Nyeri Abdomen Akut Daldiyono, Ari Fahrial Syam
Definisi Nyeri akut a kut abdomen a bdomen atau akut abdomen adalah suatu kegawatan abdomen dapat terjadi karena masalah bedah dan non bedah. Secara definisi pasien dengan akut abdomen datang dengan keluhan nyeri abdomen yang terjadi tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 24 jam. Pada beberapa pasien dengan akut abdomen perlu dilakukan resusitasi dan tindakan segera maka pasien dengan nyeri abdomen yang berlangsung akut harus ditangani segera. Identifikasi awal yang penting adalah apakah kasus yang dihadapi ini suatu kasus bedah atau kasus non bedah, jika kasus bedah maka maka tindakan operasi harus segera dilakukan.
Etiologi dan Pendekata Pendekatan n Klini s Aku t Abdom en Kegawatan adomen yang datang ke rumah sakit bisa berupa kegawatan bedah atau kegawatan non bedah. Kegawatan non bedah antara lain pankreatitis akut, ileus paralitik, kolik abdomen. Kegawatan yang disebabkan oleh bedah antara lain peritonitis umum akibat suatu proses dari luar maupun dalam abdomen. Proses dari luar misalnya karena suatu trauma, sedang proses dari dalam d alam misal karena apendisitis perforasi. Penyebab tersering dari akut abdomen antara lain appendisitis, kolik bilier, kolisistitis, divertikulitis, obstruksi usus, perforasi viskus, pankreatitis, peritonitis, salpingitis, adenitis mesenterika dan kolik renal. Sedangkan yang jarang menyebabkan akut abdomen antara lain : nekrosis hepatoma, infark lien, pneumonia, infark miokard, ketoasidosis diabetikum, inflamasi inflamasi enurisma, enurisma, volvulus sigmoid, caecum atau lambung dan Herpes zoster. (lihat tabel 1)
Tabel 1. Penyebab akut abdomen
Sering
Kurang sering
Jarang
Appendisits
Kolangitis
Nekrosis hepatoma
Kolik bilier
Infark mesenterika
Infark lien
1
Kolisistitis
Pielonefritis
Divertikulitis
Torsi dari kista ovarium, testis, Infark miokard
Obstruksi usus Perforasi viskus
Pneumonia
omentum
Pankreatitis
Ketoasidosis diabetikum
Ruptur kista ovarium, kehamilan Inflamasi aneurisma ektopik, aneurisma aorta
Volvulus
sigmoid,
Peritonitis
Prolaps diskus
caecum, lambung
Salpingitis
Abses
Herpes zoster
Adenitis
Eksaserbasi ulkus peptikum
mesenterika
Ileitis: Chron’s, Yersinia spp
Kolik renal
Dilihat dari sudut nyeri abdomen, nyeri abdomen dapat terjadi karena rangsangan visceral, rangsangan somatik dan akibat peristaltik. Pada anamnesis perlu dievaluasi mengenai nyeri yang disampaikan pasien tersebut apakah nyeri yang disampaikan terlokalisir, atau sukar ditentukan lokasinya. Kemudian adanya referred pain juga membantu untuk mengetahui asal nyeri tersebut. Adanya nyeri tekan pada pemeriksaan fisik seseorang juga menunjukkan bentuk nyeri tersebut. Nyeri tekan biasanya berasal dari nyeri yang melibatkan serosa. Nyeri ini dapat terjadi akibat infeksi yang kontinu (terus menerus) serta ulkus lanjut. Nyeri somatic biasanya nyerinya terlokalisasi.
An amn esi s Nyeri abdomen yang timbul bisa tiba-tiba atau sudah berlangsung lama. Nyeri yang dirasakan dapat ditentukan lokasinya oleh pasien atau pasien tidak dapat merasakan nyeri abdomen tersebut berasal dari mana atau bisa saja pasien merasakan nyeri perut tersebut berasal dari seluruh abdomen. Nyeri akut abdomen cenderung berlangsung tibatiba. Nyeri abdomen dapat berasal dari organ dalam abdomen termasuk peritoneum visceral (nyeri visceral) atau peritoneum parietal atau dari otot, lapisan dari dinding perut (nyeri somatic). Pada saat nyeri dirasakan pertama kali, nyeri visceral biasanya nyeri yang ditimbulkan terlokalisasi dan berbentuk khas. Nyeri yang berasal dari organ padat kurang jelas dibandingkan nyeri dari organ yang berongga. Nyeri yang berasal dari
2
visceral dan berlangsung akut biasanya menyebabkan tekanan darah dan denyut jantung berubah, pucat dan berkeringat dan disertai fenomena visceral motor seperti muntah dan diare. Biasanya pasien juga merasa cemas akibat nyeri yang ditimbulkan tersebut. Lokasi dari nyeri abdomen bisa mengarah lokasi organ yang menjadi penyebab nyeri tersebut (lihat tabel 2) Walaupun sebagian nyeri yang dirasakan merupakan penjalaran dari tempat lain. Oleh karena itu nyeri yang dirasakan bisa merupakan lokasi asal dari nyeri tersebut atau sekunder dari tempat lain. Selain berdasarkan lokasi, penyebab akut abdomen juga dapat dibagi berdasarkan sistim organ yang terlibat. (lihat tabel 3).
