TIM AKREDITASI 2012 1. STANDAR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KEBIJAKAN/PANDUAN
+/-
SPO
+/-
DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI TELUSUR
+/-
TIM/UNIT
W: 1.
Identifikasi pasien
Pemasangan gelang
+
• •
2.
K)munikasi *ang efektif dalam pemerian inf)rmasi dan edukasi
K)munikasi ,ia telp)n
+
Bagaimana cara melakukan identifikasi? Kapan identifikasi dilakukan?
W: •
Bagaimana kalau pesanan d)kter melalui telep%)ne atau lisan?
.
".
Pela*anan farmasi tentang )at-)at %ig% alert
Pela*anan eda% tentang surgical safet* c%ecklist
1 2 " $ & ' 13 11
(eleksi Pengadaan Pen*impanan Pemesanan/peresepan Pencatatan Pendistriusian Persiapan 0preparing Pen*aluran 0dispensing Pemerian Pend)kumentasian Pemantauan 0m)nit)ring
1 2
1. 2. . ". $. &. '.
Rawat Inap Rawat jalan Rekam !edis #armasi Kamar Beda% PPI KPR(
4aftar )at 56R7!/89(9 4aftar )at elektr)lit k)nsentrat
W: •
ika ada d)kter memerikan )at
•
k)nsentrat tinggi; apa *ang akan saudara lakukan? 9daka% daftar )at pekat dan agaimana cara pen*impanann*a? pen*impanann*a?
1
4aftar 4aftar kesela keselamat matan an eda eda% %
W: •
Bagaimana pr)sedur penandaan l)kasi
•
)perasi di ruangan ini? Untuk OT : baga!ana "#$%&'u# "&(ak%anaan t!& $ut) Dan baga!ana *a#a
1
!&n'$ku!&nta%kanna)
$.
=uci tangan
+
W: •
Bagaimana cara melakukan cuci tangan di air mengalir dan alk)%)l %and ru?
&.
Risik) pasien jatu%
Pemasangan gelang resik) pasien jatu%
1
Rekam medis: pemgkajian risik) pasien jatu% 2 4aftar )at dengan efek mengantuk W: •
Bagaimana cara melakukan assesmen
•
resik) pasien jatu%? dan kapan dilakukan? 8angka%-langka% apa saja *ang
•
dilakukan? Bisaka% menunjukkan 1 pasien dalam pantauan risik) jatu%?
2
TIM AKREDITASI 2012 2, STANDAR : AK PASIEN DAN KELUAR.A KEBIJAKAN/PANDUAN
+/-
SPO
+/-
DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI TELUSUR
+ /-
TIM/UNIT
W: 1.
Bagaimana pasien dan keluarga ta%u %ak dan
kewajiann*a? K& "a%&n : A"aka an'a "&#na '&(a%kan t&ntang ak 'an k&aban ' #u!a %akt) %a"a ang !&n&(a%kan) 'an a"a %aa)
2.
Pela*anan ker)%anian
Pela*anan ker)%anian
1 2
#)rmulir permintaan pela*anan ker)%anian 8ap)ran pelaksanaan
1. 2. . ". $. &. '. . ,
Rawat Inap Rawat alan (ecurit* Rekam !edis P= !edis 4r.
W: Bagaimana jika ada permintaan pasien akan
•
la*anan ker)%anian? .
Perlindungan ter%adap : a. Keutu%an pri,asi .
1. 2. . ".
!emerikan perlindungan ter%adap keutu%an pri,asi pasien !emerikan perlindungan ter%adap %arta enda milik pasien !emerikan perlindungan ter%adap kekerasan fisik !emerikan perlindungan ter%adap kel)mp)k eresik) seperti: anak;
W:
ika ada permintaan pri,ac* )le% pasien;apa
*ang akan saudara lakukan? 9pa *ang dilakukan jika pasien menitipkan arang er%argan*a di ruma% sakit? S&*u#t : baga!ana *a#a "&nga!anan ($ka% ang t&#"&n*() Dan baga!ana ka(au a'a ta!u
3
$.
indi,idu *ang cacad; lanjut usia !emerikan perlindungan ter%adap kera%asiaan inf)rmasi tentang pasien
"&ngunung)
W: 1 9pa *ang akan saudara lakukan jika pasien minta sec)nd )pini)n? 2 9pa saja *ang saudara lakukan untuk menjaga kera%asiaan rekam medis?dan agaimana jika diutu%kan R! terseut %arus di uka ke )rang lain?
".
