ANAMNESE autismo

ANAMNESE

Escola:_______________________ Escola:__________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________ ___ ____ DATA ___________/________/_____ ___________/________/________________ ___________ I. IDENTIFICAÇÃO Nome:____________________ Nome:_______________________________ ______________________ ______________________ ____________________ _________ Série: ____________ ____________ ENDEREÇO: __________________________________________________________________________ Data de Nascimento:______________ Nascimento:_________________________ ______________________ ______________________ _______________ ____ Idade:____________ Idade:____________ Sexo:____________________ Sexo:____________________ Cor:_____________________ Cor:_______________________ __ Religião:_________________________ Religião:___________________________ Pai:__________________________________________________________________________________ Escolaridade:_______________________ Escolaridade:____________ ______________________ ______________________ ______________________ _____________ Idade:___________ Idade:___________ Ocupação:______________________ Ocupação:_________________________________ _____________ Instituto de Previdência:_____________ Previdência:______________________ _________ Mãe:________________________ Mãe:___________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ _____________ __ Escolaridade:_______________________ Escolaridade:____________ ______________________ ______________________ ______________________ _____________ Idade:___________ Idade:___________ Ocupação:______________________ Ocupação:_________________________________ _____________ Instituto de Previdência:_____________ Previdência:______________________ _________ Endereço:____________________ Endereço:_______________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ _____________ Responsável:_____________________ Responsável:________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ____________________ _________ Informante:______________________ Informante:_________________________________ _______________________ _______________________ ______________________ ____________________ _________ II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR Nome Idade Sexo Estado Civil Grau de parentesco Instrução Local de Trabalho

Renda Familiar:________________________ Familiar:___________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________ ____ ________________________________________________________________________ III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O PROBLEMA:________________ PROBLEMA:___________________________ ______________________ _______________ ____ PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO:__________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL VISIVEIS ___________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ______ IV. ANTECEDENTES A gestação foi planejada?______________________ planejada?_________________________________ ______________________ ______________________ ____________________ _________ _____________________________________________________________________________________ Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ( se ocorreram)_______________________________ ocorreram)___________________________________ ____ _____________________________________________________________________________________ V. GESTAÇÃO 1. Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

2. Fez tratamento pré-natal?__________________ pré-natal?_____________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ___________ 3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?______________ _____________________________________________________________________________________ 4. Teve doenças durante a gestação? gesta ção? Quais?_____________________ Quais?________________________________ ______________________ ________________ _____ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 5. Tirou radiografias durante a gestação?________________________ gestação?___________________________________ ______________________ _________________ ______ _____________________________________________________________________________________ 6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)______________ calmantes)_________________________ __________________ _______ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 7. Tomou vacina durante a gestação?________________________ gestação?___________________________________ ______________________ ____________________ _________ _____________________________________________________________________________________ 8. Teve ameaça de aborto?_____________________ aborto?________________________________ ______________________ ______________________ ____________________ _________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 9. Fez transfusão de sangue na gestação?______________________ gestação?_________________________________ ______________________ __________________ _______ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ VI. NASCIMENTO Parto: 1. A termo______________________ termo_______________________________ _________ (meses)_________________________ (meses)____________________________________ ______________ ___ 2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( ) 3. O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana( )

Por quê?______________________ quê?_________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ _____________ 4. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( ) 5. Descrição do Parto (duração):_______________________ (duração):__________________________________ ______________________ ______________________ ______________ ___ _____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 6. Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( ) 7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?______________________ oxigênio?______________________ 8. Nasceu cainótico?_______________________ cainótico?__________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ _____________ 9. Chorou logo?________________________________________________________________________ 10. Qual o peso e tamanho?_____________________ tamanho?________________________________ ______________________ ______________________ ___________________ ________ 11. Teve icterícia?_________________ icterícia?____________________________ ___________ Como foi tratado?_______________________ tratado?___________________________ ____ VII. DESENVOLVIMENTO a) Alimentação: 1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de outros tipos de alimentação?_______________ alimentação?__________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ _____________ __ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?_______________________ engolir?__________________________________ ____________________ _________ _____________________________________________________________________________________ 3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come muito, come pouco, foi ou é forçado f orçado a comer)______________________ comer)_________________________________ ______________________ _____________________ __________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ b) Desenvolvimento Psicomotor: 1. Idade em que sustentou a cabeça?_________________________ cabeça?____________________________________ ________________________ ___________________ ______

