-Jika VTE tidak terkonfirmasi secara objektif, lakukan pengujian diagnostik yang sesuai -Jika kecurigaan klinis terhadap VTE tinggi, pertimbangkan untuk memberi UFH 5000 unit IV -Jika kecurigaan klinis terhadap VTE bersifat intermediate, pertimbangkan untuk memberi UFH 5000 unit IV jika pengujian diagnostik akan tertunda selama lebih dari 4 jam.
Treatment of venous thromboembolism (VTE)
Secara objektif terkonfirmasi, VTE
Kontraindikasi dengan antikoagulasi?
SPB <90 mm Hg?
Pertimbangkan
ya
filter vena cava
tidak PE disertai shock?
Stratifikasi risiko ya
cepat
PE di diagnosis?
tidak
Risiko tinggi untuk morbiditas PE?
Satu atau beberapa hal berikut: -Semua akan muncul, ditandai dyspnea, cemas dan saturasi oksigen rendah -Elevated troponin -Disfungsi ventrikel kanan pada ekokardiografi -Pembesaran ventrikel kanan pada CT dada
tidak
ya ya DVT proksimal
ya Pertimbangkan terapi
yang luas?
trombolitik jika risiko perdarahan bisa diterima
tidak
Lakukan terapi antikoagulan dengan UFH atau LMWH atau fondaparinux dengan warfarin, atau rivaroxaban.
Keterangan : CT= computed tomography DVT= deep vein thrombosis (trombosis vena dalam) IV= intravenous (intra vena) LMWH= low-molecular-weight heparin (heparin berat molekul rendah) PE= pulmonary embolism (embolisme pulmonari) SBP= systolic blood pressure (tekanan darah sistolik) UFH= unfractionated heparin (heparin tak terbagi)
Pertimbangkan perawatan rawat jalan jika pasiennya: -Hemodinamika stabil -Bebas dari penyakit ginjal parah -Risiko pendarahan rendah -Bebas dari kondisi tambahan yang mengharuskan rawat inap
Terapi warfarin atau rivaroxaban untuk 3 bulan
Hentikan
VTE dipicu oleh faktor risiko reversibel?
tidak
Terapi jangka panjang Secara berkala menilai kembali risiko: manfaat dan preferensi pasien untuk antikoagulan lanjutan
ya
antikoagulan
PENGOBATAN
Tujuan Pengobatan: Tujuannya adalah untuk mencegah pengembangan sindrom PE dan postthrombotic, mengurangi morbiditas dan mortalitas dari kejadian akut, dan meminimalkan efek samping dan biaya pengobatan. PENDEKATAN UMUM
Antikoagulan adalah perawatan primer untuk VTE. Baik pada DVT dan PE diperlakukan sama Setelah VTE terkonfirmasi secara objektif, lakukan terapi antikoagulan sesegera mungkin. Biasanya dimulai dengan antikoagulan suntik (heparin tak terpecah [UFH], heparin berat molekul rendah [LMWH], atau dengan fondaparinux) dan kemudian transisi untuk terapi perawatan menggunakan warfarin. Antikoagulan suntik digunakan dalam terapi rawat jalan pada sebagian besar pasien dengan DVT dan pemilihan dilakukan secara hati-hati pada pasien hemodinamik stabil dengan PE. Kalau tidak, rivaroxaban oral mungkin dapat dipilih untuk memulai terapi pasien. Fase akut (~7 hari) membutuhkan dengan cepat antikoagulan (UFH, LMWH, fondaparinux, rivaroxaban) untuk mencegah ekstensi trombus dan embolisasi. Awal fase Ance mainten (7 hari sampai 3 bulan) diberikan antikoagulan secara kontinyu untuk mengurangi risiko sisa gejala jangka panjang (misalnya, sindrom pascatrombosis) yang memungkinkan terbentuk bekuan yang perlahan dibubarkan/dihilangkan oleh trombolisis endogen. Antikoagulan lebih dari 3 bulan ditujukan untuk terapi pencegahan sekunder jangka panjang resiko VTE berulang.