=ara memper)le% sec)nd )pini)n di dalam atau di luar Ruma% (akit
Pemerian sec)nd )pini)n di dalam atau di luar Ruma% (akit
$.
Pemerian antuan %idup dasar
Pemerian antuan %idup dasar
3: 1 4 K & " a% &n : A"a ang %&'ang ,,,,a(a! %aat n)ka"an !&n'a"at "&n&(a%an)'an a"a #&n*ana %&(anutna) 2 Sa!"a %aat n a"a a%(na)
&.
Pen)lakan: a. Resusitasi / B<4 . >indakan atau peng)atan
1. 2.
1 #)rmulir Pen)lakan resusitasi 2 #)rmulir Pen)lakan tindakan atau peng)atan W:
Pen)lakan resusitasi/B<4 Pen)lakan tindakan atau peng)atan
•
•
'.
9sesmen dan manajemen n*eri
1. 2.
Pengkajian n*eri !anajemen n*eri
Bagaimana pr)sedur jika pasien meminta perawatann*a di%entikan? Bagaimana pr)sedur jika diputuskan 45R?
1 Rekam medis : pengkajian n*eri W: •
Bagaimana pr)sedur manajemen n*eri di
•
ruma% sakit ini? 8angka%-langka% apa *ang saudara lakukan?
W: .
Pela*anan ta%ap terminal
Pela*anan ta%ap terminal
•
9pa *ang saudara lakukan jika meng%adapi
4
pasien terminal?
.
Pen*elesaian ter%adap kelu%an pasien dan keluarga
Pen*elesaian kelu%an
1 2
(ur,ei kepuasan pela*anan 8ap)ran pen*elesaian kelu%an pasien dan keluarga
W: •
Bagaimana pr)sedur *ang erlaku jika pasien
•
akan k)mplain? Mana&!&n : baga!ana *a#a !&n&(&%akan k$!"(an)
13. Pemerian inf)rmasi tentang pela*anan dan pengamilan keputusan
Pemerian inf)rmasi pela*anan
1 #)rmulir persetujuan pen)lakan pela*anan W: •
9pa *ang saudara lakukan jika ada pasien
•
asing- a%asa sulit dimengerti?atau ada keteratasan lainn*a? Bagaimana pr)sedur inf)rmed c)nsent? dan
•
kapan itu dilakukan? 9daka% inf)rmed c)nsent *ang sifatn*a
general ? kapan dilakukan?
5
TIM AKREDITASI 2012 5, STANDAR : PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUAR.A Acuan: UU 36/2009 Tentang Kesehatan , KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006
KEBIJAKAN/PANDUAN
1.
Pemerian Inf)rmasi @dukasi *ang memuat : a. 8angka% awal asesmen pasien keluarga . =ara pen*ampaian inf)rmasi edukasi *ang efektif c. =ara ,erifikasi a%wa pasien dan keluarga menerima dan mema%ami pendidikan *ang dierikan.
2.
Persetujuan tindakan ked)kteran 0inf)rmed c)nsent
.
Ba%an materi edukasi minimal tentang: a penggunaan seluru% )at-
+/ -
SPO
+/ -
DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI TELUSUR
+/ -
TIM/UNIT
W: 1 2
Pemerian inf)rmasi dan edukasi Aerifikasi pema%aman pasien dan keluarga ter%adap materi edukasi
•
•
•
Bagaimana cara pemerian edukasi kepada pasien dan kapan dilakukan? Pa%&n : a"aka "&#na !&n'a"atkan n6$#!a% t&ntang ,,,, 'a# ,,,,) Kapan edukasi k)la)ratif dilakukan? dan siapa
saja *ang melakukan?
1. 2. . ". $. &. '. . .
Rawat Inap Rawat alan Rekam medis #armasi iCi Re%a PK! !arketing 4iklat
Persetujuan tindakan ked)kteran 0inf)rmed c)nsent
1 2
#)rmulir pemerian edukasi 0indi,idual/k)la)ratif Buku registrasi edukasi pasien
6
c d e
)atan secara efektif dan aman; serta tentang p)tensi efek samping )at; pencega%an ter%adap p)tensi interaksi )at dengan )at 6>= dan atau makanan. keamanan dan efekti,itas penggunaan peralatan medis. diet dan nutrisi *ang enar manajemen n*eri teknik re%ailitasi
".
Pela*anan Rekam !edis *ang memuat pencatatan asesmen a sampai dengan e
".
Pementukan panitia PKR( 0Penetapan unit kerja *ang mengel)la edukasi dan inf)rmasi/PKR(
$.
