Cas cliniques - DCEM
Max Guillot Réanimation Médicale Hôpital de Hautepierre Hautepierre
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ACR, Chocs,... Histoire de la Maladie
ATCD Patient
Evolution défavorable, Complications, Autre
ACR, Chocs,... Histoire de la Maladie
ATCD Patient
Evolution défavorable, Complications, Autre ACR, Chocs
ACR, Chocs,...
Prise en charge codifiée en urgence de Pathologies variées
Urgences Urgences vitales Synthèse clinique en quelques minutes : hypothèses ? Diagnostic positif Diagnostic négatif : ne pas oublier d’éliminer les hypothèses erronées
Assurer les fonctions vitales pendant la démarche diagnostique et la réalisation des examens complémentaires
Cas clinique n° 1
Mme F, 22 ans Patiente admise aux urgences pour détresse respiratoire ATCD : néant Allergie : néant Traitement : néant Anamnèse : inhalation de cocaïne il y a 2 heures Depuis : apparition brutale d’un prurit, d’une tension au niveau des lèvres et du visage. Puis difficultés pour respirer
Mme F, 22 ans Examen clinique : Patiente consciente conscient e (Glasgow 15), 1 5), PA 145/56 mmHg, FC 124/min 124/mi n FR à 25/min, SpO2 à 97% en Air ambiant Inspection : Oedème du visage, prédominant au niveau des lèvres. Eruption érythémateuse au visage et au niveau du cou. Ampliation thoracique symétrique. Tirage sus-sternal Auscultation : Sibilants diffus bilatéraux, Stridor
Mme F, 22 ans Que voyez vous ?
Mme F, 22 ans Quel est votre diagnostic ?
Mme F, 22 ans Quel est votre diagnostic ? Oedème de Quincke secondaire à la prise de cocaïne Réaction anaphylactique de grade III : détresse respiratoire (tirage, polypnée) stridor, sibilants
Mme F, 22 ans Quels signes pourriez vous observer ?
Mme F, 22 ans Quels signes pourriez vous observer ? (Atteinte variable selon le terrain et la gravité) Signes cutanéo-muqueux (fréquents) : urticaire - érythème maculo-papuleux souvent prurigineux prédominant à la face au cou et au torse Signes respiratoires respira toires (40% des cas) : rhinorrhée, rhinorrhée , toux sèche, sè che, bronchospasme Signes cardiovasculaires : hypotension artérielle artér ielle,, tachycardie, bradycardie, choc anaphylactique
Mme F, 22 ans Quels signes pourriez vous observer ? (Atteinte variable selon le terrain et la gravité) Signes digestifs : hypersialorrhée, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales
Mme F, 22 ans Classification des réactions anaphylactiques : Grade I : signes cutanéo-muqueux isolés Grade Grade II : Atteint Atteinte e cutanéo cutanéo-muqu -muqueuse euse,, Toux, Dyspnée Dysp née,, Nausées, Nausé es, Tachycardie et hypotension modérée Grade III : Détresse Respiratoire, Stridor, Wheezing, Etat de choc Grade IV : Arrêt cardio-respiratoire cardio-respiratoi re
Signes cutanés parfois absents
Mme F, 22 ans Quels mécanismes physiopathologiques sont responsables de cet épisode ?
Mme F, 22 ans Quels mécanismes physiopathologiques sont responsables de cet épisode ? Liaison des IgE membranaires des mastocytes et des basophiles avec un allergène Dégranulation des mastocytes et des basophiles : libération d’histamine, de facteurs f acteurs chimiotactiques, chimiotac tiques, de leucotriène le ucotriènes, s, de tryptases, try ptases, de prostaglandines, prostaglan dines, de thromboxanes. th romboxanes. L’effet de ces médiateurs : vasodilatation, augmentation de la perméabilité capillaire, bronchospasme, hypersécrétion des muqueuses
Mme F, 22 ans Quels sont les diagnostics différentiels ?
Mme F, 22 ans Quels sont les diagnostics différentiels ? Angio-oedème héréditaire Corps Corp s étranger étranger,, Traumatis raumatisme me Médicaments (IEC), Inhalation de fumées toxiques Infections Processus tumoral
Mme F, 22 ans Quelle est votre prise en charge immédiate ?