TERAPI NONFARMAKOLOGI
Terapi menggunakan alat intermiten pneumatik compression (IPC) untuk meningkatkan aliran darah vena dan mengurangi risiko VTE. Filter vena cava inferior bisa memberikan perlindungan jangka pendek PE terhadap pasien yang sangat berisiko tinggi dengan kontraindikasi terapi antikoagulan atau seseorang yang mengalami kegagalan terapi antikoagulan. Mendorong pasien untuk ambulasi sebanyak gejala, diizinkan. Pertimbangkan thrombectomy pada anggota tubuh yang terancam DVT. Untuk PE akut, catheterbased embolectomy mungkin cocok untuk pasien yang memiliki kontraindikasi terapi trombolitik, miliki gagal terapi trombolitik, atau kemungkinan kematian sebelum timbulnya trombolisis. Surgical embolectomy untuk PE besar dan ketidakstabilan hemodinamik saat trombolisis merupakan kontraindikasi, telah gagal, atau akan punya waktu cukup untuk mengambil efek.
TERAPI FARMAKOLOGI Heparin tak terfragmentasi
Heparin tak terpecah (UFH) mencegah pertumbuhan dan penyebaran trombus yang terbentuk dan memungkinkan sistem trombolitik endogen untuk menurunkan gumpalan darah. Karena beberapa pasien gagal mencapai respon yang memadai, IV UFH sebagian besar telah diganti oleh LMWH atau fondaparinux. UFH secara
kontinyu memiliki peran pada pasien dengan kreatinin kurang dari 30 mL/ menit (<0,5 mL/ s). Ketika antikoagulan sedang dan penuh diperlukan, suatu Dosis bolus IV berbobot berat diikuti oleh infus lebih disukai. Dosis tetap (misalnya, 5000 unit bolus dengan 1000 unit/ jam infus secara terus menerus) memberikan hasil klinis yang sama. UFH subkutan (SC) (dosis awal 333 unit/ kg diikuti dengan 250 unit/ kg setiap 12 jam) tanpa monitoring koagulasi pilihan yang lebih murah untuk dipilih Pasien; terapi warfarin paling sedikit 5 hari dan terus berlanjut setelah UFH dihentikan. Waktu tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT) dengan kisaran terapeutik 1,5 sampai 2,5 kali yang berarti tidak ada nilai kontrol normal umumnya digunakan untuk menentukan tingkat antikoagulan terapeutik. Mengukur aPTT sebelum memulai terapi dan 6 jam setelah terapi dimulai atau perubahan dosis. Menyesuaikan dosis heparin segera berdasarkan respon pasien. Perdarahan adalah efek samping utama yang terkait dengan obat antikoagulan. Tempat pendarahan paling umum termasuk saluran gastrointestinal (GI), saluran kemih, dan jaringan lunak Area kritis mencakup situs intrakranial, perikardial, dan intraokular, dan kelenjar adrenal. Gejala dari Perdarahan meliputi sakit kepala parah, nyeri sendi, dada sakit, sakit perut, bengkak, bertahan tinja, hematuria, atau berlalunya terang darah merah melalui dubur. Perdarahan minor sering terjadi (misalnya epistaksis, gingival pendarahan, perdarahan berkepanjangan dari luka, memar dari trauma minor). Jika perdarahan terjadi, hentikan UFH segera dan berikan protamin sulfat IV infus lambat selama 10 menit. UFH Jangka panjang dilaporkan menyebabkan alopecia, priapism, hiperkalemia, dan osteoporosis.