Ped)man peng)rganisasian dan pela*anan panitia PKR(
&.
Pr)gram kerja PKR(
'.
Pr)gram pelati%an staf tentang k)munikasi *ang efektif
9sesmen keutu%an edukasi pasien dan keluarga
Rekam medis: a Ke*akinan Kemampuan memaca; tingkat pendidikan; Ba%asa *ang digunakan c
(K 4irektur tentang pementukan panitia PKR(
Pemerian edukasi
Ba%an materi edukasi
1 2 "
Pre/p)st test 4aftar %adir (ertifikasi 8ap)ran kegiatan
W:
7
•
.
RK9 Ruma% (akit
9paka% saudara perna% mengikuti pelati%an tentang k)munikasi?adaka% ukti keikutsertaan?
TIM AKREDITASI 2012 7, STANDAR : PENIN.KATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN KEBIJAKAN/PANDUAN
+/-
SPO
1 2
Peningkatan mutu R( Keselamatan pasien
+/-
DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI TELUSUR
1.
Peningkatan mutu Ruma% (akit
1
2.
Keselamatan pasien
2
.
(tandar pela*anan ked)kteran
" $ &
Penetapan indikat)r dan e,aluasi insiden keselamatan pasien #)rmulir lap)ran insiden keselamatan pasien Bukti pen*ediaan alat/tekn)l)gi untuk meningkatkan mutu keselamatan pasien Bukti )rientasi kar*awan aru 8ap)ran R=9 tentang adan*a insiden keselamatan pasien 8ap)ran ulanan K>4
+/-
TIM/UNIT
1. 2.
K)mite !utu KPR(
W: •
Perna%kan saudara mengikuti pelati%an mutu ruma%
•
sakit?adaka% ukti keikutsertaan? Bagaimana pelaksanaan clinical pat%wa* di ruma%
•
sakit ini? 9pa *ang saudara lakukan jika terjadi insiden di
•
ruangan ini? 9daka% data-data pantauan indikat)r mutu unit ini? agaimana cara mendapatkan data?
TIM AKREDITASI 2012 8, STANDAR : MILLENIUM DE9ELOPMENT .OALS KEBIJAKAN/PANDUAN
1.
Pementukan >im P65@K R(
2.
Ped)man peng)rganisasian dan pela*anan >im P65@K R(
+/-
SPO
+/-
DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI TELUSUR
(K 4irektur tentang pementukan >im P65@K 3: Ruang k&b'anan : B%aka '&(a%kan n'kat$# !utu
+/-
TIM/UNIT
1. 2. . ".
46>( R(
#uangan n) A"a ang %au'a#a (akukan ka a'a ba (a#)
.
Pela*anan kese%atan !aternal dan ne)natus
".
Pen*elenggaraan P65@K 2" jam di R(
$.
Rawat aung iu dan a*i
9
&.
Inisiasi men*usui dini dan 9(I eksklusif
'.
Perawatan met)de kangguru pada BB8R
.
Ruma% (akit (a*ang Iu a*i
.
Pelaksanaan rujukan P65@K
Rujukan P65@K
13. Pementukan >im
!67 7PK rujukan (K 4irektur tentang pementukan >im
11. Ped)man peng)rganisasian dan pela*anan >im
W: •
9pa *ang saudara lakukan jika mendapat pasien aru *ang terdeteksi penderita
12. Pela*anan A=>; 9R>; P!>=>; I6; 64<9 dengan fakt)r resik) I47 dan penunjang di R(
1 2 " $ &
1. Pelaksanaan rujukan
Pela*anan A=> Pela*anan 9R> Pela*anan P!>=> Pela*anan Infeksi 6p)rtunistik Pela*anan 64<9 dengan fakt)r resik) I47 Pela*anan Penunjang
Rujukan
!67 7PK Rujukan
1". Pementukan >im 46>( R(
(K 4irektur tentang pementukan >im 46>( R(
1$. Ped)man peng)rganisasian dan pela*anan >im 46>( R(
W: 9pa *ang saudara lakukan jika mendapat pasien aru *ang terdeteksi penderita >B?
1&. !anajerial pela*anan >B dengan strategi 46>(
10
1'. Penerapan 46>( R(
1 2 " $
1. Pelaksanaan rujukan 46>(
Penerimaan pasien >B Pementukan jejaring eksternal dan internal R( Pen*ediaan )at anti >B Pencatatan pasien >B Pelacakan kasus mangkir 1 !67 7PK Rujukan W:
Rujukan
1. Pr)gram pelati%an >im P65@K / (
•
Bagaimana pr)sedur rujukan 46>(?
