KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA Nomor : 4719 /SK.3.2/VI/2015
TENTANG PENETAPAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU PELAYANAN AREA KLINIS, AREA MANAJEMEN, DAN AREA KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Direktur Utama Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Menimbang
:
Memperhatikan :
Menetapkan
:
Pertama
:
a. bahwa Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Muhammadiyah Yogyakarta sebagai institusi yang bergerak dibidang pelayanan kesehatan harus mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu untuk mewujudkan mewujudkan derajat kesehatan masyarakat masyarakat setinggi – tingginya b. bahwa Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Muhammadiyah Yogyakarta harus membuat, membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien; c. bahwa Setiap Setiap Rumah Sakit Sakit wajib menerapkan menerapkan standar standar keselamatan keselamatan pasien; d. bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan keselamatan pasien Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Muhammadiyah Yogyakarta sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang bermutu tinggi dalam rangka keselamatan keselamatan pasien di rumah sakit a. Undang-Undang Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan b. Undang-Undang Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit c. Undang-Undang Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran d. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/MenKes/Per/IX/ 1438/MenK es/Per/IX/2010 2010 tentang Standar Pelayanan Pelayanan Kedokteran e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/MenKes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit f. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit g. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1165.A/MenKes/SK/X/2004 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit h. Keputusan PP Muhammadiyah nomor : 233/KEP/I.0/D/2013 tanggal 9 Shafar 1435 / 12 Desember 2013 tentang Penetapan Direktur Utama dan Wakil Direktur Bidang Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Masa Jabatan 2013 – 2017 MEMUTUSKAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA TENTANG PENETAPAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU AREA KLINIS, MANAJEMEN, DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA Prioritas Indikator Mutu Area Klinis, Manajemen, Manajemen, dan Keselamatan Keselamatan Pasien
Kedua
:
Ketiga
:
Ditetapkan di Pada tanggal
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah se agaimana terlampir dalam sur t keputusan ini. Rumah s kit memilih proses dan hasil (outcome) raktek klinik dan manajeme yang dinilai (diukur) dengan mengacu pad misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan. Penilaian terfokus pada proses yang berimplik si risiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbul an masalah. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu penyempurnaan akan diadakan perbaikan dan penyesuaian sebagaimana mestinya
: Yogyakarta : 1 Juni 2015
Direktur Utama,
dr. H. Joko Murdiyanto, Sp. An., MPH NBM : 867.919
Lampiran Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Nomor : /SK.3.2/VI/2015 PENETAPAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU PELAYANAN AREA KLINIS, AREA MANAJEMEN, DAN AREA KESELAMATAN PASIEN RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA LATAR BELAKANG Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah rumah sakit. Langkah awal dalam melakukan proses manajemen mutu adalah penetapan indikator mutu. Indikator mutu kemudian akan dimonitoring secara berkala dan menjadi parameter dalam mengukur dan menilai suatu pelayanan yang diberikan. Untuk itulah maka RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menetapkan indikator mutu pelayanan area klinis, area manajemen, dan area keselamatan pasien PENGERTIAN Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial tersebut. TUJUAN 1. Untuk mengukur mutu dari pelayanan klinis, proses manajerial, dan sasaran keselamatan pasien di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. 2. Untuk meningkatkan mutu pelayanan (quality improvement) di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer melakukan analisa alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-masing unit. Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas dari pelayanan pelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan indikator dengan menggunakan diagram berikut:
Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses, diantaranya : 1. Duduk bersama diantara para pimpinan dan manajer 2. Keputusan dari Direktur Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara bersama-sama membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran dan periode analisa, rentang nilai yang diharapkan serta mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam aktivitas kerja harian petugas unit / departemen / direktorat terkait. Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari : 1. Data dari RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta seiring berjalannya waktu. 2. Data dari rumah sakit yang serupa / selevel jika memungkinkan. 3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai. 4. Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama.
ALGORITMA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU
Apakah indikator sejalan dengan visi dan misi rumah sakit?