Heparin bobot molekul rendah
Keuntungan dari LMWH dibandingkan dengan UFH meliputi: (1) respon dosis antikoagulasi diprediksi, (2) SC meningkatkan bioavailabilitas, (3) clearance dosis independen, (4) waktu paruh yang lebih lama, (5) rendahnya kejadian trombositopenia, dan (6) kurang membutuhkan pemantauan laboratorium rutin. Pemberian dosis LMWH SC berdasarkan berat badan setidaknya sama efektifnya dengan UFH IV untuk pengobatan VTE. Pasien dengan DVT stabil memiliki tanda vital normal, risiko perdarahan rendah, dan tidak ada kondisi lain yang memerlukan perawatan di rumah sakit dapat dipulangkan lebih awal atau sepenuhnya ditangani dengan terapi rawat jalan. Beberapa pasien dengan PE juga bisa dikelola dengan aman sebagai pasien rawat jalan dengan LMWH atau fondaparinux. Penderita yang tidak cocok untuk pengobatan rawat jalan harus dirawat di rumah sakit. Dosis direkomendasikan (berdasarkan berat badan) untuk LMWH pada perawatan DVT dengan atau tanpa PE termasuk berikut:
Enoxaparin (Lovenox): 1 mg / kg SC setiap 12 jam atau 1,5 mg / kg setiap 24 jam Dalteparin (Fragmin): 100 unit / kg setiap 12 jam atau 200 unit / kg setiap 24 jam (tidak disetujui oleh FDA AS [Makanan dan administrasi obat] untuk Indikasi ini) Tinzaparin (Innohep): 175 unit / kg SC setiap 24 jam
Pengobatan pasien akut dengan LMWH dapat dialihkan ke warfarin untuk pengobatan jangka panjang setelah 5 sampai 10 hari.
Karena respon LMWH dapat diprediksi ketika diberi secara SC, pemantauan laboratorium rutin tidak perlukan. Sebelum memulai terapi, dibutuhkan baseline complete blood cell count (CBC) dengan jumlah trombosit dan serum kreatinin. Periksa CBC setiap 5 sampai 10 hari selama 2 minggu pertama Terapi LMWH dan setiap 2 sampai 4 minggu setelahnya untuk memantau pendarahan okultisme. Mengukur aktifitas anti-faktor Xa adalah metode yang paling banyak digunakan untuk memantau LMWH; pengukuran rutin tidak diperlukan pada pasien dengan kondisi stabil. Seperti yang antikoagulan lainnya, pendarahan adalah efek samping yang paling umum dari terapi LMWH, tapi pendarahan mayor mungkin lebih sedikit dibandingkan dengan UFH. Jika perdarahan mayor terjadi, kelola dengan protamin sulfat IV, meskipun tidak dapat menetralisir efek antikoagulan sama sekali. Dosis yang dianjurkan dari protamine sulfat adalah 1 mg per 1 mg enoxaparin atau 1 mg per 100 unit anti-faktor Xa dalteparin atau tinzaparin yang diberikan 8 jam sebelumnya. Dosis kedua 0,5 mg per 1 mg atau 100 unit anti-faktor Xa bisa diberikan jika perdarahan terus berlanjut, dosis protamin yang lebih kecil dapat digunakan jika LMWH diberikan 8 sampai 12 jam sebelumnya. Protamine sulfate tidak dianjurkan jika LMWH diberikan lebih dari 12 jam sebelumnya. Thrombositopenia dapat terjadi dengan LMWH, tetapi kejadian HIT adalah tiga kali lebih rendah dari dengan UFH.