1 2 "
Pre/p)st test 4aftar %adir (ertifikasi 8ap)ran kegiatan
TIM AKREDITASI 2012 , STANDAR : AKSES KE PELA;ANAN DAN KONTINUITAS PELA;ANAN KEBIJAKAN/PANDUAN
+/-
SPO
1.
(krining / triase
(krining pasien
1
Pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat inap
1 2
2
Identifikasi pasien
Pemasangan gelang identifikasi pasien
Penundaan pela*anan atau peng)atan
Penundaan pela*anan atau peng)atan
+/-
DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI TELUSUR
Pendaftaran pasien rawat jalan Penerimaan pasien rawat inap
W: Kapan gelang identitas pasien dipasang?
+/-
TIM/UNIT
1. 2. . ". $. &. '.
Rawat alan Rawat Inap Ktr >erima Rekam !edis !edis P7 4iklat
11
"
>ransfer 0intra/inter R(
>ransfer pasien
1 2
=%ecklist kriteria transfer !67 7PK Rujukan
$
Rencana pemulangan pasien
Pemulangan pasien
=%ecklist disc%arge planning
&
Pelaksanaan praktik ked)kteran
Pelaksanaan praktik ked)kteran
'
Pemerian inf)rmasi pela*anan
Pemerian inf)rmasi pela*anan
>ransp)rtasi R(
Pemeli%araan >ransp)rtasi R(
Bukti pemeli%araan
Pr)gram diklat a. (krining/triase . >ransfer pasien
1 2 "
Pre / p)st test 4aftar %adir (ertifikasi 8ap)ran kegiatan
TIM AKREDITASI 2012 <, STANDAR : ASESMEN PASIEN KEBIJAKAN/PANDUAN
1.
+/-
SPO
+/-
DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI TELUSUR
+/-
TIM/UNIT
9sesmen pasien a
9sesmen iCi
1
9sesmen iCi
9sesmen 5*eri
2
9sesmen 5*eri
c
9sesmen Resik) jatu%
9sesmen Resik) jatu%
d
9sesmen Pasien ta%ap terminal
"
9sesmen Pasien ta%ap terminal
1. 2. . ". $. &. '. .
iCi 4r Rawat Inap P= !edis 8a)rat)riu m Radi)l)gi 4iklat
12
e
9sesmen Rencana pemulangan pasien
$
9sesmen Rencana pemulangan pasien
f
9sesmen 7lang
&
9sesmen 7lang
2.
Keijakan R( tentang pela*anan la)rat)rium
.
Ped)man peng)rganisasian la
".
Ped)man pela*anan la)rat)rium
$.
Keijakan R( tentang pela*anan radi)l)gi
&.
Ped)man peng)rganisasian radi)l)gi
'.
Ped)man pela*anan radi)l)gi
7raian jaatan 1 2 " $ & ' 13 11 12 1 1" 1$ 1& 1' 1 1 23 21
Penggunaan 9P4 Penanganan a%an infeksi Pemuangan a%an infeksi Identifikasi resik) keselamatan Pelap)ran %asil Pelap)ran %asil test diagn)stik *ang kritis Pengadaan peralatan la)rat)rium Pemeli%araan Penggunaan Pen*ediaan regensia esensial Pen*impanan reagensia 4istriusi reagensia Pengetesan reagensia Penerimaan spesimen Identifikasi spesimen Pengamilan spesimen Pengiriman spesimen Pemuangan spesimen Pengawetan spesimen Pencatatan spesimen K)nt)rl mutu
1
1
Penggunaan 9P4
1
2 " $ & '
Penetapan %asil kritis dan amang nilai kritis 4aftar in,entaris alat Bukti kalirasi alat 4aftar reagensia esensial Penetapan rentang nilai rujukan !67 la)rat)rium luar 4aftar para a%li dalam idang diagn)stik spesialistik adual para a%li dalam idang diagn)stik spesialistik
W: •
Apa yang saudara lakukan jika menjumpai hasil pemeriksaan kritis?
4aftar in,entaris alat
13
2 " $ & ' 13 11 12 1
.