Ya
Apakah ada bukti adanya gap dalam pelaksanaan?
Tidak
Atau Ya
Apakah indikator telah divalidasi atau dipakai di Indonesia ?
Tidak
Apakah indikator ini aplikasi dari prinsip prinsip mutu?
Ya
Apakah hal tsb penting? Contohnya: Berkontribusi kepada morbidity dan mortality? Berhubungan dengan utilisasi yang tinggi? Membutuhkan biaya tinggi?
Tidak
Ya
Apakah indikator bisa dikendali kan oleh petugas rumah sakit?
Tidak
T ID AK
Tidak
Ya
Apakah indikator akan bisa diukur dengan upaya yang cukup?
D I P I L I H
Tidak
D IP IL IH
RUANG LINGKUP Untuk melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menetapkan indikator mutu aspek pelayanan maupun proses klinis, manajerial, sasaran keselamatan pasien, dan international library measures, sebagai berikut :
1. Indikator yang terkait dengan area klinik (IAK) meliputi : a. Asesmen pasien (IAK-1) : b. Pelayanan laboratorium (IAK-2) c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging (IAK-3) d. Prosedur bedah (IAK-4) e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya (IAK-5) f. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (IAK-6) g. Anestesi dan penggunaan sedasi (IAK-7) h. Penggunaan darah dan produk darah (IAK-8) i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik (IAK-9) j. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan (IAK-10)
2. Indikator yang terkait denga area manajemen (IAM) meliputi : a. Pengadaan rutin peralat n kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuha pasien (IAM-1) b. Pelaporan yang diwajib an oleh peraturan perundang-undangan (IAM-2) c. Manajemen risiko (IA -3) d. Manejemen penggunaan sumber daya (IAM-4) e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga (IAM-5) f. Harapan dan kepuasan s af (IAM-6) g. Demografi pasien dan diagnosis klinik (IAM-7) h. Manajemen keuangan (IAM-8) i. Pencegahan dan peng ndalian dari kejadian yang dapat menimb lkan masalah bagi keselamatan pasien, kel arga pasien dan staf (IAM-9) 3. Indikator yang terkait denga area sasaran keselamatan pasien (IAKP) melip ti : a. ketepatan identifikasi pasien (IAKP-1) b. peningkatan komunikasi yang efektif (IAKP-2) c. peningkatan keamanan bat yang perlu di waspadai (IAKP-3) d. kepastian tepat lokasi, te pat prosedur, tepat pasien operasi (IAKP-4) e. pengurangan risiko infe si terkait pelayanan kesehatan (IAKP-5) f. pengurangan risiko pasi n jatuh (IAKP-6) 4. Indikator yang sesuai denga International Library Measure (ILM) meliputi : a. pemberian terapi antitro botik saat kepulangan pasien dengan stroke isk mik ( I-STK-2) b. Pelaksanaan asesmen p sien stroke iskemik dan hemoragik untuk pelayanan rehabilitasi (ISTK-10) c. Kejadian jatuh dengan a au tanpa cedera setiap bulan (I-NSC-4) d. Pasien dengan persalina pervaginam elektif dan SC elektif pada umur k hamilan > 37 dan < 39 (I-PC-01) e. pemberian pemberian ASI Exclusive pada bayi baru lahir di rumah sakit I-PC-05) KEBIJAKAN PELAKSANAA N Untuk pelaksanaan monitoring mutu di setiap unit pelayanan, maka ditunju Penanggung jawab pengumpulan data dan Cha pion patient safety Pelaksanaan analisis hasil onitoring indikator mutu, rekomendasi perbai an dan pengawasan pelaksanaan hasil perbaik n dikoordinasikan oleh Komite PMKP ya g terdiri dari Tim Peningkatan Mutu dan Tim eselamatan Pasien
Ditetapkan di Pada tanggal
: Yogyakarta : 1 Juni 2015
Direktur Utama,
dr. H. Joko Murdiyanto, Sp. An., MPH NBM : 867.919