2. Quando sentou sozinha?_______________________ sozinha?__________________________________ ______________________ ______________________ __________________ _______ 3. Engatinhou?________________ Engatinhou?___________________________ ______________ ___ Quando?_____________________ Quando?________________________________ ______________ ___ 4. Quando andou?___________________ andou?______________________________ ___________ Anda adequadamente?______________ adequadamente?_____________________ _______ 5. Quando controlou os esfíncteres?_________________ esfíncteres?____________________________ ______________________ ______________________ _________________ ______ Anal: diurno__________________ diurno_____________________________ _________________ ______ noturno_________________ noturno____________________________ _______________ ____ Vesical: diurno____________________ diurno_______________________________ _____________ __ noturno___________________ noturno______________________________ _____________ __ Onde ficava a criança qdo bebe ________________________ ___________________________________ ______________________ ______________________ _____________ __ Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar? ___________________________ ______________________________________ _____________________ __________ Perde-se com facilidade? _______________________ __________________________________ ______________________ ______________________ ___________________ ________ Caia muito qdo pequena? ______________________ _________________________________ ______________________ ______________________ ____________________ _________ c) Linguagem: 1. Em que idade se deu o balbucio?_____________________________ balbucio?________________________________________ ______________________ ________________ _____ 2. Quando falou as primeiras palavras?________________________ palavras?___________________________________ ______________________ __________________ _______ e as primeiras frases?___________________________ frases?______________________________________ ______________________ ___________________ ________ 3. Apresenta algum problema de linguagem?_____________________ linguagem?________________________________ ______________________ _________________ ______ 4. Apresenta gagueira?______________________ gagueira?_________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ___________ 5. Tem boa compreensão do que falam?_______________________ falam?__________________________________ ______________________ __________________ _______ 6. A criança foi estimulada a falar? fal ar? ____________________ _______________________________ ______________________ ______________________ _______________ ____ 7. Quem conversava mais com a criança? _____________________ ________________________________ ______________________ ___________________ ________ 8. Contava historias? ____________________ _______________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________ ___ 9. Teve acesso a livrinhos? ___________________ ______________________________ ______________________ ______________________ _____________________ __________ 10. Quando a criança falava errado, qual a reação reaç ão dos pais? ( A) corrigia (B) achava bonito(C) engraçado 11. Alguem da família apresenta apr esenta dificuldade de linguagem?______________________________ linguagem?_____________________________________ _______ 12. Gosta de ler? ______________________ _________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ _______________ ____

d) Sono: 1. Como é o sono? Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo( ) agitado ( ) fala dormindo ( ) range os dentes ( ) baba quando dorme( ) 2. A que horas costuma dormir a noite?__________ noite? _____________________ ______________________ ______________________ _____________________ __________ 3. Apresenta problemas quando deve ir dormir?______________________ dormir?_________________________________ ______________________ ______________ ___ 4. Dorme durante o dia?_______________________ dia?__________________________________ ______________________ ________________________ ____________________ _______ 5. Tem algum hábito diferente antes de dormir?____________________________ dormir?_______________________________________ ___________________ ________ _____________________________________________________________________________________ 6. Dorme em quarto só seu? Divide com quem?____________________ quem?_______________________________ ______________________ ________________ _____ _____________________________________________________________________________________ 7. Dorme em cama separada?_______________ separada?_________________________ _____________________ ______________________ ______________________ ______________ ___ _____________________________________________________________________________________ e) Saúde 1. Consulta o médico regularmente e somente quando necessário?__________ necessári o?_____________________ _____________________ __________ _____________________________________ Local:___________________________________________ 2. A criança teve convulsões?_______________ convulsões?______________________ _______ desmaios?_________________________ desmaios?______________________________ _____ 3. Teve: Sarampo ( ) idade:______________________ idade:______________________ Coqueluche ( ) idade:______________________ Febre alta ( ) idade:______________________ idade:______________________ Vermes ( ) idade:______________________ idade:______________________ Varicela ( ) idade:______________________ idade:______________________ Asma ( ) idade:______________________ idade:______________________ Caxumba: ( ) idade:______________________ idade:______________________ Traumatismo ( ) idade:______________________ idade:______________________ Alergia ( ) idade:______________________ idade:______________________