Penanganan a%an infeksi Pemuangan a%an infeksi Identifikasi resik) keselamatan Pelap)ran %asil Pengadaan peralatan radi)l)gi Pemeli%araan Penggunaan Pen*ediaan regensia; D- ra* Pen*impanan reagensia; D-ra* 4istriusi regensia; D-ra* Pemeli%araan reagensia; E-ra* K)ntr)l mutu
Pr)gram kerja unit: a. Keselamatan dan keamanan la)rat)rium . Pengenalan B *ang aru dikenali c. Pelati%an staf tentang K
2 " $ &
1 2 "
Bukti kalirasi alat 4aftar reagensia !67radi)l)gi luar 4aftar para a%li dalam idang diagn)stik spesialistik adual para a%li dalam idang diagn)stik spesialistik
Pre / p)st test 4aftar %adir (ertifikasi 8ap)ran kegiatan
TIM AKREDITASI 2012 , STANDAR : PELA;ANAN PASIEN KEBIJAKAN/PANDUAN 1.
+/-
SPO
+/-
DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI TELUSUR
Pela*anan ked)kteran dan keperawatan
2.
Pela*anan kasus emergensi
Kasus emergensi
.
Pela*anan resusitasi
Resusitasi
".
Pela*anan dara%
Pemerian k)mp)nen dara%
W: Apa yang saudara lakukan jika menjumpai pasien henti nafas di ruangan?
+/-
TIM/UNIT
1. 2. . ". $.
!edis Keperawatan 4r iCi P=
14
$.
Pela*anan pasien resik) timggi demgan: a. Peralatan B<4 . Pen*akit menular atau immun)-supressed c. Peralatan dialisis d. Peralatan pengikat 0restraint e. Ketergantungan antuan f. Peng)atan kem)terapi
1 2 " $ &
&.
!anajemen n*eri
'.
Pela*anan giCi
.
Pela*anan ta%ap terminal
Pela*anan pasien resik) timggi dengan B<4 Pela*anan pasien risik) tinggi dengan Pen*akit menular atau immun)-supressed Pela*anan pasien risik) tinggi dengan dialisis Pela*anan pasien risik) tinggi dengan Peralatan pengikat 0restraint Pela*anan pasien risik) tinggi dengan Ketergantungan antuan Pela*anan pasien risik) tinggi dengan kem)terapi
W: Bagaimana pengelolaan pasien nyeri di ruangan saudara?
!anajemen n*eri 1 Pen*iapan 2 Pen*impanan Pendistriusian " Pen*ajian Pela*anan ta%ap terminal
TIM AKREDITASI 2012 , STANDAR : PELA;ANAN ANASTESI DAN BEDA KEBIJAKAN/PANDUAN
+/-
SPO
1.
Pela*anan sedasi
1 2
Pemerian sedasi ringan Pemerian sedasi m)derat Pemerian sedasi dalam
2.
Pela*anan anestesi
1 2
9sesmen pra anetesi Pengawasan selama anestesi Pengawasan selama paska anestesi
+/-
DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI TELUSUR
+/-
TIM/UNIT
1. 2.
1 2
9nestesi Kamar Beda%
#)rmulir m)nit)ring selama anestesi #)rmulir m)nit)ring paska anestesi
15
.
Pela*anan eda%
Pela*anan eda%
TIM AKREDITASI 2012 10, STANDAR : MANAJEMEN PEN..UNAAN OBAT KEBIJAKAN/PANDUAN 1.
Keijakan R( tentang pela*anan farmasi
2.
Ped)man peng)rganisasian farmasi
.
Ped)man pela*anan farmasi a. Penggunaan )at di Ruma% (akit . =ara identifikasi dan pen*impanan )at *ang diawa )le% pasien
+/-
SPO
+/-
DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI TELUSUR
+/-
TIM/UNIT
1. 2. . ". 1 2
Penggunaan )at di Ruma% (akit Identifikasi )at Pen*impanan )at *ang diawa pulang
1 2
#armasi 4iklat KPR( K#>
4aftar st)k )at Ruma% (akit 8ap)ran nark)tik; psik)tr)pik !67 dengan pi%ak luar
16
c. d. e. f. g. %. i.
j.
".