Mme F, 22 ans Quelle est votre prise en charge immédiate ? Eviction de l’allergène Oxygénothérapie, Contrôle des voies aériennes Voie veineuse efficace Adrénaline IV toutes les 2 minutes :
Mme F, 22 ans Adrénaline (posologie) : toutes les 2 minutes Grade I : pas d’adrénaline - Anti-histaminiques Grade II : bolus de 10 à 20 µg Grade III : bolus de 100 à 200 µg Grade IV : bolus de 1 mg
Mme F, 22 ans Quelle est votre prise en charge immédiate ? En cas de bronchospasme bronchospasm e : Aérosols de Broncho-dilatateurs Broncho-dilatat eurs Corticoïdes : en cas d’échec ou de récidive
Hydratation - Remplissage vasculaire en cas d’hypotension Hospitalisation pour une durée de 24 heures au minimum
Mme F, 22 ans Pourquoi l’adrénaline est elle le médicament de premier choix ?
Mme F, 22 ans Pourquoi l’adrénaline est elle le médicament de premier choix ? Effet alpha : Vaso-constriction aso-constr iction Effet ß1 : Inotrope positif Effet ß2 : Bronchodilatation Inhibition de la dégranulation des mastocytes et des basophiles
Mme F, 22 ans Quelle est votre prise en charge à distance ?
Mme F, 22 ans Quelle est votre prise en charge à distance ? Consultation en allergologie allergologie Eviction de l’allergène supposé puis confirmé Education de la patiente Port d’une carte de risque allergique et des substances allergènes allergènes Port d’un stylo d’adrénaline Consultation en addictologie
Cas clinique n° 2
Mme V, 56 ans Hospitalisée depuis 72 heures pour intoxication volontaire aux Benzodiazépines ATCD : Surcharge pondérale HTA essentielle Hypercholestérolémie Prothèse totale de Hanche droite - 5 ans Pas d’allergie Traitem rai tement ent : Triate riatecc, Lexomi Lex omil,l, Tahor aho r Secrétaire, Secrétaire , Mariée, Mariée , 2 enfants enf ants
Mme V, 56 ans Electrocardiogramme réalisé à l’admission :
Mme V, 56 ans Traitements depuis son admission : Hydratation IPP simple dose HBPM à dose prophylactique adaptée au poids Appel du médecin de garde en réanimation car retrouvée au sol en arrêt cardio-respiratoire lors de la mise au fauteuil.
Mme V, 56 ans Détaillez votre prise en charge immédiate :
Mme V, 56 ans Détaillez votre prise en charge immédiate : Massage cardiaque externe : 100 compressions par minutes Libération des voies aériennes supérieure Ventilation au masque : 2 insufflations toutes les 30 compressions Pose du défibrillateur externe pour éliminer une TV ou une FV Pose d’une voie veineuse périphérique ou intra-osseuse En l’absence d’une reprise d’une activité cardiaque : injection d‘1mg d’adrénaline toutes les 4 minutes
Mme V, 56 ans Détaillez votre prise en charge immédiate : (suite) En cas d’asystolie ou de dissociation : injection d’adrénaline toutes les 4 minutes En cas c as de Fibrillation Fibrillat ion ventriculaire, ventriculaire , Tachycardie ventriculaire ventricu laire : injection d’adrénaline seulement en cas d’inefficacité de 3 chocs électriques externes inefficaces, au bout de 6 minutes de massage En cas de FV ou de TV : choc immédiat de 360J monophasique toutes les 2 minutes avec reprise immédiate du massage et vérification d’une reprise de l’activité cardiaque avec le choc suivant
Mme V, 56 ans Détaillez votre prise en charge immédiate : (suite) En cas de FV ou de TV persistante persis tante après 4 CEE : Cordarone 300mg IVD En cas de torsade de pointes, de FV avec hypomagnésémie : Sulfate de magnésium 3 g IVD Mise en place d’une sonde d’intubation oro-trachéale ne devant pas faire arrêter les compressions thoraciques plus de 30 secondes Surveillance continue du tracé ECG et du signal de saturation
Mme V, 56 ans Détaillez votre prise en charge immédiate : (suite) Réalisation d’un ECG dès l’obtention d’une activité cardiaque avec pouls perçus Transfert en réanimation dès que la patiente est stabilisée
Mme V, 56 ans La patiente patient e était en asystolie. asysto lie. Votre réanimation réanim ation a été efficace ef ficace après 30 minutes de massage cardiaque externe. La patiente demeure instable hémodynamiquement avec une tachycardie paraoxystique à complexes fins à 160/min, une chute de la pression artérielle à 60/35 mmHg. Une perfusion continue d’adrénaline est débutée La radiographie de thorax est non modifiée L’ECG réalisé immédiatement immédiat ement :
Mme V, 56 ans ECG : décrivez l’ECG. Quel diagnostic faites vous ?
Mme V, 56 ans Electrocardiogramme réalisé à l’admission :
Mme V, 56 ans ECG : décrivez l’ECG. Quel diagnostic faites vous ?