Bronquite ( ) idade:______________________ idade:______________________ 4. Vacinas: Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( ) Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras ( ) Reação:_______________________ Reação:__________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ___________ 5. Operações (do quê? Idade?):_____________________ Idade?):________________________________ ______________________ ______________________ ________________ _____ 6. Hospitalização Hospitali zação (motivo, idade e duração):________________________ duração):___________________________________ ______________________ _______________ ____ 7. Atendimento e medicamento em uso:_____________________ uso:________________________________ ______________________ _____________________ __________ 8. Visão: Inclina a cabeça para olhar________________________ olhar_____________________________________ ________________________ ______________________ _____________ __ Aproxima os objetos____________________ objetos_______________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________ ___ Afasta os olhos______________________ olhos_________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ________________ _____ Franze a testa para diminuir o campo visual_________________________ visual____________________________________ ______________________ _____________ Lacrimejamento excessivo dos olhos_____________________ olhos________________________________ ______________________ _____________________ __________ Vermelhidão constante dos olhos___________________ olhos______________________________ ______________________ ______________________ _______________ ____ Coceira excessiva e constante nos olhos________________________________ olhos___________________________________________ __________________ _______ Assiste televisão a menos de 2,5m de distância____________ dis tância_______________________ ______________________ ______________________ ___________ Movimento excessivo dos olhos____________________ olhos_______________________________ ______________________ ______________________ _______________ ____ Reclama, constantemente, constantemente , que a visão é turva________________________________ turva___________________________________________ ______________ ___ Dores de cabeça cabe ça constantes, principalmente na região re gião fronto-temporal_________________________ fronto-temporal___________________________ __ ___________________________________________________________________________________ 9. Garganta:______________________ Garganta:_________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ____________________ _________ _____________________________________________________________________________________ 10. Audição:____________________ Audição:_______________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ___________ 11. Defeito Físico:_____________________ Físico:________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ________________ _____

12. Exames: Realizado em Resultado Fezes ( ) _______________________ _____________________________ ______ ____________________________ ____________________________ Urina ( ) _______________________ _____________________________ ______ ____________________________ ____________________________ Sangue ( ) ______________________ _____________________________ _______ ____________________________ ____________________________ Visão ( ) ________________________ _____________________________ _____ ____________________________ ____________________________ Ouvido ( ) _______________________ _____________________________ ______ _____________________ ____________________________ _______ Garganta ( ) _______________________ _____________________________ ______ ____________________________ ____________________________ Coração ( ) _______________________ _____________________________ ______ ____________________________ ____________________________ Eletroencefalograma ( ) ______________________ ________________________ __ ______________________ ____________________________ ______ Radiologia ( ) ________________________ _____________________________ _____ ______________________ ____________________________ ______ f) Manipulação e Hábitos: 1. Usou chupeta? ______________________ ___________________________até _____até quando? ____________________ _______________________________ _____________ __ Ainda usa?_______________________ usa?__________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ __________________ _______ 2. Chupou o dedo? ___________________ ___________________ até quando? ________________ ainda faz? ______________ ______________ 3. Roeu unhas?____________________ unhas?____________________ até quando? ________________ ainda faz? ________________ ________________ 4. Puxa a orelha? ____________________ _______________________________ ______________________ ______________________ ______________________ _________________ ______ 5. Puxa os cabelos? _____________________ _________________________________ _______________________ ______________________ ______________________ _____________ __ 6. Morde os lábios? ____________________ _______________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ________________ _____ 7. Teve ou tem tiques? ____________________ _______________________________ _____________ Quais? ____________________ ___________________________ _______ g) Sexualidade 1. Já demonstrou curiosidade sexual? ____________________ _______________________________ ______________________ ______________________ _____________ _____________________________________________________________________________________ 2. Masturbação? _________________ _________________ Em que idade? ________________ ________________ Freqüência? ______________ _____________________________________________________________________________________ 3. Jogo J ogo sexual com outras crianças? ______________________ _________________________________ ______________________ ______________________ ___________