Fondaparinux
Fondaparinux natrium (Arixtra) mencegah generasi trombus dan bekuan yang secara tidak langsung menghambat aktifitas faktor Xa melalui interaksi dengan antithrombin. Ini disetujui untuk pencegahan VTE berikut ortopedi (patah tulang pinggul, pinggul dan penggantian lutut) atau operasi abdominal dan untuk pengobatan DVT dan PE (dalam hubungannya dengan warfarin). Fondaparinux aman dan efektif dengan LMWH untuk pengobatan DVT atau PE. Fondaparinux diberikan sekali sehari berdasarkan berat badan melalui injeksi subkutan: 5 mg jika kurang dari 50 kg, 7,5 mg jika 50 sampai 100 kg, dan 10 mg jika lebih besar dari 100 kg. Fondaparinux dikontraindikasikan jika klirens kreatinin kurang dari 30 mL/ menit (<0,5 mL/ s). Untuk pencegahan VTE, dosisnya hanya 2,5 mg SC setiap hari dimulai 6-8 jam setelah operasi. Pasien yang menerima fondaparinux tidak memerlukan pengujian koagulasi rutin. Ukur CBC di awal dan secara periodik untuk mendeteksi pendarahan yang tak terlihat. Pantau tanda-tanda dan gejala pendarahan setiap hari. Tidak ada antidotum khusus untuk membalik aktivitas antitrombotik fondaparinux.
Inhibitor Anti-Xa Langsung
Rivaroxaban (Xarelto) dan apixaban (Eliquis) adalah penghambat selektif bentuk bebas dan gumpalan-terikat faktor Xa yang tidak memerlukan antitrombin untuk mengerahkan efek antikoagulan mereka. Tidak ada agen yang disetujui FDA untuk pengobatan VTE di Amerika Serikat, namun rivaroxaban disetujui untuk pencegahan VTE setelah operasi penggantian pinggul atau lutut; dosis rivaroxaban adalah 10 mg oral sekali sehari dengan atau tanpa makanan. Rivaroxaban harus saya nitiated setidaknya 6 sampai 10 jam setelah
operasi sekali hemostasis telah dibentuk dan dilanjutkan selama 12 hari (penggantian lutut) atau 35 hari (hip replacement). Pemantauan laboratorium rutin dan penyesuaian dosis tidak diperlukan karena farmakokinetik yang terprediksi. Pendarahan adalah efek samping yang paling umum; pasien harus mengamati dengan cermat tanda atau tanda gejala kehilangan darah.
Warfarin
Warfarin menghambat enzim yang bertanggung jawab untuk interkonversi siklik vitamin K di hati. Melalui penekanan produksi faktor pembekuan, warfarin mencegah pembentukan awal dan propagasi dari trombus. Warfarin tidak berpengaruh langsung pada faktor pembekuan yang sebelumnya telah terbentuk atau beredar, Waktu yang diperlukan untuk mencapai efek antikoagulan tergantung pada eliminasi waktu paruh dari protein koagulasi. Karena protrombin memiliki waktu paruh 2 sampai 3 hari, efek penuh antitrombotik warfarin tidak tercapai selama 8 sampai 15 hari setelah terapi inisisasi. Mulai warfarin bersamaan dengan UFH atau terapi LMWH. Untuk pasien dengan VTE akut, UFH, LMWH, atau fondaparinux harus dikombinasi selama setidaknya 5 hari, untuk mengetahui apakah target rasio normalisasi internasional (INR) telah tercapai sebelumnya. UFH atau LMWH kemudian dapat dihentikan begitu INR yang diinginkan tercapai selama 2 hari berturut-turut. Mulai terapi warfarin dengan dosis awal 5-10 mg. Menurunkan dosis awal mungkin diterima berdasarkan pertimbangan faktor resiko pasien seperti usia lanjut, kurang gizi, penyakit hati, atau gagal jantung. Memulai terapi dengan dosis lebih besar dari 10 mg harus dihindari. Pantau terapi warfarin menggunakan INR; untuk sebagian besar indikasi, target INR adalah 2,5, dengan kisaran yang dapat diterima 2 