Mme V, 56 ans ECG : décrivez l’ECG. Quel diagnostic faites vous ? Tachycardie sinusale à 180/min 180/ min Apparition d’un bloc de branche droit complet Apparition d’un aspect S1Q3 Au décours d’un arrêt cardio-circulatoire, Absents sur l’ECG d’admission Survenu lors d’une mise au fauteuil après 48 heures d’alitement Diagnostic : ACR sur Embolie pulmonaire
Mme V, 56 ans Quelle est votre prise en charge ?
Mme V, 56 ans Quelle est votre prise en charge ? Protocole de thrombolyse : Actilyse : 10 mg en IVD puis 90 mg sur 2 heures Puis Héparinothérapie à dose curative Surveillance Sur veillance de d e l’hémostase l’hém ostase : TCA - 2,5 Surveillance continue de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la saturation
Mme V, 56 ans Votre prise en charge a permis une amélioration de l’état hémodynamique. hémodynami que. Vous arrivez progressivement à diminuer le débit d’adrénaline (mise en place au décours de l’arrêt cardiocirculatoire).
Mme V, 56 ans ECG réalisé 2 heures après la thrombolyse :
Mme V, 56 ans Toutefois, 2 heures après la thrombolyse, vous observez une augmentation de la fréquence cardiaque et une chute de la pression artérielle ar térielle : 82/53 mmHg. Les extrémités sont froides. Des marbrures apparaissent. Il n’y a pas de turgescence des jugulaires. On note une décoloration des conjonctives. L’abdomen est distendu. Les bruits hydroaériques sont absents. La SNG n’est pas productive.
Mme V, 56 ans Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ?
Mme V, 56 ans Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ? Choc hémorragique (hypotension, tachycardie tachycardie,, marbrures, extrémités froides, Conjonctives pales) sur hémorragie intra-abdominale (abdomen distendu, bruits hydro-aériques absents) secondaire à la réalisation d’une thrombolyse
Mme V, 56 ans Quel examen demandez vous pour confirmer votre hypothèse ?
Mme V, 56 ans Quel examen demandez vous pour confirmer votre hypothèse ? Un scanner abdominal avec injection de produit de contraste et réalisation de coupes aux temps artériel et veineux
Mme V, 56 ans Scanner abdominal avec injection de PdC au temps veineux :
Mme V, 56 ans Cet examen confirme votre hypothèse. Enumérez les éléments principaux de votre prise en charge ?
Mme V, 56 ans Cet examen confirme votre hypothèse. Enumérez les éléments principaux de votre prise en charge ? Transfert en urgence au bloc opératoire pour laparotomie d’hémostase Remplissage vasculaire Bilan Bilan pré-opéra pré-o pératoire toire : NFS, TP, TP, TC TCA Groupe ABO/Rhesus ABO/Rhesus RAI Arrêt de l’héparinothérapie l’héparinothérapie
Mme V, 56 ans Cet examen confirme votre hypothèse. Enumérez les éléments principaux de votre prise en charge ? Commande de culots de O- dans l’attente de la carte car te de groupe Commande de PFC et Concentrés plaquettaires Objectifs transfusionnels : Hémoglobine > 10g/dL Plaquettes > 75.000 TP > 75% TCA < 1,5
Mme V, 56 ans Cet examen confirme votre hypothèse. Enumérez les éléments principaux de votre prise en charge ? Perfusion d’amines vaso-actives Objectif de pression artérielle jusqu’à la réalisation de l’hémostase chirurgicale : PAM entre 50 et 65 mmHg Poursuite de la surveillance continue, de la sédation
Mme V, 56 ans Votre prise en charge a permis un arrêt de l’hémorragie Une héparinothérapie à visée prophylactique est débutée 12 heures après l’intervention. Celle-ci n’est pas compliquée par la récidive d’une hémorragie ou d’une thrombose veineuse. La patiente est extubée après 7 jours de réanimation La patiente présente une encéphalopathie post-anoxique sévère La patiente est transférée en soins de long séjour à J+21
Cas clinique n° 3
Mr F, 38 ans Appel du SAMU pour troubles de conscience à domicile ATCD : Syndrome dépressif Tabagisme non sevré : 15 paquets-années Alcoolisme chronique : 50 grammes par jour Pas de médicament Pas d’allergie Vit en concubinage - pas d’enfant
Mr F, 38 ans A votre arrivée, le patient est retrouvé au sol, inconscient
Mr F, 38 ans Que recherchez vous à l’examen clinique ?
Mr F, 38 ans Que recherchez vous à l’examen clinique ?
Ces éléments sont absents Quel est votre diagnostic ?
Mr F, 38 ans Que recherchez vous à l’examen clinique ? Une respiration spontanée Une activité cardiaque : - par la prise du pouls carotidien ou fémoral Ces éléments sont absents Quel est votre diagnostic ?
