7. Asesmen Medis IGD (Juknis)

RM – 7 RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN Jln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru Telp. (061) 88813615 – 88813616 – 88813617 – 88813618 Fax. (061) 80501822

ASESMEN MEDIS INSTALASI GAWAT DARURAT (JUKNIS)

Nama : Nama pasien sesuai dengan KTP No RM : Nomor Rekam Medis pasien di RSU BT Tanggal Lahir : Tanggal lahir sesuai dengan KTP Jenis Kelamin : Jenis Kelamin Pasien Umur : Umur pasien saat berobat

Tempel Barcode Pasien bila ada

Petunjuk : Beri tanda ( ) pada kolom yang Anda anggap seesuai dengan kondisi pasien Tanggal : tgl saat pasien berobat di IGD

I

Jam : jam pasien berobat di IGD

Triase (diisi oleh dokter) Tanda vital Sensorium : CM/Apatis

TD ____/ ____ mmHg Nadi ___ x/menit, Reguler/Irreguler* Pernafasan ____ x/menit SaO2 ____ %

/Somnolen/Sopor/Koma GCS : E 1-4 V 1-5 M 1-6

Pupil __ mm/ __ mm Refleks Cahaya __/__ (+ atau -)

Diisi sesuai dengan pemeriksaan Tim Triage. Bila tidak dilakukan pemeriksaan tulis “ tdp ”

Suhu ____ 0C BB ____ kg TB ____ cm

Skala Nyeri (Intensitas Nyeri WONG BAKER FACE PAIN RATING SCALE DAN NUMERIC RATING SCALE/NRS) Untuk anak > 6 tahun dan dewasa

1. Skor : diisi bila pasien tidak bisa mengungkapkan skala nyeri dengan sistem NRS

2. Skor : diisi bila pasien bisa mengungkapkan skala nyeri dengan sistem NRS

Skala FLACC untuk anak < 6 tahun

Pengkajian Wajah Kaki Aktivitas Menangis Suara

Skala :

(diisi bila pasien adalah anak berusia < 6 tahun) bila tidak, dicoret pada kolom nilai)

0 Tersenyum/tidak ada ekspresi khusus Gerakan normal/relaksasi

1 Terkadang menangis/menarik diri

Tidur, posisi normal, mudah bergerak Tidak menangis (bangun/tidur) Bersuara normal/tenang

Gerakan menggeliat, berguling, kaku Mengerang, merengek-rengek

0 = Nyaman 1 – 3 = Kurang Nyaman

Skala Triase Status Alergi Gangguan Perilaku

Tidak tenang/tegang

Tenang bila dipeluk, digendong atau diajak bicara Total Skor

2 Sering menggetarkan dagu dan mengatupkan dahi Kaki dibuat menendang/menarik diri Melengkungkan punggung kaku/menghentak Menangis terusmenerus/terisak/menjerit Sulit untuk ditenangkan

Nilai

4 – 6 = Nyeri Sedang 7 – 10 = Nyeri Hebat

□ Gawat Darurat (Urgent) □ Tidak □ Tidak terganggu

□ Darurat (Emergency) □ Tidak Gawat dadurat (False Emergency) □ Ya, sebutkan nama obat yg menyebabkan alergi □ Ada, Gangguan □ Tidak membahayakan □ Membahayakan orang lain/diri sendiri

Bila ada, lakukan Asesmen Restrain (RM 24.08)

II

ASESMEN MEDIS (diisi oleh dokter) SUBJEKTIF Keluhan utama pasien dan perjalanan penyakit pasien. Dilarang menggunakan Tanda + atau -.

Keterangan mengenai luka yg diderita pasien dan dapat terlihat kasat mata dengan memberi tanda ato deskripsi luka.

RPT : riwayat pasien terdadulu pasien. Bila tidak ada ditulis menggunakan kata “TIDAK ADA” Beri tanda  pada kotak yg RPO : riwayat pemakaian obat pasien. Bila tidak ada ditulis menggunakan kata “TIDAK ADA”. Bila pasien tidak tahu ditulis dengan kata “TIDAK TAHU” sesuai dengan kondisi pasien

diisi oleh Dokter IGD

Page 1 of 2

Revisi : June 2015

RM – 7 RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN Jln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru Telp. (061) 88813615 – 88813616 – 88813617 – 88813618 Fax. (061) 80501822

ASESMEN MEDIS INSTALASI GAWAT DARURAT (JUKNIS)

Nama : Nama pasien sesuai dengan KTP No RM : Nomor Rekam Medis pasien di RSU BT Tanggal Lahir : Tanggal lahir sesuai dengan KTP Jenis Kelamin : Jenis Kelamin Pasien Umur : Umur pasien saat berobat

Tempel Barcode Pasien bila ada

OBJEKTIF Keterangan Kepala

Leher

Thorax Sesuai dengan pemeriksaan fisik yang diasesmen oleh Dokter IGD. Bila pemeriksaan dalam batas normal boleh dituliskan dengan singkatan “dbn”. Bila tidak dilakukan pemeriksaan boleh ditulis dengan singkatan “tdp”

Abdomen

Ekstremitas

Genitalia

ASSESMENT Diagnosa Banding : diagnosa banding daripada pasien

Diagnosa Kerja

: diagnosa sementara yg ditegakkan di antara diagnosa banding

PLANNING (Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana Tindakan / Konsultasi) Terapi atau tindakan yg telah diberikan di IGD lengkap dengan dosis dan cara pemberian dimulai dari terapi cairan, terapi injeksi, terapi oral, terapi topikal Sertai dengan tolok ukur keberhasilan pengobatan. (misal: untuk pasien DHF : peningkatan jumlah trombosit hingga 150.000, pasien demam : suhu tubuh <37 0C, pasien yg mengeluh nyeri : skala nyeri maksimal 2)

Pemeriksaan penunjang yg dilakukan di IGD sebagai proses rencana asuhan pasien (misalnya EKG) Rencana tindakan atau pemeriksaan penunjang yg akan dilakukan di ruangan Konsultasi spesialisasi sesuai dengan keluhan pasien diikuti dengan instruksi DPJP

Bila instruksi diberikan via telepon dari DPJP, maka wajib dituliskan dan distempel READ BACK

Tanda Tangan

_________________________ Nama Jelas & Tanda Tangan Dokter Apabila ada stempel nama, gunakan

diisi oleh Dokter IGD

Page 2 of 2

Revisi : June 2015