=ara pen*impanan *ang tepat agi pr)duk nutrisi =ara pen*impanan )at radi)aktif; untuk keperluan in,estigasi dan sejenisn*a =ara )at sampel disimpan dan dikendalikan Penggunaan )at *ang diketa%ui kadaluarsa atau ketinggalan jaman Pemusna%an )at *ang diketa%ui kadaluarsa atau ketinggalan jaman Peresepan; pemesanan; dan pencatatan )at *ang aman di ruma% sakit Pr)sedur mengatur tindakan *ang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan *ang tidak teraca !engidentifikasi efek *ang tidak di%arapkan *ang %arus dicatat dalam status pasien dan *ang %arus dilap)rkan ke ruma% sakit
" $
Pen*impanan pr)duk nutrisi Pen*impanan )at radi)aktif; untuk keperluan in,estigasi dan sejenisn*a & 6at sampel disimpan dan dikendalikan ' Penggunaan )at *ang diketa%ui kadaluarsa atau ketinggalan jaman Pemusna%an )at *ang diketa%ui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman Peresepan; pemesanan 13 Pencatatan )at di ruma% sakit 11 Penanggulangan penulisan resep dan pemesanan *ang tidak teraca 12 Identifikasi efek *ang tidak di%arapkan *ang %arus dicatat dalam status pasien dan *ang %arus dilap)rkan ke ruma% sakit
"
#)rm usulan )at aru; daftar )at aru $ Bukti permintaan *ang tidak tersedia di R( & Berita acara pemusna%an )at kadaluarsa; penarikan )at kadaluarsa ' 8i%at resep/#P6 8ap)ran IKP/K>4 8ap)ran K5= W: •
obat di ruangan?
1 2 "
Pr)gram kerja unit : pelati%an aseptik
Bagaimana prosedur pemberian
Pre / p)st test 4aftar %adir (ertifikasi 8ap)ran kegiatan
TIM AKREDITASI 2012 11, STANDAR : MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN IN=ORMASI KEBIJAKAN/PANDUAN
1.
2.
K)munikasi *ang efektif dalam pemerian inf)rmasi dan edukasi
Ped)man peng)rganisasian rekam
+/-
SPO
Pemerian inf)rmasi
+/-
DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI TELUSUR 4)kumen inf)rmasi lengkap tentang Ruma% (akit 08eaflet; wesite
+/-
TIM/UNIT
1. 2. . ".
Rekam medis == !arketing >IK
17
medis
.
Ped)man pela*anan rekam medis
$.
1 2 "
".
Pelap)ran data cakupan R( Pen*impanan 0Retensi erkas rekam medis Perlindungan R! dari ke%ilangan dan kerusakan Perlindungan R! dari akses/penggunaan tidak sa%
Pr)gram kerja unit : pelati%an manajemen inf)rmasi
1 2
8ap)ran data cakupan 4aftar singkatan *ang tidak )le% digunakan
1 2 "
Pre / p)st test 4aftar %adir (ertifikasi 8ap)ran kegiatan
4iklat
TIM AKREDITASI 2012 12, STANDAR : KUALI=IKASI > PENDIDIKAN STA= KEBIJAKAN/PANDUAN
1.
Ped)man (4!: a. Penerimaan staf . Pers*aratan jaatan
+/-
SPO
1 Penerimaan staf 2 pengangkatan
+/-
DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI TELUSUR 1) ST!S"K! S"# $ ija%ah yang sudah dilegali sir &) 'sulan penambahan $ pengangkatan staf W:
+/-
TIM/UNIT
1. 2. .
(4! K)mite !edis K)mite
1
c. d.
7raian jaatan P)la ketenagaan
(ari peraat termuda : Apakah saudara
mengetahui uraian tugas saudara? kapan dan siapa yang menjelaskannya? Apa saja yang saudara alami ketika melalui
Keperawatan
proses re*ruitmen?
2.
Penilaian kinerja pr)fesi)nal
Penilaian kinerja
1
Berapa kali dalam 1 tahun saudara dilakukan penilaian kinerja?
.
Ped)man peng)rganisasian unit
".
Aerifikasi kredemsial staf
$.
Pr)gram kerja unit : a. Rencana kerja dan anggaran . Penempatan staf c. 6rientasi staf d. Pelati%an cardiac life supp)rt
Aerifikasi kredemsial staf
1 2
4aftar nama staf R( Bukti ,erifikasi kredensial staf dari tempat pendidikan terak%ir
1 2 " W:
Pre / p)st test 4aftar %adir (ertifikasi 8ap)ran kegiatan
•
Apakah saudara pernah mendapatkan orientasi
&.
Pemerian ,aksinasi dan immunisasi staf
di aal masuk? Apa saja yang saudara dapatkan? adakah bukti? adual ,aksinasi dan immunisasi
'.
!=7 staf
adual dan %asil !=7 staf
19
TIM AKREDITASI 2012 15, STANDAR : PEN?E.AAN DAN PEN.ENDALIAN IN=EKSI KEBIJAKAN/PANDUAN
1.