Mr F, 38 ans Que recherchez vous à l’examen clinique ? Une respiration spontanée Une activité cardiaque : - par la prise du pouls carotidien ou fémoral Ces éléments sont absents Quel est votre diagnostic ? Arrêt cardio-respiratoire pré-hospitalier au domicile
Mr F, 38 ans Quelle est votre prise en charge ?
Mr F, 38 ans Quelle est votre prise en charge ? Massage cardiaque cardiaque externe sur un support rigide 100 Compressions par minute Ventilation au masque avec de l’air enrichi en oxygène : 2 insufflation toutes les 30 compressions Pose la plus plu s rapide possible du défibrillateur défib rillateur.. En cas de FV ou de TV : choc électrique externe de 200 J en biphasique immédiatement suivi par une reprise du massage cardiaque. Vérification d’une reprise du pouls après 2 minutes de massage.
Mr F, 38 ans Quelle est votre prise en charge ? En cas de persistance d’une TV ou d’une FV : répéter le CEE toutes les 2 minutes : 200 J en biphasique, 360 J en monophasique Injection d’1 mg d’adrénaline toutes les 4 minutes sans discontinuer discontinuer le MCE Pose d’une voie veineuse périphérique. En cas d’échec : pose d’une voie intra-osseuse
Mr F, 38 ans Quelle est votre prise en charge ? Intubation oro-trachéale dès que possible. Celle-ci doit être effectuée le plus rapidement possible et gêner au minimum le massage cardiaque externe. En cas de FV ou de TV persistante persis tante après 4 CEE : Cordarone 300mg IVD En cas de torsade de pointes, de FV avec hypomagnésémie : Sulfate de magnésium 3 g IVD
Mr F, 38 ans Quelle est votre prise en charge ? Surveillance continue de la saturation, de la fréquence cardiaque, du CO2 expiré
Mr F, 38 ans Votre prise en charge char ge est efficace. efficace . Quel examen réalisez vous immédiatement ?
Mr F, 38 ans Votre prise en charge char ge est efficace. efficace . Quel examen réalisez vous immédiatement ? Un Electrocardiogramme 12 dérivations pour rechercher des signes en faveur : d’un syndrome coronaire aigu d’une embolie pulmonaire d’une péricardite d’un trouble du rythme grave d’un trouble de conduction grave
Mr F, 38 ans L’examen est sans particularité Le patient est transféré en réanimation médicale Vous êtes le réanimateur de garde Le patient ne présente pas de signe d’éveil malgré l’absence de sédation
Mr F, 38 ans Examen clinique c linique : Patient intubé, sédaté, Glasgow à 3, T° à 38,5°C SpO2 à 96% sous ventilation mécanique avec une FiO2 à 80% Crépitants en base droite Pouls Présents, Auscultation Auscultati on cardiaque normale Abdomen souple, pas d’organomégalie ROT présents, Babinski bilatéral
Mr F, 38 ans Quelle est votre prise en charge à l’arrivée du patient ?
Mr F, 38 ans Quelle est votre prise en charge à l’arrivée du patient ? Hypothermie thérapeutique : obtention d’une température entre 32 et 34 °C pendant une durée de 12 à 24 heures Sédation - En cas de frissons : curarisation Surveillance continue par scope - ECG répétés Hydratation Bilan étiologique
Mr F, 38 ans Quelle est votre prise en charge à l’arrivée du patient ? Bilan étiologique : Radiographie Radiographie de thorax Electrocardiogramme Bilan sanguin : Ionogramme sanguin, Urée, Créatinine Gaz du Sang, Lactates Troponines Bilan hépatique CRP
Mr F, 38 ans Electrocardiogramme :
Mr F, 38 ans Radiographie de thorax :
Mr F, 38 ans Bilan sanguin : Ionogramme sanguin : Na 142mmol/L, K 4,5mmol/L, Cl 102mmol/L, Ca 2,1mmol/L, 2,1mm ol/L, Mg 1,2mmol/L, 1,2mm ol/L, Pi 1,15mmol/L, 1,1 5mmol/L, Glycémie 7,5mmol/L Urée 5,7 mmol/L, Créatinine 115 µmol/L Gaz du sang : pH = 6,95, PaO2 = 85 mmHg, PaCO2 = 34 mmHg Bicarbonates = 9 mmol/L, Lactates = 1,5 mmol/L Biochimie : Troponines < 0,14, CRP =220 Numération : Hémoglobine Hémoglobi ne 11,5g/dL, 11, 5g/dL, Leucocytes Leucocyte s à 14.500, Plaquettes à 230.000 Hémostase : TP à 75%, TCA 1,3, Fibrinogène à 6, DD > 500
Mr F, 38 ans Premiers résultats biologiques : Gaz du sang : sous ventilation mécanique avec une FiO2 à 80% pH = 6,95 PaO2 = 85 mmHg PaCO2 = 34 mmHg Bicarbonates = 9 mmol/L
Mr F, 38 ans Premiers résultats biologiques : Gaz du sang : sous ventilation mécanique avec une FiO2 à 80% pH = 6,95 PaO2 = 85 mmHg PaCO2 = 34 mmHg Bicarbonates = 9 mmol/L Comment interprétez vous ces résultats ?
