Surat Pernyataan Kebenaran Usia

SURAT SURAT PERNYAT PERNYATAAN KEBENARAN KEBENARA N USIA U SIA

Yang bertandatangan dibawah ini: Nama : Status N.KTP  A!amat

.

: OrangtuaKandung/ : :

. . . .

"enganinimen#ata$andengansebenarn#abahwa: Nama

:

.

Status %enisKe!amin Per$um&u!anasa! Peng$ab/Peng$tasa!: Peng&r'asa!

: Ana$Kandung/ : : PB. Peng$ab/Peng$tPBSI : Peng&r'PBSI

. . . . .

 Ada!ahbenarbahwatem&a  Ada!ahbenarbahwatem&at(tangga!(bu!a t(tangga!(bu!andantahun$e ndantahun$e!ahiranana$/) !ahiranana$/))))))$amise )))))$amisesuai  suai  dengandata#angtertu!is&a dengandata#angtertu!is&adaa$ta$e!ahi daa$ta$e!ahiransertadata* ransertadata*data&endu$ung data&endu$ung!ainn#a#ang  !ainn#a#ang  $amiserah$an&adaS.IPBSIme!a!uiPB. .  A&abi!adi$emudianha  A&abi!adi$emudianhariditemu$and riditemu$andata$e!ahiran! ata$e!ahiran!ain#angdin# ain#angdin#ata$anSA+'a!i ata$anSA+'a!iditasn#a ditasn#a !ehintansi#angberwen !ehintansi#angberwenangdan,i$a angdan,i$adata*data#ang data*data#ang$amiserah$an $amiserah$antersebutdiatas tersebutdiatas din#ata$antida$benar!ehintansi#angberwenangma$adengan&enuhtanggung,awab $amibersediamenanggungsan$si#anga$anmen,adi$nse$wensin#a#aitu: San$siS$singsesuaiA"/A San$siS$singsesuaiA"/ARTPBSIsertaPe RTPBSIsertaPeraturanKeab raturanKeabsahandanS.IPBSI  sahandanS.IPBSI  San$siTuntutan+u$um San$siInterna!dariPB.))))))))))).-,i$aada "emi$iansurat&ern#ataani "emi$iansurat&ern#ataanini$amibua ni$amibuatdan$amitandata tdan$amitandatanganidiatas nganidiatasmaterai#angu materai#angu$u& $u& da!am$eadaansadardantan&a&a$saandari&iha$mana&un. .,…………………….,…………… YANGMEMBUATPERNYATAAN  ORANGTUA/ .

0aterai 

 ) TembusanYth : 1. PB.)))))))). Peng$ab/Peng$tPBSI))). Peng&r'PBSI)))))). PengurusPusa.tPBSI