4. Atitude da família (itens 2 e 3): ______________________ _________________________________ ______________________ ______________________ ______________ ___ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 5. Dificuldades nesta área (inclusive (inclusi ve da família): ______________________ _________________________________ ______________________ _____________ __ _____________________________________________________________________________________ h) Sociabilidade 1. O que faz quando não está na escola? ____________________ _______________________________ ________________________ ____________________ _______ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2. Tem amigos?_____ _____________________ ________________________________ ______________________ _______________________ _______________________ ___________ _____________________________________________________________________________________ 3. Prefere brincar sozinha ou acompanhada? ______________________ _________________________________ ______________________ _______________ ____ _____________________________________________________________________________________ 4. É retraído ou extrovertido? _____________________ ________________________________ ______________________ ______________________ __________________ _______ _____________________________________________________________________________________ 5. Faz amizade facilmente? _____________________ ________________________________ ______________________ ______________________ ___________________ ________ _____________________________________________________________________________________ 6. Briga facilmente? _____________________ ________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________ ___ 7. Como reage às brincadeiras feiras com ela? ____________________ _______________________________ ______________________ ________________ _____ _____________________________________________________________________________________ 8. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos? ____________________________ _______________________________________ ______________ ___ _____________________________________________________________________________________ 9. Que tipo de brincadeiras prefere? ______________________ _________________________________ ______________________ ______________________ _____________ _____________________________________________________________________________________ 10. Demonstra ciúme em relação a algum amigo? ______________________ _________________________________ ______________________ _____________

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 11. Fala sozinha ______________________ _________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ________________ _____ 12. Brinca de faz f az de conta? ____________________ _______________________________ ______________________ ______________________ ____________________ _________ 13. Imita animais? ______________________ _________________________________ ______________________ ______________Pessoas? ___Pessoas? ______________ ______________ 14. Quando tem algum al gum problema como reage? ______________________ _________________________________ ______________________ ______________ ___ i) Vestuário e higiene / organização ( dificuldade) 1. Veste-se sozinha? _____________________ ________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________ ___ 2. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha? ___________________ ______________________________ ______________________ ______________ ___ _____________________________________________________________________________________ 3. Calça meias e sapatos s apatos adequadamente? ____________________ _______________________________ ______________________ ___________________ ________ _____________________________________________________________________________________ 4. Faz nó e laço? ______________________ _________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ________________ _____ _____________________________________________________________________________________ 5. como organiza seus brinquedos? ______________________ _________________________________ _______________________ _______________________ ___________ 6. ajuda nas tarefas em casa? ___________________ ______________________________ ______________________ ______________________ ___________________ ________ 7. arruma os materiais escolares? ______________________ _________________________________ ______________________ ______________________ _____________ __ 8. Todos ajudam? Quem é o mais ma is organizado em casa? _____________________ ________________________________ ___________________ ________ _____________________________________________________________________________________ 9. Costuma colecionar alguma coisa? ____________________ _______________________________ ______________________ ______________________ _____________ 10. arruma o guarda-roupa? ____________________ _______________________________ ______________________ ______________________ ____________________ _________ 11. Como fica o banheiro depois do banho?__________________________ banho?_____________________________________ ______________________ _____________ __ VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avós): tios -avós): 1. Deficiência Física ________________________ ___________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ___________

2. Deficiência Mental _______________________ __________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ _____________ 3. Alguém nervoso na família? ____________________ ___________________________ _______ Quem? __________________________ __________________________ Qual a reação quando nervoso? ___________________ ______________________________ ______________________ ______________________ ________________ _____ _____________________________________________________________________________________ 4. Alcoolismo ______________________ _________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ___________________ ________ 5. Asma ______________________________________________________________________________ 6. “Ataque” ___________________________________________________________________________ 