Mr F, 38 ans Premiers résultats biologiques : Gaz du sang : sous ventilation mécanique avec une FiO2 à 80% pH = 6,95 PaO2 = 85 mmHg PaCO2 = 34 mmHg Bicarbonates = 9 mmol/L Comment interprétez vous ces résultats ? Acidose métabolique Hypoxie profonde
Mr F, 38 ans Comment interprétez vous ces résultats ? Acidose métabolique Quels éléments allez vous rechercher sur le bilan pour analyser les gaz du sang ?
Mr F, 38 ans Bilan sanguin : Ionogramme sanguin : Na 142mmol/L, K 4,5mmol/L, Cl 102mmol/L, Ca 2,1mmol/L, 2,1mm ol/L, Mg 1,2mmol/L, 1,2mm ol/L, Pi 1,15mmol/L, 1,1 5mmol/L, Glycémie 7,5mmol/L Urée 5,7 mmol/L, Créatinine 115 µmol/L Gaz du sang : pH = 6,95, PaO2 = 85 mmHg, PaCO2 = 34 mmHg Bicarbonates = 9 mmol/L, Lactates = 1,5 mmol/L Biochimie : Troponines < 0,14, CRP =220 Numération : Hémoglobine Hémoglobi ne 11,5g/dL, 11, 5g/dL, Leucocytes Leucocyte s à 14.500, Plaquettes à 230.000 Hémostase : TP à 75%, TCA 1,3, Fibrinogène à 6, DD > 500
Mr F, 38 ans Comment interprétez vous ces résultats ? Acidose métabolique Quels éléments allez vous rechercher sur le bilan pour analyser les gaz du sang ? Calcul du Trou anionique anioniq ue : (Na + K) - (Cl + HCO3) Norme : 16 +/- 2 mmol/L
Mr F, 38 ans Bilan biologique : Ionogramme : Na 142mmol/L, 142mm ol/L, K 4,5mmol/L, 4,5 mmol/L, Cl 102mmol/L, 10 2mmol/L, Ca 2,1mmol/L, 2,1mm ol/L, Mg 1,2mmol/L, 1,2mm ol/L, Pi 1,15mmol/L 1,1 5mmol/L Trou Anioniqu Anioniquee = ?
Mr F, 38 ans Bilan biologique : Ionogramme : Na 142mmol/L, 142mm ol/L, K 4,5mmol/L, 4,5 mmol/L, Cl 102mmol/L, 10 2mmol/L, Ca 2,1mmol/L, 2,1mm ol/L, Mg 1,2mmol/L, 1,2mm ol/L, Pi 1,15mmol/L 1,1 5mmol/L Trou Anionique = 35,5mmol/L 35,5mmol/ L Acidose métabolique à trou anionique élevé
Mr F, 38 ans Quelles sont les causes possibles de cette acidose ?
Mr F, 38 ans Quelles sont les causes possibles de cette acidose ? Acidose Lactique Acidocétose diabétique Autres sources de corps cétoniques cétonique s : Jeun, Jeun, Alcoolisme Alcoolism e Insuffisance rénale Intoxication : Méthanol, Ethylène-Glycol, Aspirine, ...
Mr F, 38 ans Bilan sanguin : Ionogramme sanguin : Na 142mmol/L, K 4,5mmol/L, Cl 102mmol/L, Ca 2,1mmol/L, 2,1mm ol/L, Mg 1,2mmol/L, 1,2mm ol/L, Pi 1,15mmol/L, 1,1 5mmol/L, Glycémie 7,5mmol/L Urée 5,7 mmol/L, Créatinine 115 µmol/L Gaz du sang : pH = 6,95, PaO2 = 85 mmHg, PaCO2 = 34 mmHg Bicarbonates = 9 mmol/L, Lactates = 1,5 mmol/L Biochimie : Troponines < 0,14, CRP =220, Alcoolémie < 0,1 g/L Numération : Hémoglobine Hémoglobi ne 11,5g/dL, 11, 5g/dL, Leucocytes Leucocyte s à 14.500, Plaquettes à 230.000 Hémostase : TP à 75%, TCA 1,3, Fibrinogène à 6, DD > 500 BU : Corps cétoniques 0
Mr F, 38 ans Bilan sanguin : Glycémie 7,5 mmol/L Lactates à 1,5 mmol/L Quelles conditions doivent être réunies au moment du prélèvement pour pouvoir interpréter la lactatémie ?
