrome”
Avaiable:
http://www.emedicinehealth.com/cauda_equina_syndrome/article_em.htm. Accessed: 2007, Oktober 12 6.
Vickie
wolfe.
(2007).
“What
is
Cauda
Equina
Syndrome?”
Avaiable:
http://www.caudaequina.org/issue/whatisces.htm. Accessed: 2007, Oktober 12 7.
Anonim.
(2004).
“About
Cauda
Equina
Syndrome”
Avaiable:
http://www.oldcity.org.uk/cauda_equina/about.php. Accessed: 2007, Oktober 15
17