Pementukan panitia PPI
+/-
SPO
+/-
DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI TELUSUR 1
(K 4irektur tentang pementukan panitia PPI
2! SK "an#t#a ""I 3! SK I"$% &I"$'%
+/-
TIM/UNI T PPI
20
"
(ertifikat pelati%an PPI
5! %(tu)en *a+at 6! ukt# -(ku.entas# )a#nna, .#sa)na su*at .enu*at '
8ap)ran %asil pemetaan kuman dan resistensi antii)tika
10! 'a+(*an "an#t#a ""I 11!ata su*e#)ance, has#) ana)#s#s -an *ek(.en-as# 12!T#n-ak )anut has#) ana)#s#s -an *ek(.en-as# 13!(ku.en )a+(*an ke+a-a Ke.kes atau #nas Kesehatan 14! ukt# t#n-ak )anut atas )a+(*an
2 "e)aananan/(+e*as#(na) Un#t Ste*#))#sas#
.
+e)aananan/(+e*as#(na) Un#t '#nen -an 'aun-*
".
Ped)man peng)rganisasian dan pela*anan panitia PPI: a
Identifikasi resik) infeksi
"e)aananan/(+e*as#(na) Un#t Ste*#))#sas
1! as#) .(n#t(*#ng -an ea)uas#, +e.e*s#han -an ste*#)#sas# 2 "
=%eck list pemakaian alat
(ku.en .(n#t(*#ng -an ea)uas# (ku.en has#) +e.e*#ksaan ku.an
"e)aananan/(+e*as#(na) Un#t '#nen -an 'aun-*
Identifikasi resik) infeksi
1! as#) ases.en *#s#k( #neks# +a-a set#a+ un#t ke*a +e)aanan 2! ukt# -ata S )a#n 3! ukt# -ata acuan 4! as#) ana)#s#s 5! "e*uahan *egu)as# e*-asa*kan has#) ana)#s#s
21
Identifikasi peralatan *ang kadaluarsa
Identifikasi/"enga8asan +e*a)atan
ka-a)u8a*sa c
Peralatan dan material single use *ang di re use
Identifikasi Peralatan dan material single use *ang di re use
d
Pemuangan enda tajam dan jarum
Pemuangan enda tajam dan jarum
e
Pasien *ang suda% diketa%ui atau diduga infeksi menular %arus di is)lasi
Penanganan Pasien *ang suda% diketa%ui atau diduga infeksi menular %arus di is)lasi
f
Pemisa%an antara pasien dengan pen*akit menular; dari pasien lain *ang eresik) tinggi; *ang rentan karena immun)suppressed atau lain
Pemisa%an antara pasien dengan pen*akit menular; dari pasien lain *ang eresik) tinggi; *ang rentan karena immun)suppressed atau lain
g
=ara mengel)la pasien dengan infeksi air)ne
!engel)la pasien dengan infeksi air)ne
W •
Bagaimana prosedur isolasi?
ukt# e-ukas# sta
W:
5
•
Bagaimana saudara melakukan edukasi kepada pengunjung pasien yang terinfeksi airbone?adakah bukti?
1! A*ea ang .enggunakan A" 2! "*(se-u* +e.aka#an A" 3! A*ea ang ha*us cuc# tangan, -#s#neks# tangan atau -#s#neks# +e*.ukaan 4! "*(se-u* cuc# tangan -an
•
as#) +e.antauan cuc# tangan c(.+)#ancena!
W: •
• •
Apakah saudara pernah mendapatkan training tentang ##" di S? A#+ apa saja yang tersedia dan kapan digunakan? #eragakan *ara *uti tangan
22
-#s#neks#
6 "enge)()aan sa.+ah #neks#us -an ca#*an tuuh 7 "enge)()aan -a*ah -an k(.+(nen -a*ah
"e)aanan ka.a* enaah 9 "ene)engga*aan +e*s#a+an .akanan -an "eng(nt*()an as#)#tas
•
•
"enge)()aan sa.+ah #neks#us -an ca#*an tuuh
"enge)()aan -a*ah -an k(.+(nen -a*ah "e)aanan ka.a* enaah
"ene)engga*aan +e*s#a+an .akanan -an "eng(nt*()an as#)#tas
10 K*#te*#a *#s#k( ak#at -a.+ak *en(as# atau +eke*aan +e.angunan k(nst*uks#! a*u
K*#te*#a *#s#k( ak#at -a.+ak *en(as# atau +eke*aan +e.angunan k(nst*uks#! a*u
11 "eneta+an +e.antauan kua)#tas u-a*a
"eneta+an +e.antauan kua)#tas u-a*a
"*(g*a. ke*a ""I/"*(g*a. -#k)at tentang ""I/ Pelati%an cuci tangan "*(g*a. +en-#-#kan +as#en -an ke)ua*ga
!)7 dengan R( pemilik incenerat)r
as#) +e)aksanaan +e.antauan kua)#tas u-a*a ak#at -a.+ak *en(as#
1 2 "
Pre / p)st test 4aftar %adir (ertifikasi 8ap)ran kegiatan ukt# #.+)e.entas#
+e)at#han -an e-ukas#!