Mr F, 38 ans Bilan sanguin : Glycémie 7,5 mmol/L Lactates à 1,5 mmol/L Quelles conditions doivent être réunies au moment du prélèvement pour pouvoir interpréter la lactatémie ? Prélèvement Prélèvement artériel Conservé sur glace Immédiatement transporté au laboratoire de biochimie
Mr F, 38 ans Bilan sanguin : Glycémie 7,5 mmol/L Lactates à 1,5 mmol/L Urée 5,7 mmol/L, Créatinine 115 µmol/L Alcoolémie < 0,1g/L Quelle hypothèse retenez vous ?
Mr F, 38 ans Bilan sanguin : Glycémie 7,5 mmol/L Lactates à 1,5 mmol/L Urée 5,7 mmol/L, Créatinine 115 µmol/L Alcoolémie < 0,1g/L Quelle hypothèse retenez vous ? Arrêt Cardio-Respiratoire sur Intoxication : Méthanol, Ethylène-Glycol, Aspirine, ...
Mr F, 38 ans Quel examen vous permettra de confirmer la cause de l’arrêt cardiaque en urgence?
Mr F, 38 ans Quel examen vous permettra de confirmer la cause de l’arrêt cardiaque en urgence? Osmolarité mesurée Différence entre entre l’osmolarité calculée et l’osmolarité mesurée supérieure à 10 mmol/L L’association ’associati on d’une d’ une acidose ac idose métabolique métaboli que avec TA élevé et d’une d ’une différence OsmoM-OsmoC > 10 mmol/L confirme la présence d’une substance osmotique active dans l’attente du dosage des toxiques toxiques les plus fréquents
Mr F, 38 ans Quel examen vous permettra de confirmer la cause de l’arrêt cardiaque en urgence? Osmolarité mesurée = 330 mosmol/L Osmolarité calculée = 2 x Na + Glycémie + Urée = 298 mosmol/L Différence > 10 mosmol/L Présence d’une substance osmotique active Confirme l’intoxication l’intoxicat ion : Méthanol, Ethylène-Glyco Ethylène-Glycol,l, ...
Mr F, 38 ans Au décours (H+6) de l’admission : Le patient développe : - une hypotension artérielle à 65/32 mmHg persistante malgré le remplissage vasculaire - des marbrures au niveau des rotules
Quel est votre diagnostic ?
Mr F, 38 ans Quel est votre diagnostic ? Etat de choc car il existe des signes d’insuffisance circulatoire : Hypotension artérielle Marbrures
Mr F, 38 ans L’examen clinique objective : une hypoxie avec une SpO2 à 88% avec une FiO2 à 80% des crépitants en base droite une température à 36,5° malgré l’hypothermie thérapeutique radiographie radiographie de thorax et ECG
Mr F, 38 ans L’examen clinique objective : une hypoxie avec une SpO2 à 88% avec une FiO2 à 80% des crépitants en base droite une température à 36,5° malgré l’hypothermie thérapeutique radiographie radiographie de thorax et ECG Quel est votre diagnostic le plus probable ?
Mr F, 38 ans L’examen clinique objective : une hypoxie avec une SpO2 à 88% avec une FiO2 à 80% des crépitants en base droite une température à 36,5° malgré l’hypothermie thérapeutique radiographie radiographie de thorax et ECG Quel est votre diagnostic le plus probable ? Choc septique sur Pneumopathie infectieuse - Hypotension malgré le remplissage remplissage - Tableau d’infection d’infecti on pulmonaire
Mr F, 38 ans Quelle est votre prise en charge ?
Mr F, 38 ans Quelle est votre prise en charge ? Antibiothérapie large spectre probabiliste couvrant les germes les plus fréquemment observés lors d’une pneumopathie infectieuse communautaire grave et les germes anaérobies du fait d’une probable inhalation : Claforan, Tavanic, Flagyl Poursuite du remplissage vasculaire Perfusion d’Amines Vaso-actives Vaso-actives : Noradrénaline Noradrénaline début à 0,5 µg/kg/min IVSE sur VVC Objectif PAM > 65 mmHg
Mr F, 38 ans Quelle est votre prise en charge ? (suite) Pose d’une voie veineuse centrale et d’un cathéter artériel Prélèvements bactériologiques bactério logiques multi-sites multi-site s : Hémoc, Hémoc , ECBU, AT,... Majoration de la FiO2 et des paramètres ventilatoires Objectif SpO2 > 90% Surveillance continue de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et de la saturation
Mr F, 38 ans Quelles sont les propriétés pharmacologiques de la noradrénaline :
Mr F, 38 ans Quelles sont les propriétés pharmacologiques de la noradrénaline : Sympathomimétique Sympathomimétique direct activité alpha plus : vasoconstriction demi vie courte
Mr F, 38 ans Votre prise en charge permet l’amélioration des paramètres hémodynamiques et d’oxygénation. Les amines sont sevrées en 48 heures Le patient est extubé à J+3 Il ne présente pas de séquelle neurologique
Mr F, 38 ans Le diagnostic retenu au final est : Arrêt Cardio-Respiratoire sur intoxication à l’Isopropanol compliqué par une pneumopathie infectieuse infectieuse et par un choc septique
Isopropanol Isopropanol ?