Tabel 2. Lokasi nyeri abdomen dan kemungkinan penyebab dari nyeri tersebut. Lokasi Nyeri Abdomen
Penyebab nyeri
Epigastrium
Pankreatitis, Ulkus duodenum, ulkus gaster, kolesistitis, Ca pancreas, hepatitis, obstruksi intestinal, apendisitis (gejala awal), abses subfrenikus, pneumonia, emboli paru, infark miokard
Hipokondrium kanan
Kolesistitis,
kolangitis,
hepatitis,
pankreatitis,
abses
subfrenikus, pneumonia, emboli paru, nyeri miokard Hipokondrium kiri
Nyeri limpa karena
limpoma, infeksi virus. Abses
subfrenikus, ulkus gaster, pneumonia, emboli paru, nyeri miokard Periumbilikalis
Pankreatitis, Ca pancreas, Obstruksi intestinal, aneurisma aorta, gejala awal apendisitis.
Lumbal
Batu ginjal, piolenfritis, abses perinefrik, Ca kolon.
Inguinal dan suprapubik
Penyakit didaerah kolon, apendisitis pada inguinalis kanan, penyakit divertikulosis sisi kiri, salpingitis, sistitis, kista ovarium, kehamilan ektopik,
3
Tabel 3. Penyebab akut abdomen berdasarkan sistim organ Sistim Organ
Penyakit
Gastrointestinal
Apendisitis, ulkus peptikum perforasi, obstruksi usus, perforasi usus, iskemia usus, divertikulitis kolon, divertikulitis Meckel, IBD.
Hepatobilier, pancreas dan lien
Pankreatitis akut, kolesistitis akut, kolangitis akut, hepatitis akut, abses hati, rupture atau hemoragik tumor hepar, rupture lien.
Urologi
Batu ureter, pielonefritis
Retroperitoneal
Aneurisma aorta, perdarahan retroperitoneal
Ginekologi
Ruptur kista ovarium, torsi ovarium, kehamilan ektopik terganggu, salpingitis akut, piosalfing, endometritis, rupture uterus
Pada akut abdomen selain nyeri abdomen pasien juga dapat mengeluhkan keluhan lain antara lain mual, muntah, anoreksia, kembung, buang air besar cair atau susah buang air besar. Anoreksia hampir terjadi pada seluruh penyebab akut abdomen terutama pada apendisitis akut dan kolesistitis akut. Sedang anoreksia jarang ditemukan pada akut abdomen akibat kelainan pada urologi atau ginekologi. Pada awal terjadinya akut abdomen biasanya disertai dengan muntah sebagai akibat rangsangan refleks dari pusat muntah medularis. Refleks muntah pada awal terjadinya akut abdomen biasanya tidak progresif. Tetapi jika muntah yang terjadi progresif dan terus menerus disertai nyeri abdomen yang hebat maka kemungkinan obstruksi usus harus dipikirkan. Nyeri abdomen yang disertai distensi abdomen akibat gas yang berlebihan
harus dipikirkan
kemungkinan ileus atau obstruksi usus. Obstipasi akibat adanya gangguan pasase usus disertai tidak adanya flatus dan distensi abdomen juga harus dipikirkan kemungkinan adanya ileus atau obstruksi usus. Sedang nyeri abdomen dengan konstipasi tanpa distensi terutama pada orang tua dipikirkan kemungkinan divertikulitis sebagai penyebab. Sedang adanya buang air besar cair disertai darah pada nyeri abdomen perlu dipikirkan kemungkinan IBD dengan iskemi mesenterika atau kemungkinan trombosis vena mesenterika.