sampai 3. Kemudian pantau INR setidaknya setiap 3 hari selama minggu pertama terapi. Efek penuh dari perubahan dosis mungkin menjadi tidak jelas selama 5 sampai 7 hari. Setelah respon dosis pasien ditetapkan, pantau INR setiap 7 sampai 14 hari sampai stabil, dan setiap 4 sampai 8 minggu setelahnya. Saluran GI dan hidung adalah situs perdarahan yang paling sering. Perdarahan intrakranial adalah komplikasi yang paling serius dan sering mengakibatkan cacat permanen dan kematian. Pengelolaan perdarahan dan antikoagulan berlebihan:
Pasien tanpa gejala Elevasi INR dapat dengan aman dikelola dengan warfarin saja. Saat INR kurang dari 4.5 tanpa pendarahan, INR dapat diturunkan dengan menahan warfarin, menyesuaikan dosis warfarin, dan menyediakan vitamin K untuk mempersingkat waktu untuk kembali ke INR normal Jika INR 5 ke 9,dosis warfarin mungkin dihentikan atau dapat dikombinasikan dengan dosis rendah phytonadione oral (≤ 2,5 mg). Jika INR antara 4, 5 dan 10 tanpa perdarahan, penggunaan vitamin K secara rutin tidak dianjurkan karena mempengaruhi risiko pengembangan pendarahan atau tromboemboli dibandingkan dengan hanya penggunaan warfarin saja. Untuk INR lebih besar dari 10 dengan perdarahan, pemberian phytonadione oral 2,5 mg disarankan. Gunakan vitamin K dengan hati-hati pada pasien dengan risiko tinggi dari thromboembolism berulang karena Kemungkinan overcorrection INR.
Pasien dengan warfarin terkait perdarahan mayor memerlukan perawatan suportif; 5 sampai 10 mg vitamin K harus diberikan melalui Injeksi lambat IV.
Efek samping nonhemorrhagic warfarin termasuk syndrom langka “ jari kaki ungu” dan nekrosis kulit. Karena sejumlah besar interaksi makanan-obat dan obat-obat dengan warfarin, pemantauan ketat dan penambahan penentuan INR mungkin ditunjukkan obat setiap kali lain dimulai, atau dihentikan, atau perubahan dalam konsumsi makanan yang mengandung vitamin K dicatat.
Trombolitik
Agen trombolitik adalah enzim proteolitik yang meningkatkan konversi plasminogen menjadi plasmin, yang kemudian mendegradasi matriks fibrin. Untuk pasien PE dengan syok (~5% pasien dengan PE), terapi trombolitik dianggap perlu selain intervensi agresif seperti perluasan volume, terapi vasopressor, intubasi, dan ventilasi mekanis. Berikan terapi trombolitik pada pasien ini tanpa penundaan untuk mengurangi risiko perkembangan hingga kegagalan multisistem organ dan kematian. Namun, risiko kematian akibat PE lebih besar daripada risiko pendarahan serius terkait dengan terapi trombolitik. Regimen dosis dari agen trombolitik untuk perawatan DVT dan/ atau PE:
Alteplase (Activase): Untuk PE, 100 mg dengan IV infus lebih dari 2 jam Streptokinase (Streptase): 250.000 unit IV lebih dari 30 menit, diikuti oleh sebuah infus IV secara kontinyu 100.000 unit/ jam selama 24 jam (PE) atau 24 sampai 72 jam (DVT) Urokinase (Abbokinase): Untuk PE, 4400 IU/ kg IV lebih dari 10 menit, diikuti oleh 4400 IU / kg / jam selama 12 sampai 24 jam
Selama terapi trombolitik, UFH IV dapat dilanjutkan atau ditangguhkan; Praktik yang paling umum di Amerika Serikat adalah menunda UFH. Mengukur aPTT setelah selesai terapi trombolitik, Jika aPTT kurang dari 80 detik, mulai infus UFH dan menyesuaikan untuk menjaga aPTT di kisaran terapeutik. Jika post treatment aPTT lebih dari 80 detik, berikan setiap 2 sampai 4 jam dan mulai infus UFH ketika aPTT lebih pendek dari 80 detik.