Cas clinique n° 4
Mr P, 72 ans Hospitalisé pour bilan de chute. Ce jour : chute sans prodrome, avec perte de connaissance transitoire, sans traumatisme crânien associé Transféré par ambulance pour prise en charge ATCD : Cancer de l’estomac - 4 mois Métastases Métastases cérébrales découvertes il y a 10 jours sur céphalées : Corticothérapie Cardiopathie ischémique : Stent sur la coronaire droite - 6 ans Diabète de type 2 non insulino-requérant insulino-requérant
Mr P, 72 ans Traitement à domicile dom icile Aspegi Aspegic, c, Plavix, Plavix , Tahor aho r, Triate riatec, c, Cardensi Carde nsiel el Solumédrol 40 mg Daonil Examen clinique : PA : 132/75 mmHg, FC 87/min, FR 18/min, SpO2 à 95% Aa Examen cardiaque sans particularité Examen pulmonaire sans particularité Examen neurologique : patient confus avec alternance de phases d’agitation et de somnolence. Pas de signe de localisation
Mr P, 72 ans Quelles sont les principales causes de chute que vous devez éliminer ?
Mr P, 72 ans Quelles sont les principales causes de chute que vous devez éliminer ? Hyperglycémie, Hypoglycémie Accident vasculaire cérébral hémorragique / ischémique Majoration des lésions tumorales cérébrales Majoration de l’oedème cérébral péri-lésionnel Epilépsie Troubles du rythme cardiaque
Mr P, 72 ans Le bilan objective : Biochimie : Glycémie 32mmol/L, Na 138mmol/L, K 4,2mmol/L, Cl 102mmol/L, 102 mmol/L, Urée 8mmol/L, Créatinine Créatini ne 98µmol/L, 98µm ol/L, Alcoolémie < 0,1g/L Gaz du sang : pH 7,25, PaO2 86 mmHg (Aa), PaCO2 32 mmHg, HCO3- 12 mmol/L, Lactates 9 mmol/L mmol /L NFS : Hb 11,3g/dL, 11 ,3g/dL, Leucocytes 12.000, Plaquettes 175.000 Hémostase : TP 85%, TCA 1,1 Fibrinogène Fibrinogèn e 3,4 Bandelette urinaire : Glucose +++ Corps cétoniques +++
Mr P, 72 ans Le scanner cérébral sans injection : pas de modification
Mr P, 72 ans Pouvez vous retenir une des hypothèses initiales ? Si oui laquelle ?
Mr P, 72 ans Pouvez vous retenir une des hypothèses initiales ? Si oui laquelle ? Troubles de conscience conscienc e sur Acidocétose diabétique secondaire à la Corticothérapie Cor ticothérapie
Mr P, 72 ans Vous débutez dé butez le traitement tr aitement adéquat. Celui-ci s’avère efficace sur le plan biologique Toutefois, le patient demeure confus. Vous remarquez qu’il est anurique depuis son admission. De même, vous remarquez que les extrémités sont froides. Il existe un RHJ et une turgescence des jugulaires Temps de recoloration cutanée > 3 secondes PA : 115/78mmHg, FC 120/min, SpO2 95% sous O2 : 5L/min Vous réalisez un nouveau bilan biologique
Mr P, 72 ans Le deuxième bilan objective (H+6): Biochimie : Glycémie 7,5mmol/L, Na 138mmol/L, K 4,2mmol/L, Cl 102mmol/L, Urée 8mmol/L, Créatinine 115µmol/L, Gaz du sang : pH 7,25, PaO2 86 mmHg (Aa), PaCO2 32 mmHg, HCO3- 12 mmol/L, Lactates 12 mmol/L mmol /L NFS : Hb 11,3g/dL, 11 ,3g/dL, Leucocytes 12.000, Plaquettes 175.000 Hémostase : TP 85%, TCA 1,1 Fibrinogène Fibrinogèn e 3,4 Bandelette urinaire : Glucose + Corps cétoniques +
Mr P, 72 ans Quel diagnostic faites vous ?