23
TIM AKREDITASI 2012 14.
STANDAR : TATA KELOLA@ KEPEMIMPINAN > PEN.ARAAN
KEBIJAKAN/PANDUAN
+/-
SPO
1.
(K (6>K
2.
(K Pemilik tentang renstra dan RK9
.
(K Pendelegasian kewenangan
".
<)spital * laws
$.
(K 4irektur pejaat struktural lainn*a
&.
!utu keselamatan pasien
'.
#asilitas R(
Pengadaan alat dan )at R(
.
Penilaian kinerja pr)fesi)nal
Penilaian kinerja pr)fesi)nal
.
(truktur )rganisasi R( dan 7nit Kerja
13. (K @tika pegawai R( 11. (K Panitia etik R( 12. (K Ijin R(
+/-
DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI TELUSUR
1 2
4)kumen kredensial 4)kumen perjanjian k)ntrak Pers*aratan jaatan dan d)kumen pendukung " 8ap)ran ulanan pada dewan pengawas $ 4)kumen ukti pr)ses penetapan misi R( & Bukti pelaksanaan rapat k))rdinasi dengan t)k)% mas*arakat ' 7ndangan rapat dinkes Rapat dan n)tulen rapat dengan pemangku kepentingan Pr)fil R( dan r)sur R( serta d)kumen ukti 13 Bukti d)kumen pengadaan fasilitas R( dan daftar alat )at standar 11 4aftar d)kter kerjasama 12 K)mite medis dalam d)kumen k)ntrak terkait pela*anan klinis 1 Para manajer dalam d)kumen k)ntrak terkait pela*anan klinis 1" 9udit kinerja 1$ 8ap)ran indikat)r mutu
+/-
TIM/UNIT
1. 2. . ". $.
K)mite !edis K)mite Keperawatan K)mite !utu !arketing 4ireksi
24
TIM AKREDITASI 2012 15.
STANDAR : MANAJEMEN =ASILITAS
KEBIJAKAN/PANDUAN
+/-
SPO
+/-
DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI TELUSUR
1.
# asi li tas R (
2.
Keselamatan keamanan kerja
Identifikasi staf; pengunjung; pedagang semua area *ang eresik) keamanan
.
K k)nstruksi
Identifikasi fasilitas fisik
".
Ba%an lima% era%a*a
1 2 " $ &
4aftar in,entaris B
$.
9lat pelindung diri
Penggunaan 9P4
&.
Penanggulanagn keakaran; kewaspadaan encana e,aluasi
Penanggulangan keakaran encana
Identifikasi B Penanganan B Pen*impanan B Penggunaan B Pemasanagan lael B Pelap)ran in,estigasi dari tumpa%an; paparan; insiden lainn*a ' Pemuangan lima% era%a*a
+/-
TIM/UNIT
1. 2. . ". $. &.
== !arketing K Kesling 8)gistik >eknisi
25
'.
8arangan mer)k)k di R(
Pemerita%uan larangan mer)k)k 0stiker; anner dll
.
Pengadaan alat medis
Pengadaan alat medis
4aftar in,entaris
.
Pemeli%araan alat medis
Pemeli%araan/kalirasi alat
Bukti pemeli%araan / kalirasi
13. Penarikan alat medis
Penarikan alat
Berita acara penarikan
11. (istem utilit*
1
1
2 " $ &
Identifikasi area eresik) terjadi gangguan air listrik Penggunaan sumer air minum listrik alternatif Identifikasi ,entilasi Identifikasi gas medis Identifikasi sistem kunci Pemeli%araan air minum; listrik; ,entilasi; gas medis; dan sistem kunci
2
4aftar area eresik) terjadi gangguan air listrik 4aftar sumer air minum listrik alternatif Bukti pemeli%araan air minum; listrik; ,entilasi; gas medis; dan sistem kunci
12. Pr)gram manajemen risik): a. Keselamatan keamanan . Ba%an era%a*a c. !anajemen emergensi d. Pengamanan keakaran e. Peralatan medis f. (istem utilitas g. Penggunaan 9P4
1. Pelati%an manajemen resik)
1 2 "
Pre / p)st test 4aftar %adir (ertifikasi 8ap)ran kegiatan
26
27