PENCEGAHAN
Metode nonfarmakologis membaik vena aliran darah dengan cara mekanis dan termasuk ambulasi awal, stoking kompresi, perangkat IPC, dan filter vena cava inferior. Farmakologis pilihan menghalangi aktivitas faktor pembekuan atau produksinya. Terapi tepat dipilih dapat significantly mengurangi kejadian VTE setelah hi p dan penggantian lutut, bedah umum, infark miokard, stroke iskemik, dan di tepat yang dipilih dirawat di rumah sakit pasien medis. Mengacu terapi antitrombotik dan Pencegahan Trombosis, edisi 9: Evidence Based Clinical Practice guidelines diterbitkan oleh American College of Chest Physicians untuk Informasi lebih rinci tentang profilaksis strategi dasar situasi klinik dan tingkat risiko untuk VTE.
PENYELESAIAN KASUS BERDASARKAN ALGORITMA TERAPI
Pasien memiliki faktor resiko sudah usia lanjut, memiliki riwayat gagal jantung dan baru saja dirawat inap di rumah sakit yang menyebabkan pasien kurang aktifitas yang dapat memicu DVT, selain itu diperkuat dengan munculnya gejala DVT berupa pembengkakan pada bagian kaki dan adanya rasa nyeri. DVT bisa saja terjadi pada pasien dengan adanya kerusakan pada katup vena, obstruksi pembuluh darah, imobilitas berkepanjangan atau peningkatan viskosistas darah yang disebabkan oleh penyakit medis dan salah satunya pada penyakit gagal jantung. Terapi pengobatan yang disarankan untuk pasien adalah: 1. Pemberian antitrombolitik Diberikan untuk memecah gumpalan/ koagulasi yang telah terbentuk karena saat pasien datang pasti sudah mengalami tromboemboli yang artinya sudah ada gumpalan yang terbentuk dan menyumbat pembuluh vena Obat yang disarankan : Streptokinase (Streptase) IV 250.000 unit lebih dari 30 menit, diikuti oleh sebuah infus IV secara kontinyu 100.000 unit/ jam selama 24-72 jam 2. Pemberian antikoagulan Antikoagulan diberikan untuk mencegah koagulasi/ pembentukan gumpalan yang berikutnya Obat yang disarankan : LMWH : Enoxaparin (Lovenox) 1 mg/ kg SC setiap 12 jam atau 1,5 mg/ kg setiap 24 jam Pengobatan pasien akut dengan LMWH setelah 5 sampai 10 hari dapat dialihkan ke warfarin 5-10 mg untuk pengobatan jangka panjang selama 3 bulan dengan pemantauan aPTT dan INR Pantau terapi warfarin menggunakan INR; untuk sebagian besar indikasi, target INR adalah 2,5 dengan kisaran yang dapat diterima 2 sampai 3. Kemudian pantau INR setidaknya setiap 3 hari selama minggu pertama terapi. Efek penuh dari perubahan dosis mungkin menjadi tidak jelas selama 5 sampai 7 hari. Setelah respon dosis pasien ditetapkan, pantau INR setiap 7 sampai 14 hari sampai stabil, dan setiap 4 sampai 8 minggu setelahnya 3. Pemberian antidotum Antidotum diberikan untuk mencegah terjadinya pendarahan yang disebabkan oleh pemberian antikoagulan yang berlebihan. Pemberian antidotum digunakan sebagai monitoring terapi antikoagulan yang dilakukan apabila dibutuhkan setelah pemantauan aPTT dan INR Obat yang disarankan : ............... Terapi nonfarmakologi yang disarankan untuk pasien adalah 1. Terapi menggunakan alat intermiten pneumatik compression (IPC) untuk meningkatkan aliran darah vena dan mengurangi risiko VTE. 2. Pertimbangkan thrombectomy pada anggota tubuh yang terancam DVT.