Mr P, 72 ans Quel diagnostic faites vous ? Etat de choc cardiogénique : Insuffisance circulatoire : Troubles de d e conscience co nscience,, oligurie, oligurie , extrémités extrémit és froides f roides Lactatémie élevée TRC > 3 secondes : hypovolémique hypovolémique,, hémorragique ou cardiogénique RHJ et TJ, Hémoglobine Hémoglobi ne normale : Pas d’hypovolémie, ni d’hémorragie d’hémorragie a priori
Mr P, 72 ans Quel examen réalisez vous en urgence ?
Mr P, 72 ans Quel examen réalisez vous en urgence ? Un électrocardiogramme 12 dérivations à la recherche notamment de signes en faveur : d’un syndrome coronaire aigu d’un épanchement péricardique péricardique d’une embolie pulmonaire d’un trouble du rythme grave d’un trouble de conduction grave
Mr P, 72 ans ECG :
Mr P, 72 ans Quel est votre diagnostic ?
Mr P, 72 ans Quel est votre diagnostic ? Choc cardiogénique sur Infarctus du myocarde antéro-septal Présence d’un d ’un sus-décalage du ST de V1 à V4 Présence d’une d ’une Onde Q de nécrose de V1 à V4 Pas d’argument pour une embolie pulmonaire, p ulmonaire, un épanchement épanc hement péricardique,...
Compliqué par une acidocétose diabétique
Mr P, 72 ans Quelle est votre prise en charge immédiate ?
Mr P, 72 ans Quelle est votre prise en charge ? Urgence médicale Revascularisation Revascularisatio n coronaire immédiate immédiat e : Thrombolyse contre indiquée : métastases cérébrales Indication de Coronarographie diagnostique et thérapeutique : angioplastie primaire, thrombo-aspiration, dilatation et implantation d’une endo-prothèse. endo-prothèse. Traitement anti-agrégant : Aspegic 250mg, Plavix 600mg Traitement anti-coagulant à dose curative (surveillance TCA): Héparine IVSE : 60 ui/kg IVD puis IVSE : 200 à 300 ui/kg/j
Mr P, 72 ans Quelle est votre prise en charge ? Oxygénothérapie : SpO2 > 90%. En cas de majoration des troubles de conscience et d’aggravation de l’état hémodynamique : Intubation et ventilation mécanique Support inotrope : Dobutamine IVSE débuter à 5 µg/kg/min Surveillance continue Pose d’une voie veineuse centrale et d’un cathéter artériel Transfert en réanimation
Mr P, 72 ans Quelle est votre prise en charge ? Poursuite de l’Insulinothérapie IVSE : Objectif de Glycémie < 1,2 g/L Surveillance Sur veillance biologique : troponine, Gaz du sang, Lactates, Ionogramme (K), Urée Créatinine, Créatini ne, BIlan hépatique, hépatique , TCA, TP Surveillance ECG
Mr P, 72 ans Le patient est intubé, sédaté et mis sous ventilation mécanique. Une perfusion continue de dobutamine est débutée. Au moment où vous contactez le cardiologue cardiologue d’astreinte pour réaliser la revascularisation : Le patient présente une chute de la pression artérielle à 32/23 mmHg avec l’apparition du tracé suivant :
Mr P, 72 ans ECG :
Mr P, 72 ans Quelle est votre prise en charge ?
Mr P, 72 ans Quelle est votre prise en charge ? Arrêt cardio-circulatoire sur tachycardie ventriculaire au décours d’un infarctus du myocarde Urgence médicale, Patient mis sur un support suppor t rigide pour améliorer l’efficacité du massage Choc électrique externe en urgence : 360 J Massage cardiaque externe dans l’attente du choc électrique et au décours immédiat du choc électrique Chocs électriques délivrés toutes les 2 minutes
Mr P, 72 ans Quelle est votre prise en charge ? En l’absence d’une reprise d’une activité cardiaque après 6 minutes de massage de cardiaque et 3 chocs électriques délivrés : injection d’Adrénaline : bolus de 1 mg. En cas de FV ou de TV persistante persis tante après 4 CEE : Cordarone 300mg IVD Prélèvement Prélèvement sanguin en urgence d’un ionogramme pour vérifier la kaliémie. Ventilation entilatio n avec FiO2 à 100%
Mr P, 72 ans Malgré la réalisation de 10 choc électriques externes, le patient développe une asystolie. La décision d’arrêt du massage cardiaque est prise après 60 minutes de réanimation. Le patient est déclaré décédé. La famille est informée La troponine dosée à l’admission est à 72