7. Suicídio _____________________ ________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ___________ 8. Alergia ______________________ _________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ___________ 9. Dificuldade Escolar ______________________ _________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ _____________ 10. Morte não elaborada pela criança _______________________ __________________________________ ________________________ _____________________ ________ _____________________________________________________________________________________ IX. RELACIONAMENTO FAMILIAR 1. Existem conflitos? ___________________ ______________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ________________ _____ 2. A criança é protegida por quem? ___________ _ _____________________ ______________________ ______________________ ______________________ _____________ _____________________________________________________________________________________ 3. É rejeitada? _____________________ ________________________________ _____________ Por quem ? _____________________ _____________________________ ________ 4. Com quem fica quando os pais saem? _____________________ ________________________________ ______________________ ____________________ _________ 5. Relacionamento entre os pais: ______________________ _________________________________ ______________________ ______________________ ______________ ___ _____________________________________________________________________________________ 6. Entre a mão e a criança? ___________________ ______________________________ ______________________ ______________________ _____________________ __________ _____________________________________________________________________________________ 7. Entre o pai e a criança ? _____________________________ ________________________________________ ______________________ _______________________ ____________ 8. Entre irmãos? ____________________ _______________________________ ______________________ ______________________ ______________________ __________________ _______ 9. Existe outro parente vivendo na casa? _____________ _____________ Quem? ____________________ _______________________________ _____________

10. Quem conversa mais com a criança? _____________________ __________________________________ ________________________ __________________ _______ 11. A criança mostra-se dependente de alguém da família? ______________________________ _____________________________________ _______ Quem? ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 12. É comparado com algum al gum irmão ou parente? _____________________ ________________________________ ______________________ ______________ ___ _____________________________________________________________________________________ 13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar, trabalhar, assistir tv, etc.)? _____________________________________________________________________________________ 14. A criança é responsável por atividade em casa/ O que faz? ____________________________ __________________________________ ______ _____________________________________________________________________________________ 15. Prefere estar em grupos ou isolada? ____________________ _______________________________ ______________________ _____________________ __________ 16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a atenção para seus próprios pensamentos? ( Na hora da lição quer tomar lanche)______________________ lanche)_________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ _____________ __ _____________________________________________________________________________________ 17. Demonstra comportamento de fuga? _____________________ ________________________________ ______________________ ____________________ _________ _____________________________________________________________________________________ 18. Reclama de ir para a escola? _____________________ ________________________________ ______________________ ______________________ _______________ ____ X. ESCOLARIDADE 1. Histórico escolar (Jardim – Pré): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Escolas que frequêntou _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2. Queixa principal da escola _______________________ __________________________________ ______________________ ______________________ ________________ _____ ____________________________________________________________________________________ 3. Gosta de estudar?________________________ estudar?________________________ Gosta da Professora? ___________________ __________________________ _______ 4. Tem tempo para fazer as tarefas de casa? ______________________ _________________________________ ______________________ ________________ _____ _____________________________________________________________________________________ 5. Quem ajuda nas tarefas de casa? _____________________ ________________________________ ______________________ ______________________ _____________ _____________________________________________________________________________________ 6. O que a família f amília faz quando a criança não vai bem na escola? ____________________ _______________________________ ______________ ___ _____________________________________________________________________________________ 7. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança? ______________________________ _________________________________________ ___________ _____________________________________________________________________________________ 8. Como se comporta na sala? ___________________ ______________________________ ______________________ ______________________ ___________________ ________ 9. O que a família pensa da escola? ______________________ _________________________________ ________________________ _______________________ __________ _____________________________________________________________________________________ 10. O que a família pensa da professora? ______________________________ _________________________________________ _____________________ __________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 11. A criança organiza frases? ____________________ _______________________________ ______________________ ______________________ __________________ _______ 12. Demora a entender as coisas? _____________________ ________________________________ ______________________ ______________________ ______________ ___ 13. Conta como foi o dia na escola? ______________________ _________________________________ ______________________ ______________________ _____________ 14. Como se expressa? _____________________ ________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ___________

XI. OUTRAS INFORMAÇÕES _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Data _____________/___________ _____________/______________/________ ___/______________ ______ _______________________________________________ Entrevistador