4
Pemeriksaan Fisik Pasien dengan akut abdomen biasanya diperiksa posisi supine. Inspeksi dari abdomen dilakukan dengan teliti. Posisi tidur pasien dan apakah pasien tetap merasakan nyeri pada posisi supine dan berusaha untuk berada pada posisi tertentu untuk menghindari nyeri merupakan hal penting untuk menentukan penyebab dari akut abdomen tersebut. Pasien dengan peritonitis cenderung untuk imobilitas dan terus merasa kesakitan, perubahan posisi akan merangsang peritoneumnya dan meningkatkan nyeri abdomennya. Palpasi pada pasien dengan akut abdomen harus dilakukan dengan hati-hati. Palpasi dilakukan dengan hati-hati untuk menentukan lokasi nyeri jika nyeri tersebut terlokalisir. Melalui palpasi jika ditentukan adanya nyeri tekan, nyeri lepas dan adanya massa. Adanya nyeri lepas lebih mengarah kepada suatu peritonitis. Lokasi nyeri abdomen berhubungan dengan penyebab dari nyeri tersebut (lihat tabel 1). Beberapa tanda sering digunakan sebagai patokan adanya etiologi dari nyeri abdomen tersebut. Tanda Murphy berupa nyeri tekan pada perut kanan atas pada saat inspirasi sensitif untuk kolesistitis akut tetapi pemeriksaan ini tidak spesifik. Nyeri tekan dan nyeri lepas disertai rigiditas pada daerah Mc Burney yaitu pada perut kanan bawah sensitive untuk suatu apendisitis akut. Pada pemeriksaan auskultasi bising usus yang didengar cukup bervariasi tergantung penyebab dari akut abdomen tersebut. Pada ileus paralitik atau peritonitis umum bising usus tidak terdengar sedang pada obstruksi usus bising usus akan meningkat dan kadang kala kita mendengar Metallic’s sound . Adanya suara bruit pada saat auskultasi menunjukkan kelainan vaskuler tetapi pada pasien yang kurus kita bisa mendengar bruit pada daerah epigastrium yang berasal dari aorta abdominalis.
Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang Lain Setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti, pemeriksaan laboratorium yang rutin perlu antara lain pemeriksaan darah perifer dan urin lengkap. Pemeriksaan laboratorium lain yang dilakukan antara lain amylase, lipase, elektrolit, gula darah dan urem kreatinin. Pemeriksaan foto abdomen 3 posisi perlu dilakukan untuk menentukan adanya tanda perforasi, ileus dan obstruksi usus. Selain pada foto polos abdomen juga
5
dapat ditentukan adanya kalsifikasi pada pancreas, fraktur tulang belakang dan adanya batu radiolusen pada kontur ginjal. Pemeriksaan yang juga sudah rutin dilakukan yaitu pemeriksaan ultrasonografi abdomen (USG Abdomen), melalui pemeriksaan ini dapat ditentukan kelainan pada sistim hepatobilier, traktus urinarius dan traktus ginekologis serta kemungkinan apendisitis akut. Pemeriksaan kolon in loop, endoskopi saluran cerna dan CT scan abdomen dilakukan sesuai dengan indikasi.
Tata Laksana Dengan semakin canggihnya pemeriksaan baik pemeriksaan radiologi dan endoskopi, tatalaksana pasien dengan akut abdomen juga semakin luas selain terapi farmakologi dan terapi bedah, terapi endoskopi dan terapi radiologi intervensi serta terapi melalui laparoskopi merupakan modalitas yang biasa dilakukan pada pasien dengan akut abdomen. Beberapa keadaan akut abdomen dimana tindakan operasi bukan merupakan pilihan utama adalah pada pankreatitis biliaris akut dimana setelah terapi antibiotic yang adekuat drainage bilier melalui endoskopi harus dilakukan. Keadaan dimana pendekatan radiologi menjadi pilihan pertama yaitu pada abses hati dimana aspirasi abses melalui ultrasonografi abdomen harus dilakukan bersamaan dengan terapi antibiotik. Secara umum pada akhirnya penanganan pasien dengan akut abdomen adalah menentukan apakah pasien tersebut merupakan kasus bedah yang harus dilakukan tindakan operasi atau jika tindakan bedah tidak perlu dilakukan segera, kapan kasus tersebut harus dilakukan tindakan bedah. Kepustakaan
1.
Avunduk C. Manual of gastroenterology, Diagnosis and Therapy. 3rd ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins 2002.
2.
Christensen J. Abdominal pain. Dalam Kumar D, Christensen J (ed). A diagnostic guide to clinical Gastroenterology. 1st ed. Edinburg: Churchill Livingstone. 1997 hal 281-2 95.
3.
Travis SPL, Ahmad T, Collier J, Steinhart AH. Pocket Consultant Gastroenterology. 3rd ed. Massachusetts: Blackwell Publishing.2005. hal 21-35.
4.
Pasricha. PJ. Approach to the patient with abdominal pain. In In: Yamada T, Alpers DH, Laine L, Owyang C, Powell DW (eds). Textbook of Gastroenterology, 3rd ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins 1999.
6
